COALA POSTLICEAL SANITAR

CAROL DAVILLA
TRGU JIU

LUCRARE DE DIPLOM
NDRUMTOR: DR.DIESCU DAMIAN AS.SPINEANU ELISABETA ABSOLVENT: AVRMOIU ROXANA CONSTANA

TG JIU 2007

COALA POSTLICEAL SANITAR ,,CAROL DAVILLA TG JIU

LUCRARE DE DIPLOM
SARCINA ECTOPIC

NDRUMTOR: DR.DIESCU DAMIAN AS.SPINEANU ELISABETA ABSOLVENT: AVRMOIU ROXANA CONSTANA

TG JIU
2

2007

CUPRINS
Cuprins......... Introducere.. Capitolul 1 Anatomia i fiziologia organelor genitale feminine.. 1.1Etiologia sarcinii extrauterine.. 1.2Tabloul clinic al sarcinii extrauterine. 1.3Conduita de urgen. Capitolul 2 Forme clinice. 2.1.Sarcina tubar necomplicat-n evoluie, nerupt. 2.2.Sarcina extrauterin ovarian... 2.3.Sarcina extrauterin abdominal.. 2.4. Sarcina extrauterin cervical.. 2.5. Sarcina extrauterin normal... 2.6. Sarcina extrauterin n con rudimentar 2.7.Sarcina intramural... 2.8.Sarcina intraligamentar... 2.9.Sarcina ectopic multipl.. 2.10.Sarcina ectopic din trimestrul al II-lea sau al III-lea. Capitolul 3 Diagnosticul 3.1Diagnosticul diferenial 3.2 Tratament. 3.2.2Tratamentul sarcinii ectopice cu alte localizri dect cea tubar.. Capitolul 4 Studiul personal privind ngrijirea bolnavei cu sarcin extrauterin Planuri Capitolul 5 Punctia fundului de sac Douglas........................................................... Tehnica injectiei intramusculare............................................................. Concluzii Bibliografie.. 58 59 61 62 27 3 4 5 14 15 18 19 19 21 22 23 23 23 23 24 24 25 25 25 26 26

,,Fiecare bolnav trebuie privit ca o rud apropiat. Bolnavul cere de la noi vindecare, ne privete ca pe salvatori, s fim la nlimea nevoilor lui. Lucreia Clocotici

1. INTRODUCERE
Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrul mare de sarcini extrauterine la femei de vrst fertil. Am fost impresionat de dorina lor de a avea un copil. Sarcina extrauterin constituie o urgen chirurgical care netratat corespunztor poate duce la abdomen acut chirurgical. Se gsete n aproape 90% din cazuri localizat n tromp i poate fi determinat de diverse cauze. Se caracterizeaz prin durere intens i metroragii care pot duce la anemie marcat, motiv pentru care bolnavele se interneaz de urgen. Asistenta medical este obligat s cunoasc semnele unei sarcini extrauterine, precum i conduita de urgen, pentru a putea interveni n timp optim n rezolvarea cazului. Scopul lucrrii este: familiarizarea cu simptomatologia acestei afeciuni, destul de des ntlnit la femei i uneori chiar la tinere. culegerea de informaii despre pregtirea bolnavei n vederea interveniei chirurgicale i despre ngrijirile postoperatorii, ngrijiri pe care trebuie s le efectueze asistenta medical. Prin sarcin extrauterin sau ectopic se nelege nidaia i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine. Sarcina extrauterin constituie o urgen chirurgical (abdomen acut chirurgical ginecologic).Orice piedic n migrarea oului de la ovar prin tromp, spre uter, poate fi cauza sarcinii extrauterine. Cum sarcina extruterin (SE) se ntlnete n aproape 90% n tromp, factorii etiologici intereseaz n general aceast localizare i depind de modificrile biologice ale oului i calitile anatomice i funcionale ale trompei. 4

Clasificare: n funcie de localizarea anatomic, sarcina ectopic poate fi: A.Tubar. B.Uterin. C.Cervical. D.Intraligamentar. E.Ovarian. F.Abdominal. G.Sarcin ectopic dup histerectomie subtotal sau total. H.Sarcin concomitent intrauterin i extrauterin. I.Alte localizri mai rare pot fi splenic, hepatic. Incidena este variabil n general, 0,5 1% din totalul naterilor, observndu-se o cretere n ultimii 20 de ani.Teoretic, nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh pn la menopauz, cu frecvena maxim n domeniul al III-lea de via, aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale.Statistic, se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagr.

Cap.1 ANATOMIA I FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Aparatul genital feminin se compune din: a) organe genitale externe; b) organe genitale interne; c) glandele anexe. d) a. Organele genitale externe Vulva, organ extern al aparatului genital feminin, este poarta de intrare n vagin i locul de deschidere al uretrei. Ea este alctuit din urmtoarele elemente anatomice: -muntele lui Venus, -formaiunile labiale; -organele erectile. Muntele lui Venus este o proeminen triunghiular cu baza n sus i vrful n jos, situat naintea simfizei pubiene ntre tegument i acesta gsindu-se esut adipos. 5

Formaiunile labiale sunt dou perechi de plice tegumentare care delimiteaz vestibulul vaginal. Dup dimensiuni se clasific n: labii mari i labii mici. Labiile mari sunt dou pliuri cutanate longitudinale, care se ntind de sub muntele lui Venus spre posterior pn n apropierea orificiului anal. Labiile mici sunt dou pliuri tegumentare mai mici, situate nluntrul labiilor mari, fiind acoperite n parte de acestea. Anterior, cele dou labii mici se unesc formnd un numr mare de glande care secret mucusul necesar lubrefierii labiilor, vaginului i corpusculilor tactili speciali, aa numii ,,ai voluptii. Mucoasa care tapeteaz labiile la interior conine glande vestibulare mici, acestea secretnd un mucus particular. Vestibulul vaginal este delimitat de labii. La nivelul su se deschide anterior orificiul exterior al uretrei, iar posterior se gsete orificiu vaginal cu himenul. Orificiul uretral situat sub clitoris i lng marginea vaginului, este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal este delimitat la virgine de o membran perforat numit himen. Acest orificiu are form, dimensiuni, structur, grosime i rezisten variabile. La primul raport sexual, himenul se rupe n mai multe locuri, dnd natere dup cicatrizare la carunculi himenali. La natere rupturile se accentueaz i mai mult, lsnd cteva resturi himenale numite carunculi mirtiformi. Vascularizaia vulvei este asigurat de: artera ruinoas intern, ramura din artera hipogastric; o parte din artera ruinoas extern, ramura din artera femural. Circulaia limfatic se colecteaz n ganglionii inghinali, superficiali i profunzi. Limfaticele clitorisului merg i n ganglionii iliaci externi sau ganglionii hipogastrici. Inervaia somatic este asigurat pentru o treime superioar a vulvei de plexul lombar, prin terminaiile genitale ale nervilor abdominali i gentocrurali (inclusiv clitorisul) i treimea posterioar de plexul sacrat, respectiv de nervul ruinos intern i nervul ruinos extern i nervul sciatic. Inervaia vegetativ provine din plexul simpatic hipogastric, prin nervii vasomotori. Organele erectile ale vulvei fac parte din zonele erogene ale femeii i sunt reprezentate de: clitoris; 6

 bulbii vestibulari; corpusculii tactili ai labiilor mici (corpusculii voluptii). Prin structura i funcionalitatea lor particip la crearea unei senzaii plcute i la realizarea actului sexual. Clitorisul, organ cu structur erectil omoloag corpilor cavernoi ai penisului, este situat n partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor mici care formeaz prepuul clitoridian. Lungimea sa este n general 5-7 cm (2-3 cm pentru rdcin, 2-3 cm corp, 1 cm gland). Glandul este poriunea liber a clitorisului, restul fiind situate profund. n structura sa se gsesc cteva glande sebacee care fabric smegma clitoridian. Bulbii vestibulari reprezint formaiuni analoage cu corpul spongios al uretrei la brbat, fiind situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor mici. Lungimea lor este de 4 cm, limea de 1-2 cm. Datorit originii embriologice diferite a organelor genitale interne, receptivitatea vulvei la hormonii sexuali se manifest numai la impregnrile hormonale importante din viaa femeii (pubertate, menopauz, graviditate) i nu prezint modificri clinice. Membrana himenal nchide incomplet orificiul vaginal. Vagina prezint un perete posterior n raport cu rectul i fundul de sac recto-uterin Douglas, unde peritoneul este n contact cu peretele vaginal i prin faa anterioar vine n raport cu fundul vezicii urinare i cu uretra, iar n prile laterale, vagina ader de marginea medial a muchilor ridicatori anali. b.Organele genitale interne cuprind: - vaginul; - uterul; - trompa uterin; ovarul, ntre care exist o corelaie fiziologic. Vaginul este un conduct cilindric, musculo-membranos, turtit n sens anteroposterior, cu pereii elastici i cu lungime variabil (7-9 cm). Elasticitatea pereilor este sub influena incitaiilor hormonale i difer ca atare, cu vrsta. Captul inferior al acestui conduct se deschide la nivelul vulvei, constituind poarta de intrare numit introitus vulvovaginal. Captul superior se lrgete sub form de plnie i se inser n jurul colului uterin alctuind fundurile de sac ale vaginului, n numr de patru: anterior, posterior, lateral drept i lateral stng. Peretele anterior al vaginului vine n raport cu uretra i vezica urinar, iar 7

prin peretele posterior, cu rectul i excavaia rectouterin (Douglas). Mucoasa vaginal nu conine glande, secreia provenind din glandele colului, ea se continu cu mucoasa vulvar la exterior i cu mucoasa uterin la nivelul orificiului extern al colului. Epiteliul mucoasei conine glicogen care sub influena bacililor Doderlein, se transform n acid lactic. Reacia acid constituie un mijloc de protecie mpotriva infeciilor. Uterul este un organ musculo-cavitar, situat median n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral avnd regiunile anexiale. ntre faa posterioar a uterului i peretele anterior al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo-uterin ce corespunde punctului cel mai decliv al cavitii peritoneale, cunoscut sub numele de ,,Fundul de sac al Douglasului. Uterul are forma unui trunchi de con cu vrful n vagin, fiind alctuit din: corp, istm i col. Dimensiunile uterului sunt n medie de 7 cm, 4 cm lime i 2-2.5 cm grosime. Uterul negravid are urmtoarele poriuni: - fundul uterului este partea cranial a uterului, ce prezint inseria celor dou trompe uterine, a ligamentelor utero-ovariene i rotunde. - corpul uterin este uor turtit antero-posterior. - colul uterin este partea inferioar a uterului, vizibil prin vagin. n raport cu inseria vaginului, colul are dou poriuni: supravaginal i intravaginal. Pe laturile poriunii supravaginale ale colului i istm se prinde esutul parauretral, cunoscut sub numele de ,,Ligamentele Mackenroth, care constituie mpreun cu ligamentele uterosacrate, elementul anatomic principal de susinere a uterului. Are o lungime de aproximativ 2.5 3 cm i posed un canal i dou orificii: extern i intern. La nupilare orificiul extern este punctiform, la multipare este transversal, cu o buz anterioar i una posterioar. n structura peretelui uterin intr: seroasa peritoneal; miometrul (muchiul uterin dispus n trei straturi); endometrul, mucoasa uterin care este supus unor modificri ciclice lunare, coordonate hormonal, realiznd menstruaia. Vascularizaia uterului este asigurat de: arterele uterine; arterele ovariene; 8

 arterele ligamentelor rotunde. Venele uterului se deschid n zona iliac intern iar limfaticele conduc limfa spre ganglionii lombari iliaci i spinali. Trompele uterine sunt dou conducte musculo-membranoase, dreapta i stnga, care pleac de la uter spre ovare i alctuiesc anexele uterului. Lungimea trompei este n medie 10-12 cm i i se descriu patru poriuni: interstiial; istmic; ampular; pavilionar, cu mai multe franjuri dintre care unul este mai mare i asigur legtura ntre ovar i tromp, cptnd ovulul eliberat la ovulaie. Poriunea interstiial este segmentul care strbate peretele uterin cu o lungime de 1 cm i diamentrul de 1 mm. Poriunea istmic ptrunde n colul uterin i msoar 3-4 cm i are diametru de 3-4 mm. Poriunea ampular este segmentul cel mai lung i mai larg, reprezint dou treimi din lungimea trompei i msoar 7-9 cm. Infundibilul trompei este alctuit din 10-15 fimbrii ce dau aspectul de plnie ntre care una este mai mare i poart numele de fimbrie ovarian. Trompa uterin prezint dou orificii numite ostii: - uterin, extern, pavilionar spre ovar; abdominal, intern, spre uter, situate n centrul infundibulului. Form i raporturi. Uterul este interpus ntre trompele uterine i vagin, fixat n ligamentele late i chinga muchilor ridicatori anali. Structura trompelor este asemntoare uterului, este compus din trei tunici: seroas, muscular i mucoas. Tunica seroas este reprezentat de peritoneul care mbrac la exterior trompele. Vascularizaia este asigurat de ramuri tubare ce provin din artera ovarian i uterin. Venele sunt omonime arterelor. Limfa este drenat spre ganglionii iliaci i lombari. Inervaia vegetativ provine din plexul ovarian i plexul utero-vaginal. Ovarele reprezint glandele sexuale feminine, situate de o parte i de alta a uterului. Este sunt fixate pe organele vecine prin ligamentele: tubo-ovarian, lombo-ovarian, mezo-

ovarian i prin formaiuni vasculo-nervoase (artera ovarian, venele utero-ovariene, vase limfatice i nervi), toate, cu excepia ovarelor, fiind acoperite de peritoneu. Structura ovarului Pe seciune ovarul are urmtoarele structuri. La exterior este acoperit de epiteliu sub care se gsete esut conjunctiv, iar sub acestea se observ cele dou zone caracteristice: medular n poriune central i cortical n poriunea periferic fr o limit net. Zona cortical conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare, unui din aceti foliculi ovarieni ajuns la maturitate (folicul De Graaf) elibereaz ovulul n cavitatea peritoneal i se transform n corp galben. Acesta va secreta progesteronul, acioneaz asupra mucoasei uterine (faza secretorie), pregtind-o n vederea nidrii oului. Corticala este sediul aparatului n care foliculii ovarieni n diverse stadii de evoluie. Zona medular este foarte vascularizat i conine fibre elastice, esut conjunctiv cu fibre musculare netede, prevzute cu arteriole, vene limfatice i fibre nervoase. Vascularizaia este asigurat de artera ovarian, ramur a aortei abdominale i de o ramur din artera uterin. Venele sunt reprezentate de vena ovarian dreapt i de vena ovarian stnga, limfa este drenat n ganglionii iliaci i lombari. Inervaia este asigurat de nervi din plexurile vegetative, aorice i hipogastrice.

FIZIOLOGIA ORGANELOR INTERNE FEMININE

Funciile vaginului sunt: de scurgere a secreiilor uterine i a sngelui menstrual; de copulaie, vaginul nu este numai organul actului sexual, ci n acelai timp este i receptaculul n care se depune sperma, iar prin aciditatea local selecteaz spermatozoizii i i ajut s migreze spre canalul cervical, contribuind astfel la actul fecundaiei; de trecere a ftului n timpul naterii i a anexelor fetale n timpul delivrenei; de protecie a organelor genitale interne mpotriva infeciei: datorit aciditii coninutului vaginal (pH = 4-5), ca urmare a degradrii enzimatice a glicogenului. Estrogenii joac un rol important n meninerea aciditii vaginale prin ncrcarea epiuteliului vaginal cu glicogen, care la rndu-i faciliteaz dezvoltarea bacililor Doderlein. Funciile uterului sunt: funcia gestativ n care uterul asigur condiiile producerii fecundaiei, dar i a gzduirii oului, asigurndu-i hrnirea i dezvoltarea n cele nou luni de sarcin;

10

 funcia menstrual n mucoasa uterin este locul de producere a hemoragiilor ciclice lunare, de la pubertate i pn la menopauz, n afara sarcinii; funcia sexual n care colul uterin, datorit bogatei inervaii terminale, particip la elaborarea ,,plceriiactului sexual; funcia n statica organelor pelvisului este realizat de fixitatea anatomic a poriunii istmico-cervicale i de tonusul i integritatea musculaturii peritoneale. Prin structura sa trompa poate ndeplini urmtoarele funcii: funcia de transport, iniial a spermatozoizilor spre ovar, apoi spre uter, datorit factorilor: contraciile musculaturii tubare, curentul seros intratubar, micrile active ale cililor, care permit captarea ovulului, ascensiunea spermatozoizilor i transportul oului spre uter; funcia de fertilizare se realizeaz graie lichidului tubar care permite supravieuirea oului; funcia de nutriie a oului n care lichidul tubar constituie o surs important de hrnire a oului, nainte de implantare; funcia de clivare a oului. Ovarele au funcie dubl: de secreie extern ce asigur formarea gameilor (ovocitul cu rol de reproducere); de secreie intern ce const n sinteza i trecerea n snge a unor hormoni caracteristici denumii hormoni sexuali. Funcia gametogenetic se realizeaz dup pubertate, cnd ncepe evoluia ciclic lunar a 2-3 din cei 300000-400000 de foliculi ovarieni primordiali. Modificrile morfofuncionale suferite de foliculul ovarian. La nceputul ciclului ovarian, sub influena hormonului foliculinic hipofizar (FSH) are loc creterea ovocitului, proliferarea i diferenierea celulelor foliculare, foliculul primordian transformndu-se n folicul secundar. ntr-un stadiu mai avansat de difereniere ia natere, foliculul matur, la nivelul cruia ovocitul ajuns la dimensiune maxim sufer o prim diviziune de maturaie a ovocitului secundar, care ulterior involueaz. Aceast diviziune are loc cu puin timp nainte ca foliculul matur s se rup, s expulzeze odat cu lichidul folicular i ovocitul secundar, proces denumit ovulaie, care are loc n cea de-a 14-a zi a ciclului. Foliculul rupt se transform sub influena hormonilor gonadotropi hipofizari n corp galben progestativ, alctuit din celule care se ncarc cu lipide i care au ca funcie principal sinteza de progesteron. 11

O seam de celule ale corpului galben continu ns i secreia de estrogeni. n cazul n care ovocitul secundar nu a fost expulzat, corpul galben progestativ involueaz, este invadat de esut fibros i d natere unei cicatrici mici de culoare alb (corpul albicans). n paralel cu modificrile ciclice diferitelor segmente ale organelor genitale. De exemplu, n decursul ciclului uterin lunar, mucoasa sufer o serie de modificri sub aciunea hormonilor estrogeni i a progesteronului n vederea nidaiei unui eventual produs de concepie (zigotul). n cazul n care nu a avut loc nidaia, mucoasa uterin se elimin, ciclul uterin ncepnd din nou luna urmtoare. Funcia endocrin const n secreia hormonilor sexuali feminini cu rol determinant n dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. Hormonii estrogeni sunt secretai de celulele tecii interne a foliculului ovarian. Ei determin creterea i dezvoltarea ovarelor i foliculilor ovarieni, uterului, vaginului, canalelor galactofore. Estrogenii au i efecte anabolizante proteice, stimuleaz depunerea calciului n oase i produc retenia de ap i sodiu. Concentraia hormonilor n snge n diferitele perioade ale ciclului ovarian. Variaia ciclic a concentraiei estrogenilor este dependent de secreia de FSH. Scderea concentraiei de hormoni estrogeni determin stimularea secreiei de FSH, hormon cu rol n creterea i dezvoltarea foliculului ovarian. n cantitate mare estrogenii inhib secreia de FSH. Progesteronul este un hormon secretat de celulele corpului galben. El determin o serie de modificri ale mucoasei uterine n vederea unei implantri a ovulului fecundat. Acioneaz i asupra celorlalte organe sexuale feminine, exercitnd la nivelul acestora o aciune trofic. Progesteronul are i o serie de efecte metabolice, dintre care mai importante sunt cele de stimulare a sintezei proteice i hipolipemiant. Concentraia progesteronului, sczut n prima parte a ciclului, crete n ceea de-a doua jumtate dup declanarea ovulaiei, pentru ca nainte cu 2-3 zile de sfritul ciclului ovarian s se diminueze din nou. c.Glandele anexe ale aparatului genital feminin 1.Glandele lui Bartholin, care sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n anul dintre labiile mici i himen, produsul lor avnd rol n lubrefierea cilor genitale. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. 2.Glandele periuretrale (glandele Skene), situate n apropierea uretrei. Orificiile lor se deschid de o parte i de alta a orificiului uretral. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz.

12

3.Glandele vestibulare, situate n mucoasa orificiului vaginal i particip prin secreie la lubrefierea orificiului vaginal. 4.Glandele mamare, situate pe faa anterioar a toracelui, ntre al treilea i al patrulea spaiu intercostal. Descriptiv, mamelele prezint la suprafa mameleonul, situat n centru, nconjurat de o areol circular. Pe suprafaa areolar se gsesc tuberculii Morgagni. n cursul unui ciclu menstrual, sub influena hormonilor ovarieni, glanda mamar sufer modificri morfologice i fiziologice: estrogenii dezvolt canalele galactofore, iar progesteronul epiteliul secretor i acinii glandulari. Delimitri Grefarea aberant natural i/sau artificial i evoluia unuia sau mai multor zigoi n alt loc dect n cel genetic prestabilit cavitatea uterin definete sarcina ectopic (extrauterin). Sarcina ectopic desemneaz toate formele de implantare anormal, respectiv grefarea n orice alt zon/organ, exceptnd cavitatea uterin normal. Sarcina ectopic include numai variantele topografice de nidaie din afara pungii gestatorii. A.Sarcina extrauterin tubar poate fi: - istmic; - ampular; - pavilionar; - interstiial; bilateral; B.Sarcina extrauterin uterin poate fi: - cornual n corn ul uterin malformat; angular n sarcina uterin, n corn rudimentar uterin sau intramural. C.Sarcina extrauterin cervical poate fi: - cervical propriu-zis reprezint nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului cervical intern; - cervical istmic ce se definete ca nidarea i dezvoltarea oului n regiunea cervico-istmic, la orificiul intern. D .Sarcina extrauterin intraligamentar n grosimea ligamentului larg. E. Sarcina extrauterin ovarian poate fi: - intrafolicular (primitiv); - extrafolicular (secundar) cu dou varieti: juxtafolicular (ntre foliculi i capsula ovarian); suprafolicular (pe faa intern a capsulei ovariene). 13

F. Sarcina extrauterin abdominal cu variantele: primar i secundar (abdominoovarian, tubo-ovarian, utero-ovarian). G. Sarcina extrauterin dup histrectomie subtotal sau total care poate fi: - tubar; - n spaiul vezico-vaginal; - pe colul restant; - n cavitatea peritoneal. H. Sarcina concomitent intrauterin i extrauterin. I.Alte localizri mai rare de sarcin extrauterin pot fi: splenic, hepatic.

1.1ETIOLOGIA SARCINII EXTRAUTERINE

Sarcina ectopic (SE) se ntlnete n aproape 90% n tromp, factorii etiologici intereseaz n general aceast localizare i depind de modificrile biologice ale oului i calitile anatomice i funcionale ale trompei. Astfel, se disting: Cauze ovulare acestea constau n dezvoltri anormale ale oului: ou mare, ou neregulat, modificri cromozomiale (carotip normal), factor spermatozoidic brbai cu anomalii de numr i form ale spermatozoizilor; Cauze tubare: malformaii tubare congenitale: trompe sinuase, infantile, lungi cu lumen ngust, hipoplazice; procese inflamatoare uteroanexiale; micorarea lumenului tubar (prin edem); alterarea cililor vibratili endotubari; perturbarea peristalticii tubare. Factorii hormonali: deficiene ale corpului galben; ovulaie ntrziat; tratamente hormonale. Etiologie extratubar: aderene peritoneale peritubare care comprim trompa:

14

 tumori ale trompei, ale organelor nvecinate (uter, ovar, mezenter, etc) inflamaii pelviene. Mijloace contraceptive. ntreruperi de sarcini. folosirea steriletelor, anticoncepionalelor; avorturi provocate. Localizarea sarcinii extrauterine poate fi: tubar cea mai frecvent poate fi interstiial, istmic, ampular, pavilionar (n partea ce mai extern a trompei); ovarian; abdominal poate fi primitiv oul se grefeaz de la nceput n cavitatea peritoneal i secundar dup expulzarea lui din tromp cu reimplantarea n peritoneu.

1.2TABLOUL CLINIC AL SARCINII EXTRAUTERINE

Semne clinice Semnele clinice funcionale pot fi nmnunchiate ntr-o triad simptomatic principal: durere, anomalii de ciclu, metroragii. A. n sarcina extrautrin necomplicat semnele clinice pot fi: durerea are grade diferite, de la o simpl jen la crize paroxistice, poate fi continu sau colicativ, localizat ntr-una din fosele iliace sau n abdomenul inferior, cu iradiere n pelvis, lombe, coaps sau la distan (epigastru, spate, regiune scapuloumeral). Orice sarcin care evolueaz cu durere este suspect de sarcin extrauterin. anomaliile de ciclu sunt ntrzieri ale menstruaiei cu 1-4 zile, ori un avans de cteva zile fa de durata normal a menstruaiei sau diminuarea cantitii i duratei ultimei menstruaii; metroragiile nsoesc de cele mai multe ori sarcina extrauterin, dup o ntrziere a menstruaiei. Hemoragiile sunt fie continue (70% din cazuri), fie intermitente, snge rou. Un semn important este considerat ns hemoragia mic cu snge negricios, ocolatiu. semne neurovegetative de sarcin (discrete): grea, vrsturi. ameeli pn la lipotimie. Examen fizic: Tactul vaginal pune n eviden: colorarea violacee a vaginului i a colului; 15

 orificiul cervical nchis; uterul uor mrit. Volumul este ns inferior vrstei sarcinii, de consisten mpastat (cu caracter de sarcin), ramolit; tumoare latero-uterin, mobil, care se deplaseaz cu uterul, foarte sensibil la palpare; semne determinate de irigaia peritoneului pelvian prin hemoragii tubare limitate: semnul ,,iptul Douglasului (durere ascuit la tactul fundului de sac posterior), o durere n fundul de sac anterior i o senzaie imperioas de miciune. Se recomand ca n prezena unor semne funcionale care presupun o sarcin ectopic, bolnava s fie trimis (cu diagnosticul de suspiciune) la spital, la un serviciu de specialitate cu posibiliti de intervenie chirurgical fr s se mai fac tactul vaginal pentru c un singur examen vaginal poate provoca ruptura unei sarcini tubare cu consecina unei hemoragii interne. n spital. Examinri paraclinice: explorri radiologice (radiografie abdominal, histerosalpingografie); ecografie (ultrasonografie); explorri hormonale (diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin); chiuretaj biopsic; puncia fundului de sac Douglas se extrage snge de obicei necoagulabil cu microcheaguri, snge negricios, snge cu alterri ale globulelor roii; celioscopie (laparoscopie); laparotomia exploratoare este actul final i cel mai specific mod de diagnostic; examinrile de laborator sunt nespecifice, arat modificri determinate de hemoragia intraperitoneal: scderea numrului de hematii i hemoglobin, hiperbilirubinemie, hiperleucocitoz. B. Semnele clinice n sarcina extrauterin complicat Sarcina extrauterin poate fi nsoit de urmtoarele complicaii: torsiunea de anex gravid; infecie acut sau cronic (salpingit); hemo sau pilsalpinx; peritonit sau pelviperitonit; ocluzie intestinal. Cea mai frecvent i grav complicaie este hemoragia intern. 16

Simptomatologia n sarcina extrauterin complicat este n funcie de abundena i bruscheea hemoragiei. Oul implantat n peretele tubar poate determina dou feluri de accidente hemoragice: avortul tubar i/sau ruptura trompei. Accidentele hemoragice sunt: hematosalpinxul colecie sangvinolent n cavitatea tubar provenit din dezlipirea oului; hematocelul pelvian hemoragie intraperitoneal circumscris localizat; inundaie peritoneal caracterizat printr-o hemoragie brusc i abundent (1-1,5 l snge). Cnd hemoragia nu este mare i nu afecteaz starea general, la simptomatologia descris se adaug un Douglas dureros, a crei puncionare este pozitiv (snge incoagulabil cu microcoaguli). O punie pozitiv n Douglas este dovada unei hemoragii i se indic ntotdeauna o intervenie chirurgical de urgen. n inundaia peritoneal se dezvolt un tablou de abdomen acut hemoragic. Debutul brutal cu: junghi de extrem violen localizat de obicei ntr-una din fosele iliace; pierderea cunotinei lipotimir; starea general se altereaz; paloarea tegumentului i a mucoasaelor, sudori reci, extremiti reci; plus accelerat 120-140/min, slab btut; tensiunea arterial prbuit; dispnee, anxietate, sete accentuat (stare de oc hemoragic); abdomen balonat i sensibil la palpare, cu o uoar aprare muscular; palparea fundului de sac Douglas provoac o durere vie (,, iptul Douglasului) i se bombeaz; puncia Douglasului este pozitiv (se extrage snge necoagulabil cu microcheaguri). Hemoragia abundent indundaia peritoeanl (hemoperitoneul) este marea dram abdominal i este o urgen.

17

1.3CONDUITA DE URGEN
n condiiile de teren, asistenta medical trebuie s anune de urgen medicul n cazul apariiei unor semne chiar minore care pot suspecta o sarcina extrauterin. Diagnosticul l va face medicul, dar asistenta medical trebuie i ea s recunoasc rapid semne accidentelor sarcinii ectopice, semnele unei hemoragii interne, pentru ca msurile de prim ajutor indicate de medic s fie aplicate prompt. O stare lipotimic la o femeie tnr ca i un sindrom de abdomen acut hemoragic la femei de vrsta procreaiei, trebuie s orienteze diagnosticul spre o ruptur sau avort tubar al sarcinii ectopice. Msurile de prim ajutor trebuie luate chiar n timpul transportului spre spital sau pn vine salvarea: repaus absolut n poziie Trendelenburg moderat; mialgin o fiol i.v., la indicaia medicului; abordarea unei vene cu prelevarea concomitent a sngelui pentru determinarea grupului sanguin Rh i a altor date de laborator. Caracterizarea venei permite aplicarea msurilor de combatere a ocului, meninerea echilibrului hemodinamic (prin soluii cristaloide lichidele electrolitice izotone ser fiziologic, soluie Ringer, soluie macromoleculare, plasm, transfuzii de snge). n spital se continu msurile de deocare reanimare preoperatorie i intraoperatorie, corectarea echilibrului acidobazic. Intervenia chirurgical const n extirparea trompei compromise salpingectomie sau, cnd este posibil, se ncearc conservarea trompei, n special la femeile care nu au copii. n cazurile grave de necesitate se practic histerectomia. Reguli clinice Exist cteva reguli clinice valabile n cazul sarcinii ectopice (extrauterine). 1. nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina extopic; 2. toate sarcinile extrauterine diagnosticate impun i nceperea tratamentului pentru rezolvarea lor; 3. elementul cel mai important de diagnostic este suspiciunea; 4. triada durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerat ca aparinnd unei sarcini ectopice, pn la infirmarea diagnosticului.

18

Cap.2 FORME CLINICE

7.1.Sarcina tubar necomplicat n evoluie, nerupt Diagnosticul sarcinii tubare n evoluie este un diagnostic destul de dificil, care se bazeaz pe elemente clinice i paraclinice. Principalele simptome ntlnite n evoluia unei sarcini tubare sunt: Sngerarea vaginal poate aprea cu cteva zile de ntrziere menstrual i, de cele mai multe ori, pacienta crede c aceast sngerare este menstruaia. n 20% din cazuri sngerarea apare la data presupus a menstruaiei sau chiar nainte, iar alte ori apare ca o menstruaie normal, dar cu o durat mai lung sau mai scurt dect de obicei. Un element important de diagnostic este anamneza ultimelor cicluri care poate releva existena unor menstruaii diferite de cele obinuite. Caracteristicile sngerrii pe cale vaginal sunt: sngerarea n cantitate mic; culoarea este brun-negricioas, sepia (hemoragia distilant Pozzi); rar, exist snge cu caracter menstrual; rar, se elimin spontan mulajul caducei uterine care apare ca endometrul secretor fr celule trofoblastice. Sngerarea uterin se datoreaz involuiei endometrului i clivajului deciduei. Durerea care apare n sarcina tubar este o durere abdominal sau abdominopelvin cu caracter de colic n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace). Durerea are un debut brusc, cu dispariia rapid i repetivitate, frecvent nocturn cu iradieri regionale (n lombe, organe genitale externe, coapse) i iradieri la distan (epigastrul, spate, regiunea scapulo-humeral). Uneori durerea poate fi ncruciat (n partea opus) semnul LEGERN MATHIEU GUIBUL. Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului. Diagnosticul clinic Semnele clinice care intervin n diagnosticul sarcinii tubare sunt: tensiunea arterial i pulsul sunt n general nemodificate pn la apariia complicaiilor; uneori poate fi prezent o tahicardie moderat cu o uoar hipertensiune diastolic;

19

 temperatura este normal sau uor crescut peste 37 0C datorit impregnrii progesteronice i este un element important de diagnostic diferenial cu procesele acute anexiale; inspecia evideniaz doar prezena unor tegumente i mucoase uor palide datorit anemiei ce nsoete de obicei o sarcin ectopic; palparea abdomenului arat o sensibilitate n fosa iliac corespunztoare; tactul vaginal este un element important de diagnostic. Se constat modificri similare cu o sarcin incipient, colul avnd modificri discrete de sarcin, volumul uterului este uor crescut, consistena este sczut, uterul fiind dureros la mobilizare. Caracteristic sarcinii ectopice este discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei, uterul fiind mai mic dect acesta. Latero-uterin se constat o mpstare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variabil, consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil, care crete de la un examen la altul (semnul HARD). Fundul de sac Douglas este nedureros. Diagnostic paraclinic A. Tabloul hemoragic nu este caracteristic, singurul element modificat fiind o discret anemie. Numrul de leucocite este normal. B. Puncia vaginal n fundul de sac Douglas este negativ n cazul sarcinii ectopice n evoluie. C. Puncia direct n formaiunea latero-uterin sau n zona de maxim mpstare anexial poate extrage snge rou incoagulabil (semn de sngerare recent) sau snge rou coagulabil (semn de sarcin n evoluie). D. Puncia pozitiv confirm diagnosticul, pe cnd puncia negativ nu exclude diagnosticul. Un element suplimentar ar fi examinarea pe lam a sngelui extras pentru determinarea hematiilor crenelate. E. Reacia de sarcin este pozitiv n 50% din cazuri fiind slab pozitiv sau negativ n caz de ou mort. F. Diagnosticul hormonal confirm existena sarcinii, fr a preciza sediul ei, putndu-se doza HCS, HCG, progesteronul. G. Chiuretajul biologic evideniaz modificri deceiduale ale mucoasei uterine. Caracteristicile sarcinii tubare este absena vilozitilor coriale, iar n 50% din cazuri apar atipiile Arios-Stella care sunt modificri caracteristice ale epiteliului i glandelor endometriale datorate aciunii HCG; celulele epiteliale mari cu nuclee hipertrofice,

20

hipercromatice labrulai cu citoplasm abundent, cu aspect vacuolar spumos, cu motize tipice sau atipice i tulei glandulari dilatai cu dispariia lumenului. Histerosalpingografia nu se practic de rutin, ea se efectueaz doar n cazul n care exist o suspiciune clinic de sarcin tubar n evoluie, celelalte exploatri sunt neconcludente, TIS pozitiv i cavitatea uterin goal sau n cazul imposibilitii efecturii celioscopiei. Ecografia (abdominal, vaginal, Doppler) pune diagnosticul pozitiv doar n eventualitatea n care evideniaz sacul ovular i ecou embrionar n afara cavitii uterine. n celelalte cazuri poate pune un diagnostic doar prin excludere. Celioscopia este metoda de diagnostic cea mai precis. Ea se practic n cazul n care exist semne clinice i imunologice de sarcin iar chiuretajul biopsic este negativ. Examenul anatomo-patologic al piesei macroscopic salpinga este violacee, destins ovoidal; microscopic pe seciune transversal se disting trei straturi: unul extern format din peritoneu, al doilea strat mijlociu, format dintr-un strat celular discontinuu cu metaplazie deciduiform, al treilea strat intern, cu proliferare trofoblastic activ cu modificri distrofice. n interiorul salpingei se distinge sacul ovular. n concluzie, femeile se prezint la consultaie pentru dou motive: metroragie i/sau durere. n prezena triadei durere-sngerare-tulburri menstruale, trebuie obligatoriu trecut la elucidarea diagnosticului. Exist forme clinice greu de interpretat: pseudoapendiculare. Sarcina extrauterin ovarian Sarcina ovarian are o simptomatologie comun sarcinii tubare, diagnosticul pozitiv fiind pus n majoritatea cazurilor dup laparotomie. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul anatomo-patologic: trompa homolateral trebuie s fie intact i separat de ovar; sacul ovular s fie dezvoltat n ovar sau pe suprafaa acestuia; sacul ovular s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian; peretele sacului ovular s conin esut ovarian cu sau fr modificri microscopice garvidice ale trompei. Sarcina extrauterin abdominal Diagnosticul clinic Sarcina abdominal are o simptomatologie incert frust, avnd de obicei un tablou clinic ce mimeaz alte afeciuni fiind descrise forme pseudoulceroase, pseudoapendiculare. 21

ea evolueaz cu amenoree sau metroragii nsoite de dureri abdominale difuze, simptomatologie gastrointestinal (constipaie, diaree, flatulen) sau simptomatologie urinar (polakurie). la examenul clinic i obstetrical se constat c abdomenul este suplu sau meteorizat, mrit de volum de o formaiune tumoral de dimensiuni variabile, dureroase, segmentele fetale se palpeaz uor sub peretele abdominal, prezena este oblic sau transvers, sus situat, neacomodat. tactul vaginal evideniaz un col necopt, nemodificat, iar uterul se palpeaz independent de sacul gestaional. Diagnosticul paraclinic radiografia abdominal pe gol evideniaz scheletul fetal foarte clar vizibil i progestaia nalt deasupra spinelor sciatice; histerosalpingografia arat ftul n afara cavitii uterine; amniografia evideniaz sacul amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu cea uterin; histerometria este variabil, mrimea cavitii uterine la administrarea unei doze mai mari de 50 mUI hormon ocitocic/minut; testele de evaluare a strii ftului i dozrii hormonale sunt normale. Cu toate acestea multiple posibiliti de investigaie, diagnosticul de certitudine se stabilete de cele mai multe ori intraoperator. Sarcina extrauterin cervical Diagnosticul clinic Sarcina cervical se caracterizeaz prin prezena amenoreei, sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase, semnele neurovegetative fiind mult atenuate. Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor. Un alt semn ntlnit n evoluia acesteia poate fi metroragia provocat sau spontan. examenul cu valve evideniaz colul hipertrofiat, tumefiat violaceu, cu vascularizaie accentuat, cu aspect caracteristic de ,,butoia. la tactul vaginal, orificiul extern este ntredeschis i se constat un endocel crateriform n care se palpeaz fragmentele moi, abfractuoase, sngernde. Corpul uterin este de volum normal avnd un aspect de clepsidr, iar raportul col uterin/ corp uterin este mai mare dect 1. Diagnosticul paraclinic testul imunologic de sarcin este pozitiv; 22

 chiretajul uterin mai poate fi utilizat pentru diagnostic, dar exist riscul unei hemoragii foarte importante; examenul anatomo-patologic pune diagnosticul de certitudine i arat pe piesa de histerectomie. prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare al placentei intim aderent la peretele cervical; prezena vilozitilor coriale n structura colului; structura total sau parial sub locul de ptrundere a arterei uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior. Sarcina extrauterin cornual Sarcina cornual reprezint nidaia i dezvoltarea oului n cornul uterului dublu sau septat. La tactul vaginal se constat un contur anormal al uterului, precum i prezena unei formaiuni laterale adiacente sarcinii (care este cellalt corn sau uterul). Sarcina n corn rudimentar Pentru diagnosticul sarcinii n cornul rudimentar ecografia i radiografia abdominal pe gol ne poate furniza o serie de informaii, dar diagnosticul de certitudine este intraoperator. Sarcina intramural Sarcina intramural reprezint nidaia i dezvoltarea oului n grosimea miometrului, n afara traiectului interstiial al trompei. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-o dezvoltare anormal a uterului, precum i printr-o durere anormal i persistent, exacerbat de tactul vaginal. Diagnosticul se pune prin laparotomie i examen anatomo-patologic. Sarcina intraligamentar Sarcina intraligamentar se definete ca nidaia secundat a oului n ligamentul larg consecutiv unei rupturi tubare, unui ostium tubar accesor deschis n ligamentul larg unei sarcini interstiiale ovariene sau cervicale. Simptomatologia este asemntoare cu cea a sarcinii abdominale, iar tactul vaginal evideniaz uterul deplasat spre partea opus sarcinii. ecografia evideniaz prezena sacului ovular n afara cavitii uterine. diagnosticul de certitudine se pune intraoperator.

23

Sarcina ectopic multipl Destul de rar n literatura de specialitate, simptomatologia sarcinii ectopice multiple nu difer de cea a sarcinii ectopice unice. S-au descris mai multe forme anatomo-clinice: tromp-ovar, tromp-cavitatea peritoneal, aceeai tromp, ambele trompe, tromp-uter. Au fost menionate i sarcini extrauterine duble i cvaduble. Diagnosticul sarcinii ectopice multiple se pune prin laparotomie i examen anatomopatologic. Sarcina ectopic din trimestrul al II-lea sau al III-lea Reprezint o modalitate de evoluie a sarcinii abdominale, ovariene sau tubare. Se caracterizeaz prin dureri abdominale intense, continue, accentuate, micri fetale active nsoite de fenomene de iritaie peritoneal (grea, vrsturi, diaree) i alterarea strii generale. Se mai pot ntlni metroragii cu eliminarea unor fragmente de decidu. La palparea abdominal se constat prezena prii fetale imediat sub peretele abdominal i sacul fetal asimetric uor de delimitat i care nu se contract. Se constat c, la tactul vaginal, colul i corpul uterin se palpeaz separat de masa tumoral ce conine sarcina.

EVOLUIA SARCINII ECTOPICE TUBARE

Modalitile obinuite de evoluie ale sarcinii tubare sunt avortul tubar i ruptura cu inundaie peritoneal consecutiv. Avortul tubar duce la organizarea unui hematocel care poate fi antero-uterin, laterouterin sau pseudo-uterin. Simptomatologia este aproximativ aceeai cu cea a sarcinii tubare n evoluie, simptomele fiind doar ceva mai accentuate i anemie. La tactul vaginal se constat prezena unei formaiuni parauterine (antero-, latero-, sau postero-uterine n funcie de localizarea hematoceului) care mpinge uterul de partea opus, sensibil, cu imobilizare redus.

24

Cap. 3 3.1 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Se face cu torsiunea de anex, ruptura chistului sau corpului galben, retroversoflexia uterin fix. Evoluia hematoceului pelvin poate fi ctre organizare urmat uneori de infectare, supuraie i chiar fistulizare sau poate crete n volum cu sau fr oc hemoragic. Inundaia peritoneal apare ca urmare a rupturii unei sarcini tubare n evoluie i are un debut brusc printr-o durere colicativ vie (ca un pumnal), nsoit de lipotimie, anemie acut i uneori de semne de oc hemoragic. La examenul clinic este caracteristic prezena unei matiti deplasabile pe flancuri cu absena semnelor de iritaie peritoneal, tegumente palide cu lizerem cianotic perioral. La tactul vaginal se constat fundul de sac Douglas mprtiat i sensibil. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu colica biliar sau renal, pancreatita acut, sindroame pseudocluzive, perforaii uterine. Sarcina extrauterin rupt necesit intervenie chirugical de urgen.

3.2 TRATAMENTUL
Dei majoritatea sarcinilor extrauterine impun intervenie chirurgical, n ultimii ani s-a vorbit despre un tratament medical al sarcinii ectopice. 1. Tratamentul medical al sarcinii ectopice se face n principal cu METHOTREXAT, care este un inhibitor de DIHIDROFALAT ce inhib sineza acidului folis i consecutiv a ADN-ului. METHOTREXAT-ul poate fi administrat pe cale sistemic sau prin laparoscopie, fiind injectat direct n tromp prin intermediul laparoscopului. Dozele necesare (1 mg/kgc/zi timp de cteva zile sau 50 mg/m 2 de suprafa corporal n doz unic) sunt sub dozele de apariie a reaciilor adverse (anemie, leucopenie, insuficien renal, stomatit, enterocolit, ulcero-hemoragic). METHOTREXAT-ul se administreaz n cazul sarcinii tubare n evoluie i au fost menionate n literatura medical mai multe cazuri de vindecare, care nu au avut nevoie de intervenie chirurgical. 2. Tratamentul laparoscopic este indicat n cazul unei sarcini ectopice n evoluie. Se pot practica intervenii conservatoare de tromp dac pacienta mai dorete copii, cu incizia trompei i evacuarea sarcinii sau se poate practica salpingectomia parial sau total. 25

3. Tratamentul chirurgical este tratamentul clasic al sarcinii ectopice n evoluie i singurul posibil n cazul sarcinii ectopice complicate. Se poate practica salpingectomia total sau parial cu sau fr rezecie cuneiform (pentru a evita o eventual sarcin interstiial). Tehnica operatorie (conservatoare sau radical) privind trompa afectat, va fi luat intraoperator, n funcie de leziunile prezentate i dorina pacientei de a mai avea sau nu copii.

3.2.1 TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE CU ALTE LOCALIZRI DECT CEA TUBAR

Sarcina ectopic ovarian beneficiaz de cele mai multe ori de ovariectomie parial sau total. Sarcina ectopic intraligamentar poate fi rezolvat prin incizia ligamentului larg, evacuarea sarcinii, hemostaz i drenaj. Sarcina ectopic cervical, datorit sngerrii abundente, necesit histerectomie i hemostaz. Tehnicile de excizie parial a regiunii cervicale nu au avut aplicabilitate larg. Sarcina ectopic abdominal, mai ales cea care evolueaz pe trimestrele al II-lea, al III-lea, pune probleme deosebite prin zona de inserie placentar. De aceea se extrage ftul iar placenta se las pe loc. Se ligaturizeaz cordonul ateprndu-se atrofia placentei sau se administreaz METHOTREXAT. Sarcinile ectopice asociate cu sarcina intrauterin i sarcinile multiple beneficiaz de acelai tratament cu cea unic, cu excepia varietii clinice de sarcin ectopic asociat cu sarcina intrauterin n care poate fi lsat s evolueze mai departe.

26

Cap. 4 CAZUL I
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
Surse de informaie: pacient familia pacientului echipa de intervenie dosarul pacientului lucrri de referin. Date fixe: Nume: Prenume: Data naterii: Stare civil: Religie: Ocupaie: Grup sanguin: Data internrii: Date variabile: Domiciliul: Ocupaie: nlime: Greutate: Loc.Tg Jiu, jud.Gorj Educatoare 1,70 m 67 kg Vian Mihaela 06.06.1975 cstorit ortodox educatoare A II 20.02.2012

Condiii de via: bune Diagnosticul la internare: Sarcina ectopic dreapta Diagnosticul la externare: Sarcin extrauterin tubar dreapta. Anamneza: Antecedente personale fiziologice: menarha 14 ani cicluri regulate 7/28 zile avorturi = 1 nateri = 1 Antecedente personale patologice: 27

 apendicectomie neag alte afeciuni. Istoricul bolii: Pe data de 16.02.2012, pacienta acuz dureri lobo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten. Face tratament ambulatoriu: penicilin, indometacin. n urm cu 5 h pacienta acuza dureri pelvine cu predominan n loja abdominal dreapta, pierde snge negricios prin vagin. Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de sarcin ectopic dreapta. Examen clinic general: I = 1,70 m. Gr. = 67 kg. Tegumente i mucoase: palide, umede i elastice. Sistem musculo-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nepalpabil. Sistem osteo-articular: integru. Aparatul respirator: torace normal conformat; CRS libere; murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare; R.18 resp/min. Aparat cardio-vascular: cord n limite normale; zgomote cardiace ritmice; T.A.= 120/70 mmHg; Puls = 75 b/min; Temp = 36 C. Aparat digestiv: apetit pstrat; tranzit intestinal normal, ficat i splin n limite normale. Examen de specialitate: col fr leziuni, prin care pierde snge n cantitate redus; corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare; zona anexial stnga liber; 28

 anexa dreapta mrit de volum, sensibil la mobilizare. ANEMNEZA Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale pe ziua de 20.02.2012. 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Satisfcut: respiraii suple, ample, pe nas, ritmul i frecvena sunt corespunztoare, puls normal, T.A., are valori n limite normale. Dup recuperare pacienta i poate relua activitile privind viitorul i locul su de munc. 2. Nevoia de a mnca i a bea. Nesatisfcut: preoperator pacienta prezint inapeten datorit durerilor postoperator-restricie alimentar, hidratare parental. 3.Nevoia de a elimina. Nesatisfcut: pierde snge prin vagin n cantitate mic; transpiraie minim pe plici; absena tranzitului de gaze i materii fecale; sonda vezical Folez. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Neastisfcut: datorit durerii i a perfuziei. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Nesatisfcut: datorit durerilor postoperatorii. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Nesatisfcut: pacienta nu se poate mbrca i dezbrca fr ajutor. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Satisfcut: temperatura ambiental este de 22 C. temperatura corpului msurat n axil D = 36C/S= 37C 8. Nevoia de a fi curat de a-i proteja singur tegumentele. Nesatisfcut: prezint alterarea tegumentelor datorit interveniei chirurgicale-plaga abdominal imposibilitatea de a-i asigura igiena personal. 29

9. Nevoia de a evita pericolele. Nesatisfcut: nu are control liber asupra mediului nconjurtor, nu se poate deplasa singur; nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale; anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i durerea postoperatorie. 10. Nevoia de a comunica. Satisfcut: acuitate auditiv i vizual normal, simul tactil pstrat, vorbire cu ritm moderat; comunic cu uurin cu personalul medical, cu celelalte paciente i cu aparintorii. 11. Nevoia de a aciona dup credina i valorile sale. Satisfcut: pacienta este convins de propriile valori spirituale i le respecta. 12. Nevoia de a te realiza. Satisfcut: profesia de educatoare o ajut pe pacient s comunice uor cu colegele de salon. 13. Nevoia de a se recrea. Nesatisfcut: pacienta prezint disconfort datorit durerilor provocate de operaie. 14.Nevoia de a nva. Nesatisfcut: incapacitate de a se concentra; stnd cu dificultate n decubit dorsal nu poate citi cri, reviste. Epicriz i recomandri Pacienta Vian Mihaela n vrst de 31 de ani avnd nlimea de 1,70 m i greutatea de 65 kg, se interneaz pentru dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten. Investigaiile fcute i probele de laborator, au avut ca diagnostic: sarcina extrauterin tubar dreapta. Se decide intervenia chirurgical pe data de 20.02.2012, ora 8,30 sub anestezie general I.O.T i se constat salpinga dreapta mrit de volum, violacee n regiunea ampul pavilionar de 6-8 cm. Evoluie postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: Penicilin, Gentamicin. Se menine linia venoas cu branula i se administreaz postoperator imediat 2000 ml, ser fiziologic i glucoz 5%. 30

Se adminsitreaz postoperator medicaie antiemetic: Prozim, Propranolol. Se scoate un rnd de fire la 6 zile i al doilea la 7 zile. Se hotrte ca pacienta s fie externat cu indicaiile: revenire pentru scoaterea firelor, controlul la medicul specialist la dou sptmni, repaus fizic, psihic, repaus sexual timp de 30 de zile.

31