Probleme psihologice ale instituiei sanitare

Trecut mult timp n penumbr,problematica psihologic ridicat de instituiilesanitare a nceput s preocupe tot mai mult n ultima vreme pe cercettorii i specialitii preocupai de organizarea sanitar i am putea spune,n mod deosebit pe aceia preocupain mod special de problematicile legate de psihologia medical.Acesta este i motivul pentru care n ultimul timp,n acest domeniu, a avut loc o serie de luri de poziie i s -aumanifestat o serie de tendine care au dus la ubrezirea unor concepii vechi privindorganizatea instituiilor spitaliceti.Acest lucru a fost n mod deosebit de pregnant,maiales n domeniul asistenei bolnavilor cronici i n mod deosebit a spitalelor de psihiatrie,domeniu care,n opinia unanim a cercettorilor,este realmente mult rmas nurm,mai ales n ara noastr.Pe bun dreptate Tenon spunea c spitalul este o creaie artificial destinat uneiaciuni curative,un mediu nenatural dar care ndeplinete un rol important de protecie (a bolnavului,dar mai ales a societii).Adevraul mediu natural pentru tratarea unei boli,subliniaz Foucault ar fi cadrul vieiisocio familiale,n care individul triete.n cadrul mediului artificial al spitalului i mai ales atunci cnd bolnavii sunt nevoii asta un timp ndelungat,apar o seri e de complicaii artificiale.Instituia de ngrijire poate fi privit fie ntr-o viziune restrictiv,fie n unaextensiv.Viziunea restrictiv realizeaz instituia de ngrijire,ca avnd loc ntr-o incintconstruit,n care i duce activitatea o echip de ngrijire. Viziunea extensiv constituie oadevrat evoluie care d posibilitatea unei largi extensiuni,pn la formarea deadevrate grupe autonome,la extinderea vocaiei terapeutice dincolo de limitelespitalului,la nivelul comunittii.Este vorba n acest sens de a vorbi de limitele "puterii medicale",care ca orice putere poate lua aspecte dictatoriale,medicul putnd abuza de poziia sa pentru a "supune bolnavul",pn la radicalizarea ei dup formula "stpn-sclav".Este vorba i de dreptul unor specialiti de a trata bolnavi i chiar de demedicalizareaunor aspecte,de trecerea tratrii unor suferine pe seama comunitii (btrnii).Domeniul psihologiei legate de instituiile sanitare este nc un domeniu al luptei dintre vechile inoile mentaliti din acest domeniu.Aa cum am mai artat,ca instituie spitalul este o creaie artificial,un mediunenaturale pentru a proteja bolnavii,adevratul mediu social fiind constituit decomunitatea n care triete individul.La nceput spitalele erau locuri n care din caritateerau adunai sracii,oamenii fr mijloace materiale (ospitalizare) i n care medicii,tot pe baz de caritate sau pentru cercetare petreceau un timp scurt pentru tratarea acestor indivizi.Din punct de vedere material spitalele erau n grija unor soc ieti caritabile.Multmai trziu spitalul a devenit centrul de greutate al tratrii bolnavilor,mai ales dupcomplicarea mijloacelor tehnice i a celor terapeutice.n familie bolnavul se afl n mediul su natural,are confortul su obinuit, motiv pentru care forele regeneratoare ale naturii acioneaz din plin.Dou elemente suntimplicate n vindecare bolnavilor:principiul naturii

vindectoare i principiul implicriiforelor psihice,despre care am amintit anterior i care gsesc cel mai proprice teren n familie nu in spital. Spitalul s-a impus pn la urm din cauza mijloacelor tehnice tot mai scumpe i maisofisticate,dar i pentru a proteja societatea de periculozitatea unor boli sau de a proteja bolnavii de practica unor ignorani.Cel puin n spitalizrile de lung durat apar fenomene negative cum ar fi apariiaunor complicaii psihice artificiale,fenomen cunoscut n literatur sub termenul de"ospitalism" sau de "boal a bolii" sau "nevroz instituional". Russel,Burton,Meyrsonsubliniaz c n spital boala capt astfel noi simptome i o dimensiune nou,aa numitanevroz instituional.Aceast stare,acest fenomen care se supraadaug bolii principale secaracterizeaz printr-o serie de manifestri psihopatologice ca:stare de apatie,lips deiniiativ,pierderea interesului pentru lucruri i evenimente care nu au interes personalimediat,supunere docil,lipsa de sentimente pentru ordine,nu se mai revolt n faainjustiiilor,o deteriorare a obinuinelor personale de toalet,o pierdere a individualitiii o resemnare fatalist (Chaigneau, Chanoit, Garrabe).Intensitatea acestor fenomene poate fi variabil i ea poate merge de la bolnavul aproape complet abrutizat,friniiativ,la bolnavii care i leag existene de acea instituie i care nu manifest nici oschi de protest,pn la bolnavul activ,vesel,care lucreaz,profit de posibilitile pe carele are dar nu manifest nici o dorin de a prsi spitalul.Aceast colaborare pasiv a bolnavului arat Russel Barton i colab.poate fi ntrerupt adesea de episoade agresive.Aceste fenomene apar n multe sanatorii sau alte instituii de tratament a bolnavilor cronici i se traduc cel mai frecvent prin reclamaii i anchete numeroase.Poate acestlucru l -a fcut pe Racine s afirme,c cel puin pentru spitalele de psihiatrie,"acestea iau pierdut de mult vocaia terapeutic".Apelul personalitii umane pentru asisten medical trebuie privit ca pe un act demare importan i ca pe un adevrat strigt de ajutor,la care trebuie s se rspund cutoat consideraia,acesta fiind motivul pentru care deteriorarea condiiilor psihologice dinspital determin numeroase conflicte.Actuala organizare sanitar este foarte difereniat i ea cuprinde spitale pentru bolisomatice (de acui i cronici),spitale de psihiatrie,instituii sanatoriale i n ultimul timpspitalele de zi sau de noapte.Pentru ca aceste spitale s funcioneze ele sunt ncadrate cuun numeros personal.n cadrul spitalizrii vom asista la bolnavi att la procesul deregresiune ct i la acela de rectigare a autonomiei i a vindecrii psihologice.Instituiasanitar,subliniaz Chanoit,Leroy,Sivadon trebuie s dispun de mijloace i posibilitide a doza i echilibar aceste aspecte contradictorii ale dinamicii.n contextul modificrilor psihologice induse de boal,spitalul trebuie sndeplineasc cteva condiii eseniale:-S fie securizant,s evoce relaii materne (cldur sufleteasc,securitate, alimentaieetc); -S asigure un grad suficient de comunicare interuman;Toate acestea necesit asigurarea a ceea ce se numete "atmosfera psihologic" aspitalului i care implic cel puin 2 condiii:1.Absena standardizrii i birocratizrii vieii de spital,cu evitarea unor condiiiexagerate de disciplin;2.Absena unui sistem de "represiune organizat"

prin evidenierea prea pregnant aierarhiei i regulamentului restrictiv;Necesitatea "atmosferei psihoterapeutice" n spital este necesar mai ales dac psihoterapia i comportamentul psihologic devine o problem serioas pentru acea instituie.Aceast atmosfer se creiaz cu grij i se menine ca o tradiie,deoarece numain acest context msurile luate au credibilitate. Anxietatea va fi mai uor depit dac bolnavii nou venii n cadrul acestei atmosfere psihoterapeutice existente se vor puteaintegra mai uor scopurilor i normelor instituiei.n anii receni numeroi cercettori au subliniat importana mdiului social i culturaln cadrul spitalelor de boli cromice i influena lor asupra bolnavilor.Freedman subliniazc aceste conflicte caracteristice mediului social pe care spitalul l servete,sunt uor desesizat n sistemul social al personalului spitalicesc (diviziunea n"caste",ierarhie,disciplin aproape militar,tendina de a frustra pacientul de identitatea saanterioar). Psihologia dinamicii micrii bolnavilor n spital. Tehnica primirii are o importandeosebit,printre problemele psihologice legate de spital.Admiterea n spital este adesea un fapt crucial n relaiile dintre individ i instituiasanitar.Acest lucru presupune,cum lesne este de neles,numeroase situaii psihologice.Primele impresii n spital sunt cele mai importante.Exist o serie de perceptecare influeneaz pozitiv modul n care psihologic vorbind pacienii accept spitalizarea:-perspectiva unei ederi ct mai curte;-distana mic de la locul de munc sau domiciliu;-posibilitatea dup internare de a ine legtura cu familia sau prietenii;-ambiana de spital care trebuie s se orienteze n sens terapeutic;Foarte important pentru influena psihologic pozitiv i drept consecin a acceptriimai uoare a spitalizrii este faptul de a nu priva bolnavul de o serie de mici obiecte cares-l identifice.n acest cadru intr permisiunea care trebuie s se dea bolnavului de a-i pstra un anumit numr de obiecte personale,lucru care favorizeaz o adaptare mai bunla condiiile de spital.Sivadon subliniaz din acest punct de vedere necesitatea de a permite bolnavului s pstreze cel puin trei categorii de obiecte pe care el le denumete,n mod sugestiv,proteze personale:1.obiecte care favorizeaz identitatea;2.obiecte care favoriizeaz inseria n spaiu i timp (ceas,agend etc);3.obiecte care evoc relaii securizante (fotografii,scrisori,simboluri etc);Pacientul i poate de asemenea marca spaiul su prin alte cteva obiecte personale.Oatitudine asemntoare trebuie luat n ceea ce privesc vizitele sau corespondena.Bolnavul,indiferent de afeciunea de care sufere vine n spital ntr-o stare deanxietate,motiv pentru care i este totui necesar un efort de acomodare. De aceia estefoarte important modul n care personalul sanitar realizeaz aceast primire.Astfel,nacest sens se recomand ca personalul s fie deosebit de sociabil,s manifeste lips deetichet i s permit bolnavului o serie de comoditi su liberti de micare.Adaptarea la spital are att aspecte biologice ,ct i psihologice. Exist, subliniazSivadon,o adaptare primar care corespunde adaptrii imediate i o adaptare secundar dedurat dar mult mai profund i care permite a se obine starea de destindere.n

general n primele etape de primire bolnavii vin n contact cu infirmierele isurorile.Pacientul trebuie ajuat s se aclimatizeze cu noul cadru,trebuie s i se creeze oatmosfer de securitate.n general prsonalul care lucreaz la primirea bolnavilor trebuies manifeste mult seriozitate,munca lor fiind deosebit de important.Persoanele care efectuiaz recepia bolnavilor trebuie s fie calme,optimiste,s maifeste interes fa de problemele bolnavilor i s fac chiar mici servicii bolnavilor,atunci cnd este necesar.n unele instituii ,bolnavii care stau mai mult timp pot organiza ei nsi un comitet de primire,format din pacienii care doresc acest lucru iar n alte situaii se pot face chiar edine colective de primire (Sivadon). Impotrana psihologic a mediului de spital aa cum am mai artat este foartemare,la aceasta concurnd mai muli factori,inclusiv cadrul natural n care spitalul esteamplasat (flora din jur,relieful etc).Mrimea camerelor este important,pacienii agreind n special camerele mai mici,de2-3 paturi iar situaia devine foate stnjenitoare atunci cnd se depete 8 10 paturi.Culorile n care este zugrvit spitalul,camerele bolnavilor sau camerele anex au deasemenea imoportan.Astfel albastrul creiaz starea de linite, verdele lipsa de pericol.Uneori este indicat chiar o combinaie de culori.De cele mai multe ori n spitalese folosete culoarea alb.Tentele clare personalizeaz slile iar efectele de contrast sau policolore permit a doza stimulrile colorate (Sivadon).Alimentaia influeneaz de asemenea confortul psihic al bolnavilor.De obicei pacienii agreeaz cel mai mult mncrurile cu care sunt obinuii.Dup Sivadonalimentaia are urmtosarele aspecte psihologice i forme:1.Presupune relaii importante infirmier-pacient;2.Presupune relaii sociale cu ali bolnavi;3.Aciunea de gustare i degustare a alimentelor;4.Problema regimului alimentar general;5.Regimuri individuale n funcie de boal;Tradiional,subliniaz Sivadon,spitalele aveau rolul de a pune n repaos pacientul,acteleterapeutice fiind pasive i practic pstra bolnavul n stare de regresiune pn laexternare.Cu toate acestea n multe specialiti s-a pus problema unor activiti i areeducrii funcionale precoce (kinetoterapia, ergoterapia etc).n cadrul vieii de spital se pun o serie de probleme psihologice legate de relaiile ncadrul spitalului,precum i relaiile acestuia cu alte instituii. Raporturile personal de ngrijire,cercetare i nvmnt. n trecut spitalele eraurezervate numai sracilor,n rest asistena medical era privat i se efectua la domiciliul pacienilor.Medicii adesea,n schimbul posibilitilor de cercetare acordau cteva ore pentru asistena medical a acestor bolnavi internai n spital.n prezent aspectul ngrijiriieste cu totul deosebit,pondrea asistenei medicale mutndu-se n spital.Tradiia nvmntului la patul bolnavului este de asemenea foarte veche dei iaspectele acestei practici s-au schimbat mult n prezent. Astzi, subliniazSivadon,profesorul,la patul bolnavului,poate nva pe alii numai dup exemplul su personal,discuiile i comentariile trebuind s aib loc n afara prezenei bolnavului.Repetarea pe acelai bolnav al examinrii

cu mai muli studeni nu mai este permis.i prezentarea de cazuri clinice trebuie fcut cu mare rezerv i n primul rndrespectnd pudoarea i demnitatea bolnavilor.Numrul de participani la prezentarea decaz nu trebuie s fie de asemenea prea mare.Astzi sunt mai degrab agreate metodeleaudio-vizuale ceea ce a permis ca traumatizarea bolnavilor s nu mai fie neapratnecesar, n interesul procesului de nvmnt.Oricum,orice participare a bolnavilor nacest proces trebuie precedat de acceptarea expres a bolnavului i dup ce acesta a fost bine pregtit din punct de vedere psihologic. Cercetarea i experimentarea unor medicamente sau metode,pe bolnavi, presupune omare rspundere i ea trebuie fcut tot cu consimmntul bolnavilor.Medicul are orspundere total n acest domeniu iar Sivadon subliniaz c nici o experien nu trebuiefcut pe bolnav dac nu are o perspectiv terapeutic.Numeroi autori resping deasemenea experienele pe voluntari sntoi.Metodele noi se experimenteaz pe bolnaviifoarte gravi (grefele) care oricum sunt condamnai.n desfurarea experimentelor,personalul auxiliar sau chiar ali bol nai pot crea probleme deosebite i reacii negative din partea bolnavilor. Relaiile personal sanitar-personal administrativ. ntre personalul medical i celadministrativ exist o serie de contradicii din cauza specificului muncii fiecruia.Acesteconflicte au adesea tendina de a se transforma n opoziie de competen.Astfel medicii consider c totul n spital (construcie,alimentaie,disciplin etc) trebuiescorganizate numai n scop terapeutic i adesea acuz de abuz personalul administrativ cndacesta intervine.Pe de alt parte i administraia este presat de o serie de probleme(buget,aprovizionare,economii etc) i se poate plnge de activitatea personaluluimedical.S-au propus numeroase soluii printre care i aceea ca un medic s preiaconducerea administrativ.i n acest caz s-au ivit dificulti,n primul rnd legate deorgoliul profesional al medicilor i apoi legate de competena mai sczut n problemeleadministrative.Sivadon propune n acest scop 2 soluii,"o discuie colegial i o ierarhiefuncional".Astfel direcia colegial ar nsemna ca toate hotrrile s fie luate n colectiviar ierrahia funcional ar implica ca fiecare funcie s rezulte din integrarea nivelurilor precedente.n general la un spital de peste 300 de paturi este necesar crearea unor serviciiadministrative speciale. Rolul echipei de ngrijire. Spitalul trebuie s ofere un mediu socialechilibrat,deoarece numai astfel se poate asigura vindecarea pacienilor.Dar aceast noiune att de important,subliniaz Sivadon,a fost mult timpnecunoscut,fie neglijat n organizarea instituional spitaliceac.n general organizareaspitaliceasc a fcut s prevaleze mai mult grija de segregare,prin izolarea bolnavilor decolectivitile normalilor (spitale de copii,de bolnavi cronici,de bolnavi psihici etc).Unul dintre pericolele cele mai importante,subliniaz tot Sivadon,n aceste instituiieste acela al contagiunii simptomelor i a mprumuttii de noi simptome.Dinamica instituiilor,subliniaz

Chaigneau i colab.arat existena a dou modaliticare se ofer personalului:1.Existena ritualurilor i ceremonialurilor;2.Organizarea pe principiu ierarhic;Ritualurile sunt foarte frecvente n spital.Exist astfel rapoartele de gard, rapoartelescrise,vizita efului,contravizita,toate tinznd s dea impresia unei realiti publice.Exist,subliniaz autorul,i alte forme de ritualuri ca,edine ale medicilor cu bolnavii,inspecii,schimburi de experien etc.A doua manier de a scpa de ambiguitate personalul este refugiul ntr-un organismierargizat,o piramid a crei baz este format din masa bolnavilor.Una dintre problemele psihologice de cea mai mare importan pentru viaa de spitaleste aceia cunoscut sub denumirea de structura puterii n spital.Ca orice organizaieuman,subliniaz Laxenaire,spitalul funcioneaz prin modalitile decise de o putere.Aceast putere are trei elemete eseniale i complementare:-decizia; -mijloacele de a pune decizia n aplicare;-controlul aciunii;Aa cum este i normal,puterea n spital este n primul rnd o putere medical.n acestcontext medicul exercit anumite presiuni asupra bolnavilor impunnd acestoraanalize,tratamente etc. Se tie ns c orice putere tinde a fi intuitiv totalitar (dup teoriaarcului,care se va destinde total dac nici o for nu i se va opune).Putereamedical,subliniaz Laxenaire nu face excepie i va viza radicalzarea relaiei medic- pacient,n sensul hegelian a relaiei stpn-sclav,dac nu va exista o contrapondere judicios plasat (cel mai tipic din acest punct de vedere este relaia chirurg puternic- pacient adormit).n realitate,aa cum subliniaz numeroi autori,puterea n spital nu aparine totalmedicilor i exist numeroase limitri (mai ales administrative).n al doilea rnd spitalul este conceput pentru bolnavi,arat Laxenaire,i puterea ar trebui s le revin lor,dar n practic aceasta este o utopie,bolnavul poate cel mult sdecid dac se interneaz sau nu.Acest lucru genereaz numeroase conflicte pe caremedicii le rezolv adesea prin mijloace ca: tranchilizante,relaii paterne,anestezie etc.O alt caracteristic a structurii puterii n spital este ierarhizarea,puterea fiinddistribuit inegal ntre medici,structura puterii fiind,aa cum subliniaz Sivadon de aspect piramidal.Astfel eful serviciului monopolizeaz totalitatea puterilor i adeseori chiar serviciul i poart numele,el ia toate deciziile,este singurul interlocutor al direciei.nrealitate gradul de autoritate al efului depinde i de competena sa tehnic,de calitile luiumane recunoscute i are dificila misiune totui de a nchega o echip care s funcionezearmonios. Alegndu -i colaboratorii,eful poate uneori,fr a fi nevoit s dea explicaii sse opun carierii altora.Dup ef piramida urmeaz aproape o structura militar,puterea scznd pe msurce individul se afl mai n josul piramidei,iar baza o formeaz bolnavii.Respectnddinamica oricrui grup i n cadrul piramidei apare pe lng liderul oficial,lidrulneoficial,iubit de colectiv i care d de fapt direcia. Piramida creiaz spirit de competiie(favorabil sau steril),reaciile dintre membrii piramidei depinznd de gradul n carefiecare aspir la putere.Exist i alte persoane

n echipa medical care pot influenastructura de putere (o sor poate spa pe un medic pe care nu-l agreeaz).De asemenea persoane nemedicale (secretare),surori,medici,mai ales de sex feminin pot exercita oinfluen deosebit asupa efului i s-l dirijeze,dnd astfel peste cap ntreagaierarhie.Exist de asemenea persoane cu mare inteligen social care tiu s speculezetoate liniile de for din cadrul piramidei i s intervin astfel n structura de putere.Laxenaire arat,pe bun dreptate c de fapt spitalul este o emanaie a societii n careel este i ca i societatea i el este n plin evoluie (uneori spune autorul,societateatrebuie judecat dup spitalele ei).Evoluia cunotinelor medicale,noile structuri sociale n evoluie au pus pe primul plan astzi (dei evoluiaz greoi) problema muncii n echip.Echipa medical,subliniazSivadon,este un ansamblu al tuturor acelora care lucreaz n domeniul sntii i estedefinit prin relaii comune cu un "maitre" investit n primul rnd cu prestigiu i apoi cuautoritate administrativ.Totui trebuie subliniat c orice echip nu se poate organiza perfect i c existenaconflictelor nu trebuie s duc la descurajare,adesea ele avnd chiar un rol pozitiv.

Relaiile spitalului cu exteriorul. Spitalul este un serviciu public care trebuie integratn cadrul colectivitii de care depinde i pe care o servete. Numai n anmite cazurispeciale este indicat ca spitalul s fie construit n afara localitilor (leprozerii,spitaleTBC etc).Spitalul trebuie de aceia construit n locuri ct mai accesibile dar protejate defactorii poluani,cel mai bine ntr-o margine a localitii n care exist condiiinaturale.Bolnavii din spitale trebuie s poat primi vizite iar n unele uniti n carespitalizarea este mai lung, bolnavii pot fi nvoii.Presa,radioul i alte organe de informaie n mas au n general relaii ambigui cuspitalul.Astfel ele pot amplifica i orchestra ideile mulimii,uneori putnd chiar s lesugereze,deoarece presa este n general sensibil la spectacular.Uneori presa creiaznoiunea de victimizare.Totui,n condiiile societi noastre,are n primul rnd un rol pozitiv,att prin posibiltatea publicrii de matriale de educaie sanitar,ct i prinresponsabilitatea cu care trateaz de cele mai multe ori probleme leg ate de munca iactivitatea sectorului sanitary.