OBSTETRIC I NURSING

N OBSTETRIC
SUPORT DE CURS

2016
 AS. PRINC. LIC.
TAMAS SIMONA BOGDANA
 CURS 1
MODIFICRILE ORGANISMULUI N TIMPUL SARCINII

Instalarea sarcinii face ca organismul femeii s sufere o serie de transformri care ilustreaz o
interdependena dintre el i produsul de fecundaie.Se realizeaz un nou echilibru funcional n
scopul adaptrii organismului la condiile cerute de prezena si oului.Aceste modificri sunt
caracterizate printr-o hiperactivitate funcionala a tuturor aparatelor i sistemelor sale care se
menin la limite normale sub aciunea unor cantiti crescute de hormoni i pe contul rezervei
funcionale a organismului fapt ce se ntmpla n cazul unui organism sntos ; cnd organismul
este la limita inferioar a funcionabilitii sale organismul sau cand organmismul este bolnav
aceste modificri depesc limitele fiziologice i devin patologice. Aparatul genital n special
uterul sufer cele mai nsemnate modificri deoarece aici se dezvolt procesul de concepie
,celelate aparate circulator , respirator, digestiv , endocrin , etc se modific mai puin nn raport
cu acesta , nu exista celul din organismul gravidei care s nu sufere modificri dar care sunt
reversibile.
Modificrile oraganismului sunt generale i locale .
Modificri generale
Aparatul cardio-vascular. Modificrile aparatului cardio-vascular sunt cele mai importante
modificri anatomice , funcionale i hemodinamice ele vizeaz inima, vasele i sngele
Modificri ale inimii:inima face eforturi mari datorit creterii volumului circulant i creterii
necesitilor organismului legate de evoluia sarcinii, inima are tendina de orizontalitate datorit
diafragmei lucru ce se accentueaz spre sfritul sarcinii, deplasarea spre stnga a inimii face ca
unghiul dintre baza i vasele mari ale ei s se accentueze apar uoare sufluri sistolice n regiunea
arterei pulmonare uneori se poate auzi un suflu de insuficien tricuspidian datorit creterii
tensiunii arteriale n mica circulaie;
Modificrile vaselor:circulaia general este foarte activ in cursul gaviditii ,pulsul este bine
btut,frecven uor crescut, tensiunea arterial nu e modific la gravidele sntoase , uneori
tensiune arterial minim este cobort inct nu se poate msura , iar maxima rmne de obicei
constan, poate aprea o uoar scdere n prima jumtate , probabil datorit vasodilataiei
produs de activitatea hormonal; o cretere peste 140/90 mm Hg este considerat patologic ;
- crete permeabilitatea capilarelor venele ii mresc calibrul din cauza compresiunii exercitate
n uterul gravid, mpiedic circulaia de ntoarcere i favorizeaz apartiia varicelor la membrele
inferioare i la organele genitale externe.
 Modificrile sngelui:la sfritul sarcinii cantiatea de snge crete cu 1230 ml; inima fcnd un
efort considerabil pentru a mpinge sngele n circulaia feto-placentar, creterea plasmei cu
aproximativ 1000 ml explica apariia unei amenii , pot aprea globule roii nucleate globulele
albe apar progresiv cu sarcina (10000-15000 ) scade hemoglobina crete coagulabilitatea , ceea
ce predispune la tromboz, crete VSH, crete debitul cardiac , intre ptmnile 10-30 putnd
depii cu 50% valoarea normal
Aparatul respirator.
n timpul sarcinii circulaia aerian i vascular a plmnului sunt mai active respiraiile
ajungnd la 24-28 respiraii/min
n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului , mpingndu-l n sus
cu aproximativ 4 cm , apare o hiperventilaie constant ca urmare a nevoilor crescute de oxigen
scade concentraia de CO2 din sngele matern i se uureaz trecerea acestuia de la ft la
palcent
n sarcina gemelar , n hidramnios numrul respiraiilor crete mai mult
Aparatul digestiv:
prezint modificri care se instaleaz precoce i intereseaz toate segmentele;
ptialismul/sialoree pot fi jenante dezhidrateaz gravida cu 1-2 litri /24 h;
greurile i vrsturile apar mai ales dimineaa la ridicarea din pat, sunt uoare, fr efort cu
coninut mucos sau biliar n mod obinuit dispart n a doua jumatate a sarcinii, vrsturile
exagerate pot produce tulburri grave;
pervertirea gustului ,apetitul poate fi diminuat sau crescut;
dureri epigastrice i arsuri retrosternale la nivelul cavitii bucale: hipertrofia gingiilor , gingivita
de sarcin datorit creterii cantitii de estrogeni ( edeme i sngerare) i progesteron, lrgirea
spaiului periodontal tulburri care dispar dup natere, carii dentare mai ales la multipare , n
a 2 a jumtate a sarcinii
la nivelul stomacului : diminuarea secreiei gastrice n primul i n al doilea trimestru ,
diminuarea motilitii i tonusului gastric datorit aciunii hormonilor asupra fibrelor muscualare
; la multimapare si obeze e posibil s apar hernia hiatal
tendin la constipaie : scade peristaltismul intestinal ,i compresiunii excercitate de uterul
gravid asupra rectului i colonului sigmoidian (spre sfritul sarcinii)
apar frecvent hemoroizi,la nivelul ficatului i vezicii biliare : ficatul i mrete activitatea n
timpul sarcinii se adapteaz la nevoile organismului fr s ias din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor.
Rinichii sunt puin marii de volum si congestionai , au circulaia mai activ , sunt supuii unei
munci suplimentare , deoarece trebuie s elimine att substanele provenite de la mam , ct i
cele de la ft; crete diureza la 1.500 ml -1800ml/24 h, densitatea urinar sczut, prezena de
albumin n aproximativ 30 %-40% din gravide cu predominen spre sfritul sarcinii nu trebuie
s depeasc 0,50 %o altfel se consider ca este patologic , prezena glucozei n urin apare
datorit scderii pragului de eliminare a zahrului i datorit glucozei sau lactozei produse ale
glandei mamare.
Polakiurie i disurie apar datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid i
modificrilor vasculare care au loc n pelvis uneori poate s apar incontinen urinar de efort
datorit alungirii uretrei.
Hipotonia i dialtaia uretro-pielo-calicial cauzat de compresiuena exercitat de uterul
gravid dup luna a 5 , produc staz urinar favorizeaz infecia.
Sistemul osteoarticular.
Necesitile fetale n calciu determin o mobilizare a calciului matern ce se manifest prin dureri
la nivelul oaselor pubiene, dinilor, coloanei vertebrale , carii dentare etc manifestri ce apar mai
frecvent n ultimele lunii de sarcin

Relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale( mai ales lombare):

laxitatea ligamentar antreneaz dureri la nivelul coloanei vertebrale datorit imbibiiei gravidice
i prin intervenia hormonilor steroizi placentari , a relaxinei se produce relaxarea simfizei
pubiene ;
Modificarea mersului si posturii este determinat de creterea n greutate , de schimbarea centruli
de greutate se deplaseaz nainte i se intaleaz o lordoz de compensaie, urmat de accentuarea
curburii lombosacrate.
Tegumentele i esut subcutanat: pielea este lucioas , catifeleat, bine vascularizat , vase
turgescente; glandele sebacee i sudoripare sunt mai active , apar transpiraii abundente, apare o
tendin de pigmentare a unor regiuni a pielii la 50-75 % din gravide, apare hiperpigmentaia pe
faa (masca sau cloasma gravidic) , mai ales pe frunte , buza superioar nas i pomeii obrajilor,
areola snilor , linia sub/supraombilicala

Vergeturile abdominale sau striuri , de culoare roz la primipare i sidefii la multipare , apar mai
ales n luna a asea , a aptea, nu sunt caracteristice sarcinii ele se gsesc pe orice abdomen, sn,
coapse care au suferit o distensiune exagerat i brusc i sunt urmare pe de o parte a creterii n
volum a uterului i pe de alt parte creterii activitii adrenocorticoizilor.

esutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorit retenei clorurii de sodiu: infiltraie
moderat n sarcina normal i exagerat n unele boli renale asociate sarcinii.
Peretele abdominal sufer o serie de modificri , muchii drepi abdominali sunt deprtai unul
de altul i destinde omilicul.
Sistemul neuroendocrin.
Sistemul endocrin i sistemul nervos sunt ntr-o strns i continu interdependen, sistemul
nervos acioneaz asupra glandelor endocrine si hormonii, la randul lor asupra sistemului
nervos.n timpul sarcinii ntreg sistemul neuroendocrin este modificat, in primul trimestru ar
exista o diminuare a activitii cortexului i o cretere a excitabilitii subcortexului, crete
tonusul vagal , ceea ce explic apariia greurilor , vrsturilor , sialoreei, pervertirea gustului i
mirosului, anxietatea , tulburarea somnului, cele mai accentuate modificri sunt la nivelul
hipofizei, tiroidei i al glandelor suprarenale.hipertrofia acestor galande determin crtetera
cantitii de hormoni; Crete secreia de glucocorticoizo i mineralocrticoizi, tiroida este
hiperactiv , crete metabolismul bazal iar secrei are aciune morfologic asupra fibrei
musculare uterine, caducei, placentei, a masei fetale i asuprea bazinului osos matern, glanda
joac un rol important att n menbinerea sarcinii i dezvoltatrea normal a ftului; insuficienta
secreie predispune la avorturi, nateri premature .rahitism sau debilitatea fetal , paratiroidele
trebiue s fac fa metabolismului bazal, prolactina atinge un nivel maxim chiar nainte de
natere i inhib gonadotropii, corpul galben de sarcin nlocuiete corpul galben menstrual ,
este sursa principal a secreiei de foliculin i progesteron n primele trei luni de sarcin , apoi
funcia este preluat de placent care secret , pe lng cei doi hormoni i somatotropin. De
asemenea mai pot aprea urmtoarele tulburri neurologice: compresiunea pe nervii pelvici
determinat de creterea uterului , durere lombar din cauza lordozei exagerate traciunii asupra
nervilor , compresiunii pe rdcinile nervoase , senzaie de furnicturi n mini ,celaee mergnd
pn la migrena anxietate nesiguran , vertij , ameelii mergnd pn la lein, n prima perioad
cauzate de instabilitatea vasomotorie hipotensiunea ortostatic i hipoglicemie
Sarcina este o situaie special n viaa unei femei ce implic triri individuale emoionale care
influeneaz nu numai funciile somatice ci i psihicul Profilaxia are drept scop diminuarea
fricii n faa naterii i pregtirea gravidei pentru natere.
Metabolismul: crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene , intensificrii activitii
cordului si aparatului respirator;crete lipemia ( 1000-1200 mg) , care asociat cu
hipercoagulabilitatea explic riscurile flebitelor n sarcin; temperatura corpului crete uor pn
n a treia lun de sarcin;gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea
avnd infulene negative asupra ftului;se produce inhibiie gravidic prin retenie de ap
datorit estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali; crete volumul plasmatic pn la apte luni
, apoi scade progresiv; se modific metabolismul foto-calcic, la termen o gravid cedeaz n
medie 30 mg calciu pe zi ftului , n sptmnile 30-40; cantiatea de calciu scade uor putnd
aprea carii dentare , fracturi; metabolismul bazal crete n partea a doua a sarcinii cu 20%.

Metabolismul hidro-electrolitic.
n sarcin exist retenie de apa i sodiu.Imbibiia gravidic se manifest prin cretere ponderal,
impstare tisular, edeme.Surplusul de ap n sarcina la termen este n medie de 7 pn la 8,5
litri.
Creterea ponderal medie pe parcursul sarcinii este n general de 10-12 kg cu un plus/minus 3
kg n medie 1- 1.5 kg pe lun i este progresiv. Creteriile brutale n greutate sau cele reduse
(mai mici de 6 kg) sunt patologice.

Edemele de sarcin, apar mai ales n ultimele luni de sarcin i sunt patologice dac sunt
masive, persistente i extinse i se asociaz cu hipertensiunea arterial i proteinurie
semnificativ.
Modificri locale. Glanda mamar i modific din luna a - 2 - a de sarcin forma i
dimensiunile, apare senzaie de greutate , chiar dureri i nepturi, mai ales la primipare; snii
cresc progresiv n volum devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgestente, capt o
coloraie brun nchis; se poate observa dezvoltarea unei circulaii venoase accentuat a feei
anterioare a toracelui, reea ce cuprinde i suprafaa glandelor mamare numit reea venoas
Haller.
Areola mamar se mrete, se bombeaz ca o sticl de ceasornic, de mprejur apare o zon
pigmentat care alterneaz cu pete albe, numit areol secundar sau tigroid.

Glandele sebacee ale areolei primitive, dispuse circular n jurul mamelonului(sunt n numr de
10-12), se hipertrofiaz , se prezint ca nite proeminene de mrimea unui bob de mei, numite
tuberculi Montgomery.
Din luna a-3-a apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciune a prolactinei, secreia
lactat fiind nhibat n timpul sarcinii de ctre estrogen i progesteron, produi de placent.
Dup natere, odat cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, i sub influena prolactinei se
produce secreia lactat. Fazele lactaiei sunt: faza de preparare pentru lactaie; faza de
declanare a lactaiei i faza de ntreinere a lactaiei.
Secreia lactat este ntreinut prin reflex de sugere, de la mamelom i reflex de golire prin
eliminarea laptelui din interiorul glandei. naintea secreiei lactate, snul elimin colostrul, n
primele 3-5 zile dup natere.
Inflamaia glandei mamare determin mastita.
Apariia secreiei lactate i a colostrului n timpul sarcinii are importan n sarcina oprit n
evolutie
Aparatul genital. Modificrile uterului .
nainte de sarcin uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici , volumul crete ,
ajungnd la urmatoarele diametre la termen : vertical : 32-34 cm, de la 6.5 cm ; transvers: 24 cm
de la 4 cm; antero-posterior 20 22 cm de la 2,5 cm;
capacitatea crete de la 4-6 ml la 4-5 l, iar n cazuri patologice putnd ajunge la 10-15 l
greutatea crete de la 50-55 g la 1000-1200 g chiar i la 1500g;
grosimea pereilor crete n primele 2 luni de la 10 -15 mm la 19 mm, pentru ca apoi s se
subieze din cauza distensiei; forma : piriform la nceputul sarcinii, devine sferic ncepnd cu
luna a-3-a pn n luna a-5-a-6-a; i ovoid pn la sfritul sarcinii, alteori dezvoltarea lui este
asimetric sau poate avea forma unei inimii de carte de joc, uter cordiform datorat unor
malformatii congenitale; consitena pstos ramolit la nceput din cauza vascularizaiei abundente
i mbinaiei gravidice, n lunile 3-4 este elastic i remitent dup luna a 5 a din cauza lichidului
amniotic; situaia difer n funcie de vrsta sarcinii, n primele luni uterul este organ intrapelvin:
n luna a -3- a, se afl n mijlocul distanei dintre ombilic simpfiza pubian, n luna a 5 a se afl
la nivelul ombilicului; n luna a-7-a, se afl n mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i
ombilic, n luna a-8-a, este situat la nivelul coastelor false, n luna a-8-a i jumtate, se afl la
nivelul apendicelui xifoid, n luna a-9-a, se afl la 2 laturi de deget sub apendicele xifoid adic la
28-30 cm de la simfiza pubian.
Modificrile fiziologice constau n: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate,
contractibilitate.
Contracia uterin poate fi provocat i de ali factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul
cldura , agenii mecanici sau medicamente.
Modificrile colului uterin. Colul i schimb consistena, cresc dimensiunile, orificiile rmn
nchise astfel orificiul extern al colului rmne nchis la nulipare pn la debutul travaliului, la
multipare este adesea deschis, orificiul intern al colului este nchis,
ramolirea permite dilatarea la natere; segemntul inferior , se formeaz n ultimele 3 luni de
sarcin din istmul uterin, este limitat inferior de orificiul intern al colului iar superior de inelul
Banddl ( locul de trecere dintre istm i corp) situat la 7-8 cm de limita inferioar. n timpul
travaliului segmentul inferior, mpreun cu colul ters i dilatat formeaz canalul cercico-
segmentar, mucusul acumulat n cavitatea cervical formeaz dopul gelatinos acesta se elimin n
zilele sau orele care preced naterea, are aspect gelatinos, coloraie galben maronie i poate
prezenta cteva striuri de snge , are rol de barier n invaziile bacteriene.
Modificri ale vulvei ,vaginului i perineului.
Mucoasa vaginal este bogat vascularizat capt o coloraie violacee,vaginul se poate alungi n
sarcin. Imbibiia i relaxarea gravidic asigur vaginului suplee considerabil;
secreie vaginal mai abundent n sarcin datorit transudrii mucoase, aciditate crescut
datorat ph - ul vaginal care la gravid este ntre 3,5 5, un lichid vscos .
Regiunea vulvar bogat vascularizat este violacee, musculatura planeului pelvi-perineal treptat
se relaxeaz , perineul devine suplu, elastic.

CURS 2
SARCINA NORMAL
Definiie :
Sarcin (gestaie / graviditate) este definit ca totalitatea fenomenelor care se desfoar ntre
fecundaie i natere , este o stare fiziologic a femeii n timpul crora embrionul apoi ftul se
dezvolt n uterul matern cu o durat n medie de 9 luni grupate n 3 trimestre , adic 273 de
zile(dup unii autori 270-280 zile) , de la data fecundaiei sau durata fiind de 41 sptmni de
amenoree (dup unii autori 39-40 sptmni). Naterea se numete prematur dac se produce
nainte de 37 de sptmni de amenoree i natere de termen depit dup 41 sptmni i 3 zile.
Supraveghere prenatal
Supravegherea medical a sarcinii este fcut de ctre obstetrician ntr-un cabinet sau ntr-o
maternitate.
Consultaia prenatal i examenul medical general i obstetrical trebuie s cuprind etapele
profilaxiei: etapa primar de evitare a apariiei imbolnavirilor , etapa secundar de a stabilii
diagnosticul i tratamentul ct mai precoce i corect, etapa terial de evitare sau agravare a
compilcaiilor. Luarea n eviden trebuie s se realizeze ct mai precoce, din primele sptmni
de sarcin(n primele trei luin) i const.Examinrile se fac lunar n primele 6 luni , n luna a 7 i
a a 8-a bilunar i saptmnal n luna a 9-a .Gravidele problem vor fi examinate frecvent,
perioadele de examinare fiind n funcie de natura i evoluia sarcinii.
Comnform indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei consultaia prenatal se realizeaz, n
mod obojnuit, lunar ntre sptmnile 12 i 28 si bilunar ntre sptmnile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAIEI PRENATALE
Consultaia prenatal, examenul medical general i obstetrical corect se realizeaz n scopul:
educrii femeii gravide pentru respectarea regulilor de igien a sarcinii,a pregtirii psihice i
fizice pentru natere, a educrii femeii ca viitoare mam i a supravegherii medicale a evoluiei
sarcinii.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
- depistarea i instituirea tratamentului precoce al complicaiilor sarcinii( disgravidie precoce i
tardiv, iminen de avort sau natere prematur, placenta praevia, anemii , hidramnios etc.;)
- depistarea i tratatrea bolilor concomitente sarcinii(cardiopatii, tuberculoz, diabet, sida);
-depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile n
timpul travaliului( prezentaii distocice, sarcini multiple, disproporii cefalopelvine;
- depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul i anume: incompatibilitate de grup
sanguin i Rh, insuficiena placentar, puericultur intrauterin pentru naterea unui ft normal ,
la termen i eutrofic;
- depistarea unor factori de peristaz, pregtire psihic i fizic pentru naterea i creterea
armonioas a copilului
Consultaia prenatal se aplic la doua niveluri: nivelul standard pentru toate gravidele i nivelul
difereniat pentru gravide cu risc, care pe lng supravegherea sarcinii necesit i o colaborare
strns cu reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare n funcie de riscul identificat.
Semne i simptome
Diagnosticul de sarcin se face pe baza semnelor clinice generale i locale i a explorrilor
paraclinice, semnele clinice de sarcin variaz n funcie de vrsta sarcinii.

PRIMA CONSULTAIE PRENATAL

Urmrete verificarea diagnosticului de sarcin, stabilirea bilanului de sntate, cunoaterea
condiiilor individuale legate de locuin i locul de munc al femeii.
Se informeaz gravida asupra necesitii examenului clini general i obstetrical, se insist
asupra importanei lui pentru evoluia normal a sarcinii.
Se efectueaz interviul/ anamneza completndu-se n foaia de observatie clinic datele abinute
la interviu: datele referitoare la : identitate, domiciliu, profesie,condiii de viaa i de munc,
antecedente heredocolaterale, antecedente personale fiziologice(data primei menstruaii, durata
 ciclului, dac este regulat sau neregulat, fluxul menstrual, redus/ normal/ abundent, nsoit sau nu
de dureri, ritmul cantitatea), antecedente personale patologice (boli de care a suferit gfravida i
care pot influena sarcina), asigurat/ neasigurat.
Prin interviu se urmrete identificarea unor boli genetice n vederea unui eventual consult
genetic, depistarea n antecedente heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate , a unor
malformaii, boli vasculorenale, flebite,obezitate, diabe.
Identificarea unor factori de risc: cstoroie/ cuplu stabil, profesia, dac este fumtoare,
consumatoare de alcool, sau droguri,resurse materiale.
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice, sterilitate primar sau secundara, tratat
sau nu, numrul naterilor si al sarcinilor,modul de desfsurare a acestora, anomalii de durata,
prezentaii vicioase, avorturi,intervenii obstetricale.
Examenul clinic cuprinde:
1 Examenul medical general care evideniaz tipul constituional, modificri de postur i ale
aparatului locomotor, starea de nutriie,creterea n greutate nu trebuie s depeasca, 12-12,5 kg
dup unuii autori 13 kg, se msoar nlimea gravoidei cu ajutorul taliometrului, nlime sub
1,40 metri indic un bazin chirurgical . Starea aparatului cardio- vascular, tensiunea trebuie s
rmn 130/80 mmHg fr s depeasc limitele maxime admise. Se cerceteaz aparatul
digestiv, urinar i respirator; se efectueaz examen stomatologic.
2 Examenul genital i obstetrical identific modificri de form i volum ale uteruluin raport cu
sarcina, starea colului,configuraia bazinului i a priilor moi.anomalii ale vulvei i vaginului i
ale organelor genitale interne.
Examene de laborator i paraclinice se efectueaz la nceput i pe parcursul supravegherii ritmul
este stabilit de ctre medic n funcie de evoluia sarcinii:
Recoltarea sngelui pentru: hemoleucogram, hematocrit, se repet n sptmnile 30-32,
determinarea grupei sangvine i Rh-ului( inclusiv pentru so).La femeile cu Rh negativ cu so Rh
pozitiv , titrul de anticorpi se determin lunar.
n sptmnile 23-24 se evalueaz starea ftului prin ecografie eventual amniocentez ( se poate
face ncepnd cu sptmnile 16- 18 de gestaie i pe parcursul trimestrului 2 i 3, ntotdeauna se
practic sub control ecografic); amnioscopia ( studiaz aspectul lichidului amniotic,se efectueaz
cu ajutorul amnioscopului, permite mai ales supravegherea sarcinii prelungite prin examene
repetate din 2 n 2 zile dar prezint riscul declanrii premature a naterii, ruperii acidentale a
membranelor i declanrii unei infecii ascendente).
Examenul serologic, pentru sifilis (VDRL, RPR Rapid Plasma Reagin, TPHA- Treponema
pallidum) se repet n sptmnile 28-29.
Examenul bacteriologic, parazitologic,citovaginal i oncologic al secreiei vaginale este
obligatoriu la luarea n eviden i va fi repetat ori de cate ori va fi necesar n caz de leucoree
abundent, simpotomatologie local , (prurit sau arsuri), antibiogram pentru depistarea i
tratarea gonoreei,examenul sumar de urin pentru identificarea proteinuriei i glucozuriei,
urocultur, determinarea gliemiei,calcemie, uree.acid uric,creatinin, teste de disproteinemie,
teste serologice pentru boli infecioase ( toxoplasmoz, listerioz, bruceloz, citomegalovirus,
rubeol ,etc)depistarea marcrilor hepatitei B.
Dup efectuarea bilanului strii de sntate se apreciaz daca sarcina poate fi dus la termen fr
ameninarera sntii sau a vieii mamei sau a ftului n cazul sarcinii fiziologice sau dac
necesit ngrijire special fiind gravid cu probleme.
Asistenta medical generalist sau moaa trebuie s cunoasc:gravidele cu risc obstetrical pentru
a asigura urmrirea i educaia permanent, echilibrul i sprijinul de care aceasta are nevoie.
PRIMUL TRIMESTRU: luarea n eviden / consultaia de declarare.
Luarea n eviden a gravidei trebuie s se fac ct mai precoce, nainte de a -15 a sptmn de
amenoree, stabilirea corect a vrstei sarcinii din momentul lurii n eviden a gravidei este
obligatorie pentru a avea o supraghere eficient a sarcinii, pentru calculul datei probabile a
naterii i acordarea concediului medical.
Vrsta gestaional se calculeaz din momentul concepiei, se stabilete adugnd la data primei
zile a ultimei menstruaii nc 10 zile.n ultimii anii, vrsta gestational, tinde s se exprim n
sptmni, de la prima zi a ultimei menstruaii, vrsta gestaonal este egal cu durata amenoreei
exprimat n sptmnii.Alte criterii de calcul a vrstei sarcinii sunt:
- coitul fecundant (raportul sexual fecundant), dac este unic n perioada respectiva;
- data perceperii primelor miscri fetale de ctre gravid, la primipare miscrile fetale se percep
la 4 luni i jumtate, la multipare, primele micri fetale se percep mai devreme, la 4 luni.
- nlimea fundului uterin, este semn obiectiv, cel mai important n stabilirea vrstei sarcinii;
pn la 4 luni diagnosticul de vrst a sarcinii n raport cu volumul uterului se pune numai prin
tact vaginal. n sarcinile trecute de 4 luni IFU se cerceteaz prin palpare sau msurare cu
panglica metric pe abdomenul gravidei.
Calculul datei aproximative a sarcinii nu poate fi stabilit cu precizie datorit faptului c nu
se cunoate: momentul exact al fecundaiei, s-a admis un decalaj de 20 de zile , sarcina putnd
s ajunga la 300 de zile, numit sarcin prelungit, fr s fie considerat sarcin patologic
Calculul datei probabile a naterii n raport cu data ultimei menstruaii.se face astfel:
La prima zi a ultimei menstruaii se adaug 10 zile i la data obinut se adaug 9 luni solare ( a
30 de zile) sau la data obinut se scat 3 luni i se afl data probabil a naterii.
Nu este edificator acest criteriu n cazul ciclurilor menstruale neregulate.
Dac pentru calcului datei aproximativa a naterii se folosete data primelor micri fetale, la
aceast dat se adug 5 luni pentru multipare i 4 luni i jumtate pentru primipare.
Amenoreea este unul din primele semne al instalrii gestaiei semnific suprimarea menstruaiei
pe o perioad de cel puin 3 ciclu , la examenul ginecologic uterul este globulos( nu mai este
triunghiular) tinde spre o form rotund prin creterea tuturor diametrelor sale se mrete n
volum , mrire concordant cu vrsta sarcinii devine moale , scade consistena denumit uter
ramolit ,colul uterin este violaceu i glera cervical este absent.
n raport cu vrsta sarcini,volumul uterului este n luna a 1 a de mrimea unei mandarine, la
sfritul lunii a 2 a mrimea unui ou de gsc sau portocal de form sferic , la sfritul lunii a 3
a uterul este de mrimea unui grapefruit, fundul uterului se poate palpa deasupra simfizei
pubiene acestor dou semne eseniale se adaug (amenoree i mrirea uterului) li se adaug alte
semne :
Semne digetive inapeten ,ptialism , (sialoree ), pirozois, balonri sau meteorism sau
constipaie,greuri ,vrsturi- survin mai ales dimineaa fr efort pe nemncate ,se repet n
cursul zilei , dispar nainte de luna a lV a oricare ar fi abundena lor iniial prezena lor dup
acest interval poate arta o leziune oreganic , gastric sau vezicular sau poate s arate o
disgravidie.
Semne neuropshicice- somnole astenie , labilitate emonoional irascitabilitate, fatigabilitate.
Semne urinare polakiurie , nevoie imperioas de a urina, cretere n greutate , creterea
temperaturii bazale 37,1 37,7 C .
Semne genito-mamare senzaie de greutate , chiar dureri i nepturi apare reeaua Haller,
coloraie violacee a epiteliului vaginal i ramolirea colului uterin.
 Dup 8 sptmni de amenoree se poate pune diagnosticul sigur de sarcin, se poate confirma
sarcina nainte de acest termen i prin dozarea hormonului corionic gonadotrofic ( HCG) prezent
n urin i n plasma sangvin a femeii gravide.
Testele de sarcin deceleaz prezena n urin de HCG i beta-HCG nc din prima zi de
ntrziere a scurgerilor menstruale . Dozarea radio-imounologic (RIA) a HCG evideniz
sarcina de la a 7 a a 10 a zi de la fecundaie , metoda se numete dozaj imunometric se bazeaz
pe utilizarea anticorpilor monoclonali cu formarea unui sandvi ntre cei doi anticorpi .
Ecografia permite evidenierea existenei sarcinii, a viabilitii sarcinii si vrstei sarcinii , n
sptmna a 4-5 a de amenoree se poate evidenia sacul ovular , din sptmna a 6 a se repereaz
embrionul i sediul sarcinii , la 7 sptmni este decelat activitatea cardiac a embrionului i la
8 sptmni poate fi confirmat o eventual prezen a mai multor embrioni- sarcin multipl
.Pentru a stabili data probabil naterii ct i vrsta gestaional perioada cea mai bun de
efectuare a ecografiei este ntre a 8 a i a 12 a sptmn de amenoree Auscultaia Doppler
cuplat sau nu cu ecograful poate detecta activitatea cardiac din sptmna a 10 a cu
transductoare abdominale i din sptmna a 8 a cu transductoare vaginale .Examenul radiologic
este interzis pn n luna a 5 a de sarcin.

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL I

Probleme:
- alterarea strii de confort fizic n legtur cu greurile i vrsturile, arsura epigastric, senzaie
de balonare;
- elimnare urinar inadecvat , eliminare urinar modificat cantitativ i calitativ manifestat prin
polakiurie;
- alterarea percepiei senzoriale manifestat prin pervertirea gustului i sialoree;
- deficit de cunotine n legtur cu evoluia sarcinii, adaptarea, matern la sarcin, calculul datei
probabile a naterii, cu abuzul de substane toxice, inclusiv alcool, tutun , starea emoional
modificat de sarcin, labilitate emoional;
- alterarea comportamentului sexual;
- alterarea integritii pielii;
- oboseala datorat sarcinii, manifestat prin lips de energie , nevoie de somn sau insomnie;
- anxietate , n legtur cu preocuparea despre propria persoan , cu schimbrile fizice , pe msur
ce sarcina avanseaz.
Obiective :
Gravida :
- s cunosc modificrile organismului n timpul sarcinii, s neleag c aceste modificri sunt
normale;
- s fie capabil s identifice singur adaptrile prin care trece organismul pe msur ce sarcina
evolueaz
- s fie capabil s diferenieze manifestrile normale (cum ar fi greurile,vrsturile matinale),
de cele patologice (imposibilitatea de a se alimenta) i atitudinea de urmat pentru ameliorarea
acestora;
- s i exprime frica/teama ori nelinitea n legtur cu orice problem dificil de rezolvat;
Intervenii :
- interviu amnunit pentru a stabili starea de sntate anterioar sarcinii, dac manifestrile
acuzate nu au alte cauze, precizarea antecedentelor generale, familiare, ginecologice i
obstetricale n vederea completarii formularului de luare n eviden ;
- participarea la examen general i obstetrical,
- cntrte, msoar tensiunea arterial, informarea privind investigaiile care trebuie fcute
n timpul sarcinii: determinarea grupelor sanguine, a factorului Rh, reacia serologic, examen
sumar de urin, examenul secreiei vaginale, etc;
- efectuarea examenelor obligatorii n sarcin (de: snge, urin, secreie cervico vaginal,
examene facultative (ecografia, pentru precizarea termenului);
- nformarea femeii despre modificrile organismului n timpul sarcinii, ofer materiale
documentare, boruri ,pliante etc;
- aprecierea strii de nutriie a gravidei, o sftuiete s consume alimente bogate n carbonai,
gustri n cantiti mici la interval de 2-3 ore ;
- s evite alimentele grase,mncruri cu arome puternice i mirosuri neplcute, prjelile, s
evite s bea sucuri citrice, cafea, lapte sau ap dac observ c i fac ru,s limiteze lichidele
nainte de culcare, s evite ingestia unei cantiti mari de cafea sau ceai sunt diuretice,s-i
goleasc vezica imediat ce simte nevoia de miciune, dac miciunile sunt nsoite de senzaie de
arsuri sau dureri, s cear sfatul medicului ;
- garavida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i nainte de a se ridica s
mnnce civa biscuii, pine prjit sau srele;
- asigur confortul psihic prin discuii cu soul, atunci cnd este necesar;
- informarea gravidei asupra datei probabile a naterii
- stabilirea ritmului consultaiei prenatale ;
- instruiete gravida privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic, care impun
consultaie de urgen, dozarea beta- HCG i efectuarea ecografiei.

TRIMESTRUL AL DOILEA consult obligatoriu din a 6-a lun, presupune raportarea la vrsta
de 20 sptmni, ntre 14 i 20 sptmni.Se va urmrii dac apar: febr, disurie, durere ,
metroragi sau leucoree, contracii i micri active.
Diagnosticul sarcinii este asemntor celui din trimestrul I, greurile se atenueaz apoi dispar,
prezint apetit crescut, arsuri epigastrice , constipaie , flatulen cu borborisme ,varice,
leucoree,migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor , dureri lombo-sacrate i pelvine ,uterul se
dezvolt.
Abdomenul se umfl, i sarcina devine vizibil, snii se mresc i se ngreuneaz, prurit
tegumentar, stare de lein , pigementaia pielii se accentueaz pe abdomen se profileaz o linie
nchis la culorare, pe fa se formeaz pete(masc de sarcin), se pigmenteaz i faa intren a
coapselor, se subtiaz pielea abdomenului marcat de vergeturi crete n greutate cu 5 kg pn la
7( normal nu trebuie s depeasc 1kg/lun maximum); dup 20 sptmni i n general n a 2 a
jumtate a sarcinii diagnosticul se bazeaz pe semne de certitudine aa zisele semne fetale :
micri active fetale , dup 4 si luni percepute la primipare i dup 4 luni la multipare ,
micrile sunt percepute la nceput ca frecturi fine,care survin brusc se repet neregulat, sunt
neduroase i foarte rar sunt suprtoare , se percep prin metoda palpatorie - la palparea
abdominal se pot simi pri mici fetale , iar din luna a 6 -a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscultatorie permite ascultarea btile cordului fetal (BCF) , din luna a 5 - a ,cu un ritm
de 120 -150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, btile sunt auscultate subombilical n
plin mas uterin, sunt comparate cu tic tac ul unui ceas nvelit ntr-o pnz, nu corespund
 niciodat cu pulsaiile aortei materne , zgomotele cordului fetal sunt surde i ndeprtate cu ct
sarcina avanseaz devin mai intense , se modific focarul de auscultaie dup prezentarea i
aezarea ftului.
Msurarea nlimii fundului uterin la sfritul lunii a-4-a, fundul uterului este la 3-4 cm
subombilic i la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumtatea distanei dintre ombilic i
simfiza pubian; n luna a 5 a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfritul lunii a-6-a
fundul uterului este la 3-4 cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubian cam la
jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid. Ecografia (se determin eventualele
anomalii, se supravegheaz cretere i dezvoltarea frtului, se apreciaz localizarea placentei i a
cantitii de lichid amniotic) si ausucultaia Doppler sunt examinri de elecie pentru confirmarea
sarcinii i stabilirea evoluiei acesteia .
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei i a proteinuriei, efectuarea
celei de-a doua determinri a grupului sanguin si Rh, examenul serologic pentru rubeol i
toxoplazmoz n caz de rezultate negative anterioare, hemoleucogram, glicemie,practicarea unei
amniocenteze i alte examinri n funcie de starea gravidei. Examenul radiologic se poate folosi
ca mijloc de investigaie dup a 6 a numai n cazuri excepionale , cnd salvarea mamei o cere ,
se folosete pentru evidenierea de ft mort, pentru aprecierea formei i dimensiuniloor micului
bazin al mamei n apropierea termenului radiopelvimetrie si aprecierea maturitii fetale pentru
cutarea unor puncte de osificare fetale.

CURS 3

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL II

Probleme :
- alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit modificrii organismului n timpul sarcinii
manifestat prin prurit tegumentar , erupii cutanate aprute sub snii , regiune inghinal,
sgerarea gingiilor
- alterarea imaginii de sine i a propriei nfisri ,datorat modificrilor produse de sarcin
manifestat prin creterea n volum a abdomenului , masca gravidic,
- disconfort abdominal datorat apetitului crescut manifestat prin arsuri epigastrice ,
flatulen cu borborisme i constipaie
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitattiv datorate modificrilor hormonale
manifestate prin leucoree
- durere datorat evoluiei sarcinii manifestat prin dureri lombo-sacrate i pelvine , migrene,
furnicturi, amoreli ale degetelor
- deficit de cunotine n legtur cu pregtirea mameloanelor pentru alimentaie natural i
cu evoluia normal a sarcinii n trimestrul doi

Obiective :
Gravida :
- s cunoasc schimbrile fizice ce se produc n timpul sarcinii
- s primeasc/ prezinte informaii despre evoluia normal a sarcinii;
- s respecte ritmul vizitelor, s se prezinte la controale periodice;
- s cunoasc factorii care pun n pericol sarcina, putnd declana avort sau naterea
prematur ;
- s cunoasc semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaii;
- s poarte mbrcminte i nclminte adecvat ;
- s stimuleze formarea mameloanelor,
- s aleag o poziie confortabil, s se poat odihnii ;
Intervenii :
Asistenta :
- evalueaz informaiile i cunotinele gravidei legate de sarcin, a modului cum percepe
sarcina, evoluia ftului i adaptarea organismului matern, pentru a veni n spijinul acesteia
atunci cnd l solicit ,lmurind astfel probelemele ce o preocup pe aceasta, ncurajeaz gravida
s pun ntrebri ;
- controlul periodic const n : cntrirea gravidei i msurarea nlimii gravidei, se
informeaz asupra greutii pe care trebuie s o aib, msuarea tensiunii arteriale, aprecierea
nlimii fundului uterin, ascultarea btilor cordului fetal, sftuirea gravidei s repete examenul
de urin;
Asistenta n interveniile ei pentru prevenirea naterii premature sau a avortului spontan
sftuiete gravida : s evite efortul prelungit, cltoriile lungi, s evite ortostatismul prelungit, s
evite efectuarea de splturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, care pot
favoriza avortul .
n scopul combaterii unor manifestri legate de sarcin asistenta ndrum gravida :
- s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bai cldue de ezut, la indicaia
medicului se pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente, sau frecarea
zonei cu un cub de ghea; s se previn constipaia, s ingere lichide suficiente mai ales ap,
alimente bogate n fibre,s efectueze exerciii fizice n mod regulat, folosirea tampoanelor
perineale dac prezint leucoree, dac aceasta devine abundent nsoit de prurit cu miros i
culoare modificat s se prezinte la medic, nu se fac splturi vaginale i se intesific ingiena
personal ;
- s consume lichide, s fac micare(fr excese), pentru combaterea constipaiei
- s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii uterine;
- s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evit incruciare picioarelor cnd
poziia este eznd. Este contraindicat folosirea de jantiere sau ciorapi care strng, se vor purta
ciorapi elastici speciali ( suport), dimineaa nainte de coborrea din pat, reducerea
eventualelor edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare. Dac varicele sunt vulvare se
recomand ridicarea prii distale a patului.
Se acord sprijin psihic emotional, relaxare contient, pentru a reduce tensiunea sau ncordarea
n care se afl gravida, se fac plimbri n aer liber, curat, mediu linitit.
n cazul n care gravida prezint pirozis, se vor identifica i nltura alimentele care produc
arsuri, va consuma 5-6 mese/zi n cantiti mici, alimentele s le mestece bine, evit micrile
prea energice timp de 1-2 ore dup mas, s evite: alimentele grase, stimulentele nainte de
culcare (cafea, ceai, coca-cola); s efectueze plimbri scurte nainte de culcare, s doarm cu
toracele ridicat, sprijinit pe perne pentru a favoriza respiraia , s nu consume somnifere fr
indicaia medicului, se recomnd s bea un pahar cu lapte cldu nainte de culcare, s fac
exerciii de relaxare, o baie cald, s-i aleag o postura adecvat in timpul somnului ; nu va lua
medicamente fr indicaia medicului. Va evita periajul dinilor cu past de dini astrigent, va
consuma cuburi de zahr sau dropsuri tari.
n cazul apariiei hipotensiunii arteriale de decubit i bradicardiei se impune ca gravida s-i
schimbe ncet poziia pentru a favoriza circulaia sangvin se recomand schimbarea poziiei n
decubit lateral stng sau eznd pe un scaun cu genunchii uor ndoii, se monitorizeaz pulsul i
tensiunea arteriala ;
Asistenta ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i exprime temerile n legtur cu sarcina, cu
naterea, o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp
dup natere, n cazul apariiei pruritului i a transpiraiei, la indicaia medicului se fac bi
cldue cu adaos de bicarbonat de sodiu, se aplic loiuni pe piele, se schimb spunul
ntrebiunat sau se reduce folosirea lui, pentru cretera confortului : Pentru reducerea durerilor
dorso-lombare asistenta sftuiete gravida ca la ridicarea unui obiect s ndoaie genunchii,
spatele s rmn drept , s evite ridicarea obiecteleor grele, activitile casnice s le execute n
poziie eznd sau n genunchi, sftuiete gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte
comod, fr toc, care s nu jeneze respiraia i circulaia ;
Pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare : se prinde
mamelonul ntre degetul mare i arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i mai rar,
retracia (mamelon ombilicat).
Dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze doua degete la nceput deasupra i
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj blnd prin
mpingerea areolei spre peretele toracelui; aceast manevr se repet zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil i retractil/ombilicat) se recomand : splarea cu ap
cldu pentru prevenirea blocrii canalelor galactofore cu colostru uscat ; se interzice utilizarea
spunului deoarece ndeprteaz stratul protector de grsime, care asigur elasticitate
mamelonului; dup baie sau du se tamponez mameloanele cu un prosop aspru, cu o for
moderat pentru a nu produce iritaie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre
sintetice, a sutienului prea strmt
ATENIE ! Este contraindicat stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul mare i
arttor la gravidele care au avut n atencendente avorturi sau risc de natere prematur.

TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu n lunile 8 i 9, rolul acestuia este de a

preciza riscul prematuritii i prognosticul naterii.
Examenul clinic const n interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical (msoar
nlimea uterului i precizeaz prezentaia ftului) tueu vaginal (care precizeaz prezena i
nivelul n raport cu strmtoarea superioar, aspectul segmentului inferior, starea colului i a
perineului, exploreaz filiera pelvi-genital, strmtorile superioar, mijlocie i inferioar).
Examene complementare: ecografia continu i confirm observaiile obinute n cursul
ecografiilor din trimestrul 1 i 2 : verifiucarea creerii ftului, vitalitatea bun, absena
anomaliilor morfologice, prezena ftului n uter, prezentaia, poziia spatelui, poziia placentei,
nchiderea colului uterin, studiz cordonul ombilical, precizeaz sexul ftului. n cazuri
particulare, ecogreafia, ghideaz ctre anumite manevre (amniocentez).
Manifestrile legate de sarcin arat un uter mrit de volum ce apas la partea de jos pe vezic,
BCF-urile prezente i micri active fetale preente, nlimea fundului uterin la 7 luni msoare
28 cm ,la 8 luni 30 cm si la termen 32-34 cm, apas pe vezic astefel nct tusea, strnutul , rsul
pot provoca incontinen urinar , n partea de sus mpinge stomacul provocnd arsuri, apas pe
diafragm cauznd dispnee , prezint dureri pelvine, lombare , articulare , datorat ntinderii
abdomenului , prezint crampe i edeme la nivelul membrelor inferioare , edeme , modific
postura mersul , constipaie , insomnie din cauza micrilor fetale si a miciunilor frecvente.
 Vrsta gestaional este egal cu nlimea fundului uterin, pe linia ombilico-xifiodian , fundul
uterului se afl la jumtatea liniei , la 8 luni fundul uterului se afl la nivelul apendicelui
xifoid sau la 32cm deasupra simfizei pubiene, circumferina abdomenului la nivelul ombilicului
este de 92 cm, fundul uterului coboar la sfritul lunii a 9- a la cteva laturi de deget sub
apendicele xifoid cam la 28-30 cm de la simfiza pubian IFU ( cm )/ 4 + 1 rezult vrsta sarcinii
n luni ( uterul crete n nlime n medie 4 cm pe luna) constitue singurul semn obiectiv si cel
mai important pentru stabilirea vrstei sarcinii.
Greutatea crete cu 4 kg pentru a ajunge la o cretere total de 9 pn la 12 kg, glanadele mamara
secret colostru n cursul lunii a 8-a ftul se aseaz normal cu capul n jos, n cursul lunii a 9-a
ftul se angajeaz n micul bazin, uurnd apsarea pe diafragm, uterul coboar sub apendicele
xifoid, uurnd respiraia, apar contracii uterine intermitente, nedureroase iar la gravida la
termen acestea devin ritmice i dureroase, apariia contraciilor uterine din ce n ce mai puternice
i mai regulate marcheaz nceputul travaliului, care este prima faz a naterii.
Sarcina este considerat la termen n preajma datei probabile a naterii dac data probabil a
naterii a depit cu 14-20 zile fr ca naterea s fi avut loc sarcina este considerat
prelungit.Urmrirea strii ftului, viu sau mort, se realizeaz prin : perceperea micrilor active
fetale, auscultarea BCF-urilor (normal ntre 120-160 bti pe minut; cnd se constat o ncetinire
a acestora este vorba de o suferin fetal ), Doppler ecografie (pune n eviden pulsaii
cardiace), n caz de dubiu se efectueaza, dozri hormonale, examen radiologic.
Prezentaia i poziia se realizeaz prin palparea abdominal, completat de auscultaie
obstetrical i tueu vaginal.
Starea membranelor, intacte sau rupte.
Afeciuni care nsoesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de ctre medic i cuprinde : anamneza sau interogatoriul,
examen clinic generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal,
msurarea abdomenului i bazinului).

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL III I

GRAVIDA LA TERMEN
Probleme :
- anxietate n legtur cu evoluia sarcinii, cu naterea asistena la natere datorat lipsei de
cunoatere a modului cum va decurge sarcina pn la termen i naterea manifestat prin
nelinite, team, fric ;
- fric/team legat de posibila traumatizare a ftului i a mamei din cauza ruperii premature
a membranelor sau riscului de complicaii la natere att pentru mam ct i pentru ft ;
- deficit de cunotine datorate recunoaterii semnelor de pericol ce prevestesc naterea,
recunoaterea semnelor travaliului manifestat prin cerere de informaii, cunotine insuficiente
asupra evoluiei sarcinii pn la termen i a declanrii travaliului;
- circulaie neadecvat datorat diminurii mobilitaii, lipsei de cunoatere a mijloacelor de
amelioarare a circulaiei manifestat prin edeme, senzaie de greutate la nivelul membrelor
inferioare ;
- durere datorat poziiei defectuase a corpului, a relaxrii ligamentelor din centura pelvin
manifestat prin dureri articulare, pelvine, lombare, crampe n membrele inferioare ;
- postur inadecvat datorat evoluiei sarcinii manifestat prin modificarea centrului de
greutate, modificarea de postur, modificarea mersului, dificultate de a rmne n poziie
funcional, dificultate de a sta n picioare timp ndelungat
- insomnie datorat micrilor fetale, a polakiuriilor, miciunilor frecvente, manifestat prin
ore insuficente de somn, somn agitat ;
- epuizare datorat alterrii confortului fizic i psihic, manifestat prin oboseal, astenie,
iritabilitate, nelinite, descurajare;
- alterarea eliminrii intestinale datorat compresiei exercitate de uterul gravid asupra
intestinului manifestat prin constipaie ;
- alterarea comportamentului sexual datorat disconfortului specific trimestrului trei
Obiective :
Gravida :
- s fie informat asupra manifestrilor determinate de adaptarea organismului la sarcin,
despre necesitatea recunoterii precoce a semnelor ce prevestesc posibile complicaii ale sarcinii;
- s primeasc cunotine suficiente asupra semnelor ce privesc naterea prematur
- s-i exprime frica, teama, nelinitea, anxietatea n legtur cu orice problem considerat
greu de rezolvat.
- va fi informat despre modul cum s se ngrijeasc, s se adapteze perioadei.
- va primi toate datele necesare recunoaterii: semnelor de pericol ce prevestesc naterea,
semnele ruperii premature a membranelor, semnele adevratului travaliu;
- s nu prezinte anxietate (s diminueze anxietatea)
- s-i dozeze efortul fizic, pentru efectuarea activitilor zilnice.
- s doarm suficient pentru refacerea forelor
- s accepte restriciile privind comportamentul sexual , cuplul s neleag necesitatea
acestor schimbri n relaiile sexuale
- s efectueze exerciii respiratorii care o vor ajuta i n timpul naterii
- s aplice tehnici de combatere/reducere a edemelor
- gravida la termen s colaboreze cu personalul medical, s cunoasc etapele de desfurare a
naterii

INTERVENII :
Asistenta discut cu gravida despre modificrile normale ale corpului n trimestrul al lll lea de
sarcin,
Asistenta supravegheaz gravida, face educaie continu, informnd gravida despre : --
semnele declanrii travaliului precoce, caracterul ritmic al contraciilor, cauzele care pot
declana travaliul; semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, n cantiti mai mari, cu miros
fad caracteristic ;
ndrum gravida s se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang(examenul lichidului
amniotic); s se prezinte de urgen la medic dac nu mai percepe micrile fetale.
Asistenta sftuiete gravida: s evite ortostatismul, s se odihneasc mai mult, s respecte orele
de odihn att ziua, ct i noaptea , cu picioarele n poziie ridicat, pe o ptur fcut rulou, dac
obosete (s solicite ajutor la treburile gospodreti) s-i gseasc o poziie bun pentru somn,
n care s respire mai bine, la nevoie sprijinit pe perne, s se odihneasc cu picioarele aezate
mai sus.
 Asistenta recomnad gravidei s limiteze excesul de lichide nainte de culcare, s reduc sarea
din alimentaie, s nu se expun la termperaturi extreme, s evite diureticele.
Asistenta monitorizeaz cauzele producerii durerilor lombare, informeaz despre lorodoz,
suprantinderii muchilor spatelui i modificarea centrului de greutate pe msur ce sarcina
evolueaz ; motivez necesitatea purtrii nclmintei cu toc jos.
Informeaz gravida n legtur cu raporturile sexuale, reducerea lor n ultimele luni de sarcin
(pot declana travaliul) ; interzicerea n caz de ameninare de avort, iminen de natere
prematur, infecii.
Controlul medical periodic const n: msurarea nlimii i a greutii/masei corporale,
msurarea tensiunii arterial, repetarea analizelor. La efectuarea examenului obstetrical se
apreciaz dezvoltarea sarcinii dup nlima fundului uterin, n raport cu primele micri fetale,
se instruiete gravida cum s-i ngrijeasc noul-nscutul att n maternitate ct i acas, se
informez gravida cu semnele premergtoare declanrii travaliului.
Gravida la termen se prezint pentru internare n vederea asistenei la natere acuznd semnele
declanrii travaliului (contracii utrine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului gelatinos,
modificri ale colului uterin) sau n urma sfatului medicului.
Asistenta ajut gravida s neleag ca durerea nu se calmeaz i c intensitatea crete pe msur
ce expulzia se apropie.
Pregtirea gravidei pentru internare i natere const n primirea gravidei la serviciul de
internri, pregtirea psihic a acesteia - informarea gravidei asupra strii ei de sntate, se
coopereaz cu gravida nvand-o s participe activ prin contracia voluntar a muchilor
peretelui abdominal cnd i se solicit , eforturile ei sunt utile ftului pentru natere i n acelai
timp crete tonusul ei psihic , se ncurajeaz pentru ai menine calmul i ncrederea.
Pregtirea fizic a gravidei pentru examenul clinic. Gravida(se ncadreaz n categoria
urgenelor), sosit la camera de gard prezint actele i i se ntocmesc documentele legale de
internare, se anun medicul pentru examinarea gravidei i stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregtirea gravidei pentru natere: se dezbrac, se efectueaz un du cldu, mbrac
hainele de spital, (hainele ei se predau la magazie). Se ndeprteaz lacul de pe unghii i se taie
acestea scurt. Se aaz n poziie ginecologic se efectueaz toaleta riguroas a organelor genitale
externe(se ndeprteaz pilozitile din regiune pubo-vulvo-perineal, cu aparat de ras individual;
se spal cu ap cldu i spun, se tamponeaz cu o soluie antiseptic), dac gravida nu prezint
scaun spontan se efectueaz clism evacuatoare, se efectueaz sondaj vezical (daca nu prezint
miciune spontan), se noteaz datele de identitate n foaia de observaie, msurarea i notarea
funciilor vitale (puls, respiraie, tensiune arterial, temperatur nlime greutate), se transport
gravida pe secia de obstetric, se amplaseaz intr-un salon linitit sau daca este cazul, la sala de
natere.
Asistenta supravegheaz permanent gravida, urmrete evoluia travaliului i asigur
confortulpsihoafectiv , ascult bttile cordului fetal, urmrete ritmicitatea contraciilor, starea
membranelor, spectul lichidului amniotic, evoluia prezentaie - toate observaiile le
consemneaz n partogram(foaia special de evoluie a travaliului) i informeaz medicul.
Pregtirea local pentru natere const n efectuarea toaletei vulvoperineale i pregtirea
cmpului operator. Se efectueaz o dezinfecie larg, cu alcool iodat, septozol, sau alte soluii
antiseptice a regiunii suprapubian(a poriunii inferioare a abdomenului pn la ombilic),
vulvoperineal i a feei posterioare a coapselor pn la treimea inferioar a lor. Pe regiunile
dezinfectate se aplic cmpuri sterile, se las liber regiunea vulvoperineal .
ATENTIE! Asistenta execut examenul sumar general i obstetrical al gravidei,n lipsa
medicului, cu excepia tueului vaginal.
La indicaia medicului se administreaz ser glucozat n perfuzie i oxigen. Pregtirea psihica i
fizic a gravidei, asigur desfurarea naterii n conditiii optime i de asepsie perfect .

EDUCAIA GRAVIDEI
Femeia gravid strbate o perioad n care grija/importana pe care o acord sntii sale duce la
asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bun dezvoltare a copilului nc din timpul vieii
intrauterine i favorizarea unei nateri normale.
n spitalele i seciile de obtetric - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaie
deservit creeaz condiii favorabile efecturii unei munci de educaie pentru sntate contiunu
i organizat, aceste condiii se datoresc faptului c femeia gravid mai ales primipara, este
foarte receptiv fa de sfaturile medicale att din dorina de a evita orice complicaii posibile,
ct i aceea de a avea o sarcin normal i a nate un copil sntos cu anse sigure de adaptare la
viaa extrauterin realizat printr-o dezvoltare somatic i psihic armonioas.
O latur a educaiei gravidei viitoare mam, o reprezint aa zisa puericultur intrauterin
n care sunt cuprinse toate regulile de igien a sarcinii, care cuprinde totalitatea msurilor igieno
dietetice medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluiei normale a sarcinii, naterii i
luziei
Gravida, n interesul ei i al copilului este datoare s cunoasc tot ceea ce are de fcut n legtur
cu: igiena sarcinii, alimentaia(atitudinea raional de adoptat n legtur cu alcoolul i fumatul),
igiena corporal i vestimentar, modul de via, activitatea fizic, comportamentul sexual,
medicaia n sarcin, cltoriile, odihna, profilaxia bolilor infecioase, igiena sistemului nervos,
pregtirea prenatal pregterea mameloanelor pentru alimentaia la sn. Pentru recomandrile
de ordin general ct i pentru cele speciale legate de particularitile organismului, ale modului
de via, sau anumite situaii ce apar n evoluia sarcinii sau cnd n familie exist probleme de
ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditar, este nevoie de sfatul medicului i de aceea
este necesar s subliniem ct de important este prezentarea cu punctualitate la toate examenele
clinice generale, obstetricale i de laborator care au ca scop supravegherea tiinific a evoluiei
sarcinii i naterii la termen a unui copil eutrofic i sntos. Riscurile la natere pot fi
considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursul sarcinii, efectuate de ctre medicul
generalist, medicul de Obstetric-Ginecologie i de asistentul medical.
Contracepia i planificarea familial trebuie s fie cunoscute de ctre femei, astfel nct s evite
sarcinile nedorite i mai ales, ntreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Importana educaiei pentru sntate const n sfaturile medicului i asistentei medicale
generaliste sau a moaei cu ocazia fiecrei consultaii prenatale.
Asistentele educ despre: evoluia normal a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igien individual , igiena sexual, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), gonoree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexual: HIV, SIDA, Hepatita B, C.
Sarcina reprezint o etap deosebit n viaa femeii, care va avea un rol n plus, acela de mam,
pe care trebuie s i-l asume; de aceea trebuie cunoscut faptul c sarcina naintea vrstei de 18
ani(copiii nscui de femei mai nainte de 18 ani au anse mai multe s se nasc prematur, s aib
greutate mic la natere, naterea poate fi mai dificil) sau dup 35 ani( riscurile pentru sntatea
femeii legate de sarcin i natere ncep s creasc),la femei care sufer de o boal pe care
sarcina o poate agrava, ori la femei care au nscut patru copii, crete riscurile din punct de
vedere al sntii.
 Intervalul dintre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar pentru
ca organismul matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia.
Dac n perioada copilriei femeia nu a fost bolnav, scade riscul de a avea probleme n cursul
sarcinii i al naterii.
IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea msurilor igienico-dietetice ce concur la o evoluie normal a sarcinii, a naterii i a luziei.
Igiena femeii grevide, cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul su de via, femeia nsrcinateste o femeie normal,
purtnd o sarcin normal deci nu este o femeie bolnav.
Modul de via nu va fi perturbat o dat cu instalarea sarcinii, gravida i continu activitatea profesional , impunndu-se unele
restricii asupra cantitii i calitii efortului depus, deoarece efortul fizic are aciune defavorabil asupra graviditii prin
modificarea presiunilor intrabdominale asupra uterului gravid afectnd i circulaia feto-placentar.Sunt interzise eforturile mari ,
prelungite i oboseala, o femeie nsrcinat trebuie s fie calm , ferit de stresuri fizice si psihio-emoionale.
Igiena muncii. n primele 5 luni gravida poate s desfoare activitate profesional normal, dac acestea ofer o solicitare
uoar sau medie. Se va evita oboseala, n special cea prelungit. Gravidele cu risc obstetrical crescut beneficiaz de asisten
prenatal i condiii de munc adecvat.
Legislaia ocrotete mama i copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida n perioada de gestaie nu trebuie s lucreze n mediu toxic;
- femeile gravide i cele care alpteaz nu vor putea fi folosite la locuri de munc grele, periculoase i contraindicate medical;
trecerea la un alt loc de munc se face fr scderea salariului, nu vor efectua ore suplimentare;
- femeile gravide ncepnd din luna a IV-a i cele care alpteaz nu vor fi repartizate n munca de noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acord concedii pltite pentru ngrijirea acestora;
- femeile cu copii n vrst de pn la 6 ani, pe care i ngrijesc, pot lucra cu 1/2 norm.
- concediul de maternitate prenatal este pltit i se acord de la 7 luni i 10 zile, iar concediul postnatal, se acord conform
legislaiei n vigoare, este de asemenea pltit.
Medicul poate cere ncetarea activitii gravidei sau schimbarea locului de munc atunci cnd acesta influeneaz negativ sarcina.
Factori profesionali care necesit atenie deosebit sunt: efortul fizic, ridicarea de greuti, prelungirea ortostatismumi, trepidaii
puternice, locuri de munc cu noxe,condiii atomsferice nefavorabile, condiii periculoase( munca la nlime) obligaia de a
menine un anumit ritm de lucru (banda rulant), factori ce influeneaz negativ starea de gestaie. Munca n gospodrie se
accept dar s nu fie prea obositoare (se va ntrerupe la apariia semnelor de oboseal prin odihn n poziia culcat). Se vor evita:
efortul prea mare la splatul rufelor, scuturatul covoarelor, splarea geamurilor, urcatul pe scar la nlime. Sunt contraindicate:
ridicarea, mpingerea sau cratul greutilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic , se evit somnul de dup amiaz dac gravida prezint insomnii n cursul
nopii i se recomand repaus n fotoliu sau plimbri uoare.
Activitatea sportiv: sportul de performan (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindic clria, tenisul, alpinismul, canotaj, schiul, notul n primele luni de sarcin, mersul pe biciclet i motociclet,
expunerea la soare. Se recomand plimbare, mersul pe jos pe teren plat cel puin 2 ore pe zi n ultimele luni de sarcin , durata
unei plimbri nu trebuie s depeasc 30 45 min, gimnastic medical n ncperi bine aerisite la interval de 3 4 zile, are ca
scop meninerea tonusului muscular pe perioada sarcinii, nvarea unor tehnici de respirare i relaxare, ameliorarea circulaiei
periferice, creearea unui tonus psiho-emoional adecvat momentului naterii. n luzie exerciiile de gimnastic sunt necesare
pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale, perineale i pentru evitarea tromboflebitelor.
Cltoriile sunt evitate cltoriile lungi cu trenul sau cu maina mai ales pe drumuri accidentate, se prefer drumuri scute, iar
drumurile lungi vor fi efectuate n etape sau deplasarea cu avionul, se evit n apropierea datei probabile a naterii deplasarea n
afara localitii de domiciliu, mai ales n locuri sau localiti izolate.
Igiena corporal i vestimentar
ngrijirea corpului se face prin baie corporal general de preferat cu duul,mai ales n ultima lun de sarcin. Se folosesc apa
cldu i spunul i nu bile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce pot produce contracii uterine. Organele genitale se spal zilnic
cu ap i spun, deoarece, fiziologic, gravida poate avea o secreie vaginal mai abundent - leucoree de sarcin". Nu se fac
irigaii vaginale dect n unele afeciuni, folosindu-se canula scurt i numai la indicaia medicului. Dup luna a 5-a, leucoreea
abundent se poate trata local sau medicamentos.
Snii se spal zilnic cu ap i spun, iar mameloanele se tamponeaz cu o pnz aspr pentru a ntri epiteliul, dup care se ung
cu lanolin. Pentru mamelonul puin proeminent se poate efectua gimnastica mamelonului" prin apucare i traciune n afar.
Dinii se vor spla de 2 - 3 ori/zi, iar fiecare gingie se va freciona 2 - 3 minute. Controlul stomatologic ne permite profilaxia
cariei dentare i tratamentul precoce al afeciunilor depistate. n cazul unei alimentaii complete i echilibrate, mugurii dentari se
formeaz n sptmna 16 de gestaie.
mbrcmintea gravidei trebuie s fie lejer i comod, conform anotimpului i vrstei sarcinii, s permit efectuarea de micri
i s nu produc compresiuni.
Sutienul s fie lat i lejer i s nu comprime snii ,se va purta un sutien larg pentru snii voluminoi.
Se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edemele i varicele.nclmintea s fie
comod i cu tocuri joase,se evit nclmintea cu talp plat.
Comportamentul sexual n sarcin
Comportamentul sexual n sarcin poate decurge normal n trimestrele I i II; se reduce mult n trimestrul III, este recomandat s
se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint contracii uterine dureroase sunt indicate poziiile laterale, iar n ultimele 2
luni este bine a fi complet evitat. La gravidele cu anumite antecedente obstetricale,gravide cu infecii severe,avort habitual,
ameninare de avort, iminen de natere prematur se reduce activitatea sexual din trimestrul II.
n timpul actului sexual, mai ales n ultimul trimestru, germenii ajung uor n canalul cervical putnd infecta membranele i
lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaiei
n sarcin se asigur un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uor digerabile i asimilabile. Nevoile
calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/ 24 h, n cazul efecturii unei munci fizice uoare, 2500-3000 cal / 24
h pentru gravidele care depun eforturi fizice moderate, aport caloric redus sub 1500-2000 cal /24 h la gravidele cu obezitate
preexistent sarcinii , i la cele care prezint creetere ponderal excesiv. Necesarul de alimente este mai crescut n trimestrele II
i III de sarcin. Un regim corect instituit trebuie s cuprind, pe lng produi fundamentali (proteine, glucide, lipide), vitamine
(n special A, D, E, F, K ,C) i minerale, mai ales fier 15mg /24 h i calciu - 30mg /zi ce poate fi asigurat din 250 ml lapte sau
30 g brnz de vaci. Acestea sunt luate din carne, pete, unt i lapte, ou, cartofi, cereale, roii, spanac, morcovi, varz, elin,
fructe proaspete sau uscate.Printr-o alimentaie echilibrat acoper integral necesarul de magneziu , fosfor, cupru , iod .Apa va fi
folosit n cantitate mare , se evit apele minerale i buturile carbogazoase.
Alimentaia gravidei trebuie s in cont de vrsta gravidei, climat, particulariti somatometabolice, vrsta sarcinii, sarcin unic
sau multipl.
Este bine ca alimentele s fie proaspete i preparate ct mai simplu. Se vor evita conservele de
carne, pateurile, vnatul, prjelile, rntaul, tocturile, mncrurile grase, condimentele i
murturile. De asemenea, se vor evita buturile alcoolice care, prin coninutul de etanol, pot
determina modificri neuro-psihice la nou-nscut i tutunul, gsindu-se urme de nicotin la nou-
nscuii provenii din mame intens fumtoare. Sarea exist n cantiti suficiente n alimente,
nefiind nevoie a se aduga suplimentar n mncruri, cunoscndu-se faptul c gravida are
tendina de a reine apa n esuturi. Se va evita consumul de cafea.
Se va evita constipaia, prin micare, alimentaie i, la nevoie, prin laxative uoare.
Se va acorda o atenie mare gravidelor care muncesc, crora le trebuie o alimentaie cu valoare
caloric superioar gravidei casnice.
Alimentaia n travaliu se reduce la minimum, fiind rezumat la lichide uor zaharate i
vitaminizate. Necesitile energetice se asigur n cea mai mare parte prin administrarea
parenteral de soluii glucozate i vitamine. In luzie, solicitrile alimentare cresc cu 800 - 1.000
calorii pe zi. Pentru fiecare 100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii.
Aportul de lichide nu trebuie s depeasc 1.500 - 2.000 ml, att n sarcin ct i n luzie. Ali mentaia necorespunztoare
determin toxemii, anemii careniale i complicaii ca: avort, prematuritate, malformaii.
Medicamentele i sarcina. n timpul sarcinii se impun restricii la medicamente, acestea pot cauza avorturi , nateri premature,
malformaii congenitale. Medicaia n primele 3 luni de sarcin va fi administrat cu mult grij, n cazuri cu totul justificate
(pentru mam (TBC, HTA, infecii grave, diabet, cancer, lues, epilepsie, etc. sau ft ) respectnd posologia i contraindicaiile.
Impactul medicamentelor cu organismul femeii gravide i organismul ftului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina malformaii congenitale, iar n
ultimul trimestru de sarcin determin efecte nedorite n perioada travaliului sau n post partum imediat la mam i ft;
Sunt contraindicate: citostaticele, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu i propiltiouracilul, substane
tireostatice, antipsihotice i tranchilizante, diazepamul, sulfamidele, derivaii chininei, corticoizii, unele antibiotice (tetraciclin,
streptomicin, doxiciclin) administrate n primul trimestru de sarcin pot ncetini creterea osoas, formarea smalului dentar i
modificarea culorii dinilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali nlocuitorii de plasm, adeseori folosii n perioada sarcinii
n travaliu sau la natere (de exemplu dextranul), antiinflamatoriile nesteroidiene: aspirina poate pre lungi durata gestaiei i crete
riscul hemoragiei dup natere la mam i nou-nscut; anestezicele folosite sub diverse forme n practica obstetrical ofer un
risc deosebit, uneori maxim, att mamei ct i ftului.
Anestezia este condiionat, n primul rnd, de faptul c majoritatea interveniilor obsttricale se fac n condiii de urgen, pe
paciente insuficient pregtite i investigate, uneori epuizate neurofizic, dup travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide avnd un
dezechilibru volemic i anemie sever, gravid ocat etc. Astfel, anestezia trebuie s rezolve i deocarea i reanimarea gravidei.
Anestezicele prin supradoze pot da grea, vom, paloare, agitaie neuropsihic, hipotensiune, convulsii, deprimarea activitii
cardio-pulmonare. Anestezia general n obstetric ofer un risc deosebit att pentru mam ct i pentru ft, riscul este maxim
pentru persoanele neinvestigate i nepregtite. Controlul medical prenatal, prin examinarea periodic, atent i explorarea
paraclinic a gravidei ofer un real folos rezolvrii cazurilor de urgen prin posibilitatea aprecierii terenului gravidic", reducnd
riscul operator i anestezic. Terenul gravidic patologic preexistent, sau aprut n timpul sarcinii sau n travaliu, indiferent de
natura i formele de manifestare ridic, risc obsttrical i anestezic. Riscul anestezic este foarte crescut nu numai n cazul
asocierii sarcinii cu insuficiena respiratorie, obezitate, diabet, disgravidii severe, insuficien cardiac decompensat, tulburri de
coagulare, anemii severe etc., ci i dup administrarea de oxistin sau prosta-glandine, medicamente folosite des n travaliu.
innd cont de complicaiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise, aparatur, terenul gravidic, tehnica
specialistului i a cadrelor ajuttoare, accidentele intra i postoperatorii, gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia c
indicaia operaiei cezariene i a oricrei intervenii obsttricale este numai medical.
n general nu se vor folosi medicamente far date complete i actuale privind indicaiile, contraindicaiile, efectele secundare la
gravid i ft, ct i modul de utilizare al lor. Administrarea profilactic de medicamente, chiar pre parate de fier sau vitamine la
gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via normale.
Trebuie menionat restricia pn la evitarea consumului de alcool etilic, care poate provoca ntrziere mental sau sindrom de
alcoolism la fat, condimente, tutun. n perioada de gestaie, mai ales n primele 3 luni de sarcin, medicamentele se vor
administra numai la indicaia medicului, care ofer discernmnt i responsabilitate.
Pregtirea psihologic a femeii nsrcinate
Gravida trebuie s-i pstreze modul de via obinuit, s-i continue legtura cu familia i cu prietenii, s vizioneze spectacole,
s asculte muzic, toate cu condiia s nu oboseasc, s doarm suficient, s evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaie, de ctre cadrele medico-sanitare, care o vor
lua n eviden i o vor programa pentru viitoarele controale periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va arta c sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra organismului: femeia trebuie
linitit i asigurat c totul va avea o evoluie favorabil, cu att mai mult trebuie s inem seama de labi litatea psihic din
timpul sarcinii i ulterior, al luziei. Gravidei trebuie s i se ndeprteze teama de necunoscutul fenomenului de natere, s asculte
sfaturile cadrelor medico-sanitare, s manifeste ncredere n obstetricianul care i supravegheaz sarcina i, ulterior, naterea, s
ndeprteze sfaturile" persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregtirea din timp a trusoului personal i al viitorului nou-nscut (aproximativ din luna a aptea
de sarcin).
Se recomand plimbrile n aer liber, cel puin o or pe zi i efectuarea mi crilor de gimnastic nvate, cu exerciii uoare,
neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul musculaturii abdominale, activeaz circulaia sngelui, amelioreaz
starea neuropsihic a gravidei, crendu-i o senzaie de bine, de destindere, influeneaz favorabil peristaltismul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-nscuilor, crete riscul naterii unor fei mori i al prematuritii, accentueaz
senzaia de grea i vrsturile.
n apropierea termenului de natere se va evita efectuarea de cltorii, naintea drumului fiind necesar consultarea medicului
obstetrician.
Profilaxia bolilor infecioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraiilor n perioada epidemiilor, evitarea
alimentaiei n cazul lipsei temporare a posibilitilor de igienizare a alimentelor, minilor i mediului.
Vaccinarea n timpul graviditii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenial feto sau embriotoxice prezentnd risc de avort, nateri
premature sau malformaii congenitale. Singurul vaccin recomandat de rutin la gravid, este vaccinul antitetanic ,bine suportat i
chiar recomandat la gravidele nevaccinate, se efectueaz cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxin tetanic purificat i
absorbit(ATPA), se previne un eventual tetanos neonatal.
Dup unii autori, se recomand vaccinul dT(bianatoxino- diftero-tetanic). Dac n ultimii 10 ani gravidele nu au primit o doz de
dT vor primi o doz rapel.
Gravidele parial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuaz vaccinarea complet cu trei doze dT, iar gravidelor
cu indicaie de vaccinare n timpul sarcinii care nu au efectuat ntreaga serie de doze dT dup natere li se va efectua ntreaga
serie necesar asigurrii proteciei . Vaccinul contra hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de risc
nalt de infecie cu HBV; vaccinarea antigripal este indicat femeilor cu risc crescut de complicaii ale gripei. Mai sunt permise
la gravide n situaii deosebite: vaccinarea antirabic; vaccinarea antipoliomielitic cu vaccin administrat numai parenteral , calea
oral este contraindicat; vaccin antiamaril, dac va trebui s cltoreasc n zone cu risc de febr galben. Vaccinul antirubeolic
este contraindicat n primele 3 luni de sarcin i trebuie evitat n lunile urmtoare; dup natere medicul poate recomanda
vaccinarea contra rubeolei(pentru ca la urmtoarele sarcini femeia s fie imun) iar dac femeia s-a vaccinat cel puin 1 lun s
evite sarcina.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline a femeilor gravide, nu prezint riscuri pentru fetus.

NATEREA - PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU NATERE I ASISTENA LA

NATERE

Definiie:
Naterea cuprinde un asamblu de fenomene funcionale i mecanice care duc progresiv la
expulzia spntan a ftului n afara cilor genitale materne , la sfritul gestaiei,fr complicaii
materne sau fetale. Dup OMS naterea este expulzia sau extracia complet din corpul
mamei,independent de durata gestaiei, a unui produs de concepie care dup aceast separare ,
resipr sau manifest oricare alt semn de via , ca btaie a inimii , pulsaia cordonului ombilical,
sau contacia efectiv a unui muchi supus aciunii voinei , fie c a fost sau nu tiat cordonul
ombilical i fie c placenta a rmas sau nu ataat.
Naterea poate fi:
- normal (eutocic): se realizeaz pe ci naturale, n prezentaie longitudinal, cranian
flectat sau pelvian,cu ft la termen are loc intre a 38-42 a sptmn de amonoree
- anormal (distocic) sau patologic datorit unor distocii mecanice sau dinamice , vicii de
prezentaie , malformaii fetale sau suferin fetal ce necesit intervenie medicamentoas ,
obstetrical sau chirurgical pentru terminarea actului naterii; datorit unor anomalii de durat:
naterea prematur ( se produce intre a 28 -37 a sptmn de amenoree ), natere n cazul
sarcinii cu termen prelungit (depete cu 14 zile durata normal gestaional de 40 sptmni)
Naterea spontan este atunci cnd se declaneaz de la sine , naterea provocat atunci cnd
este consecutiv unei intervenii exterioare (medical , chirurgical, criminal) .
- unic (cu un singur ft) sau multipl,(gemelar tertiar etc)
- pe ci naturale sau chirurgical (cezarian)
EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGTIREA PROPRIU-ZIS PENTRU
NATERE.
Naterea este anunat de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului:(CUD, mai ales
noaptea;eliminarea dopului gelatinos, uneori ptat de snge;colul este moale, se scurteaz i
devine permeabil la deget), ce determin gravida s se prezinte la maternitate de urgen.
nceperea travaliului este anunat de unele semne principale( se consider c travaliul ncepe,
cnd exist col ters, o dilataie a orificiului colului uterin de 2cm i contracii uterine
sistematizate ritmice i progresive) i semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind
alertat de unul dintre semnele principale prezentate mai jos. La internare se efectueaz un
examen clinic riguros al gravidei, n urma cruia se decide fie internarea direct n sala de
travaliu; internarea n secia de obstetric, n ateptarea travaliului; prognosticul desfurrii
naterii; necesitatea unei intervenii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare i asisten la natere cuprinde: anamneza sau
interogatoriul, examen medical generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie,
tuseu / tact vaginal, msurarea abdomenului i bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizeaz:
- contracii uterine dureroase: momentul apariiei, intensitatea, frecvena;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu, dac da de ct timp.
- se studiaz documentele gravidei, carnet sau caiet, se completeaz antecedentele personale
fiziologice, patologice, familiare; antecedentele obstetricale( numr de sarcini, evoluia acestora,
nateri anterioare, avorturi;
- evoluia sarcinii actuale, se precizeaz: DPM, DPN, afeciuni care au nsoit sarcina, examinri
paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.
Examenul medical general: msurarea greutii, nlimii, temperatura, tensiunea arterial,
determinarea albuminei i a glucozei n urin.
Examinarea rapid a aparatelor respirator i cardio-vascular a pacientelor care nu s-au prezentat
la nici o consultaie prenatal , se verific grupa sanguin i Rh-ul dac nu sunt trecute n
carnetul gravidei.
Pregtirea gravidei pentru examenul obstetrical const n: dezbrcarea femeii, aezarea n
poziie ginecologic se efectueaz toaleta externa a vulvei, se ndeparteaz pilozitile (pentru
natere), se spal cu ap cldu fr substane antiseptice, se efectueaz clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului pelvimetria extern aplicnd
vrfurile butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice se citete pe cadran distana n cm:
diametrul bispinos 23-24cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm,
diametrul antero-posterior extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul
antero-posterior la nivelul stramtorii inferioare 9-9,5 cm si crete pn la 11-12. Se msoar
diametrul utilizabil obstetrical sau pelvimetria intern prin efectuarea tueului vaginal cu
respectarea strict a normelor de asepsie.Se mbrac manua steril, se introduc degetele index si
mediu in vagin pn n fundul de sac posterior al vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmareste
concavitatea sacrat n sus pn se atinge promontoriul. Cu cealalt mn se apas pe mna
examinatoare la nivelul unde aceasta atinge marginea inferioar a simfizei pubiene. Se scot
degetele din vagin i se msoar cu pelvimetrul sau cu panglica de la vrful degetului
examinator(medius) pn la locul marcat de unghie rezultnd conjugata diagonal din care se
scade grosimea simfizei 1,5-2cm, se obine conjugata vera, diametrul utilizabil obstetrical.
Normal este 10,5 pana la 11 cm. Tueul vaginal furnizeaz informaii despre colul uterin, starea
membranelor(rupte-degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact cu prezentaia, se scurge lichid
amniotic; intacte-degetul ntnlete bombarea elastic a pungii apelor, nu se elimin lichid
amniotic), prezentaia(tipul, eventualele prezentaii distocice, raportul cu strmtoarea superioar-
mobil,aplicat,fixat,cobort), starea bazinului osos si bazinului moale.
Inspecia apreciaz volumul uterului i forma sa.
Msurarea nlimii fundului uterin(IFU),cu centimetrul, la termen msoar 32-34cm, care
permite s se fac i o apreciere asupra ftului, msurarea circumferinei abdominale la nivelul
ombilicului la termen este de 92-95cm.
Palparea, d informaii asupra: poziiei ftului(longitudinal, transversal), prezentaiei
ftului(cranian, pelvian, transvers), poziia spatelui fetal, surprinderea ntriri muchiului
uterin(contracia uterului-semn obiectiv )prin examinarea cu mna pe uter.
Auscultaia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandat efectuarea monitorizrii electronice continu, cu
cardiotocograful, care nregistreaz concomitent contraciile uterine dureroase(CUD) i btile
cordului fetal(BCF), aprecierea efectului contraciilor asupra BCF-urilor.
Dup terminarea examenului se poate aprecia dac gravida este n pretravaliu, travaliu sau fals
travaliu, se d prognosticul naterii: tipul prezentaiei, volumul ftului, calitatea CUD, starea
bazinului i a colului uterin, n funcie de care se stabilete calea de natere: joas sau nalt, sau
prin cezarian.
SEMNELE DECLANRII TRAVALIULUI:
Semnele principale:
-Contracii uterine ritmice i dureroase este semnul cel mai frecvent ntlnit al debutului
travaliului; la nceput sediul durerilor este lombo abdominal, apoi cu timpul se localizeaz la
nivelul uterului. La debut CUDapar la interval de 30 sau la 20 devin progresiv mai frecvente i
mai intense, la15, la 10,apoi la 5( nceteaz odat cu naterea copilului), uneori CUD sunt
distanate de la 20 la 5, ceea ce impune plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea(pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreii(glere) muco-
gelatinoase cu striuri de snge, semn ce precede ntrarea n travaliu cu cteva ore nainte, dar
acest interval se poate prelungi pn la cteva zile.
- Ruptura membranelor(ruptura pungii apelor/pierderea apelor) const n scurgere de lichid
amniotic. Pierderea este spontan, imprevizibil i nedureroas, poate fi abundent sau doar
zemuind i determin spitalizare imediat a gravidei deoarece cavitatea uterin comunic direct
cu exteriorul i exist riscul infeciei(copilul nu mai este att de bine protejat); ruperea
membranelor expune la riscul procidenei de cordon.
- Deschiderea colului sub efectul contraciilor, colul se scurteaz(se terge), apoi se dilat
progresiv pn atinge un diametrul de 10cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate n hipogastru i lombo-abdominal, postura ortostatic i mersul devin
greoaie, dificile, apare mersul legnat, de ra, acesta indic angajarea capului ftului;
polakiurie, respiraia femeii devine uoar, ca rezultat al coborrii fundului uterului, colul se
inmoaie i mai mult i se scurteaz.

ASISTAREA NATERII

Naterea normal se desfoar de-a lungul unor procese succesive numite perioadele" sau
fazele" naterii. Dup unii autori aceste perioade bine delimitate, sunt n numr de trei:1
perioada de dilataie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a ftului, 3. perioada de expulzie a
placentei (delivrena) i a anexelor fetale; iar dup ali autori perioadele sunt n numr de patru,
la cele trei se adaug cea de a 4-a perioada sau perioada de postpartum imediat/perioada de
consolidare a hemostazei( perioad admis numai de unii autori).
Travaliul normal pentru primipare este de 8 - 10 ore, iar pentru multipare este de 5 - 8 ore.
Travaliul propriu-zis este precedat de pretravaliu ce prezint urmtoarele simptome: contracii
uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade n etajul abdominal superior i
crete n pelvis; eliminarea, a dopului gelatinos, uneori ptat de snge; colul, moale, se scurteaz
i devine permeabil la deget.
Travaliul propriu-zis ncepe odat cu apariia contraciilor uterine dureroase(CUD), sistematizare
care modific colul.
Semnele clinice ce anun nceputul naterii sunt: contraciile uterine sistematizate, cu caracter
progresiv i cu modificri ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea
membranelor ce solicit orificiul uterin.
Debut de travaliu se consider atunci cnd exist col ters i o dilataie a orificiului uterin de 2
cm, cu contracii ritmice i progresive (sistematizate).
1.Perioada nti sau de dilataie cervical dureaz 8 - 10 ore la primpare i 6 - 8 ore la
multipare/secundpare, pn la 10 ore fiind considerat o durat normal. Aceast perioad nu
trebuie s depeasc 11-12 ore.
Conduita de urmat n perioada de dilataie.
Aducerea pacientei n sala de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calitii
contraciilor, se va realiza un tueu vaginal pentru aprecierea: gradului de dilataie, a nivelului de
angajare a ftului, a poziiei i tipului de prezentaie.
Montarea unei perfuzii intravenoas periferic, cu soluie Ringer sau glucoz 5%. Msurarea cu
reguralitate a TA i a pulsului mamei.
Pentru supravegherea eficient a travaliului, moaa /asistenta medical trebuie s urmreasc cu
atenie i s noteze n partogram(act medico-legal, n caz de accidente la natere) toate
observaiile asupra travaliului n evoluie: dinamica CUD respectnd regula din ce n ce: mai
dese, mai lungi, mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicitii i intensitii lor; starea general a
mamei; evoluia dilataiei colului: supleea marginilor colului; progresiunea prezentaiei: mobil,
aplicat, fixat, cobort; starea membranelor, iar dup ruperea lor n prezentaiile craniene, la
dilataie de 6cm se apreciaz volumul i aspectul lichidului amniotic.
 Verificarea dilataiei colului la 2-3 ore, fr s se depeasc 4 ore, se face prin tact vaginal sau
rectal, de ctre medicul obstretician care dirijeaz travaliul, iar dup ruperea membranelor, tactul
vaginal se face numai de 2-3 ori, n perfecte condiii de asepsie i antisepsie, existnd risc crescut
de infecie.n timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - n cazul
membranelor intacte i la interval de15 minute - dup ce membranele s-au rupt; n expulzie se
ascult mai des, uneori chiar dup fiecare CUD. Modificarea dinamicii uterine i a BCF, va fi
adus imediat la cunotin medicului obstetrician.
Contraciile uterine, dureroase, iniial la 10 - 15 minute, cresc progresiv n frecven, durat i
intensitate, producnd nelinite, anxietate, agitaie, sunt greu suportate de gravida nevrotic sau
fricoas. Eficacitatea contraciilor uterine dureroase, este dat de tergerea i dilatarea colului
uterin(colul se nmoaie, se scurteaz, apoi se terge), progresiunea prezentaiei i eliminarea
dopului gelatinos cu striuri sangvine. Pereii colului sunt nglobai n segmentul inferior, formnd
canalul segmento-cervical, ce se destinde pasiv n urma contraciilor uterine dureroase,
puternice; cavitatea uterina se continu astfel cu canalul vaginal, formnd canalul de natere.
Marginile orificiului uterin se subiaz, se ntind, dilataia orificiului crete pn la 10 cm,
formnd dilatada complet, aceasta marcheaz sfritul perioadei de dilataie. Punga apelor"
bombeaz i membranele se rup la o dilataie de 6 - 7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. ntr-o natere normal membranele(punga
apelor) se rup la o dilataie aproape complet 7-8 cm, sau 4-5 degete, presiunea uterin este
mare, membranele cedeaz i se rup. Ruperea membranelor se face: normal/spontan(explicat
mai sus); se pot rupe prematur, nainte de debutul CUD gravida nu este intrat n travaliu;
precoce ruperea se produce n cursul travaliului, la o dilatare incomplet; ruperea tardiv o dat
cu degajarea prezentaiei; artificial, membranele se rup de ctre medic- intervenie medical,
cnd dilataia colului este peste 6 cm, sau in caz de intervenie criminal. Dup 6 ore de la
ruperea membranelor, infecia amniotic este probabil, iar la 18-24 ore este sigur. Cunoaterea
integritii membranelor este de mare valoare pentru persoana care supravegheaz i dirijeaz
travaliul, deoarece de ea depinde conduita n continuare. Dup ruperea spontan a membranelor,
prezentaia ftului coboar, intr n contact cu canalul segmentocervical, pe care l destinde, iar
descrcarea unei noi cantiti de ocitocin se produce reflex. Se dubleaz, probabilitatea de
mortalitate fetal dac perioada de dilataie depete 12 h la primipare i 8 h la secundipare.n
aceast perioad femeia poate deveni agitat.
2. Perioada a doua sau de expulzie a ftului - Conduita n expulzia ftului.
Perioada de expulzie a ftului ncepe cnd prezentaia apare la vulv. Cnd apar primele
contracii expulzive, pacienta se transport n sala de expulzie, se aaz, pe masa ginecologic.
Se efectueaz toaleta vulvoperineal i se pregtete cmpul operator, realiznd o dezinfecie
larg suprapubian, vulvoperineal i dezinfecia feei posterioare a coapselor, pn la 1/3
inferioar a lor prin badijonare cu alcool iodat, septozol, sau alte antiseptice. Se izoleaz zona
vulvoperineal cu cmpuri sterile. Persoana care asist naterea i dezinfecteaz minile i
mbrac echipament steril(halalt, masc i mnui). Se explic gravidei modul de coordonare a
efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea ntre contracii. La apariia contraciei
uterine, parturienta va inspira profund de 2 - 3 ori, urmndu-i un efort expulziv de 15-30
secunde. Va repeta aceasta de 2 - 3 ori n cursul fiecrei contracii. In pauzele dintre contracii i
se administreaz oxigen. Expulzia va fi moderat, pentru a se crua integritatea esuturilor moi.
Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degaj uor, dup infiltrare cu novocain 1% (60 - 80 ml)
a perineului. Cnd se indic epiziotomia, se decoroneaz craniul de perineu, se face incizie att
ct este necesar.
Perioada de expulzie a ftului dureaz 30 - 45 minute la primipare i 15-20 minute la multipare,
ncepe odat cu dilataia complet, cnd prezentaia(coboar n medie cu 1cm/or la primipare i
2cm /or la multipare) este cobort pe planeul pelviperineal, cu sau fr ruperea membranelor.
Filiera pelvigenital, ce trebuie strbtut de produsul de concepie, prezint: strmtoarea superioar (sau intrarea n pelvisul
mic), excavaia (sau conductul), strmtoarea inferioar sau ieirea din pelvis.
Pentru a trece prin aceast filier osoas, prezentaia execut trei timpi principali sau timpii naterii; angajarea, coborrea i
degajarea prezentaiei; ftul execut i unele micri suplimenare de orientare, flexie, rotaie intern i extern i nclinare
lateral. Micrile craniului i ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetnd micrile craniului. Cea mai frecvent prezentaie
este cea longitudinal cranian (96%).
Prezentaia poate fi: prezentaie occipito-iliac stng anterioar(OISA)- cea mai frecvent;
prezentaie facial, care permite naterea pe cale joas, dar este mai delicat i mai prelungit;
prezentaia pelvin, reprezint 3-4% din prezentaii, se depisteaz la consultaiile din lunile a-8-
a , a -9-a i la ecograf, majoritatea obstetricienilor indic cezarian; prezentaia frontal, permite
n general naterea pe cale joas.
Contraciile uterine se succed, la 2 - 3 minute, durnd 40 - 50 de secunde, devin mai puternice i
cu eficien mai mare. Dup un timp, ele vor fi nsoite i de contracii reflexe ale muchilor
abdominali i diafragmei, aprnd astfel contraciile uterine expulzive. Expulzia ftului n
prezentaie cefalic, se deruleaz n felul urmtor: ftul este mpins, prin canalul de natere,
caudal, pn la introitul vulvar.
n aceast perioad presiunea abdominal, combinat cu fora contraciilor uterine determin
expulzia ftului. Expulzia trebuie ajutat cu mna, pentru a obine o natere controlat, nici prea
rapid, nici prea lent i s se evite pe ct posibil ruptura perineului. n timpul expulziei unele
nateri se anun dificile, parturienta poate fi ajutat dac se impune prin efectuarea
epiziotomiei(incizie median a perineului), prin aplicarea forcepsului n expulzia ftului, sau a
ventuzei, sau necesit operaie cezarian.
Presiunea exercitat pe planeul pelviperineal induce reflexul de screamt(ducnd la expulzia
ftului n afara canalului de natere occiputul se deflecteaz dedesubtul simfizei; dup expulzia
capului copilului, se efectueaz o micare de rotaie, umerii se vor plasa n poziie
anteroposterioar, apoi se coboar capul i se degaj umrul anterior, dup care se ridic uor
capul, apoi se degaj umrul posterior; apoi corpul i membrele se degaj fr probleme. La
apariia feei, aspirm sau tergem secreiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraia lor.
Expulzia se termin dup o dubl clampare/pensare a cordonului ombilical dup care se
efectueaz secionarea acestuia. Dup expulzie se aeaz ftul pe un scutec cldu se tamponeaz
tegumentele, scutecul ud se ndeprteaz. Pe masa pregtit special n imediata apropiere a mesei
ginecologice se acord nou-nscutului primele ngrijiri : se face dezobstrucia cilor
respiratorii superioare, se penseaz cordonul ombilical cu dou pense Pean, una la 10-15 cm
de la inseria abdominal a ombilicului, cealalt pens nspre vulva parturientei, se secioneaz
cordonul ombilical ntre cele dou pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligatureaz/clampeaz cordonul ombilical dup ncetarea pulsaiilor arterei ombilicale, iar
n cazul nou-nscuilor n stare de asfixie, ligaturarea cordonului ombilical se face imediat dup
natere , se secioneaz la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un
nod dublu cu cele dou capete de fir libere, un nod de siguran peste suprafaa bontului, apoi se
secioneaz firele ligatura n dop de ampanie, sau face un fel de capion. Suprafaa
secionat a bontului se tamponeaz cu o soluie antiseptic (tinctur de iod, alcool iodat,
septozol), apoi se observ dac mai sngereaz. Cordonul mai gros se leag mai sus, astfel ca, n
caz de secionare, s putem face o a doua legtur.
Se panseaz bontul cu comprese sterile stropite cu alcool de 70C, crestate pe una din laturi
pn la jumtate, iar deasupra punem un strat de vat sau mai multe comprese se fixeaz cu o
fa, nu se va folosi leucoplast, irit pielea; dup unii autori se aplic pe bontul ombilical un
pansament steril uscat peste care tragem o fa. Asistenta va controla frecvent n primele 24 ore
pansamentul ombilical pentru a depista la timp o eventual hemoragie.
Se arat copilul mamei, se are grij ca aceasta s verifice sexul.
Se stabilete identitatea, se pune o brar/cartona cu un numr la mna copilului, identic cu
cel dat mamei, numele mamei, data, ora naterii, sexul i greutatea copilului, pentru a evita
confuziile cu ali nou nscui de acelai sex.
Examenul clinic al nou.nscutului se efectueaz complet i rapid, este de preferat ca
examinarea s se fac nc de la natere, de cel care a asistat naterea, se cerceteaz integritatea
organismului pentru a depista eventualele malformaii congenitale
Se apreciaz starea nou-nscutului dup criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la 1, 2, 5
i la 10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj(0,1,2), suma lor reprezint scorul
Apgar. Un scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei stri clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu
apneea tranzitorie, scorul 6,5,4 cu asfixia albastr,iar scorul 3,2,1 se apreciaz ca fiind
corespondentul asfixiei albe.
Profilaxia oftalmiei gonococice i a vulvitei(la fetie). Oftalmia purulent a nou nscutului
poate duce la orbire. Profilaxia se face imediat dup expulzia capului, ochii nn se cur de
secreiile palpebrale i oculare potenial infectate din vaginul mamei, cu un tampon nmuiat n
ap steril sau ser fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcioneaz i din aceast
cauz nu exist funcia antiseptic protectoare a lacrimilor. Se intileaz n sacul conjuctival dup
metoda Crede(pleoapele larg deschise), n fiecare ochi 1-2 picturi de nitrat de argint 0,75%-1%,
sau dintr-un colir antibiotic; se ndeprteaz excesul apoi se maseaz uor pleoapele n sens
circular, apoi se terg ochi cu ser fiziologic steril. Soluia trebuie s fie proaspt, pstrat n
recipiente de culoare nchis. Profilaxia vulvitei la fetie, se ndeprteaz labiile i se pun 1- 2
picturi de nitrat de argint soluie 0,75-1%.
Se cntrete i se msoar lungimea i perimetrele nou-nscutului, se nf, se arat
mamei, dup care se trimite n secia de pediatrie.
3. Perioada a treia sau de expulzie a placentei (delivrena) i a anexelor fetale corespunde
perioadei cuprinse ntre sfritul expulziei nou-nscutului i expulzia placentei, dureaz 15-20 de
minute.Aceast perioad cuprinde trei faze:- o mic perioad de repaus fiziologic imediat dup
expulzie, care dureaz 5-10-15 minute;- dezlipirea sau decolarea placentei; n aceast faz reapar
contraciile uterine dureaz 10-20-30 de minute;- faza a- III-a, de expulzie a placentei din vagin
i a membranelor, n a afara canalului genital, aceasta dureaz 1-5 minute. Expulzia placentei
poate fi normal(fiziologic) sau anormal(patologic) cnd apar complicaii.
DE REINUT! Expulzia normal a placentei se realizeaz n trei timpi const n dezlipirea
placentei , coborrea n vagin i expulzia placentei i a membranelor.
Conduita n perioada de expulzie/delivren a placentei.
Placenta dup expulzie este atent examinat: form, culoare, integritatea lobilor i a
membranelor, locul de inserie a cordonului ombilical, prezena infarctelor etc. Se face controlul
manual al cavitii uterine, pentru a extrage cheagurile de snge i eventual resturile de
membrane i de cotiledoane. De reinut! Extracia manual a placentei este indicat n cazul n
care: delivrena depete 30 de minute; sngerarea vaginal este peste 500 ml; intervenii
obstetricale. Se face suturarea eventualei epiziotomii. Mama se menine nc 2 ore n sala de
travaliu, se supravegheaz funciile vitale i vegetative, comportamentul, starea general etc.
Dac aceasta dorete, i se aduce copilul la sn ,numai dup ce a fost complet examinat.
4. Perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra
sau de postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena, cnd se
consolideaz hemostaza. n aceast perioad contracia uterului determin obstruarea vaselor
uterine din stratul plexiform(ligaturile vii), iar vasele din miometru se vor tromboza.
Supravegherea luzei este obligatorie. Travaliul se termin odat cu expulzia placentei i
consolidarea hemostazei. n cazul prezenei unei hemoragii, asistenta anun imediat medicul.

NURSINGUL GRAVIDEI N TRAVALIU ASISTAREA NATERII

CULEGEREA INFORMAIILOR:
- vrsta sarcinii: ultima consultaie, ultima ecografie; numrul sarcinilor, cum au decurs, tipul
naterii precedente; prezentaie anormal sau sarcin multipl;
- timpul scurs de la ruperea membranelor;
- la tueul vaginal: prezentaia dac este normal sau nu;
- integritatea membranelor; contracii, senzaia de mpingere; suflu cord fetal; culoarea
lichidului amniotic;
- se observ semnele de gravitate: suferin fetal: lichid amniotic colorat, modificri BCF,
hemoragie, procidena de cordon;
- prezentaie oblic sau transversal;
- prematuritate.
PROBLEME:
Anxietate posibil cauzat de:
- anticiprii evenimentelor negative;
- schimbrile fizice pe msur ce travaliul se instaleaz;
- labilitatea emoional;
- apariia nou nscutului.
Durere datorat lipsei de cunoatere a metodelor de control al durerii, manifestat prin: facies
crispat, plns, geamt, ipt, CUD;
Disconfort datorit:
- evenimentelor amenintoare: spitalizarea , travaliu
- contraciilor uterine dureroase;
- urgenei / necesitii imperioase de a urina i frecvenei miciunilor;
Deficit de cunotine n legtur cu:
- evoluia sarcinii, naterea i ngrijirea copilului;
- declanarea travaliului ;
- autongrijirea n perioada luziei;
- recunoaterea semnelor de pericol ce prevestesc naterea;
Epuizare cauzat de:
- efortul de la natere;
- dificultatea n a stpni stresul legat de modul cum va decurge naterea;
Cunotine insuficiente n legtur cu comportamentul n timpul travaliului datorit lipsei de
informare
Probabilitatea atingerii integritii fizice datorat oboselii, agitaiei, pierderii de snge n timpul
travalului: manifestat prin risc de complicaii ;
Alterarea confortului n legtur cu apariia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE :
Gravida :
- s-i exprime teama, nelinitea n legtur cu modul cum va decurge travaliul sau orice alt
problem ce o frmnt;
- s colaboreze cu asistenta/moaa i medicul s atenueze starea de anxietate legat de
evenimentele amenintoare: ruperea precoce a membranelor, modificarea BCF, sau a micrilor
fetale, circular de cordon, natere prematur etc.
- s nu prezinte modificri de dinamic uterin;
- naterea s se produc fr incidente majore;
- s nu se instaleze suferine fetale;
- s cunoasc metodele nonfarmacologice de control al durerii
- s se previn accidentele ce pot apare n timpul travaliului i dup acesta.

INTERVENII :
Asistenta : primete parturienta n sala de natere cu amabilitate, o linitetepe ea i pe aparintori, se informeaz despre
paritate, desfurarea naterilor precedente, frecvena CUD, pierderea lichidului amniotic: ora, culoarea, abundena; verific
carnetul de munc i grupa sanguin i Rh-ul. Anun moaa sau medicul obstetrician . Pegtete materialul necesar pentru
examenul obstetrical: mnui, antiseptice, stetoscopul obstetrical sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregtete patul pentru parturient prevzut cu muama, alez; msoar temperatura, TA, pulsul;determin albumina n urin, la
indicaia medicului efectueaz sondaj vezical dac golirea vezicii nu se produce spontan i clisma evacuatoare, dac nu prezint
scaun.
Ajut parturienta s se aeze pe masa ginecologic sau n pat pentru examinare, dup care transport pacienta la sal de travaliu
dac medicul indic, transportul se face n poziie de decubit,dac membranele sunt rupte.
n sala de travaliu se urmrete evoluia travaliului dup:
- situaia dilataiei colului uterin (progresia dilataiei); starea membranelor amniotice;
evoluia prezentaiei (raportul fa de strmtoarea superioar);aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina; btile cordului fetal.
Totul se consemneaz n foaia special de evoluie a travaliului (partograma). Abaterile de la parametrii normali constituie
capitolul de intervenie activ a medicului.
Interveniile asistentei medicale n sala de travaliu.
St lng gravid asigurndu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran. Asigur toaleta i igiena femeilor care nu se pot
ajuta singure. Supravegheaz i ajut pacientele n stare grav i pe cele agitate.
Urmrete TA, temperatura, CUD, BCF-urile i, n general, evoluia travaliului.
Execut examenul sumar general i obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tueul vaginal).
Urmrete dinamica uterina i BCF-urile cu cardiotocograful, notnd ritmul, durata i intensitatea CUD n foaia de observaie.
Semnaleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterina sau modificrile BCF-urilor.
-supravegheaz btile cordului fertal la inteval de 30 de minute la nceput, apoi la 15 minute ,
urmrete succesiunea contraciilor uterine, durata
- consemneaz, la indicaia medicului, modificarea colului, starea membranelor n foaia anex
obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de dinamic, suferin fetal), realizeaz
corectarea medicamentoas conform prescripiei medicale ;
- supravegheaz starea gravidei prin msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii;
urmrete comportamentul i reactivitatea general
- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz asupra modificrilor de culoare, cantitate ;
- Pregtete materialele necesare pentru asistena la natere: cmpuri sterile, mnui sterile,
materiale de dezinfecie, pense, foarfeci sterile, a pentru cordonul ombilical, materiale pentru
prevenirea oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
n sal - col de reanimare fetal, n care se gsesc: sonde de cauciuc i aspi rator pentru dezobstruarea cilor respiratorii
superioare, oxigen, medicamente.
Asistenta medical pregtete trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sond vezical, 2 pense KOCHER, 1
foarfece, pens anatomic cu dini, 2 pense MUSEAUX, ace curbe HAGEDORN, portac; a steril groas pentru legarea
cordonului ombilical sau clem ombilical, a steril subire sau medie, catgut, sor de cauciuc i casolet cu halat i cmpuri
sterile. De asemenea, trebuie s mai existe n sal i casolete cu comprese, tampoane de vat i mnui sterile, sering steril,
septozol, alcool, tinctur de iod, ap oxigenat, substane analgezice pentru anestezie local - xilin, novocain (a se face test de
toleran).
n sal trebuie s mai existe: stetoscop obsttrical, plosc plat, irigator prevzut cu tub de cauciuc i canul steril, 3 perii sterile
sau soluie antiseptic pentru aseptizarea minilor operatorului, sond de aspiraie a mucozitilor din C.R.S. ale ftului, sistem de
aspiraie n funciune, soluie protargol 2% sau nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie s conin: antispastice (Papaverin, Scobutil); tranchilizante (Diazepam); opiacee
(Morfin), ocitocice (Oxistin, Ocitocin, Sandopart), glucoza 33% i 5%, ser fiziologic, vitamine (Bi, B 6, C).
De asemenea, instalaia de 02 trebuie s fie n funciune,etc.
n expulzie asistenta colaboreaz permanent cu gravida, sftuind-o cum s respire i s-i
prelungeasc voluntar contraciile; ajut femeia smpingbine n efortul expulziv din timpul
CUD, i explic c atunci cnd ncepe contracia uterin dureroas, femeia s-i goleasc
plmnii, apoi s-i umple cu aer, s-i blocheze toracele n inspiraie, s mping n jos(ca pentru
defecaie) trgnd cu minile de suporturile metalice verticale ale mesei ginecologice, care susin
picioarele, brbia este n piept, gura nchis, s-i menin toracele blocat i efortul expulziv ct
maimult timp. Dac contracia dureaz, s expire rapid i s reia efortul expulsiv. Asistenta
verific abordul venos, la cerere ofer stetoscopul obstetrical pentru consult, terge faa
parturientei de transpiraii, stropete cu ap faa pacientei, i umezete buzele. LA apariia
crampelor musculare dureroase, maseaz moletul i dorsoflexia piciorului
Supraveghez perineul n timpul expulziei, anun medicul pentru perinectomie sau epiziotomie
n cazul n care opune rezisten
Atribuiile asistentei medicale.
Asist expulzia respectnd timpii . Cnd partea prezentat ncepe s ntind perineul, aeaz gravida pe masa
ginecologic.
Pregtete cmpul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feelor posterointeme ale coapselor,
cu o soluie de alcool iodat, septozol etc.Aaz cmpurile sterile, izolnd regiunea vulvoperineal. Explic gravidei modul de
execuie al efortului susinut. Ajut pe medic la naterea pe care o asist.
Dac i se va ncredina s asiste la natere, va respecta ntocmai regulile de aspsie, astfel: i spal minile cu trei perii sterile, cu
ap steril i spun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima folosind-o pn la dou laturi de deget de plic cotului, a doua
pn la jumtatea antebraului iar cu a treia va spla numai mna. Va avea grij s nu se ating de obiectele din jur (care sunt
nesterile), apa s nu curg puternic pentru a stropi mna steril, iar apa de pe mini s se scurg spre cot i nu invers. Dup
aceasta, minile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool 70. Va mbrca bluza i masca sterile.
Naterile fiziologice indicate le asist numai sub supravegherea medicului, respectnd ntocmai cele mai sus menionate.
Acord ngrijiri nou nscutului, imediat dup expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de
vedere al funciilor vitale i examinat sumar. Respiraia NN sntos, este ampl cu un ritm
regulat i prezint plns viguros. Coloraia este roz uniform, poate fi prezent cianoz palmeo-
plantar; zgomotele cardiace sunt bine btute, ritmice i se percep pe partea stng a sternului
Dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului, penseaz, secioneaz, ligatureaz, panseaz
cordonul ombilical i acord celelalte ngrijiri descrise mai sus.
In momentul cnd ateapt dezlipirea placentei supravegheaz atent parturienta, urmrind starea general, cantitatea de snge
pierdut este (maximum 300 ml), fiind pregtit pentru o eventual extracie manual a placentei.
Observ semne de dezlipire a placentei prin apsare cu mna deasupra simfizei pubiene (manevra Kstner);
pierderi mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea fundului uterin sub ombilic i a
cordonului restant, uter dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene nu determin
ridicarea cordonului restant
Se prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i
rmnerii acestora n cavitate, placenta se prinde ntr-un recipient steril.
Verific integritatea placentei pe ambele fee, acord atenie deosebit cotiledoanelor aberante,
verific integritatea esuturilor moi materne (col,perineu), colaboreaz cu medicul n vederea
suturrii. La indicaia medicului se administreaz un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura retracia uterin. Se
controleaz sngerarea prin orificiul vulvar, apoi asistenta efectueaz toaleta vulvo-vaginal cu ap steril, cu sau fr lichid
antiseptic.Dup curirea epiziorafiei cu Rivanol, Mercurocrom, se fixeax vulvo-perineal, un toron steril. Lauza este ajutat s
coboare de pe masa ginecologic, i se schimb eventual cmaa se aduce la pat, se acoper cu o ptur este supravegheat
permanent., poate prezenta: o reacie nervoas, cu frisoane i tremurturi se linitete mama. Se msoar pulsul, tensiunea
arteriale i se noteaz n F.O.

LUZIA FIZIOLOGIC
Definiie: Luzia este perioada de timp, 6 - 8 sptmni, dup expulzia placentei, n care se realizeaz retrocedarea
modificrilor sistemice produse de sarcin pn la revenirea la starea morfofiziologic dinainte de concepie, practic luzia fiind
terminat n momentul n care aparatul genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestational.
Clasificare:
1. Luzia imediat: dureaz 1 0 - 1 2 zile. Cuprinde:
a perioada a patra sau de postpartum imediat (primele 24 ore imediat dup delivren);
b luzia imediat propriu-zis, care dureaz 1 0 - 1 2 zile.
2. Luzia tardiv: dureaz din ziua 10 pn n ziua 42 - 48 din postpartum.
Modificrile sistemice n luzie intereseaz aparatele cardiovascular, pulmo-
nar, renal, genital i tabloul hematologic, care revine la normal n primele sptmni.
Perioada a patra sau de postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena, cnd se consolideaz
hemostaza. Supravegherea luzei este obligatorie. Travaliul se termin odat cu expulzia placentei i consolidarea hemostazei.
Dup delivren, uterul contractat are marginea superioar (rundul uterin) la nivelul cicatricii ombilicale. Dup unii autori
luzia este perioada care urmeaz naterii ftului, ncepe odat cu terminarea perioadei a lV a
naterii i dureaz 6 sptmni , are 3 perioade:
I-a luzia imediat primele 24 ore de la natere; a-2-a luzia secundar primele 10-12 zile de la
natere; a-3-a luzia tardiv pn la 6 sptmni
Modificrile organelor genitale
Involuia ncepe la 2 zile de la natere; la 2 sptmni de la natere uterul devine organ pelvin
i nu poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat dup natere uterul cntrete aproximativ 1 kg,
dup 1 sptmn el cntreteaproximativ 500 g, la sfritul sptmnii a 2 a de la natere
cntrete 300 g. Involuia uterului se datoreaz dispariiei edemului interstiial , revenirii
fibrelor care s-au hipertrofiat la dimensiunile din afara gestaiei.
La 2-3 zile de la natere decidua se va diferenia n dou straturi: stratul superficial,i stratul
bazal care conine fundul glandelor endometriale i care rmne intact. Stratul bazal este refcut
in a 3-4 a sptmn de la natere.
Imediat dup delivren zona de inserie placentar este de dimensiunile palmei minii. La
sfritul celei de-a doua sptmni aria de inseriei este de 3-4 cm n diametru. Colul uterin la
cteva zile de la natere permite ptrunderea a dou degete, pentru ca la sfaritul primei
sptmni s fie permeabil la pulpa indexului. La 2 sptmni de la natere orificiul intern este
inchis, iar cel extern ntredeschis.
Vaginul rareori i reia dimensiunile dinainte de natere . Inelul himenal reprezint carunculii
mirtiformi. Mucoasa i reduce dimensiunile.
Lohiile reprezint scurgeri vaginale n care i au originea: liza cheagurilor formate n cursul
hemostazei , caduca necrozat , transudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad.Iniial pn n ziua a 4-5 a , aspectul este sanguinolent datorit
hematiilor , apoi pn n ziua a 15 a sunt seroase , iar pn la 4 sptmni sunt albe.
Modificrile aparatului si sistemelor
Imediat dup natere apare o cretere a rezistenei vasculare periferice , dartorit ndeprtrii
circulaiei uteroplacentare. Debitul cardiac rmne crescut timp de 48 ore dup natere, iar
travaliul cardiac i volumul plasmatic vor reveni gradat la normal n timpul primelor 2 sptmni
de la natere.
in luzia imediat apare o poliurie transitorie datorit eliminrii surplusului de ap din sectorul
interstiial. Hipotonia vezicii urinare este frecvent n primele zile dup natere, apoi dispare.
Este destul de frecvent situaia n care n primele zile de la natere luza prezint o stare
depresiv, probabil datorit unor factori hormonali i emoionali.
Imediat dup natere se menine o leucocitoz cu creterea predominant a granulocitelor,
limfopenie i eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat dup natere;fibrinogenul scade lent, revine la valorile normale n 3-
4 sptmni. Steroizii placentari scad rapid, gonadotrofienle hipofizare revin la valorile dinaintea
sarcinii, PSH ul mai rapid dect LH-ul.
La femeile care nu alpteaz estrogenii cresc incapnd cu sfritul primei sptmni de luzie.
La femeile care alpteaz estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcin in aproximativ 2
sptmni. Nivelul progesteronului se menine sczut pn naintea relurii ciclurilor. Prolactina
scade imediat dup natere, iar dup 4-6 sptmni nivelul prolactinei este asemntor celui din
afara luziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alpteaz apare la 6-8 sptmni de la natere.
Primul ciclu este de obicei anovulatoriu . Dac femeia alpteaz reluarea menstrelor are loc mai
trziu, primele dou cicluri fiind anovulatorii.
Aspectele clinice ale luzei
Elementele clinice care se urmresc n luzie sunt:
temperatura,aspectul snilor, TA , pulsul , aspectul lohiilor, involuia uterului, cicatrizarea plgii
de epiziotomie.
Temperatura curba termic - temperatura poate crete pn la 37 - 38C n primele 5 zile, ca rezultat al tulburrilor de tranzit
intestinal, sau datorit instalrii furiei laptelui"; dac temperatura este peste 38C i persist mai mult de 24 h, n primele dou
sptmni, se eticheteaz nainte de toate ca o febr puerperal;
Orice stare febril n luzie este considerat expresia unei infecii, trebuind s fie tratat ca atare
atta timp ct nu se infirm.
Tensiunea arterial i pulsul sunt stabile, i trebuie urmrite n special n perioada luziei
imediate.
Sarcina normal este asociat cu certerea apei extracelulare , iar creterea diurezei puerperale
este un proces fiziologic , ocazional poate aprea n urin , n cursul primei sptmni dup
natere lactoz care nu este detectat la examenul paraclinici obinuit
Uterul regreseaz progresiv : n ziua a-2-a uterul se afl la nivelul ombilicului, n ziua a-6- a se
afl a jumatea distanei dintre pubis i ombilic , n ziua a -12 a se afl la nivelul simfizei pubiene.
La 6-8 spmnni de la natere are dimensiunile dinaintea nateri, colul se nchide treptat.
Lohiile vor avea aspectul deschis anterior .Microscopic n constituia lohiilor se gsesc:
eritrocite , fragmente de deciud , celule epiteliale , bacterii.
Microorganismele se gsesc chiar i n lohiile recolatate direct din cavitatea uterin. Plaga
perineal n mod normal se prezint supl cu tegumente nemodificate , nedureroas.La 3-4
sptmni de la natere apare o mic sngerare care durez 2-3 zile. La 6-8 sptmni, dac
femeia nu alptez apare menstruaia . Uneori menstruia poate s nu apar atta timp ct femeia
alpteaz. Amenoreea n timpul lactaiei se datoreaz unui deficit de stimulare ovarian de ctre
gonadotrofinele hipofizare. Luzia tardiv este dominat de lactaie.
Atitudinea n luzie
n prima or dupa natere TA i pulsul se msoar la un interval de 15 minute. Cantitatea i
caracterul pierderilor de snge trebuie apreciat mpreun cu dimensiunile i consistena fundului
uterin, pentru a putea depista o eventual atonie uterin, se palpeaz frecvent fundul uterului n
primele ore postpartum.
Mobilizarea precoce n primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaiile uterine,
constipaia i tromboembolic . nc din prima zi se recomand mobilizarea din a 2 i a-3-a zi, se
recomand, gimnastic medical pentru ameliorea tonusului musculaturii abdominale i a altor
grupe muscualare. Bandajul abdominal nu se mai recomand pentru refacerea tonusului peretelui
abdominal.
Deasemenea se realizeaz suprevegherea involuiei uterului care trebuie s corespund datelor
menionate mai sus.
Toaleta vulvoperineal se face cu soluii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educat s-i
realizeze singur toaleta regiunii vulvare dinspre anterior spre posterior, o pung cu ghea poate
fi aplicat n regiunea perineal n primele ore dup natere pentru a reduce edemul i
disconfortul aprute dup epiziorafie. Se urmrete evoluia plgii de epiziorafie iar firele vor fi
suprimate n a 4a zi de la natere, tratarea hemoroizilor aprui destul de frecvent n sarcin se
impune.Sensibilitatea vezicii urinare la presiunea intravezical i capacitatea vezicii de a se goli
spontan poate fi diminuat de analigezice de conducie ca de altfel i de leziunile dureroase ale
tractului genital. Retenia urinar cu distenisa vezicii urinare este o complicaie frecvent a
luziei imediate, aceasta impune o observare atent pentru a fi siguri c nu apare retenia de
urin.
Prima miciune apare n primele 4 ore de la natere, dac n primele 4 ore nu a urinat se impune
administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu,
primul scaun aprnd la 24-36 ore de la natere, administrearea unor laxative este obligatorie la
48 ore de la natere dac luza nu a avut scaun i la cele cu epiziorafie.
Disconfortul produs de contracia uterului, mai ales n momentul alptrii poate fi diminuat prin
administrarea de analgezice.
Frecvent n primele zile de la natere femeia poate prezenta o stare depresiv, datorat mai
multor factori: declinul emoional care urmeaz dup natere, disconfortul ce apare n luzia
imediat,oboseal ce urmeaz dup travaliu, anxietate generat de ndoieli cu privire la
capacitile ei de a putea avea grij de copil dup ieirea din spital, teama de a deveni mai puin
atrgtoare pentru soul ei.
Aceast stare depresiv dispare fr nici un tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate
persista pn la 10 zile, dac persit sau se agraveaz atunci se impune consultul prishologic.
Dieta trebuie s fie ct mai complet , fr restricii pentru femeile care au nscut pe cale
vaginal. n prima zi se recomand o alimentaie hidric , n ziua a 2 se poate trece la o
alimentaie complet. Dac la femeia care alpteaz comparativ cu dieta din timpul sarcinii
trebuie s fie bogat n calorii i proteine. ngrijirea snilor la luza care alpteaz const n :
splarea mamelonului i areolei cu spun i ap nainte i dup alptare, evacuarea snului
trebuie fcut periodic , prin supt la 4 ore , iar dac prezint fisuri mamelonare snul nu mai
trebuie alptat pentru maximum 24 ore, n aceast perioad fiind golit prin muls artificial.
Punerea copilului la sn se va face ct mai precoce , n primele 12 ore de la natere, durata
suptului va fi de 20 -30 minute pt fiecare sn , iar n zilele urmtoare cte 15-20 min pentru
fiecare sn . Poziia mamei n timpul alptatului este n ezut pe scaun. Furia laptelui poate fi
rezolvat prin administrarea de analgezice comprese reci, retenie hidric iar pentru golirea
snului se administreaz oxitocin im sau sandopart.
Lactaia. Prin procesul de mamogenez, glanda mamar se dezvolt mult n sarcin. La sfritul sarcinii, sub influena secreiei
hipofizare de prolactin, glanda mamar secret doar colostru. Dup natere, secreia de colostru se nlocuiete n 2 - 3 zile cu cea
lactat.
Secreia abundent de lapte ce stagneaz la nivelul snului face ca acesta s devin ferm, dur, cu tegumente calde, uneori dureros
i nsoit de o uoar febr (37,5C) - furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine s se realizeze dup cel puin 2 spmni de la natere pentru
c nainte de aceast perioad pe de o parte riscul infeciei iar pe de alt parte este dureros
datorit involuiei uterine i cicatrizrii incomplete a epiziotomiei sau a secreiilor vaginale, la
femeile cu epiziorafie constactul sexual se poate relua dup 2 luni de la natere la cele fr
epiziorafie la 6 sptmni. Femeia trebuie avertizat asupra faptului c alptarea , determinnd o
supresie prelungit a secreiei de estrogeni, genereaz atrofia vaginal i scderea lubrifierii
vaginale n timpul contactului sexual.
Externarea, dac nu apar complicaii puerperale se poate face n a -3 -4- a zi de la natere.
Recomandri la externare: meninerea unei igiene generalei locale , controlul temperaturii
axilare n prima sptmn , n fiecare zi, igiena snilor, evitarea constipaiei.

SUPRAVEGHEREA LUZEI N PRIMELE 2 ORE DUP NATERE - NGRIJIRI

ACORDATE
CULEGEREA DATELOR: luz este obosit, adinamic, somnolent, din cauza efortului intens din travaliu i din expulzie;
febril din cauza efortului fizic, suprasolicitrii i deshidratrii, bradicardie( dureaz 2-3 zile), apar manifestri importante n
luzia fiziologic legate de modificrile generale i modificrile localegenitale, ale organismului
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracia uterului,epiziotomie sauoperaie cezarian;
- oboseal/epuizare datorat efortului din timpul travaliului;
-posibil deshidratare datorat transpiraiilor, sngerrii
- frica/teama de a deveni mai puin atrgtoare pentru soul ei;
- circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge;
- risc de complicaii.
OBIECTIVE :
- luza s colaboreze, s neleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine i
favorizeaz hemoragia
- supravegherea riguroas a luzei n primele 2 ore dup natere.
- prevenirea complicaiilor n primele 2 ore dup natere.
- evitarea accidentelor cauzate de starea de lipotimie.
INTERVENII :
Asistenta : supravegheaz continuu luza, care dup natere este meninut n observaie n sala
de natere pentru supraveghere i control uterin, n scopul prevenirii unei hemoragii uterine;
uneori apare o hemoragie secundar insidioas, nezgomotoas i foarte grav. De reinut c
hemoragia se produce mai inti n uter, l umple cu cheaguri, nainte de a aprea la vulv; se
poate instala o anemie grav.
Asistenta trebuie s practice o supraveghere constant i s aib n vedere:
- scurgerea sanguin la vulv, deoarece poate exista i o ruptur vaginal necunoscut;
- volumul uterului i consistena sa,exprimnd uterul cu mna-cum am apsa un burete;
- globul de securitate ,,siguran trebuie s formeze o mas regulat dur, de dimensiunea unui
pepene mic, i s nu fie cheaguri exteriorizate prin manevra de exprimare. Creterea de volum,
ramolirea uterului, expulzia abundent de cheaguri, semnaleaz o hemoragie intrauterin, se
anun imediat medicul.
- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de
siguran
-controleaz sngerarea, anun medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de
siguran
- supraveghez: faciesul, aspectul general, senzaia de frig, comportamentul luzei
- antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi
- administreaz ceai i limonad ;
 - controleaz funciile vitale la interval de 15 minute: respiraia, puls, tensiune arterial,
temperatur, depistez semnele ocului hipovolemic ;
Dup natere n prima or tensiunea arterial i pulsul sunt stabile, trebuie msurate la interval
de 15 minute.Se observ comportamentul i reactivitatea general - stare depresiv dispare fr
nici un tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate persista pn la 10 zile.
Cantitatea i caracterul pierderilor de snge pe cale vaginal se apreciat mpreun cu
dimensiunile i consistena fundului uterin, pentru a putea depista o eventual atonie uterin, se
palpeaz frecvent fundul uterului n decursul primelor ore postpartum.
- transport luza n salon numai cu cruciorul, chiar dac starea general este bun
- n caz de lipotimie, se menine luza n poziie orizontal pn la revenirea strii de contien,
se continu supravegherea n salon.

NURSING N LUZIA FIZIOLOGIC

n culegerea informaiilor, se obin date despre: involuia uterului,scurgerea lohiilor, instalarea
secreiei lactate, modificrile funciilor vitale(puls uor bradicardic, pulsul tahicardic indic o
hemoragie sau o infecie puerperal) i vegetative(subfebril, poliurie, posibil retenie de urin,
constipaie).
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracia uterului,epiziotomie, operaie cezarian sau instalrii secreiei
lactate
- stare depresiv datorat declinului emoional care urmeaz dup natere;
- anxietate generat de ndoieli cu privire la capacitile ei de a putea avea grij de copil dup
ieirea din spital;
- circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge;
- posibil circulaie inadecvat datorat pierderilor de snge, tromboflebitei post partum;
- cunotine insuficiente asupra evoluiei ulterioare, alimentaiei n perioada luziei, alptrii
copilului, igienei snilor;
- constipaie datorat atoniei intestinale;
- posibil retenie de urin;
- probabilitatea atingerii integritii fizice i psihice.
OBIECTIVE :
Luza :
s-i acorde ngrijiri de igien; s-i ngrijeasc snii;
s se previn complicaiile hemoragice i infeciile puerperale;
s cunoasc semnele instalrii secreiei lactate, a furiei laptelui ;
s prezinte eliminri urinare i fecale adecvate cantitativ i calitativ.
INTERVENII :
Asistenta amplaseaz luza ntr-o camer spaioas, luminoas i aerisit. Luza se mobilizeaz n primele 24 ore,
atunci cnd naterea a decurs far complicaii majore. Asistenta stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru
prevenirea complicaiilor.
.Se supravegheaz starea general a luzei, faciesul, comportamentul nervos, funciile vitale i
vegetative. Starea luzei este variabil n funcie de: durata travaliului, felul naterii: spontan
sau prin intervenie chirurgical; cantitatea de snge pierdut.
n luzia imediat asistenta supravegheaz femeia permanentmodificrile pulsului, dimineaa i seara;
secreia lactat i starea snilor; involuia uterului; eliminarea lohiilor; starea perineului n cazul perineorafiei.
- Verific pansamentul vulvar-cantitatea i ritmul pierderilor de snge; tonusul uterului prin
palpare; msoar i noteaz temperatura de 2ori /zi-n primele zile se nregistreaz o ascensiune
febril; tranzitul intestinal este de obicei ncetinit se corecteaz prin administrare de laxative
uoare sau efectuarea de clism evacuatorie, regim alimentar adecvat, mobilizarea
precoce,gimnastic medical;
- supravegheaz diureza, prima miciune apare n 48 h n primele zile diureza este mai crescut pn la
2 l/24 ore, observ revenirea la normal a tegumentelor edemaiate; - efectueaz sondaj vezical n
caz de retenie urinar n primele zile dup natere
- tranzitul intestinal se reia dup 24 - 36 h; dac dup 48 h nu s-a reluat, se face o clism evacuatoare sau se administreaz
laxative uoare. La femeile cu epiziotomie se administreaz un laxativ n a treia zi;
Supravegherea funciilor vitale: se msoar i noteaz pulsul de 2ori/zi-fiziologic prezint uoar
bradicardie, este amplu, bine btut; n caz de complicaii hemoragice sau infecii puerperale,
pulsul devine tahicardic; tensiunea arterial revine la normal la cteva ore dup natere, se
modific numai dac exist afeciuni organice; respiraia este supl, ampl.
ngrijirea igienic i urmrirea evoluiei aparatului genital
- explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale,
efectueaz toaleta extern vulvo-perineal de cel puin 2ori pe zi,
- observ aspectul plgi perineale, pentru evitarea infectrii acestora, se face toaleta cu soluii
antiseptice(ap oxigenat,permanganat de potasiu1/4000,soluie rivanol 1%o, ap iodat), cu ap
steril i spun n cazul perineului intact, se usuc regiunea perineal de sus n jos cu comprese
sterile, se aplic un tampon de vat hidrofil sterilizat, se aplic un bandaj n form de ,,T
pentru protejarea regiunii i absoriei lohiilor. Anun medicul n caz de modificri. Instruiete
gravida s se autongrijeasc.
- Controleaz involuia uterin ( scade nivelul fundului uterin cu 1-1,5cm/zi), devenind organ
intrapelvin dup 12 zile
Observ lohiile: scurgeri ale organelor genitale, apar dup natere, dureaz tot timpul
luziei(compoziia: snge,ser, resturi de caduc,cheaguri, grsimi); n primele 2-3 zile sunt
sanguinolente, serosangvine la sfritul primei sptmni, seroase n zilele 6-10, iar dup ziua a
10-a devin glbui, dup 3 sptmni de la natere, se reduc cantitativ pn la dispariie, au aspect
alb lptos sau apoas- lptoas , coincide cu refacerea endometrului. ntre zilele 20-25 de luzie
apare o pierdere puin abundent, dureaz 3zile, nu necesit ngrijire. Datorit condiiilor de
termostat ale mediului intern, ele sunt un mediu de cultur bun pentru agenii patogeni, fapt care
impune ndeprtarea minuioas prin efectuarea zilnic de 4-5 ori/zi a toaletei vulvo-vaginale i
perineale, dimineaa, seara i dup fiecare emisie de scaun i urin. Cantitatea este variabil de la
caz la caz , n medie 1400-1500g. Mirosul, sunt inodore, apariia mirosului este semn de infecie
puerperal.
ngrijirea snilor i urmrirea secreiei lactate. Luza se instruiete cum s-i menin igiena
snilor; instruiete luza s-i spele minile, s le dezinfecteze nainte i dupa supt;
S spele snii nainte i dupa supt; tergerea cu un prosop curat, ungerea mameloanelor dup
fiecare supt cu Lanolin, Bepanten, Vaselin, sau un unguent cu foliculin.
Se evit prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor.
n primele 2-3zile glanda mamar secret colostrul-lichid glbui, cu coninut crescut de minerale,
proteine i sczut de lipide i glucide, conine anticorpi,cu rol n imunizarea pasiv a nou-
nscutului, n zilele urmtoare se stabilete secreia lactat propriu-zise. Instalarea secreiei
lactate, a furiei laptelui manifestat prin semne locale: sni congestivi,duri, uneori dureroi i
semne generale: cefalee, insomnie, puls accelerat, creterea temperaturii pn la 37,5 C
indispoziie general. Dup ncetarea fenomenelor congestive se instaleaz secreia lactat-lichid
opalin, miros caracteristic foarte slab gust dulceag.
ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie.
Alimentaia, variat i apetisant, include o cantitate mare de lichide; se crete procentul de proteine, calorii i vitamine. Luzele
care nu alpteaz au o diet normal.
Externarea din spital, n cazul unui ft la termen( cu evoluie normal n travaliu, natere i luzie), se face dup cicatrizarea
soluiilor de continuitate i scoaterea firelor aplicate la tegument .
Atenioneaz luza :
- s nu consume buturi alcoolice,excitante(cafea,ciocolat,cacao,ceai rs evite alimentele
flatulente
- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de
defecaie
Instruiete luza la externare :
- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile
- s evite raporturi sexuale sase-opt sptmni
- s nu ia medicamente fr recomandare medical deparece unele se elimin prin secreia lactat
- sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se
adapta noului rol.
- sftuete luza cu operaie cezarian ca s evite o nou sarcin cel puin doi ani.
n ngrijirea luzei cu operaie cazarian, asistenta acord ngrijiri ca i n interveniile pe abdomen, innd cont de
particularitile de ngrijire ale luzei operate i de manifestrile fiziologice ce apar n perioadele luziei.

PRIMELE NGRIJIRI ACORDATE NOU NSCUTULUI N SALA DE NATERE

Dup expulzie, nou-nscutul este aezat pe un cmp steril cald, ntre coapsele mamei i este
acoperit cu un alt cmp cald.
Primele ngrijiri ce se acord nou-nscutului sunt:
-permeabilizarea cilor respiratorii superioare: se introduce n cavitatea buco-faringian o
sond Nelaton nr 12-14 sau un cateter de polietilen nr 8 sau 10, cu balona; se aspir secreiile
buco-faringiene nainte de instalarea primei respiraii.
-legarea secionarea cordonului ombilical: se aplic dou pense hemostatice, prima la 10-15 cm
de la inseria abdominal a ombilicului, iar a doua nspre vulva parturientei; se secioneaz
cordonul ombilical cu foarfecele chirurgical, ntre cele dou pense; se ligatureaz cordonul la 2
cm deasupra inseriei abdominale a cordonului, dup care se face secionarea cordonului la 1 cm
distan de ligatur; se face nodul, iar apoi se aplic un pansament steril i se tamponeaz bontul
ombilical cu tinctur de iod.
-aprecierea strii ftului la natere (scorul APGAR): se vor urmri i evalua cele cinci simptome
ale scorului Apgar, notndu-se cu zero, unu sau dou puncte: ritmul cardiac, respiraia, tonusul
muscular, reflexele de iritabilitate, culoarea tegumentelor i mucoaselor. Nou-nscutul cu scorul
sub 7 necesit msuri de reanimare (suma cifrelor acordate pentru fiecare simptom = scor
Apgar).
-profilaxia oftalmiei gonococice: se ndeprteaz secreiile palpebrale i oculare cu ajutorul
compreselor sterile umezite cu infuzie de mueel; se instileaz n fundurile de sac conjunctivale,
picturi de soluie proaspt de nitrat de argint 1%. Dup instilare, pleoapele sunt uor masate, n
sens circular, dup care se terg ochii cu ser fiziologic steril.
-observarea aspectului, comportamentului i eventualelor malformaii: se cerceteaz integritatea
organismului pentru descoperirea eventualelor malformaii vizibile.
-stabilirea sexului: se stabilete sexul.
-msurarea i cntrirea: se msoar cu pediometrul lungimea copilului; cu banda metric se
msoar circumferina capului, toracelui i abdomenului; se cntrete copilul.
-stabilirea identitii: se fixeaz nou-nscutului o brar, ca mijloc de identificare, pe care se
nscriu datele de identitate (numele mamei).
-ngrijirea tegumentelor: se usuc tegumentele prin tamponarea cu un cmp steril cald, pentru a
ndeprta surplusul de vernix caseosa, acesta avnd rolul unui nveli protector mpotriva
infeciilor i a pierderilor de cldur.
-nfarea; se nfa nou-nscutul n scutece sterile, nclzite.
-transportul n secia de nou-nscui: se transport cu blndee, n condiii de protecie termic.
-aezarea nou-nscutului n pat: se aeaz n pat, n salonul de nou-nscui.

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA

PATOLOGICA

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL

Evolutia unei sarcinii depinde in mare masura , de medicul fizic, social, familial,
de dorinta cu care este asteptat copilul, de modul in care viitoarea mama
colaboreaza cu personalul medico-ssnitar, accepta sfaturile si intelege sa le aplice.
Este necesara cunosterea cauzelor care deterimina riscul obstetrical, pentru
identificarea probelemelor de ingrijire, stabilirea obiectivelor si actiunilor de
nursing, in vedera asigurarii unei supravegheri diferentiate

1. circunstante psiho-sociale
- sarcina nedorita
- familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimenatie
deficitara
- domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de
anunt telefonic, de transport de urgenta
- nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de
munca

2. factori generali
- varsta; grupele de varsta sub 20 de ani, cat si cele de peste 35 de ani.
- Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
- Marile multigeste sau numai multipare ( chiar 3-4 nasteri ectopice in
antecedente)
- Inaltime sub 1,55 m
- Greutate sub 45kg
- Infantilism genital
- Izoimunizare Rh sau de grup

3. antecedentele ginecologico-obstetricale
- uter cicatricial ( in special dupa operatie de cezariana( corporeala)
- malformatii sau tumori genitale ( in special fibrom)
- steriliate involuntara tratata
- operatii plastice pe sfera genitala ( prolaps, fistule chirurgia infantilitati sau
rect)
- sarcini cu coplicatii ( hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcina la mai putin
de un an de la ultima nastere
- intreruperea intempesiva a cursului sarcinii ( avort, sarcina prematura)
- nasteri cu; distocii mecanice, de cinamica, in delivrenta,interventii , nascuti
morti, decedati in perioada neonatala precoce, malformatii, hipertrofie fetala,
macrosomi, copii cu handicap.

4. boli preexistente sarcinii

- cardiopatii
- boala hipertensiva
- anemii
- tulburari endocrino-metabolice ( obezitate, prediabet, diabet,
hiperparatiroidism, hipo sau hipertiroidism)
- pneumopatii
- nefropatii
- infectii cronice ( tuberculoza, sifilis)
- boli infectioase ( rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita,
colibaciloza, boalacu incluzii citomegalice)
- hepatita cronica
- afectiuni ortopedice ( cifoscolioza , schiopatare)

5. intoxicatii
- alcoolism
- tabagism etc

6. sarcina complicata prin;

- distocii osoase
- distocii de prezentatie ( inclusiv prezentatie pelvina)
- cresterea anormala in greutate peste 20% fata de greutatea initialain timpul
sarcinii ( peste 3% in tim, I, peste 6% in trim. II si peste 11-12% in trim. III) sau
cresterea nesemnificativa a greutatii.
- Trepiedul disgravidiei tardive
- Infectii; urinare, vaginale, cutanate.
- Cresterea anormala a volumului uterului ( genelaritate, oligoamnios,
hidramnios)
- Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii
- Incompetenta cervicala
- Fals travaliu
- Incompatibilitati de grup de Rh
- Interventii chirurgicale
- Teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare
( colpocitohormonologia , estriolul, hormonul lactogenic placentar, amnioscopia,
amniocenteze etc)

7. hemoragie recenta
- ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea contractilitatii uterine
- procidenta de cordon
- suspiciune clinica de suferinta fetala
- moartea intrauterina a fatului

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE PRECOCE

Disgravidiile sunt manifestari patologice determinate de evolutia sarcinii si pot

pune in pericol viata femeii.
In prima jumatate a sarcinii apar varsaturi simple, care nu antreneaza starea
generala si dispar in luna a IV-a
In cazuri patologice varsaturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scaderea in
greuate, starea generala alterata.
Culegerea datelor
- varsaturi abundente repetate
- scaderea in greutate cu aproximativ 300-500 g/zi
- constipatie
- scaderea diurezei pana la 400 ml/zi
- alterarea starii generale
- tahicardie
- facies zbarcit, buze arse , uscate
- in formele grave; tulburari nervoase, anurie

Probleme
- alterarea nutritiei din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin
scaderea in greutate
- deficit de volum lichidian din cauza greturilor si varsaturilor
- teama in legatura cu cresterea riscului perinatal, anxietate

Obiective
 Gravida;
- sa se poata alimenta si hidrata ; sa creasca in greutate
- sa nu prezinte semne de deshidratare, tulburari electrolitice; sa nu prezinte
corpi cetonici in urina

Inerventii
- internarea in spital este obigatorie
- se explica importanta spitalizarii permanente pentru prevenirea starii de
acidoza
- se mentine o stare nutritionala adecvata
- se identifica defictul de volum prin ;
- masurarea tensiunii arteriale
- observarea semnelor de deshidratare (tegumente,mucoase)
- cantarire
- hidratare parenterala conform indicatiilor medicale.

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIVA

Disgravidia tardiva se caracterizeaza prin; edem, hipertensiune arteriala,
albuminurie. Se depisteaza in cadrul controlului prenatal.
Disgravidia tardiva nesupravegheata evolueaza spre preeclampsie si eclampsie.

Culegrea datelor
- edeme,tensiune arteriala peste 140/90 mmHg
- cresterea rapida in greutate
- cefalee severa, tulburari de vedere
- somnolenta, tulburari auditive
- greata, varsaturi
- oligurie, proteinurie

Probleme
- deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc, severitatea bolii
- posibila vatamare a mamei si copilului
- alimentatie insuficineta
- alterarea confortului din cauza cefaleei
- alterarea eliminarilor
- anxietate din cauza necunosterii evolutiei
- inadaptare la rol ( nu respecta regimul)
- acumulare excesiva de lichide ( edeme)

Obiective
- sa cunosca boala gravidica, sa colaboreze pentru prevenirea eclapsiei
- sa raporteze zilnic asistentei propriile observatii legate de cresterea sau
scaderea edemelor,diureze, confort
- sa relateze medicului modificarile starii sale
- sa demonstreze ca a inteles necesitatea reducerii consumului de sare;
urmeaza regimul prescris
- gravida sa inteleaga cauzele edemelor, sa cunosca semneletoxemiei
gravidice

Interventii
- depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale
- explicarea modului de actiune a factorilor de risc
- instruirea gravidei sa-si controleze zilnic greutatea
- raportarea manifestarilor legate de sistemul nervos central; tulburari de
vedere, cefalee, greturi, varsaturi, convulsii
- explicarea importantei reducerii sarii din alimentatie
- prelungirea repausului
- sfatuirea gravidei sa se interneze pentru a evita compromiterea sarcinii si
complicatii post-partum
- asigurarea linistii si a odihnei,a comfortului psihic
- medicamente- la indicatia medicului in convulsii
- izolare, liniste
- introducera unui departator de gura, o spatula linguala, sau o coada de
lingura infasurata in material textil intre arcadele dentare pentru a nu-si musca
limba
- pozitie care sa asigure respiratia
- montarea unei sonde urinare
- prinderea unei vene
- oprirea convulsiilor
- grabirea nasterii

GRAVIDA CU HEMORAGII IN TIMPUL SARCINII

In prima jumatate a sarcinii pot aparea; avortul care are numeroase cauze
ovulare, materne, factori de mediu; mola hidatiforma ( sarcina molara) si sarcina
extrauterina.
In a doua jumatate hemoragiile pot fi cauzate de avorturi in luna V-VI de sarcina,
placenta praevia si abruptio placentae ( apoplexia utero- placentara)

GRAVIDA CU IMINENTA DE AVORT

Avortul reprezinta intreruperea spontana sau provocata a sarcinii in primele 6 luni.
Dupa acest termen, expulzia produsului de conceptie poarta denumirea de nastere
prematura, fatul fiind viabil.

Culegera datelor
- femeia acuza dureri pelvine , contractii uterine, metroragie
- medicul constata modificari ale colului uterin, deschiderea orificiilor colului
Probleme
- aletrarea confortului
- posibila alterare hemodinamica sin cauza sangerarii
Pot aparea probleme in plan psihologic la femeia cu avorturi repetate, ajungand
pana la modificari ale dinamicii cuplului
Obiective
Gravida;
- sa nu prezinte disconfort
- sa-si mentina volumul sanguin , frecventa si ritmul cardiac in limite normale
Interventii
Asistenta
- asigura linistea si repausul
- safatuieste gravida sa consulte de urgenta medicul
- observa pierderile de sange; cantitate, aspect, eventuale resturi ovulare
- masoara si supraveheaza functiile vitale, observa comportamentul si reactiile
gravidei
- administreaza medicamentele recomandate de medic ( sedative,
calmante,tranchilizante)
- sfatuieste gravida sa-si mentina o igiena riguroasa pentru evitarea infectiei.

GRAVIDA CU LACENTA PRAEVIA

Placenta se insera pe segmentul inferior, putand sa ocupe in intregime orificiul
colului uterin. Poate fi depistata in timpul controlului prenatal priin examen
echografic.

Culegerea datelor
- in antecedente; avorturi repetate, metropatii hemoragice, procese
inflamatorii; multiparitatea, varsta peste 35 de ani ,operatia de cezariana
- depistata, este cunoscuta ca gravida cu risc
- hemoragia apare in repaus, chiar noaptea ; sangele este rosu deschis
- nu prezinta dureri
- anxietate

Probleme
- pericol de traumatizare a fatului
- posibila alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragiei

Obiective
- sa nu sangereze
- sanu fie compromis copilul

Interventii
Asistenta
- supravegheaza permanent gravida in teritoriu, o sfatuieste sa se interneze
obligatoriu in spital la aparitia sangerarii, unde va ramane pana la nastere
- in spital;
- urmareste prezenta durerii si a contractiilor uterine
- asigura repausul obligatoriu la pat
- supravegheaza evolutiasangerarii
- la indicatia medicului administreaza antispastice si tocolitice
- pregateste gravida pentru operatia cezariana

LAUZA CU OPERATIE CEZARIANA

Indicatia pentru finalizarea nasterii prin operatie cezariana este, in exclusivitate, de
competenta medicului, dar asistenta medicala trebui sa cunoasca principalele
aspecte privind pregatirea pentru interventie si particularitatile de ingrijire ale
lauzei operate.
Unele gravide stiu, inca din perioada sarcinii, ca vor fi supuse interventiei,in timp
ce la altele operatia constituie o urgenta.
Asistenta medicala trebui sa fie pregatita sa faca fata oricarei situatii.
Principalele indicatii pentru nastere privind cezariana sunt;

Indicatii materne
1. Distocia mecanica
- distocii ale bazinului oso ( bazine viciate , simetrice si asimetrice)
- distocii de prezentatie ( transversala, pelvina , craniana deflectata)
- disproportie feto-materna ( exces de volum al fatului)
2. Distocia de dinamica si dilatatie
- hipokinezia = contractii rare, slabe, mai putin de 2 in 10 minute, evolueaza
spre inertie
- hiperkinezia = contractii dese cu ritm de 6- 10 in 10 minute, de intensitate
crescuta
- hipertonia , simpla sau asociata cu hiperhinezia si sindromul de iminenta de
ruptura sau chiar de ruptura uterina
- diskineziile, care afecteaza toate componentele contractiei uterine
( frecventa, intensitate , durata)
3. Placenta praevia
4. Decolarea prematura a placentei normal inserate
5. Eclampsia
6. Uterele cicatriciale

Indicatii fetale
1. suferina fetala manifestata prin alterarea b.c.f. si modificarea lichidului
amniotic
2. procidenta de cordon ( cand punga amniotica este intacta si cordonul aluneca
in punga inaintea prezentatiei) si prolabarea de cordon ( cand punga este rupta si
exista risculcomprimarii cordonului intre prezentatie si peretele excavatiei
pelvine)
3. sarcina biologic prelungita ( peste 42 saptamani)
4. copil fosrte pretios , mai ales la primipare peste 35 ani si dupa tratament de
iinfecunditate
5. infectii ale aparatului genital, evitand infectarea fatului, la trecerea prin
canalul pelviperineal.
Pentru primipare , operatia cezariana inlatura traumatismul colului uterin si al
planseului pelviperineal
Ingrijirea luzei cuprinde doua laturi majore ; ingrijiri acordate operatiei pe
abdomen si ingrijiri impuse de manifestarile fiziologice ce decurg din lauzie .
Este sfatuita ca cel putin doi ani sa evite o noua sarcina.

LAUZIA PATOLOGICA
In timpul lauziei pot aparea hemoragii cauzate de resturi placentare, de inertia
uterina.
Asistenta anunta medicul , nu paraseste lauza , se comformeaza indicatiilor
medicale.
- Infectia puerperala este prevenita astazi prin protectie cu antibiotice la
gravidele si lauzele cu risc ( ruptura prematura a membranelor, infectii vaginale sau
alte focare infectioase).
Manifestari , semne; febra, tahicardie, subinvolutie uterina, modificarea aspectului
si mirosului lohiilor, dureri.
- Infectiile glandei mamare apar, mai ales,la primipare, din cauza conformatiei
anormale a mamelonului si a lipsei de igiena.
La inceput apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt porti de intrare pentru
microbi, apoi daca nu se ia masuri ,pot aparea limfangita, galactoforita, abcesul
sanului.
 Interventii pentru prevenirea si depistarea infectiei;
Tractul genital
- respectarea regulilor de sespsie si antisepsie
- igiena riguroasa post-partum
- pansamente aseptice
- verificarea aspectului membranelor inferioare , asigurarea repausului pentru
prevenirea accidentelor tromboembolice in caz de tromboflebita
- controlul temperaturii si pulsului ; observarea discordantei dintre acestea
- izolarea lauzei bolnave
- la indicatia medicului- tratament cu antibiotice glandele mamare
- reducerea duratei suptului, in caz de ragade- suspendarea alaptarii
concomitent cu golirea sanului prin muls
- badijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1% , mentinerea sanului la aer , evitarea
frecarii
- in caz de abces mamar, alaptarea este intrerupta , medicul evacueaza
colectia; ingrijirea plagii.

NURSING N LUZIA PATOLOGIC

Manifestri de dependen:
- hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin, asistenta anun
medicul, nu prsete luza, acioneaz conform indicaiilor prescrise de
medic;
- febr, tahicardie, subinvoluie uterin, dureri, modificarea aspectului i
mirosului lohiilor cazate de infecia puerperal ;
- fisuri sau ragade mamelonare care nengrijite corespunztor produc:
limfangita, galactoforita, abcesul snului etc -
Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciilor:
- respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
- igien riguroas post partum
- pansamente aseptice
- verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului
pentru prevenirea accidentelor tromboembolice n caz de tromboflebite
- controlul temperaturii i a pulsului; observarea discordanei dintre
acestea
- izolarea luzei bolnave
- la indicaia medicului administreaz antibiotice .
n caz de fisuri/ragade mamelonare, femeia nu alpteaz 24 h, laptele se
extrage prin mulgere, iar pe sni se aplic comprese decongestionante, de 2-3
ori/zi se badijoneaz cu soluie de nitrat de argint 3%,se aplic unguente
bactericide, se expun la raze ultraviolete.
n caz de operaie cezarian sau perineorafie se inspecteaz plaga suturat,
dac este infectat se trateaz ca o plag septic.
Pentru profilaxia infeciei puerperale, tot materialul ntrebuinat va fi
sterilizat.

STUDIU DE CAZ

CULEGEREA INFORMAIILOR

INFORMAII SOCIALE

Nume: M Prenume: G Vrsta: 25 ani

Data naterii: 17.10.1985
Domiciliul: Loc. Piteti, Jud. Arge Bl. - Sc. - Apt.-
Ocupaia: salariat la Farmacia Catena
Starea familial: cstorit, o feti de 4 ani i un nou nscut;
Religie: ortodox
C.I.: seria . nr.
Condiii de via i munc: locuiete mpreun cu soul i copiii, ntr-un apartament cu 3 camere,
confort I decomandat, cu toate utilitile.
Obinuine: consum de: - alcool: nu
-tutun: nu
-cafea: da; 100 ml/zi
-droguri: nu
Data internrii: 12.06.2011; ora:21.15
Data externrii: 17.06.2011; ora: 13.30
Motivele internrii: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee
22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, treziri frecvente,
abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse i
flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor;
Diagnostic la internare: sarcin de 39 spt., prezentaie cranian (pr.cr.), membrane intacte (M.I.).
Diagnostic la externare: lehuzie fiziologic
Medicul care ngrijete: B. M.
Istoricul bolii: Pacienta M.G., s-a internat n data de 12.06.2010 cu diagnostic, sarcin 39 spt.,
M.I., pr. cr. A fost luat n eviden la medicul de familie din trim. II de sarcin i a fost la control
periodic la medicul specialist; de aproximativ 6 ore, prezint eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinite, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete,ipete, mers greoi,
motiv pentru care se interneaz pe secia Obstetric-Ginecologie.
Antecedente heredo-colaterale:
Mama: 47 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaia: salariat la Alprom; sarcini: 6; nasteri: 2;
avorturi: 4; starea sntii: afirmativ sntoas
Tata: 49 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaia: salariat la Arpechim; starea sntii: sntos
Frai/surori: un frate; 27 ani; preg. prof. 12 clase; ocupaia: muncitor; starea sntii:
afirmativ sntos;
Neag: tbc, sifilis, sida, n familie i contaci
Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux
moderat, nedureros; sarcini 2; nasteri 2; avorturi 0; U.M. 27 septembrie 2009.
Antecedente personale patologice:
rujeol la 4 ani
conjunctivit la 6 ani
varicel la 11 ani
apendicit la 16 ani
Impresii de la spitalizrile anterioare: se declar mulumit.

INFORMAII FIZICE
Greutate: 71 kg nlime: 1,70 m
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate;
Aspectul i culoarea gurii: buze uscate;
Aspectul i culoarea nasului: fose nazale libere;
Aspectul dinilor: alb-glbui, ngrijii;
Aspectul prului: pr tuns mediu, ngrijit;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
TRUNCHI
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate; la inspecia snilor se constat pigmentarea
areolei mamare, iar la nivelul abdomenului se constat mrirea sa n volum, linia median
pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri.
Semne particulare: cicatrice n fosa iliac dreapt n urma interveniei de apendicectomie;
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate i murmur vezicular prezent bilateral;
respiraii ample, tahipnee 22/min.
Aparat cardio vascular: cord n limite normale; oc apexian n spatiul V intercostal stng, pe
linia medioclavicular stng; zgomote cardiace ritmice; T.A. 110/70 mm Hg; AV=86 bti/min.,
puls tahicardic.
Aparat digestiv i glande anexe: apetit pstrat, masticatie eficace; reflex de deglutiie pstrat;
abdomen destins n volum, normal pentru o sarcin la termen; tranzit intestinal ncetinit,
constipaie, 1scaun/3 zile, miros fecaloid, culoare nchis, aspect uscat, cantitate ~100gr/zi.
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase; miciuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi miros
caracteristic, culoare galben nchis, aspect tulbure, cantitate 1600ml./zi; cresc volumul, greutatea
i capacitatea uterului; colul uterin i schimb consistena; apare o scurgere vaginal;
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
esut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo articular: dureri lombare;
SNC: team, stare de nelinite;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulatiilor: bun;
Se scoal singur: da; ajutat: nu;
Probleme n legtur cu mersul: nu;
Stngaci: nu; dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAIE
Regim: da; regim hidrozaharat i lactat, alimentar,
Apetit: pstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustri; orele: 8.30 13.30 18.30
Alimente preferate: fructe, murturi i dulciuri;
Buturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grsimi; varz, fasole, ceap, usturoi,
Regimul a fost neles: da; urmat: da;
Servete singur masa: da; n salon: da; n sala de mese: nu;

OBICEIURI DE IGIENA PERSONAL

Toaleta: da; singur: da; ajutat: nu;

-se spal pe dini: da;
-se piaptn: da;
-se rade: da;
-se mbrac: da;
-se dezbrac: da;
OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE
Scaun: Urina:
-frecvena: 1scaun/3zile -frecvena: 8-9/zi
-aspect: uscat -aspect: tulbure
-culoare: nchis -culoare: galben nchis
-miros: fecaloid -miros: caracteristic
-cantitate: ~100 gr./zi -cantitate: 1600 ml/zi
OBICEIURI PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul: da; somn agitat, treziri frecvente; 5-6 ore/noapte
Utilizeaz sedative: nu;
Activitate fizic: redus;
Modul de a petrece timpul liber: plimbri cu soul i copiii; ascult muzic, TV;
Activitate sexual: absent pe perioada spitalizrii i a luziei;
COMPORTAMENT
i place s fie singur: nu; cu alii: da, cu familia;
Atitudinea persoanei n timpul culegerii de date: pacienta este o fire comunicativ i cooperant;
Atitudinea familiei fa de bolnav: o viziteaz, o ajut i o ncurajeaz pe perioada spitalizrii;
INFORMAII MEDICALE
Grupa sanguina: B III Rh: +
Alergii: -alimente: nu prezint;
-medicamente: nu prezint;
-animale: nu prezint;
-altele: nu prezint;
Tratament prescris naintea spitalizrii: Fe. 1/zi; Ca 1-2/zi; Magne B6 1/zi;
Urmat: da; neles: da;
Tratament actual: descris n planul de ngrijire la rol delegat;
Urmat: da neles: da
Diverse probleme ce se pun la persoana spitalizat: probleme legate de starea psihic
Asteptrile sale: restabilire;

ANALIZA SITUAIEI
Manifestri de dependen: Diagnostic de nursing:

-contracii uterine dureroase Durere, datorit declanrii travaliului

manifestat prin contracii uterine
dureroase.

-risc de complicaii Probabilitatea atingerii integritatii fizice i

psihice, datorit lipsei de ngrijire
manifestat prin risc de complicaii.

-somn agitat; Insomnie, datorit strii de anxietate,

-treziri frecvente; manifestat prin somn agitat i treziri
frecvente;

-absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun Constipaie, datorit tranzitului intestinal
la 3 zile; ncetinit, manifestat prin absena scaunelor
-dificultate n a defeca mai multe zile; 1 la 3zile i dificultate n a
defeca;

-polakiurie, 8-9 mic./zi; Eliminare urinar inadecvat cantitativ,

datorit presiunii uterului gravid asupra
vezicii urinare, manifestat prin polakiurie,
8-9 mic./zi.

transpiraii abundente; Diaforez, datorit efortului fizic din timpul

naterii, manifestat prin transpiraii
abundente.

-puls tahicardic, 86 bti/min. Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei,

datorit durerii, manifestat prin puls
tahicardic, 86 bti/min.

-tahipnee, Dispnee, datorit durerilor, manifestat prin

22 resp./min.; tahipnee, 22 resp./min.

-mers greoi; Imobilitate, datorit sarcinii la termen,

-ameteli; manifestat prin mers greoi i ameeli.

-inactivitate; Dificultate de a ndeplini activiti

 recreative datorit spitalizrii i
tratamentului administrat, manifestat prin
inactivitate.

Obiective de realizat:
1. M.G. s nu mai prezinte dureri n termen de 6 ore.
2. M.G. s nu prezinte risc de complicaii n termen de 3 zile.
3. M.G.. s beneficieze de somn odihnitor, n timp de 2 zile;
4. M.G. s aib tranzit intestinal n limite fiziologice, n termen de 2 zile;
5. M.G.. s nu mai prezinte polakiurie, n termen de 2 zile;
6. M.G. s nu mai prezinte transpiraii, n termen de 3 ore.
7. M.G. s prezinte puls n limite normale, n termen de 1 zi.
8. M.G. s prezinte o bun respiraie, n termen de 3 ore.
9. M.G. s aib fora muscular pstrat, n termen de 1 zi.
10. M.G. s participe la activiti recreative, n termen de 2 zile;

Resurse: - ale pacientului: persoan cu dependen major;

- ale serviciului: bune;
- ale familiei: bune;

ANALIZA SITUAIEI PE NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia fundamental Manifestarea de Manifestarea de Sursa de

independen dependen dificultate
1. A respira i a avea o - tahipnee, - contractii uterine
bun circulaie . 22 resp./min; dureroase;
- tahicardie, - efortul la natere;
86 bti/min.; - naterea;
- amplitudine
respiratorie profund;
2. A comunica. - facies crispat; - durerile;
- ipete; - astenia;
- gemete; - spitalizarea
- despartire de
persoanele apropiate;
- mesaj deformat;

3. A se mica i a avea - mers greoi; - sarcina la termen;

o bun postur. - ameeli; - efortul la natere;
- limitarea micrilor; - epuizarea;
- oboseal; - durerile;
4. A se mbrca i - capacitate neuro - sarcina;
dezbrca. muscular diminuat; - epuizarea;
- imposibilitate de a -spitalizarea;
purta haine personale;
5. A fi curat, ngrijit , a - vergeturi; - distensia esuturilor;
proteja tegumentele i - norme de igien - spitalizarea;
mucoasele. perturbate;

6. A menine - transpiraii - efortul la natere;

temperatura corpului n abundente;
limite normale.
7. A bea i a - digestie lent; - ncetinirea tranzitului
mnca. - regim alimentar; intestinal;;
- alegerea alimentelor - alaptarea;
perturbat; - spitalizarea;
8. A elimina. - 1 scaun la 3 zile; - constipaia;
- 8-9 mic/zi; - polakiuria;
- transpiraii - efortul fizic din
abundente; timpul naterii;
- orar modificat; - spitalizarea;
9. A evita pericolele. - risc de complicatii; - nasterea;
- CUD; - declanarea
- expresia durerii; travaliului;
- perfuzii, i.m., i.v., - spitalizarea;
10. A dormi i a se - treziri frecvente; - stare de anxietate;
odihni. - insomnie; - team;
- somn agitat; - dureri;

11. A aciona conform - nu poate merge la -spitalizarea;

propriilor convingeri i biseric; - naterea;
valori, a practica - tratament: i.m., i.v.; - starea general a
religia. sntii;
12. A fi preocupat n - dificultate n a lua - naterea;
vederea realizrii. decizii i a controla - epuizarea;
evenimentele; - starea general
- incapacitate de a alterat;
face ceea ce dorete - spitalizarea;
s fac;
13. A se recrea - astenie; - efort la natere;
- incapabil s - spitalizare;
ndeplineasc
activiti preferate;
14. A nva, cum s -i -cunotine - stresul;
pstrezi sntatea insuficiente n ce - anxietatea;
privete travaliul, - naterea;
momentul naterii; - spitalizarea;