CERERE DESPAGUBIRE

cu privire la dosarul nr: …………………...………………..

Subsemnatul(a)___________________________________________, reprezentant al societăţii ______________________________________________

CUI/CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ , domiciliat in ________________, str. __________________, nr________, ap_____, sector___tel._______________

proprietar al autovehiculului cu numarul ____________________, va rog sa aprobati plata despagubirii in suma de

_____________________

 pentru reparaţie efectuată în regie proprie, pe baza evaluarii OMNIASIG;

 avans – pe baza documentelor anexate
 după efectuarea reparaţiilor – plata finala, pe baza urmatoarelor documente anexate:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Suplimentar , mai anexez:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Plata se va efectua in favoarea:

BENEFICIAR BANCA & CONT / CASIERIE SUMA

- Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse. Inteleg ca depunerea de documente false ( facturi , devize, alte
inscrisuri ) indreptateste Asiguratorul sa refuze plata tuturor despagubirilor solicitate
- Declar pe propria raspundere ca nu mai posed alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am solicitat sau primit
despagubiri/compensatii banesti de la alt asigurator sau de la terte personae - sofer vinovat RCA
- In cazul furtului total, daca autovehiculul va fi gasit, ma oblig sa restitui despagubirea primita sau, dupa caz, diferenta de
despagubire daca autovehiculul a suferit avarii. Pentru a conserva dreptul la regres, ma oblig a nu elibera la Politie sau alte organe de
cercetare, declaratie de renuntare la pretentii, motivul fiind ca am fost despagubit de OMNIASIG V.I.G. S.A.
- In cazul in care actele incheiate de organele de politie, unitatile de pompieri sau alte organe competente sa cerceteze accidentele de
autovehicule, sunt anulate, ma oblig sa restitui de indata intreaga despagubire primita.

Suma de (in cifre) _________________adica (in litere)____________________________________________

reprezinta despagubirea integrala pentru daunele suferite in accidentul de circulatie din data de _____________

Prin primirea acestei sume declar ca sunt integral despagubit si ca nu mai am nici o pretentie de despagubire

de la OMNIASIG V.I.G. S.A., asiguratorul de raspundere civila _________________si fata de ( nume sofer vinovat )

____________________________persoana vinovata de producerea accidentului din data de _____________

Obiectii:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA _________________ SEMNATURA / STAMPILA ____________________________________________

Tel: (+40) 21 405 7420 Cod Unic Inregistrare: 14360018

Fax: (+40) 21 311 4490 Nr. ordine in Registrul Comertului: J40/10454/2001
Email: office@omniasig.ro Capital social: 250.258.347,5 lei
Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor - R.A. - 047/10.04.2003;
Societate administrata in sistem dualist; Inregistrata ca operator de date personale nr. 1641; www.omniasig.ro