coala Postliceal Sanitar Grigore Ghica Voddin Iai

Proiect de absolvire
Examenul de absolvire a programului special de revalorizarea formrii iniiale de asistent medical generalist,
dobndit anterior datei de 1 ianuarie 2007
Conform Ordinului ministrului educaiei naionale, al ministrului delegat pentru nvmnt superior, cercetare
tiinific i dezvoltare tehnologic i al ministrului sntii nr. 4.317/943/2014 privind aprobarea programului
special de revalorizare a formrii iniiale de asistent medical generalist, dobndit anterior datei de 1 ianuarie
2007, pentru absolvenii nvmntului postliceal i ai nvmntului superior

ngrijirea parturientei cu placenta praevia

ndrumtor,
Absolvent,
2015

ngrijirea
parturientei
cu
placenta praevia

STRUCTURA PROIECTULUI DE ABSOLVIRE

1. Argument
2. Noiuni de anatomie i fiziologie
3. ngrijirea parturientei cu placenta praevia
a

Definiie

Etiologie

Clasificare

Simptomatologie

Diagnostic

Tratament

Complicaii

Evoluie i prognostic

4. Procesul de ngrijire al parturientei cu placenta praevia

a) Culegerea datelor
b) Plan de ngrijire
5. Bibliografie
6. Anexe

1.

Argument

Placenta praevia reprezint inseria total sau parial a placentei pe segmentul

inferior al uterului, cu sau fr distracia orificiului uterin al canalului cervical n mod normal,
placenta se grefeaz pe fundul i pereii corpului uterin.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de ngrijire specifice unei
paciente cu placenta praevia.
Problemele pe care le poate prezenta o pacient cu placenta praevia i de care trebuie
s in seama asistentul medical la ntocmirea planului de ngrijire sunt: hemoragia, un col
uterin deviat de partea inseriei placentei; degetul poate ntlni membrane rugoase; n fundul
de sac vaginal se percep bti arteriale sincrone cu pulsul matern (puls vaginal ossinder);
prezentaie mobil sus situat, uneori vicioas.
Proiectul cuprinde:
1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminine i o prezentare
general a afeciunii
2. Descrierea i realizarea planului de ngrijire la pacienta cu placenta praevia
ntr-o manier interdisciplinar

Aplicarea procesului de ngrijire s-a finalizat printr-un studiu de caz a unei paciente cu
placenta praevia S-au evideniat problemele de dependen ale pacientei i s-au formulat
diagnosticele de ngrijire plecnd de la acestea.
n final a fost elaborate planul de ngrijire al pacientei plecnd de la diagnosticele de
ngrijire identificate la pacienta cu placenta praevia
4

2.

Noiuni de anatomie i fiziologie

Organele crora le revin sarcina de a asigura reproducerea poart numele de organe

genitale. Aparatul genital feminin este format din: organe genitale externe (vulva) i
organele genitale interne: ovar, trompe uterine, uter, vagin, glande mamare.
Ovarul. Este un organ pereche, aezat de o parte i de alta a uterului i fixat de
ligamente largi; este de mrimea unor migdale i are aspect exterior ca al smburelui de
piersic. Ovarul prezint 3 straturi: stratul epitelial de acoperire, stratul cortical, startul
medular. Ovarele sunt acoperite cu un strat celular. Celulele care vor deveni ovule trec n
stroma ovarian, unde sunt nconjurate de membrana folicular. n fiecare lun, are loc
maturaia unui singur folicul i este eliberat un singur ovul, prin ruperea capsulei ovariene.
Dac ovulul este fertilizat, corpul galben care apare n locul foliculului se dezvolt i
secret hormonii care ajut la meninerea sarcinii. Estrogenii au rol n creterea i
diferenierea fenotipului femeii, n apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale, n
impregnarea psihic ce determin comportamentul sexual feminin.
Trompele uterine sunt reprezentate de salpinge, tube, trompa Fallope. Constituie un
organ pereche, cilindric, cu o lungime de 10-15 cm prezentnd un epiteliu intern (submucoas
- mucoas) cudat i ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale i circulare i un strat
conjunctiv adventicea la exterior. Ajut migraia ovulului sau oului ctre cavitatea uterin.
Uterul (miometru) este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uor
turtit anteroposterior i flectat nainte, greutate de cca. 50 g i care ajunge la dezvoltarea
normal la vrsta adult. Are forma unui trunchi de con cu baza mare superior i baza mic
nglobat n poriunea superioar a vaginului. n perioada de fertilitate a femeii, mucoasa
uterin sufer, sub influena hormonilor ovarieni modificri ciclice care se desfoar n
cursul a 28 zile (ciclul menstrual) i trec prin urmtoarele trei faze: faza menstrual cu durata
de 2-3 zile, n care stratul superficial al mucoasei uterine distruse se elimin n vagin,
mpreun cu o anumit cantitate de snge, faza proliferativ ntre a 4-a i a 14-a zi este
5

caracterizat prin proliferarea i ngoarea mucoasei, faza secretorie dureaz de la a 15-a zi

pn la o nou menstruaie n cazul n care nu a avut loc fecundarea ovulului.
Anatomia uterului gravid. Dup aproximativ 6 sptmni de sarcin, uterul i
mrete volumul, dar rmne n cavitatea pelvin. Numai n luna a 3-a de sarcin el i
mrete volumul de maniera n care prsete cavitatea pelvin, devenind organ abdominal.
La sfritul lunii a 3-a fundul uterului se gsete la jumtatea distanei dintre ombilic i pubis.
n luna a 5-a de sarcin fundul uterin se gsete la nivelul ombilicului.La 7 luni de sarcin
fundul uterin se gsete la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i ombilic.La 8 luni i
fundul uterin se gsete la apendicele xifoid, iar n luna a 9-a de sarcin fundul uterin
coboar sub coastele false.Greutatea ftului i volumul lichidului amniotic cresc n ritm liniar
n a doua jumtate a graviditii, iar greutatea placentar urmeaz un ritm mai lent.
Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul gland sexual feminin, are funcie
dubl exocrin i endocrin. Trompa uterin are rol de conducere a ovulelor de la suprafaa
ovarului pn n uter i a spermatozoizilor din uter n ntmpinarea ovulului; ea reprezint,
de asemenea, locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul s primeasc ovulul fecundat
(oul), s-l hrneasc i s-l expulzeze la sfritul sarcinii. Hormonii ovarieni influeneaz o
serie de funcii ale organismului. Determin caracterele sexuale primare la femeie,
maturizarea ovarelor, uterului i vaginului i caracterele sexuale secundare la femeie - forma
corpului, dezvoltarea glandelor mamare, pstrarea unei voci subiri (prin rmnerea n stadiul
de dezvoltare infantil a laringelui), psihicul, comportamentul specific.
Fecundaia este procesul de fuziune a elementelor nucleare i citoplasmatice a celor
doi gamei din care rezult un ou diploid zigotul.
Segmentaia i migraia sunt dou procese ce se desfoar concomitent. n timp ce
oul este transportat din tromp n cavitatea uterin, n aproximativ 4 zile, el i continu
segmentarea i trece prin faza de 4, 8, 16 blastomere, pentru a ajunge n cavitatea uterin sub
form de blastocist.
Nidaia sau implantarea este procesul prin care oul se fixeaz n peretele corpului
uterin, stabilind legturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Oul sub form de
blastocist ajuns n cavitatea uterin n ziua a 4-a de la fecundaie, rmne liber nc 3 zile.

Implantarea oului n alte zone constituie accidente ce vor influena dezvoltarea

acestuia. Astfel, implantarea la nivelul istmului determin placenta jos inserat, la nivelul
colului sarcin cervical, la nivel tubar sarcin extrauterin.
Placenta se formeaz atunci cnd o parte specializat a oului, denumit trofoblast,
nideaz n peretele uterului matern. Pn n sptmna a 12-a placenta devine un organ
separat;n momentul naterii, cntrete aproximativ 500g i este de culoare roie nchis,
spongioas i de form discoidal.Dou straturi de celule menin separat circulaia sngelui
fetal de a celui matern din interiorul placentei, dar multe substane pot trece de la mam la ft.
Funcia placentei. Toat hrana i oxigenul de care ftul are nevoie sunt primite de la mam i
el este capabil s elimine orice produi de degradare napoi n corpul matern. Aceast funcie
vital de schimb este ndeplinit de placent, de care ftul este ataat prin cordonul
ombilical.Dioxidul de carbon, produi de degradare i hormonii trec de la ft la mam;
oxigenul, nutrimentele (hidrai de carbon simpli, grsimile, aminoacizii) i hormonii de la
mam la ft. Placenta, acioneaz de asemenea, ca o barier ce protejeaz ftul de substanele
potenial nocive, dei multe medicamente pot, totui, travesrsa placenta dunnd ftului.Unii
anticorpi materni pot, de asemenea traversa placenta. n sfrit, placenta produce o serie de
hormoni, care mpiedic noi ovulaii sau apariia de noi cicluri n timpul sarcinii. Ei
stimuleaz, de asemenea, dezvoltarea snilor n vederea hrnirii nou-nscutului i depozitarea
grsimilor pe coapse, abdomen i fese, ca o viitoare surs de energie. Ali hormoni stimuleaz
mrirea dimensiunilor uterului i, probabil, inhib contraciile nainte de nceperea travaliului.

3.

ngrijirea parturientei cu placenta praevia

a. Definiie

Placenta praevia este o afeciune obstetrical grav, este inseria placentei n totalitate
sau n parte n segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserat ce se
gsete n segmentul superior al uterului. Inseria placentei pe segmentul inferior, placenta
praevia, constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului
trimestru de sarcin i n cursul travaliului, cu complicaii hemoragice neprevzute n toate
etapele gravido-puerperalitii, care mpreun cu disgravidiile i ruptura uterin dau cel mai
sever tribut n etiologia mortalitii materne. Termenul de placenta praevia se folosete pentru
ultimele 12 spt. de sarcin cnd se formeaz segmentul inferior, nainte de aceast vrst
folosindu-se denumirea de placenta jos nserat pentru placenta cu inseria n treimea
inferioar a uterului.

b. Clasificare
Placenta praevia n raport cu orificiul intern al colului uterin este:
-

LATERAL cnd marginea inferioar a placentei se afl la cel mult 5 cm

de orificiul intern al colului uterin;

MARGINAL cnd marginea placentei atinge orificiul intern al colului

uterin;

PARIAL CENTRAL cnd placenta acoper aproape n ntregime

orificiul intern al colului uterin;

TOTAL-CENTRAL cnd placenta acoper complet orificiul intern al

colului uterin.

c. Etiologie
Dintre factorii incriminai n etiologia placentei praevia pe primul loc se situeaz
multiparitatea 80-90% din cazuri (modificri ci ca triciale ale endometrului dup inseria
placentei la sarcinile succesive).
Ali factori care favorizeaz inseria joas a placentei sunt: primipare n vrst;
malformaii uterine; uterele cicatriciale; deformarea cavitii uterine datorit existenei unui
fibromiom; un trecut genital ncrcat: avorturi; chiuretaje repetate; metropatii hemoragice;
metroragii;

endometritele. Explicaia fiind irigaia tubular ntr-o caduc bolnav:

izoimunizare Rh.; ddiabet; sarcin gemelar (placentele de dimensiuni mari se ntind i pot
cuprinde i istmul).
Fecundarea tardiv a ovulului sau transportul rapid al oului fecundat care coboar
prea jos nainte de a ajunge n faza de maturaie corespunztoare nidaiei a fost considerat de
unii drept o cauz a placentei praevia.
Hipertiroidismul pare a favoriza inseria joas prin modificrile survenite n tonusul
vegetativ i n peristaltismul corpului uterin, meninnd segmentul inferior deschis i deci mai
accesibil oului. Unele stri de discrinie ca, de exemplu, scderea secreiei luteinice ar
influena defavorabil dezvoltarea deciducii n faza pregravidic, fapt care ar antrena i o
inserie vicioas a placentei.
Dup unele teorii implantarea oului s-ar face iniial pe mucoasa corpului uterin i
placentaia s-ar extinde secundar pe mucoasa segmentului inferior modificat decidual
(placenta istmic secundar). Dup alte teorii, grefarea ar avea loc direct pe istm (placenta
istmic primitiv care d varietatea de placent prarevia total). Ultima eventualitate este
posibil n cazul unui istm larg cu o mucoas transformat decidual. O reacie decidual slab
face ca placenta s fie subiere i ntins mult n lateral.

Dup Hofmer, vilozitile coriale care se dezvolt n caduca reflectat n loc s se

atrofieze ca de obicei, persist n momentul unirii caducii reflectate (capsular) cu cea uterin;
ele trec prin caduca reflectat i se fixeaz n caduca uterin la nivelul istmului (placenta
capsular). Aceste viloziti vor constitui poriunea de placent inserat pe segmentul inferior,
n timp ce vilozitile din caduca uteroplacentar se menin sau se atrofiaz.

d. Frecven
Reprezint 2-3% din totalul sarcinilor. Determinarea echografic a sediului placentei
crete n aceast cifr, deoarece multe din cazurile de placent praevia sunt asimptomatice.
Varietatea de placent praevia lateral este mai frecvent dect varietatea central,
reprezentnd 80% din totalul cazurilor.

e. Mecanismul sngerrii
n timpul sarcinii hemoragia n placenta praevia se datoreaz decolrii placentei.
Decolarea i hemoragia s-ar putea produce n cursul sarcinii din cauza distensiei segmentului
inferior, placenta neputnd urma expansiunea rapid a segmentului n acelai ritm. n timpul
travaliului decolarea i hemoragia se produc prin alte mecanisme.
Sngerarea din varietile laterale este explicat prin dou teorii:

Teoria alunecrii dup Schroeder, n timpul dilatrii orificiului, contracia uterin

trage n sus pereii segmentului inferior, n timp ce mpinge n jos coninutul. n acest
joc de fore rezult o alunecare teoria alunecrii care nu este posibil printr-un
clivaj ce se produce la nivelul caducei interuteroplacentare, urmrind decolarea
placentei consecutiv, hemoragia.

Teoria traciunii membranelor Pinard susine c placentele laterale sngereaz,

deoarece se decoleaz sub efectul traciunii exercitate de membrane n contracii. De

10

aici i indicaia de rupere artificial a membranelor, care au ca rezultat oprirea

hemoragiei.
Placentele centrale i numeroase placente marginale sngereaz cnd deschiderea
progresiv a colului va descoperi o suprafa mai mult sau mai puin important a placentei;
lacurile i vasele sangvine vor sngera direct n vagin. Hemoragia ine de deschiderea vaselor
uterine, este deci o hemoragie matern. Hemoragia mai poate fi ntreinut i de fisurile care
se produc n peretele segmentului inferior prin disociaia fibrelor musculare de ctre
vilozitile coriale, care strbat o mucoas insuficient irigat i ptrund n partea muscular,
unde gsesc un regim mai bogat n vase. Hemoragia n placenta praevia nu este numai de
origine matern, ci i de origine fetal. Unii autori susin c este posibil totui, ca ruptura
vilozitilor prin deschiderea circulaiei placentare s fie o surs de hemoragie fetal, pe lng
cea matern. n sfrit, lipsa de retracie muscular la nivelul segmentului inferior i inseria
uterin datorat srciei n fibre musculare a segmentului inferior mpiedic ligatura
fiziologic a sinusurilor materne, de unde hemoragii foarte serioase n perioada a III-a i a IVa a naterii.

f. Anatomia patologic a placentei praevia

Macroscopic - Placenta praevia are de obicei o form modificat, fiind n general
ntins, subiere cu contur neregulat, cotiledoanele din apropierea colului uterin sunt de obicei
groase, congestionate i acoperite cu cheaguri sanguine. Membranele, mai ales n vecintatea
placentei, sunt groase, neregulate, rugoase i friabile, rupndu-se deseori prematur; vilozitile
coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continu cu membranele
fr o limit net de demarcaie.
Microscopic - Se constat transformri conjunctive ale esuturilor i degenerescena
grsoas a elementelor vilozitare. n aceast placent cu localizare anormal nu se ntlnesc
modificri caracteristice. Se pot remarca colagenizri ale stomei unor viloziti, leziuni

11

distrofice-degenerative ale trofoblastului, hematoame deciduale marginale sau adevrate

focare apoplectice.

g. Simptomatologie
n timpul sarcinii. ntreaga simptomatologie a placentei praevia este dominat de
hemoragie. Aceasta apare de obicei n ultimul trimestru de sarcin datorit dezvoltrii maxime
a reelei vasculare anormale a miometrolui, modificrilor structurale ale segmentului inferior
i contraciilor uterine care au devenit mai frecvente i mai ample. Prima hemoragie este
brusc, spontan, nedureroas, puin abundent, dureaz ctva timp i nceteaz spontan;
poate aprea n orice moment, uneori aparent provocat sau chiar noaptea n somn; dup
cteva zile sau sptmni hemoragia se repet i este mai abundent. n cazul reinerii
sngelui extravazat sub forma unui hematom mic utero-placentar, acesta devine un focar de
excitaie care stimuleaz contracia uterului i agraveaz hemoragia. n procedura
hemoragiilor intervin modificrile de tonus uterin i contraciile indolore tip Braxton-Hicks.
Cu repetarea hemoragiei, starea general a gravidei se altereaz progresiv, instalndu-se o
anemie secundar de intensitate variabil. Hemoragiile pot lipsi n cazul inseriei placentare
laterale, cnd membranele sunt rupte sau ftul este mort de mai mult timp. Hemoragiile
moderate sau grave aparent neprovocate se ntlnesc n 22,6% din cazuri; hemoragiile brutale
i violente se produc n circa 5% din cazuri; uneori chiar n timpul internrii gravidei n spital.
n timpul travaliului. Tot hemoragia rmne principalul simptom care poate deveni
din ce n ce mai abundent pe msur ce travaliul i dilataia nainteaz, dup ruptura
membranelor hemoragia scade n intensitate, deoarece prezentaia se aplic pe partea de
placent dezlipit exercitnd un anumit grad de compresiune.
La tactul vaginal se constat:

Un col uterin deviat de partea inseriei placentei;

Degetul poate ntlni membrane rugoase;

12

n fundul de sac vaginal se percep bti arteriale sincrone cu pulsul matern (puls
vaginal ossinder);

Prezentaie mobil sus situat, uneori vicioas.

Hemoragia poate reaprea n cursul delivrenei sau n periodul IV al naterii, datorit

slabei retractiliti a segmentului inferior.

h. Diagnostic
Apoplexia utero-placentara
-

Sngele este nchis la culoare iar cantitatea este redus;

Tonusul uterin este crescut;

Ftul nu se poate palpa;

Ritmul cordului fetal este anormal sau nu se poate percepe;

Exist semne de disgravidie tardiv

Ruptura uterin asimptomatic pe uter cicatricial

-

Prin vagin se exteriorizeaz leucoree saghinolent;

Diagnostic prin anamnez;

Tonus uterin normal;

Starea ftului este bun;

Durerea este localizat la nivelul cicatricii.

Alt patologie dect cea obstetrical

-

Varice vulvo-vaginal;

Traumatism post-coital;

Polip cervical;

Cervicit sngernd a colului uterin.

13

i. Evoluie
Fr tratament, hemoragia mic. dar repetat, poate duce la instalarea suferinei
materno-fetal datorit anemiei cronice. n cazul unei hemoragii masive intr n discuie
prognosticul vital, att fetal ct i matern. Ruperea prematur a membrelor poate determina n
absena declanrii naterii-infecia aminiotic.
Evoluia tipului de placent jos inserat difer n funcie de moment, travaliu sau sarcin n
evoluie. Astfel o placent praevia marginal n afara travaliului poate deveni parial central
n travaliu la dilataie mare sau complet. De asemenea o placent praevia parial central
nainte de travaliu poate deveni marginal la o dilataie a orificiului uterin sub 5 cm. n timpul
sarcinii evoluia este bun n condiiile spitalizrii i conduitei corecte.

j. Prognostic
Prognosticul matern este dependent de intensitatea hemoragiei, de infecia
supraadugat i starea de oc. Mortalitatea matern se menine nc n jur de 0,8% i chiar 12% din cazuri n multe uniti sanitare organizate, iar n mediul nespitalicesc poate ajunge
pn la 10-15% din cazuri.

Hemoragia reprezint principala cauz a morii. Repetarea

hemoragiei, cantitatea de snge pierdut, variaiile tensiunii arteriale i alterarea strii generale
permit stabilirea unui prognostic. Hemoragia este periculoas mai ales n timpul travaliului i
al expulziei placentei, o hemoragie mare putnd duce la anemie acut mortal. Hemoragia
ntunec i mai mult prognosticul dac se complic cu o infecie sau cu stare de oc. Infecia
puerperal n placenta praevia este favorizat de prezena cheagurilor, a plgii placentare, de
tacturile vaginale repetate, eventuale traumatisme obstetricale etc. Infecia puerperal se poate
manifesta prin septicemie mortal, pelviperitonit, peritonit generalizat, sau tromboflebit.
Prognosticul fetal este i mai grav dect cel matern. Copilul sufer i mai mult dect
mama, placenta praevia acionnd ca un factor feticid, l hrnete insuficient i l nate

14

prematur. n cursul travaliului ftul poate muri prin asfixie, din cauza decolrii placentei sau
a procidenei cordonului. La decolare de 1/4-1/5 din suprafaa sa, feii pot supravieui.
Decolrile mai intense duc la moartea ftului prin asfixie intrauterin. Feii pot prezenta i
grade diferite de anemie n cazul pe lng deschiderea spaiilor intervilozitare se rup rezultnd
astfel hemoragie fetal. Mortalitatea fetal prin hipoxie de origine placentar se cifreaz la 3040%.
Placenta praevia rmne o complicaie foarte grav a puerperalitii, nct se impune
ca o necesitate imperioas spitalizarea spre sfritul sarcinii a oricrei femei care pierde
snge.

k. Tratament
n placenta praevia tratamentul este: etiologic care se adreseaz cauzei; funcional
urmrete restabilirea funciilor deficitare; simptomatic urmrete combaterea simptomelor.
Tratamentul igieno-dietetic presupune: alimentaie corespunztoare; consum de
lichide; repaus fizic urmrete cruarea organismului eliminnd orice efect inutil.
Tratamentul medicamentos preventiv este: hormonal gravibinon este un progesteron
retard, se administreaz strict intramuscular, o fiol la 3-4 zile. Utrogestan se administreaz
oral 2-drj/zi. Alinestrenol se administreaz oral 4-6 cp/zi. Antispastic papaverin se
administreaz oral 100 mg de 3-5 ori /zi. n injecii-s.c.; i.m. Sau n perfuzie se administreaz
cte 40 mg (repetnd la nevoie). Scobutil se administreaz i.m. i i.v. Uterorelaxante: sulfat de magneziu se administreaz i.m. i i.v. n perfuzie. Gynipral se administreaz oral
i n perfuzie. Vitaminoterapie - prenatal administrare oral o cp/zi. Feroterapie - glubifer
administrare 3-6 drj./zi.
Tratamentul n hemoragii de mic importan se face prin internarea i
imobilizarea gravidei la pat. Se efectueaz de urgen Hg, Ht, grup de snge i Rh.
Monitorizarea tensiunii arteriale, puls, sngerare minimum o or. Se instaleaz perfuzie cu

15

seruri glucozate sau clorurate pentru prevenirea tulburrilor hidroelectolitice. n soluie

perfuzabil se pot administra: spasmolitice papaverin, scobutil, uterorelaxante sulfat de
magneziu, gynipral, hemostatice hemosistan, venostat, adrenostazin, vit. K. Se pot
administra i antibiotice pentru prevenirea infeciilor.

Corectarea anemiei se face cu

antianemice sau cu snge integral, masa eritrocitar n funcie de gradul anemiei. La oprirea
sngerrii se va efectua examen echografic care va stabili precis situaia placentei n raport cu
orificiul intern al colului uterin. A doua zi se repet Hb i Ht. Dac s-a oprit hemoragia
ncercm a prelungi starea de gestaie, scopul creterii n greutate i a maturizare ftului.
Tratamentul n hemoragii masive este chirurgical. Starea general este alterat iar
sngerarea nu are tendina de a nceta. Ftul are suferin fetal cronic datorit insuficienei
placentare i anemiei matern. Concomitent cu msurile de reanimare se indic evacuarea
sarcinii indiferent de vrsta ei prin operaie cezarian.
Cezariana (naterea pe cale chirurgical). Din punct de vedere al istoriei medicinei,
cezariana reprezint n mod evident un progres important, ea fiind n mai multe situaii
salvatoare att pentru mam ct i pentru nou-nscut. Exist situaii care pot arta necesitatea
interveniei chirurgicale: placenta praevia; decolarea prematur a placentei; prolabare de
cordon cderea n vagin a cordonului ombilical punnd astfel n pericol hrnirea copilului;
prezentaiile anormale; disproporia cefalo-pelvic; uter cicatricial; boli ale mamei: hipertensiune arterial, diabet, boli renale i infecia cu virusul hepatic. Complicaiile care
pot aprea sunt: complicaii legate de anestezie (mai mult cea general dect cea regional
rahidian sau peridural), sngerri mai mari n timpul operaiei sau dup aceasta, infecii mai
frecvente (ale uterului endometrite, ale tieturii operatorii, infecii urinare).
Contraindicaiile relative ale operaiei cezarian: leziuni supurative ale peretelui
abdominal, prezentaie angajat, distocie osoas ce poate s creasc mult riscul manevrelor
obstetricale, att pentru mam ct i pentru ft, pentru care se recurge la operaia cezarian,
ft mort sau cu malformaii, infecie intraamniotic grav, anasarc feto-placentar. Dac
viaa mamei este n pericol i este imposibil de a rezolva cazul obstetrical, n interesul mamei

16

se practic cezariana (iminen de ruptur, placenta praevia central). De asemenea operaia

cezarian este contraindicat ori de cte ori ea prejudiciaz mai mult viitorul femeii n raport
cu naterea pe ci naturale i ori de cte ori ftul nu reprezint caliti care s impun
terminarea naterii prin cezarian. Condiiile clasice ale cezarienei ft viu, viabil,
prezentaie neangajat, segment inferior format, lipsa infeciei amniotice nu-i mai pstreaz
rigurozitatea iniial.

l. Complicaii
Complicaii materne sunt legate n special de ocul hemoragie (mortalitate matern
ridicat), insuficiena renal acut, anemie. Infeciile snt favorizate de prezena local a
cheagurilor, de rezistena general sczut, de ruperea prematur de membrane. Cteva
complicaii snt mai particulare placentei praevia: Placenta acreta (l 7,5-34% din placentele
acreta snt asociate cu placenta praevia Knight-Arias,1984). Abrupio placentae. Hemoragii
n postpartum, dup natere natural sau operaie de cezarian, prin atonie uterin sau
sngerare din patul placentar. Embolia amniotic (favorizat de ptrunderea lichidului
amniotic n vasele deschise de decolarea placentar). Coagulare intravascular pe cicatrice
de cezarian i dehiscena acestora cu hemoragii grave. Infecia puerperal. Tromboflebite.
Ruptura uterin. Complicaiile cezariene.
Complicaiile postoperatorii snt reprezentate de complicaiile imediate n primele
10 zile de la operaie: infecia esutului celular subcutanat, peritonita localizat i
generalizat, celulita pelvin i tromboflebita. Complicaiile tardive snt reprezentate de:
ruptura uterin. Complicaii fetale - ftul poate muri intrauterin (readucerea cmpului de
hematoz, asfixie), poate suferi o ntrziere de cretere (hipotrofie), grad de imaturitate n
30% din cazurile de placenta praevia). Detresa respiratorie la natere este frecvent (anoxie,
aspiraie de snge i meconiu, prematuritate). Ftul este anemic prin pierderea sanguin din
placenta fetal i prezint frecvent anomalii congenitale.

17

4.Procesul de ngrijire al parturientei cu placenta

praevia
Studiu de caz
c) Culegerea datelor
1. Informaii generale:

a) Numele i prenumele: H. A.
b) Vrsta 35 ani.
c) Starea civil: cstorit.
d) Religia ortodox.
e) Salariat la o societate comercial
f) Adresa Craiova.
g) Data internrii: 21.05.2015
h) Diagnosticul: Sarcin 39 sptmni. Hemoragie vaginal placent praevia.
2. Obinuine de via:

a) Alcool consum ocazional.

b) Cafea nu consum.
c) Tutun nu fumeaz.
d) Drog neag consumul.
e) Diet / regim alimentar diet obinuit, fr restricii, srac n lichide. 3-4 mese
pe zi.

f) Alergii cunoscute nu se cunosc

18

3. Probleme de sntate:
a) Antecedente medicale personale:

Menarha la 14 ani.

Ciclu regulat 30 zile / 4 zile cu flux moderat.

Chist ovarian drept, operat.

2 sarcini fiziologice. 2 nateri normale.

b) Motivele internrii actuale

Hemoragii vaginale. Placent praevia.

Dureri abdominale difuze.

Stare general influenat.

c) Istoricul strii actuale:

Pacienta afirm c n cursul sarcinii au avut loc sngerri repetate, urmate

de internri repetate.
ncepnd cu luna a II-a de sarcin a efectuat control obstetrical periodic.
De cteva zile prezint sngerri vaginale i o stare general alterat
progresiv.

4. Examenul clinic general:

a) Greutatea 73 kg. nlimea 170 cm.

b) Tegumente i mucoase: palide.
c) esut subcutanat normal inserat.
d) Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.
e) Sistem osteoarticular: aparent integru.
f) Sistem musculat: normomotor, normokinetic.
g) Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic, torace normal conformat,
sonoritate pulmonar normal.

h) Aparat cardio-vascular: oc apexian spaiul V intercostal stg. TA 110/60 mmHg,

puls 76 bti pe minut, artere periferice pulsatile
19

i) Aparat digestiv: abdomen mrit de volum, ocupat de uterul gravid, tranzit

intestinal fiziologic, uneori uoar constipaie.

j) Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice, polakiurie.

5. Investigaii:
a) Examen obstetrical:

Inspecie:hiperpigmentarea liniei mediene i areolelor mamare.

Palparea n hipogastru se palpeaz polul cefalic, iar n epigastru polul pelvin;
se mai palpeaz spatele fetal.
b) Examenul snilor:

Mrii de volum, de consisten glandular.

La exprimare se exteriorizeaz colostru.
c) Tactul vaginal:
EVV (examen vaginal cu valve): n vagin se observ snge n cantitate
redus, de culoare rou aprins. Col n poziie intermediar cu orificiul extern

ntredeschis, prin care se prelinge snge.

EVD (examen vaginal digital): Prezentaie cranian nalt, mobil. ntre
prezentaie i degetul palpator se interpune o mas moale, crnoas numit i

semnul saltelei. Col cu orificiu ntredeschis.

d) Explorri: Hematocrit 38%. Hemoglobin 10,1 g%. GR 3.700.000 / mmc.
GA 7600 / mmc. PN=69%, E=1%, L=24%, M=6%. Grup sanguin A II, Rh
negativ. VSH 10 mm /1h. TS 4 minute. TC 8 minute, 30 secunde. Sumarul de
urin frecvente leucocite i rare epitelii plate. Echografie placenta praevia
marginal, se observ sarcina 39 sptmni, prezentaie cranian. TA 110/70
mmHg. Puls 78 bti pe minut.
Epicriza i recomandri la externare: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii,
evitarea alcoolului i tutunului, repaus sexual 40 zile.

20

Anamneza asistentei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira
TA= 90/50 MM Hg;
P= 100 p/min;
T= 38,7C;
R= 20 r/min.
Manifestri de dependen: nu sunt.
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata
nu prezint dezgust: - i plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile
naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;
nu fumeaz, nu bea cafea, iar alcool consum ocazional;
nu are nevoie de ajutor pentru a se hrni.
3. Nevoia de a elimina
tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;
- 2-3 miciuni normale/zi.
4. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur
dificultate de a se mica din cauza asteniei sau poteniale complicaii tromboembolii, atrofii.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
doarme puin noaptea, are remuscri, regrete, se autoacuz.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
pacienta se mbrac i dezbrac singur.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
pacienta prezint febr moderat manifestat prin hipertermie (38,7 oC).
8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele

21

 tegumente i mucoase palide;

cunoate i aplic regulile de igien personal, dar acum se descurc mai greu,
deoarece se simte slabit;
pacienta spune c pn la avort se mbrca cochet, cu haine moderne, dar dup
chiuretaj ne relateaz ca nu o mai intereseaz cum se mbrac. Obinuiete s fac zilnic du
dimineaa i baie de dou ori pe sptmn.
9. Nevoia de a evita pericolele
riscul de infecie.
10. Nevoia de a comunica
limba vorbit i neleas de pacient: limba romn;
pacienta este cstorit i are 2 copii;
nu se tie alergic la medicamente.
11. Nevoia de a aciona dupa credinele sale i valorile sale
pacienta este ortodox.
12. Nevoia de a se realiza
pacienta i accept starea nou n care se afl;
pacienta poate depai anumite momente critice legate de investigaiile i tratamentul care
urmeaz a fi efectuat;
pacienta vrea sa revin n mijlocul familiei sntosa,s fie mpreun cu soul i copiii pe carei iubete.
13. Nevoia de a se recreea
n timpul liber prefer s mearg la cinematograf sau s citeasc o carte. Este
mare amatoare de filme i romane poliiste.
14. Nevoia de a nva
este cooperant cu echipa de ngrijire, dorete vindecarea, accept toate
manevrele de tratament.

22

b)

Problema de

Data
21-05

Plan de ngrijire

ngrijire
Gravida este

Obiectivele de
-

internat de
urgen, cu

iminen de
avort i

hemoragie.

ngrijire
Oprirea

Evaluarea

Interveniile aplicate
-

Se efectueaz tehnicile de

hemoragiei.

hemostaz i se administreaz

Combaterea

medicaia indicat:

ngrijirilor
Hemoragia s-a
oprit.

Dup toate

anemiei.

Vitamina K 1 f i.m. x 2 pe zi

interveniile

Se ncearc

Venostat 1f i.m. x 2 pe zi

aplicate gravida se

meninerea

Calciu gluconic 10% 1f i.v.

simte mai bine,

sarcinii ct mai

Papaverin 1f i.m.

este linitit.

mult posibil.

Atropin 1 f i.m.

Combaterea

Mialgin 1 f i.m.

spasmelor.

Lizadon sup 1 al 12 ore

Diazepam

Scobutil compus

Plegomazin 1 f i.m.

Vit. A+D2 3 cp x 2 pe zi

Vit. C200, 3 cp x 2 pe zi

Vit. B1 1f la 12 ore

Vit. B2 2 cp x 2 pe zi

Viplex 3 cp x 2 pe zi.

Electovit 2 dj x 3 pe zi

Se meeaz fundul de sac

vaginal cu mee sterile ce vor
fi schimbate regulat

Abordarea unei vene pentru

recoltarea probelor de

23

laborator urmat de instalarea

unei perfuzii cu Ser Glucozat
500 ml.
22.05

Hemoragia

Oprirea

devine

chirurgical a

abundent

hemoragiei

Exist

Extragerea

Puls=86b/minut

mearea steril.

Pacient afebril.

Nu sunt semne de

Anemie

anexelor fetale

Se pregtete cmpul operator

Corectarea

se cur tegumentele

Pacienta este

dezechilibrelor

insistnd la nivelul pliurilor i

agitat,

mamei

a ombilicului.

cauza ftului.
Pregtirea

Se ndeprteaz pilozitatea
evitnd producerea de leziuni.

Se degreseaz pielea i se

pentru

dezinfecteaz cu tinctur de

intervenie

iod.

chirurgical

Se acoper cu cmp steril.

Se ndeprteaz bijuteriile,
lacul de unghii, prul strns

Cu 30 de minute nainte de
introducerea n sala de operaie
se administreaz pacientei
medicaia preanestezic:
Mialgin, Atropin, Diazepam,
Fentanyl, Nesdonal.

70mmHg
-

Se evacueaz vezica urinar.

TA=110?

Se face spltura vaginal i

intervenie chirurgical

ftului i a

nelinitit din
-

Repaus obligatoriu la pat.

Se pregtete pacienta pentru

suferin fetal
moderat
-

n sala de operaie, intervenia

chirurgical se face sub
protecia oxigenoterapiei i

24

infecie genital.

perfuziei cu ser fiziologic 5%

1000 ml la care se adaug
HSHC 100mg.
-

n timpul interveniei
chirurgicale asistenta va
pregti salonul, patul, ca vrea
condiii de odihn.

Dup intervenia chirurgical,

la indicaia medicului se va
administra perfuzie cu ser
fiziologic 1000ml

Vit.B1 1 f la 12 ore
Vit.B2 2 cp la 12 ore.
Vit.A+D2 3 cp x 2 pe zi
Vit.C200 3 cp x 2 pe zi
Calciu gluconic 1 f la 12 ore
Ergomet 1f i.m.
Oxitocin 3f i.m.
Ampicilin 500mg la 6 ore
Vitamina K 1 f i.m. x 2 pe zi
Venostat 1f i.m. x 2 pe zi
Diazepam 1f i.m.
-

ngrijiri

postoperatorii
-

Prevenirea

Algocalmin 2f
- Asistenta va supraveghea

Se va anuna

complicaiilor

permanent pacienta n primele

imediat medicul

Asigurarea

ore dup operaie, mai ales ct

atunci cnd apar

ngrijirilor de

este sub influena substanelor

modificri n

baz

narcotice.

starea pacientei.

Aplicarea
tratamentelor

Se monitorizeaz funciile
vitale

25

recomandate

Se calmeaz durerile

Se ngrijete plaga operatorie.

Se va urmri reluarea funciei

renale i gastrointestinale.

Asigurarea igienei corporale,

mai ales a organelor genitale

23.05

Pacienta acuz

dureri n
regiunea plgii
Anemie

durerii.
-

ombilicale
-

Calmarea

externe.
La indicaia medicului se

administreaz:

Corectarea

Ampicilin 500mg la 6 ore

anemiei

Algocalmin 1f la 8 ore

Nu au aprut
complicaii
postoperatorii

ngrijirea plgii Fenobarbital 1 f pe zi

Pacienta se simte
bine postoperator

ombilicale

Diazepam 1 cp pe zi

Dorete s-i vad

Asigurarea

Calciu gluconic 1f la 12 ore

nou nscutul i s-

igienei

Vit.B1 1f la 12 ore

l hrneasc

corporale

Vit.B2 1 cp la 12 ore

Sedarea

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi

pacientului

Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit C200 3 cp x 3 pe zi

24.05

Pacienta acuz

dureri n
regiunea plgii

Calmarea
durerii

operatorii
-

Se panseaz plaga operatorie

n condiii aseptice.
La indicaia medicului se

administreaz

Combaterea

Ampicilin 500mg la 6 ore

anemiei

Algocalmin 1 f la 8 ore

Nu au aprut
complicaii
postoperatorii

ngrijirea plgii Fenobarbital 1 f pe zi

Pacienta se simte
bine

operatorii

Diazepam 1 cp pe zi

Asigurarea

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

evoluie

igienei

Vit.B1 1 f la 12 ore

fiziologic

corporale

Vit.B2 1 cp la 12 ore

Sedarea

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi
26

Lehuzia are

pacientului

Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi

25.05

Pacienta acuz

dureri la
nivelul plgii

Calmarea

Se ngrijete plaga operatorie

i se aplic antiseptice.
La indicaia medicului se

durerii
-

operatorii
-

administreaz

Nu au aprut
complicaii

Asigurarea

Ampicilin 500mg la 6 ore

igienei

Algocalmin 1 f la 8 ore

postoperatorie

Prevenirea

Fenobarbital 1 f pe zi

bun

complicaiilor

Diazepam 1 cp pe zi

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

Evoluie

Pacienta a nceput
deplasrile scurte.

Vit.B1 1 f la 12 ore
Vit.B2 1 cp la 12 ore
Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi
Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi
26.05

Dureri vagi la

nivelul
operaiei
-

Prevenirea

complicaiilor
-

Anemie
-

Schimbarea pansamentului.
La indicaia medicului se

administreaz

Evoluia
postoperatorie este

Calmarea

Ampicilin 500mg la 6 ore

bun, lehuzia este

durerii

Algocalmin 1 f la 8 ore

fiziologic.

Corectarea

Fenobarbital 1 f pe zi

anemiei

Diazepam 1 cp pe zi

externarea cu

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

recomandrile de

Vit.B1 1 f la 12 ore

rigoare privind

Vit.B2 1 cp la 12 ore

igiena corporal i

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi

a plgii operatorii,

Viplex 3 cp x 3 pe zi

repaus sexual 40

Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi

de zile,

alimentaie

Pansament aseptic

Se recomand

raional
27

Prevenirea

infeciei

ndeprtarea

Igiena plgii operatorii

factorilor care

Asigurarea unui pansament

pot genera
infecii
-

Supravegherea

scurgerilor

Supravegherea

aseptic
-

Igien genital zilnic i dup

fiecare eliminare.
Se urmrete cantitatea,

secreiilor
-

Supravegherea
pansamentului

Pacienta se simte
bine.

Plaga are evoluie

favorabil.

Evoluie

aspectul i mirosul scurgerilor

postoperatorie

Se observ aspectul

bun.

pansamentului.

Dup externare va
reveni la control
periodic i pentru
refacerea
pansamentului.

28

4.

Bibliografie

1. Balt Georgeta - Tehnici generale de ngrijire a bolnavului, Editura Didactic

i Pedagogic, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265,
304.
2. Dorobanu I - Educaie pentru sntate, Editura Medical, Bucureti, 1985, p89,
p.116-120.
3. Iagnov Z, Papadopol E. Anatomia i fiziologia omului, Editura de Stat
Didactic i Pedagogic, Bucureti, p.207-219.
4. Marin Fl., C. Popescu - Explorri funcionale, Ed. Medical, Bucureti, 1978,
p.79-94.
5. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1997,
p.867-890.
6. Niescu V. Obstetric i ginecologie, manual pentru coli sanitare postliceale,
Ed.D.P. Bucureti, 1996, p.9-20, 565.
7. Rdulescu I., Operaia cezarian. Bucureti. 1982. 182 P.
8. Titirc L Tehnici de evaluare i ngrijire acordate bolnavilor de asisteni
medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001, p.143-145, 174-184..
9. Titirc L. Urgene medico-chirurgicale, sinteze pentru cadre medii,
Medical, Bucureti, 1993, p.113-116.

29

Ed.

5.

Anexe

30

31

32