9. Echilibrul acido-bazic se modificiin sensul aparitiei,q4g!

alc3loze
respiratorii primare ca urmare a hiperventilatiei alveolare care este.com-
pensata parlial sau total de sistemele tampon'
'
16. Apurrtul renal. in timpul sarcinii cregte debitul plasmatic renal,
filtrarea glomerularS, cleaiance-ul ureei, al acidului uric ai al creatininei.
Cregterei funcliei reriale este condilionatl de impregnarea hormonalS, la
creiterea'f iltrarii glomerulare ludnd parte Si scdderea presiunii coloidosmo-
tlce-. Modificarea funcliei renale determindinsd gi pierderea unor substante
ca: glucoza, aminoaclzii, acidul folic gi'compuEii iodurati' GAPITOLUL 7
I l. coagularea sangelui. Prin cregterea f ibrinogenului Ei a altor fac-
to r i coa gu lanli ex istd g-pJgq qgg4t ie* I3lll4q9-pl9--s-sagulare'
J e d e altd
SARCINA NORMALA
parte este crescutl activitatea*f$-rinoliticd pentru protectia impotriva
slngeririi.
12. Modificirile tegumentelor. Modi{icirile tegumentelor constau
intr-o hjpqgjggrsgla:!!9 maialesin regiunea mameloanelor' a vulvei, anusu-
7,1, Diagnosticul de sarcini in primul trimestru
luigilinieiiiS* ftiperpigmentalia se retrageln mod normal dupd naEtere'
Alte modif icSri ale tegumentelorin sarcin6 sunt reprezentate de -c-]e3$ Anamneza
sunt niSte cute liniare care aparin Prin suprimarea ovulaliei Ei a menstrelor, sarcina induce amenoreea,
ry-g1alrdg4-gi aparilia vqlgglg4lgr,_care
a*douu jumdtate a sarcinii prin ele intrezdrindu-se vascularizatia subcu- care iEi dobandeSte intreaga valoare diagnostica mai ales atunci cand
tanata roSiatica. Dupd naEtere ele diminud 5i se albesc. EIe apar ca urmare
a survine la o femeie tanSra, sanatoasi, normal menstruata 9i care nu
uneiintinderi pasive crescute ale pielii combinatS cu supraproducerea de alipteaz6. De aceea se gi af irmS c5 orice femeie cu activitate sexualS la care
corticostesteroizi. se instaleazi o amenoree poate li consideratS gravid6, p6n6 la proba con-
13. Lactalia. La sfdrgitul sarcinii glandele mamare sunt pregatite pen- trarte.
tru lactalie. La compresiunea sinilorln primele 4-5 zlle postpartum se obline Totoclatd ne intereseazd $ data ultimei menstruatii normale care ne
(cdte o dati gi in timpul sarcinii) colostru Cam in a 5-a zi postpartum se serve$te la calcularea vdrstei gestalionale 5i a datei probabile a nagterii, ca 5i
trmeaza laptele intermediar 5i dupd ziua a l5-a laptele mamar propriu-zis. caracterul ciclurilor menstruale ale femeii : dacS sunt lungi, dacS menstrele
14. Mamogeneza. in timpul pubertdlii glanda mamara se deTvolta au un caracter regulat sau sunt neregulate, daci $i-a controlat data ovulatiei
numai pdn6 la un anumit stadiu. in timpul sarcinii se ajunge la o maturitate etc. Interogatoriul ne va permite 9i culegerea unor date care siinlature alte
funclionalsEimorfologiclaorganului,stimulatprinestrogeni,progesteron' cauze posibile ale amenoreei (lactalia, climacteriu, cauze generale ca ane-
corticoizi, Prolactin6 5i HPL. mii severe, ca5exie, boli comsuptive grave sau cauze locale ca sinechii, mal-
formatii, etc.).
Elernentele subiective relatate de femeia gravidi, degi sunt de inten-
Modificdrile Psihice sitSli variabile gi nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv ai sarcinii,
Sarcina este o situalie speciala in viala unei femei, implicdnd trairi trebuie trecute in revisti cu ocazia anamnezei 6i evaluate in contextul exa-
menului clinic. Vom insista asupra tAlburAlilar.diqet!!\e (greturi, varslturi'
individuale emolionale care influenteaza nu numai functiile somatice, ci 9i
psihicul. sialoree, modificdri ale gustului gi apetitului, pirozisul, ccnstipatia), n-e-u!L
psihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somn-veghe, labilitate
Psihoprofilaxia are drept scop diminuarea fricii ln fala nagterii 9i
pregStirea giavidei in acest sens. De la inceputul sarcinii pot apare devieri
' ffia; r rin a re (p o l a c h i ur i e; E i a -s9! ?3li9J . ! e.go-4 f lAy e .
g1-n- f"'^{AJi 5 i t e n s iu n e
"
vegetative, afective gi temperamentale. In aceasta privinla sunt cunoscute mamara.
polt"l" anormale gi dorinlele neasteptate de anumite mdnc6ruri sau bSuturi'
la gi o capriciozitate mai mare. Adesea apar:crelterea afectivitalii, irasct- Examenul obiectiv
(gql-o'.]g sau depresie.trSo;rri), rt:ftrzttl tl<: a Pentru stabilirea diagnosticului de sarcind de prim trimestru o deo-
b.,-liialg-a, p-sgllqlii de dispozilie
stabil! I.0.iContArtp, iar apoi din notr sociallilitat<:. Irr g<'rtt'r;rl, trt ;t<:(:itslir s<:bit5 importanfS o are examenul clinic general 9i examenul local.
se aC.COntlloltzii rlrr(!l<l lrtr.sirtrrri <lc <:ltritt'l<'r, ('ilr(' l)(' l);lr( rrr''i s(' l)ol 1 . l n.sp er:fia.In cacl rrr l cxamen rr lrt i cl irr ic qeneral vom cdu ta existenta
1lt:rioadf,
(,{l()rilt)jl t rt rlr..;,rV,.tfStft'. rnotlilicirrtktr {r;rvitlict' {attcr;rlt'(rtt;tr;t;t tl<' :;;trt irti' piqnlonlali;l lilrit:i allit:'
rrrli;l (l(f varice sau hemoroizi, cresterea in greutate, pigmentalia orga-
( ) r g(,rr ila le) . aceastd zona,
lJn loc aparte trebuie sd-l ocupe examinArea sdnilor pi decelarea
,tlifi<:Srilor induse de sarcin6 la acest nivel (hig_efpismefrtalia._argglAi
r u u r<', a p a r (ia atqql_erjgq q n date, a tu b e rcu l l qf M s n tgoJ1e5l i n f l ra I a
i i i t
E
''rrr;rioasd a areole-i !n,,, sticli de ceasornic "
).
2. Palparea. Se referdin special la examenulsdnilor, unde se constata
a nr a m ard gqte- llil:li glo BLj e ya!J_fn, rgss-csnlg$ i {UJgf qaq11, la
g l ;r rr tl
!u
)rifn;.rroa rnamelonuluiputdndu-se exterioriza o piq6tur4Jk Jglgs,!{u gi la
p;rr<:a abdomenului, cdnd citre qlgrSilglj{lqglg!,lfjeeElru se poate
1r;r trtr:rul sup-q3g-imligAJ, la cdteva laturi de deget; la sfirEitul lunij a-lll-a
r I r I u t c ru u i se p a lp eaz6. la-i u m4t at eallstan
r I
te i p y-!"_o_:g.$Uli9^ql
3. Percu[ia gi auscultagia nu ne furnizeazd in primul trimestru de
rrnl cl;rte evidente pentru stabilirea diagnosticului.
Examenul local
'l'rerbuie s6 efectudm un examen local minutios, atent, atit pentru
;t:opcri $omne care sl ne permitd stabilirea diagnosticului pozitiv de
lirrl, <:at $i pentru a evidenlia elemente care pot sd aibd repercusiuni
pra cvoluliei sarcinei sau nagterii (malformatii, leziuni, modificiri de
rrrr), 'incadrdnd astfel gravida de Ia prima consultalie in una din grupele
lqravidt: <;u risc.
In.spr:c,fia organelor genitale externe ne pune in evidentd bjggfplg-
ntalia acestora, cu o ugoard turgeslertS gi colorail,g .y"igbcee a mu-
rs<: lrlr.
1,
Examenul cu valve. Aplicdnd valvele vaginale putem observa
ltir vaginali de colo_faUq vlAlacge, turgescenti, uneori cu mici varicozi-
, rrnr<'r'larca vaginului este mai inten$-uneori apirind ,o leucOree_abUn:
t-
rti li;url;r vulvarS este mai dehiscentS, cu orif iciul vulvar lax. ce permite
rr
lii i n t rod u cerea valvelor sau a d egeteloT6i6ililiil;
;;r r rr rr
( olrrl u.ste de asemenea vio"laceu, cu orificiul firi gler5, putand
r(.n l;l rl no()ri mici varicozit6!i.
2. 'l';r<'lrtl vaginal combinat. Deoarece tactul vaginal ln sine nu ne
ri nrl;rtii srrfic"iente despre uter, el trebuie combinat cu palparea ab-
corpuluiuterin (transvaginal
rrrrr;rli\, cf<:<:tuandu-se bimanual examenul
r;rrr;abrlorrrinal). Tactul vaginal combinat ne oferl elemente care se
'r,r l;r :
vzrgin, remaycdnd supletea perelilor, hiperumectarea, cati-
vrrlv;i
"si
rr('jr it( ('stor;.r, relalii asupra fundurilor de sac vaginale;
" <'ol, <:arc este ramolit, lnmuiat, de consistenlS sc.dzrrttr, semn mai pre-
'r. l;r nrrrltip;lre, catifelat, ca gi perelii vaginali (du1>d'[;lrnicr, la fenrcia
4r;rvitlr"r <:olul;rrc (:on.si.stenla varfrrlrri nasrrlrri, iar l;r [<'nr<'i;r gravidii r<>lrrl
corrr;islcrrl;r llrrzclor) ;
- tstmg--@, care este sgglu, in1gg,A permildnd aproplerea in
a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul
palpirii6ihipermobilizarea corpului uterin fald de col.
- corpul uterin, care ne oferi cele mai multe date in vederea stabilirii
i
diagnostlculuide sarciniln primul trimestru. Astfel, forma r-eroului uterin, !-a
inceput p_i1i-fqrua devine glgb{qe$, elygpla_ni fundurile de_sac l?lerate.
Consistenta sa este scdzutl, [-o-q]g, devenind la sfirSitul primului trimestru
chisticd ; aceastd consistentd pAstoas5 apare la inceput la locul de inser[ie al
oului, unde degetul examinatorseinfunddin peretele uterin caintr-o bucatd.
de unt. Elasticitatea ce apare cStre sfirEitul primului trimestru, cdnd uterul
are o consistenti chisticS, face ca depresiunea ficuti de degetul examina-
torsi dispard imediat, semn care se obserui mai ales dupd sdpt6mdna a 8-a
de sarcinS. ln timpul examenuluiobservdm cum uterul este animat de con-
tractii percepute prin modificarea consistenlei sub minr datoritd reactivi-
tltii crescute a miometruluiin starea de gravlditate patognomonic6 pentru
uterul gravid.
ln mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescutA, el f iind
a n_ed u I a "p a lBare-,f r-mobiliaare.
-1"g'9-s-
Aceste date obiective obtinute prin tactul vaginal combinat, care
formeazd grupul semnelor materne de sarcinS, trebuie cautate cu
bldndete, pentru a nu provoca contracliile uterine ce pot declanga avortul.
Ele sunt semne descrise de autorii clasici, purtdnd numele celor ce le-au
descoperit. Red6m in continuare i,.rncipalele semne matern'e de sarcind
(de probabilitate):
f- - semnul Hegar=inmuierea istmului uterin;
- semnul lu[c Dona]d (al balamalei) = mobilitatea accentuata a corDu-
lui uterin fatd de istm/col;
- semnul Budin-Noble = umplerea fundurilor de sac vaginale de c6tre
corpul uterin globulos ;
- semnul Bonnaire = consistenta /$istoasa a corpului care
poate f i deprimat digital cu ugurinta;
- semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuatd a cornului uterin ln
care s.a nidat oul, ddnd formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai
mare 5i altul mai mic;
- semnul Holzapfel = datoritd consistentei pestoase uterul gravid
scapd cu greu ainffifrga
de cel negravid care alunecS lntre degete ca
s6mburele de cireagS.
Odatd cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigalie Ei in spe-
cial a echografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai rnult de
domeniul istoricului;ele trebuieinsd cunoscute pentru a ne permite orien-
tarea spre diagnosticul de sarciniin situatiiln care nu putem apela la inves
tigalia paraclinica. Totodata aceste semne pot devenisemne de certitudine--
a prezenlei sarcinli, mai ales dacd sunt urmdrite in dinamic;i (modificlrile
dc volum, formf, 5i consistenlS ale uteruluiintre doud sau mai multe exami
nlri succ<t.sivc).
 7.2. Diagnosticul de sarcinJ in trimestrul ;tlrroxirtt;rliv I crn srrlr ;rpcrrrlit:<tlt:
al Ill.lea xifoid, ;rvantl l;r 9_l"u1r'rrrhltimea de
3l-cm*
vdrsta gestationald se calculeazd din momentul concepliei. Acest F,xanenul obstetrical va .)6
moment 1l stabilim cu aproximatie, consta din :
"-:=)-
?-t r\
idaugAnd la data n - palparea transabdomina- \\
Tgljlru4i1,lng4-10-zde- ln ultimii ,rJlJGa" din ce in ce mai mult s6. se li a uterului gravid 6iguslrl-llAle_a \
exprime vdrsta gestationald ln sdptdmdni, de la prima zi a uitimei men- B_c f p_1. lq t? 3". y,-a
-d s ;
struatii ; varsta gestationald. este deci egal6 cu durata amenoreei exprimatd
- exanenul cu valvele, pen-
in sAptamani. tru depistarea unor eventuale lezi-
Durata gestatiei pentru specia umand este de aproximativ 270-2g0 uniale colului;
zile, sa_u _3J"- 40 -q4pla.qary, sau g lgglc3lgryeiqtjgg Vom preleva cu aceastd oca-
In practici, pentru a calcula data probabilila nagterii, adlugim l0 zie secretie pe lami pentru exame-
zile la data primei zile a ultimei menstrualii gi socotim in continuare g luni nele citovaglnale, citobacteriolo-
gice Ei parazitologice. in prezenla
(sau scddem 3 luni) de la ultima menstrualie.
unor leziuni chiar mici, vom efec- '\ .2
in calculul vdrstei sarcinii mai pot f i utilizate gi :
tua colposcopia gi testul Lahm- \t/
- coitul fecundant, dac6 este unic in perioada respectivd ; Sch iller. Fig. 34- Dimensiunile uterului gravid
- data perceperii primelor migcdri ale fitului de cdtre gravidi. -
!qse\t1-"Yagl!.al, efectuat
La d a ta resp ect ivi vom addu ga
_tll2_lu Ufn _cazulp {t$lp3lgtqffl g-lgn i cu bl6ndete, care ne va preciza :
in cazul multiparelor, pentru a obline data probabili a na5terii. o starea colului (consistenta, starea orif iciilor - cel intern ri:m6ne
se consideri cd datele anamnestice nu sunt edif icatoare intr-un pro- inchis pdnd lainceputul travaliului, prezenta de cicatrici, rupturi comisurale,
cent de peste 20 - 30% din cazuri, datoritd ciclurilor menstruale neregulate, leziuni periorificiale),
notdrii incorecte a ultimei menstrualii, etc. Elementele anamnestice vor fi
o starea pirtilor moi perineale Ei a vaginului;
corelate in mod obligatoriu cu datele obiective, furnizate prin examenele
o pelvimetria, care se face Tnci de la luarea in eviden!d.
clinice gi paraclinice oblinute la tactul vaginal.
Vom sfdtui gravida cu ocazia cantroalelor:
- dimensiunile uterului gravid ;
- parametrii furnizati de cStre ultrasonograma (dimensiunile sacului - s6 evite excesele de orice naturi (fizice, intelectuale, alimentare).
gestafional pdnd la l3 sdptlmdni;r diametrul biparietal, mdsurarea altor ele- , nin a doua iumS:tate a sarcinii sunt contraindicate munca de noapte, cdld.-
mente fetale (circumferinla abdominald, lungimea femurului, etc. jn tri- to_r!i-l-qlq1gi, efgllgdelgtSg*llari. Vor f i evitate abuzurlle sgxuale, Va f i redus
mestrul II gi III) ; cg4gglg u I caf el e i gi al con d im en telor4&S9lul$iluluruJ.LyCIt f i su p rimate.

- v-$stq sarcrt:,la luarea in evidentd a gravidei (prima consultalie

medical6, -elelq"ent mult mai obiectiv decdt alte date).
Alimentatia va fi ln general rationali (nu exageratd), echilibratd Ei nor-
mocaloricS.
-'#---1
t_ltslglger]lu(fig 34) s5 utilizeze imbrSciminte comodi qi inciltdminte cu tocuri joase,
-
- depSgegteindltimea simfizei lainceputul lunii a II-a. mai ales in ultimele luni de sarcinS. Purtarea centurilor abdominale Sn
-se aflS la jumitatea distanlei dintre pubegi ombilic lainceputul lunii scopul reducerii grosimii taliei) gi a jartierelor circulare este contraindicatS.
a III-a;
- atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a v-a, indllimea sa f iind
- sl se prezinte la medic in cel mai scurt timp, dac6 apar contraclii
de 20 cm.; uterine dureroase, sangerSri, pierderi de lichid amniotic, edeme, cre$terea
-se aflS la jumlratea distanleidintre ombilic aiapendicele xifoid in rapidd Tn greutate, etc.
Dup6 luarea in evidentd, g?vi=4_?, u.-4 Ij urmaltd periodic:
lg.1e_i lllgg s,-'-3-0_ c_m le ilq]ln$ ;

- atinge apendicele xiloid in luna a VIII-a; - lunarin primele doud trimestre;

- coboari apoi cu 1-2 laturi de deget p6nd la termen, cdnd se afld la - b ilunar Ei sdpt5mdnal in ultimul trimestru de sarcini.
76 77
 ( tr rli;tzt;r ltt'r'.rrt|l ('xjlnl('tl l)('rr();rrir ;r :i|lilllz('l
:iu
-'gr;rvirl;r va fi inlor()g;rlir ;rsulrr;r cvolrrIr<'r ^s;rrcinci rlc l;r rrllrrrr;r t orr' ;r t ir<:rrnrlcrrrrl;r ab-
sultalie; la punctul
clonrrn;.rItr
- va fi examinati clinic. Nu vor f i omise cu aceasta ocazie rydsu.q_41e*q de maximd proemi-
14., ainalljmii-ur.erutui, eglqullalia-B.CF, c6ntirire.a. Cregterea ponderali a nentA.
unei gravidein cele 9luni de sarcini este aproximativ 1-0-12_,kg. Cre$terea - timpul al lll-lea
lunard,esl_e {"-!,t-? kg,Sj nu d-epdgegte 500 g/gaptAm?nd in luna a IX-a. (fig. 36) consti Jn

{,F:+gS-l g!1gry-Al-Le,-u-1qtdrva f i ef ectu at lu n ar in u lt imu I trimestru d e

palparea continutu-
sarcind,{}emogrgm3\va fi repetatd !n tr.rgrqs-tgl=!! de sarcin6, chiar dacd la lui segmentului infe-
entd a f ost n orm a h
lu area ?n evid ; irl!:911l_{ryijl u]li[9-le lu n i d e sarc in i rior gi permite sta-
este de asemenea obligatorie. -bit,ltg.a*US-r*"*q$Ig
Pentru aceasta se dis-
Examenul gravidei in trimestrul III de sarcini pun convergeht, pa-
EI ne permite: ralel cu arcad ele
aprecierea stdrii fdtului, dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentatiei inghinale, la 2 cm de
- aceasta, prezentatia
gi pozitiei;
estimarea cu probabilitate a evolutiei nagterii
f iind palpatS astf el
- ;
cu'virfurile dege-
-depistarea complicatiilor apdrute in cursul sarcinii gi a distociilor
potentiale.
telor. Palparea pre- Fig.35 - Delimitarea fundului uterin
(Timp 2).
zentatiei poate f i,
Examenul gravideiin ultimul trimestru de sarcind cuprinde:
practicatd gi unima-
1. ,#
Inspectia, care va evidenlia :
nual (fig. 37). Obste-
- prezenta modificdrilor de pigmentare caracteristice sarcinii; tricianul orientat de
- modif ic6rile sdn ilor : aceastA dati cu fata
- aparitia de vergeturi violacee, pus6 pe seama supradistensiei in directia extremi-
(teoria mecanicd) sau a secretiei crescute de glucocorticoizi (teoria hor-
titii cefalice a gra-
monalS); videi, va prinde pre-
aparitia varicelor gi prezenta sau absentd edemelor.
- zentatia intre degetul
Abdomenul apare la inspeclie mSrit de volum prin prezenta tumorii mare gi celelalte
reprezentate de c5:tre uterul gravid, ovoidal;i, cu axul mare vertical, adeseori p atru d egete ale
in dextropozilie ugoari gi cu extremitatea cranial6 mai voluminoasd. mdinii drepte.
.Utergl poate avea o formi cilindricd (uter hipoplazic), cord-if-on.fia - timpul al lViea
(uter malformat) sau poate f i qtq_lat 0h pre/entalia transvers.4). 4<q---@.-
presupune examrna-
2, Palparea permite a stabili diagnosticul de prezentatie, pozitie sau rea prin palpare bi-
de sarcind multiplA. manual6 a conlinutu-
Tehnica palpirii obstetricale, descrise de Leopold, comportl urm6- lui fundului uterin
torii 5 timpi: (fig. 38).
- un prim timp, de acomodare a gravidei cu mdinile otrstetricianului, - timpul al Vlea
printr-o palpare bldnd5, superf iciali. constd din palparea
- timpul al lllea (fig.35): examinatorul, apezat in dreapta gra- flancurilor. El permi-
videi, delimiteazd lnlllimea fundului uterin cu marginea cubitald a mdinii te stab ilirea situlrii Fig. 35 - Palparea bimanuald a segmentului inferior
stangi. Cu aceasti ocazie vom mdsura indltimea uterului, de la marginea spatelui fetal Sn flan- (Timp o).

78
( ul (lr('l)l 1;;llr sl!rng) gt (l('(rr tlr;rgrr<rslr< rrl rlt'pozllr!' S('('[(,('lu(';rzi'r lro lrrrl;r
rrrr;rl, lrc rrninr:rnrtal (in tirnp ('(| rrnil rlin rrtarnr palp<',;rzii s1r;rl<'lt', t r';rl;.rll,i <'slr.
aplicati lrr flancul ()l)u.s $i fix<:azd l rrr n c.h i rr l lt'la l) ('f ig. ijl)).
Asupra catorva datr: frrr-
nizate de palpilrca obste-
tricalS revenirn mai pe larg.
Ig4g49a uterului
la termen este de 32-35 cm,
,u.
cm."'1.u.t*.'nt
Valori mult superioare
int6lnim in cazul felilor
macrosomi, sarcinilor mul-
tiple, excesului de lichid
amniotic.
Polii fetali au urmdtoa-
rele caracteristici palpa-
torii :
- spatele fStului apare
sub forma unui plan dur,
convex, ce unegte cei doi
poli. in flancul opus luivom
palpa pdr{i mici fetale (re-
Fig. 37 - Palparea unimanuald
a segmentului inferior. prezentate de cd.tre mem-
bre);
- craniul este perceput
ca o tumori rotunda, regu-
lat6, dur6, nedepresibild ;
- pelvisul este mai mare
gi mai moale decat craniul
fetal neregulat gi depresibil;
- intre craniul fetal gi
trunchi putem repera San-
tul format de gdt, element
de diagnostic pentru pre-
zentatia cranianS;
- proeminenta umdrului
este situatS in prezentatia
craniand, la cel pulin 3 la-
turi de deget deasupra sim-
fizei, cind aceasta nu este
angajatd incS;
- in sarcina gemelard se
palpeazd cel putin trei poli
Fig,38 - Palparea fundului uterin (Timp 4). fetali sau doi de acelasi fel.
80
gravicl
\
'/1
()711' , I
( ::-/ t\
-/1-- - - -
Fig. 39 - Palparea flancurilor (Timp 5)*r
_ prin palpare stabilim gi : suplelea 5i consistenta peretelui uterin,
tonusul de baz6, prezenla contracliilor (frecvenla, durata 9i intensitatea lor)'
3, Auscultafia-se practicS cu aiutorul stetoscopului obstetrical.
...-#Ftd,,*i
Urechea ei"iminatorului se aplic6 direct pe stetoscop, care se fixeaz6 per-
pendicular pe suprafala abdomenului gravidei, iar printr-o apAsare mode-
ratS: indepdrtam lama de lichid amniotic ce se interpune intre
peretele
matern gi toracele fatului.
Focarul de auscultalie maximS a bdtailor cordului fetal este situat :
e I i n ia sp i n o om b il ic al6'
- in p-rez.
E!g!ia-cra+i^n a,
9!g't*j'Pg!9!!id
la unirea tri:imii superioare cu celeToud treimi inferioare;
-ln prezentalia faciald focarul de auscultalie este foarte aproape de
urechea noastri, in acelagi punct, dar de partea opusd spatelui ; '
- in prezentalia transversi, BCF se auscultd paraombilical, la cativa
cm, pe linia medianS, aproape de extremitatea cefalici a ldtului;
-in prezentalia pelviand, de partea spatelui, supraombilical 6i para-
ombilical Sntr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce
pleaci din fosa opusd spateluifAtului)
-in sarcina gemelard decelam doud focare de auscultatie distincte, la
o oarecare distanlS unul de altul.
AstS,zi exista rninlaparate portabile pentru auscultalia cordului fetal,
electronice sau cu capsuld cu ultrasunete, Ce pot fi manevrate de femeia
gravidS.
81
( if li r;rz;lnl crr rn;lrgrrlc;l irrf<'rr<l;rrii;r.sirttlrz<'i so l'a(:o rrrt sonln l;tllirz.;t rtrrl<'xu
lui. Miisrrrirn apoi cu pelvirnetrul (fig. 40) distanla dc la acest sernll la varl'rrl
mediusului cu care am atirrs promontoriul. Din cifra care reprezintd lun-
gimea diamelrului promonto-subpubian scadem 1,5 cm care reprezintd
grosimea simfizei pubiene. Deterrnindm astfel valoarea diametrului pronon-
to-mipubian (conjugata vera, diametrul util) care uneste promontoriul cu
punclul cel mai proeminent al fetei posterioare a simf izei (al lui Crouzart).
(.rr lyulorulr;trrrtlt:lor t'trtlov;'tgirr;rlt:.s,;tt ttl g('sl;lttorral yro;rtt: li dclrisl;it
tlc la 2-1J rnrn l)MS (;.rtli<rir aproximativ 4 siptdntiini de amertoree). Cu aju-
lorLrl sondelor transabclominale detectarea sacului gestatiolal se fac.e la
5 nrm DMS (adicd 5 siptdmdrri de amenoree). i*'
Aspectul normal al saculuigestational este al unei colectii lichidierre,
(zona transonicd reprezentatd de lichidul corionic) inconiurati de qn inel
hiperecogen (determinat de vilozit&tile coriale in curs de dezvoltare).
Nepistarea slculul gestational, cu aiutorul ecogl3flei !11{l_s_v_49.n?]e,
corespund-e !g 1n-nivel al HCG-ului de 500-1500 ui/1.
Din plcate gi alte conditii, de cele mai multe ori patologice, pot deter-
rnina aparilia intrauterind a unei colectii lichidiene, deci tagnostiqy-!,difg;
renlial"eqogaligJrebu ie fScut cu :
- endometritd:
- sdngeniri;
- chistul endometrial ;

- stenoza cervicali: ;

- sacul pendogestational al sarcinii ectopice.

Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va Ii vizualizat prin
ecografie transabdominall decdt atunci cand sacul gesta{ional atinge
dimensiuni de 15 mrn DI\{S (adicd 6 sdptimanide amenoree). Primele ele-
mente care sunt vizualizate sunt reprezentate de:-sacul vitelin ,si sacui amqi-

l otic. Ecoul embrionar poate f i depistat cdnd lungimea acestuia este de 2-4
mm (5-6 siptlmani de amenoree), deci odatd apdrut embrionul se va
mSsura lungimea acestuia (crown - rump lenght).
Cand ecor.rl embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte
bine ca o structurd separata de peretele saculuivitelin 5i la nivelul cdruia se
vizualizeazd ecouri pulsatile (pulsatii cardiace vizibile care dentonstreazl
cA sarcina evolueazi). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5
Fig. 4O - Pelvimetria internd.
sdptdmini cle amenoree gi la o dimensiune a sacului gestational de 15".,18
mm DMS.
lnvestigalii paraclinice in cursul sarcinii Atunci cand dimensiunea embrionului ajunge la l2 mm lungime, se
poate diferenlia ecografic extremitatea cefalicd a embrionului de restul
1. Ecograf ia. structurilor, craniul embrionuluireprezentind jumdtate din volumul total al
2. Radiopelvigrafia este utilizatd relativ rar pentru aprecierea viciilor acestu ia.
de bazin. Cind embrionul atinge o lungime de !Q;_35-.mqr (]1 saptamaoi de
amenoree) acesta se transformdTn fAt Si se pot vizualiza mugurii membrelor,
Ecografia in primul trimestru de sarcini cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, clavicr.rlei 5i maxi-
laru lu i.
1, Anatomia ecograf icd normald in primul trimestru
In primul trimestru de sarcinl dimensiunea sacului gestalional este
b, Ap recierea vdrstei gestation ale
apreciatd prin mdsurarea diametrului mediu ql*sacul\r,i (DMS) Acesta este
Lstimarea vdrstei gestalionale pune doud probleme: prima o repre-
egalcuSumadimensiu'iiiffiiluniitransversale5i zinti acuratelea mlsurdtorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezinta
dimensiunii antero-posterioare, totulimpa4it la 3. mlsurdtori care dau o aDreciere clt mai exactd a varstei sarcinii.

84 85
 cu cdt misuritorile sunt realizate mai precoce ?n cursul sarcinii,
atit aprecierea virstei gestalionale este mai aproape de realitate.
Pdnd la 5 - 6,5 saptdmani de amenoree aprecierea cu acurarele
varstei sarcinii se face mdsur6nd sacul gestalional @MS).
La 4 sdptiminicorespundela2 - 3 mm.
La 5 sdptlmdni corespunde la 5 mm.
D;rpd 6,5 sipt6m6ni de amenoree aprecierea vdrstei sarcinii se face
mdsurdnd lungimea embrionuluide la extremitatea cefalicd la extremitatea
distala (crown-rump lenght). cu toate ci gi dupd 6,5 sdptdmini de amenoree
se poate mdsura sacul gestational, s-a constatat c6 dup6 aceasta varsta
aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciazi cu
acuratele maximd v6rsta gestational6.
La 6,5 siptdmini de amenoree embrionur are o rungime de 5 mm
$i
pot f i vizualizate gi pulsa!iile cardiace.
Ecografia in trimestrul It - III de sarcind
in trimestrul II de sarcind fatul este suficient de dezvoltat pentru a se
vizualiza structurile anatomice, put6ndu-se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de baz6 care vor f i identif icate gi mdsurate in trimestrul II si
III sunt :
- diametrul biparietal ;
- circumferinta craniand ;
- circumferin!a abdominal6 ;
- lungimea femurului.
cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vdrsta gesta!ionald.
a. Diametrul bipailetal (DBp)
Pentru mdsurarea acestuidiametru este necesard o secliune transver-
sal5. acranlului fetal care s6 cuprind6 urmdtoarele repere anatomice:falx
cerebro anterior gi posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia medF
ani, plexul coroidian al f ieciruiventricul lateral, nucleii talamici gi pulsaliile
arterei cerebrale med ii.
Diametrul biparietal este m6surat de la suprafala externi a tibliel
craniene la suprafata interni a tibliei craniene opusd.
DBP m6surat in decursul trimestrului II de sarcin6 este parametrul cu
cea mai bunS acuratele pentru aprecierea virstei gestalionale.
Dupi 20 siptimdni apare o cre$tere progresivi a variabilitdlii dimen-
siunilor DBP raportat la vdrsta gestalionala, pdni la sfdrgitul trimestrului III.
variabilitatea DBP la sfdrgitul trimestrului III in aprecierea vd.rstei ges-
tationale este de +31/2 s6ptdm6ni.
b. Circumferin[a craniand (CC)
circumferinla craniani este un parametru care aprec.iazd <lczvoltarea
fitrrlrri Totodat6, circtrrnferinla craniani e.stc rrn [)ar;rnl(,lrs <.rr lirr tprul
cu cdruia se poate aprecia cu acuratele varsta gestalionald, dar ca gi arli para-
metrii prezintd o variabilitate care creste cu vdrsta sarcinii.
a La sf6rgitul trimestrului III de sarcind variabilitatea circumferinlei in
aprecierea v6rstei gestationale este de + 3 s6ptim6ni. Mdsurarea cc se face
pe aceea$i sectiune ca pentru DBp.
c. C ircu mferin[a ab d om inald
Determinarea circumferin!ei abdominale se face pe o secliune trans
versalS a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie sd cuprindd
urmdtoarele repere: porliunea ombilicali a venei porte stomacul fetal.
$i
Acest parametru prezintd o"variabilitate care cre$te cu vdrsta sarcinii,
Tn aprecierea vdrstei gestationale. Intre 26 - 3i sdptrmini circumferinla
abdominal6 se pare c6. prezintd cea mai mare acuratete in determrnarea
vdrstei gestationale. Totodatd, cu ajutorul acestui parametru putem aprecla
cre$terea Ei dezvoltarea fetald.
d, Lungimea femurului
Determ in area lu n gim ii f emuru lu i se realizeazd
ioz iliondn d transd u c-
torulin lungul axuluifemurului. Se va mdsura numai lungimea diaf izei femu-
rului fdrd a include Ei epifizele.
Majoritatea studiilor sugereazd ci lungimea femurului reprezinta
parametrul cu cea mai mare acuratete in aprecierea varstei gestalionale,
in
trimestrul II de sarcini, iar unii autori suslin cd. aceastd acuratele se menline
giin trimestrul III.
Radiopelvigrafia
' De principiu, se efectueazd radiograf iiin urmdtoarele incidenle :
- de fat6, permilrnd studiul str6mtorii superioare gi depistarea ingus-
tarilor transversale ;
- de prof il, studiindu-se aspectul felei anterioare a sacrului, permildnd
aprecierea dimensiunilor diametrelor antero-posterioare ale tuturor celor 3
strdmtori ;
- incidenta colcher-Sussman; gravida in pozilie gezind6 pe placa
radiologicS,i$iTnclind trunchiulpe spate, sub un unghide aproximativ 60 de
grade. Planul stramtorii superioare devine astfel orizontal, raza incidentd
abordand stramtoarea superioard in axul sdu.
lgiena sarcinii
lgiena .sarcinei se in.scrie in mrsurile profilactice pentru proteclia
fcrrrcii lnsilrt'inatc 5i a fltrrlrri ln ulor.
 Begimul alimentar evitarea aglomeraliei, prin riscul de contagiune crescut, evitarea drumurilor
Dacd in unele conditii de timp Ei de loc
se pune problema subali- gi voiajurilor prea lungi cu magina 6i cu trenul ; este permisi cllStoria cu
mentaliei, carenlelor gi a foametei (rlzboaie, populalie {upranumeric6, sub- avionul.
dezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie s6 lupte lmpotriva ten- L{*".fpg!_p_qtg-s-gS!-e*yr::glgltru 94q9ie.t!-p_9ql_ru _qv.{elgg*q-resterii cor-
dintei la supraalimentatie. Conditiile unui regim alimentar trebuie si se p*o-1glg Exerciliile f izice speciale axate pe migcirile respiratorii tac paite Oin

sprijinepe varietatea echilibrul sdu.

gi preg6tirea psihoprofilactic6 pentru na$tere. in lehuzie exerciliile de gimnas
elementul indispensabil la un nivel de 1,5 g/kg corp ticS sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale $i
n;_"-ii4ai;sunt
din care jumdtate sub formd de protelne animale. gplg]g,f!_litru pe-_25 perineale, ca gi pentru evitarea tromboflebitelor.
"t
c4nd este tolerat, constituie o sursd foarte buni de protide. I,au$U.l_p-q4l_q Sarcina se insote$te de modificari ale afectiviti.lii consecutive noii
i-llqsni--l-spte'!e--in,cazuj intolerantei lagls-lU.!g!.1 Nevoile deli,pidelsunt stSri functionale a sistemului nervos. De aceia fen*e-i4j0-aA1gr"!jt_A*!19b!liA
putin modif icate Tn sarcina ; din contriu/glgg([elglfeb]r-i"e-saatin€nni_vel!-Ll !tgitgl4tg_-d_g-_9p.9-t_ij: {lg-T}_{5*{1zryqoni! afective care au influen!d negativa
asupra contractilitAtii uterine gi a circulaliei generale.
de.35!=4Q0g{zt.
D in tre su bstanlele m in erate,':tg$grqil sqlgCJsu n tin can t itate
u t il iza te

foarte mare. Ele pot f i glsite in lactate, branzeturi, fructe, oui, lapte; elgi-
Uterul gravid la termen
lstap"la me*ca-!re!lsaaa-cq!g-ap{9-ap-9_jq9"-!li €i_ q!9gri.p-gI!g!!9a' datorita
in tewen 3ie i acestu ill.n mecan ism u I d eclan gari i con tracti ilor u terin e.
La termen, uterul ajunge de la
Nevoile in ($lsunt crescute la 30 mg/zi, fala de 10-15 mg/zi.
L,qggmele-ln special cele verzi, ficatul, ou5.le, ciupelgilg, urzicile, sunt
o greutate de 50 g pe care o are
inainte de graviditate, la 1200-1500 g,
bogatein acest mineral, de unde ratiunea folosirii lorin alimentatia femeii
cu o capacitate de 5 iitri. El creqte
gravide. Le$p-e*g_tfq.q_mAtl!Al4IlU gg-!e-.indlc?Jd decdtin carenla adev6,ra-ta*.-
considerabil, plni la apendicele xi-
anemia hioocromi.
J!it+**i foid, formdnd un sac cu perelii mus-
fyllal*Jrclgbunt necesare in cantitdti rnult crescute ; cu toate acestea,
culogi, subtiri (8 mm la nivelul corpu-
administrarea de vitamine sintetice-ny gitg- "{Le"_c--e$ari dacl alimentatia este
lui gi 4 mm la nivelul segmentului
suf icient de variati in produse proaspete Ei cruditdti.
inferior, situat intre col gi corp). Este
Tn ansamblu, nevoile energetice sunt d{2500 ;_Q0j0 c,qlogiL p-e-.Zll cm
in {extrotqrsiune-lizjologirc6. Struc-
21+
}{
igglgj*9fu:lt'lpjelq
tru cd ionul de Na atrage apa, cre$te
I tgg1319111l, este o mdsu rd u t il6 p en -
hidremia de sarcind cu perturbarea
tura sa a ficut obiectul a numeroase s
discutii (fig. 41). <,
echilibrului intracelular gi extracelularin distribu!ia ionilor, la nivelul miof i F.
(ft
Musculoasa acestui organ
b rilelor. I
tffi-p"[-ic.IrcsoriiGi t,t""tItd"our"." au efecte nocive cavitar este forrnatd din trei straturi : c{
conf irmate (f)

asu p ra pond erab ilitate).

ie f etal6, su b
- stratul extern, format din
99l"l$tg"trof fibre circulare gi fascicole mediane
9g$]lgjg, veche sau recent6, este o sursS de complicatii urinare longitudinale, care inconjoari fundul
(pielocistitd colibacilard) Fyggg-af"a-inte$tinalA regulati trebuie si f ie asigu-
ratd prin administrarea de uleiqry-v,egetale,-alj-mente. bogate ]n celulgzd
uterin gi coboarl apoi pe peretele
anterior gi posterior.
hgr:iilrea funtd-qfg-q--€!-1gglg_y3*rg_e;Ua-r"A- ocupd un loc insemnat in
gestatie;inciltimintea trebuie sd se adapteze noului ec-hilibru instalat prin - stratul millociu sau plexi-
forrn, foarte gros; acest strat plexiform
s<rhimbarca cr:ntrului rle greutate cu accentuarea lordozei lornbare (,se va
rcprezintd r-rn veritabil organ regulator
J)uIl:1 lo(: jos). ll;rlrorturilc scxualc sunt prermise crr o fr<)<:vcrrli nro<lcratii;.sr:
rt't orrr;rrrrlii sli s-<: n'rrrrrrl<' l;r r:lc, nrai alcs irtrrn<:i ctrn<l al <:ir<:rrlali<:i rrterinc gi ,, rczerva de
-qravi<l;.r llrczinl;i
rrr>n-
lr;rtlrr rrlt'rrrrt'tlrrrt'to;r;r', rrr lrrrttcslrrrl lll <lt's;rrt'ilr.i. St'v;r;rv('jr rrr r,<'tl<'rc sln{("' ;r rrrrr5t lrirrlrri rrlcrirr. [il <'.stc
Flg. 4l - Utorul gravid la tormen
 a care realizeaze ,, ligaturile vii " prin comprimarea vaselor dupd deli-
;r(:of
vr(!n15, prin retractia fibrelor sale, care se repliazi, funcliond.nd ca un
a<:ord eon .
- stratul intern, subtire, format din fibre longltudinale gi circulare.
Unii autori admit teoria Gortler, adicS a fibrelor spiralate, ca arcul
trnui ceasornic, ce merg de la col la corp. Pentru Pierre Roza structura spi-
ral;rtd gi helicoidalS a fasclcolelor musculare la uterul gravld la termen'nu
cxistS.
Fibra musculari suferi modificiri histologice in cursul sarcinli : hi-
pertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza in
lcsutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor muscu-
l;rre preexistene). Fibrele crescin lungime de la 50 micronl la 500 microni,
iarin indltime de la 2,5 micronila 8 -10 mlcroni. Fibra muscularl capdtd un
aspect foarte asemSnltor cu fibra striatd gi cu fibrele muEchiului cardiac.
Mucoasa uterinE cuprinde caducile :
*
caduca bazal6, interuteroplacentarS, caduca parietald, uterini sau
adevdratd (decidua vera) ;
- caduca ovular6, reflectatl sau capsulari, sub formd de insule
riizlete, care acoperd caduca parietald.
-.- Segmentul inlerior
Provine din istmul uterin. Are o iniltime de 10 - I I cm, la termen gi o
grosime de2 - 4 mm, elemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical ;ln
travaliu, concomitent cu dilatalia, va deveni canalul cervico-segmentar.
din fibre circulare care predomlnd, fibre care se pre-
Este format
lunge.sc in canalul cervical gi vagin. Peritoneul care il acoperd venind de la
v<:zi<:5 este lax, se decoleazd ugorin timpul operatiei cezariene gi formeazd
f undrrl de sac vezico-uterin. Este bogat in f ibre elastice gi sirac tn f ibre mus
t'trlarc, ltrsandu-se ugor destins de prezentatie, permitdndu-i ugor aco-
rnodarea gi angajarea.
Colul
Tn structura sacolul conline foarte puline fibre musculare, predomi-
rrancl fibrele conjuctive. Contine dopul gelatinos, protector al cavitltii ute-
rin<' faftr dc rnicrobii din vagin; dopul gelatinos este eliminat la lnceputul
nagterilor anterioare: cicatrici, rupturi comisurale uni-sau bilaterale (col
bivalv), unele prelungite gi in porliunea supravaginali, gi atunci la nivelul
orf iciului intern se simte o zoni f ibroasi, f iindcd f ibrele musculare gi elastice
conjuctive nu gi-au mai putut reface structura iniliali anatomica gi sunt
inlocuite de tesut de reparalie, fibre colagene, care formeazd o structurd
densd, neelasticS, punct de minimd rezistenld atunci cdnd linia fo4ei din
prezentatiile craniene o solicitr Ei care duc la rupturi uterine prin propagare.
7.3, Bazinul obstetrical gi mobilul fetal
Bazinul osos
Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace unite posterior prin
sacru gi coccis. Bazinul osos este impir[it prin liniile nenumite in doui seg-
mente: unul superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite gi al
doilea inferior, bazinul mic sau excavalia pelviani, dedesubtul liniilor nenu-
mite. Bazinul mare nu intervine in procesul naEterii, in schimb, de confor-
matia bazinului mic depinde toatA mecanica naEterii.
Micul bazin este format din:
- antenor, marginea superioarl a simfizei pubiene, corpul pubelui gi
crestele perineale;
- lateral, liniile nenumite;
- posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulalia sacroiliac6 gi
sin usu rile sacro-iliace.
Strimtoarea superioard are o formd ovali, cu marele ax transversal
sari o formi de inimS;este planul de angajare a mobilului fetal. Jum6tatea
anterioari sau arcul
anterior are o forml
regulatd (cu rala cle t6.
c m) ., J u m-6 t
? |_ql,p-T
tertg?4 ejls 9919!illa-
-t_a _{e_-gigg_p1qrn9!-

lr;rv;rlrrrlrri. rq'u s' comporta de

l.a termen colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung, cilindric " fiecare parte, in fata
l;r rrrrlipnr<:, sau fibros, uscat, element ce prognosticd un travaliu lung gi labo- articulatiilor sacroill-
rio.s, ;rrlc.sca contindnd indicalia de operalie cezariand. ace, cate o depresiu-
La mrrltipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehis n c, .sin usu | .sacro-iliac
('('rrt $r cr:l intern 'inclri.s (i:ol in palni<l). Frecvenl cl prczinttr "so<:helelr:
lfig 42). Flq.42 --
 D iametrcle strAmbfi i su p erioare : Stramtoarea inferioara prezintS anterior marginea
1. Antero-posterioare
(f ig. 48) : pubiene, posterior coccisul, iateral ramurile ischio-pubiene,
- diametrul promonto-subpubian = i I cm ; scihtici gi ligamentul sacro_sciatic.
- diametrulretro-pubian, sau diametrul util, sau promonto-pubian minim,
(conjugata vera) = 10,8 cm.
2. D iant etrele transverse :
- maxim = 13,5 cm, nu este
utilizabil,
- median, util = 12,5-13 cm.
3. Diametrele oblice merg de
la eminenta ilio-pectinee la
simfiza sacro-iliacl de par-
tea opusd. Dupd locul de
plecare, eminenga ilio-pecti-
nee stanga sau dreapti, ele
se numesc: diametrul oblic
Fig.43 - Diametrele
antero-posterioare ale strAmtorii
superioare gi inferioare. stdng sau drept. Cel mai des
utilizat de prezenta!ie este
diametrul oblic sting. Diametrele oblice reprezintd. aria de angajare (dreapti
inferioarS a simf izei
tuberozrrarea
D i ame trele strdm tari iin Ierioa re :
* antero-posterior (sub-coggr-qgp-p-y.Ul,an-)
= 9.5 cm. care prin retropul-
sia coccisului se mdrepte pind la i l_12 cm.
trSnlEIL@ischiatic) = il cm.
-.----
Arcada puDiane este regiunea derimitata de marginea
inferioari a
pubeluiSi de ramurire ischio-pubene. Are forma
unui triuighi cu rnarginire
rotunjite. Este locur in care se situeazd craniul fetal
Tn momentur nagterii
(degajdrii).
Axele bazinulut
Axur stramtorii superioare sau axul de anga.;are
urmeazS rinia ombiri-
co-coccigiand' Axul excavaliei, sau axul de coborare,
prelungegte axur
strimtorii superioare, se curbeaz' in sus giinainte gi se uneEte c' ixul stram-
torii inferioare. Axul stramtorii inferioare sau axur
de degajare se apropie de
orizontald, la femeia culcatd.
A rt icu lati ile
b az in u lu i

(ia gra'id icd I avorizeazd mob irizarea simf izei p u

im b ib
sau stanga). Misoard l2-12,5 cm. b ien e $i sacro_
iliace, ca pe ni$te balamale, astfer incat nutatia
aduce promontoriul inainte
gi cocc'isul inapoi, iar concentralia acruce promontoriur
Planurile gi inclinarea strdmtorii superioare ?napoi gi ?mpinge
coccisul inainte.
Planul promonto-pubian al stramtorii superioare formeaz6 cu orizon-
tala, la femeiain picioare, un unghide 60 grade, unghiul nefiind mai mare
de 45 grade. Mobilut fetal
Excavatia pelviand Mobilul fetal este constituit din mai multe eremente
dintre care cel
Este un canal intre str6mtoarea superioard gi cea inferioard unde se mai important este craniul fetal, care reprezinta partea
cea mai volumi_
efectueazd coborlrea prezentaliei. Limitele sale sunt urmdtoarele: peretele noasa, cu diametrele cele mai mari gi care este
necomprimabil.
anterior este fala posterioard a simfizei, corpul pubelui punctul retropu-
5i
bian ce delimiteazS diametrul util ; peretele posterior este reprezentat de fala Craniul fetal
anterioara a sacrului Ei a coccisului:perelii laterali sunt formali cle cdtre Are forma unuiovoid, datoratin principar cutiei
craniene 5i este for-
cotil, fala internd a ischionului, cu cele dou6 orificii (gaura obturatoare gr mat din 2 0ase parietare, cere doui scaune ale oaselor
temporale, lar ante-
gdurile sciatice). Aspectul ei general este acela al unuicilindru care merge rror gi posterior frontalul gi occipitalul. Anterior gi
inferior cutiei craniene se
dinapoi inainte gi de susin jos, descriind o linie curbd. El esteimpa4itin gase$te mandib'la, care este articuratd
ra niverul stancii temporale. oasele
doui etaje de c6tre stramtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura
diarnetrul transvers este de 10,5 - 10,8 cm. in ansamblu, toate diametrele sagitar., dispusd
antero-posterior. La unirea l/3 anterioare cu
Zrs posterioarl se gasegte o
stramtorii medii sunt de aproximativ ll cm. orificiul inferior al excava{iei prirna .srrtrrr.i tran-sversald, care separd frontalur
cre parietale. Sutrla poste_
o.stc reprezentat de stramtoarea inferioard; acea..ita reprezinttr planrrl ri.;.rr1 .sr<'<li.sprsi do;rs.m.ni rr:rnsvr:r.sar .s.p:rr,i
<1e.
:rrrg;tj;rr<' :rl ;rrczr'rrlali<.i. 5i oasere parietaro rro.scua_
ttt;t oci'itril,:tlrrlrr i
 I'bn tan<:l<:lt: .su lr
branoase ce separe oasc'le
cutiei craniene $i servesc ca
puncte de reper
Cele mai importante sunt:
- marea fontaneld sau breg-
ma, dispusl anterior, in lun-
gul suturii sagitale ; are for-
md rombicd delimitatd de
cele doui oase parietale Ei
frontal, care inilial este for-
mat din 2 jumitdti despir-
tite prin sutura metopicd.
- mica fontaneld sau lamb-
da, triunghiulard, situati la
Fig.44 - Diametrele antero-posterioare ale craniului
fetal. extremitatea posterioar6 a
suturii sagitale, este delimi-
tate de cele doui oase parietale gi de scuama occipitalului.
- fontanelele laterale. in numir de doud, ale lui Gasser.
- fontanelele suplimentare (Gerdy) care nu au mare importan!6 in
deru larea travaliulu i.
Diametrele craniulu i letal
1. Diametrele anterc-postefioarc (f ig.44):
- diametrui occipito-mentonier
- 13.5 cm: este cel mai mare dia-
metru al craniului fetal gi se mi-
soari de la extremitatea occipitu-
lui la vdrful mentonului
- diametruloccipito-frontal = 12 cm ;
de la occiput la baza nasului;
- d iametrul suboccip ito-bregmatic
= 9,5 cm, de la baza occipitului la
mijlocul bregmei ; este cel mai mic
diametru al craniului fetal;
- diametrul submento-bregmatic =
9,5 cm de la mijloculbregmeisub
menton.
2. Diametrcle transverse
(f ig. 45) ;
diametrul biparietal = 9,5 cm;
-
une$te extremit6tile boselor pari-
etale;
- diametrul bitemporal = 8 cm,
Fig. 45 - Diametrele transversale ale craniului
fetal.
une$te cele doud bose temporale.
94
t ^sJlalii nt<'rn- 3- (' irc r t nr k:rin [t:k: critn irt lu i :
- rll;tro,it c-ircunrfr:rin!5 occipitoJrontald = 38 cm;
in travaliu.
- mica circumferin!6 suboccipitobregmatica = 32 cm.
4, Suturile craniului fetal:
- sutura sagitald (antero-posterioari) de la rdddcina nasului la un-
ghiul superior al occiPutului;
- sutura frontalS sau metopic6, la nivelul fruntii ;
- sutura frontoparietald sau coronard (transversi) ;
- sutura occipito-parietali, in forma de V risturnat ;
- suturile temporale, mai pulin importante.
Baza craniului este formatd din 5 oase S1 este ireductibil6, spre deose-
bire de bolta cranianS, la care oasele se pot incdleca, datoritl suturilor 5i
fontanelelor, reduclnd volumul craniului fetal.
7.4. Consultalia prenatali gi dispensarizarea
gravidei. Grupele de gravide cu risc obstetrical
crescut
Consultalia prenatali reprezintA un element maior in diminuarea
riscului matern 5i fetal gi ln identificarea unei sarcini care are un risc obste-
trical crescut. Ea trebuie si cuprindi toate etapele profllaxiei : primarS -
evitarea apariliei imbolnSvirii, secundari - diagnosticul 9i tratamentul cdt
mal precoce 5i mai corect, gi terliana - evitarea complicatiilor 9i agravdrii
bolii.
;
Scopul consultaliei prenatale consta in verificarea functionalS a
organelor materne, care vor f i suprasolicitate de sarcinS; supravegherea
sarcinii gi depistarea factorilor de risc, pentru a preve*ni complicaliile obste-
tricale; dirijarea condiliilor de 1gien6 a sarcinii, precum 9i pregatirea fizicd 5i
psih ic5 in vederea nagterii.
consultalia prenatala este o consultalie standard, dacd ea este apli-
catd tuturor femeilor gravide 5i o consultalie diferentiati,in cazul gravidei cu
risc, supravegherea acesteia necesitind o mai mare atentie'
Prima etapd o constituie depistarea 5i dispensarizarea gravidelor.
Luarea in eviden!6 a acestora este de preferat sd se facd Tn primul trimestru
de sarcinS. Odatd luate in evidenlS trebuie depistate gravidele cu risc, care
trebuie dirijate ln serviciile in care existi cadre Ei dotare corespunzdtoare,
pentru a reduce la minimum riscul.
intre slptdmdnile 12 - 28 de sarcinS consultaliile trebuie si f ie lunare,
pentru ca dupd sdptdmina a 28-a consultaliile sd se faci de 2 ori pe luni'
95
 Prima consultalie prenatalA lll. Antecedente ginecologice _ obstetricale :
l. Uter cicatriceal ;
Aceasta trebuie si cuprindd urmdtoarele elemente:
2. Malformalii sau tumori genitale;
A. Determinarea stdrii de sdnitate a gravidei care se face prin :
3. Sterilitate tratata :
I . AnamnezS, care trebu ie sa f ie c6t mai completd, insisto.ndu-se mai
4. Operalii plastice pe sfera genital6 sau pe
ales pe antecedentele fiziologice gi patologice ale aparatuluireproducdtor. rect;
5' Sarcini cu compricalii sau o na$tere la cel pulin
Trebuie depistate bolile genetice, boli ereditare transmisibile, ante- l an de la data
fecunddrii actuale;
cedentele medicale 6i chirurgicale personale. De o deosebit6 importan!d
este istoricul sarcinilor anterioare, precum 6i istoricul sarcinii actuale. De 6. Avort, na$tere prematuri,
asemenea se stabile$te varsta gestalionald 7. NaSteri cu distocii mecanice, distocii de
in funclie de data ultimei men- dinanricS, hemoragii
strua!ii. in delivrenld, intervenlii ;

2. Examenul clinic general trebuie sd aprecieze tipul constitulional al 8. Lehuzie cu sindrom infeclios sau boal6
tromboembolic6;
femeii, starea de nutrilie, cre$terea ponderald din timpul sarcinii, starea 9' NaSterea unor feli mo4i, feti decedariTn perioada
normarS pre-
functionald. a tuturor aparatelor gi sistemelor organismului gravidei. coce, copii malforma[i, macrosomi, cu handicapuri,
hipotrofici.
3. Examenul obstetrical care trebuie sd fie complet, incepand cu
inspectia regiunii vulvare gi examenul cu valve al colului gi vaginului gi ter- lV. Boli preexistente sarcinii :
minind cu tactul vaginal ?n trimestrul al 3-lea de sarcind. Examenul fizic tre- L Cardiopatii;
buie sd includi Ei manevrele lui Leopold, precum gi masurarea circum- 2. HTA:
ferinte I abdominale gi a inillimii funduliri uterin. 3. Anemii;
4. Tulburdri endocrino_metabolice_obezitate, diabet, hiper-
B. Se/ecfrbn area gravidelor cu risc obstetrical crcscut parotiroidism, hipo- sau hipertiroidism
;
Acestea sunt grupate in 7 categorii :
5. Boli respiratorii;
L Circumstan!e psiho-sociale :
6. Nefropatii;
1. Sarcina nedoritd ; -
7. Infeclii cron ice - tuberculozd, Iues
2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate; ;

8. Boli infeclioase _ rubeold, herpes, toxoplasmozd,

3. Domiciliul lemeiiin zone geografice greu accesibile, fdrd posi listeriozi,
hepatitd, colibaciloze, infeclii cu virusul citomegalic
bilitati de transport de urgenld; ;
9. Hepatita cronicd;
4. Nerespectarea prevederilor legislaliei de ocrotire a femeii gra-
vide la locul de muncd; l0 Afectiuni ortopedice : cifoscoliozd, anchiroze.
EchiopStare,
5' Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii
fruste. V, Intoxicalii:
l. Alcoolism ,

ll. Factori generali: 2. Tabagism;

1. Varsta - primipare sub 20 ani
5i peste 35 ani;
3. Medicamente;
2. Paritatea - marile multipare; 4. Stupefiante;
o ? -r..
3. Indltimea sub 1,55 m; 5. Hidrargirism, saturn ism.
4. Greutatea sub 45 kg;
5. Hipotrofie genital6 ; Vl. Sarcind complicatd prin:
6. Volum cardiac redus; l. Distocii osoase ;
7. Izoimunizare Rh sau de grup; 2. Distocii de prezentalie (inclusiv prezentalia
pelviand);
8. Bolr auloilrrrrrre. 3. CreStere anormald in greutate
;

()li
 4. l)r.sgr;rvrdro d<: rrllirtt lrrntu$lru ; li l)r;rbct gr:st;lIional A - |
5. lnfcclii urinare, vaginale, cutanate; Diabct <:lns;.r [] .s;ru rnai rn;:lr(: = 3
6. Cregterea anormala a volumului uterului; 4. Boli cardiace = 3
7. Hemoragii dupl sdptdmdna a 20-a; 5. Alte boli medicale semnif icative = de la I la 3 dupd severitate
8. Incontinenta cervicald ; Patologia sarcin ii prezente
9. Fals travaliu; l. Sangerare < 20 sdptlmdni = I
l0.lncompatibilitate de grup sau de Rh; > 30 sdptdmdni= 3
I 1. Interventii chirurgicale
2. Anemia < l0 g/dl = I
;

12. Boli apSrute in cursul sarcinii 3. Postmaturitatea = I

;
4. Hipertensiune =
' 13. Teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare;
2
5. Rupturd prematuri de membrane = 2
14. Durata sarcinii in afara termenului normal.
6. Polihidramnios - 2
7. Hipotrof ie fetalS. = 3
Vll. Factori intranatali :
8. Sarcina multipla = 3
L Hemoragie recent6;
9. Pelviani sau prezentatie distocicd. = 3
2. BoalS intercurentiin evolutie;
J0. Izoimunizare Rh = 3
3. Rupturi de membrane de peste 6h, firi declanparea con-
/hiscmic:o-2
tractiilor uterine;
'4i Rir" crescut: 3 - 6
4. Procidenld de cordon;
f Risc sever: peste 7.
l2 h la multipare $ipeste 24 h la primipare;
5. Travaliide peste t
6. Suspiciune chimici de suferinlS fetala; C, Explordri paraclinice gi de laborator de rutind
7. Moartea intrauterini a fStului. Analizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultalii prenatale
ln funclie de toli aceSti factori se calculeazd un scor careincadreazi sunt:
gravidele cu risc slab, mediu 6i ridicat, cel mai lolosit fiind modelul lui hematocritului ;
1. Determinarea hemoglobinei gi
Coqp-Iand- 2. Determinarea grupei sanguine gi a Rh-ului (Ei la so!, dacd existS
Antecedente obstetricale : posibilitatea incompatibilitStilor) ;
l. Vdrsta < 16 = I 3. Reactia Bordet-Wasserman sau alt test serologic pentru lues;
lb - J5 = U 4. Examenul secretiei vaginale;
>35=2 5. Examenul sumar de urinS;
2.Paritate 0=l 6. Determinarea glicemiei ;
I -4=0 7. Teste serologice pentru boli infectioase;
>5=2 8. Echograf la este indicati mai ales dac6 obstetricianul nu dispune de
3. DouS sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = I date sigure furnizate de anamnezS, dac6 marimea uterului este mai mare
4. Sdngerare post partum sau extraclie manualS de placent6 = I sau mai mici declt va.rsta sarcinii, dacii gravida prezintA un factor de risc;
5.Copll >4000g=1 9. in funclie de varsta gi antecedentele cuplului se recomandS. exa-
<2500g=1 menul genetic, de prelerat preconceptional, testul, amniocenteza gi {etome-
6. Toxemie sau HTA = 2 tria.
7. Operalie cezarianS = 2 Deci, prima consultatie prenatal6 stabileste dacd gravida are o sarcind
8. Travaliu anormal sau dif icil = 2 fiziologica sau este o sarcind cu risc obstetrical $i fetal crescut, aceasta din
Conditii medicaie sau chirurgicale asociate urmi necesitdnd o supraveghere intensiv6. Gravida trebuie informatd asupra
l. Operalii ginecologice = I situatiei ei, trebuie informatd despre mSsurile de igiend care trebuie respec-
2. Boli renale cronice = 1 tate in sarcini, cit gi asupra posibilelor riscuri.

98
 G onsu ltal i i le prenat a I e u lterl oa re
Acestea trebuie efectuate lunarin trimestrul II de sarcind gi bilunarin
trimestrul III. unii autori suslin cd dupd sdptdmina 36 gravidele trebuie
examinate sdptSmdnal. Frecvenla consultaliilor prenatale ulterioare de-
pinde gi de complicaliile care pot apare in cursul sarcinii.
consultaliile ulterioare apreciazd starea generali, acord8ndu-se o
atentie special6 examenului clinic general gi in special curbei ponderale,
tensiunii arteriale 6i edemelor.
DupS'examenul clinic general se efectueazd examenui obstetrical
cu evaluarea indltimii fundului uterin, a circumferinlei abdominale se no-
;
teazd data apariliei primelor migcdri fetale, iar Tn ultimul trimestru se
ascultd BCF-urile. Dupi siptdmina 36 se va face la f iecare consultalre gi un
tact vaginal.
Sumarul de urind. se efectueaz6 la fiecare consultalie prenatal6, iarln
sSptdm4na 30-32 de gestalie se repeti hemogrobina hematocritul.
5i
in caz de incompatibilitate ABo/Rh se dozeazi. anticorpii lntre sdp-
timinile 24-28, cit gi antepartum.
Echografia are valoare in determinarea vdrstei gestalionale, a
.greutdtii, cregterii gi stirii fitului.
Jn cazul sarcinilor cu risc crescut pentru supravegherea stirii f6tului
mai pot f i folosite gi o serie de teste biochimice Ei biofizice.
Testele biochlmice (dozarea estrioluriei, a HpL, a alfafetoproteinei
etc.) sunt inlocuite in prezent de testele biofizice. Acestea din urmi
cuprind:
- card iotocografia antepartum.
- ecografia.
in continuare, intre siptimdnile 20-40, se stabileEte data intrdrii Tn
concediul prenatal, locul unde va avea loc nagterea. Se realizeazd profila-
xia rahitismuluigi vaccinarea antitetanicd, precum Ei preg6tirea psihologicd
a na$terii.
CAPITOLUL 8
Flztol-octA NA$TERII
Definilie
Nagterea reprezinta eliminarea spontanS, naturald. a ldtului 5i ane-
xelor sale din uter, la sfdrEitul evolutiei sarcinii.
Nagterea se mai poate realiza artificial (extragerea fitului din uter prin
interventii obstetricale sau prin cezariand).
8.1. Determinismul nagterii gi aI travaliului
Jntrebarea fundamentali care se pune gi cireia nu i sa putut da un
rispuns concret pin6 in prezent este: ,,cdnd se poate considera ci a
inceput na$terea?". S-a considerat c5 naEterea incepe atunci cind de-
buteazl travaliul, dar acesta este un punct de vedere destul deingust. Plnl
in prezent mecanismul care initiazdin mod spontan na6terea, fie la termen,
fie inainte de termen, nu este cunoscut. TotodatS sa ajuns la concluzia c5
nu se poate preciza un moment in tlmp clnd putem spune c5 nagterea a
lnceput.
Au existat o serie de teorii care au incercat sd explice declanEarea
na5terli Ei a travaliului:
o teoria mecanicd - consideri cd rolul declangator il are distensia
uterinS.
o teoria geneticA - consideri cd rolul declanEatoril are funclionali-
tatea ciclicd a hipotalamusului.
o teoria imunologicd - considerd cA na$terea ar f i declangati datoriti
indepdrtdrii blocajului imunologic realizat pe parcursul celor 40 sdptdmini
de gestatie.
o teoria ocitocici - considerd cd rolul determinant il are oxitocina ;
o teoria progesteronic6 - considerd cl rolul determinant il are inde-
partarea blocaiulu i progesteron ic.
Pentru aintelege modulin care divergii factori intervin in determinis
mul naSterii gi al travaliului, modif icdrile uterine legate de procesul nagterii
tol
 Zgonrolcl<l t:ortlului fr:lal srrnt rogulal(), birr<: lllitutc, rilrni(:o 1;i ;rrr rrrr
caracter pendular (ritm embriocardic). Cele dou6 zgomote par a f i de inten-
sitate gi duratd egal6 5i echidistante. Frecvenla medie este de.l{Q" d-C
LAtai/manut (120_-160). Va trebuisd diferentiem zgomotele cardiace fetale
de alte zgmote sau sufluri.
- mateme'. sufluri uterine sau aortice (suntinsi singurele sincrome cu
pulsul matern) ;
- fetale: sufluri funiculare (sincrome cu bltdile corduluifetal).
!. U^gy::!-;"]1Jabg este obligatoriu giva preceda tactul vaginal. El
poate evidentia :
- malformatii sau anomalii ale tractului genital;
-secretii patologicein vagin. Prezenta sdngeluiln vagin ne va face sd
c6utdm gi originea sdngerdrii ;
- leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comlsurale etc.
5. ry9h!! vag,rylva f i practicat in conditii de asepsie gi cu bl6ndete.
Vom examina succesiv:
a. Colul uterln : situalia, consistenta (col copt, necopt, dur etc.) lun-
gimea (scuriiiliE6mplet Eters, gters) starea orificiilor [nchise, dehiscente,
eventual dilatatia).
b. S-egmentul inferior: dezvoltarea sa, forma, grosimea perelilor lui.ln
mod nornil'i]tlEZ6ffiicranianS, el are forma unei calote hemisferice
cu peretii subtiri, care coafeazd prezentatia. El poate f iinsi gi neformat, gros,
in nagterile premature sau distocice.
c. Starea membranelor dacl orif iciul este dilatat, se va aprecia gi ca-
racteruIffi,piriform6,intensiune,hem1sfericd,groas5,
rugoas5, sublire sau cu vase praevia.
d. Pffllrtir:la obeze,in hidramnios, diagnosticul clinic de prezen-
talie nu este uneori posibil dec6t prin tactul vaginal. Vom c6uta elementele
definitorii ale diferitelor prezentatii Sn prezentatla craniand suturile Ei
fontanelele), cdt gi punctele de reper (occiputul, mentoul, sacrul etc.).
Cu aceastd ocazie stabilim gi situatia prezentaliei :
- rygbila, cind punctul cel mai decliv al prezentatieise afli deasupra
planulu i stramtorii superioare.
- apllcatd, cSnd punctul cel mai decliv a cobordt sub planul strim-
torii superioare.
- fixat6, cind mica circumferin!6 de angajare se afl6 ln planul strdm-
torii supiliEl-re.
- angaiatS, cind circumferinta de angajare a cobor6t sub planul
stramtorii su p erioare.
e. Pa4ile moi materne (bazinul moale): se apreciaz6 supletea peri-
neului gi elasticitatea peretilor vaginali.
82
6. lixarrtin ;rtt'a bazinttlrt t osos
a. I)r:lvimetri;r externd oferl unele clate (cu totul aproximative)
asupra bazinului obstetrical :
- diametrul bispinos une$te spinele iliace antero-superioare gi
m6soar6 ;-proffi;tf24im;
- diametrul bicrest unegte punctele cele maiTndepirtate ale crestelor
iliace gi m6soar6 2fim; -
- diametrul bitrohanterian, care mSsoardin medie 32 cm;
- @r..al luiBaudeloque, intre punctul cel mai
proeminffiIfT6ffi anienoare a siinf izei pubiene Ei apofiza spinoasd a ver-'
tebrei a 5-a lombare, mdsoari 20 cm.
Rombul lui Michaelis ne Iurnizeazd date asupra formei, simetriei gi
marimii-&avaffi pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul lui
Michaelis sunt:apofiza spinoasi a vertebrei lombare a 5-a, fosetele care
corespund spinelor iliace postero-superioare gi punctul din care incepe
Eantul interfesier.
Tot prin pelvimetrie, recurgand insd la ajutorul pelvimetrului cu ra-
muri drepte, misurdm $i diametrul biischiatic (diametrul transvers al strim-
torii inferioare).
b. Pelvirnetria in tern 5'.!e *ef ectu gail! nuggjg|.Y3grna]. in tr-u n p rim
timp, incerc:im sa atrngem promonioiiuf-Iu?ru la bazinul normal.
'mpos,b,t
Degetele examinatoare urmdresc concavitatea sac,rului de josin sus gi pierd
contactul cu peretele osos, in treimea sa superioari fn dreptul vertebrei
sacrate a 3-a).
- in continuare, explordm conturul strdmtorii superioare. Arcul sdu
anterior reprezinta un arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permitdnd inde-
plrtarea cu 1,5-2 cm a degeteldr examinatoare aplicate pe fala posterioard
a simfizei pubiene. '
- liniile nenumite se urmirescin 2/3 anterioare, sinusurile sacro-iliace
nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal.
- peretele posterior al excavatiei este reprezentat de c6tre osul sacru.
Fata sa anterioarS, cu concavitatea orientata anterior, prezint6 suprafald re-
gulatS. in mod patologic, osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrata
este mult accentuati sau prezintd false promontorii.
- proeminenta spinelor sciatice poate f i apreciati prin tactul vaginal,
furnizdndu-se informatii asupra diametrului transvers al strdmtorii medii.
- strimtoarea inferioari este u$or abordabilS prin tact vaginal.
Vom aprecia deschiderea unghiului lormat de citre ramurile descen-
dente ale oaselor pubiene (ogiva pubiand) care in mod normal este de
60-90 grade. Diametrul transvers al strdmtorii inferioare se mdsoard prin
pelvimetria externd.
Dacd am atins promontoriul, revenim la sfirgitul examenului gi md-
surlm diametrul promonto-subpubian. Cu ajutorul unei pense sterile apli