Gripa

Pierre Loulergue
Aspecte importante:

evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic; vaccinare anual (persoane in varst, personal din sntate); morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect (suprainfecii bacteriene +++); contagiozitate.

1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7.

Elemente virusologice

Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C. Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai, porci); psrile constituie rezervorul gripei. Se disting diferite subtipuri, clasificate in funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N). Pan in prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz. Recombinrile genetice sunt frecvente intre virusurile gripale, fie in mod intrinsec, fie datorit schimburilor de gene intre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale anuale precum i de pandemii.

1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape: - penetrare celular graie hemaglutininei; - replicare intracelular; - eliberarea virionilor graie neuraminidazei; - liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale. Viremia este inconstant. Contagiozitatea incepe inainte de debutul semnelor clini ce.

1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate. Exist dou tipuri de evoluie: - epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar in Frana cu un ritm anual, in perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusurile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic; - pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice survin mai rar decat alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale). Numai virusurile A au un potenial pandemic.
320 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.7.82

Reasortrile genetice au loc intre diferite specii (om, psri i porci) in circumstane favorizante (contacte directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est. Mai multe virusuri pot circula in acelai timp in aceeai zon geografic. in Frana incidena este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de

decesuri.

II. Diagnostic
11.1. Clinic 11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se intinde de la dou zile inainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de contaminare trebuie cutat in cadrul anamnezei. 11.1.2. Incubaie Foarte scurt: 1-3 zile. 11.1.3. Podroame Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie brusc. 11.1.4. Forma simpl Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie. Semnele se atenueaz in patru - apte zile in mod spontan. 11.1.5. Complicaii Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese. Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet). Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul gripal. - ,
Se va lua in considerare in caz de:

debut brusc; febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal; R prezena unui context epidemic (noiembrie-martie); prezena contaminrii recente.

11.2. Examinri complementare Nu se va efectua nicio examinare complementar in prezena unei gripe necomplicate, in afara unei situaii pandemice:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 321

II.2.1. Explorri biologice

Ale secreiilor respiratorii: - izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va efectua in primele trei zile cu simptome; - detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau a antigenilor virali prin ELISA; - imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie efectuat In primele trei zile dup apariia simptomelor, metod puin sensibil; - izolarea virusului pe culturi celulare; Ale sangelui: - serologie: fr interes diagnostic.

II.2.2. Examene radiologice Niciun semn specific. . : ' ' .

II.3. Diagnostice difereniale Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS, adenovirus, enterovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Coxiella burnetti).

III. Management

lll.h Tratament Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian. 111.1.1. Specific: Antivirale Inhibitori de neuraminidaz: ; ^

- oseltamivir (TamifluR): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile; - zanamivir (RelenzaR): inhalaie, adult i copil > 12 ani. Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii, numai dac sunt administrate in primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul). Amantadina nu mai este utilizat. 111.1.2. Simptomatic ++++ Repaus (concediu medical). Antalgice, antipiretice. Hidratare. 111.1.3. Supraveghere Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
322 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

.7.82

II 1.2. Prevenie III.2.1. Vaccinare Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat in fiecare an, din cauza variaiilor genetice ale virusurilor gripale. ' ... Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combinaie de tulpini din epidemiile trecute. Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (varsta, comorbiditile, tratamentele imunosupreso are diminueaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente). Vaccinarea este eficient in termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport cost -eficacitate. Vaccinul este recomandat pentru: - subiecii de peste 65 ani; - pacienii (de peste 6 luni) care prezint: afeciuni bronhopulmonare cronice, incluzand astmul, displazia bronhopulmonar i mucoviscidoza, cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii grave, nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive, drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza, R diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim, deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV; - persoanele aflate in uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de varsta acestora; - contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii, mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic; - personalul din sntate. Este contraindicat in caz de reacie alergic la ovalbumin. Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup. 111.2.2. Antivirale Nu sunt prescrise in mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir in caz de expoziie la un caz diagnosticat, in perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este elementul cheie. Se trateaz pan la apte zile dup apariia ultimului caz. 111.2.3. Msuri de intrerupere a transmiterii Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist in evitarea transmiterii aeriene i indirecte prin contact: - pacienii i cazurile suspecte sunt izolate; - vizitele sunt limitate;

- splatul mainilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i personalul de ingrijire; - pacienii i personalul de ingrijire trebuie s poarte mti de protecie; - personalul de ingrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu pacienii. Cazul p an d em i i lo r gripale: Virusurile gripale A au un potenial pandemic. in secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numit gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus H2N2, i in 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2. Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost diagnosticate mai multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar in mod foarte limitat. Dac virusul se adapteaz mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 323

1.7.82

Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apariia unei sue pandemice. in martie 2009, in Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare, porcine i umane. Virusul a fost numit HINlv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de mortalitate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. incepand cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice in cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina A/H1N1/2009/ California) a inlocuit vechea tulpin A/H1N1 in vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
324 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN