S.G. GARPATIGA ASIG S.

,
Eislerhul SR d Ms.ragerrrdnr .rrCat'Larai EN rSO llclol:2o()a c-37lor (J920ro Sisrer,rqt de M.rr,!ged1er1l oj SecL, rntormaLioi SR l:SC)/Cer z/oo1 c*,,,r,".,o. :.N.st-:ta/or 092cC.,riri".rr.j:iNr

oDcP9210

CERERE D ED E S P A G U B I R E
D o s a rd a u n a Subsemnatul/a ctu B l / C ls e r i a. , legitima , nr . C N Pn r ' incalitate d e a s i g u r a/t p a g u b i/t i m p u t e r n i c,iv t a r o gs a p aprobat ilata despagubir ii a f e r e n t ep r e z e n t u l u d io s a rd e d a u n d Pentru solutionare da osarulu ie dauna/justificar d ce ua natumulu d ie s p d g u b i r i inexez a urmatoarele d o c u m e n t:e Solicit ca platadespagubirii se se efectueze I in numerar Carpatica Asig , ,princasieria o i n c o n t un l r . . . .. . . .. . . d e s c h ils a Banca ......titula cro n t 'ie raspundere ca nu mai

astqurator.

de dauna , incheiata la alta societate de asiqurare. r nu'am mai stnum de de la o alta societate de asiourare Qyeniment saunersoana viioiata. ln cazul in careacteleincheiate publicesuntanulate de autoritatile re restitui rimite in de 5 zile ice de la

de

ui dosar acesl ente

a d i c a( i r rl i t e r e ) d e c l a r c a n u mar am ntct o pretentiede despagubire fatd de carpatica Asig, aceastasuma reprezentind deslaSubireaintegralS pentru pagubels eu f e r i t e ca urmare a e v e n i m e n t u liu nit i m p l a t data oe . in S u m ad e . . . .. constAnd in diferenla dintre valoarea reparatiilo ar i m i t d , 9ri d e s p d g u b i r ep md oblig si o achit direct unititii care a efectuatrepara{ia / a suportatcheltuielile-ocazionate de producerea daunei.

P r i np l a t a sumei d e ( i nc i f r e )

Altementiuni
Declap r e propria raspundere s,u b s a n c t i u n ela e g i ic a , r s u b s e m n a te us l t eb e n e f i c i a r u l a la l d e s p a g u b i r i i ; re I beneficiarul real/beneficiarii reali al despagubirii este/sunt

Data

Semnatur/ ag t a m p i l a

/Vofa; Entitatea reglementata isi iezervadreptulde a refuzaefectuarea tranzactiilor ordonate de client/ de a incetarelatiile cu clientul in cazulunordeclaratii fblsesau daca are suspiciuni cu privire la realitatea celordeclarate de client

1 8 ( m 1 ) D a t ai n t r d r i in v i g o a r e

10 201*
Pag l/l