Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar Specializarea Asisten Medical General

LUCRARE DE LICEN

Absolvent Dan P. Ana Coordonator tiinific ef lucrri Dr. Dumitra Simona

Anul

2013
Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar Specializarea Asisten Medical General

CONSIDERAII CLINICO-EVOLUTIVE I TERPAUTICE N BRONIOLITA ACUT LA COPIL

Absolvent Dan P. Ana Coordonator tiinific ef lucrri Dr. Dumitra Simona

Anul 2013
2

CUPRINS
Partea general
1. Introducere 1.1 Definiie..........................................................................................................................4 1.2 Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului respirator................................................4 2. Etiologie i patogenie 2.1Etiologie.........................................................................................................................10 2.2 Frecven......................................................................................................................12 3. Fiziopatologie.............................................................................................................................12 4. Manifestri clinice i paraclinice 4.1 Manifestrile clinice.....................................................................................................14 4.2Manifestrile paraclinice................................................................................................17 5. Diagnosticul pozitiv i diferenial 5.1 Diagnosticul pozitiv......................................................................................................19 5.2 Diagnosticul diferenial.................................................................................................20 6. Tratament....................................................................................................................................22 7. Evoluie, complicaii i prognostic.............................................................................................24

Partea special
8. Motivaia lucrrii........................................................................................................................27 9. Scopul i obiectivele lucrrii..............................................................................................28 10. Materialul i metoda studiului..................................................................................................29 11. Rezultatele studiului.................................................................................................................33 12. Discuii......................................................................................................................................46 13. Concluzii...................................................................................................................................49 14. Prezentarea cazurilor................................................................................................................50 15. Bibliografie...........70

CAPITOLUL I
3

1.1DEFINIIE
Broniolita acut este o infecie a tractului respirator inferior de origine viral la sugari i copii de vrst pn la 2 ani, manifestat clinic prin dispnee expiratorie nsoit de wheezing i/sau crepitaie la auscultaie pulmonar.

1.2 NOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n partea superioar a cavitaii nazale la nivelul mucoasei olfactive se poate percepe mirosul, iar laringele celalalt segment al aparatului respirator,datorit corzilor vocale inferioare,realizeaz fonaia.(2,12) Aparatul respirator este alctuit din : cile respiratorii: organe care au rol n vehicularea aerului ;cavitatea nazala i faringele ce formeaz cile respiratorii superioare, iar laringele , traheea i bronhiile - cile respiratorii inferioare. Plmnii sunt organe la nivelul crora au loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de carbon). CAILE RESPIRATORII: CAVITATEA NAZAL primul segment al cilor respiratorii. Ea este divizat de septul nazal n dou cavitai simetrice numite fosele nazale. Fosele nazale se afl parial n piramida nazal care are rol estetic i de protecie.(3,5,7) FARINGELE, al doilea organ al cilor respiratorii, este un organ cu dubl funcie, respiratorie i digestiv. LARINGELE, este situat n partea anterioar a gtului, sub osul hioid, deasupra traheei, proeminnd sub piele. Prezint un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje neperechi -cartilajul (tiroid, cricoid, epiglotic), trei perechi (cartilajele ariteonoide corniculate i cuneiforme) unite ntre ele prin ligamente sau articulaii.(2,8) n interior este captuit de o mucoas care determin n cavitatea laringelui patru plici numite corzi vocale, dou superioare i dou inferioare.
4

 TRAHEEA este un conduct fibro-cartilaginos, ntins de la marginea anterioar a laringelui pana la bifurcarea ei n cele dou bronhii principale. Este situat anterior de esofag. Are dou segmente: cervical i toracal. Inelele fibro-cartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se afl o membran musculo-fibroelastic care permite dilatarea esofagului i naintarea bolului alimentar n timpul deglutiiei. La exterior se afl esut conjunctiv, iar la interior mucoasa traheal, format dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat, avnd i celule secretoare de mucus.(2,3,11) BRONHIILE PRINCIPALE -sunt dou conducte fibrocartilaginoase, rezultate din bifurcarea traheei la locul de bifurcare aflndu-se pintenele traheeal. Bronhiile principale ajung la lobul pulmonar prin care ptrund n plmn, ramnificandu-se i formnd astfel arborele bronsic. Structura bronhiilor este aceiai cu cea a traheei. PLMNII: reprezint principalele organe ale aparatului respirator i sunt situai n cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Au forma unor jumatai de con secionat de la vrf spre baz, masa medie a celor doi plmni fiind de 1300 g.(3,4,12) Plmnii prezint: - baza uor concav, aezat pe diafragm, i care prin intermediul difragmului, la dreapta este n raport cu lobul drept al ficatului,iar la stanga cu lobul stng al ficatului, cu fundul stomacului i cu splina; - vrful ce depete prima coast i ajunge la baza gatului; - faa extern (coastele), vin n raport cu coastele i spaiile intercostale i prezint la plmnul drept dou fisuri; una oblic i alta orizontal, iar plmnul stng numai o fisur oblic; - fata intern mediastinal, este plan i prezint hilul plmnului care este locul de intrare i ieire al elementelor pediculului pulmonar (adic bronhia principal, artera i venele pulmonare, arterele i venele bronice, nervii vegetativi i vasele limfatice).(11,12) STRUCTURA PLMNULUI este cea a unei glande tubulo-acinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci lobulari. Lobii plmnului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii plmnului stng (superior i inferior), sunt delimitai de o fisur. Fiecare lob este alctuit din segmente, care reprezint unitaiile anatomice, funcionale i clinice ale plmnului. Fiecare segment este format din lobul, unitaiile morfo-funcionale ale plmnilor care au forma piramidei, cu baza spre suprafaa plmnilor, iar vrful suspendat de o bronhie
5

supralobular, ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogat n fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage.(3,5) ARBORELE BRONIC: Dup ptrunderea bronhiilor principale prin hil n plmn ele se ramific n bronhii lobare, care la rndul lor se ramific n bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori i dau natere la bronhiile supralobulare care ptrund prin vrful lobului pulmonar n interiorul lobului, devenind bronhiile intralobulare. Bronhiile intralobulare se ramific, la randul lor dnd natere bronhiilor terminale, numite astfel deoarece sunt ultimile ramificaii ale arborelui bronic,cu rol de a conduce aerul. Bronhiile terminale d-au nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continu cu canalele alveolare, ai cror perei reprezint dilataii n form de saci alveolari, n care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continu o bronhiol terminal formeaz acinul pulmonar. Epiteliul alveolar, membrana bazal a alveolei, esuturile conjunctive, membrana bazal a capilarului i endoteliului capilar formeaz bariera hemato-aerian care este strbatut de oxigen si dioxid de carbon.(8) VASCULARIZAIA PLMNILOR: plmnul are o dubl vascularizaie, funcional i nutritiv. VASCULARIZAIA FUNCIONAL: realizeaz schimburile gazoase i este reprezentat de trunchiul pulmonar i venele pulmonare care alctuiesc mica circulaie. Trunchiul pulmonar ncepe cu ventriculul drept, se mparte n artera pulmonar stang i dreapt, care patrund n plmni prin hilul pulmonar. Ajuns n plmn, artera urmrete ramificaiile arborelui bronic patrunzand n lobul pulmonar i se capilarizeaz n jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei reele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor i din alveole ptrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste vene prsesc plmnul prin hilul pulmonar i duc sangele cu oxigen n atriul stng, de unde va trece n ventriculul stang care l va mpinge prin aort n tot organismul. Vascularizaia nutritiv face parte din marea circulaie i este reprezentat de arterele i venele bronice. Arterele bronice provin prin aorta toracal, iar venele bronice se deschid n sistemul azygos.(12) PLEURA: este o membran seroas format din dou foie dintre care una nvelete plmnii la exterior, ptrunde n fisuri, iar cealalt captuete pereii cutiei toracice. Cele doua foie se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar. ntre cele dou
6

foie se afl cavitatea pleural spaiu virtual, n care exist presiune negativ cu rol important n mecanica respiraiei. ntre cele dou foie se gasete foarte putin lichid seros, care menine umed suprafaa lor, uurnd alunecarea plmnului n timpul micrilor respiratorii. Cavitatea pleural poate devenii real ,cnd conine aer (pneumotorax), snge (hemotorax) sau puroi (piotorax). MEDIASTINUL este o regiune topografic limitat lateral de feele interne ale celor doi plmni, inferior de diafragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracal i de catre extremitaiile posterioare ale coastelor. n mediastin se gsesc inima, nvelit de pericard, vasele mari, venele cave superioare i inferioare, cele patru vene pulmonare, artera aort, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea i cele dou bronhii principale. (12) Respiraia, reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii, funcie prin care se realizeaz raportul de oxigen din aer pan la nivelul celular, n paralel cu eliminarea n atmosfer a dioxidului de carbon, provenit din metabolismul celular. Aceast funcie complex se realizeaz cu participarea unor sisteme morfofunctionale n mai multe etape strns corelate, ntr-o strict succesiune, acestea sunt : ventilaie pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,transportul gazelor n sange i respiraia celular(4,17) Ventilaia pulmonar, este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre mediu ambient i alveolele pulmonare, antrennd astfel patrunderea aerului bogat n oxigen ctre alveole i eliminarea de dioxid de carbon ctre exterior. Circulaia alternativ a aerului se realizeaz ca urmare a variaiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de micarea n acelai sens a plmnului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foielor pleurale. Variaiile ciclice ale volumului aparatului toracopulmonar se realizeaz n cursul celei de doua micari de sens opus, definite ca micarea inspiratorie i micarea expiratorie. n timpul micarilor inspiratorii are loc creterea volumului cutiei toracice i o cretere a volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin a creterii celor trei diametre ale sale anteroposterior, longitudinal i transversal. O dat cu creterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plmnilor, favorizat de bogaia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena unei aderene funcionale ntre cutia toracic i plmn.
7

Expansiunea plmnilor i creterea volumului lor n cursul inspiraiei au drept consecin o scadere a presiunii aerului din interiorul plmnului sub presiunea atmosferic (aproximativ cu 23 mm Hg) realizndu-se astfel un gradient de presiune datorit caruia aerul atmosferic ptrunde n interiorul plmnilor. Punerea n micare a aparatului toracopulmonar face ca forele ce i-au natere prin contracia muchilor respiratorii sa depaeasc o serie de fore opozante de sens contrar, generator de nsa-i particularitaile structurale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre forele opozante o deosebit semnificaie functional o reprezint forele elastice, vscoase, ineriale.(3,4,12) Micarea expiratorie (expiraia) reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial al cutiei toracice i al plmnului. n condiiile de repaus, expiraia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea cutiei toracice i a plmnului la volumul iniial este consecina refraciei esuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse n cursul inspiraiei i care elibereaz sub forma de energie cinetic, energia potenial acumulat ca urmare a scderii volumului pulmonar. n cursul micarilor ventilatorii, ptrund i ies din plmni cantitai de aer a cror marime este n funcie de talia persoanei, de vrst, de sex, de postur etc. i a cror cuantificare poate aduce informaii asupra integritaii aparatului toraco-pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin spirometrie i mai ales prin spirografie. Spirometria se efectueaz cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe feluri: spirometre cu ap i spirometre uscate. Metoda spirografic utilizeaz spirograful, un aparat care permite nregistrarea grafic a volumelor expirate i efectuarea unor succesiuni de micari inspiratorii i expiratorii. n alctuirea spirografului exist o serie de sisteme: sistemul inscriptor este reprezentat de o perni care conectat cu clopotul, permite nregistrarea variaiilor de pozitie ale acestuia n funcie de variaia volumului de aer introdus. sistemul de pompe ce dirijeaz aerul n sens unic prin spirograf, permite efectuarea succesiv a mai multor micarii respiratorii, far ca subiectul s inspire sau s expire atmosfera ambiant. sistemul de absorbie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substan absorbant a dioxidului de carbon. n consecin aerul pe care l respir subiectul va avea o compoziie relativ constant evitndu-se acumularea dioxidului de carbon n exces, sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant ce nlocuiete oxigenul consumat. Se poate observa ca urmare a
8

ventilaiei volumului de aer curent, penia sistemului inscripional ce va traa un grafic n linii ascendente (inspir) i descendente (expir) prin inspirarea unui volum de aer maximal, astfel nct la sfritul unei inspiraii de repaus va nregistra volumul de rezerv inspiratorie, iar prin efectuarea unei expiraii maximale la sfaritul unei expiraii de repaus va nregistra volumul de rezerv expiratorie.(15) Volumul curent (VT) reprezint volumul de aer care ptrunde n plmni, n cursul unei inspiraii i a unei expiraii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte fiind de 500 ml. Volumul inspirator de rezerva (VIR) , reprezint volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfaritul unei inspiraii de repaus. Valoarea lui medie la aduli este de 3000 ml ceea ce reprezint 60% din capacitatea vital. Volumul expirator de rezerv (VER), reprezint volumul maxim de aer care poate fi expirat la sfaritul unei expiratii de repaus, valoarea lui medie la adulti este de 1200 ml, adic aproximativ 25% din capacitatea vital. Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmn sfritul unei expiraii maximale. Valoarea lui medie la adulti este de 1300 ml ceea ce reprezint aproximativ 25% din capacitatea vital. Capacitaiile pulmonare,(9) reprezint valoarea sumei a doua sau mai multe volume pulmonare astfel : Capacitatea pulmonara totala (CPT), reprezint volumul de aer cuprins n plmn la sfaritul unei inspiraii maxime, nsumnd toate volumele pulmonare menionate. Valoarea ei variaz n funcie de talie sex, varst, n medie lundu-se n consideraie o valoare de 6000 ml. Capacitatea vitala (CV) reprezint volumul de aer ce poate fi scos din plmn printr-o expiraie foat efectuat dupa o inspiraie maxim. Ea este egal cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) i are n medie o valoare de aproximativ 4700 ml reprezentnd n jur de 75% din CPT; Capacitatea rezidual funcional (CRF) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la sfaritul unei expiraii de repaus. Valoarea ei, se poate obine prin nsumarea VER + VR, ea reprezentnd aproximativ 50 % din CPT; Capacitatea inspiratorie (CI) reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmn printr-o inspiraie maxim care ncepe la sfaritul unei expiraii de repaus. Valoarea ei este echivalent cu suma dintre VT si VER i reprezint 50% din CPT.
9

Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametrii statici ce caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru obinerea unei informaii legate de funcia ventilatorie se utilizeaz msura debitelor ventilatorii. Debitul ventilator de repaus (V) reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent si frecvena oscilaiei. Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fi ventilat ca urmare a creterii maximale a frecvenei si amplitudinii respiratorii, el putnd atinge valori de pan la 1501 /min la persoanele antrenate. La sfritul unei respiraii de repaus,n interiorul plmnilor se afl aproximativ 2500 ml aer din acesta doar n jur de 2350 ml particip la schimbul de gaze, aflndu-se n interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml este condus n cile respiratorii la nivelul crora au loc schimburi de gaze, fapt pentru care acest spaiu a fost numit i spatiu mort anatomic. Din cei 500 ml ce ptrund n plamani n cursul unei inspiraii de repaus, 150 ml vor primi aerul din spaiul mort anatomic,iar restul de 350 ml se adaug aerului alveolar. Cu alte cuvinte ventilaia alveolar (Va) va exprim cantitatea de aer care ptrunde n plmni dup scaderea volumului spatiului mort anatomic (Vsma) n timp de un minut.(11,17) Va = V Vsma x f

CAPITOLUL II ETIOLOGIE I PATOGENIE 2.1 ETIOLOGIE

Etiologia este aproape exclusiv viral,dominat de virusul sinciial respirator (VSR). - VSR - aparine paramixovirusurilor, ce conine ARN - determin infecii primare respiratorii : 60% de CRS i 40% de CRI - transmisie aerogen prin picturi de aerosoli - se poate lua de la persoane bolnave sau de pe suprafee contaminate pe care virusul poate rezista aproximativ 6 ore - inocularea se produce la nivelul mucoaselor (conjunctive,nazal,bucal) - contagiozitate ridicat, implicat in infeciile nozocomiale
10

- pan la 3 ani aproape toi copiii fac o infecie cu VSR - nu las imunitate de durat (motiv ce nu a permis nc obinerea unui vaccin eficient) - infeciile apar n zonele temperate mai frecvent la nceputul iernii i la sfaritul primverii (posibil i sub forma unor epidemii sezoniere), doar cazuri sporadice sunt posibile tot timpul anului. Exist dou subtipuri de VSR, A i B, subtipul A fiind asociat formelor mai severe de boal. n general, fiecare sezon este dominat epidemiologic de un anume subtip, din acest motiv exist sezoane de broniolit mai bune sau mai rele. Incubaia dureaz 2-5 zile ; afeciunea este foarte contagioas, VSR fiind eliminat prin secreiile nazale timp de 6-21 zile de la apariia simptomatologiei.(20) n ordinea frecvenei, agenii etiologici ai broniolitei sunt : o VSR : produce 20-40% din totalitatea cazurilor, cele mai multe la copiii sub 2 ani ( la formele severe ce necesit spitalizare este izolat in proporie de 75-80% !) ; o virusurile parainfluenzae : 10-30%; o adenovirusuri : 5-10% (mai ales tipurile 3,7,21 ; pot genera complicaii redutabile pe termen lung, precum broniolita obliterant i sindromul de plmn clar unilateral Swyer-James) ; o virusuri influenzae :10-20%; o Mycoplasma pneumoniae : 5-15% din cazuri n special la copilul mare i la aduli ; o Chlamydia pneumoniae : posibil n primele 3 luni de via. Nu exist dovezi ferme pentru o posibil etiologie bacterian,cel mai discutat fiind H.influenzae ; bacteriile se pot asocia secundar infeciei virale primare,complicand astefel afeciunea iniial.

2.2 FRECVEN:
Aproximativ 25% dintre copiii sub 2 ani fac o infecie acut respiratorie nsoit de wheezing (i aproximativ 50% pan la 5 ani !!). n cadrul lor, VSR se izoleaz la : - aproximativ 1/3 din cazurile ambulatorii (forme uoare/medii de boal) ; - 75-80% din formele severe ce impun internarea.
11

Pe parcursul a dou sezoane,aproape toi copiii fac o infecie cu VSR dar, doar 1% dintre acestea impun spitalizarea. Aproximativ 80% din totalul cazurilor de broniolit ce impun spitalizarea, apar la sugari, iar dintre ele aproximativ n primele 3 luni de via. Broniolita este mai frecvent la biei (raport 1,5 : 1 ).(1,2,4)

CAPITOLUL III 3.Fiziopatologie

Insuficiena respiratorie de tip obstructiv, de diferite grade de severitate, este consecina obstruciei broniolare de tip inflamator. Mecanismele imunologice joac un rol important n patogenia broniolitei produse de VSR, reacia alergic de tip I mediat de IgE intervenind n producerea manifestrilor clinice mai severe. Din acest motiv, sugarii alimentai natural sunt mai protejai, datorit IgA coninute de laptele matern.(2,4) 1.Infecia viral (incubaia este scurt,de 2-5 zile). Infecia este difuz, dar manifestrile maxime sunt la nivel broniolar datorit calibrului lor mai redus (fiind interesate n special cile aeriene cu diametrul intre 75-300 microni). Ajuns la nivelul epiteliului respirator are loc colonizarea acestuia, replicarea viral activ, urmat de necroza celulelor i declanarea reaciei inflamatorii. Are loc o proliferare a celulelor secretorii de mucus i hipersecreie de mucus, pe fondul nlocuirii celulelor epiteliale normale cu celule cuboide neciliate. Clearance-ul mucociliar scade i se acumuleaz secreiile. 2. Declanarea reaciei inflamatorii : - edem i hiperemie la nivelul mucoasei i submucoasei; - infiltrat inflamator cu celule mononucleare ( limfocite in special ) i macrofage la nivelul submucoasei i a esutului peribronic; - sediul maxim al modificrilor inflamatorii este la nivel broniolar. 3. Obstrucie: - maxim la nivelul CRI cu calibrul ntre 75-300 microni prin edem, secreii, acumulare de detritusuri celulare,infiltrat inflamator ; - posibil intervenia AC specifici tip IgE anti-VSR cu producerea unui bronhospasm pe calea degranulrii mastocitelor i a eliberrii de leucotriene. Obstrucia va determina distal de ea :
12

- creterea rezistenei la flux a cilor aeriene (invers proporional cu raza broniei ); - creterea travaliului respirator (determin dispnee); - hiperinflaie (emfizem obstructiv); - posibil atelectazii; - tulburarea raportului ventilaie/perfuzie. Se poate ajunge la producerea unei hipoventilaii alveolare globale nsoit de hipoxemie i hipercapnie ( clinic apare i cianoza). Regenerarea epiteliului ncepe dup 3-4 zile, iar funcia ciliar devine din nou eficient dup aproximativ dou sptmani. Dopurile de mucus sunt lizate de ctre macrofage. Cei mai afectai sunt sugarii din cauza : - calibrului mai mic al cilor aeriene (suprafaa total de seciune a CRI/broniole n special, reprezint la copilul mic doar aproximativ 10% din cea de la adult); un edem de 1 mm la nivelul mucoasei scade calibrul cu aproximativ 50% !; - volumele ventilatorii sunt mai reduse; - ventilaia colateral este deficitar ( numr redus de pori Kohn i canale Lambert); - imaturitatea musculaturii netede broniolare; - hiperplazia glandelor mucoase i hipersecreia de mucus; - particulariti ale mecanicii ventilatorii (scderea rezistenei elastice i a conductanei pulmonare); - coastele mai orizontalizate, diafragmul cu un numr mai redus de fibre musculare.(12) Factori de risc asociai formelor severe de boal : - greutatea mic la natere,mai ales prematuritatea; - condiiile socioeconomice precare; - rangul mai mare al copilului; - condiii de via, de ingrijire, insalubre (inclusiv cree, grdinie .a.); - fumatul de ctre prini; - afeciuni pulmonare cronice (mai ales displazia bronhopulmonar); - afeciuni neurologice severe congenitale sau dobandite; - deficite imune congenitale sau dobandite; - cardiopatii congenitale cu hipertensiune arterial pulmonar;
13

- varsta mic (1-3 luni);

CAPITOLUL IV MANIFESTRI CLINICE I PARACLINICE 4.1 Manifestrile clinice:

Tabloul clinic specific unei broniolite acute depinde de forma de boal, acesta poate predomina forma emfizematoas (asmatiform) sau edematoas. Ambele modele de broniolit acut apar mai frecvent la copii de sex masculin, 70-80% din cazuri sunt afectai sugarii n primele luni de via, iar incidena mai crescut predomin n sezonul iarn-primavar.(1,2) Debutul broniolitei apare la 2-8 zile de la un contact cu o persoan infectat (frai sau aduli cu boala respiratorie minim) i este precedat de un prodrom de infecie acut de ci respiratorii superioare (IACRS) ce se manifest prin: tuse seac persistent, secreie nazal seroas (coriza), obstrucie nazal, strnut, scderea poftei de mancare, stare general alterat, uneori poate s apar febra, n general cu valori de 38-39C. Durata acestor simptome este de aproximativ 2-3 zile, urmat de intensificarea tusei care devine frecvent, spastic i paroxistic, polipnee, wheezing cu dezvoltare progresiv a dificultii de respiraie. Alimentaia la sn sau cu biberonul devine dificil datorit agitaiei i frecvenei respiratorii crescute ce mpiedica actul de supt i deglutiie. n perioada de stare se intensific sindromul respirator cu semne de insuficien respiratorie caracterizat prin agitaie cu facies nspaimantat, polipnee, wheezing, tuse spastic, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, paloare/cianoz, distensia toracelui, raluri fine crepitante i subcrepitante diseminate. La prematuri, broniolita acut poate fi cauza unor episoade de apnee, ce influeniaz grav starea de sntate. n formele severe de avansat al cilor aeriene, cu ventilaie mecanic i intubaie orotraheal.(4) Broniolita emfizematoas (uscat) reprezint forma de broniolit acut cea mai des ntalnit la sugari, n care predomin dispneea expiratorie marcat, ce prezint o evoluie frecvent benign cu vindecare n 7-8 zile de la debut.n funcie de severitatea raportului inspir-expir i a saturaii de oxigen, broniolita emfizematoas poate prezenta trei forme astfel: 1.Form uoar: wheezing fr tahipnee (frecven respiratorie 50/min), tiraj intercostal puin marcat, murmur vezicular normal, semne de hidratare normal prin aport adecvat vrstei,
14

boal,

simptomele de insuficien respiratorie se agraveaz n cateva ore, putnd necesita de managment

raportul inspir/expir: 2/1, saturaia de oxigen 95%, raluri sibilante. Aceast simptomatologie se remite n 2-4 zile. 2.Form medie: tahipnee (frecven respiratorie 50-70/min), dispnee respiratorie evident, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal i subclavicular, torace destins, hipersonor, raluri sibilante i crepitante bilateral, saturaia de oxigen 90-95%. Simptomele digestive sunt frecvent prezente (vrsturi, diaree, meteorism abdominal) la care se adaug ficat i splin palpabile la examenul clinic al copilului. 3.Form sever: prezint semne de insuficien respiratorie cu geamat expirator, cianoz perioronazal, diminuarea murmurului vezicular, tiraj intercostal generalizat, dispariia ralurilor sibilante (ventilaie alveolar scazut), saturaia de oxigen 88-90%. Asociat sindromului respirator apar i tulburri de perfuzie tisular (tegumente marmorate, hipoTA, timp de recoltare capilar prelungit peste 2 secunde), stare general alterat (dificulti de alimentatie, epuizat), ficat i splin palpabile. n urmtorul tabel sunt sintetizate formele de severitate ale broniolitei acute i rsunetul acestora asupra copilului.(5,16) Tabel nr. 1: Grade de severitate a bronsiolitei acute la copil CRITERII Factori de risc Alimentaie UOAR Lipsesc Normal MEDIE Prezente Scazut (50-75% din volumul alimentaiei) Comportament Copil linitit Iritabilitate periodic SEVER Prezente Lipsete (50% din volumul alimentaiei) Iritabilitate/copil lethargic Frecven respiratorie Bti ale aripioarelor Detras respiratorie Lipsete nazale, tiraj moderat Bti ale aripioarelor nazale, tiraj sever, geamt 90-95%, hipoxemie uoar, se poate
15

Normal

Accelerat

Accelerat

90%, poate s nu raspund la

Saturaie de oxigen

95%, nu necesit aport de oxigen

corecta cu oxigenoterapie Posibil

oxigenoterapie

Apnee

Lipsete

Perioade frecvente i prelungite

Prezena anumitor factori de risc face ca evoluia formei severe de broniolit emfizematoas s fie nefavorabil. Factori predispozani sunt urmtorii: varsta mic (sub 3 luni), prematuritatea i greutatea mic la natere, starea toxic, cianoz, polipneea, hipoxemia sever, comorbiditi (anemie, rahitism, imunodeficiene, boli neuromusculare, erori de metabolism), terapie imunosupresiv, condiii socioeconomice i de ngrijire precare. Broniolita edematoas este forma de broniolit mai rar ntalnit dect cea prezentat anterior i prezint o evoluie grav, toxic, ce influeneaz starea de sntate a pacientului. Tabloul clinic este caracterizat de apnee i respiraii barbotante, fiind cea mai dispneizant bronhopneumopatie, insuficient respiratorie grav, sindrom cardiovascular i neurotoxic, tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice. Asociat manifestrilor respiratorii pot s apar i complicaii cardiovasculare (miocardit viral, insuficien cardiac acut, colaps, cord pulmonar acut), neurologice (agitaie, convulsii, edem cerebral, somnolen, com), digestive (ileus dinamic, vrsturi n za de cafea) i metabolice (acidoz metabolic prin hipoxie, hipercapnie).(12) La examenul fizic se constat dilatarea aripilor nazale n inspir i retracii subcostale i intercostale prin efortul musculaturii accesorii respiratorii. La percuia toracelui se evideniaz hipersonoritate difuz datorit hiperinfiltraiei pulmonare, iar ascultatoriu se pot determina raluri fine crepitante i subcrepitante predominante la sfaritul inspirului, wheezing-ul i expirul prelungit pot fi decelate de la distan. n cazurile extrem de severe, murmurul vezicular este slab perceptibil datorit hiperinflaiei alveolare accentuate i obstucia aproape complect a cilor aeriene. Durata evoluiei simptomatologiei de broniolit acut la copil este de aproximativ 7-10 zile i prezint apogeul maxim n zilele 2-3 de la debut dup care se remite.

4.2 Manifestrile paraclinice:

16

Diagnosticul de broniolit acut se susine i pe baza explorrilor paraclinice prin efectuarea investigaiilor de laborator, investigaiilor imagistice i a altor investigaii de specialitate necesare aprecierii funciei pulmonare. La ora actual opiuniile terapeutice sunt controversate, investigaiile realizate n broniolita acut la copil sunt bine cunoscute i sunt reprezentate n general de investigaiile standard, cu cteva particulariti n evidenierea episoadelor cu wheezing recurent. Wheezing-ul reprezint o component a manifestrilor clinice comun multor afeciunii la copil astfel ncat la sugar apare mai frecvent n broniolit acut, pe cnd la copilul mare adesea n cadrul astmului bronic.(3,11) Investigaiile de laborator cuprind hemoleucograma care n general este normal; leucopenia cu limfomonocitoz sugereaz etiologia viral a infeciei, pe cnd leucocitoza cu polinucleoza suprainfecie bacterien. Sindromul inflamator de obicei nu este evideniat, markerii biologici ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiv .a.) prezentnd valori normale. Prezena unei valori intens pozitive a VSH-ului i a proteinei C-reactive ridic suspiciunea unei suprainfecii bacteriene. Una din cele mai importante investigaii reprezint determinarea gazelor sanguine, ce poate aprecia gradul de severitate al bolii, evoluia i raspunsul la tratamentul administrat. Metoda ASTRUP determin gazele sanguine din sangele capilar sau arterial. n broniolita acut schimburile gazoase de la nivel pulmonar sunt alterate, ce are ca i consecin apariia insuficienei respiratorii cu hipoxie i normocapnie/hipercapnie n formele severe. Determinarea saturaiei de oxigen este o metod simpl, neinvaziv ce se poate determina cu ajutorul pulsoximetrului i permite monitorizarea continu a copilului (n scderea saturaiei de oxigen 94% necesit administrarea de oxigen). O alt metod de explorare constituie identificarea agentului cauzal (VSR) prin teste speciale sau prin teste imunologice (IFA, ELISA) i se face din secreile nazofaringelui, lavaj bronhoalveolar sau esut pulmonar.(8) Ecografia cardiac i electrocardiograma pot determina prezena semnelor de miocardit viral asociat, insuficien cardiac global sau cord pulmonar. Precum i examenul ORL poate fi util n determinarea complicaiilor otice ce le poate susine afeciunea. Radiografia toracic poate releva o supradistensie pulmonar global, orizontalizarea coastelor, coborrea diafragmului, spaii intercostale lrgite, diametru toracic antero-posterior
17

crescut, hipertransparen pulmonar uneori cu desen bronhovascular accentuat. Pot fi prezente unele dereglari de ventilaie reprezentate prin opaciti diseminate de dimensiuni variabile, bule de emfizematoase, atelectazii localizate preponderent n lobii pulmonari superiori. Rareori mai pot fi observate i revrsate pleurale minime, pneumotorax sau pneumomediastin. n formele edematoase examenul radiologic poate releva scderea transparenei pulmonare datorate edemului interstiial ce poate evolua spre astm bronic. Radiografia pulmonar se recomand de rutin la copii cu form sever de broniolit acut, cu alterare grav a strii generale, pneumopatii sau cardiopatii. Aceast explorare ne poate orienta n diagnosticul diferenial prin accentuarea unor imagini de condensare pulmonar caracteristice reacei pleurale, formaiunilor tumorale sau modificrilor de imagine cardiac. Bronhoscopia se practic frecvent n wheezing-ul recurent, pentru a diagnostica o broniolita acut cu tablou clinic caracteristic i cu investigaii imagistice ce nu poate confirma boala.(5) Computer tomografia i rezonana magnetic sunt utilizate n cazuri excepionale de broniolit acut, frecvent n cele cu wheezing recurent i cu investigaii uzuale ce nu permite precizarea diagnosticului cu certitudine. Se mai pot utiliza i anumite teste de apreciere a funciei pulmonare, ce sunt imposibil de realizat la vrst mic datorit colaborri inexistente a copilului. Anumite teste nu necesit colaborarea copilului, cum sunt testele funcionale radioizotopice care nregistreaz cursul unor gaze radioactive (Xe133, N13) n timpul unei respiraii normale. n cazurile n care copilul este cooperant se pot utiliza teste pentru explorarea ventilaiei pulmonare (determinarea volumelor pulmonare), teste de apreciere a perfuziei sanguine la nivelul plmanului (studiaz gazele solubile din fluxul sanguin pulmonar), teste ale schimbului gazos n plmani att n repaus ct i la efort, teste privind reglarea respiraiei . n cazul unui copil cu episoade repetate de broniolit acut explorrile vor fi mult mai complexe astfel ncat trebuie s cuprind investigaii de rutin la care se mai adaug examenul ORL, IDR, ecografia, testul sudorii, eozinofilele, esofagograma, bronhoscopie, tomografia computerizat i rezonana magnetic.

CAPITOLUL V DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL

18

5.1 Diagnosticul pozitiv:

Confirmarea diagnosticul de broniolit acut la copil se realizeaz pe baza criteriilor clinice ct i pe cele paraclinice specifice. n anumite cazuri, efectuarea investigaiilor standard nu sunt suficiente pentru a susine diagnosticul astfel nct sunt necesare efecuatea unor investigaii suplimentare. Manifestrile clinice specifice broniolitei au un debut la 2-8 zile de la un contact cu o persoan infectat, specific cu un podrom de infecie acut respiratorie superioar caracterizat prin tuse seac persistent, secreie nazal seroas (coriza), strnut, obstrucie nazal, stare general alterat, scderea poftei de mancare, uneori poate s apar i febra. Perioada de stare prezint tabloul clinic caracteristic de insuficien respiratorie cu agitaie, facies nspaimantat, wheezing, tuse spastic, polipnee, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, paloare/cianoz, distensia toracelui, raluri fine crepitante i subcrepitante diseminate.(2,4) Investigaiile de laborator utile diagnosticului pozitiv de broniolita acut sunt: - Pulsoximetria: foarte important pentru monitorizarea i obiectivarea insuficienei respiratorii; - Hemoleucograma i probele inflamatorii: prezint adesea valori normale, leucopenia cu limfomonocitoza sugereaz suprainfecie bacterian; - Dozarea gazelor sanguine; - Electroliii i aprecierea funciei renale: necesar la sugarii dezhidratai. Dintre explorrile imagistice cea mai specific pentru certificarea diagnosticului este radiografia pulmonar care poate evidenia modificrile sugestive broniolitei acute: creterea transparenei pulmonare, hiperinflaia pulmonar, coaste orizontalizate cu marirea spaiului intercostal, uneori cu desen bronhovascular accentuat. Radiografia toracic este n anumite cazuri util pentru diferenierea de o pneumonie sau pentru diagnosticul unor boli asociate. Mai pot fi folosite i teste de apreciere a funciei pulmonare, ns anumite explorri nu pot fi efectuate la vrst mic. Pentru a susine diagnosticul de broniolit acut la copil trebuie marcate anumite criteriilor prezentate anterior astfel nct s putem confirma diagnosticul ct i complicaiile pe care le poate constitui.

5.2 Diagnosticul diferenial :

19

Diagnosticul diferenial n broniolita acut are n vedere o serie de afeciuni ce pot evolua cu sindrom respirator caracterizat de dispnee sau cardiovascular similar. Cel mai frecvent este confundat cu astmul bronic, bronhopneumonia i cu pneumoniile bacteriene sau virale comune datorit prezenei hiperinflaiei pulmonare obstructive i a wheezing-ului recurent.(3) Diferenierea dintre astmul bronic i broniolit acut nu este uoar, de aceea se impune un examen clinic i paraclinic ct mai amnunit. Prezena wheezing-ului i a expirului prelungit constituie elementele comune ale acestor boli ns n astmul bronic se poate evidenia terenul atopic, creterea eozinofilelor, creterea IgE, antecedentele personale, heredocolaterale i rspunsul imediat la administrarea unei doze de medicament beta-adrenergic (Salbutamol). Astmul bronic este mai rar diagnosticat la copilul mic i extrem de rar la sugar. Probleme serioase de diagnostic diferenial pot pune i: insuficiena cardiac, aspiraia de corp strin, refluxul gastroesofagian, fibroza chistic, tusea convulsiv, laringita acut, epiglotita, broniectazia, emfizemul lobar gigant, adenopatii mediastinale compresive, deficitul de alfa-1antitripsin, aspirarea de substane chimice, fum sau alte toxice. Constituirea unei anamneze ct mai amnunite i efectuarea investigaiilor paraclinice adecvate ajut att la confirmarea ct i la evidenierea posibilelor complicaii ale broniolitei acute la copil. Urmtorul tabel prezint afeciunile cele mai frecvente ce pot creea probleme serioase n diagnosticul diferenial al broniolitei acute: Tabel nr. 2: Diagnosticul diferenial al broniolitei acute la copil Pneumonia Indicii Debut Etiologie Evoluie Dispnee Tuse Sindrom febril Broniolit acut Acut Virusuri, Mycoplasma Acut Expiratorie Uscat +/- Febr Astm bronic Treptat Atopie, factori infecioi De lung durat Expiratorie Semiproductiv sau uscat Absent
20

Corp strin n cile respiratorii Acut Corpi strini de dimensiuni reduse Acut Inspiratorie Uscat, chinuitare Absent

acut Acut Bacterii, flor mixt Acut Mixt Productiv Febr sau

Sindrom toxiinfecios Tiraj intercostal Tirajul cutiei toracice Rezultatul administrrii de bronhodilatatoare

Prezent + +/-

Absent + -

subfebrilitate Prezent +/+

Absent +

+/Respiraie atenuat,

+ Respiraie atenuata, raluri sibilante, expir prelungit

Respiraie aspr, raluri umede, crepitante

Date nespecifice

Tablou ascultativ

raluri sibilante sau subcrepitante, expir premungit

CAPITOLUL VI TRATAMENT
Strategia terapeutic din broniolita acut la copil prezint un caracter suportiv ce asigur stabilizarea clinic, corecia insuficienei respiratorii, prevenirea dezhitratrii pacientului i oxigenoterapia. n funcie de severitatea bolii se necesit sau nu spitalizarea copilului cu asigurarea unor msuri generale de ngrijire, instituirea unui tratament medicamentos i a unor programe de recuperare.(1,4,5) Urmtorul tabel prezint conduita terapeutic conform gradului de severitate al bolii: Tabel nr. 3: Managementul terapeutic conform severitii broniolitei acute la copil GRADUL DE SEVERITATE MANAGEMENTUL Explicarea priniilor posibila evoluie a bolii, cu tratament la domiciliu, iar la apariia complicaiilor s revin imediat la UOR medic.Alimentaia i hidratarea n cantiti mici i frecvente.Poziia copilului n decubit dorsal cu trunchiul ridicat la 30-40.Control
21

repetat la 24 de ore. Internare obligatorie cu meninerea saturaiei MODERAT de oxigen n limite normale, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, supraveghere i reevaluare repetat. Internarea obligatorie pe secia de ATI, SEVER monitorizarea funciei cardiorespiratorie i a gazelor sanguine, poate necesita ventilaie mecanic.

Regimul igieno-dietetic va fi constiuit conform vrstei i gradului de severitate al bolii. Pacienii cu broniolit acut sunt izolai n saloane separate cu microclimat adecvat, datorit riscului crescut de infectare. Schimbarea frecvent a poziiei copilului ajut la combaterea stazei secreiilor nazale i poziionarea la 30-40 de orizontal, cu capul ntr-o uoar hiperextensie. Alimentaia nu trebuie modificat dac prezint un aport corect, iar copilul nu este anorexic; n schimb aportul hidric trebuie suplimentat frecvent parenteral datorit dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice, prin administrarea de soluii corespunztoare (hidric 60-80 ml/kgcorp/zi, soluie de bicarbonat de sodiu 2-3 mEq/kgcorp).(16) Tratamentul medicamentos este format din terapia etiologic, patogenic i simptomatic: Constatnd c majoritatea formelor de broniolita acut sunt datorate infeciei virale, tratamentul etiologic conine antivirale (Ribavirin 20 mg/ml n aerosoli timp de 10-20 de ore, Amantadin .a.), iar n suprainfecie bacterian se pot utiliza antibiotice (Ampicilin, Gentamicin, Claritromicin, Cefuroxim .a.). Tratamentul patogenic ajut la echilibrarea mecanismelor afectate i cuprinde: bronhodilatatoare (Miofilin 10-15 mg/kgcorp/zi n 4 prize, Salbutamol, Epinefrin), corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon, prednison, metil-prednisolon), oxigenoterapie (4-6 l/min sub izolet, sond, masc sau cort), surfactant, cardiotonice

22

(Digoxin, Furosemid, Dislanozid), n edem cerebral (Manitol), corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice. Tratamentul simptomatic restabilete permeabilitatea cilor aeriene superioare, fluidific secreiile nazale i oprete evoluia sindromului febril, dac este prezent. Sedativele (Fenobarbital 3-5 mg/kgcorp/zi, Diazepam 0,5-1 mg/kgcorp/zi) pot fi utilizate pentru a reduce anxietatea mai ales la sugarii asistai la ventilaie mecanic i pentru a reduce consumul de oxigen. Medicaia antitermic se utilizeaz cnd febra depete 3839C (Paracetamol 20-30 mg/kgcorp/zi oral sau intrarectal, Aspirin 50-60 mg/kgcorp/zi). Mucoliticele i antitusivele pot agrava sindromul bronhoobstructiv prin stagnarea secreiilor bronice, astfel ncat eliberarea cilor respiratorii prin lavaj nazal, aspiraie nazofaringian i aplicarea dezinfectaniilor chimici (Colargol 1%) se utilizeaz tot mai frecvent. Tratamentul profilactic se realizeaz prin prevenirea infeciilor acute respiratorii, mai ales cele virale, prin alimentaie corespunztoare vrstei, reducerea circulaiei copiilor pe durata perioadelor endemice, gimnastic, clirea organismului. Vaccinarea antigripal mai poate fi folosit i ca terapie profilactic cu virus inactiv sau viu, atenuat mai ales la persoanele predispuse de a dezvolta complicaii gripale, la cei cu risc crescut de transmitere a bolii i la anumite grupuri de pacieni tarai. Pentru externarea copilului, trebuie ndeplinite anumite criterii: dispariia semnelor de detras respiratorie, tahipnee, saturaia de oxigen este 94% n aerul atmosferic, hidratare i alimentaie adecvat prin consum uzual, prini cooperani capabili s permeabilizeze fosele nazale ale copilului, condiii de domiciliu i anturaj ce pot permite continuarea corect a terapiei.

CAPITOLUL VII EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC

Majoritatea cazurilor de broniolit acut la copil au o evoluie benign, cu maxim de gravitate n primele 48-72 ore, n care sugarul poate prezenta semne de insuficien respiratorie i acidoz. Dup aceast perioad critic urmeaz o ameliorare rapid a simptomelor, frecvent cu vindecare n 7-10 zile de la debut.(2,5) Mai poate fi ntlnit i evoluia nefavorabil, frecvent la sugarii mai mici de 4 luni caracterizat prin: perioade de apnee, bradipnee, cianoz intensificat, dezhidratare sever,
23

hipersudoraie, motilitatea spontan i reflxele arhaice diminuate, puls ncetinit, decesul poate survenii rapid (1-2 % prin complicaii i factori de risc). Broniolita cu virusul sinciial respirator poate fi considerat un factor predispozant de 30-50% pentru astm bronic, acest virus fiind potenial responsabil de obstrucia bronic. Prevenirea prin imunoprofilaxie cu anticorpi monoclonali anti-RVS intramuscular sau anti-VSR intravenos constituie un efect probabil de prevenire asupra infeciei, ns nu sunt accesibile n ara noast. Complicaiile sunt relativ rare i sunt cu att mai frecvente cu ct vrsta copilului este mai mic, mai ales n forma edematoas: suprainfecie bacterian pulmonar sau extrapulmonar (otit medie), dezhidratare acut (transpiraii, febr, aport lichidian sczut), tulburri ale echilibrului acidobazic, convulsii febrile, edem cerebral, pneumotorax, pneumomediastin, tahicardie supraventricular, insuficien respiratorie, bronite obstructive recurente, astm bronic. Prognosticul este mai bun n forma emfizematoas dect n cea edematoas avnd o mortalitate redus, care n prezena bolilor pulmonare poate crete pn la 5 % din cazuri. Mortalitatea global variaz n funcie de vrsta copilului, tipul de virus incriminat i handicapurile biologice prezente. Prognosticul este mai puin favorabil la categoriile de copii cu risc crescut: prematuri, boli cardiovasculare, boli neuromusculare, displazie bronhopulmonar; adesea decesul fiind determinat de apnee prelungit, dezhidratare acut sau tulburri ale echilibrului acidobazic.

24

II. Partea special

25

CAPITOLUL VIII MOTIVAIA LUCRRII

Motto: Onoreaz-l pe bolnavul tu de orice virst ar fi - copil, tnar sau batrn.

Cine a ajuns n minile tale, este fiin fr aprare, apelnd la tiina i buntatea Masei Hipocrate, "printele medicinei", scria: "n boli s urmrim dou fapte: s fim de folos, ori s nu vatmam. "Nu trebuie s-i provocm pacientului mai mult ru dect a suferit deja. Trebuie s ne gndim c devotamentul este uitarea de sine, iubirea aproapelui fr nici o recompens dect aceea pe care o aduce binele cu el. S-a spus pe drept cuvnt c, n profesia medical, i trebuie vocaie de preot. Ca asistent medical trebuie s nvei s ai dragostea de a uura mizeriile fizice. La omul bolnav, mizeria fizic e legat de cea moral, iar asistentul medical este menit a le uura pe amandou.
Broniolita acut este o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate la copilul sub 2

ta.

ani i una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare.

Aproximativ 80% din totalul cazurilor de broniolit ce impun spitalizarea, apar la sugari,

iar dintre ele cele mai predomninante sunt n primele 3 luni de via . Este o afeciune foarte contagioas. Relaia broniolit astm trebuie avut n vedere.

26

 n stagiile de pediatrie sa luat n studiu cteva cazuri de broniolit acut care, datorit formelor variate de prezentare i a modului lor de evolutie, m-au determinat s aprofundez aceasta problem ntr-o lucrare de licen. Sper ca acest lucrare de licen s nfieze cteva aspecte a acestui tip de patologie respiratorie la copil.

CAPITOLUL IX SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII

BRONIOLITA ACUT- TEMA LUCRRII , are ca scop realizarea unui studiu la copii cu vrste cuprinse ntre 0-14 ani i tratai pe secia de Pediatrie I i II din Spitalul Judeian Arad pe perioada unui an, care s evidenieze principalele elemente anamnestice, clinice, paraclinice de terapie i evoluie ale broniolitei acute la copii n funcie de varst i sex. Stabilirea cat mai precoce a diagnosticului de broniolita acuta i adaptarea tratamentului fiecrui copil ajut la prevenirea posibilelor complicaii ce pot avea repercursiuni grave asupra strii de sntate ale acestora. Urmatorul studiu are ca scop stabilirea urmatoarelor etape: Stadializarea formei de boal; Prezena sau absena factorilor favorizani; Sistematizarea aspectelor clinice i paraclinice n broniolita acut particularizat fiecrui copil; Asocierea cu o serie de parametrii biologici: -vrst, sex, nivel de colarizare al prinilor, nivel de educaie sanitar, habitat .a.; Stabilirea ct mai precoce a unui diagnostic pozitiv i complect pe baza aspectelor clinice i paraclinice; Prevenirea i constituirea tratamentului broniolitei acute la copil astfel nct s amelioreze simptomatologia i/sau vindecarea acesteia; Gradul de severitate si prevenirea apariiei complicaiilor n broniolita acut la copil; Stabilirea unor protocoale de diagnostic care s permit o abordare ct mai corect in tratamentul broniolitei acute la copil;
27

 Analiza factorilor de prognostic Wheezing-ul este un element clinic comun mai multor afeciuni la copil. Dac n cazul sugarului cel mai adesea apare in cadrul broniolitei acute, la copilul mai mare apare mai frecvent n astmul bronic.

CAPITOLUL X MATERIALUL I METODA DE STUDIU

Materialul de studiu:
Am efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31 decembrie 2012), pe un lot de 90 de copii internai n Clinica de Pediatrie I i II a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad cu diagnosticul de broniolit acut. Criteriile de includere n lot cuprind copii cu vrst ntre 0-2 ani externai cu diagnosticul de broniolit acut susinut pe baza datelor anamnestice si clinice.

Structura lotului:
Lotul selecionat a fost evaluat n ansamblu i supus unui management clinic i paraclinic n evaluarea diagnosticului. Vrsta subiecilor: Din cei 90 de copii cu vrsta cuprins ntre 0-2 ani, a fost distribuit pe baza particularitilor clinico-evolutive n 3 mari grupe: 0-6 luni =30cazuri 6 luni-12 luni= 37 cazuri 12 luni-24 luni = 23 cazuri

Tabel nr. 4: Structura lotului n funcie de vrst VRST NUMR DE CAZURI PROCENT

28

0-6 luni 6 luni-12 luni 12 luni-24 luni

30 37 23

33,33 % 41,12 % 25,55 %

Grafic nr.1: Structura lotului n funcie de vrst

40 35 30 25 20 10 5 0
0-6 luni

37 30 23

Numr de 15 cazuri

6 luni-12 luni

12 luni-24 luni

Vrsta
Sexul subiecilor: Distribuiile de frecven pe grupe de sexe predomin uor la sexul feminin (59 de cazuri). Conform procentajului a rezultat apartenena de 66 % la sexul feminin i 34 % la sexul masculin.

Tabel nr.5: Distribuia subieciilor n funcie de sex SEX FEMININ NUMR DE CAZURI 59
29

PROCENT 66 %

MASCULIN TOTAL

31 90

34 % 100 %

Grafic nr. 2: Distribuia subieciilor n funcie de sex

31; 34% 59; 66%

F ete Biei

Mediul de provenien: 65 de copii (72 %) proveneau din mediul urban i 25 de copii (28 %) proveneau din mediul rural. Grafic nr 3: Distribuia lotului n funcie de mediul de provenien

30

80 60 40 20 0 Urban Rural

65

25

Numr de cazuri 65 25

Tabel nr.6: Distribuia lotului n funcie de mediul de provenien

Metoda de studiu:
Studiul a fost realizat pe baza foilor de observaie care au fost puse la dispoziie n sec ia Pediatrie I i II a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad. Acest lot a fost alctuit din 90 de cazuri pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31 decembrie 2012) care au fost supuse unui screening clinic foarte amnunit (anamnez minuioas i examen clinic obiectiv). Variabilele urmrite au fost: Nivelul socio-economic al familiei; Etiologia broniolitei acute; Prezena factorilor favorizani i a factorilor de risc n dezvoltarea broniolitei acute; Aprecierea gradul de severitate al broniolitei acute la internare; Tabloul clinic al broniolitei acute la internare; Prezena febrei la internare; Semnele respiratorii:- Caracterul wheezingului; - Caracterul tirajului; Evaluarea detrasei respiratorii;
31

 Pulsoximetria; Radiografia pulmonar; Terapia administrat; Evoluia broniolitei acute; Complicaiile broniolitei acute; Durata de spitalizare; Dispensarizare.

CAPITOLUL XI REZULTATELE STUDIULUI

Din punct de vedere al nivelului socio-economic al familiei aparintoare copilului, cele mai multe cazuri au fost nregistrate pentru nivel precar i satisfctor de mediu. Tabel nr.7: Distribuia subieciilor n funcie de nivelul socio-economic al familiei NIVELUL SOCIO-ECONOMIC NEPRECIZAT PRECAR SATISFCTOR MEDIU FOARTE BUN FRECVEN 5 46 21 14 4 PROCENT 6% 51 % 23 % 16 % 4%

Conform etiologiei broniolitei acute la copii sa putut observa 60 din cazuri (68 %) cauzate de virusul respirator sinciial urmate de virusurile paragripale (20 %), infeciile bacteriene fiind mai rar ntlnite.
32

Grafic nr.4: Etiologia broniolitei acute la lotul studiat Virus respirator sinciial Infecii bacteriene

30 60

Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii la lotul studiat au fost vrsta copilului pn la 2 ani (67 de cazuri-35 fete i 22 biei) ct i sexul copilului (n studiul nostru predominnd la fetie 59 de cazuri) aceasta fiind o caracteristic specifica seciei deoarece protocoalele medicale au o predominan crescut si se ntlnete la sexul masculin. Istoricul familial de atopie a reprezentat tot un factor de risc n dezvoltarea broniolitei acute la copil astfel nct a fost ntlnit la 13 copii din lotul evaluat. Tabel nr 8: Prezena factorilor de risc la lotul studiat NUMR DE FACTORI DE RISC VRSTA COPILULUI 2 ANI SEXUL COPILULUI ISTORICUL ATOPIE Gradul de severitate al broniolitei acute a fost pus pe urmtoarele criterii: prezena sau absena factorilor de risc, comportamentul copilului, alimentaia acestuia, frecvena respiratorie, detrasa respiratorie, saturaia de oxigen i prezena sau absena apneei.
33

CAZURI SEX MASCULIN 22 31 7

SEX FEMININ 35 59 6

FAMILIAL

DE

Grafic nr.6: Gradul de severitate a broniolitei la lotul studiat

55%
Uoar

12% 33%
Tabel nr. 9: Gradul de severitate al broniolitei acute la lotul studiat NUMR CRITERII FACTORI DE RISC COMPORTAMENT ALIMENTAIE FRECVENA RESPIRATORIE DETRAS RESPIRATORIE 15-Lipsete/minimal UOAR 36 Lipsesc 19-Copil linitit 32-Normal 29-n limite normale

Medie Sever

DE CAZURI MEDIE 45-Prezente 62-Iritabilitate periodic 43-Sczut 48-Accelerat SEVER 9-Prezente 9-Letargie 15-Lipsete 13-Foarte

accelerat 65-Tiraj moderat, 10-Tiraj sever, bti aripioarelor nazale 26- 90-95 % 45-Perioade scurte de apnee ale bti aripiarelor nazale, geamt 13- 90 % 11-Perioade prelungite apnee de ale

SATURAIE DE OXIGEN

52- 95 % 34- Lipsete

APNEE

34

Astfel s-a putut constata c aproximativ 55 % din cazuri aparine formei medii de broniolit acut, n timp ce forma uoar 33 % i forma sever 12 %. Tabloul clinic al broniolitei acute la internare: Sa putut observa c broniolita acut evolueaz n dou faze: prima de rinofaringit acut iar ulterior de broniolit acut propriu-zis. Dup 2-3 zile de evoluie a acestor simptome apar manifestrile de ci respiratorii inferioare cu: febr (65 de cazuri), tuse iritativ i umed (28 de cazuri), polipnee (81 de cazuri), tiraj subcostal (85 de cazuri) sau intercostal (74 de cazuri), raluri sibilante (88 de cazuri) i crepitante (75 de cazuri);restul simptomelor fiind mai diminuate Grafic nr. 7

35

Manifestrile clinice ale broniolitei acute la internare

90 80 70 Numr de cazuri 60 50 40 30 20 10 0 Refuzul alimentaiei Tuse Bti ale aripioarelor nazale Tiraj subcostal Tiraj suprasternal Gemt expirator Sibilante Febr/subfebrilitate Cianoz Polipnee Tiraj intercostal Hipersonoritate pulmonar Wheezing Crepitante 4 41 27 18 10 56 45 65 81 85 74 88 75

28

Se poate observa prezena febrei (38-39C) la internare la un numr de 21 de copii (36 %), subfebrilitate ( 38 C) fiind prezent la 35 dintre copii (59 %). Convulsiile febrile au fost nregistrate la 3 cazuri de la 0 luni-6 luni (5 %).
36

Grafic nr.8: Caracterul febrei la internarea lotului studiat

Febr

Subfebrilitate

Convulsii febrile

3; 5% 21; 36% 35; 59%

Tabel nr. 10: Caracterul febrei la lotul studiat CARACTERUL FEBREI Febr Subfebrilitate NUMR DE CAZURI 21 35 PROCENT (%) 36 % 59 %

La copii mici temperatura determinat a fost cea rectal variind ntre 36-40,5 C.

Semnele respiratorii observate la examenul clinic general au fost multiple, ns cele mai evidente au fost: polipnee (81 de cazuri) i tusea spastic (35 de cazuri). Tabel nr.11: Semne obiective respiratorii la lotul studiat
37

SEMNE RESPIRATORII Polipnee Tuse spastic

NUMR DE CAZURI 81 35

La efectuarea inspeciei sa constatat prezena tirajului intercostal (82 %), subcostal (84 %), tiraj suprasternal (20 %) i dispnee expiratorie (52 %). Grafic nr.10 Semnele respiratorii prezente la efectuarea inspeciei lotului studiat

52 20 84 82 0 20 40 60 80 100

Dispnee expiratorie

Tiraj suprasternal

Tiraj subcostal

Tiraj intercostal

Procent (%)
Wheezing-ul audibil fra stetoscop a fost prezent la 28 dintre subieci (31 %).Att wheezing-ul ct i ralurile sibilante (98 %) i crepitante (83 %) au fost considerate eseniale pentru confirmarea diagnosticului. Grafic nr. 11 Modificri stetacustice prezente la ascultaia lotului studiat

38

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

98 83

Procent (%)

31

Wheezing

Raluri sibilante

Raluri crepitante

Prezena semnelor de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamt), nu au fost considerate un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul broniolitei acut. Chiar i n acest caz sa constatat prezena tirajului pn la 91 % din cazuri, a polipneei 90 % din cazuri, a geamtului 27 % din cazuri i bti ale aripioarelor nazale la 23 % din cazuri. Tabel nr. 12: Semnele de detres respiratorie la lotul studiat SEMNE DE DETRES RESPIRATORIE Bti ale aripiarelor nazale Polipnee Tiraj Geamt NUMR DE CAZURI 21 81 82 24 PROCENT (%) 23 % 90 % 91 % 27 %

Pulsoximetria: Determinarea gazelor sanguine a fost recomandat tuturor pacieniilor cu broniolit acut. Sa considerat hipoxemie valorile saturaiei de oxigen 92 %, astfel
39

nct s-au obinut un procent de 9 % din cazuri care au prezentat valori 92 % iar restul de 81 % au prezentat valori peste aceast limit. Grafic nr.12 Procentajul valorilor pulsoximetriei la lotul studiat

9%

Saturaia de oxigen n snge

Peste 92 % Sub 92 %

91 %

Radiografia pulmonar s-a efectuat la 57 din cazuri (74 %) dintre care la 17 pacieni (19 %) nu s-a decelat modificri specifice, restul de 40 de pacieni (44 %) au prezentat modificri nregistrate radiologic. Caracteristicele broniolitei acute decelate radiologic au fost: opacitiile alveolare care au fost ntlnite la 7 % dintre cazuri, hiperinflaia la 21 % din cazuri i accentuarea desenului pulmonar 67 % din cazuri. Tabel nr.13: Determinarea modificrilor radiologice la lotul studiat Numr total de cazuri/ (procent %) 57 cazuri (74 %) Radiografie fr modificri Specifice 17 cazuri ( 19 %) Radiografie cu modificri specifice 40 cazuri ( 44 %)

Grafic nr. 13 Modificrile decelate radiografic la lotul studiat

40

100 80 Procent (%) 60 40

67

21
20 0

7
Opaciti alveolare Hiperinflaie Accentuarea desenului pulmonar

Terapia administrat n tratarea broniolitei acute este consemnat n tabelul de mai jos: Tabel nr.14 Terapia folosit la lotul studiat Terapie Oxigenoterapie Bronhodilatatoare (Salbutamol, Berodual, Atrovent) Corticosteroizi inhalatori/sistemici Antibiotice (n complicaiile bacterieneAmpicilin, Gentamicin) Medicaie simptomatic (antipiretice, anticonvulsivante, antiemetice) Monitorizarea atent i administrarea terapiei menionate anterior sunt principalele msuri terapeutice administrate la lotul avut n eviden. Grafic nr. 14 Terapia utilizat la lotul studiat Procent (%) raportat la numrul de cazuri 9% 72 % 40 % 32 % 60 %

41

100 80 Procent (%) 60

72 60 40 32

40 20 0
Oxigenoterapie Antibiotice Bronhodilatatoare Medicaie simptomatic

Corticosteroizi

Oxigenoterapia a fost indicat doar pacienilor cu saturaie de oxigen 92 % , doar la 8 pacieni aflai n studiu (9 % din cazuri). Grafic nr.15 Necesarul oxigenoterapiei la lotul studiat Nu a necesitat oxigenoterapie A necesitata oxigenoterapie

8; 9%

81; 91%

42

Tratamentul cu bronhodilatatoare sa aplicat la 65 dintre cazurile lotului aflat n studiu (72 %). Bronhodilatatoarele cele mai utilizate n tratamentul broniolitei acute aplicate lotului studiat sunt urmtoarele: - Miofilin; - Salbutamol; - Epinefrin. Tabel nr 15 Terapia cu bronhodilatatoare aplicat lotului studiat Tratament bronhodilatator Miofilin Salbutamol Epinefrin Numr de cazuri 27 32 48 Procent (%) 30 % 36 % 50 %

Tratamentul antibiotic sa aplicat la 32 % dintre pacieni.Cele mai utilizate antibiotice folosite n suprainfecie bacterian au fost: - Ampicilin; - Gentamicin; - Claritromicin; - Cefuroxim. Tabel nr.16 Tratamentul antibiotic la lotul studiat Tratament antibiotic Ampicilin Gentamicin Claritromicin Cefuroxim Numr de cazuri 14 14 6 9 Procent (%) 16 % 16 % 7% 10 %

Complicaiile broniolitei acute au fost ntlnite n 16 % din cazuri manifestate prin suprainfecie bacterian 7 cazuri, astm bronic 6 cazuri i otit medie 2 cazuri.
43

Grafic nr. 16: Prezena complicaiilor la lotul studiat Complicaii Fr complicaii

15 75

Grafic nr. 17: Complicaiile ntlnite n broniolita acut a lotului studiat Suprainfecie bacterian Otit medie Astm bronic

30 Numr de cazuri 25 20 15 10 5 0
Suprainfecie bacterian

7 2
Otit medie

Astm bronic

Durata de spitalizare a variat

n funcie de gravitatea bolii si de ameliorarea

simptomatologiei ca urmare a administrrii tratamentului. Cea mai ntlnit durat de spitalizare a fost ntre 10-14 zile n raport de 70 %, urmata de 7-10 zile 30 %.
44

Grafic nr. 18: Durata de spitalizare raportat la lotul studiat

30%
7-10 zile 10-14 zile

70%

Recderile consemnate au fost cele wheezing recurent cu bronite obstructive recurente. Grafic nr.19: Recderi pentru lotul studiat Recderi Fr recderi

10 80

CAPITOLUL XII DISCUII:

Broniolita acut este cea mai frecvent infecie a tractului respirator inferior la sugar, fiind caracterizat prin inflamaia acut de origine infecioas cu obstrucia cilor aeriene de
45

calibru mic. Numrul cazurilor de broniolita acut la copii este variabil i depinde de vrsta copilului n general, evoluia fiind mult mai grava o dat cu scderea n vrst a copilului. Efectuarea studiului retrospectiv s-a desfurat pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31 decembrie 2012), pe un lot de 90 de copii internai n Clinica de Pediatrie II a Spitalului Clinic Judeean de Urgena Arad. Criteriile de includere n lot au cuprins copii cu vrsta ntre 0-2 ani externai cu diagnosticul de broniolit acut ce a fost susinut pe baza datelor anamnestice i clinice. Se poate observa c n conformitate cu vrsta copiilor distribuia n funcie de particularitiile clinic evolutive (tabel nr.4-grafic nr.1) a predominat la grupa de vrsta cuprins ntre 6 luni-12 luni (37 de cazuri), urmat de grupa de vrst cuprins ntre 0-6 luni (30 de cazuri) i de cei de la 12 luni-24 luni (23 de cazuri). Se constat c n funcie de grupele de sexe predomin uor la sexul feminin (59 de cazuri). Conform procentajului a rezultat apartenena de 66 % la sexul feminin i 34 % la sexul masculin.(grafic nr.2-tabel nr.5) Mediul de provenien urban a fost predominant la studiul efectuat cu 65 de cazuri (72 %) n timp ce 25 de cazuri (28 %) au provenit din mediul rural.(grafic nr 3). Probabil riscului major al alergenilor prezeni n mediul urban a influenat predominana acestuia .(tabel nr.6) Din punct de vedere al nivelului socio-economic al familiei aparintoare copilului, cele mai multe cazuri au fost nregistrate pentru nivel precar (51 %) i satisfctor (23 %) de mediu; nivelul socioeconomic foarte bun fiind cel mai rar ntlnit n cazurile evaluate (4 %) (tabel nr.7) Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii la lotul studiat au fost vrsta copilului pn la 2 ani (67 de cazuri-35 fete i 22 biei) ct i sexul copilului (n studiul nostru predominnd la fetie 59 de cazuri) aceasta fiind o caracteristic specific seciei. Istoricul familial de atopia a reprezentat tot un factor de risc n dezvoltarea broniolitei acute la copil astfel nct a fost ntlnit la 13 copii din lotul evaluat.(tabel nr.8) Conform gradului de severitate al broniolitei acute acesta a fost mprit n trei forme: uoar, medie i sever. Gradul de severitate al broniolitei acute a fost pus pe urmtoarele criterii: prezena sau absena factorilor de risc, comportamentul copilului, alimentaia acestuia, frecvena respiratorie, detrasa respiratorie, saturaia de oxigen i prezena sau absena apneei . (tabel nr.9)

46

Astfel s-a putut constata c aproximativ 55 % din cazuri aparin formei medii de broniolit acut, n timp ce forma uoar reprezentnd 33 % i forma sever 12 % .(grafic nr.6) S-a putut observa c evoluia manifestriilor clinice din broniolita acut se realizeaz n dou faze: prima de rinofaringit acut iar ulterior de broniolita acut propriu-zis. Dup 2-3 zile de evoluie a acestor simptome sa constat apariia manifestrilor de ci respiratorii inferioare cu: febr (65 de cazuri), tuse iritativ i umed (28 de cazuri), polipnee (81 de cazuri), tiraj subcostal (85 de cazuri) sau intercostal (74 de cazuri), raluri sibilante (88 de cazuri) i crepitante (75 de cazuri); restul simptomelor fiind mai diminuate.(grafic nr.7) Conform graficului nr.8 i tabelului nr. 10 sa consemnat prezena febrei (38-39C) la internare la un numr de 21 de copii (36 %). Datorit unei determinri ct mai sigure a temperaturii la copii mici, aceasta s-a evaluat rectal nregistrndu-se valori ntre 36-40,5 C. Semnele respiratorii observate la examenul clinic general au fost multiple, ns cele mai evidente au fost: polipnee (81 de cazuri) i tusea spastic (35 de cazuri)(tabel nr.11) Conform inspeciei efectuate la lotul studiat sa nregistrat prezena tirajului intercostal (82 %), subcostal (84 %), tiraj suprasternal (20 %) i dispnee expiratorie (52 %) .(grafic nr.10) Wheezingul audibil fra stetoscop a fost prezent la 28 dintre subieci (31 %). Att wheezingul ct i ralurile sibilante (98 %) i crepitante (83 %) au fost considerate eseniale pentru confirmarea diagnosticului.(grafic nr.11) Prezena semnelor de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamt), nu au fost considerate un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul broniolitei acut.Chiar i n acest caz sa constatat prezenta tirajului pn la 91 % din cazuri (82 dintre copii), a polipneei 90 % din cazuri (81 dintre copii), bti ale aripioarelor nazale 23 % din cazuri (21 dintre copii) i a geamtului la 27 % din cazuri (24 dintre copii) .(tabel nr.12) Pulsoximetria care msoar SaO2 transcutanat a fost un bun indicator asupra severitii bolii. Realizarea determinarrii gazelor sanguine a fost recomandat tuturor pacieniilor cu broniolit acut. S-a considerat hipoxemie valorile saturaiei de oxigen 92 %, astfel nct s-au obinut un procent de 9 % din cazuri care au prezentat valori 92 % iar restul de 81 % au prezentat valori peste aceast limit .(grafic nr.12 ) Radiografia pulmonar s-a efectuat la 57 din cazuri (74 %) dintre care la 17 pacieni (19 %) nu sa decelat modificri specifice, restul de 40 de pacieni (44 %) au prezentat modificri
47

nregistrate radiologic. Modificrile broniolitei acute decelate radiologic au fost: opacitiile alveolare care au fost ntlnite la 7 % dintre cazuri, hiperinflaia la 21 % din cazuri i accentuarea desenului pulmonar 67 % din cazuri.(tabel. Nr 13 si graficul nr.13) Cu ct modificrile radiologice sunt mai severe i forma clinic de boal este mai sever dar, uneori, chiar la copii sever afectai la care s-a impus spitalizarea, imaginea poate fi normal. Se mai poate constata c terapia cea mai utilizat a fost cea cu bronhodilatatoare 72 %, simptomatice 60 %, corticosteroizi 40%; celelalte tratamente fiind administrate ntr-un raport cu forma de severitate a bolii. Oxigenoterapia a fost indicat doar pacienilor cu saturaie de oxigen 92 % sau la cei aflai n detras respiratorie, adic doar la 8 pacieni aflai n studiu (9 % din cazuri) . Bronhodilatatoarele cele mai utilizate n tratamentul broniolitei acute aplicate lotului studiat sunt: Miofilin (27 de cazuri), Salbutamol (32 de cazuri), Epinefrin (48 de cazuri) .(tabel nr.15) Tratamentul antibiotic s-a aplicat la 32 % dintre pacieni. Cele mai utilizate antibiotice folosite n suprainfecie bacterian au fost: Ampicilin (14 cazuri), Gentamicin (14 cazuri), Claritromicin (6 cazuri), Cefuroxim (9 cazuri) .(tabel. nr 16) Conform graficului nr. 16 i 17 se poate observa c apariia complicaiilor broniolitei acute au fost ntlnite n 16 % din cazuri i s-au manifestat prin suprainfecie bacterian 7 de cazuri, astm bronic 6 cazuri, i otita medie 2 cazuri. Durata de spitalizare a lotului studiat a variat ntre 7-14 zile n funcie de gravitatea bolii i de ameliorarea simptomatologiei ca urmare a administrrii tratamentului. (graficul 18) Perioada de spitalizare cea mai frecvent ntlnit a fost cea ntre 10-14 zile (70 % din cazuri), n timp ce peste 14 zile nu a fost ntlnit ( grafic nr. 19).

CAPITOLUL XIII CONCLUZII :

Broniolita acut este frecvent ntlnit la la sugarii de sex feminin, din mediul urban. Forma de severitate cea mai des ntlnit este cea medie.
48

 Tabloul clinic predominant din broniolita acut la copii este constituit de febr, tuse iritativ i umed, spastic, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj subcostal sau intercostal, raluri sibilante i crepitante. Pulsoxiometria se recomandat tuturor pacieniilor cu broniolit acut, conform cruia se recomand sau nu oxigenoterapia. Modificriile radiologice cel mai frecvent ntlnite sunt opaciti alveolare, hiperinflaia i accentuarea desenului pulmonar; cu ct modificrile radiologice sunt mai severe i forma clinic de boal este mai sever. Terapia cea mai utilizat este cea cu bronhodilatatoare, simptomatice i corticosteroizi; celelalte tratamente fiind administrate n raport cu forma de severitate a bolii. Evoluia n general este favorabil doar un mic procent (16 %) a prezentat complicaii. Durata de spitalizare a variat ntre 7-14 zile dependent de ameliorarea simptomatologiei.

CAPITOLUL XIV PREZENTAREA CAZURILOR :

Cazul nr.1
Numele i prenumele: A.R
49

Sex: FEMININ Data naterii: 12.01.2012 Domiciliu: Judeul Arad, Localitatea Chiineu-Cri Mama: I.M Tata: P.M Pacienta nu se tie alergic. Grup sanguin: O I. Data internrii: 17.06.2012 Diagnosticul de internare: Broniolit acut Motivele internrii:
rinoree; tuse frecvent; dispnee; agitaie; alimentatie dificila.

Antecedentele heredo-colaterale:
mama 25 ani fumatoare, recent infectie respiratorie, remis fr tratament,nivel educativ sanitar i intelectual subliminal; tata nedeclarat; nu se cunosc cu alte afeciunii sau noxe; nu au prezentat contact TBC; evoluia sarcinii fiziologice, monitorizat de catre medicul ginecolog;

Antecedentele personale fiziologice

primul copil; nscut la termen; natere spontan; greutate de 3500 g, lungime 51 cm;
50

adaptare neonatala bun, afirmativ; alimentat natural 1 lun, apoi cu lapte praf; vaccinat conform grilei Ministerului Sanatatii n maternitate BCG i ENGERIX

Antecedente personale patologice

-nu a prezentat alte episoade infectioase.

Condiii de via: corespunztoare. Medicaie de fond administrat naintea internrii: nainte de internare la
domciliu s-a administrat urmtoarele medicamente la recomandarea medicului de familie : PANADOL, BROMHEXIN.

Anamneza asistentei medicale:

Pacientul , n varsta de 6 luni se prezinta la serviciul urgent UPU-Arad, cu o zi anterior internarii prin rinoree, tuse frecvent, febr moderat insoit de agitatie, dispnee, alimentaie dificil unde i se recomand internarea n spital pentru precizare de diagnostic i tratament de specialitate.

Evaluarea la internare:
Stare general: influenat, agitaie; Status nutritional deficit (GN=3500g,G=4000g) Deficit ponderal 10-25% - IP=0.84 esut celular subcutanat redus uor pe membre i torace; Facies palid cu cianoza perioral accentuat dup accese prelungite de tuse, uor ncercanat, buze uscate, limb sabural; Sistem osteoarticular FA 2/2 cm, uor deprimat, articultaii libere integru morfofuncionalnormoton, normotrof, normokinetic Sistem ganglionar: superficial nepalpabil; Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic; Sistem osteo-articular: integru morfofuncional;

51

Aparat respirator:
rinoree, catar nazal, bti preinspiratorii ale aripioarelor nazale; dispnee mixt, predominant expiratorie; tuse frecvent cu caracter spastic, expectoraie muco-seroas intermitent aerat; tiraj inter i subcostal; tahipnee, frecven respiratorie 64/min, geamt expirator intermitent perceptibil de la distan, wheezing intermitent, crepitaii orale variabile Murmur vezicular diminuat bazal, raluri sibilante i ronflante

Aparat cardiovascular: -puls 140/min, tahicardie accentuat dup accese de tuse,

cianoz ameliorat sub oxigen (etiologie respiratorie), extremiti cldue, puls periferic sincron cu cel central, simetric, bine perceput;

Aparat digestiv: inapeten, disfagie, se alimenteaza dificil, se neac la supt, vars

intermitent, faringe congestionat, secreii n cavum, ficat 2.5 cm sub rebord, DMH 6 cm (hepatoptoza), abdomen meteorizat uor, scaun de constipaie.

Ficat, ci biliare, splin: ficat n limite fiziologice, splin nepalpabil. Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativ bilateral. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporospaial, ROT prezente,
fr semne de iritaie meningeal.

Diagnostic de nursing:
-Senzaie de sufocare, datorit bronitei acute, manifestat prin: facies crispat, anxietate, disconfort. -Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, agitaie. -Hipertermie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: disconfort, diaforez, tegumente umede, roea.

52

-Inapeten datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: slbiciune, tegumente uscate datorit deshidratrii, paloare. -Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit mediului spitalicesc ,vrstei i starii generale alterate manifestat prin: anxietate, inhibare n sine, stare depresiv, nelinite. -Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, somn ntrerupt, agitatie.

Diagnostic medical: Broniolit acut Stabilirea prioritiilor:

-Combaterea dispneei; -Combaterea tusei; -Combarea febrei; -Revenirea apetitului; -Combaterea insomniilor;

Evaluarea cazului: n urma spiatalizarii, pacientul, se simte echilibrat psihic i fizic,

prezint o stare generala bun, n urma tratamentului i investigaiilor. Pe toat durata spitalizarii, pacientul nu a dezvoltat complicaii i infectii nosocomiale. Ameliorarea simptomatologiei progresiv, majoritatea dupa 3 zile. Datorit tramentului corespunzator i regimului care trebuie urmat, pacientul poate fi externat fr probleme urmrind urmatoarele recomandri la externare. -Alimentaie adecvat: n cazul nostru schema de recuperare nutriionala prevede un aport glucidic crescut corespunzator MPC gradul I. -O urmrie frecvent n convalescen zilnic sau la 2 zile de ctre medicul de familie. -Dispensarizare pentru distrofie ,tratamentul preventiv al rahitismului PN III (Vigantol 500 u/zi obinuit, 1000 u/zi n sezonul rece in lunile cu R), -Aport suplimentar de calciu (Ca lactic 2x1/2 tb), -Prevenirea anemiei schema naional prevede un supliment de aport de Fe sub forma de preparate orale, la orice sugar ntre 2 luni i 1 an sub controlul periodic al hemogramei (dupa o
53

boala acuta, la vrsta de 3,6 luni, 1 an) viznd sugarul eutrofic i mai frecvent, dup caz, la prematuri, gemeni, malformaii. -Evitarea suprarcelilor, vaccinarea profilactic antipneumococic (Prevenar intre 2 luni si 2 ani). -Educarea parintilor referitor la necesitatea aspiratiei secretiilor nazale, a semnelor si simptomelor de apariie a sindromului de deshidratare sau de agravare a condiiei respiratorii. Este necesara, de asemenea, avizarea lor cu privire la normalitatea prelungirii simptomatologiei respiratorii n broniolit. -Msuri curative generale i la domiciliu; sfaturi igieno-dietetice evitarea aglomeratiilor, contactului cu persoane bolnave, ambient corespunzator, aerisire, programarea pentru consultaii profilactice la dispensar separat de consultatiile curative si separat de adulti -Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: limitarea produselor cu surplus de proteine; proteine pn la 1,5 g/kg, sare pn la 2-3g/24 ore; se recomand lichid > 50% de norm -lapte , ceai neconcentrat; - Msuri igienice generale zilnice; -Control n ambulatoriu de specialitate la 7 zile de la externare;

DIAGNOSTIC DE NURSING
Senzaie de sufocare, datorita bronsitei

INTERVENTII OBIECTIV
Pacientul s respire

DELEGATE AUTONOME

&

EVALUARE
n urma ngrijirilor acordate, pacinetul

- Pozitie corespunzatoare unui drenaj al cilor

54

acute, manifestat prin: facies crispat, anxietate, disconfort.

corespunzator.

respiratorii - cap mai ridicat, prin sprijinirea cefei, brbia uor ridicat sugarului, nfaat comod; -Aspirarea secreiilor nazale ; - Creez un microclimat adecvat evitnd umezeala i temperaturile sczute; I.R.D: La indicaia medicului administrez oxigen prin masca ori de cate ori copilul devine cianotic i saturatia oxigen este sub 91%. Efectuarea pulsoximetriei atunci cand examenul clinic sugereaza o posibila hipoxie utilizarea rehidratarii parenteral Tratament:Ampicilina inj iv 100mg/kgc/zi in 3 prize + Gentamicina 5mg/kgc Bromhexim 3x4 pic/zi 3 zile . Paracetamol 125 mg/5ml 30mg/kgc/zi in 3 doze Nu se recomand utilizarea sedativelor. - ntrerup alimentaia la sn i continui cu cea parenteral pn cand cea oral va fi
55

prezint o respiraie corespunztoare. Evoluia bolnavului nostru a fost favorabil sub tratament.

Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator,

Pacientul s nghit fr dificultate.

n urma ngrijirilor acordate, se constat ameliorarea strii de

manifestat prin: stare de disconfort, facies caracteristic, agitaie. Hipertermie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: disconfort, diaforez, tegumente umede, roea. Pacientul s-i pstreze temperatura corpului n limite normale.

posibil.

discomfort i a celei de agitaie.

- Schimb lenjeria de pat a pacientului la nevoie ; - Pun comprese reci pe frunte - Aerisesc ncperea; - Termometrizez pacientul i notez n foaia de temperatur; - n caz de frisoane nclzesc pacientul cu pturi sau termofoare; I.R.D: La indicaia medicului administrez pentru fiecare grad de temperatur peste 37C administrez glucoz, ser fiziologic i antitermice.

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul prezint o temperatur a corpului n limite normale.

Inapeten datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: Slbiciune, tegumente uscate datorit deshidratrii, paloare.

Pacientul s prezinte poft de mncare i s se hidrateze n mod adecvat.

-hidratarea i alimentaia suplimentara s-au realizat pe cale i.v. -ulterior alimentare oral - Fac bilanul ingesta-excreta I.R.D: La indicaia medicului i administrez perfuzii cu ser fiziologic, glucoz i vitamine. - i asigur un mediu ferit de zgomot i de lumin puternic; - Aerisesc salonul de multe
56

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul se alimenteaz i hidrateaz corespunztor.

Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, somn

Pacientul s beneficieze de somn corespunzator

n urma ngrijirilor acordate, pacientul reuete sa se odihneasc.

ntrerupt, agitaie.

cantitativ i calitativ.

ori pe zi; - Respect orele de somn ale pacintului; - Planific pe ct posibil administrarea tratamentului n afara orelor de somn,

Cazul nr.2
Numele i prenumele: D.P Sex: Feminin Data naterii: 06.09.2011 Domiciliu: Judeul Arad, Localitatea Arad. Mama: G.P Tata: P.P Pacienta nu se tie alergic. Grup sanguin: AB IV Data internrii: 14.10.2012. Diagnosticul de internare: Broniolit acut Motivele internrii:
tuse productiv; dispnee; febr; tahipnee; axietate; fatigabilitate; stare general alterat.

- Tata 38 de ani, mama 32 de ani; - nu se cunosc nu alte afeciunii sau noxe;

57

-nu au prezentat contact TBC; -evoluia sarcinii fiziologice, monitorizat de catre medicul ginecolog,pe toata durata sarcinii; -locul naterii: Arad.

Antecedentele personale fiziologice:

-al doilea nascut la 9 luni, cu GN de 3300 gr, lungime de 52cm; -natere spontan, fr suferine la natere; -APGAR 9, icter nou-nscut la 2 zile ;

Antecedente personale patologice:

-varicel la 6 luni; -IACRS repetate de cam 2 ori intr-un an;

Condiii de via: corespunztoare. Medicaie de fond administrat naintea internrii: s-a administrat nainte de
internare la domiciliu urmtoarele medicamente: Ibuprofen-tablete, Stodal-sirop, Augumentin sirop.

Anamneza asistentei medicale:

Pacientul, s-a prezentat la serviciul de urgen , cu tuse productiv cu sonoritate de raluri bronice romflante, care a debutat n urm cu cateva zile, puseuri febrile frecvente, durere n peretele toracic accentuat la tuse i inspiratie, fatigabilitate, anxietate i stare general alterat . Se prezint de urgen la UPU Arad unde i se recomand internarea n spital pentru precizare de diagnostic i tratament de specialitate.

Evaluarea la internare:
Pacient n vrst de 1 an, cu o greutate de 11 kilograme; Stare general: influenat; Stare de nutriie: bun; Facies: uor palid; Tegumente: palide, umede; Mucoase: uor palide; esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
58

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic; Sistem osteo-articular: integru morfofuncional;

Aparat respirator: torace normal conformat, hipersonoritate pulmonara, murmur

vezicular prezent pe toat aria suprafeei pulmonare, raluri subcrepitante i crepitante la baza plmnului stng;

Aparat cardiovascular: arie precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul v

intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, clare, bine btute, TA 110-80 mmHg, FC 76 bpm.

Aparat digestiv: cavitate bucal normal, faringe normal colorat, abdomen moale suplu
i elastic, nedureros la palpare , tranzit intestinal normal prezent .

Ficat, ci biliare, splin: ficat n limite fiziologice, splin nepalpabil. Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativ bilateral. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporospaial, ROT prezente,
fr semne de iritaie meningeal.

Diagnostic de nursing:
-Senzaie de sufocare, manifestat prin: facies caracteristic,anxietate, disconfort; -Durere la deglutiie- disfagie, datorit procesului inflamator; - Hipertermie, datorit procesului inflamator, tegumente umede, roea; -Inapeten datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: slbiciune, tegumente uscate datorit deshidratrii, paloare tegumentar; -Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit mediului spitalicesc i strii generale alterate manifestat prin: anxietate, stare depresiv, nelinite; -Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, somn ntrerupt;

Diagnostic medical: Broniolit acut Stabilirea prioritiilor:

-Combaterea tusei;
59

-Combaterea disfagiei; -Combarea febrei; -Revenirea apetitului;

Evaluarea cazului: n urma spiatalizarii, pacientul, se simte echilibrat psihic i fizic,

prezint o stare general bun, n urma tratamentului i investigatiilor. Pe toata durata spitalizrii, pacientul nu a dezvoltat complicaii i infectii nosocomiale. A urmat tratamentul i regimul care i sa recomandat, fapt pentru care considerm c pacientul poate fi externat fr probleme urmrind urmatoarele recomandari: - Evitarea suprarcelilor, vaccinarea profilactic; - Msuri curative generale n staionare i la domiciliu; - Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: limitarea produselor cu surplus de proteine; proteine pn la 1,5 g/kg, sare pn la 2-3g/24 ore; se recomand lichid > 50% de norm sub form de compot, ceai neconcentrat, suc; - Msuri igienice generale zilnice -Tratament la externare : Cefaclor 500 mg 3x1/zi; Prospan 5 ml 3x1/zi; - Control n ambulatoriu de specialitate la 10 zile.

INTERVENTII DIAGNOSTIC DE NURSING

Senzaie de sufocare, datorit bronitei acute, manifestat prin: facies crispat, anxietate, disconfort. Pacientul s respire corespunzator.

OBIECTIV

DELEGATE AUTONOME

&

EVALUARE
n urma ngrijirilor acordate, pacinetul prezint o respiraie corespunztoare.

Pozitie corespunzatoare unui drenaj al cilor respiratorii - cap mai ridicat, prin sprijinirea cefei, barbia usor ridicat sugarului, infaat comod; -Aspirarea secretiilor nazale -Evitarea umezelii i temperaturile sczute.
60

I.R.D: La indicaia medicului administrez oxigen prin masc;

Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, agitaie.

Pacientul s nghit fr dificultate.

- ntrerup alimentaia solid; - Recomand bolnavului bazata n general pe piureuri , iaurturi, legume triturate pentu ai favoriza digestia; - Alimentez pacientul cu lichide cldue,ceaiuri si sucuri naturale; I.R.D: la indicaia medicului administrez dezinfectante bucofaringiene locale;

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul dureri la deglutuie iar starea lui este ameliorat;

alimentatia lichida 80-100 ml/kg nu mai prezint

Hipertermie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: disconfort, tegumente umede, roea;

Pacientul s-i pstreze temperatura corpului n limite normale.

- Schimb lenjeria de pat a pacientului la nevoie; - Pun comprese reci pe frunte; - Aerisesc ncperea; - Termometrizez pacientul i notez n foaia de temperatur; - n caz de frisoane nclzesc pacientul cu pturi sau termofoare;
61

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul prezint o temperatur a corpului n limite normale

I.R.D: La indicaia medicului administrez pentru fiecare grad de temperatur peste 37C administrez glucoz, ser fiziologic i antitermice; Inapeten datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: slbiciune, tegumente uscate datorit deshidratrii, paloare. Pacientul s prezinte poft de mncare i s se hidrateze n mod adecvat. Administrez i recomand pacientului mese regulate, cldue, n cantiti mici i dese; - Explorez gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientului; - Recomand pacientului s bea 80-100 ml/ de lichide pe zi I.R.D: La indicaia medicului i administrez perfuzii cu ser Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, somn ntrerupt, agitaie. Pacientul s beneficieze de somn corespunzator cantitativ i calitativ. fiziologic, glucoz ivitamine; i asigur un mediu ferit de zgomot i de lumina puternic; - Aerisesc salonul de multe ori pe zi; - ntocmesc un program de odihn corespunzator organismului; - Respect orele de somn ale pacintului; - Planific pe ct posibil administrarea tratamentului n afara orelor de somn. n urma ngrijirilor acordate, pacinetul reuete s doarm 8 ore pe noapte. n urma ngrijirilor acordate, pacinetul se alimenteaz i hidrateaz corespunztor;

Cazul nr. 3
62

Numele i prenumele: I.M Sex: MASCULIN Data naterii: 12.07.2010 Domiciliu: Judeul Arad, Localitatea Arad. Mama: A.P Tata: M.P Pacientul nu se tie alergic. Grup sanguin: AB IV Data internrii: 14.10.2012. Diagnosticul de internare: Broniolit acut Motivele internrii:
tuse productiv; dispnee; febr; tahipnee; axietate; fatigabilitate; stare general alterat.

- Tata 35 de ani, mama 30 de ani; - nu se cunosc nu alte afeciunii sau noxe; -nu au prezentat contact TBC; -evoluia sarcinii fiziologice, monitorizat de catre medicul ginecolog; -locul naterii: Arad.

Antecedentele personale fiziologice:

-primul nascut la 9 luni, cu GN de 3450 gr, lungime de 51cm; -natere spontan, fr suferine la natere; -APGAR 10, icter nou-nscut la 2 zile.

Antecedente personale patologice:

63

-varicel la 1 an; -IACRS repetate de 3 ori pe an;

Condiii de via: corespunztoare. Medicaie de fond administrat naintea internrii: s-a administrat nainte de
internare la domciliu urmtoarele medicamente: Ibuprofen-sirop, Prospan-sirop, Augumentinsirop.

Anamneza asistentei medicale:

Pacientul, s-a prezentat la serviciul de urgen, cu tuse productiv cu sonoritate pulmonar nsoit de raluri ronflante, care a debutat n urm cu cateva zile, puseuri febrile frecvente, fatigabilitate, anxietate i stare general alterat. Se prezint de urgen la UPU Arad unde i se recomand internarea n spital pentru precizare de diagnostic i tratament de specialitate n cadru spitalului de Pediatrie-Arad.

Evaluarea la internare:
Pacient n vrst de 2 ani, cu o greutate de 14 kilograme; Stare general: influenat; Stare de nutriie: bun; Facies: uor palid; Tegumente: palide, umede; Mucoase: uor palide; esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial nepalpabil; Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic; Sistem osteo-articular: integru morfofuncional;

Aparat respirator: torace normal conformat, hipersonoritate pulmonar, murmur

vezicular prezent pe toata aria suprafetei pulmonare, raluri cerpitante i subcrepitante la baza plmnului drept.

Aparat cardiovascular: arie precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul v

intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, clare, bine btute, TA 120-80 mmHg, FC 76 bpm
64

Aparat digestiv: cavitate bucal normal, limb sabural, faringe uor congestionat,
abdomen moale suplu i elastic, nedureros la palpare , tranzit intestinal normal prezent (1-2/zi).

Ficat, ci biliare, splin: ficat n limite fiziologice, splin nepalpabil. Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativ bilateral. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporospaial, ROT prezente,
fr semne de iritaie meningeal;

Diagnostic de nursing:
-Senzaie de sufocare, datorit bronitei acute, manifestat prin: facies caracteristic, anxietate, disconfort; -Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator; - Hipertermie, datorita procesului inflamator, tegumente umede, roea; -Inapetena uoar datorit mediului spitalicesc; -Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit starii generale alterate manifestat anxietate,, nelinite; prin:

Diagnostic medical: Broniolit acut

Stabilirea prioritiilor:
-Combaterea tusei; -Combarea febrei; -Revenirea apetitului;

Evaluarea cazului: n urma spiatalizrii, pacientul prezint o stare generala bun, n

urma tratamentului i investigatiilor. Pe toata durata spitalizarii, pacientul nu a dezvoltat complicaii i infecii nosocomiale. Datorit unui tratament i regim adecvat care trebuie urmat, se consider ca pacientul poate fi externat fr probleme urmrind urmtoarele recomandri: - Evitarea suprarcelilor, vaccinarea profilactic, exerciii de respiraie atunci cnd are dificulti respiratorii, mersul pe jos i practicarea unor exerciii fizice cu regularitate;
65

- Msuri curative generale n staionare i la domiciliu; - Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: limitarea produselor cu surplus de proteine pn la 1,5 g/kg; se recomand lichid > 50% de norm sub form de compot, ceai neconcentrat, suc; - Msuri igienice generale zilnice; - Tratament la externare: Cefalexin (Keflex) 50-100mg/Kcg/zi Stodal 5 ml 3x1/zi Miofilin 6 mg/Kcg/zi - Control n ambulatoriu de specialitate la 10 zile.

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIV

INTERVENTII DELEGATE AUTONOME & EVALUARE

Senzaie de sufocare, datorit bronitei acute, manifestat prin: facies crispat, anxietate, disconfort.

Pacientul s respire corespunzator.

- Asez pacientul ntr-o poziie care s i favorizeze circulaia (decubit lateral, semieznd); - Educ pacientul s fac exerciii uoare de inspiraieexpiraie; - Creez un microclimat adecvat evitnd umezeala i temperaturile sczute; I.R.D: La indicaia medicului administrez oxigen prin masc. - ntrerup alimentaia solid; - Administrez pacientului alimentaie preponderent lichid;
66

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul prezint o respiraie corespunztoare.

Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: stare de

Pacientul s nghit fr dificultate.

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul nu mai prezint dureri la deglutuie

disconfort, agitaie.

- Cercetez posibilitile bolnavului i ncerc s-i catig ncrederea - Alimentez pacintul cu lichide cldue,ceaiuri,sucuri naturale; I.R.D: la indicaia medicului administrez dezinfectante orofaringiene pentru durere; - Schimb lenjeria de pat a pacientului la nevoie; - Pun comprese reci pe frunte; - Aerisesc ncperea; - Termometrizez pacientul i notez n foaia de temperatur; - n caz de frisoane nclzesc pacientul cu pturi sau termofoare; I.R.D: La indicaia medicului administrez pentru fiecare grad de temperatur peste 37C administrez glucoz, ser fiziologic i antitermice. Administrez pacientului mese regulate, cldue, n cantiti mici i dese; -Administrez pacientului 1-2 l de lichide pe zi; - Fac bilanul ingesta-excreta; I.R.D: La indicaia medicului i administrez perfuzii cu ser
67

iar starea lui este ameliorat;

Hipertermie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: disconfort, tegumente umede, roea.

Pacientul s-i pstreze temperatura corpului n limite normale.

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul prezint o temperatur a corpului n limite normale.

Inapetent datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: slbiciune, tegumente uscate datorit deshidratrii, paloare.

Pacientul s prezinte poft de mncare i s se hidrateze n mod adecvat.

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul se alimenteaz i hidrateaz corespunztor.

fiziologic, glucoz i vitamine.

Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, somn intrerupt, agitatie.

Pacientul s beneficieze de somn corespunzator cantitativ i calitativ.

i asigur un mediu ferit de zgomot i de lumina puternic; - Aerisesc salonul de multe ori pe zi; - ntocmesc un program de odihn corespunzator organismului; - Respect orele de somn ale pacientului; - Planific pe ct posibil administrarea tratamentului n afara orelor de somn;

n urma ngrijirilor acordate, pacinetul reuete s doarma 8 ore pe noapte.

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE:

Asistenta vizeaz: -combaterea infeciei; - eliberarea cilor respiratorii; - mbuntirea respiraiei; -prevenirea complicailor; - evitarea frigului; - n perioadele febrile asigurarea repausului la pat, poziie semieznd, aerisirea ncperii, administrare de oxigen, umidificarea aerului, alimentaie lichid i semi lichid n perioadele febrile, cu aport caloric corespunztor necesitilor; treptat se trece la o alimentaie normal;

68

- asigurarea unei cantiti suplimentare de lichide avand n vedere pierderile prin febr, polipnee, transpiraii; -igiena tegumentelor i mucoaselor, n special a cavitaii bucale; - ajutarea pacientului s adopte poziii care faciliteaz expectorarea; - msurarea funciilor vitale; - recoltarea de probe biologice i patologice pentru examinri de laborator; -administrarea tratamentului medicamentos prescris; - tratament etiologic, tratament simptomatic, tratametul complicaiilor; - semnele de recunotere a eventualelor complicaii (febr dup administrarea antibioticelor, scderea toleranei la efort, intensificarea dureri toracice, modificri ale sputei); - necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secreilor; - alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus;

BIBLIOGRAFIE
1. CIOFU E., CIOFU C. Tratat de pediatrie, Bucureti, 2001; 2. CIOFU E., GEORGESCU A. Urgene n pediatrie. Boli cronice n pediatrie, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 2010; 3. LAZR D., PRECUP L., DUMITRA S. Pediatrie, curs pentru studeni, vol II, Arad, University Press, 2009; 4. DUMITRA S., PRECUP L. Pediatrie note de curs, Vasile Goldis University Press, 2011; 5. BACUS A. Copilul de la 1 la 3 ani, Editura Teora, Bucureti 2004; 6. BACUS A. Copilul de la 3 la 6 ani, Editura Teora, Bucureti 2004; Editura Medical,

69

7. PRECUP L., DUMITRA S., PRECUP I. Breviar de pediatrie, Editura University Press, Arad, 2011; 8. Nini Gheorghe - Ftiziologia clinic, Note de Curs, Editura Ioan Slavici Arad 2005; 9. Nini Gheorghe - Elemente i tratament in BPOC , Editura Concordia Arad 2004; 10. Paun Radu, Anastasiu Constantin - Tratat de Medicina Interna. Bolile aparatului respirator; Editura Medicala Bucureti 1998; 11. Titiric Lucreia - Ghid de nursing, Editura Viaa Medical, Bucureti 2005; 12. Papilian V.- Anatomia omului, vol.II, Editura Medical, Bucureti 2009; 13.Georgescu A. - Compendiu de pediatrie, ediia a II-a adugit i revizuit, Bucureti 2010 pag.164-168; 14. Nanulescu N. i alii - Infecii respiratorii acute la copil. Ghid de diagnostic i tratament, pag.34-46; 15.Stan I. - Investigaii n broniolita acut i wheezing-ul recurent la copil, Medicina Modern ,2009; 16.Geormaneanu M - Terapie pediatrica, Editura Central Ind. de Medicina, Bucureti, 2006; 17.Geormaneanu M - Pediatrie Ed. a II-a, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2006; 18. Cernatescu Ioan Bronsiolita acuta, wheezingul persistent recurent la copil, Pediatrie, Tratat, editia I, Editura Medicala, Buc., 2007. 19. F. Iordachescu - Editura Naional- Pediatrie, 2008.

70

20.Georgescu A. Compendiu de pediatrie, ediia a II-a adugit i revizuit, Bucureti 2005,BIC ALL, pag.164-168

71