Nr. …………..

/ ………………

OFERTA DE DESPĂGUBIRE
( in cazul dosarelor RCA )

Analizând documentele dosarului de dauna RA nr........……….….………,

SC CARPATICA ASIG SA, in calitate de asigurator RCA, conform politei …………….……… ,
stabileste cuantumul despagubirii la suma de ……………………………………….…..…………,
adica in litere ………………………………………………………………………………………… .

Data ……………….

Director Inspector Daune

.................................................. ……………………………………………………
( nume, prenume, semnatura ) ( nume, prenume, semnatura )
__________________________________________________________________________

Subsemnatul/a ………………………….………, legitimat cu BI/CI seria ., nr . ………………… ,

CNP nr.……………………………………… . in calitate de pagubit / imputernicit ,

□ Nu accept oferta de despagubire.

□ Accept oferta de despagubire şi solicit ca plata despagubirii se se efectueze :
□ în numerar , prin casieria Carpatica Asig ;
□ in contul nr. ……………………………………….deschis la Banca ……………………….
.............................................................titular cont………………………………………………….

Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse in prezentul dosar.

Declar pe proprie raspundere ca nu mai posed acelasi tip de asigurare, pentru obiectul acestui dosar de
dauna , incheiata la alta societate de asigurare.
Declar pe proprie raspundere ca nu am mai pretins si nu mai pretind despagubiri pentru acest eveniment de la
o alta societate de asigurare sau persoana vinovata.
In cazul in care actele incheiate de autoritatile publice sunt anulate de catre instantele competente, ma oblig sa
restitui despagubirile primite in termen de 5 zile calendaristice de la data notificarii de catre asigurator.

Prin plata sumei de (in cifre) …………………………… adica (in litere) …..................................
…………………………………………………………… , declar ca nu mai am nici o pretentie de
despagubire faţă de Carpatica Asig, aceasta suma reprezentind despăgubirea integrală
pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului intimplat in data de ………………….. .

Suma de ………………………….……. constând în diferenţa dintre valoarea reparaţiilor şi

despăgubirea primită, mă oblig să o achit direct unităţii care a efectuat reparaţia.

Alte menţiuni …………….....………………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………….

Data ……….………… Semnatura / ştampila …………………………

IL 12 RCA - Anexa 30 Ediţia nr. 3 Data intrării în vigoare 15.12.2010

Pag. 1/1