Sistemul nervos central Sistemul nervos central (SNC) (sau sistemul nervos al vieii de relaie sau sistemul nervos

cerebro-spinal) este reprezentat de organele nervoase care constituie enecefalul, adpostit de cutia cranian i mduva spinrii, n canalul medular al coloanei vertebrale.

Sistemul nervos central: 1. creier 2. SNC (creier+mduva spinrii) 3. mduva spinrii

SNC constituie n ansamblul su mpreun cu sistemul nervos vegetativ(SNV) deine controlul neuroendocrin asupra organismului, posednd o dubl calitate de control involuntar ct i voluntar. Protecia mecanic a sistemului nervos central se realizeaz prin existena unui nveli protector format din meninge i lichidul cefalorahidian. Dezvoltrile din anii '50 din domeniul ciberneticii, au fost adoptate i de neurotiin, astfel nct SNC este vzut ca un sistem cu rol de a

procesa informaiile din mediul extern, a coordona viaa de relaie i de a genera un anumit comportament. Dezvoltarea sistemului nervos. Din perspectiv filogenetic, SNC apare ca form superioar conducerii neuroide existent la burei i sistemului nervos simpatic existent la viermi i artropode. Gradul de complexitate i organizare structural crete filogenetic astfel c la vertebrate avem sistem nervos de tip tubular. n timp ce n creierul reptilian telencefalul este doar o zon apendicular al bulbului olfactiv, ea reprezint majoritatea volumului creierului mamiferelor. Sistemul nervos la vertebrate este situat dorsal tubului digestiv i prezint o difereniere important n dou poriuni - una intracranian (encefal) i o poriune extracranian medular (mduva spinrii) situat n canalul vertebral din interiorul coloanei vertebrale. La om, sistemul nervos apare n urma dezvoltrii intrauterine a ectoblastului regiunii postero-mediale embrionare, situat anterior nodului lui Hensen i posterior de mugurele cordal. La acest nivel ectodermul se ngroa formnd placa neural, ulterior antul neural, care n dezvoltarea acestuia marginile se ngroa devenind creste neurale. Dezvoltarea ulterioar faciliteaz transformarea anului neural, care se nchide i devine tub neural. nchiderea ncepe medial ctre extremiti, comunicarea cu exteriorul realizndu-se prin intermediul neuroporului anterior i neuroporului posterior, care se vor nchide ulterior. Dezvoltarea ulterioar duce la formarea a trei vezicule: prozencefal, mezencefal i rombencefal. n saptmna a 6-a, prozencefalul se mparte n telencefal i diencefal, iar rombelcefalul n metencefal i mielencefal. Organizarea sistemului nervos central Siste Telence Rinencefal, Amigdala, Hipocampus, Neocortex, mul fal Ganglionii bazali, Ventriculii laterali nerv Enc Prozen os efal cefal Diencef Epitalamus, Talamus, Hipotalamus, Subtalamu centr al s,Hipofiza, Epifiza, Ventriculul III al

Mezenc Tectum, Pedunculii Trunch efal cerebrali, Pretectum, Apeductul lui Sylvius iul cerebr Puntea, Cerebel Rombe Metencefal al ncefal Mielencefal Medulla oblongata Mduva spinrii Creier

Animaie tridimensional a creierului

Creierul sau encefalul (lat. cerebrum, grec. , encephalon) reprezint partea sistemului nervos central aflat n interiorul craniului. El controleaz numeroase funcii ale organismului ca btile inimii, mersul i alergarea, generarea de gnduri i emoii. Creierul la animalele vertebrate este protejat de cutia cranian, fiind cptuit cu o membran (meninge). ntr-un creier uman exist ntre 85 i 100 miliarde de neuroni, fiecare dintre ei avnd cam 10.000 de conexiuni. Functie Creierul funcioneaz ca un sistem centralizat complex la un nivel superior, ce coordoneaz comportarea organismului n funcie de informaiile primite. De fapt, nu toate informaiile de la nervii periferici ajung pn la scoara cerebral, ci sunt prin mpletiturile nervilor (plexuri) reinute la unii

centri nervoi externi, precum mduva spinrii sau bulbul rahidian. Deci, la unele informaii reacionm incontient prin reflexe. La animalele cu un sistem nervos superior, ca i la om, exist acest sistem nervos autonom, care funcioneaz independent de sistemul nervos central (din creier). Acest sistem nervos autonom coordoneaz mai rapid, uureaz activitatea cerebral, care ar fi suprancrcat de informaii, putnd ajunge la blocarea activitii cerebrale (inhibiia cortical). Printre astfel de reflexe ale sistemului nervos vegetativ se pot aminti:respiraia, activitatea cardiac, digestia, excreia, setea, ca i reproducia (nmulirea speciei). Funciunea creierului se realizeaz printr-o reea dens de neuroni aceast activitate a creierului se msoar prin EEG (electro-encefalogram) - care stabilesc intensitatea biocurenilor produi la acest nivel. Diferenierea structural i funcional a celulelor nervoase cu diferite ierarhii pe scara evoluiei speciilor se manifest prin apariiainteligentei i a capacitii de a nva, prin proprietile plastice neuronale. Alctuire

Lobii scoartei cerebrale :lobul frontal (rosu),temporal (verde), occipital(galben)si parietal (portocaliu).Cerebelul (albastru) nu face parte din telencefal. Creierul este format din trei pri principale: anterioar, medie i posterioar. Creierul anterior este mprit n dou jumti reprezentate de emisfera cerebral dreapt i emisfera cerebral stng. Creierul la vertebrate este alctuit din:

Prosencephalon (creierul anterior (lobii olfactivi)) Telencephalon sau telencefal (cu 2 emisfere cerebrale) Cortex (scoara cerebral) Basalganglien (ganglionii bazali) Limbisches System (sistemul limbului) Diencefal (creierul mijlociu) Talamus Epitalamus Subtalamus Hipotalamus (regina glandelor endocrine Hipofiza de hipotalamus) Metathalamus

este

legat

n mprirea didactic a creierului rhombencefalul i mezencefalul sunt de multe ori tratate mpreun ca truncus cerebri (trunchiul cerebral).

Prozencefal

Vezicula cerebral primitiv

Prozencefalul (din greaca proso - din faa, dinainte, + enkephalos creier) sau creierul anterior reprezint partea anterioar (rostral) a encefalului care se dezvolt din vezicula cerebral primitiv anterioar (una din cele trei vezicule cerebrale primitive) ale tubului neural embrionar i cuprinde diencefalul i telencefalul. Encefalul se formeaz din vezicula cerebral primitiv, care n dezvoltarea sa n sptmna a 4-a a vieii intrauterine se mparte, prin strangulri n trei vezicule cerebrale

primitive:anterioar sau prozencefalul, mijlocie sau mezencefalul i pos terioar saurombencefalul. Ulterior n sptmna a 5-a a vieii intrauterine prozencefalul se divide n telencefal i diencefal, iar rombencefalul n metencefal i mielencefal, pe cnd mezencefalul rmne nedivizat; se formeaz astfel cinci veziculele cerebrale. Telencefalul d natere emisferelor cerebrale. Partea ventral a telencefalului formeaz nucleii bazali, iar partea dorsal formeaz scoara cerebral sau palium. La nivelul telencefalului, canalul tubului neural d natere ventriculilor laterali (I i al II-lea). Diencefalul formeaz, n partea dorsal, regiunea talamencefalic, iar n partea ventral, regiunea hipotalamic (subtalamic) - la nivelul acestei vezicule, canalul tubului neural se lrgete i formeaz ventriculul al III-lea. La 8 sptmni in utero, prozencefalul se mparte n emisfera cerebral stng i dreapt. Cnd prozencefalul embrionar nu reuete s se mpart n emisfera cerebral stng i dreapt, rezult o anomalie - holoprozencefalia. Telencefal

Localizarea telencefalului omenesc (cu rou) Telencefalul (din limba greac: telos - = "departe", i enkephalos - = "n cap") este un organ ce const din 2 emisfere cerebrale, separate prin fisura longitudinal i unite n profunzimea ei princorpul calos, comisura anterioar, comisura posterioar i comisura fornixului. Cavitatea encefalului formeaz n fiecare din cele 2 emisfere ventriculii laterali drept i stng. Fiecare emisfer a creierului mare const dintr-un strat de substan cenuie periferic - scoara cerebral (mantia), substana alb - situat n profunzimea ei i coninnd

aglomerri de substan cenuie, care constituie nucleii bazali. Linia limitrof dintre telencefal i diencefal, care-l succed, trece prin regiunea n care capsula intern ader la partea lateral a talamusului. Importan Telencefalul (creierul olfactiv, nucleele bazale i scoara cerebral) este specializat n realizarea diverselor funcii, care au semnificaie vital pentru organismul omului. Creierul olfactiv asigur formarea simului mirosului i a funciilor vegetativ-olfactive legate de acesta (modificri respiratorii, modificri ale micrilor stomacului, ale tensiunii arteriale, micri de lingere, de masticaie, deglutiie, salivaie, miciune). Nucleele bazale sunt responsabile de coordonarea micrilor involuntare (mimica feei n timpul vorbirii). Scoara cerebral ndeplinete funcii senzoriale i senzitive, motorii, psihice, localizate n diferite zone corticale. Diencefal Diencefalul este situat in continuarea trunchiului cerebral, deasupra maxilarului, sub emisferele cerebrale. La nivelul diencefalului se afl ventriculul III. - este partial acoperit de emisferele cerebrale - prezinta pe partea ventrala un grup de nuclei care formeaza hipotalamusul; acestia apartin sistemului nervos vegetativ; ei controleaza activitatea organelor interne, compozitia mediului intern, metabolism, comportamentul alimentar, sexual si afectiv etc - la suprafata se vede doar locul de intrare a nervilor optici (care fac parte dintre nervii cranieni) si o parte din marginea inferioara; substanta cenusie a diencefalului formeaza nuclei; cei mai voluminosi nuclei diencefali primesc impulsuri pe cai senzitive: vizuala, auditiva, gustativa, tactila, termica, dureroasa, propioceptiva inconstienta si vestibulara (nu si pe cea olftactiva care intra direct in emisferele cerebrale); axonii neuronilor de aici fac sinapsa in scoarta cerebrala; nuclei sunt situati pe caile sensitive; in componenta lui se gasesc si nuclei vegetativi. - in partea inferioara a diencefalului, numita hipotalamus, se afla nuclei vegetativi cu diferite functii: regleaza temperatura, continutul in apa al

organismului, pofta de mancare, activitatea organelor sexuale, determina menifestari legate de emotii etc. - alti nuclei diencefalici formeaza doua mase laterale - talamusul; ei primesc impulsuri prin caile senzitive si le dirijeaza spre alte strucutri ale creierului; - in legatura stransa cu diencefalul sunt doua glande endocrine hipofiza pe partea ventrala si epifiza pe partea dorsala Structura Intern Diencefalul e format din urmtoarele regiuni dispuse in jurul ventriculului III: 1. Talamus 2. Epitalamus 3. Metatalamus 4. Hipotalamus Talamusul e compus din 2 formaiuni ovale de substan cenuie dispui lateral fa de ventriculul III.Aceste formaiuni sunt alctuite din nuclei asociai cu trunchiul cerebral, cerebelul i scoara cerebral. Dup topografie, nucleii talamici sunt denumiti: -anteriori -posteriori -laterali -mediali Dup funcie, nucleii sunt clasificai n -nuclei de releu -nuclei de asociaie -nuclei nespecifici Epitalamusul e format dintr-o aglomerare de nuclei care: - au rol de releu (staie) - au rol de asociaie

- sunt nuclei reticulai care intervin n reglarea ritmului somn-veghe, intrirea tonusului cortical i a ateniei; n ceea ce privete staia de releu, toate cile ascendente fac legtura la nivelul talamusului, cu excepia cilor olfactive. Subtalamusul reprezint zona de trecere ntre talamus i mezencefal i este alctuit din nucleu subtalamic, zona incert i cmpul Forel. Metatalamusul este situat posterior i inferior fa de extremitatea posterioar a talamusului. E format din dou perechi de corpi geniculai: - laterali reprezint statie de releu pentru calea vizual - mediali reprezint statie de releu pentru calea auditiv Epitalamusul este situat posterior i superior fa de talamus. Este alctuit din glanda epifiz, nucleul habenului i striile habenulare. La nivelul epitalamusului se nchid reflexele olfactosomatice care dirijeaz micrile capului legate de miros. Hipotalamusul este situat la baza diencefalului, sub talamus si formeaz podeaua ventriculului III. Este format din 22 de nuclei de substan cenuie, care sunt dispui n urmtoarele regiuni: anterioar, postrioar, mijlocie i lateral. Nucleii regiunii anterioare sunt: - nucleul supraoptic - nucleul paraventricular Cei doi nuclei contin neuroni cu rol secretor, secret ocitoc ina i vasopresina, depozitate in neurohipofiz. - nucleul suprachiasmatic - aria preoptic - aria hipotalamic anterioar Nucleii din regiunea mijlocie sunt: - nucleul dorsomedian - nucleul ventromedian

- nucleul acut Acetia contribuie la activitatea secretorie a adenohipofizei prin neurohormonii pe care i secret i au rol de integrare parasimpatic. Nucleii regiunii posterioare sunt: - nucleul posterior hipotalamic - nucleul corpilor mamelari Acetia au rol de integrare parasimpatic. Nucleii regiunii laterale sunt: - nucleul tuberal - nuceleul hipotalamic lateral Hipotalamusul formeaz o conexiune cu hipofiza prin legturile nervoase (tractul hipotalamo-hipofizar) i prin legturile vasculare. Prin aceste legturi sunt vehiculai spre hipofiz neurohormonii care controleaz secreia hormonilor adenohipofizari si funcia secretorie a celorlalte glande endocrine. Substana alb e format din fibre care realizeaz legturi cu mduva spinrii, trunchiul cerebral, talamusul, scoara cerebral i hipofiza. Rolul hipotalamusului: centru superior de integrare a funciilor vegetative ale organismului; prin legturile cu sistemul limbic particip la integrarea vegetativo-somatic i la elaborarea reaciilor instinctive i emotionale; coordoneaz activitatea glandelor endocrine; intervine n reglarea metabolismului intermediar; intervine n reglarea echilibrului hidric al organismului; intervine n termoreglare, n reglarea comportamentului alimentar, comportamentului sexual, generarea si reglarea ritmului somnveghe; ntrirea unor comportamente.

Trunchi cerebral

Trunchiul cerebral - izolat, vedere posterolateral n anatomia vertebratelor trunchiul cerebral (lat. truncus encephali) reprezint segmentul caudal al encefalului, continund mduva spinrii. Prezint legturi anatomice i funcionale dorsal cu cerebelul, iar cranial cu diencefalul. Trunchiul cerebral asigur inervaia senzitiv i motorie a feei i gtului prin intermediul nervilor cranieni. Anatomie Dei prezint dimensiuni reduse, este o component foarte important a encefalului, cile nervoase motorii i senzitive trecnd de la etajele superioare la restul corpului prin trunchiul cerebral. Acesta include tracturile corticospinale (motorii), sistemul lemniscal(sensibilitate tactil epicritic, vibraii i sensibilitatea proprioceptiv kinestezic) i tracturile spinotalamice (sensibilitatea termoalgezic i cea tactil protopatic). Trunchiul cerebral joac de asemenea un rol important n reglarea funciilor cardiace, respiratorii i reglareaciclului somn-veghe. Configuraia extern Trunchiul cerebral este alctuit din bulb (lat. medulla oblongata), punte (lat. pons) i mezencefal (lat. mesencephalon). Bulbul rahidian Bulbul rahidian are form de con turtit antero-posterior, cu vrful trunchiat n continuarea mduvei. Pe linia median a feei anterioare

prezint fisura median, ce se termin cranial printr-o depresiune triunghiular, foramen caecum. Caudal, in profunzimea fisurii mediane se observ fibre nervoase ce se ncrucieaz, formnd decusaia piramidal sau decusaia motorie. De o parte i de alta a fisurii mediane se observ dou proeminene alungite longitudinal, piramidele bulbare. Lateral, piramidele bulbare sunt delimitate de anturile laterale anterioare, locul de emergen a rdcinilor nervilor hipogloi (perechea a XII-a de nervi cranieni). Superior de piramidele bulbare, n antul bulbopontin se poate observa originea aparenta a nervilor abducens (perechea a VI-a de nervi cranieni). Lateral de anturile laterale anterioare se afl olivele bulbare, limitate spre posterior de anturile laterale posterioare, loc de emergen al nervilor glosofaringieni (perechea a IX-a de nervi cranieni), vagi (perechea a X-a de nervi cranieni) i accesori (perechea a XI-a de nervi cranieni). Pe linia median a feei posterioare, n jumtatea caudal se observ anul median posterior. De o parte i de alta a antului median posterior, separate de antul intermediar posterior se observ fasciculul gracilis (situat medial) i fasciculul cuneatus (situat lateral). Aceste fascicule determin proeminene la suprafaa truchiului cerebral: tuberculul nucleului gracilis i tuberculul nucleului cuneat. Puntea Puntea este separat de bulb prin intermediul antului bulbo-pontin, locul originii aparente a nervilor abducens, faciali (perechea a VII-a de nervi cranieni) i vestibulocohleari (perechea a VIII-a de nervi cranieni). Faa anterioar, ce corespunde segmentului bazilar al osului occipital, este format din fibre transversale cu direcie posterioar, ce se continu cu pedunculii cerebeloi mijlocii. Pe linia median prezint un an puin adnc n care este adpostit artera bazilar, anul bazilar. La limita dintre faa anterioar i pedunculii cerebeloi mijlocii este locul de emergen a nervilor trigemeni (perechea a V-a de nervi cranieni). Faa posterioar face parte din planeul ventriculului IV. Mezencefalul Mezencefalul se afl in continuarea cranial a punii, fiind separat de aceasta prin antul pondopeduncular. Este alctuit din cei doi pedunculi

cerebrali. Faa anterioar prezint ntre cei doi pedunculi o zon triunghiular cu vrful spre caudal, numit fosa interpeduncular. Partea posterioar a fosei are aspect ciuruit i poart denumirea de substana perforat posterioar, zon perforat de ramuri din arterele cerebrale posterioare. Pe faa medial a pedunculilor cerebrali se vede un an medial, locul originii aparente anervilor oculomotori. Fa ventral a pedunculului cerebral este ncruciat n vecintatea punii de ctre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, iar la intrarea in emisfera cerebeloas de ctre tractul optic, care se ndreapt spre corpul geniculat lateral. Pe faa lateral este ncruciat de nervul trohlear. Faa posterioar a mezencefalului este format de tectul mezencefalic pe care se vd de o parte i de alta a liniei mediane cte dou proeminene: una cranial, coliculul superior, i alta caudal, coliculul inferior. ntre coliculi se gsesc un ant longitudinal i unul transversal formnd anul cruciform. De la fiecare colicul pornete n direcie lateral cte o band de fibre numit bra: braul coliculului superior i braul coliculului inferior. Configuraia intern Trunchiul cerebral prezint o structur intern foarte complex. Acesta reprezint sediul unor nuclei de origine sau terminali ai nervilor cranieni (nucleii echivaleni) i a unor nuclei proprii. De asemenea la nivelul trunchiului cerebral se gasesc numeroase aferene i eferene nervoase destinate nucleilor echivaleni sau proprii. Trunchiul cerebral reprezint i un punct de trecere pentru fascicule ascendente i descendente, o parte dintre ele formnd decusaii la acest nivel. Embriologia Trunchiul cerebral, ca i restul segmentelor sistemului nervos central, se dezvolt din tubul neural. La polul rostral, tubul neural va dezvolta o serie de 3 vezicule: prozencefalul, mezencefalul i rombencefalul. Prozencefalul i rombencefalul se vor divide la rndul lor n cte dou vezicule fiecare. Din prozencefal se va forma telencefalul i diencefalul. Din rombencefal se vor forma metencefalul i mielencefalul. Mezencefalul se va dezvolta din vezicula mezencefalic, puntea din metencefal, iar bulbul rahidian din mielencefal.

VASCULARIZATIA CEREBRALA Vascularizatia cerebrala este puternica, comparabila cu cea a cordului. Creierul foloseste 1/3 din sangele organismului si 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea de oxigen folosita este de 50%. Vascularizatia cerebrala prezinta o marja de siguranta redusa, fiind cunoscut faptul ca suprimarea vascularizatiei cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la pierderea cunostintei (lipotimie), iar daca este intrerupta pentru 4 minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile. Reglarea vascularizatiei cerebrale este strict umorala, astfel, scaderea concentratiei oxigenului, scaderea concentratiei dioxidului de carbon sau scaderea tensiunii arteriale conduc la vasodilatatie cerebrala. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, in sensul ca, la scaderea concentratiei de glucoza in sange, acestora le creste capacitatea de absorbtie a glucozei. Tesutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalica. POLIGONUL ARTERIAL WILLIS Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la formarea careia participa 2 sisteme arteriale : sistemul carotic intern si sistemul vertebro-bazilar. 1) Sistemul carotic intern (artera carotida interna) este alcatuit din 4 parti : -> partea cervicala -> partea pietroasa se gaseste in stanca temporalului si in canalul carotic osos, unde datorita formei canalului se mai numeste si sifon carotic. -> partea cavernoasa se gaseste in sinusul cavernos si in santul carotic de pe peretele lateral al sfenoidului. -> partea cerebrala tine de la iesirea din sinusul cavernos, in dreptul proceselor clinoide anterioare, pana in dreptul spatiului perforat anterior.

In craniu, artera carotida interna da 2 grupuri de ramuri : a) Ramuri colaterale reprezentate de arterele : oftalmica, comunicanta posterioara, coroidiana anterioara b) Ramuri terminale reprezentate de artera cerebrala anterioare si de artera cerebrala medie 2) Sistemul vertebro-bazilar. Artera vertebrala are 2 segmente, unul cervical si vertebral (la nivelul gatului), si unul cerebral care se intinde pana la marginea inferioara a puntii, unde prin unire cu cea de partea opusa formeaza trunchiul bazilar. Acesta, urca in canalul format de clivus (anterior) si santul bazilar pontin pana in dreptul spatiului perforat posterior, unde arterele vertebrale posterioare se impart in artere terminale. Poligonul arterial este format din :artera comunicanta anterioara, 2 artere cerebrale anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale posterioare. De cele mai multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime si calibru. Poligonul arterial isi manifesta eficacitatea atunci cand una dintre laturi (ramuri) este obliterata, circulatia sangelui fiind suplinita de celelalte. Orice obstructie in afara poligonului duce la leziuni de substanta nervoasa. Arterele cerebrale dau fiecare 2 grupuri de ramuri : ramuri corticale sau superficiale, care trec in santurile de pe suprafata emisferelor, vascularizand cortexul in totalitate si o parte a substantei albe subiacente, si ramuri centrale sau profunde ce patrund in grosimea substantei cerebrale prin cele 3 spatii perforate (2 anterioare si unul posterior), vascularizand restul substantei albe, nucleii si peretii ventriculilor. Artera cerebrala anterioara De la origine (in dreptul spatiului perforat anterior), artera trece peste ervul optic, patrunde in fisura interemisferica si se aplica pe genunchiul corpului calos. Aici se imparte in 2 ramuri mari : artera pericalosala care trece in

santul corpului calos si sfarseste in aria precuneusului, si artera calosomarginala care trece in santul cinguli si sfarseste in aria lobului paracentral. Ramuri corticale : -> ramuri orbitale pentru gir drept, bulb olfactiv, tract olfactiv, giri orbitali mediali -> ramuri frontale pentru corp calos, gir cinguli, gir frontal medial cu lobulul paracentral, gir frontal superior si partea superioara a girului frontal mijlociu -> ramuri parietale pentru precuneus si lobul parietal superior Ramuri centrale : - sunt desprinse din apropierea originii arterei cerebrale anterioare, trec in spatiul perforat anterior, una dintre ele fiind mai voluminoasa (artera recurenta Heubner). Aceste ramuri vascularizeaza : rostrul corpului calos, septul pelucid, capul nucleului caudat, bratul anerior al capsulei interne, partea anterioara a putamenului. Sindromul cerebralei anterioare este caracterizat prin paralizie contralaterala de membru inferior si apraxie (decoordonare intre dreapta si stanga) Artera cerebrala medie Este cea mai mare artera cerebrala atat din punct de vedere al calibrului cat si al lungimii. Ea continua traiectul arterei carotide interne, lucru ce este favorizant in traiectul unei trombembolii. Din dreptul spatiului perforat anterior, ea patrunde in santul lateral Sylvius, peste insula, si ajunge in aria lobului parietal unde sfarseste ca artera a girului angular. Ramuri corticale : -> ramuri orbitale pentru girii orbitali laterali -> ramuri frontale pentru jumatatea inferioara a girului frontal mijlociu, girul frontal inferior si girul precentral -> ramuri parietale pentru gir postcentral si lobul parietal inferior -> ramuri temporale mai ales pentru gir temporal superior -> ramuri insulare

Ramuri centrale : - acestea se numesc artere striate si sunt impartite in 2 grupuri, unul lateral si unul medial, acestea trecand impreuna prin spatiul perforat anterior spre profunzimea emisferelor. Ele vascularizeaza : putamen, globus palidus, corpul nucleului caudat, partea anterioara a talamusului, genunchiul, bratul posterior, bratul retrolenticular,bratul sublenticular ale capsulei interne. Sindromul cerebralei medii se caracterizeaza prin : paralizie de membru superior de partea opusa prin interesarea girului precentral, tulburari de sensibilitate pana la abolirea ei pe partea opusa prin interesarea girului postcentral sau a talamusului, afazii senzitive (surditate verbala nu intelege sensul cuvintelor ; cecitate vizuala vede dar nu intelege scrisul), afazii motorii (agrafia nu poate scrie ; mutenia) Artera comunicanta posterioara Este ramura a arterei carotide interne. Ea asigura anastomoza cu arterele cerebrale posterioare si inconjura pedunculul cerebral in traiectul sau posterior, dand putine ramuri care treverseaza spatiul perforat posterior, vascularizand hipotalamusul si partea anterioara a calotei mezencefalice Artera coroidiana anterioara Este ramura a arterei carotide interne. Are traiect posterior, pe fata inferioara a lobului temporal, patrunzand apoi in profunzimea acestuia si ajungand in apropierea cornului temporal. Ea vascularizeaza : formatiuni ale sistemului limbic (corp amigdalian, hipocampul cu fimbria) si parti ale diencefalului (polul posterior al talamusului, corpul geniculat lateral) Leziunile pe artera coroidiana anterioara (leziuni ischemice) provoaca crize de epilepsie Artera cerebrala posterioara Porneste din dreptul spatiului perforat posterior, are traiect lateral, paralel cu artera cerebeloasa superioara inconjurand spre posteriorpedunculul cerebral. Apoi trece pe partea temporo-occipitala a emisferelor si sfarseste in santul calcarin ca artera calcarina.

Ramuri corticale : -> 2 artere temporo-occipitale, una anterioara si una posterioara, pentru girii temporo-occipitali dar si girul temporal inferior si partial girul temporal mijlociu. -> artera cornului lui Amos pentru girul parahipocampic -> ramuri parietale pentru precuneus -> ramuri occipitale pentru cuneus, lingula, pol occipital si fata externa supero-laterala a lobului occipital Ramuri centrale : - patrund in spatiu perforat posterior si vascularizeaza hipotalamusul, regiunea subtalamica, pulvinar talamic, epitalamus (cu epifiza), coliculi cvadrigemeni superiori, parte postero-laterala a calotei mezencefalice. Sindromul cerebralei posterioare se caracterizeaza prin cecitate (orbire) daca leziunile sunt bilaterale, sau hemianopsii (orbire intr-un camp nazal sau frontal) VENELE CEREBRALE Venele creierului formeaza 2 sisteme : un sistem de vene superficiale pe suprafata emiferelor, si un sistem de vene profunde aflate in apropierea plexurilor coroidiene. Venele superficiale sunt impartite in 3 grupuri : 1) Vene superioare care se gasesc pe fetele supero-laterala si mediala ale emisferei, drenand sangele mai ales superior spre sinusul longitudunal superior, si mai putin inferior spre sinusul longitudinal inferior. Si aceste vene superioare se impart in 3 grupuri : anterior, mijlociu si posterior 2) Vena cerebrala mijlocie superficiala se gaseste in santul lateral Sylvius si coboara spre fata inferioara varsandu-se in sinusul cavernos 3) Vene inferioare se gasesc pe fata inferioara a emisferelor cerebrale. Dintre aceste vene exista un colector mai voluminos care se numeste vena bazala. Aceasta se formeaza in dreptul spatiului perforat anterior prin unirea a inca 3 vene : cerebrala anterioara, cerebrala mijlocie profunda

(care insoteste artera cerebrala medie) si vena striata care iese din profunzimea spatiului perforat anterior. Vena bazala are traiect posterior, si sub spleniul corpului calos se varsa in vena cerebrala mare a creierului Venele profunde Vena cerebrala interna dreneaza sangele profund al emisferelor cerebrale. Se formeaza in dreptul orificiului interventricular, din 2 vene : vena talamo-striata care vine din santul talamo-striat, si vena coroidiana ce vine din panza coroidiana a ventriculului 3. Dupa formare, vena are traiect posterior, tot in grosimea panzei coroidiene, si ajunsa sub spleniul corpului calos, se uneste cu cea de partea opusa formand marea vena cerebrala. Aceasta din urma, dupa un scurt traiect posterior se uneste cu sinusul longitudinal inferior si formeaza sinusul venos drept, care are in continuare traiect posterior, prin baza coasei creierului, pana la nivelul confluentei sinusurilor, in care se varsa. De la acest nivel sangele e drenat prin cele 2 sinusuri venoase transverse, apoi sigmoide, spre venele jugulare interne. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ETIOLOGIE, FACTORI DE RISC, MECANISM DE PRODUCERE Suferinte grave ale SNC, AVC sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea mobilitatii unei parti din corp, asociat sau nu cu tulburari de echilibru, senzitive, senzoriale si de limbaj. Clasificarea AVC AVC pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomochimice in: -ischemia cerebrala care cuprinde: -atacul ischemic tranzistor -infarctul cerebral -hemoragia intracerebrala:- hemoragia intracerebrala -hemoragia subarahnoidiana ISCHEMIA CEREBRALA Ischemia cerebrala reprezinta suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului.

a. ATACUL ISCHEMIC TRANZISTOR Atacul ischemic tranzistor este reprezentat de un deficit focal cu instalare brutala, complet regresiva in mai putin de 24 h, dar mai corect cu durata de cateva minute pana la o ora. Simptomele specifice atacului ischemic tranzistor exprima atingerea unui teritoriu arterial diferentiat (carotidian, sylvian, vertebrobazilar sau perforat). Mecanismul fiziopatologic evoca o stenoza proximala sau o ocluzie arteriala cu ischemie focala tranzitorie (debit scazut) sau o embolie sau o scadere de perfuzie tranzitorie. Desi regreseaza complet, atacul ischemic tranzistor reprezinta un semnal de alarma pentru infarct si este deci o urgenta terapeutica. b. INFARCTUL CEREBRAL Bolile cerebro - vasculare, care reprezinta a treia cauza de deces, sunt determinate de unul sau mai multe procese patologice care ating vasele sanguine cervico -cerebrale. Aceste procese pot fi: A. Procese intrinseci ale vaselor: a)arteroscleroza b)lipohialinoza c)leziunile inflamatorii d)disectii arteriale e)anevrisme sau tromboze f)depozite ameloide B. Embolia de origine cardiaca sau embolia arteriala C. Scaderea presiunii de perfuzie sau cresterea vascozitatii sanguine Accidentul vascular este un episod neurologic acut cu unul dintre aceste procese patologice pentru ca functionalitatea cerebrala normala necesita un aport continuu de sange oxigenat. Factorii de risc: -fibrilatia arteriala -valvulopatiile -infarctul de miocard -endocardita bacteriana, toate cu potential embologic -HTA severa -fumatul si hiperlipidermiile sunt alti factori de risc. -Ischemia cerebrala este consecinta unei stenoze a unei tromboze arteriale sau a unei ocluzii arteriale de natura emboliera. Cauza principala este tromboza de origine arterosclerotica. Alte cauze sunt: arterita, disectii arteriale,afectiuni hematologice. Sindroamele clinice sunt diferite in functie de artera afectata. Infarctul arterei cerebrale este de obicei de origine embolica. Simptomatologia este reprezentata de hemiplegie contralaterals cu

hemianestezie. In cazul emisferei dominante apare afazia globala, iar in emisfera nondominanta apraxie si anosognozie. Infarctul in teritoriul arterei cerebraleanterioare este rar si de origine embolica. Ca semne clinice apar: deficit motor contralateral predominant crural si proximal la membrul superior, incontinenta urinara, tulburare de mers, neglijarea membrelor de partea opusa a leziunii.Ocluzia arterei coroidiene anterioare produce hemiplegie contralaterala, hemianopsie homonima. Fie sunt semne identice cu infarctul Sylvian, fie se manifesta prin hemiplegie, hemanestezie, afazie sau anosognozie, abulie si/sau stupoare. Ocluzia arterei carotide primitive are semnele ocluziei de artera carotida interna. Cand ambele carotide primitive sunt obstruate la origine apare boalafemeilor fara puls" sau sindromul de crosa aortica. In teritoriul vertebrobazilar simptomatologia este in functie de localizare: - bulb -punte -mezencefal -talamus -cerebel -fata interna a lobului temporal sj occipital Apar deficite motorii, tulburari de sensibilitate (toate modurile), leziuni ale nervilor cranieni, sindrom vestibular i cerebelos, tulburari ale starii de constienta. HEMORAGIA CEREBRALA Cele mai frecvente cauze de hemoragie cerebrala nontraumatica sunt: -HTA -hemoragiile intracerebrale lobare spontane -rupturile anevrismelor (saculare) -mai form atii artero-nervoase Hemoragia cerebrala reprezinta revarsat sanguin difuz care infiltreaza si decelereaza tesutul cerebral, interesand substanta cenusie din nucleul bazal si trunchiul cerebral. Constituie unul dintre tablourile cele mai impresionante adesea cu sfarsit letal. Ictusul hemoragic se produce prin ruperea arterelor hialinizate pe un tesut inforatizat cu necroze vasculare, ateroame si HA in mari puseuri, alcoolul fiind un factor agravant. Peretele vascular poate sa cedeze chiar in hipertensiuni benigne. Hemoragiile se produc 80% in putamen, 10% in talamus, restul in punte si cerebel.

Forma supra acuta (fulgeratoare) a hemoragiei cerebrale cu ruptura de vas,inundatie ventriculara si compresiune de lob temporal pe nevrax, duce la moarte in cateva ore, aceasta fiind precedata de rigiditatea decelerate, convulsii si contracture de extensie, ictusul apoplectic survenind cu sau fara fenomene prodromale(ameteli, cefalee, parastezii). In formele acute debitul este asemanator formelor supraacute cu fenomene premonitorii, coma nu intotdeauna instalandu-se imediat. a. HEMORAGIA INTRACEREBRALA Cea mai importanta este hemoragia intracerebrala hipertensiva. Ea apare la hipertensivi vechi cu HTA severa, de obicei in timpul unui stres si cand bolnavul este vigil. Ele evolueaza in cateva minute, unele in 30-60 min., cu semne ce depind delocalizarea si marimea sangerarii. Apar varsaturi, cefalee sj rar crize de epilepsie. Cea mai frecventa este hemoragia putaminala (nucleii striati). Semnul initial este hemiplegia contralaterals cu deviatia globului ocular de partea opusa deficitului. Daca hemoragia este mare, pacientul poate devein comatos in cateva minute. In cazurile cele mai severe papr coma, semne de compresiune a partii superioare a trunchiului cerebral, midriaza unilaterala areactiva, respiratie profunda neregulata si rigiditate prin decelerare. Hemoragiile talamice produc deficit motor si senzitiv pentru toate modurile,afazie sau aprazie, deviatii oculare. In hemoragiile pontine apar come profunde cu tetraplegie, mioza (cele mai grave), rigiditate prin decelerare cu deces in cateva ore. Hemoragiile cerebeloase se dezvolta in cateva ore cu varsaturi repetate si imposibilitatea de a merge sau de a mentine ortostatiunea. In formele uoare apare doar cefalee occipitala, vertij, semen oculare. b. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA Cea mai frecventa etiologie este ruptura unui anevrism sacular; urmeaza ca frecventa malformatiile artero-venoase. Este boala dramatica, 10% mor in prima zi; 25% in primele trei luni; multi raman cu deficite neurologice ale hemoragiei sau ale complicatiilor secundare: recidiva (sangereaza iar), vaso-spasm, hidrocefalee. Debitul supra acut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decelerare. Debitul acut este forma cea mai frecventa si se caracterizeaza prin: -cefalee violenta urmata de instalarea comei -coma superficiala -sindrom meningian: varsaturi, cefalee, rigiditatea cefei.

Debitul subacut si insidios se caracterizeaza prin cefalee, cu accentuarea progresiva si discret sindrom meningian. In perioada de stare, hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin: - cefalee violenta -sindrom meningian -LCR hemoragic Simptomatologia consta in: -cefalee atroce -pierderea de cunostinta -semne neurologice.focale -varsaturi CAPITOLUL III INVESTIGATII PARACLINICE Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului, nu este totdeauna suficient. In aceasta situatie examenele paraclinice sunt indispensabile pe langa examenele de uz curent: -hemoleucograma -VSH -proteina C reactiva -fibrinogen -uree -creatinine -probe imunologice -formula leucocitara -numar trombocite -factorii coagularii -VDRL -celule lupice -factor antinuclear Exista anumite investigatii obligatorii: -electrocardiograma -ecografia cardiaca -examenul oftalmologic = examenul fundului ochiului -electroencefalograma -examen Doppler -angiografie cerebrala - angiografie digitalizata pe cale intravenoasa

-examen LCR prin punctie rahidiana -computer tomografic (C.T.) -rezonanta magnetica hucleara (RMN) - punctia lombara (contraindicata in cazurile de presiune cu risc de hernie a substantei cerebrale) CAPITOLUL IV TRATAMENTUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL Tratamentul accidentului vascular cerebral este: -etiologic -patogenic -simptomatic De obicei, un bolnav cu accident vascular cerebral are o patologie asociata cardiovasculara sau metabolica ce necesita tratament si o atenta supraveghere clinica i paraclinica. La orice bolnav cu accident vascular cerebral se urmaresc in primul rand functiile vitale: - circulate respiratie. Dupa examenul clinic general pe aparate si sisteme, examenul neurologic, datele se coroboreaza cu rezultatele investigatiilor paraclinice si odata pus diagnosticul se instituie tratamentul. La un bolnav constient, in functie de simptome, semne clinice si electrocardiograma, se instituie tratament antiangios, antiaritmic si coronaro-dilatator, tinand com de faptul ca majoritatea bolnavilor au o afectiune cardiaca: cardiopatie ischemica, fibrilatie atriala cronica sau paraxistica, infarct de miocard. Tratamentul poate necesita administrarea oxigen pe masca sau sonda nazala sau chiar respiratie asistata. Pentru bolnavii hipertensivi care instaleaza un AVC, problema scaderii TA care este mare in momentul accidentului este disputata. Totusi este recomandat ca tensiunea sa nu se scada mult ( cam pana la 160-180 mm/Hg). Trebuie mentionata o hidratare convenabila care se poate face prin administrarea lichidelor per os sau parenteral. In cazul in care semnele clinice sau TC (tomografie cerebrala) arata edem cerebral se administreaza depletire cerebrala si anume: - manitol 20% -glucoza hipertona -diuretice tip Furosemid Tratamentul anticoagulant are indicatii stricte. El trebuie instituit dupa eliminarea hemoragiei ca o cauza a AVC, atunci cand nu exista contraindicatii si cateva dintre indicatii sunt: atac ischemic tranzistor, avand

ca etiologie ocluzia de carotida sau cerebrala medie, stenoza stransa de sylvian, AVC in progresie, infarcte in teritoriul arterei vertebrale sau cerebeloase postero-inferioare si in ocluzia trunchiului bazilar. Tratamentul anticoagulant se face cu heparina urmata de trombostop sub control strict al timpului de coagulare sau de protrombina. Tratamentul antiagregant este indicat in ischemia cerebrala care nu necesita anticoagulant. El se face cu triclopidina, acid acetilsalicilic 3000mg. Se poate folosi: - nootrope (piracetam) - vasodilatatoare cerebrale -antiagregante pe micro-circulatia cerebrala (vincamina, cinarizina, nicergolina) Exista si tratament chirurgical care consta in endorterectomie carotidiana recomandat in atacul ischemic tranzistor prin stenoza severa a arterei carotid interne. Infarctul cerebelos care poate duce la stop respirator si hipertensiune intracraniana in fosa posterioara (trunchiul cerebral si cerebelul) si este urgenta chirurgicala. In cazul bolnavului cu hemoragie subrahidiana se mentine cu prudenta o presiune de perfuzie cerebral satisfacatoare i in caz de hipercapnie (mult CO), bolnavul este asistat respirator. Daca un hematom subdural sau intracerebral compresiv este cauza deteriorarii neurologice. evacuarea chirurgicala i daca este posibila cliparea anevrismului este cea mai buna solutie. Deoarece este rise de resangerare, pacientii trebuie sa ramana la pat, in obscuritate, sedati si se previne constipatia prin laxative. Se administreaza antialgice si sedative usoare in cazul durerilor de cap si cervicalgiilor violente. Se poate administra paracetamol si fenobarbital. Bolnavii nu trebuie sedati prea puternic. Vaso-spasmul simptomatic poate provoca o ischemie cerebrala i un infarct. El este principala cauza de morbiditate i mortalitate i apare in 4-12 zile de la debit cu varf in ziua a-7-a. Tratamentul se face cu inhibator de calciu (nimodipina), cu manitol si hiperventilatie. Pentru cazurile in care actul chirurgical este intarziat se poate administra antiflerinolitice. Hidrocefaleea - este a doua complicate; necesita un drenaj ventricular. Recidiva hemoragica este corelata cu un pronostic sumbru, fiind a treia complicatie. Gratie microscopului operator, excezia microchirurgicala a unui anevrism rupt este o metoda eficace si fara pericol.

Tendinta este de a opera cat mai devreme posibil. In anevrismele gigante se face decompresie chirurgicala. In cazul hemoragie4i intracelulare dimensiunea si localizarea hematomului determina tratatmentul si pronosticul. Cele supratentoriale cu diametrul > 5 cm au pronostic rau, in cele infratentoriale de punte .cu dimensiuni > 3 cm sunt mortale. Ablatia chirurgicala a hematomului acut supratensional este controversata si nu este necesara decat in cazuri rare. La bolnavii strupurosi la care micarile oculare reflexe sunt conservate, actul 20 chirurgical poate sa previna un angajament temporal. Beneficiu exista cand pentru aceti pacienti, pe de alta parte actul chirurgical poate lasa sechele neurologice majore. Tratamentul chirurgical al unui hematom cerebelos acut este indicat, caci permite evitarea compresiunii secundare a trunchiului cerebral - cauza de deces. Cazurile operate au pronostic bun de recuperare. Daca bolnavii sunt vigili, fara semne focale de trunchi sj hematomul are talie mica nu se intervine chirurgical. Pentru reducerea presiunii intra-craniene se foloseste Manitol perfuzie 20% priza la 2-4 ore, corect, cu inregistrarea presiunii intra-craniene. *