Groupama

Agentja GROUPAMA ASIGURARI SA

DOSAR DE DAUNA NR. u21200959852 tir Inregs":

CERERE DE DESPÅÄGUBIRE

Asguratul Pagubitul
roPnelar al autovehiculului cu nr. de inmatriculare BC82DMS
eprezentat pn DOBROVICI MATEI CNP 1800509041226
onorm imputernic1rii depuse la dosar, và rog sà aprobai plata in valoare de acontravaloni1 pentru
pala n avans parjiala: plata final: regie proprie pe baza devizului emis de Groupama Asguran dia ndemnza ce
despagubire stabilità pe baza documentelor anexate la dosarul de daun.
Pentru soluionarea dosarului de daunà anexez umätoarele documente:
EVALUARE VEHICUL
RAPORT LICITATIE

Solicit ca plata despägubirii så se efectueze astfel:

prin virament. in contul nr. RO93BTRLO0401202431526XX SERBAN GABRIEL
deschis la banca BANCA TRANSILVANIA titular cont
beneficiar DOBROVICI MATEI suma de 7041.88 RON
prin virament, in contul nr.
deschis la banca titular cont
beneficiar Suma de
prin virament, in contul nr.
deschis la banca titular o ont
Suma de
beneficiar
Declar ca:
pentru pagubele consemnate in prezentul dosar de daun
nu am primit _i nici nu voi solicita alte despägubiri, nici de la alte
persoane. nici de la alte societi de asigurare
så constate _i sä cerceteze accidentele de
in cazul anulärii ulterioare a actelor incheiate de autoritäile publice competente
autovehicule sau alte evenimente care au stabilit cauzele i împrejuránle produceni evenimentului _i persoana vinovat, mà oblig,. prin
srestitui suma cu titlu de despágubire in termen de 5 zile de la data anulärii acestora
primít
semnarea prezentei cereri, Groupama Asiguràn_
in caz de furt total sau parjal dac autori vor fí identiticai _i bunurile
-

vor resttuite, oblig så în_tinez

imi th m
socletatea de asiguråri in temen de 15 zile de la data restituirii bunurlor furate
sá restitui despagubirea incasat de la dosarul de daun.
corectitudinea actelordepuse la
ráspund pentru exactitatea, realtatea _i s-l transfer càtre Groupama Asiguråri.
conserv dreptul la regres gi
dupà plata despágublrli, må obllg så Noul Cod Cil, Groupama Aslgurri este subrogat in toate drepturile mele impotriva
In confomitate cu prevederlle art.. 10 din
celor ráspunzàtori de producerea pagubel.
OPTZECI SI OPT BANI
adic (in litere) SAPTE MIl PATRUZECI SI UNU RON SI
Prin plata sumei de (in cifre) 7041.88 RON
Asigurri, asigurtorul de rspundere civilà i persoana vinovatà de
mai am nici o pretentjie de despågubire de Groupama
la
Declar ca nu sulente ca urmare a evenimentului din data
despågubirea integralå pentru pagubele
producerea accidentului, aceast sumå reprezentand
de
in data de
si acesta a fost ridicat din unitatea service
Pagubele produse vehiculului au fost reparate vehiculelor care se repara in unitati service)
(se compleleaza doar in cazul pagubelor produse
Observat
acest document in contormale cu
lurnizale de durnneavoastra pnn
ouparia kSigurri .A prelucreaza datele cu catacler personal www.groupama.ro/politica-de-conthidentalitale
datlelor gasii la adlresa
in vigoare. Intormalu despre securitatca s1 prolectia
legislaia

Semnätura (_i _larpila pt. persoanejuridice

Data

2olo2022