Kinetoterapia în afecţiunile neurologice

SistemuL nervos

C 1 NEUROLOGIE

Sistemul nervos
•partea cea mai înalt diferenţiată a organismului;
•este în strânsă legătură cu mediile extern şiintern (Ifrim M., 1985);
•are capacitatea să recepţioneze şi să transforme diferitele excitaţii, din interiorul sau exteriorul
corpului, în anumite influxuri, să le prelucreze şi să le conducă în diferite părţi ale organismului.

Diviziunile sistemului nervos

•din punctde vedere topografic
—sistemul nervos central (SNC);
—sistemul nervos periferic(SNP).
•formează sistemul vieţii de relaţie prin care organismul este în stare să primească orice excitaţie
venită din mediul înconjurător şi să-i răspundă adecvat (Ifrim M., 1085

•din punctde vedere functional SN

—sistemul nervos cerebrospinal (somatic),al “vieții de relație”, cuprinde toate structurile nervoase
dedicate interacțiunii cu mediul exterior;
—sistemul nervos autonom (vegetativ), reglează, controlează activitatea organelor interne.
−simpatic;
−parasimpatic.

Sistemul cerebrospinal
•sistemul nervos al vieţiide relaţie;
•alcătuit din
—sistemul nervos central;
—sistemul nervos periferic.

Sistemul nervos central(SNC)

•cuprinde toate structural
Nervoase si tuate în interiorul coloanei vertebrale ș ial craniului, învelite în meninge, întreale
cărorfoițe există lichid cefalorahidian(LCR);
• SNC este AVCformat din
—encefal;
—măduvaspinării.

1
Encefalul
•are o greutatede aproximativ 1.4 kg;
•are ca diviziuni principale
—telencefalul;
—diencefalul;
—trunchiulcerebral;
—cerebel.

•la nivelul encefalului, celulele nervoase intră în alcătuirea

—substanței cenușii–alcătuită din corpi cellular ineuronali;
—substanței albe–alcătuită în special din axonii mielinizați ai celulelor nervoase.
Substanța cenușie encefalică
•estesituată
—la exteriorul emisferelor cerebrale, formând scoarța (cortexul cerebral), reprezintă segmental cel
mai evoluat al sistemului nervos;
—în interiorul său la baza emisferelor, formând mase dense ce alcătuiesc nuclei (nuclei talamici,
nuclei bazalietc).

•la nivelul substanței cenușii corticalese realizează

—controlul muscular;
—percepțiile senzitive;
—memoria;
—emoțiile;
—limbajul.

Substanţa albă encefalică

•se diferenţiază
2
—sistem comisural, ale cărui fibre sunt transversale
−corpul calos;
−comisura albă anterioară;
−comisura hipocampului;
−comisura posterioară;
−fornixulsau trigonul cerebral;
−septul pelucid;
—sistem de proiecţiecu fibre orientate vertical;
—sistem de asociaţie fibrele au o dispoziţie mai mult sau mai puţin anteroposterioară.

•fibrele lungi,se numesc şi fibre de proiecție, fac legătura afferent și efferent în trecortex și centrii
nervoşi subcorticali( nuclei bazali, talamus, cerebel, trunchicerebral, măduvaspinării)
—ascendente;
—descendente.
•fibrelescurte
—de asociație,fac legătura între zone din cadrul aceleiași emisfere cerebrale;
—comisurale ,unesc cele2 emisfere între ele.

Nucleii cenușii centrali

•denumiți și corpi striați sau nuclei bazali;
•în substanţa albă, situați la baza emisferelor cerebrale;
•sunt pereche
—caudat
−putamen–lateral;
−globuspallidus–medial;
—lenticular;
—claustrum;
—corpul amigdaloid.
•participăla reglareamotricității.

Ventriculii cerebrali
•encefalul prezintă 4 cavități numite ventriculi
—ventriculi I și II se aflăîn cadrul emisferelor cerebrale (componente ale telencefalului);
—ventriculi III și IV sunt situați în etaje inferioare ale creierului–trunchi cerebral.
•sistemul ventricular conține lichidul cefalorahidian(LCR), secretat de plexurile coroidiene din
pereții ventriculelor

Lichidul cefalorahidian(LCR)
•acoperă suprafața externă a encefalului, având roluri multiple de natură
—fizică
−distribuţia presiunii;
−echilibrarea variaţiilorde volum;
−protecţie faţă de oscilaţiile presiunii arteriale şivenoase;
−reducerea în situa greutăţii creierului datorită forţeilui Arhimede.
—metabolică
3
−îndepărtare produşilorde metabolism;
−transportul nutrienţilorşihormonilor.

Telencefalul
•formează scoarţa cerebrală şi nucleii bazali;
•este alcătuit din
—2 emisfere cerebrale,stânga și dreapta;
—din cavitățile pe care le conțin (ventriculi cerebrali I și II).
•fiecare emisferă este formată din 4 lobi
—frontal, parietal, temporal, occipital;
•emisferele sunt unite prin intermediul unor formaţiuni
—corpulcalos, trigonulcerebral, comisuraalba.

Diencefalul
•situat sub telencefal;
•este alcătuit din
—talamus
−realizează o rețea extinsă de conexiuni cu numeroase porțiuni ale encefalului(în special cu nuclei
cenușii centrali, hipotalamusul și trunchiul cerebral);
−participă la transmiterea informației senzitiv-senzoriale către scoarța cerebrală.
—hipotalamusul
−controlează secreția hormonilo rhipofizari, intervine în reglarea apetitului, al setei, somnului,
libidoului şi al reacțiilor la stres.

•talamusul, hipotalamusul și o parte din scoarța emisferelor cerebrale formează

—sistemul limbic
−se mai numește paleocortex ș iel integrează unele structure din profunzimea lobilor temporali,
precum amigdala și hipocampus;
−participăla
-controlul și expresia emoțiilor;
-stocarea amintirilor recente;
-controlul apetitului;
-reacțiilor emoționale declanșate de hrană.

4
Trunchiul cerebral
•situat la baza emisferelor cerebrale, pe care le conectează cu măduva spinării;
•este alcatuit din
—mezencefal;
—puntea lui Varolio;
—bulb (medulla oblongata).

•are un rol foarte important în controlul funcțiilor vegetative (în special respirația și circulația);
•în partea mediană se grupează principalele căi
—aferente(senzitive);
—eferente(motorii).
•în partea centrală se grupează o serie de nuclei în sistemul reticulat activator
—este conectat la majoritatea căilor senzitive, la cerebel și la emisferele cerebrale;
—influentează circulația și respirația;
—prin fibrele ascendente, formează sistemul reticulat ascendent activator (SRAA) cu rol de
influențare a reacției de trezire și a nivelului general de conștiență.

Cerebelul
5
•situat posterior de trunchiul cerebral și acoperit în mare parte de emisferele cerebrale;
•este conectat în dublusens cu emisferele cerebrale, cu analizatorul vestibular, și prin măduva
spinării cu proprioceptorii;
•este implicat în
—echilibru;
—controlul posturii;
—controlul mişcărilor fine.

•este constituit din

—vermis, median;
—emisferele cerebeloase, lateral.
•suprafaţa cerebelului este brăzdată de un număr mare de şanţuri transversale care delimitează
lobii cerebelari, lobuli şilamele;
•pedunculii cerebeloşi, legăturile cerebelului cu regiunile învecinate, conţincăi aferente şieferente
—superior;
—medius;
—inferior.

6
Măduva spinării
•este situate în interiorul canalului vertebral format prin suprapunerea vertebrelor;
•are forma unui cilindru uşor turtit antero-posterior;
•se întinde între prima vertebra cervicală(C1) și a doua vertebra lombară(L2);
•de la acest nivel se continua până la nivelul vertebrei a doua coccigiene cu formațiunea numită
“coada de cal” (filum terminale ș inervii spinali ce emerg din porțiunea inferioară a măduvei).

•la interior, este alcătuită din substanța cenuşie, care are forma literei“H”, dispusă în
—coarne anterioare, sediul neuronilor somatici
−α-tonici pentru musculatura lentă, α-fazici pentru fibra musculară rapidă;
−β-inervează fibra musculară lentă şifibra intrafusală;
−γ-pentru fusurile neuromusculare, γ-dinamici, controlul gradului de contracţie, γ-statici cu
funcţieîn etapele premergătoare contracţiei musculare.
—laterale
−sediul neuronilor vegetative de unde pleacă fibre preganglionare vegetative;
−celule comisurale, prin prelungirile lor aferente, trece influxul prin comisura albă anterioară la
celulele motorii.
—posterioare, sediul neuronilor de asociaţie
−celule de conexiune (Golgi), primesc excitaţii senzitive ale fibrelor aferente şi le conduc la
celulele motorii din cornul anterior;
−celule de asociaţie, primesc influxuri de la căile senzitive periferice;
−celule de conducere lungi, primesc influxuri prin intermediul neuronilor senzitivi periferici;
−celulele de conducere comisurale, primesc informaţiide la neuronii senzitivi aferenţi(tractul
spinotalanic).

•la exterior, este alcătuită din substanța alba organizată în cordoane și formată din fibre aferente și
eferente
—anterior -tractul pyramidal direct (corticospinal lanterior);

7
-spinotalamic anterior;
-tectospinal.
—lateral -tractul pyramidal incrucişat (corticospinal lateral);
-spinotalamic lateral;
-spinocerebelos anterior (spinocerebelos încrucişat a lui Gowers);
-spinocerebelos posterior (spinocerebelos direct a lui Flechsing);
-olivospinal;
-reticulospinal;
-vestibulospinal;
-rubrospinal.
—posterior -fasciculul Goll;
-fasciculul Burdach.

•la nivelul măduvei iau naștere rădăcinile nervilor spinali

—rădăcinile anterioare (motorii),din coarnele anterioare ale substanțe icenușii, ajung la mușchi;
−A -fibre mielinice groase(α) şi mijlocii (γ), fibre somatomotorii;
−B -fibre mielinice subţiri–simpatice şiparasimpatice, fibre vegetative;
—rădăcinile posterioare(senzitive), conțin fibrele neuronilor din ganglionii spinali,care primesc
impulsuri sensitive de la periferie
−A -fibre mielinice groase (tipul I), conducere rapidă, transmit sensibilitatea proprioceptive
inconştientă;
−B -fibre mielinice mijlocii (tipul II), conducere mai lentă, transmit sensibilitatea proprioceptive şi
sensibilitatea tactilă;
−C -fibre mielinice subţiri(tipul III), viteză de conducere lentă, transmit sensibilitatea dureroasă
somatică şi sensibilitatea termică;
−D -fibre amielinice (tipul IV), transmit sensibilitatea dureroasă viscerală.

•căile aferente (senzitive) sunt constituite din 3 neuroni

—primul este situat în ganglionii spinali;
—al doilea neuron se află în cornul posterior al măduvei;
—al treilea in talamus, proiectându-se pe cortex, în zona numită aria somestezică primară.
8
•căile eferente (motorii) cuprind
—căile piramidale;
—căile extrapiramidale.

Căile ascendente
•Conduc influxurile nervoase către etajele superioare
—proprioceptive
−sensibilitatea proprioceptive inconştientă;
−sensibilitatea proprioceptive conştientă.
—exteroceprive
−sensibilitatea tactilă protopatică;
−sensibilitatea termică şi dureroasă.
—interoceptive (durerea viscerală).
Căile descendente
•căi motorii
—tractu lcorticospinal anterior şilateral (piramidal);
—tractul vestibulospinal;
—tractul tectospinal;
—tractul olivospinal;
—tractul reticulospinal;
—tractul rubrospinal;
—tractul spinocerebelos anterior (încrucişata lui Gowers);
—tractul spinocerebelos posterior (direct a lui Flechsig)
—tractul spinotalamic anterior;
—tractul spinotalamic lateral;
—fasciculul gracilis(Goll) şi fasciculul cuneatus (Burdach);

9
Calea piramidală
•își are originea în arii motorii din cortexul primar, unde sunt reprezentate toate grupele musculare
ale hemicorpului controlateral;
•toate fibrele motorii piramidale (numite și neuroni motori centrali) fac sinapsă cu motoneuronii α
din măduva spinării, aceștia se numesc neuroni motori periferici;
•prin neuronii motori periferici ajung la efectori atât impulsurile motorii piramidale, cât și cele
extrapiramidale.
Sistemul extrapiramidal
•își are originea într-o serie de arii corticale, dar și în formațiuni subcorticale;
•controlează postura și mișcările automate și determină stabilitatea mișcărilor printr-o seriede
reflexe cu component statică (prelungită) și fazică(rapidă);
•lezarea sa poate produce rigiditate, tremor și bradikinezie(Parkinson) sau hipotonie și mișcării
nvoluntare (coree).

Sistemul nervos periferic

•este format din
—31-33 de perechi de nervi spinali
−8 perechi cervicali;
−12 perechi toracali;
−5 perechi lombari;
−5 perechi sacrali;
−1pereche coccigiană.
—12 perechi de nervi cranieni(olfactiv, optic, oculomotor, trohlear, trigemen, abducens, facial,
acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accessor si hipoglos).

Nervii spinali
•Se pot descrie
—rădăcina de origine
10
−o pereche de rădăcini nervoase ventral motorii;
−o pereche de rădăcini nervoase dorsale senzitive(care conțin petraiectul lor ganglionii spinali).
—trunchiul, este un nerv mixt, care conţinefibre senzitive, motorii şivegetative.
—ramurile terminale, la ieşirea din gaura de conjugare(foramen)
−ramura spinovertebrală a lui Luschka, un ram recurent care pătrunde în canal;
−ramura anterioară, inervează regiunile anterioare şilaterale ale trunchiului şimembrele;
−ramurile dorsale, merg posterior, după un scurt traiect
-un ram medial;
-un ram lateral
•conțin
—axoni aferenți(senzitivi);
—axoni eferenți(motori).

•nervii toracali se distribuie metameric, pe când ceilalţi se unesc în plexuri

—cervical;
—brahial;
—lombar;
—sacral;
—coccigian;
−din din care se nasc ramuri nervoase collaterale sau terminale.
•fibrele eferente de la motoneuronii spinali se termină prin sinapse neuromotorii
—la nivelul musculaturii somatice (voluntare);
—la nivelul sistemului nervos autonom(vegetativ), unde inervează musculatura netedă, glandele
şi miocardul.

Metamerul
•reprezintă un segment (imaginar) al corpului în care se găsește un centru nervos (din măduva
spinării) de unde pornesc de fiecare parte
—o rădăcină ventrală (motorie);
—o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găsește ganglionul spinal.

•aceste elemente nervoase leagă între ele de fiecare parte a măduvei

—o porțiune de tegument -dermatom;
—părți ale mușchiului -miotom;
—elemente osteoarticulare-sclerotom;
—elemente vasculare -angiotom;
—elemente viscerale -viscerotom.

Nervii cranieni
•localizaţila nivelul trunchiului cereberal

—I –olfactiv, nervisenzoriali, informaţiilegate de miros;

—II –optic, nervi senzoriali;
—III –oculomotor, nervi motori (muşchii-drept intern; superior şiinferior; oblic inferior al globului
ocular; ridicător al pleoapei), fibre parasimpatice (muşchiul sfincter al irisului, fibrele circulare ale
muşchiul uiciliar);
11
—IV –trohlear, nervi motori (muşchiuloblic superior);
—V –trigemen, nervi micşti (fibrele senzitive se distribuie la pielea feţei, motorii la muşchii
masticatori);
—VI –abducens, nervi motori (muşchiul drept extern al globului ocular);
—VII –faciali, nervi micşti(fibrele senzoriale -sensibilitatea gustativă de la corpul limbii, fibrele
motorii -muşchiimimicii), fibrele parasimpatice (glandele lacrimale, submandibulare, sublinguale);
—VIII –vestibulocohleari–nervi senzoriali;
—IX –glosofaringieni –nervi micşti(fibrele senzitive –sensibilitatea gustativă din 1/3 posterioară a
limbii, fibrele motorii muşchii faringelui, fibrele parasimpatice glandele parotide);
—X –vag sau pneumogastrici, nervi micşti (fibrele senzoriale -sensibilitatea gustativă de la baza
rădăcinii limbii, fibrele motorii –musculatura laringelui şifaringelui, fibrele parasimpatice se
distribuie organelor toracice şidin abdomen);
—XI –accesorisau spinali, nervi motori (muşchii-laringelui, sternocleidomastoidian, trapez);
—XII –hipogloşi, nervi motori (musculatura limbii).

Sistemul nervos vegetative (SNV)

•componente
—sistemul nervos vegetativ central (cortex, trunchi cerebral, măduva spinării);
—sistemul nervos vegetativ periferic
−sistemul nervos vegetative simpatic
-localizatla nivel toraco lombar;
-mediatori chimici–adrenalina și noradrenalina.
−sistemul nervos vegetative parasimpatic
-situatla nivel cranian și sacral;
-mediator chimic–acetilcolina.

12
•inervează musculature netedă viscerală, a vaselor sanguine, a cordului și glandele.

CURS 2

Sindromul de neuron motor central (SMNC)

Sindroame neurologice

• mişcarea segmentelor și a corpului uman este asigurată de

— neuronii motorii centrali – ordonator, sunt și eliberator al motricității voluntare;

— neuronii motorii periferici – executori ai ordinelor venite de la diferite segmente ale

nevraxului.

Patologia sistemului nervos

13
 • este extrem de variată și complexă, din rațiuni didactice va fi sistematizată în câteva
sindroame majore

— sindromul de neuron motor central (SNMC);

— sindromul de neuron motor periferic (SNMP);

— sindroamele extrapiramidale;

— sindroamele cerebeloase;

— sindroamele medulare.

• aceste sindroame reunesc grupuri de afecțiuni diverse ca etiologie și substrat lezional, dar
care, din punct de vedere clinic au o serie de caracteristici comune;

• această modalitate de abordare are avantajul că oferă posibilitatea formării unei imagini de
ansamblu, iar în privința fizioterapiei se respectă în general aceleași principii pentru
afecțiunile care se încadrează în același sindrom neurologic.

Sindromul de neuron motor central (SNMC)

• sindromul de neuron motor central – sindromul piramidal;

• sunt lezați fie neuronii de origine fie porțiuni ale fasciculelor ce alcătuiesc sistemul
piramidal;

• consecința este blocarea transmiterii comenzii voluntare la neuronii motorii periferici, la

efectorii somatici – mușchii striați.

• celulele motorii gigantopiramidale Beţ din câmpul 4 – frontală ascendentă şi câpmurile 6;

• fibrele corticonucleare pentru nevii cranieni motorii III, IV, V, VI, VII, IX, XI, XII de partea
opusă;

• o leziune a fasciculului piramidal încrucişat (scoarţa cerebrală, trunchi cerebral sau

măduva spinării) va determina o simptomatologie precisă în funcţie de nivelul leziunii.

Calea piramidală

• porneşte de la nivelul

— neuronilor (primul neuron motor) cortexul primar motor situat în aria 4, girusul
precentral;

— senzitiv, ariile 3, 1, 2, girusul postcentral;

— regiunile motorii suplimentare;

— regiuni ale cortexului premotor, aria 6 şi parţial aria 8.

• trece prin

— braţul posterior al capsulei interne;

14
 — zona centrală a pedunculilor cerebrali;

— la nivelul bulbului formează piramida bulbară, la acest nivel se încrucişează 80%

din fibre cu cele controlaterale (tractul corticospinal lateral);

— un număr redus de fibre îşi continuă drumul ipsilateral (tractul corticospinal anterior)
şi se încrucişează la nivel spinal în comisura anterioară;

— în trunchiul cerebral se desprind fibre ce merg la nuclei motori ai nervilor cranieni

(fibre corticonucleare).

• la nivelul trunchiului cerebral

— sun inervaţi motor bilateral nuclei nervilor cranieni III, V (nucleu motor), VII
(musculatura frunţii), IX, X (nucleu ambiguu), în cazul întreruperii unilaterale a căii
corticonucleare nu apare nici o paralizie;

— fibrele motori pentru nervii cranieni VI, VII (2/3 inferioară a musculaturii feţei) şi XII
se încrucişează în trunchiul cerebral (fibre controlaterale), o leziune supranucleară
unilaterală determină o pierdere controlaterală a funcţiei;

— IV şi XI primesc fibre ipsilaterale.

Etiologie

• leziunile neuronului motor central pot fi determinate de diverse cauze

— traumatisme craniocerebrale;

— tumori;

— modificarea condițiilor de irigare a encefalului;

— procese degenerative etc.

Instalarea unui SNMC

• debutul brusc poate fi determinat de

— traumatisme craniocerebrale;

— accidente vasculare cerebrale;

— infecții – encefalita acută, mielita etc.

• debutul lent apare în cazul

— tumori cerebrale sau medulare;

— procese degenerative – scleroza în plăci;

— procese inflamatorii cornice.

• indiferent de mecanismul de producere a leziunii și de sediul acesteia, sindromul de

neuron motor central are o serie de caracteristici.

— deficit motor sub forma tulburărilor de motricitate voluntară;

15
 — tulburări de tonus muscular;

— exagerarea reflexelor osteotendinoase;

— abolirea reflexelor cutanate;

— prezenţa reflexelor patologice;

— apariţia sinkineziilor.

Caracteristicile SNMC

• apariția unui deficit motor, sub forma tulburărilor de motricitate voluntară, care se exprima
prin scăderea forței musculare de diferite grade

— tulburările de motricitate sunt variabile ca intensitate, putând îmbrăca forma de

paralizie care poate fi totală – plegie, sau parțială – pareza și constau în abolirea
mișcărilor active;

— tulburări ale funcţiei motorii fine.

• apariția unui deficit motor, sub forma tulburărilor de motricitate voluntară, care se exprima
prin scăderea forței musculare de diferite grade

— tulburările de motricitate sunt variabile ca intensitate, putând îmbrăca forma de

paralizie care poate fi totală – plegie, sau parțială – pareza și constau în abolirea
mișcărilor active;

— tulburări ale funcţiei motorii fine.

Particularități ale deficitul motor pyramidal

• este extins, interesând în funcție de sediul leziunii

— un hemicorp – hemipareză/hemiplegie;

— un singur membru – monopareză/monoplegie.

— membrele superioare – dipareză/diplegie

— membrele inferioare – parapareză/paraplegie;

— toate membrele – tetrapareză/tetraplegie;

 localizarea deficitului motor la nivelul membrelor superioare poartă denumirea de –

brahială, iar la nivelul membrelor inferioare poarta denumirea de – crurală.

Deficit motor central

• leziuni cerebrale

— monopareza

− leziuni izolate acute ale cortexului motor (aria 4) determină

- deficit flasc al musculaturii feţei, mâinii sau piciorului controlateral;

- prezenţa mişcărilor asociate ale antagoniştilor (apar numai în cazul

paraliziilor centrale);

16
 - când sunt afectate regiunile pre- şi postcentrale sau subcorticale se
pot asocia cu tulburări de sensibilitate şi spasticitate;

- pot apărea dificultăţi în diferenţierea faţă de o paralizie periferică.

• leziuni cerebrale

— hemipareza controlaterală

− leziuni la nivelul capsulei interne - se instalează o hemipareză

controlaterală.

− afectarea conexiunilor corticonucleare

- apare o pareză facială (centrală) şi posibil tulburări de vorbire şi

deglutiţie;

- se asociază cu deficite senzitive.

− leziuni unilaterale la nivelul trunchiului cerebral determină

- hemipareza controlaterală;

- pareză ipsilaterală de nerv cranian (paralizie încrucişată).

- rareori, leziune izolată a piramidei bulbare

• hemiplegie flască controlaterală cu respectare feţei.

• leziuni la nivelul decursaţiei piramidale

• poate apărea pareza controlaterală a membrului

superior şi pareza ipsilaterală a membrului inferior
(hemipareză alternă).

— pareza ipsilateral

− leziuni situate sub decursaţia piramidală;

− leziuni la nivelul tractului corticospinal lateral.

— tetrapareza

− leziuni extinse bilaterale ale substanţei albe sau diencefalice induc

sindromul de decorticare;

− lezarea mezencelafului determină apariţia sindromului de decerbrare;

− lezarea altor regiuni din trunchiul cerebral

- iniţial pot duce la tetraplegie;

- ulterior stimuli dureroşi pot declanşa automatisme spinale.

— parapareza

− rar, leziuni corticale paramediane precentrale bilaterale (sindrom cortical

parasagital)

- paralizia centrală a membrelor inferioare;

17
 - disfuncţii ale vezicii urinare;

- se pot asocia cu crize epileptice focale.

• leziuni spinale

— paralizie

− nivelul leziunii spinale se corelează cu nivelul superior al paraliziei (plegia

flexorilor braţului în cazul leziunilor la nivelul C5 – C6 şi modificările reflexelor
- bicipital);

- posibile şi asocieri cu paralizii periferice.

− în cazul focarelor centromedulare, asocieri cu tulburări senzitive disociate.

— tetra- sau paraplegie

− în sindromul de secţiune medulară completă

- forma acută, abolirea tuturor reflexelor proprioceptive, reflexul

Babinski, pierderea sensibilităţii şi a funcţiilor vegetative (şoc spinal);

- mai târziu – mielopatia cronică, cu tetra- sau parapareza spastică,

disfuncţii vegetative şi tulburări de sensibilitate.

— în sindromul de secţiune medulară incompletă

− simptomele se explică prin localizarea leziunii spinale (sindromul Brown-

Sequard cu hemisecţiune medulară – ipsilateral: parapareză, spasticitate,
pierderea sensibilităţii tactile/protopatice/vibratorii; controlateral tulburare de
sensibilitate disociată cu pierderea sensibilităţii termice şi dureroase)

Particularități ale deficitul motor central

• este selectiv, afectând grupurile muscular cu acțiune voluntară mai accentuată

— în leziunile medulare sunt atinşi, în cadrul unei paraplegii, mai ales flexorii
membrelor inferioare, mai accentuat distal;

— în leziunile cerebrale – hemiplegie

− sunt afectaţi în faza spastică flexorii membrului superior şi extensorii

membrului inferior, extremitatea distală, mâna este mai expusă, pierzându-
se mişcările fine, complexe, cele însuşite recent.

• pierderea mișcărilor voluntare nu este uniformă

— afectate mișcările fine, de precizie și îndemânare și mai puțin mișcările grosiere;

— mișcările legate de exprimarea emoțiilor sunt păstrate (pacientul poate contracta

orbicularul pleoapei când râde sau clipește, dar nu o poate face voluntar).

18
Probele de pareza (forţa musculară globală)

• membrul superior

— semnul Barré (proba braţelor întinse)

− să ducă ambele membre superioare complet extinse anterior, la nivelul

umerilor, cu palmele în supinaţie și să menţină poziția - 10 secunde.
Închiderea ochilor accentuează efectul, deoarece creierul este lipsit de
informații vizuale despre poziția corpului și trebuie să se bazeze pe propria
percepție. Atingerea de către examinator pe faţa palmară a mâinilor întinse
poate accentua efectul.

− acesta este un test în cazul afectarii neuronului motor central

- dacă un antebraț execută pronaţia, cu sau fără mișcare în jos (cu

sau fără flexie în cot), atunci se spune că avem o deviaţie în
pronaţie în acea parte, reflectând o leziune a tractului piramidal
controlateral.

- în prezența unei leziuni a neuronului motor central, mușchii

supinatori ai membrului superior sunt mai slabi decât mușchii
pronatori și, ca urmare, brațul se deplasează în jos și palma se
întoarce spre podea.

- o leziune a cerebelului ipsilateral sau a coloanei dorsale ipsilaterale

produce de obicei o deviere în sus, împreună cu pronația lentă a
mâinii și antebraţului.

Probele de pareza folosite în clinică

• membrul inferior

— semnul Mingazinni, decubit dorsal, cu glezne, genunchi și șolduri flectate la 90 °,

genunchii și picioarele sunt la distanță (lățimea pumnului), examinatorul ține
picioare pacientului. Se menţine această poziție, 30 secunde, terapeutul retrage
sprijinul. Testul este pozitiv atunci când un picior coboară.

— forţa musculară slabă a mușchilor abdominali (în special la vârstnici) poate fi o

cauză pentru coborârea ambelor picioare, în acest caz, Mingazinni inversat poate fi
utilizat;

— acest test este pozitiv în cazul unui pacient cu o leziune a tractului piramidal.

• membrul inferior

— proba Vasilescu - în decubit dorsal, va executa flexia rapidă a membrelor inferioare.

Membrului inferior afectat, va rămâne în urmă.

— proba Barre - în decubit ventral, gambele în flexie, unghi drept pe coapse. Prezenţa
unei leziuni piramidale uşoare va determina oscilarea gambei respective urmată de
căderea după o anumită perioadă de timp.

Caracteristicile SNMC

19
 • apariția tulburărilor de tonus muscular sub forma spasticității – hipertonia de tip piramidal

— aceasta se poate instala

− de la început, în cazul leziunilor de neuron motor central cu evoluție lentă;

− după o fază inițială flască 3 – 8 săptămâni, în cazul leziunilor cu debut

brusc:

− faza flască inițială se datorează fenomenului de diaskizis – inhibiție

reacțională a măduvei;

Tonusul muscular

• reflexul miotatic – fusul neuromuscular (input - output);

— aferenţe Ia și II;

— α - motoneuron;

— γ - motoneuron

• reflexul Golgi – organul Golgi din tendon (input - output);

— aferenţe Ib;

— α - motoneuron;

• arcul reflex spinal;

• inhibiţia reciprocă;

• cuplare α – γ;

• control supraspinal.

• reflexul miotatic

• este un reflex bineuronal;

• reprezintă răspunsul contractil al muşchiului consecutiv întinderii acestuia, apărut

ca urmare a excitării fusului neuromuscular;

• are două componente

• dinamică (fazică)

• statică (tonică), aceasta stă la baza reflexelor posturale, a menţinerii poziţiei

şi contracarării forţei gravitaţionale

• rol

• de amortizare, înlătură apariţia oscilaţiilor în timpul execuţiei mişcărilor;

• de sarcină (încărcare), asigură menţinerea poziţiei unui segment în cazul în

care acest aeste încărcat cu o sarcină suplimentară.

• reflexul tendinos Golgi

• reprezintă răspunsul reflex determinat de stimularea organelor tendinoase Golgi,

prin punerea în tensiune a acestora;
20
 • este un reflex inhibitor, opus reflexelor cu originea în fusurile neuromusculare;

• are

• fază dinamică;

• fază statică.

• intervine în egalizarea forţei de contracţie a diferitelor fibre musculare,

inhibând fibrele musculare excesiv tensionate şi excitţnd fibrele musculare
insuficient tensionate (realizează o distribuţie egală a sarcinii la nivelul
muşchiului).

Hemiplegia flască

• bolnavul este în decubit dorsal;

• membrele afectate de paralizie sunt inerte;

• bolnavul mobilizează doar jumătatea de corp neafectată.

Spasicitatea

• „o afecțiune motorie caracterizată printr-o creștere, dependentă de viteză a reflexelor

tonice de întindere („ tonus muscular "), cu reflexe exagerate de tendon, care rezultă din
hiperexcitabilitatea reflexului de întindere ca o componentă a sindromului neuronului motor
central" (Lance, 1980)

• în plus față de hiperreflexie (spasticitate), semnul clinic numit hipertonus (rezistență la

întindere pasivă) poate fi prezent.

• apare fenomenul „lamei de briceag” (cedarea bruscă a hipertoniei la un moment dat în

cazul mobilizării pasive);

• este elastică, mușchiul revine rapid la forma inițială după ce a fost mobilizat pasiv lent, nu
brusc;

• se accentuează cu mișcările sinkinetice, voluntare și cu stimulii cutanați și viscerali;

• sunt afectate grupele musculare antigravitaţionale

• flexorii de la nivelul membrelor superioare;

• extensorii de la nivelul membrelor inferioare.

• apare la nivelul mușchilor antagoniști celor paralizați și imprimă o serie de atitudini

caracteristice.

Hemiplegia în etapa spastică

• membrului superior

— braţul în abducţie;

— flexia antebraţului pe braţ şi uşoară pronaţie;

— degetele în flexie, acoperă degetul mare.

21
 • membrului inferior

— în extensie;

— piciorul este în extensie şi rotaţie internă;

— degetele sunt în flexie.

Hemiplegia

• la nivel facial se poate identifica dispariţia pliurilor şi şanţurilor de la nivelul hemifaciesului

afectat cu o uşoară asimetrie cu devierea gurii de partea sănătoasă.

Paraplegia spastică

• membrele inferioare sunt în extensie;

• dacă leziunea este severă apare reflexul de triplă flexie (automatism medular)

— piciorul este în flexie pe gambă, gamba este în flexie pe coapsă, coapsa este în
flexie pe abdomen.

Testarea tonusului muscular

• faza lentă

— mobilizare lentă, pentru verificarea amplitudinii de mişcare, fără durere şi pe

amplitudinea de mişcare normală;

• faza rapidă

— mobilizare rapidă pentru realizarea reflexului miotatic.

 spasticitate – contractură

 contractura se defineşte ca „scurtarea fibrelor ţesutului moale (muşchi, structuri

conjunctive), care încrucişează o articulaţie, determinând o limitare a amplitudinii de
mişcare”;

 când se evaluează tonusul muscular se va tine cont de faptul că există diferenţe

între expresia unei leziuni neurologice şi un fenomen structural (fiziologia
musculară).

Tonusul muscular la membrele superioare

• testat prin mobilizări pasive pe amplitudine completă articulară (cot sau radiocarpiană),
mișcarea trebuie să fie rapidă, dar nu ritmică (astfel încât pacientul să nu poată prezice
cursul)

— tonusul muscular diminuat – hipotonie, este un semn caracteristic al leziunilor

musculare intrinseci, leziunilor nervilor periferici, disfuncției cerebeloase ipsilaterale
și bolilor extrapiramidale hiperkinetice;

— spasticitatea, tonus muscular ridicat produs de leziunile căii piramidale, rezistența

membrului superior spastic la mișcarea pasivă este, de obicei, puternică iniţial, dar

22
 poate să cedeze brusc (fenomenul „lamei de briceag”), alternativ, poate crește la
mișcarea pasivă continuă;

— rigiditatea, rezistența vâscoasă sau ceroasă la mișcarea pasivă care poate fi

resimțită într-o măsură egală pe întreaga mișcare, fenomenul de „roată dinţată”; se
găsește cel mai frecvent în boala Parkinson.

Scale pentru aprecierea hipertoniei

• scala Ashworth – modificată

− este o scală de 6 puncte;

− scorurile variază de la 0 la 4;
− scorurile mai mici reprezintă tonus muscular normal;
− scorurile mai mari reprezintă spasticitate sau o rezistenţă crescută la mobilizarea
pasivă.

• scara Tardieu

− este portivită cu conceptul de spasticitate deoarece măsoară creşterea dependentă de

velocitate a tonusului muscular şi compară intensitatea şi unghiul de “prindere” la
diferite velocităţi de mişcare

Control motor

• coordonare - echilibru

— cauze posibile

− deficit motor – pareza / plegii;

− tulburări de tonus – spasticitate, hipotonie;

− tulburări ale schemei corporale.

Coordonare – echilibru

• teste

— membrul superior;

— membrul inferior;

— echilibrul – static-dinamic (mers);

— mers.

Membrul superior

• testarea diadochokineziei prin pronație rapidă și supinație a antebrațelor

— lente (bradidiadochokinesia);
23
 — neregulate (disdiadochokinesia).

• diadochokinesia - capacitatea de a efectua mișcări alternative alternative rapide.

• testul postural - membrele superioare flexie 900, orizontal în față, în supinație, ochii închiși

— căderea involuntară, pronața unui antebraţ („pronator în derivă”), flexia involuntară

a cotului sau a mâinii indică hemipareză motorie de origine centrală;

— deplasarea conjugată a ambelor membre superioare într-o parte implică o leziune

ipsilaterală a labirintului sau cerebelului.

• testul de rotaţie antebraţe, se rotesc rapid antebrațele unul în jurul celuilalt în fața
trunchiului

— normal ambele antebraţe se rotesc într-o măsură aproximativ egală;

— hemipareză centrală, membrul nonparetic se va roti mult mai repede decât cel
paretic.

• testul deget - nas, cu ochii închiși se aduce degetul arătător încet spre vârful nasului, într-
un arc larg, se poate realiza

— în mod normal și sigur (a);

— abaterea fluctuantă a degetului de la arcul ideal este o manifestare a ataxiei,

indicând fie o perturbare proprioceptivă, fie o leziune în emisfera cerebeloasă
ipsilaterală (b).

— abaterea apare pentru prima dată când degetul este aproape de țintă și se
agravează pe măsură ce se apropie, aceasta se numește tremor de intenție (c) și
este cauzat de leziuni ale nucleului dentat al cerebelului sau ale proiecţiillor
eferente.

• testul de recul pozitiv, constă în frânarea necorespunzătoare a mișcării normale de

redresare, apare atunci când după o contracţie izometrică împotriva unei rezistențe (a),
rezistența este îndepărtată brusc (b), în poziţia

— şezând se poate testa revenirea muşchiului biceps brachial (c - atenţie pacientul să

nu se lovească);

— decubit dorsal, extensia unui membru superior, să ridice la o distanță scurtă, apoi
execută flexia (apăsat puternic în jos) împotriva unei rezistenței

— dacă examinatorul eliberează brusc rezistenţa

• subiectul sănătos va frâna în timp mișcarea descendentă a brațului

• hemipareză sau disfuncție cerebeloasă va lovi masa cu membrul superior.

• testul Bárány,

— se cere să întindă brațul înainte și apoi să-l ducă la o țintă desemnată de către
examinator – să atingă degetul arătător al examinatorului;

— se cere apoi să repete mișcarea cu ochii închiși, încercând totuși să atingă ținta cât
mai exact posibil;

24
 — în leziunile vestibulare unilaterale, membrul inferior se abate de partea leziunii în
timpul cursei descendente;

— la fel se poate observa, totuși, și cu leziuni ale emisferei cerebeloase ipsilaterale.

Membrul inferior

• testul alunecări „călcâi-genunchi”

— cu ochii închişi, aduce călcâiul unui picior prin aer într-un arc larg pentru a-l așeza
pe genunchiul opus;

— apoi alunecă cu călcâiul în jos, de-a lungul tibiei până în partea din față a gleznei;

— în final alunecă înapoi până la genunchi;

— instabilitatea indică ataxie.

Evaluare echilibrul – static, dinamic (mers)

• echilibrul

— testul Romberg;

— testul Fukuda.

— mersul

— „op & go” – ridică-te şi mergi

— mers în „tandem”, cu ochii deschiși și închişi;

— mers cu spatele cu / fără suport vizual;

— sărituri, alergare.

Evaluarea echilibrului şi a mersului

• caracteristici ale mersului

— viteză normală și fără șchiopătare;

— dacă șchiopătează, atunci partea patologică este partea care suportă greutatea
pentru un timp mai scurt;

— lungimea pașilor;

— modul în care picioarele sunt aşezate și rulate pe sol;

— balansarea membrelor superioare.

• a – mers normal, lungimea pasului și balansul membrelor superioare;

• b – mers pe vârfuri;

25
• c – mers pe călcâie;

• d – mers în „tandem”, călcâi-vârf, picior așezat exact în fața celuilalt;

• e – testul Romberg cu ochii închiși, combinat cu testul postural al membrelor superioare;

• f – testul Unterberger, mers pe loc cu ochii închiși;

• g – testul Babinski – Weil cu „stea de mers”, doi pași înainte și doi pași înapoi, în mod
repetat, cu ochii închiși.

• mers pe vârfuri și mers pe călcâie (b, c) permite aprecierea forţei mușchilor gambei, al
extensorilor piciorului și degetelor.

— dacă flexorii plantari au forţă musculară uşor scăzută

• poate să meargă pe vârfuri;

• nu va putea să se ridice pe vârfuri pe un picior;

• nu poate să sară în mod repetat pe un picior (de 10 ori succesiv).

• mers în „tandem”, călcâi - vârf (d) este un test foarte sensibil pentru echilibrul dinamic.

— se plasează ferm și direct un picior în fața celuilalt, iniţial în timp ce privește în jos,
apoi în timp ce privește drept înainte şi, în final, în timp ce privește în sus;

— să fie posibil în toate aceste condiții;

— cu ochii închiși este o sarcină mai dificilă.

• testul Romberg (e) este un test de echilibru

— stând cu picioarele apropiate și paralele, cu ochii închiși, cel puțin 20 de secunde;

— trebuie realizat calm și ușor, fără a se balansa apreciabil;

— poate fi îngreunat, se întoarce sau înclină capul într-o parte;

— poate fi efectuat și în combinație cu testul posturii membrelor superioare.

• test Unterberger, mers pe loc (f)

— mers pe loc, cu ochii închiși, ridicând genunchiul la orizontală sau peste cu fiecare
pas;

— după 50 de pași, pacientul se roteşte la cel mult 450 faţă de poziția inițială;

— rotațiile mai mari sugerează disfuncția aparatului vestibular pe partea către care s-a
rotit, sau a emisferei cerebeloase din această parte;

— pot fi testate funcțiile sistemului vestibular și ale cerebelului.

• test Babinski și Weil „mers în stea”

— cu ochii închiși merge doi pași înainte și doi pași înapoi, în mod repetat.

— disfuncția sistemului vestibular se manifestă ca o cotitură involuntară către partea

leziunii.

• mers „orb”
26
 — priveşte mai întâi la examinator, care stă la o oarecare distanță;
— apoi închide ochii și se îndreaptă spre el;
— leziunile vestibulare determină o deviere spre partea leziunii.
Denumire Mers anormal
mers
Spastic lent, rigid, cu târârea zgomotoasă a
picioarelor pe sol
Ataxic incoordonat, apăsat, nesigur, deviant
neregulat de la o linie dreaptă;
mers călcâi- vârf imposibil
Spastic-ataxic combinarea celor două tulburări;
sacadat, rigid, incoordonat
Distonic mișcări suplimentare necontrolate care
interferează cu ciclul normal de mers
sau distonie
Hopokinetic lent, rigid, postură în flexie, pași mici,
lipsa mișcărilor membrelor superioare;
întoarcerea necesită mai mulți pași mici
Cu paşi mici pași mici, nesiguri, seamănă cu mersul
hipokinetic, dar cu mișcări ale
membrelor superioare mai normale
Prin tonus scăzut în extensorii piciorului
circumducţie paretic, care avansează într-un uşor arc
27
Cauze - observaţii
leziune bilaterală a tractului piramidal
disfuncție cerebeloasă, disfuncție
coloană posterioară neuropatie
periferică
cel mai frecvent observat în scleroza
multiplă
boala ganglionilor bazali care determină
atetoză, coree sau distonie
cel mai frecvent observat în boala
Parkinson, imagine similară în starea
lacunară
„mersul bătrânului ”cel mai frecvent
observat în starea lacunară, multiple
infarcturi mici în ganglionii bazali și de-a
lungul tractului corticospinal, cauzate în
general de ateroscleroză;
se distinge de mersul parkinsonian în
principal prin diferitele semne asociate
hemipareză centrală (spastică)
 „cosit” exterior, cu piciorul în flexie plantară
accentuată;
aproape nici o mișcare a membrului
superior ipsilateral în flexie și adducţie
Stepat piciorul care avansează este ridicat și
apoi așezat mai întâi cu degetele pe sol,
adesea cu un zgomot „o palmă”
Hiperextensia la fiecare pas, genunchiul membrului
geninchiului inferior de sprijin este în hiperextensie
Hiperlordotic lordoză lombară exagerată
Trendelenburg la fiecare pas, pelvisul se înclină în jos
pe partea laterală a membrului inferior
care balansează
Duchenne la fiecare pas, partea superioară a
corpului se înclină spre partea
membrului inferior de sprijin
Caracteristicile SNMC
• exagerarea reflexelor osteotendinoase (ROT), care devin vii, polikinetice
— ROT sunt exagerate încă de la început în leziunile cu debut lent;
— în SNMC cu debut brusc, ROT lipsesc în faza flască, pentru ca odată cu instalarea
spasticității să reapară și să se exacerbeze.
28
unilateral, căderea piciorului, în paralizia
nervului peroneal;
bilateral, polineuropatie, distrofie
miotonică Steinert
previne flexia genunchiului atunci când
extensorii genunchiului sunt slabi
unilateral, cvadriceps cu forţă
musculară mică ca urmare a unei leziuni
a femuralului;
bilateral, în distrofia musculară
în distrofia musculară care afectează
centura pelvină, la băieții cu distrofie
musculară Duchenne
foţă musculară sever redusă a
abductorului șoldului, unilateral, în
leziuni ale gluteului superior;
bilateral, în distrofia musculară care
afectează centura pelvină și în luxația
bilaterală a șoldului
forţă musculară redusă ușor sau
moderat a abductorilor șoldului (ca în
mersul Trendelenburg, dar mai puțin
severă);
ca manevră de reducere a durerii în
afecțiunile articulației șoldului
Arcul reflex
(circuitul minim între stimul și răspuns)

Reflexele osteotendionase

• prin percuţia tendonului sau unei apofize osoase se obţine o contracţie a muşchiului
respectiv;

• la nivelul membrelor superioare

— reflexul stiloradial (C5-C6) – se percută apofiza stilodă radială şi se obţine

contracţia muşchiului lung supinator cu flexia antebraţului pe braț;

— reflexul bicipital (C5-C6) – se percută tendonul inferior al bicepsului şi se obţine

contracţia bicepsului brachial cu flexia antebraţului pe braț;

— reflexul tricipital (C7-C8) – se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului şi

se obţine extensia antebraţului pe braţ prin contracţia tricepsului;

— reflexul cubitopronator (C7-C8-T1) – se percută apofiza stiloidă a cubitusului şi se

obţine pronaţia antebraţului.

• la nivelul membrelor inferioare

— reflexul mediopubian (T8-T12, L1-L2) – se percută simfiza pubiană, se obţine

contracţia muşchilor abdominali şi ai muşchilor adductorii coapselor;

— reflexul rotulian (L2-L3-L4) – se percută tendonul rotulian, se obţine contracţia

muşchiului cvadriceps cu extensia gambei pe coapsă;

— reflexul tibiofemural posterior (L2-L3-L4) – se percută condilul intern al femurului, se

obţine contracţia abductorilor coapsei;

— reflexul achilian (S1-S2) – se percută tendonul lui Achile, se obţine contracţia

tricepsului sural cu extensia (flexia plantară) a piciorului;

— reflexul medioplantar (S1-S2) – se percută planta median (la nivelul regiunii

scobite), se obţine contracţia tricepsului sural cu extensia (flexia plantară) a
piciorului.

29
Caracteristicile SNMC

• abolirea reflexelor cutanate

− contracţii ale unui muşchi sau a unui grup muscular ce apar în mod involuntar şi se
obţin prin excitaţia regiunii corespunzătoare pielii pentru respectivul grup muscular.

— reflexele abdominale, cremasteriene etc, lipsesc sau diminuă indiferent de faza

flască sa spastică a bolii și indiferent de modul de debut al acesteia.

• apariția reflexelor patologice

— sunt reflexe primitive care nu trebuie să apară la individul sănătos;

— în mod fiziologic sunt prezente în primele luni de viaţă;

— apar în cazul unor leziuni neurologice.

Reflexele cutanate

• se realizează în cadrul unui examen clinic neurologic

— reflexul palmomentonier (C8-T1) – prin aplicarea unei excitaţii la nivelul palmei se

obţine contracţia muşchilor mentonieri;

— reflexul palmar (C8-T1) – prin aplicarea unui stimul la nivelul regiunii tegumentare a
pisiformului se obţine contracţia muşchiului palmar cutanat;

— reflexul cutanat abdominal superior (T6-T7) – prin excitarea pielii de la nivelul

abdomenului superior se obţine o contracţie a muşchilor abdominali superiori;

— reflexul cutanat abdominal mijlociu (T8-T9) – prin excitarea pielii de la nivelul

abdomenului mijlociu se obţine contracţia muşchilor abdominali în regiunea
mijlocie;

— reflexul cutanat abdominal inferior (T10-T12) – prin excitarea pielii de la nivelul

abdomenului inferior se obţine contracţia muşchilor abdominali;

— reflexul cremasterian (L1-L2) se obţine prin excitaţia pielii la nivelul regiunii

superointerne a coapsei, se obţine contracţia muşchiului cremaster cu ridicarea
testiculului;

— reflexul cutanat plantar extern (L5-S1) se realizează prin excitaţia plantei în

regiunea externă, se obţine în mod normal flexia degetelor;

— reflexul fesier (S1) – se excită regiunea fesieră şi se obţine contracţia muşchiului

mare fesier;

— reflexul anal (S4-S5) – se realizează excitaţia pielii din regiunea anală şi se obţine
contracţia sfincterului anal.

Reflexe patologice – membrul superior

30
 • reflexul palmomentonier – excitarea eminenței tenare determină contracția
mușchilor mentonieri de aceeași parte cu mâna (leziuni la nivelul căilor de
inhibare corticală);

• semnul Hoffman – ciupirea ultimei falange a mediusului are răspuns flexia şi

adducţia reflexă a ultimei falange a policelui (leziune de NMC).

Reflexe patologice – membrul inferior

• semnul Babinski

— un mod patologic de răspuns la excitarea plantei;

— caracteristic leziunilor piramidale;

— apare la copiii sub 2 ani, mielinizarea căilor piramidale nu este finalizată;

— constă în inversarea reflexului cutanat plantar, dacă în mod normal

excitarea tegumentului plantei determină flexia degetelor – reflex cutanat
plantar, în leziunile de neuron motor central apare extensia halucelui,
însoțită, uneori, de abducția degetelor II – IV, sau de un reflex de triplă
flexie.

— reflexul Rossolimo (S1), se percută interlinia articulară digitoplantară,se

obţine flexia ultimelor patru degete (leziuni piramidale).

— reflexul Bechterew-Mendel (S1), se percută faţa dorsală a piciorului, la

nivelul cuboidului, se obţine flexia ultimelor patru degete (leziuni piramidale);

• semnele tractului piramidal

• semnul Babinski (a)

• reflexul Oppenheim (b), răspunsul este asemănător cu cel din semnul Babinski, dar
este provocat de o lovitură intensă, durerosă de-a lungul marginii tibiei.

• reflexul Gordon (c), răspunsul este asemănător cu cel din semnul Babinski, dar
este provocat prin apăsarea sau strângerea puternică a mușchilor gambei.

Reflexe patologice – prezenţa reflexelor primitive

• reflexul de prindere (grasping), atingerea sau percuţia palmei determină

flexia degetelor şi prinderea obiectului, cu forţă (leziuni frontale bilaterale);

• reacţia de susținere pozitivă, stimuli: exteroceptiv (presiunea / atingere

plantară), proprioceptiv (alungirea mușchilor intrinseci ai piciorului), au efect
extensia piciorului (flexia plantară), extensia membrului inferior.

• reflexele tonice simetrice ale gâtului, copilul în patrupedie

— flexia pasivă a capului determină flexia extremităților membrelor

superioare și extensia extremităților membrelor inferioare;

31
 — extensia capului va produce extinderea extremităților membrelor
superioare și flexia extremităților membrelor inferioare.

• reflexele tonice labirintice

• induse de stimuli proveniţi exclusiv de la nivelul labirintului membranos;

• sunt reflexe de redresare, au rolul de a readuce corpul în poziţia iniţială de echilibru

din oricare altă poziţie.

• reflexele tonice asimetrice al gâtului, înclinarea sau rotarea capului într-o parte determină

• creşterea tonusului musculaturii extensoare a membrelor de aceeaşi parte

(extensie);

• relaxarea musculaturii membrelor de partea opusă inclinării sau rotaţiei (flexie)

Caracteristicile SNMC

• apariția sinkineziilor

— apar după un timp în hemiplegiile cu mare spasticitate;

— sunt mișcări involuntare, manifestări ale reacțiilor posturale apărute ca urmare a

leziunilor tracturilor piramidale – întoarcerea capului într-o parte determină extensia
involuntară a brațului de partea respectivă;

— mișcări involuntare ale membrelor paralizate, cel mai frecvent asociate unor mișcări
sau activități reflexe – strănut, căscat etc.

Sinkinezii – tipuri

• sinkineziile globale – contracții globale ale membrelor paralizate (flexia membrului superior,
extensia membrului inferior) declanșate de acte reflexe bruște: căscat, strănut etc;

• sinkineziile de imitație – membrele paralizate realizează o mișcare în oglindă a mișcării pe

care o execută membrele sănătoase împotriva unei rezistențe mari;

• sinkineziile de coordonare – apar pe grupele musculare paralizate la un membru în

momentul în care acesta este mobilizat voluntar prin acțiunea grupelor musculare
neafectate (flexia voluntară a gambei pe coapsă poate determina flexia piciorului pe gambă
cu rotația internă; flexia voluntară a brațului hemiplegic poate determina extensia și
abducția degetelor – mișcări ce nu se pot realiza izolat în mod voluntar).

Caracteristicile SNMC

• apariția clonsului

— clonusul

− este specific pentru sindromul de neuron motor centraral;

− constă într-o serie de contracții ritmice, involuntare, datorate exagerării

reflexelor de întindere;

32
 - clonusul plantar – terapeutul menţine cu o mână pe sub genunchi
uşoară flexie, cu cealaltă mână realizează o flexie bruscă a
piciorului, răspunsul va consta în contracții ritmice ale tricepsului
sural;

- clonusul rotulian – decubit dorsal cu membrele inferioare în extensie,

întinderea manuală a tendonului rotulian (mobilizarea bruscă a
rotulei), vor apărea contracții succesive, în funcție de intensitatea
sindromului piramidal.

Sindromul de neuron motor central

• apare rareori pur;

• se poate asocia, în funcție de sediul lezional cu diverse alte tulburări

— tulburări ale funcțiilor nervoase superioare;

— tulburări senzitive;

— alte tipuri de tulburări motorii – extrapiramidale;

— tulburări sfincteriene.

Recuperarea medicală SNMC

• scopul recuperării medicale în SNMC este dobândirea de către pacient a unui grad cât mai
mare de independenţă funcţională.

• aplicarea precoce, în procesul de recuperare, a kinetoterapiei este importantă pentru a

obține o vindecare/ameliorare neurologică și funcțională;

• succesul recuperării este condiționat și de continuarea susținută și intensivă a

kinetoterapiei ( în primele 6 – 8 luni de la debut, recuperarea prelungindu-se, uneori, până
la 2 ani și continuând cu programe de întreținere toată viața).

• în general, se bazează pe mecanisme ce permit reorganizarea funcțională și structurală a

materiei nervoase – neuroplasticitate;

• este cunoscut faptul că recuperare spontană naturală urmează, la majoritatea pacienților, o

secvență predictibilă de mișcări stereotipe, tabloul clinic din infarctul de arteră cerebrală
medie:

• funcționalitate membrelor inferioare se reface mai repede și uneori complet,

comparativ cu cea a membrelor superioare;

• tonsul muscular se reface înaintea mișcării voluntare;

• controlul mișcării voluntare apare proximal și apoi distal;

• mișcările globale pe scheme de mișcare sinegice apar înaintea mișcărilor specifice

izolate coordinate voluntar.

• în activitatea practică se folosesc tehnici care dirijeze neuroplasticitatea în scopul

optimizării procesului de recuperare funcțională;

33
 • se urmăreşte stabilirea unui program care să faciliteze învăţarea actelor motorii şi
refacerea funcţională;

OBIECTIVE generale urmărite în procesul de recuperare medicală în SNMC

• prevenirea, corectarea instalării atitudinilor vicioase;

• recuperarea funcției articulare;

• promovarea controlului motor;

• reintegrare în activitatea zilnică.

Prevenirea, corectarea instalării atitudinilor vicioase

• scopul procesului de recuperarea funcțională în SNMC este acela de a facilita activitatea

motrică controlată şi a inhiba simptomele patologice (spasticitatea, reacţiile asociate,
mişcării în masă etc).

• din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală şi irevocabilă a schemelor de mişcare
patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente şi sunt imposibil de „şters” total.

• Kinetoterapia in SNMC

• prin posturi libere sau realizate cu ajutorul ortezelor fixe sau mobile

• se va avea în vedere poziția corectă a pacientului în pat și posturarea în

poziții funcționale sau corective a membrelor superioare și inferioare;

• este important să se modifice periodic poziția pacientului, respectându-se

condițiile de posturare corectă, pentru a evita producerea escarelor.

• masaj cu scop sedativ de relaxare.

• termoterapie – căldură locală.

• electroterapie – ultrasunet pe zona mușchi-tendon.

Recuperarea funcției articulare

• kinetoterapie

— kinetoterapeutul va aborda mijloace și tehnici prin care va încerca să redea

pacientului senzaţia mişcărilor (dacă tulburările propioceptive nu sunt foarte grave).

— în vederea menținerii/creșterii amplitudinii de mișcare, evitării retracturilor țesuturilor

moi și a redorilor articulare, precum și în scopul menținerii unei circulații bune la
nivelul membrelor paralizate se vor folosii

• mobilizări pasive pe toată amplitudinea de mișcare, mobilizările se

realizează lent, abordând articulație după articulație de la proximal spre
distal.

• în continuare se pot folosii mobilizările pasivo-active, active asistate și active

libere.

34
 — pentru refacerea forței musculare se folosesc mobilizări active cu rezistență.

• în această fază a recuperării se pot folosii poziții care facilitează apariția

mișcărilor și dezvoltarea forței de contracție

• pentru mână – sinergia de flexie globală a degetelor, odată cu

extensia mâinii, iar pentru facilitarea extensiei degetelor, flexia
forțată a mâinii și se cere pacientulu să execute extensia degetelor.

• la picior – prin flexia halucelui se poate obține tripla flexie,

retragerea membrului inferior.

— în momentul în care pacientul participă conștient la realizarea mobilizărilor se pot

introduce tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă (FNP) cu scop

• dezvoltarea mobilității

• dezvoltarea stabilității

• dezvoltarea mobilității

• inițial se vor aborda tehnicile ce au scop inițierea mișcării

• inițierea ritmică (IR);

• mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO);

• contracțiile repetate (CR).

• apoi se vor aborda tehnicile ce au scop creșterea amplitudinii de

mișcare

• inițierea ritmică (IR),;

• opunere relaxare (RO);

• contracție relaxare (RC);

• stabilizare ritmică (SR);

• rotația ritmică (RR).

• dezvoltarea stabilității

• tonifierea musculaturii posturale din poziții de descărcare (decubit)

• inversare lentă cu opunere (ILO);

• inversare lentă cu opunere-relaxare – izometre alternantă

(IzA);

• tonifierea musculaturii posturale și obținerea cocontracției din poziții

de descărcare

• inversare lentă cu opunere (ILO);

• inversare lentă cu opunere-relaxare – izometre alternantă

(IzA);

35
 • contracție izometrică în zona scurtată – rezistența maximă
(CIS);

• stabilizare ritmică (SR).

• cocontracția din poziții de încărcare (patrupedie, șezând, stând, cu

derivatele). Patrupedia reprezintă prima etapă de postură încărcată
în care apare cocontracția

• inversare lentă cu opunere descrescândă (ILO);

• inversare lentă cu opunere-relaxare (ILOR);

• stabilizare ritmică (SR).

Promovarea controlului motor

• kinetoterapie

— metodele de recuperare se vor selecta în funcție de starea și gradul de cooperare

al pacientului la kinetoterapie;

— se vor folosii în continuare tehnicile FNP, metodele Kabat și Bobat;

— tehnicile FNP folosite în această etapă

− tehnicile de dezvoltare a mobilității controlate

- inversare lentă (IL);

- inversare lentă cu opunere (ILO);

- contracții repetate (CR);

- segvențialitatea pentru întărire (SI).

— în această etapă a controlului motor se execută mișcări din posturi de încărcare, din
care părțile distale sunt fixate

− patrupedia (cea mai indicată);

− decubitul ventral cu sprijin pe coate;

− pe genunchi;

− stând.

— tehnici pentru dezvoltarea abilității

• inversarea antagonistică (IA);

• progresia cu rezistență – reprezintă opoziția kinetoterapeutului la

locomoția pacientului;

• secvențialitatea normală (SN) – urmărește coordonarea

componentelor unei scheme de mișcare, cu secvențialitate
incorectă, dar cu forță normală de execuție;

36
 • acestea favorizează mișcările extremităților, ale segmentelor distale
libere, posibile

• din pozițiile șezând, pe genunchi, stând, decubit dorsal

• se va lucra de la segmentul distal spre cel proximal;

• când forța musculară este mică se vor utiliza contracțiile repetate

(CR) și secvențialitatea pentru întărire (SI);

• când mișcarea se desfășoară în parametrii normali se va utiliza

secvențialitatea normală (SN).

— ridicarea în ortostatism (verticalizarea) și mersul se vor aborda treptat prin aplicarea

corectă a tehnicilor FNP prin folosirea pozițiilor de lucru descrise anterior.

− trecerea la poziția verticală se va realiza treptat trecând prin pozițiile șezând

în pat, șezând la marginea patului, apoi stând la marginea patului, aceste
poziții vor fi menținute, trecerea de la o poziție la alta fiind realizată în
momentul când poziția se realizează cu ușurință și poate fi menținută;

− un aspect important în această etapă este realizarea unui balans normal al

corpului (echilibru, senzația de simetrie), în șezând și ortostatism

— mersul este considerat un obiectiv important al recuperării

− poate fi inițiat în momentul în care pacientul poate menține poziția

ortostatică fără să obosească 10 – 15 minute;

− în general, în reeducarea mersului se va respecta următoarea progresivitate

• simetria corpului, echilibrul ortostatic – între bare paralele;

• transferarea greutății corpului pe membrul inferior afectat;

• alternanța transferului de pe un membru inferior pe celălalt și apoi va

învăța mișcarea de “forare” (presare ușoară cu răsucire) pe
suprafața de sprijin cu membrul inferior afectat;

• în momentul în care etapele anterioare au fost realizate, iar șoldul,

genunchiul și glezna sunt stabile, se poate începe mersul între bare
urmărindu-se obținerea unei secvențialități reciproce a pașilor cât
mai optimă.

• mersul cu ajutorul batonului cu 4 puncte de sprijin;

• mersul cu sprijin în baston cu un singur punct de sprijin;

• mersul pe scară, urcatul și coborâtul – urcă cu membrul inferior

sănătos, coboară cu membrul inferior bolnav.

— reeducarea funcțională a membrului superior reprezintă o încercare dificilă,

metodele și tehnicile utilizate vor fi adaptate stării funcționale si a evoluției acesteia

− în stări sever disfuncționale se pot folosii mișcările sinkinetice împotriva unei

rezistență mari;

37
 − în momentul în care există un minim de elemente motorii voluntare se vor
bloca sinkineziile.

— în general în reeducarea membrului superior se va urmării

− prevenirea sau tratarea durerilor și blocării umărului prin capsulita retractilă

a articulației glenohumerale – poziționarea corectă a brațului în abducție,
mobilizări pasive, autopasive;

− combaterea spasticității mâinii – atelă de extensie, tehnici FNP;

− evitarea edemului mâinii – posturare antideclivă a antebrațului și mâinii;

− refacerea sprijinului pe membrul superior afectat.

• electroterapie

— ultrasunet;

— magnetoterapie;

— electrostimularea musculaturii antagoniste

• termoterapie

— căldură locală

hidrokinetoterapie

Reintegrarea în activitatea zilnică

• un aspect important urmărit în procesul de recuperare este de a asigura acestor pacienți

posibilitatea să-și desfășoare activitățile zilnice și profesionale cât mai aproape de normal.;

• se va apela la terapia ocupațională și ergoterapie

• în situaţia bolnavilor paraplegici şi tetraplegici se încearcă reducerea deficitului motor

rezultat din leziunea sau întreruperea căilor medulare, cu ajutorul mişcărilor şi gesturilor
reeducative;

• bolnavului hemiplegic va continua recuperare membrelor plegice după reguli

neurofiziologice;

• în cazul în care deficitul motor este irecuperabil, se recurge la compensarea mişcărilor

pierdute prin folosirea aptitudinilor restante, la o adaptare fizică şi psihologică la cerinţele
vieţii de zi cu zi.

CURS 3

Accidentul vascular cerebral

38
•mişcarea segmentelor și a corpului uman este asigurată de
—neuronii motorii centrali –ordonator, sunt și eliberator al motricității voluntare;
—neuronii motorii periferici –executori ai ordinelor venite de la diferite segmente ale nevraxului.
Sindroame corticale
•cortexul–scoarţa cerebrală
—reprezintă un strat de substanţă cenuşie care îmbracă emisferele cerebrale;
—are aprox 200000 cm2
–40% în lobul frontal, responsabil de mişcarea voluntară;
–20%în lobul temporal, funcţia auditivă, gustativă şi olfativă;
–17-18% în lobul occipital, funcţia vizuală;
–23-22% în lobul parietal, integrează sensibilitatea.

Sindromde lob frontal

•anatomic lobul frontal
—se întnde de la scizura lui Rolando până la polul frontal şi conţine circumvoluţia frontal
ascendentă şi 3 circumvoluţii frontale (1,2,3);
—adiacentă şantului lui Rolando se află aria 4 care conţine cellule lui Betz fiind originea
fasciculului piramidal;
—anterior şi la baza celor 3 circumvoluţii frontale se află aria 6;
—anterior de circumvoluţia frontala ascendentă, dispuse orizontal sunt cele 3 circumvoluţii frontale
care conţin ariile 8,9,10,11,12,13,45,44.

•tulburări ale miscării voluntare–paralizia îmbracă diverse aspect în funcţie de aria lezată
—arie 4
−hemiplegie facio-brahio-crurală, cu predominanţa uneia în funcţie de somatotopie, iniţial
hemiplegia este flască;
−ROT abolite;
−spasticitatea se instalează mai tarziu.
—aria 6 si 8
−hemiplegie, mişcarea voluntară la nivelul hemicorpului de partea opusă se realizează uneori cu o
foţă satisfăcătoare, dar nu poate integra mişcarea într-o mişcare sinergică (realizează flexia
indexului, dar nu o realizează mai mult când este combinată cu flexia degetelor-închiderea
pumnului);
−caracteriscă prezenţa reflexului de prindere forţat.
—se extind ela aria 8,
39
−pe lângă simtomatologia descrisă mai prezintă şi o paralizie a mişcărilor conjugate a globilor
ocular de partea opusă leziunii.
—ariile 4,6 si8 (foarte des)
−hemiplegia este totală, predomină în special deficitul motor la member şi mai puţin la trunchi;
−spasticitatea se instalează foarte repede;
−tulburări trofice la nivelul membrelor paralizate.

•tulburări de statică şi mers, când paralizia nu este accentuată

—poziţa capului orientată spre partea lobului frontal afectat;
—în ortostatism atât capul cât si corpul sunt deviate spre lobul frontal afectat;
—în mers capul deviază spre lobul frontal afectat;
—închiderea ochilor accentuează această deviere.
•tulburari de orientare spaţială, în leziunile frontale profunde;
•tulburari vegetative, îmbracă două aspect în privinţa succesiunii
—precoce, se caracterizează prin hipertermia membrelor paralizate, HTA si cresterea indicelui
oscilometric;
—tardive, sunt inversul celor precoce.
Sindromul frontal
•tulburări psihice, sunt frecvente şi caracteristice
—absenţa iniţiativei, capacitate redusă de creaţie şi prezintă indiferenţă faţă de situaţia în care se
află;
—tulburari de memorie (amnezie de fixarea bolnavului frontal) datorită lipsei de atenţie;
—două tipuri de comportament patologic
−predispoziţie deosebită verbală, puerilism, face glume proaste, ironice;
−akinetic şi depresiv, depresivi dar fără să prezinte anxietate.

Sindrom de lob parietal

•anatomic lobul parietal este delimitat
—anterior de şantul lui Rolando;
—superior de marginea emisferică;
—inferior de scizura lui Sylvius;
—posterior de scizura perpendicular externă.
•şanturile interparietale determină 3 circumvoluţii parietale
—parietală ascendentă;
—două circumvoluţi iorizontale-P1, P2.

40
•funcţia senzitivă, ariile 3,2,1
—se găsesc în circumvoluţia parietală ascendentă, fiind proiecția finală centrală a sensibilităţii;
—la nivelul parietalei ascendente există o somatotopie similar celei din frontala ascendentă
−porţiunea superioară, primeşte informaţii sensitive de la membrul inferior;
−porţiunea mijlocie de la trunchi;
−potţiunea inferioară de la faţă si membrul superior.
—analiza şi sinteza senzaţiilor sensitive elementare la nivelul lobului parietal permite
−aprecierea formei şi mărimii obiectelor–stereognozia;
−greutatea obiectelor–barestezia;
−precizarea privind locul unde a fost excitat tegumentul–topognozia;
−literelor sau cifrelor scrise pe tegument-dermolexia.
•întelegerea vorbirii sau realizarea schemei corporale–ariile 39,40.
•sindrom senzitiv cortical
—hemi-hipoestezie pentru sensibilitatea profundă la nivelul hemicorpului de partea opusă;
—astereognozia;
—adermolexia;
—atopognozia.
•tulburări de schema corporală –asomatognozia
—ariile 39 si 40 din emisferul drept creează o simptomatologie complex în hemicorpul stâng-
sindromul Enton-Babinski
-hemiasomatognozie-nu îşi recunoaşte hemicorpul de partea stangă;
-anosognozie-nu isi recunoaşte hemiplegia stangă;
-anosodiaforie-este indifferent de paralizie, sentimentl că hemicorpul stâng aparţine altei
persoane;
-halucinaţii kinestezice-senzaţia ca mişcă membrele paralizate.
•tulburăride vorbire, afazie predominant receptivă;
•tulburări în gestică sau în diverse activităţi–apraxia;
•tulburări vizuale –hemianopsia omonimă laterală, paralizia de oculomotori încât nu poate privii în
partea opusă leziuni.

Sindrom de lob temporal

•anatomic, lobul temporal este situate sub lobul parietal fiind despărţit de scizura lui Sylvius
—pe fata lui externă sunt 3 circumvoluţii–T1, T2, T3;
—la nivelul lobului temporal se găsesc diverse zone citoarhitectonice importante
−aria auditivo-senzorială, situată în T1,în câmpurile 41 şi 42;

41
 −aria auditivo-psihică, care înconjoara aria auditivo-senzorială, câmpul 22;
−aria olfactivă şi gustativă, situate în circumvoluţia hipocamtică, câmpul 23 pentru miros şi
câmpul 24 pentru gust;
−aria temporală comună, câmpul 21 care primeşte fibre vestibulare.

•tulburări de auz
—când leziunea este iritativă, prezintă acufene în urechea de parteaopusă;
—când leziunea este distructivă prezintă-hipoacuzie sau cofoza în urechea de partea opusă;
—în leziunile bilaterale (in demență) bolnavul prezintă surditate corticală.
•tulburări de limbaj, când leziunea afectează 2/3 posterioarea circumvoluţiei T1 siT2, apare afazia
predominant receptivă;
•tulburări de vedere, prezintă anopsia omonimă datorită distrugerii fibrelor lui Gratiolet;
•tulburari de echilibru, sub forma unui sindrom vestibulo-cerebelos central cu tulburăride mers, de
statică, dar fara fenomene vegetative majore;
•tulburari olfactive, diminuarea sau pierderea olfacţiei.

Sindrom de lob occipital

•are forma unei piramide triunghiulare, posterioare;
•este delimitat anterior de scizura perpendiculară;
•pe faţa externă are 3 circumvoluţii–O1,O2,O3;
•se găsesc zone citoarhitectonice importante care sunt centrate de scizura calcarină
—aria striată, situată pe marginile scizurii calcarine şi adâncimea ei formata din câmpul 17;
—zona parastriată, înconjoară zona striată şi e formată din câmpul 18;
—zona peristriată, câmpul19.

•tulburări de camp vizual–hemianopsia

—când leziunea este bilaterală apare dubla hemianopsie, dar vederea maculară este păstrată
(vede ca prin teaca de puscă).
42
•cecitatea corticală
—este determinate de lezarea bilaterală a scoarţei occipitale;
—caracterisc este faptul că bolnavul refuză să creadă că este orb;
—refexul fotomotor şi examenul fundului de ochi sunt normale.
•agnozii vizuale
—daca în cecitatea corticală era afectată perceptia vizuală, în agnozii nu recunoaste obiectele sau
culorile prin vedere cu toate ca nu prezintă nicio tulburare senzitivo-senzorială vizuală.
•halucinaţii vizuale
—simple;
—complexe.
•paralizia psihică a privirii–aderarea privirii la un obiect cu imposibilitatea mişcării privirii în
dreapta/stânga, sus/jos.

Accidentul vascular cerebral (AVC)

•accident vascular cerebral, infarct cerebral, stroke, AVC;
•reprezintă o tulburare a circulaţiei ce deserveşte un anumit teritoriu cerebral şi care determină o
perturbare majoră a funcţiilor acestuia.
•constă în pierderea bruscă şi persistentă a uneia sau mai multor funcţii neurologice, de cauză
vasculară;
•hemodinamica cerebrală este condţionată de factori dinamici şi mecanici vasomotorii, care
depind de debitul sanguin şi aportul de oxigen;
•la baza tulburărilor vasculo cerebrale stau
—perturbarea în consumul de oxigen;
—întreruperea circulaţiei prin anoxie.
Vascularizaţia arterială a creierului
•vascularizaţi aarterială a creierului, provine din patru surse principale

—două artere carotide interne;

—două artere vertebrale.

•acestea se anastomozează la nivelul cavităţii craniene formând cercul arterial cerebral (poligonul
arterial Willis).

•arterele vertebrale, se desprind din arterele subclaviculare

–ramura meningeală;

–artera spinală anterioară;

–artera spinală posterioară;

–artera cerebeloasă posteroinferioară;

—fuzionează inferior de punte şi formează artera bazilară, (inferior spresuperior)

–arterele cerebeloase anteroinferioare;
–artere mici pentru punte;
–artere cerebeloase superioare;
–se termină prin bifurcare în cele două artere cerebrale posterioare.
43
•arterele carotide interne, sunt ramuri terminale ale arterelor carotide comune
—artera oftalmică;
—artera comunicantă posterioară;
—artera cerebrală mijlocie;
—artera cerebrală anterioară.

•fiecare din aceste vase irigă un teritoriu bine definit, dar în acelaşi timp, anastomozându-se între
ele la baza creierului, devine evidentă posibilitalea suplinirii vascularizaţie iîn caz de obstrucţii;
•particularitatile metabolice ale ţesutului nervos, mai ales necesitătii mar ide oxigen, corelate eu
modalilatea de distribuţie de tip terminal a arterelor după ce au pătruns în substanţa nervoasă,
explică varietatea şi gravitatea tabloului clinic, în cazul unor întreruperi ale circulaţiei sanguine în
aceste vase.

Artera cerebrală anterioară

•teritorii irigate
—arterele centrale –nucleii anteriori hipotalemici;

44
—artera recurentă Heubner–capul nucleului caudat, o parte din putamen, globul palid şi capsula
internă;
—ramuri centrale anteromediale spre partea inferioară a creierului;
—segmentul postcomunicant al arterei cerebrale anterioare pornesc ramuri spre:
−partea inferioară a lobilor frontali–artera fronto/bazală;
−partea parasagitală şi mediană a lobilor frontali –artera calosomarginală;
−lobul paracentral–artera paracentrală;
−feţele mediane şi parasagitale ale lobilor parietali –artera preuncală;
−coetexul din zona şanţului parieoocipital–artera parietoocipitală

Artera cerebrală medie

•teritorii irigate
—din segmentul sfenoidal pornesc arterele talamostriate şi lenticulostriate spre ganglionii bazali,
claustrum, capsula internă şi externă;
—din segmentul insular
−arterele insulare sunt irigate porţiuni din insulă;
−artera frontobazilară–girusul orbital lateral, girusul frontal inferior;
−arterele temporale –operculul temporal, girusul transversa lui Heschl.
—din segmentul terminal este irigată cea mai mare parte a cortexului lateral, incluzând
 zone din lobul frontal –arterele fisurii precentrale;
 girusurile pre-şi postcentrale, zonele învecinate din lobii temporali –arterele fisurilor
centrale ş ipostcentrale;
 zona inferioară a lobului parietal –arterele parietală anterioară şiposterioră;
 girusul angular –artera girusului angular.

AVC -tipuri
•criteriul morfopatologic
—grupa accidentelor encefaloragice
−hemoragia cerebrală;
−hemoragia meningee.
—grupa accidentelor encefalomalacice cu ictusuri prin ramolisment cerebral;
—grupa anevrismelor cerebrale;
—grupa ictusurilor prin insuficienţă circulatorie cerebrală;
—grupa ictusurilor venoase.

•mecanismul de producere
—ischemie (80%)
−trombotic;
−embolic.
—hemoragie
−hemoragic intracerebral (15% -intraventriculară / intracerebrală);
−hemoragic subarahnoidian (5%).
•ischemic tranzitoriu, afecţiune similar cu AVC-ul, acesta se produce când fluxul sanguin este
blocat într-o anumită porţiunea creierului doar pentru o scurtă perioadă de timp.

45
•forme clinice
—AVC ischemic
−accident ischemic tranzitor (AIT), constă în instalarea bruscă a unui deficit neurologic de focar ce
dispare complet în 24 ore;
−accident ischemic constituit (AIC),constituie o necroză ireversibilă a ţesutului cerebral datorată
unei scăderi sau absenţe focale a debitului sanguin.
—AVC hemoragic, constă în ruperea unui vas cerebral cu revărsarea sângelui în parenchimul
cerebral şi uneori de aici în spaţiul subarahnoidian (hemoragia cerebromeningee/subarahnoidiană)
sau în ventriculi (inundaţie ventriculară).
—hemoragia subarahnoidiană (HSA).

AVC -ischemic
•o arteră care irigă ţesutul nervos cu sânge se blochează;
•este cel ma ifrecvent tip
—trombotic, cauza este formarea unui tromb sau cheag de sânge;
—embolic, cauza este reprezentată de un tromb (trombembolie) sau de alte substanţe (plăci de
aterom) ce sunt transportate de fluxul sanguine de la locul de origine, prin sistemul circulator până
la vasele ce asigură irigarea sistermului nervoscentral.

AVC hemoragic
•hemoragic, din cauza ruperii unui vas de sânge, hemoragia determinând la creşterea presiunii
intracraniene cu afectarea aferentă a tesutului nervos;
—hemoragic intracerebral, un vas de sânge din interiorul creierului se rupe;
—hemoragic subarahnoidian, un vas de sânge de la suprafaţa creierului cauzează sângerarea,
fiind localizată intre foiţa internă şi mijlociea meningelui.

Tablouclinic
•accident ischemic tranzitor (AIT)
—caracteristici
−debut brusc;
−deficit motor total reversibil;
−durata episodului nu depăşeşte 24 de ore;
−caracter repetitiv.

•accidentischemic constituit(AIC)
—caracteristici
−semne clinic neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore;
−variază în funcţie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care îl deserveşte;
-artera carotidă internă, anterioară, medie sau posterioară;
-artera vertebro-bazilară.

AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii-trunchiul principal

•hemiplegie controlaterală (deficit motor al unei jumătăţi a corpului);

46
•hemianestezie controlaterală (deficit senzitiv al unei jumătăţi a corpului);
•hemianopsie controlaterală (pierderea vederii unei jumătăţi a câmpului visual al fiecărui ochi);
•capul sau ochiulul se întoarce spre partea leziunii;

Tulburări de câmp vizual

•1 –cecitatea ochiului stâng din cauza unei leziuni a nervului optic stâng;
•2 –hemianopsie bitemporală datorată unei leziuni a chiasmei optice;
•3 –hemianopsie omonimă dreaptă datorată unei leziuni a tractului optic stâng;
•4-6 –leziuni în diferite locații din raza optică stângă
—4 –cadran tanopsia superioară dreaptă datorită unei leziuni a lobului temporal stâng;
—5 –quadran tanopsia dreapta inferioară datorită unei leziuni a lobului parietal stâng;
—6 –hemianopsie omonimă dreaptă, cu o vedere maculară redusă, datorită unei leziuni a lobului
occipital stâng.

•disfagie (dereglarea deglutiţiei data de dificultatea trecerii alimentelor din gură spre stomac);
•incontinenţă urinară neurogenă (pierdere involuntară a urinei).

AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii-trunchiul principal

•emisfera dominantă
—afazie globală (pierderea totală sau parţială a capacităţii de înţelegere şi a posibilităţii de a reda
cuvinte-scris sau vorbit);
—apraxia (afectarea realizării unor gesture şi mişcări cocordonate, care nu implică afectarea unor
funcţii motorii sau de înţelegerea comenzilor verbale.
•emisfera non-dominanta
—aprozodie (modificarea intonaţiei vorbirii, monotonia vorbirii);
—agnozie afectivă (imposibilittate are cunoaşterii obiectelor văzute, atinse,a suneteleor sau a
persoanelor, în condiţiile în care organelle de simţ sunt integre);
—deficit visual şi spaţial;
—sindrom de neglijare (imposibilitatea de a se raporta, a reacţiona sau a se orienta după stimuli,
ce se manifestă pe partea opusă unei leziuni cerebrale).

AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii-diviziunea superioară

•hemiplegie controlaterală (membrul inferior este mai puţin afectat decât membrul superior şi faţa);
•hemianestezie controlaterală;
•hemianopsie controlaterală
•capul sau ochiul se întoarce spre partea leziunii;
•disfagie;
•incontinenţă urinară neurogenă;

•emisfera dominantă
—afazie Broca;
—apraxie.
•emisfera non-dominant
47
—aprozodie;
—deficit visual şi spaţial;
—sindromde neglijare.

AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii-diviziunea inferioară

•hemianopsie omonimă controlaterală (imposibilitatea pentru ambii ochi de a vedea la dreapta sau
stanga).
—emisfera dominantă
–afazie Wernicke.
—emisfera non-dominantă
–agnozie afectivă.

AVC

• hemiplegie controlaterală;

• hemianestezie controlaterală;

• capul sau ochiul se întoarce spre partea leziunii;

• reflex de prindere;

• paratonie (tulburare a tonusului muscular, constând în contractarea

muschilor atunci când ar trebui să se relaxeze);

• apraxie de deconectare;

• mutism akinetic (modificare a formei comunicării, în sensul unei

hipoactivităţi verbale).

AVC de arteră cerebrală posterioară

• deficit senzitiv la nivelul hemicorpului;

• deficit vizual;

• agnozie vizuală (tulburare de recunoaştere a celor văzute);

• prozoagnozie (imposibilitatea de a recunoaşte figura - persoanele)

• discromatopsie (imposibiliatea de a distinge culorile);

• alexie (incapacitate de a înţelege limbajul scris) fără agrafie (pierderea

capacităţii de exprimare în scris) ;

• deficite de memorie.

Tablou clinic

• AVC hemoragic

—semne premonitorii - cefalee, vărsături, ameţeli.

48
—perioada de stare

− brusc cefalee intensă, urmată de rostirea câtorva cuvinte neinteligibile şi

intrarea într-o stare de comă;

− facies vultuos (facies congestionat si usor tumefiat), vărsături şi redoare

de ceafă;

− reflex ocular şi de deglutiţie iniţial păstrate;

− globii oculari deviaţi de partea opusă membrelor afectate;

− tulburări de tonus - membre atone şi hipotonie facială;

− reflexe patologice - semnul Babinski (bilateral → inundaţie ventriculară)

− pupila de partea hemoragiei poate fi dilatată.

Tablou clinic

• hemoragie subarahnoidiană (HSA)

—semne prodromale – preced cu 1-2 saptămâni debutul

− cefalee;

− tulburări motorii - hemipareze şi parestezii tranzitorii; − ameţeli;

− fatigabilitate;

− tulburări de vorbire tranzitorii.

— debut

− supraacut - comă, tulburări respiratorii;

− acut - cefalee violentă urmată de vărsături, ameţeli, pierderea conştienţei

şi intrare în comă medie sau superficială;

− subacut - cefalee accentuată progresiv şi apoi obnubilare câteva ore.

Tablou clinic

— manifestări clinice

− cefalee brutală localizată / generalizată, greţuri, vărsături;

− redoarea cefei;

− reflexe patologice - Babinski prezent bilateral;

− reflexul osteotendinos (ROT) achilian abolit;

− agitaţie psihomotorie;

− tulburări de ritm (bradicardie), HTA, modificări ECG (ischemie);

49
− uneori

− tulburări motorii - pareze tranzitorii ale membrelor, hemipareză faciobrahială; − hemoragii

retiniene;

− tulburări de vorbire – afazie;

− cefalee persistentă;

− crize Jacksoniene.

Tablou clinic

• în general simptomele de AVC se clasifică în

—AVC minor (minor stroke)

− deficit motor - pareză frustă a braţului;

−tulburări moderate de sensibilitate;

− tulburări de vorbire - dizartrie uşoară;

− menţinerea indendenţei în activităţile zilnice.

— AVC major (major stroke)

− tulburări motorii – hemiplegie spastică;

− tulburări de vedere – hemianopsie;

− necesită ajutor şi îngrijire.

Evaluare functionala :

• decubit

— se rostogoleşte (întoarce);

—ridică bazinul „podul fesier”, foloseşte membrul inferior sănătos; — realizează transferurile (teste
de control ale trunchiului).

• şezând

—postura spontană;

— echilibrul;

— reacții cu de reechilibrare.

funcţională

• stând (ortostatism)

—postura spontană;

50
—postura membrului inferior (articulațiile); —echilibrul static bipodal, unipodal și dinamic; —
transferuri posibile și sigure;

— activităţi - poate pacientul să ridice un obiect de jos.

• modalitatea de deplasare a pacientului

—în fotoliu rulant

– realizează controlul fotoliului rulant sau are nevoie de asistenţă; – instalarea în fotoliu rulant ;

– percepția spațiului;

– manevrare - viraje, propulsie etc;

– traversarea obstacolelor precum coridoare sau uși.

—mers.

• mersul – evaluarea

—necesitatea unor mijloace de asistare orteze (ridicare), baston

trepied, baston simplu;

—mers patologic de tip stepat, cosit etc.

• capacitate de efort – mers

• fazele mersului

— faza de sprijin

− este prea scurtă;

− piciorul – cum este aşezat pe sol;

- există un equin spastic în faza de sprijin - spasticitate triceps sural sau tibial posterior;

− atacul cu talonul – dacă nu se realizează

- ascensionare insuficientă;

- spasticitatea tricepsului;

- deficit articular de flexie (flexia dorsală) talocrurală; - pierderea modelului normal de mers;

- tulburări de sensibilitate;

− propulsia – dacă nu se realizează

- insuficiență de triceps, spasticitatea tricepsului; - limitarea amplitudinii articulare a gleznei;

- „gheara degetelor” picioarelor.

51
—faza de sprijin

observarea genunchiului

− stabilitate, control – dacă nu se realizează

- recurvatum în dinamică datorat: spasticității tibialului posterior a ischiogambierilor sau

tulburări de sensibilitate profundă;

- controlul necorespunzător al genunchiului cauzat de spasticitate gastrocnemian,

insuficiență cvadriceps / ischiogambieri;

- mers cu genunchiul în flexie permanentă (contractura ischigambierilor).

observarea șoldului

- sprijin cu șold în rotație internă și adducţie generează spontan realizarea sprijinului pe

marginea externă a piciorului;

- extensia șoldului care să permită pasul posterior - dacă nu - contractura iliopsoas, dreptul

femural sau insuficiența fesierului mare.

observația bazinului

- înclinare, există o cădere pe partea oscilantă, este poziționat posteor.

—faza de balans

− are o durată prea mare;

− hemibazinul rămâne în urmă;

− flexia (flexie dorsală) piciorului, dacă nu se poate realiza - ascensionare insuficientă, pas stepat;

- balansul se realizează cu membrul inferior în extensie.

− flexia genunchiului pentru balans, dacă nu se poate realiza - spasticitate triceps sau cvadriceps;

- insuficiență de ischiogambieri.

− mers „cosit” datorat deficitului de control al flexorilor șoldului.

—faza de sprijin dublu

− are o durată prea mare.

—disocierea centurilor

− dacă nu se poate realiza

- tulburare a schemei corpoarle; - retropulsia unui hemicorp.

Mers – capacitatea de efort

52
• deplasare 10 metri cu 4,8 km / oră, reprezintă viteza de mers optimă pentru un subiect sănătos,
deoarece dezvoltă cel mai bun raport caloric, se cronometrează;

• distanțea de mers – test de 6 minute;

• test Tinetti;

• test – „op & go”, ridică-te și mergi;

• scări – urcat şi coborât, număr de trepte;

• mers pe rampă (cu asistenţă);

• mersul pe teren variat (singur).

Eval. Functionala:

• membrul superior

— evaluarea umărului, cotului și mâinii

− observarea posturii spontane: menţine poziţia, balans, închiderea / deschiderea mâinii,

prehensiunea;

− subluxația umărului (orteză) - sindrom dureros regional complex;

− dureri de umăr

- de origine articulară;

- musculare legate de spasticitate; - legate de sindromul dureros.

• membrul superior

—prezenţa stabilităţii umărului și al controlului;

—prezența sincinezei sau a difuziei spasticității;

— realizarea prehensiunii - abordare, orientare, prindere și eliberare; — realizarea funcției de

asistenţă în timpul reacțiilor de reechilibrare; —utilizare în activtăţile cotidiene.

• evaluarea prehensiunii, se pot utiliza diferite teste —Box & Blok (cutia și blocul);

—Nine Holes Peg (caseta cu nouă găuri);

—clasificarea Enjalbert;

—Motor Activity Log (MAL), utilizarea membrului superior; —testul Jamar, pentru prizele de forţă;

—testul Pinch, pentru prizele de fineţe.

• spasticitatea

53
— reprezintă creştere a rezistenţei la întindere a muşchiului, dependentă de viteza întinderii, apare
după leziuni de neuron motor central; — când este severă, spasticitatea poate produce

− scăderea flexibilităţii musculare şi a mobilităţii funcţionale; − postură defectuoasă;

− dureri articulare;

− contractură;

− dificultate la poziţionarea necesară din motive de confort şi igienă.

— în caz de AVC reflexele tonice şi cele fazice sunt accentuate.

— reflexele spinale monosinaptice şi cele multisinaptice devin hiperactive. Motricităţii involuntare

Spasticitatea

• apare la scurt timp după instalarea unui AVC şi se manifestă

— iniţial, ca răspuns fazic accentuat la percuţia tendonului şi ca o uşoară „reţinere" la deplasarea

pasivă pe toată amplitudinea de mişcare;

— apoi, deplasarea pe toată amplitudinea de mişcare poate deveni dificilă, şi pacientul poate
prezenta poziţionare tonică în flexie sau în extensie;

— pe măsură ce revine activitatea motorie voluntară, se observă, deseori, o reducere a tonusului

şi a răspunsului reflex;

— dacă recuperarea este incompletă, de obicei, spasticitatea persistă.

• la pacientul hemiplegic, deficitele motorii și consecințele spasticității (asupra proprietăților

musculare) contribuie la modificări ale creierului care determină pacientul să aibă un anumit tip de
comportament motor, rezultat din abilitățile sau compensările sale.

• consecințele funcționale generale

— la mers sau la prehensiune, pot fi obiectivate atunci când se măsoară viteza de mers, testul de
rezistență de 6 minute și scala de Măsurare a independenţei funcţionale (MIF).

• unui mușchi poate limita controlul motor al antagonistului său și are astfel repercusiuni
funcționale

— în cazul în care forţa de contracţie a pârghiilor este insuficientă pentru a se opune celei spastice
a tricepsului, mersul va fi perturbat cu apariția unui mers „cosit”, a unui ecvin asociat sau nu cu o
varus a piciorului sau cu un recurvatum a genunchiului;

— dacă spasticitatea flexorilor degetelor și a mâinii este importantă, aceasta poate limita acţiunea
extensorilor, care sunt paralizaţi - AVC și poate fi originea unei creșteri a deficitului de prindere.

• poate fi benefică funcției

— tricepsului sural și reducerea lungimii permit acestui mușchi să producă o forță de întindere mai
mică decât subiectul normal;

— cvadricepsului care creşte în ortostatism poate permite să menţină poziţia și să meargă în cazul
unui subiect care nu are un control voluntar suficient al cvadricepsului.

• cele mai frecvente grupe musculare spastice

54
—la nivelul membrelor inferioare

− predomină pe mușchii extensori și rotatori interni ai șoldului, cvadriceps, triceps sural, tibial
posterior și flexorii degetelor (triplă flexie).

— la nivelul membrelor superioare

− predomină pe mușchii adductori și a rotatori interni ai umărului, flexorii cotului, pumnului și

degetelor, pronator.

• evaluarea mușchilor spastici se face cu scara Ashworth modificată.

Evaluarea motricitatii voluntare

• evaluarea analitică a motricităţii voluntare se realizează cu ajutorul diverselor scale – Pierrot-

Deseilligny, Motricity Index (indicele de motricitate).

• se verifică control motor voluntar pe diferite articulații, se observă

variabilitatea acestuia în funcție de poziția membrului

— flexia (flexia dorsală) voluntară a piciorului poate fi imposibilă cu genunchiului

în extensie, poate fi obținută doar într-o schemă sinkinetică cu flexie de șold

și genunchi;

— la nivelul membrului superior, în cazul hemiplegiei silvice, există o mișcare

globală în flexie a pumnului, cu flexia hipertonică a degetelor, degetul mare în flexie şi adducție,
fără extensie activă a pumnului, degetelor și a oricărei mişcări disociate.

Controlul motor

• teste

—membrul superior (index – nas);

—membrul inferior (călcâi – genunchi – gleznă);

—echilibrul /stând – ortostatism, mers.

Bilantul articular- amplitudinea de miscare

• atitudini vicioase - pot fi numeroase dacă pacientul se află în fotoliu rulant, în pat, sau dacă
spasticitatea este importantă, deoarece mușchii spastici tind să se scurteze prin reducerea
numărului de sarcomere din fibrele musculare;

• evaluarea contracturilor musculare și retracţiilor capsuloligamentare trebuie să fie efectuată în

ritm lent pentru a evita declanșarea spasticității;

• se aprecieză

— amplitudinea de mişcare articulară;

— caracterul reductibil sau ireductibil al unei atitudini vicioase (picior ecqin); — prezența
contracturilor musculare;
55
— factorii de risc pentru subluxarea inferioară a umărului.

Evaluarea motricitatii involuntare

• exprimarea motricităţii automate

—distonii;

—sincinezii

− de coordonare - mișcări care apar pe un teritoriu în timpul mișcărilor

voluntare efectuate în altă parte;

− globală - contracția unui hemicorp în timpul unei mișcări voluntare.

Reabilitarea medicală în AVC

• abordarea pacienţilor cu AVC reprezintă o sarcină importantă, datorită frecvenţei ridicate a

acestora şi datorită faptului că, practic, este nevoie de implicarea tuturor membrilor echipei care
participă la reabilitare;

• nu există două AVC asemănătoare, după cum nu există nici doi pacienţi care să reacţioneze
similar în situaţia respectivă, înseamnă că asitenţa pacienţilor cu AVC reprezintă, de fiecare dată,
o experienţă aparte, care necesită acordare individualizată;

• majoritatea pacienţilor care au trecut printr-un accident vascular experimentează îmbunătăţirea

capacităţii lor funcţionale, dar intensitatea, frecvenţa, timpul necesar, tiparul, tipul şi rezultatul final
al acestor îmbunătăţiri este diferit;

• abordarea necesară pentru evaluarea obiectivă şi terapia corespunzătoare pacientului cu AVC

cere cunoştinţe de specialitate, abilităţi, îndemânare şi creativitate;

• în ultima perioadă am fost martorii transformării modului de abordare terapeutică privind

reabilitarea persoanelor ce au suferit un AVC, transformare stimulată de literatura de specialitate
din ce în ce mai abundentă despre reabilitarea motorie după leziunile cerebrale localizate.

Reabilitare și neuroplasticitate

• după o leziune, fiziologia și organizarea creierului sunt modificate prin fenomene de plasticitate
corticală;

• datorită sistemelor de imagistică știm că reabilitarea joacă un rol real în recuperarea după
diverse leziuni la nivelul creierului;

• argumentele sunt în favoarea unei reorganizări intracerebrale în urma unei leziuni, caracterizată
printr-o modificare a somatotopiei cortexului motor principal pe care activitatea fizică sau învățarea
pare să o influențeze favorabil;

• această reorganizare se face prin recrutarea zonelor situate la distanță de leziune, realizând
întărirea conexiunilor preexistente, dar care nu sunt utilizate în starea normală, prin implicarea
cortexului asociativ și reorganizarea metabolismului cerebral.

56
• J.P. Didier a evidenţiat legătura dintre reeducare și plasticitatea creierului

— sub efectul experienței și al constrângerii mediului, conexiunile neuronale sunt

modificate și sunt create altele noi, acesta este fenomenul numit plasticitate; — plasticitatea oferă
creierului capacitatea de a modifica comportamentul prin

rearanjarea sistemelor neuronale;

— când creierul suferă o leziune, există o reorganizare funcțională adaptativă a creierului

− strategiile de compensare și adaptare sunt stabilite în paralel cu substituția (activarea zonelor

care nu sunt implicate inițial în funcție);

− pe aceste strategii va fi reeducată prin mișcare, baza procesului de învățare.

− fizioterapeutul va încerca să orienteze plasticitatea naturală a creierului prin exerciții

terapeutice, adaptate nevoilor individuale ale pacientului.

Reabilitarea medicală în AVC

• dizabilitatea post-AVC este rezultatul leziunilor sistemului nervos central, în urma cărora
funcţionarea fizică, cognitivă şi psihică sunt afectate;

• când anumite regiuni şi sisteme neuronale de la nivelul encefalului sunt lezate din cauza
vascularizaţiei compromise, apar deficite specifice;

• cartografierea neurologică a creierului a reprezentat un domeniu de cercetare activ încă din anii
1800.

Controlul motor si forta musculara

• aria motorie primară este localizată de-a lungul cortexului girusului precentral situat anterior de
sulcul central, la nivelul ambelor emisfere, se extinde din lobulul paracentral, din interiorul fisurii
longitudinale până la operculul frontal din interiorul fisurii silviene;

• clasicul ,,homunculus motor" este util pentru vizualizarea topografiei controlului motor de-a lungul
girusului precentral;

• axonii celulelor corticale din această zonă coboară, prin capsula internă, până în tractul piramidal
din trunchiul cerebral, unde se încrucişează şi coboară în tractul corticospinal din măduvei spinării;

Rabilitarea medical în AVC

• în hemiplegiei se observă

— iniţial, o scădere a forţei musculare şi un control redus al

mişcăriilor voluntare, asociat cu un tonus muscular de repaus

scăzut;

— la revenirea controlului voluntar, primele mişcări, grosiere, de

57
flexie şi extensie ale membrelor;

— tipare de sinergie sau contracţia în masă a mai multor grupe

musculare;

— mai târziu, tiparele de mişcare pot fi independente de sinergie.

Restabilire :„Restituirea comportamentului [...] o revenire către tiparele normale ale controlului
motor al membrului inferior afectat reflectă procesul de „recuperarea adevărată.”

Compensare : „Capacitatea pacientului de a realiza un obiectiv prin substituție, cu o nouă

abordare în loc să folosească repertoriul comportamental normal înainte de accident vascular
cerebral, constituie compensație.”

Intensitate - Durata

• „Durată mare de terapie are rezultate îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic.”
(Lohse 2014);

• „Durată mare, pentru reeducarea mersului și a activităților legate de mers, în primele 6 luni după
un accident vascular cerebral, are efect obţinerea unor rezultate reduse sau moderate în privinţa
capacităţii de a merge” (Veerbeek 2011);

• intensitatea și durata exercițiilor trebuie să fie mari, fără a depăși 2 ore; (Anne de Morand, 2014,
p.18)

• necesită - REPETIȚIE și TIMP!

• MAI MULT ESTE MAI BINE!

Intensitate

• în general

— aproximativ 312 sesiuni de fizioterapie / terapie ocupaţională; — durata medie a sesiunii 36

(+/-) - 14 minute;

— 1 - 2 sesiuni fizoterapie / terapie ocupaţională pe săptămână; − 4 - 5 ore de terapie pe

săptămână (168 ore, 70 ore de veghe).

— doza zilnică de terapie este <1 oră pe zi lucrătoare.

(Catherine E Lang, Jillian R MacDonald, Darcy S Deisman et al.)

— pentru reeducarea mersului

− 250 pași în timpul fizioterapiei / terapiei ocupaţionale în timpul procesului de reabilitare în

spital;

(Lang et al. Arch Phys Med Rehabil 2009) − în cazul utilizării de mijloace de asistare a mersului
(cadru, baston), se reduce la 6-16 pași;

(Rand & Eng NNR 2012) − în medie 400 - 600 repetări, poate ajunge la 1.000 - 2.000 repetări,
paşi.

58
 Programare

• sesiuni numeroase de terapie sunt asociate cu rezultate îmbunătățite în primele 6 luni după AVC

(Kwakkel et al. 2004)

• procesul de reabilitare cel mai eficient are loc în primele 3 luni după un

accident vascular cerebral.

(Mehrholz et al. 2017)

• perioada critică după un accident vascular cerebral, timp în care creierul

este mai receptiv la modificări prin reabilitare, ceea ce sugerează că

terapia iniţiată precoce este mai bună.

• repetarea gestului încurajează învățarea, pregătirea cantitativă va

îmbunătăți calitatea sarcinii îndeplinite, acest principiu se aplică în mod evident mersului

Programarea activităţi kinetoterapie

- inactiv și singur;

- activitate fizică în cele 14 zile

de îngrijire în unităţi speciale - AVC acut.

Programarea – Speciali prezenți în timpul activităților

- inactiv și singur;

- activitate fizică în cele 14 zile de îngrijire în unităţi speciale - AVC acut.

Programare locaţia activităţilor

- inactiv și singur;

- activitate fizică în cele 14 zile

de îngrijire în unităţi speciale - AVC acut.

Obiective - sarcini specifice

• „Este dovedit că exerciţiul terapeutic induce, în primul rând, efecte ale tratamentului asupra
abilităților către care este orientat în mod specific antrenamentul.”

• „sarcini orientate” - învățarea unei sarcini specifice în scop funcțional, care va optimiza
eficacitatea reabilitării.

Stadiile reabilitarii dupa AVC

59
 imediat după un AVC există o perioadă de flasciditate în care nu se poate realiza mișcarea
voluntară a membrelor pe partea afectată.

reabilitarea se iniţiază odată cu dezvoltarea spasticităţii, reflexe crescute și modele de mișcare

sinergică denumite sinergii obligatorii. Aceste sinergii obligatorii se pot manifesta odată cu
realizarea totală sau numai a unei părți a modelului de mișcare sinergică și apar ca urmare a
reacțiilor la stimuli sau la răspunsurile minime ale mișcării. Acestea sunt sinergii de flexie sau
extensie datorate reflexelor medulare sau ale trunchiului cerebral.

spasticitatea devine mai accentuată și sinergiile obligatorii devin puternice, pacientul câștigă
control voluntar prin modelul de sinergie, dar poate avea o amplitudine de mişcare limitată în
cadrul acestuia. În cele mai multe cazuri, sinergiile de flexie domina membrele superioare, cele de
extensie domina membrele inferioare.

spasticitatea și influența sinergiei începe să scadă și pacientul este capabil să realizeze mişcările
cu mai puține restricții, ușurința acestor mișcări progresează de la dificil la ușor în această etapă.

spasticitatea continuă să scadă și există o capacitate mai mare pentru pacient de realiza
mişcarea liber de modelul de sinergie, pacientul este capabil să realizeze mișcări analitice ale
articulațiilor și combinații de mișcări complexe.

spasticitatea nu mai este evidentă, permițând mișcarea și coordonarea aproape normală sau
normală.

Sinergia de flexie a membrului superior

• scapula – ridicată și retropulsie;

• umăr – flexie, abducție și rotație

externă (hipertonie - rotație

internă);

• cot - flexie;

• antebraț - supinație (hipertonie-

pronație);

• pumn – flexie;

• degete - flexie și adducţie;

• police - flexie și adducţie.

membrului superior

60
• scapula - coborâre și antepulsie;

• umăr – extensie, rotație internă și

adducție;

• cot - extensie cu pronație

• pumn - uşoară extensie (hipertonie

- flexie)

• degete - flexie și adducţie

• police - flexie și adducție

Sinergia de flexie a membrului inferior

• pelvis - ridicare și retroversie;

• şold – flexie, abducție și rotație externă;

• genunchi - flexie;

• glezna - flexie (flexie dorsală) și inversie;

• degete - extensie (hipertonie - vârfuri de flexie, în cele din urmă degetul mare în

extensie)

Sinergia de extensie a membrului inferior

• şold - extensie, adducție și rotație internă (uneori rotație externă);

• genunchi - extensie;

• gleznă - extensie (flexie plantară) și inversie;

• degete - flexie și adducție (în cele din urmă, degetul mare în extensie)

Reabilitarea în AVC

• conform constatărilor în urma evaluării funcţionale a pacientului, protocolul de reabilitare va fi

adaptat fiecărui pacient și reevaluat la fiecare sesiune pentru a obține cel mai bun nivel posibil de
autonomie pentru pacient, în conformitate cu mediul său familial, social şi profesional.

• în general, modalitatea de abordare fizioterapeutică diferă în funcţie

de faza afecţiunii, astfel von distinge — faza precoce;

— faza de reabilitare;

— faza secheleră.

Reabilitarea in faza precoce

61
• iniţierea precoce a procesului de recuperare prin kinetoterapie este importantă;

• trebuie subliniat că, spre deosebire de iniţierea precoce a kinetoterapiei în cazul ictusurilor
ischemice, în AVC hemoragice, orice mobilizare a pacientului este total interzisă înainte de avizul

medicului specialist

— la 12 – 24 de la ACV ischemic;

— la 2 – 3 săptămâni în AVC hemoragic.

• se desfăşoară în servicii de ATI;

• pacienţi pot fi iniţial în comă şi, în general au o stare generală proastă

– se contraindică mobilizările active

• în această etapă se vor aplica o serie de măsuri nespecifice ce au

obiective

— prevenirea escarelor;

— prevenirea instalării atitudinilor vicioase;

— menţinerea funcţiei respiratorii normale şi prevenirea complicaţiilor; — evitarea instalării unor

tromboze ale membrelor inferioare

Reabilitarea in etapa initiala

Evaluarea deficitelor de control motor și a posibilelor complicații

Inițierea controlului motor

• Respectă oboseala; • • Ținețicontdeafecțiunileasociate; • • Folosiți mulți stimuli: vizual, tactil,

sonor.

Prevenirea complicaţiilor

Atenție la umărul subluxat;

Respectă amplitudinile fiziologice ale articulațiilor în timpul mobilizărilor;

• Stimulareaproceselordeplasticitatealecreierului;

• Stimulareaabilitățillormotoriianaliticeșiglobale;

• Stimularea sensibilităţii oferind mai multe

informații senzoriale;

• Învaţă „podul fesier”;

• Învaţărostogolirea(întoarecerea)șitransferurile;

• Învaţăutilizareafotoliuluirulant;

• Implementareastrategiilordeadaptaresau

compensare pentru îmbunătățirea autonomiei.

62
• Verifică tensiunea arterială;

• Asociațirespirațiacuexercițiile.

Instalarea în decubit dorsal, cu ciorapi de compresie, pe o saltea antiescare, trunchi înclinat la 30 °

pentru a promova perfuzia cerebrală și oxigenarea țesutului cerebral, hemicorpul hemiplegic
trebuie poziționat în antepoziție cu perne;

Rostogolire (întoarcere) pe ambele părți timp de câteva minute și conștientizarea sprijinului pe

partea hemiplegică;

Fotoliu rulant, de la 15 până la 20 de minute, asistat şi monitorizată TA, precedat cu o zi înainte de

un test la marginea patului; Mobilizări articulare lente ale tuturor articulațiilor, inclusiv scapula;
Întinderi musculare pe amplitudinea completă, se stabilizează umărul în timpul mobilizărilor;

Eexerciţii de respiraţie.

Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014

Posturare

• decubit dorsal

• decubit lateral

— partea hemiplegică;

— partea non-hemiplegică.

• şezând

— în pat;

— fotoliu rulant; — la masa.

• alegerea şi aplicarea unei posturi necesită

— analiza argumentelor pro şi contra privind tehnica aleasă;

—alternative în funcţie de

− modelul spastic (inhibare) - facilitarea tiparelor normale de mișcare;

− probleme suplimentare - dureri de umăr hemiplegic, equinus etc;

− nivelul funcțional al pacientului (participă, parţială, absentă) - creşterea

participării a pacientului.

—aplicarea performantă, corectă a tehnicii alese.

• anormală, incorectă va induce

—model spastic;

—probleme suplimentare - equinus, neglijare spaţială etc; —nu se va îmbunătății nivelul funcţional
al pacientului.

• alegerea sau aplicăre incorectă a unei posturi are rezultat —creşterea inevitabilă a spasticității;

63
—apariția posturilor anormale;

—apariția durerilor de umăr;

—scăderea abilităților generale de reabilitare.

Aranjarea camerei pacientului

• nu trebuie să fie privat de

anumiţi stimuli, trebuie să

primească un maxim de stimuli

de partea hemiplegică —fereastra – geam, uşa, pat;

• noptiera, cadrul de mers, scaun pentru vizitatori etc se aşează numai de partea afectată;

• contactul cu pacientul se realizează numai pe partea afectată.

Decubit dorsal

• suprafaţa patului complet întinsă, fără cute ale cearceafului;

• capul aşezat pe o pernă, este interzisă flexia capului;

• umerii stabilizaţi cu o pernă;

• membrul superior plegic - braţul şi

antebraţul pe o pernă, în extensie şi uşoară abducţie - cot, pumn în extensie, degete extinse şi
abduse;

• membrul inferior plegic - şoldul în extensie şi stabilizat pe aceeaşi pernă cu braţul.

Decubit lateral de partea afectată

• suprafaţa patulului complet întinsă, fără cute ale cearceafului;

• capul stabilizat confortabil pe o pernă, pe aceeaşi linie cu

trunchiul;

• trunchiul în uşoară rotaţie posterioară, stabilizat de o pernă la

spate;

• membrulsuperior

— plegic - umăr uşor proiectat anterior, în flexie 900 şi în rotaţie externă, braţ, antebraţ şi mână
aşezate pe o pernă, în extensie;

— neafectat – poziţionat confortabil de-a lungul trunchiului sau pe

o pernă.

• membrulinferior
64
— plegic - şoldul în extensie, uşoară rotaţie internă, genunchiul uşoară flexie, glezna în flexie,
piciorul în uşoară inversie;

— neafectat - aşezat pe o pernă, şold, genunchi şi gleznă în uşoară flexie.

Decubit lateral pe partea neafectata

• suprafaţa patulului complet întinsă, fără cute ale cearceafului;

• capul, stabilizat confortabil pe o pernă, pe aceeaşi linie cu

trunchiul;

• trunchiul în uşoară rotaţie în anterioară, stabilizat de o pernă;

• membrulsuperior

— plegic - umăr uşor proiectat anterior, în flexie 1000, braţ, antebraţ şi mână aşezate pe o pernă,
în extensie;

— neafectat – poziţionat confortabil.

• membrul inferior

— plegic – şold uşoară rotaţie internă, şold, genunchi, gleznă în uşoară flexie, piciorul în uşoară
inversie;

— neafectat - şold, genunchi în extensie şi gleznă în uşoară flexie.

Şezând în pat

• capul în poziţie rectilinie cu trunchiul nu se sprijină, este liber să se mişte;

• trunchiul în poziţie rectilinie, se sprijină pe o pernă aşezată în zona lombară;

• şold în flexie de 900, greutatea este distribuită pe ambele fese;

• membrele superioare în uşoară flexie şi abducţie cu coatele sprijinite pe o masă reglabilă sau pe
o pernă.

Sezând în fotoliu rulant

• trunchi, se poziţionează o pernă în zona lombară;

• membrele superioare în flexie, coatele sprijinite pe masă;

• atenţie la poziţia corectă a

trunchiului şi a mâinii;

• membrele inferioare – şold,

genunchi, gleznă în flexie, piciorul este fixat pe sol sau pe suportul fotoliului rulant.

65
 Transferurile

• transfer în pat, repoziţionare;

• rulare

— partea hemiplegică;

— partea non-hemiplegică.

• verticalizare

— şezând la marginea patului; — transfer în fotoliu rulant;

— stând.

• mers.

• se execută incorect sau pasiv, fără participarea hemiplegicului; • au efect facilitarea incorectă a
ADL;

• partea hemiplegică nu este integrată în transfer.

Transferul (repoziţionare) in pat

• suprafaţa patului complet întinsă, fără cute de cearșaf;

• şold şi genunchi în flexie;

• picioarele se sprijină pe pat cu călcâiele

apropiate şi poziţionate căt mai aproape de

fese;

• cu o mână se ghidează genunchii spre

poziţia în jos şi deasupra călcâielor;

• cu mâna cealaltă se ghidează pelvisul în sus

şi în partea opusă;

• cu ajutorul pernei deplasăm umerii până

când trunchiul este în poziţie rectilinie, corectă.

Rostogolire pe partea afectată

• pacientul este asistat de la nivelul umărului şi genunchiului hemiplegic;

• membrele neafectate, superior şi inferior sunt aduse deasupra membrelor hemiplgice activ, de
către pacient.

Rostogolire pe partea neafectata

• membrele superioare în flexie cu mâinile împreunate;

66
• membrul inferior hemiplegic cu genunchiul în flexie;

• rostogolirea (răsucirea) este asistată de la nivelul umerilor şi şoldului sau piciorului de partea
afectată;

• se repoziţionează pacientul.

Şezând la marginea patului - pasiv

• membrele inferioare cu genunchii în flexie;

• pacientul este rostogolit pe partea afectată, cu asistare la nivelul genunchilor şi axilei.

Şezând la marginea patului - activ

• pacient în decubit lateral de partea hemiplegică;

• pacientul împinge în ambele mâini poziţionate pe pat;

• asistarea se realizează de partea neafectată, şold şi umăr în jos.

Stând- pasiv

• membrele superioare în flexie, împreunate, ajută la coordonarea mişcărilor între umeri şi pelvis

• asistarea se realizează de la nivelul şoldurilor, greutatea pacientului este distribuită de o parte şi

de alta, pentru a se deplasa la marginea patului;

• se fixează picioarele pe sol, se evită tendinţa de extensie a genunchiului afectat;

• având punct de sprijin pentru mâna neafectată marginea patului, cu asistare de la nivelul axilei
se realizează ortostatismul.

Stând - activ

• membrele superioare în flexie, împreunate, ajută la coordonarea mişcărilor între umeri şi pelvis;

• greutatea pacientului este distribuită de o parte şi de alta, pentru a se deplasa la marginea

patului;

• se fixează picioarele pe sol, se evită tendinţa de extensie a genunchiului afectat;

• având punct de sprijin pentru mâna neafectată marginea patului se realizează ortostatismul.

Mobilizarea membrului superior

• facilitareaantepulsiei active a umărului hemiplegic

• stimularea senzorială a mușchilor intrinseci

67
 Mobilizarea trunchiului

• pelvis - rotație pasivă cu stabilizarea centurii scapulare pe umăr

• facilitareînclinarepelvis lateral

posterior

• facilitare „pod”, atenție la simetria mișcării

Mobilizarea membrului inferior

• abducţia pasivă a membrului inferior hemiplegic

• triplă flexie /extensie, pasiv, activ şi împotriva rezistenței.

Reabilitarea în etapa de reeducare

• evaluare funcţională, privind

— modificările de postură ale membrului superior şi inferior;

— intensitatea paraliziei;

— spasticitatea;

— asocierea paraliziilor nervilor cranieni;

— prezenţa sinkineziilor;

— mişcăirile pe care pacientul le poate executa;

— dependenţa de o altă persoană în realizarea activităţilor zilnice

Reabilitarea în etapa de reeducare

• obiectivele în această etapă

—reducerea spasticităţii;

—stimularea motricităţii voluntare;

—reeducarea controlului motor – coordonare, echilibru; —reeducare funcţională – prehensiune,

mers, gestică; —readaptare la efort;

—prevenirea complicaţiilor.

Reabilitarea în etapa de reeducare

Evaluarea abilităților funcționale prehensiune, mers etc.

Stimularea abilităților motorii Asigurarea și a echilibrului postural independenței

68
funcționale

Prevenirea complicațiilor

Readaptare la efort

Educaţie terapeutică

• Elaborarea unor obiective concrete (reabilitare pe termen lung);

• Fără forţă musculară propriu-zisă, nu căutați performanță, doar amplitudine

articulară și forța musculară în scopuri funcționale;

• Exercițiile trebuie să prezinte un interes funcțional și vizează dificultățile pacientului;

• Utilizaţi diferite locuri, poziţii pentru a efectua și asigura securitatea exercițiilor.;

• Monitorizați creșterea spasticității.

• Propune mijloace de asistare tehnice;

• Utilijaţi pe mijloace, exerciții ce vizează funcționalitatea pentru a îmbunătăți

transferurile, mersul, echilibrul în stând și șezând;

• Mijloacele de prevenire a complicațiilor sunt identice cu cele din faza inițială.

Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014

Mijloace în etapa de reeducare

• fizioterapia

— kinetoterapie - concepte de reeducare, mobilizări pasive,

asistate, active etc; —electroterapie - electrostimulare; —termoterapie - crioterapie; —hidroterapie

etc.

Kinetoterapia în etapa de reeducare

• concepte de reeducare recunoscute, bazate pe analiza empirică și experiența terapeuților, sunt

folosite de zeci de ani Bobath, Perfetti, Kabat etc;

• în ultimii ani, reabilitarea pacienților hemiplegici s-a îmbogățit prin noi abordări focalizate pe
aspecte funcționale şi bazate pe cunoștințele actuale despre neuroplsticitate;

• noi abordări cum ar fi metoda constrângerii, mersul în suspensie, utilizarea feedback-ului vizual,
reabilitarea asistată de computer etc.

Conceptul Bobath

• Bertha Bobath „creierul ignoră mușchiul și nu ştie decât mișcarea”;

• se bazează pe factorii care împiedică activitățile motorii normale ale

69
adultului hemiplegic: tulburări senzoriale, spasticitate, tulburările mecanismului reflexului postural
(reacții de redresare și echilibrare) și pierderea mișcărilor selective;

• conform cu Bertha Bobath, "(...) tratăm reacțiile pacientului și suntem ghidaţi permanent de
răspunsurile pacientului la tratament."

Conceptul Bobath

• identifică tulburări de execuție a mișcării şi defineşte principii de reabilitare pentru a modifica

modelele de mişcare anormale şi pentru a reintroduce modele de mişcare normale într-o schemă
proximodistală;

• tehnicile de tratament sunt construite în jurul a trei axe principale

— combaterea spasticității prin puncte cheie și posturi de inhibiție obținute printr-o

mobilizare lentă într-o direcție opusă celei impuse de exagerarea reflexului de

întindere și într-o progresie proximodistală;

— solicitare în sectorul articular situat dincolo de unghiul în care are loc fenomenul

„lama de briceag”, în timp ce se încearcă reducerea implicării sinkinezei în mișcarea

obținută;

— recfacerea reacțiilor posturale, cu tehnici de facilitare sau „manipulare” urmând

etapele de evoluție motorie, pentru a obține poziţia stând vertical și mersul.

Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014

Bobath

Conceptul Perfetti

• Basaglia și Salvini au dezvoltat o abordare senzorială a reabilitării hemiplegicului;

• combinația de informații senzitive și vizuale permite pacientului să dezvolte o

reprezentare internă conștientă a mișcării care trebuie învăţată;

• pe baza datelor din fiziologie și a ştiinţelor cognitive, autorii consideră că

mișcarea, și, mai mult gestica, este un act cognitiv, deoarece este un răspuns

adaptat la informațiile din mediul înconjurător;

• aceastăconcepțiecomportamentalăamișcăriidoreștesăpromovezeplasticitatea

creierului solicitând capacitățile cognitive ale pacientului, în special atenția

acestuia, într-un proces de învățare;

• procesele cognitive implicate în timpul mișcării pot duce la o modificare de durată

70
 Reînvăţarea motorie

• Carr și Shepherd au propus o abordare care să includă cunoștințe despre învățarea motorie și
utilizarea mișcărilor orientate spre obiective și legate de mediu pentru tratamentul dizabilităților
motorii;

• este o abordare pragmatică bazată pe neuroplasticitate, în care repetarea sarcinilor funcționale

utile pacientului este utilizată ca mijloc de creștere a atenției și a motivației pacienților;

• feedback-ul activității motorii este în principal vizual și verbal;

• variațiile factorilor de mediu fac posibilă dezvoltarea abilităților de a face față

pacientului.

• cronologia intervențiilor este determinată de abilitățile pacientului și nu de un

model de dezvoltare neuromotrică ca în conceptul Bobath.

Reînvăţarea motorie – ateliere functionale

• exercițiipropuse

— mers cu o tăvă pe care se află un pahar plin cu apă;

— aplecarea la o masă pentru a lua o băutură, planul mesei fiind situat la diferite

înălţimi, mai jos, mai sus;

— mers - pe teren cu diferenţe de nivel, în sus, în jos, cu moduri diferite de deplasare

un pas așezat în față, lateral și apoi înapoi; începând cu piciorul sănătos, mers asociat

cu stând pe vârfuri câteva secunde etc;

— să simuleze trecerea unei uși automate: cu apariţia bruscă a unor obstacole, pentru

a-și îmbunătăți reacțiile de adaptare;

— ridicarea din şezând în stând fără ajutorul mâinilor, cu capul în extensie pentru ajutor;

— merge, apucă un obiect așezat în față și apoi lateral, transferă în cealaltă mână, se

întoarce și apoi se aşează.

Tehnici neuromusculare

• se bazează pe adaptarea programelor motorii sub influența constrângerilor interne și de mediu;

• din punct de vedere funcțional, acțiunea motorie cu scop este

organizată la trei niveluri

— psiho-emoțional, guvernat de lobul limbic;

71
— de programare care ține cont de percepția mediului integrat la joncțiunea

temporo-parieto-occipitală;

— de execuție, atribuit lobului frontal.

• se bazează pe aceste niveluri pentru a impune principii de tratament — inhibarea reacțiilor

motorii patologice și facilitarea oportunităților motorii

perturbate de tulburări tonice și sinkinezii;

— progresie cu respectarea nivelurilor de achiziție motorie, pentru a obține

integrarea programelor neurosenzorimotorii dintr-o strategie posturală

adaptată;

— stimularea abilităților motorii prin diverse informații

− senzitive și senzoriale vestibulare, kinestezice și vizuale, pentru a stimula strategia posturală,

echilibrul și mișcările pacientului în progresie proximodistală;

− informații tactile și vizuale pentru mișcări voluntare fine și diferențiate , în progresie

distoproximală.

Terapia indusa de constrangere

• este definită prin utilizarea forțată a brațului paretic în timpul ședințelor și a exercițiilor în timpul
cărora învățarea gesturilor își propune să depășească neutilizarea dobândită;

• se bazează pe mai multe principii

— blocarea, împiedicărea mișcărilor realizate cu brațul și mâna neafectate;

— constrângerea este, conform protocoalelor, între 6 ore pe zi și 90% din

timpul în stare de veghe, 7 zile pe săptămână;

— modelarea se realizeză prin execuţia unor exerciții active cu numeroase

repetări, cu membrul superior afectat.

Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014

Mobilizări pasive

• Lewis și Byblow susţin că mobilizarea pasivă a articulațiilor timp de 30 de minute pot să inducă
un răspuns în reprezentarea corticală a mușchiului sub efectul inducțiilor proprioceptive;

• se poate realiza manual de către terapeut, dar această tehnică a evoluat datorită utilizării unor
aparate, care permit ghidarea pasivă a mișcării, pentru a fi executată în mod identic.

Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014

72
 Mers – Gait Trainer si Lokomat

• Electromechanical Gait Trainer

— utilizează un sistem de pedale sau spatule paralele, a

căror mișcare simulează diferitele faze ale mersului. • Lokomat

— este prima orteză de mers cu motor;

— este format dintr-o banda de alergare, un exoschelet (4

articulaţii la șolduri și genunchi) și un suport pentru

susşinere - Body Weight Support (BWS);

— orteza este programată folosind diferiți parametri: viteza

benzii, timpul fazelor de mers și forța de acţionare;

— în faza iniţială, îmbunătăţeşte modelul de mers și timpul

de rulare pe MI hemiparetic comparativ cu banda

rulantă (BR);

— în faza ulterioară, BR este mai eficientă în restabilirea

unei viteze de mers satisfăcătoare.

Utilizarea sistemelor robotizate

• completează tehnicile tradiționale și poate fi cuplată cu o interfață virtuală, care conferă un

aspect atractiv sesiunii de fizioterapie;

• exercitiile propuse permit pacientului sa efectueze gesturi specifice vieţii sale de zi cu zi;

• permit, de asemenea, un control gradat al interacțiunilor mecanice cu pacientul, de la

mobilizarea pasivă la modurile rezistive.

• sunt în curs de dezvoltare și evaluare;

1. Mintal - pacienții merg din nou în loc să fie inactivi și singuri

2. Biomecanic - trunchiul este activ în controlul echilibrului și inițierea mersului

3. Fiziologic - expunere pasivă versus învățare activă

Stimularea electrica functionala

• permite stimularea unui trunchi nervos sau mușchi în timpul unei mișcări voluntare;

• folosește relaxarea obținută prin inhibarea reciprocă a antagoniștilor în timpul contracției

mușchilor agoniști;

• cel mai adesea se foloseşte pe nervul peronier comun (NPC), un senzor plasat sub călcâi, se
produce stimularea NPC imediat ce piciorul posterior pierde contactul cu solul (începutul fazei
oscilante a mersului), provocând o flexie dorsală a piciorului.
73
 Cioterapia

Crioterapia

• acțiunea antispastică este justificată de scăderea sensibilității la întindere a fusului

neuromuscular;

• prin aplicarea locală de gel, pungă cu gheață, spray sau prin imersia în apă rece de 280 C până
la 110 C;

• durata de aplicare recomandată, variază de la 15 la 30 de minute, iar efectul „antispastic” obținut

durează de la 30 de minute la 2 ore de la aplicare;

• la unii pacienți, se poate observa o agravare a spasticităţii.

Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014

Reabilitare in faza sechelara

• după ieșirea din secţia de reabilitare, pacienții continuă reeducarea în cabinete private sau la
domiciliu;

• la domiciliu se poate focaliza pe dizabilitățile pacientului, mediul său zilnic permite diversificarea
exercițiilor propuse și scoaterea pacientului din casă;

• se va continua reabilitarea urmând aceleași obiective ca cele din faza de reeducare.

• asistența în dezvoltarea unui program de educație terapeutică

C4 -
Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)

Sistemul nervos periferic (SNP)

•conexiunea dintre sistemul nervos central și restul țesuturilor și organelor se realizează prin SNP;
•transmite semnale aferente și eferente către și dinspre sistemul nervos central(SNC)
—aferențele sunt semnale transmise către SNC;
—eferențele sunt semnale transmise de la SNC către periferie realizând reglarea activității
mușchilor somatici și netezi (organele interne).

Neuronul motor periferic

• reprezintă legătura eferentă a SNC cu mușchii, alcătuit
― pericarionul motor al cornului anterior al măduvei;
― nucleii motori ai nervilor cranieni III – XII din trunchiul cerebral;
― axonul intră în alcătuirea rădăcinii anterioare și a nervilor periferici și
se îndreaptă spre mușchi.

Rădăcina posterioară a nervului periferic

74
• se mai numește și aferentă sau senzitivă;
• esteconstituitădinaxonulganglionuluispinalsenzitiv;
• în cadrul nervilor cranieni axonul aparține ganglionului senzitiv de pe traiectul nevului
— în ganglionii spinali și în ganglionii nervilor cranieni se află primii neuroni ai căilor nervoase
senzitive;
— odată ce rădăcinile nervilor periferici și cranieni pătrund în măduva spinării respectiv în trunchiul
cerebral, participă la alcătuirea coarnelor posterioare ale măduvei spinării și la constituirea
diverselor tracturi nevoase.
• axonii periferici ai nervilor senzitivi sunt fibre nervoase senzitive care se termină sub formă de
terminații nervoase libere sau corpusculi receptori specializați precum receptorii din piele,
tendoane și articulații.

Rădăcina ventrală a nervului periferic

• numită și eferentă sau motorie;
• este constituită din axonii neuronilor din coarnele anterioare și laterale
ale măduvei spinării;
— în cazul nervilor cranieni din axonii neuronilor din nucleii motorii ai trunchiului
cerebral;
— acești axoni au dimensiuni mari și o grosime crescută a tecii de mielină și se
termină la nivelul fibrelor musculare;
— există și axoni de dimensiuni mici și nemielinizați care se termină în ganglionii
simpatici și parasimpatici ai sistemului nervos vegetativ, de la acești ganglioni autonomi pornesc
axoni care se termină în mușchiul neted, miocard și glandele endocrine și exocrine.

Nevii spinali (rahidieni)

• au originea în măduva spinării și constituie căile de conducere a influxului nervos spre/și de la
măduva spinării;
• au luat naștere din unirea fibrelor nervoase ale rădăcinilor posterioare și anterioare, după ce au
străbătut cele trei învelișuri ale măduvei;
• sunt 31 de perechi (8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrali, 1 coccigian);
• sunt alcătuiți din fibre senzitive și fibre motorii.

Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)

• apare într-un grup numeros de afecțiuni, foarte diverse ca etiologie, care
au în comun afectarea
— neuronilor motorii periferici (motoneuronii α, având corpul în coarnele
anterioare medulare); — nervilor periferici.
• motoneuronii periferici constituie singura eferență a sistemului nervos central către mușchi, prin
intermediul lor ajung la musculatura somatică atât impulsurile piramidale, cât și cele
extrapiramidale.

Fiziopatogenie
• procesele patologice pot să apară la orice nivel al căilor
nervoase putând afecta atât neuronii senzitivi cât și neuronii
motorii
— coarnele anterioare și posterioare ale măduvei; — ganglionii spinali;
— ganglionii nevilor cranieni;
— ganglionii nervilor simpatici;

75
— ganglionii nervilor parasimpatici.

SMNP
• indiferent dacă lezarea neuronului periferic are loc la nivelul — pericarionului;
— rădăcinii anterioare;
— nervului spinal;
— plexurilor nervoase;
— nervilor periferici.
• SNMP are unele caracteristici.

Caracteristicile SNMP
• apariția unui deficit motor având următoarele particularități
—intensitate variabilă (paralizie, sau doar simplă neîndemânare și fatigabilitate musculară), în
funcție de numărul motoneuronilor afectați;
—limitat la grupele musculare corespunzătoare neuronilor motori periferici interesați;
—îmbracă diferite aspecte (poliomielitic, radicular, plexal, nevritic);
—deficit motor flasc, care interesează toate tipurile de activitate motorie voluntară, automată,
reflexă, sinkinetică.
— paralizia de origine periferică
‒ poate fi consecinţa lezării
- cornului anterior (neuronul motor periferic); - rădăcinii spinale;
- nervului periferic;
- plăcii motorii;
- muşchiului.
‒ ruptura ligamentară, leziunile articulare sau osoase pot mima paralizia;
‒ în funcţie de numărul şi de distribuţia nervilor motori afectaţi, a tipului de
miopatie scăderea forţei musculare poate viza un muşchi sau grupe
musculare;
‒ în parezele miogene sensibilitatea nu este afectată.
—forţă musculară scăzută
− tulburări de transmitere neuromusculară, la efort (fatigabilitate);
− unele grupe musculare sunt afectate diferit în funcţie de evoluţia bolii
(musculatura ochilor, faringelui sau a trunchiului);
− tulburările de sensibilitate sunt absente;
− diminuarea reflexelor în cazul miasteniei depinde de severitatea afectării
musculare.

• hipotonie musculară în același teritoriu cu deficitul motor.

• atrofii musculare precoce și deformări osoase
— amploarea atrofiei musculare poate contrasta cu scăderea forţei musculare mai
puţin accentuată şi invers;
— la aproximativ 3 săptămâni de la instalarea SNMP, apare atrofia muşchilor
paralizaţi;
— în cazul miopatiilor, distribuţia şi severitatea atrofiilor musculare depinde de tipul
şi evoluţia bolii;
— deformările osoase sunt mai frecvente la nivelul membrelor superioare și
inferioare și la nivelul coloanei vertebrale și cu atât mai accentuate cu cât boala debutează mai
devreme.

76
• diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase cu păstrarea contracției idiomusculare
(contracția reflexă obținută prin percuția directă a masei musculare, nu a tendonului).
• pierderea sensibilității – majoritatea polineuropatiilor implică afectarea atât a funcției motorii cât și
a funcției senzitive, însă una poate fi mai afectată, depinde ce fibre nervoase sunt implicate.

• parestezii, disestezii și durere – simptome senzitive care apar în principal la nivelul mâinilor și
picioarelor, senzația pe care o resimte pacientul variază furnicături, arsuri, senzația de
amorțeală, acestea pot fi însoțite de pierderea sensibilității —alodinia – percepția unui stimul
nedureros ca fiind dureros; —disestestezia – percepția aberantă a stimulilor tactili sub forma unei
senzații de presiune accentuată care iradiază către zonele învecinate
și persistă chiar dacă stimulul este îndepărtat;
—durerea apare cel mai frecvent sub formă de junghi sau înțepătură.

• ataxia senzitivă și tremorul – afectarea fibrelor aferente ale sensibilității proprioceptive conduce
la ataxia trunchiului și a membrelor, pacientul nu mai este capabil să-și coordoneze
mișcările fine și mersul
— tremorul intențional cu frecvență crescută poate să apară datorită
afectării sensibilității proprioceptive.

• apariția fasciculațiilor (secuse musculare localizate la fibrele unei unități

motorii, acestea nu au forță suficientă pentru a deplasa segmentul
afectat);
— se produc atunci când neuronul motor periferic este lezat la nivelul pericarionului
(în coarnele medulare anterioare) și lipsesc în radiculite sau nevrite;
— determină contracții localizate într-o masă musculară mare și sunt vizibile, ca
niște mișcări ondulate (pacientul are senzația că “i se zbate carnea”;
— apar spontan sau la percuția mușchilor.
• la examenul electric clasic se observă modificarea excitabilității neuronului motor periferic, care
poate ajunge până la reacția de degenerescență totală.

Evaluarea SMNP
• determinarea nivelului leziunii
—grafice musculare, diagrame musculare de interpretare
− inervație periferică - Oosterhuis 1980, leziune distal de plex;
− inervație segmentară (coloanei vertebrale) (miotom) - Mumenthaler 1990; − supraspinal (leziune
UMN)
- scară Quid Lovett (ROM - influența gravitației);
- scalaBrunnströmFügl-Meyer;
- discriminarea între paralizia piramidală și extrapiramidală

În funcție de topografia simptomelor

• polineuropatie – reprezintă un proces generalizat de afectare a tuturor nervilor periferici — deficit
motor simetric de la debut;
— progresie bilaterală și pierderea reflexelor osteotendinoase și cutanate în regiunile afectate.
• radiculopatie sau poliradiculopatie – reprezintă afectarea mai multor rădăcini ale nervilor spinali
— este diferită de polineuropatie prin faptul că semnele și simptomele neurologice sunt asimetrice
și cu distribuție inconstantă (apare deficit motor proximal la un membru și deficit motor distal la
celălalt membru);
— tulburări de sensibilitate pe traiectul rădăcinii afectate;

77
— afectarea unei singure rădăcini apare mai rar într-o radiculopatie, fiind determinată mai
degrabă de compresia rădăcinii datorată unei afecțiuni coloanei vertebrale (tumoare, traumatism).

Sistemul nevos

În funcție de topografia simptomelor

• neuropatie senzitivă sau motorie
—neuropatia senzitivă – afectat cel mai frecvent ganglionul spinal și
cornul posterior al măduvei spinării;
− apariția semnelor și simptomelor ce sugerează afectarea sensibilității distal și
proximal, incluzând scalpul, toracele și abdomenul;
− nu apare deficit motor;
− datorită ataxiei bolnavul își coordonează greu mișcările.
—neuropatia motorie – este afectat cornul anterior al măduvei spinării − deficit motor;
− fasciculații;
− atrofie musculară.
-
SNMP

• mononeuropatie – cea mai localizată formă de patologie a sistemului nervos periferic

— deficitul motor și tulburările senzitive apar pe teritoriul unui singur nerv periferic.
• mononeuropatie multiplă
— mononeuropatia simplex sau mononeuropatia multiplex – prezența de neuropatii
multiple la același pacient, cu afectarea mai multor nervi periferici.
• plexopatie – implică afectarea mai multor nervi aparținând unui plex — brahial;
— lombo-sacrat;
— este afectat numai un singur membru.

În funcție de topografia leziunilor

• leziunea pericarionului
— sindromul poate fi simetric sau asimetric;
— poliomielită, scleroză laterală amiotrofică, siringomielie.
• leziunea rădăcinilor anterioare
— la nivelul membrelor superioare avem trei tipuri (manifestările clinice se suprapun peste
cele ale leziunii plexului brahial); − superior (C5 – C6);
− mediu (C7);
78
− inferior (C8 – T11).
— la membrul inferior – întâlnim sindromul de „coadă de cal” − paralizie flască;
− tulburări de sensibilitate;
− tulburări de evacuare a vezicii; − tulburări erecție;
− constipație.
• leziunile plexurilor
—paralizia de plex brahial − tipul superior (C5 – C6);
− tipul mijlociu (C7);
− tipul inferior (C8-T1);
− tipul total (C5 – T1).

Plexul brahial

În funcție de topografia leziunilor

• paralizia de nerv radial;
• parlizia de nerv median;
• paralizia de nerv cubital;
• paralizia de nerv circumflex.

• nervul radial
― extensie antebraț, mână și
degete;
― supinaţie antebraț: ―afectare –”mânacăzută”.

• nervul median
— flexie degetelor (prindere);
— pronație antebraţ; — opoziţie police;
— afectare – „mâna predicator”.

• nervul ulnar
― abducţia și flexia degetelor;
― adducţia policelui;
― flexie MCF;
― extensia falangelor distale de la al 4-lea și al 5-lea deget;
― afectare – „mâna gheară”.

Plexul lombosacrat

În funcție de topografia leziunilor

79
• sindromul de coadă de cal
— sindrom de coadă de cal total (L2-C1);
—sindrom de cal de tip parțial superior (L2 – L4);
—sindrom de cal de tip parțial mijlociu (L5 – S2);
—sindrom de cal de tip parțial inferior (S3 – C1).
• paralizia de nerv femural;
• paralizia de nerv sciatic
—paralizia de sciatic popliteu extern (SPE);
—paralizia de sciatic popliteu intern (SPI).

• nervul peroneu (fibular) comun (superficial şi profund)

— eversie picior;
— flexie (dorsiflexie) picior si degete;
— afectare „mers stepat”;
— coboară lateral în fosa poplitee și se
înfășoară pe sub capul fibulei spre anterior, se împarte în nervul peroneu superficial și nervul
peroneu profund.

Recuperarea medicală în SNMP

• obiective
— evitarea / corectarea apariției deformărilor articulare și instalarea atitudinilor vicioase;
— menținerea / refacerea funcției articulare
− menținerea/creșterea amplitudinii de mișcare;
− evitarea atrofiei musculaturii afectate;
− menținerea/creșterea forței musculaturii neafectate;
− reeducarea coordonării.
—reeducarea sensibilității;
—ameliorarea tulburărilor vasculotrofice; —reintegrarea în activitate zilnică.
• evitarea / corectarea apariției deformărilor articulare și instalarea atitudinilor vicioase

— kinetoterapie
− posturări în poziție funcțională și corectivă prin folosirea de atele simple, mulate,
ușoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile;
− alternarea posturilor reprezintă o modalitate importantă în prevenirea instalării
escarelor în polinevrite și poliradiculonevrite;
− mobilizările pasive sub forma întinderilor prelungite (stretching) pe musculatura
antagonistă celei paralizate; − masaj.
— termoteapie – căldură locală.
— electroterapie – ultrasunet în zona mușchi – tendon.

• menținerea/refacerea funcției articulare —menținerea/creșterea amplitudinii de mișcare;

80
− kinetoterapie
− mobilizări pasive, pasivoactive, autopasive, active, analitice, realizate pe
amplitudinea de mișcare la limita durerii;
− pentru a menține imaginea kinestezică a mișcării se vor efectua mobilizări
pasive lente în planul și axul fiziologic al mișcării, cu evitarea apariției oboselii.

—forța și rezistența musculară

− kinetoterapie
- mobilizări active asistate, active libere și cu rezistență (manuală);
- facilitare neuroproprioceptivă inversarea lentă (IL), contracții repetate
(CR), secvențialitatea pentru întăire (SI) etc, nu vor fi aplicate excesiv, în general de 2-3 ori,
deoarece apare fenomenul de adaptare, respectiv scăderea exitabilității.
− electroterapie
- dacă afectarea este gravă se aplică electrostimulare cu curenți de joasă
frecvență în pantă.

—tonusul musculaturii afectate

− Kinetoterapie
- se poate aborda musculatura învecinată musculaturii paralizate, bazându-
ne pe teoria iradierii exitațiilor la mușchii paralizați;
- facilitare neuroproptioceptivă (diagonalele Kabat);
- aplicarea elementelor proprioceptive are o eficiență mare, în special
întinderile rapide la care se poate adauga rezistență în scopul racolării unui număr de cât mai
mare de unități motorii

—reeducarea controlului motor

− kinetoterapie
- coordonare și echilibrul
- exerciții pentru reeducarea propriocepției (placa de echilibru, plan mobil etc).
- reeducarea prehensiunii pentru membrul superior şi mersului la membrul inferior
- exerciții de gestică specifice.
- în afectarea plexului lombosacrat – programul Williams și şcoala spatelui”;
- în polinevrite un aspect important este reprezentat de reeducarea
respirației prin exerciții de respirație abdominală, diafragmatică etc;
- în pareza facială se vor utiliza exerciții de masticație, de mimică, de suflat
și fluierat, executate sub control în oglindă.

• reeducarea sensibilității
— Kinetoterapie
− în cazul neuropatiilor periferice acest obiectiv este important în special nivelul
mâinii, dacă nervul conține fibre senzitive; − se va iniția abordând
- sensibilitatea la presiune si durere;
- propriocepția;
- sensibilitatea termică (rece şi apoi cald); - discriminarea a două puncte;
- stereognozia.
− tehnici de stimulare
- exteroceptivă (receptorii tegumentari), aplicate pe tegumentele supradiacente
mușchiului afectat (atingeri ușoare, contactul manual, contacte scurte cu gheață, periaj
etc);

81
- proprioceptivă (receptorilor din articulații, tendoane, mușchi) tehnici de facilitare
neuroproprioceptivă.

• ameliorarea tulburărilor vasculotrofice

— Kinetoterapie
− posturare în poziții antideclive;
− mobilizări active ale membrelor superioare; − „postura de drenaj Moberg„
− 10 minute mâna pe umărul opus, cu cotul lângă trunchi, din 2 în 2 minute membrul superior se
ridică la verticală şi timp de 5 secunde se execută o contracţie izometrică intensă a întregului
membru.
− membrele inferioare - Burger; − utilizarea de orteze;
− masaj de drenaj venolimfatic.
— termoterapie – crioterapie. — hidroterapie – băi alternante. — electroterapie.

• reintegrarea în activitate zilnică

—terapia ocupațională reprezintă modalitatea cea mai indicată de
abordare
− se va urmării reeducarea gesturilor cotidiene și eventual substituțiile în cazul unor paralizii
definitive.

C5 – Sindromul extrapiramidal

Nucleii bazali

• sau ganglionii bazali, corpii striaţi

—sunt structucturi subcorticale interpuse între − cortexul motor extrapiramidal;

− talamus;

− formaţiunea reticulată.

• organizare

— structurală

− nucleul caudat;

− nucleul lenticular; − putamen;

− globus pallidus.

— funcţională

− nucleul caudat şi putamen → neostriatul (striatum); − globus pallidus → paleostriatul sau

pallidum.

• funcție

—rol reglator/integrator al motricităţii mediate de sistemul motor

descendent medial privind mişcările de ansamblu ale corpului

asociate cu mişcările voluntare

82
− striatum - intervine în repartiţia adecvată a impulsurilor motorii corticale

- în condiții de repaus pentru menținerea posturii şi să nu rezulte nici o mişcare; - în timpul mişcării
pentru optimizarea relației dintre mușchii extensori, flexori

şi fixatori.

− pallidum - asigură tonusul muscular de fond și repartiţia adecvată a tonusului pentru muşchii
care nu participă la mişcare. bazali

Calea extrapiramidală

• multineuronală;

• totalitatea fibrelor cu origine corticală şi subcorticală, care nu aparţin căii piramidale;

• coordonează

— motilitatea involuntară, automată;

— tonusul muscular;

— echilibrul;

— reflectivitatea medulară; — acte motorii globale;

— mişcări posturale;

— reflexe integrate.

Sindroame extrapiramidale

• în urma leziunilor care afectează diversele structuri ale sistemului extrapiramidal, se deosebesc
3 tipuri de sindroame clinice

— extrapiramidale hiperton – hipokinetice;

— exrapiramidale hipoton – hiperkinetice;

— extrapiramidale panstriate (globale).

Sindroamele extrapiramidale hiperton - hipokinetice

• boala Parkinson și sindroamele parkinsonieine;

• când leziunea afectează predominant paleostriatul și substanța neagră;

• tabloul clinic este dominat de tulburări de —tonus muscular (rigiditate);

— bradikinezie;

—mișcări involuntare de tipul tremorului.

• tremorul

— sunt tremurături statice, care survin în repaus;

83
— dispar în timpul executării mișcărilor voluntare și reapar după încetarea acestora;

— în formele avansate ale bolii, tremorul poate persista și în curul executării unei mișcări

voluntare, dar mai atenuat;

— sunt absenta în somn;

— sunt exagerate de emoție, oboseală, frig etc;

— sunt lente cu frecvență de 4- 7 cili/secundă;

— predomină la extremități;

— sunt pseudogestuale (mâna este animată de o mișcare asemănătoare număratului banilor sau
rulării unei țigări, piciorul efectuează mișcări de “batere a tactului” sau de pedalare).

• akinezia (bradikinezia, hipokinezia “freezing”-ul)

—pierderea inițieri automate a mișcărilor;

—gesturile sunt lente, rare, inițiate cu dificultate necesitând efort din partea pacientului;

—demararea mersului se face cu întârziere, pașii sunt mici și dispare balansul brațelor
(parkinsonianul “aleargă” după centrul său de greutate);

—probe care evidențiază prezența akineziei

− proba marionetelor;

− închiderii și deschiderii pumnilor.

— la nivelul feței – faciesul hipomimic, clipitul este rar, dar ochii își păstrează

mobilitatea normală;

— glasul devine monoton, uneori debitul se accelerează până ce devine

incomprehensibil;

— scrisul este modificat (nu atât prin tremor cât datorită akineziei, care determină

micrografie și scris ilizibil);

— prezintă variații existând perioade on și off, mai ales în stadiile avansate ale bolii

− în fazele on ale bolii, dispariția akineziei se poate însoții de diskinezii sau distonii;

− în fazele off, akinezia și tabloul extrapiramidal sever infuențează major posibilitățile

motrice ale bolnavului.

• hipertonia (rigiditatea) extrapiramidală

— este adesea precoce;

— se evidențiază prin semnul Noica – mărirea tonusului la nivelul pumnului,

84
mișcările pasive de flexie-extensie sunt blocate de mișcarea activă de ridicare a membrul inferior
homolatral, de pe planul patului;

— are caracter plastic, ceros, membrele pacientului păstrând atitudinea imprimată de către
examinator;

— rămâne aceeași pe tot parcursul mișcării, spre deosebire de spasticitatea piramidală care se
accentuează;

— cedează în “roată dințată”, ușor de perceput la nivelul tendonului bicepsului, în timpul extensiei
pasive lente a antebraţului pe braț;

— predomină la nivelul

− muşchilor antigravitaţionali ai gâtului și trunchiului; − mușchii rădăcinilor membrelor.

— atitudine tipică a pacientului, semănând din profil cu un semn de întrebare − capul este aplecat
înainte;

− spatele cifotic;

− brațele în felxie sunt lipite de corp;

− genunchii și șoldurile sunt uşor în flexie;

− degetele sunt extinse și în deviație cubitală;

− deviațiile piciorului sunt mai rare – pot să apară degete “în gheară”;

• reflexele osteotendinoase sunt prezente;

• apar perturbări de statică (anteroposteioară și laterală).

Sindroamele hipoton – exrapiramidale hiperkinetice

• coreea acută și cronică, atetoza, diverse distonii;

• când leziunea interesează neostriatul, dar și talamusul,

nucleul roșu, corpul Luys;

• clinic se asociază

—tulburări de tonus muscular (în general hipotonia);

—cu mișcări involuntare de tip coreic sau atetozic.

• mișcări involuntare

— coreice

− dispar în somn;

− continui;

− de amplitudine variată; − neregulate.

— atetozice
85
− vermiculare;

− încetează numai în somn.

• hipotonie musculară

― poate atinge grade mari;

― ROT sunt diminuate sau abolite în formele grave.

• globale;

• apar datorită leziunii atât ale paleo- cât și ale neostriatului; • tabloul clinic cuprinde semne și
simptome intricate,

aparținând ambelor tipuri precedente.

Recuperarea medicală în sindroamele extrapiramidale

Obiective SINDROM EXTRAPIRAMIDAL

—menținerea sau creșterea amplitudinii de mișcare; —ameliorarea mimicii;

—reeducarea coordonării;

—reeducarea funcției respiratorii;

—menținerea și cresterea funcționalității

extrapiramidale

• kinetoterapie

— programul de kinetoterapie trebuie atent echilibrat cu pauze de odihnă astfel

încât pacientul să nu ajungă la faza de oboseală;

— se recomandă ca ședințele de kinetoterapie să fie nu fie realizate pe o durată

de timp mare;

— posturile, nu trebuie menținute pe perioade mari de timp;

— posturile corective executate în fața oglinzii prin autocontrolul permanent;

— posturi corective în decubit ventral pentru prevenirea sau corectare flexumului de șold.

• Kinetoterapie

— mobilizări active și pasive realizate de câteva ori pe zi, mișcările trebuie să fie ritmice, constante
și să progreseze către amplitudinea maximă de mișcare, se pot executa

− rostogoliri ritmice, lente realizate în decubit;

− rotații cervicale și ale trunchiului din șezând și ortostatism;

− mobilizări ale segmentelor pe toată amplitudinea de mișcare.

— stretching - adresat mușchilor scurtați, retracturați, în general pentru musculatura flexorilor

86
− stretching pasiv prelungit, care se poate realiza manual sau mecanic (atele, tracțiuni);

− se va evita stretching excesiv și durerea care poate duce la creşterea contracturii musculare.

• Mobilizări active libere

—M. Knott recomandă tehnica “pompajului” sau “ritmică”ca

modalitate de execuție a mobilizărilor pasive și active

− mobilizarea pasivă a unui segment pe toată amplitudinea de mișcare; − apoi imediat mobilizare
activă liberă, ritmică a segmentului mobilizat pasiv, crescând viteza de mobilizare.

— exerciții de mimică în oglindă, analitice și apoi globale (de rîs, plâns, veselie etc);

— exerciții de respirație – cu scop de relaxare generală și locală toracală

− respirație de tip toracal,

− respirație de tip abdominal;

− respirație abdominotoracal inferior.

✓ este important ca timpii respirației să fie ritmați (la comandă).

extrapiramidale

—mobilizări active cu rezistență pentru musculatura hipotonă;

—tehnici de facilitare neuroproprioceptivă − contracție-relaxare;

− rotația ritmică;

− inițierea ritmică;

− diagonalele Kabat ale membrelor și trunchiului sunt eficiente in tratamentul bolii, aceste
diagonale folosesc și rotația, componentă care tipic este pierdută, mișcările extremităților trebuie
să fie continue, atenție trebuie acordată mușchilor extensori pentru a contracara tendința posturii
în flexie

— masajul, se vor folosii manevre ce induc relaxarea musculară.

• hidroterapie – baia caldă (360 – 370), cu o durată de 15 – 20 minute în scopul relaxării.

• terapie ocupațională – se vor utiliza gesturi din activitatea zilnică și din diverse jocuri de
agrement, exercițiile selecționate trebuie să fie legate de funcțiile de autoîngrijire deoarece cresc
motivația

C 6 - Boala PARKINSon

Boala Parkinson

• sindrom parkinsonian idiopatic (SPI);

87
• tulburare degenerativă a sistemului nervos central, de etiologie necunoscută;

• se caracterizează prin degenerarea patologică a nucleilor trunchiului cerebral, în special a

celulelor dopaminergice ale substanţei negre;

• distrugerea căii dopaminergice nigrostriatale, care folosește dopamina ca neurotransmițător;

• disfuncția sistemului extrapiramidal provoacă afectarea abilităților motorii automate;

• se datorează, de asemenea, hiperactivităţii neuronilor colinergici din nuclei caudali.

Tablou clinic

• se caracterizează în principal prin tulburări motorii – simptome cardinale;

• pe parcurs se asociază alte simptome de intensitate diferită;

• în faza precoce este prezentă o triadă caracteristică — tremorul de repaus;

— akinezia / bradikinezia;

— tulburări de tonus muscular - rigiditatea.

Tremorul de repaus

• este simptomul cel mai frecvent, 70% dintre pacienți;

• apare, de regulă, ca o mişcare „rulare a unei pilule" a mâinii de 3 până

la 5 Hz;

• unilateral, apoi bilateral la mâini, picioare şi orofacial, caracteristic ― mâna, printr-o mișcare de
sfărâmare, rulare;

― picior, printr-o mișcare de pedalare;

― buze, printr-o mișcare în „umflături de gâscă”.

• se accentuează la oboseală, concentrare (numărarea mentală), de emoții;

• se reduce sau este abolit în timpul somnului și a mișcărilor voluntare.

Tulburări de tonus muscular-Rigiditate

• hipertonia extrapiramidală sau hipertonia plastică, este elementul constant și poate rămâne izolat
mult timp;

• este prezentă în toate grupele musculare cu predominanță în mușchii antigravitaţionali;

• este omogenă și continuă în timpul întinderii unui mușchi prin mobilizare pasivă;

• se accentuează la oboseală și mișcări voluntare;

• rigiditatea poate prezenta două forme

― tip „ţeavă de plumb”

88
‒ este frecvent descrisă ca o uşoară rezistenţă la mişcarea pasivă, fiind independentă de viteză
(spre deosebire de spasticitate, care este dependent de viteză);

‒ al unui membru creşte dacă un alt membru este implicat într-o mişcare voluntară sau o sarcină
mentală;

‒ membrul păstrează la sfârșitul mișcării atitudinea care a fost tipărită;

— tip „roată dinţată"

‒ este o „transmisie cu clichet" ce urmează amplitudinea de mişcare; ‒ este cauzată de un tremor

subtil, care se suprapune rigidităţii;

• postura este, de asemenea, afectată, deoarece pacienţii cu Parkinson adoptă, adesea, o poziţie
cu trunchiul aplecat în faţă, cu umerii aduşi înainte şi şoldurile şi genunchii flectaţi, denumită
postură simiană.

• reflexele posturale sunt, în general, ceea ce poate genera o tendinţă crescută de a cădea pe
spate sau în lateral.

Bradikinezi

• se referă la lentoarea mişcării;

• poate fi reflectată în incapacitatea de a schimba direcţia în timpul mersului, dificultatea de a se

deplasa în jurul unui obiect sau, pur şi simplu, dificultatea de a menţine ortostatismul;

• când bradikinezia afectează muşchii feței, poate fi observat un facies asemănător unei măşti
(numit şi facies hipomimic);

• se caracterizează prin următoarele semne

—fața este adesea inexpresivă, cu o expresie facială ștearsă și pierderea clipirii ochilor;

—membrele superioare sunt blocate cu perturbarea mișcărilor de balans în timpul mersului;

—membrele inferioare sunt de asemenea blocate, avansând cu un pas mic, apare o cinetică
paradoxală

− o perioadă de blocare în timpul inițierii mișcării (un avans înainte de blocarea mersului);

− o perioadă de deblocare (pacientul aleargă după centrul său de greutate).

Semne asociate

• tulburări de postură, orientare, echilibru şi coordonare;

• tulburări de vorbire și înghițire, voce monotonă;

• semne neurovegetative, care combină

— tulburări digestive, foarte frecvente (constipație); — hipotensiune arterială ortostatică;

— afecțiuni vezicosfincterine;

— pierderea în greutate (nespecifică);

89
• tulburări senzoriale crampe, amorțeală, senzație de căldură etc;

• tulburări de somn și veghe

― insomnie inițial sau în a doua parte a nopții;

― coșmaruri, care corespund tulburărilor de comportament;

• tulburări cognitive și psihice

— deficit de atenție și a funcției executive;

— probleme de memorie pe termen scurt legate de dificultatea controlului atenției;

— întârzierea răspunsului, creșterea timpului de răspuns; — depresie și anxietate.

Evoluţie

• boala Parkinson evoluează în trei faze

—prima fază, a „lunii de miere”

− durează între 1 și 10 ani;

− tratamentul este, în general, eficient și disconfortul motor este moderat.

—a doua fază

− poate dura 20 de ani, corespunde dezvoltării complicațiilor motorii ale terapiei Dopa;

− este marcată de apariția fluctuațiilor a căror formă frecventă este akinezia care apare

în medie la 3 ore după administrarea Dopa.

—a treia fază denumită avansată

− corespunde pierderii eficacității L-dopa;

− bolnavii sunt în esență akinetici;

− sunt prezente tulburări neurovegetative și psihice majore;

− riscuri semnificative de cădere.

Evaluarea în Boala Parkinson

• abordarea individuală este regulă, se inițiază evaluarea completă a pacientului, aceasta este
esențială pentru elaborarea protocolului terapeutic ― istoricul pacientului;

― evaluarea posturii;

― evaluarea funcţională − membre superioare;

− membre inferioare; − echilibrul;

− mers.

90
 Istoricul pacientului

• etapa, în conformitate cu clasificarea Hoehn și Yahr sau clasificarea Bleton și Ziegler;

• data diagnosticului și motivul ultimei consultări medicale, revizuirea tratamentului etc;

• complicații escare, infecții ale tractului urinar, flebite etc;

• tratament medicamentos

— L-dopa, care acționează asupra hipertoniei și a akineziei

− efecte secundare hipotensiune ortostatică, sindrom confuzional, dischinezie, greață etc;

− fluctuațiile, o succesiune de perioade de akinezie cunoscute sub numele de „blocare”

(dezactivare) și perioade cu performanțe motorii bune numite „deblocare” (faza activată), uneori în
aceeași zi ( „off-on”);

— agoniști dopaminergici; — anticolinergice.

Evaluarea posturii

• la debut, postura este modificată la nivelul coloanei vertebrale cu o cifoză dorsală;

• deformările se vor agrava

— imobilitatea și exagerarea reflexelor de postură sunt asociate într-un cerc vicios în care
pierderea mișcăriilor duce la rigiditate sau anchiloză articulară;

— deformitățile articulare se găsesc mai frecvent în formele akineto- hipertonice și la pacienții cu

mobilitate redusă.

• principalele modificări care conduc la atitudinea spontană blocată

—cifoza dorsală;

—hiperlordoză cervicală, compensată prin proiecția capului înainte; —scolioza parkinsoniană, cu

capul deviat pe aceeași parte cu trunchiul, cel mai frecvent;

—umerii proiectaţi anterior;

— flexia șoldurilor și a genunchilor.

• examinarea MI și a trunchiului pentru a evidenţia existenţa

― dezechilibrului frontal sau sagital al coloanei vertebrale în sarcină (cifoscolioză) ― asimetrie a

axelor centurilor scapulare și pelvine (înclinații și rotaţii).

• măsurarea înălțimii pacientului și măsurarea săgeților coloanei vertebrale;

• evaluarea posturii

— 0 - în mod normal verticală (rectilinie);

— 1 - nu tocmai rectilinie, în flexie uşoară, această atitudine poate fi normală

pentru o persoană mai în vârstă;

— 2 - în flexie moderată, predominant anormală, poate fi ușor deviată într-o parte;

91
— 3 - postură puternic în flexie cu cifoză, poate fi moderat deviată într-o parte;

— 4 - flexie pronunțată cu o postură anormală.

Evaluare funcţională

• semne clinice și impactul privind activităţile zilnice (ADL);

• echilibrul — bipodal; — unipodal.

• mersul;

• articulară şi musculară (forţă musculară şi amplitudine de

mişcare);

• capacitate de efort.

Evaluarea impactului semnelor clinice asupra funcţionalităţii

• tremorul de repaus

— predominant la extremități;

— lent și neregulat;

— creşte la oboseală, concentrare și emoții; — scade în somn și mișcări voluntare.

• hipertonia plastică (rigiditatea)

— predominant pe mușchii antigravitaţionali;

— omogenă și continuuă „bară de plumb” sau neomogenă „roată dinţată”; — creşte la oboseală şi
mișcări voluntare contralaterale.

• akinezia - prin efectuarea unor mişcări —să bată piciorul pe sol;

—succesiune de pronație / supinație; —testul opoziției degetelor.

• efecte ale akineziei asupra funcției

— fața inexpresivă, pierderea expresiilor faciale; — blocarea MS, perturbarea mișcărilor de

balans; — blocarea MI, mers cu pași mici.

Evaluarea echilibrului

• tulburările de echilibru la pacientul parkinsonian sunt dominate de

— pierderea reacțiilor de echilibru;

— scăderea ajustărilor posturale anticipative.

• bipodal;

• unipodal.

92
• bipodal

― evaluarea modului de redresare pentru a asigura menținerea posturi în cadrul

unor activităţi – mersul;

― se evaluează echilibrul în poziție ortostatică

− călcâiele apropiate, vârfurile picioarelor depărtate 30 , brațele pe lângă trunchi

- menţine poziţia cu ochii deschiși apoi închişi;

- destabilizarea în direcție anteroposterioră sau laterală.

— mers înainte - înapoi.

• unipodal

— sprijinul pe fiecare membru inferior;

— se cronometrează durata maximă a sprijinului unipodal măsurat pe parcursul a trei testări.

SCALE

• analiza calitativă sau cantitativă a rezultatelor dintr-o perspectivă de predicție a căderilor

—Duncan et al. propune evaluarea echilibrului prin testul de întindere / înclinare în plan anterior,
pacientul, se întinde cu membrele superioare cât mai mult posibil, fără să facă paşi şi păstrând
echilibrul;

• scalele propuse, explorează echilibrul și mersul

—testul Tinetti;

—testul „Timed Up and Go”, a fost descris în 1991 de Podsialdlo și Richardson

− pacientul se ridică din şezând pe un scaun cu spătar, spatele lipit de spătar, se deplasează 3
metri, se întoarce și se deplasează spre scaun şi se așează; − un prim test este efectuat liber, la
al doilea test de notează timpul cronometrat din momentul în care spatele pacientului părăsește
spătarul scaunului, până revine la poziţia iniţială;

− valoarea normală a fost stabilită la 12,7 secunde pentru persoane de 80 de ani.

Evaluarea mersului

• se va observa mersul pacientului pentru a determina caracteristicile mersului

— cu pași mici, fără rularea piciorul pe sol, cu creșterea duratei de sprijin şi întotdeauna la limita
dezechilibrului spre posterior;

— pacientul aleargă după centrul său de greutate, face pași mici, cu deplasare în „bloc” cu
pierderea balansului brațelor. • dispozitive de asistare pentru mers;

• iniţierea mersului întârziată - latență la pornire.

• întoarceri (viraje), când se apropie de un obstacol - se realizează cu dificultate, pași suplimentari;

• este posibilă efectuarea corectă la comandă;

93
• influența mediului (trecerea pragul ușii, prezența obstacolelor etc);

• posibilitatea de a urca și coborî scările;

• distanța estimată de mers și timpul maxim de mers;

• estimarea vitezei de deplasare, cronometrarea timpului necesar pentru parcurgerea

a 10 m, standard - conform lui Viel este de 4,8 km / h;

• posibilitatea de a se deplasa fără ajutor în casă, în jurul căminului, fără restricții (da sau nu).

Evaluarea riscului de cădere

• frecvența căderilor, data ultimei căderi;

• căderile care nu au legătură cu mersul sunt evaluate conform itemului 13 din Scala Unified
PARKINSON Disease Rating Scale (UPDRS)

— 0 - niciuna;

— 1 - căderi rare;

— 2 - căderi ocazionale, dar mai puțin de o dată pe zi; — 3 - în medie cel puțin o cădere pe zi;

— 4 - căderi multiple.

Scala

• prezintă secțiuni care necesită completarea independentă de către persoanele afectate de

Parkinson și îngrijitorii acestora, și secțiuni completate de către clinician

—partea 1 - experiențe fără implicare motorie din viața de zi cu zi;

—partea 2 - experiențe cu implicare motorie ale vieții de zi cu zi;

—partea 3 - examinarea funcției motorii;

—partea 4 - complicații privind afectarea funcției motorii. Unified PARKINSON Disease Rating
Scale (UPDRS)

• pentru a evalua transferurile, itemi 12 și 27, sunt studiate comparativ în perioadele de activare
„off” și dezactivare „on” — mobilitate globală, schimbarea direcţiei (întoarceri); — autonomia și
securitatea transferurilor

− rostogolire în pat (întoarcere); − şezând pe marginea patului;

− transfer din pat în scaun;

− stând în poziție verticală;

— echilibrul static și dinamic - se înclină înainte;

— autonomia în fotoliul rulant tip, transferuri, manipulare; — autonomie în activităţile zilnice

îngrijire, toaleta etc.

94
 Reabilitarea medicală în Boala Parkinson

• este un proces global și interdisciplinar

— fizioterapeutul are rol profilactic;

— terapeutul ocupațional facilitează activităţile zilnice; — psihologul ajută pacientul să trăiască cu

boala;

— logopedul ajută să comunice.

• protocolul de reabilitare

— face parte dintr-un protocol terapeutic global în conformitate cu (etapa) evolutiv; — este definit
de terapeuţi în cooperare cu neurologul, pacientul şi aparţinătorii.

• va ține cont de vârstă, oboseală, stadiul bolii și abilitățile cognitive ale pacientului; • fizioterapia

— perioade de tratament relativ intens efectuate într-un timp limitat;

— frecvența şedinţelor - 3 până la 5 / săptămână, pe perioade de 4 până la 6 luni; — continuarea

tratamentului acasă este esențială pentru optimizarea și menținerea rezultatelor.

Principii de aplicare a fizioterapiei

• se apelează la atenție, prin strategii atenționale pentru a compensa deficitul acţiunilor motorii
complexe - descompunerea mișcărilor în secvențe elementare;

• ameliorarea funcției motrorie cu ajtorul stimulilor (ghidare) vizuali;

• ameliorarea stării generale și a capacități aerobe prin exerciții fizice terapeutice;

• nu se folosesc exerciții complexe;

• asigurarea progresivității exercițiilor, fără durere și fără bruscheţe;

• transferul de competențe este consolidat de activităţi specifice situațiilor perturbate în ADL;

• se respectă oboseala pacientului (alternanţa pasiv și activ);

• se ţine cont de hiperemotivitate;

• se asociază respirația cu exercițiile.

• ședinţe de reabilitare frecvente, cu obiective bine definite ;

• verificarea frecvenţei cardiace înainte și după fiecare şedinţă, să nu

depăşească 100 bătăi / minut;

• menținerea competențelor este optimizată atunci când terapeuţii

cunosc principiile de abordare

Reabilitare medical - Clasificarea stadiilor

• BP prezintă stadii de progresie, se vor stabili diferite strategii de reabilitare pentru fiecare stadiu
(etapă)
95
— stadiul I sau faza de „luna de miere” (stadiul I și II ale Hoehn și Yahr)

− simptomele sunt discrete și nu provoacă modificări majore în viața pacientului; − reabilitarea în

acest stadiu se bazează în principal pe kinetoterapie, practicarea regulată de activității fizice și
sfaturi profilactice;

— stadiul II sau faza instalării (stadiul III din Hoehn și Yahr)

− boala este controlată de tratament, dar efectele secundare sunt adesea supărătoare; −
reabilitarea trebuie să țină seama de fluctuațiile eficienței tratamentului dopaminergic, prezența
fazelor de activare „on” și dezactivare „off”.

—stadiul III sau faza de declin motor (stadiul IV și V ale lui Hoehn și Yahr)

− tratamentul are eficienţă redusă;

− scopul principal al procesului de reabilitare este menținerea activităților zilnice și a mersului;

− în stadiul V, boala Parkinson evoluează spre declin funcţional (pacient la pat)

- tulburări motorii majore și atitudini vicioase;

- repercusiuni cardiorespiratorii, sindrom restrictiv datorat deformării vertebrotoracice și

hipertonnusului mușchilor respiratori;

- repercusiuni psihologice cu caracter depresiv și deteriorare intelectuală.

Obiectivele reabilitării în Boala Parkinson

Stadiul I

- stil de viață sănătos;

- practicarea regulată a activităţilor fizice înot, yoga, mers, tenis etc;

- optimizarea posturii; - optimizarea funcţie respiratorii;

- optimizarea funcției motorii.

Stadiul II

- conservarea funcțiilor necesare desfăşurării ADL;

- activităţi motorii voluntare; - pregătire mentală, concentrare pe sarcină, descompunerea

gesturilor complexe în secvențe;

- dezvoltarea capacități cognitive pentru a compensa viitoarele dizabilității;

- combaterea activităţilor motorii automate.

Stadiul III

- reducerea durerii;

- conservarea mersului;

- conservarea ADL-urile;

96
- combaterea agravării atitudinilor vicioase în special la nivelul toracelui, promovarea expansiunii
toracice;

- mjloace de asistare cadru de mers, baston etc.

Stadiul V

- prevenirea complicațiilor de decubit, instalării deformărilor şi recomandarea mijlocelor de asistare

cadru de mers, fotoliu rulant.

Reabilitarea medical – stadiul I

• în faza „lunii de miere” apar primele simptome: tremor, oboseală, bradikinezie etc;

• tratamentul medical este eficient și combate manifestările clinice;

• strategia de reabilitare implementată în etapele I și II ale lui Hoehn și Yahr (stadiul I) recomandă
kinetoterapia și urmăresc — optimizarea stării generale și a capacității funcționale;

— ameliorarea coordonării și îmbunătățirea gesturilor în realizarea ADL;

— optimizarea stabilităţii şi echilibrului postural;

— optimizarea funcţiei respiratorii: menținerea amplitudinilor și volumelor, educarea respirației,

învățarea respirației abdominodiafragmatice;

— recomandări pentru un stil de viață sănătos prin practicarea activităților fizice.

• se caracterizează prin prezența unor deficiențe (rigiditate localizată, rigiditate axială, micrografie
etc, dar care încă nu provoacă dizabilități;

• are scop informativ și educativ, asociat cu implementarea unui program profilactic ce vizează
viitoarele dizabilități;

• profilaxia complicațiilor și menținerea independenței funcționale sunt obiectivele principale ale

tratamentului;

• activitățile zilnice și exercițiile fizice terapeutice vor permite dezvoltarea respirației, mobilității,
echilibrului, posturii și capacității aerobe.

• kinetoterapia

– exerciții terapeutice pentru menținerea amplitudinii de mișcare și a forței musculare;

– exerciții active libere și cu rezistență care solicită stabilizatorii scapulei;

– relaxare și stretching activ al mușchilor centurilor;

– exerciții de echilibru și coordonare;

– trasee de mers pentru optimizarea componentelor;

– exerciții în secvențe de recuperare (gestică și reacții posturale);

– exerciții de respirație pentru menținerea expansiunii toracice și învățarea respirației

abdominodiafragmatice. • balneoterapie

• activității fizice efectuate zilnic;

97
• folosirea frecventă a MS scris, desenat etc;

• mers frecvent (cu încălțăminte în casă);

• conștientizarea balansului brațelor;

• amenajarea interiorului pentru a preveni căderile covoare, mânere, benzi colorate în zone de risc
etc;

• număr de perne redus sau cu grosime redusă;

• evitarea scaunelor prea mici sau cu înălțime redusă;

• conștientizarea respirației corecte, profundă și îndelungată;

• exersarea expresii faciale obrajii, încruntare, fluierat.

Obiective și mijloace

• Kinetoterapie - exerciții terapeutice pentru menținerea funcției motorii

― evaluarea pacientului va depista zonele cu risc de deformare și activitățile (gesturile) care vor
devenii dificil de realizat;

― exercițiile terapeutice pentru menținerea amplitudinii de mișcare sunt inițiate în prima etapă a
bolii, sunt personalizate pe măsură ce boala progresează; ― este esențial ca programul de
exerciții să vizeze

‒ ameliorarea funcției musculare

- stretching al mușchilor, pentru a menține amplitudinea de mișcare a articulațiilor suprimate de

hipokinezie;

- pierderea forței musculare este adesea semnificativă datorită scăderii insidioase a mișcărilor,
treptat va duce la scăderea jocului articular;

- scopul nu este creșterea forței musculare, în sensul literal al termenului, ci realizarea

posibilităților funcționale maxime ale pacientului;

- dacă apare oboseala, ședința se va adapta în timp și intensitate pentru a oferii energia necesară
pentru activitățile zilnice.

‒ menținerea capacității cardiorespiratorii.

Reabilitarea medical – stadiul II

• activităţi zilnice aproape de normal;

• prezente variații privind eficiența tratamentului medicamentos, consecința fiind succesiunea,

uneori în aceeași zi

— a fazelor active „on”, perioade cu performanțe motorii bune;

— a fazelor de blocare „off”, la sfârșitul efectului L-dopa (± 4 ore), unde apare brusc akinesia.

98
• în perioada de akinezie numită „blocaj”, corpul este rigid, mișcările sunt rare și apar distonii cu
blocaj;

• evenimente externe, emoții sau oboseală contribuie la fluctuațiile stării motorii.

Reabilitarea medicala – stadiul II

• faza „on”

— stimularea pacientului cât mai mult posibil;

— reabilitarea se concentrează pe problemele care au apărut în realizarea ADL

− amplitudine de mişcare, forţă şi rezistenţă musculară;

− inițierea mișcării se întinde, apleacă, se întoarce, ridică obiecte etc;

− mobilizarea centurii scapulare şi exerciții care implică stabilizatori umărului;

− optimizareaechilibruluișiareacțiilorposturale;

− optimizarea mersului şi ameliorarea disocierii centurilor;

− optimizarea reacțiilor de reechilibrare, oprire din mers, să facă pas înapoi, mișcări împotriva

unei rezistențe, hidroterapie (rezistenţa apei);

− ameliorarea funcţiei respiratorii prin utilizarea diagonalelor Kabat pentru a crește expansiunea
toracică;

− exerciţii de scriere: urmărirea buclelor, spiralelor cu participarea degetelor și mâinii, folosind un

stilou mare, scriere mare după linii, scrierea cu muzică etc.

• faza „off”

— prezintă akinezie, care duce la dispariția aproape completă a posibilităților motorii, un tablou
clinic extrapiramidal sever;

— se pune accent pe gestionarea disconfortului și nesiguranței

‒ manevre de întoarcere în pat;

‒ mijloace de asistare la transfer și mers;

‒ controlul căderilor;

‒ evidențierea posibilităților restante de autonomie.

— în această fază

‒ nu se utilizează exerciții terapeutice active;

‒ recomandări pentru controlul efectelor blocajului;

‒ menţinerea posturii, prevenirea modificărilor de postură; ‒ masaj, presiune cu alunecare

profundă și relaxare;

‒ mobilizări globale, pe mingea terapeutică.

99
• activitate fizică în mod regulat;

• respectarea posibilităților de acționare în consecință, fără asumarea unor riscuri și respectarea

oboselii;

• exerciții de scriere în mod regulat (pix lung și gros, suficient de greu pentru a limita
incoordonarea), dacă devine dificil se folosește computerul pentru a scrie;

• amenajarea locuinței

– suprafață aderentă fără obstacole (pardoseală, gresie, scări, praguri etc); – la toaletă mânere,
scaun înalt, covorașe antiderapante etc.

• adaptarea hainelor (fermoare, agrafe) și încălțămintei, cât mai ușor de manevrat;

• se recomandă însoțitor.

Ameliorarea echilibrului postural

• dificultăți în gestionarea dublei sarcini, ceea ce explică tulburările mersului și căderile;

• ameliorarea ortostatismului și echilibrului prin implicarea tuturor intrărilor vizual, vestibular,

proprioceptiv;

• tulburările de echilibru, în acest stadiu sunt dominate de []:

― atitudine posturală în flexie (cifoză dorsolombară și extensie cervicală superioară pentru a

menține privirea la orizontală);

― proiecția centrului de greutate deplasată posterior, la originea retropulsiei;

― perturbarea reacțiilor de echilibru, datorate rigidității și akineziei vor determina tulburări ale
răspunsurilor motorii;

― pierderea controlului între tonusul postural și forța gravitațională, acest dezechilibru se face în
favoarea mușchilor flexori contra mușchilor extensori, această tulburare de adaptare crește foarte
mult riscul de cădere la efectuarea unui gest sau în mers;

• exercițiile terapeutice pentru echilibru vor fi aceleași cu cele utilizate în stadiul I (exerciții în
secvențe de recuperare, placa de echilibru, mingii etc).

Ameliorarea mersului

• ameliorarea diferiților parametrii ai mersului și evitarea riscul de căderi, necesită informații despre
fluctuațiile eficienței tratamentului și evaluarea funcțională []

― durere;

― forța musculară (mușchii cvadriceps);

― deficite senzoriale, în special deficite vizuale;

― bagaj motric redus;

― tulburări posturale;

― rezistență cardiorespiratorie;
100
― atitudini vicioase, în special a coloanei vertebrale (în formele predominant axiale ale BP,
amplitudinea mișcării de rotație opusă a centurilor scapulare și pelvine este redusă sau absentă);

― tulburări de coordonare între mișcările coloanei vertebrale și privire, rezultând tulburări legate
de ajustările posturale;

― alegerea pantofilor, îngrijirea picioarelor;

• în funcție de rezultatele obținute se stabilește o strategie de reabilitare „adaptată”, cu obiective

ce urmăresc ameliorarea tulburărilor observate, recomandări pentru pacient (mijloace de asistare
pentru mers, fotoliu rulant etc) și mijloace ale fizioterapiei

— kinetoterapie; — balneoterapie.

Profilaxia căderilor

• în funcție de rezultatele evaluării mersului și manifestările clinice ale BP, strategiile de profilaxie a
căderilor [] vor respecta

― abordaregradată,atractivăprinseriidedezechilibrări; ― recomandării

‒ posibilitatea apariției unui blocaj în timpul deplasării;

‒ pregătirea mentală înainte de realizarea unei acțiuni;

‒ controlul atent a fazelor care compun acțiunea;

‒ concentrare pe desfășurarea acțiunii și nu pe obiectivul care trebuie atins;

‒ evitarea sarcinilor duble;

‒ atenție la mijloacele de asistare a mersului, utilizarea acestora creează o situație de dublă

sarcină dacă nu este bine stăpânită;

• stimularea "extensiei protectoare a brațelor" sau reacția "parașuta";

• utilizarea informațiilor vizuale;

• optimizarea echilibrului și creșterea forței musculare a MI;

• exerciții terapeutice cu grad scăzut de dificultate.

• Canning și colab. [] au propus un program de „prevenire a căderilor”, alcătuit din exerciții

terapeutice pentru optimizarea stabilității posturale și a reacțiilor de reechilibrare;

• efectuat timp de 40 până la 60 de minute, de 3 ori pe săptămână, timp de 6 luni;

• eficiența acestui program se bazează pe elementele de bază ale învățării: repetarea și creșterea
duratei ședințelor.

• transferuri

― ridicarea în șezând la marginea patului

101
‒ culcat dorsal, flexia MI (triplă flexie) picioarele pe suprafața de sprijin, deplasarea genunchilor
într-o parte, rotația capului în aceeași parte și, cu ajutorul MS, se împinge și se ridică din lateral. ―
ridicarea din șezând în stand

‒ se deplasează bazinul la marginea patului, picioarele depărtate ușor deplasate unul în fața
celuilalt, flexia trunchiului pentru a câștiga impuls, se împinge cu mâinile în timp ce ridică capul,
pentru a se ridica;

✓descompunere în secvențe

- deplasare înainte a bazinului;

- deplasarea unui un picior înapoi;

- împingere în MS cu mâna pe genunchi sau pe cotierele scaunului;

- extensia capului.

• transferuri

― ridicarea de la sol [], este un transfer esențial, deoarece aproape toți pacienții cu Parkinson vor
cădea;

― pentru a pregăti acest transfer se vor realiza câteva exerciții preliminare

‒ șezând, transferul greutății pe fese (lateral, antero-posterior); culcat dorsal, punte gluteală cu
mișcare laterală a pelvisului;

― descompunere în secvențe

‒ din poziția șezând pe sol, simularea căderii pe sol și ridicarea în ortostatism

- pe sol șezând, trecere în patrupedie;

- ridicare în ortostatism, din sprijin pe MS și MI, cu asistare inițial, trecând prin poziția de tranziție -
cavaler servant[].

Ameliorarea gesturilor

• modalități de remediere a bradikineziei []

— inițial se execută mișcări la comenzi scurte și precise;

— crește viteza de execuție prin stimuli verbali;

— dirijează mișcarea către un obiectiv specific;

— conservarea amplitudinii de mișcare.

• dificultăți în organizarea execuției gesturilor, în realizarea mai multor sarcini simultan

― efectuarea unor mișcări complexe;

― descompunea în secvențe pentru a fi legate progresiv (prinde o minge, trece pe spate,

apoi sub un genunchi și o trimite înapoi; ridică simultan brațul stâng și piciorul drept și invers)

102
Profilaxia atitudinilor vicioase

• în stadiul III, kinetoterapia prin programe aplicate în mod regulat, urmărește pe lângă
conservarea amplitudinii de mișcare, combaterea rigidității și evitarea instalării atitudinilor

vicioase articulare — mobilizări pasive; — masaj de relaxare.

• managementul durerii

— exceptând durerea neurologică, mijloacele fizioterapiei utilizate ‒ electroterapie, ultrasunet;

‒ termoterapie căldură, crioterapie etc.

• ameliorarea amplitudinii de mișcare

— inactivi, mușchii tind să se contracte, reducând amplitudinea de mișcare;

— kinetoterapia prin stretching este esențială pentru conservarea mobilității articulare, în special al
coloanei vertebrale.

• optimizarea respirației

― kinetoterapie respiratorie.

Reabilitarea medical – stadiul III

• este faza de declin, independenţa motorie în timpul zilei este redusă și amplitudinea fluctuațiilor
scade;

• mişcări cu o încetinire excesivă, are nevoie de ajutor pentru a duce la îndeplinire ADL-urile;

• obiective

—principal este menținerea celui mai bun nivel de autonomie și confort pentru pacient;

—urmăresc prevenţia căderilor, infecților pulmonare etc;

—specifice în funcție de disconfortul funcțional micrografie, disfonie, deplasare, postură etc.

• obiective

— principale

‒ menținerea celui mai bun nivel de autonomie și confort;

‒ profilaxia căderilor și a infecțiilor pulmonare.

— specifice, în funcție de disconfortul funcțional micrografie, disfonie, deplasare, postură etc.

— în etapa a V-a

− paliative, prevenirea complicațiilor de decubit, limitării amplitudinii articulare etc;

− reabilitarea abordează dificultățile desfășurării ADL și prevenirea complicațiilor - reeducarea

gesturilor focalizate pe ADL;

- facilitarea activităţilor în faza de blocare depășirea obstacolelor, menţinerea echilibrului;

- reeducarea mersului (schimbare a direcţiei în mers) și transferuri;

103
- prevenira tulburărilor de decubit;

- reeducare respiratorie în fiecare zi.

Reabilitare – stadiul III

• principalele mijloace propuse în etapa a IV-a de evoluție

― Kinetoterapie

‒ mobilizării și stretching, cele utilizate în stadiul II de reabilitare, cu accent pe articulațiile cu

amplitudinea de mișcare este limitată considerabil;

‒ program de întreținere din poziția șezând.

‒ „terapie de mers”;

‒ efectuarea și instruirea în gesturile dificile ale vieții de zi cu zi: îmbrăcarea șosetelor,

deschiderea unei sticle de apă etc;

‒ respiratorie [44], care se va concentra pe complicațiile apărute.

― logopedie

‒ exerciții de comunicare.

• în etapa a V-a vor fi utilizate tehnicile de asistență medicală (nursing).

Profilaxia complicațiilor respiratorii

• evaluarea principalelor complicații respiratorii

― evaluarea respiratorie în mod regulat, interesând mușchii, respirația și congestia.

• principalele complicații [4]

— pneumonie prin inhalare, care provoacă congestii respiratorii semnificative;

— un sindrom restrictiv, a cărui severitate este legată de rigiditatea și deformările cutiei toracice,
kifoza provoacă închiderea cutiei toracice, „scolioza parkinsonianului”, o inflexiune laterală care
limitează mișcările unui hemitorace;

— sindrom obstructiv, consecința absenței coordonării între mușchii căilor aeriene superioare și
mușchii expiratori, duce la scăderea fluxului de aer, determinând dispnee;

— embolie pulmonară din cauze tromboembolice, semnele clinice sunt în principal dispnee,
tahicardie și senzație de rău.

Ameliorarea ventilației pulmonare

• se lucrează cu volume pulmonare mari

― creșterea volumului expirator, cu expir activ (expir în lumânări);

― creșterea volumul inspirator (inspir profund).

104
• în timpul reeducării respiratorii pacientul este

încurajat să apeleze la mișcări ventilatorii ample — volume maxime inspiratorii și expiratorii;

— exercițiile de ventilație se vor combina cu exerciții terapeutice de extensie a coloanei vertebrale

și stretching ai mușchilor pectorali.

• creșterea forței mușchiilor respiratori

― inspir pe nas cu bombare abdominală și expir pe gură în timp ce trage abdomenul.

― consolidarea mușchiul transvers;

― decubit dorsal sau șezând, flexia MS la verticală cu inspir, revenirea MS cu expir;

― fluierat, cântat.

• conservarea expansiunii toracice

—mobilizări active libere și mobilizări pasive a articulațiilor sternocostale și costovertebrale,

efectuate pe inspir și expir;

—relaxare musculară masaj sau exerciții cu minge mare (extensie);

—exerciții terapeutice în extensie, mâinile pe ceafă, deplasarea coatelor posterior.

Transferurile

• conservarea autonomiei cu ajutorul tehnicilor de transfer []; • descompunerea transferului în

secvențe cu instrucțiuni clare, apoi repetarea acestora în siguranță;

• consolidarea MS în lanț cinematic închis este esențială pentru a facilita transferurile.

Ameliorarea comunicării

• reeducarea respirației fonetice [];

― respirație în trei etape

‒ inspir abdominal scurt (2 sau 3 secunde);

‒ menținere (apnee) inspir (6 până la 8 secunde);

‒ expir prelungit, fără întreruperi (4 până la 5 secunde).

— controlul expirului

‒ inspir profund, expir activ împărțit într-o serie de 3 respirații succesive; ‒ asociază abdomenul cu
efortul expirator.

— relaxarea asigură o respirație calmă, profundă și controlată.

• asociată cu menținerea unei atitudini în extensie a trunchiului.

105
 C 7 – Sindromul cerebelos

Cerebelul

•structura
—substanţa cenuşie organizată
−scoarţă cerebeloasă situată la suprafaţa substanţei albe;
−nuclei cerebeloşi, situaţi în profunzime.
—substanţa albă.

Subdiviziunea cortexului cerebelos

• anatomic

—în plan anteroposterior → 3 lobi

− anterior, posterior, floculonodular;

— în plan sagital

− vermisul plasat medial;

− două hemisfere plasate lateral;

− regiunea paravermală sau intemediară, plasată între vermis şi hemisfere.

Subdiviziunea cortexului

• filogenetic

— arhicerebelul; — paleocerebelul; — neocerebel.

• funcţional (criteriul conexiunilor predominante)

—vestibulocerebel (aferenţe vestibulare);

—spinocerebel (aferenţe proprioceptive);

—corticocerebel (aferenţe corticale).

Vestibulocerebelul

•reprezintă arhicerebelul;
•cuprinde
—lobul floculonodular;
— o mică parte din vermis;

— regiunea intermediară a lobului posterior.

• primeşte aferenţe del a

— analizatorul vestibular → tractul vestibulo-cerebelos;

— analizatorul optic prin tractul tecto-cerebelos.

106
• rol

— în repartiţia tonusului muscular în vederea asigurării echilibrului;

— participă la mişcările globului ocular asociate reflexelor de redresare statice şi statokinetice.

• leziuni ale arhicerebelului determină

— tulburări de echilibru;

— tulburări de mers (mers ebrios);

— astazie - mers cu o bază de susţinere mărită.

Spinocerebelul

• reprezintă paleocerebelul

• cuprinde

— vermisul;

— regiunea intermediară a lobului anterior şi posterior.

• intervine în

— ajustarea tonusului muşchilor posturali antigravitaţionali; — reducerea reflectivităţii medulare;

— reducerea tonusului mușchilor extensori.

• leziunea produce

— hipertonie musculară;

— exagerea ROT;

— tulburări de mers şi de echilibru.

Corticocerebelul

• reprezintă neocerebelul;

• cuprinde hemisferele cerebeloase;

• prin circuitul “reverberant” = de conexiune inversă

— este informat asupra comenzilor motorii corticale;

— informează cortexul motor asupra îndeplinirii mişcărilor comandate pe baza informaţiilor

proprioceptive pe care le primeşte prin colaterale ale tractului spinocerebelos;

— compară “intenţia motorie” cu “performanţa execuţiei motorii ”;

— corectează erorile posibile;

— se adresează mişcărilor voluntare fine, în cadrul cărora corticocerebelul intervine stabilind o

anumită viteză, succesiune, forţă şi direcţie, calculează durata necesară execuţiei mişcării şi
inhibă impulsurile motorii corticale excendentare.

107
• leziunile determină

—hipotonie musculară;

— ataxie;

—tremuratură intenţională declanşată de o mişcare voluntară; —dismetrie (alterarea probei index-

nas);

—asinergie (imposibilitatea de a asocia 2 mişcări sinergice).

Sindromul cerebelos

• clinic, tulburările determină tabloul ataxiei cerebeloase cu: —tulburări specifice de echilibru static
și dinamic;

—tulburări specifice de coordonare;

—tremor static și intențional.

• etiologia este în special infecțioasă și toxică, dar și vasculară, traumatică sau degenerativă.

• tulburări de coordonare a mișcărilor

— apariţia tulburărilor de coordonare determină instalarea ataxiei de tip

cerbelos, care se caracterizează − dismetrie cu hipermetrie;

− asinergie;

− tremorul cerebelos;

− adiadococinezie;

− tulburări ale tonusului muscular.

Ataxia cerebeloasă

—dismetrie cu hipermetrie

‒ reprezintă devierea mişcării pe care pacientul doreşte să o

efectueze (dacă pacientul ȋşi propune să realizeze o mişcare rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi
ȋnlocuită de o mişcare ȋn zig- zag);

‒ probele prin care se exidențiază dismetria - probaindice–nas

- probacălcâi-genunchi

- probaGrigorescu.

Probe pentru

Proba indice – nas Proba călcâi – genunchi dismetrie

108
 Ataxia cerebeloasă

— asinergia

− reprezintă absenţa coordonării mişcărilor simultane (pacientul nu poate executa două mișcări în
realizarea unui act motor);

− pentru evidenţierea asingergiei există cele trei probe ale lui Babinski

- partea superioară a corpului rămâne în urmă în timpul mersului;

- nu poate realiza flexia genunchilor pentru a putea face podul, bolnavul cade ca „un butuc” pe
spate;

- în decubit dorsal nu reuşeşte să se ridice în şezut dacă are braţele încrucişate.

—adiadococinezia

− reprezintă incapacitatea de a realiza mişcări rapide şi de sens

contrar;

− se poate evidenţia prin intermediul unor probe

- proba marionetelor – realizarea de mişcări de pronaţie şi supinaţie, cu MS în extensie.

- proba moriştii – rotaţia un index în jurul celuilalt index.

- proba închiderii şi deschiderii pumnului – să închidă şi să deschidă repede pumnii.

—tulburările de tonus

‒ sunt reprezentate de hipotonia musculară evidențiată prin

- mişcările pasive exagerate, cu o amplitudine mare care depăşeşte limita

fiziologică (genunchiul atinge cu ușurință toracele);

- scăderea rezistenţei opuse de pacient la efectuarea mişcărilor pasive.

Sindromul cerebelos

• tulburări de echilibru

— depărtează picioarele, pentru a mării baza de susținere în timpul ortostatismului;

— în general, deși oscilează în ortostatism, nu cade (cu excepția cazurilor grave);

— nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre deosebire de tabes și sindromul vestibular;

— mersul este dificil, nesigur, cu tendința la deviere de partea leziunii, picioarele sunt depărtate și,
în general, creează impresia unui om în stare de ebrietate (mers ebrios).

• tremorul cerebelos

―în timpul mersului şi ortostatismului;

―în timpul realizării mişcărilor voluntare

‒ absente în repaus și apar în mişcările voluntare – tremurătură intenţională;

109
‒ oscilațiile sunt ample și neregulate.

• nistagmusul

— sunt mișcări ritmice și simetrice ale globului ocular;

— apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu sistemul vestibular.

Recuperarea medicală în sindroamele cerebeloase

• obiective

— reeducare proprioceptivă, pentru a asigura echilibrul și postura, să facă față stimulilor externi și
modificărilor gravitaționale;

— creșterea stabilității posturale prin dezvoltarea stabilității la nivelul articulațiilor;

— reeducarea funcțională a membrelor superioare;

— reeducarea mersului pentru a asigura siguranță și independență în activitățile cotidiene.

• Kinetoterapie

—mobilizări active libere și active cu rezistență;

—tehnici de facilitare neuroproprioceptivă − stabilizare ritmică (SR0;

− izometre alteenantă (IzA);

− inversare lentă cu opunere (ILO);

− contracție zometrică în zona scurtată (CIS).

• Kinetoterapie

― metoda Frenkel

− reprezintă cel mai eficient mijloc pentru promovarea facilitării proprioceptive și de evitare a
schemelor de substituție;

− este sistem de mișcări repetitive executate lent, ce cresc în dificultate pe timpul programului;

− metoda folosește stimulii vizuali pentru stimularea proprioceptorilor și apoi pentru efectuarea
corectă și coodonată a mișcării;

− reeducarea mersului se realizează sub control sensorial, pacientul urmărește fiecare pas;

− principiul progresivității are unele particularități

- se începe cu mișcări ample, rapide ușor de executat;

- se continuă cu mișcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită preciziei pe
care o impun;

- se trece la mișcări mai dificile, când cele simple ale etapei precedente, ating performanța
preciziei în execuție;
110
- mișcările cresc gradat în complexitate, dar nu și în intensitate.

• kinetoterapie

― exerciții pliometrice;

― exerciții la placa de echilibru;

―mers pe difeite suptafețe (dure, moi, inclinate), banda de alergare, mers între marcaje, mers
înapoi, schimbări de direcție etc.

— în proiectarea și aplicarea programelor de kinetoterapie se va ține seama de

− inițial mișcarea se execută cu participarea conștientă a pacientului și suspendarea

altor mișcări, iar în etapele ulterioare, ar trebui ca mișcările să se automatizeze;

− progresia se va realiza totdeauna de la simplu la complex;

− mișcările se execută inițial cu ochii deschiși, mai târziu cu ochii închiși;

− primordial este creșterea forței musculare proximale pentru a asigura stabilitatea,

mișcarea controlată a segmentelor distale reprezentând pasul următor;

− apelarea la unele metode de compensare (echipamente de asistare a mersului)

atunci când se consideră că este necesar;

− necesitatea asigurării continuității tratamentului la domiciliu prin alcătuirea unui

program de kinetoterapie adecvat, pe care pacientul să fie capabil să îl execute acasă.

• terapie ocupațională

―activități adecvate cotidiene

―activități din sport (înot, biliard, golf darts etc) .

111