NATEREA FIZIOLOGIC

Capitolul 6 I. NATEREA FIZIOLOGIC

A. CANALUL DE NATERE 1. CANALUL OSOS 2. CANALUL MOALE B. MOBILUL FETAL C. FIZIOLOGIA NATERII 1. DETERMINISMUL TRAVALIULUI 2. FENOMENELE DE BAZ ALE NATERII a. Fenomene active b. Fenomene pasive D. CLINICA NATERII PERIOADELE NATERII E. NATEREA EUTOCIC 1. NATEREA N PREZENTAIE CRANIAN OCCIPITAL 2. NATEREA N PREZENTAIE PELVIAN

A. CANALUL DE NATERE Prin structura anatomic particular la om (datorit staiunii bipede) reprezint un adevrat
obstacol n trecerea ftului Poate fi mprit didactic n canalul osos canalul moale 1. CANALUL OSOS = bazinul osos = inel osos realizat din partea inferioar a celor 2 oase coxale (nainte i lateral) sacro coccisul (posterior), reunite prin articulaii de tip rudimentar de aspect regulat mult nclinat anterior anterior puin dezvoltat nlime 4-5 cm. lateral nlime de 10 cm. posterior mai nalt 12- 15 cm. - Din punct de vedere obstetrical bazinul osos prezint trei strmtori care opun rezisten trecerii mobilului fetal n cursul naterii, impunnd anumite poziii i micri de acomodare a acestuia. a. Strmtoarea superioar

form aproximativ de inim planul ei face cu cel orizontal un unghi de 54 la brbat i 58 la femeie este delimitat posterior - promontoriul sacrat
- marginile anterioare ale aripilor sacrate i articulaiile sacroiliace lateral - cele 2 linii nenumite anterior - eminenele ilio- pectinee - marginile superioare ale ramurilor orizontale ale oaselor pubiene - partea superioar a corpului celor 2 oase pubiene - simfiza pubian are urmtoarele diametre (dup Svulescu) 111

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

diametre antero- posterioare promonto suprapubian = conjugata anatomic = 11,5 cm. promonto retropubian = conjugata vera = util Pinard = 10,5 cm promonto subpubian = 12 cm diametre oblice de la o eminen ilio pectinee la articulaia sacroiliac opus = 12 12,5 cm. diametrul transversal median (la egal distan ntre promontoriu i simfiz = 12,5 13 cm. maxim 13,5 cm. b. Strmtoarea mijlocie

la nivelul spinelor sciatice are diametrele antero posterior (de la vertebra S la simfiz) = 11,8 12 cm.
oblice = 11 cm. transversal = 10,5 10,8 cm. c. Strmtoarea inferioar

delimitat posterior - vrful coccisului

- marginea inferioar a lig. sacro - sciatice lateral - tuberozitatea ischionului - ramura ascendent ischio - pubian anterior marginea inferioar a simfizei pubiene prezint 3 mari incizuri subpubian ntre marginea inferioar a simfizei i tuberozitile ischiatice 2 laterale (sacrosciatice) ntre tuberozitile ischiatice i laturile sacro- coccisului prin care pelvisul comunic cu regiunea fesier ntre planul strmtorii superioare i cel al strmtorii inferioare = EXCAVAIA PELVIN d. Excavaia pelvin

are patru perei

anterior - corpul oaselor pubiene - fosele obturatorii laterali - corpul osului ischion = planeul cavitii cotiloide i o suprafa ptrat deasupra spinelor sciatice, napoia crora se gsete marea scobitur sciatic nchis de ligamentele mare i mic sciatic posterior - faa pelvian a sacro coccigelui - muchii piramidali i ischio coccigian - are form triunghiular cu baza n sus Msurarea i aprecierea diametrelor bazinului osos se face prin: Pelvimetria extern - msurat cu pelvimetru BAUDELOQUE Valori normale: diametrul bispinos = 24 cm. diametrul bicret = 28 cm. 112

NATEREA FIZIOLOGIC

diametrul bitrohanterian = 32 cm. diametrul antero- posterior Baudeloque = 20 cm. diametrul biischiatic = 11 cm. Pelvimetria intern - diametrul promonto- subpubian =12-1,5 cm =10,5cm (diametrul util Pinard) Radiopelvimetria BUDIN- d erori de 0,5- 2 mm. 2. CANALUL MOALE cuprinde formaiuni musculare ce mbrac bazinul osos formaiuni aponevrotice acestea alctuiesc PLANEUL PERINEAL delimitat de cele 2 tuberoziti ischiatic vrful coccisul marginea inferioar a simfizei pubiene strbtut de uretr vagin- ceea ce creaz n mijlocul masei musculare o fant ovalar, longitudinal = fanta pubo- coccigian a lui Farabeuf i Varnier rect alctuit din: plan muscular profund muchii ridictori anali plan muscular superficial - muchii bulbo- cavernoi - muchii ischio- cavernoi - muchii transveri perineali superficial i profund sfincter striat al uretrei sfincter extern al anusului straturile musculare- separate de esut conjunctiv condensat sub form de: aponevroz perineal superficial ce acoper stratul muscular superficial aponevroz perineal mijlocie ntre planurile musculare rafeul ano- coccigian pe linia rafeul ano- vulvar median canalul de natere delimitat: proximal = diafragmul cervico- segmentar - desparte cavitatea uterin de vagin distal = diafragmul perineal - este centrat de orificiul vulvar - este mrginit de un inel muscular (muchii constrictori ai vulvei i bulbo- cavernoi) B. MOBILUL FETAL Din punct de vedere obstetrical trebuie luate n consideraie 3 poriuni ale ftului: a.) craniul fetal - are o structur osoas alctuit din: bolta cranian format din - oase pereche frontale parietale temporale - os nepereche occipital 113

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

masivul facial Oasele craniului fetal sunt separate prin suturi, care sunt membranoase (aceste suturi suportnd apropierea sau chiar nclecarea oaselor craniene, n timpul travaliului), dup cum urmeaz: - sutura frontal - care separ cele dou oase frontale, - sutura sagital - care separ cele dou oase parietale, - sutura coronal - care separ cele dou oase frontale de oasele parietale (perpendicular pe sutura sagital), - sutura lambdoid - care separ cele dou oase parietale de osul occiput. Acolo unde se ntlnesc mai multe suturi se formeaz nite spaii membranoase numite fontanele: - fontanela mare, anterioar sau bregmatic - situat la unirea suturii sagitale cu cea coronal. are forma unui patrulater alungit cu diametrul de 2-4 cm n sens anteroposterior i de 1-2 cm n sens transversal. - fontanela mic, posterioar sau lambdoid - situat la unirea suturii sagitale cu sutura lambdoid i are form triunghiular. - fontanelele laterale, temporale - situate la unirea suturilor temporal i lambdoid (nu au valoare obstetrical).

Dimensiunile craniului fetal: 114

NATEREA FIZIOLOGIC

a) Diametrele antero-posterioare: diametrul occipito-frontal - msurat de la punctul cel mai proeminent al occiputului i pn deasupra rdcinii nasului - cu valori de 12 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia occipital, diametrul suboccipito-frontal - msurat de la baza occiputului pn la poriunea cea mai proeminent a osului frontal - cu o valoare de 10,5 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia bregmatic, diametrul suboccipito-bregmatic - msurat de la baza occiputului pn la fontanela mare - cu o valoare de 9,5 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia cranian cu occiputul, diametrul sincipito-mentonier (supraoccipito-mentonier)- msurat de la sinciput pn la vrful mentonului - cu o valoare de 13,5 cm, fiind cel mai mare dintre diametrele craniului fetal, diametrul occipito-mentonier unete protuberana occipital extern cu vrful mentonului i msoar 13 cm. n practic ultimele dou diametre se suprapun ca aplcaie clinic. b.) Diametrele transversale: diametrul biparietal - msurat de la un parietal la altul - cu valori de 9,5 cm diametrul bitemporal - msurat ntre punctele cele mai ndeprtate ale oaselor temporale - cu valori de 8 cm. bimastoidian = 7,5 cm bimalar = 7 cm c.) Diametrele verticale: diametrul submento-bregmatic - msurat de la fontanela mare pn la unghiul mandibulei - cu o valoare de 9,5 cm, care este diametrul de angajare n prezentaia facial, diametrul fronto-mentonier unete punctul cel mai ridicat al frunii cu vrful mentonului i msoar 8 cm. O caracteristic esenial a craniului fetal este mobilitatea sa n raport cu coloana vertebral, acest lucru avnd mare importan n adaptarea craniului fetal la bazinul osos. Astfel craniul fetal i poate reduce dimensiunile prntr-o micare de flexie pe trunchiul fetal, sau s i le mreasc printr-o micare de deflexie. n acest mod apare diferenierea altor diametre craniene, numite diametre de angajare: Circumferinele craniului fetal sunt: circumferina mare - corespunztoare planului care trece prin diametrul occipito-frontal - cu valoare de aproximativ 38 cm, circumferina mic - corespunztoare planului ce trece prin diametrul suboccipito-bregmatic - cu o valoare aproximativ de 32-33 cm. IMPORTANT - mobilitatea craniului n raport cu coloana vertebral, care permite flectarea craniului pentru a micora diametrele de angajare n bazinul osos Axul craniului fetal poate fi mprit n 2 brae inegale de ctre axul general al trunchiului (coloana vertebral) la nivelul articulaiei occipito- atlantoidiene bra lung orientat anterior, spre frunte bra scurt orientat posterior, spre occipit Conform principiului prghiei cu brae inegale flectarea craniului se imprim pe o direcie mento sternal , pentru a micora diametrul de angajare a craniului (balamaua BUDIN) b.) umerii ftului i pelvisul fetal la nivelul umerilor i a trunchiului: diametrul transvers biaccromial = 12,5cm uor reductibil prin tasare la 9,5 cm, 115

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

diametrul anteroposterior, sterno-dorsal = 9 cm, la nivelul bazinului: diametrul bitrohanterian = 9cm, diametrul sacro-pretibial de 12,5 cm, care apare prin flexia membrelor inferioare pe bazinul fetal, care este reductibil pn la 9,5 cm, diametrul pubosacrat = 6 cm

116

NATEREA FIZIOLOGIC

C. FIZIOLOGIA NATERII 1. DETERMINISMUL TRAVALIULUI

Factorii ce intervin n determinismul travaliului i mecanismul de declanare a travaliului sunt

incomplet elucidai. Intervin o serie de factori structurali hormonali ce variaz ca pondere de la o gravid la alta nervoi nutriionali Fenomenele ce intervin n declanarea travaliului sunt dintre cele mai variate: fenomene imunologice fenomene de rejet ca urmare a dispariiei proceselor imunologice speciale (tolerana imunologic i facilitarea imunologic) fenomene hemodinamice - accentuarea circulaiei utero-placentare fenomene biochimice - creterea proteinelor contractile de tipul actomiozin fenomene mecanice - distensia uterin, n special a zonei cervico- segmentare, care prin reflex spinal determin eliberarea de ocitocin matern fenomene hormonale - de origine: a.) Matern: occitocina i prostaglandinele

117

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

TEORIA OCCITOCINIC A LUI CALDEYRO BARCIA I A COLII DE LA MONTEVIDEO (consider muchiul uterin intrinsec inactiv, iar creterea secreiei hipotalamo hipofizare materne de ocitocin este cauza activrii muchiului uterin). b.) Placentar: progesteronul i estrogenii TEORIA PROGESTERONIC A LUI CSAPO (consider muchiul uterin intrinsec activ, activitate blocat de progesteron; scznd concentraia acestui hormon, uterul i reia activitatea contractil). c.) Fetal: hormoni suprarenalieni i retrohipofizari Fenomenele uterine legate de mecanismul naterii au fost mprite n 4 faze: FAZA 0 - reprezint perioada de linite uterin, ce se ntinde pe o durat de 36-38 sptmni i n care au loc multiple adaptri ce fac ca la sfritul acesteia miometrul s fie pregtit pentru a genera contracii coordonate capabile de a produce dilatarea colului i progresiunea ftului prin filiera pelvigenital. FAZA 1 - perioada cnd se realizeaz pregtirea uterului pentru travaliu prin modificri funcionale att la nivelul colului ct i a miometrului FAZA 2 - perioada de travaliu activ, n care contraciile uterine produc dilatarea colului i progresiunea ftului, ducnd n final la expulzia acestuia FAZA 3 - n care se produce involuia uterin i restabilirea fertilitii n aceste faze, asupra uterului acioneaz 2 categorii de substane: UTEROTROPINELE - acioneaz n faza 1 - prin aciunea asupra miometrului i colului permit sinteza elementelor funcionale ce pregtesc miometrul pentru travaliu UTEROTONINELE (prostaglandine,ocitocina i endotelina 1) - acioneaz n faza 2 de travaliu activ i faza 3 de involuie uterin - acioneaz direct pe fibra muscular, determinnd contracia ei prin creterea intracelular a contraciei calciului - pot aciona i ca uterotropine - pot fi sintetizate la nivel uterin - acionnd prin mecanism autocrin (cel. nvecinate) sau paracrin (cel. mai ndeprtate) n esuturi extrauterine acionnd prin mecanism endocrin

FAZA 0

Principalul mediator este progesteronul Aceast faz se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
1. Inhibarea i scderea responsivitii contractile a celulei miometriale. Se realizeaz prin: ieirea calciu din celul (pompa membranar de calciu) sechestrarea calciu n reticulul endoplasmatic cu ajutorul calsequestrinei (pompa de calciu ATP-azic) creterea capacitii de legare a calciu cu ajutorul unei proteine 2. Limitarea accesibilitii uterotoninelor la miometru i degradarea crescut a acestora. 118

NATEREA FIZIOLOGIC

Se realizeaz prin: creterea activitii enzimelor care degradeaz uterotoninele datorit aciunii progesteronului. Aceast degradare enzimatic are loc n uter, plasm sau eritrocite. Enzimele care degradeaz Prostaglandin-dehidrogenaza (PGDH) Enkefalinaza Ocitocinaza PAF-acetilhidrolaza Diaminoxidaza Cathecol-o-metil-transferaza (COMT) Uterotoninele degradate PG1 Endotelina Ocitocina PAF Histamina Histamina Locul de aciune Endometru Endometru Placent Plasm Decidu Eritrocite

3. Inhibarea propagrii stimulilor contractili la nivelul fibrelor miometriale Se realizeaz prin: inhibarea de ctre progesteron a sintezei proteinelor GAP JONCTION inhibarea sintezei receptorilor ocitocinici sau degradarea acestora Din punct de vedere biofizic are loc un efect de hiperpolarizare a potenialului membranei celulare, care blocheaz conductibilitatea undei contractile. Not: proteinele GAP JONCTION sunt canale transmembranare cu structur proteic situate ntre celulele miometriale i care permit propagarea stimulilor contractili. Principala protein GAP JONCTION este reprezentat de conexina 43. GAP JONCTION permite: Cuplajul electric schimbul de molecule mici Cuplajul metabolic schimbul de ioni

4. La linitea uterin mai contribuie: Prolactina - secretat de adenohipofia matern, pituitara ftului i decidu - secreia este stimulat de HCG - prolactina decidual tzrece prin membrane i ajunge n cavitatea amniotic unde inhib sinteza de prostaglandine i intensific maturarea pulmonar -endorfinele - secretate att de mam ct i de ft (n insulele celulelor pancreatice) - inhib secreia de ocitocin (efect antireproductiv) - maximul secreiei este atins n sarcina la termen (3950 637 pg/ml). PE TOAT DURATA FAZEI 0 COLUL UTERIN RMNE NCHIS TRECEREA DE LA FAZA 0 LA FAZA 1 = Declanarea travaliului i iniierea naterii

119

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Are loc restaurarea activitii cooperante ntre celulele miometriale, cu restaurarea responsivitii celulelor miometriale, i se iniiaz procesul de nmuiere i coacere a colului. Ftul ajuns la maturitate joac rolul unui ceas biologic prin maturarea hipofizei fetale care conduce la

Eliberare de ACTH fetal

Eliberare de ocitocin fetal

Secreia de CORTIZOL fetal Aciunea ENZIMELOR placentare care transform progesteronul n estrogeni Estrogenii Progesteronul

Sinteza i eliberarea de PG F2 n decidu i alte substane uterotone Pot aciona pe hipofiza matern

Eliberare de OCITOCIN fetal

FAZA 1 pregtirea uterului pentru travaliu

Modificrile funcionale ce apar n aceast faz sunt:

1. nmuierea i coacerea colului prin: - alterarea colagenului cervical - depolimerizarea mucopolizaharidelor de ctre hialuronidaz - aciunea prostaglandinelor i relaxinei 2. Creterea numrului receptorilor ocitocinici din miometru, decidu, amnios i corion apare prin scderea progesteronului i creterea estrogenilor 3. Creterea numrului i mrimii canalelor transmembranare ,,GAP JONCTION - acestea cresc n faza 1 i n timpul naterii i scad imediat dup natere - estrogenii favorizeaz sinteza conexinei 43 - ca i consecin apare sensibilitatea la ocitocin 4. Creterea responsivitii contractile miometriale la aciunea uterotoninelor. Declanarea proceselor din aceast faz necesit aciunea a 2 categorii de factori: Factori funcionali pregtesc miometrul pentru travaliu reprezentai de substanele ce duc la hipertrofia celulelor miometriale - estrogenii - factorii de cretere (factorul de cretere tumoral , activina A) creterea GAP JONCTION traduse printr-un efect depolarizant asupra creterea RO potenialului de membran ( contractibilitatea) Not: TGF- acioneaz asupra celulelor miometriale prin creterea nivelului proteinei legate de parathormon. Activina A se secret n placent i membrane atingnd valori maxime n trimestrul III (80ng/ml). n travaliul prematur activina A atinge valori de 100-120 ng/ml, i crete n diabetul gestaional. 120

NATEREA FIZIOLOGIC

Factorii reglatori (uterotropine) reprezentai de: - prostaglandine (n special prostaglandina F2) sintetizat mai ales la nivelul deciduei ca urmare a scderii progesteronului - PTH-rP - proteina legat de parathormon acioneaz ca vasorelaxant, crescnd foarte mult fluxul sanguin - Calbindina D-9K intervine n transportul calciului prin celulele miometriale Not: efectul progresive staircase = uterul estrogenizat rspunde la acelai stimul care se repet, prin contracii din ce n ce mai mari. FAZA 2 ncepe odat cu sinteza prostaglandinelor n decidu Sinteza PG n decidu Activarea uterotoninelor

concentraia intracelular de Ca++

contractilitatea miometrial

Creterea produciei de PG se realizeaz prin activarea fosfolipazelor, care acioneaz elibernd acidul arahidonic din glicerofosfolipide. Cele mai importante uterotonine ce acioneaz n aceast faz sunt: Prostaglandinele (n special PGF2 i PGE2) - sunt sintetizate de decidu odat cu instalarea travaliului i se elibereaz n lichidul amniotic - producerea acestora poate fi atribuit n mare parte proceselor inflamatorii care afecteaz esuturile pungii apelor ca urmare a dilatrii colului - ele produc o cretere a tonusului uterin necesar apariiei contraciilor uterine - nu pot fi sintetizate n amnios i corion deoarece acestea sunt foarte bogate n prostaglandindehidrogenaz - PG sunt mediatori ai inflamaiei, n caz de lezare tisular prin inflamaie sau n hipoxia determinat de contraciile uterine, PG sunt produse rapid n cantiti mari. Lezare tisular Hidroliza glicerofosolipidelor membranare de ctre fosfolipaza A Eliberare de acid arahidonic Formare de PG Efect rapid Creterea tonusului uterin cu 5-10 mmHg Contracii uterine (efect ocitocic)

Ocitocina
- secretat de hipofiza matern prin aciunea direct a PG 121

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

- creterea secreiei a fost atribuit i distensiei uterului la nivelul segmentului inferior = reflex utero- hipotalamic sau neurohormonal sau reflex FERGUSON - secreia este determinat i de eliberarea de ctre placent a factorilor de tip acetilcolin sau histamin, ca urmare a ncetinirii circulaiei placentare datorit senescenei placentare, obliterrii vaselor materne i involuiei trofoblastului - acioneaz prin intermediul unui receptor membranar specific determinnd printr-o serie de reacii eliberarea calciului din depozite - n aceast faz pe lng ocitocina matern intervine i cea fetal PG Retrohipofiz Eliberare OCITOCIN Stimuleaz hidroliza fosfatidilinozitolului Inozitolfosfat Eliberare de calciu din depozite Ocitocina acioneaz asupra esutului decidual stimulnd eliberarea de PG, realiznd astfel un ciclu nchis. Totodat crete i nivelul OCITOCINEI FETALE datorit maturrii hipofizei fetale. PG Stimuleaz eliberarea de PG n esutul decidual Stimuleaz eliberarea de OCITOCIN Reflex fergunson Placenta Eliberare de histamin sau acetilcolin

Endotelina 1
este sintetizat de: - membrana amniotic - membrana corial - celulele deciduale - monocite - macrofage este un - puternic vasoconstrictor, acionnd asupra muchiului neted vascular - puternic uterotonic, inducnd contracia fibrei miometriale printr-o cretere rapid a concentraiei de calciu

Ali ageni bioactivi sintetizai n cantiti mari n aceast faz sunt:

PG F2 i E2 PAF TNF- Citokine (IL-1, IL-6, IL-8) 122

NATEREA FIZIOLOGIC

Aceste uterotonine conduc la creterea concentraiei de calciu, care se leag de o protein reglatoare (calmodulin) ce activeaz o enzim ce catalizeaz reacia de defosforilare enzimatic a lanului uor al miozinei rezultnd interaciunea miozinei cu actin. Calciu-calmodulin Activeaz Miosyin light chain kinasa (MLCK) Catalizeaz defosforilarea enzimatic a lanului uor al miozinei Interaciune actin-miozin Generarea forei contractile Rezumnd cele expuse mai sus determinismul travaliului se prezint astfel: TRAVALIU Formarea pungii apelor Hipoxia deciduei i expunerea membranelor la ageni microbieni Reacie inflamatorie Sinteza agenilor bioactivi (activare decidual) Formarea uterotoninelor Contracii uterine infiltrat leucocitar monocite PG, PAF, citokin primar, IL-1, TNF- mononucleare IL-6, IL-8, endotelina-1 Not: n faza a doua a naterii intervine i fibronectina oncofetal care separ membrana corial de decidu facilitnd dezlipirea i expulzia placentei. FAZA 3 - faza de involuie uterin Intervin tot uterotoninele n special ocitocina i endotelina 1, stimulate de contractura celulelor musculare netede i celulelor mioepiteliale ale snului. ATP-ul se transform n AMP elibernd energia necesar contraciilor uterine.

2. FENOMENELE DE BAZ ALE NATERII 123

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

La realizarea actului naterii particip urmtorii factori: a. fora (contracia uterin i a muchilor peretelui abdominal) b. rezistena (bazinul osos, colul, bazinul moale filiera pelvigenital) c. mobilul (fetal i anexele) Fenomenele naterii se mpart n: FENOMENE ACTIVE FENOMENE PASIVE 1. Contracia uterin 2. Contracia muchilor abdominale 1. Formarea segmentului inferior 2. tergerea i dilatarea colului 3. Formarea i ruperea pungii apelor 4. Ampliaia vaginului, vulvei i perineului 5. Atitudini i micri ale mobilului fetal 6. Modificri plastice ale ftului

FENOMENE ACTIVE 1. Contracia uterin de travaliu are urmtoarele caracteristici: este spontan i involuntar este dureroas este ritmic, evolund ciclic sub forma fenomenului ,,contracie- relaxare este intermitent, fiind urmat de o perioad de relaxare este total, manifestat clinic printr-o contracie unic, global este progresiv ca: o intensitate o frecven o durat o eficien determinnd modificri pasive i progresiunea mobilului fetal o este caracterizat de parametrii fizici: - intensitate sau amplitudine (msurat n mmHg peste tonusul de baz) - durat (intervalul de timp ntre 2 perioade de relaxare) - frecvena (nr. de contracii n unitate de timp 10 min.) - ritmicitate evoluia ciclic o msurarea n dinamic a parametrilor fizici permite aprecierea randamentului uterin n progresiunea dilataiei i a prezentaiei 2. Activitatea uterin - noiune introdus de Caldeyro Barcia i coala de la Montevideo - reprezint echivalentul biologic cantitativ al lucrului mecanic efectuat de contracia uterin n travaliu = intensitatea contraciei x frecvan - se msoar n uniti Montevideo - 1.U.M.= activitatea uterin prin care 1 contracie la10 minute crete tonusul bazal cu 1 mmHg - n primele 30 spt de gestaie- activitate uterin sub 20 UM (contracii Braxton- Hicks) - n travaliu activitatea uterin crete progresiv la 90- 150 UM - n expulzie- aceasta este de pn la 400 UM 124

NATEREA FIZIOLOGIC

nregistrarea contraciilor uterine se realizeaz TOCOGRAM durerea - este mai scurt dect contracia

prin

- apare ca urmare a: dilatrii colului uterin compresiunii pe organele vecine traciunii filetelor nervoase tensiunii i distensiei ligamentelor uterine i peritoneului compresiei i distensiei vaselor sanguine acumulrii n esuturi a acidului lactic distensiei vaginului, perineului i vulvei n expulzie Contraciile muchilor abdominali - se manifest n expulzie - sunt contracii voluntare, importante pentru mecanismul naterii alctuind ,, presa abdominal FENOMENE PASIVE 1. Formarea i amplierea segmentului inferior uterin Segmentul inferior - este o entitate anatomic nedefinit exact - constituie partea inferioar a corpului uterin, care pe msura evoluiei sarcinii, se subiaz i se mrete n funcie de presiunea pe care o exercit prezentaia - formarea i amplierea segmentului inferior ncepe dup luna a VI-a i se definitiveaz n ultimele 2 sptmni la primipare i uneori chiar n timpul travaliului la multipare - la grania cu segmentul inferior inelul lui BANDL sau inelul de contracie a lui SCHRDER = o denivelare circular reprezentnd zona de trecere dintre partea superioar, mai groas a uterului i cea inferioar mai subire - pe msur ce segmentul inferior se ampliaz i se dilat, se transform ntr-un canal de natere care se continu n jos cu colul, vaginul i vulva toate deschise ca un sac menit s permit progresiunea mobilului fetal (alctuind canalul cervico- segmentar de natere BRAUNE DEMELIN) 2. Scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin se produce datorit: contraciilor uterine - ce pun n tensiune orificiul cervical intern, apoi canalul cervical i orificiul cervical extern, crend o presiune intrauterin ce propulseaz prezentaia n canalul cervicosegmentar predominenei regiunii fundice asupra regiunii cervico- istmice modificrilor histologice de la nivelul colului care permit o scdere a rezistenei cervicale clinic fenomenele constau n deschiderea orificiului cervical intern diminuarea progresiv a lungimii canalului cervical deschiderea orificiului cervical extern formarea orificiului uterin tergerea colului se face n direcie cranio- caudal gradul de dilatare al orificiului uterin se apreciaz prin tueu vaginal i se exprim n centimetri dilataia normal dureaz - la primipare aproximativ 12 ore 125

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

- la multipare aproxinativ 6 ore n funcie de dilataie FRIEDMAN a divizat travaliul (considerat nceput n momentul apariiei contraciilor uterine dureroase i ritmice) n urmtoarele faze:

Colul uterin la primipare nainte de nceperea travaliului (dup Aburel) S.I.- segmentul inferior; O.I.- orificiul intern; C.c.- canalul cervical; O.e.- orificiul extern; V.- vaginul

Colul uterin scurtat dup de nceperea travaliului (dup Aburel) O.i.- orificiul intern; C.c.- canalul cervical nglobat n segmentul inferior; O.e.- orificiul extern;

Colul uterin complet disprut (dup Aburel)

126

NATEREA FIZIOLOGIC I.B.- inelul lui Bandl; O.u.- orificiul uterin

Orificiul uterin complet dilatat, colul i segmentul inferior formeaz canalul cervico-segmentar, n continuitate cu vaginul (dup Aburel); O.u.- orificiul uterin

a.) Faza de laten (preparatorie) cuprinde perioada de nceput a travaliului pn la o dilataie de 2 cm. dureaz maxim - 20 ore la primipare (medie: 8 ore) - 14 ore la multipare (medie: 5 ore) b.) Faza de dilataie activ dureaz 3- 3 ore la primipare i 2 ore la multipare mprit n alte 3 faze: faza de acceleraie - pn la dilataia de 4-5 cm. - viteza de dilataie crete progresiv (1,2 cm/or la primipare i 1,5 cm/ or la multipare) faza de pant - pn la dilataie de 8 cm - viteza maxim de dilatare: 3,5 cm/ or la primipare i 5,7 cm./ or la multipare faza de deceleraie - ntre 8- 10 cm. Dilataie - viteza de dilataie scade la 1 cm./or la primipare i 2 cm./or la multipare c.) Expulzia care reprezint a 2-a perioad clasic a naterii 3. Formarea i ruperea pungii apelor Punga apelor reprezint poriunea de membrane (amnios i corion) i lichid amniotic situate naintea prezentaiei n timpul tergerii i dilatrii colului, zona membranelor rmas liber n aria colului, nemaifiind susinut de miometru, ncepe s bombeze spre zona de minim rezisten Rolul pungii apelor: excitator al interoceptorilor colului, mrind intensitatea contraciilor rol termic- pstrnd integritatea i cldura constant pentru ou protector - mpotriva ptrunderii germenilor din cavitatea vaginal n cea amniotic lubrefiant - pentru ft 127

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

- are form emisferic n prezentaia cranian i bine flectat dar poate fi piriform sau cilindric n prezentaiile distocice, neadaptate la bazin. Ruperea pungii apelor poate fi spontan - n timpul unei contracii artificial - cu pensa Raportat la modificrile colului uterin, ruperea pungii apelor poate fi: prematur - col lung i contracii uterine absente precoce - la nceput de travaliu, pe o dilataie mic tempestiv - la o dilataie de 6- 7 cm. tardiv - la o dilataie complet - ruperea artificial a membranelor se execut n sarcina la termen n prezentaie cranian flectat la 6- 7 cm. dilataie n prezentaie pelvian i n naterea prematur la dilataie complet n aezarea transvers nu se rup artificial membranele

Variate forme ale pungii apelor (dup Aburel) A- forma plat; B- forma cilindric; C- forma piriform

4. Ampliaia vaginului, vulvei, i perineului Vaginul, vulva i perineul devin mai extensibile n sarcin datorit inhibiiei de sarcin n travaliu, mai ales n expulzie, ca urmare a presiunii exercitate de prezentaie vaginul, vulva i perineul sunt destinse, anusul se deschide, completnd astfel canalul de natere care se ntinde acum de la nivelul fundului uterin pn la inelul vulvar. 5. Propulsia mobilului fetal (mecanismul de natere) Mobilul fetal pentru a ajunge a fi expulzat trebuie s depeasc rezistena ntmpinat din partea canalului dur (osos) i a canalului moale, deci trebuie s treac prin: strmtoarea superioar excavaia pelvin strmtoarea inferioar Trecerea prin aceast filier implic 3 grupe de atitudini i micri din partea prezentaiei, care constituie TIMPII PRINCIPALI AI NATERII 128

NATEREA FIZIOLOGIC

a. angajarea = trecerea prezentaiei prin strmtoarea superioar b. coborrea = parcurgerea excavaiei (ntre strmtoarea superioar i cea inferioar) c. degajarea = depirea strmtorii inferioare Pe lng aceti timpi principali, ftul mai realizeaz nite TIMPI COMPLEMENTARI AI NATERII i anume: flexie, rotaie intern i rotaie extern. 6. Modificri plastice ale ftului n trecerea prin filiera pelvi- genital, ftul sufer unele deformri, modificri plastice ce imprim anumite configuraii craniului i altor pri fetale. Aceste modificri plastice sunt: micorarea diametrelor biacromial i bitrohanterian prin tasare reducerea dimensiunilor craniului fetal prin reducerea suturilor i fontanelelor sau chiar prin nclecarea oaselor calotei craniene bosa sero- sanguin = revrsat sanguin situat ntre aponevroz i periost datorit compresiunii marginilor colului pe prezentaie i a tulburrilor circulatorii de la nivelul prilor moi ale craniului fetal. cefal hematomul = revrsat sanguin sub periostal - considerat patologic - n travaliile distocice NOIUNI OBSTETRICALE Terminologia obsterical utilizeaz o serie de expresii cu semnificaie precis i referire specific la fenomenul naterii. Naterea poate fi: natural (pe ci naturale, vaginal) sau artificial (chirurgical) prin cezarian spontan - ca declanare i evoluie sau cu utilizarea unor manevre i intervenii obstetricale eutocic (fiziologic) n desfurarea sa sau distocic (patologic) prin intervenia unor anomalii sau factori patologici innd oricare din elementele de baz ale acesteia (canal de natere, mobil fetal sau activitate contractil utero-abdominal) Orientarea ftului n uter = raportul dintre axul mare fetal (cranio- candal) i cel al uterului (longitudinal, cervico- fundic) ea poate fi: longitudinal cnd axele se suprapun transversal cnd axul cranio- candal al ftului este orientat pe cel transvers al uterului oblic ea poate fi: indiferent -n primele 20- 24 spt. de gestaie - variabil de la o zi la alte provizorie - ntre sptmnile 24- 32 ale gestaiei - este deobicei longitudinal, n prezentaie pelvian (n mod fiziologic) definitiv - dup culbut, fiziologic n prezentaie cranian 129

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Prezentaia = partea anatomic mare fetal , care n timpul naterii se va prezenta prima la nivelul
strmtorii superioare a bazinului, va cobor i se va degaja prima ea poate fi: cefalic sau pelvin Atitudinea - se refer la flexia sau deflexia craniului fetal n raport cu coloana vertebral - prezentaia cefalic poate fi n funcie de atitudine: cranian - bine flectat facial - deflectat frontal - cu grad moderat de deflectare bregmatic Atitudinea prezentaiei = raportul dintre circumferina mare a acesteia i planurile strmtorilor bazinului obstetrical n progresiunea naterii, prezentaia trece prin gradele de altitudine: mobil - deasupra strmtorii superioare

aplicat fixat

- n contact cu strmtoarea superioar - parial ptruns n strmtoarea superioar

angajat

- diametrul mare al prezentaiei a trecut prin aria strmtorii superioare

cobort

- diametrul mare al prezentaiei a trecut prin aria strmtorii mijlocii

130

NATEREA FIZIOLOGIC

degajat - diametrul mare al prezentaiei a trecut prin strmtoarea inferioar Clinic altitudinea prezentaiei se apreciaz prin tehnica FARABEUF i anume: La tueul vaginal dac ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului au loc: 2 degete = prezentaie angajat 1 deget = prezentaie cobort nici un deget = prezentaie degajat

Legile acomodrii ftului n uter Conform legii acomodrii suprafeelor a lui Pajot cnd att conintorul ct i coninutul au form neregulat, n orice moment coninutul se aeaz cu poriunea sa cea mai voluminoas n poriunea cea mai ncptoare a conintorului, astfel nct: - pn n lunile a 6-a, a 7-a poziia ftului n cacitatea uterin va fi cu extremitatea cefalic (poriunea cea mai voluminoas n aceast perioad) spre fundul uterului, i cu pelvisul n regiunea istmului uterin, aezare care este tranzitorie; - dup luna a 7-a poriunea cea mai voluminoas a ftului va fi extremitatea pelvin, care se va aeza la fundul uterin, iar extremitatea cefalic la nivelul segmentului inferior. Aceast modificare care se produce n luna a 7-a (rsucire) se numete "culbut". Uneori exist circumstane care s mpiedice culbuta: - hidrocefalia - n acest caz extremitatea cea mai voluminoas rmne craniul - ceea ce explic incidena crescut de prezentaii pelviene din aceast afeciune, - sept al cavitii uterine, - deflectarea coloanei vertebrale, etc. D. PERIOADELE CLINICE ALE NATERII Naterea ncepe odat cu instalarea unor contracii uterine eficiente i se termin dup 2-4 ore de lehuzie 10 -12 ore la primipare 6 - 8 ore la multipare Din punct de vedere clinic - 4 perioade: 1. tergerea n dilatarea colului 2. Expulzia ftului 3. Delivrena placentei 4. Lehuzia imediat Dureaz n medie 1. TERGEREA I DILATAREA COLULUI

ncepe odat cu instalarea contraciilor uterine eficiente, ce marcheaz debutul travaliului sub aciunea contraciilor uterine de travaliu au loc:
a. Fenomene pasive completarea formrii segmentului inferior 131

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin formarea i ruperea pungii apelor b. Fenomene mecanice progresiunea mobilului fetal prin filiera pelvi- genital parcurgerea de ctre prezentaie a strmtorii superioare i a excavaiei, n cadrul primilor 2 timpi ai mecanismului de natere: - angajarea prezentaiei - coborrea prezentaiei c. Fenomene plastice modificri ale prezentaiei n contact cu bazinul osos i moale - bose sero sanguine - tasri - nclecri osoase se termin cnd dilataia este complet i prezentaia cobort pe planul ridictorilor anali. 2. EXPULZIA FTULUI

ncepe odat cu dilataia complet i presiunea exercitat de prezentaia cobort asupra planeului pelviperineal dureaz n medie 15 45 min. la primipare 30 45 min. la multipare 15 - 20 min. maxim admis clasic 2 ore caracterizat de apariia contraciei expulsive care se caracterizeaz prin: asocierea la contracia uterin a contraciei musculaturii abdominale i diafragmatice, reflex, voluntar i imperioas frecven - la 2-3 min. durat - 50- 70 sec. intensitate - crescut de la 60 mmHg la 100- 140 mmHg Aceste caracteristici expulsive duc la: - distensia progresiv a vaginului - compresiunea peretelui anterior rectal - distensia i deschiderea anusului - apariia reflexului de screamt datorat compresiunii pe planul muchilor ridictori anali - propulsarea mobilului fetal astfel nct prezentaia va lua punct fix sub simfiza pubian urmat de degajarea prin fanta vulvar (timpul 3 al mecanismului de natere).
3. DELIVRENA PLACENTEI

Ansamblul fenomenelor care conduc la dezlipirea, coborrea i expulzia placentei i a

membranelor n afara cilor genitale. durata circa 30 min pn la o durat maxim admis clasic = 2 ore Dup modul de delivrare a placentei, aceasta poate fi: a. spontan (5%) - se produce sub efectul contraciilor uterine i abdominale, fr intervenia obstetricianului 132

NATEREA FIZIOLOGIC

(90%) placenta desprins i cobort spontan este extras din vagin de obstetrician prin manevre specifice c. dirijat - prin administrare de substane ocitocice sau uterotone d. artifical - extracie manual efectuat de obstetrician Delivrena presupune 3 faze succesive: a. dezlipirea placentei, decolarea membranelor b. coborrea placentei n segmentul inferior c. coborrea placentei n vagin i expulzia ei mpreun cu membranele a. Dezlipirea placentei, decolarea membranelor este pregtit nc din ultima perioad a sarcinii, cnd caduca bazal sau serotin se divizeza ntr-un strat n contact direct cu uterul, care se hialinizeaz i care capt o rezisten micorat i ntr-un alt strat, care rmne cu structura spongioas. Procesul de hialinizare reduce conexiunile dintre placent i uter. Dup expulzia ftului 10- 15 min. repaus fiziologic, dup care: contraciile uterine i mresc intensitatea ghemuirea placentei modificarea raportului ntre grosimea i suprafaa placentei ntinderea vilozitilor crampon zone de clivaj cu ruptura vaselor i acumulare de snge n spaiul interutero-placentar hematom retroplacentar decolarea n continuare a placentei i a membranelor Decolarea se produce Iniial n centrul placentei, cnd placenta este nserat pe fundul uterin (model Baudeloque)

b. natural

133

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Dezlipirea placentei dup Baudeloque

Dezlipirea placentei dup Duncan

Iniial din periferie cnd placenta este inserat pe peretele lateral (model Duncan) b. Coborrea placentei n segmentul inferior sub aciunea contraciilor uterine i a greutii proprii placenta cade n segmentul inferior determinnd destinderea acestuia

verificarea decolrii placentei -

prin manevra KSTNER (apsarea cu vrful degetelor asupra simfizei pubiene conduce la ridicarea corpului uterin; dac placenta este decalat, pensa aplicat razant pe cordon la nivelul vulvei va rmne pe loc; dac placenta nu este decolat pensa mpreun cu cordonul va ascensiona). Tot pentru favorizarea dezlipirii membrane lor marginea cubital a minii stngi plasat pe abdomen mpinge superior corpul uterin, ntinznd segmentul inferior. c. Coborrea placentei n vagin i expulzia ei mpreun cu membranele se face tot datorit contraciilor uterine care conduc la destinderea perineului posterior implicnd ulterior coborrea cordonului, ntredeschiderea vulvei i expulzia placentei. n tehnica delivrrii naturale se apas pe fundul uterin pentru a expulza placenta din vagin dup delivren este obligatorie examinarea placentei i a membranelor pentru a verifica integritatea ei i a membranelor Dac decolarea placentei nu s-a produs n 25-45 minute sau dac apare sngerarea se procedeaz la extracia manual a placentei. Dup delivren se examineaz atent din punct de vedere macroscopic placenta, cordonul ombilical i membranele.

134

NATEREA FIZIOLOGIC

Controlul manual al cavitii uterine postpartum (o mn introdus intrauterin, sub anestezie general, controleaz integritatea cavitii uterine i cerceteaz coninutul acesteia n timp ce cealalat mn susine transabdominal fundul uterin) este indicat n: -constatarea lipsurilor placentare la examinarea acesteia; -sngerarea important postpartum; -nateri gemelare; -nateri premature; -uter cicatriceal; -verificarea integritii uterine dup manevre obstetricale. Se verific apoi obligatoriu integritatea prilor moi, i n cazul constatrii unor soluii de continuitate la nivelul canalului cervico-segmentar, vaginului, vulvei sau perineului, se va proceda la refacerea acestora. Suturile vor urmri pe ct posibil refacerea structurilor anatomice. n funcie de gravitate se descriu trei grade de rupturi perineale: gradul I -intereseaz peretele vaginal i tegumentul perineal; gradul II -intereseaz vaginul, tegumentele i muchii ridictori anali: gradul III -rupturi complete ce se caracterizeaz prin interesarea parial sau total a sfincterului anal i uneori a rectului. n caz de perineotomie profilactic se va practica epiziorafia. n primele dou ore postpartum, se urmresc constantele biologice ale parturientei TA i pulsul, precum i starea uterului, prin aprecierea prin palpare abdominal a nivelului fundului uterin. Uterul se maseaz n acest interval, urmrindu-se n acelai timp cantitatrea de snge pierdut pe cale vaginal. Clinica delivrenei: Pentru fiecare faz din cele trei ale delivrenei exist un corespondent clinic. - n perioada de repaus fiziologic, pacienta este linitit, TA normal, pulsul bine btut, uterul nesuferind nici o modificare de volum i form, fundul uterin gsindu-se la nivelul ombilicului, - dup 15-20 minute pacienta ncepe s perceap din nou contraciile uterine, apar pierderi de snge exteriorizate, uterul capt o consisten dur, toate aceste fenomene anunnd decolarea, - urmeaz dezlipirea i alunecarea placentei n segmentul inferior, care se destinde, corpul uterin este ascensionat, mpins n sus, i eventual laterodeviat - cnd placenta a cobort n vagin, se produce o tensiunea rectal, parturienta simind o senzaie de screamt - odat cu retracia permanent a globului uterin, expulzia se consider practic terminat i orice risc de hemoragie este ndeprtat. Odat placenta ajuns n vagin, ea urmeaz s fie expulzat n urma unui efort, perineul posterior se destinde, cordonul coboar, vulva se ntredeschide, las s se vad placenta sub forma unei mase violacee. Placenta, odata ieit trage i membranele n afar, care pot fi flasce sau destinse de snge. n timpul delivrenei, n mod normal se pierd circa 100-300 g snge, peste 300 g pierderea de snge fiind considerat patologic. ntre 800-1000g hemoragia se consider serioas iar ntre 1000-1500g hemoragia devine grav punnd n pericol viaa pacientei. Hemostaza n patul placentar se realizeaz prin retracia fibrelor musculare din stratul plexiform (aa numitele ligaturi vii) Dup expulzia placentei va continua o uoar scurgere sanguinolent fr a fi ns nsoit de dureri. La unele multipare ns, aceste mici hemoragii pot fi acompaniate i de durere, durere care poate continua 23 zile, constituzind aa-zisele colici uterine.

135

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Aspectul uterului n diferite stadii ale delivrenei

4. PERIOADA A IV- a A NATERII (LEHUZIA IMEDIAT )

urmeaz imediat dup expulzia placentei dureaz 2-4 ore au loc fenomene fiziologice:
retracia i contracia stratului plexiform ligatura vie a vaselor larg deschise formarea globului de siguran PINARD (uter bine contractat, dur) Hemostaza definitiv (sub aciunea tromboplastinei tisular i plachetare eliberate)

n aceast perioad lehuza rmne la sala de nateri clinic femeia prezint:

senzaie de oboseal (extenuare dup efortul expulziv) uoare dureri perineale facies bine colorat frison fiziologic ( datorit centralizrii circulaiei n postpartum) puls rar (60-70 b/min.) dar amplu TA normal respiraii normale glob de siguran prezent sngerare vaginal pn la 300 ml. E. NATEREA EUTOCIC

Prezentaia - reprezint poriunea cea mai voluminoas a ftului, care ia prima contact cu
strmtoarea superioar. Aceste pri fetale pot fi: 136

NATEREA FIZIOLOGIC

craniul fetal prezentaie cranian pelvisul fetal prezentaie pelvin umrul fetal prezentaie transvers

Prezentaia cranian: Prezentaiei craniene i se descriu 4 variante, rezultate din gradul difeit de flectare sau deflectare a capului pe trunchiul fetal. a.) Prezentaia cranian occipital - cnd capul este bine flectat pe trunchi, brbia mult apropiat de stern, - punctul central de pe prezentaie este fontanela mic (lambdoida sau fontanela posterioar) - diametrul de angajare este

b.) Prezentaia cranian facial - este opus prezentaiei occipitale, craniul fetal fiind n maxim extensie pe trunchi, - punctul central de pe prezentaie este nasul ftului - diametrul de angajare este

c.) Prezentaia cranian bregmatic - cnd craniul fetal se gsete ntr-o situaie aproximativ indiferent fa de trunchi, nici flectat nici deflectat, - punctul central de pe prezentaie se gsete fontanela mare sau bregma - diametrul de angajare este d.) Prezentaia cranian frontal - cnd craniul fetal se gsete ntr-o situaie aproximativ indiferent fa de trunchi, nici flectat nici deflectat, - punctul central de pe prezentaie se gsete fruntea - diametrul de angajare este 137

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Poziia - definete raportul dintre un punct fix (reper - aezat undeva la periferia prezentaiei) de pe prezentaie i puncte fixe de pe bazinul osos al mamei. n funcie de situarea reperului osos n dreapta sau n stnga bazinului, se descrie poziia, astfel: n prezentaia cranian occipital - reperul este occiputul - descriindu-se: - poziia occipitoiliac dreapt - OID - poziia occipitoiliac stng - OIS n prezentaia cranian facial - reperul este mentonul - descriindu-se: - poziia mentoiliac dreapt - MID - poziia mentoiliac stng - MIS n prezentaia cranian bregmatic - reperul este fruntea fetal - descriindu-se: - poziia frontoiliac dreapt - FID - poziia frontoiliac stng - FIS n prezentaia cranian frontal - reperul este nasul - descriindu-se: - poziia nazoiliac dreapt - NID - poziia nazoiliac stng - NIS n prezentaia pelvian - reperul este creasta sacrului fetal - descriindu-se: - poziia sacroiliac dreapt - SID - poziia sacroiliac stng SIS Varietatea de poziie - definete pentru fiecare poziie (dreapt sau stng), raportul dintre reperul de pe prezentaie i partea anterioar, transvers sau posterioar a coxalului de partea respectiv. Deci. Pe conturul strmtorii superioare att pe coxalul drept ct i pe coxalul stng s-au stabilit trei puncte de reper bazinetale, care sunt: - un reper anterior - eminena iliopectinee, - un reper posterior - articulaia sacroiliac, - un reper transversal - mijlocul liniei nenumite sau arcuate. n funcie de apropierea reperului de pe prezentaie, de unul din reperele de pe bazinul osos al mamei, apar cte trei varieti de poziie pentru fiecare poziie n parte (dreapt sau stng), astfel: Pentru prezentaia cranian occipital Poziia dreapt OID se descriu: - OID anterioar OIDA 138

NATEREA FIZIOLOGIC

- OID posterioar OIDP - OID transvers OIDT Poziia stng OIS se descriu: - OIS anterioar OISA - OIS posterioar OISP - OIS transvers OIST n mod similar se descriu varietile de poziie i pentru celelalte prezentaii i poziii. 1. NATEREA N PREZENTAIE CRANIAN OCCIPITAL Reprezint acea varietate de prezentaie cefalic ce se caracterizeaz prin atitudinea de flexiune maxim a capului fetal. Frecven de aproximativ 96% din cazuri Varieti de poziie: - punctul de reper occiputul - poziii n prezentaia cranian drepte n funcie de partea n care stngi se afl spatele fetal Exist 8 varieti de poziii: occipito iliac stg. anterioar OISA occipito iliac stg. transvers OIST occipito iliac stg. posterioar OISP occipito iliac dr. anterioar OIDA occipito liac dr. transvers OIDT occipito iliac dr. posterioar OIDP occipito pubian OP occipito sacrat OS

139

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

DIAGNOSTICUL impune 1. Inspecia - uter mrit de volum, ovoidal - axul mare suprapus axului longitudinal al abdomenului 2. Palparea - dup metoda LEOPOLD 3. Auscultaia - focarul de maxim intensitate a BCF deobicei la mijlocul liniei spino-ombilicale drepte sau stngi (n funcie de poziia ftului) 4. Tueul vaginal - cel mai important - n travaliu, prin colul dilatat se palpeaz prezentaia - se pune diagnosticul de varietate de poziie n funcie de situaia fontanelelor i suturilor fetale n punctele de reper de pe bazinul osos 140

NATEREA FIZIOLOGIC

- permite aprecierea altitudinii prezentaiei (mobil, fixat, angajat sau cobort - indicii FARABEUF 5. Paraclinic radiografia de sarcin puin important azi ecografia DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu: -celelalte prezentaii cefalice, deflectate facial bregmatic frontal prezentaia pelvian MECANISMUL NATERII - comport desfurarea timpilor mecanismului de natere: Timpul I - Angajarea - nseamn traversarea strmtorii superioare i depirea planului acesteia Are 2 timpi complementari: Orientarea craniului fetal - ntr-unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare (cel mai des stng) de 2,5 cm. Flexiunea - prin care se modific diametrul craniului cu care ftul se prezint la stmtoarea superioar Diametrul iniial occipito- frontal (12 cm) se substituie prin hiperflectare, pe rnd n diametre mai mici: - suboccipito- frontal (10,5 cm) i - suboccipito- bregmatic (9,5 cm)

Pe lng aceti timpi complementari, n caz de disproporii minore feto-pelvine, craniul fetal
efectueaz i micri de nclinare lateral = ASINCLITISM , care poate fi: asinclitism posterior (mai frecvent) cnd sutura sagital prin nclinare se apropie mai mult de pube iar cea care se angajeaz prima este bosa parietal posterioar asinclitism anterior cnd sutura sagital se apropie mai mult de sacru iar bosa parietal anterioar se angajeaz prima Timpul II Coborrea parcurgerea de ctre perimterul cranian maxim a escavaiei pelvine Are ca timp complementar Rotaia intern orienteaz craniul fetal cu diametrul antero-posterior n diametrul antero-posterior al escavaiei este consecina urmtorilor factori: - prezena spinelor iliace care realizeaz strmtoarea mijlocie - ntlnirea de ctre craniul fetal a fantei ridictorilor anali n varietile anterioare- rotaia este mic, de 45 cu aducerea occiputului anterior, n OP (occipito-pubian) n varietile posterioare- rotaie mare, de 35 cu aducerea occiputului tot n OP sau mai rarrotaie mic cu orientarea occiputului posterior- n OS (occipito-sacrat) Timpul III Degajarea - traversarea strmtorii inferioare cu diametrul antero-posterior n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare (cocci- subpubian = 9,5 cm) presiunea prezentaiei determin retropulsia coccisului care conduce la mrirea diametrului cocci- subpubian de la 9,5 cm. la 12 cm. se observ: 141

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

- distensia perineului posterior - deschiderea orificiului anal - destinderea perineului anterior cu alungirea sa n sens antero- posterior - fixarea regiunii suboccipitale sub marginea inferioar a simfizei pubiene Are ca timp complementar Deflectarea craniului fetal care conduce la expulzia craniului prin orificiul vulvar (nti occiputul, parietalele, fontanela mare, apoi fruntea, faa i brbia) Rotaia extern (urmeaz deflectrii) se produce de regul n sens opus diametrului de angajare a craniului Odat craniul degajat, restul prilor fetale (umerii,trunchiul i pelvisul) urmeaz aceiai timpi ai mecanismului de natere (angajare cu tasare, coborre cu rotaie intern i inflexiune lateral, degajare). CONDUITA I ASISTENA LA NATERE adaptat fa de evoluia obstetrical a fiecrui caz la nceputul naterii (sau la internare) bilan medico- obstetrical care cuprinde: anamnez general i asupra evoluiei sarcinii examen clinic general cu diagnosticarea eventualei patologii asociate examen obstetrical complet n sala de nateri se urmresc elementele evolutive ale travaliului: starea neuropsihic a pacientei caracterele contraciei uterine evoluia dilataiei starea ftului- prin auscultaie BCF sau cardiotocografie n funcie de evoluia travaliului, obstetricianul intervine n dirijarea acestuia prin: administrare de antispastice, tocolitice n caz de hipertonie- hiperkinezie stimulare cu ocitocice n caz de hipotonie- hipokinezie ruperea artificial a membranelor ( RAM) la 6-7 cm. dilataie, pe o prezentaie fixat (dac nu s-au rupt spontan) n expulzie: la dilataie complet i craniul cobort gravida este aezat pe masa de natere infiltrarea cu anestezic a prilor moi corectarea eventualelor tulburri de dinamic uterin dirijarea expulziei protejarea de distensie brusc a perineului sau la nevoie incizarea acestuia (epiziotomie, perineotomie profilactic) pentru a evita rupturile odat craniul degajat aspirarea mucozitilor bucofaringiene ale ftului completarea rotaiei externe tracionnd n acelai timp capul n jos pn la degajarea umrului anterior schimbarea sensului de traciune, n sus, cu degajarea umrului posterior i apoi ntregului corp fetal acordarea primelor ngrijiri nou- nscutului: dezobstrucia cilor respiratorii superioare (ce ncepe de la degajarea craniului) toaleta ombilical profilaxia infeciei gonococice oculare i vulvare supravegherea atent a delivrenei examinarea placentei i prilor moi dup delivren 142

NATEREA FIZIOLOGIC

sutura prilor moi n caz de incizii sau rupturi se controleaz globul de siguran Pinard TA pulsul se supravegheaz lehuzia imediat (2-4 ore) n sala de nateri

II. NATEREA N PREZENTAIE PELVIAN Prezentaia pelvin (pelvian) = prezentaia longitudinal n care ftul se prezint la strmtoarea superioar cu polul su candal (pelvisul) care se va angaja i degaja primul - poate fi: primitiv sau secundar dintr-o aezare transvers sau oblic - datorit complicaiilor frecvente ce pot nsoii mecanismul naterii este considerat ca o prezentaie la limita distocicului Frecven: n medie 3,5% din totalul naterilor, 1/30 din naterile premature i 1/60 din naterile la termen Clasificare: Prezentaiei pelviene i se descriu 2 variante: a.) Prezentaia pelvian complet (pelvipodalic) - n care gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomenul fetal, astfel nct ftul se prezint la strmtoarea superioar cu fesele i cu plantele - reprezint 1/3 din totalul prezentaiilor pelviene - diametrul de angajare = sacropretibial de 13,5 cm, reductibil prin tasare b.) Prezentaia pelvian decomplet - modul feselor - n care membrele inferioare sunt ridicate n atel de-a lungul trunchiului, astfel nct ftul se prezint la strmtoarea superioar cu fesele - cea mai frecvent - pelvisul se prezint la strmtoarea superioar cu: creasta sacrat pliul interfesier orificiul anal organele genitale externe Pentru feii mici (cu greutate de aproximativ 1000 g,) se mai descriu prezentaii pelviene delefectate modul genunchilor i modul picioarelor.

143

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Modul genunchilor- gambele flectate pe coapse - n aria strmtorii superioare se prezint genunchii ftului Modul picioarelor (podalic) - ftul st n picioare n cavitatea uterin Ultimele dou moduri nu sunt recunoscute de obstetrica modern. Diametrul de angajare = bitrohanterian = 9,5 cm. Varieti de poziii:

Elementul de reper de pe prezentaie = creasta sacrat Varieti de poziie n diametrul oblic stng al strmtorii superioare:
sacro- iliac stng anterioar (SISA) sacro- iliac dreapt posterioar (SIDP) Varieti de poziie n diametrul oblic drept al strmtorii superioare sacro- iliac dreapt anterioar (SIDA) sacro- iliac stng posterioar (SISP)

Etiologie:

pn n luna a VII-a cel mai voluminos pol fetal este craniul, acesta orientndu-se n poriunea
cea mai larg a cavitii uterine regiunea fundic apoi ca urmare a modificrii ritmului de cretere a diferitelor segmente fetale, pelvisul mpreun cu membrele pelviene devin poriunea cea mai voluminoas a ftului. Conform legii acomodrii suprafeelor a lui PAYOT - are loc rsturnarea ftului = CULBUTA prin care craniul va ocupa segmentul inferior iar pelvisul i membrele pelvine, regiunea fundic Astfel prezentaia pelvian apare ca o tulburare de acomodare Factorii etiopatogenici pot fi: a. Factori materni: 144

NATEREA FIZIOLOGIC

Multiparitatea prin hipotonie uterin Anomalii de form - utere hipoplazice cilindrice - utere malformate (septat, cordiform, etc.) Formaiuni tumorale - uterine- fibrom - anexiale - abdominale - pelviene Distocii de bazin Tulburri de static uterin b. Factori legai de anexele fetale placenta praevia oligo sau hidramnios cordon scurt sau scurtat prin circulare c. Factori fetali prematuritatea (20- 30% din pelviene) ft voluminos malformaii fetale (anencefalie sau hidrocefalie) tumori cervicale sau craniofaciale gemelaritate ft mort

DIAGNOSTIC a. n timpul sarcinii 1. Clinic Anamnestic - mai ales la marile multipare se pot ntlni nateri n prezentaie pelvian Inspecie - axul mare uterin longitudinal Palpare (manevra Leopold) la nivelul segmentului inferior un pol fetal voluminos, depresibil moale, cu contur neregulat, care nu baloteaz = pelvis fetal - la nivelul fundului uterin- pol fetal rotund dur, ireductibil, cu contur regulat, care baloteaz = craniul fetal Auscultaie - focarul maxim paraombilical Tueu vaginal - se palpeaz pelvisul sau n pelviana complet- mici pri fetale 2. Paraclinic - examenul ecografic precizeaz prezentaia pelvian dar deobicei nu poate stabili tipul de prezentaie b. n travaliu Tueu vaginal efectuat mai ales la dilataie avansat i pe membrane rupte poate evidenia: n pelviana decomplet - creasta sacrat - fesele - pliul interfesier - anusul - organele genitale externe 145

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

n pelviana complet pe lng elementele enumerate anterior se poate palpa piciorul fetal dup ruperea membranelor- semn important: eliminarea de meconiu MECANISMUL DE NATERE - cuprinde 3 timpi succesivi a. Naterea pelvisului b. Naterea umerilor c. Naterea capului a. Naterea pelvisului - diferit n cele 2 tipuri de prezentaie

n prezentaia pelvian complet

Angajarea - orientarea diametrului sacropretibial (13-13,5 cm- reductibil prin apsarea coapselor pe abdomen) i a diametrului bitrohanterian (9,5 cm) n cele 2 diametre oblice ale strmtorii superioare - deobicei se face n asinclitism, oldul posterior trecnd primul pe planul strmtorii superioare Coborrea i rotaia - se face sub aciunea contraciilor uterine - odat pelvisul ajuns pe planul ridictorilor anali se orienteaz cu diametrul bitrohanterian (9,5 cm) n axul antero- posterior al strmtorii inferioare, executnd o rotaie de 45 Degajarea - se produce dup ce coapsa anterioar ia punct fix sub simfiz, n timp ce coapsa posterioar preseaz coccisul i destinde perineul posterior. - se produce printr-o micare de inflexiune lateral a trunchiului

n prezentaia pelvin decomplet

Angajarea - se face mai rapid datorit diametrelor mai mici Coborrea i rotaia facial Degajarea - mai dificil din cauza atelei reprezentate de membrele inferioare n extensie de-a lungul trunchiului, care ngreuniaz inflexiunea lateral a trunchiului b. Naterea umerilor Angajarea-se face cu diametrul biacromial de 12 cm (reductibil) fie n acelai diametru oblic al strmtorii superioare ca i diametrul bitrohanterian (MECANISM ASOCIAT), fie n diametrul oblic opus celui de orientare a diametrului bitrohanterian (MECANISM DISOCIAT) Coborrea i rotaia - se face simultan sau succesiv, ajungnd la strmtoarea inferioar cu diametrul biacromial n diametrul transvers al strmtorii inferioare Degajarea - se face n diametrul transvers al strmtorii superioare, prin asinclitism - dac membrele superioare s-au ridicat de-a lungul capului (mrind astfel diametrele) degajarea implic obligatoriu coborrea braelor prin manevre obstetricale c Naterea capului - cel mai dificil moment al naterii n prezentaia pelvin Angajarea - se face cu diametrul biparietal (9,5 cm) ntr-unul din cele 2 diametre oblice ale strmtorii superioare prin mecanism asociat cu umerii (n 146

NATEREA FIZIOLOGIC

acelai diametru oblic ca i diametrul bicromial), diametrul suboccipito bregmatic orientndu-se n diametrul oblic opus. Coborrea i rotaia intern - se face solidar cu umerii pn ce subocciputul ia punct fix sub simfiz, sutura sagital, gsindu-se n diametrul antero- posterior al strmtorii inferioare, n timp ce umerii se aeaz n diametrul transvers al acesteia Degajarea - se face n OP, printr-o micare de deflectare, degajndu-se succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, perietalele i apoi occiputul. CONDUITA a. n cursul sarcinii consultaia prenatal va ncerca s stabileasc - motivul lipsei culbutei - tipul de prezentaie - elementele supraadugate de risc obstetrical dup 36-37 sptmni de sarcin, n afara travaliului se poate tenta VERSIUNEA EXTERN (manevr obstetrical executat pe abdomen ce urmrete transformarea prezentaiei pelviene n prezentaie cranian) o vreme abandonat astzi este reconsiderat gravida sub aciunea unui tocolitic i.v., manipularea transabdominal a ftului fcndu-se sub ghidaj ecografic riscul major - dezlipirea de placent - depresia cordonului n timpul manevrei IMPORTANT: ORIENTAREA GRAVIDEI CU PREZENTAIE PELVIAN PENTRU NATERE N UNITI SPITALICETI CU DOTARE CORESPUNZTOARE b. n travaliu 2 posibiliti Naterea pe cale vaginal presupune - bazin matern normal - sarcin pente 36 spt. - greutate fetal estimat ntre 2500- 3500 g. - craniul fetal flectat - dinamic uterin bun - progresiunea dilataiei - absena semnelor de suferin fetal este calea de elecie pentru - ftul mort - ftul cu malformaii majore conduita presupune: - urmrirea dinamicii uterine i dilatrii orificiului uterin - ruperea membranelor doar la dilataie complet - absena efortului expulsiv (screamt) pn la dilataie - complet - perfuzie ocitocic n expulzie - anestezie loco- regional - epiziotomie larg Conduita n timpul expulziei pelvisului coordonarea i dirijarea eforturilor expulzive ale gravidei supravegherea timpilor de natere ai pelvisului Conduita n timpul expulziei trunchiului i umerilor 147

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

se face ansa la cordon pentru a evita ntinderea forat a acestuia supraveghere abinere de la orice fel de ntervenie Conduita n timpul expulziei capului din urm Dup expulzia umerilor indispensabil realizarea rapid a expulziei capului deoarece ftul respir , aspirnd mucoziti Sunt posibile 3 atitudini: Abinerea total de la orice intervenie - naterea spontan preconizat de VERMELIN - rar la multipare i pe fei mici Ajutor manual BRACHT - n momentul apariiei omoplailor la orificiul vulvar, ftul este susinut pn la naterea umerilor n diametrul transvers - apoi se prinde pelvisul cu ambele mini i se ridic ftul ctre abdomenul mamei, ncurbndu-l n jurul simfizei, craniul angajnduse singur - pe parcursul expulziei un ajutor apas deasupra simfizei pubiene pentru a mpiedeca deflectarea craniului Extragerea capului din urm prin manevra MAURICEAU- PINARD - dup degajarea pelvisului se aeaz ftul clare pe antebraul stg. al medicului i se ateapt degajarea umerilor - indexul i mediusul minii ce susine ftul se fixeaz n cavitatea bucal a ftului sau pe fosele paranazale, n timp ce cealalt mn a medicului cuprinde gtul fetal ntre index i medius pe fosele supraspinoase - cnd occiputul ajunge sub simfiz, ftul este ridicat, pivotnd n jurul simfizei degajndu-se astfel craniul fetal. DISTOCII N PERIOADA DE EXPULZIE

Ridicarea braelor - se rezolv prin degajarea acestora dup una din manevrele PAYOT, MLLER sau LOVESET Rotaia paradoxal posterioar a spatelui - se rezolv continundu-se rotaia n acelai sens pn se aduce spatele anterior Reinerea capului de ctre orificiul uterin incomplet dilatat - complicaie grav - s-a ncercat administrarea de tocolitice puternice sau incizii cervicale de tip DUHRSSEN Reinerea capului n excavaie - impune manevra MAURICEAU sau aplicarea de forceps pe capul din urm
ALTE MANEVRE OBSTETRICALE MICA EXTRACIE PELVIN - terminarea naterii prin manevre obstetricale dup naterea spontan a ftului pn la ombilic - const n extracia umerilor i a capului MAREA EXTRACIE PELVIAN - n caz de necesitate manevr grea i periculoas pentru ft - prinderea piciorului anterior i coborrea sa urmat de extragerea pelvisului, umerilor i capului 148

NATEREA FIZIOLOGIC

Naterea prin operaie cezarian n literatura anglo- saxon 85% din pelviene nasc prin operaie cezarian n general prezentaia pelvian + ceva = cezarian indicaiile ar fi: indicaii anterioare declanrii travaliului disproporiile feto- pelvine uter cicatricial amputaie de col sau conizaie n antecedente tumori praevia placent praevia izoimunizare Rh diabet zaharat primipar n vrst prematuritate sarcin obinut dup tratamentul sterilitii fei mori n antecedente (perinatal) hipotrofie fetal sever deflexiune primitiv a craniului fetal (constatat radiologic) indicaii n timpul travaliului membrane rupte spontan de peste 12 ore RPM cu lipsa declanrii travaliului prin mijloace medicale prob de travaliu negativ (denumit proba colului) suferin fetal acut prolabare de cordon COMPLICAII Materne tulburri de dinamic uterin dup degajarea umerilor (hipotonie) ruptur de pri moi n expulzie Fetale suferin fetal acut traumatism obstetrical (a 3-a cauz de deces perinatal) hemoragia cerebral datorit creterii presiunii venoase la nivel cerebral datorit laminrii trunchiului fetal n mecanismul naterii traumatisme vertebro- medulare datorate manevrelor de extracie pareze i paralizii ale nervilor periferici datorit elongaiilor traumatisme musculare aspiraia lichidului amniotic prin reflexul de respiraie declanat de compresiunea cordonului ombilical modificri plastice: bose serosanguinolente pe fese i organele genitale PROGNOSTIC Matern - bun - riscul este legat de frecvena crescut a operaiei cezariene Fetal - mai puin favorabil n: 149

CURS DE OBSTETRIC I GINECOLOGIE

naterea la primipare n vrst (peste 35 ani) ft sub sau supra ponderal distocie mecanic sau dinamic n travaliu necesitatea manevrelor obstetricale prolabare de cordon Mortalitatea fetal de 3- 5% Morbiditatea fetal de 5-10% sunt mai ridicate dect n cazul prezentaiei craniei

150