Către: OTP Leasing Romania IFN S.A.

In atenţia: Departament Asigurari ( fax: 021 407 29 87)

CERERE
Vă rugăm să aprobaţi eliberarea imputernicirii de dauna prin care sa va putem reprezenta in fata
Asiguratorului in vederea derularii formalitatilor legate de solutionarea dosarului de dauna pentru
autovehiculul finanţat de dvs. în baza:
- contractului nr. ____________________________________________________
- numele utilizatorului ____________________________________________________
- CUI / CNP utilizatorului ____________________________________________________

Dosarul se va deschide în baza poliţei:

RCA a vinovatului nr. _____________________
CASCO nr.
_____________________

Vă transmitem datele de mai jos pentru întocmirea documentului:

- numele conducătorului auto / imputernicit _____________________________________

- calitatea sus-numitului (in raport cu utilizatorul) _____________________________________
- legitimat cu CI serie / nr. _____________________________________
- autovehicul (marcă, tip, nr. de înmatriculare, serie şasiu) _____________________________________
_____________________________________
- date de contact solicitant - nume, telefon _____________________________________

Doresc să intru in posesia Se trimite la adresa (de corespondenta, email, fax, etc.)
documentului astfel: ______________________________________
Se ridică de la sediul OTP Leasing Romania
Str. Nicolae Caramfil Nr. 79, Sector 1, Bucuresti

Menţiuni: Prezenta cerere trebuie sa fie insotita de copia documentului de identitate al delegatului.
Documentul solicitat se va elibera de catre Finantator dupa verificarea in prealabil a soldului
Clientului, cu conditia sa nu existe debite restante.

Data:
___.___.______
Semnătura/Stampila Solicitantului:

OTP Leasing România IFN S.A.

Adresa: Str. Nicolae Caramfil, nr.79, 014142, sect. 1, Bucureşti

Telefon: +4021 407 29 00
Fax: +4021 407 29 99
Cod unic de înregistrare: 21956480 ; Atribut fiscal : RO
Înregistrată la Registrul Comerţului nr. J40/11810/19.06.2007
operator date personale nr. 5991
nr. in RG al BNR : RG-PJR-41-080169/2007
nr. in RS al BNR : RS-PJR-41-080054/2008
Cont IBAN: RO67 OTPV 1130 0016 7222 RO01
Banca: OTP Bank România S.A.
Capital social subscris si vărsat: 26.636.300 RON