PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE

APARATULUI REPRODUCĂTOR FEMININ

II.1 ANATOMIA APARATULUI REPRODUCĂTOR FEMININ

II.1.1 OVARELE

Sunt în număr de doua și sunt glande sexuale cu creștere mixtă, situate în pelvis de o parte și
de alta a uterului, produc gameții feminini (ovulele) și secretă hormonii sexuali feminini. Ovarele au o
formă ovoidă, turtită, acoperite cu un epiteliu germinativ care secretă foliculii ovarieni.

Țesutul ovarelor se diferențiază în două zone:

 Zona medulară
 Zona corticală

În partea centrală (zona medulară) ovarul este alcătuit din țesut conjunctiv lax, cu vase sanguine și limfatice
și fibre nervoase.

Zona corticală prezintă la suprafață un epiteliu de acoperire si sub el foliculii ovarieni, formațiuni
rotunde, pline sau cavitare, după stadiul evolutiv. La naștere există la ambele ovare 400 000 -500 000
foliculi ovarieni primordiali. Cea mai mare parte a acestor foliculi degenerează, si numai 300-400 foliculi
se vor matura in perioada de fertilitate a femeii, formând gameții feminini (ovulele). Foliculii
ovarieni se găsesc în diferite stadii de evoluție: primordiali, plini, cavitari, maturi.

II.1.2 TROMPA UTERINĂ

este un conduct care face legătura între ovar și uter și are lungimea de aproximativ 10-12
centimetri. Extremitatea dinspre ovar are formă de pâlnie și prezintă numeroase franjuri (infundibulul),
avand rolul de a capta și conduce spre uter ovulul expulzat.
 II.1.3 UTERUL

este un organ cavitar, nepereche, situat între vezică si rect. Are forma de pară turtită orientată cu
vârful in jos, iar pe extremitatea sa inferioară se inseră vaginul. Conține musculatură netedă și un epiteliu
simplu formând mucoasa uterină (endometrul) la interior, miometru (la mijloc) si perimetru (la exterior).

II.1.4 VAGINUL

Organ tubular si cavitar, continuă colul uterin si reprezintă organul copulator al femeii. La exterior
orificiul vaginal este inconjurat de labiile mici si mari. Extremitatea imferioară a vaginului se deschide in
vestibulul vaginal (vulva). La acest nivel se prezintă o membrană transversală, semilunara sau inelară,
numita himen.

Fig II.1 – prezentare organe genitale interne sex feminin

 II.1.5 VULVA

cuprinde labiile (două perechi cu cute tegumentare) și clitoristul (organul erectil al vulvei).

Fig.II.2 – vulva, labiile si clitorisul

II.1.6 GLANDELE MAMARE

Sunt organe a căror dezvoltare constituie unul din caracterele sexuale secundare ale femeii. Sunt
glande perechi, așezate in partea anterioară a toracelui. Glanda mamară este alcătuită din lobi care se
deschid, prin canalele galactofore, la nivelul mamelonului. Între lobi se gasește țesut conjunctiv de tip
adipos.
 În timpul sarcinii, parenchimul glandular proliferează, iar țesutul adipos dispare aproape complet.
în stadiile tardive ale sarcinii și în alăptare volumul mamelei crește prin acumulare de colostru, apoi de
lapte.

Fig. II.3 – glanda mamară

 II.2 FIZIOLOGIA APARATULUI REPRODUCĂTOR FEMININ

II.2.1 FUNCȚIILE OVARELOR

Ovarul, gonada feminină, are funcția de a forma și elibera în fiecare lună un ovul prin
ovogeneză și de a secreta hormoni care favorizează fecundarea ovulului și pregatesc organismul
feminin pentru starea de graviditate. Ovulul fecundabil ajunge în trompele uterine si daca nu este
fecundat, este eliminat o dată cu secrețiile uterine. După ovulație, foliculul se transformă in corpul
galben care secretă hormonii feminini: progesteronul si estrogenii. Dacă ovulul este fecundat, corpul
galben persistă si are o activitate hormonală intensă in primul trimestru de sarcină. Daca nu a fost
fecundat ovulul, in a 24-a zi a ciclului corpul galben incepe să degenereze si să se cicatrizeze,
rezultând corpul albicans.

Fig.II.4 - Ovulația
 II.2.2 ROLUL HORMONILOR OVARIENI

Secreția de hormoni ovarieni constă în producerea de estrogeni si progesteron. Hormonii

estrogeni sunt sintetizați de celulele foliculare în timpul maturării foliculului, de celulele corpului
galben, iar în timpul sarcinii de placentă. Estrogenii acționează in primul rând asupra organelor
genitale feminine, stimulând proliferarea mucoasei si musculaturii uterine, dezvoltarea glandelor
mamare si a caracterelor secundare feminine. Progesteronul este secretat de celulele corpului galben,
iar în timpul sarcinii de catre placentă. Acțiunile sale constau în modificarea secretorie a mucoasei
uterine.

II.2.3 FECUNDAREA

Fecundația este procesul de fuziune a spermatozoidului cu ovulul. Capul spermatozoidului

penetreaza peretele ovulului cu formarea oului (zigotul) urmata de dezvoltarea acestuia.
Spermatozoizii depusi în vagin vor trebui sa strabata glera cervicala, cavitatea uterină si trompa pana
in treimea externa pentru a intilni ovulul. In acest timp, el isi finalizeaza maturarea, suferind procesul
de capacitatie.

Dupa ovulație, ovulul, este aspirat de franjurii tubari (infundibul) și condus spre cavitatea
tubară. Fecundația are loc, în majoritatea cazurilor, în treimea externă a trompei, mai exact in ampula
tubară la cotitura trompelor uterine

Fig.II.5 fecundația
 CAPITOLUL II : CE ÎNSEAMĂ PLACENTA PREVIA

I.1 GENERALITĂȚI

Placenta previa este definită ca placenta cu inserţie anormală la nivelul segmentului inferior
al uterului, de o manieră parţială sau totală. Frecvenţa acestei localizări este apreciată la 2-3% din
sarcini şi 0,5% din naşteri. Criteriul acestei localizări este unul ce se poate aprecia corect doar în
ultimul trimestru al sarcinii, când acest segment se formează prin transformarea istmului uterin într-o
porţiune a uterului de până la 8-9 cm. Există mai multe clasificări ale placentei previa. Cea anatomică
distinge:

Placenta previa centrală- care acoperă în totalitate orificiul intern al colului uterin
Placenta previa marginală- la care marginea inferioară ajunge la marginea
orificiului intern al colului uterin
Placenta previa laterală la care marginea inferioară este la mai puţin de 2 cm de
orificiul intern al colului uterin
Placenta previa anatomică este definită ca varietatea în care distanţa de la marginea
inferioară placentară până la orificiul intern al colului este între 2-10 cm.

Fig. I.1- evoluție placenta normală – placenta previa

 1.2 SIMPTOMATOLOGIE

In cursul sarcinii :

Hemoragia apare in trimestrul III în 50-90% sau inaintea travaliulu în 70% din
cazuri. Episodul inițial nu amenință miciodata viața, simptomatologia cedând de
regula la repaus și miorelaxante. Dacă hemoragia dureaza peste 5 zile, mortalitatea
fetală se multiplică cu 5.

Abundența hemoragiei nu este în relație cu tipul de placentă previa

Hemoragia este indolora, deși in 10% din cazuri poate exista o tensiune uterină

Semne genrale asociate : alterarea stării generale, thaicardie, hipotensiune arterială

Examenul obstetrical evidențiază un uter cu tonus normal, uneori prezentații
distocice (humerala, pelvină), prezentație sus situată, neacomodată la strâmtoarea
superioara (datorită prezenței joase a placentei).

Obstetrica clasică descrie o zonă păstoasă între polul fetal si peretele pevin, care ar
corespunde placentei.

EVV – obiectivează sursa endouterină a hemoragiei.

EVD sau TR nu se vor efectua decât in condiții tehnice deosebite (în sala te operație)
deoarece pot declanșa hemoragii catacismice.

În cursul nașterii :

hemoragia este un semn constant

examenul clinic va determina 2 parametri : natura prezentației și varietatea
anatomică a placentei previa
monitorizarea fetală va identifica semnele de suferință fetală.
În cursul delivrării - hemoragia poate continua prin mai multe mecanisme:
 retenția de cotiledoane
 incomplete retractile a segmentului inferior
 placenta accreta
 I.3 ETIOPATOGENIE

Prin consecinţele pe care le determină asupra prognosticului naşterii, placenta previa

constituie o patologie cu risc major materno-fetal. Factorii de risc citaţi în literatură sunt:

Factori materni:
- Endometrita
- Adenomioza
- Polipi sau fibrom uterin
- Malformaţii uterine şi hipoplazii uterine
- Avorturi spontane sau chiuretaje uterine repetate
- Manevre endouterine la naşteri anterioare
- decolare şi extracţie manuală de placentă,
- Cura sinechiilor uterine
- Multiparitatea
- Vârsta maternă peste 35 ani
- Fumat
Fetali
- Gemelaritatea (extensia inserţiei placentare)
- Sex masculin
- Inserţia joasă a oului, la nivelul istmic

Uterul cicatricial postcezariană reprezintă un factor de risc pentru placenta previa. Alţi
factori de risc au importanţă însă mai mare : vârsta înaintată a mamei, multiparitatea sau istoricul de
placenta previa- cu un risc de 4 ori mai mare, deci depăşind riscul legat de uterul cicatricial

Mecanismul presupus pentru inserție pe cicatricea uterinăm poate fi :

Localizarea joasă istmică a oului de la început, zona cicatricială fiind uneori

dehiscentă (patologie cunoscută în ultimii ani ca istmocel), fiind din ce în ce mai
multe cazuri comunicate în literatură în acest sens.
Anomalii uterine sau leziuni inflamatorii la nivelul fundului uterin- locul de elecţie
a implantării sarcinii, ca zona cea mai bine vascularizată. Ca urmare, implantarea
se face într-un alt segment şi poate să se traducă printr-o placentă previa
După modalitatea de formare a placentei previa, se poate presupune :
  Inserția primitivă istmică
 Inserţia secundară prin migrarea în cursul dezvoltării uterului spre
istm/segment inferior, prin dezvoltarea inegală sau exagerată (sarcini
cu exces de volum uterin)
 Persistenţa deciduei reflectate şi capsulare, care determină apariţia
unor vilozităţi cu localizare la distanţă de restul placentei, cu sau fără
organizare într-un lob placentar aderant
 Placenta zonaria - implică inserţia inelară a placentei în jurul
segmentului inferior
 Placentă foarte extinsă care îşi creşte suprafaţa în cursul sarcinii,
datorită vascularizaţiei deficitare a zonei istmice
 Asocierea cu placenta accreta, increta sau percreta- care se poate
asocia cu placenta previa

I.4 CODUITA ÎN TIMPUL SARCINII IMPLICĂ :

Spitalizare la pat
Evaluarea stării mamei
Administrare de antispastice
Echilibrare volemică, anti-anemice
Administrarea de dexametazonă sau betametazonă pentru făt
Gravidele Rh negative cu făt Rh pozitiv pot necesita imunoglobulina anti-D după
fiecare episod hemoragic
Formele grave de hemoragie sau afectare generală a mamei sau fătului necesiă
intervenţia cezariană. Remarcăm că starea fătului este rareori afectată de la primul
episod, dar este posibil să fie influenţată prin repetare sau complicaţii associate.

I.5 CONSECINTELE MATERNE SI FETALE

Consecinţele materne sunt reprezentate de mortalitate de 0,5-1,5% prin şoc,

hemoragie, infecţie. Morbiditatea maternă se referă la anemie, endometrita,
complicaţii pulmonare, vezicale, trombembolice, etc
 Consecinţele fetale privesc: o mortalitate cu 2 vârfuri de frecvenţă, la 20-30 de
saptămâni (prin prematuritate) şi la termen (prin anemie acută, prematuritate, infecţii)

I.6 ASOCIEREA PLACENTA PREVIA – UTER CICATRICIAL

Influența uterului cicatricial asupra implantării joase a placentei.

Așa cum s-a mai menționat, există un risc asociat aproape dublu la cazurile cu cezariană în
antecedente față de control. Acest element are importanță mai ales în cadrul "epidemiei de cezariene"
pe care o constatăm în obstetrica modernă.

Acest risc poate fi amplificat de vârsta maternă în momentul concepției, de fumat, de

istoricul de chiuretaje, de antecedente de placenta previa, și de morți fetale intrauterine în antecedente.

Totuşi o analiză din 2011 asupra riscului de placentă previa după prima naştere prin
cezariană concluziona că ar fi necesare 359 cezariene pentru a determina la a doua sarcină o placenta
previa, iar meta-analiza asociată acestui articol arată un risc de 2,2 ori mai mare.

Influența placentei asupra nașterii prin cezariană

Este placenta previa indicaţie de cezariană ? Dacă întrebarea are răspunsul clar pentru
varietatea centrală, în situaţia placentei marginale şi laterale, lucrurile nu sunt la fel de simple, mai
ales pentru că atât naşterea naturală cât şi cezariana au rată mare de complicaţii.

1.7 FIZIOPATOLOGIE

Mecanismul hemoragiei

Componenta maternă : decolarea parţială a placentei, ceea ce deschide sinusurile

vasculare materne într-o situaţie în care contracţiile uterine nu funcţionează spre a
diminua hemoragia. Drept consecinţă decolarea placentară poate continua.

Componenta fetală. Separat de precedenta, deşi se poate asocia acesteia, ruperea unei
vilozităţi va determina hemoragie fetală în spaţiul intervilos, cu pasajul hematiilor
fetale în circulaţia maternă. Când hemoragia fetală depăşeşte 50 ml există risc major
de moarte fetală intrauterină
 Combinaţiile între cele 2 elemente, care apar în 4-10% din cazuri

Oprirea hemoragiei:

Sinusurile materne: placenta partial decolată lasă deschise sinusurile materne care nu
pot fi obstruate prin contracția deficitară de la nivelul segmentului uterin
Originea fetală: la decolarea unei margini placentare, ruperea unei vilozități poate da
o hemoragie fetală în spațiul intervilos producându-se un pasaj de hematii fetale in
circulația maternă. O pierdere de 50 ml. de sânge poate da moartea fătului. Se
estimează că participarea fetală la hemoragie este de 4-10%

Sângerarea din postpartum se datorează aderenței anormale a placentei cu dificultatea

efectuării clivajului dintre stratul compact și spongios sau datorită retractilității reduse a segmentului
inferior.
 CAPITOLUL III : DIAGNOSTIC

III.1 DIAGNOSTIC CLINIC

1. În timpul sarcinii principalul simpotm este hemoragia cu următoarele particularități :

Spontană, bruscă
Apare în repaus, chiar în somn dar poate apărea și în mișcare,
Are tendința repetării cu mare variabilitate la interval și cantitate
pierdută
Indoloră – sângerarea neînsoțită de dureri putând fi considerată
semn patognomic,
Sângele este roșu, mai rar amestecat cu cheaguri
Sângerează mai fregvent varietățile laterale
2. În timpul travaliului simptomul important este tot hemoragia

În funcție de importanța hemoragiei se instalează semnele generale:

Paloare
Vertij
Puls acclerat
Hipotensiune
Modificări ce pot evolua până la șoc hipovolemic

La palparea abdomenului tonusul uterin este normal: prezentația este ,,sus situată”,
neacomodată la srâmtoarea superioară, poate fi patologică

BCF au caractere cvasiforme

EVV evidențiază:

Prezența si cantitatea de sânge pierdut, originea sa intrauterină

Poziția si dilatarea colului : colul poate deviat de partea placentei
(deoarece porțiunea SI ocupată de placentă se dezvoltă mai putin
decât cea liberă).
 EVD nu se recomandă pentru ca riscă să accentueze hemoragia. Toutși efectuat cu prudență,
în condiții de spitalizare, cu sala de operații pregătită, furnizează și alte elemente de diagnostic:

În condițiile dilatării colului :

Perceperea țesutului placentar mai mult sau mai puțin în funcție de

varietate
Prezentația este mobilă și incorect acomodată ; poate fi patologică;
Intr-un fund de sac vaginal se poate percepe ,,pulsul vaginal ” =
bătai arteriale sincrone cu pulsul matern datorat vascularizației
locale, condiționată de vecinătatea placentei;
Starea membranelor

III.2 DIAGNOSTIC PARACLINIC :

Ecografia transabdominală si transperineală

în condițiile plenitudinii vezicale, evidențiaza inserția placentei la
nivelul segmentului inferior si precizează varietatea anatomică
Ecografia transvaginală: acceptată, oferind o calitate superioară
diagnosticului si neamplificând hemoragia (sonda nu depașește
orificiul extern al colului uterin)
RMN-metoda sigură de diagnostic a placentei accreta
Testul Kleihauer-determinarea componentei fetale a sângelui
pierdut
Evaluare materna cu: hemoleucograma, grup sangvin, Rh,
coagulograma complete

ECOGRAFIA: obiective in placenta previa:

Stabilește diagnosticul etiologic al hemoragiei (inserția joasă a

placentei)
Precizează tipul de placentă praevia : centrală, marginală, laterală,
anatomică
Evidențiază vase previa in caz de placentă previa marginală/laterală
Evidențiază un posibil procubitus de cordon (prezentații înalte,
mobile, vicioase)
 Evalueaza starea fătului ( RCIU frecvent, in general la percentila
10%), prin : biometrie, doppler,
Verifică prezentația fetală
Caută o eventuală decolare de placenta

Fig. III.1 Placenta praevia centrala la 15 saptamani

Fig. III.2 Placenta praevia complet centrala la 28 de saptamani

 Fig. III.3 placenta previa – imagine IRM.

III.3 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

-În funcție de originea sângerării:

A. Cu hemoragiile la nivelul vulvei, vaginului sau al colului:

Ruptura varicelor vulvare sau vaginale

Exocervitația, polipii si fibroamele de col,
Neoplasmul de col uterin,
Leziuni traumatice

B. Cu alte hemoragii cu punct de plecare intrauterin:

1. DPPNI (apoplexia utero-placentară)

 Hemoragia se insoțește de dureri intense
Apare pentru prima data în cursul sarcinii,
Sângele are culoare inchisă,
Se asociază cu semne de disgravidie tardivă
Tonus uterin foarte crescut
BCF absente sau greu perceptibile,
Instalarea unei stări de șoc ce nu poate fi explicată prin cantitatea de sănge pierdută

2. Ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abundentă, însoțită de alterarea

rapidă a BCF, starea maternă păstrându-se normală.

3. Ruptura uterină se produce intr-un context obstetrical bine precizat, hemoragia este internă
si externă, abdomenul este foarte dureros, se poate instala starea de șoc.
 CAPITOLUL IV: COMPLICAȚIILE PLACENTEI PREVIA

IV.1 CONSECINȚE MATERNE:

 Mortalitate 0,5-1,5%- prin șoc hemoragic, infecție

 Morbiditate:

 anemie,

 endometrită

 complicații pulmonare,

 vezicale,

 Trombembolice

 Sindrom de insuficiența hipofizara (Sheehan) prin ischemie

IV.2 CONSECINȚE FETALE:

 Mortalitate: 2 vârfuri de frecvență, la 20-30 saptămâni (NP) sau la termen: prin anemie
acută, prematuritate, infecție

 Factori de prognostic fetal:

 Vârsta gestațională

 Precocitatea și recidiva hemoragiei

 Varietatea de PP

 Modul de naștere

Placenta previa crește riscul de placentă accreta, increta, percreta în special când este vorba
de un uter cicatricial post-cezariană
Fig. IV.1 intervenție chirurgicală placentă accreta
 CAPITOLUL V: TRATAMENT

V.1 CONDUITA ÎN TIMPUL SARCINII

 Respectarea calendarului consultațiilor prenatale și a ritmicității corecte a ecografiilor în

timpul sarcinii, vor permite un diagnostic precoce de placentă jos inserata/previa înainte chiar
de apariția complicațiilor (hemoragia)

 Hemoragiile în trim III vor include gravida în categoria GROC, necesitând internare de
urgență în maternitate și:

 Repaus la pat

 Tocolitice

 Monitorizare stare făt

 Evaluarea clinică biologică a hemoragiei

 Evitarea EVD

 În formele ușoare si medii:

 Spitalizare cu repaus la pat

 Evaluarea statusului matern: ( TA, puls, grup sangvin, Rh, ) și fetal (CTG)

 Administrare de antispastice:

 Tractocile 48h

 ßmimetice si anticalcice (Nifedipina)-contraindicație relativă, fiind

vasodilatatoarele

 sulfat de magneziu

 No-Spa

 Echilibrare volemică, antianemice (Fe, acid folic: per os sau iv-Venofer)

 Administrare de dexametazonă la sarcinile <34 saptamani

  Se urmărește oprirea sângerării și temporizarea nașterii până la atingerea viabilității
fetale

 Gravidele cu incompatibilitate Rh, Ac anti Rh negativ, vor primi o doză de

Imunoglobulină anti D la fiecare episod hemoragic. în caz de persistență a sângerării,
se va repeta Imunoglobulina peste 3 saptamâni

 Se urmarește oprirea sângerarii și temporizarea nașterii până la atingerea viabilitații

fetale.

 Daca vârsta sarcinii este <32 săptamâni si sângerarea dispare, se pune problema
externării, in funcție de:

 varietatea placentei previa

 Mediul în care locuiește gravida

 Posibilități de transport

 Nivel socio-economic

 La domiciliu: repaus la pat, evitarea contactului sexual

 Nu va fi externată gravida cu placentă previa centrală (care nu sângerează) din mediu

rural, cu teren precar

 >34 săptamâni, se recomandă spitalizare continuă cu monitorizare materno-fetală

 în hemoragiile mici și repetate este obligatorie efectuarea periodică a hemogramei și

corectarea anemiei prin transfuzii de sânge. Repetarea episoadelor hemoragice sub
tratament impun evacuarea sarcinii prin operație cezariană

 In formele grave:

 Internare și supraveghiere în terapie intensivă

 Reechilibrare hidro-electrolitică pre, intra, postoperatorie

 Transfuzie cu sange izogrup-izo-Rh

 Operație cezariană în urgență

 DE REȚINUT!

 Sângerarea fără dureri in trimestrul III de sarcina este echivalentă cu placenta previa
până la dovedirea contrariului

 Primul episod în placenta previa este rareori fatal, dar sângerările se pot repeta și au un
caracter progresiv

 Evaluarea sângerării este subiectiva

 Ta și pulsul matern rămân de multe ori normale

V.2 CONDUITA LA NAȘTERE ÎN PLACENTA PREVIA

 Prognosticul de naștere: naștere naturală posibilă pentru placenta marginală sau laterală
(fară sângerare importantă)

 Pentru placenta previa marginală sau laterală:

 Ruperea artificială a membranelor, pentru diminuarea tracțiunii pe marginile

placentare

 Coborârea polului cefalic face compresiune si hemostază

 Se va urmări: evoluția travaluilui, starea mamei, starea fătului (monitorizare CTG)

 Dupa delivrare:

 Confirmarea dg prin distanța între locul de rupere a membranelor și locul de

inserție placentară (normal >10cm, in PP mai mică)

 Apariția hemoragiei în perioada III nașterii:

 Controlul manual/instrumental

 Masaj intrauterin

 Ocitocice

 În condiții speciale:( făt neviabil, făt mort)

 Dacă dilatația permite (4-5cm)

  se rup artificial membranele

 Se aplică pense Willet-Gauss pe scalpul fetal cu tractare continuă

 Se coboară un picior in prezentația pelvină, cu tracțiune lentă

CAPITOLUL VI: CONTROLUL HEMORAGIEI

Conduita

Scopul tratamentului este oprirea hemoragiei și reechilibrarea stării generale .

 În timpul sarcinii; revine rolul foarte important al consultației prenatale și definirea

echigrafică a gravidelor la care placenta rămâne jos inserata dupa 28 de săptămâni.
Repaus la pat
Tocolitice, sedative
Monitorizarea stării fătului
Supraveghierea clinic-biologică a importanței hemoragiei
Evitarea EVD

În timpul sarcinii hemoragiile se pot opri, dar problema este incertitudinea evolutivă a
cazului care impune expectativă și monitorizare atentă.

La hemoragii reduse și o placentă previa marginală, nașterea poate evolua pe căi naturale.

În perioada de dilatație se recomandă ruperea artificală a membranelor care va suprima

tracțiunea asupra marginilor placentare iar compresiunea exercitată de capul fetal poate opri
sângerarea.

În lehuzie, dupa delivrare se poate face un diagnostic retrospectiv, apreciind distanța între
limita membranelor rupte până la inserția placentară. Această perioadă poate fi intens hemoragica,
manevrele obstetricale nefiind specific placentei previa.

În alegerea căii naturale de naștere se va ține cont în primul rând de gravitatea hemoragiei,
vârsta gestațională, starea fătului, prezentație.

Operația cezariană se impune în primul rând în scop matern, în caz de hemoragii mari.
  În timpul intervenției de cezariană:

Extragerea fătului în cazul de placentă previa se poate face transplacentar, printr-o incizie,
sau evitând placenta folosind de exemplu o incizie în T. Argumentele pentru a doua variantă se referă
la sângerarea mai redusă şi prognosticul fetal mai bun.

ocluzia temporară a ambelor artere uterine în timpul intervenţiei pentru a diminua pierderea
de sânge, evitându-se astfel histerectomia de hemostază.

Trecerea firelor de sutură resorbabile transuterin prin peretele anterior şi posterior in U, de

fiecare parte, cu rată de stăpânire a hemoragiei, in caz de hemoragie importantă intraoperator, având
astfel o rata de hemostaza de 87%.

Amplasarea unui balon intrauterin, amplasat transvaginal sau transabdominal,realizând în 25

de cazuri de hemoragie, hemostaza eficientă, lăsat 24-48h.

Varianta histerectomiei de hemostază rămâne în anumite cazuri singura soluţie, mai ales dacă
măsurile de mai sus nu au succes sau există elemente de suspiciune pentru anomalii de implantare de
tip accreta.

Un element important în decizie este şi prognosticul fetal. Dacă hemoragia masivă apare mai
devreme- la 30-31 săptămâni, există riscul unor leziuni severe cerebrale fetale, fără a identifica un
mecanism specific.

In concluzie, putem spune că o cezariană pentru placenta previa expune la unele riscuri și
necesită ca echipa să fie pregătită să practice și o manevră de diminuare a hemoragiei:

Balon intracavitar
suturi hemostatice pentru segmentul inferior
ligatura arterelor uterine
histerectomie de hemostază.
 CAPITOLUL VII: ÎNGRIJIRI ACORDATE IN CEZARIANĂ

VII.1 – OPERAȚIA CEZARIANĂ

VII.1.1 – DATE GENERALE

Definitie:

Operația cezariană este intervenția chirurgicală care constă în deschiderea abdomenului si

secțiunea peretelui uterin, pentru extragerea fătului si a anexelor.

Clasificare:

După calea de abord se descriu:

cezariană abdominală
cezariană vaginală,termen adoptat mai târziu, care deși a devenit classic,
nu este acceptat de toți autorii, preferându-se termenul de histerotomie
vaginală

După vârsta sarcinii:

cezariană propriu – zisă , care extrage un făt viabil

mica cezariană: intervenție de necessitate efectuată înainte de 24 de
săptămâni

După nivelul la care se practică histerectomia:

cezariană corporeală (de excepție)

cezariană segmentară – transversal (regulă)
cezariană segment – corporeală

VII.1.2 – INDICAȚIILE OPERAȚIEI DE CEZARIANĂ

Clasificare:

indicații vitale (de urgență), pentru salvarea vieții mamei sau a fătului;
 indicații preventive (elective) determină intervenția pentru evitarea
prospectivă a unei patologii materne sau fetale, care poate apare în cursul
evoluției spontane a nașterii.

După momentul efectuării, cezarienele se pot face înaintea declanșării (cezariene primare,
,,la rece”), sau secundar evoluției nașterii.

O altă terminologie utilizată în clasificarea indicațiilor operațiilor cezariene, se referă la

indicații absolute sau reative.

O categorie specială de indicații sunt cele fetale, care prin extindere au condus la scăderea
semnificativă a morbidității și mortalității fetale.

Față de elementele clare care sugerează suferința fetală, în această categorie este inclusă și
indicația de efectuare a intervenției pentru ,,o sarcină prețioasă” și implicit pentru ,,un făt prețios”
(sarcina obținută după tratamentul sterilității, morții în utero etc.). considerând însă că toate sarcinile
și implicit toți feții sunt prețioși, această indicație indusă de unele date anamnestice, nu este acceptată
de toți specialiștii.

Indicații conform normelor tehnice:

1. Imposibilitatea nașterii pe cale vaginală:

Distocia mecanică: disproporția feto-pelvină, bazin viciat, distocia de prezentație,
tumori previa;
Distocia dinamică: hipertonia si hiperchinezia necorectate medicamentos, sau
distociile de dilatație;
Placenta previa centrală, constituie o indicație absolută chiar în absența
sângerării;
Cicatrici uterine de proastă calitate
2. imposibilitatea acceptării continuării evoluțieii sarcinii, în caz de:
suferință fetală acută sau cronică indusă de patologia de cordon, sarcină
prelungită, gestoze, izoimunizare Rh, diabet zaharat, boli cornice grave, cu
repercursiuni asupra fătului;
afecțiuni influențate nefavorabil de nașterea naturală:
 cicatrice uterină sau perineo-vaginală
 neoplasm de col, abdomen acut chirurgical
  herpes genital; HTA, cardiopatie, accident vascular cerebral,
insuficiență respiratorie
 marea prematuritate.

Față de aceste indicații, se impun câteva precizări în legratură cu unele situații care
recomandă operația cezariană:

Insuficiența placentară, care poate fi:

 Respiratorie (diagnostic cardiotografic);
 Nutrițională (hipotrofia fetală)
 Hormonală (scăderea estriolului si a HPL)
 Mixtă

Dintre aceste entități, insuficiența placentară repsiratorie impune cezariană.

Ruperea prematură a membranelor: dacă fătul este matur, se va proceda la

declanșarea artificială a nașterii, dacpă travaliul nu s-a declanșat spontan dupa
primele 24 de ore. Lipsa activității uterine după tentative de DAN, impune
cezariană sub protecție de antibiotice;
Prezentația pelvină: singură, nu este o indicație, aceasta rezultând din asocierea
altor elemente obstetricale
Uterul cicatriceal: calitatea unei cicatrici uterine depinde de localizarea sa, de
factori loco-regionali (infecția) sau de tehnică (tipul de sutură), cât și de
verificarea (evaluarea) calității cicatricei prin HSG. Atitudinea față de uterul
cicatricial la o nouă naștere diferă după școala obstetricală, un element important
de decizie fiind posibilitatea monitorizării materno-fetale.

Indicațiile din sala de nașteri poti fi:

Urgențe – preruptura uterină, hemoragia, suferința fetală acută.

Eșecul probei de naștere.

În condiții obișnuite, se pot efectua 2 – 3 cezariene, după care se poate practica sterilizarea
prin ligatură tubară
 VII.1.3 CONTRAINDICAȚII

Practic, nu există contraindicații pentru operația cezariană (chiar contraindicația expresă la

făt mort este relativă, când se asoiază cu o decolare placentară, șoc matern și sindrom hemoragic).

Formal se pot contura:

Contraindicații absolute: posibilitatea rezolvării cazului pe cale joasă, infecția

amniotică gravă
Contraindicații relative:
 Leziuni supurative ale peretelui abdominal
 Prezentație angajată
 Contraindicația maternală pentru o intervenție chirurgicală

VII.1.4 COMPLICAȚII

Intraoperator:
 Accidente hemoragice care pot fi determinate de deschiderea venelor
dilatate sau o sângerare difuză a plăgii. Mai rar hemoragia poate fi
determinată de placenta accreta sau tulburări de coagulare.
 Plăgi viscerale: intenstin, uretere sau vezică, care necesită o sancțiune
chirurgicală urgentă.
 Sincopa anestezică, mai fregventă după rahianestezie
Postoperator:
 Complicații precoce: atonia intestinală, boala trombembolică, hemoragia,
infecția;
 Tardive: hematom, infecția parietală sau uterină.
 VII.2 INGRIJIRI PRE SI POST OPERATORII IN CEZARIANĂ

Pregătirea preoperatorie
1.Pregătirea fizică şi psihică a pacientului
2.Pregătirea generală : A. Bilanţ clinic
B. Bilanţ paraclinic
3.Pregătirea pentru operaţie (sau îngrijiri preoperatorii)

Pregătirea pacientei înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major de prevenire a

infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita operaţiei şi evoluţia postoperatorie.
Reducerea posibilităţilor de contaminare a pielii ,prin utilizarea de antiseptic.Depistarea şi
semnalarea unor leziuni cutanate infecţii ORL sau urinare recente ori vindecate , paraziţi externi,
posibilităţi de alergie.

1. Pregătirea fizică şi psihică a pacientei

Ajunşi în secţia de chirurgie, pacientei îi trebuie asigurat confort fizic şi psihic.
Pacientele intenate sunt agitate, speriate, inhibate de teamă intervenţiei chirurgicale, de
anestezie , de durere, de moarte.
Asistenta medicală are obligaţia , ca prin comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de
anxientate în care se găseşte pacienta înainte de operaţie:
• Să o ajute să îşi exprime gândurile,grijile,teama
• Să-i insufle încredere în echipa operarorie
• Să-i explice ce se va întâmpla în timpul transportului şi în sala de preanestezie, cum va
fi aşezată pe masă de operaţie, când va părăsi patul, când va primi vizite.
• Să o asigure că va fi însoţită şi ajutată
Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie disimulate faţă de pacient. Asistenta
medicală trebuie să răspundă cu amabilitate , profesionalism siguranţă şi promptitudine la solicitările
tuturor pacientelor, încât acestea să capete încredere în serviciul în care a fost internat.
Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familiar, nici dură dar nici cu slăbiciune,
binevoitoare dar şi autoritară, va reuşi cu siguranţă să inspire pacientei încredere.
 2. Pregătirea generală
A.Bilanţul clinic
1) Bilanţ clinic general
Asistenta medicală printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra pacientei are
obligaţia:
• Să observe şi să consemneze aspectul general al pacientei,înălţimea şi greutatea, vârsta
aparentă şi reală, aspectul pielii ne ajută să cunoaştem starea de hidratare sau
deshidratare a organismului, ţinuta ,faciesul, mersul, starea psihică.
• Să urmărească atent şi sistematic, necesităţile pacientelor şi manifestările de
dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor, că să poată stabili obiectivele
evaluabile pentru o îngrijire pertinentă şi de calitate.
• Să ia cunoştinţă globală în care se află pacienta ,şi într-o manieră selectivă , să remarce
detalile importante, schimbările care apar în evoluţia ei şi utile pentru explorarea
preoperatorie
• Să culeagă date din diverse surse: foaia de observaţie , foaia de temperatură, familia
pacientului, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire, însă principală sursă rămâne
pacienta. Culegerea datelor să se facă cu mare atenţie şi minuţiozitate ,pentru a nu
scăpa problemele importante şi pentru a face o evaluare corectă a lor.
• Toate datele privind starea generală a pacientei şi evoluţia acesteia se notează
permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou clinic
exact,care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de calitate.

2) Culegerea de date privind antecedentele pacientei.

a.familiale:
• dacă în familie au fost bolnavi :neoplasme, diabet , H.T.A , cardiopatii, tuberculoză

b.chirurgicale:
• dacă a mai suferit alte intervenţii şi dacă au avut o evoluţie bună sau au fost
complicaţii.
c. Patologice:
• se vor nota bolile care au influenţă asupra asnesteziei şi intervenţiei
• dacă a avut afecţiuni pulmonare sau dacă este fumătoare
• afecţiuni cardicace , boli cronice, epilepsie.
 3) Urmărirea şi măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative:
• Tensiunea arterială
• Pulsul
• Respiraţia
• Temperatura
• Diureza
• Scaunul

4) Examenul clinic pe aparate:

• Este făcut de medic prin: inspecţie, palpare, percuţie, ascultatie.
Este foarte importantă şi utilă cunoaşterea examenului clinic pe aparate, pentru
complectarea bilanţului clinic preoperator.

B. Bilanţul paraclinic
Completează examenul clinic, permite o apreciere exactă a viitoarei mămici. Rezultatele
examenelor paraclinice depinde de profesionalismul şi corectitudinea cu care asistentele medicale au
făcut recoltarea produselor biologice şi patologice sau au pregătit bolnavul pentru investigaţie.Pentru
o mai bună înţelegere a pregătirii preoperatorii ,putem clasa examenele paraclinice în:

1) Examene de rutină:
• Sunt examenele de laborator ,obligatorii înaintea tuturor investigaţiilor chirurgicale,
indiferect de timpul avut la dispoziţie pentru pregătire sau indiferent de starea generală
a pacientului: timp de sângerare şi coagulare, determinarea grupei sanguine,
hematocrit, glicemie, uree sanguină.

2) Examene complete:
• Hemoleucogramă completă, V.S.H , ionogramă, E.A.B (echilibrul acido-bazic),
coagulogramă completă, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen
de urină, electrocardiogramă, radiografie sau radioscopie pulmonară.
Pregătirea pentru operaţie

În ziua precedentă:
a)repaos
b)regim alimentar:

• Uşor digerabil
• Consum de lichide pentru: menţinerea T.A , dezintoxicarea şi mărirea diurezei, diminuarea
setei postoperatorii ,diminuarea acidozei postoperatorii.

c) Alte pregătiri pentru intervenţii speciale:

• Antibiotice când se anticipează apariţia unei infecţii postoperatorii

• Spălături vaginale repetate cu antiseptice, pentru intervenţii ginecologoce.

În seara zilei precedente

Pregătirea pielii:
• Baie generală la duş, inclusiv spălarea părului
• Se limpezeşte abundent
• Se şterge foarte bine
• Se verifică regiunea inghinală, ombilicul, axilele, unghiile (scurte , fără lac de unghii),
picioarele, spaţiile interdigitale.
• Toaleta bucodentară
• Toaleta nasului
• Ras : cât mai aproape de momentul intervenţiei pentru a evita proliferarea germenilor
la nivelul escoriaţiilor cutanate, cu aparat de ras propriu, badijonaj sau alte soluţii
antispetice colorate, pansament antiseptic curat.

Pregătirea tubului digestiv

• Clismă evacuatoare (se face duş după clismă)
• Alimetatie lejeră (supă de legume, băuturi dulci sau alcaline)

În ziua intervenţiei
 Pacientul nu mai bea şi nu mai mănâncă nimic.

În cameră( salon)
• Se îndepărtează bijuteriile
• Se mai face ,eventual, o clismă cu patru ore înaintea intervenţiei
• Se îndepărtează proteza dentară mobila (se păstrează în cana cu apă)
• Se badijionează , cu un antiseptic colorat, regiunea rasă
• Se îmbrăcă pacienta cu lenjerie curată
• Se pregătesc documentele: F.O , analize, care vor însoţii pacienta

Transportul pacientei în sala de operaţie:

Se face numai însoţită de asistenta medicală , care are obligaţia să predea pacienta asistentei
de anestezie, împreună cu toată documentaţia şi alte observaţii survenite ulterior şi foarte importante
pentru intervenţia chirurgicală. Transportul se face cu brancard, cărucior, pat rulant. Pacienta trebuie
să fie aşezată confortabil şi acoperită.

În sala de preanestezie:
• se verifică regiunea rasă şi se notează eventualele escoriaţii (eczemă, intertrigo etc.)
• se verifică starea de curăţenie: regiunea inginală, ombilicul, axilele, spaţiile
interdigitale, unghiile.
• Se verifică dacă s-a îndepărtat proteza dentară
• Se pregătesc zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate.
• Instalearea sondei urinare (sau , după caz, se goleşte vezica urinară) de către asistenta
de sală , după spălatul chirurgical al mâinilor, îmbrăcatul cu echipament steril, câmp
steril în zona genito-urinară.

În sala de operaţie
• Se execută ultima parte a pregătirii pacientei.
• Se instalează şi se fixează pacienta pe masa de operaţie
• Monitorizarea funcţiilor vitale
• Obţinerea unui abord venos
• Pregătirea câmpului operator
• Badijonarea cu alcool pentru degresarea şi curăţarea pielii de antisepticul anterior
 • Badijonarea cu tinctură de iod sau alt antiseptic colorat , se face începând cu linia de
incizie , de la centru către periferie şi se termină cu zonele septice.
• Ajută la instalarea câmpului steril.

Supravegherea postoperatorie şi îngrijirile pacientei operate

Supravegherea postoperatorie a pacientei începe în momentul terminării intervenţiei
chirurgicale ,deci înainte ca ea să fie transportată în cameră. Din acest moment , lăuza devine obiectul
unei atenţii constante , până la părăsirea spitalului.

Reîntoarcerea în cameră
În general pacienta este adusă în cameră , însoţită de medicul anestezit şi de asistenta de
anestezie, care va urmării respiraţia , ca şi modul în care este transportată şi aşezată în pat.

Transportul pacientei operate:

• Este indicat a se pace cu patul rulant .
• Pacienta va fi acoperită pentru a fi ferită de curenţi de aer sau de schimbările de
temperatură. Asistenta medicală care o însoţeşte se va asigura că pacienta stă comod,
că este în siguranţă , şi că eventuala tubulară (dren, sonde, perfuzii) nu este
comprimată.
• Patul va fi manevrat cu atenţie , ferit de smucituri şi opriri sau porniri bruşte,
În timpul transportului asistenta va urmări: aspectul feţei (cianoză), respiraţia, pulsul,
perfuzia.

Instalarea lăuzei
• Se va face într-o cameră cu mobilier redus şi uşor lavabil, care va fi curată, bine
aerisită, liniştită, în semiobscuritate, având temperatura cuprinsă între 18 şi 20o C
(căldura excesivă deshidratează şi favorizează hipotermia) , prevăzută cu instalaţii de
oxygen montate pe perete, cu prize în stare de funcţionare şi cu aparatură pentru
aspiraţie.
• Patul va fi accesibil din toate părţile
• Căldura excesivă a patului produce transpiraţii, ceea ce duce la pierderi de apă, iar
senzaţia de frig duce la apariţia frisoanelor.
• Patul va fi prevăzut cu muşama şi aleză bine întinsă, fără pernă .
 Poziţiile pacientei în pat
• Transferul de pe patul rulant pe pat va fi efectuat de către trei personae, ale căror
„mişcări trebuie să fie sincrone, pentru a evita bruscarea lăuzei.
• Cea mai frecventă poziţie este în decubit dorsal , cu capul într-o parte, până când îşi
recapătă cunoştiinţa. Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali , câteodată patul este
uşor înclinat.
• În foarte multe cazuri , poziţia este decubit lateral drept sau stâng, care se va schimba
din 30 în 30 minute, pentru a uşura drenajul căilor respiratorii. Această poziţie
împiedică lichidul de vărsătură să pătrundă în căile aeriene.
Supravegherea operatei
Este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Supravegherea este permanentă, în vederea
depistării precoce a incidentelor şi a complicaţiilor postoperatorii.

Prezenţa permanentă lângă pacientă perminte asistentei medicale ca, pe lângă elementele
de supraveghere indicate de chirurg şi anestezist , să sesizeze orice alte mici modificări şi acuze
subiective (durerea) şi sa administreze , la timp, tratamentul prescris , evitânt iniţiativele personale,
fără a ţine cont de responsabilităţile celorlalţi membri ai echipei.

Elemente de supravegheat
Supravegherea operatei se bazează pe date clinice şi pe rezultatil examenelor complementare.

Date clinice
Aspectul general al operatei
• Coloraţi pielii (normală roz) sesisand paloarea şi cianoză
• Coloraţia unghiilor, urmărind apariţia cianozei
• Starea extremitatiilor, paloarea sau răcirea nasului, urechilor, mâinilor şi picioarelorş starea
mucoaselor- limba uscată sau umedă, saburală sau curată- indică starea de hidratare a
pacientei.
• Starea de calm sau agitaţie , ştiind că toropeala sau agitaţia externă exprimă o complicaţie
chirurgicală (hemoragie internă, peritonită postoperatorie etc)
 Diferiţi parametri fiziologici
• Tensiunea arterială se măsoară ori de câte ori este nevoie, în primele două ore de la operaţie
din 15 în 15 minute, din 30 în 30 minte în următoarele şase ore şi din oră în oră pentru
următoarele 16 ore, notând datele în foaia de reanimare
• Pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind frecvenţa, ritmicitatea , amplitudinea, si se
notează.În cazul în care apar modificări ale pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va sesiza
medicul reanimator.
• Respiraţia – se notează frecvenţa, amplitudinea , ritmicitatea şi se sesizează, de asemenea,
medicul în caz de tuse sau expectoraţie. Astăzi datorită pipei Mayo , lăsată până la apariţia
reflexelor şi pe care pacienta o elimină când se trezeşte, înghiţirea limbii este imposibilă.Cea
mai mică modifcare a respiraţiei va fi semnalizată anestezistului, care, în funcţie de caz, va
indica o aspiraţie pentru a îndepărta mucozitatiile din faringe sau va recomanda administarea
de oxigen.
• Temperatura se măsoară dimineaţă şi seara , şi se notează în foaia de observaţie.

Pierderi lichidiene sau sanguine

• Reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei este un semn bun; la început cantitatea de
urină nu este abundentă , dar în două zile revine la normal.Se măsoară cantitatea şi se observă
aspectul; dacă emisia de urină lipseşte, se practică sondajul vezical , nu înainte însă de a se
folosi acţiuni specifice asistentei medicale şi anume: lăsarea robinetului de la chiuvetă să
curgă, fluieratul unei melodii ,căldura suprasimfizară etc

Scaunul
• Se reia în următoarele 2-3 zile şi este precedat de eliminarea de gaze; în cazul în care nu apar
gaze, se foloseşte tubul de gaze, iar în cazul în care scaunul nu este spontan, se face o clismă
evacuatoare

Vărsaturile
• Se vor nota cantitatea, aspectul şi caracterul (bilioasă, alimentară, sanguinolentă)
 Pierderile prin drenaj
• Se notează aspectul şi cantitatea pentru fiecare dren în parte

Alte semne clinice

• Sunt urmărite de chirurg şi anestezist, nefâcand parte din atribuţiile asistentei medicale, ele
fiind semen importante în evoluţia postoperatorie; starea abdomenului (balonare,contractare,
accelerarea perisaltismului intestinal) starea aparatului respirator.

Îngrijiri acordate pacientei operate

De calitatea acestor îngrijiri depinde, în mare parte, evoluţia postoperatorie şi absenţa
complicaţiilor.

În momentul trezirii:
În momentul trezirii şi până la acesta , asistenta medicală va supraveghea, permanent
pacienta operata, pentru a împiedica eventualele incidente şi urmările lor:
• Vărsăturile- asistenta medicală va aşeza operata cu capul într-o parte, fără pernă, pentru a
evitarea trecerii acestora în căile aeriene.
• Agitaţia –prezenţa asistentei medicale este obligatorie lângă pacient. La trezire , în stare de
semiconştienţă, operata tinde să îşi tragă de pansamente , de drenuri sau sonde.
• Imprudenţe posibile: să vrea să coboare din pat, să vrea să bea apă (în acest caz asistenta
medicală este cea care îi va da să bea 1-3 linguriţe de apă, după trezire, dacă pacienta nu a
vărsat în ultimele două ore) , sau ca membri ai familiei alfaţi lângă pacientă săîi dea să bea
fără discernământ.

Imediat după trezire

Asistenta medicală
• va menţine pacienta în decubit dorsal în primele ore , decubilt lateral dreapta sau stânga , apoi
semişezând, exceptând pacientele operate cu rahianestezie.
• Va asigura confortul plasându-i bine perna, verificând, de mai multe ori pe zi , ca cearceaful să
nu aibe cute, îndreptând bine aşternutul seara , înainte de culcare, îi va curăţa gura menţinând-
o umedă în permanentă.
• Toaletă zilnică este completa cu periatul părului, neuitand toaleta cavităţii bucale, de 3-4 ori
în 24 de ore.
 • Lenjeria de corp va fi schimbată zilnic, sau imediat după ce a transpirat şi de câte ori este
nevoie
• Bazinetul va fi pus cu blândeţe , după ce , în prealabil , a fost încălzit la temperatura corpului,
iar după folosirea lui se va face, obigatoriu, toaleta perianală.
• Va urmări ca atmosfera din jurul pacientei să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii
zgomotoase, fără mulţi vizitatori.
• Va încuraja pacienta să se mişte în pat, să se întoarcă singură de pe o parte pe alta, să-şi mişte
picioarele şi mâinile, şi să se ridice în poziţie semişezândă pentru a pregăti ridicatul din pat
precoce, în prima zi după operaţie, exceptând cazurile în care este contraindicată.
• Va încerca să respecte micile obişnuinţe ale fiecărei paciente.

Primele zile postoperatorii

Sunt cele mai dificile pentru pacientă şi datorită faptului că, în aceste zile, îngrijirile sunt
foarte numeroase.

a) Lupta împotriva durerii

La originea durerii postoperatorii stau mai mulţi factori , care trebuiesc precizaţi înainte
de a prescrie analgezice de rutină. De menţionat că nu se vor administra calmante fără prescripţie
medicală şi fără a cunoaşte exact caracterul durerii.

b) Lupta împotriva insomiei

Există, în zilele noastre , o întreaga gamă de hipnotice, printre care se găsesc cele ce pot fi
administrate fiecărei paciente pentru a obţine efectul dorit.
În plus asistenta medicală are la îndemână mijloace proprii , cum ar fi: ceaiuri calmante,
asigurarea unui climat de linişte etc.

c) Lupta împotriva anxientatii

Anxietatea preoperatorie, în faţa necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical
continuă şi postoperator. Frica de durere, de complicaţii , de sechele face ca anxietatea pacientei să fie
prezentă. Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui să facă pacienta să aibă
încredere în echipa chirurgicală, în echipa de asistente medicale, să o facă să înţeleagă evoluţia
postoperatorie şi faptul că vindecarea va fi fără complicaţii sau sechele.
 d) Lupta împotriva complicaţiilor pulmonare
La pacientele cu obezitate, sau probleme pulmonare cronice, expuse complicaţiilor
pulmonare prin staza secreţiilor pulmonare, prin staza secreţiilor bronşice şi suprainfecţiei , este
necesară o profilaxie activă prin:
• Dezinfecţie nazofaringiană
• Evitarea frigului, în special noaptea
• Exerciţii respiratorii de două ori pe zi
• Obligarea pacientei să scuipe , provocând tuse prin “tapping”

e) Lupta contra distensiei digestive

Toate intervenţiile abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retenţie de gaze şi
lichide intestinale. Acestea sunt, de obicei, de scurtă durată, nedepasind 3 zile.
Aceasta distensie abdominală devine nocivă când se prelungeşte şi antrenează întârzierea
tranzitului intestinal, împiedicând o alimentaţie normală şi favorizând eviscerarea postoperatorie.
Până la reluarea tranzitului intestinal, se practică tubul de gaze, clisme evacuatoarii mici
şi repetate, purgative uşoare care favorizează reluarea funcţiilor intestinale.
De asemenea se administrează produse care favorizează reluarea peristaltismului intestinal,
sau, în anumite cazuri, se instalează o aspiraţie continuă cu o sondă gastroduodenală.

f) Lupta împotriva stazei venoase

Cu toate produsele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase rămân
complicaţia majoră în chirurgie.
La pacientele impobilizate la pat, lupta contra stazei venoase se va efectua prin mişcări active
şi contracţii musculare statice ale membrelor inferioare, alternate cu perioade de repaos (10 contracţii
successive- pauză) repetate de mai multe ori pe zi, prin flexia şi extensia degetelor de la picioare,
flexia şi extensia genunchilor, mişcări de pedalare în pat, antrenând şi articulaţia şoldului.
Ridicatul precoce din pat reprezintă metoda cea mai eficace pentru prevenirea
complicaţiilor venoase.
În afară contraindicaţiilor, toţi operaţii se vor ridica din pat în seara zilei intervenţiei sau a
doua zi dimineaţa. Această manevră simplă este benefică datorită faptului că favorizează aplitudinea
respiratorie, ventilaţia pulmonară, tusea şi expectoraţia , accelerând reluarea tranzitului intestinal şi
influenţează în mod pozitiv psihicul pacientei.
Înainte de a se ridica din pat, va fi necesar să:
 • Verificăm dacă nu există edeme ale membrelor inferioare
• Măsurarea tensiuni arteriale culcat şi apoi în ortostatism
Ridicarea se va face treptat: întâi la marginea patului, îşi balansează gambele, face un pic de
gimnastică respiratorie , cu braţele ridicate în inspiraţie şi coborâte în expiraţie
• Nu trebuie să meargă singură, ci sprijinită de asistenta medicală şi să nu exagereze de prima
dată.
• Se va tine cont şi de ce spune pacienta, dacă vrea să mai meargă sau dacă vrea să se oprească.
• După ce nu mai vrea să meargă, pacienta trebuie să se aşeze într-un fotoliu înainte de a se
reîntoarce în pat
• Primul ridicat din pat al pacientei operate este considerat prima plimbare precoce.Ridicatul din
pat precoce este indicat în majoritatea intevenţiilor chirurgicale.
• Starea generală nu este o piedică, nici starea de slăbiciune, nici deshidratarea , nici obezitatea,
nici varicele – stări ce nu trebuie să constituie o scuză, ci, dimpotrivă, la persoanele cu
antecedente în flebită, plimbarea va avea loc cât mai precoce posibil.
• Natura sau complexitatea operaţiei nu împiedică ridicarea din pat precoce, care nu va fi
amânată din cauza drenurilor , sondelor sau perfuziilor.
• Existenţa complicaţiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde este posibil.

g) Rehidratarea
După intervenţii chirurgicale, alimentaţia normal se reia după o perioadă relative lungă. Până
la reluarea acesteia , este necesar să se administreze o raţie hidrică, electolitică şi calorică suficientă
acoperirii necesităţilor cotidiene.

h) Alimentaţia şi realimentaţia
În cele mai multe cazuri , simple, de chirurgie obişnuită, se va tine cont de următoarele
principii:
• Pacienta va bea atunci când nu varsă
• Va mânca după ce a avut scaun precoce sau după emisia de gaze.
• Nu va consuma fructe crude sau glucide în exces.