ERGO Asigurări S.A.

CERERE DE DESPĂGUBIRE

Aferentă dosarului de daună nr. _____________________

Asiguratul _____________________________________, proprietar/utilizator al autovehiculului ____________________________
_______________ înmatriculat cu nr. _______________, reprezentat de către _________________________________________
(în baza împuternicirii depuse la dosar), identificat(ă) cu C.N.P. _______________________ şi legitimat(ă) cu _______ seria ______ şi
nr. _________, eliberat(ă) de_______________ la data de _____/_____/_____, contactabil(ă) la nr. de tel. ___________________
şi adresa de e-mail ________________________________, vă rog să aprobaţi plata despăgubirii corespunzătoare dosarului de daună,
în baza poliţei de asigurare seria ______ şi nr. ________________, pentru care confirm atât faptul că avariile avizate nu existau la
momentul încheierii asigurării şi reprezintă consecinţa producerii unui risc acoperit, fără ca evenimentul în cauză să cadă sub incidenţa unei
excluderi, cât şi faptul că am achitat prima de asigurare aferentă poliţei în conformitate cu condiţiile contractuale (admiţând fără echivoc
faptul că nu pot face obiectul unei despăgubiri eventualele avarii care existau la momentul încheierii asigurării, care reprezintă consecinţa
unui eveniment neacoperit sau cad sub incidenţa unei excluderi sau care sunt aferente unei poliţe pentru care prima de asigurare
corespunzătoare nu a fost achitată în conformitate cu condiţiile contractuale), a calculaţiei întocmite şi acceptate după efectuarea
constatării şi/sau a următoarelor documente:mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
______________________________________________________________________________________________________

Doresc ca plata despăgubirii să fie efectuată prin:

 Ordin de plată, conform celor menţionate mai jos:
1. Beneficiar: ______________________________ C.N.P./C.U.I. _______________ Suma __________________________
Cont (IBAN) ______________________________ Banca (incl. suc./ag.) _______________________________________
2. Beneficiar: ______________________________ C.N.P./C.U.I. _______________ Suma __________________________
Cont (IBAN) ______________________________ Banca (incl. suc./ag.) _______________________________________
 Casierie (București, Şos. București – Ploiești, nr. 1A, Clădirea A, Sector 1, Bucuresti).

DECLARAŢIE DE ACCEPTARE A DESPĂGUBIRII:

Prin încasarea sumei menţionate în cadrul cererii de despăgubire de mai sus, declar că a fost achitată întreaga despăgubire aferentă
daunei/pagubei rezultate din evenimentul avizat în cadrul dosarului de daună menţionat mai sus, că nu mai am nicio altă pretentie de
despăgubire, prezentă sau viitoare, în legătură cu respectiva daună/pagubă, de la ERGO Asigurări S.A., de la cei răspunzători de producerea
respectivei daune/pagube sau de la societăţile de asigurare care ar fi acoperit răspunderea civilă a acestora. Înţelegând faptul că, în
conformitate cu prevederile Codului Civil, ERGO Asigurări S.A. este subrogată în toate drepturile mele împotriva celor răspunzători de
producerea respectivei daunei/pagube, mă oblig să conserv dreptul de regres al ERGO Asigurări S.A. si să nu dau declaratii de renuntare la
pretentii (la politie, organele de cercetare, etc.) pe motiv că am fost despăgubit(ă) de către aceasta. Mă oblig, de asemenea, ca, în cazul în
care documentele care au stabilit cauzele şi împrejurările producerii evenimentului avizat şi/sau vinovăţia vor fi anulate de către instituţiile
abilitate, să anunţ imediat ERGO Asigurări S.A. si să restitui în termen de cinci zile de la comunicare despăgubirea necuvenită primită. Declar
că nu am deschis alt dosar de daună pentru evenimentul avizat în cadrul acestui dosar de daună şi nu am primit nicio despăgubire în
legătură cu respectivul eveniment; în cazul în care voi fi despăgubit(ă) sau voi recupera o parte din daună, voi anunta în scris ERGO Asigurări
S.A. şi voi restitui despăgubirea primită (partial, în cazul în care valoarea despăgubirii/recuperării ulterioare va fi mai mica decât cea
încasată în baza prezentei cereri de despăgubire), în termenul menţionat mai sus. Prezenta declaraţie este dată cunoscând faptul că, în
conformitate cu legislaţia românească în vigoare (inclusiv Codul Penal), falsul în declaraţii implică, în funcţie de caz, suportarea întregii
răspunderi civile, materiale şi penale.

Data: ___/___/_________ Semnătura de confirmare a informaţiilor şi asumare a declaraţiei _________________

(şi ştampila societăţii, în cazul persoanelor juridice)
COD: CL03CDES04