4.

TRANZIŢIA ŞI ADAPTAREA NOU-NĂSCUTULUI LA

VIAŢA EXTRAUTERINĂ

Perioada neonatală

Perioada neonatală reprezintă intervalul cuprins între momentul naşterii şi ziua a 28-a
postnatală. Nou-născutul este copilul din primele 28 zile de viaţă. Primele 7 zile reprezintă
perioada neonatală precoce, iar următoarele până în ziua 28-a reprezintă perioada neonatală
tardivă.
Placenta este un organ tranzitoriu gestaţional care asigură nutriţia şi protecţia necesare
dezvoltării produsului de concepţie. Aceasta asigură astfel elementele vitale necesare dezvoltării
fătului in viaţa intrauterină prin activitatea respiratorie, de transfer a substanţelor nutritive,
excretorie, metabolică, endocrină şi protectoare. Sintetizarea şi depozitarea substanţelor proteice
şi energetice necesare dezvoltării fătului sunt posibile datorită activităţii enzimatice şi endocrine
placentare.
Una din principalele funcţii placentare este cea respiratorie, prin care se asigură creşterea
şi metabolismul fetal, prin transferul de gaze între mamă şi făt. Transferul de gaze se realizează
prin difuziune simplă, pe baza gradientelor presiunilor parţiale ale gazelor din sângele matern şi
cel fetal. Oxigenarea fătului depinde astfel de oxigenarea sângelui matern şi de integritatea
placentei. Datorită gradientului de presiune al O2 dintre artera uterină (90-100 mmHg) şi vena
ombilicală (35-40 mmHg), oxigenul trece din compartimentul matern spre cel fetal, lucru
favorizat şi de afinitatea ridicată a hemoglobinei fetale pentru oxigen, dar şi de poliglobulia
fetală. Eritrocitele materne cedează O2 sângelui vilozitar placentar, de unde prin traversarea
membranei vilozitare, este preluat de eritrocitele fetale. Transferul CO2 se realizează pe acelaşi
principiu al diferenţei de presiune, între artera ombilicală (pCO2= 45 mmHg) şi arterele uterine
(pCO2= 30 mmHg), CO2 difuzând din sângele fetal spre sângele matern.
Tranziţia este un proces fiziologic care reprezintă schimbările dramatice care au loc la
nou-născut prin trecerea de la suportul placentar total la o autonomie fiziologică completă.
Schimbările debutează prin transferarea funcţiei de schimburi gazoase de la placentă la plămânul
nou-născutului. Toate sistemele nou-născutului trec prin procesul de tranziţie (respirator,
circulator, digestiv, renal, imun, endocrin, termoreglare).
Tranziţia la viaţa extrauterină implică :
 întreruperea circulaţiei placentare
 adaptarea funcţiei pulmonare şi activarea schimburilor gazoase (O2 şi CO2): resorbţia
lichidului pulmonar, declanşarea respiraţiilor normale, creşterea complianţei pulmonare
 adaptarea funcţiei cardio-vasculare: trecerea de la circulaţia fetală la cea neonatală,
deschiderea patului vascular pulmonar, asigurarea unui flux sanguin preferenţial spre
organele vitale
 adaptarea funcţiei digestive şi hepatice: pregătirea pentru alimentaţie, hidroliza
glicogenului hepatic în glucoză
 adaptarea funcţiei renale: homeostazia apei şi electroliţilor
 adaptarea funcţiei endocrine şi imunologice: dezvoltarea mecanismelor imunologice de
apărare antiinfecţioasă
În cursul travaliului, fătul este supus contracţiilor la nivelul tractului genital. Stresul la
care este supus determină sinteza şi eliberarea catecolaminelor (adrenalina şi noradrenalina) care
vor contribui la adaptarea nou-născutului la viaţa extrauterină.
4.1. Tranziţia şi adaptarea cardio-circulatorie
Circulaţia fetală este diferită de circulaţia umană normală. La adult, cele două circulaţii
(sistemică şi pulmonară) sunt separate. Astfel, sângele deoxigenat revine în inima dreaptă (atriul
drept) fiind apoi direcţionat (prin ventricolul drept şi arterele pulmonare) spre plămâni pentru
oxigenare. Sângele oxigenat la nivelul plămânului se întoarce în partea stângă a inimii prin
venele pulmonare fiind pompat în circulaţia sistemică pentru livrarea de oxigen la ţesuturi.
Circulaţia fetală este diferită de cea neonatală prin circulaţia pulmonară nefuncţională
datorită rezistenţelor vasculare pulmonare crescute şi sistemului de şunturi. Şunturile fetale
asigură amestecul sângelui, majoritatea vaselor fetale transportă sânge amestecat: oxigenat şi
deoxigenat în proporţii diferite. Şunturile fetale asigură distribuţia preferenţială a sângelui
oxigenat spre organe fetale cu creştere rapidă: cord şi creier. Există trei şunturi fetale implicate în
circulaţie şi care scurtciucuitează plămânii:
1. Ductul venos - vas de racordare a venei ombilicale la vena cavă inferioară
2. Foramen ovale - comunicare între cele două atrii
 3. Canalul arterial (Botallo) – derivaţie care conectează aorta de trunchiul pulmonar
Oxigenul necesar fătului este transportat de la nivel placentar prin intermediul cordonului
ombilical, respectiv prin vena ombilicală, prin care ajunge la nivelul ficatului fetal. O parte a
sângelui pătrunde prin vena portă în ficat, dar cea mai mare parte prin ductul venos al lui
Arantius, va fi drenată direct în vena cavă inferioară care conduce sângele oxigenat în atriul
drept, unde se amestecă cu sângele venos provenit de la nivelul membrelor superioare şi al
extremităţii cefalice.
Aproximativ 45 % din amestecul sanguin de la acest nivel este şuntat spre atriul stâng
prin foramen ovale, de unde prin ventriculului stâng, va ajunge în aortă. 55% din sângele fetal
este direcţionat spre ventriculul drept. De aici, o parte va ajunge în trunchiul pulmonar - 10 %,
necesar dezvoltării şi nutriţiei plămânilor, iar 90 %, prin canalului arterial al lui Botallo, va
ajunge în aortă, de unde va distribuit întregului corp. Prin arterele ombilicale, sângele va ajunge
din nou în circulaţia placentară.

Figura. 21. Schema circulaţiei fetale

VO=vena ombilicală, VCI=vena cavă inferioară, VCS=vena cavă superioară, AD=atriul drept,
AS=atriul stâng, VD=ventricul drept, VS=ventricul stâng, AP=artera pulmonară, Ao asc=aorta
ascendentă, Ao desc=aorta descendentă, Aa omb=artere ombilicale

După naştere, prin clamparea/secţionarea cordonului ombilical, înlăturarea placentei şi

iniţierea primei respiraţii au loc următoarele modificări:
1. creşterea presiunii sistemice
2. scăderea rezistenţelor vasculare pulmonare
3. diminuarea şuntului dreapta-stânga prin canalul arterial
4. închiderea foramen ovale
5. constricţia şi închiderea canalului arterial
 Întreruperea circulaţiei placentare şi iniţierea respiraţiei determină instalarea circulaţiei
pulmonare, închiderea şunturilor fetale şi separarea circulaţiei arteriale de circulaţia venoasă.
Tabelul 4. Diferenţele între circulaţia fetală şi cea postnatală

Circulaţia fetală Circulaţia postnatală

Rezistenţe vasculare sistemice (RVS) ↓ ↑

Rezistenţe vasculare pulmonare (RVP) ↑ ↓

Ductul venos (DV) permeabil Închis

Canalul arterial (CA) permeabil închis

Ventriculi predomină VD predomină VS

Plămâni nefuncţionali funcţionali

Astfel, datorită modificărilor din sistemul cardiovascular la naştere, structurile care nu

mai sunt necesare devin iniţial închise funcţional, apoi închise anatomic prin proliferarea
endoteliului şi fibrozarea ţesuturilor, transformându-se în vestigii fetale care persistă şi la adult.
4.2. Tranziţia şi adaptarea respiratorie
Fătul prezintă mişcări respiratorii încă din viaţa intrauterină, de la 12 săptămâni de gestaţie,
dar acestea nu se finalizează cu schimburi gazoase, plămânul fiind plin cu lichidul pulmonar.
Iniţierea primei respiraţii postnatale se datorează unui complex de factori:
1. compresia toracelui la trecerea prin canalul pelvigenital matern determină eliminarea a
1/3 din volumul lichidului pulmonar. Prin decomprimarea toracelui după naştere,
volumul cutiei toracice creşte şi datorită vidului pleural creat, se produce
pătrunderea/aspirarea aerului în plămân
2. întreruperea circulatiei feto-placentare determină oprirea aportul de O2 şi acumularea de
CO2 stimulând chemoreceptorii şi centrii respiratori, declanşând respira
3. stimularea senzorială (aerul rece, curentii de aer, diferenţele presionale din mediul
intra/extrauterin, lumina, zgomotele, manipulările) excită pe cale reflexă (prin
terminaţiile nervoase) centrul respirator.
Dezvoltarea alveolelor pulmonare începe la 24 săptămâni de gestaţie. Alveolele sunt
căptuşite cu pneumocite de tip I şi II. Pneumocitele de tip I facilitează schimburile gazoase, iar
cele de tip II secretă şi stochează surfactantul. Acesta este un compus fosfolipidic (mixaj de
sfingomielină şi lecitină) care reduce tensiunea superficială în alveole, asigurând astfel
stabilitatea alveolei. Biosinteza surfactantului debutează după săptămâna 23-24 de sarcină,
producţia creşte după 32-34 săptămâni şi este în cantitate suficientă la termen. De aceea, copiii
născuţi sub 24 săptămâni, nu au echipamentul necesar adaptării la mediul extrauterin,
morbiditatea şi mortalitatea acestor copii fiind astfel invers proporţională cu vârsta gestaţională.
Eliminarea lichidului pulmonar se realizează prin compresia toracelui din timpul naşterii (30-50
ml) şi prin resorbţie în circuitul sanguin şi limfatic pulmonar.
Presiunea necesară primei respiraţii este de 40-60 cmH2O, în timp ce pentru respiraţiile
următoare este nevoie de 10-15 cmH2O. După naştere, frecvenţa respiratorie se stabilizează la
40-60 respiraţii/minut.
4.3. Tranziţia şi adaptarea funcţiei digestive
Naşterea constituie o schimbare dramatică în furnizarea de substanţe nutritive de la
placentă către intestin, realizându-se totodată expunerea sistemului gastro-intestinal la mediul
extern. Funcţia digestivă este insuficient maturată în momentul naşterii, chiar dacă de la vârsta
gestaţională de 20 săptămâni gestaţionale tractul gastro-intestinal este complet dezvoltat şi de la
28 - 30 săptămâni poate permite absorbţia nutrienţilor. Multe funcţii se dezvoltă mult mai târziu,
după 34 săptămâni de gestaţie şi continuă să se dezvolte postnatal.
Reflexul de supt este prezent la 20 săptămâni gestaţionale, dar suptul nutritiv apare după
32-34 săptămâni gestaţionale. Coordonarea suptului cu deglutiţia se dezvoltă după 32 săptămâni
gestaţionale, astfel încât alimentarea orală a nou-născuţilor prematuri sub această vârstă de
gestaţie poate fi potenţial periculoasă prin aspirarea conţinutului gastric în trahee şi plămâni.
Mişcările intestinale debutează în luna a 3-a de dezvoltare intrauterină, dar motilitatea intestinală
este satisfăcătoare la 33-34 săptămâni gestaţionale. Tranzitul gastro-anal complet variază de la 8-
96 ore la prematuri, comparativ cu 4-12 ore la adulţi.
Glucoza este principalul carbohidrat utilizat în viaţa fetală şi postnatal. La făt, o parte din
glucoza transferată prin placentă este depozitată sub formă de glicogen în ficatul şi cordul fetal.
Depozitele de glicogen sunt rapid utilizate după naştere, până când gluconeogeneza se
stabilizează. Odată cu iniţierea alimentaţiei enterale sursa carbohidraţilor devine laptele uman
sau formulele de lapte praf. Carbohidratul primar prezent în lapte este lactoza (dizaharid), iar
digestia acestuia, respectiv transformarea sa în monozaharide (glucoză şi galactoză) necesită
prezenţa lactazei. Nivelul de lactază la nou-născutul la termen este suficient pentru alimentaţia
de rutină. Digestia proteinelor este limitată la nou-născut, nivelul de activitate al enterokinazei
ajunge la doar 25% din activitatea adultului la nou-născutul la termen. Enterokinaza catalizează
activarea tripsinogenului pancreatic la tripsină, care la rândul său activează mai multe alte
proenzime inactive în proteaze.
Digestia lipidelor se realizează sub acţiunea lipazelor (salivară, gastrică, pancreatică,
epitelială, lipaza din laptele matern). Lipaza salivară este prezentă la naştere şi hidrolizează
aproximativ 30% din lipidele laptelui. Lipaza gastrică are o activitate crescută hidrolizează
îndeosebi trigliceridele cu lanţ mediu şi scurt cu absorbţie gastrică.
Tractul intestinal făt este steril. În timpul naşterii, odată cu trecerea prin canalul
pelvigenital cavitatea bucală a nou-născutului se colonizează cu flora mamei (coli, streptococ,
etc). La câteva ore după naştere apare colonizarea bacteriană a tractului intestinal (floră
polimorfă), care creşte progresiv în prima săptămână şi se stabilizează la o lună de viaţă. Tubul
digestiv al nou-născutului alimentat natural va fi colonizat cu bifidobacterii şi lactobacili, în timp
ce la nou-născutul alimentat artificial va fi colonizat cu bacilul coli.
4.4. Tranziţia şi adaptarea funcţiei renale
La făt homeostazia apei şi electroliţilor este menţinută de către placentă. La naştere,
această funcţie este preluată de către rinichii nou-născutului. Adaptarea funcţiei renale la viaţa
extrauterină se produce în primele 14 zile postnatale prin:
 creşterea fluxului sanguin renal (reprezintă doar 4-6% din debitul cardiac la naştere faţă
de 25% la adult)
 creşterea ratei de filtrare glomerulară
 creşterea încărcării osmotice prin alimentaţie
 scăderea compartimentului extracelular
La nou-născutul la termen sănătos, capacitatea de diluţie este bunã, iar capacitatea de
concentrare a urinii este 50% din cea a adultului. Prima micţiune a nou-născutului se produce
în sala de naştere la 17% din nou-născuţi, în primele 24 ore la 93% şi în primele 48 ore la 98%
din nou-născuţi . Lipsa eliminării urinii după 48 de ore de la naştere denotă o anomalie renală.
Diureza la nou-născut este de 0,5-5 ml/kg/oră.
4.5. Tranziţia şi adaptarea funcţiei de termoreglare
În viaţa intrauterină, placenta şi uterul matern asigură mediul termic stabil, necesar
dezvoltării fătului. După naştere, nou-născutul să preia această funcţie pe cont propriu.
Temperatura fătului este cu aproximativ 0,5°C mai mare dacât a mamei. Imediat după naştere,
temperatura corporală a nou-născutului scade la 36°C şi revine după câteva ore la 37°C.
La naştere, pierderile de căldură (termoliza) sunt accentuate deoarece nou-născutul are o
suprafaţă corporală mare comparativ cu greutatea, este ud, ţesutul gras subcutanat este slab
reprezentat, iar temperatura din mediul ambiant este de regulă mai mică decât cea din mediul
intrauterin.
Sursa majoră pentru termogeneză o reprezintă astfel acizii graşi din depozite, respectiv
din grăsimea brună care apare la 26-30 săptămâni de gestaţie. Cantitatea de grăsime brună creşte
o dată cu vârsta de gestaţie, este maximă la termen şi dispare la 3-5 săptămâni după naştere.
Grăsimea brună este dispusă interscapular, în mediastin şi perirenal. Când nou-născutul este
expus la frig, prin excitarea receptorilor termici din piele se produce stimularea regiunii centrale
a hipotalamusului, cu eliberarea secreţiei de norepinefrină care determină hidroliza grăsimii
brune în acizi graşi şi glicerol. Asfixia şi hipoxia compromite abilitatea nou-născutului de a
genera căldură. Datorită cantităţii scăzute (lipsei) de grăsime brună, prematurul este incapabil de
a-şi asigura singur stabilitatea termică. Atât la nou-născutul la termen cât şi la prematur este
importantă evitarea pierderilor de căldură prin măsuri specifice adoptate din momentul naşterii.
4.6. Tranziţia şi adaptarea funcţiei imunologice
În viaţa intrauterină fătul este protejat din punct de vedere imunologic de către
organismul matern. Cu toate acestea, mecanismele imunologice de apărare antiinfecţioasă se
dezvoltă din perioada intrauterină.
Imunitatea nespecifică (reacţia spontană a organismului la bacterii, viruşi, ciuperci) este
reprezentată de barierele mecanice ale tegumentelor şi mucoaselor, imunitatea nespecifică
celulară şi umorală. Datorită tegumentelor subţiri (mai ales a stratului cornos), a pH-ului de
6,5-7,5 faţă de pH-ul acid al adultului (4,25), a gradului crescut de permeabilitate al acestora,
nou-născutul nu poate “lupta” împotriva colonizării masive postnatale cu germeni saprofiţi sau
chiar patogeni. Totuşi, vernixul care acoperă tegumentele la naştere poate conferi o oarecare
protecţie.
Imunitatea nespecifică celulară este asigurată de către celulele din sistemul fagocitar
(polimorfonucleare, monocite, celulele sistemului reticuloendotelial). Răspunsul leucocitar în
infecţiile nou-născutului este variabilă, mai frecvent se descrie leucopenia şi tendinţa de
generalizare a infecţiilor.
 Imunitatea specifică este mediată celular şi umoral. Imunitatea specifică celulară este
reprezentată de limfocitele T si B care sunt maturate funcţional la nou-născutul la termen.
Timusul este complet dezvoltat, uneori fiind chiar hipertrofiat.
Imunitatea umorală specifică este reprezentată de imunoglobuline (Ig). Sinteza de IgG şi IgM
fetale este posibilă de la 20 săptămâni de gestaţie, dar majoritatea anticorpilor fetali sunt de
origine maternă doar de tip IgG, care trec în sângele fetal în ultimul trimestru de sarcină. Din
această cauză, nou-născutul prematur este mult mai susceptibil la infecţii, fiind privat de acest tip
de apărare antiinfecţioasă. Din clasa IgG fac parte anticorpii antibacterieni, antivirali, antitoxici.
Odată cu creşterea sintezei de anticorpi proprii, în jurul vârstei de 3 luni, scade titrul anticorpilor
transmişi de la mamă şi dispar în jurul vârstei de 9 luni. Astfel, nou-născutul la termen, nu este
susceptibil la rujeolă, rubeolă, varicelă, infecţii cu streptococ de grup B, cu E coli (dacă mama
are anticorpi) decât după vârsta de 3-6 luni când titrul anticorpilor transmişi de la mamă este în
scădere. IgG pot neutraliza o serie de toxine, şi pot activa complementul.
Anticorpii de tip IgM nu trec prin placentă datorită greutăţii moleculare mari. Deoarece
transporul materno-fetal de IgM nu există, prezenţa acestora la făt sau imediat după naştere în
titru mai mare de 200 mg/l este sugestivă pentru o infecţie cronică intrauterină. Sinteza normală
de Ig M începe la câteva zile după naştere.
IgA serice nu trec bariera placentară, secreţia lor debutând la vârsta de 2 săptămâni.
Sinteza IgA secretorii debutează tot la vârsta de 2 săptămâni în mucoasa respiratorie şi digestivă,
apoi la nivelul tuturor mucoaselor. IgE nu traversează placenta, fiind sintetizate în majoritatea
ţesuturilor limfoide (amigdalele palatine, ganglioni limfatici, etc) cea mai mare cantitate fiind
întâlnită în plămâni şi în tractul gastrointestinal. Funcţia IgG este de mediere a reacţiilor de
hipersensibilizare imediată (bronhospasm, edem, urticarie).
IgD sunt produse în amigdalele palatine şi ganglionii limfatici, având rol în recunoaşterea
antigenică.

Bibliografie selectivă

1. Avery B. G, Fletcher M.A, MacDonald M.G: Evaluation and Care of the Normal Newborn. In:
Avery‟s Diseases of the Newborn, 8th ed, Philadelpia, J.B. Lipicott Comp, 2005, 301-349.
2. Zabloudil C: Adaptation to Extrauterine Life. In: Deacon J& O‟Neill eds, Core Curriculum for
Neonatal Intensive care Nursing, 2nd ed, 1999, WB Saunders, Philadelphia, 3, 40-63.
 3. Fleischer K.M.:Nutrition of Healthy Infants, Children and Adolescents. In: Pediatric Nutrition
in Practice, B. Koletzco Ed, Karger Switzerland, 2008, 85-98.
4. Gomella T.L: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, drugs,
Appleton &Lange, Stamford,U.S.A, 2008, 21-29.
5. Lupea I: Tratat de neonatologie, ed. Medicală Univ. Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca, 2000, 52-
107.

Mangurten HH. Birth injuries. In: Fanaroff AA, Martin RJ, eds. Neonatal-perinatal medicine: diseases of
the fetus and infant. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1997:425-54.

7. PARTICULARITĂŢI MORFOLOGICE ŞI FUNCŢIONALE

ALE NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN SĂNĂTOS

7.1. Examenul clinic al nou-născutului sănătos

Înainte de trecerea la examenul clinic, medicul şi asistenta trebuie să ia o anamneză
completă mamei, referitoare la starea de sănătate anterioară sarcinii, la evoluţia sarcinii, la
complicaţiile existente (factori de risc pentru nou-născut), la evenimentele care au survenit în
cursul naşterii. Sunt deosebit de importante şi antecedentele familiale (mai ales boli genetice).
Examenul fizic în sala de naştere se face printr-o evaluare rapidă, de rutină pentru
evidenţierea malformaţiilor congenitale sau problemelor majore care necesită intervenţie
imediată. Examenul fizic complet se efectuează de către medic ulterior în primele 24 ore. Nou-
născutul va fi manipulat după spălarea riguroasă a mâinilor cu apă şi săpun, după îndepărtarea
bijuteriilor (pentru prevenirea infecţiilor nozocomiale). Examinarea de rutină nu va depăşi 5-10
minute şi se va asigura confortul termic prin plasarea sub radiant termic. Se recomandă ca nou-
născutul să fie în stare de veghe, liniştit, examinarea efectuându-se la circa o oră după
alimentaţie. Este important de observat nivelul de conştienţă şi reactivitatea pe parcursul
examinării. După Prechtl, un nou-născut trece prin mai multe stadii de reactivitate:
 somn profund
 somn superficial
 treaz-liniştit cu mişcări mici la extremităţi
 treaz cu mişcări active, fără plâns
 treaz cu plâns important
Se recomandă ca examenul clinic să se efectueze în faza de somn superficial sau treaz şi
liniştit. Pentru a linişti nou-născutul este suficientă luarea în braţe şi vorbitul sau se poate
introduce un deget înmănuşat (steril) în gura copilului. Plânsul excesiv, neconsolat denotă o
iritabilitate anormală. Evaluarea semnelor vitale în timp ce copilul este agitat şi plânge, îşi pierde
din valoare. Se vor folosi aceleaşi metode clasice de examinare: inspecţie, palpare, percuţie şi
auscultaţie, dar ordinea de evaluare pe aparate şi sisteme se adaptează statusului nou-născutului.
Se va face o inspecţie generală pentru aprecierea simetriei/asimetriei corpului, a lungimii
membrelor, a proporţiilor corpului. Este impotantă examinarea atentă a feţei, pavilioanelor
urechii, pentru decelarea aspectelor de dismorfism. Inspecţia se face fără atingerea nou-
născutului, prin observarea atentă, în ansamblu, de la distanţă. Se observă starea generală,
culoarea tegumentelor, efortul respirator, postura, activitatea spontană. În primul rând se
urmăresc semnele vitale care reflectă adaptarea la viaţa extrauterină:
 temperatura (rectală: 36,5º-37,5ºC, axilară: 36,5º-37ºC). Se va evita măsurarea rectală
pentru prevenirea traumatismului şi perforaţiei intestinale.
 respiraţia: 40-60 respiraţii/minut, eficiente şi regulate
 frecvenţa cardiacă: 100-180 bătăi/minut în stare de veghe (până la 80/minut în somn)
 tensiunea arterială: 65/40 mmHg la nou-născutul matur, 60/35 mmHg la prematurul sub
2000g şi 50/30 mmHg la cel sub 1000g.
7.2. Măsurători antropometrice
7.2.1. Greutatea la naştere (G)
Se exprimă în grame. Nou-născutul trebuie cântărit complet dezbrăcat şi pentru evitarea
stresului termic, este indicat ca manevra să se efectueze după aşezarea unui scutec pe cântar.
Greutatea medie la normoponderal este variază între 2500-4000g, fiind mai mare la băieţi decât
la fete. Măsurarea zilnică a greutăţii este un indicator bun al balanţei hidrice a nou-născutului.
Pentru evitarea erorilor se recomandă ca măsurarea greutăţii să se facă pe acelaşi cântar pe
perioada spitalizării. Erorile care pot să apară în măsurarea greutăţii nou-născutului pot fi
determinate de factori biologici (ingestie de lapte, lipsa emisiei de scaun sau urină) sau alţi
factori externi (cântar defect, îmbrăcăminte).
 Figura 24,25. Cântărirea nou-născutului
7.2.2. Talia, lungimea (L)
Lungimea nou-născutului este influenţată de vârsta gestaţională, rasă, factori genetici şi
familiali. Pentru măsurarea cu acurateţe a taliei, se recomandă utilizarea pediometrului. În
maternităţi, pentru determinarea taliei la nou-născut se foloseşte cel mai frecvent metoda
panglicii metrice. Copilul este plasat pe o suprafaţă plană în decubit lateral stâng sau drept.
Banda metrică se derulează de la vertex la călcâi urmând curburile capului, trunchiului şi
membrelor inferioare. Talia medie a nou-născutului este de 50 cm, cu variaţii între 48-54 cm.

Figura 26. Măsurarea lungimii (taliei) cu panglica metrică

7.2.3. Perimetrul cranian (PC)
Este circumferinţa craniană măsurată în partea cea mai voluminoasă a capului, de la
occiput, deasupra urechilor la regiunea frontală deasupra sprâncenelor. Valoarea normală la nou-
născutul matur este de 32-37 cm. PC poate varia cu ± 2 cm în prima săptămână de viaţă dacă
nou-născutul prezintă traumatisme obstetricale (bosă serosanguină, cefalhematom, hemoragie
subgaleală).
 Figura 27. Măsurarea perimetrului cranian PC
7.2.4. Perimetrul toracic (PT)
Se măsoară la nivelul mameloanelor. Valoarea normală la nou-născutul matur este de 31-35 cm.
Circumferinţa toracică este mai mică decât cea craniană în mod normal

Figura 28. Măsurarea perimetrului toracic PT

7.2.5. Perimetrul abdominal (PA)
Se măsoară la nivelul ombilicului; are valoarea de 31-32 cm.

Figura 29. Măsurarea perimetrului abdominal PA

7.3. Tegumentele
Se evaluează culoarea tegumentelor, perfuzia tisulară, gradul de pigmentare.
 La naştere tegumentele sunt acoperite de o substanţă grăsoasă de culoare cenuşiu-
albicioasă numită vernix cazeosa, care în viaţa intrauterină are rolul de a proteja tegumentele
împotriva maceraţiei determinate de către acţiunea lichidului amniotic. Este mai abundent în
pliurile de flexie, în regiunea dorsală şi are rol de protecţie, nutritiv, bactericid, antihemolitic şi
lubrifiant în timpul naşterii pe cale vaginală. După naştere nu se şterge, nou-născutul nu se
îmbăiază, se resoarbe în câteva ore-zile. La nou-născuţii suprapurtaţi are o culoare gălbuie sau
poate lipsi. Vernix caseosa este secretat de glandele sebacee şi de celulele amniosului în ultimele
luni de gestaţie şi conţine glicogen, acizi graşi, colesterol şi proteine.
În prima zi de viaţă tegumentele au o coloraţie intens eritematoasă - eritrodermia
fiziologică - datorită vasodilataţiei, imperfecţiunii functiei vasomotorii, epidermului subţire. Din
ziua a 2-a tegumentele devin uscate şi debutează descuamaţia fiziologică (furfuracee sau în
lambouri) predominant la nivelul membrelor.
În primele ore după naştere, până la 3-4 săptămâni poate fi prezentă acrocianoza
(coloraţia cianotică a extremităţilor) care apare datorită termoreglării ineficiente. Tegumentele
sunt acoperite de un păr fin, mătăsos, cu aspect de puf, lipsit de medulară, mai ales la nivelul
centurii scapulare şi al frunţii - lanugo - care dispare în timp.
În primele 3-4 zile la majoritatea nou-născuţilor apare o erupţie benignă de tip polimorf:
scarlatiniform, rubeoliform sau maculo-papulos cu halou eritematos localizat pe faţă, regiunea
dorsală, fese, extremităţi, cu respectarea plantelor şi palmelor. Este eritemul sau exantemul
alergic al nou-născutului, nu are semnificaţie patologică şi retrocedează în prima săptămână de
viaţă. Poate fi însoţit şi de alte manifestări alergice: coriză, edem palpebral. Exantemul alergic
apare datorită unei sensibilizări la proteinele materne transferate prin placentă sau unor antigene
transferate prin mucoasa intestinală. Nu necesită tratament. Datorită reactivităţii scăzute a
tegumentelor, reacţiile biologice cutanate efectuate în perioada neonatală sunt negative.
La nivelul regiunii sacrate şi fesiere se poate decela o pată de dimensiuni variabile, de
culoare cenuşiu-albăstruie numită pata mongoloidă, care este întâlnită mai frecvent la
populaţiile cu hiperpigmentaţie fiziologică (dispare în jurul vârstei de 4 ani, fără semnificaţie
patologică). Tot la nivelul tegumentelor se pot observa hemangioamele sau petele capilare
plane slab delimitate, localizate mai ales la nivelul pleoapelor sau în regiunea occipitală şi
frontală şi care dispar la vitropresiune. Dispar în primul an de viaţă spontan, fără tratament,
uneori cu hiperpigmentare. Sunt datorate unor dilataţii capilare tranzitorii.
 Glandele sebacee sunt bine dezvoltate la naştere. La nivelul regiunii faciale, pe aripile
nasului, bărbie, frunte şi obraji se pot observa mici chiste sebacee de culoare albicioasă - milium
- produse prin retenţia de sebum (hiperplazia tranzitorie a glandelor sebacee datorită hormonilor
transplacentari). Milium facial se resoarbe în câteva săptămâni. Excesul de sebum se poate
manifesta şi prin apariţia de cruste la nivelul scalpului.
Circulaţia periferică prezintă instabilitate vasomotorie manifestată prin înroşirea
tegumentelor în timpul plânsului, paloare în timpul somnului şi asinergia vasomotorilor: aspectul
arlechin când un hemicorp este palid iar celălalt normal colorat sau eritrodermic. Glandele
sudoripare sunt puţin dezvoltate la naştere, pH-ul pielii este neutru. Secreţia sudorală începe
după primele 2 luni de viaţă.

7.4. Ţesutul celular subcutanat, sistemul muscular, sistemul osos

Ţesutul celular subcutanat este bine reprezentat la nivelul feţei (bula lui Bichat), slab
reprezentat pe torace, membre şi aproape absent la nivelul abdomenului. Datorită conţinutului
crescut în conţine acid palmitic şi stearic, consistenţa paniculului adipos este crescută. Nou-
născutul este „dotat‟ cu o grăsime specială, cu rol în termogeneză. Este vorba de grăsimea
brună, localizată interscapular, în axile, în mediastin şi în abdomen în jurul rinichilor,
suprarenalelor şi pancreasului.
Sistemul muscular. Nou-născutul prezintă o hipertonie musculară cu predominenţa
flexorilor, determinată de incompleta dezvoltare a centrilor corticali şi a căilor nervoase.
Musculatura cefei este hipotonă, de aceea este nevoie de susţinerea capului când nou-născutul
este ridicat.
Sistemul osos
Osificarea scheletului este determinată de VG. La naştere sunt osificate diafizele oaselor
lungi, epifiza distală a femurului (nucleul Beclard) şi proximală a tibiei (nucleul Tapon),
cuboidul şi astragalul. Coloana vertebrală este aproape rectilinie la naştere. Membrele superioare
şi inferioare au lungime egală.

7.5. Extremitatea cefalică

 Se va observa forma generală a capului şi se va nota perimetrul cranian. În timpul naşterii
se pot produce încălecări şi tasări de oase. Acestea constituie traumatisme de diferite grade la
care noul născut trebuie să reziste. În cazul naşterilor vaginale, în prezentaţie craniană, la nivelul
craniului se pot observa modificări plastice datorită trecerii prin filiera pelvigenitală, acestea
putând fi însoţite de modificări ale tegumentelor: echimoze, escoriaţii. Craniul poate fi alungit
antero-posterior spre deosebire de naşterile în prezentaţia pelviană, unde este rotund.
Dacă naşterea a fost laborioasă, poate fi prezentă bosa sero-sangvină (infiltraţie
seroemoragică a ţesuturilor moi ale scalpului, care nu respectă suturile şi care apare datorită
presiunii intrauterine asupra scalpului; dispare în câteva zile) sau cefalhematomul (hemoragie
subperiostală care respectă suturile craniene şi care poate însoţi o fractură osoasă; se resoarbe în
câteva săptămâni şi de obicei nu necesită tratament). Pielea care acoperă leziunile descrise şi faţa
poate prezenta echimoze şi peteşii.
La nivelul craniului se decelează fontanelele. Fontanela anterioară (bregmatică) este
situată între oasele parietale şi osul frontal, are formă romboidală, cu diagonalele între 1-5 cm,
dar uneori poate fi abia sesizabilă, punctiformă. La palpare este moale şi deprimabilă, iar în
timpul plânsului se află sub tensiune. Închiderea fontanelei anterioare se realizează până la 1,5
ani. Închiderea precoce poate determina craniostenoză, iar fontanela larg persistentă poate
exprima o hidrocefalie.
Fontanela posterioară (lambdoidă) este cuprinsă între oasele parietale şi occipital, are
formă triunghiulară, are dimensiuni mici (1-1,5 cm) fiind deschisă la 25% dintre maturi şi la
majoritatea prematurilor. Craniotabesul fiziologic poate fi decelat la nivelul oaselor parietale,
nu are semnificaţie patologică şi dispare în câteva săptămâni. Suturile craniene nu trebuie să fie
încălecate, nici dehiscente.

Figura 30. Fontanelele

7.5.1. Examenul ochilor

 La nivelul ochilor se pot observa hemoragii subconjuctivale mai ales în urma naşterilor
laborioase. Pupilele trebuie să fie egale, simetrice şi să reacţioneze la lumină. Reflexul de clipire
apare ca răspuns la percepţia luminii şi constă din clipire şi extensia capului. Mişcările conjugate
ale globilor oculari apar imediat după naştere, dar devin permanente la câteva săptămâni după
naştere, prezenţa nistagmusului şi strabismului pot fi manifestări obişnuite după naştere.
Impermeabilitatea canalului lacrimal este relevată de de secreţia lacrimală continuă şi ochiul
umed. Se tratează cu ajutorul unei sonde care perforează diafragmul care obstruează canalul
lacrimal. Lăcrimarea la plâns apare la 2-4 săptămâni de la naştere.
7.5.2. Cavitatea bucală - se pot depista:
 chisturi (perle) Epstein sunt echivalentele ale leziunilor miliare de la nivelul
tegumentului. Sunt mici chiste (alb strălucitoare, sidefate) ale glandelor bucale dispuse la
nivelul palatului moale pe linia mediană sau pe marginile alveolare. Se pot confunda cu
micoza bucală, dar nu trebuie îndepărtate, deoarece poate apare sângerare şi
suprainfecţie.
 chistul sublingual (ranula) este o formaţiune mucoasă localizată la nivelul planseului
bucal în regiunea anterioară. Poate fi uni sau bilateral care se rezolvă spontan, dar în
cazul în care este voluminos, trebuie puncţionat.
 Dinţii neonatali (1/4000 nou-născuţi) sunt localizaţi la nivelul incisivilor inferiori, pot fi
cu smalţ sau doar mucoşi, nu au rădăcină şi se elimină spontan (necesită extracţie pentru
a nu fi aspiraţi)
 Frenulul lung al limbii este destul de rar întâlnit, este gros şi scade mobilitatea limbii
prin fixarea acesteia de planşeul bucal. Nu se secţionează decât în cazul în care afectează
suptul. În primele săptămâni de viaţă, nou-născutul salivează puţin.
 Amigdale foarte mici
7.6. Aparatul respirator
Stridorul congenital se datorează unei laringomalacii (epiglota cade pe orificiul glotic în
fiecare inspiraţie) şi se manifestă printr-un zgomot laringian fără dispnee, decelabil în inspir. Nu
are semnificaţie patologică şi dispare în jurul vârstei de 1 an.
La nou-născut toracele are formă cilindrică, cu diametrele antero-posterior şi transvers
egale. Peretele toracic este subţire, cu musculatura slab dezvoltată. Sternul în carenă poate fi o
variantă normală.
 Frecvenţa respiratorie este variabilă la nou-născut. Frecvenţa normală este de 40-60
respiraţii/minut. Mişcările respiratorii sunt datorate contracţiei diafragmului şi mai puţin
muschilor intercostali. Astfel, abdomenul este destins în inspir şi se retractă în expir: respiraţie de
tip abdominal. La auscultaţie, în primele 24 ore după naştere se pot decela raluri umede datorate
întârzierii în resorbţia lichidului pulmonar. La percuţie se decelează sonoritatea pulmonară.
Glanda mamară are un diametru de 1 cm la nou-născutul la termen şi poate fi prezentă asimetria,
sau mameloane supranumerare.

7.7. Aparatul cardio-vascular

Frecvenţa cardiacă (FC) se stabilizează la sfârşitul primei săptămâni de viaţă la 160
bătăi/minut, iar la o lună oscilează între 120-150 bătăi/minut. Cordul are un aspect globulos, este
situat transversal datorită diafragmului ridicat. Media tensiunii arteriale la nou-născut trebuie să
fie ≥ cu vârsta gestaţională în săptămâni. Circulaţia periferică este lentă, cu extremităţi reci,
cianotice (acrocianoză), dar cu saturaţia de O2 normală.
Valorile hemoglobinei sunt influenţate de volumul transfuziei placentare, respectiv de
momentul pensării cordonului ombilical. Dacă pensarea se face "tardiv" (după încetarea
pulsaţiilor) valorile hemoglobinei (Hgb) şi hematocritului (Htc) sunt mai crescute. Dacă pensarea
se face "precoce" înainte de încetarea pulsaţiilor valorile Hgb şi Htc vor fi mai scăzute.

7.8. Aparatul digestiv

Abdomenul este proeminent datorită slabei dezvoltări a musculaturii abdominale. Relativ
frecvent se întâlneşte diastaza muşchilor drepţi abdominali, fără semnificaţie patologică. Ficatul
se palpează în mod normal la 1-2 cm sub rebordul costal drept; se pot palpa şi rinichii, îndeosebi
stângul.
La nivelul abdomenului se evidenţiază bontul ombilical, care are un segment cutanat şi
unul amniotic. Este alcătuit din 3 vase ombilicale, 2 artere şi o venă înglobate într-o substanţă
gelatinoasă numita gelatina Wharton. Arterele sunt punctiforme, au musculară, în timp ce vena
ombilicală este mai largă, lipsită de musculară.
Iniţial, porţiunea amniotică are culoare sidefie, apoi se mumifică timp de o săptămână de
la periferie spre centru şi se elimină în maxim 10-14 zile.
 După eliminare, porţiunea cutanată se retractă, cicatricea fiind situată la nivelul peretelui
abdominal. Uneori după eliminarea bontului ombilical poate persista un ţesut de granulaţie
înainte de vindecarea plăgii: granulomul ombilical.
În perioada neonatală precoce, cele 3 vase ombilicale reprezintă o cale de abord facilă
mai ales în scop terapeutic (hidratare, exangvinotransfuzie). Abordarea trebuie realizată în
condiţii tehnice speciale. La nou-născut, există o incoordonare între deglutiţie şi peristaltismul
esofagian, ceea ce predispune la regurgitaţie.
Primul scaun al nou-născutului este meconiul şi se elimină în primele 2-3 zile. Are
consistenţă vâscoasă, culoare verde-închis, fiind format din celule epiteliale digestive, bilă,
colesterol, secreţii ale tubului digestiv, lanugo, celule cutanate pavimentoase Eliminarea
meconiului este favorizată de acţiunea laxativă a colostrului. După eliminarea meconiului,
scaunele sunt de tranziţie, semilichide, brune, care au şi conţinut lactat, urmând apoi scaunele de
lapte de mamă, cu aspectul jumărilor de ouă.

7.9. Aparatul uro-genital

Rinichii au suprafaţa lobulată, iar la naştere funcţia renală prezintă deficienţe tranzitorii:
amoniogeneză deficitară, capacitate de eliminare scăzută a ureei, a electroliţilor (Na+, Cl-) şi
valenţelor acide existând tendinţa la acidoză şi retenţie hidro-salină (edeme). Există albuminurie
fiziologică şi hiperuricemie tranzitorie (datorită hemolizei) în primele zile de viaţă. Urina este
acidă şi hipotonă faţă de plasmă; uraţii precipită şi se acumulează în tubii colectori renali,
determinând apariţia infarctelor uratice, urina având aspect tulbure, lăsând pe scutece un depozit
roşu-cărămiziu, care poate fi confundat cu hematuria. Diureza este de 75-100 ml/kg corp. Vezica
are o capacitate de 50 ml. Numărul micţiunilor este de 10-15/zi, acestea apărând spontan, la
umplerea vezicii urinare. La băieţi de regulă testicolii se palpează în scrot sau pe canalul
inghinal. Scrotul este plicaturat pe toată suprafaţa, poate fi prezent edemul scrotal sau
hidrocelul. Fimoza este fiziologică iar spaţiul prepuţial se formează treptat, până la vârsta de 3
ani. La fetiţe, labiile mari nu acoperă totdeauna labiile mici şi clitorisul, iar uneori se remarcă o
secreţie sangvinolentă vaginală.

7.10. Sistemul nervos

 Evaluarea sistemului nervos se realizează în scopul determinării vârstei gestaţionale dar
şi a depistării unei eventuale suferinţe neurologice. Se impune ca nou-născutul să fie examinat de
către un medic cu experienţă, care să cunoască comportamentul normal al nou-născutului, stările
fiziologice şi cele patologice. De asemenea, nou-născutul trebuie să fie liniştit, să aibă confort
termic, să aibă o poziţie comodă şi să fie la 1-2 ore după masă.
7.10.1. Postura
Nou-născutul matur născut în prezentaţie craniană, are coloana vertebrală flectată, braţele
în adducţie, antebraţele flectate pe braţe, coapsele flectate pe bazin, gambele pe coapse şi
picioarele pe gambe, păstrând oarecum postura fetală (hipertonie fiziologică cu predominenţa
flexorilor). Nou-născutul provenit din naştere în prezentaţie pelviană are gambele foarte puţin
flectate pe coapse, unghiul popliteu larg deschis şi uneori echimoze la nivelul feselor şi organelor
genitale.
7.10.2. Reflexele nou-născutului
Nou-născutul este o fiinţă subcorticală (bulbo-spinală), fiind lipsit de controlul cortical,
insuficient dezvoltat la naştere. Predomină activitatea involuntară, hipertonia fiziologică
accentuată la plâns şi hipotonia cefei. Activitatea motorie spontană se traduce prin mişcări
anarhice, necoordonate. La naştere sunt prezente reflexele arhaice care evaluează integritatea
funcţiilor subcorticale. Acestea de fapt traduc imaturitatea cortexului cerebral şi gradul diminuat
de inhibiţie al scoarţei cerebrale. Pe măsura mielinizării structurior nervoase, aceste reflexe
arhaice scad în intensitate şi dispar în jurul vârstei de 4-6 luni. Absenţa, diminuarea, exacerbarea
sau asimetria reflexelor arhaice indică alterarea centrală sau periferică a funcţiilor motorii.
Cele mai importante reflexe arhaice sunt:
1. reflexul punctelor cardinale (de orientare, de căutare a sânului): la atingerea
tegumentelor peribucale cu indexul, nou-născutul întoarce capul în direcţia stimulului şi
deschide gura schiţând suptul.
2. Reflexul Babkin (mano-bucal): presiunea simultană efectuată în palma nou-născutului cu
policele examinatorului determină tendinţa de flexie a capului, deschiderea gurii cu
conformarea pentru supt, cu protruzia limbii.
3. Reflexul de apucare palmar (de agăţare): la plasarea indexului examinatorului în palma
(planta) nou-născutului, acesta va flecta degetele apucând indexul.
 4. Refexul automat de mers: sprijinit de axile, plasat cu tălpile pe un plan dur, nou-născutul
are tendinţa de a face 2-3 paşi.
5. Reflexul de redresare al capului: când nou-născutul este ridicat în semişezut prin
tracţionatea braţelor, acesta îşi aduce capul în dreptul umerilor câteva secunde, apoi cade
anterior.
6. Reflexul Moro (de îmbrăţişare): dacă se execută o mişcare bruscă de tragere a scutecului
plasat sub un nou-născut aflat în decubit dorsal, acesta va efectua extensia şi abducţia
rapidă a braţelor (cu extensia degetelor), urmată de revenirea lentă în flexie şi adducţie.
Datorită mielinizării incomplete a fasciculelor piramidale, reflexele osteotendinoase sunt
mai ample, iar reflexul cutanat plantar Babinski este pozitiv. Reflexele cutanate abdominale au
un caracter generalizat.
7.10.3. Simţurile
Văzul: sensibilitatea la lumină este prezentă de la naştere astfel încât ochiul rămâne fixat
la o sursă de lumină când capul este rotit în partea opusă. Mişcările globilor oculari sunt
necoordonate (strabism convergent fiziologic). Nou-născutul prezintă miopie fiziologică, vede
mai clar obiectele aflate la distanţă mică (20-25 cm) - distanţa de la care copilul îşi vede mama în
timpul suptului, vede mai bine culorile contrastante şi contrastul alb-negru, formele rotunde.
Pentru nou-născut dar şi pentru mamă, este important contactul vizual ca mijloc al comunicarii.
Auzul este prezent de la naştere (reacţionează la stimuli auditivi prin reflexe acustico-
palpebrale, tresăriri, modificări ale ritmului respirator) şi poate fi testat prin provocarea unui
zgomot (bătut din plame). Vocile sunt percepute încă din perioada intrauterină, astfel nou-
născutul preferă vocea mamei şi cele afectuoase. La nou-născut, conductul auditiv extern este
îngust, orientat oblic, trompa lui Eustachio este largă, scurtă şi orientată orizontal. Simţul tactil
bine dezvoltat de la naştere se evidenţiază la unele reflexe arhaice: a punctelor cardinale, de
agăţare, mano-bucal şi de extensie încrucişată a membrelor inferioare.
Simţul gustativ este prezent de la naştere. Nou-născutul diferenţiază gustul amar de cel
dulce: substanţele dulci determină mişcări de supt sau lins, în timp ce substanţele amare sau care
determină contracţia orbicularului pleoapelor şi buzelor şi grimase.
Simţul olfactiv este prezent de la naştere, centrii olfactivi fiind printre primii care se
mielinizează. Nou-născutul răspunde prin grimase la substanţele puternic odorizante. Mirosul
matern este cel mai cunoscut de copil, îndeosebi mirosul sânului care aminteşte de mirosul
lichidului amniotic. De aceea este necesar ca nou-născutul să fie abdomenul mamei şi apoi la sân
imediat după naştere. Copilul are memorie olfactivă prenatală, orientându-se astfel spre sânul
matern.
Simţul tactil este prezent la nou-născut fiind evidenţiat în timpul declanşării reflexelor
arhaice. Receptorii tactili sunt mai bine reprezentaţi la nivelul buzelor şi ale mâinii (fătul îşi suge
degetul). De asemenea, mângâierea fină a pielii nou-născutului de către mamă linişteşte copilul.
7.10.4. Comportamentul
În ceea ce priveşte comportamentul, nou-născutul prezintă o stare de linişte în primele
ore după stresul naşterii, ochii lui sint deschişi, nu plânge, examinează cu atenţie faţa mamei şi a
personalului medical. În această perioadă debutează ataşamentul copilului faţă de mamă şi
instinctul matern. Urmează o stare de motilitate spontană exacerbată cu tremurături ale
mentonului, clonii la nivelul membrelor, ţipăt şi plâns viguros. Nou-născuţii proveniţi din naştere
prin secţiune cezariană pot prezenta imediat după naştere o stare de depresie clinică datorată
anestezicelor administrate mamei. Somnul: se defineşte ca o perioadă de reactivitate foarte
scăzută care asigură protecţie la stimularea senzorială exteroceptivă. Este activitatea
predominantă a nou-născutului (aproximativ 18-20 ore), întreruptă de scurte perioade de veghe
pentru supt. Se descriu următoarele faze:
 faza de somn profund, liniştit cu respiraţie şi puls regulate, fără activitate motorie, trezirea
din această fază fiind dificilă.
 faza de somn somn paradoxal (superficial) cu respiraţie neregulată şi variabilitate a
ritmului cardiac, cu activitate musculară scăzută, motricitate facială prezentă (grimase),
mişcări ale globilor oculari, mişcări de sucţiune, scâncete. Trezirea permite orientarea
imediată şi răspunsuri concordante la mediu.
 faza de somnolenţa/veghe calmă. Este caracterizată prin respiraţie ritmică şi mai rapidă,
inactivitate relativă, motricitate ocazională (răsuciri, tresăriri), închiderea şi deschiderea
intermitentă a ochilor. Consolidarea ritmului circadian (noapte-zi) debutează după
perioada neonatală (4-6 săptămâni), cu mari diferenţe individuale.
7.11. Crizele fiziologice ale nou-născutului
7.11.1. Scăderea fiziologică în greutate (scăderea iniţială)
Scăderea iniţială în greutate este determinată de pierderile lichidiene prin urină, meconiu,
perspiraţie, evaporare, pierderi care nu sunt compensate prin aportul alimentar care este
insuficient în primele zile după naştere (lactaţia nu este complet instalată). Scăderea ponderală
apare în primele 3-4 zile după naştere, cu revenire la greutatea iniţială între zilele 8-14. Scăderea
fiziologică în greutate reprezintă 5-10% din greutatea iniţială (este proporţională cu greutatea la
naştere), băieţii scad mai mult decât fetele, iar primul copil al unei mame scade mai mult decât
următorii (secreţia lactată se instalează mai târziu la primipare). Cu toate acestea, se evită
administrarea de soluţii glucozate, ceai şi produse de lapte praf şi se insistă pe punerea la sân cât
mai frecvent, în primele 30 de minute după naştere.
7.11.2. Febra tranzitorie (de sete)
Poate apărea la unii nou-născuţi în primele 3-4 zile după naştere şi este datorată
deshidratării prin pierderi de lichide necompensate de un aport alimentar suficient. Se manifestă
prin febră 39º-40ºC (timp de 10-12 ore), stare generală modificată, agitaţie, accentuarea scăderii
ponderale. Simptomatologia dispare după hidratare eficientă.
7.11.3. Criza hormonală (genitală)
Se produce în primele 3-5 zile după naştere la ambele sexe şi durează aproximativ 2
săptămâni, uneori chiar mai mult. Criza este datorată hormonilor materni (foliculina,
gonadotrofinele coriale şi prolactina) care pătrund în circulaţia fetală în timpul travaliului şi care
induc tranzitor activitatea gonadelor nou-născutului.
Clinic se manifestă prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe, iar la exercitarea
unei presiuni uşoare se exteriorizează o secreţie asemănătoare colostrului. Nu se recomandă
mulgerea glandei tumefiate, deoarece se pot produce leziuni şi suprainfecţii (mastită). Nu
necesită tratament.
La fetiţe vulva şi vaginul sunt edemaţiate, mucoasa vaginală prezintă descuamaţie şi o
secreţie muco-sangvinolentă în cantitate mică (asemănătoare menstruaţiei). La băieţi criza se
manifestă prin tumefierea testicolelor, hidrocel şi edem al penisului. Prostata poate prezenta
edem şi hiperemie. Se impune respectarea riguroasă a igienei nou-născutului şi educaţia sanitară
a mamelor, explicându-se manifestările clinice tranzitorii, fără semnificaţie patologică.
7.11.4. Icterul fiziologic
Incidenţa este de 50-80% la nou-născutul la termen şi 90% la prematur. Factorii implicaţi
în producerea icterului fiziologic sunt:
  hiperproducţia de bilirubină liberă: datorită hemolizei care debutează după naştere,
având în vedere că durata de viaţă a eritrocitelor este mai scurtă (90 zile) şi volumul
sanguin al nou-născutului este crescut.
 metabolizarea hepatică deficitară: este datorată activităţii reduse a proteinei
acceptoare Y în prima săptămână de viaţă, deficitului conjugării hepatice a bilirubinei
(activitate scăzută a uridin-difosfat-glucuronil-transferazei – enzimă care catalizează
conjugarea acidului glucuronic cu bilirubina) şi deficitului de acid glucuronic. Laptele
matern este implicat în inhibarea glucurono-conjugării prin conţinutul mare de acizi graşi
neesterificaţi cu lanţuri lungi şi a unui hormon (5 β-pregnan-3α-20β-diol) – aşa numitul
„icter prin lapte de mamă”.
 Intensificarea circulaţiei entro-hepatice: bilirubina conjugată excretată în exces nu este
redusă la stercobilinogen, intestinul nefiind complet colonizat. Datorită motilităţii şi
peristaltismului intestinal scăzute, meconiul se elimină tardiv iar bilirubina se acumulează
şi stagnează în intestin, de unde se resoarbe în circulaţia entero-hepatică.
Manifestări clinice: debutul este la 48 ore de la naştere, prin icter sclero-tegumentar,
care dispare în zilele 7-10-14 de viaţă la nou-născutul matur şi până în zilele 21-30 la prematur.
Starea clinică este bună, nu apare hepato-splenomegalia, urinile sunt normal colorate. Poate fi
prezentă somnolenţa şi o uşoară hipotonie musculară, dar fără tulburări de supt (eventual supt
mai leneş). Bilirubina indirectă nu depăşeşte 12 mg% în zilele 3-4 de viaţă la nou-născutul
matur, dar la prematur poate ajunge la 15 mg%. Nu se decelează alte modificări hematologice.
Tratament profilactic
 alimentaţie precoce la sân în prima oră după naştere: colostrul are efect purgativ,
accelerând eliminarea meconiului, respectiv a bilirubinei intestinale
 alimentaţia frecventă la sân, la cerere
 eventual clisme cu ser fiziologic călduţ, pentru accelerarea eliminării meconiului
Tratament curativ
De obicei icterul fiziologic nu necesită tratament. Fac excepţie nou-născuţii prematuri sau
cei care prezintă forme de icter intens sau prelungit, unde se impune prevenirea icterului nuclear.
Fototerapia este o metodă de tratament al icterului care constă în expunerea nou-născutului la
lumină albastră sau albă. Prin expunerea la fototerapie, bilirubina indirectă este descompusă în
fotoizomeri netoxici care se elimină prin piele, scaun şi urină. Se utilizează lămpi speciale cu
tuburi de neon (lungimea de undă 425-475Å) fixe sau mobile. Se recomandă plasarea sub lampă
în şedinţe de 3-4 ore, cu pauze pentru supt. Nou-născutul este plasat dezbrăcat sub lampă, la o
distanţă de 45-60 cm, se protejează ochii (leziuni retiniene) şi organele genitale (sterilitate);
poziţia nou-născutului se schimbă frecvent (la 2 ore), astfel încât o suprafaţă cât mai mare de
tegument să fie expusă. Există echipamente moderne cu lămpi dispuse circular, astfel încât
întreaga suprafaţă tegumentară poate fi expusă simultan, sau echipament de fototerapie sub
formă de combinezon, unde lămpile sunt dispuse dedesupt (bilibed).

Figura 31. Bilibed Figura 32. Fototerapie clasică

Este necesară o hidratare corespunzătoare (lapte matern, soluţie de glucoză 5% per oral)
având în vedere pierderile insensibile crescute. Complicaţiile fototerapiei (eritem tegumentar,
sindromul de copil bronzat, agitaţia, deshidratarea, accelerarea tranzitului intestinal) sunt minore
şi nu contraindică continuarea procedurii. Nu se indică utilizarea fenobarbitalului ca inductor
enzimatic în tratamentul icterului fiziologic.

Bibliografie selectivă

1. Avery B. G, Fletcher M.A, MacDonald M.G: Evaluation and Care of the Normal
Newborn. In: Avery‟s Diseases of the Newborn, 8th ed, Philadelpia, J.B. Lipicott Comp,
2005, 301-349.
2. Cloherty J.P, Eichenwald E.C, Stark A R: Assesment of the Newborn Hystory and
Physical Examination of the Newborn. In: Manual of Neonatal Care, sixth ed, Lippincott
Williams&Wilkins Philadelphia, 2008, 34-59.
3. Manuela Cucerea, Marta Simon: Nou-născutul. Alimentaţia corectă a nou-născutului şi a
sugarului. Litografia UMF Tg-Mureş, 2009.
4. Ilie, C: Neonatologie: probleme de bază ale asistenţei imediate şi precoce a nou-
născutului, Ed. Balcanic, Timişoara, 2002, 75-92.
5. Stamatin M: Neonatologie- probleme actuale, ed. Junimea, Iaşi, 2002, 1-49.