Capitolul I - Noțiuni generale despre anatomia și fiziologia Sistemului Central

Nervos

Introducere:

Fig.1- Sistemul Nervos Central

Totalitatea1 organelor alcătuite predominant din țesut nervos specializat în

recepționarea,transmiterea și prelucrarea informațiilor (excitațiilor) culese din mediul extern sau
intern, formează sistemul nervos.
Sistemul nervos îndeplinește două funcții esențiale: integrarea organismului în mediu
înconjurator și coordonarea activității țesuturilor, organelor și sistemelor care constituie
organismul.

1
http://www.romedic.ro

1
 Sistemul nervos din punct de vedere morfologic și funcțional, are două componente:
1. Sistemul nervos al vieții de relație (SN somatic) care asigură legătura dintre organism
și mediu extern, transformă excitațiile în funcție de natură și intensitatea stimulilor în senzații,
reacții de apărare sau adaptare.
Sistemul nervos somatic cuprinde:
 sistem nervos central care este alcătuit din: maduva spinarii și encefal, format la rândul
lui din trunchi cerebral (bulb rahidian, puntea lui Varolio, mezencefal), cerebel, diencefal
(talamus, epitalamus, hipotalamus și metatalamus) și emisferele cerebrale.
 sistemul nervos periferic alcătuit din ganglioni nervoși și nervi (cranieni și spinali).
2. Sistemul nervos al vieții vegetative care reglează și coordonează activitatea
organelor interne: nutriția, respirația, circulația, excreția.
Sistemul nervos vegetativ cuprinde:
 centrii nervosi situați în SNC ganglioni și nervi care are două componente: SN simpatic
și SN parasimpatic .

2
I.1 Anatomia Sistemului Central Nervos

I.1.1 Măduva spinării

Fig.1- Măduva spinării

I.1.1.1 Configurația externă:

Măduva spinării are formă de cordon cilindric ușor turtit în sens antero-posterior, diametrul
transversal depășește cu puțin diametrul antero-posterior2.
Se găsește situată în canalul vertebral, format din suprapunerea orificiilor vertebrale, pe care
nu-l depășește în întregime. Lungimea măduvei este de 43-45 cm cu variații individuale.Limita
superioară a măduvei corespunde găurii occipitale prin care canalul vertebral comunică în sus cu
cavitatea craniană sau emergenței primului nerv sprinal (C1), iar limita inferioară se află în
dreptul vertebrei L2.
Măduva spinării nu ocupă toată grosimea canalului vertebral. Între peretele osos al vertebrelor
și măduvă se află cele trei membrane ale meningelor vertebrale care asigură protecția și nutriția
măduvei.
Sub vertebra L2, măduva se prelungește în conul medular, iar acesta cu filum terminale , care
ajunge la coccis pe fața posterioară a celei de-a doua vertebră coccigiene. De o parte și de alta a
conului medular și a filumului terminale nervii lombari și socrali, cu direcția aproape verticală,
formează ⹂coada de cal”.
Aspectul exterior al măduvei
În dreptul regiunilor cervicală și lombară, maduva prezintă două regiuni mai voluminoase:
intumescența cervicală si lombară, ce corespund membrelor.

2
https://www.google.ro

3
 Meningele spinale:
Este alcătuit din trei membrane de protecție care învelesc măduva. La nivelul găurii
occipitale, meningele spinale se continuă cu meningele cerebrale.
Membrana exterioară se numește Dura mater – are o structură lombară fibroasă, rezistentă și
este separată de pereții canalului vertebral prin spațiul epidural în care se află țesutul conjunctiv
și gros, cât și vene multiplu anastomezate.
Arahnoida este o structură conjunctivă, este separată de dura mater prin spațiul subdural
si de pia mater prin spațiul subarahnoidian, care conține lichidul cefalo-rahidian (LCR)
Pia mater (meningele vascular) este o membrană conjunctivo-vasculară, cu rol nutritiv,
care învelește măduva de care aderă intim, pătrunzând în șanțuri și fisuri. În grosimea ei se
găsesc numeroase vase arteriale și nevri, în special simpatici. Prelungirile piale pătrund împreună
cu ramurile arteriale și substanțe nervoase, participând la constituirea barierei hematoencefalice.

I.1.1.2 Structura interna a măduvei spinării

Măduva este formată din substanță cenușie dispusă în centru, având aspectul literei “H”,
substanța albă la periferie, sub formă de cordoane ( funicule)
Substanța cenușie este constituită din corpul neuronilor, bara transversală a “H” –ului
formează comisura cenușie a măduvei, iar porțiunilor laterale ale “H” –ului sunt subdivizate în
coarne. Prezintă două coarne anterioare și voluminoase formate din neuroni motori, somatici,
două coarne posterioare, mai ascuțite, care ajung aproape de suprafața măduvei și sunt formate
din neuroni senzitivi somatici, două coarne laterale, formate din neuroni vegetativi, în jumătatea
anterioară-neuroni visceromotori,iar în cea posterioară-neuroni viscerosenzitivi.
Comisura cenușie prezintă canalul ependimar care conține LCR și care, în sus, la nivelul
trunchiului cerebral se dilată formând ventriculul IV. El se dilată și în porțiunea terminală a
măduvei formând ventriculul V.
Substanța albă este situată la exterior și este formată din fibre nervoase milinice.
Coarnele substanței cenușii delimitează în substanța albă trei perechi de cordoane: anterioare,
posterioare și laterale, în interiorul cordoanelor se delimitează fascicule nervoase care sunt:
 Ascendente senzitive – spinotalamic anteriori, spinotalamic lateral, spinobulbare
Goli și Burdach, spinocerebelos direct și încrucișat
 Descendente motorii – piramidal direct și încrucișat rubrospinali, tactospinali,
olivospinal, vestibulospinal, reticulospinal.

4
I.1.2 Funcțiile măduvei spinării.

Măduva spinării îndeplinește două funcții principale:

 Funcția reflexivă
 Funcția de conducere
La nivelul măduvei se închid numeroase arcuri reflexe. De asemenea, măduva spinării
străbătută în sens ascendent și descendent de căi nervoase ce leagă bidirecțional centrii encefalici
de restul organismului.
Funcția reflexivă este îndeplinită de centrii somatomotori și visceromotori, prin arcul
reflexiv medular, prin care se efectuează reflexe medulare de relație și reflexe medulare
vegetative.
Atât reflexele somatice, cât și cele vegetative pot fi declanșate de stimularea oricărei
suprafețe receptoare: intero-extero-proprioceptive, unele reflexe spinale sunt extrem de simple,
alcătuite din doi neuroni sau trei neuroni.
Reflexele spinale somatice se clasifică în:
 Reflexe simple: se împart în două grupe:
- Reflexe inițiate prin stimularea proprioceptive, având ca reprezentant reflexul miotic
care constă în contracția bruscă a unui mușchi, ca răspuns la întinderea tendonului său. Se
demonstrează percutând cu un ciocănel de reflex tendonul mușchiului cvadriceps sau tendonul
lui Achile.
- Reflexe provocate prin excitarea exteroceptivă, având ca reprezentant reflexul
noniceptiv – un reflex de apărare al organismului și constă din retragerea bruscă a unui membru
din fața unui agent nociv.
 Reflexe complexe:
Reflexele vegetative coordonează activitatea organelor interne, vasele de sânge și
glandele. Activitatea reflexă vegetativă spinală este controlată de hipotalamus și de ariile
vegetative corticale.
Toate reflexele medulare (simple, complexe, vegetative) se află sub controlul etajelor
superioare ale SNC.

I.1.3 Nervii spinali

Nervii spinali conectează măduva cu receptorii și efectorii (somatici și vegetativi). Ei

inervează toate regiunile corpului situate mai jos de gât. Fiecare nerv spinal este atașat de
măduva sprinării prin intermediul a două rădăcini, una alcătuită din fibre motorii și celelalte din

5
fibre senzitive. După unirea rădăcinilor cele două tipuri de fibre se alătură pentru a forma nervul,
deși fiecare acționează independent de cealaltă.
În timp ce la nervii cranieni, de asemenea atașați de regiunea inferioară a creierului prin
rădăcini, fibrele senzitive și motorii formează, de regulă, nervi separați.
Există 31 de perechi de nervi spinali micști dispuși simetric de o parte și de alta a
măduvei spinării:
 8 perechi cervicali
 12 perechi toracali
 5 perechi lombari
 5 perechi socrali
 O pereche coccigieni
Un nerv spinal este alcătuit din trei părți:
 Rădacină:
- Anterioară (ventrală) motorie
- Posterioară (dorsală) senzitivă
 Trunchiul nervului spinal este mixt
 Ramuri:
- Dorsală – distribuie fibrele în tegumente și musculatură a regiunii dorsale
- Ventrală – răspândește fibrele în tegumente și mușchii regiunii anterioare a gâtului,
trunchiului și membrelor.
- Meningeală – fibre vasomotoare pentru meninge
- Comunicanta albă și cenușie – cinține fibre vegetative preganglionare care merg la
ganglionii simpatici din lanțurile laterovertebrale.

6
I.2 Encefalul

Fig.2 - Encefalul³

Encefalul3 este situat în cutia craniană și în alcătuirea lui intră: trunchiul cerebral, cerebelul,
diencefalul și cele două emisfere cerebrale, asigurând controlul întregului organism.
Encefalul formează împreună cu măduva spinării, SNC legat de organe prin nervii sistemului
nervos periferic. Substanța albă asigură conexiunile de la un punct la altul al encefalului.
Substanța cenușie asigură receptarea informațiilor, analizarea lor și elaborarea răspunsurilor.
Fiecare parte a encefalului are funcții specifice, a căror complexitate crește odată înălțimea
localizării sale.

I.2.1 Trunchiul cerebral.

Trunchiul cerebral este așezat în axul median al etajului inferior al cutiei craniene și continuă
la nivelul encefalului, măduva spinării.
Trunchiul cerebral este format din trei etaje:
A. Bulbul rahidian
B. Puntea lui Varolio
C. Mezencefal (Penduculii cerebrali)

3
https://www.google.ro

7
 I.2.1.1. Bulbul rahidian

Reprezintă partea inferioară a encefalului, care constituie un centru nervos important. Bulbul
rahidian este situat între protuberanța inelară, deasupra și măduva sprinării dedesubt. El
constituie sediul centrilor neurovegetativi extrem de importanți. Bulbul rahidian conține
fascicule piromidale, formate din nervii motori care coboară ordinele primite de la creier spre
măduvă, precum și alte fascicule care urcă informații senzitive către diferite zone ale encefalului.
Bulbul are un rol activ, mulțumită prezenței nucleilor (mici centrii de comandă) mai multor
nervi cranieni. El intervine în sensibilitatea feței, în sensibilitatea și motricitatea limbii, a
faringelui, a laringelui și prin intermediul nervului pneumogastric, în cea a viscerelor toraco-
abdominale.
Afectarea regiunii bulbare, cu ocazia traumatismelor (fractura primei vertebre cerebrale) este
unul dintre cele mai grave traumatisme medulare, provocând o tetraplege (paralizia tuturor celor
patru membre).
Sistemul piramidal coordonează mișcările voluntare. Consecință încrucișării fibrelor
piramidale la nivelul bulbului rahidian este legată de patologie: orice leziune (vasculară,
tumorală, infecțioasă) care se produce deasupra bulbului rahidian determină deficit motor la
nivelul membrelor superioare/inferioare situate de partea opusă leziunii. Orice leziune situată sub
bulbul rahidian determină deficit motor la nivelul membrului inferior/superior de acceași parte
cu leziunea.

I.2.1.2 Puntea lui Varolio

Reprezintă segmentul mijlociu al trunchiului cerebral fiind situată între bulb și penduculii
cerebrali. Are forma unei benzi de substanță nervoasă, lată de 3 cm, dispusă transversal între
emisferele cerebeloase. Este delimitat inferior de șanțul bulbo-pontin, iar superior de șanțul
ponto-peducular (care separă de penduculii cerebrali ai mezencefalului).
Prezintă două fețe: antero-laterală și posterioară. La nivelul feței posterioare se observă
continuarea ventricului IV de pe bulbul rahidian.
Puntea lui Varolio este alcătuită din substanță cenușie și substanță albă.
Substanța cenușie se află la interior formând celule nervoase care formează nucleii punții. La
fel ca în cazul bulbului rahidian, nucleii sunt: motori, senzitivi, vegetativi și proprii.
Substanța albă predomină din punct de vedere cantitativ. Este formată din fibre longitudinale
și transversale. Fibrele longitudinale pot fi ascendente și descendente. Fibrele transversale
alcătuiesc penduculii cerebrali mijlocii.

8
 I.2.1.3 Penduculii cerebrali

Este situat între punte și diencefal, fiind străbătut de apeductul cerebral sau al lui Sylvius, care
reprezintă un canal strâmt care leagă ventriculul V de ventriculul III.
Mezencefalul prezintă două fețe: antero-laterală și posterioară. Fața antero-laterală
reprezintată în cea mai mare parte de penduculii cerebrali. Acestea sunt două cordoane de
substanță nervoasă, situate înte puntea lui Varolio și diencefal, continuându-se spre creierul
mare. Fața posterioară prezintă corpii cvadrigemeni (două superioare și două inferioare).
Mezencefalul este format din substața albă și substanța cenușie, aflată la interior sub formă de
grămezi care formează nucleii mezencefalului. Substanța albă este formată din fascicule
ascendente și descendente, precum și din fibre nervoase care leagă diferiți nuclei ai
mezencefalului între ei.

I.2.2 Nervii cranieni

Nervii cranieni inervează, în principal, organele de simț și muschii capului, deși un nerv
cranian foarte important, vagul, inervează organele digestive, inima și căile respiratorii din
plămâni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conțin doar fibre senzoriale.
Fac parte din SN periferic și sunt in numar de 12 perechi. Nervii cranieni sunt: motori,
senzitivi și micști.
a) Nervii motorii: III, VI, XI, XII
b) Nervii senzitivi: I, II, VIII
c) Nervi micști: V, VII, IX, X

I.2.3 Cerebelul

Cerebelul se mai numește și creierul mic sau creierașul, ocupă fosa posterioară a craniului,
fiind separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului, o dependență a durei mater
cerebrale. Este situat înapoia bulbului și a punții cu care delimitează cavitatea ventriculului IV.
Are forma unui fluture, prezentând o porțiune mediană (vermisul) și două porțiuni laterale,
voluminoase numite emisfere cerebeloase.
Cerebelul este situat în derivație, pe toate căile senzitive și motorii și este în consecință,
informat asupra tuturor stimulilor proveniți din mediul intern sau extern. Cerebelul este legat de
bulb, punte și mezencefal prin penduculi cerebeloși inferiori, mijlocii și superiori. Acești
pendiculi conțin fibre aferente și eferente.

9
 Suprafața cerebelelui este brăzdată de șanțuri paralele, cu diferite adâncimi, unele sunt
numeroase și superficiale,altele mai adânci, dar rare.
Din punct de vedere ontologic și al localizărilor funcționale cerebelul poate fi divizat în trei
lobi: lobul foliculonodular, lobul anterior și lobul posterior.

I.2.3.1 Structura cerebelului

Cerebelul este alcătuit din substanța cenușie și substanța albă. La suprafață se află substanța
cenușie formând scoarța cerebelului, iar la interior substanța albă care se prezintă ca un arbore
(arborele vieții). În interiorul masei de substanță albă se găsesc zone de substanță cenusie care
formează nucleii profunzi ai cerebelului.
Scoarța cerebeloasă este alcătuită din trei straturi celulare care de la suprafață spre profunzime
sunt: stratul molecular al celulelor Purkinje si cel granular.

I.2.3.2 Funcțiile cerebelului

Deși cerebelul nu are conexiuni directe cu efectorii motori, prezența sa este indispensabilă
pentru activitatea normală a acestora. Excitarea cerebelului nu provoacă senzații subiective, nici
mișcare. După îndepărtarea sa apar grave tulburări ale funcțiilor motorii somatice. Se perturbă
mișcările voluntare rapide, cum sunt: alergatul, cântatul la pian, scrisul și vorbirea.
Diversele porțiuni ale cerebelului au funcții diferite, cu atât mai complete cu cât sunt mai nou
apărute filogenetic.
 Arhicerebelul: are legături cu aparatul vestibular și contribuie la reglarea echilibrului
(extirparea sa determină pierderea echilibrului).
 Paleocerebelul: este legat în special de sensibilitatea propiroceptivă, are rol important în
reglarea tonusului muscular (extirparea sa provocând tulburări de mers).
 Neocerebelul: participă la reglarea mișcărilor fine, extirparea sa fiind urmată de pierderea
preciziei, mișcărilor fine, tulburări de mers.
Extirparea globală a cerebelului produce: astazie, astenie, atonie. După aproximativ o
lună, tulburările menționate dispar progresiv, fiind compensate prin activitatea scoarței
ceerebrale. Această evoluție dovedește că principalele funcții ale cerebelului pot fi preluate de
scoarța cerebrală.

10
I.2.4 Diencefalul

Numit și creierul intermediar, este așezat deasupra mezencefalului, pe care îl acoperă.

Prezintă o față dorsală, două fețe laterale și o față bazală care corespunde spațiului
interpedicular.
Fața bazală a diencefalului este singura față vizibilă prin simpla răsturnare a encefalului. Este
delimitată anterior de chiasma optică, lateral de tracturile optice și posterior de picioarele
penduculilor cerebrali.
Fețele laterale ale diencefalului sunt acoperite de emisferele cerebrale și vin în raport cu
nucleii bazali.
Fața dorsală este acoperită de corpul calos și de fornix. După înlăturarea lor remarcăm o
despicătură, ventriculul III, de o parte și de altă față dorsală a talamusului.
Diencefalul este alcătuit de mai multe mese de substanță nervoasă: talamus, metatalamus,
epitalamus, hipotalamus.
Talamusul este format din două mese de substanță cenușie de formă ovoidă, situate de o parte
și de alta a ventriculului III. Este un centru senzitiv, care are conexiuni cu trrunchiul cerebral, cu
formația reticulară, cu scoarța cerebrală si cu cerebelul.
Metatalamusul este situat posterior și inferior față de extermitatea posterioară a talamusului.
Este format din două perechi de corpi geniculați:
 Laterali: reprezintă stație de releu pentru calea vizuală.
 Mediali: reprezintă stație de releu pentru calea auditivă.
Epitalamusul este situat posterior și superior față de talamus. Este alcătuit din glanda epifiză,
nucleul habenului și la nivelul epitalamusului închid reflexele olfacto-somatice (mișcări ale
corpului legate de miros).
Hipotalamusul este partea din encefal conectată la reglarea activității viscerelor, la activitatea
SNV și la funcțiile endocrine. Este constituit din mai mulți nuclei:
 Anteriori: ai căror neuroni secretă hormoni ce merg în hipofiză posterioară,
 Posteriori: rol de integrare simpatică,
 Mijlocii: controlează activitatea secretorie a hipofizei anterioare, are rol de
integrare parasimpatică.
Funcțiile hipotalamusului sunt extrem de complexe:
 Coordonarea SNV,
 Coordonarea sistemului endocrin,
 Reglarea metabolismului intermediar,

11
  Reglarea echilibrului hidric,
 Reglarea echilibrului osmotic,
 Termoreglarea,
 Reglarea echilibrului energetic,
 Reglarea echilibrului somn-veghe.

I.2.5 Emisferele cerebrale

Fig.3- Emisfera cerebrală

I.2.5.1 Configurația externă

Emisferele cerebrale4 sunt în număr de două separate de fisura longitudinal sau

interemisferică, se dezvoltă din vezicula telencefalică și formează impreună cu dienecefalul,
creierul. Emisferele cerebrale reprezintă cea mai voluminoasă parte a encefalului.
Emisferele cerebrale prezintă trei fețe:
 Convexă ( externă)

4
http://www.romedic.ro

12
  Medială (internă)
 Bazală

Suprafața externă este brăzdată de numeroase șanțuri de adâncimi diferite, numite fisuri. Ele
delimitează circumvoluțiile sau girusurile cerebrale. Fisurile mai adânci delimitează lobii
cerebrali: frontal, parietal, temporal, occipital.

I.2.5.2 Structura internă

Emisferele cerebrale sunt formate din substanța cenușie dispusă la exterior formând scoarța
cerebeloasă și substanța albă în interior.
Emisferele cerebrale sunt alcătuite din următoarele formațiuni: ventriculii laterali, sistemul
limbic, corpi striați, substanța albă și scoarța cerebrală.

I.2.5.3 Ventriculii laterali

Sunt cavități care conțin lichid cefalorahidian și sunt situați în interiorul emisferelor cerebrale.
Sunt despărțiți printr-o membrană mediană, care se întinde între fața inferioară a corpului calos și
fornix și comunică prin găurile interventriculare cu ventriculul al III-lea.
Tavanul ventriculilor laterali este format de fața inferioară a corpului calos.

I.2.5.4 Sistemul limbic

Este cel mai vechi segment și se află dispus în partea anterioară a acestora. Cele mai
importante compartimente ale sistemului limbic sunt: calea olfactivă, formată din nervii olfactivi
și bulbul olfactiv, corpul amigdalian, aflate în profunzimea lobului temporal și hipocâmpul,
situat în vecinătatea girului hipocâmpic de care este separat prin șanțul hipocâmpic.

I.2.5.5 Corpii striați

Prezintă substanța cenușie din interiorul emisferelor cerebrale. Rolul lor este de a repartiza și
modera excitațiile corticale a diferiți musșchi, de a coordona mișcările involuntare și de a frâna
centrii nervoși de coordonare din etajele inferioare.
Substanța albă se află în partea centrală a emisferei cerebrale, constituind centrul oval. Este
alcătuită din trei fibre: fibre de protecție ale sensibilității și mobilității, fibre comisurale: unesc
13
cele două emisfere formând corpul calos, fornixul și comisura albă anterioară, fibre de
asociație:leagă regiuni din aceeași emisferă cerebrală.

I.2.5.6 Scoarța cerebrală

Scoarța cerebrală sau cortexul cerebral acoperă întreaga suprafață a emisferelor, este brăzdată
de numeroase straturi neregulate. Are o suprafată totală de 1200-2200 cm².
Potrivit dezvoltării filogenetice, scoarța cerebrală posedă o regiune mai veche, netedă și
redusă ca întindere denumită paleocortex, corespunzătoare rinencefalului, este alcătuită doar din
două straturi celulare și alta de achiziție recentă cu girație și fisurație bogată, denumită
neocortex.
La nivelul neocortexului se găsesc șase straturi de celule. O mare întindere este ocupată de
zonele cu funcții specifice umane, reprezentate de scoarța lobilor frontali și parietali.
Structura scoarței cerebrale:
Este alcatuită din celule nervoase, de diferite forme și mărimi, nevroglii, fibre nervoase
provenite de la substanța albă a întregului nevrax și de straturile celulare proprii, vase sanguine
capilare care pătrund printre nevroglii.
Structurile cu celule nervoase granulare sunt sediul sensibilității, iar straturile cu celule
piramidale sunt sediul motricității, ținând impulsurile către periferie.
Fiziologia scoarței cerebrale
În scoarță există două categorii de centrii nervoși:
 Centrul de protecție: leagă scoarța cerebrală cu periferia corpului prin fibre
senzitive și motorii,
 Centrul de asociere:

a) Funcția senzitivă și senzorială

Excitațiile primite de organele de simț transmise la scoarță sub formă de impuls nervos.
Centrii senzitivi sunt: tactili, termici, dureroși și kinestezici. Câmpurile unde excitațiile tactile,
termice, dureroase și kinestezice se transformă în senzații, se găsesc în circumvoliția centrală
posterioară a lobului parietal, în șanțul central, într-o mică porțiune a lobului frontal, precum și
în porțiunea corespunzătoare de pe fața internă a emisferei numită aria senzitivă suplimentară.
În câmpurile 3,2 și 1 este repartizată sensibilitatea tuturor segmentelor corporale: membrul
superior/inferior, trunchi și față. Partea corpului larg reprezentativă este cea care are
sensibilitatea descriptivă mai accentuată: buzele și limba.

14
 b) Funcția motorie
Mișcările corpului produse prin contracția mușchilor scheletici se desfașoară prin intermediul
a două sisteme a căror activitate este condusă de scoarța cerebrală:
-sistemul extrapiramidal
-sistemul piramidal
Sistemul extrapiramidal are rol de a coordona mișcările automate, de a repartiza și coordona
tonusul muscular și de a inhiba anumite mișcări involuntare. Din punct de vedere anatomic
prezintă trei etaje:
 Etajul cortical
 Etajul subcortical
 Etajul diencefalo-mezencefalic
Sistemul piramidal este alcătuit din totalitatea fibrelor care pornesc din acea parte a scoarței
cerebrale care elaborează impulsurile și provoacă miscările voluntare ale corpului. Zona motorie
este cea mai importantă a sistemului piramidal, este câmpul 4 alcătuit din celule piramidale mari
și mijlocii din câmpurile învecinate.
c) Funcțiile asociative ale scoarței cerebrale
În scoarța cerebrală se găsesc un număr mare de neuroni de asociere care au rol de a stabili
legături între neuronii senzitivi și cei motori din scoarță și între aceștia și alți neuroni de la
diferite niveluri ale encefalului.

Centrii de asociere sunt de două feluri:

 Centrii de asocire motorii:

- centrii care conduc mișcările ce au fost învățate în cursul vieții:

-centrul motor al vorbirii- localizat la baza circumvoluției frontale inferioare a emisferei
dominante (stânga la dreptaci și dreapta la stângaci), reprezintă aria 44 și este cunoscută sub
denumirea de centrul BROCA. Dacă centrul motor este lezat, individul nu mai poate articula
cuvintele. Aceasta se numește afazie. Tot în lobul frontal al emisferei dominante, în
circumvoluția frontală mijlocie, sus de centrul vorbirii se află centrul motor al scrisului, a cărui
lezare duce la agrafie.

 Centrii de asociere senzoriali:

15
 - centrul înțelegerii cuvintelor vorbite: se află în circumvoluția temporală superioară a
emisferei dominante, alături de centrul senzorial de protecție auditiv (aria 22). Lezarea ariei duce
la imposibilitatea înțelegerii cuvintelor auzite care se numește surditate sau agnozie tipică.
-centrul înțelegerii cuvintelor scrise- se află în circumvoluția parietală inferioară, ariile 40 și
39. Lezarea acestor arii duce la alexie sau cecitate verbală.

I.2.5.7 Lichidul cefalorahidian

Este un lichid clar, acelular, cu urme de proteine și glucoză, alcalin, cu o densitate de

1007g/cm³.
LCR este secretat de plexurile coroide ale ventriculilor cerebrali, este absorbit de către
sistemul nervos prin vilozitățile arahnoidiene. Circulația se face prin ventriculii laterali I și II
prin orificiul Monro, prin ventriculul III, prin apedunctul Sylvius, prin ventriculul IV și prin
canalul ependimar
LCR este dializat plasmatic, incolor, clar „ca apa de stâncă”, are rol protector pentru creier și
măduvă menținând o presiune intracraniană constant. Transferă substanțe nutritive pentru
substanțe nervoase și elimină o parte din metaboliți. Are rol de barieră hematoencefalică formată
din endoteliul vascular, sistem reticuloendotelian și nevralgie.

I.3. Circulația cerebral

Este reprezentată de vascularizația creierului, fiind subliniate principalele aspecte anatomice

privind arterele și venele cerebrale.

I.3.1 Circulația arterial

Sursele sanguine ale creierului provin din aortă prin sistemul carotidian(anterior) și sistemul
vertebro-bazilar(posterior).

I.3.1.1 Sistemul carotidian

Asigură irigația regiunii anterioare a creierului și este format din:

 Artera carotidă comună dreaptă și stângă,
 Artera carotidă internă,
 Arterele cerebrale tributare: artera cerebrală anterioară, artera cerebrală
mijlocie/Sylviană, artera carotidiană anterioară și artera comunicantă posterioară.

16
 Sistemul vertebro-bazilar
Irigă regiunea posterioară a creierului și este format din arterele vertebrale care se unesc la
nivelul punții lui Varolio, formând trunchiul bazilar și din artera bazială și arterele cerebrale
posterioare.
Poligonul lui Willis
Se găsește la baza creierului, format din ramuri ale sistemului carotidian și sistemului
vertebro-bazilar, care realizează anastomoze sau legături între cele două teritorii anterioare sau
posterioare.
Circulația arterial cerebrală se caracterizează prin trei elemente aflate în interrelație:
 Debit sanguin cerebral,
 Presiunea perfuziei cerebrale,
 Rezistența vasculară cerebrală.

I.3.2. Circulația venoasă

Dispoziția sisemului venos cerebral este complexă. O sistematizare permite să vorbim despre
vene superficiale, vene profunde, un poligon venos și sinusul cerebral.
a) Venele superficiale ale feței externe: converg spre sinusul longitudinal superiror, sinusul
lateral și sinusul pietros superior,
b) Venele superficiale ale feței interne,
c) Venele profunde din confluența venelor septului lucid, corpul striat și plexurile coroide se
formează vena lui Galien, care în traiectul său primește vene de la talamus, trigon, cornul lui
Ammon.
Poligonul lui Trolard: la frmarea poligonului venos al lui Trolard, situat la baza creierului
participă:
- Vena comunicantă anterioară,
- Venele cerebrale anterioare,
- Venele bazilare unite prin vena comunicantă posterioară.

Sinusurile cerebrale sunt:

- Sinusul longitudinal superior,
- Sinusul longitudinal inferior,
- Sinusul drept,
- Sinusul lateral,
- Sinusul pietros superior,

17
 - Sinusul cavernos,
- Sinusul sfeno-parietal.

Sângele venos din toate venele și sunusurile cerebrale ajunge în venele jugulare și părăsește
cutia craniană prin gaura ruptă superioară.

I.3.3. Capilarele cerebrale

Endoteliul acestor capilare este de tip cantinuu, joncțiunea dintre celulele epiteliale fiind
realizată sub formă de ⹂zonula occludens” și nu de ⹂macula occludens”. Are rol important în
explicarea unor fenomene referitoare la funcția barierei hematoencefalice.

18
 Capitolul II - Accidentul vascular cerebral ischemic

II.1. Definiția

Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă necroza țesutului cerebral (infarc cerebral)
cauzată de aportul inadecvat de sânge și oxigen la nivelul unor regiuni a creierului.

II.2. Etiopatogenie

Factorii care duc la producerea accidentului vascular cerebral ischemic pot fi:

II.2.1. Factorii determinanți

Accidentul vascular cerebral ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează
circulația sanguină a creierului. Cheagul de sânge se poate dezvolta într-o arteră îngustată care
irigă creierul sau poate ajunge în arterele din circulația cerebrală după ce a migrat de la niveul
inimii sau din orice altă regiune a organismului.
Cheagurile sanguine apar,de obicei, ca rezultat al altor defecte din organism care determină
afectarea circulației sanguine normale cum ar fi:
- Fibrilația arterială sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate),
- Rigiditarea pereților arterelor (ateroscleroza), cauzată de tensiunea arterială
crescută, de diabetul zaharat și de nivelul crescut al colesterolului sanguine,
- Endocardită (infecția valvelor cardiace),
- Tulburări de coagulobilitatea sângelui,
- Inflamație a vaselor sanguine,
- Infarctul miocardic.
Deși mai rar, tensiunea arterial scăzută poate să cauzeze un accident vascular cerebral
ischemic prin scăderea debitului sanguin cerebral.

II.2.2. Factorii de risc

- Istoricul: rudele de gradul I,

- Vârsta: mai frecvent între 50-60 de ani
 45-50 de ani pentru bărbați
 50-65 de ani pentru femei,
- Sexul: mai frecvent la barbați, decât la femei ,
- Obezitatea, mesele copioase,
- Sedentarismul,

19
 - Stresul de suprasolicitare: emoțiile,
- Fumat, cafea, alcool.
- Nivelul crescut de colesterol în sânge poate duce la afecțiuni ale arterelor coronare și la
infarct miocardic, care la rândul lor determină lezarea musculaturii inimii (miocardul) sau
creșterea riscului de accident vascular cerebral.

II.2.3. Mecanisme

a) Trombotic: infarctul trombotic se realizează prin suprapunerea trombusului pe placa de

aterom. Anomaliile de coagulare pot precipita infarctul trombotic.
b) Embolic: infarctul embolic se datorește ocluziei unei artere prin embolizare distală față
de locul de unde circulația colaterală este adecvată.
c) Hemodinamic: se instalează, de obicei, la bolnavii cu stenoze severe sau ocluzii arteriale
situate proximal, cu o circulație colaterală compensatorie inadecvată, cu o scădere critică a
perfuziei cerebrale globale.
Acest mecanism survine în stările de hipotensiune arterial severă sau în tulburările paroxistice
de ritm.

II.3. Simptomatologie

Debut în somn sau la scurt timp după trezire. Relativă conservare a stării de conștiență, cu
excepția infarctului în porțiunea superioară a teritoriului basilar. Cefalee moderată.
Cel mai important semn este deficitul motor de tip hemipareză sau hemiplegie cu reflexe
osteotendinoase exagerate. Hemipareza sau hemiplegia apar la membrele de partea opusă
emisferei afectate.
Evoluție interimitentă sau staționară a deficitului neurologic cu vindecare sau ameliorare între
agravări, rareori progresie continuă.

II.4. Forme clinice

Ischemia cerebrală se manifestă clinic prin următoarele entități:

a) Forma asimptomatică: include bolnavii care nu prezintă simptome de boală vasculară
cerebral sau retiniană.
b) Forme cu manifestări neurologice localizate:
 Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) în care deficitul neurologic dureaza sub 48 de
ore, este total reversibil și este determinat de o scadere a DSC.

20
  Accidentul vascular cerebral ischemic ( infarctul cerebral) în care deficitul
neurologic este stabilit sau persistent și este secundat infarctului cerebral.
c) Forme cu manifestări neurologice generalizate, cu deficite neurologice difuze la care se
asociază tulburările psihice, în care există leziuni vasculare generalizate și tulburări cornice ale
circulației cerebrale.

II.5. Diagnosticul pozitiv al accidentului vascular cerebral ischemic

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

- Examenul clinic general efectuat de medic,
- Istoricul bolii,
- Examenul neurologic complet,
- Examene de laborator,
- Examene imagistice.

II.6. Investigații paraclinice:

Investigarea paraclinică a bolnavilor cu accident vascular cerebral ischemic trebuie efectuată

eșalonat, ținându-se seama de gradul de invazivitate a metodei.
1. Tomigrafia computerizată (CT) : arată întinderea și localizarea infarctului cerebral.
Permite eliminarea imediată a diagnosticului de hemoragie cerebrală vasculară, tumoră cerebrală
și detectează edemul perilezional.
2. ECG: se face la toți bolnavii cu accident vascular cerebral de etiologie neprecizată. 20%
din infarctele miocardice sunt silențios. Se poate practica și monitorizarea Holter.
3. Angiografia ( cu subtanță de contrast,I.V.): artera carotidă, retrograd. Detectează prezența
unor anomalii cerebrale, stenoze sau ocluzii de artere cerebrale a unor zone de ischemie
cerebrală tranzitorie.
4. Electroencefalografia (EEG): contribuie la certitidinea diagnosticului de accident
vascular cerebral, poate aduce clarificări privitoare la patogenia și topografia accidentului
vascular cerebral, poate da informații privitoare la stadiul evolutiv și asupra prognosticului.
5. Examinarea fundului de ochi: este utilă bolnavii cerebro-vasculari, pentru că oferă
indirect informații asupra stării arterelor mici și a arteriorelor cerebrale și mai puțin asupra stării
arterelor cerebrale mari.
6. Teste de laborator:hemoleucograma, glicemia, profilul lipidic și al coagulării, teste
hepatice și renale, VSH, proteina C reactivă.

21
II.7. Evoluție și prognostic

Evoluția este oscilantă, cu tendințe de agravare, fiecare nou puseu agravând tulburarile prin
scoaterea din funcțiune a unor teritorii cerebrale.
Prognosticul este rezervat, deoarece accidentul vascular cerebral ischemic se poate repeta. De
asemenea, el poate fi sumbru în unele situații, deoarece poate intervenii moartea prin comă.

II.8. Tratament

II.8.1. Măsuri generale nespecifice de tratament în accidentul vascular cerebral

ischemic
 Monitorizarea intermitantă a statusului neurologic, a alurii ventriculare, tensiunii
arteriale, temperaturii corporale și saturației arteriale în oxigen pentru cel puțin 72 ore, la
bolnavii cu deficite persistente semnificative.

 Asigurarea permeabilității căilor aeriene superioare se realizează prin curățarea cavității

bucale de secreții și resturi alimentare, îndepărtarea protezelor dentare la bolnavii cu diferite
grade de alterare a stării de conștiență.

 Administrarea de oxigen, dacă saturația scade sub 95%.

 Monitorizarea tensiunii areteriale este importantă în contrast cu conceptul căruia valorile

tensiunii arteriale sistematice trebuiesc reduse în stadiul acut al accidentului vascular cerebral
ischemic, tratamentul antihipertensiv trebuie să fie puțin agresiv și valorile tensiunii arteriale nu
trebuiesc reduse brusc.

 Reechilibrarea hidro-electrolitică se face în funcție de starea clinic, prezența și absența

febrei, parametrii hemodinamici, datele de laborator ( ionograma sanguină, azot, hematocrit,
leucocite). Bolnavii cu AVC ischemic, pot prezenta însă de la internare un sindrom de
deshidratar, deshidratarea poate surveni ca urmare a lipsei de aport la bolnavii cu tulburări de
deglutiție și la cei cu stari febrile.

 Reechilibrarea acido-bazică se face în funcție de datele de laborator, administratea

intravenoasă de soluții tampon (THAM, soluție bicarbonat de sodiu 14%) este recomandată
pentru combaterea acidozei metabolice.

22
  Nutriția la bolnavii cu AVC ischemic asigură echilibrul nutritiv printr-un aport caloric și
vitaminic adecvat necesităților metabolice, la bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic se
urmărește realizarea unui bilanț azotat negative. Rația calorica este între 2000-4000 cal/24ore, la
bolnavii cu tulbuări de deglutiție se va asigura rația calorică și raportul dintre principiile
alimentare pe cale parenterală, prin perfuzarea de soluții glucozate, hidrolizate proteice sau
soluții de aminoacizi, iar la nevoie solutii cu conținut lipidic. Se mai adaugă vitamine de grup B,
C și anabolizante.

II.8.2. Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic presupune:

 Combaterea hiperpirexiei: febra la bolnavii cu AVC ischemic poate surveni prin
dereglarea centrului termic hipotalamic. Aceasta se poate însoții în tahicardie, tahipnee.
Administrarea de antitermice (Piramidon, Aspirină, Algocalmin) și adausul în schema de
rehidratare a 500ml lichid pentru fiecare grad Celsius peste 37°C.
 Combaterea stării de agitație psiho-motorie se poate realiza cu doze mici de Diazepam.
Unori această stare este determinată de decubitul prelungit, de globul vezical, de starea de
constipație.
 Combaterea vărsăturilor este necesară pentru că efortul de evacuare a conținutului gastric
determină creșterea presiunii intracraniene. Se vor administra Metoclopramid, Emetril, la nevoie
se va introduce sonda de aspirație gastric.
 Combaterea tulburărilor sfincteriene prin aplicarea unei sonde veziale și combaterea
constipației cu laxative sau clisme evacuatorii.

II.8.3. Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos are ca obiective principale și prioritare:

- Menținerea sau corectarea echilibrului hidroelectrolitic prin perfuzie cu Glucoză 10%,
administrarea de electroliți în funcție de ionograma sanguină și rezerva alcalină
- Reducerea edemului cerebral prin:
 Ser glucozat 30%, 50-100ml, I.V., 3-4 x zi,
 Manitol 0,5-2grkgcorp/zi sub formă de soluție 20% în perfuzie ( 30-60 min),
 Furosemid 2 fiole I.V., în perfuzie clonidină când valorile TA se mențin foarte mari,

23
 În cazul în care diagnosticul de ischemie cerebral este indubitabil se mai pot administra:
- Vasodilatatoare: Aminofilină,
- Anticoagulante: Heparină, sub controlul saptămânal al timpului de protrombină
- Antiagregante plachetare: Aspirină,
- Fibrinolitice: Streptochinoză.

II.9. Profilaxia accidentului vascular cerebral ischemic

Accidentele cerebro-vasculare constituie în prezent a treia cauză de deces ( după bolile

cardiace și neoplezice). După statisticile O.M.S., bolile vasculare ale creierului sunt responsabile
de 12,5% din totalul deceselor din țările Europei, Americii și Australiei.
Gravitatea maladiilor vasculare cerebrale (de alură hemoragică sau ischemică), determinată
atât de rata mare a mortalității, cât și prin gradul ridicat de invaliditate a supraviețuitorilor,
impune aplicarea unor măsuri profilactice care vizează factorii de risc al acestor afecțiuni.
Profilaxia boliilor cerebro-vasculare se referă la combaterea acestor factori.
Profilaxia primară: se adresează întregii populații și se referă la reglementarea modului de
viață și de muncă:
 Alimentație rațională, evitând depășirea necesităților calorice ale organismului:
regimul alimentar să fie hipolipidic, hipoglucidic și bogat în acizi grași nesaturați
 Respectarea normelor de igienă a muncii, cu o regularitate firească a perioadelor de
activitate și de odihnă
 Practicarea zilnică a unor exerciții fizice sau cel puțin a mișcării în aer liber, cu scopul
de a se ameliora respirația, de a se mobilize capacitățile de rezervă ale aparatului cardio-vascular
și de a se activiza metabolismul lipidic și glucidic.
 Evitatea fumatului și a abuzului de alcool și cofeină

Profilaxia secundară: a accidentului vascular cerebral ischemic se adresează bolnaviilor cu

antecedente de boală cerebro-vasculară ischemică, în vederea preîntâmoinării recurentelor.
Profilaxia secundară cuprinde măsuri menite să împiedice instalarea unui accident vascular
cerebral ischemic la pacienții care au prezentat déjà manifestări pasagere, ușoare sau complete de
ischemie cerebral.
Profilaxia secundară cintinuă mijloacele de profilaxie primară, care presupun cunoașterea,
depistarea activă și tratamentul factorilor de risc. Completează profilaxia primară cu masuri care
urmăresc minimalizarea riscului, pentru o noua manifestare cerebral ischemică acută.

24
 Întrucât infarctul cerebral în stadiul acut beneficiază de mijloace limitate de tratament,
măsurile de profilaxie primară și secundară ocupă un loc de frunte. Riscul unul accident vascular
cerebral ischemic, după o tulburare circulatori cerebral pasageră precedentă, este de aproximativ
5% pe an și după un prim accident vascular cerebral comstituit, riscul recurentelor crește la
aproximativ 10% pe an.

II.10. Recuperarea funcțională și motorie a bolnavului cu deficit motor

TEHNICI DE RECUPERARE

1. PERIOADA FLASCĂ

În această perioadă, hemicorpul atins (paralizat) este inert iar membrele cad greu pe planul
patului.
Comanda motorie voluntară reapare progresiv pe acest fond de hipotonie. Mișcările slabe sunt
schițate la rădacina membrelor.
Reeducarea, în această perioadă, constă în :
 Prevenirea tulburărilor de decubit prin instalarea corectă a bolnavului în diferite
poziții (decubit dorsal, lateral drept și stâng); mișcările prudente, dar sigure ale articulațiilor
permit conservarea stării ortopedice (prevenirea ankilozelor și a pozițiilor vicioase).
Atenție deosebită se va acorda umărului paralizat care, din cauza deficitului muscular
periarticular, are tendință la luxație, prin traumatisme minime cum ar fi trasul de braț. Acest tip
de traumatism, este una din cauzele principale ale aparției sindromului algo-neuro-distrofic ai
membrului superior care afectează între 60-70% dintre hemiplegici.
 Stimulare funcțiilor superioare
În hemiplegiile stângi, în special, se observă frecvent modificări ale schemei corporale care
antrenează un sindrom de emisferă minoră. Acesta este agravat de abolirea sau diminuarea
sensibilității profunde și se traduce prin lipsa de percepție a hemicorpului atins și a spațiului
înconjurător.
Pentru a stimula bolnavul, trebuie să-i punem întrebări scurte, să-l ajutăm să repete cuvinte
sau fraze legate de anumite situații, să–l încurajăm și mai ales, să-i mutăm centrul atenției către
partea paralizată (în această parte plasându-se asistenta, alți membrii ai echipei de îngrijire,
vizitatorii, un radio etc.
 Stimularea sensorială
Deficitul motor impiedică manipularea obiectelor.
25
 Stimularea zonelor privilegiate pentru simtul tactil (față palmară și plantară) permit să se
adreseze mesaje cutanate la nivelul creierului. Bolnavul trebuie să le analizeze, să le compare cu
cele de pe partea sanatoasă. În acest sens, se vor pune în mâna bolnavului aflat cu ochii închiși,
obiecte uzuale, cerându-i să le recunoască după forma geometrică, țesătură etc.
 Stimularea motorie
Se va face pe seama activității uzuale: întoarcere în pat, ridicare, așezare în fotoliu, reeducarea
sprijinindu-se pe mușchii trunchiului și pe cei de la rădăcina membrelor.
Bolnavul va fi asistat de kinesiterapeut pentru a reliza mișcări de înclinare, de extensie, de
rotație a trunchiului, pentru a-și întoarce capul în toate sensurile și a-l susține pe membrul
superior atins. În gesturile sale cotidiene, este preferabil ca bolnavul să limiteze la strictul
necesar suplinirea mâinii sănătoase

2. PERIOADA INTERMEDIARĂ SAU FLASCO-SPASMODICĂ

Reapariția motricității este însoțită de spasticitate și exagerarea reflexelor.

Spasticitatea este pusă în evidență la mobilizarea pasivă sub forma rezistenței elastice care
se opune deplasării segmentului osos.
Hipertonia predomină la nivelul mușchilor flexori și adductori ai membrului inferior și
întrețin crisparea degetelor de la mâini și de la picioare.
Obiectivele needucării în această fază constau în favorizarea motricității voluntare și în
diminuarea spasticității.
Exercițiile vor fi simple, realizate fără forță, fără viteză excesivă și în concordanță cu
posibilitățile motorii ale pacientului.

 Reeducarea poziției așezat

Pacientul va fi așezat în fotoliu imediat ce starea să permite acest lucru.
În timpul ridicării de pe marginea patului, ambele picioare trebuie să fie cu tălpile pe podea,
piciorul paralizat aflându-se în fața celui sănătos, pentru a prelua mai mult din greutatea
corpului.
Trunchiul va fi aplecat înainte, brațele întinse și degetele mâinilor împletite. Ajutorul va apăsa
ușor genunchiul, de la membrul atins, cu o mână pentru a păstra călcâiul pe podea, iar cu cealalta
mână va sprijinii pacientul de șoldul sănătos ajutându-l să-și păstreze echilibrul pe picioare.
Poziția așezat nu trebuie să reproducă poziția hemiplegică din pat, cu membrul inferior întins
și membrul superior flectat.

26
 În fotoliu, trunchiul va fi menținut vertical, membrul superior va fi sprijinit, iar membrul
inferior afectat va fi plasat pe sol cu genunchiul flectat.
Toate punctele de interes se vor derula pe partea cu deficitul motor (fereastra, radio, tv etc).

 Reeducarea poziției de ortostatism

Trecerile din pat în fotoliu și invers vor fi realizate determinând pacientul să se sprijine pe
ambele picioare, dacă e posibil. Se vor măsura funcțiile vitale (P și T.A.) pentru a aprecia
adaptarea la efort a bolnavului.
Reeducarea mersului va putea fi intreprinsă numai atunci când stațiunea bipedă va fi
stăpânita.

 Reeducarea faciesului
Hemiplegia (paralizia unei jumatăți laterale a corpului) se asociază și cu paralizie facială
care atinge mai mult partea inferioară a feței, afectând vorbirea și determinând tulburări de
masticație, deglutiție și jenă în anturaj. Pentru a recupera acest handicap se vor face fricțiuni
digitale ale feței; bolnavul va fi învățat sa contracte mușchii feței de partea bolnavă (atât cât
poate) în timp ce kineziterapeutul va fixa (imobiliza) partea sănătoasă pentru a evita deviația
feței.
Se vor face, progresiv, exerciții de coordonare a mișcărilor mușchilor feței în timpul
vorbitului, respirației, deglutiției

 Reeducarea membrului superior

În această fază bolnavul începe să controleze mușchii de la rădăcina membrului (umăr,cot).
Riscul luxației sau subluxației gleno-humerale este, în continuare, prezent și nu trebuie neglijat.
De aceea, este bine ca umărul să fie protejat cu o eșarfă, bandaj.
Kinetoterapeutul va sfătui pacientul să se sprijine pe cot și chiar pe mâna paralizată. Foarte
importantă este stimularea prehensiunii prin contactul pulpei degetelor între ele sau cu diferite
obiecte de uz. Se recomandă exerciții de presiune a degetelor pe o mână sau inel de cauciuc.

3. PERIOADA SPASTICĂ
Este faza de eficacitate mare a reeducării funcționale și motorii. Posibilitățile motrice ale
pacientului rămân tributare repartiției deficitului motor, spasticității și existenței crispării
degetelor, mai ales la mănă.

27
  Reeducarea mersului bolnavului
Se va face cu picioarele goale sau cu pantofi ușori cu gleznieră (dacă are instabilitatea
gleznei) și, dacă e posibil, fără baston, pentru ca bolnavul să-și repartizeze întreaga greutate
corporală pe cele doua picioare. Bolnavul va fi încurajat să se sprijine pe talpa piciorului
paralizat și să evite oscilatța spre partea sanatoasă.
O atenție deosebită se va acorda răsucirilor trunchiului, urcatului și coborâtului scărilor,
trecerii de la poziția așezat la ortostatism, adică acelor mișcări în care echilibrul corporal este
fragil existând riscul unor accidente. Se vor face, în acest sens, exerciții de armonizare și
coordonare a mișcărilor celor două jumătăți de corp; pacientul așezat în picioare va fi stimulat să
meargă , kinetoterapeutul fixându-i, în spate, articulațiile șoldurilor cu mâinile.
Bastonul nu este indicat întrucat mută centrul de greutate pe partea sănătoasă și favorizează
mersul ,,cosit”. Se recomandă în deplasările făcute în afara domiciliului.

 Reeducarea membrului superior afectat

Accentul se pune pe dexteritate, manipulare, îndepartarea degetelor și deschiderea mâinii.
Exercițiile vor interesa, mai întâi, mâna, apoi, progresiv, membrul superior în ansamblu.
Pacientul va fi instruit și încurajat să manipuleze cu vârful degetelor obiecte de forme
elementare: cub, sferă, cilindru. La început aceste exerciții vor fi facute numai cu mâna bolnavă,
apoi cu ambele mâini pentru a facilita coordonarea bimanuală.
Efectuarea activităților cotidiene, de autoîngrijire, precum și a altor activități de ergoterapie,
sub supravegherea (cel puțin inițial) a unui specialist, sunt parte integrantă a recuperării
funcționale și motorii.
Este extrem de important ca toate acestea sa fie efectuate fără mărirea spasticității muscular,
iar partea paralizată să fie inclusă, cât se poate de mult în activitate.

4. FAZA SECHELARĂ
Reeducarea trebuie să pregătească bolnavul să devină autonom în satisfacerea nevoilor de
igienă, îmbracare-dezbrăcare, alimentație, eliminare.
El trebuie să invete să se deplaseze și în afara domiciliului, să utilizeze mijloacele de transport
în comun; este perioada când are nevoie de un baston care să-i asigure un sprijin complementar
și să fie un semnal pentru ceilalți. Încălțămintea ortopedică este necesară în caz de deformări
sechelare ale piciorului: picior equin = când sprijinul se face exclusive pe antepicior, picior varus
etc.

28
 Exercițiile de recuperare se desfașoară uneori pe perioade lungi (luni de zile) astfel încât fără
suportul psihic mobilizator, fără înțelegerea și fără ajutorul afectiv oferit de familie, prieteni,
rude, pacientul singur nu va reuși.
Se pot face exerciții de reeducare în apă (bazin, piscină), miscările corpului fiind mult mai
ușor de realizat într-un mediu acvatic.
Hemiplegicii nu sunt, totuși, niște mono-manuali puri așa cum sunt cei cu paralizia plexului
brahial sau cu amputația membrului superior. Dificultățile de deplasare, tulburările funcțiilor
superioare îi fac, totuși, să se adapteze mai greu la situații noi. Exceptând cazurile de hemiplegie
frustă, numărul bolnavilor care au reușit să-și reia viața activă și să fie reinserați socio-
profesional este destul de mare.

29
 Capitolul III

III.1. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral

Supravegherea și îngrijirea bolnavului cu AVC se face, în condiții optime, în secții de

Neurologie pentru învestigații suplimentare și tratament de specialitate cu personal instruit.
Pentru mai mult decât în alte situații, îngrijirea bolnavului neurologic reclamă munca în
echipa din care face parte integrantă și asistenta medicală. Atitudinea imediată este legată de
locul de manifestare a AVC, de vârsta bolnavului, gravitatea bolii, boli concomitente,
oportunitatea transportului la spital, mijloacele de transport, distanța până la unitatea sanitară
adecvată, starea drumului, opțiunea familiei.
În afara spitalului, asistenta medicală va efectua primele măsuri:
- Va elibera bolnavul de orice strânsoare la gât ( cravată, nasturi);
- Scoaterea protezelor dentare;
- Se va urmări respirația și se vor lua măsuri de eliberare a CRS;
- Măsurarea TA- obligatoriu ( în caz de tahicardie cu HTA se suspectează o HIC);
- Așezarea bolnavului în poziție semișezândă pe partea sănătoasă ( când nu a avut loc o
ischemie cerebrală;
- Liniștirea familiei, degajarea locului în care s-a produs accidentul de aparținători;
- Solicitarea medicului de familie sau a ambulanței;
- Administrarea I.V. de 2-4 fiole Furosemid când TA este foarte mare;
- Medicul va hotărî momentul transportării la spital;
Este preferabil să se aplice asistență de urgență la domiciliu,cel putin 24 ore, aceasta în cazul
în care bolnavul nu manifestă tulburări de respirație gravă care necesită internare în spital . În
cazul în care AVC se produce pe stradă, la locul de muncă, se iau în general aceleaşi măsuri,
adaptate condițiilor existente și se transportă cu mijloace corespunzatoare și în condiții adecvate,
bolnavul la spital. În cazul în care AVC s-a produs la domiciliu, transportul la spital poate fi
temporizat, fie datorită dorintei bolnvaului (mai rar), fie datorită dorinței familiei, fie gravitații
bolii, fie lipsei mijloacelor adecvate de transport.

Condiții de spitalizare  :
 La internare – pacientul va fi primit cu calm și înțelegere empatică pentru a influența
pozitiv starea psihică a acestora precum și complianța pacientului la investigații și tratament.

30
 Supravegherea bolnavului  :

Concomitent cu administrarea tratamentului, asistenta medicală va supraveghea :

- Funcțiile vitale : respirația ( normală sau modificată) ; TA, pulsul ( monitorizarea zilnică,
pulsul poate sa devină aritmic, iar TA să prezinte valori ridicate) ;
- Temperatura se supraveghează zilnic sau chiar de mai multe ori pe zi, iar dacă apere
febra de la început sau de la cateva zile de la spitalizare, medicul poate să recomande un
antibiotic ;
- Diureza, scaunul (pisibil incontinență sfincterială) ;
- Culoarea tegumentelor și mucoaselor ( tegumentele palide, cianotice)
- Edemele ;
- Prevenirea escarelor ;
Asistenta medicală va anunța medicul la constatarea oricărei modificări în evoluția bolii.

Îngrijiri generale :

Pe lângă supravegherea permanentă a bolnavului, asistenta acordă și îngrijirile genrale care

constau în :
- Menținerea unui climat de siguranță a bolnavului în salon, prin aerisirea acestuia,
păstrarea liniștii ;
- Toaleta bolnavului zilnică și ori de câte ori este nevoie ;
- Prevenirea escarelor și îngrijire acestora ;
- Schimbarea poziției bolnavului în pat la 2-3 ore sau la nevoie ;
- Asigurarea confortului : evitarea cutelor lenjeriei de pat și de corp, îndepărtarea
corpurilor dure care ajung sub bolnav ;
- Schimbarea lenjerie bolnavului și patului ori de câte ori este nevoie ;
- Asigurarea alimentației și a hidratării bolnavului pe cale naturală sau parenterală ;
- Mobilizarea de mai multe ori pe zi și masarea maselor musculare cu unguiente ;
- Utilizarea de saltele alternante, antiescară, antidecubit ;

În cazul când apar escare, se face îngrijirea acestora astfel :

 Se detașează cu blândețe pansamentul vechi ;

 Se îndepărtează secrețiile și șesuturile necrozante ;

31
  Se îndepărtează și dezinfectează țesuturile din jurul plăgii din spre rană spre exterior ;
 Se spală plaga cu apă oxigenată, ser fiziologic sau rivanol ;
 Se aplică vată sterilă peste comprensă ;
 Se fixează pansamentul ;
 La indicația medicului se folosesc unguente sau se administrează antibiotice în caz de
suprainfecție ;
 Asistenta va asculta bolnavul cu răbdare, îi va vorbi clar, rar și pe un ton normal,
folosind propoziții scurte și cuvinte obișnuite. Va pune întrbări la care se răspundă cu “da” sau
“nu”;
 În situația în care pacientul nu poate să comunice se va stabili un cod non-verbal, astfel
încât asistenta medicală să poată răspunde la toate solicitările ;
 Pacientul nu trebuie blocat imobil la pat pentru că există riscul apariției penumoniei de
stază ;
 Asistenta va administra medicamentele conform prescripției medicale, respectă regurile
de administrare, urmărește efectul medicamentului și eventualele reacții secundare ;
 Dacă de la început sau la câteva zile apare febra, la recomandarea medicului se
administrează antibiotic.

Educarea familiei pentru ajutarea bolnavului face parte tot din atribuțiile asistentei. Familia
trebuie să înțeleagă că majoritatea accidentelor vasculare cerebrale nu afectează intelectul și de
aceea, pe lângă tratamentul specific afecțiunii, încurajarea și înțelegerea pe care le poate oferi
familia nu trebuie niciodată subestimate, deoarece ele pot contribui la însănătoșirea unui
supraviețuitor cu accident vascular cerebral ischemic.

32
III.2. Fișa tehnică

Denumirea tehnicii: Recoltarea sângelui venos, pentru HLG de la pacientul C A, cu

diagnosticul medical de AVC ischemic.
Scopul tehnicii: Explorator: pentru verificarea constantelor biologige din sânge.
Materiale necesare:
- Tava medicală sau cărucior
- ac steril sau holder
- garou
- manuși sterlie de cauciuc
- vacutainer cu EDTA (cu capac mov)
- soluție dezinfectantă (alcool medicinal, betadină); tampon de vată

ETAPE DE TIMP DE EXECUTIE MOTIVAREA GESTURILOR,

EXECUTIE OBSERVATII
1. Pregatirea materialelor 1.1 Se așează materialele Pentru eficiență de timp.
necesare pe căruciorul
rulant.
1.2 Se transportă la
salonul pacientei.

2. Pregatirea pacientului: 2.1 Se anunță și se Pentru obținerea acordului și a

- pregatirea psihică și fizică explică necesitatea colaborării.
efectuării acestei tehnici,
pentru a obține Cercetarea venelor înainte de
consimțământul. puncționare este efectuată pentru
2.2 Se descoperă prevenirea unor accidente.
membrul superior și se
cercetează venele de la plica
cotului (bazilica și cefalica)

3. Efectuarea procedurii 3.1 Spălarea mâinilor cu Este normă de protecție

apă și săpun.
3.2 Se dezinfectează

33
 mâinile cu alcool.
3.3 Se îmbracă mănuși
de protecție Garoul se strânge cât sa facă stază
3.4 Se aplică garoul venoasă, pulsul radial se percepe.
3.5 Se dezinfectează
regiunea Seringa se ține în mâna dreaptă,
3.6 Se palpează traiectul deoarece indexul fixează amboul
venei alese cu indexul acului, degetul mic este la pistonul
mâinii stângi seringii.
3.7 Se fixează tubul
vacutainer destinat recoltării
HLG
3.8 Se desface garoul
3.9 Se umple până la
semn recipientul cu sânge
3.10 Se retrage acul dupa
aplicarea tamponului cu
alcool
3.12 Se agită lent
vacutainerul
4. Îngrijirea pacientului 4.1 Se asează bolnava în
poziție comodă Pentru hemostază eficientă
4.2 Se aplică un plasture
peste tampon
4.3 Se ajută bolnava să
se îmbrace și să adopte o
poziție cât mai comodă în Pentru a surprinde o eventuală
pat sângerare sau hematom.
4.4. Se verifică locul
puncționat.

34
 5. Reorganizarea locului de 5.1 Se strâng materialele Normă de protecție a muncii
muncă consumate în recipiente
speciale conform P.U
5.2 Se îndepartează
mănușile și ne spălăm pe
mâini cu apă și săpun

6. Notarea procedurii 6.1 Se notează în planul Pentru creșterea calității prin

de îngrijire : responsabilizarea asistentei medicale.
- data și ora recoltării
-dacă este cazul și
eventualele manifestări ale
pacientului.

7. Evaluarea eficacității 7.1 Puncția se desfașoară Procedura a fost efectuată fără

procedurii fără incidente apariția unor complicații
7.2 Pacienta exprimă
stare de confort
7.3 Sângele nu se
coagulează și nu apare
hematom

35
 III.3. Dosar de îngrijire

DATE DE IDENTITATE
NUMELE: C PRENUMELE:
VÂRSTA: 73 ANI SEXUL: M DOMICILIUL- LOC: Tuzla
STRADA: NR: BL:
SC: ET: AP: JUDEȚUL: Constanța

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNĂRII-ANUL:2017 LUNA: 07 ZIUA: 10 ORA: 13:30
DATA EXTERNĂRII-ANUL:2017 LUNA: 07 ZIUA: 21 ORA: 08:30
MOTIVELE INTERNĂRII:
-confuzie
-dizartrie
-episod de pierdere a cunoștinței

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
AVC acut ischemic ACM dreapta

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

SITUAȚIA FAMILIALĂ: căsatorit NR. COPII: 4 fete
SITUAȚIA SOCIALĂ: pensionar PROFESIA: zugrav
CONDIȚII DE LOCUIT:
Din discuția cu aparținătorii am aflat, că pacientul locuiește împreună cu soția, la curte,
într-o casă cu trei camere, baie și bucătărie, proprietate privată

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: C PRENUME: A (soția)
ADRESA: Tuzla TEL:
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:

36
 ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: Neagă

PERSONALE-FIZIOLOGICE: -

PERSONALE-PATOLOGIC: -diabet zaharat tip II

-HTA din 2005
-operație de cataractă în 2017
FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIATA:
Din discuțiile purtate cu aparținătorul, am aflat că pacientul consuma alcool, fuma 3-4
țigări pe zi, nu consuma lichide suficiente și nu respecta regimul alimentar

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul C.A., în vârstă de 73 ani, cunoscut cu antecedente personale patologice HTA și
diabet zaharat tip II, fără antecedente neurologice, este în dimineața de 10.07.2017 cu ambulanța
la UPU a SCJC Constanța datorită următoarelor motive: confuzie, episodde pierdere a
cunoștinței și dizartrie.
Din discuția purtată cu aparținătorii am obținut următoarele date:
- pacientul era acasă, împreună cu soția sa, în momentul în care a trebuit sa ia medicamen-
tele, a vazut “negru” în fața ochilor și a cazut
- soția sa a sunat la 112
Ambulanța a sosit dupa jumătate de oră, numai cu asistenta de serviciu, care i-a măsurat
tensiunea arterială și i-a administrat un Furosemid 1f, IM, intrucât TA era 180/85mmHg. Starea
generală era alterată și s-a luat decizia de a fi transportat la UPU Constanța.
La UPU, i se efectuează examenul clinic de către medic. care constată: hemipareză pe
partea stângă, Babinski pozitiv, conștient.
I se efectuează un computer tomogtaf craniocerebral, ECG, HLG și se administrează
Manitol 20%, 100ml.
După aproximativ trei ore, pacientul este transferat pe secția de Neurologie
tratament și îngrijiri de specialitate.

37
 PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL: În UPU, PEV: Ser fiziologic 500ml, Manitol 20%,100ml, care se continuă
pe secție.

EXAMINĂRI: În UPU: CT craniocerebral, HLG, glucoză, uree, creatinină, TGO, TGP,

colesterol total, examen sumar de urină.

REGIMUL: hiposodat, hipolipidic.

OBSERVAREA INIȚIALA
SITUAȚIA LA INTERNARE: I:1,70m G: 75kg TA: 114/65mmHg P: 82b/min
T:36,8 °C R: 16r/min VAZ: AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: Pacientul respiră pe nas, fără zgomot, cele două hemitorace se mișcă
Simetric, nu prezintă asimetri facială, gura este închisă.

2. A MÂNCA, A BEA: Prezintă tulburări de deglutiție, dificultate în înghițirea

alimentelor, i s-a prescris regim hiposodat, este alimntat pasiv cu lingurița, consumă alimente
pasate în cantități mici. Se completează dieta cu soluții administrate parenteral.

3. A ELIMINA: Nu are controlul sfincterelor, poartă pampers, se schimbă de două ori pe

zi, nu se poate aprecia diureza. Aparținătorul afirmă că pacintul a avut scaun.

4. A TE MIȘCA:Prezintă hemipareză stângă de tip spastic cu rigididatea mușchilor

hemicorpului stâng. Nu se poate mobiliza, nu se poate ridica din pat și nu-și poate schimba
singur poziția în pat.

5. A DORMI, A TE ODIHNI: Este somnolent, soția afirmă că acasă noaptea trecută a

dormit în jur de 6-7 ore.

6. A TE IMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA: Este îmbrăcat în bluză de pijama, fără pantaloni

poată pampers.

38
07.A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Temperatura măsurată
dimineața și seara a fost in limite normale: 36,8°C.

08. A FI CURAT, A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE: Toaleta este efectuată la pat, de

către personalul de îngrijire sau aparținător cu servețele umede. Prezintă tegumente și fanere
curate.

09. A EVITA PERICOLELE: Este somnolent,imobilizat la pat, nu-și poate schimba singur
poziția și nu-și poate păstra autonom poziția sezând.

10. A COMUNICA: În timpul interviului, am constatat că pacientul prezintă tulburări în

articularea cuvintelor, înțelege mesajul,dar nu poate fi inteligibil să răspundă la întrebări.
Prezintă facies crispat, are ochii închiși.

11. A TE RECREEA: Înainte de internare, pacientul îngrijirea grădina, acum prezintă rigiditate
pe partea stângă. În prezent nu se poate vorbi despre recreere.

12.A FI UTIL: Nu se poate aprecia conceptul de sine sau modul în care bolnavul controlează
boala și nu este capabil să ia decizii/ să participe la îngrijire.

13. A INVĂȚA: Nu manifestă dorință de a învăța, este somnolent, ușor confuz, are dificultăți
în perceperea mesajului și în exprimare. Nu este capabil să participe la îngrijire.

14. A-ȚI PRACTICA RELIGIA: Aparține religiei creștin-ortodox. Nu practică religia și nu

Poartă semne religioase (brațări, icoane).

ALERGIC LA: Din discuția purtată cu aparținătorul am aflat că pacietul nu este alergic la
medicamente sau alimente.

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONȘTIENȚĂ: Starea generală alternează cu momente de obnubilare,
somnolență
COMPORTAMENT: Apatic, somnolent.

MOD DE INTERNARE- SINGUR: SALVARE: X FAMILIA: ALTUL:

PARTICULARITĂȚI:
Soția a chemat salvarea în momentul în care soțul său a avut episodul de pierdere de
cunoștință.

39
 ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAȚĂ- SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT)- RURAL: URBAN: X
OCUPAȚII ( HOBBY): Din discuțiile purtate cu aparținătorii am aflat, că pacientului îi
place să îngrijească gradina, curtea și să se plimbe seara.
PARTICULARITĂȚI: Niciodată nu se supără pe nepoții sau copii când îl necăjesc

PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:
1.A te mișca: Imobilizare fizică legată de deficitul motor, manifestată prin imposibilitatea de a
se ridica, de a-și schimba poziția.
Posibile complicații (trofice, pulmonare,trombolice)legate de imobilizarea fizică.

2.A elimina: Eliminare urinară inadecvată legată de deficitul motor, manifestată prin utilizarea
de pampers.

3.A fi curat, a-ți poteja tegumentele: Posibilă alterare a integrității tegumentelor, legat de
imobilizarea la pat și utilizarea de pampers.
Deficit de autoîngrijire legat de deficitul motor stâng, manifestat prin imposibilitatea
de a-și asigura singur în timp igiena corporală, de a-și face toaleta bucală.

4.A mânca, a bea: Alimentație inadecvată, legată de tulburările de deglutiție, manifestat prin
administrarea pasivă de alimente pasate și lichide în cantități mici.

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE
VINDECARE: Posibilă prin recuperare funcțională și motorie.
STABILIZARE, AMELIORARE: Pe etape.

AGRAVARE: Posibile complicații legate de decubitul prelungit și de lipsa de stimulare.

DECES:

40
 COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL
- Să crească progresiv mobilitatea fizică consecutiv cu reducerea deficitului motor
în decurs de 8-10 zile.
- Să raspundă pozitiv la programul de recuperare , în decurs de 2-3 zile.
- Să nu prezinte complicații legate de imobilizare pe tot parcursul spitalizării.
- Să fie capabil să participe la îngrijirea personală consecutiv cu reducerea deficitului
motor stâng și a regidității, în decurs de 8-10 zile.
- Să fie stimulat să se alimenteze singur (mâna dominantă nu este afectată) și să-și
coordoneze treptat mișcările în decurs de 7- 10 zile.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

10.7.2017 – ora 09:30 Pacientul este adus cu ambulanța la UPU Constanța

ora 11:36 I se efectuează un CT craniocerebral și i se recoltează sange pentru
probele de laborator
ora 13:30 Este internat în secția de Neurologie și se instituie tratament cu
Manitol 20%100ml

11.07.2017 – ora 07:25 I se recoltează sange pentru examanele de laborator

ora 10:15 Se transportă pacientul cu targa la explorări funcționale pentru ECG

14.07.2017- ora 10:45 Pacientul este alimentat în continuare pasiv, consumă o banană și puțină
supă cu lingurița.
ora 14:15 Începe programul de recuperare cu terapeutul.
ora 17:00 Pacientul este agitat, necooperant, i se administrează Haloperidol

17.07.2017 – ora 8:45 Pacientul răspunde pozitiv la programul de recuperare, iși poate schimba
singur poziția în pat.
ora 16:20 Își poate flecta singur piciorul afectat.

19.07.2017 – ora 10:00 A mâncat singur (el fiind dreptaci, iar deficitul motor este pe partea
stângă) un iaurt.
ora 14:00 Continuă programul de recuperare, la care răspunde pozitiv.

21.07.2017 –ora 08:30 Pacientul este externat.

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul să atingă un nivel acceptabil de sănătate care să-i permită autonomie și
independență în desfășurarea activităților de autoîngrijire.

41
NUME: C SECTIA: Neurologie
PRENUME: A DIAGNOSTIC:AVC acut ischemic ACM dr

ALIMENTE PERMISE: ceai, iaurt, branză dulce, compot, fructe și legume proaspete.

ALIMENTE INTERZISE: mâncăruri bogate în grăsimi animale, cafea, alcool.

PREFERINTE ALIMENTARE: supă de pasăre, dulciuri, sarmale.

ALIMENTAȚIA
DATA: ORA: REGIMUL ALIMENTAR: OBSERVATII:
Hidric
11.07.17 Pacientul este alimen-
-
13.07.17 tat pasiv de către
soție cu lichide.
Alimentația per os
este realizată de
soluții glucozante, SF.

14.07.17 Regim hiposodat Bolnavul înghite mai

-
17.07.17 bine, este alimentat
pasiv cu lingurița.
A mâncat o banană și
puțină supă.

18.07.17 Regim hiposodat Bolnavul a mâncat un

ou fiert, branză dulce
și a putut bea ceai cu
cana.

19.07.17 Regim hiposodat Bolnavul a putut

20.07.17 mânca un

pahar de iaurt.

42
NUME: C SECTIA: Neurologie
PRENUME:A DIAGNOSTIC:AVC acut ischemic ACM dr

TRATAMENT URMAT LA DOMICILIU: Diaprel MR 60 mg 1/zi, Siofor 1000mg 2/zi,

Crestor 20mg 1/zi, Diurex 50 mg 1/zi.

TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA
10.07.1 1. Manitol 20% 100ml 6h
7
11.07.1 2. Ser fizilogic 500ml x 2ori/zi
7
3. Aspacardin 3cpr
4. Crestor 40mg
5. Algocalmin 1f x 2ori/zi
6. Arnetin 1f x 2ori/zi
7. Haloperidol 10 pic, la nevoie
8. Diaprel MR 60mg 1/zi
9. Siofor 1000mg 2/zi
10. Diurex 50mg 1/zi

12.07.1 1. Manitol 20% 100ml 6h

7
2. Ser fiziologic 500ml x 2ori/zi
3. Vitamina B1 100mg 1f x 2ori/zi
4. Vitamina B6 250mg 1f x 2ori/zi
5. Aspacardin 3cpr
6. Crestor 40mg
7. Algocalmin 1f x 2ori/zi
8. Arnetin 1f x 2ori/zi
9. Diaprel MR 60mg 1/zi
10. Siofor 1000mg 2/zi
11. Diurex 50mg 1/zi

13.07.1 1. Manitol 20% 100ml 6h

7
16.07.1 2. Ser fiziologic 500ml x 2ori/zi
7
3. Vitamina B1 100mg 1fx 2ori/zi
4. Vitamina Bt 250mg 1fx 2ori/zi
5. Arnetin 1f x 2ori/zi
6. Aspenter 75mg 2cpr
7. Crestor 40mg

43
 8. Algocalmin 1f x 2ori/zi
9. Siofor 1000mg 2/zi
10.Diurex 50mg 1/zi
11. Diaprel MR 60mg 1/zi

17.07.1 1. Manitol 20% 100ml

7
2. Ser fiziologic 500ml
3. Vitamina B1 100mg 1f x2
4. Vitamina B6 250mg 1f x 2
5. Arnetin 1f x 2
6. Aspenter 75mg 2cp
7. Algocalmin 1f la nevoie
8. Siofor 1000mg 2/zi
9. Diaprel 60mg 1cp x 2
10. Diurex 20mg 1/zi

18.07.1 1. Ser fiziologic 500ml

7
20.07.1 2. Vitamina B1 100mg 1f x 2
7
3.Vitamina B6 250mg 1f x2
4.Arnetin 1f x 2
5. Aspenter 75mg 2cp
6. Algocalmin 1f, la nevoie
7. Siofor 1000 mg 2/zi
8. Diaprel 60mg 1cp x2
9.Diurex 20mg 1/zi
10. Atacard 16mg 1cp/zi

44
NUME: C SECTIA: Neurologie
PRENUME:A DIAGNOSTIC:AVC ischemic ACM dr

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

11.07.17 08:30 Hemograma
Nr. leucocite 3.41 mii/µL 3.8- 5.8 mii/µL
Hemoglobina 11.6 mg/dL 12.6-17.4 mg/dL
Hematocrit 33.1% 37- 51%
Volum eritrocitat mediu 97.1 fL 81- 103fL
Hb eritrocitară medie 34 pg/cell 27-31 pg/cell
Concentrația medie a Hb 35 g/dL 31-36 g/dL
Lungimea distribuției eritrociatre
11.7 % 11.6- 14.8%
Nr. trombocite 93 mii/µL 150-450 mii/µL
VTM 11.2 fL 7.4-13 mii/µL
Limfocite 18.1% 20-55 %

Biochimie
Colesterol total 132mg/dL <200
Colesterol HDL 52 mg/dL < 40
Colesterol LDL 61 mg/dL <100
Trigliceride 194 mg/dL <150

45
NUME:C SECTIA:Neurologie
PRENUME:A DIAGNOSTIC:AVC ischemic ACM dr

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

10.07.17 11:36 CT craniocerebral- aspect spontan
hiperdens al ACM dreaptă, arie
discret hipodensă, imprecis delimitat,
în observație AVC acut în teritoriul
ACM dreaptă.

11.07.17 10:15 ECG- fără modificări bioelectrice.

46
NUME: C SECTIA: Neurologie
PRENUME: A DIAGNOSTIC:AVC acut ischemic ACM dr

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA

10.07.1 13:30 36,8°C 82b/min 16r/min 140/65mmH 1
7 g
18:45 36,6°C 74b/min 16r/min 120/60mmH
g

11.07.1 10:15 36,6°C 80b/min 15r/min 160/90mmH 0

7 g
18.37 36,8°C 82b/min 16r/min 140/65mmH
g

12.07.1 09:10 36,7°C 86b/min 16r/min 120/65mmH 1

7 g
17:45 36,7°C 80b/min 17r/min 120/60mmH
g

13.07.1 08:30 36,8°C 74b/min 15r/min 95/50mmHg 0

7
18:36 36,5°C 72b/min 16r/min 110/70mmH
g

14.07.1 09:30 36,6°C 82b/min 16r/min 110/60mmH 0

7 g
17:50 36, 6°C 80b/min 17r/min 130/75mmH
g

15.07.1 10:45 36,7°C 72b/min 15r/min 130/75mmH 1

7 g
17:15 36,7°C 74b/min 17r/min 110/60mmH
g

16.07.1 09:15 36,5°C 78b/min 16r/min 120/70mmH 1

47
7 g
16:25 36,8°C 74b/min 16r/min 135/70mmH
g

17.07.1 10:00 36,6°C 72b/min 15r/min 120/70mmH 0

7 g
19:38 36,7°C 72b/min 16r/min 125/70mmH
g

18.07.1 08:24 36,8°C 80b/min 16r/min 140/65mmH 0

7 g
16:30 36,6°C 74b/min 15r/min 135/60mmH
g

19.07.1 09:45 36,7°C 72b/min 17r/min 130/70mmH 0

7 g
18:30 36,6°C 74b/min 15/min 125/65mmH
g

20.07.1 10:15 36,8°C 80b/min 16r/min 140/65mmH 1

7 g
16:45 36,7°C 74b/min 16r/min 125/60mmH
g

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

10.07.17 09:30 Pacientul C.A., în vârstă de 73 de ani, cunoscut cu antecedente patolo-
gice HTA și siabet zaharat tip II, fără antecedente neurologice, este aduc
în data de 10.07.17 cu ambulanța la UPU a SCJC Constanța datorită
următoarelor motive: confuzie, dizartrie și episod de pierdere a cunoș-
tinței.
Ambulanța a sosit după jumătate de oră, numai cu asistenta medicală,
care i-a măsurat tensiunea arterială și i-a administrat un Furosemid 1f
IM, întrucât TA era de 185/85 mmHg. Starea generală era alterată, așa
că s-a hotărât transportul pacentului la spital.
La UPU, examenul efectuat de către medic, a constatat: hemipareză parte
stângă, dizartrie și Babinski pozitiv. I se efectuează un CT craniocerebral,
HLG și se administrează Manitol 20% 100ml

48
 13:30 După aproximativ trei ore,pacientul ete transferat pe secția de Neurologie
unde i se continuă tratamentul. I se impune regim hiposodat, hipolipidic,
TA= 140/65mmHg
AV=82b/min
14:00 Am cules date de la bolnav și aparținător.

11.07.17 07:25 I se recoltează, la cererea medicului, sânge pentru analizele de laborator,

Este hidratat cu seringa, are în continuare ochii închiși, este conștient,
înțelege mesajul,dar nu poate fi inteligibil.
10:15 Pacientul este transportat cu targa la explorări funcționale, pentru efectu-
area ECG-ului care nu indica modificari bioelectrilitice.
11:30 Pacientul este adus înapoi pe secție, i se administrează tratamentul
prescris de medic, soluții pentru echilibrarea hidroelectrolitică. I se
prescrie Vitamina B1 și B6.
Nu are tranzit intestinal pentru materii fecale, i s-a schimbat pampersul
de 2 ori, nu se poate mobiliza, nu-și schimbă singur poziția în pat, este
în continuare alimenta pasiv, este afebril, calm. L-am ajutat să-și
schimbe poziția în pat.
TA= 160/90mmHg
AV=80b/min

12.07.17 09:30 I se adminitrează tratamentul prescris de medic, și soluțiile pentru

echilibrarea hidroelectrolitică.
Azi a încercat să deschidă puțin ochii, este calm, afebril și conștient, a
avut tranzit intestinal pentru materii fecale, poartă în continuare pampers,
Este alimentat pasiv cu alimente lichide, tulburările de deglutiție încep
să se diminueze, încearcă să pronunțe cuvinte, să comunice.
14:00 Împreună cu personalul de îngrijire i-am efectuat toaleta pe regiuni, la
pat, cu servețele umede, i se schimbă și bluza de pijama și lenjeria de pat.
l-am ajutat să-și schimbe poziția din decubitul dorsal în decubitul lateral.
Este în continuare alimentat hidric.
TA= 120/65mmHg
AV=86 b/min

13.07.17 10:00 Pacientul este liniștit, a deschis ochii, tulburările de articulare s-au mai
diminuat, înțelege mesajul și uneori poate răspunde la intrebări. Este în
continuare alimentat hidric, pasiv, nu a avut tranzit intestinal pentru
materii fecale. I se face toaleta pe regiuni, la pat, cu șervețele umede.
10:45 I se administrează tratamentul si soluțiile pentru echilibrarea hidroelec-
trolitică, prescrisă de medic.
Se i-a legătura cu un terapeut, pentru începerea programului de
eecuperare. Prognosticul este bun, pacientul evoluând în bine.
TA=95/50mmHg
AV=74b/min

14.07.17 09:45 Pacientul nu se poate mobiliza, nu-și schimbă autonom poziția, tulbură-
rile de deglutiție s-au ameliorat, pacientul putând mânca o banană și

49
 puțină supă cu lingurița. Nu a avut tranzit intestinal pentru materii fecale,
este liniștit, conștient, tulburările de articulare s-au diminuat, pacientul
putând pronunța unele cuvinte.
10:00 I se administrează tratamentul prescris de medic.
14:45 Începe recuperarea motorie cu terapeutul la care răspunde pozitiv,
durează în jur de o oră.
20:45 Pacientul este agitat, necooperant, iar la indicația medicului se
Administreză un Haloperidol.
Azi a avut control DNBM, evoluția glicemică fiind bună, continuă
tratamentul actual.
TA=110/60mmHg
AV=82b/min

15.07.17 10:15 I se administrează tratamentul prescris de medic, este conștient, liniștit,

16.06.17 pronunță unele cuvinte și poate răspunde la întrebări, tulburările de
deglutiție s-au ameliorat, pacientul putând mânca alimente pasate,
administrate cu lingurița. A avut tranzit intestinal pentru materii fecale.
Continuă recuperarea cu terapeutul, care are rezultate pozitive.
16:50 Împreună cu soția sa, am efectuat toaleta pe regiuni la pat, cu șervețele
umede și i-am schimbat lenjeria de pat. Nu se poate mobiliza, nu-și
poate schimba poziția autonom, în pat.
TA=120/70mmHg
AV=78b/min

17.07.17 10:00 I se adminstrează tratamentul prescris de medic. Am încurajat bolnavul

să se mobilizeze. Tulburările de deglutiție s-au diminuat, pacientul poate
să mănânce și să bea lichide cu cana. Poate pronunța cunvintele, este
conștinet și liniștit. Nu a avut tranzit intestinal pentru materii fecale,
La recuperarea cu terapeutul, pacientul a putut să-și schimbe singur
poziția în pat, de la decubitul dorsal la decubitul lateral pe partea stângă,
ajutându-se de auxiliarele patului.
16:20 Poate să-și felcteze singur membrul inferior stâng, dar nu și membrul
superior afectat.
TA=120/70mmHg
AV=72b/min

18.07.17 10:15 Pacientul este alimentat pasiv de catre soția sa, mănâncă un ou fiert,
cană cu ceai. Își schimbă poziția singur în pat, dar ajutat de auxiliarele
patului. Nu are tranzit intestinal pentru materii fecale, se schimbă
pampersul de 2-3 ori pe zi. Impreună cu aparținătorul am efectuat toaleta
pe regiuni, la pat, cu servețele umede și i-am schimbat lenjeria de corp și
pat.
I se administrează tratamentul prescris de medic, pacientul are un
prognostic bun.
TA=140/65mmHg
AV=80b/min

19.07.17 09:56 I se administrează tratamentul prescris de medic, evoluția este buna,

Răspunde pozitiv la exercițiile cu terapeutul.
Azi a mâncat singur, cu mâna dreaptă( el fiind dreptaci, deficitul este pe
50
 partea stângă) un iaurt. Nu a avut tranzit intestinal pentru materii fecale,
tulburările de vorbire și de deglutiție au dispărut. Acum poate să-și
schimbe poziția fără ajutor și își flectează membrul inferior stâng,iar
membrul superior nu îl poate mișca.
TA=130/70mmHg
AV=72b/min

20.07.17 10:45 Pacientu este calm, conștient, înțeleg mesajul și pronunță cuvintele.
Este alimentat în continuare pasiv, de către soție, cu alimente semisolide.
Azi a fost somnolent. L-am ajutat să se ridice în poziția șezut, nu se poate
mobiliza. Își schimbă singur poziția din decubit dorsal în decubit lateral.
I s-a administrat tratamentul prescris de medic, răspunde pozitiv la
exercițiile de recuperare, a avut tranzit intestinal pentru materii fecale.
Poarte în continuare pampers. Am ajutat la toaleta efectuată pe regiuni,
la, pat, cu șervețele umede, i s-a schimbat lenjeria de corp.

21.07.17 08:30 I se administrează tratamentul prescis de medic, pacientul este externat

cu hemiplegie stângă, liniștit, conștient. Este în continuare alimentat
pasiv, purtător de pampers. Încă este imobilizat la pat, își poate schimba
singur poziția în pat. Programul de recuperare va continua și acasă timp
de 2 săptămâni.
TA= 120/65 mmHg
AV= 74b/min

51
52
53
 CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE,

EVOLUTIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE, ETC.
Pacientul C.A., în vârstă de 73 de ani, cunoscut în antecedente cu HTA și diabet zaharat,
fără antecedente neurologice, este adus în dimineața de 10.07.2017 de către soția sa, cu ambulan-
ța, la UPU a SCJC pentru următoarele motive:
- confuzie
- episod de pierdere a cunoștinței
- dizartrie
Din discuția purtată cu aparținătorii, am obținut următoarele date:
- pacientul era acasă, împreună cu soția, în momentul în care a trebuit să ia medicamentele
a văzut “negru” în fața ochilor și a căzut
- soția a sunat la 112
Ambulanța a sosit după jumătate de oră, numai cu asistenta medicală, care i-a măsurat
tensiunea arterială și i-a administrat un Furosemid 1f,IM, întrucât TA era 185/85mmHg. Starea
54
generală era alterată, așa că s-a hotărât transportul pacientului la UPU Constanța.
La sosire în UPU, pacientul este preluat în zona de consultații unde i se efectuează examenul
clinic de catre medic, care constată:
- hemipareză pe partea stângă
- semnul Babinski pozitiv
- conștient
I se efectuează un CT craniocerebral, HLG și se administrează Manitol 20% 100ml. După
aproximativ trei ore, pacientul este transferat pe secția de Neurologie pentru tratament și
îngrijiri de specialitate.
În ziua culegerii datelor (10.07.2017) erau afectate următoarele nevoi fundamentale:
- a mânca, a bea : Alimentație inadecvată
- a te mișca : Imobilizare fizică
- a elimina : Eliminare urinară inadecvată
- a fi curat, a-ți păstra tegumentele : Posibilă alterare a integrității tegumentelor.
Se începe tratamentul medicamentos cu: diuretic osmolar, vasodilatatoare,diuretice

Este alimentat pasiv cu lichide și alimente pasate și suplimentar cu soluții glucozante, ser
fiziologic. Din a cincea zi de spitalizare, când rigiditatea corpului s-a diminuat, pacientul începe
programul de recuperare cu terapeutul, care are rezultate pozitive, pacientul putând mișca
membrul inferior afectat și schimbându-și singur poziția în pat cu ajutorul auxiliarelor.
Din a patra zi de spitalizare, tulburările de deglutiție și articulere s-au diminuat, pacientul
putând pronunța unele cuvinte, și să fie alimenta pasiv cu alimente semisolide.
Din a șasea zi de spitalizare, pacientul se simte mai bine, poate să-și miște membrul inferior
afectat, este stimulat să mănânce singur, cu mână dominantă.
Din a noua zi de spitalizare, pacientul răspunde pozitiv la tratament și recuperarea fizică.
Nevoile afectate fiind parșil satisfăcute.

CONCLUZII GENERALE
(continuare)

Pacientul este externat cu recomandările de rigoare:

- regim hiposodat, hipolipidic
- continuă tratamentul diabetologic: Siofor 1000mg x 2/zi
Diaprel 50mg 1tb/zi
- continuă tratamentul cardiologic: bisotens 5mg 1tb/zi
Atacard 16mg 1tb/zi
Diurex 1/zi
Crestor 20mg 1tb/zi
Aspirin cardio 100mg 1tb/zi
- consult neurologic dupa o lună în ambulatoriu.

55
 RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
Pacientul C.A., în vârstă de 73 de ani, cu recomandarile de rigoare:
- regim hiposodat, hipolipidic
- continuă tratamentul diabetologic: Siofor 1000mg x 2/zi
Diaprel 50mg 1tb/zi
- continuă tratamentul cardiologic: bisotens 5mg 1tb/zi
Atacard 16mg 1tb/zi
Diurex 1/zi
Crestor 20mg 1tb/zi
Aspirin cardio 100mg 1tb/zi
- consult neurologic dupa o lună în ambulatoriu.

56
 MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: cu mașina copiilor

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Aparținătorii afirmă că au fost mulțumiți de atenția de care a dat dovadă personalul

de îngrijire și de modul cum a fost tratat pe timpul spitalizării.

III.4. Plan general de nursing

57