KTN Tot

Kinetoterapia în afecţiunile
neurologice
Sistemul nervos
C1
Conf. univ. dr. Gherghel
Carmen Liliana
Sistemul nervos
• partea cea mai înalt diferenţiată a organismului;

• este în strânsă legătură cu mediile extern şi intern (Ifrim M.,
1985);
• are capacitatea să recepţioneze şi să transforme diferitele
excitaţii, din interiorul sau exteriorul corpului, în anumite
influxuri, să le prelucreze şi să le conducă în diferite părţi ale
organismului.
Diviziunile sistemului nervos
• din punct de vedere topografic

— sistemul nervos central (SNC);
— sistemul nervos periferic (SNP).
• formează sistemul vieţii de relaţie prin care organismul este
în stare să primească orice excitaţie venită din mediul
înconjurător şi să-i răspundă adecvat (Ifrim M., 1085)
• din punct de vedere funcțional

— sistemul nervos cerebrospinal (somatic), al “vieții de relație”,
cuprinde toate structurile nervoase dedicate interacțiunii cu
mediul exterior;
— sistemul nervos autonom (vegetativ), reglează, controlează
activitatea organelor interne.
−simpatic;
−parasimpatic.
Sistemul nervos
Sistemul cerebrospinal
• sistemul nervos al vieţii de relaţie;

• alcătuit din
— sistemul nervos central;
— sistemul nervos periferic.
Sistemul nervos central (SNC)
• cuprinde toate structurile nervoase situate în interiorul

coloanei vertebrale și al craniului, învelite în meninge, între
ale căror foițe există lichid cefalorahidian (LCR);
• este format din
— encefal ;
— măduva spinării.
Sistemul nervos central (SNC)
Encefalul
• are o greutate de aproximativ 1.4 kg;

• are ca diviziuni principale
— telencefalul;
— diencefalul;
— trunchiul cerebral;
— cerebel.
Encefalul
Encefalul
• la nivelul encefalului, celulele nervoase intră în alcătuirea

— substanței cenușii – alcătuită din corpi celulari neuronali;
— substanței albe – alcătuită în special din axonii mielinizați ai
celulelor nervoase.
Substanța cenușie encefalică
• este situată
— la exteriorul emisferelor cerebrale, formând scoarța (cortexul
cerebral), reprezintă segmentul cel mai evoluat al sistemului
nervos;
— în interiorul său la baza emisferelor, formând mase dense ce
alcătuiesc nuclei (nucleii talamici, nucleii bazali etc).
Substanța cenuşie encefalică
• la nivelul substanței cenușii corticale se realizează

—controlul muscular;
—percepțiile senzitive;
—memoria;
—emoțiile;
—limbajul.
Substanţa albă encefalică
• se diferenţiază
— sistem comisural, ale cărui fibre sunt transversale
− corpul calos;
− comisura albă anterioară;
− comisura hipocampului;
− comisura posterioară;
− fornixul sau trigonul cerebral;
− septul pelucid;
—sistem de proiecţie cu fibre orientate vertical;
—sistem de asociaţie fibrele au o dispoziţie mai mult sau mai puţin
anteroposterioară.
Substanța albă encefalică
• fibrele lungi, se numesc şi fibre de proiecție, fac legătura

aferent și eferent între cortex și centrii nervoşi subcorticali
(nuclei bazali, talamus, cerebel, trunchi cerebral, măduva
spinării)
— ascendente ;
— descendente.
• fibrele scurte
— de asociație, fac legătura între zone din cadrul aceleiași emisfere
cerebrale;
— comisurale, unesc cele 2 emisfere între ele.
Dispunerea substanței cenușii și albe
Nucleii cenușii centrali
• denumiți și corpi striați sau nuclei bazali;

• în substanţa albă, situați la baza emisferelor cerebrale;
• sunt pereche
— caudat
− putamen – lateral;
− globus pallidus – medial;
— lenticular;
— claustrum;
— corpul amigdaloid.
• participă la reglarea motricității.
Nucleii cenușii centrali
Ventriculii cerebrali
• encefalul prezintă 4 cavități numite ventriculi

— ventriculii I și II se află în cadrul emisferelor cerebrale
(componente ale telencefalului);
— ventriculii III și IV sunt situați în etaje inferioare ale creierului –
trunchi cerebral.
• sistemul ventricular conține lichidul cefalorahidian (LCR),
secretat de plexurile coroidiene din pereții ventriculelor
Lichidul cefalorahidian (LCR)
• acoperă suprafața externă a encefalului,

având roluri multiple de natură
— fizică
− distribuţia presiunii;
− echilibrarea variaţiilor de volum;
− protecţie faţă de oscilaţiile presiunii arteriale
şi venoase;
− reducerea în situ a greutăţii creierului
datorită forţei lui Arhimede.
— metabolică
− îndepărtare produşilor de metabolism;
− transportul nutrienţilor şi hormonilor.
(Reinhard Rohkamm, 2018)

Telencefalul
• formează scoarţa cerebrală şi nucleii bazali;

• este alcătuit din
—2 emisfere cerebrale, stânga și dreapta;
— din cavitățile pe care le conțin (ventriculii cerebrali I și II).
• fiecare emisferă este formată din 4 lobi
— frontal, parietal, temporal, occipital;
• emisferele sunt unite prin intermediul unor formaţiuni
— corpul calos, trigonul cerebral, comisura alba.
Telencefalul
Telencefalul
Diencefalul
• situat sub telencefal;

• este alcătuit
— talamus
− realizează o rețea extinsă de conexiuni cu numeroase porțiuni ale
encefalului (în special cu nucleii cenușii centrali, hipotalamusul și
trunchiul cerebral);
− participă la transmiterea informației senzitiv-senzoriale către scoarța
cerebrală.
—hipotalamusul
− controlează secreția hormonilor hipofizari, intervine în reglarea
apetitului, al setei, somnului, libidoului şi al reacțiilor la stres.
Diencefalul
Diencefalul
• talamusul, hipotalamusul și o parte din scoarța emisferelor

cerebrale formează
— sistemul limbic
− se mai numește paleocortex și el integrează unele structuri din
profunzimea lobilor temporali, precum amigdala și hipocampus;
− participă la
- controlul și expresia emoțiilor;
- stocarea amintirilor recente;
- controlul apetitului;
- reacțiilor emoționale declanșate de hrană.
Trunchiul cerebral
• situat la baza emisferelor cerebrale, pe care le conectează cu

măduva spinării;
• este alcatuit din
— mezencefal;
— puntea lui Varolio;
— bulb (medulla oblongata).
Trunchiul cerebral
• are un rol foarte important în controlul funcțiilor vegetative (în special

respirația și circulația);
• în partea mediană se grupează principalele căi
— aferente (senzitive);
— eferente (motorii).
• în partea centrală se grupează o serie de nuclei în sistemul reticulat
activator
— este conectat la majoritatea căilor senzitive, la cerebel și la emisferele cerebrale;
— influentează circulația și respirația;
— prin fibrele ascendente, formează sistemul reticulat ascendent activator (SRAA)
cu rol de influențare a reacției de trezire și a nivelului general de conștiență.
Trunchiul cerebral
Cerebelul
• situat posterior de trunchiul cerebral și acoperit în mare parte

de emisferele cerebrale;
• este conectat în dublu sens cu emisferele cerebrale, cu
analizatorul vestibular, și prin măduva spinării cu
proprioceptorii;
• este implicat în
— echilibru;
— controlul posturii;
— controlul mişcărilor fine.
Cerebelul
Conexiunile aferente ale cerebelului (după Larsell, 1937)

Cerebelul
• este constituit din

— vermis, median;
— emisferele cerebeloase, lateral.
• suprafaţa cerebelului este brăzdată de un număr mare de şanţuri
transversale care delimitează lobii cerebelari, lobuli şi lamele;
• pedunculii cerebeloşi, legăturile cerebelului cu regiunile învecinate,
conţin căi aferente şi eferente
— superior;
— medius;
— inferior.
Cerebelul
Măduva spinării
• este situată în interiorul canalului vertebral format prin suprapunerea

vertebrelor;
• are forma unui cilindru uşor turtit anteroposterior;
• se întinde între prima vertebră cervicală (C1) și a doua vertebră
lombară (L2);
• de la acest nivel se continuă până la nivelul vertebrei a doua
coccigiene cu formațiunea numită “coada de cal” (fillum terminale și
nervii spinali ce emerg din porțiunea inferioară a măduvei).
Măduva spinării
Măduva spinării
• la interior, este alcătuită din substanța cenuşie, care are forma literei “H”, dispusă în
— coarne anterioare, sediul neuronilor somatici
− α - tonici pentru musculatura lentă, α - fazici pentru fibra musculară rapidă;
− β - inervează fibra musculară lentă şi fibra intrafusală;
− γ - pentru fusurile neuromusculare, γ - dinamici, controlul gradului de contracţie, γ - statici cu
funcţie în etapele premergătoare contracţiei musculare.
— laterale
− sediul neuronilor vegetativi de unde pleacă fibre preganglionare vegetative;
− celule comisurale, prin prelungirile lor aferente, trece influxul prin comisura albă anterioară la
celulele motorii.
— posterioare, sediul neuronilor de asociaţie
− celule de conexiune (Golgi), primesc excitaţii senzitive ale fibrelor aferente şi le conduc la
celulele motorii din cornul anterior;
− celule de asociaţie, primesc influxuri de la căile senzitive periferice;
− celule de conducere lungi, primesc influxuri prin intermediul neuronilor senzitivi periferici;
− celulele de conducere comisurale, primesc informaţii de la neuronii senzitivi aferenţi (tractul
spinotalanic).
Măduva spinării
• la exterior, este alcătuită din substanța albă organizată în cordoane și
formată din fibre aferente și eferente
— anterior - tractul piramidal direct (corticospinal anterior);
- spinotalamic anterior;
- tectospinal.
— lateral - tractul piramidal incrucşat (corticospinal lateral);
- spinotalamic lateral;
- spinocerebelos anterior (spinocerebelos încrucişat a lui Gowers);
- spinocerebelos posterior (spinocerebelos direct a lui Flechsing);
- olivospinal;
- reticulospinal;
- vestibulospinal;
- rubrospinal.
— posterior - fasciculul Goll;
- fasciculul Burdach.
Măduva spinării
Măduva spinării
• la nivelul măduvei iau naștere rădăcinile nervilor spinali
— rădăcinile anterioare (motorii), din coarnele anterioare ale substanței
cenușii, ajung la mușchi;
− A - fibre mielinice groase (α) şi mijlocii (γ), fibre somatomotorii;
− B - fibre mielinice subţiri – simpatice şi parasimpatice, fibre vegetative;
— rădăcinile posterioare (senzitive), conțin fibrele neuronilor din ganglionii
spinali, care primesc impulsuri senzitive de la periferie
− A - fibre mielinice groase (tipul I), conducere rapidă, transmit sensibilitatea
proprioceptivă inconştientă;
− B - fibre mielinice mijlocii (tipul II), conducere mai lentă, transmit sensibilitatea
proprioceptivă şi sensibilitatea tactilă;
− C - fibre mielinice subţiri (tipul III), viteză de conducere lentă, transmit sensibilitatea
dureroasă somatică şi sensibilitatea termică;
− D - fibre amielinice (tipul IV), transmit sensibilitatea dureroasă viscerală.
Măduva spinării
Măduva spinării
• căile aferente (senzitive) sunt constituite din 3 neuroni

— primul este situat în ganglionii spinali;
— al doilea neuron se află în cornul posterior al măduvei;
— al treilea in talamus, proiectându-se pe cortex, în zona numită
aria somestezică primară.
• căile eferente (motorii) cuprind
— căile piramidale;
— căile extrapiramidale.
Organizarea sistemului motor
Căile ascendente
• conduc influxurile nervoase către etajele superioare

— proprioceptive
− sensibilitatea proprioceptivă inconştientă;
− sensibilitatea proprioceptivă conştientă.
— exteroceprive
− sensibilitatea tactilă protopatică;
− sensibilitatea termică şi dureroasă.
—interoceptive (durerea viscerală).
Căile descendente
• căi motorii
— tractul corticospinal anterior şi lateral (piramidal);
— tractul vestibulospinal;
— tractul tectospinal;
— tractul olivospinal;
— tractul reticulospinal;
— tractul rubrospinal;
— tractul spinocerebelos anterior (încrucişat a lui Gowers);
— tractul spinocerebelos posterior (direct a lui Flechsig)
— tractul spinotalamic anterior;
— tractul spinotalamic lateral;
— fasciculul gracilis (Goll) şi fasciculul cuneatus (Burdach);
Căile aferente şi eferente
Calea piramidală
• își are originea în arii motorii din cortexul primar, unde sunt
reprezentate toate grupele musculare ale hemicorpului
controlateral;
• toate fibrele motorii piramidale (numite și neuroni motori
centrali) fac sinapsă cu motoneuronii α din măduva spinării,
aceștia se numesc neuroni motori periferici;
• prin neuronii motori periferici ajung la efectori atât
impulsurile motorii piramidale, cât și cele extrapiramidale.
Tractul piramidal
Sistemul extrapiramidal
• își are originea într-o serie de arii corticale, dar și în formațiuni

subcorticale;
• controlează postura și mișcările automate și determină stabilitatea
mișcărilor printr-o serie de reflexe cu componentă statică (prelungită)
și fazică (rapidă);
• lezarea sa poate produce rigiditate, tremor și bradikinezie (Parkinson)
sau hipotonie și mișcări involuntare (coree).
Sistemul extrapiramidal – ariile
Sistemul nervos periferic (SNP)
• este format din

— 31-33 de perechi de nervi spinali
− 8 perechi cervicali;
− 12 perechi toracali;
− 5 perechi lombari;
− 5 perechi sacrali;
− 1 pereche coccigiană.
— 12 perechi de nervi cranieni (olfactiv, optic, oculomotor, trohlear,
trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian,
vag, accesor si hipoglos).
Nervii spinali
Nervii spinali
• se pot descrie
— rădăcina de origine
− o pereche de rădăcini nervoase ventrale motorii;
− o pereche de rădăcini nervoase dorsale senzitive (care conțin pe traiectul lor ganglionii
spinali).
— trunchiul, este un nerv mixt, care conţine fibre senzitive, motorii şi vegetative.
— ramurile terminale, la ieşirea din gaura de conjugare (foramen)
− ramura spinovertebrală a lui Luschka, un ram recurent care pătrunde în canal;
− ramura anterioară, inervează regiunile anterioare şi laterale ale trunchiului şi membrele;
− ramurile dorsale, merg posterior, după un scurt traiect
- un ram medial;
- un ram lateral
• conțin
— axoni aferenți (senzitivi);
— axoni eferenți (motori).
Nervii spinali
Nervii spinali
• nervii toracali se distribuie metameric, pe când ceilalţi se unesc în
plexuri
— cervical;
— brahial;
— lombar;
— sacral;
— coccigian;
− din din care se nasc ramuri nervoase colaterale sau terminale.
• fibrele eferente de la motoneuronii spinali se termină prin sinapse
neuromotorii
— la nivelul musculaturii somatice (voluntare);
— la nivelul sistemului nervos autonom (vegetativ), unde inervează musculatura
netedă, glandele şi miocardul.
Metamerul
• reprezintă un segment (imaginar) al corpului în care se găsește un

centru nervos (din măduva spinării) de unde pornesc de fiecare parte
— o rădăcină ventrală (motorie);
— o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găsește ganglionul spinal.
• aceste elemente nervoase leagă între ele de fiecare parte a măduvei
— o porțiune de tegument - dermatom;
— părți ale mușchiului - miotom;
— elemente osteoarticulare - sclerotom;
— elemente vasculare - angiotom;
— elemente viscerale - viscerotom.
Dermatoame,
miotoame
Nervii cranieni
• localizaţi la nivelul trunchiului cereberal
— I – olfactiv, nervi senzoriali, informaţii legate de miros;
— II – optic, nervi senzoriali;
— III – oculomotor, nervi motori (muşchii - drept intern; superior şi inferior; oblic inferior al globului ocular;
ridicător al pleoapei), fibre parasimpatice (muşchiul sfincter al irisului, fibrele circulare ale muşchiului ciliar);
— IV – trohlear, nervi motori (muşchiul oblic superior);
— V – trigemen, nervi micşti (fibrele senzitive se distribuie la pielea feţei, motorii la muşchii masticatori);
— VI – abducens, nervi motori (muşchiul drept extern al globului ocular);
— VII – faciali, nervi micşti (fibrele senzoriale - sensibilitatea gustativă de la corpul limbii, fibrele motorii -
muşchii mimicii), fibrele parasimpatice (glandele lacrimale, submandibulare, sublinguale);
— VIII – vestibulocohleari – nervi senzoriali;
— IX – glosofaringieni – nervi micşti (fibrele senzitive – sensibilitatea gustativă din 1/3 posterioară a limbii,
fibrele motorii muşchii faringelui, fibrele parasimpatice glandele parotide);
— X – vag sau pneumogastrici, nervi micşti (fibrele senzoriale - sensibilitatea gustativă de la baza rădăcinii
limbii, fibrele motorii – musculatura laringelui şi faringelui, fibrele parasimpatice se distribuie organelor
toracice şi din abdomen);
— XI – accesori sau spinali, nervi motori (muşchii - laringelui, sternocleidomastoidian, trapez);
— XII – hipogloşi, nervi motori (musculatura limbii).
Nervii cranieni
Sistemul nervos vegetativ (SNV)
• componente
— sistemul nervos vegetativ central (cortex, trunchi cerebral, măduva
spinării);
— sistemul nervos vegetativ periferic
− sistemul nervos vegetativ simpatic
- localizat la nivel toracolombar;
- mediatori chimici – adrenalina și noradrenalina.
− sistemul nervos vegetativ parasimpatic
- situat la nivel cranian și sacral;
- mediator chimic – acetilcolina.
• inervează musculatura netedă viscerală, a vaselor sanguine, a
cordului și glandele.
Sistemul nervos
vegetativ
Sistemul nervos
Kineroterapia în afecțiunile
neurologice
Sindromul de neuron motor central (SMNC)

C2
Carmen Liliana
Sindroame neurologice
• mişcarea segmentelor și a corpului uman este asigurată de

—neuronii motorii centrali – ordonator, sunt și eliberator al
motricității voluntare;
—neuronii motorii periferici – executori ai ordinelor venite de la
diferite segmente ale nevraxului.
Motricitatea segmentelor şi a corpului
Patologia sistemului nervos
• este extrem de variată și complexă, din

rațiuni didactice va fi sistematizată în
câteva sindroame majore
— sindromul de neuron motor central
(SNMC);
— sindromul de neuron motor periferic
(SNMP);
— sindroamele extrapiramidale;
— sindroamele cerebeloase;
— sindroamele medulare.
Tipuri de paralizie cerebrală
zonele afectate ale creierului implicate
Patologia sistemului nervos
• aceste sindroame reunesc grupuri de afecțiuni diverse

ca etiologie și substrat lezional, dar care, din punct de
vedere clinic au o serie de caracteristici comune;
• această modalitate de abordare are avantajul că oferă
posibilitatea formării unei imagini de ansamblu, iar în
privința fizioterapiei se respectă în general aceleași
principii pentru afecțiunile care se încadrează în
același sindrom neurologic.
Sindromul de neuron motor central (SNMC)
• sindromul de neuron motor central – sindromul piramidal;

• sunt lezați fie neuronii de origine fie porțiuni ale fasciculelor
ce alcătuiesc sistemul piramidal;
• consecința este blocarea transmiterii comenzii voluntare la
neuronii motorii periferici, la efectorii somatici – mușchii
striați.
Calea piramidală
• porneşte de la nivelul
—neuronilor (primul neuron motor)
cortexul primar motor situat în
aria 4, girusul precentral;
—senzitiv, ariile 3, 1, 2, girusul
postcentral;
—regiunile motorii suplimentare;
—regiuni ale cortexului premotor,
aria 6 şi parţial aria 8.
Calea piramidală
• trece prin
— braţul posterior al capsulei interne;
— zona centrală a pedunculilor cerebrali;
— la nivelul bulbului formează piramida
bulbară, la acest nivel se încrucişează 80%
din fibre cu cele controlaterale (tractul
corticospinal lateral);
— un număr redus de fibre îşi continuă
drumul ipsilateral (tractul corticospinal
anterior) şi se încrucişează la nivel spinal
în comisura anterioară;
— în trunchiul cerebral se desprind fibre ce
merg la nuclei motori ai nervilor cranieni
(fibre corticonucleare).
Calea piramidală
• la nivelul trunchiului cerebral

—sun inervaţi motor bilateral nuclei nervilor cranieni III, V (nucleu
motor), VII (musculatura frunţii), IX, X (nucleu ambiguu), în cazul
întreruperii unilaterale a căii corticonucleare nu apare nici o
paralizie;
—fibrele motori pentru nervii cranieni VI, VII (2/3 inferioară a
musculaturii feţei) şi XII se încrucişează în trunchiul cerebral (fibre
controlaterale), o leziune supranucleară unilaterală determină o
pierdere controlaterală a funcţiei;
—IV şi XI primesc fibre ipsilaterale.
(Reinhard Rohkamm, 2018)
Trunchiul cerebral – nervii cranieni
Sindromul de neuron motor central
• celulele motorii gigantopiramidale Beţ din câmpul 4 – frontală

ascendentă şi câpmurile 6;
• fibrele corticonucleare pentru nevii cranieni motorii III, IV, V, VI, VII,
IX, XI, XII de partea opusă;
• o leziune a fasciculului piramidal încrucişat (scoarţa cerebrală, trunchi
cerebral sau măduva spinării) va determina o simptomatologie
precisă în funcţie de nivelul leziunii.
(Cezar Ionel, 1997)
Trunchiul cerebral
Etiologie
• leziunile neuronului motor central pot fi determinate de

diverse cauze
—traumatisme craniocerebrale;
—tumori;
—modificarea condițiilor de irigare a encefalului;
—procese degenerative etc.
Instalarea unui SNMC
• debutul brusc poate fi determinat de

—traumatisme craniocerebrale;
—accidente vasculare cerebrale;
—infecții – encefalita acută, mielita etc.
• debutul lent apare în cazul
—tumori cerebrale sau medulare;
—procese degenerative – scleroza în plăci;
—procese inflamatorii cornice.
Instalarea unui SNMC
• indiferent de mecanismul de producere a leziunii și de

sediul acesteia, sindromul de neuron motor central are o
serie de caracteristici.
—deficit motor sub forma tulburărilor de motricitate voluntară;
—tulburări de tonus muscular;
—exagerarea reflexelor osteotendinoase;
—abolirea reflexelor cutanate;
—prezenţa reflexelor patologice;
—apariţia sinkineziilor.
Caracteristicile SNMC
• apariția unui deficit motor, sub forma tulburărilor de

motricitate voluntară, care se exprima prin scăderea forței
musculare de diferite grade
—tulburările de motricitate sunt variabile ca intensitate, putând
îmbrăca forma de paralizie care poate fi totală – plegie, sau
parțială – pareza și constau în abolirea mișcărilor active;
—tulburări ale funcţiei motorii fine.
Particularități ale deficitul motor piramidal
• este extins, interesând în funcție de sediul leziunii

—un hemicorp – hemipareză/hemiplegie;
—un singur membru – monopareză/monoplegie.
—membrele superioare – dipareză/diplegie
—membrele inferioare – parapareză/paraplegie;
—toate membrele – tetrapareză/tetraplegie;
localizarea deficitului motor la nivelul membrelor superioare poartă
denumirea de – brahială, iar la nivelul membrelor inferioare poarta
denumirea de – crurală.
Deficit motor central
• leziuni cerebrale
—monopareza
− leziuni izolate acute ale cortexului motor (aria 4) determină
- deficit flasc al musculaturii feţei, mâinii sau piciorului controlateral;
- prezenţa mişcărilor asociate ale antagoniştilor (apar numai în cazul paraliziilor
centrale);
- când sunt afectate regiunile pre- şi postcentrale sau subcorticale se pot asocia
cu tulburări de sensibilitate şi spasticitate;
- pot apărea dificultăţi în diferenţierea faţă de o paralizie periferică.
—hemipareza controlaterală
− leziuni la nivelul capsulei interne - se instalează o hemipareză controlaterală.
− afectarea conexiunilor corticonucleare
- apare o pareză facială (centrală) şi posibil tulburări de vorbire şi deglutiţie;
- se asociază cu deficite senzitive.
− leziuni unilaterale la nivelul trunchiului cerebral determină
- hemipareza controlaterală;
- pareză ipsilaterală de nerv cranian (paralizie încrucişată).
− rareori, leziune izolată a piramidei bulbare
- hemiplegie flască controlaterală cu respectare feţei.
− leziuni la nivelul decursaţiei piramidale
- poate apărea pareza controlaterală a membrului superior şi pareza ipsilaterală a
membrului inferior (hemipareză alternă).
Hemipareză controlaterală
(dreapta) – leziune capsula
internă
Pareza încrucişată – leziune - decursaţia
piramidală
dreapta – pareza membrului superior;
stânga – pareza membrului inferior
Sindrom altern – leziune - mezencefal
stânga – pareza nervului oculomotor
dreapta – pareza membrelor
—pareza ipsilateral
− leziuni situate sub decursaţia piramidală;
− leziuni la nivelul tractului corticospinal lateral.
—tetrapareza
−leziuni extinse bilaterale ale substanţei albe sau diencefalice induc
sindromul de decorticare;
− lezarea mezencelafului determină apariţia sindromului de decerbrare;
− lezarea altor regiuni din trunchiul cerebral
- iniţial pot duce la tetraplegie;
- ulterior stimuli dureroşi pot declanşa automatisme spinale.
Postura
decerebrare
decorticare
—parapareza
− rar, leziuni corticale paramediane
precentrale bilaterale (sindrom cortical
parasagital)
- paralizia centrală a membrelor inferioare;
- disfuncţii ale vezicii urinare;
- se pot asocia cu crize epileptice focale.
• leziuni spinale
—paralizie
− nivelul leziunii spinale se corelează cu nivelul superior al paraliziei (plegia
flexorilor braţului în cazul leziunilor la nivelul C5 – C6 şi modificările
reflexelor - bicipital);
- posibile şi asocieri cu paralizii periferice.
− în cazul focarelor centromedulare, asocieri cu tulburări senzitive disociate.
Pareza distală a membrului superior
central
periferic – mâna ‘’în gât de lebădă”
• leziuni spinale
—tetra- sau paraplegie
− în sindromul de secţiune medulară completă
- forma acută, abolirea tuturor reflexelor
proprioceptive, reflexul Babinski, pierderea
sensibilităţii şi a funcţiilor vegetative (şoc
spinal);
- mai târziu – mielopatia cronică, cu tetra- sau
parapareza spastică, disfuncţii vegetative şi
tulburări de sensibilitate.
Localizarea leziunilor spinale
nivelul localizării (dermatoame, grupe musculare)
• leziuni spinale
—în sindromul de secţiune medulară incompletă
− simptomele se explică prin localizarea leziunii spinale (sindromul Brown-
Sequard cu hemisecţiune medulară – ipsilateral: parapareză, spasticitate,
pierderea sensibilităţii tactile/protopatice/vibratorii; controlateral
tulburare de sensibilitate disociată cu pierderea sensibilităţii termice şi
dureroase)
Leziuni spinale
Caracteristici ale SNMC în funcție de sediul leziunii
1. Cortex aria 4 4. Piciorul punții

2. Capsula internă 5. Bulb rahidian
3. Mezencefal (crus cerebri) 6. Măduva spinării
Particularități ale deficitul motor central
• este selectiv, afectând grupurile muscular cu acțiune

voluntară mai accentuată
—în leziunile medulare sunt atinşi, în cadrul unei paraplegii, mai ales
flexorii membrelor inferioare, mai accentuat distal;
—în leziunile cerebrale – hemiplegie
− sunt afectaţi în faza spastică flexorii membrului superior şi extensorii
membrului inferior, extremitatea distală, mâna este mai expusă,
pierzându-se mişcările fine, complexe, cele însuşite recent.
Particularități ale deficitul motor central
• pierderea mișcărilor voluntare nu este

uniformă
—afectate mișcările fine, de precizie și
îndemânare și mai puțin mișcările grosiere;
—mișcările legate de exprimarea emoțiilor sunt
păstrate (pacientul poate contracta orbicularul
pleoapei când râde sau clipește, dar nu o
poate face voluntar).
Probele de pareza (forţa musculară globală)
• membrul superior
— semnul Barré (proba braţelor întinse)
− să ducă ambele membre superioare complet extinse anterior, la nivelul umerilor, cu
palmele în supinaţie și să menţină poziția - 10 secunde. Închiderea ochilor accentuează
efectul, deoarece creierul este lipsit de informații vizuale despre poziția corpului și trebuie
să se bazeze pe propria percepție. Atingerea de către examinator pe faţa palmară a mâinilor
întinse poate accentua efectul.
− acesta este un test în cazul afectarii neuronului motor central
- dacă un antebraț execută pronaţia, cu sau fără mișcare în jos (cu sau fără flexie în cot), atunci
se spune că avem o deviaţie în pronaţie în acea parte, reflectând o leziune a tractului
piramidal controlateral.
- în prezența unei leziuni a neuronului motor central, mușchii supinatori ai membrului superior
sunt mai slabi decât mușchii pronatori și, ca urmare, brațul se deplasează în jos și palma se
întoarce spre podea.
- o leziune a cerebelului ipsilateral sau a coloanei dorsale ipsilaterale produce de obicei o
deviere în sus, împreună cu pronația lentă a mâinii și antebraţului.
Semnul Barré (proba braţelor întinse)
Probele de pareza folosite în clinică
• membrul inferior
—semnul Mingazinni, decubit dorsal, cu glezne, genunchi și șolduri
flectate la 90 °, genunchii și picioarele sunt la distanță (lățimea
pumnului), examinatorul ține picioare pacientului. Se menţine
această poziție, 30 secunde, terapeutul retrage sprijinul. Testul
este pozitiv atunci când un picior coboară.
− forţa musculară slabă a mușchilor abdominali (în special la vârstnici) poate
fi o cauză pentru coborârea ambelor picioare, în acest caz, Mingazinni
inversat poate fi utilizat;
− acest test este pozitiv în cazul unui pacient cu o leziune a tractului
piramidal.
Semnul Mingazinni
Semnul Mingazinni
Probele de pareza folosite în clinică
—proba Vasilescu - în decubit dorsal, va executa flexia rapidă a
membrelor inferioare. Membrului inferior afectat, va rămâne în
urmă.
—proba Barre - în decubit ventral, gambele în flexie, unghi drept pe
coapse. Prezenţa unei leziuni piramidale uşoare va determina
oscilarea gambei respective urmată de căderea după o anumită
perioadă de timp.
Probele de pareza (forţa musculară analitică)
Medical Research Council Classification (scala Oxford, Scala Lovett)
Nivelul forţei musculare Scale
Grade % Normal Scala Lovett
Nu se evidenţiază contracţie 0 0 0 (zero)
Contracţie uşoară, fără deplasare 1 10 T (semn)
Deplasare pe amplitudinea de mişcare completă, gravitaţia 2 25 P (slabă)
eliminată
Deplasare pe amplitudinea se mişcare completă cu 3 50 F (rezonabil)

gravitaţie
Deplasare pe amplitudinea se mişcare completă împotriva 4 75 G (bun)

gravitaţiei, rezistenţă mică
Deplasare pe amplitudinea se mişcare completă împotriva 5 100 N (normal)

gravitaţiei, rezistenţă mare
• apariția tulburărilor de tonus muscular sub forma

spasticității – hipertonia de tip piramidal
—aceasta se poate instala
− de la început, în cazul leziunilor de neuron motor central cu evoluție
lentă;
− după o fază inițială flască 3 – 8 săptămâni, în cazul leziunilor cu debut
brusc:
− faza flască inițială se datorează fenomenului de diaskizis – inhibiție
reacțională a măduvei;
Tonusul muscular
• reflexul miotatic – fusul neuromuscular (input - output);

— aferenţe Ia și II;
— α - motoneuron;
— γ - motoneuron
• reflexul Golgi – organul Golgi din tendon (input - output);
— aferenţe Ib;
— α - motoneuron;
• arcul reflex spinal;
• inhibiţia reciprocă;
• cuplare α – γ;
• control supraspinal.
Tonusul muscular
• reflexul miotatic
— este un reflex bineuronal;
— reprezintă răspunsul contractil al muşchiului consecutiv întinderii acestuia,
apărut ca urmare a excitării fusului neuromuscular;
— are două componente
− dinamică (fazică)
− statică (tonică), aceasta stă la baza reflexelor posturale, a menţinerii poziţiei şi
contracarării forţei gravitaţionale
— rol
− de amortizare, înlătură apariţia oscilaţiilor în timpul execuţiei mişcărilor;
− de sarcină (încărcare), asigură menţinerea poziţiei unui segment în cazul în care
acest aeste încărcat cu o sarcină suplimentară.
(Popescu Anca Dana, 2013)
Tonusul muscular
• reflexul tendinos Golgi

— reprezintă răspunsul reflex determinat de stimularea organelor tendinoase
Golgi, prin punerea în tensiune a acestora;
— este un reflex inhibitor, opus reflexelor cu originea în fusurile
neuromusculare;
— are
− fază dinamică;
− fază statică.
— intervine în egalizarea forţei de contracţie a diferitelor fibre musculare,
inhibând fibrele musculare excesiv tensionate şi excitţnd fibrele musculare
insuficient tensionate (realizează o distribuţie egală a sarcinii la nivelul
muşchiului).
Hemiplegia flască
• bolnavul este în decubit dorsal;

• membrele afectate de paralizie
sunt inerte;
• bolnavul mobilizează doar
jumătatea de corp neafectată.
Spasicitatea
• „o afecțiune motorie caracterizată printr-o creștere, dependentă de

viteză a reflexelor tonice de întindere („ tonus muscular "), cu reflexe
exagerate de tendon, care rezultă din hiperexcitabilitatea reflexului de
întindere ca o componentă a sindromului neuronului motor central"
(Lance, 1980)
• în plus față de hiperreflexie (spasticitate), semnul clinic numit
hipertonus (rezistență la întindere pasivă) poate fi prezent.
Spasticitatea
• apare fenomenul „lamei de briceag” (cedarea bruscă a hipertoniei la

un moment dat în cazul mobilizării pasive);
• este elastică, mușchiul revine rapid la forma inițială după ce a fost
mobilizat pasiv lent, nu brusc;
• se accentuează cu mișcările sinkinetice, voluntare și cu stimulii
cutanați și viscerali;
• sunt afectate grupele musculare antigravitaţionale
— flexorii de la nivelul membrelor superioare;
— extensorii de la nivelul membrelor inferioare.
• apare la nivelul mușchilor antagoniști celor paralizați și imprimă o
serie de atitudini caracteristice.
Hemiplegia în etapa spastică
• membrului superior
—scapula retractată;
—braţul în adducţie şi rotaţie
internă;
—flexia antebraţului pe braţ şi
uşoară pronaţie;
—mâna în flexie şi deviaţie
ulnară
—degetele în flexie, acoperă
degetul mare.
Hemiplegia în etapa spastică
• membrului inferior
—în extensie;
—piciorul este în
extensie şi rotaţie
internă;
—degetele sunt în
flexie.
Hemiplegia
• la nivel facial se poate identifica

dispariţia pliurilor şi şanţurilor de
la nivelul hemifaciesului afectat
cu o uşoară asimetrie cu devierea
gurii de partea sănătoasă.
Paraplegia spastică
• membrele inferioare sunt în extensie;

• dacă leziunea este severă apare reflexul de triplă flexie
(automatism medular)
—piciorul este în flexie pe gambă, gamba este în flexie pe coapsă,
coapsa este în flexie pe abdomen.
Testarea tonusului muscular
• faza lentă
— mobilizare lentă, pentru verificarea amplitudinii de mişcare, fără durere şi pe
amplitudinea de mişcare normală;
• faza rapidă
— mobilizare rapidă pentru realizarea reflexului miotatic.
spasticitate – contractură
 contractura se defineşte ca „scurtarea fibrelor ţesutului moale (muşchi,
structuri conjunctive), care încrucişează o articulaţie, determinând o limitare
a amplitudinii de mişcare”;
 când se evaluează tonusul muscular se va tine cont de faptul că există
diferenţe între expresia unei leziuni neurologice şi un fenomen structural
(fiziologia musculară).
Tonusul muscular la membrele superioare
• testat prin mobilizări pasive pe amplitudine completă

articulară (cot sau radiocarpiană), mișcarea trebuie
să fie rapidă, dar nu ritmică (astfel încât pacientul să
nu poată prezice cursul)
— tonusul muscular diminuat – hipotonie, este un semn
caracteristic al leziunilor musculare intrinseci, leziunilor
nervilor periferici, disfuncției cerebeloase ipsilaterale și
bolilor extrapiramidale hiperkinetice;
— spasticitatea, tonus muscular ridicat produs de leziunile
căii piramidale, rezistența membrului superior spastic
la mișcarea pasivă este, de obicei, puternică iniţial, dar
poate să cedeze brusc (fenomenul „lamei de briceag”),
alternativ, poate crește la mișcarea pasivă continuă;
— rigiditatea, rezistența vâscoasă sau ceroasă la mișcarea
pasivă care poate fi resimțită într-o măsură egală pe
întreaga mișcare, fenomenul de „roată dinţată”; se
găsește cel mai frecvent în boala Parkinson.
Scale pentru aprecierea hipertoniei
• scala Ashworth – modificată

• scara Tardieu
Scala Ashwort modificată
• este o scală de 6 puncte;

• scorurile variază de la 0 la 4;
• scorurile mai mici reprezintă tonus muscular normal;
• scorurile mai mari reprezintă spasticitate sau o rezistenţă crescută
la mobilizarea pasivă.
Scara Ashworth modificată
Punctaj Descriere
0 Tonusul muscular normal, nici creştere a tonusului muscular
1 Creștere discretă a tonusului muscular, manifestată ca o captură şi eliberare sau o rezistență

minimă la finalul amplitudinii de mişcare, în cazul în care membrul afectat este mobilizat în flexie
sau extensie
1+ Creșterea discretă a tonusului muscular, manifestată printr-o captură, urmată de o rezistență
minimă observată la mai puțin de jumătate din amplitudinea de mișcare
2 Creștere accentuată a tonusului muscular, afectând în mare parte amplitudinea de mișcare, dar
articulația poate fi mobilizată uşor
3 Creșterea semnificativă a tonusului muscular, ceea ce face dificilă mobilizarea pasivă
4 Articulația în cauză este fixată în flexie sau extensie, abducție sau adducție
(Conform lui Bohannon R și Smith M. Phys Ther 1986; 67: 206-7)
Scala Tardieu
Scor
• este portivită cu conceptul 0 lipsa reflexului miotatic;
de spasticitate deoarece 1 contracţii vizibile care nu perturbă
măsoară creşterea mişcarea pasivă;
dependentă de velocitate a 2 contracţii cu o prindere uşoară de 1-3
tonusului muscular şi sec;
compară intensitatea şi 3 secuze clonice sau prindere mai lungă
unghiul de “prindere” la de 10 sec;
diferite velocităţi de mişcare 4 clonus inepuizabil sau spasticitate
invicibilă .
Control motor
• coordonare - echilibru
—cauze posibile
− deficit motor – pareza / plegii;
− tulburări de tonus – spasticitate, hipotonie;
− tulburări ale schemei corporale.
Coordonare - echilibru
• teste
—membrul superior;
—membrul inferior;
—echilibrul – static-dinamic (mers);
—mers.
Membrul superior
• testarea diadochokineziei prin

pronație rapidă și supinație a
antebrațelor
— lente (bradidiadochokinesia);
— neregulate (disdiadochokinesia).
• diadochokinesia - capacitatea de
a efectua mișcări alternative
alternative rapide.
Membrul superior
• testul postural - membrele

superioare flexie 900, orizontal în
față, în supinație, ochii închiși
— căderea involuntară, pronața unui
antebraţ („pronator în derivă”), flexia
involuntară a cotului sau a mâinii
indică hemipareză motorie de origine
centrală;
— deplasarea conjugată a ambelor
membre superioare într-o parte
implică o leziune ipsilaterală a
labirintului sau cerebelului.
Membrul superior
• testul de rotaţie antebraţe, se

rotesc rapid antebrațele unul în
jurul celuilalt în fața trunchiului
— normal ambele antebraţe se
rotesc într-o măsură aproximativ
egală;
— hemipareză centrală, membrul
nonparetic se va roti mult mai
repede decât cel paretic.
Membrul superior
• testul deget - nas, cu ochii închiși se aduce
degetul arătător încet spre vârful nasului,
într-un arc larg, se poate realiza
— în mod normal și sigur (a);
— abaterea fluctuantă a degetului de la arcul
ideal este o manifestare a ataxiei, indicând
fie o perturbare proprioceptivă, fie o
leziune în emisfera cerebeloasă ipsilaterală
(b).
— abaterea apare pentru prima dată când
degetul este aproape de țintă și se
agravează pe măsură ce se apropie, aceasta
se numește tremor de intenție (c) și este
cauzat de leziuni ale nucleului dentat al
cerebelului sau ale proiecţiillor eferente.
Membrul superior
• testul de recul pozitiv, constă în frânarea

necorespunzătoare a mișcării normale de
redresare, apare atunci când după o contracţie
izometrică împotriva unei rezistențe (a),
rezistența este îndepărtată brusc (b), în poziţia
— şezând se poate testa revenirea muşchiului
biceps brachial (c - atenţie pacientul să nu se
lovească);
— decubit dorsal, extensia unui membru superior,
să ridice la o distanță scurtă, apoi execută flexia
(apăsat puternic în jos) împotriva unei rezistenței
— dacă examinatorul eliberează brusc rezistenţa
− subiectul sănătos va frâna în timp mișcarea
descendentă a brațului
− hemipareză sau disfuncție cerebeloasă va lovi
masa cu membrul superior.
Membrul superior
• testul Bárány,
— se cere să întindă brațul înainte și apoi să-l ducă la o țintă desemnată de către
examinator – să atingă degetul arătător al examinatorului;
— se cere apoi să repete mișcarea cu ochii închiși, încercând totuși să atingă
ținta cât mai exact posibil;
— în leziunile vestibulare unilaterale, membrul inferior se abate de partea
leziunii în timpul cursei descendente;
— la fel se poate observa, totuși, și cu leziuni ale emisferei cerebeloase
ipsilaterale.
Membrul inferior
• testul alunecări „călcâi-genunchi”

—cu ochii închişi, aduce călcâiul unui
picior prin aer într-un arc larg pentru a-l
așeza pe genunchiul opus;
—apoi alunecă cu călcâiul în jos, de-a
lungul tibiei până în partea din față a
gleznei;
—în final alunecă înapoi până la genunchi;
—instabilitatea indică ataxie.
Evaluare echilibrul – static, dinamic (mers)
• echilibrul
— testul Romberg;
— testul Fukuda.
• mersul
— „op & go” – ridică-te şi mergi
— mers în „tandem”, cu ochii deschiși și închişi;
— mers cu spatele cu / fără suport vizual;
• sărituri, alergare.
Evaluarea echilibrului şi a mersului
• caracteristici ale mersului

—viteză normală și fără șchiopătare;
—dacă șchiopătează, atunci partea patologică este partea care
suportă greutatea pentru un timp mai scurt;
—lungimea pașilor;
—modul în care picioarele sunt aşezate și rulate pe sol;
—balansarea membrelor superioare.
Evaluarea echilibrului şi a mersului
• a – mers normal, lungimea pasului și balansul membrelor superioare;

• b – mers pe vârfuri;
• c – mers pe călcâie;
• d – mers în „tandem”, călcâi-vârf, picior așezat exact în fața celuilalt;
• e – testul Romberg cu ochii închiși, combinat cu testul postural al
membrelor superioare;
• f – testul Unterberger, mers pe loc cu ochii închiși;
• g – testul Babinski – Weil cu „stea de mers”, doi pași înainte și doi pași
înapoi, în mod repetat, cu ochii închiși.
Evaluarea echilibrului şi al mersului
• mers pe vârfuri și mers pe călcâie (b, c) permite aprecierea forţei

mușchilor gambei, al extensorilor piciorului și degetelor.
— dacă flexorii plantari au forţă musculară uşor scăzută
− poate să meargă pe vârfuri;
− nu va putea să se ridice pe vârfuri pe un picior;
− nu poate să sară în mod repetat pe un picior (de 10 ori succesiv).
• mers în „tandem”, călcâi - vârf (d) este un test foarte sensibil pentru
echilibrul dinamic.
— se plasează ferm și direct un picior în fața celuilalt, iniţial în timp ce privește în
jos, apoi în timp ce privește drept înainte şi, în final, în timp ce privește în sus;
— să fie posibil în toate aceste condiții;
— cu ochii închiși este o sarcină mai dificilă.
• testul Romberg (e) este un test de echilibru

—stând cu picioarele apropiate și paralele, cu ochii închiși, cel puțin
20 de secunde;
—trebuie realizat calm și ușor, fără a se balansa apreciabil;
—poate fi îngreunat, se întoarce sau înclină capul într-o parte;
—poate fi efectuat și în combinație cu testul posturii membrelor
superioare.
• test Unterberger, mers pe loc (f)

— mers pe loc, cu ochii închiși, ridicând genunchiul la orizontală sau peste cu
fiecare pas;
— după 50 de pași, pacientul se roteşte la cel mult 450 faţă de poziția inițială;
— rotațiile mai mari sugerează disfuncția aparatului vestibular pe partea către
care s-a rotit, sau a emisferei cerebeloase din această parte;
— pot fi testate funcțiile sistemului vestibular și ale cerebelului.
• test Babinski și Weil „mers în stea”
— cu ochii închiși merge doi pași înainte și doi pași înapoi, în mod repetat.
— disfuncția sistemului vestibular se manifestă ca o cotitură involuntară către
partea leziunii.
• mers „orb”
—priveşte mai întâi la examinator, care stă la o oarecare distanță;
—apoi închide ochii și se îndreaptă spre el;
—leziunile vestibulare determină o deviere spre partea leziunii.
Tulburări caracteristice ale mersului
Denumire mers Mers anormal Cauze - observaţii
Spastic lent, rigid, cu târârea zgomotoasă a leziune bilaterală a tractului piramidal

picioarelor pe sol
Figura Semnul Mingazinni - membre superioare şi

Ataxic incoordonat, apăsat, nesigur, deviant disfuncție cerebeloasă, disfuncție coloană
neregulat de la o linie dreaptă; inferioare) posterioară neuropatie periferică
mers călcâi- vârf imposibil
Spastic-ataxic combinarea celor două tulburări; cel mai frecvent observat în scleroza multiplă
sacadat, rigid, incoordonat
Distonic mișcări suplimentare necontrolate boala ganglionilor bazali care
care interferează cu ciclul normal determină atetoză, coree sau
de mers sau distonie distonie
Hopokinetic lent, rigid, postură în flexie, pași cel mai frecvent observat în boala
mici, lipsa mișcărilor membrelor Parkinson, imagine similară în
superioare; starea lacunară
întoarcerea necesită mai mulți pași
mici
Cu paşi mici pași mici, nesiguri, seamănă cu „mersul bătrânului ”cel mai
mersul hipokinetic, dar cu mișcări frecvent observat în starea
ale membrelor superioare mai lacunară, multiple infarcturi mici în
normale ganglionii bazali și de-a lungul
tractului corticospinal, cauzate în
general de ateroscleroză;
se distinge de mersul parkinsonian
în principal prin diferitele semne
asociate
Prin circumducţie „cosit” tonus scăzut în extensorii piciorului hemipareză centrală (spastică)
paretic, care avansează într-un uşor
arc exterior, cu piciorul în flexie
plantară accentuată;
aproape nici o mișcare a
membrului superior ipsilateral în
flexie și adducţie
Stepat piciorul care avansează este ridicat unilateral, căderea piciorului, în
și apoi așezat mai întâi cu degetele paralizia nervului peroneal;
pe sol, adesea cu un zgomot „o bilateral, polineuropatie, distrofie
palmă” miotonică Steinert
Hiperextensia geninchiului la fiecare pas, genunchiul previne flexia genunchiului atunci

membrului inferior de sprijin este când extensorii genunchiului sunt
în hiperextensie slabi
unilateral, cvadriceps cu forţă
musculară mică ca urmare a unei
leziuni a femuralului;
bilateral, în distrofia musculară
Hiperlordotic lordoză lombară exagerată în distrofia musculară care
afectează centura pelvină, la băieții
cu distrofie musculară Duchenne
Trendelenburg la fiecare pas, pelvisul se înclină în foţă musculară sever redusă a
jos pe partea laterală a membrului abductorului șoldului, unilateral, în
inferior care balansează leziuni ale gluteului superior;
bilateral, în distrofia musculară care
afectează centura pelvină și în
luxația bilaterală a șoldului
Duchenne la fiecare pas, partea superioară a forţă musculară redusă ușor sau
corpului se înclină spre partea moderat a abductorilor șoldului (ca
membrului inferior de sprijin în mersul Trendelenburg, dar mai
puțin severă);
ca manevră de reducere a durerii în
afecțiunile articulației șoldului
• exagerarea reflexelor osteotendinoase (ROT), care devin vii,

polikinetice
—ROT sunt exagerate încă de la început în leziunile cu debut lent;
—în SNMC cu debut brusc, ROT lipsesc în faza flască, pentru ca odată
cu instalarea spasticității să reapară și să se exacerbeze.
Arcul reflex
Arcul reflex
(circuitul minim între stimul și răspuns)
Reflexele osteotendionase
• prin percuţia tendonului sau unei apofize osoase se obţine o

contracţie a muşchiului respectiv;
• la nivelul membrelor superioare
— reflexul stiloradial (C5-C6) – se percută apofiza stilodă radială şi se obţine
contracţia muşchiului lung supinator cu flexia antebraţului pe braț;
— reflexul bicipital (C5-C6) – se percută tendonul inferior al bicepsului şi se
obţine contracţia bicepsului brachial cu flexia antebraţului pe braț;
— reflexul tricipital (C7-C8) – se percută tendonul tricepsului deasupra
olecranului şi se obţine extensia antebraţului pe braţ prin contracţia
tricepsului;
— reflexul cubitopronator (C7-C8-T1) – se percută apofiza stiloidă a cubitusului şi
se obţine pronaţia antebraţului.
Reflexe – membrul superior
A – bicipital B – tricipital C - stiloradial
Reflexele osteotendionase
• la nivelul membrelor inferioare

— reflexul mediopubian (T8-T12, L1-L2) – se percută simfiza pubiană, se obţine
contracţia muşchilor abdominali şi ai muşchilor adductorii coapselor;
— reflexul rotulian (L2-L3-L4) – se percută tendonul rotulian, se obţine contracţia
muşchiului cvadriceps cu extensia gambei pe coapsă;
— reflexul tibiofemural posterior (L2-L3-L4) – se percută condilul intern al
femurului, se obţine contracţia abductorilor coapsei;
— reflexul achilian (S1-S2) – se percută tendonul lui Achile, se obţine contracţia
tricepsului sural cu extensia (flexia plantară) a piciorului;
— reflexul medioplantar (S1-S2) – se percută planta median (la nivelul regiunii
scobite), se obţine contracţia tricepsului sural cu extensia (flexia plantară) a
piciorului.
Reflexe – membrul inferior
• reflexul rotulian
• reflexul achilian
• abolirea reflexelor cutanate

—contracţii ale unui muşchi sau a unui grup muscular ce apar în
mod involuntar şi se obţin prin excitaţia regiunii corespunzătoare
pielii pentru respectivul grup muscular.
—reflexele abdominale, cremasteriene etc, lipsesc sau diminuă
indiferent de faza flască sa spastică a bolii și indiferent de modul
de debut al acesteia.
Reflexele cutanate
• se realizează în cadrul unui examen clinic neurologic

— reflexul palmomentonier (C8-T1) – prin aplicarea unei excitaţii la nivelul
palmei se obţine contracţia muşchilor mentonieri;
— reflexul palmar (C8-T1) – prin aplicarea unui stimul la nivelul regiunii
tegumentare a pisiformului se obţine contracţia muşchiului palmar cutanat;
— reflexul cutanat abdominal superior (T6-T7) – prin excitarea pielii de la nivelul
abdomenului superior se obţine o contracţie a muşchilor abdominali
superiori;
— reflexul cutanat abdominal mijlociu (T8-T9) – prin excitarea pielii de la nivelul
abdomenului mijlociu se obţine contracţia muşchilor abdominali în regiunea
mijlocie;
Reflexele cutanate
— reflexul cutanat abdominal inferior (T10-T12) – prin excitarea pielii de la

nivelul abdomenului inferior se obţine contracţia muşchilor abdominali;
— reflexul cremasterian (L1-L2) se obţine prin excitaţia pielii la nivelul regiunii
superointerne a coapsei, se obţine contracţia muşchiului cremaster cu
ridicarea testiculului;
— reflexul cutanat plantar extern (L5-S1) se realizează prin excitaţia plantei în
regiunea externă, se obţine în mod normal flexia degetelor;
— reflexul fesier (S1) – se excită regiunea fesieră şi se obţine contracţia
muşchiului mare fesier;
— reflexul anal (S4-S5) – se realizează excitaţia pielii din regiunea anală şi se
obţine contracţia sfincterului anal.
• apariția reflexelor patologice

—sunt reflexe primitive care nu trebuie să apară la individul sănătos;
—în mod fiziologic sunt prezente în primele luni de viaţă;
—apar în cazul unor leziuni neurologice.
Reflexe patologice – membrul superior
• reflexul palmomentonier – excitarea eminenței tenare

determină contracția mușchilor mentonieri de aceeași parte
cu mâna (leziuni la nivelul căilor de inhibare corticală);
• semnul Hoffman – ciupirea ultimei falange a mediusului are
răspuns flexia şi adducţia reflexă a ultimei falange a policelui
(leziune de NMC).
Reflexe patologice – membrul inferior
• semnul Babinski
— un mod patologic de răspuns la excitarea
plantei;
— caracteristic leziunilor piramidale;
— apare la copiii sub 2 ani, mielinizarea căilor
piramidale nu este finalizată;
— constă în inversarea reflexului cutanat
plantar, dacă în mod normal excitarea
tegumentului plantei determină flexia
degetelor – reflex cutanat plantar, în leziunile
de neuron motor central apare extensia
halucelui, însoțită, uneori, de abducția
degetelor II – IV, sau de un reflex de triplă
flexie.
• reflexul Rossolimo (S1), se percută interlinia articulară

digitoplantară,se obţine flexia ultimelor patru degete (leziuni
piramidale).
• reflexul Bechterew-Mendel (S1), se percută faţa dorsală a piciorului,
la nivelul cuboidului, se obţine flexia ultimelor patru degete (leziuni
piramidale);
• semnele tractului piramidal

— semnul Babinski (a)
— reflexul Oppenheim (b), răspunsul este
asemănător cu cel din semnul Babinski,
dar este provocat de o lovitură intensă,
durerosă de-a lungul marginii tibiei.
— reflexul Gordon (c), răspunsul este
asemănător cu cel din semnul Babinski,
dar este provocat prin apăsarea sau
strângerea puternică a mușchilor gambei.
Reflexe patologice – prezenţa reflexelor primitive
• reflexul de prindere (grasping), atingerea sau percuţia palmei

determină flexia degetelor şi prinderea obiectului, cu forţă
(leziuni frontale bilaterale);
• reacţia de susținere pozitivă, stimuli: exteroceptiv (presiunea /
atingere plantară), proprioceptiv (alungirea mușchilor intrinseci
ai piciorului), au efect extensia piciorului (flexia plantară),
extensia membrului inferior.
• reflexele tonice simetrice ale gâtului, copilul în patrupedie
— flexia pasivă a capului determină flexia extremităților membrelor
superioare și extensia extremităților membrelor inferioare;
— extensia capului va produce extinderea extremităților membrelor
superioare și flexia extremităților membrelor inferioare.
• reflexele tonice labirintice

—induse de stimuli proveniţi
exclusiv de la nivelul labirintului
membranos;
—sunt reflexe de redresare, au rolul
de a readuce corpul în poziţia
iniţială de echilibru din oricare
altă poziţie.
• reflexele tonice asimetrice al gâtului,

înclinarea sau rotarea capului într-o
parte determină
—creşterea tonusului musculaturii
extensoare a membrelor de aceeaşi parte
(extensie);
—relaxarea musculaturii membrelor de
partea opusă inclinării sau rotaţiei (flexie)
• apariția sinkineziilor
—apar după un timp în hemiplegiile cu mare spasticitate;
—sunt mișcări involuntare, manifestări ale reacțiilor posturale
apărute ca urmare a leziunilor tracturilor piramidale – întoarcerea
capului într-o parte determină extensia involuntară a brațului de
partea respectivă;
—mișcări involuntare ale membrelor paralizate, cel mai frecvent
asociate unor mișcări sau activități reflexe – strănut, căscat etc.
Sinkinezii - tipuri
• sinkineziile globale – contracții globale ale membrelor paralizate (flexia

membrului superior, extensia membrului inferior) declanșate de acte reflexe
bruște: căscat, strănut etc;
• sinkineziile de imitație – membrele paralizate realizează o mișcare în oglindă a
mișcării pe care o execută membrele sănătoase împotriva unei rezistențe mari;
• sinkineziile de coordonare – apar pe grupele musculare paralizate la un membru
în momentul în care acesta este mobilizat voluntar prin acțiunea grupelor
musculare neafectate (flexia voluntară a gambei pe coapsă poate determina
flexia piciorului pe gambă cu rotația internă; flexia voluntară a brațului
hemiplegic poate determina extensia și abducția degetelor – mișcări ce nu se pot
realiza izolat în mod voluntar).
• apariția clonsului
—clonusul
− este specific pentru sindromul de neuron motor centraral;
− constă într-o serie de contracții ritmice, involuntare, datorate exagerării
reflexelor de întindere;
- clonusul plantar – terapeutul menţine cu o mână pe sub genunchi uşoară flexie,
cu cealaltă mână realizează o flexie bruscă a piciorului, răspunsul va consta în
contracții ritmice ale tricepsului sural;
- clonusul rotulian – decubit dorsal cu membrele inferioare în extensie, întinderea
manuală a tendonului rotulian (mobilizarea bruscă a rotulei), vor apărea
contracții succesive, în funcție de intensitatea sindromului piramidal.
• apare rareori pur;

• se poate asocia, în funcție de sediul lezional cu diverse alte
tulburări
—tulburări ale funcțiilor nervoase superioare;
—tulburări senzitive;
—alte tipuri de tulburări motorii – extrapiramidale;
—tulburări sfincteriene.
Recuperarea medicală SNMC
• scopul recuperării medicale în SNMC este dobândirea de către

pacient a unui grad cât mai mare de independenţă funcţională.
• aplicarea precoce, în procesul de recuperare, a kinetoterapiei este
importantă pentru a obține o vindecare/ameliorare neurologică și
funcțională;
• succesul recuperării este condiționat și de continuarea susținută și
intensivă a kinetoterapiei ( în primele 6 – 8 luni de la debut,
recuperarea prelungindu-se, uneori, până la 2 ani și continuând cu
programe de întreținere toată viața).
Recuperarea medicală
• în general, se bazează pe mecanisme ce permit reorganizarea

funcțională și structurală a materiei nervoase – neuroplasticitate;
• este cunoscut faptul că recuperare spontană naturală urmează, la
majoritatea pacienților, o secvență predictibilă de mișcări stereotipe,
tabloul clinic din infarctul de arteră cerebrală medie:
— funcționalitate membrelor inferioare se reface mai repede și uneori complet,
comparativ cu cea a membrelor superioare;
— tonsul muscular se reface înaintea mișcării voluntare;
— controlul mișcării voluntare apare proximal și apoi distal;
— mișcările globale pe scheme de mișcare sinegice apar înaintea mișcărilor
specifice izolate coordinate voluntar.
Recuperarea medicală
• în activitatea practică se folosesc tehnici care dirijeze

neuroplasticitatea în scopul optimizării procesului de recuperare
funcțională;
• se urmăreşte stabilirea unui program care să faciliteze învăţarea
actelor motorii şi refacerea funcţională;
• în general obiectivele urmărite în procesul de recuperare medicală în
SNMC
— prevenirea, corectarea instalării atitudinilor vicioase;
— recuperarea funcției articulare;
— promovarea controlului motor;
— reintegrare în activitatea zilnică.
Prevenirea, corectarea instalării atitudinilor vicioase
• scopul procesului de recuperarea funcțională în SNMC este

acela de a facilita activitatea motrică controlată şi a inhiba
simptomele patologice (spasticitatea, reacţiile asociate,
mişcării în masă etc).
• din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală şi
irevocabilă a schemelor de mişcare patologice, ele fiind
expresia leziunilor cerebrale evidente şi sunt imposibil de
„şters” total.
• kinetoterapie
—prin posturi libere sau realizate cu ajutorul ortezelor fixe sau
mobile
− se va avea în vedere poziția corectă a pacientului în pat și posturarea în
poziții funcționale sau corective a membrelor superioare și inferioare;
− este important să se modifice periodic poziția pacientului, respectându-se
condițiile de posturare corectă, pentru a evita producerea escarelor.
—masaj cu scop sedativ de relaxare.
• termoterapie – căldură locală.

• electroterapie – ultrasunet pe zona mușchi-tendon.
Recuperarea funcției articulare
• kinetoterapie
—kinetoterapeutul va aborda mijloace și tehnici prin care va încerca
să redea pacientului senzaţia mişcărilor (dacă tulburările
propioceptive nu sunt foarte grave).
• kinetoterapie
—în vederea menținerii/creșterii amplitudinii de mișcare, evitării
retracturilor țesuturilor moi și a redorilor articulare, precum și în
scopul menținerii unei circulații bune la nivelul membrelor
paralizate se vor folosii
− mobilizări pasive pe toată amplitudinea de mișcare, mobilizările se
realizează lent, abordând articulație după articulație de la proximal spre
distal.
− în continuare se pot folosii mobilizările pasivo-active, active asistate și
active libere.
• kinetoterapie
—pentru refacerea forței musculare se folosesc mobilizări active cu
rezistență.
− în această fază a recuperării se pot folosii poziții care facilitează apariția
mișcărilor și dezvoltarea forței de contracție
- pentru mână – sinergia de flexie globală a degetelor, odată cu extensia
mâinii, iar pentru facilitarea extensiei degetelor, flexia forțată a mâinii și se
cere pacientulu să execute extensia degetelor.
- la picior – prin flexia halucelui se poate obține tripla flexie, retragerea
membrului inferior.
• kinetoterapie
—în momentul în care pacientul participă conștient la realizarea
mobilizărilor se pot introduce tehnicile de facilitare
neuroproprioceptivă (FNP) cu scop
−dezvoltarea mobilității
− dezvoltarea stabilității
• dezvoltarea mobilității
— inițial se vor aborda tehnicile ce au scop inițierea mișcării
− inițierea ritmică (IR);
− mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO);
− contracțiile repetate (CR).
— apoi se vor aborda tehnicile ce au scop creșterea amplitudinii de mișcare
− inițierea ritmică (IR),;
− opunere relaxare (RO);
− contracție relaxare (RC);
− stabilizare ritmică (SR);
− rotația ritmică (RR).
• dezvoltarea stabilității
— tonifierea musculaturii posturale din poziții de descărcare (decubit)
− inversare lentă cu opunere (ILO);
− inversare lentă cu opunere-relaxare – izometre alternantă (IzA);
— tonifierea musculaturii posturale și obținerea cocontracției din poziții de
descărcare
− inversare lentă cu opunere-relaxare – izometre alternantă (IzA);
− contracție izometrică în zona scurtată – rezistența maximă (CIS);
− stabilizare ritmică (SR).
— cocontracția din poziții de încărcare (patrupedie, șezând, stând, cu derivatele).
Patrupedia reprezintă prima etapă de postură încărcată în care apare cocontracția
− inversare lentă cu opunere descrescândă (ILO);
− inversare lentă cu opunere-relaxare (ILOR);
− stabilizare ritmică (SR).
Promovarea controlului motor
• kinetoterapie
—metodele de recuperare se vor selecta în funcție de starea și
gradul de cooperare al pacientului la kinetoterapie;
—se vor folosii în continuare tehnicile FNP, metodele Kabat și Bobat;
—tehnicile FNP folosite în această etapă
− tehnicile de dezvoltare a mobilității controlate
- inversare lentă (IL);
- inversare lentă cu opunere (ILO);
- contracții repetate (CR);
- segvențialitatea pentru întărire (SI).
• kinetoterapie
—în această etapă a controlului motor se execută mișcări din posturi
de încărcare, din care părțile distale sunt fixate
− patrupedia (cea mai indicată);
− decubitul ventral cu sprijin pe coate;
− pe genunchi;
− stând.
• kinetoterapie
—tehnici pentru dezvoltarea abilității
− inversarea antagonistică (IA);
− progresia cu rezistență – reprezintă opoziția kinetoterapeutului la locomoția
pacientului;
− secvențialitatea normală (SN) – urmărește coordonarea componentelor unei
scheme de mișcare, cu secvențialitate incorectă, dar cu forță normală de
execuție;
- acestea favorizează mișcările extremităților, ale segmentelor distale libere, posibile
- din pozițiile șezând, pe genunchi, stând, decubit dorsal
- se va lucra de la segmentul distal spre cel proximal;
- când forța musculară este mică se vor utiliza contracțiile repetate (CR) și
secvențialitatea pentru întărire (SI);
- când mișcarea se desfășoară în parametrii normali se va utiliza secvențialitatea
normală (SN).
• kinetoterapie
—ridicarea în ortostatism (verticalizarea) și mersul se vor aborda
treptat prin aplicarea corectă a tehnicilor FNP prin folosirea
pozițiilor de lucru descrise anterior.
−trecerea la poziția verticală se va realiza treptat trecând prin pozițiile
șezând în pat, șezând la marginea patului, apoi stând la marginea patului,
aceste poziții vor fi menținute, trecerea de la o poziție la alta fiind
realizată în momentul când poziția se realizează cu ușurință și poate fi
menținută;
−un aspect important în această etapă este realizarea unui balans normal
al corpului (echilibru, senzația de simetrie), în șezând și ortostatism
• kinetoterapie
— mersul este considerat un obiectiv important al recuperării
− poate fi inițiat în momentul în care pacientul poate menține poziția ortostatică fără să
obosească 10 – 15 minute;
− în general, în reeducarea mersului se va respecta următoarea progresivitate
- simetria corpului, echilibrul ortostatic – între bare paralele;
- transferarea greutății corpului pe membrul inferior afectat;
- alternanța transferului de pe un membru inferior pe celălalt și apoi va învăța mișcarea de
“forare” (presare ușoară cu răsucire) pe suprafața de sprijin cu membrul inferior afectat;
- în momentul în care etapele anterioare au fost realizate, iar șoldul, genunchiul și glezna
sunt stabile, se poate începe mersul între bare urmărindu-se obținerea unei secvențialități
reciproce a pașilor cât mai optimă.
- mersul cu ajutorul batonului cu 4 puncte de sprijin;
- mersul cu sprijin în baston cu un singur punct de sprijin;
- mersul pe scară, urcatul și coborâtul – urcă cu membrul inferior sănătos, coboară cu
membrul inferior bolnav.
• kinetoterapie
—reeducarea funcțională a membrului superior reprezintă o
încercare dificilă, metodele și tehnicile utilizate vor fi adaptate
stării funcționale si a evoluției acesteia
− în stări sever disfuncționale se pot folosii mișcările sinkinetice împotriva
unei rezistență mari;
− în momentul în care există un minim de elemente motorii voluntare se
vor bloca sinkineziile.
• kinetoterapie
—în general în reeducarea membrului superior se va urmării
− prevenirea sau tratarea durerilor și blocării umărului prin capsulita
retractilă a articulației glenohumerale – poziționarea corectă a brațului în
abducție, mobilizări pasive, autopasive;
− combaterea spasticității mâinii – atelă de extensie, tehnici FNP;
− evitarea edemului mâinii – posturare antideclivă a antebrațului și mâinii;
− refacerea sprijinului pe membrul superior afectat.
• electroterapie
—ultrasunet;
—magnetoterapie;
—electrostimularea musculaturii antagoniste
• termoterapie
—căldură locală
• hidrokinetoterapie
Reintegrarea în activitatea zilnică
• un aspect important urmărit în procesul de recuperare este de a asigura acestor

pacienți posibilitatea să-și desfășoare activitățile zilnice și profesionale cât mai
aproape de normal.;
• se va apela la terapia ocupațională și ergoterapie
• în situaţia bolnavilor paraplegici şi tetraplegici se încearcă reducerea deficitului
motor rezultat din leziunea sau întreruperea căilor medulare, cu ajutorul
mişcărilor şi gesturilor reeducative;
• bolnavului hemiplegic va continua recuperare membrelor plegice după reguli
neurofiziologice;
• în cazul în care deficitul motor este irecuperabil, se recurge la compensarea
mişcărilor pierdute prin folosirea aptitudinilor restante, la o adaptare fizică şi
psihologică la cerinţele vieţii de zi cu zi.
neurologice
Accidentul vascular cerebral (AVC)

C3
Carmen Liliana
• mişcarea segmentelor și a corpului uman este asigurată de

—neuronii motorii centrali – ordonator, sunt și eliberator al
motricității voluntare;
—neuronii motorii periferici – executori ai ordinelor venite de la
diferite segmente ale nevraxului.
Cortexul senzorial şi motor
Sindroame corticale
• cortexul – scoarţa cerebrală

—reprezintă un strat de substanţă cenuşie care îmbracă emisferele
cerebrale;
—are aprox 200000 cm2
– 40% în lobul frontal, responsabil de mişcarea voluntară;
– 20% în lobul temporal, funcţia auditivă, gustativă şi olfativă;
– 17-18% în lobul occipital, funcţia vizuală;
– 23-22% în lobul parietal, integrează sensibilitatea.
Cortexul
Ariile corticale
Sindrom de lob frontal
• anatomic lobul frontal

—se întnde de la scizura lui Rolando până la polul frontal şi conţine
circumvoluţia frontală ascendentă şi 3 circumvoluţii
frontale(1,2,3);
—adiacentă şantului lui Rolando se află aria 4 care conţne celule lui
Betz fiind originea fasciculului piramidal;
—anterior şi la baza celor 3 circumvoluţii frontale se află aria 6;
—anterior de circumvoluţia frontala ascendentă, dispuse orizontal
sunt cele 3 circumvoluţii frontale care conţin ariile
8,9,10,11,12,13,45,44.
Cortexul – lobul frontal
• tulburări ale miscării voluntare – paralizia îmbracă diverse aspecte în funcţie de aria lezată
— arie 4
− hemiplegie facio-brahio-crurală, cu predominanţa uneia în funcţie de somatotopie, iniţial hemiplegia este
flască;
− ROT abolite;
− spasticitatea se instalează mai tarziu.
— aria 6 si 8
− hemiplegie, mişcarea voluntară la nivelul hemicorpului de partea opusă se realizează uneori cu o foţă
satisfăcătoare, dar nu poate integra mişcarea într-o mişcare sinergică (realizează flexia indexului, dar nu o
realizează mai mult când este combinată cu flexia degetelor- închiderea pumnului);
− caracteriscă prezenţa reflexului de prindere forţat.
— se extinde la aria 8,
− pe lângă simtomatologia descrisă mai prezintă şi o paralizie a mişcărilor conjugate a globilor oculari de
partea opusă leziunii.
— ariile 4,6 si 8 (foarte des)
− hemiplegia este totală, predomină în special deficitul motor la membre şi mai puţin la trunchi;
− spasticitatea se instalează foarte repede;
− tulburări trofce la nivelul membrelor paralizate.
• tulburări de statică şi mers, când paralizia nu este accentuată

— poziţa capului orientată spre partea lobului frontal afectat;
— în ortostatism atât capul cât si corpul sunt deviate spre lobul frontal afectat;
— în mers capul deviază spre lobul frontal afectat;
— închiderea ochilor accentuează această deviere.
• tulburari de orientare spaţială, în leziunile frontale profunde;
• tulburari vegetative, îmbracă două aspecte în privinţa succesiunii
— precoce, se caracterizează prin hipertermia membrelor paralizate, HTA si
cresterea indicelui oscilometric;
— tardive, sunt inversul celor precoce.
Sindromul frontal
• tulburări psihice, sunt frecvente şi caracteristice

—absenţa iniţiativei, capacitate redusă de creaţie şi prezintă
indiferenţă faţă de situaţia în care se află;
—tulburari de memorie (amnezie de fixare a bolnavului frontal)
datorită lipsei de atenţie;
—două tipuri de comportament patologic
− predispoziţie deosebită verbală, puerilism, face glume proaste, ironice;
− akinetic şi depresiv, depresivi dar fără să prezinte anxietate.
Sindrom de lob parietal
• anatomic lobul parietal este delimitat

—anterior de şantul lui Rolando;
—superior de marginea emisferică;
—inferior de scizura lui Sylvius;
—posterior de scizura perpendiculară externă.
• şanturile interparietale determină 3 circumvoluţii parietale
—parietală ascendentă;
—două circumvoluţii orizontale - P1, P2.
Cortexul – lobul parietal
• funcţia senzitivă, ariile 3,2,1
— se găsesc în circumvoluţia parietală ascendentă, fiind proieția finală centrală a
sensibilităţii;
— la nivelul parietalei ascendente există o somatotopie similară celei din frontala
ascendentă
− porţiunea superioară, primeşte informaţii senzitive de la membrul inferior;
− porţiunea mijlocie de la trunchi;
− potţiunea inferioară de la faţă si membrul superior.
— analiza şi sinteza senzaţiilor senzitive elementare la nivelul lobului parietal permite
− aprecierea formei şi mărimii obiectelor – stereognozia;
− greutatea obiectelor – barestezia;
− precizarea privind locul unde a fost excitat tegumentul – topognozia;
− literelor sau cifrelor scrise pe tegument - dermolexia.
• întelegerea vorbirii sau realizarea schemei corporale – ariile 39,40.
• sindrom senzitiv cortical
— hemi-hipoestezie pentru sensibilitatea profundă la nivelul hemicorpului de partea opusă;
— astereognozia;
— adermolexia;
— atopognozia.
• tulburări de schemă corporală – asomatognozia
— ariile 39 si 40 din emisferul drept creează o simptomatologie complexă în hemicorpul stâng -
sindromul Enton-Babinski
- hemiasomatognozie - nu îşi recunoaşte hemicorpul de partea stangă;
- anosognozie - nu recunoaşte recunoaste hemiplegia stangă;
- anosodiaforie - este indiferent de paralizie, sentimentul că hemicorpul stâng aparţine altei persoane;
- halucinaţii kinestezice - senzaţia ca mişcă membrele paralizate.
• tulburări de vorbire, afazie predominant receptivă;
• tulburări în gestică sau în diverse activităţi – apraxia;
• tulburări vizuale – hemianopsie omonimă laterală, paralizia de oculomotori încât nu poate
privii în partea opusă leziuni.
Sindrom de lob temporal
• anatomic, lobul temporal este situat sub lobul parietal fiind

despărţit de scizura lui Sylvius
—pe fata lui externă sunt 3 circumvoluţii – T1, T2, T3;
—la nivelul lobului temporal se găsesc diverse zone citoarhitectonice
importante
− aria auditivo-senzorială, situată în T1, în câmpurile 41 şi 42;
− aria auditivo-psihică, care înconjoara aria auditivo-senzorială, câmpul 22;
− aria olfactivă şi gustativă, situată în circumvoluţia hipocamtică, câmpul 23
pentru miros şi câmpul 24 pentru gust;
− aria temporală comună, câmpul 21 care primeşte fibre vestibulare.
Cortexul – lobul temporal
Sindrom de lob temporal
• tulburări de auz
— când leziunea este iritativă, prezintă acufene în ureche de partea opusă;
— când leziunea este distructivă prezintă - hipoacuzie sau cofoza în urechea de partea
opusă;
— în leziunile bilaterale (in demență) bolnavul prezintă surditate corticală.
• tulburări de limbaj, când leziunea afectează 2/3 posterioare a circumvoluţiei T1 si
T2, apare afazia predominant receptivă;
• tulburări de vedere, prezintă hemianopsie omonimă datorită distrugerii fibrelor lui
Gratiolet;
• tulburari de echilibru, sub forma unui sindrom vestibulo-cerebelos central cu
tulburări de mers, de statică, dar fara fenomene vegetative majore;
• tulburari olfactive, diminuarea sau pierderea olfacţiei.
Sindrom de lob occipital
• are forma unei piramide triunghiulare, posterioare;

• este delimitat anterior de scizura perpendiculară;
• pe faţa externă are 3 circumvoluţii – O1,O2,O3;
• se găsesc zone citoarhitectonice importante care sunt centrate de
scizura calcarină
— aria striată, situată pe marginile scizurii calcarine şi adâncimea ei format din
câmpul 17;
— zona parastriată, înconjoară zona striată şi e formată din câmpul 18;
— zona peristriată, câmpul 19.
Cortexul – lobul occipital
Sindrom de lob occipital
• tulburări de câmp vizual – hemianopsia

— când leziunea este bilaterală apare dubla hemianopsie, dar vederea maculară este păstrată
(vede ca prin teaca de puscă).
• cecitatea corticală
— este determinată de lezarea bilaterală a scoarţei occipitale;
— caracterisc este faptul că bolnavul refuză să creadă că este orb;
— refexul fotomotor şi examenul fundului de ochi sunt normale.
• agnozii vizuale
— daca în cecitatea corticală era afectată perceptia vizuală, în agnozii nu recunoaste obiectele sau
culorile prin vedere cu toate ca nu prezintă nici o tulburare senzitivo-senzorială vizuală.
• halucinaţii vizuale
— simple;
— complexe.
• paralizia psihică a privirii – aderarea privirii la un obiect cu imposibilitatea mişcării privirii în
dreapta / stânga, sus/jos.
• accident vascular cerebral, infarct cerebral, stroke, AVC;

• reprezintă o tulburare a circulaţiei ce deserveşte un anumit teritoriu cerebral şi
care determină o perturbare majoră a funcţiilor acestuia.
• constă în pierderea bruscă şi persistentă a uneia sau mai multor funcţii
neurologice, de cauză vasculară;
• hemodinamica cerebrală este condţionată de factori dinamici şi mecanici
vasomotorii, care depind de debitul sanguin şi aportul de oxigen;
• la baza tulburărilor vasculocerebrale stau
— perturbarea în consumul de oxigen;
— întreruperea circulaţiei prin anoxie.
(Cezar Ionel, 1997)
AVC
Vascularizaţia arterială a creierului
• vascularizaţia arterială a creierului, provine din patru surse

principale
—două artere carotide interne;
—două artere vertebrale.
• acestea se anastomozează la nivelul cavităţii craniene
formând cercul arterial cerebral (poligonul arterial Willis).
• arterele vertebrale, se desprind din arterele subclaviculare

– ramura meningeală;
– artera spinală anterioară;
– artera spinală posterioară;
– artera cerebeloasă posteroinferioară;
— fuzionează inferior de punte şi formează artera bazilară, (inferior spre
superior)
– arterele cerebeloase anteroinferioare;
– artere mici pentru punte;
– artere cerebeloase superioare;
– se termină prin bifurcare în cele două artere cerebrale posterioare.
Vascularizaţia creierului
• arterele carotide interne,

sunt ramuri terminale ale
arterelor carotide comune
— artera oftalmică;
— artera comunicantă
posterioară;
— artera cerebrală mijlocie;
— artera cerebrală
anterioară.
Poligonul lui Willis

• fiecare din aceste vase irigă un teritoriu

bine definit , dar în acelaşi timp,
anastomozându-se între ele la baza
creierului, devine evidentă posibilitalea
suplinirii vascularizaţiei în caz de
obstrucţii;
• particularitatile metabolice ale ţesutului
nervos, mai ales necesitătii mari de
oxigen, corelate eu modalilatea de
distribuţie de tip terminal a arterelor după
ce au pătruns în substanţa nervoasă,
explică varietatea şi gravitatea tabloului
clinic, în cazul unor întreruperi ale
circulaţiei sanguine în aceste vase.
Artera cerebrală anterioară
• teritorii irigate
— arterele centrale – nucleii anteriori hipotalemici;
— artera recurentă Heubner – capul nucleului caudat, o parte din putamen,
globul palid şi capsula internă;
— ramuri centrale anteromediale spre partea inferioară a creierului;
— segmentul postcomunicant al arterei cerebrale anterioare pornesc ramuri
spre
− partea inferioară a lobilor frontali – artera fronto / bazală;
− partea parasagitală şi mediană a lobilor frontali – artera calosomarginală;
− lobul paracentral – artera paracentrală;
− feţele mediane şi parasagitale ale lobilor parietali – artera preuncală;
− coetexul din zona şanţului parieoocipital – artera parietoocipitală
Artera cerebrală medie
• teritorii irigate
— din segmentul sfenoidal pornesc arterele talamostriate şi lenticulostriate spre
ganglionii bazali, claustrum, capsula internă şi externă;
— din segmentul insular
− arterele insulare sunt irigate porţiuni din insulă;
− artera frontobazilară – girusul orbital lateral, girusul frontal inferior;
− arterele temporale – operculul temporal, girusul transvers a lui Heschl.
— din segmentul terminal este irigată cea mai mare parte a cortexului lateral,
incluzând
− zone din lobul frontal – arterele fisurii precentrale;
− girusurile pre- şi postcentrale, zonele învecinate din lobii temporali – arterele
fisurilor centrale şi postcentrale;
− zona inferioară a lobului parietal – arterele parietală anterioară şi posterioră;
− girusul angular – artera girusului angular.
AVC - tipuri
• criteriul morfopatologic
—grupa accidentelor encefaloragice
− hemoragia cerebrală;
− hemoragia meningee.
—grupa accidentelor encefalomalacice cu ictusuri prin ramolisment
cerebral;
—grupa anevrismelor cerebrale;
—grupa ictusurilor prin insuficienţă circulatorie cerebrală;
—grupa ictusurilor venoase.
AVC - tipuri
• mecanismul de producere
— ischemie (80%)
− trombotic;
− embolic.
— hemoragie
− hemoragic intracerebral (15% - intraventriculară / intracerebrală);
− hemoragic subarahnoidian (5%).
• ischemic tranzitoriu, afecţiune similară cu AVC-ul, acesta se produce
când fluxul sanguin este blocat într-o anumită porţiune a creierului
doar pentru o scurtă perioadă de timp.
AVC - tipuri
• forme clinice
—AVC ischemic
− accident ischemic tranzitor (AIT), constă în instalarea bruscă a unui deficit
neurologic de focar ce dispare complet în 24 ore;
− accident ischemic constituit (AIC), constituie o necroză ireversibilă a
ţesutului cerebral datorată unei scăderi sau absenţe focale a debitului
sanguin.
—AVC hemoragic, constă în ruperea unui vas cerebral cu revărsarea
sângelui în parenchimul cerebral şi uneori de aici în spaţiul
subarahnoidian (hemoragia cerebromeningee /subarahnoidiană)
sau în ventriculi (inundaţie ventriculară).
—hemoragia subarahnoidiană (HSA).
AVC - ischemic
• o arteră care irigă ţesutul nervos cu

sânge se blochează;
• este cel mai frecvent tip
— trombotic, cauza este formarea unui
tromb sau cheag de sânge;
— embolic, cauza este reprezentată de
un tromb (trombembolie) sau de alte
substanţe (plăci de aterom) ce sunt
transportate de fluxul sanguin de la
locul de origine, prin sistemul
circulator până la vasele ce asigură
irigarea sistermului nervos central.
AVC hemoragic
• hemoragic, din cauza ruperii unui vas

de sânge, hemoragia determinând la
creşterea presiunii intracraniene cu
afectarea aferentă a tesutului nervos;
— hemoragic intracerebral, un vas de
sânge din interiorul creierului se rupe;
— hemoragic subarahnoidian, un vas de
sânge de la suprafaţa creierului
cauzează sângerarea, fiind localizată
intre foiţa internă şi mijlocie a
meningelui.
Tablou clinic
• accident ischemic tranzitor (AIT)

—caracteristici
− debut brusc;
− deficit motor total reversibil;
− durata episodului nu depăşeşte 24 de ore;
− caracter repetitiv.
Sindroame lacunare
Sindrom Localizare anatomică
AVC pur motor Limbul posterior al capsulei interne
Baza punţii
Piramidele
AVC pur senzitiv Talamusul
Proiceţiile talamocorticale
AVC senzitive-motor Joncţiunea dintre capsula internă şi
talamus
Dizartria. stângăcia mâinii Limbul anterior al capsulei interne
Puntea
Hemipareza ataxică Corona radiata
Capsula internă
Puntea
Cerebelul
Hemibalism (mişcări involuntare de mare amplitudine, Capul nucleului caudat
dezordonate, bruşte, ale membrelor, antrenate de la rădăcina Talamusul
lor, se limitează la o jumatate a corpului) Nucleul subtalamic
Hemipareză / hemiplegie
Tablou clinic
• accident ischemic constituit (AIC)

—caracteristici
− semne clinice neurologice deficitare
cu durata mai mare de 24 ore;
− variază în funcţie de teritoriul lezat
prin afectarea arterei care îl
deserveşte;
- artera carotidă internă, anterioară,
medie sau posterioară;
- artera vertebro-bazilară.
AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii - trunchiul
principal
• hemiplegie controlaterală (deficit motor al unei jumătăţi a corpului);

• hemianestezie controlaterală (deficit senzitiv al unei jumătăţi a
corpului);
• hemianopsie controlaterală (pierdere a vederii unei jumătăţi a câmpului
vizual al fiecărui ochi);
• capul sau ochiulul se întoarce spre partea leziunii;
• disfagie (dereglare a deglutiţiei data de dificultatea trecerii alimentelor
din gură spre stomac);
• incontinenţă urinară neurogenă (pierdere involuntară a urinei).
Cortexul – zone irigate
artera cerebrală mijlocie

Tulburări de câmp vizual
• 1 – cecitatea ochiului stâng din cauza unei leziuni
a nervului optic stâng;
• 2 – hemianopsie bitemporală datorată unei leziuni
a chiasmei optice;
• 3 – hemianopsie omonimă dreaptă datorată unei
leziuni a tractului optic stâng;
• 4-6 – leziuni în diferite locații din raza optică
stângă
— 4 – cadrantanopsia superioară dreaptă datorită
unei leziuni a lobului temporal stâng;
— 5 – quadrantanopsia dreapta inferioară datorită
unei leziuni a lobului parietal stâng;
— 6 – hemianopsie omonimă dreaptă, cu o vedere
maculară redusă, datorită unei leziuni a lobului
occipital stâng.
AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii - trunchiul principal
• emisfera dominantă
— afazie globală (pierderea totală sau parţială a capacităţii de înţelegere şi a posibilităţii
de a reda cuvinte - scris sau vorbit);
— apraxie (afectarea realizării unor gesturi şi mişcări cocordonate, care nu implică
afectarea unor funcţii motorii sau de înţelegere a comenzilor verbale.
• emisfera non-dominant
— aprozodie (modificarea intonaţiei vorbirii, monotonia vorbirii);
— agnozie afectivă (imposibilittatea recunoaşterii obiectelor văzute, atinse, a
suneteleor sau a persoanelor, în condiţiile în care organele se simţ sunt integre);
— deficit vizual şi spaţial;
— sindrom de neglijare (imposibilitatea de a se raporta, a reacţiona sau a se orienta
după stimuli, ce se manifestă pe partea opusă unei leziuni cerebrale).
AVC la nivelul arterei cerebrale mijlocii - diviziunea
superioară
• hemiplegie controlaterală (membrul inferior este mai puţin afectat decât

membrul superior şi faţa);
• hemianestezie controlaterală;
• hemianopsie controlaterală
• capul sau ochiul se întoarce spre partea leziunii;
• disfagie;
• incontinenţă urinară neurogenă;
superioară
• emisfera dominantă
—afazie Broca;
—apraxie.
• emisfera non-dominant
—aprozodie;
—deficit vizual şi spaţial;
—sindrom de neglijare.
inferioară
• hemianopsie omonimă controlaterală (imposibilitatea

pentru ambii ochi de a vedea la dreapta sau stanga).
— emisfera dominantă
– afazie Wernicke.
—emisfera non-dominantă
– agnozie afectivă.
AVC de arteră cerebrală anterioară
• hemiplegie controlaterală;
• hemianestezie controlaterală;
• capul sau ochiul se întoarce spre partea leziunii;
• reflex de prindere;
• paratonie (tulburare a tonusului muscular, constând în contractarea
muschilor atunci când ar trebui să se relaxeze);
• apraxie de deconectare;
• mutism akinetic (modificare a formei comunicării, în sensul unei
hipoactivităţi verbale).
AVC de arteră cerebrală posterioară
• deficit senzitiv la nivelul hemicorpului;

• deficit vizual;
• agnozie vizuală (tulburare de recunoaştere a celor văzute);
• prozoagnozie (imposibilitatea de a recunoaşte figura - persoanele)
• discromatopsie (imposibiliatea de a distinge culorile);
• alexie (incapacitate de a înţelege limbajul scris) fără agrafie (pierderea
capacităţii de exprimare în scris) ;
• deficite de memorie.
Sindroame la nivelul trunchiului cerebral
Sindrom Localizare Structură lezată Caracteristici
Weber Mezencefalul Nervul cranian III Paralizie ipsilaterală a nervului III
medial bazal Tractul corticospinal Hemiplegie controlaterală
Benedikt Tegmentu Nervul cranian III Paralizie ipsilaterală a nervului III
mezencefalic Tractul spinotalamic Pierderea sensibilităţii dureroase şi termice controlaterale
Lemniscul medial Pierderea sensibilităţii controlaterale privind poziţia articulaţiilor
Pedunculul cerebelar superior Ataxie controlaterală
Nucleul roşu Coree controlaterală
Sindromul Partea bazală Tractul corticospinal Hemiplegie bilaterală
pseudocomei bilaterală a punţi Tractul corticobulbar Paralizie bilaterală a nervilor cranieni ( cu excepţia orientării
privirii în sus)
Millard-Guble Partea laterală a Nervul cranian VI Paralizie ipsilaterală a nervului VI
puntii Nervul cranian VII Scăderea forţei musculaturii faciale ipsilaterală
Tractul corticospinal Hemiplegie controlaterală
Wallenburg Partea laterală a Tractul spinocerebelos Hemiataxie ipsilaterală
bulbului rahidian Nervul cranian V Pierderea ipsilaterală a sensibilităJii dureroase şi termice a feţei
Tractul spinotalamic Pierderea controlaterală a sensibilitătii dureroase şi a senzaţiei
corporale
Nucleii vestibulari Nistagmus
Tractul simpatic Sindrom Horner ipsilateral
Nucleul ambiiuu Disfagie şi disfonie
Tablou clinic
• AVC hemoragic
—semne premonitorii - cefalee, vărsături, ameţeli.
—perioada de stare
− brusc cefalee intensă, urmată de rostirea câtorva cuvinte neinteligibile şi
intrarea într-o stare de comă;
− facies vultuos (facies congestionat si usor tumefiat), vărsături şi redoare
de ceafă;
− reflex ocular şi de deglutiţie iniţial păstrate;
− globii oculari deviaţi de partea opusă membrelor afectate;
− tulburări de tonus - membre atone şi hipotonie facială;
− reflexe patologice - semnul Babinski (bilateral → inundaţie ventriculară)
− pupila de partea hemoragiei poate fi dilatată.
Tablou clinic
• hemoragie subarahnoidiană (HSA)
—semne prodromale – preced cu 1-2 saptămâni debutul
− cefalee;
− tulburări motorii - hemipareze şi parestezii tranzitorii;
− ameţeli;
− fatigabilitate;
− tulburări de vorbire tranzitorii.
—debut
− supraacut - comă, tulburări respiratorii;
− acut - cefalee violentă urmată de vărsături, ameţeli, pierderea conştienţei
şi intrare în comă medie sau superficială;
− subacut - cefalee accentuată progresiv şi apoi obnubilare câteva ore.
Tablou clinic
— manifestări clinice
− cefalee brutală localizată / generalizată, greţuri, vărsături;
− redoarea cefei;
− reflexe patologice - Babinski prezent bilateral;
− reflexul osteotendinos (ROT) achilian abolit;
− agitaţie psihomotorie;
− tulburări de ritm (bradicardie), HTA, modificări ECG (ischemie);
− uneori
− tulburări motorii - pareze tranzitorii ale membrelor, hemipareză faciobrahială;
− hemoragii retiniene;
− tulburări de vorbire – afazie;
− cefalee persistentă;
− crize Jacksoniene.
Tablou clinic
• în general simptomele de AVC se clasifică în

— AVC minor (minor stroke)
− deficit motor - pareză frustă a braţului;
− tulburări moderate de sensibilitate;
− tulburări de vorbire - dizartrie uşoară;
− menţinerea indendenţei în activităţile zilnice.
— AVC major (major stroke)
− tulburări motorii – hemiplegie spastică;
− tulburări de vedere – hemianopsie;
− necesită ajutor şi îngrijire.
(Reinharrd Rohkamm, 2018)
Vertij Ataxie
Tablou clinic
Artera cerebrală mijlocie sau artera syilviana Artera cerebrală Artera cerebrală
anterioară posterioară
Artera dreapta Artera stânga
Teritoriul − hemiplegie − hemiplegie − hemiplegie − hemianopsie laterală
superior senzomotorie senzomotorie senzitivmotorie, omonimă contralaterală
brahiofacilală stânga; brahiofacilală predominant în leziunii (zona vizuală);
− hemianopsie laterală dreapta; membrul inferior; − agnozie vizuală.
omonimă; − hemianopsie − sindrom frontal.
− neglijare spaţială laterală omonimă;
unilaterală. − afazie.
Teritoriul − hemiplegie masivă proporțional, fără − tulburări de sensibilitate
profund implicare senzorială (motor pur); ale hemicorpului opus
− Interesează tot hemicorpul. (talamus)
− durere spontană,
disestezie (alterarea
sensibilităţii).
(Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014)

Sindroame în funcţie de localizarea leziunii
Zona vascularizată / denumiri din engleză Sindrom
Circulaţia cerebrală anterioară totală (T carotidian, - deficit motor – paralizie şi deficit senzitiv controlaterale
sau mare parte din artera cerebrală medie / total - hemianopsie omonimă laterală controlaterală
anterior circulation syndrom - TACS - tulburări neuropsihologice (afazie, neglijare, apraxie, agnozie)
Circulaţia cerebrală anterioară parţială (ramurile - două din sindroamele prezentate anterior sau
distale ale arterei cerebrale medii sau ale arterei - preponderent tulburări neuropsihologice sau
cerebrale anterioare) – partial anterior circulation - deficite motorii sau senzitive bine delimitate (pareză distală a
syndrom - PACS membrului superior, tulburări de sensibilitate faciobrahială,
pareză izolată a membrului inferior)
AVC lacunar / lacunar syndrom – LACS Controlateral – deficit motor – hemipareză izolată;
- simptoame precum afazia, deficit de câmp vizual, - deficit senzitiv izolat la nivelul unui hemicorp;
tulburările stării de conştienţă exclud un AVC - deficit senzitivo-motor izolat la nivelul unui hemicorp;
lacunar - hemipareză ataxică
Circulaţia cerebrală posterioară (artera vertebrală, - sindroame de trunchi cerebral sau
artera bazilară, artera cerebrală posterioară / - tulburări cerebeloase izolate (fără afectarea căilor de
posterior circulation syndrom - POCS transmitere lungi – absenţa hemiparezei) sau
- hemianopsie omonimă sau
- aceste două sindroame combinate.
(după Warlow et al. 2001 şi Dewey et al. 2006)
Tablou clinic
Simptome acute de AVC Simptome
Tulburări motorii - de obicei paralizii, mai rar tulburări izolate de coordonare şi de echilibru;
- rar hiperchinezii acute sau pe parcurs sub formă de hemicoree, hemibalism sau distonii
Tulburări de sensibilitate - frecvent parestezii sau deficite de sensibilitate („senzaţia de amorţeală”)
Tulburări de vorbire / - dizartrie, afazie (deficit al limbajului, dar anumite leziuni pot face ca afazia să afecteze
pronunţie înţelegerea şi utilizarea materialului simbolic în scopul comunicării)
Tulburări de vedere - deficit de câmp vizual unilateral (hemianopsie)
- rar diplopie, cecitate monoculară tranzitorie
Ataxie - nesiguranţă posturală / mers, prehensiune nesigură
Tulburări de deglutiţie - frecvent asociate cu dizartrie
Sindrom de neglijare - de obicei hemineglijarea în cazul lezării emisferei drepte. Acest sindrom este definit de
Heilman drept „incapacitatea pacientului de a raporta, de a răspunde și de a se îndrepta
către stimuli semnificativi sau noi, prezentați în hemispațiul contralateral, la leziuni
cerebrale”. Rezultă dintr-o leziune în lobul parietal drept, în special în partea sa posterioară,
al cărui rol este esențial în procesele vizuospatiale, somatospatiale, atenționale, precum și în
comportamentele afective și emoțional
Cefalee - în disecţia de aortă, în hemoragia subarahniodiană, arterită temporală, tromboza de sinus
venos, hemoragie cerebeloasă, rar hemoragie masivă
Tablou clinic
• hemiplegia este rareori izolată și este însoțită de tulburări asociate, în special
cognitive, specifice fiecărei emisfere cerebrale.
Hemiplegie dreapta Hemiplegie stânga
Sidrom de neglijare
Afazie
Hemiasomatognosie
Tulburări de memorie
Tulburări afective Agnozie
Apraxie Tulburări sexuale Anozognozie (Nerecunoaștere de
către un bolnav a propriei boli)
Acalculie
(imposibilitatea de a utiliza
Tulburări ale schemei corporale
cifre şi numere şi de a Apraxia prin tulburare conceptuală
efectua calcule aritmetice)

Evaluare - ACV
Foţă
musculară
Participare Funcţia MS
socială (prehensiune)
Funcţia MI
Comunicare Impact (deplasare)
Memorie ADL
Gândire
Afectivitate
(emoţii)
(Pratique de la rééducation
neurologique, Anne de Morand, 2014)
Evaluare funcţională
• decubit
— se rostogoleşte (întoarce);
— ridică bazinul „podul fesier”, foloseşte membrul inferior sănătos;
— realizează transferurile (teste de control ale trunchiului).
• şezând
— postura spontană;
— echilibrul;
— reacții cu de reechilibrare.
• stând (ortostatism)
—postura spontană;
—postura membrului inferior (articulațiile);
—echilibrul static bipodal, unipodal și dinamic;
—transferuri posibile și sigure;
—activităţi - poate pacientul să ridice un obiect de jos.
Evaluarea funcţională
• modalitatea de deplasare a pacientului

—în fotoliu rulant
– realizează controlul fotoliului rulant sau are nevoie de asistenţă;
– instalarea în fotoliu rulant ;
– percepția spațiului;
– manevrare - viraje, propulsie etc;
– traversarea obstacolelor precum coridoare sau uși.
—mers.
• mersul – evaluarea
—necesitatea unor mijloace de asistare orteze (ridicare), baston
trepied, baston simplu;
—mers patologic de tip stepat, cosit etc.
• capacitate de efort – mers
• fazele mersului
— faza de sprijin
− este prea scurtă;
− piciorul – cum este aşezat pe sol;
- există un equin spastic în faza de sprijin - spasticitate triceps sural sau tibial posterior;
− atacul cu talonul – dacă nu se realizează
- ascensionare insuficientă;
- spasticitatea tricepsului;
- deficit articular de flexie (flexia dorsală) talocrurală;
- pierderea modelului normal de mers;
- tulburări de sensibilitate;
− propulsia – dacă nu se realizează
- insuficiență de triceps, spasticitatea tricepsului;
- limitarea amplitudinii articulare a gleznei;
- „gheara degetelor” picioarelor.
— faza de sprijin
observarea genunchiului
− stabilitate, control – dacă nu se realizează
- recurvatum în dinamică datorat: spasticității tibialului posterior a ischiogambierilor sau
tulburări de sensibilitate profundă;
- controlul necorespunzător al genunchiului cauzat de spasticitate gastrocnemian,
insuficiență cvadriceps / ischiogambieri;
- mers cu genunchiul în flexie permanentă (contractura ischigambierilor).
 observarea șoldului
- sprijin cu șold în rotație internă și adducţie generează spontan realizarea sprijinului pe
marginea externă a piciorului;
- extensia șoldului care să permită pasul posterior - dacă nu - contractura iliopsoas, dreptul
femural sau insuficiența fesierului mare.
observația bazinului
- înclinare, există o cădere pe partea oscilantă, este poziționat posteor.
—faza de balans
− are o durată prea mare;
− hemibazinul rămâne în urmă;
− flexia (flexie dorsală) piciorului, dacă nu se poate realiza
- ascensionare insuficientă, pas stepat;
- balansul se realizează cu membrul inferior în extensie.
− flexia genunchiului pentru balans, dacă nu se poate realiza
- spasticitate triceps sau cvadriceps;
- insuficiență de ischiogambieri.
− mers „cosit” datorat deficitului de control al flexorilor șoldului.
—faza de sprijin dublu

− are o durată prea mare.
—disocierea centurilor
− dacă nu se poate realiza
- tulburare a schemei corpoarle;
- retropulsia unui hemicorp.
Mers – capacitate de efort
• deplasare 10 metri cu 4,8 km / oră, reprezintă viteza de mers optimă

pentru un subiect sănătos, deoarece dezvoltă cel mai bun raport
caloric, se cronometrează;
• distanțea de mers – test de 6 minute;
• test Tinetti;
• test – „op & go”, ridică-te și mergi;
• scări – urcat şi coborât, număr de trepte;
• mers pe rampă (cu asistenţă);
• mersul pe teren variat (singur).
— evaluarea umărului, cotului și mâinii
− observarea posturii spontane: menţine poziţia, balans, închiderea /
deschiderea mâinii, prehensiunea;
− subluxația umărului (orteză) - sindrom dureros regional complex;
− dureri de umăr
- de origine articulară;
- musculare legate de spasticitate;
- legate de sindromul dureros.
—prezenţa stabilităţii umărului și al controlului;
—prezența sincinezei sau a difuziei spasticității;
—realizarea prehensiunii - abordare, orientare, prindere și eliberare;
—realizarea funcției de asistenţă în timpul reacțiilor de reechilibrare;
—utilizare în activtăţile cotidiene.
• evaluarea prehensiunii, se pot utiliza diferite teste

—Box & Blok (cutia și blocul);
—Nine Holes Peg (caseta cu nouă găuri);
—clasificarea Enjalbert;
—Motor Activity Log (MAL), utilizarea membrului superior;
—testul Jamar, pentru prizele de forţă;
—testul Pinch, pentru prizele de fineţe.
Testul funcției mâinii – Jamar (motorie fină) Kit de evaluare a mâinil Jamar Testul Pinch (priza bidigitală)
Kit de evaluare Peg Jamar cu 9 găuri

Testul Nine Hole Pegboard
Testul Box & Block
Clasificarea funcțională a prehensiunii - Enjalbert

Punctaj Acţiune
0 fără urme de recuperare, fără prehensiune

1 abordare sinkinetică în abducție a braţului cu retropulsie umăr și flexie cot
2 abordare analitică fără priză posibilă
3 abordare analitică, priză globală, dar fără a da drumul
4 abordare analitică, priză globală și eliberare
5 existenţa prizei tridigitale
6 prehensiune normală cu priză fină

Motor Activity Log (MAL)
Activitate Punctaj Activitate Punctaj
1 Porneşte luminile 16 Trage scaunul
2 Deschide sertarul 17 Impinge scaunul
3 Se îmbracă 18 Ridică un pahar
4 Răspunde la telefon 19 Spală dinţii
5 Șterge blatul (masa) 20 Aplică machiaj, loţiune, cremă de ras
6 Deschide portiera maşinii 21 Foloseşte cheia pentru a deschide ușa
7 Deschide frigiderul 22 Scrie pe hârtie
8 Roteşte butonul uşii 23 Folosiți mâna pentru a vă stabiliza în timp ce stați în picioare
9 Utilizează telecomanda TV 24 Transportă obiecte
10 Se spală pe mâini 25 Foloseşte furculița
11 Se şterge pe mâini 26 Folosiți pieptene / perie
12 Pune şosetele 27 Ridicați cana cu mâner
13 Pune pantofi 28 Cămașă cu nasturi
14 Scoate pantofi 29 Mănâncă mâncare cu degetele
15 Se ridică de pe scaun Media
Motor Activity Log (MAL)
Punctaj Descriere
0.0 - 0.5 Nu am folosit brațul mai slab pentru activitate (nu este folosit)
1.0 - 1.5 Ocazional am încercat să folosesc brațul mai slab pentru acea activitate (foarte rar)
Uneori mi-am folosit brațul mai slab pentru acea activitate, dar am făcut cea mai
2.0 - 2.5
mare parte a activității cu brațul mai puternic (rar)
Am folosit brațul mai slab pentru acea activitate cu aproximativ jumătate decât
3.0 - 3.5 înainte de accident vascular cerebral (jumătate înainte de accident vascular
cerebral)
Am folosit brațul mai slab pentru acea activitate aproape la fel ca înainte de
4.0 - 4.5
accident vascular cerebral (3/4 sau 75% înainte de accident vascular cerebral)
Am folosit brațul meu mai slab pentru acea activitate la fel de mult ca înainte de
5
accident vascular cerebral (la fel ca înainte de accident vascular cerebral)
Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014)

Evaluarea motricităţii involuntare
• spasticitatea
— reprezintă creştere a rezistenţei la întindere a muşchiului, dependentă de
viteza întinderii, apare după leziuni de neuron motor central;
— când este severă, spasticitatea poate produce
− scăderea flexibilităţii musculare şi a mobilităţii funcţionale;
− postură defectuoasă;
− dureri articulare;
− contractură;
− dificultate la poziţionarea necesară din motive de confort şi igienă.
— în caz de AVC reflexele tonice şi cele fazice sunt accentuate.
— reflexele spinale monosinaptice şi cele multisinaptice devin hiperactive.
Spasticitatea
• apare la scurt timp după instalarea unui AVC şi se manifestă

— iniţial, ca răspuns fazic accentuat la percuţia tendonului şi ca o uşoară
„reţinere" la deplasarea pasivă pe toată amplitudinea de mişcare;
— apoi, deplasarea pe toată amplitudinea de mişcare poate deveni dificilă, şi
pacientul poate prezenta poziţionare tonică în flexie sau în extensie;
— pe măsură ce revine activitatea motorie voluntară, se observă, deseori, o
reducere a tonusului şi a răspunsului reflex;
— dacă recuperarea este incompletă, de obicei, spasticitatea persistă.
Spasticitatea
• la pacientul hemiplegic, deficitele motorii și consecințele spasticității

(asupra proprietăților musculare) contribuie la modificări ale creierului
care determină pacientul să aibă un anumit tip de comportament
motor, rezultat din abilitățile sau compensările sale.
• consecințele funcționale generale
— la mers sau la prehensiune, pot fi obiectivate atunci când se măsoară viteza de
mers, testul de rezistență de 6 minute și scala de Măsurare a independenţei
funcţionale (MIF).
Spastcitatea
• unui mușchi poate limita controlul motor al antagonistului său și are astfel
repercusiuni funcționale
— în cazul în care forţa de contracţie a pârghiilor este insuficientă pentru a se opune celei
spastice a tricepsului, mersul va fi perturbat cu apariția unui mers „cosit”, a unui ecvin
asociat sau nu cu o varus a piciorului sau cu un recurvatum a genunchiului;
— dacă spasticitatea flexorilor degetelor și a mâinii este importantă, aceasta poate limita
acţiunea extensorilor, care sunt paralizaţi - AVC și poate fi originea unei creșteri a
deficitului de prindere.
• poate fi benefică funcției
— tricepsului sural și reducerea lungimii permit acestui mușchi să producă o forță de
întindere mai mică decât subiectul normal;
— cvadricepsului care creşte în ortostatism poate permite să menţină poziţia și să meargă
în cazul unui subiect care nu are un control voluntar suficient al cvadricepsului.
Spasticitatea
• cele mai frecvente grupe musculare spastice

—la nivelul membrelor inferioare
− predomină pe mușchii extensori și rotatori interni ai șoldului, cvadriceps,
triceps sural, tibial posterior și flexorii degetelor (triplă flexie).
— la nivelul membrelor superioare
− predomină pe mușchii adductori și a rotatori interni ai umărului, flexorii
cotului, pumnului și degetelor, pronator.
• evaluarea mușchilor spastici se face cu scara Ashworth
modificată.
Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I, et al. Rééducation des
accidentés vasculaires cérébraux. In : Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. Bilan et
prise en charge. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), 2002. p. 24, 26-455-A-10.
Tablou clinic
Piederea forţei musculare după o leziune de neuron motor central
(parezele spastice)
SPASTICITATE PAREZĂ
pareză redusă Pareza de „output” redus
„dezinhibarea reflexului miotatic” „pierdere efectivă a forței”
Hipertonie Hipotonie
− accentuarea reflexului de întindere („catch”)
− fenomenul „lamei de briceag” Hiporeflexe
− fenomenul „elastic”
− clonus
Hipereflexe (fasică / tonică) Pierderea dexterității / coordonării
− zona reflexogenă extinsă − mișcările vor fi mai lente
− intensitata răspunsului crescută − scăderea selectivității mișcărilor: patterns de mișcare
− reflexe proprioceptive stereotip primitive cu pierderi de mișcări voluntare
− reflexe exteroceptive selective
− reflexe posturale „primitive” anormale.
Reacţii asociate Pierderea forţei musculare
Spasme Oboseală musculară locală
Evaluarea motricităţii voluntare
• evaluarea analitică a motricităţii voluntare se realizează cu ajutorul

diverselor scale – Pierrot-Deseilligny, Motricity Index (indicele de
motricitate).
• se verifică control motor voluntar pe diferite articulații, se observă
variabilitatea acestuia în funcție de poziția membrului
— flexia (flexia dorsală) voluntară a piciorului poate fi imposibilă cu genunchiului
în extensie, poate fi obținută doar într-o schemă sinkinetică cu flexie de șold
și genunchi;
— la nivelul membrului superior, în cazul hemiplegiei silvice, există o mișcare
globală în flexie a pumnului, cu flexia hipertonică a degetelor, degetul mare în
flexie şi adducție, fără extensie activă a pumnului, degetelor și a oricărei
mişcări disociate.
Motricity Index (indicele de motricitate).
Membrul superior (MS) Dreapta Stânga

1 Fortă priză / index
2 Flexie cot (de la 900) Descriere 1 2-6
3 Abducţie umăr Fără mişcare 0 0
Membrul inferior (MI) Mişcare palpabilă 11 9
4 Flexie picior (flexe dorsală) Mişcare fără gravitaţie 19 14
5 Extensie gnunchi Mişcare contra gravitaţiei 22 19
6 Flexie şold Mişcare contra rezistenţei 26 25
Normal 33 33
Scor MS (1 + 2 + 3) + 1
Scor MI (4 + 5 + 6) + 1
Scor hemicorp (MS + MI) /2
Controlul motor
• teste
—membrul superior (index – nas);
—membrul inferior (călcâi – genunchi – gleznă);
—echilibrul /stând – ortostatism, mers.
Bilanţul articular – amplitudinea de mişcare
• atitudini vicioase - pot fi numeroase dacă pacientul se află în fotoliu

rulant, în pat, sau dacă spasticitatea este importantă, deoarece
mușchii spastici tind să se scurteze prin reducerea numărului de
sarcomere din fibrele musculare;
• evaluarea contracturilor musculare și retracţiilor capsuloligamentare
trebuie să fie efectuată în ritm lent pentru a evita declanșarea
spasticității;
• se aprecieză
— amplitudinea de mişcare articulară;
— caracterul reductibil sau ireductibil al unei atitudini vicioase (picior ecqin);
— prezența contracturilor musculare;
— factorii de risc pentru subluxarea inferioară a umărului.
Evaluarea motricităţii involuntare
• exprimarea motricităţii automate

—distonii;
—sincinezii
− de coordonare - mișcări care apar pe un teritoriu în timpul mișcărilor
voluntare efectuate în altă parte;
− globală - contracția unui hemicorp în timpul unei mișcări voluntare.
Reabilitarea medicală în AVC
• abordarea pacienţilor cu AVC reprezintă o sarcină importantă, datorită

frecvenţei ridicate a acestora şi datorită faptului că, practic, este
nevoie de implicarea tuturor membrilor echipei care participă la
reabilitare;
• nu există două AVC asemănătoare, după cum nu există nici doi
pacienţi care să reacţioneze similar în situaţia respectivă, înseamnă că
asitenţa pacienţilor cu AVC reprezintă, de fiecare dată, o experienţă
aparte, care necesită acordare individualizată;
• majoritatea pacienţilor care au trecut printr-un accident vascular

experimentează îmbunătăţirea capacităţii lor funcţionale, dar intensitatea,
frecvenţa, timpul necesar, tiparul, tipul şi rezultatul final al acestor îmbunătăţiri
este diferit;
• abordarea necesară pentru evaluarea obiectivă şi terapia corespunzătoare
pacientului cu AVC cere cunoştinţe de specialitate, abilităţi, îndemânare şi
creativitate;
• în ultima perioadă am fost martorii transformării modului de abordare
terapeutică privind reabilitarea persoanelor ce au suferit un AVC, transformare
stimulată de literatura de specialitate din ce în ce mai abundentă despre
reabilitarea motorie după leziunile cerebrale localizate.
Reabilitare și neuroplasticitate
• după o leziune, fiziologia și organizarea creierului sunt modificate prin

fenomene de plasticitate corticală;
• datorită sistemelor de imagistică știm că reabilitarea joacă un rol real în
recuperarea după diverse leziuni la nivelul creierului;
• argumentele sunt în favoarea unei reorganizări intracerebrale în urma unei
leziuni, caracterizată printr-o modificare a somatotopiei cortexului motor
principal pe care activitatea fizică sau învățarea pare să o influențeze
favorabil;
• această reorganizare se face prin recrutarea zonelor situate la distanță de
leziune, realizând întărirea conexiunilor preexistente, dar care nu sunt
utilizate în starea normală, prin implicarea cortexului asociativ și
reorganizarea metabolismului cerebral.
Reabilitare și neuroplasticitate
• J.P. Didier a evidenţiat legătura dintre reeducare și plasticitatea creierului

— sub efectul experienței și al constrângerii mediului, conexiunile neuronale sunt
modificate și sunt create altele noi, acesta este fenomenul numit plasticitate;
— plasticitatea oferă creierului capacitatea de a modifica comportamentul prin
rearanjarea sistemelor neuronale;
— când creierul suferă o leziune, există o reorganizare funcțională adaptativă a creierului
− strategiile de compensare și adaptare sunt stabilite în paralel cu substituția (activarea
zonelor care nu sunt implicate inițial în funcție);
− pe aceste strategii va fi reeducată prin mișcare, baza procesului de învățare.
− fizioterapeutul va încerca să orienteze plasticitatea naturală a creierului prin exerciții
terapeutice, adaptate nevoilor individuale ale pacientului.
(Opsommer E, Ferchichi S. Traitement de la fonction du membre supérieur du patient hémiparétique. Synthèse

de recommandations dans le cadre de l'accident vasculaire cérébral. Kinesither Rev 2013 ; 13 : 25–31.)
• dizabilitatea post-AVC este rezultatul leziunilor sistemului nervos

central, în urma cărora funcţionarea fizică, cognitivă şi psihică sunt
afectate;
• când anumite regiuni şi sisteme neuronale de la nivelul encefalului
sunt lezate din cauza vascularizaţiei compromise, apar deficite
specifice;
• cartografierea neurologică a creierului a reprezentat un domeniu de
cercetare activ încă din anii 1800.
Cortexul motor primar
Controlul motor şi forţa musculară
• aria motorie primară este localizată de-a lungul cortexului girusului

precentral situat anterior de sulcul central, la nivelul ambelor
emisfere, se extinde din lobulul paracentral, din interiorul fisurii
longitudinale până la operculul frontal din interiorul fisurii silviene;
• clasicul ,,homunculus motor" este util pentru vizualizarea topografiei
controlului motor de-a lungul girusului precentral;
• axonii celulelor corticale din această zonă coboară, prin capsula
internă, până în tractul piramidal din trunchiul cerebral, unde se
încrucişează şi coboară în tractul corticospinal din măduvei spinării;
• în hemiplegiei se observă
— iniţial, o scădere a forţei musculare şi un control redus al
mişcăriilor voluntare, asociat cu un tonus muscular de repaus
scăzut;
— la revenirea controlului voluntar, primele mişcări, grosiere, de
flexie şi extensie ale membrelor;
— tipare de sinergie sau contracţia în masă a mai multor grupe
musculare;
— mai târziu, tiparele de mişcare pot fi independente de sinergie.
Recuperarea medicală în AVC
„Restituirea comportamentului [...] o revenire către

tiparele normale ale controlului motor al membrului
Restabilire
inferior afectat reflectă procesul de „recuperarea
adevărată.”
„Capacitatea pacientului de a realiza un obiectiv prin

Compensare substituție, cu o nouă abordare în loc să folosească
repertoriul comportamental normal înainte de accident
vascular cerebral, constituie compensație.”
J. Bernhardt et al. Int J Stroke 2017

Reabilitare medicală în AVC
Intensitate - Durată
• „Durată mare de terapie are rezultate îmbunătățiri semnificative din punct

de vedere clinic.” (Lohse 2014);
• „Durată mare, pentru reeducarea mersului și a activităților legate de mers, în
primele 6 luni după un accident vascular cerebral, are efect obţinerea unor
rezultate reduse sau moderate în privinţa capacităţii de a merge” (Veerbeek
2011);
• intensitatea și durata exercițiilor trebuie să fie mari, fără a depăși 2 ore;
(Anne de Morand, 2014, p.18)
• necesită - REPETIȚIE și TIMP!
• MAI MULT ESTE MAI BINE!
Intensitate
• în general
— aproximativ 312 sesiuni de fizioterapie / terapie ocupaţională;
— durata medie a sesiunii 36 (+/-) - 14 minute;
— 1 - 2 sesiuni fizoterapie / terapie ocupaţională pe săptămână;
− 4 - 5 ore de terapie pe săptămână (168 ore, 70 ore de veghe).
— doza zilnică de terapie este <1 oră pe zi lucrătoare.
(Catherine E Lang, Jillian R MacDonald, Darcy S Deisman et al.)
— pentru reeducarea mersului
− 250 pași în timpul fizioterapiei / terapiei ocupaţionale în timpul procesului de reabilitare în
spital;
(Lang et al. Arch Phys Med Rehabil 2009)
− în cazul utilizării de mijloace de asistare a mersului (cadru, baston), se reduce la 6-16 pași;
(Rand & Eng NNR 2012)
− în medie 400 - 600 repetări, poate ajunge la 1.000 - 2.000 repetări, paşi.
Programare
• sesiuni numeroase de terapie sunt asociate cu rezultate îmbunătățite în
primele 6 luni după AVC
(Kwakkel et al. 2004)
• procesul de reabilitare cel mai eficient are loc în primele 3 luni după un
accident vascular cerebral.
(Mehrholz et al. 2017)
• perioada critică după un accident vascular cerebral, timp în care creierul
este mai receptiv la modificări prin reabilitare, ceea ce sugerează că
terapia iniţiată precoce este mai bună.
• repetarea gestului încurajează învățarea, pregătirea cantitativă va
îmbunătăți calitatea sarcinii îndeplinite, acest principiu se aplică în mod
evident mersului (Anne de Morand, 2014, p.18).
Programarea – activităţi (kinetoterapie)
- inactiv și singur;
- activitate fizică în cele 14 zile
de îngrijire în unităţi speciale
- AVC acut.
(Julie Bernhardt, Helen Dewey et al.)

Programarea – Specialişti prezenți în timpul activităților
- activitate fizică în cele 14
zile de îngrijire în unităţi
speciale - AVC acut.

Programare – locaţia activităţilor
- activitate fizică în cele 14 zile
de îngrijire în unităţi speciale
- AVC acut.
Obiective – sarcini specifice
• „Este dovedit că exerciţiul terapeutic induce, în primul rând, efecte

ale tratamentului asupra abilităților către care este orientat în mod
specific antrenamentul.”
(Gert Kwakkel, Robert C Wagenaar et al. 1999)
• „sarcini orientate” - învățarea unei sarcini specifice în scop

funcțional, care va optimiza eficacitatea reabilitării.
Stadiile reabilitării după AVC (stroke) (Twitchell / Brunnstrom)
Stadiul Descriere
1 imediat după un AVC există o perioadă de flasciditate în care nu se poate realiza mișcarea voluntară a
membrelor pe partea afectată.
2 reabilitarea se iniţiază odată cu dezvoltarea spasticităţii, reflexe crescute și modele de mișcare sinergică
denumite sinergii obligatorii. Aceste sinergii obligatorii se pot manifesta odată cu realizarea totală sau
numai a unei părți a modelului de mișcare sinergică și apar ca urmare a reacțiilor la stimuli sau la
răspunsurile minime ale mișcării. Acestea sunt sinergii de flexie sau extensie datorate reflexelor medulare
sau ale trunchiului cerebral.
3 spasticitatea devine mai accentuată și sinergiile obligatorii devin puternice, pacientul câștigă control
voluntar prin modelul de sinergie, dar poate avea o amplitudine de mişcare limitată în cadrul acestuia. În
cele mai multe cazuri, sinergiile de flexie domina membrele superioare, cele de extensie domina
membrele inferioare.
4 spasticitatea și influența sinergiei începe să scadă și pacientul este capabil să realizeze mişcările cu mai
puține restricții, ușurința acestor mișcări progresează de la dificil la ușor în această etapă.
5 spasticitatea continuă să scadă și există o capacitate mai mare pentru pacient de realiza mişcarea liber de
modelul de sinergie, pacientul este capabil să realizeze mișcări analitice ale articulațiilor și combinații de
mișcări complexe.
6 spasticitatea nu mai este evidentă, permițând mișcarea și coordonarea aproape normală sau normală.
Sinergia de flexie a membrului superior
• scapula – ridicată și retropulsie;

• umăr – flexie, abducție și rotație
externă (hipertonie - rotație
internă);
• cot - flexie;
• antebraț - supinație (hipertonie-
pronație);
• pumn – flexie;
• degete - flexie și adducţie;
• police - flexie și adducţie.
Sinergia de extensie a membrului superior
• scapula - coborâre și antepulsie;

• umăr – extensie, rotație internă și
adducție;
• cot - extensie cu pronație
• pumn - uşoară extensie (hipertonie
- flexie)
• degete - flexie și adducţie
• police - flexie și adducție
Sinergia de flexie a membrului inferior
• pelvis - ridicare și retroversie;

• şold – flexie, abducție și rotație externă;
• genunchi - flexie;
• glezna - flexie (flexie dorsală) și inversie;
• degete - extensie (hipertonie - vârfuri de flexie, în cele din urmă degetul mare în
extensie)
Sinergia de extensie a membrului inferior
• şold - extensie, adducție și rotație internă (uneori rotație externă);

• genunchi - extensie;
• gleznă - extensie (flexie plantară) și inversie;
• degete - flexie și adducție (în cele din urmă, degetul mare în extensie)
Reabilitarea în AVC
• conform constatărilor în urma evaluării funcţionale a pacientului,

protocolul de reabilitare va fi adaptat fiecărui pacient și reevaluat la
fiecare sesiune pentru a obține cel mai bun nivel posibil de
autonomie pentru pacient, în conformitate cu mediul său familial,
social şi profesional.
• în general, modalitatea de abordare fizioterapeutică diferă în funcţie
de faza afecţiunii, astfel von distinge
— faza precoce;
— faza de reabilitare;
— faza secheleră.
Reabilitarea în faza precoce
• iniţierea precoce a procesului de recuperare prin kinetoterapie este

importantă;
• trebuie subliniat că, spre deosebire de iniţierea precoce a
kinetoterapiei în cazul ictusurilor ischemice, în AVC hemoragice, orice
mobilizare a pacientului este total interzisă înainte de avizul
medicului specialist
— la 12 – 24 de la ACV ischemic;
— la 2 – 3 săptămâni în AVC hemoragic.
Reabilitarea în faza precoce
• se desfăşoară în servicii de ATI;

• pacienţi pot fi iniţial în comă şi, în general au o stare generală proastă
– se contraindică mobilizările active
• în această etapă se vor aplica o serie de măsuri nespecifice ce au
obiective
— prevenirea escarelor;
— prevenirea instalării atitudinilor vicioase;
— menţinerea funcţiei respiratorii normale şi prevenirea complicaţiilor;
— evitarea instalării unor tromboze ale membrelor inferioare
Reabilitarea în etapa inițială
Evaluarea deficitelor de control motor și a posibilelor complicații
Inițierea controlului motor Prevenirea complicaţiilor
• Respectă oboseala; • Atenție la umărul subluxat;

• Țineți cont de afecțiunile asociate; • Respectă amplitudinile fiziologice ale articulațiilor în
• Folosiți mulți stimuli: vizual, tactil, sonor. timpul mobilizărilor;
• Verifică tensiunea arterială;
• Asociați respirația cu exercițiile.
• Stimularea proceselor de plasticitate ale creierului;
• Stimularea abilitățillor motorii analitice și globale;
• Stimularea sensibilităţii oferind mai multe • Instalarea în decubit dorsal, cu ciorapi de compresie, pe o saltea
informații senzoriale; antiescare, trunchi înclinat la 30 ° pentru a promova perfuzia
• Învaţă „podul fesier”; cerebrală și oxigenarea țesutului cerebral, hemicorpul hemiplegic
• Învaţă rostogolirea (întoarecerea) și transferurile; trebuie poziționat în antepoziție cu perne;
• Învaţă utilizarea fotoliului rulant; • Rostogolire (întoarcere) pe ambele părți timp de câteva minute și
• Implementarea strategiilor de adaptare sau conștientizarea sprijinului pe partea hemiplegică;
compensare pentru îmbunătățirea autonomiei. • Fotoliu rulant, de la 15 până la 20 de minute, asistat şi monitorizată
TA, precedat cu o zi înainte de un test la marginea patului;
• Mobilizări articulare lente ale tuturor articulațiilor, inclusiv scapula;
• Întinderi musculare pe amplitudinea completă, se stabilizează
umărul în timpul mobilizărilor;
• Eexerciţii de respiraţie.
Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014
Posturare
• decubit dorsal
• decubit lateral
— partea hemiplegică;
— partea non-hemiplegică.
• şezând
— în pat;
— fotoliu rulant;
— la masa.
Posturare
• alegerea şi aplicarea unei posturi necesită

—analiza argumentelor pro şi contra privind tehnica aleasă;
—alternative în funcţie de
− modelul spastic (inhibare) - facilitarea tiparelor normale de mișcare;
− probleme suplimentare - dureri de umăr hemiplegic, equinus etc;
− nivelul funcțional al pacientului (participă, parţială, absentă) - creşterea
participării a pacientului.
—aplicarea performantă, corectă a tehnicii alese.
Posturare
• anormală, incorectă va induce

—model spastic;
—probleme suplimentare - equinus, neglijare spaţială etc;
—nu se va îmbunătății nivelul funcţional al pacientului.
Posturare
• alegerea sau aplicăre incorectă a unei posturi are rezultat

—creşterea inevitabilă a spasticității;
—apariția posturilor anormale;
—apariția durerilor de umăr;
—scăderea abilităților generale de reabilitare.
Aranjarea camerei pacientului
• nu trebuie să fie privat de

anumiţi stimuli, trebuie să
primească un maxim de stimuli
de partea hemiplegică
—fereastra – geam, uşa, pat;
• noptiera, cadrul de mers, scaun
pentru vizitatori etc se aşează
numai de partea afectată;
• contactul cu pacientul se
realizează numai pe partea
afectată.
Decubit dorsal
• suprafaţa patului complet întinsă, fără cute

ale cearceafului;
• capul aşezat pe o pernă, este interzisă flexia
capului;
• umerii stabilizaţi cu o pernă;
• membrul superior plegic - braţul şi
antebraţul pe o pernă, în extensie şi uşoară
abducţie - cot, pumn în extensie, degete
extinse şi abduse;
• membrul inferior plegic - şoldul în extensie şi
stabilizat pe aceeaşi pernă cu braţul.
Decubit lateral de partea afectată
• suprafaţa patulului complet întinsă, fără cute ale cearceafului;
• capul stabilizat confortabil pe o pernă, pe aceeaşi linie cu
trunchiul;
• trunchiul în uşoară rotaţie posterioară, stabilizat de o pernă la
spate;
— plegic - umăr uşor proiectat anterior, în flexie 900 şi în rotaţie
externă, braţ, antebraţ şi mână aşezate pe o pernă, în extensie;
— neafectat – poziţionat confortabil de-a lungul trunchiului sau pe
o pernă.
— plegic - şoldul în extensie, uşoară rotaţie internă, genunchiul
uşoară flexie, glezna în flexie, piciorul în uşoară inversie;
— neafectat - aşezat pe o pernă, şold, genunchi şi gleznă în uşoară
flexie.
Decubit lateral pe partea neafectată
• suprafaţa patulului complet întinsă, fără cute ale cearceafului;

• capul, stabilizat confortabil pe o pernă, pe aceeaşi linie cu
trunchiul;
• trunchiul în uşoară rotaţie în anterioară, stabilizat de o pernă;
— plegic - umăr uşor proiectat anterior, în flexie 1000, braţ,
antebraţ şi mână aşezate pe o pernă, în extensie;
— neafectat – poziţionat confortabil.
— plegic – şold uşoară rotaţie internă, şold, genunchi, gleznă în
uşoară flexie, piciorul în uşoară inversie;
— neafectat - şold, genunchi în extensie şi gleznă în uşoară flexie.
Şezând în pat
• capul în poziţie rectilinie cu trunchiul

nu se sprijină, este liber să se mişte;
• trunchiul în poziţie rectilinie, se
sprijină pe o pernă aşezată în zona
lombară;
• şold în flexie de 900, greutatea este
distribuită pe ambele fese;
• membrele superioare în uşoară flexie
şi abducţie cu coatele sprijinite pe o
masă reglabilă sau pe o pernă.
Sezând în fotoliu rulant
• trunchi, se poziţionează o pernă în

zona lombară;
• membrele superioare în flexie,
coatele sprijinite pe masă;
• atenţie la poziţia corectă a
trunchiului şi a mâinii;
• membrele inferioare – şold,
genunchi, gleznă în flexie, piciorul
este fixat pe sol sau pe suportul
fotoliului rulant.
Transferurile
• transfer în pat, repoziţionare;

• rulare
— partea hemiplegică;
— partea non-hemiplegică.
• verticalizare
— şezând la marginea patului;
— transfer în fotoliu rulant;
— stând.
• mers.
Transferurile
• se execută incorect sau pasiv, fără participarea hemiplegicului;

• au efect facilitarea incorectă a ADL;
• partea hemiplegică nu este integrată în transfer.
Transferul (repoziţionare) în pat
• suprafaţa patului complet întinsă, fără cute
de cearșaf;
• şold şi genunchi în flexie;
• picioarele se sprijină pe pat cu călcâiele
apropiate şi poziţionate căt mai aproape de
fese;
• cu o mână se ghidează genunchii spre
poziţia în jos şi deasupra călcâielor;
• cu mâna cealaltă se ghidează pelvisul în sus
şi în partea opusă;
• cu ajutorul pernei deplasăm umerii până
când trunchiul este în poziţie rectilinie,
corectă.
Rostogolire pe partea afectată
• pacientul este asistat de la

nivelul umărului şi
genunchiului hemiplegic;
• membrele neafectate,
superior şi inferior sunt aduse
deasupra membrelor
hemiplgice activ, de către
pacient.
Rostogolire pe partea neafectată
• membrele superioare în flexie

cu mâinile împreunate;
• membrul inferior hemiplegic cu
genunchiul în flexie;
• rostogolirea (răsucirea) este
asistată de la nivelul umerilor şi
şoldului sau piciorului de partea
afectată;
• se repoziţionează pacientul.
Şezând la marginea patului - pasiv
• membrele inferioare cu
genunchii în flexie;
• pacientul este rostogolit pe
partea afectată, cu asistare la
nivelul genunchilor şi axilei.
Şezând la marginea patului - activ
• pacient în decubit lateral de

partea hemiplegică;
• pacientul împinge în ambele
mâini poziţionate pe pat;
• asistarea se realizează de partea
neafectată, şold şi umăr în jos.
Stând - pasiv
• membrele superioare în flexie, împreunate,
ajută la coordonarea mişcărilor între umeri şi
pelvis
• asistarea se realizează de la nivelul şoldurilor,
greutatea pacientului este distribuită de o
parte şi de alta, pentru a se deplasa la
marginea patului;
• se fixează picioarele pe sol, se evită tendinţa
de extensie a genunchiului afectat;
• având punct de sprijin pentru mâna neafectată
marginea patului, cu asistare de la nivelul axilei
se realizează ortostatismul.
Stând - activ
• membrele superioare în flexie, împreunate,

ajută la coordonarea mişcărilor între umeri şi
pelvis;
• greutatea pacientului este distribuită de o
parte şi de alta, pentru a se deplasa la
marginea patului;
• se fixează picioarele pe sol, se evită tendinţa
de extensie a genunchiului afectat;
• având punct de sprijin pentru mâna neafectată
marginea patului se realizează ortostatismul.
Mobilizarea membrului superior
• facilitarea antepulsiei
active a umărului
hemiplegic
• stimularea senzorială
a mușchilor intrinseci
Mobilizarea trunchiului
• pelvis - rotație pasivă cu stabilizarea

centurii scapulare pe umăr
Mobilizare trunchi
• facilitare înclinare pelvis

lateral
posterior
.
• facilitare „pod”, atenție la

simetria mișcării
Mobilizarea membrului inferior
• abducţia pasivă a membrului inferior

hemiplegic
• triplă flexie /extensie, pasiv, activ şi

împotriva rezistenței.
Reabilitarea în etapa de reeducare
• evaluare funcţională, privind

— modificările de postură ale membrului superior şi inferior;
— intensitatea paraliziei;
— spasticitatea;
— asocierea paraliziilor nervilor cranieni;
— prezenţa sinkineziilor;
— mişcăirile pe care pacientul le poate executa;
— dependenţa de o altă persoană în realizarea activităţilor zilnice
• obiectivele în această etapă

—reducerea spasticităţii;
—stimularea motricităţii voluntare;
—reeducarea controlului motor – coordonare, echilibru;
—reeducare funcţională – prehensiune, mers, gestică;
—readaptare la efort;
—prevenirea complicaţiilor.
Evaluarea abilităților funcționale prehensiune, mers etc.
Stimularea abilităților motorii

Asigurarea Educaţie terapeutică
și a echilibrului postural Prevenirea Readaptare la
independenței
funcționale complicațiilor efort
• Elaborarea unor obiective concrete (reabilitare pe termen lung);

• Fără forţă musculară propriu-zisă, nu căutați performanță, doar amplitudine
articulară și forța musculară în scopuri funcționale;
• Exercițiile trebuie să prezinte un interes funcțional și vizează dificultățile pacientului;
• Utilizaţi diferite locuri, poziţii pentru a efectua și asigura securitatea exercițiilor.;
• Monitorizați creșterea spasticității.
• Propune mijloace de asistare tehnice;

• Utilijaţi pe mijloace, exerciții ce vizează funcționalitatea pentru a îmbunătăți
transferurile, mersul, echilibrul în stând și șezând;
• Mijloacele de prevenire a complicațiilor sunt identice cu cele din faza inițială.

Mijloace în etapa de reeducare
• fizioterapia
—kinetoterapie - concepte de reeducare, mobilizări pasive,
asistate, active etc;
—electroterapie - electrostimulare;
—termoterapie - crioterapie;
—hidroterapie etc.
Kinetoterapia în etapa de reeducare
• concepte de reeducare recunoscute, bazate pe analiza empirică și

experiența terapeuților, sunt folosite de zeci de ani Bobath, Perfetti,
Kabat etc;
• în ultimii ani, reabilitarea pacienților hemiplegici s-a îmbogățit prin
noi abordări focalizate pe aspecte funcționale şi bazate pe
cunoștințele actuale despre neuroplsticitate;
• noi abordări cum ar fi metoda constrângerii, mersul în suspensie,
utilizarea feedback-ului vizual, reabilitarea asistată de computer etc.
Conceptul Bobath
• Bertha Bobath „creierul ignoră mușchiul și nu ştie decât mișcarea”;

• se bazează pe factorii care împiedică activitățile motorii normale ale
adultului hemiplegic: tulburări senzoriale, spasticitate, tulburările
mecanismului reflexului postural (reacții de redresare și echilibrare) și
pierderea mișcărilor selective;
• conform cu Bertha Bobath, "(...) tratăm reacțiile pacientului și suntem
ghidaţi permanent de răspunsurile pacientului la tratament."
Conceptul Bobath
• identifică tulburări de execuție a mișcării şi defineşte principii de reabilitare pentru
a modifica modelele de mişcare anormale şi pentru a reintroduce modele de
mişcare normale într-o schemă proximodistală;
• tehnicile de tratament sunt construite în jurul a trei axe principale
— combaterea spasticității prin puncte cheie și posturi de inhibiție obținute printr-o
mobilizare lentă într-o direcție opusă celei impuse de exagerarea reflexului de
întindere și într-o progresie proximodistală;
— solicitare în sectorul articular situat dincolo de unghiul în care are loc fenomenul
„lama de briceag”, în timp ce se încearcă reducerea implicării sinkinezei în mișcarea
obținută;
— recfacerea reacțiilor posturale, cu tehnici de facilitare sau „manipulare” urmând
etapele de evoluție motorie, pentru a obține poziţia stând vertical și mersul.

Conceptul Perfetti
• Basaglia și Salvini au dezvoltat o abordare senzorială a reabilitării hemiplegicului;

• combinația de informații senzitive și vizuale permite pacientului să dezvolte o
reprezentare internă conștientă a mișcării care trebuie învăţată;
• pe baza datelor din fiziologie și a ştiinţelor cognitive, autorii consideră că
mișcarea, și, mai mult gestica, este un act cognitiv, deoarece este un răspuns
adaptat la informațiile din mediul înconjurător;
• această concepție comportamentală a mișcării dorește să promoveze plasticitatea
creierului solicitând capacitățile cognitive ale pacientului, în special atenția
acestuia, într-un proces de învățare;
• procesele cognitive implicate în timpul mișcării pot duce la o modificare de durată
a comportamentului motor.
Conceptul Perfetti
Reînvăţarea motorie
• Carr și Shepherd au propus o abordare care să includă cunoștințe despre
învățarea motorie și utilizarea mișcărilor orientate spre obiective și legate de
mediu pentru tratamentul dizabilităților motorii;
• este o abordare pragmatică bazată pe neuroplasticitate, în care repetarea
sarcinilor funcționale utile pacientului este utilizată ca mijloc de creștere a
atenției și a motivației pacienților;
• feedback-ul activității motorii este în principal vizual și verbal;
• variațiile factorilor de mediu fac posibilă dezvoltarea abilităților de a face față
pacientului.
• cronologia intervențiilor este determinată de abilitățile pacientului și nu de un
model de dezvoltare neuromotrică ca în conceptul Bobath.
Reînvăţarea motorie - ateliere funcționale
• exerciții propuse
— mers cu o tăvă pe care se află un pahar plin cu apă;
— aplecarea la o masă pentru a lua o băutură, planul mesei fiind situat la diferite
înălţimi, mai jos, mai sus;
— mers - pe teren cu diferenţe de nivel, în sus, în jos, cu moduri diferite de deplasare
un pas așezat în față, lateral și apoi înapoi; începând cu piciorul sănătos, mers asociat
cu stând pe vârfuri câteva secunde etc;
— să simuleze trecerea unei uși automate: cu apariţia bruscă a unor obstacole, pentru
a-și îmbunătăți reacțiile de adaptare;
— ridicarea din şezând în stând fără ajutorul mâinilor, cu capul în extensie pentru ajutor;
— merge, apucă un obiect așezat în față și apoi lateral, transferă în cealaltă mână, se
întoarce și apoi se aşează.
Tehnici neuromusculare
• se bazează pe adaptarea programelor motorii sub influența

constrângerilor interne și de mediu;
• din punct de vedere funcțional, acțiunea motorie cu scop este
organizată la trei niveluri
— psiho-emoțional, guvernat de lobul limbic;
— de programare care ține cont de percepția mediului integrat la joncțiunea
temporo-parieto-occipitală;
— de execuție, atribuit lobului frontal.

Tehnicile neuromusculare
• se bazează pe aceste niveluri pentru a impune principii de tratament

— inhibarea reacțiilor motorii patologice și facilitarea oportunităților motorii
perturbate de tulburări tonice și sinkinezii;
— progresie cu respectarea nivelurilor de achiziție motorie, pentru a obține
integrarea programelor neurosenzorimotorii dintr-o strategie posturală
adaptată;
— stimularea abilităților motorii prin diverse informații
− senzitive și senzoriale vestibulare, kinestezice și vizuale, pentru a stimula strategia
posturală, echilibrul și mișcările pacientului în progresie proximodistală;
− informații tactile și vizuale pentru mișcări voluntare fine și diferențiate , în
progresie distoproximală.
Terapia indusă de constrângere
• este definită prin utilizarea forțată a brațului paretic în timpul

ședințelor și a exercițiilor în timpul cărora învățarea gesturilor își
propune să depășească neutilizarea dobândită;
• se bazează pe mai multe principii
— blocarea, împiedicărea mișcărilor realizate cu brațul și mâna neafectate;
— constrângerea este, conform protocoalelor, între 6 ore pe zi și 90% din
timpul în stare de veghe, 7 zile pe săptămână;
— modelarea se realizeză prin execuţia unor exerciții active cu numeroase
repetări, cu membrul superior afectat.

Mobilizări pasive
• Lewis și Byblow susţin că mobilizarea pasivă a articulațiilor timp de

30 de minute pot să inducă un răspuns în reprezentarea corticală a
mușchiului sub efectul inducțiilor proprioceptive;
• se poate realiza manual de către terapeut, dar această tehnică a
evoluat datorită utilizării unor aparate, care permit ghidarea pasivă a
mișcării, pentru a fi executată în mod identic.

Mobilizarea pasivă a membrului superior
Mobilizarea membrului inferior
Verticalizarea
Mers - Gait Trainer și Lokomat
• Electromechanical Gait Trainer

— utilizează un sistem de pedale sau spatule paralele, a
căror mișcare simulează diferitele faze ale mersului.
• Lokomat
— este prima orteză de mers cu motor;
— este format dintr-o banda de alergare, un exoschelet (4
articulaţii la șolduri și genunchi) și un suport pentru
susşinere - Body Weight Support (BWS);
— orteza este programată folosind diferiți parametri: viteza
benzii, timpul fazelor de mers și forța de acţionare;
— în faza iniţială, îmbunătăţeşte modelul de mers și timpul
de rulare pe MI hemiparetic comparativ cu banda
rulantă (BR);
— în faza ulterioară, BR este mai eficientă în restabilirea
unei viteze de mers satisfăcătoare.
Utilizarea sistemelor robotizate
• completează tehnicile tradiționale și poate fi cuplată cu o interfață

virtuală, care conferă un aspect atractiv sesiunii de fizioterapie;
• exercitiile propuse permit pacientului sa efectueze gesturi specifice
vieţii sale de zi cu zi;
• permit, de asemenea, un control gradat al interacțiunilor mecanice cu
pacientul, de la mobilizarea pasivă la modurile rezistive.
• sunt în curs de dezvoltare și evaluare;
Utilizarea sistemelor robotizate
1. Mintal - pacienții merg din nou în loc

să fie inactivi și singuri MERS ACTIV
REABILITAREA TREBUIE
SĂ FIE INCITANTĂ!
2. Biomecanic - trunchiul este activ în

controlul echilibrului și inițierea
CONTROL ACTIV AL
mersului TRUNCHIULUI ÎN MERS
CONTROLUL TRUNCHIULUI
ESTE CRITIC ÎN MERS!
3. Fiziologic - expunere pasivă versus

învățare activă
PRIN ÎNVĂŢARE
ÎMBUNĂTĂŢIM!
Stimularea electrică funcțională
• permite stimularea unui trunchi nervos sau mușchi în timpul unei

mișcări voluntare;
• folosește relaxarea obținută prin inhibarea reciprocă a antagoniștilor
în timpul contracției mușchilor agoniști;
• cel mai adesea se foloseşte pe nervul peronier comun (NPC), un
senzor plasat sub călcâi, se produce stimularea NPC imediat ce
piciorul posterior pierde contactul cu solul (începutul fazei oscilante a
mersului), provocând o flexie dorsală a piciorului.
Crioterapia
• acțiunea antispastică este justificată de scăderea sensibilității la

întindere a fusului neuromuscular;
• prin aplicarea locală de gel, pungă cu gheață, spray sau prin imersia în
apă rece de 280 C până la 110 C;
• durata de aplicare recomandată, variază de la 15 la 30 de minute, iar
efectul „antispastic” obținut durează de la 30 de minute la 2 ore de la
aplicare;
• la unii pacienți, se poate observa o agravare a spasticităţii.
Reabilitare în faza de sechelă
• după ieșirea din secţia de reabilitare, pacienții continuă reeducarea în

cabinete private sau la domiciliu;
• la domiciliu se poate focaliza pe dizabilitățile pacientului, mediul său
zilnic permite diversificarea exercițiilor propuse și scoaterea
pacientului din casă;
• se va continua reabilitarea urmând aceleași obiective ca cele din faza
de reeducare.
• asistența în dezvoltarea unui program de educație terapeutică şi
monitorizare.
neurologice
Sindromul de neuron motor periferic

(SNMP)
C 4
Carmen Liliana
Sistemul nervos periferic (SNP)
• conexiunea dintre sistemul nervos central și restul țesuturilor și

organelor se realizează prin SNP;
• transmite semnale aferente și eferente către și dinspre sistemul
nervos central (SNC)
— aferențele sunt semnale transmise către SNC;
— eferențele sunt semnale transmise de la SNC către periferie realizând
reglarea activității mușchilor somatici și netezi (organele interne).
Neuronul motor periferic
• reprezintă legătura eferentă a SNC cu mușchii, alcătuit

― pericarionul motor al cornului anterior al măduvei;
― nucleii motori ai nervilor cranieni III – XII din trunchiul cerebral;
― axonul intră în alcătuirea rădăcinii anterioare și a nervilor periferici și
se îndreaptă spre mușchi.
Măduva spinării
Rădăcina posterioară a nervului periferic
• se mai numește și aferentă sau senzitivă;

• este constituită din axonul ganglionului spinal senzitiv;
• în cadrul nervilor cranieni axonul aparține ganglionului senzitiv de pe traiectul nevului
— în ganglionii spinali și în ganglionii nervilor cranieni se află primii neuroni ai căilor nervoase
senzitive;
— odată ce rădăcinile nervilor periferici și cranieni pătrund în măduva spinării respectiv în trunchiul
cerebral, participă la alcătuirea coarnelor posterioare ale măduvei spinării și la constituirea
diverselor tracturi nevoase.
• axonii periferici ai nervilor senzitivi sunt fibre nervoase senzitive care se termină sub formă
de terminații nervoase libere sau corpusculi receptori specializați precum receptorii din
piele, tendoane și articulații.
Rădăcina ventrală a nervului periferic
• numită și eferentă sau motorie;

• este constituită din axonii neuronilor din coarnele anterioare și laterale
ale măduvei spinării;
— în cazul nervilor cranieni din axonii neuronilor din nucleii motorii ai trunchiului
cerebral;
— acești axoni au dimensiuni mari și o grosime crescută a tecii de mielină și se
termină la nivelul fibrelor musculare;
— există și axoni de dimensiuni mici și nemielinizați care se termină în ganglionii
simpatici și parasimpatici ai sistemului nervos vegetativ, de la acești ganglioni
autonomi pornesc axoni care se termină în mușchiul neted, miocard și glandele
endocrine și exocrine.
Nevii spinali (rahidieni)
• au originea în măduva spinării și constituie căile de conducere a

influxului nervos spre/și de la măduva spinării;
• au luat naștere din unirea fibrelor nervoase ale rădăcinilor
posterioare și anterioare, după ce au străbătut cele trei
învelișuri ale măduvei;
• sunt 31 de perechi (8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrali,
1 coccigian);
• sunt alcătuiți din fibre senzitive și fibre motorii.
Nervii spinali
Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)
• apare într-un grup numeros de afecțiuni, foarte diverse ca etiologie, care

au în comun afectarea
— neuronilor motorii periferici (motoneuronii α, având corpul în coarnele
anterioare medulare);
— nervilor periferici.
• motoneuronii periferici constituie singura eferență a sistemului nervos
central către mușchi, prin intermediul lor ajung la musculatura somatică
atât impulsurile piramidale, cât și cele extrapiramidale.
Fiziopatogenie
• procesele patologice pot să apară la orice nivel al căilor

nervoase putând afecta atât neuronii senzitivi cât și neuronii
motorii
— coarnele anterioare și posterioare ale măduvei;
— ganglionii spinali;
— ganglionii nevilor cranieni;
— ganglionii nervilor simpatici;
— ganglionii nervilor parasimpatici.
SMNP
• indiferent dacă lezarea neuronului periferic are loc la nivelul

— pericarionului;
— rădăcinii anterioare;
— nervului spinal;
— plexurilor nervoase;
— nervilor periferici.
• SNMP are unele caracteristici.
Caracteristicile SNMP
• apariția unui deficit motor având următoarele particularități

—intensitate variabilă (paralizie, sau doar simplă neîndemânare și
fatigabilitate musculară), în funcție de numărul motoneuronilor
afectați;
—limitat la grupele musculare corespunzătoare neuronilor motori
periferici interesați;
—îmbracă diferite aspecte (poliomielitic, radicular, plexal, nevritic);
—deficit motor flasc, care interesează toate tipurile de activitate
motorie voluntară, automată, reflexă, sinkinetică.
— paralizia de origine periferică

‒ poate fi consecinţa lezării
- cornului anterior (neuronul motor periferic);
- rădăcinii spinale;
- nervului periferic;
- plăcii motorii;
- muşchiului.
‒ ruptura ligamentară, leziunile articulare sau osoase pot mima paralizia;
‒ în funcţie de numărul şi de distribuţia nervilor motori afectaţi, a tipului de
miopatie scăderea forţei musculare poate viza un muşchi sau grupe
musculare;
‒ în parezele miogene sensibilitatea nu este afectată.
—forţă musculară scăzută

− tulburări de transmitere neuromusculară, la efort (fatigabilitate);
− unele grupe musculare sunt afectate diferit în funcţie de evoluţia bolii
(musculatura ochilor, faringelui sau a trunchiului);
− tulburările de sensibilitate sunt absente;
− diminuarea reflexelor în cazul miasteniei depinde de severitatea afectării
musculare.
• hipotonie musculară în același teritoriu cu deficitul motor.

• atrofii musculare precoce și deformări osoase
— amploarea atrofiei musculare poate contrasta cu scăderea forţei musculare mai
puţin accentuată şi invers;
— la aproximativ 3 săptămâni de la instalarea SNMP, apare atrofia muşchilor
paralizaţi;
— în cazul miopatiilor, distribuţia şi severitatea atrofiilor musculare depinde de tipul
şi evoluţia bolii;
— deformările osoase sunt mai frecvente la nivelul membrelor superioare și
inferioare și la nivelul coloanei vertebrale și cu atât mai accentuate cu cât boala
debutează mai devreme.
• diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase cu

păstrarea contracției idiomusculare (contracția reflexă obținută
prin percuția directă a masei musculare, nu a tendonului).
• pierderea sensibilității – majoritatea polineuropatiilor implică
afectarea atât a funcției motorii cât și a funcției senzitive, însă
una poate fi mai afectată, depinde ce fibre nervoase sunt
implicate.
• parestezii, disestezii și durere – simptome senzitive care apar în

principal la nivelul mâinilor și picioarelor, senzația pe care o
resimte pacientul variază furnicături, arsuri, senzația de
amorțeală, acestea pot fi însoțite de pierderea sensibilității
—alodinia – percepția unui stimul nedureros ca fiind dureros;
—disestestezia – percepția aberantă a stimulilor tactili sub forma unei
senzații de presiune accentuată care iradiază către zonele învecinate
și persistă chiar dacă stimulul este îndepărtat;
—durerea apare cel mai frecvent sub formă de junghi sau înțepătură.
• ataxia senzitivă și tremorul – afectarea fibrelor aferente ale

sensibilității proprioceptive conduce la ataxia trunchiului și a
membrelor, pacientul nu mai este capabil să-și coordoneze
mișcările fine și mersul
— tremorul intențional cu frecvență crescută poate să apară datorită
afectării sensibilității proprioceptive.
• apariția fasciculațiilor (secuse musculare localizate la fibrele unei unități

motorii, acestea nu au forță suficientă pentru a deplasa segmentul
afectat);
— se produc atunci când neuronul motor periferic este lezat la nivelul pericarionului
(în coarnele medulare anterioare) și lipsesc în radiculite sau nevrite;
— determină contracții localizate într-o masă musculară mare și sunt vizibile, ca
niște mișcări ondulate (pacientul are senzația că “i se zbate carnea”;
— apar spontan sau la percuția mușchilor.
• la examenul electric clasic se observă modificarea excitabilității
neuronului motor periferic, care poate ajunge până la reacția de
degenerescență totală.
Evaluarea SMNP
• determinarea nivelului leziunii

—grafice musculare, diagrame musculare de interpretare
− inervație periferică - Oosterhuis 1980, leziune distal de plex;
− inervație segmentară (coloanei vertebrale) (miotom) - Mumenthaler 1990;
− supraspinal (leziune UMN)
- scară Quid Lovett (ROM - influența gravitației);
- scala Brunnström Fügl-Meyer;
- discriminarea între paralizia piramidală și extrapiramidală
În funcție de topografia simptomelor
• polineuropatie – reprezintă un proces generalizat de afectare a tuturor nervilor periferici

— deficit motor simetric de la debut;
— progresie bilaterală și pierderea reflexelor osteotendinoase și cutanate în regiunile afectate.
• radiculopatie sau poliradiculopatie – reprezintă afectarea mai multor rădăcini ale nervilor
spinali
— este diferită de polineuropatie prin faptul că semnele și simptomele neurologice sunt asimetrice
și cu distribuție inconstantă (apare deficit motor proximal la un membru și deficit motor distal la
celălalt membru);
— tulburări de sensibilitate pe traiectul rădăcinii afectate;
— afectarea unei singure rădăcini apare mai rar într-o radiculopatie, fiind determinată mai
degrabă de compresia rădăcinii datorată unei afecțiuni coloanei vertebrale (tumoare,
traumatism).
Sistemul nevos
În funcție de topografia simptomelor - SNMP
• neuropatie senzitivă sau motorie

—neuropatia senzitivă – afectat cel mai frecvent ganglionul spinal și
cornul posterior al măduvei spinării;
− apariția semnelor și simptomelor ce sugerează afectarea sensibilității distal și
proximal, incluzând scalpul, toracele și abdomenul;
− nu apare deficit motor;
− datorită ataxiei bolnavul își coordonează greu mișcările.
—neuropatia motorie – este afectat cornul anterior al măduvei spinării
− deficit motor;
− fasciculații;
− atrofie musculară.
În funcție de topografia simptomelor - SNMP
• mononeuropatie – cea mai localizată formă de patologie a sistemului

nervos periferic
— deficitul motor și tulburările senzitive apar pe teritoriul unui singur nerv periferic.
• mononeuropatie multiplă
— mononeuropatia simplex sau mononeuropatia multiplex – prezența de neuropatii
multiple la același pacient, cu afectarea mai multor nervi periferici.
• plexopatie – implică afectarea mai multor nervi aparținând unui plex
— brahial;
— lombo-sacrat;
— este afectat numai un singur membru.
În funcție de topografia leziunilor - SNMP
• leziunea pericarionului
— sindromul poate fi simetric sau asimetric;
— poliomielită, scleroză laterală amiotrofică, siringomielie.
• leziunea rădăcinilor anterioare
— la nivelul membrelor superioare avem trei tipuri (manifestările clinice se suprapun peste
cele ale leziunii plexului brahial);
− superior (C5 – C6);
− mediu (C7);
− inferior (C8 – T11).
— la membrul inferior – întâlnim sindromul de „coadă de cal”
− paralizie flască;
− tulburări de sensibilitate;
− tulburări de evacuare a vezicii;
− tulburări erecție;
− constipație.
• leziunile plexurilor
—paralizia de plex brahial
− tipul superior (C5 – C6);
− tipul mijlociu (C7);
− tipul inferior (C8-T1);
− tipul total (C5 – T1).
Plexul brahial
• paralizia de nerv radial;

• parlizia de nerv median;
• paralizia de nerv cubital;
• paralizia de nerv circumflex.
• nervul radial
― extensie antebraț, mână și
degete;
― supinaţie antebraț:
― afectare –”mâna căzută”.
• nervul median
— flexie degetelor
(prindere);
— pronație antebraţ;
— opoziţie police;
— afectare – „mâna
predicator”.
• nervul ulnar
― abducţia și flexia degetelor;
― adducţia policelui;
― flexie MCF;
― extensia falangelor distale
de la al 4-lea și al 5-lea
deget;
― afectare – „mâna gheară”.
Plexul lombosacrat
• sindromul de coadă de cal

—sindrom de coadă de cal total (L2-C1);
—sindrom de cal de tip parțial superior (L2 – L4);
—sindrom de cal de tip parțial mijlociu (L5 – S2);
—sindrom de cal de tip parțial inferior (S3 – C1).
• paralizia de nerv femural;
• paralizia de nerv sciatic
—paralizia de sciatic popliteu extern (SPE);
—paralizia de sciatic popliteu intern (SPI).
• nervul peroneu (fibular) comun
(superficial şi profund)
— eversie picior;
— flexie (dorsiflexie) picior si degete;
— afectare „mers stepat”;
— coboară lateral în fosa poplitee și se
înfășoară pe sub capul fibulei spre
anterior, se împarte în nervul
peroneu superficial și nervul
peroneu profund.
Recuperarea medicală în SNMP
• obiective
— evitarea / corectarea apariției deformărilor articulare și instalarea
atitudinilor vicioase;
— menținerea / refacerea funcției articulare
− menținerea/creșterea amplitudinii de mișcare;
− evitarea atrofiei musculaturii afectate;
− menținerea/creșterea forței musculaturii neafectate;
− reeducarea coordonării.
—reeducarea sensibilității;
—ameliorarea tulburărilor vasculotrofice;
—reintegrarea în activitate zilnică.
• evitarea / corectarea apariției deformărilor articulare și instalarea

atitudinilor vicioase
— kinetoterapie
− posturări în poziție funcțională și corectivă prin folosirea de atele simple, mulate,
ușoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile;
− alternarea posturilor reprezintă o modalitate importantă în prevenirea instalării
escarelor în polinevrite și poliradiculonevrite;
− mobilizările pasive sub forma întinderilor prelungite (stretching) pe musculatura
antagonistă celei paralizate;
− masaj.
— termoteapie – căldură locală.
— electroterapie – ultrasunet în zona mușchi – tendon.
• menținerea/refacerea funcției articulare

—menținerea/creșterea amplitudinii de mișcare;
− kinetoterapie
− mobilizări pasive, pasivoactive, autopasive, active, analitice, realizate pe
amplitudinea de mișcare la limita durerii;
− pentru a menține imaginea kinestezică a mișcării se vor efectua mobilizări
pasive lente în planul și axul fiziologic al mișcării, cu evitarea apariției oboselii.
—forța și rezistența musculară

− kinetoterapie
- mobilizări active asistate, active libere și cu rezistență (manuală);
- facilitare neuroproprioceptivă inversarea lentă (IL), contracții repetate
(CR), secvențialitatea pentru întăire (SI) etc, nu vor fi aplicate excesiv, în
general de 2-3 ori, deoarece apare fenomenul de adaptare, respectiv
scăderea exitabilității.
− electroterapie
- dacă afectarea este gravă se aplică electrostimulare cu curenți de joasă
frecvență în pantă.
—tonusul musculaturii afectate

− Kinetoterapie
- se poate aborda musculatura învecinată musculaturii paralizate, bazându-
ne pe teoria iradierii exitațiilor la mușchii paralizați;
- facilitare neuroproptioceptivă (diagonalele Kabat);
- aplicarea elementelor proprioceptive are o eficiență mare, în special
întinderile rapide la care se poate adauga rezistență în scopul racolării unui
număr de cât mai mare de unități motorii
—reeducarea controlului motor

− kinetoterapie
- coordonare și echilibrul
- exerciții pentru reeducarea propriocepției (placa de echilibru, plan mobil etc).
- reeducarea prehensiunii pentru membrul superior şi mersului la membrul
inferior
- exerciții de gestică specifice.
- în afectarea plexului lombosacrat – programul Williams și şcoala spatelui”;
- în polinevrite un aspect important este reprezentat de reeducarea
respirației prin exerciții de respirație abdominală, diafragmatică etc;
- în pareza facială se vor utiliza exerciții de masticație, de mimică, de suflat
și fluierat, executate sub control în oglindă.
• reeducarea sensibilității
— Kinetoterapie
− în cazul neuropatiilor periferice acest obiectiv este important în special nivelul
mâinii, dacă nervul conține fibre senzitive;
− se va iniția abordând
- sensibilitatea la presiune si durere;
- propriocepția;
- sensibilitatea termică (rece şi apoi cald);
- discriminarea a două puncte;
- stereognozia.
− tehnici de stimulare
- exteroceptivă (receptorii tegumentari), aplicate pe tegumentele supradiacente
mușchiului afectat (atingeri ușoare, contactul manual, contacte scurte cu gheață, periaj
etc);
- proprioceptivă (receptorilor din articulații, tendoane, mușchi) tehnici de facilitare
neuroproprioceptivă.
• ameliorarea tulburărilor vasculotrofice

— Kinetoterapie
− posturare în poziții antideclive;
− mobilizări active ale membrelor superioare;
− „postura de drenaj Moberg„
− 10 minute mâna pe umărul opus, cu cotul lângă trunchi, din 2 în 2 minute membrul
superior se ridică la verticală şi timp de 5 secunde se execută o contracţie izometrică
intensă a întregului membru.
− membrele inferioare - Burger;
− utilizarea de orteze;
− masaj de drenaj venolimfatic.
— termoterapie – crioterapie.
— hidroterapie – băi alternante.
— electroterapie.
• reintegrarea în activitate zilnică

—terapia ocupațională reprezintă modalitatea cea mai indicată de
abordare
− se va urmării reeducarea gesturilor cotidiene și eventual substituțiile în
cazul unor paralizii definitive.
neurologice
Sindromul extrapiramidal
C5
Carmen Liliana
Nucleii bazali
• sau ganglionii bazali, corpii striaţi

—sunt structucturi subcorticale interpuse între
− cortexul motor extrapiramidal;
− talamus;
− formaţiunea reticulată.
Nucleii Bazali
Nucleii bazali
• organizare
— structurală
− nucleul caudat;
− nucleul lenticular;
− putamen;
− globus pallidus.
—funcţională
− nucleul caudat şi putamen → neostriatul (striatum);
− globus pallidus → paleostriatul sau pallidum.
Nucleii bazali
• funcție
—rol reglator/integrator al motricităţii mediate de sistemul motor
descendent medial privind mişcările de ansamblu ale corpului
asociate cu mişcările voluntare
− striatum - intervine în repartiţia adecvată a impulsurilor motorii corticale
- în condiții de repaus pentru menținerea posturii şi să nu rezulte nici o mişcare;
- în timpul mişcării pentru optimizarea relației dintre mușchii extensori, flexori
şi fixatori.
− pallidum - asigură tonusul muscular de fond și repartiţia adecvată a
tonusului pentru muşchii care nu participă la mişcare.
Calea extrapiramidală
• multineuronală;
• totalitatea fibrelor cu origine corticală şi subcorticală, care nu
aparţin căii piramidale;
• coordonează
— motilitatea involuntară, automată;
— tonusul muscular;
— echilibrul;
— reflectivitatea medulară;
— acte motorii globale;
— mişcări posturale;
— reflexe integrate.
Sindroame extrapiramidale
• în urma leziunilor care afectează diversele structuri ale

sistemului extrapiramidal, se deosebesc 3 tipuri de
sindroame clinice
— extrapiramidale hiperton – hipokinetice;
— exrapiramidale hipoton – hiperkinetice;
— extrapiramidale panstriate (globale).
Sindroamele extrapiramidale hiperton-hipokinetice
• boala Parkinson și sindroamele parkinsonieine;

• când leziunea afectează predominant paleostriatul și
substanța neagră;
• tabloul clinic este dominat de tulburări de
—tonus muscular (rigiditate);
—bradikinezie;
—mișcări involuntare de tipul tremorului.
• tremorul
— sunt tremurături statice, care survin în repaus;
— dispar în timpul executării mișcărilor voluntare și reapar după încetarea acestora;
— în formele avansate ale bolii, tremorul poate persista și în curul executării unei mișcări
voluntare, dar mai atenuat;
— sunt absenta în somn;
— sunt exagerate de emoție, oboseală, frig etc;
— sunt lente cu frecvență de 4- 7 cili/secundă;
— predomină la extremități;
— sunt pseudogestuale (mâna este animată de o mișcare asemănătoare număratului
banilor sau rulării unei țigări, piciorul efectuează mișcări de “batere a tactului” sau de
pedalare).
• akinezia (bradikinezia, hipokinezia “freezing”-ul)

—pierderea inițieri automate a mișcărilor;
—gesturile sunt lente, rare, inițiate cu dificultate necesitând efort din
partea pacientului;
—demararea mersului se face cu întârziere, pașii sunt mici și dispare
balansul brațelor (parkinsonianul “aleargă” după centrul său de
greutate);
—probe care evidențiază prezența akineziei
− proba marionetelor;
− închiderii și deschiderii pumnilor.
• akinezia (bradikinezia, hipokinezia “freezing”-ul)

— la nivelul feței – faciesul hipomimic, clipitul este rar, dar ochii își păstrează
mobilitatea normală;
— glasul devine monoton, uneori debitul se accelerează până ce devine
incomprehensibil;
— scrisul este modificat (nu atât prin tremor cât datorită akineziei, care determină
micrografie și scris ilizibil);
— prezintă variații existând perioade on și off, mai ales în stadiile avansate ale bolii
− în fazele on ale bolii, dispariția akineziei se poate însoții de diskinezii sau distonii;
− în fazele off, akinezia și tabloul extrapiramidal sever infuențează major posibilitățile
motrice ale bolnavului.
• hipertonia (rigiditatea) extrapiramidală

— este adesea precoce;
— se evidențiază prin semnul Noica – mărirea tonusului la nivelul pumnului,
mișcările pasive de flexie-extensie sunt blocate de mișcarea activă de ridicare a
membrul inferior homolatral, de pe planul patului;
— are caracter plastic, ceros, membrele pacientului păstrând atitudinea imprimată
de către examinator;
— rămâne aceeași pe tot parcursul mișcării, spre deosebire de spasticitatea
piramidală care se accentuează;
— cedează în “roată dințată”, ușor de perceput la nivelul tendonului bicepsului, în
timpul extensiei pasive lente a antebraţului pe braț;
• hipertonia (rigiditatea) extrapiramidală

— predomină la nivelul
− muşchilor antigravitaţionali ai gâtului și trunchiului;
− mușchii rădăcinilor membrelor.
— atitudine tipică a pacientului, semănând din profil cu un semn de întrebare
− capul este aplecat înainte;
− spatele cifotic;
− brațele în felxie sunt lipite de corp;
− genunchii și șoldurile sunt uşor în flexie;
− degetele sunt extinse și în deviație cubitală;
− deviațiile piciorului sunt mai rare – pot să apară degete “în gheară”;
• reflexele osteotendinoase sunt prezente;
• apar perturbări de statică (anteroposteioară și laterală).
Postura în Parkinson
Sindroamele exrapiramidale
hipoton – hiperkinetice
• coreea acută și cronică, atetoza, diverse distonii;

• când leziunea interesează neostriatul, dar și talamusul,
nucleul roșu, corpul Luys;
• clinic se asociază
—tulburări de tonus muscular (în general hipotonia);
—cu mișcări involuntare de tip coreic sau atetozic.
• mișcări involuntare
—coreice
− dispar în somn;
− continui;
− de amplitudine variată;
− neregulate.
—atetozice
− vermiculare;
− încetează numai în somn.
• hipotonie musculară
― poate atinge grade mari;
― ROT sunt diminuate sau abolite în formele grave.
Sindroamele extrapiramidale panstriate
• globale;
• apar datorită leziunii atât ale paleo- cât și ale neostriatului;
• tabloul clinic cuprinde semne și simptome intricate,
aparținând ambelor tipuri precedente.
Recuperarea medicală în
sindroamele extrapiramidale
• obiective
—menținerea sau creșterea amplitudinii de mișcare;
—ameliorarea mimicii;
—reeducarea coordonării;
—reeducarea funcției respiratorii;
—menținerea și cresterea funcționalității
• kinetoterapie
— programul de kinetoterapie trebuie atent echilibrat cu pauze de odihnă astfel
încât pacientul să nu ajungă la faza de oboseală;
— se recomandă ca ședințele de kinetoterapie să fie nu fie realizate pe o durată
de timp mare;
— posturile, nu trebuie menținute pe perioade mari de timp;
— posturile corective executate în fața oglinzii prin autocontrolul permanent;
— posturi corective în decubit ventral pentru prevenirea sau corectare
flexumului de șold.
• Kinetoterapie
— mobilizări active și pasive realizate de câteva ori pe zi, mișcările trebuie să fie
ritmice, constante și să progreseze către amplitudinea maximă de mișcare, se
pot executa
− rostogoliri ritmice, lente realizate în decubit;
− rotații cervicale și ale trunchiului din șezând și ortostatism;
− mobilizări ale segmentelor pe toată amplitudinea de mișcare.
— stretching - adresat mușchilor scurtați, retracturați, în general pentru
musculatura flexorilor
− stretching pasiv prelungit, care se poate realiza manual sau mecanic (atele,
tracțiuni);
− se va evita stretching excesiv și durerea care poate duce la creşterea contracturii
musculare.
• Mobilizări active libere
• Kinetoterapie
—M. Knott recomandă tehnica “pompajului” sau “ritmică”ca
modalitate de execuție a mobilizărilor pasive și active
− mobilizarea pasivă a unui segment pe toată amplitudinea de mișcare;
− apoi imediat mobilizare activă liberă, ritmică a segmentului mobilizat
pasiv, crescând viteza de mobilizare.
• kinetoterapie
— exerciții de mimică în oglindă, analitice și apoi globale (de rîs,
plâns, veselie etc);
— exerciții de respirație – cu scop de relaxare generală și locală
toracală
− respirație de tip toracal,
− respirație de tip abdominal;
− respirație abdominotoracal inferior.
✓ este important ca timpii respirației să fie ritmați (la comandă).
• Kinetoterapie
—mobilizări active cu rezistență pentru musculatura hipotonă;
—tehnici de facilitare neuroproprioceptivă
− contracție-relaxare;
− rotația ritmică;
− inițierea ritmică;
− diagonalele Kabat ale membrelor și trunchiului sunt eficiente in
tratamentul bolii, aceste diagonale folosesc și rotația, componentă care
tipic este pierdută, mișcările extremităților trebuie să fie continue, atenție
trebuie acordată mușchilor extensori pentru a contracara tendința posturii
în flexie.
Diagonalele Kabat pentru membrele superioare
• kinetoterapie
— masajul, se vor folosii manevre ce induc relaxarea musculară.
• hidroterapie – baia caldă (360 – 370), cu o durată de 15 – 20 minute în

scopul relaxării.
• terapie ocupațională – se vor utiliza gesturi din activitatea zilnică și din

diverse jocuri de agrement, exercițiile selecționate trebuie să fie
legate de funcțiile de autoîngrijire deoarece cresc motivația și reduc
apatia și depresia.
neurologice
Boala Parkinson
C6
Carmen Liliana
Boala Parkinson
• sindrom parkinsonian idiopatic (SPI);

• tulburare degenerativă a sistemului nervos central, de etiologie necunoscută;
• se caracterizează prin degenerarea patologică a nucleilor trunchiului cerebral,
în special a celulelor dopaminergice ale substanţei negre;
• distrugerea căii dopaminergice nigrostriatale, care folosește dopamina ca
neurotransmițător;
• disfuncția sistemului extrapiramidal provoacă afectarea abilităților motorii
automate;
• se datorează, de asemenea, hiperactivităţii neuronilor colinergici din nucleii
caudali.
Tablou clinic
• se caracterizează în principal prin tulburări motorii – simptome

cardinale;
• pe parcurs se asociază alte simptome de intensitate diferită;
• în faza precoce este prezentă o triadă caracteristică
— tremorul de repaus;
— akinezia / bradikinezia;
— tulburări de tonus muscular - rigiditatea.
Tablou clinic
Triada clinică a bolii Parkinson idiopatică
Tremur de repaus Tonus muscular crescut -

Akinesia / bradikinezia
mișcare oscilatorie de rigiditate
pierderea sau perturbarea
amplitudine mică, ritm lent extrapiramidală sau
inițierii și executării
(4 până la 6 cicluri pe hipertonie plastică în
mișcărilor, a mişcărilor
secundă), care predomină la „bară de plumb" sau
spontane şi execuţia lentă a
extremități. „roată dinţată"
mişcărilor.
Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014, p.129

Boala Prkinson
- simptome
Tremorul de repaus
• este simptomul cel mai frecvent, 70% dintre pacienți;

• apare, de regulă, ca o mişcare „rulare a unei pilule" a mâinii de 3 până
la 5 Hz;
• unilateral, apoi bilateral la mâini, picioare şi orofacial, caracteristic
― mâna, printr-o mișcare de sfărâmare, rulare;
― picior, printr-o mișcare de pedalare;
― buze, printr-o mișcare în „umflături de gâscă”.
• se accentuează la oboseală, concentrare (numărarea mentală), de
emoții;
• se reduce sau este abolit în timpul somnului și a mișcărilor voluntare.
Tremorul de repaus
Tulburări de tonus muscular - Rigiditate
• hipertonia extrapiramidală sau hipertonia plastică, este

elementul constant și poate rămâne izolat mult timp;
• este prezentă în toate grupele musculare cu predominanță în
mușchii antigravitaţionali;
• este omogenă și continuă în timpul întinderii unui mușchi prin
mobilizare pasivă;
• se accentuează la oboseală și mișcări voluntare;
• rigiditatea poate prezenta două forme

― tip „ţeavă de plumb”
‒ este frecvent descrisă ca o uşoară rezistenţă la mişcarea pasivă, fiind
independentă de viteză (spre deosebire de spasticitate, care este dependentă
de viteză);
‒ al unui membru creşte dacă un alt membru este implicat într-o mişcare
voluntară sau o sarcină mentală;
‒ membrul păstrează la sfârșitul mișcării atitudinea care a fost tipărită;
— tip „roată dinţată"
‒ este o „transmisie cu clichet" ce urmează amplitudinea de mişcare;
‒ este cauzată de un tremor subtil, care se suprapune rigidităţii;
• postura este, de asemenea, afectată, deoarece pacienţii cu

Parkinson adoptă, adesea, o poziţie cu trunchiul aplecat în faţă,
cu umerii aduşi înainte şi şoldurile şi genunchii flectaţi,
denumită postură simiană.
• reflexele posturale sunt, în general, ceea ce poate genera o
tendinţă crescută de a cădea pe spate sau în lateral.
Bradikinezia
• se referă la lentoarea mişcării;

• poate fi reflectată în incapacitatea de a schimba direcţia în
timpul mersului, dificultatea de a se deplasa în jurul unui
obiect sau, pur şi simplu, dificultatea de a menţine
ortostatismul;
• când bradikinezia afectează muşchii feței, poate fi observat un
facies asemănător unei măşti (numit şi facies hipomimic);
(Randall L., Brad Dom, Medicină Fizică şi de Reabilitare - Ediţia a IV-a, 2011, p.1291)
Bradikinezia
• se caracterizează prin următoarele semne

—fața este adesea inexpresivă, cu o expresie facială ștearsă și
pierderea clipirii ochilor;
—membrele superioare sunt blocate cu perturbarea mișcărilor de
balans în timpul mersului;
—membrele inferioare sunt de asemenea blocate, avansând cu un pas
mic, apare o cinetică paradoxală
− o perioadă de blocare în timpul inițierii mișcării (un avans înainte de
blocarea mersului);
− o perioadă de deblocare (pacientul aleargă după centrul său de greutate).
Semne asociate
• tulburări de postură, orientare, echilibru şi coordonare;

• tulburări de vorbire și înghițire, voce monotonă;
• semne neurovegetative, care combină
— tulburări digestive, foarte frecvente (constipație);
— hipotensiune arterială ortostatică;
— afecțiuni vezicosfincterine;
— pierderea în greutate (nespecifică);
• tulburări senzoriale crampe, amorțeală, senzație de căldură
etc;
Semne asociate
• tulburări de somn și veghe

― insomnie inițial sau în a doua parte a nopții;
― coșmaruri, care corespund tulburărilor de comportament;
• tulburări cognitive și psihice
— deficit de atenție și a funcției executive;
— probleme de memorie pe termen scurt legate de dificultatea
controlului atenției;
— întârzierea răspunsului, creșterea timpului de răspuns;
— depresie și anxietate.
Evoluţie
• boala Parkinson evoluează în trei faze

—prima fază, a „lunii de miere”
− durează între 1 și 10 ani;
− tratamentul este, în general, eficient și disconfortul motor este moderat.
—a doua fază
− poate dura 20 de ani, corespunde dezvoltării complicațiilor motorii ale terapiei Dopa;
− este marcată de apariția fluctuațiilor a căror formă frecventă este akinezia care apare
în medie la 3 ore după administrarea Dopa.
—a treia fază denumită avansată
− corespunde pierderii eficacității L-dopa;
− bolnavii sunt în esență akinetici;
− sunt prezente tulburări neurovegetative și psihice majore;
− riscuri semnificative de cădere.
Evaluarea în Boala Parkinson
• abordarea individuală este regulă, se inițiază evaluarea

completă a pacientului, aceasta este esențială pentru
elaborarea protocolului terapeutic
― istoricul pacientului;
― evaluarea posturii;
― evaluarea funcţională
− membre superioare;
− membre inferioare;
− echilibrul;
− mers.
Istoricul pacientului
• etapa, în conformitate cu clasificarea Hoehn și Yahr sau clasificarea Bleton și Ziegler;

• data diagnosticului și motivul ultimei consultări medicale, revizuirea tratamentului
etc;
• complicații escare, infecții ale tractului urinar, flebite etc;
• tratament medicamentos
— L-dopa, care acționează asupra hipertoniei și a akineziei
− efecte secundare hipotensiune ortostatică, sindrom confuzional, dischinezie, greață etc;
− fluctuațiile, o succesiune de perioade de akinezie cunoscute sub numele de „blocare”
(dezactivare) și perioade cu performanțe motorii bune numite „deblocare” (faza activată),
uneori în aceeași zi ( „off-on”);
— agoniști dopaminergici;
— anticolinergice.
Clasificarea Hoehn și Yahr
Stadiul Descriere
I Semne unilaterale care nu provoacă dizabilitate în viața de zi cu zi.
Până la 4 ani de la debutul bolii
II Semne predominant unilaterale, ceea ce duce la o anumită dizabilitate.
Pacientul se află în acest stadiu la aproximativ 6,5 ani de la debutul bolii
III Implicare bilaterală cu apariția echilibrului deficitar, prezența disconfortului
funcțional.
Pacientul progresează în acest stadiu la aproximativ 8 ani de la debutul bolii
IV Incapacitate funcţională severă, dar posibilitatea de mers este conservată și
pierderea parțială a autonomiei.
Pacientul trece în acest stadiu la aproximativ 10 ani de la debutul bolii.
V Etapa când pacientul este în pat
Pacientul trece în acest stadiu la aproximativ 12 ani de la debutul bolii
Pratique de la rééducation neurologique, Anne de Morand, 2014, p.134
Evaluarea posturii
• la debut, postura este modificată la nivelul coloanei vertebrale

cu o cifoză dorsală;
• deformările se vor agrava
— imobilitatea și exagerarea reflexelor de postură sunt asociate într-un
cerc vicios în care pierderea mișcăriilor duce la rigiditate sau anchiloză
articulară;
— deformitățile articulare se găsesc mai frecvent în formele akineto-
hipertonice și la pacienții cu mobilitate redusă.
Evaluarea posturii
• principalele modificări care conduc la atitudinea spontană

blocată
—cifoza dorsală;
—hiperlordoză cervicală, compensată prin proiecția capului înainte;
—scolioza parkinsoniană, cu capul deviat pe aceeași parte cu trunchiul,
cel mai frecvent;
—umerii proiectaţi anterior;
— flexia șoldurilor și a genunchilor.
Evaluarea posturii
• examinarea MI și a trunchiului pentru a evidenţia existenţa

― dezechilibrului frontal sau sagital al coloanei vertebrale în sarcină (cifoscolioză)
― asimetrie a axelor centurilor scapulare și pelvine (înclinații și rotaţii).
• măsurarea înălțimii pacientului și măsurarea săgeților coloanei
vertebrale;
• evaluarea posturii
— 0 - în mod normal verticală (rectilinie);
— 1 - nu tocmai rectilinie, în flexie uşoară, această atitudine poate fi normală
pentru o persoană mai în vârstă;
— 2 - în flexie moderată, predominant anormală, poate fi ușor deviată într-o parte;
— 3 - postură puternic în flexie cu cifoză, poate fi moderat deviată într-o parte;
— 4 - flexie pronunțată cu o postură anormală.
• semne clinice și impactul privind activităţile zilnice (ADL);

• echilibrul
— bipodal;
— unipodal.
• mersul;
• articulară şi musculară (forţă musculară şi amplitudine de
mişcare);
• capacitate de efort.
Evaluarea impactului semnelor clinice asupra
funcţionalităţii
• tremorul de repaus
— predominant la extremități;
— lent și neregulat;
— creşte la oboseală, concentrare și emoții;
— scade în somn și mișcări voluntare.
• hipertonia plastică (rigiditatea)
— predominant pe mușchii antigravitaţionali;
— omogenă și continuuă „bară de plumb” sau neomogenă „roată dinţată”;
— creşte la oboseală şi mișcări voluntare contralaterale.
Evaluarea impactului semnelor clinice asupra
funcţionalităţii
• akinezia - prin efectuarea unor mişcări

—să bată piciorul pe sol;
—succesiune de pronație / supinație;
—testul opoziției degetelor.
• efecte ale akineziei asupra funcției
— fața inexpresivă, pierderea expresiilor faciale;
— blocarea MS, perturbarea mișcărilor de balans;
— blocarea MI, mers cu pași mici.
Evaluarea echilibrului
• tulburările de echilibru la pacientul parkinsonian sunt

dominate de
— pierderea reacțiilor de echilibru;
— scăderea ajustărilor posturale anticipative.
• bipodal;
• unipodal.
Evaluarea echilibrului
• bipodal
― evaluarea modului de redresare pentru a asigura menținerea posturi în cadrul
unor activităţi – mersul;
― se evaluează echilibrul în poziție ortostatică
− călcâiele apropiate, vârfurile picioarelor depărtate 300, brațele pe lângă trunchi
- menţine poziţia cu ochii deschiși apoi închişi;
- destabilizarea în direcție anteroposterioră sau laterală.
— mers înainte - înapoi.
• unipodal
— sprijinul pe fiecare membru inferior;
— se cronometrează durata maximă a sprijinului unipodal măsurat pe parcursul a
trei testări.
Evaluarea echilibrului - scale
• analiza calitativă sau cantitativă a rezultatelor dintr-o

perspectivă de predicție a căderilor
—Duncan et al. propune evaluarea echilibrului prin testul de întindere /
înclinare în plan anterior, pacientul, se întinde cu membrele
superioare cât mai mult posibil, fără să facă paşi şi păstrând
echilibrul;
—testul de stres postural permite aprecierea răspunsurilor la
destabilizare în plan posterior.
Evaluarea echilibrului - scale
• scalele propuse, explorează echilibrul și mersul

—testul Tinetti;
—testul „Timed Up and Go”, a fost descris în 1991 de Podsialdlo și
Richardson
− pacientul se ridică din şezând pe un scaun cu spătar, spatele lipit de spătar, se
deplasează 3 metri, se întoarce și se deplasează spre scaun şi se așează;
− un prim test este efectuat liber, la al doilea test de notează timpul
cronometrat din momentul în care spatele pacientului părăsește spătarul
scaunului, până revine la poziţia iniţială;
− valoarea normală a fost stabilită la 12,7 secunde pentru persoane de 80 de
ani.
Scala Tinetti
Scor Descriere
01 Echilibrul în șezând pe scaun
02 Se ridică de pe scaun (dacă este posibil, fără ajutorul brațelor)
03 Echilibrul în stând, imediat după ce s-a ridicat Pentru fiecare din cele 13 teste,
echilibrul este notat
04 Echilibrul în stând, ochii deschiși, picioarele apropiate
1 normal
05 Echilibrul în stând, ochii închişi, picioarele apropiate
2 parţial compensat
06 Întoarcere completă (3600)
3 anormal
07 Echilibrul, după trei dezechilibrări succesive spre posterior,
coatele unite pe stern
08 Echilibrul după întoarcerea capului spre dreapta
09 Echilibrul pe un picior mai mult de 5 secunde
10 Echilibrul după hiperextensia capului
11 Echilibrul în timp ce urmăreşte cu privirea un punct pe tavan
12 Ridică un obiect de pe sol în față
13 Echilibrul atunci când pacientul se așează
Evaluarea mersului
• se va observa mersul pacientului pentru a determina

caracteristicile mersului
— cu pași mici, fără rularea piciorul pe sol, cu creșterea duratei de
sprijin şi întotdeauna la limita dezechilibrului spre posterior;
— pacientul aleargă după centrul său de greutate, face pași mici, cu
deplasare în „bloc” cu pierderea balansului brațelor.
• dispozitive de asistare pentru mers;
• iniţierea mersului întârziată - latență la pornire.
Evaluarea mersului
• întoarceri (viraje), când se apropie de un obstacol - se realizează cu dificultate, pași

suplimentari;
• este posibilă efectuarea corectă la comandă;
• influența mediului (trecerea pragul ușii, prezența obstacolelor etc);
• posibilitatea de a urca și coborî scările;
• distanța estimată de mers și timpul maxim de mers;
• estimarea vitezei de deplasare, cronometrarea timpului necesar pentru parcurgerea
a 10 m, standard - conform lui Viel este de 4,8 km / h;
• posibilitatea de a se deplasa fără ajutor în casă, în jurul căminului, fără restricții (da
sau nu).
Mersul
Evaluarea riscului de cădere
• frecvența căderilor, data ultimei căderi;

• căderile care nu au legătură cu mersul sunt evaluate conform
itemului 13 din Scala Unified PARKINSON Disease Rating Scale
(UPDRS)
— 0 - niciuna;
— 1 - căderi rare;
— 2 - căderi ocazionale, dar mai puțin de o dată pe zi;
— 3 - în medie cel puțin o cădere pe zi;
— 4 - căderi multiple.
Scala Unified PARKINSON Disease Rating Scale
(UPDRS)
• prezintă secțiuni care necesită completarea independentă de

către persoanele afectate de Parkinson și îngrijitorii acestora,
și secțiuni completate de către clinician
—partea 1 - experiențe fără implicare motorie din viața de zi cu zi;
—partea 2 - experiențe cu implicare motorie ale vieții de zi cu zi;
—partea 3 - examinarea funcției motorii;
—partea 4 - complicații privind afectarea funcției motorii.
Scala Unified PARKINSON Disease Rating Scale (UPDRS)
• pentru a evalua transferurile, itemi 12 și 27, sunt studiate comparativ în
perioadele de activare „off” și dezactivare „on”
— mobilitate globală, schimbarea direcţiei (întoarceri);
— autonomia și securitatea transferurilor
− rostogolire în pat (întoarcere);
− şezând pe marginea patului;
− transfer din pat în scaun;
− stând în poziție verticală;
— echilibrul static și dinamic - se înclină înainte;
— autonomia în fotoliul rulant tip, transferuri, manipulare;
— autonomie în activităţile zilnice îngrijire, toaleta etc.
(Bleton JP. Les indicateurs utiles à l'évaluation du traitement de kinésithérapie dans la MPI.
Kinésithérapie scientifique 2001 ; 409 : 51, 410 p. 47, 411 p. 46.)
Reabilitarea medicală în Boala Parkinson
• este un proces global și interdisciplinar
— fizioterapeutul are rol profilactic;
— terapeutul ocupațional facilitează activităţile zilnice;
— psihologul ajută pacientul să trăiască cu boala;
— logopedul ajută să comunice.
• protocolul de reabilitare
— face parte dintr-un protocol terapeutic global în conformitate cu stadiul (etapa) evolutiv;
— este definit de terapeuţi în cooperare cu neurologul, pacientul şi aparţinătorii.
• va ține cont de vârstă, oboseală, stadiul bolii și abilitățile cognitive ale pacientului;
• fizioterapia
— perioade de tratament relativ intens efectuate într-un timp limitat;
— frecvența şedinţelor - 3 până la 5 / săptămână, pe perioade de 4 până la 6 luni;
— continuarea tratamentului acasă este esențială pentru optimizarea și menținerea
rezultatelor.
Principii de aplicare a fizioterapiei
• se apelează la atenție, prin strategii atenționale pentru a compensa

deficitul acţiunilor motorii complexe - descompunerea mișcărilor în
secvențe elementare;
• ameliorarea funcției motrorie cu ajtorul stimulilor (ghidare) vizuali;
• ameliorarea stării generale și a capacități aerobe prin exerciții fizice
terapeutice;
• nu se folosesc exerciții complexe;
• asigurarea progresivității exercițiilor, fără durere și fără bruscheţe;
Principii de aplicare a fizioterapiei
• transferul de competențe este consolidat de activităţi specifice

situațiilor perturbate în ADL;
• se respectă oboseala pacientului (alternanţa pasiv și activ);
• se ţine cont de hiperemotivitate;
• se asociază respirația cu exercițiile.
• ședinţe de reabilitare frecvente, cu obiective bine definite ;
• verificarea frecvenţei cardiace înainte și după fiecare şedinţă, să nu
depăşească 100 bătăi / minut;
• menținerea competențelor este optimizată atunci când terapeuţii
cunosc principiile de abordare
Reabilitare medicală
Clasificarea stadiilor
• BP prezintă stadii de progresie, se vor stabili diferite strategii de

reabilitare pentru fiecare stadiu (etapă)
— stadiul I sau faza de „luna de miere” (stadiul I și II ale Hoehn și Yahr)
− simptomele sunt discrete și nu provoacă modificări majore în viața pacientului;
− reabilitarea în acest stadiu se bazează în principal pe kinetoterapie, practicarea
regulată de activității fizice și sfaturi profilactice;
— stadiul II sau faza instalării (stadiul III din Hoehn și Yahr)
− boala este controlată de tratament, dar efectele secundare sunt adesea supărătoare;
− reabilitarea trebuie să țină seama de fluctuațiile eficienței tratamentului
dopaminergic, prezența fazelor de activare „on” și dezactivare „off”.
Reabilitare medicală
Clasificarea stadiilor
—stadiul III sau faza de declin motor (stadiul IV și V ale lui Hoehn și
Yahr)
− tratamentul are eficienţă redusă;
− scopul principal al procesului de reabilitare este menținerea activităților
zilnice și a mersului;
− în stadiul V, boala Parkinson evoluează spre declin funcţional (pacient la pat)
- tulburări motorii majore și atitudini vicioase;
- repercusiuni cardiorespiratorii, sindrom restrictiv datorat deformării
vertebrotoracice și hipertonnusului mușchilor respiratori;
- repercusiuni psihologice cu caracter depresiv și deteriorare intelectuală.
Obiectivele reabilitării în Boala Parkinson
Stadiul I Stadiul II Stadiul III
- reducerea durerii;
- stil de viață sănătos; - conservarea funcțiilor - conservarea mersului;
- practicarea regulată a necesare desfăşurării ADL; - conservarea ADL-urile;
activităţilor fizice înot, - activităţi motorii voluntare; - combaterea agravării atitudinilor
yoga, mers, tenis etc; - pregătire mentală, vicioase în special la nivelul
- optimizarea posturii; concentrare pe sarcină, toracelui, promovarea expansiunii
- optimizarea funcţie descompunerea gesturilor toracice;
respiratorii; complexe în secvențe; - mjloace de asistare cadru de
- optimizarea funcției - dezvoltarea capacități mers, baston etc.
motorii. cognitive pentru a compensa Stadiul V
viitoarele dizabilității; - prevenirea complicațiilor de
- combaterea activităţilor decubit, instalării deformărilor şi
motorii automate. recomandarea mijlocelor de
asistare cadru de mers, fotoliu
rulant.
Reabilitarea medicală - stadiul I
• în faza „lunii de miere” apar primele simptome: tremor, oboseală,

bradikinezie etc;
• tratamentul medical este eficient și combate manifestările clinice;
• strategia de reabilitare implementată în etapele I și II ale lui Hoehn și
Yahr (stadiul I) recomandă kinetoterapia și urmăresc
— optimizarea stării generale și a capacității funcționale;
— ameliorarea coordonării și îmbunătățirea gesturilor în realizarea ADL;
— optimizarea stabilităţii şi echilibrului postural;
— optimizarea funcţiei respiratorii: menținerea amplitudinilor și volumelor,
educarea respirației, învățarea respirației abdominodiafragmatice;
— recomandări pentru un stil de viață sănătos prin practicarea activităților fizice.
• se caracterizează prin prezența unor deficiențe (rigiditate localizată,

rigiditate axială, micrografie etc, dar care încă nu provoacă dizabilități;
• are scop informativ și educativ, asociat cu implementarea unui program
profilactic ce vizează viitoarele dizabilități;
• profilaxia complicațiilor și menținerea independenței funcționale sunt
obiectivele principale ale tratamentului;
• activitățile zilnice și exercițiile fizice terapeutice vor permite dezvoltarea
respirației, mobilității, echilibrului, posturii și capacității aerobe.
• kinetoterapia
– exerciții terapeutice pentru menținerea amplitudinii de mișcare și a
forței musculare;
– exerciții active libere și cu rezistență care solicită stabilizatorii scapulei;
– relaxare și stretching activ al mușchilor centurilor;
– exerciții de echilibru și coordonare;
– trasee de mers pentru optimizarea componentelor;
– exerciții în secvențe de recuperare (gestică și reacții posturale);
– exerciții de respirație pentru menținerea expansiunii toracice și
învățarea respirației abdominodiafragmatice.
• balneoterapie
• activității fizice efectuate zilnic;

• folosirea frecventă a MS scris, desenat etc;
• mers frecvent (cu încălțăminte în casă);
• conștientizarea balansului brațelor;
• amenajarea interiorului pentru a preveni căderile covoare, mânere, benzi colorate în
zone de risc etc;
• număr de perne redus sau cu grosime redusă;
• evitarea scaunelor prea mici sau cu înălțime redusă;
• conștientizarea respirației corecte, profundă și îndelungată;
• exersarea expresii faciale obrajii, încruntare, fluierat.
Obiective și mijloace
• Kinetoterapie - exerciții terapeutice pentru menținerea funcției motorii
― evaluarea pacientului va depista zonele cu risc de deformare și activitățile (gesturile) care
vor devenii dificil de realizat;
― exercițiile terapeutice pentru menținerea amplitudinii de mișcare sunt inițiate în prima
etapă a bolii, sunt personalizate pe măsură ce boala progresează;
― este esențial ca programul de exerciții să vizeze
‒ ameliorarea funcției musculare
- stretching al mușchilor, pentru a menține amplitudinea de mișcare a articulațiilor suprimate de
hipokinezie;
- pierderea forței musculare este adesea semnificativă datorită scăderii insidioase a mișcărilor, treptat
va duce la scăderea jocului articular;
- scopul nu este creșterea forței musculare, în sensul literal al termenului, ci realizarea posibilităților
funcționale maxime ale pacientului;
- dacă apare oboseala, ședința se va adapta în timp și intensitate pentru a oferii energia necesară
pentru activitățile zilnice.
‒ menținerea capacității cardiorespiratorii.
Conservarea
ADL
Ameliorarea
Optimizarea amplitudinii
echilibrului de mișcare
Obiective
stadiul I
Ameliorarea
Ameliorarea forței și
reacțiilor rezistenței
posturale musculare
Ameliorarea
coordonării
Asuplizarea trunchiului (A, B), MS (C), MI (D)
A C
D
Forță musculară globală
Exerciții în secvențe de recuperare - menținerea /redresarea posturii din poziția pe genunchi
(A, B, C), cavaler servant (D)
A
D
C
Coordonare globală
Reabilitarea medicală - stadiul II
• activităţi zilnice aproape de normal;

• prezente variații privind eficiența tratamentului medicamentos,
consecința fiind succesiunea, uneori în aceeași zi
— a fazelor active „on”, perioade cu performanțe motorii bune;
— a fazelor de blocare „off”, la sfârșitul efectului L-dopa (± 4 ore), unde apare brusc
akinesia.
• în perioada de akinezie numită „blocaj”, corpul este rigid, mișcările sunt
rare și apar distonii cu blocaj;
• evenimente externe, emoții sau oboseală contribuie la fluctuațiile stării
motorii.
• faza „on”
— stimularea pacientului cât mai mult posibil;
— reabilitarea se concentrează pe problemele care au apărut în realizarea ADL
− amplitudine de mişcare, forţă şi rezistenţă musculară;
− inițierea mișcării se întinde, apleacă, se întoarce, ridică obiecte etc;
− mobilizarea centurii scapulare şi exerciții care implică stabilizatori umărului;
− optimizarea echilibrului și a reacțiilor posturale;
− optimizarea mersului şi ameliorarea disocierii centurilor;
− optimizarea reacțiilor de reechilibrare, oprire din mers, să facă pas înapoi, mișcări împotriva
unei rezistențe, hidroterapie (rezistenţa apei);
− ameliorarea funcţiei respiratorii prin utilizarea diagonalelor Kabat pentru a crește
expansiunea toracică;
− exerciţii de scriere: urmărirea buclelor, spiralelor cu participarea degetelor și mâinii, folosind
un stilou mare, scriere mare după linii, scrierea cu muzică etc.
• faza „off”
— prezintă akinezie, care duce la dispariția aproape completă a posibilităților
motorii, un tablou clinic extrapiramidal sever;
— se pune accent pe gestionarea disconfortului și nesiguranței
‒ manevre de întoarcere în pat;
‒ mijloace de asistare la transfer și mers;
‒ controlul căderilor;
‒ evidențierea posibilităților restante de autonomie.
— în această fază
‒ nu se utilizează exerciții terapeutice active;
‒ recomandări pentru controlul efectelor blocajului;
‒ menţinerea posturii, prevenirea modificărilor de postură;
‒ masaj, presiune cu alunecare profundă și relaxare;
‒ mobilizări globale, pe mingea terapeutică.
Reabilitarea medicală – stadiul II
• activitate fizică în mod regulat;

• respectarea posibilităților de acționare în consecință, fără asumarea unor
riscuri și respectarea oboselii;
• exerciții de scriere în mod regulat (pix lung și gros, suficient de greu pentru a
limita incoordonarea), dacă devine dificil se folosește computerul pentru a
scrie;
• amenajarea locuinței
– suprafață aderentă fără obstacole (pardoseală, gresie, scări, praguri etc);
– la toaletă mânere, scaun înalt, covorașe antiderapante etc.
• adaptarea hainelor (fermoare, agrafe) și încălțămintei, cât mai ușor de
manevrat;
• se recomandă însoțitor.
Reabilitarea medicală – stadiul II
Transferuri și
verticalizare
Profilaxia Optimizarea
căderilor ADL
Obiective
stadiul II
Profilaxia
Ameliorarea instalării
mersului atitudinilor
vicioase
Ameliorarea
posturii și a
echilibrului
Ameliorarea echilibrului postural
• dificultăți în gestionarea dublei sarcini, ceea ce explică tulburările mersului și căderile;
• ameliorarea ortostatismului și echilibrului prin implicarea tuturor intrărilor vizual, vestibular,
proprioceptiv;
• tulburările de echilibru, în acest stadiu sunt dominate de []:
― atitudine posturală în flexie (cifoză dorsolombară și extensie cervicală superioară pentru a menține
privirea la orizontală);
― proiecția centrului de greutate deplasată posterior, la originea retropulsiei;
― perturbarea reacțiilor de echilibru, datorate rigidității și akineziei vor determina tulburări ale răspunsurilor
motorii;
― pierderea controlului între tonusul postural și forța gravitațională, acest dezechilibru se face în favoarea
mușchilor flexori contra mușchilor extensori, această tulburare de adaptare crește foarte mult riscul de
cădere la efectuarea unui gest sau în mers;
• exercițiile terapeutice pentru echilibru vor fi aceleași cu cele utilizate în stadiul I (exerciții în
secvențe de recuperare, placa de echilibru, mingii etc).
(Laumonnier A, Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. In : Kinésithérapie-Médecine
physique- Réadaptation. Encycl Med Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), 2000. p. 14 26-451-A-10.)
Ameliorarea mersului
• ameliorarea diferiților parametrii ai mersului și evitarea riscul de căderi, necesită informații despre
fluctuațiile eficienței tratamentului și evaluarea funcțională []
― durere;
― forța musculară (mușchii cvadriceps);
― deficite senzoriale, în special deficite vizuale;
― bagaj motric redus;
― tulburări posturale;
― rezistență cardiorespiratorie;
― atitudini vicioase, în special a coloanei vertebrale (în formele predominant axiale ale BP, amplitudinea
mișcării de rotație opusă a centurilor scapulare și pelvine este redusă sau absentă);
― tulburări de coordonare între mișcările coloanei vertebrale și privire, rezultând tulburări legate de ajustările
posturale;
― alegerea pantofilor, îngrijirea picioarelor;
• în funcție de rezultatele obținute se stabilește o strategie de reabilitare „adaptată”, cu obiective ce
urmăresc ameliorarea tulburărilor observate, recomandări pentru pacient (mijloace de asistare
pentru mers, fotoliu rulant etc) și mijloace ale fizioterapiei
— kinetoterapie;
— balneoterapie.
(Marsal C. Rééducation de la marche du malade Parkinson. Kinési-thérapie scientifique 2002 ; 419 : 33–7.)
Ameliorarea mersului
ridicarea genunchiului (A), covor rulant (B), cu MI ridicate (C), peste obstacole (D)
C
A
D
B
Profilaxia căderilor
• în funcție de rezultatele evaluării mersului și manifestările clinice ale BP, strategiile de
profilaxie a căderilor [] vor respecta
― abordare gradată, atractivă prin serii de dezechilibrări;
― recomandării
‒ posibilitatea apariției unui blocaj în timpul deplasării;
‒ pregătirea mentală înainte de realizarea unei acțiuni;
‒ controlul atent a fazelor care compun acțiunea;
‒ concentrare pe desfășurarea acțiunii și nu pe obiectivul care trebuie atins;
‒ evitarea sarcinilor duble;
‒ atenție la mijloacele de asistare a mersului, utilizarea acestora creează o situație de dublă sarcină dacă
nu este bine stăpânită;
• stimularea "extensiei protectoare a brațelor" sau reacția "parașuta";
• utilizarea informațiilor vizuale;
• optimizarea echilibrului și creșterea forței musculare a MI;
• exerciții terapeutice cu grad scăzut de dificultate.
(Bleton JP. Spécificité des chutes dans la maladie de parkinson. Kinésithérapie scientifique 2009 ; 504 : 63.)
• Canning și colab. [] au propus un program de „prevenire a căderilor”,

alcătuit din exerciții terapeutice pentru optimizarea stabilității posturale
și a reacțiilor de reechilibrare;
• efectuat timp de 40 până la 60 de minute, de 3 ori pe săptămână, timp
de 6 luni;
• eficiența acestui program se bazează pe elementele de bază ale învățării:
repetarea și creșterea duratei ședințelor.
(Canning CG, Sherrington C, Lord SR, Fung VSC, Close JCT, Latt MD, et al. Exercise therapy for prevention of falls in people with
Parkinson's disease : a protocol for a randomised controlled trial and economic evaluation. BMC Neurol 2009 ; 9 : 4.)
O fază de încălzire de Consolidarea mușchilor extensori MI,

5 minute progresia sarcinii: menține ortostatismul,
mers, pe vârfuri, ghemuit etc
Stabilitate postural, menține echilibrul reducând

O ședință educațională suprafața de sprijin (un picior în fața celuilalt),
privind factorii de risc sprijin bipodal apoi unipodal, cu dezechilibrării
pentru căderi față-spate, stânga-dreapta)
(Programul de prevenire a căderilor de Canning și colab.)

• transferuri
― ridicarea în șezând la marginea patului
‒ culcat dorsal, flexia MI (triplă flexie) picioarele pe suprafața de sprijin, deplasarea
genunchilor într-o parte, rotația capului în aceeași parte și, cu ajutorul MS, se
împinge și se ridică din lateral.
― ridicarea din șezând în stand
‒ se deplasează bazinul la marginea patului, picioarele depărtate ușor deplasate unul
în fața celuilalt, flexia trunchiului pentru a câștiga impuls, se împinge cu mâinile în
timp ce ridică capul, pentru a se ridica;
✓ descompunere în secvențe
- deplasare înainte a bazinului;
- deplasarea unui un picior înapoi;
- împingere în MS cu mâna pe genunchi sau pe cotierele scaunului;
- extensia capului.
Profilaxia căderolor
• transferuri
― ridicarea de la sol [], este un transfer esențial, deoarece aproape toți pacienții cu
Parkinson vor cădea;
― pentru a pregăti acest transfer se vor realiza câteva exerciții preliminare
‒ șezând, transferul greutății pe fese (lateral, antero-posterior); culcat dorsal, punte
gluteală cu mișcare laterală a pelvisului;
― descompunere în secvențe
‒ din poziția șezând pe sol, simularea căderii pe sol și ridicarea în ortostatism
- pe sol șezând, trecere în patrupedie;
- ridicare în ortostatism, din sprijin pe MS și MI, cu asistare inițial, trecând prin poziția de tranziție -
cavaler servant[].
(Mourey F. Rééducation en gériatrie. In : Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. Encycl Med Chir (Elsevier Masson
SAS, Paris), 2009. p. 8, 26-590-A-10.)
(Mourey F. Apprentissage du relever du sol chez le sujet âgé. Kinésithérapie scientifique 2007 ; 474 : 37–9.)
Ameliorarea gesturilor
• modalități de remediere a bradikineziei []

— inițial se execută mișcări la comenzi scurte și precise;
— crește viteza de execuție prin stimuli verbali;
— dirijează mișcarea către un obiectiv specific;
— conservarea amplitudinii de mișcare.
• dificultăți în organizarea execuției gesturilor, în realizarea mai multor sarcini
simultan
― efectuarea unor mișcări complexe;
― descompunea în secvențe pentru a fi legate progresiv (prinde o minge, trece pe spate,
apoi sub un genunchi și o trimite înapoi; ridică simultan brațul stâng și piciorul drept și
invers).
(Laumonnier A, Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. In : Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation. Encycl Med Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), 2000. p. 14 26-451-A-10.)
Profilaxia atitudinilor vicioase
• în stadiul III, kinetoterapia prin programe aplicate în mod

regulat, urmărește pe lângă conservarea amplitudinii de
mișcare, combaterea rigidității și evitarea instalării atitudinilor
vicioase articulare
— mobilizări pasive;
— masaj de relaxare.
• managementul durerii
— exceptând durerea neurologică, mijloacele fizioterapiei utilizate
‒ electroterapie, ultrasunet;
‒ termoterapie căldură, crioterapie etc.
• ameliorarea amplitudinii de mișcare
— inactivi, mușchii tind să se contracte, reducând amplitudinea de
mișcare;
— kinetoterapia prin stretching este esențială pentru conservarea
mobilității articulare, în special al coloanei vertebrale.
• optimizarea respirației
― kinetoterapie respiratorie.
Reabilitarea medicală - stadiul III
• este faza de declin, independenţa motorie în timpul zilei este

redusă și amplitudinea fluctuațiilor scade;
• mişcări cu o încetinire excesivă, are nevoie de ajutor pentru a
duce la îndeplinire ADL-urile;
• obiective
—principal este menținerea celui mai bun nivel de autonomie și confort
pentru pacient;
—urmăresc prevenţia căderilor, infecților pulmonare etc;
—specifice în funcție de disconfortul funcțional micrografie, disfonie,
deplasare, postură etc.
Reabilitarea medicală - stadiul III
• obiective
— principale
‒ menținerea celui mai bun nivel de autonomie și confort;
‒ profilaxia căderilor și a infecțiilor pulmonare.
— specifice, în funcție de disconfortul funcțional micrografie, disfonie, deplasare, postură
etc.
— în etapa a V-a
− paliative, prevenirea complicațiilor de decubit, limitării amplitudinii articulare etc;
− reabilitarea abordează dificultățile desfășurării ADL și prevenirea complicațiilor
- reeducarea gesturilor focalizate pe ADL;
- facilitarea activităţilor în faza de blocare depășirea obstacolelor, menţinerea echilibrului;
- reeducarea mersului (schimbare a direcţiei în mers) și transferuri;
- prevenira tulburărilor de decubit;
- reeducare respiratorie în fiecare zi.
Reabilitarea medicală - stadul III
Profilaxia
tulburărilor
respiratorii
Amelioarea Mijloace de
comunicării asistare
Obiective
stadiul III
Transferurile Mers zilnic
Amelioarare
ADL
Reabilitare – stadiul III
• principalele mijloace propuse în etapa a IV-a de evoluție

― Kinetoterapie
‒ mobilizării și stretching, cele utilizate în stadiul II de reabilitare, cu accent pe
articulațiile cu amplitudinea de mișcare este limitată considerabil;
‒ program de întreținere din poziția șezând.
‒ „terapie de mers”;
‒ efectuarea și instruirea în gesturile dificile ale vieții de zi cu zi: îmbrăcarea șosetelor,
deschiderea unei sticle de apă etc;
‒ respiratorie [44], care se va concentra pe complicațiile apărute.
― logopedie
‒ exerciții de comunicare.
• în etapa a V-a vor fi utilizate tehnicile de asistență medicală (nursing).
Profilaxia complicațiilor respiratorii
• evaluarea principalelor complicații respiratorii

― evaluarea respiratorie în mod regulat, interesând mușchii, respirația și congestia.
• principalele complicații [4]
— pneumonie prin inhalare, care provoacă congestii respiratorii semnificative;
— un sindrom restrictiv, a cărui severitate este legată de rigiditatea și deformările
cutiei toracice, kifoza provoacă închiderea cutiei toracice, „scolioza
parkinsonianului”, o inflexiune laterală care limitează mișcările unui hemitorace;
— sindrom obstructiv, consecința absenței coordonării între mușchii căilor aeriene
superioare și mușchii expiratori, duce la scăderea fluxului de aer, determinând
dispnee;
— embolie pulmonară din cauze tromboembolice, semnele clinice sunt în principal
dispnee, tahicardie și senzație de rău.
Obiectivele reeducării
respiratorii
Ameliorarea ventilației Prevenirea congestiei,

Menținerea
pulmonare și creșterea drenajul pulmonar
expansiunii toracice
forței mușchilor respiratori
Morand Anne, 2014, Pratique de la rééducation neurologique, 2 edition, Elsevier Masson SAS, p.162
Ameliorarea ventilației pulmonare
• se lucrează cu volume pulmonare mari

― creșterea volumului expirator, cu expir activ (expir
în lumânări);
― creșterea volumul inspirator (inspir profund).
• în timpul reeducării respiratorii pacientul este
încurajat să apeleze la mișcări ventilatorii ample
— volume maxime inspiratorii și expiratorii;
— exercițiile de ventilație se vor combina cu exerciții
terapeutice de extensie a coloanei vertebrale și
stretching ai mușchilor pectorali.
Ameliorarea ventilației pulmonare
• creșterea forței mușchiilor respiratori

― inspir pe nas cu bombare abdominală și expir pe gură în timp ce trage
abdomenul.
― consolidarea mușchiul transvers;
― decubit dorsal sau șezând, flexia MS la verticală cu inspir, revenirea MS cu expir;
― fluierat, cântat.
• conservarea expansiunii toracice
—mobilizări active libere și mobilizări pasive a articulațiilor sternocostale și
costovertebrale, efectuate pe inspir și expir;
—relaxare musculară masaj sau exerciții cu minge mare (extensie);
—exerciții terapeutice în extensie, mâinile pe ceafă, deplasarea coatelor posterior.
Transferurile
• conservarea autonomiei cu ajutorul tehnicilor de transfer [];

• descompunerea transferului în secvențe cu instrucțiuni clare,
apoi repetarea acestora în siguranță;
• consolidarea MS în lanț cinematic închis este esențială pentru a
facilita transferurile.
(Thoumie P. Posture, équilibre et chutes Bases théoriques de la prise en charge en rééducation. In : Kinésithérapie-
Médecine physiqueRéadaptation. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), 1999. p. 11, 26-452-A-10.)
Ameliorarea comunicării
• reeducarea respirației fonetice [];

― respirație în trei etape
‒ inspir abdominal scurt (2 sau 3 secunde);
‒ menținere (apnee) inspir (6 până la 8 secunde);
‒ expir prelungit, fără întreruperi (4 până la 5 secunde).
— controlul expirului
‒ inspir profund, expir activ împărțit într-o serie de 3 respirații succesive;
‒ asociază abdomenul cu efortul expirator.
— relaxarea asigură o respirație calmă, profundă și controlată.
• asociată cu menținerea unei atitudini în extensie a trunchiului.
(Bleton JP. Éducation du souffle phonatoire chez les personnes par- kinsoniennes présentant des troubles de la voix
ou de la parole. Kinésithérapie scientifique 2007 ; 478 : 45–6.)
neurologice
Sindromul cerebelos
C7
Carmen Liliana
Cerebelul
• structura
—substanţa cenuşie organizată
− scoarţă cerebeloasă situată la suprafaţa substanţei albe;
− nuclei cerebeloşi, situaţi în profunzime.
— substanţa albă.
Cerebelul
Subdiviziunea cortexului cerebelos
• anatomic
—în plan anteroposterior → 3 lobi
− anterior, posterior, floculonodular;
— în plan sagital
− vermisul plasat medial;
− două hemisfere plasate lateral;
− regiunea paravermală sau intemediară, plasată între vermis şi hemisfere.
Subdiviziunea cortexului cerebelos
• filogenetic
—arhicerebelul;
—paleocerebelul;
—neocerebel.
• funcţional (criteriul conexiunilor predominante)
—vestibulocerebel (aferenţe vestibulare);
—spinocerebel (aferenţe proprioceptive);
—corticocerebel (aferenţe corticale).
Cerebelul
Fața superioară
Vestibulocerebelul
• reprezintă arhicerebelul;
• cuprinde
— lobul floculonodular;
— o mică parte din vermis;
— regiunea intermediară a lobului posterior.
• primeşte aferenţe de la
— analizatorul vestibular → tractul vestibulo-cerebelos;
— analizatorul optic prin tractul tecto-cerebelos.
• rol
— în repartiţia tonusului muscular în vederea asigurării echilibrului;
— participă la mişcările globului ocular asociate reflexelor de redresare statice şi statokinetice.
• leziuni ale arhicerebelului determină
— tulburări de echilibru;
— tulburări de mers (mers ebrios);
— astazie - mers cu o bază de susţinere mărită.
Spinocerebelul
• reprezintă paleocerebelul
• cuprinde
— vermisul;
— regiunea intermediară a lobului anterior şi posterior.
• intervine în
— ajustarea tonusului muşchilor posturali antigravitaţionali;
— reducerea reflectivităţii medulare;
— reducerea tonusului mușchilor extensori.
• leziunea produce
— hipertonie musculară;
— exagerea ROT;
— tulburări de mers şi de echilibru.
Corticocerebelul
• reprezintă neocerebelul;
• cuprinde hemisferele cerebeloase;
• prin circuitul “reverberant” = de conexiune inversă
— este informat asupra comenzilor motorii corticale;
— informează cortexul motor asupra îndeplinirii mişcărilor comandate pe baza informaţiilor
proprioceptive pe care le primeşte prin colaterale ale tractului spinocerebelos;
— compară “intenţia motorie” cu “performanţa execuţiei motorii ”;
— corectează erorile posibile;
— se adresează mişcărilor voluntare fine, în cadrul cărora corticocerebelul intervine
stabilind o anumită viteză, succesiune, forţă şi direcţie, calculează durata necesară
execuţiei mişcării şi inhibă impulsurile motorii corticale excendentare.
Corticocerebelul
• leziunile determină
—hipotonie musculară;
—ataxie;
—tremuratură intenţională declanşată de o mişcare voluntară;
—dismetrie (alterarea probei index-nas);
—asinergie (imposibilitatea de a asocia 2 mişcări sinergice).
Sindromul cerebelos
• clinic, tulburările determină tabloul ataxiei cerebeloase cu:

—tulburări specifice de echilibru static și dinamic;
—tulburări specifice de coordonare;
—tremor static și intențional.
• etiologia este în special infecțioasă și toxică, dar și vasculară,
traumatică sau degenerativă.
Sindromul cerebelos
• tulburări de coordonare a mișcărilor

— apariţia tulburărilor de coordonare determină instalarea ataxiei de tip
cerbelos, care se caracterizează
− dismetrie cu hipermetrie;
− asinergie;
− tremorul cerebelos;
− adiadococinezie;
− tulburări ale tonusului muscular.
Ataxia cerebeloasă
—dismetria
‒ reprezintă devierea mişcării pe care pacientul doreşte să o
efectueze (dacă pacientul ȋşi propune să realizeze o mişcare
rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi ȋnlocuită de o mişcare ȋn zig-
zag);
‒ probele prin care se exidențiază dismetria
- proba indice – nas
- proba călcâi - genunchi
- proba Grigorescu.
Probe pentru dismetrie
Proba indice – nas Proba călcâi - genunchi
Ataxia cerebeloasă
— asinergia
− reprezintă absenţa coordonării mişcărilor simultane (pacientul nu
poate executa două mișcări în realizarea unui act motor);
− pentru evidenţierea asingergiei există cele trei probe ale lui
Babinski
- partea superioară a corpului rămâne în urmă în timpul mersului;
- nu poate realiza flexia genunchilor pentru a putea face podul, bolnavul
cade ca „un butuc” pe spate;
- în decubit dorsal nu reuşeşte să se ridice în şezut dacă are braţele
încrucişate.
Ataxia cerebeloasă
—adiadococinezia
− reprezintă incapacitatea de a realiza mişcări rapide şi de sens
contrar;
− se poate evidenţia prin intermediul unor probe
- proba marionetelor – realizarea de mişcări de pronaţie şi supinaţie, cu
MS în extensie.
- proba moriştii – rotaţia un index în jurul celuilalt index.
- proba închiderii şi deschiderii pumnului – să închidă şi să deschidă
repede pumnii.
Ataxia cerebeloasă
—tulburările de tonus
‒ sunt reprezentate de hipotonia musculară evidențiată prin
- mişcările pasive exagerate, cu o amplitudine mare care depăşeşte limita
fiziologică (genunchiul atinge cu ușurință toracele);
- scăderea rezistenţei opuse de pacient la efectuarea mişcărilor pasive.
Sindromul cerebelos
• tulburări de echilibru
— depărtează picioarele, pentru a mării baza de susținere în timpul
ortostatismului;
— în general, deși oscilează în ortostatism, nu cade (cu excepția
cazurilor grave);
— nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre deosebire de tabes și
sindromul vestibular;
— mersul este dificil, nesigur, cu tendința la deviere de partea leziunii,
picioarele sunt depărtate și, în general, creează impresia unui om în
stare de ebrietate (mers ebrios).
Tulburări de echilibru
Sindromul cerebelos
• tremorul cerebelos
―în timpul mersului şi ortostatismului;
―în timpul realizării mişcărilor voluntare
‒ absente în repaus și apar în mişcările voluntare – tremurătură intenţională;
‒ oscilațiile sunt ample și neregulate.
Sindromul cerebelos
• nistagmusul
— sunt mișcări ritmice și simetrice ale globului ocular;
— apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu sistemul
vestibular.
Recuperarea medicală în sindroamele cerebeloase
• obiective
— reeducare proprioceptivă, pentru a asigura echilibrul și postura, să
facă față stimulilor externi și modificărilor gravitaționale;
— creșterea stabilității posturale prin dezvoltarea stabilității la nivelul
articulațiilor;
— reeducarea funcțională a membrelor superioare;
— reeducarea mersului pentru a asigura siguranță și independență în
activitățile cotidiene.
• Kinetoterapie
—mobilizări active libere și active cu rezistență;
—tehnici de facilitare neuroproprioceptivă
− stabilizare ritmică (SR0;
− izometre alteenantă (IzA);
− contracție zometrică în zona scurtată (CIS).
• Kinetoterapie
― metoda Frenkel
− reprezintă cel mai eficient mijloc pentru promovarea facilitării proprioceptive și de
evitare a schemelor de substituție;
− este sistem de mișcări repetitive executate lent, ce cresc în dificultate pe timpul
programului;
− metoda folosește stimulii vizuali pentru stimularea proprioceptorilor și apoi pentru
efectuarea corectă și coodonată a mișcării;
− reeducarea mersului se realizează sub control sensorial, pacientul urmărește fiecare
pas;
− principiul progresivității are unele particularități
- se începe cu mișcări ample, rapide ușor de executat;
- se continuă cu mișcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită
preciziei pe care o impun;
- se trece la mișcări mai dificile, când cele simple ale etapei precedente, ating
performanța preciziei în execuție;
- mișcările cresc gradat în complexitate, dar nu și în intensitate.
• kinetoterapie
― exerciții pliometrice;
― exerciții la placa de echilibru;
• Kinetoterapie
―mers pe difeite suptafețe (dure, moi, inclinate), banda de alergare,
mers între marcaje, mers înapoi, schimbări de direcție etc.
• kinetoterapie
— în proiectarea și aplicarea programelor de kinetoterapie se va ține seama de
− inițial mișcarea se execută cu participarea conștientă a pacientului și suspendarea
altor mișcări, iar în etapele ulterioare, ar trebui ca mișcările să se automatizeze;
− progresia se va realiza totdeauna de la simplu la complex;
− mișcările se execută inițial cu ochii deschiși, mai târziu cu ochii închiși;
− primordial este creșterea forței musculare proximale pentru a asigura stabilitatea,
mișcarea controlată a segmentelor distale reprezentând pasul următor;
− apelarea la unele metode de compensare (echipamente de asistare a mersului)
atunci când se consideră că este necesar;
− necesitatea asigurării continuității tratamentului la domiciliu prin alcătuirea unui
program de kinetoterapie adecvat, pe care pacientul să fie capabil să îl execute
acasă.
• terapie ocupațională
―activități adecvate cotidiene
―activități din sport (înot, biliard, golf darts etc) .

KTN Tot

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

KTN Tot

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia în afecţiunile

• partea cea mai înalt diferenţiată a organismului;

• din punct de vedere topografic

• din punct de vedere funcțional

• sistemul nervos al vieţii de relaţie;

• cuprinde toate structurile nervoase situate în interiorul

• are o greutate de aproximativ 1.4 kg;

• la nivelul encefalului, celulele nervoase intră în alcătuirea

• la nivelul substanței cenușii corticale se realizează

• fibrele lungi, se numesc şi fibre de proiecție, fac legătura

• denumiți și corpi striați sau nuclei bazali;

• encefalul prezintă 4 cavități numite ventriculi

• acoperă suprafața externă a encefalului,

(Reinhard Rohkamm, 2018)

• formează scoarţa cerebrală şi nucleii bazali;

• situat sub telencefal;

• talamusul, hipotalamusul și o parte din scoarța emisferelor

• situat la baza emisferelor cerebrale, pe care le conectează cu

• are un rol foarte important în controlul funcțiilor vegetative (în special

• situat posterior de trunchiul cerebral și acoperit în mare parte

Conexiunile aferente ale cerebelului (după Larsell, 1937)

• este constituit din

• este situată în interiorul canalului vertebral format prin suprapunerea

• căile aferente (senzitive) sunt constituite din 3 neuroni

• conduc influxurile nervoase către etajele superioare

• își are originea într-o serie de arii corticale, dar și în formațiuni

• este format din

• reprezintă un segment (imaginar) al corpului în care se găsește un

Sindromul de neuron motor central (SMNC)

• mişcarea segmentelor și a corpului uman este asigurată de

• este extrem de variată și complexă, din

• aceste sindroame reunesc grupuri de afecțiuni diverse

• sindromul de neuron motor central – sindromul piramidal;

• la nivelul trunchiului cerebral

• celulele motorii gigantopiramidale Beţ din câmpul 4 – frontală

• leziunile neuronului motor central pot fi determinate de

• debutul brusc poate fi determinat de

• indiferent de mecanismul de producere a leziunii și de

• apariția unui deficit motor, sub forma tulburărilor de

• este extins, interesând în funcție de sediul leziunii

1. Cortex aria 4 4. Piciorul punții

• este selectiv, afectând grupurile muscular cu acțiune

• pierderea mișcărilor voluntare nu este

Deplasare pe amplitudinea se mişcare completă cu 3 50 F (rezonabil)

Deplasare pe amplitudinea se mişcare completă împotriva 4 75 G (bun)

Deplasare pe amplitudinea se mişcare completă împotriva 5 100 N (normal)

• apariția tulburărilor de tonus muscular sub forma

• reflexul miotatic – fusul neuromuscular (input - output);

• reflexul tendinos Golgi

• bolnavul este în decubit dorsal;

• „o afecțiune motorie caracterizată printr-o creștere, dependentă de

• apare fenomenul „lamei de briceag” (cedarea bruscă a hipertoniei la

• la nivel facial se poate identifica

• membrele inferioare sunt în extensie;

• testat prin mobilizări pasive pe amplitudine completă

• scala Ashworth – modificată

• este o scală de 6 puncte;

1 Creștere discretă a tonusului muscular, manifestată ca o captură şi eliberare sau o rezistență

• testarea diadochokineziei prin

• testul postural - membrele

• testul de rotaţie antebraţe, se

• testul de recul pozitiv, constă în frânarea

• testul alunecări „călcâi-genunchi”