ARGUMENT

Obstetrica şi ginecologia este o ramură a ştiinţei medicale care se ocupă de

morfofiziologia şi fiziopatologia organelor genitale feminine.

Obstetrica şi ginecologia se deosebesc de celelalte ramuri ale medicinii, pentru că

nu urmăresc numai vindecări mai mult sau mai puţin reuşite ale unui organism bolnav, dar
controlează şi dirijează desfăşurarea fenomenului fiziologic în afară de sarcină şi în cursul
sarcinii. Această disciplină veghează activ la crearea de generaţii noi.

Obstetrica şi ginecologia este considerată o ramură a medicinii cu totul deosebită,

care se îngrijeşte de colectivitatea socială înţeleasă ca un tot.

Obstetrica î-şi începe existenţa ca o preocupare feminină, limitată la încurajări sau

îngrijiri.

Hipocrat „părintele medicinii” susţinea că fătul părăseşte uterul din cauza foamei,
dând dovadă de o mare putere de anticipaţie. În favoarea acestei ipoteze obstetrica modernă
aduce dovezi prin incriminarea senscenţei în declanşarea travaliului.

Tot Hipocrate a afirmat că lichidul amniotic se formează prin urina fătului, şi a

preconizat versiunea internă care constă în apucarea şi coborârea piciorului, verticalizând o
prezentaţie tranzversă.

Partea majoră din conţinutul disciplinei, trebuie să rămână protecţia oului fătului
în uter şi o naştere biologic sănătoasă pentru ca femeia să treacă prin fazele de sarcină, naştere şi
lăuzie cu păstrarea sănătăţii şi reintegrarea în societate.

Consultaţia prenatală are o importanţă deosebită prin luarea în evidenţă a

gravidelor cât mai din timp şi prin selecţionarea gravidelor cu risc mai crescut atât obstetrical cât
şi fetal.

Pregătirea specialiştilor obstetricieni-ginecologici este acceptată ca o necesitate de

etapă.

6
 Elementul esenţial pentru îmbogăţirea cunoştinţelor este dorinţa fiecărui specialist
de a se ţine la curent cu noutăţilor, de a-şi întreţine continuu competenţa.

O componentă indispensabilă a actualului şi viitorului specialist de obstetrică este

cercetarea ştiinţifică.

Eclampsia este definită ca o modificare de tip „grand mal”, fiind formă majoră a
sindromului preeclamptic şi se traduce prin convulsii şi stare comatoasă.

Ea poate survenii în cursul sarcinii, în ultimele trei luni, în cursul travaliului, şi în

primele zile de postpartum. De fapt este un acces convulsiv generalizat foarte analog cu criza de
epilepsie.

Criza de epilepsie survine la o femeie gravidă prezentând o preeclampsie, fiind

determinată de acesta.

Diagnosticul este evocat în faţa unei femei gravide hipertensive şi cu proteinurie.

Cifrele tensionate nu sunt obligatoriu foarte mari, edemele pot fi sau nu prezente, dar proteinuria
este totdeauna prezentă. Alteori fenomenele de disgravidie au dispărut şi agravarea survine brusc
ca „un fulger din senin”.

Eclampsia este un acces convulsiv generalizat, foarte analog cu criza de epilepsie

şi în care se descriu clasic patru faze.

7
 CAPITOLUL I

Anatomia şi fiziologia aparatului genital feminin

1.1. Organe genitale feminine externe.

Totalitatea organelor genitale feminine externe alcatuiesc vulva. Aceasta este compusa din:
muntele pubian, labiile mari si mici, clitoris şi bulbii vestibulari. Conţine meatul urinar, orificiul
vaginal, glandele Bartholin, ductele Skene si glandele vestibulare mici . Vulva este acoperită în
întregime de un epiteliu scuamos cheratinizat. Regiunea acoperită de păr conţine foliculi piloşi
asociaţi, glande sebacee şi glande sudoripare. Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate
protejeaza actul micţiunii, labiile dirijând jetul urinar.

Semnificaţiile fiziologice ale vulvei sunt deci multiple:

- poartă de ieşire a sângelui menstrual şi a secreţiilor vaginale;

- locul prin care se face micţiunea;

- poartă de intrare în vagin, bogat inervată, cu rol în geneza libidoului;

- reflectă nivelul impregnaţiei hormonale steroidiene;

- constituie împreună cu perineul "rezistenţa elasticã" cu rol în statica pelviană şi în mecanica

naşterii.

Muntele lui Venus numit şi muntele pubian, este o regiune anatomică situată deasupra
simfizei pubiene, acoperită cu păr si având sub tegument un strat mai abundent de grăsime. Perii
pubieni se termină in partea superioară după o linie orizontală (sistem pilos feminin). Este o zonă
cu o sensibilitate crescută ce îi conferă un caracter erogen.

Labiile mari sunt două cute ale tegumentului, cu direcţie antero-posterioară. Ele mărginesc
lateral fanta vulvară şi se unesc anterior, formând comisura anterioară a labiilor mari, iar

8
posterior, la distanţă mică de anus formează comisura posterioară. Sunt alcătuite din piele care
înconjură o cantitate variabilă de grăsime şi muşchi neted.

Labiile mici sunt două repliuri cutanate cu aspect de mucoasă, care sunt situate în interiorul
labiilor mari, fiind acoperite în mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris formând
frâul clitoridian, iar pe faţa dorsală a clitorisului formează capişonul sau prepuţul clitoridian,
posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari.

Clitorisul este un ţesut cu vascularizaţie si inervaţie bogată, un organ erectil localizat între
pliurile de bifurcare ale labiilor mici. Ca structură, el este format din doi corpi cavernoşi, cu
volum redus, înveliţi intr-o membrană fibro-elastică.

Vestibulul reprezintă spaţiul dintre labiile mici începând de la clitoris până la introitul
vaginal.

Fig. nr. 1. Anatomia aparatului genital feminin extern

1.2. Organe genitale feminine interne

Sunt reprezentate de vagin, uter, trompe uterine, ovare.

Uterul este un organ cavitar nepereche aşezat în partea mediană a cavităţii pelviene, între
9
rect şi vezica urinară. El are forma unui trunchi de con (sau pară) având baza orientată în sus. În
partea sa mijlocie prezintă o îngustare numită istm care îl împarte în două porţiuni diferite ca
formă şi dimensiuni: una superioară (corpul uterin) , şi una inferioară (colul uterin).

Colul uterin - reprezintă partea inferioară a uterului vizibilă prin vagin. În raport cu
inserţia vaginului el are două porţiuni: supravaginală şi intravaginală. Forma colului este conică,
cu o lungime de aproximativ 2,5-3 cm şi prezintă un canal cervical şi două orificii, unul extern şi
unul intern. La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit, prezentând o
buză anterioară şi una posterioară. Coloraţia colului este roz palid. Canalul cervical este fusiform.
Colul este format din ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice şi din fascicule musculare (un strat
intern longitudinal şi unul extern cu fibre oblice). Exocolul este acoperit de un epiteliu
pluristratificat de tip pavimentos. Endocolul este acoperit de un epiteliu unistratificat cilindric, cu
multiple ramificaţii în grosimea colului, alcătuind glandele cervicale.

Colul uterin îndeplineşte următoarele funcţii:

- funcţie menstruală: permite scurgerea sângelui menstrual şi a altor secreţii patologice

uterine;

- funcţie sexuală: datorită bogatei inervaţii participă la realizarea orgasmului feminin;

- funcţie în fecundaţie: prin produsul de secreţie al glandelor cervicale, intervine în

ascensiunea şi capacitarea spermatozoizilor;

-funcţie în gestaţie: colul realizează în timpul sarcinii un aparat de ocluzionare, mecanic şi

biochimic a cavităţii uterine, iar în timpul travaliului suferă modificări care duc la ştergerea şi
dilataţia lui;

- funcţie în statica pelviană: prin raporturile sale cu uterul şi vaginul cu care formează
unghiurile de anteflexie (110°-120°) şi anteversie (90°-100°); colul intervine în statica pelviană şi
prin ligamentele care se inseră la nivelul său, care îl transformă într-un organ relativ fix.

Corpul uterin

10
Organ nepereche, orientat median în pelvis, între vezica urinară şi rect. Corpul uterului este
acoperit în întrgime de peritoneul visceral. I se descriu o faţă anterioară, una posterioară, 3
margini (2 laterale şi una superioară) şi două coarne, la nivelul cărora se inseră trompele.

Dimensiunile sunt de 7-8 cm în lungime şi de 3-4 cm pentru diametrul transversal şi

anteroposterior. Dimensiunile sunt variabile în limite foarte mici în raport cu fazele ciclului
menstrual sau cu gradul de paritate.

Corpul uterin are pereţi musculoşi groşi (2 cm) - miometru, iar cavitatea uterină de formă
triunghiulară este tapetată de o mucoasă numită endometru.

Corpul uterin este mobilizabil la examenul clinic vaginal şi în raport cu starea de plenitudine a
vezicii sau rectului. Fixitatea lui în pelvis este asigurată de ligamentele rotunde şi ligamentele
largi (mijloace de orientare şi suspensie) şi de ligamentele uterosacrate, vezicouterine şi
musculatura perineului ca mijloace de susţinere.

Uterul îndeplineşte patru funcţii principale:

- Funcţia gestativă .Uterul crează condiţiile producerii fecundaţiei, permiţând spermatozoizilor

să ajungă la nivelul trompelor şi a nidaţiei oului. În timpul sarcinii uterul suferă importante
modificări destinate să asigure dezvoltarea fătului şi actul parturiţiei.

- Funcţia menstruală. Mucoasa uterină este locul de producere a hemoragiilor lunare

(menstruaţia) între pubertate şi menopauză(ciclul uterin).

- Funcţia sexuală. Datorită bogatei inervaţii a colului uterin, participă la producerea

"orgasmului”.

- Funcţie în statica pelviană. Este dată de fixitatea anatomică a zonei cervico- istmice prin
mijloacele de suspensie şi susţinere ale uterului.

Trompele uterine (salpinge)-două conducte in formă de trompetă, câte una de fiecare parte a
uterului, făcând legatura intre uter si ovar. Fiecare trompă are patru porţiuni: interstiţială, istmică,
ampulară şi pavilionară. Lungimea in medie 10-12 cm.

11
Structura trompei: mucoasa, musculara, subseroasa şi seroasa. Mucoasa este alcătuită dintr-un
epiteliu prismatic, uneori cubic care suferă modificări în timpul ciclului menstrual în raport cu
impregnaţia hormonală. Celulele sunt de două tipuri: secretoare şi ciliate, primele producând
fluidul tubar, iar cele ciliate intervin în transportul gameţilor şi oului. Musculatura tubară prezintă
activitate peristaltică şi antiperistaltică, aflată sub influenţa adrenergică (prin intermediul  şi 
receptorilor) modulată de echilibrul estroprogesteronic. Prin această activitate se realizează
funcţia de transport tubar.

Funcţiile trompei sunt:

-Funcţia de transport- se realizează prin contracţiile musculaturii tubare, curentul fluidului

intratubar, mişcările ciliare care permit captarea ovulului, ascensiunea spermatozoizilor şi
transportul oului spre uter.

- Funcţia de fertilizare- se realizează datorită lichidului tubar care permite capacitaţia şi

supravieţuirea spermatozoizilor.

- Funcţia de nutriţie a oului- lichidul tubar constituie sursa nutritivă a oului înainte de nidaţie.

- Funcţia de clivare a oului- mediul tubar este necesar la începutul dezvoltării embrionare. În
absenţa lui clivajul oului se opreşte.

Ovarele - sunt situate de o parte şi de alta a cavităţii pelviene sub nivelul strâmtorii superioare.
Au culoare albicioasă rozată, consistenţă fermă, formă ovoidală. Orientate aproape vertical
prezintă doi poli (unul superior şi unul inferior), două feţe (externă şi internă) şi două margini
(anterioară şi posterioară).

Dimensiuni medii: lungime 3 cm, lãrgime 2 cm, grosimea 1 cm şi greutatea aproximativ 8-19 g.
Dimensiunile variază cu fazele ciclului menstrual, vârsta şi diferite stări fiziologice (sarcina) sau
patologice.

Ovarele sunt organe neacoperite de peritoneu şi au raporturi intime cu trompele, împreună

alcătuind anexele uterului.

12
Fixitatea ovarelor este realizată prin ligamentele lomboovariene, ligamentele tuboovariene,
ligamentele uteroovariene şi mezoovarium.

Ovarul este alcãtuit din:

- epiteliul germinativ;

- stroma: formată din celule alungite fãră fibrile în citoplasmă, organizate în jurul foliculilor,
formând tecile acestora (internă şi externă). Stroma mai conţine celule poliedrice dispuse în
insule - celule interstiţiale - rezultate probabil din teaca internă a foliculilor atrezici. Tot acest
ansamblu formează corticala ovariană.

- hilul ovarian-formează regiunea profundă (centrală) a ovarului numită şi medulară,

constituită din ţesut lax conţinând vase sanghine, limfatice şi nervi, vestigii embrionare şi celule
voluminoase de tip epitelial (Berger), simpaticotrope.

Organitele ovarului- sunt formate din foliculii primordiali (400.000 la naştere). În timpul vieţii
sexuale dintre aceştia se vor maturiza aproximativ 450. Foliculul primordial, în evoluţia sa trece
prin mai multe stadii: folicul primar, folicul matur, folicul dehiscent. Ruperea foliculului
(ovulaţia) determină expulzia ovocitului de gradul II, înconjurat de celule periovocitare şi a
lichidului folicular şi formarea corpului galben progestativ. În caz de fecundaţie acesta se
transformă în corp galben gestaţional, iar în absenţa fecundaţiei în corp albicans.

Foliculii atrezici, apar în urma regresiei funcţionale a unor foliculi pe cale de maturizare. Ei vor
forma glanda tecală Dubreuil care secretă estrogeni şi androgeni.

Ovarul prezintă o funcţie exocrină şi una endocrină. Ovarul secretă următorii hormoni:

- estrogeni - prin celulele tecii interne a foliculilor gametogeni şi prin celulele tecale
luteinizate ale corpului galben;

- progesteron - secretat de celulele granuloasei luteinizate ale corpului galben;

- androgeni - produşi de ţesutul negerminativ al ovarului.

13
Funcţia ovariană este reglată de către adenohipofiză prin intermediul hormonilor gonadotropi:
FSH şi LH. Hormonul foliculostimulant (FSH) determină creşterea foliculilor acţionând pe
celulele granuloasei. Hormonul luteinizant (LH) în cantitate mică induce secreţia estrogenică a
foliculului în curs de maturare. Descărcarea bruscă şi masivă de LH la mijlocul ciclului menstrual
determină ovulaţia. În continuare cantităţi mici de LH stimulează funcţia corpului galben.

Hipotalamusul controlează funcţia adenohipofizară prin neurohormonii pe care îi secretă, numiţi

realising-hormoni (RH-LH şi RH-FSH), fiecare stimulând producerea hormonilor hipofizari, LH
şi respectiv FSH.

Gametogeneza ovariană reprezintă funcţia exocrină a ovarului şi constă în producerea de celule

sexuale feminine (ovule), apte pentru fecundaţie.

Vaginul - conduct musculo-membranos vaginal care continuă canalul cervical şi este

continuat de vulvă. Vaginul este organul de legătură între vulvă şi uter. Face parte din organele
genitale interne, fiind destinat actului copulaţiei, eliminării secreţiilor uterine şi expulziei fătului
la naştere Este orientat anteroinferior, traversează planşeul pelviperineal, îndărătul uretrei şi
înaintea rectului.

Fig. nr.2 Organe genitale feminine interne

1.3. Glandele anexe ale aparatului genital feminin.

14
 Glande anexe:
-glandele lui Bartholin(de o parte şi de alta a orificiului vaginal);
-glandele lui Skene(in apropierea uretrei), glandele vestibulare;
-glandele mamare;
Glandele lui Bartholin, în număr de două, sunt situate în fiecare labie mică, de o parte şi de alta a
orificiului vulvo-vaginal. Sunt glande tubulare ramificate, alcătuite din lobi formaţi la rândul lor
din acini glandulari cu funcţie muco-secretorie. Substanţa mucoidă se elimină printr-un mic canal
cu orificiul în imediata apropiere a orificiului vaginal.
Glandele Skene-sunt aşezate parauretral şi se deschid pe părţile laterale ale orificiului uretral.
Glandele vestibulare mici - foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal.
Glandele mamare - două organe pereche cu rol esenţial în hrănirea nou-născutului. Se dezvoltă
mai vizibil în timpul pubertaţii şi foarte mult în timpul sarcinii si alăptării. Ca structură, este o
glandă tubuloacinoasă, alcatuită din lobi, lobuli si acini glandulari care sunt elementele
secretoare.Greutatea lor variază în funcţie de starea lor functională: la naştere au greutatea de 5 g,
la adulte 200 g, iar la femeile ce alăpteaza aproximativ 500 g. Greutatea ca şi forma celor doi sâni
sunt inegale.
În mijlocul areolei se gaseşte mamelonul, o proeminenţă cilindrică prevăzută cu pori galactofori.
La unele femei nu este dezvoltat (mamelon ombilicat), aspect ce trebuie avut în vedere pentru
asigurarea alimentaţiei la sân.

15
 CAPITOLUL II

SARCINA FIZIOLOGICĂ

2.1. GENERALITĂȚI

Sarcina şi naşterea sunt considerate fenomene naturale, fiziologice, şi în consecinţă riscurile

ar trebui să fie minime.

Cea mai mare parte a „complicaţiilor obstetricale“ sunt furnizate de categoria gravidelor cu
risc obstetrical crescut (75-80%).

În raport cu elementele de risc gravidele pot fi împărţite în două categorii, şi anume:

- sarcinile fără risc obstetrical, sau mai bine spus cu riscuri reduse;

- sarcinile cu risc obstetrical crescut.

Riscul obstetrical se referă pe de o parte la mamă (risc matern), iar pe de altă parte la făt (risc
fetal). Riscul fetal este mai frecvent, deci mai adesea implicat, dar riscul matern este mai
important şi de multe ori mai grav.

Riscul matern se extinde asupra sarcinii, travaliului şi lăuziei, pe când cel fetal poate apare în
sarcină, travaliu sau perioada neonatală.

Sarcina cu risc obstetrical crescut este acea sarcină în care mama, fătul sau nou-născutul se
află sau se pot afla în pericol mărit, factorii de risc acţionând în sarcină, travaliu sau lăuzie.

În categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut sunt incluse 10-30% dintre gravide, şi ele
furnizează 75-80% din morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală. Incidenţa exactă a
acestor sarcini nu este însă cunoscută, dar identificarea şi tratarea lor corectă duce la scăderea
morbidităţii şi a mortalităţii materno-fetale.

Există numeroşi factori care pot afecta evoluţia normală a sarcinii, interesând viaţa mamei
(factori de risc matern), sau a fătului (factori de risc fetal), sau ai ambilor (factori de risc materno-
fetal).

16
 Aceşti factori de risc pot acţiona în sarcină, travaliu, delivrenţă, lăuzie, sau în perioada
neonatală (pentru nou-născut).

Imperativul principal îl reprezintă selecţionarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut şi

dispensarizarea lor adecvată, precum şi o conduită corectă în rezolvarea naşterii.

Depistarea începe o dată cu prima consultaţie prenatală; supravegherea se continuă pe tot

parcursul sarcinii (reevaluându-se elementele de risc rezultate din evoluţia sarcinii sau a
patologiei asociate), formulându-se la sfârşitul acesteia un prognostic al naşterii. Factorii de risc
specifici sarcinii, naşterii şi lăuziei trebuie depistaţi în aceste perioade. Factorii de risc fetali
trebuie evaluaţi în sarcină, travaliu şi perioada postnatală.

O enumerare exhaustivă a sarcinilor cu risc obstetrical este greu de făcut, aprecierea şi

selecţionarea acestora depinzând de judecata fiecărui specialist. Pot fi prezentate totuşi situaţiile
cele mai frecvente de sarcină cu risc obstetrical crescut

2.2. BOLILE PROPRII ALE GESTAŢIEI

Disgravidiile

Sunt cuprinse sub numele de disgravidii un grup de boli proprii stării puerperale,
care apar numai cu ocazia sarcinii, fiind datorate unei perturbări survenite în organismul femeii
din cauza sarcinii. Ele dispar odată cu starea puerperală, deşi uneori pot lăsa sechele.

Disgravidiile pot apărea cu manifestări variate:

- disgravidiile tardive - caracteristice jumătăţii a doua a sarcinii

1. Forme iniţiale şi anume:

 Hipertensiunea gravidică,

 Edemele de sarcină,

 Nefrotita gravidică;

17
 2. Sindromul neurovascular de alarmă, cunoscut sub denumirea de preeclampsie
sau eclampsie;

3. Forme grave sau neglijate:

 Cu manifestări convulsive - Eclampsia.

2.1. SINDROMUL ÎNCEPUTULUI DE SARCINĂ

DISGRAVIDIA PRECOCE

Afecţiunea era considerată în mod clasic ca fiind o boală proprie a gestaţiei, deci indusă
de aceasta. Se mai numeşte disgravidie de prim trimestru (pentru a sublinia o disfuncţionalitate a
sarcinii în primul trimestru), hyperemesis gravidarum sau vărsăturile grave de sarcină.

Greţurile şi vărsăturile sunt frecvente în primele luni de sarcină. În general se instalează

după săptămâna 6-a de gestaţie şi dispar la sfârşitul primului trimestru. Se întâlnesc mai ales
dimineaţa, dar uneori pot persista şi pe parcursul zilei.

Atunci când aceste fenomene nu depăşesc o anumită intensitate şi nu duc la scădere

ponderală şi tulburări metabolice, fac parte din aşa-numitul „sindrom al începutului de sarcină”.
Dacă vărsăturile sunt multiple şi duc la dezechilibre metabolice, hidroelectrolitice şi acido-bazice
şi la scădere ponderală marcată, poartă numele disgravidie de prim trimestru.

Simptomatologie. Din punctul de vedere al simptomatologiei, se disting manifestări

digestive şi psihonervoase, celelalte manifestări clinice fiind secundare acestor simptome
principale.

Sindromul digestiv se manifestă prin greţuri şi vărsături, la care se poate adăuga sialoreea.

Greţurile şi vărsăturile, în special cele matinale, se întâlnesc în aproximativ 50% din

sarcini. Ele pot fi ocazionale, rare şi nesistematizate, nepunând probleme clinice şi terapeutice
deosebite, permiţând un aport alimentar şi hidric suficient, asigurând necesităţile organismului.
Aceste simptome în general dispar la sfârşitul trimestrului I de sarcină.

18
 Vărsăturile grave de sarcină, pernicioase, sau hyperemesis gravidarum reprezintă cadrul
clinic caracterizat prin vărsături frecvente, care împiedică alimentaţia şi dezechilibrează
economia organismului prin tulburări nutritive. Ca frecvenţă, acest tip de vărsături sunt întâlnite
doar într-un procent de 3% din totalul gravidelor.

Tabloul clinic este caracterizat prin greţuri şi vărsături repetate, multiple, cu intoleranţă
totală de aport alimentar şi lichidian (vărsături incoercibile). Vărsăturile sunt prezente chiar şi în
absenţa oricărei alimentaţii, fiind compuse din secreţii gastrice şi bilioduodenale.

Greţurile, vărsăturile şi lipsa aportului alimentar, duc la tulburări hidroelectrolitice,

acidobazice şi metabolice grave, cu implicaţii deosebit de severe asupra economiei generale a
organismului gravidei.

În mod clasic, acestei entităţi a bolii i se descrie o evoluţie fazică. Dubois-Raymond

distinge 3 etape în evoluţia afecţiunii: perioada de scădere ponderală, perioada febrilă şi
tahicardică şi perioada tulburărilor psihonervoase. Vărsăturile şi lipsa completă de retenţie
alimentară şi hidrică duc rapid (în 24-48 ore) la apariţia modificărilor metabolice (utilizarea
proteinelor şi lipidelor endogene ca substrat energetic) cu tulburarea ciclurilor energetice şi
apariţia cetoacidozei. Pierderile hidroelectrolitice pot ajunge la 2000-8000 ml/24 ore, acestea
împreună cu tulburările ciclurilor energetice determină modificări volemice, electrolitice,
acidobazice şi de funcţionalitate a principalelor organe (cele vitale).

În aceste cazuri tabloul clinic este dominat de scăderea ponderală marcată, tahicardie,
hipotensiune, deshidratare, febră, halenă cetonică. Dacă afecţiunea nu este tratată şi evoluează
peste 8-10 zile, tulburările în economia organismului duc la apariţia unor modificări
parenchimatoase ireversibile în ficat, rinichi, sistem nervos central. Scăderea ponderală de 15%
faţă de greutatea iniţială este un element care atestă posibilitatea apariţiei tulburărilor
parenchimatoase, celulare grave, de cele mai multe ori ireversibile.

Această entitate clinică în fază finală nu mai este întâlnită în prezent, ca urmare a
progreselor efectuate în terapia acestei maladii. Tratamentul antiemetic şi metodele de
reechilibrare volemică, acidobazică şi metabolică au schimbat complet evoluţia, complicaţiile şi
prognosticul afecţiunii.

Clasificare. Forme clinice. Din punctul de vedere al severităţii acestei afecţiuni, se

disting următoarele forme clinice:
19
 - forma clinică uşoară - în care se poate încadra sindromul începutului de sarcină,
caracterizat prin vărsături matinale (1-2), rare, nesistematizate, fără scădere ponderală şi tulburări
metabolice.

- forma clinică de gravitate medie - caracterizată prin greţuri şi vărsături multiple, scădere
ponderală, tulburări metabolice acidobazice şi hidroelectrolitice moderate, reversibile, fără
afectare parenchimatoasă celulară.

- forma clinică severă (vărsăturile pernicioase) a cărei simptomatologie a fost descrisă şi

care nu se mai întâlneşte în prezent.

Etiopatogenie şi fiziopatologie

Conceptele moderne asupra afecţiunii o privesc ca pe o patologie integrativă a sarcinii.

Asigurarea integrării stării de gestaţie presupune cooperarea armonioasă a numeroase mecanisme
complexe.

Disgravidia de prim trimestru reprezintă traducerea clinică a modificărilor biologice

induse de prezenţa grefei zigotice în organismul matern. Zigotul reprezintă un element de
semnalizare biochimică, metabolică şi imunologică, semnale integrate central în organismul
matern. Aceste semnale determină reacţii de răspuns şi adaptare a organismului matern la noua
stare fiziologică.

Centrii nervoşi superiori de integrare a proceselor biologice fundamentale (printre care se

află şi cele sexuale) sunt reprezentaţi de complexul funcţional limbico-hipotalamo-hipofizar.

Sialoreea, greţurile şi vărsăturile au zone multiple de aferenţă, începând cu uterul gestant

şi tractul digestiv şi terminând cu chemoreceptorii specifici de declanşare a acestor fenomene
cunoscute sub denumirea de „zone trigger”, aflate în pereţii laterali ai ventricolului IV, în
hipotalamus şi sistemul limbic.

Celulele nervoase din aceste zone au o sensibilitate deosebită la schimbările survenite în

biochimia sanghină (ca urmare a prezenţei grefei zigotice) modificări care sunt semnalate
centrului vomei şi celorlalţi centrii vegetativi din trunchiul cerebral, putând duce la apariţia
greţurilor şi vărsăturilor.
Diagnostic. Diagnosticul comportă mai multe aspecte, şi anume: diagnosticul pozitiv al
sarcinii, diagnosticul afecţiunii în sine (al disgravidiei) şi diagnosticul formei clinice de gravitate.
20
 Diagnosticul sarcinii se face prin mijloacele clinice şi paraclinice cunoscute, diagnosticul
disgravidiei pe baza semnelor clinice menţionate, iar cel al formei clinice de gravitate pe baza
semnelor clinice (vărsături incoercibile, scădere ponderală, etc.) şi a examinărilor de laborator
care evaluează intensitatea tulburărilor metabolice, acido-bazice, hidroelectrolitice.

Modificările paraclinice care apar sunt următoarele: acidocetoză (corpi cetonici urinari,
pH sanghin crescut) hemoconcentraţie (creşterea hematocritului şi hemoglobinei), creşterea
bilirubinemiei (directă şi indirectă), creşterea osmolarităţii urinare, acidoză metabolică,
ionograma arată scăderea principalilor electroliţi (sodiu, potasiu etc.), hipoglicemie, anemie (în
formele avansate) disproteinemie, alterarea testelor de coagulare, etc.

Diagnosticul diferenţial al sarcinii şi al disgravidiei. Diagnosticul diferenţial al sarcinii

se face în modul cunoscut, iar al disgravidiei se face cu afecţiuni digestive cauzatoare de greţuri
şi vărsături: cu ulcerul gastric şi duodenal, apendicită, colecistopatii, ocluzie intestinală, etc. Se
face pe baza anamnezei, care poate să evidenţieze sau nu în antecedente afecţiunile amintite, pe o
coloratură specifică a simptomatologiei şi pe explorări paraclinice specifice fiecărei afecţiuni.

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Evoluţia afecţiunii este în raport cu forma clinică de

gravitate. Sindromul începutului de sarcină are o evoluţie uşoară, fără complicaţii, afecţiunea
dispărând spre sfârşitul trimestrului I de sarcină. Formele medii pot evolua spre forme severe, cu
întreg cortegiul de complicaţii menţionat, în lipsa tratamentului sau a unui tratament inadecvat.

Principalele complicaţii ale formelor severe sunt cele hidroelectrolitice (deshidratare) şi

metabolice (acidocetoză, etc.), care duc la o scădere ponderală, tulburări celulare (distrucţie) în
principalele parenchime (insuficienţă hepatorenală acută), tulburări neurologice (polinevrite) şi
psihice (psihoză Korsakoff) şi chiar la deces. Aceste complicaţii grave nu se mai întâlnesc în
prezent datorită aplicării tratamentului de reechilibrare şi antiemetic.

În unele cazuri (foarte rare) evoluţia severă a afecţiunii impune întreruperea cursului
sarcinii.

Prognosticul afecţiunii s-a ameliorat mult faţă de trecut prin conduita terapeutică corectă
aplicată tempestiv.

Tratament. Obiectivele terapeutice principale în această afecţiune sunt: oprirea

vărsăturilor, reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică şi metabolică a organismului matern şi

21
asigurarea evoluţiei normale a sarcinii.

Principalele mijloace terapeutice sunt:

- Generale: asigurarea repausului la pat, climat de linişte şi încredere, scoaterea din mediul
familial sau profesional;

- Regim alimentar: constă în administrarea de alimente uşor digerabile, alimentaţie

fracţionată (cantităţi mici şi repetate). Consumarea alimentelor reci adesea ameliorează toleranţa
digestivă. Lichidele administrate vor fi în cantitate suficientă şi mai reci. În formele severe se va
suprima alimentaţia enterală şi se va institui cea parenterală, până la reluarea toleranţei digestive.

- Tratamentul medicamentos este diferit în raport cu severitatea formei clinice.

În formele uşoare tratamentul este simptomatic, de combatere a vărsăturilor, dacă sunt

supărătoare. Se administrează antiemetice uşoare fără acţiuni nefavorabile asupra fătului:
scobutilul, atropina, beladona, etc. Mai rar derivaţii fenotiazinici: clorpromazina, prometazina,
sub formă de supozitoare sau injectabilă (avându-se în vedere intoleranţa digestivă). Mai pot fi
folosite şi sedativele, mai ales când apariţia afecţiunii se face pe un fond cu labilitate
neuropsihică (extraveral, diazepam).

În formele medii se pot utiliza antiemetice mai puternice de tipul torecanului

(intramuscular sau intravenos în perfuzie) sau metoclopramidului (Reglan), precum şi sedativele.
În formele cu toleranţă digestivă scăzută se administrează perfuzii cu ser fiziologic, soluţii
glucozate (5-10%), vitamine (B1, B6, C) şi sedative.

În formele severe, cu acidocetoză, scădere ponderală marcată şi dezechilibre importante

hidroelectrolitice şi metabolice, tratamentul va fi intensiv, îndreptat spre corectarea tuturor
dezechilibrelor. Se va suprima aportul alimentar digestiv şi se va institui alimentaţia parenterală.
Se va administra medicaţia antiemetică majoră (Torecan, Reglan, Metoclopramid) intramuscular
sau intravenos, corecţie vitaminică (vitamina C 500-1000 mg, vitamina B 1 100-200 mg, vitamina

B6 150-200 mg).

Reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică va fi condusă după starea tegumentelor şi

mucoaselor, volumul pierderilor, ionogramă sanghină şi urinară, biochimia sanghină. Se vor
administra soluţii glucozate 5-10%, ser fiziologic sau NaCl 58‰, clorură de potasiu în raport cu
22
pierderile (3-10 l/24 ore).

Corectarea dezechilibrului acidobazic se va face prin administrare de bicarbonat de sodiu

14‰ sau soluţie THAM, conform rezervei alcaline, pH-ului sanghin sau informaţiilor mai
complexe oferite de dozările Astrup.

Deficienţele proteice vor fi corectate prin administrare de hidrolizate de proteine

(Aminofusin, Aminosteril).

Pe măsura diminuării simptomatologiei şi refacerii toleranţei digestive se va relua treptat

alimentaţia enterală.

În cazurile deosebit de severe, în care evoluţia nu poate fi controlată terapeutic, se recurge

la întreruperea cursului sarcinii (avort terapeutic) înaintea apariţiei modificărilor parenchimatoase
ireversibile.

2.2. DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ INDUSĂ DE SARCINĂ

Definiţie. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină reprezintă un sindrom clinic

caracteristic sarcinii (indus de sarcină), care apare de cele mai multe ori în ultimul trimestru al
acesteia, la o gravidă (de obicei primipară) indemnă de orice afecţiune renală sau vasculară
preexistentă sarcinii şi care se manifestă prin triada simptomatică: hipertensiune arterială,
proteinurie şi retenţie excesivă hidrosalină (edeme), care netratat evoluează spre eclampsie,
corect tratat se vindecă fără sechele, precum şi după întreruperea cursului sarcinii şi nu
recidivează la sarcinile următoare, având un prognostic diferit în funcţie de momentul depistării
şi terapia instituită.

Generalităţi, terminologie. În literatura de specialitate acestei afecţiuni i s-au atribuit o

serie de denumiri, mai mult sau mai puţin adecvate (boala terminologiilor). În cea anglo-saxonă
afecţiunea a fost denumită preeclamspie şi eclampsie, în cea franceză ca disgravidie de ultim
trimestru, iar în literatura germană gestoză.

23
 Termenii de disgravidie şi gestoză subliniază faptul că afecţiunea este proprie stării de
gestaţie şi este indusă de aceasta.

În literatura română s-au folosit mai multe denumiri: disgravidie de ultim trimestru,
sindrom vasculorenal gravidic, gestoză.

În ultimul timp însă s-a impus termenul de „hipertensiune arterială indusă de sarcină”,
precum şi termenii de preeclampsie şi eclampsie.

Hipertensiunea arterială constituie cea mai comună şi una dintre cele mai importante şi
redutabile complicaţii ale sarcinii. Ea poate fi determinată (indusă) de sarcină, preexistentă
sarcinii sau evidenţiată de sarcină. Hipertensiunea arterială în sarcină face ca această asociere să
încadreze sarcina în categoria celor cu risc obstetrical crescut, fiind totodată o problemă
interdisciplinară (a obstetricianului cât şi a cardiologului sau a internistului).

Clasificare.

Colegiul american de obstetrică-ginecologie propune o clasificare simplă a HTA din

timpul sarcinii (care tinde să fie acceptată de majoritatea autorilor):

- Grupa A - Hipertensiunea indusă de sarcină: preeclampsia şi eclampsia

- Grupa B - Hipertensiunea cronică de orice cauză,independentă de sarcină;

- Grupa C - Preeclampsie sau eclampsie supraadăugată hipertensiunii cronice;

- Grupa D - Hipertensiunea tranzitorie;

- Grupa E - Hipertensiuni neclasificabile.

A. Hipertensiunea indusă de sarcină

Reprezintă un sindrom clinic care complică evoluţia sarcinii, de obicei pe parcursul

ultimului trimestru, la o femeie de cele mai multe ori primipară, fără afecţiuni vasculare sau
renale preexistente sarcinii şi se manifestă prin triada simptomatică caracteristică: edeme,
hipertensiune, proteinurie. Nu este obligatorie prezenţa tuturor acestor simptome. Fără tratament
sau incorect tratat sindromul evoluează către eclampsie, iar cu tratament adecvat se vindecă de

24
obicei fără sechele şi nu recidivează la sarcinile următoare.

Creşterea anormală a valorilor tensionale este elementul preponderent şi constant, care

deţine locul central în cadrul sindromului, atât sub aspectul evoluţiei, cât şi al complicaţiilor,
prognosticului şi măsurilor terapeutice. Acest lucru justifică şi termenul de HTA indusă de
sarcină uzitat din ce în ce mai mult.

Hipertensiune în sarcină este considerată:

- creşterea presiunii sistolice cu 30 mmHg sau mai mult faţă de valorile anterioare
sarcinii;

- creşterea presiunii diastolice cu 15 mmHg sau mai mult, faţă de aceleaşi valori;

- presiunea sistolică de 140 mmHg sau mai mare;

- presiunea diastolică de 90 mmHg sau mai mare.

Modificările tensionale trebuie să fie persistente la determinări repetate şi să apară de

obicei în ultimul trimestru al sarcinii. Valorile tensionale crescute apărute înainte de 20 SG sunt
de obicei preexistente sarcinii sau evidenţiate de aceasta.

HTA indusă de sarcină înglobează două entităţi clinice distincte: preeclampsia şi

eclampsia.

B. Hipertensiunea arterială cronică (de orice origine) asociată sarcinii

Reprezintă creşterea valorilor tensionale la 140/90 mmHg sau mai mult, preexistente
sarcinii sau apărute înainte de 20 SG.

Cel mai frecvent se asociază cu sarcina HTA esenţială. Alteori HTA este secundară unor
boli renale cronice, diabetului, coarctaţiei de aortă, feocromocitomului, hiperaldosteronismului,
etc. În aceste situaţii nu apar elementele caracteristice ale preeclampsiei (edeme, proteinurie),
alături de valorile crescute ale TA.

C. Preeclampsia sau eclampsia supraadăugată hipertensiunii cronice.

Se caracterizează prin apariţia alături de valorile tensionale crescute preexistente sarcinii

(HTA cronică cunoscută), a semnelor caracteristice preeclampsiei sau eclampsiei.

25
 D. Hipertensiunea arterială tranzitorie (HTA gestaţională tranzitorie sau pasageră, sau
HTA relevată de sarcină).

Reprezintă apariţia HTA la o gravidă după 20 SG, sau în lăuzia imediată la o femeie până
atunci normotensivă, TA revenind la normal în următoarele 10 zile după naştere, pentru a
reapărea cu ocazia următoarelor sarcini, afecţiunea transformându-se în timp în HTA cronică. Nu
sunt prezente celelalte semne ale preeclampsiei.

E. Hipertensiunile neclasificabile asociate sarcinii.

HTA este depistată de obicei pe parcursul sarcinii, tardiv, în lipsa unor informaţii asupra
valorilor anterioare ale TA din afara sarcinii şi din primele 20 SG. Lipsesc elementele care să
permită încadrarea creşterilor tensionale în grupul HTA induse de sarcină, preexistente sarcinii
sau relevate de aceasta.

HTA indusă de sarcină - forme clinice

Preeclampsia

Incidenţa. Este greu de estimat frecvenţa reală a asocierii HTA cu sarcina, existând
variaţii mari ale incidenţei în raport cu factorii geografici şi rasiali, cu alimentaţia, precum şi
datorită criteriilor diferite de încadrare a acestei afecţiuni.

În SUA incidenţa este cuprinsă între 0,5-15%, în Franţa este de 5%, în România frecvenţa
este cuprinsă între 0,5-12% (D. Alessandrescu).

În legătură cu zonele geografice, frecvenţa afecţiunii este mai mare în zonele temperate.

Incidenţa eclampsiei este estimată la 0,05-0,5 la 100 naşteri.

Incidenţa crescută se întâlneşte la gravidele primipare, în special la primiparele foarte

tinere. Raportul primipare/multipare în ceea ce priveşte preeclampsia este de 1,5/1, până la 6/1.

Există o tendinţă familială pentru apariţia preeclampsiei, fiind mai frecventă la gravide ale
căror ascendente au prezentat această afecţiune. Apare de asemenea mai frecvent la femei cu
nivel socio-economic scăzut, subnutrite, deproteinizate, cu carenţe vitaminice, sau în condiţiile
unui aport alimentar excesiv de sare.
26
 Apare mai frecvent la femeile cu hidramnios, la obeze, sarcină multiplă, afecţiuni
hipertensive sau cardiovasculare, renale cronice, diabet.

Frecvenţa preeclampsiei-eclampsiei pare a fi mai crescută pe parcursul sezoanelor umede

şi reci.

Clinica preeclampsiei. Manifestările clinice principale sunt axate pe trepiedul

simptomatic HTA, proteinurie, edeme.

Simptomul principal şi cel mai evocator este hipertensiunea arterială. Creşterea TA

sistolice peste 140 mmHg, iar a celei diastolice la 85 mmHg sau mai mult, la o gravidă care
anterior sarcinii nu a mai prezentat creşteri ale TA reprezintă un semnal de alarmă.

Page a propus pentru diagnostic utilizarea presiunii arteriale medii (indicele Page)
crescută cu peste 20 mmHg.

unde PAM = presiunea arterială medie, PS = presiunea sistolică,

PD = presiunea diastolică.

Dacă PAM este egală sau mai mare de 85 mmHg se consideră că este vorba de
preeclampsie.

Proteinuria este considerată patologică în sarcină dacă valorile ei depăşesc 0,3-0,5 g‰ pe

24 ore. Este un simptom relativ tardiv, apărut în tabloul clinic al afecţiunii după edeme şi HTA.
Prezenţa izolată a proteinuriei pune problema unei patologii renale.

Variaţia sa cantitativă de la caz la caz şi chiar de la un moment la altul la aceeaşi gravidă

face ca semnificaţia diagnostică a acestui simptom să fie destul de greu de apreciat.

Fluctuaţia proteinuriei pare să ţină mai mult de componenta vasospastică renală decât de
alterarea organică vasculară glomerulară.

Proteinuria apărută în cadrul tabloului clinic de creştere ponderală, edeme şi HTA face ca
importanţa sa diagnostică să crească foarte mult.

Proteinuria gravidică se caracterizează prin prezenţa albuminuriei cu modificarea

27
raportului a1/a2-globuline, care devine supraunitar şi prezenţa inconstantă a b-globulinelor, iar g-

globulinele sunt prezente în cantităţi foarte mici.

În formele clinice uşoare de preeclampsie proteinuria are valori de 0,5-1 g‰, în cele
medii 2-3 g‰, iar în cele severe peste 4-5 g‰ pe 24 ore. Creşterea bruscă a proteinuriei
semnalează de obicei iminenţa unei complicaţii (criza eclamptică).

Edemele şi creşterea ponderală.

Creşterea ponderală reprezintă un semn premonitoriu important pentru posibilitatea

dezvoltării unei preeclampsii în cazurile la care în ultimul trimestru creşterea ponderală a gravidei
depăşeşte 500 g/săptămână sau 2-3 kg/lună. Creşterea ponderală bruscă are semnificaţia unei
tulburări majore a metabolismului hidroelectrolitic, cu retenţie mare de apă şi sodiu. În unele
cazuri putem asista la creşteri ponderale de 3-4 kg/săptămână, considerate aproape
patognomonice pentru preeclampsie.

Edemele constituie un plus de greutate care nu este însă în legătură directă cu creşterea
ponderală, fiind o creştere tranzitorie suplimentară produsă prin retenţie hidrosalină în spaţiul
interstiţial. Edemele reprezentau în mod clasic unul din simptomele principale şi constante ale
preeclampsiei.

Mecanismul de producere a edemelor este complex, fiind incriminaţi factori vasculari,

renali, umorali, hormonali şi metabolici.

Edemele patologice trebuie diferenţiate de cele posturale. Sunt considerate patologice

numai acele edeme care persistă şi după o perioadă de 12-24 ore de repaus la pat. Edemele
persistente după decubit, însoţite de retenţie hidrosalină de peste 500 g/săptămână sunt
semnificative clinic.

Edemele posturale sau ortostatice, care dispar după decubit reprezintă un fenomen normal
în sarcină, şi sunt datorate compresiunii uterului gravid asupra venei cave inferioare, cu
tulburarea circulaţiei sanghine de întoarcere.

Edemele patologice pot fi împărţite în mai multe grade:

- edeme de gradul I - creşterea ponderală peste limita superioară considerată normală (12
28
kg);

- edeme de gradul II - în zonele declive (gambiere) şi la nivelul degetelor de la mâini;

- edeme de gradul III - cuprind în totalitate membrele pelvine, regiunile suprapubiene şi

dorsale; sunt edeme generalizate.

Semnificaţia edemelor în tabloul preeclampsiei este diferită în raport cu prezenţa sau

absenţa HTA şi a proteinuriei. Lipsa acestora încadrează edemul în categoria modificărilor
fiziologice de gestaţie.

În concluzie se poate spune că tabloul clinic al preeclampsiei severe este dominat de

HTA, de creşterea ponderală, de edeme şi proteinurie, apărute după săptămâna 20-24 de gestaţie.

Alături de simptomele principale (HTA, proteinurie, edeme) se mai întâlnesc o serie de

simptome care ţin de intensitatea modificărilor hemodinamice şi metabolice care se repercutează
asupra funcţionalităţii diferitelor organe, a funcţionalităţii celulare în ultimă instanţă. Aceste
simptome sunt:

- cefaleea localizată frontal sau occipital, rezistentă la terapia antialgică;

- dureri epigastrice sub formă de bară sau în hipocondrul drept, care au la bază congestia
hepatică;

- tulburări senzoriale: reducerea acuităţii vizuale, acufene, vertij, etc.;

Aceste simptome sunt proporţionale cu gravitatea afecţiunii şi anunţă iminenţa crizei

eclamptice.

29
 CAPITOLUL III.

ECLAMPSIA - DESCRIEREA BOLII

3.1. DEFINIȚIE

Reprezintă cea mai gravă formă a HTA induse de sarcină şi se caracterizează prin apariţia
de convulsii tonicoclonice asemănătoare celor din epilepsie, la o gravidă care nu a prezentat
anterior patologie convulsivantă.

Efectele grave materne şi fetale ale afecţiunii se repercutează asupra indicilor de

mortalitate, care sunt deosebit de mari în această afecţiune (mortalitatea maternă 0,3-10%,
mortalitatea perinatală 20-70%).

3.2. SIMPTOMATOLOGIE

Criza eclamptică apare de obicei pe fondul unei preeclampsii medii sau severe, fie al unei
hipertensiuni preexistente.

Tabloul clinic al crizei eclamptice evoluează clasic în 4 faze şi poate fi precedat de multe
ori de o stare prodromală, care cuprinde creşterea bruscă a TA, cefalee, manifestări senzoriale,
vertij, tulburări vizuale şi dureri epigastrice în bară.

Fazele accesului eclamptic sunt:

1. Perioada de invazie se produce pe neaşteptate, fără aură, durează câteva secunde şi

constă în contracţii scurte ale muşchilor feţei, pleoapele se deschid şi se închid convulsiv, fruntea
se încreţeşte, limba este scoasă şi retrasă din gură, capul execută mişcări laterale, iar membrele
superioare contracţii mici şi scurte.

2. Perioada convulsiilor tonice urmează rapid după prima, se caracterizează prin

convulsii ale feţei, în timp ce toţi muşchii corpului împreună cu diafragmul şi muşchii respiratori
sunt prinşi într-o contractură puternică, care va dura 15-30 secunde. Ochii sunt fixaţi în sus şi
lateral, iar corpul este rigid în opistotonus. În acest timp respiraţia se opreşte, faţa se
30
congestionează, se colorează violaceu-negricios, uneori limba este proiectată în afara cavităţii
bucale, fiind muşcată. În această fază TA creşte foarte mult (250-270/140-150 mmHg).

3. Perioada convulsiilor clonice se caracterizează prin apariţia unei inspiraţii prelungi

zgomotoase, urmată de un expir lung, după care toţi muşchii corpului intră în contracţii clonice,
adică mişcări convulsive rapide şi frecvente.

Muşchii ochilor, ai gurii şi ai gâtului se contractă violent şi imprimă capului mişcări în

toate sensurile, umerii au mişcări de ridicare şi coborâre, iar braţele lovesc corpul, antebraţele
execută „mişcări de toboşarĂ (se deplasează transversal înaintea abdomenului). Contracţiile
membrelor pelvine sunt asemănătoare cu mişcările de înot. Gravida execută salturi în sus şi
lateral, putând să cadă din pat.

Durata acestei perioade este de 1-2 minute. Către sfârşitul acestei perioade mişcările
convulsive se răresc, devin mai puţin ample, apoi se opresc, gravida căzând într-o stare de
somnolenţă, apoi comă.

4. Coma. Gravida apare complet insensibilă, fără cunoştinţă, cu faţa violacee,

congestionată, cu pupilele dilatate şi reflexul cornean abolit. Respiraţia este zgomotoasă, iar
musculatura este total relaxată, flască. Somnul poate fi liniştit, uneori însă este agitat, iar în
timpul comei bolnava are incontinenţă de urină şi fecale. Revenirea sensibilităţii şi a cunoştinţei
se face progresiv după câteva ore sau zile. La început gravida este obnubilată, răspunde greu la
întrebări şi are amnezie retrogradă.

Evoluţie. Numărul acceselor eclamptice este variabil. În formele uşoare pot apărea de la 1
la 5 accese, iar în cazuri severe 15-20. Urina acestor gravide este redusă cantitativ (oligoanurie),
este concentrată, brun-roşietică, conţinând albumine, pigmenţi biliari, urobilină, corpi cetonici,
celule epiteliale, etc.

După accesul eclamptic de cele mai multe ori vindecarea se produce în decurs de 1-2 zile,
coma dispare, bolnava recăpătându-şi cunoştinţa, diureza se reia şi creşte progresiv. La unele
bolnave cu forme grave de eclampsie poate persista o stare de confuzie mintală (psihoză
posteclamptică) cu amnezie şi apatie. La alte gravide diureza se reia greu, albuminuria persistă un
timp îndelungat, uneori şi valorile tensionale rămân crescute.

Moartea în timpul acceselor este excepţională. De obicei în cazurile foarte severe urmează

31
o comă prelungită, cu diureză redusă până la anurie, se produc hemoragii meningocerebrale sau
apare un icter grav şi tulburări ale coagulabilităţii sanghine (CID, urmată de fibrinoliză
secundară) - sindrom Hellp.

În majoritatea cazurilor accesele eclamptice declanşează travaliul.

3.3. ETIOPATOGENIE

Etiopatogenia HTA induse de sarcină

Teoriile patogenetice actuale privesc geneza afecţiunii ca pe o patologie de adaptare (în

special vasculară) inadecvată la starea de gestaţie, a unei anumite categorii de gravide.

Mecanism patogenetic. În etiopatogenia HTA induse de sarcină sunt puţine elemente care
se cunosc cu siguranţă. Dintre acestea sunt:

1. Prezenţa vilozităţilor coriale este indispensabilă producerii afecţiunii.

2. Ischemia placentară reprezintă primum movens al lanţului de fenomene fiziopatologice;

3. Factorii adjuvanţi amplifică şi perpetuează factorul primar.

Astfel, există unanimitate de păreri în a considera ca primum movens al declanşării

vasospasmului ischemia placentară, prin reducerea cu mai mult de 40% a fluxului sanghin utero-
placentar (fenomen demonstrat în preeclampsie). Reducerea cu 40% a fluxului uteroplacentar
determină hipertensiune imediată şi endotelioza renală.

Mecanismul insuficienţei placentare (al ischemiei).

El reprezintă rezultatul acţiunii mai multor factori:

- compresiunea mecanică a vaselor mari de către uter (este cazul sarcinii gemelare şi al
hidramniosului);

- lipsa de adaptare a arterelor uterine la debitul circulator crescut din sarcină (în cazul
primiparelor tinere);

- alterarea prealabilă a pereţilor vasculari în: obezitate, diabet, la hipercolesterolice etc. (s-

32
au descris leziuni specifice la nivelul arterelor spiralate);

- fenomene vasculare de rejet imunologic al sarcinii (anticorpii blocanţi au fost găsiţi

foarte scăzuţi în unele cazuri de preeclampsie).

Consecinţele ischemiei placentare sunt următoarele:

- vasoconstricţia generalizată determină hipovolemie cu scăderea debitului urinar şi

creşterea uricemiei.

Vasoconstricţia însăşi şi mediatorii ei (angiotensina II în special) creează leziuni

endoteliale cu alterarea permeabilităţii vasculare, contribuind la accentuarea hipovolemiei prin
fuga sodiului în spaţiul interstiţial, amplificată de scăderea proteinemiei şi deci a presiunii
osmotice.

Ischemia realizată la nivelul diferitelor organe (leziunile ischemice endoteliale) şi

coagularea intravasculară (tromboze) explică leziunile organice şi tulburările funcţionale ale
principalelor parenchime în preeclampsie şi eclampsie.

3.4. HISTOPATOLOGIE

Leziunea histopatologică caracteristică a preeclampsiei o reprezintă endotelioza renală.

Leziuni asemănătoare au fost identificate prin imuno-fluorescenţă în ficatul gravidelor cu
preeclampsie. Biopsia renală a constatat că leziunile de endotelioză sunt mai frecvente la
primipare decât la multipare, la acestea din urmă fiind mai frecvente leziunile cronice renale.

Studiul pieselor necroptice a evidenţiat hemoragii viscerale şi necroză, infarcte şi

tromboze vasculare cu distribuţie focală sau difuză în ficat, corticosuprarenale, miocard, mucoase
şi chiar în creier. Hemoragia hepatică, alături de degenerescenţa galbenă şi atrofie reprezintă
aspectul cel mai frecvent întâlnit în eclampsie, în special în sindromul Hellp.

Leziuni asemănătoare sunt descrise şi la nivelul placentei, gravitatea leziunilor fiind

corelată cu durata evoluţiei şi severitatea preeclampsiei.

Modificările vasculare din preeclampsie pot fi evidenţiate prin examenul fundului de ochi.
Semnul luciului retinian sau al strălucirii, datorat probabil edemului, este considerat
33
patognomonic pentru preeclampsie.

În eclampsie toate modificările histologice sunt mai accentuate şi extinse în: rinichi, ficat,
creier, plămân, cord, suprarenale şi placentă (microinfarcte placentare).

3. 5. ELEMENTELE DE RISC MATERNO-FETAL

Gestaţia cu HTA indusă de sarcină reprezintă o sarcină cu risc obstetrical crescut, atât prin
evoluţie cât şi prin complicaţiile deosebite pe care le poate crea, determinând un prognostic
rezervat atât pentru mamă cât şi pentru făt.

Elementele de risc matern sunt în principal date de complicaţiile posibile ale afecţiunii, în
special cele ale eclampsiei. Cele mai importante sunt: hemoragia cerebrală, insuficienţă renală şi
hepatică acută, edem pulmonar, insuficienţă cardiacă, decolare de retină, apoplexie utero-
placentară, hemoragiile în post-partum, coagularea intravasculară diseminată, ruptură de ficat,
sindromul Hellp (insuficienţă renală şi hepatică acută, hiperbilirubinemie, transaminaze crescute,
trombocite scăzute, CID).

Mortalitatea maternă în eclampsie este destul de mare, fiind cuprinsă între 3,2% şi 13,5%.
În condiţiile supravieţuirii acceselor eclamptice, viaţa bolnavei este grevată de o serie de sechele:
tulburări vasculare cerebrale, insuficienţă renală cronică, hipertensiune remanentă, etc.

În formele uşoare şi medii ale preeclampsiei riscurile materne sunt ceva mai reduse decât
în formele severe şi eclampsie. Aceste riscuri (complicaţii) sunt în funcţie de durata evoluţiei,
valorile TA şi proteinuriei, corectitudinea tratamentului aplicat. În lipsa acestuia sau în cazul unei
conduite incorecte se ajunge la eclampsie cu toate complicaţiile posibile. Mortalitatea maternă
prin HTA asociată sarcinii reprezintă 17-30% din mortalitatea maternă prin risc obstetrical.

Riscurile fetale nu sunt mai puţin importante. Modificările materne şi placentare

determină insuficienţa placentară cronică sau acută, cu repercursiuni asupra produsului de
concepţie, generând suferinţă fetală cronică sau acută, care duce la întârziere în creşterea fetală
intrauterină (ICIU) şi chiar deces fetal intrauterin.

Mortalitatea perinatală este în funcţie şi de posibilităţile medicale de tratament ale mamei

şi nou născutului. În ţările slab dezvoltate mortalitatea perinatală ajunge la 52%, iar în ţările cu o
34
bună organizare sanitară la 20-25%.

Prematuritatea şi ICIU sunt cele mai frecvente complicaţii ale nou-născuţilor rezultaţi din
mame cu preeclampsie. De menţionat că detresa respiratorie postnatală este mai redusă la aceşti
feţi, printr-o maturizare mai precoce a pneumocitului II, prin stres cronic intrauterin.

Alte complicaţii fetale sunt legate de modul de rezolvare a naşterii pe căi naturale sau prin
operaţie cezariană, aceşti feţi având o fragilitate crescută şi resurse adaptative la stresul
travaliului reduse. Aceste complicaţii pot fi traumatisme obstetricale de diferite grade, hipoxie la
naştere, hemoragii meningocerebrale, etc.

Prognosticul fetal este rezervat, mortalitatea perinatală fiind mult crescută (20-50%).

3.6. DIAGNOSTIC

Diagnosticul preeclampsiei şi eclampsiei

Diagnosticul pozitiv al acestor afecţiuni se pune pe baza datelor clinice şi a investigaţiilor

paraclinice.

Diagnosticul preeclampsiei pare simplu, fiind bazat pe triada simptomatică clasică:

hipertensiune, proteinurie, edeme sau creştere ponderală excesivă.

Cercetările moderne au arătat că preeclampsia este un proces patologic cronic care se

dezvoltă cu mult înainte de apariţia manifestărilor clinice, ceea ce constituie premizele unui
diagnostic precoce al acestei afecţiuni în special la gravidele cu risc hipertensiv: primipare tinere,
sarcini gemelare, afecţiuni vasculare sau renale preexistente, hidramnios, ascendenţă cu afecţiuni
cardiovasculare, femei obeze, diabetice, etc.

Diagnosticul preeclampsiei şi eclampsiei comportă mai multe etape, şi anume:

I. Diagnosticul precoce sau predicţia preeclampsiei

Boala dezvoltându-se cu mai multe săptămâni anterior apariţiei simptomatologiei, pot fi

identificate femeile care vor dezvolta sindromul de preeclampsie - eclampsie pe baza unor tehnici
de explorare clinică şi paraclinică.

35
 Aceste teste sunt următoarele:

a. Testul postural (Roll-over test, testul reactivităţii posturale sau testul Gant). Se
efectuează între săptămânile 28-32 de gestaţie la toate gravidele cu risc hipertensiv. Gravida este
plasată în decubit lateral stâng, se măsoară TA, din 5 în 5 minute (cel puţin de 4 ori), până la
stabilizarea valorilor tensionale. Gravida va fi trecută apoi în decubit dorsal, iar TA este măsurată
la 1 şi 5 minute.

Testul este pozitiv când la trecerea gravidei din decubit lateral stâng în decubit dorsal se
înregistrează creşteri ale presiunii diastolice mai mari de 20 mmHg. Se consideră că 75-90%
dintre gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA în ultimul trimestru al sarcinii, iar dintre cele cu
test negativ doar 9-10%.

b. Testul la angiotensină II. Se bazează pe faptul că la gravida normală se dezvoltă o

stare refractară la efectul presor al angiotensinei II, pe când gravida care va dezvolta
preeclampsie pierde această stare din săptămânile 18-22 de gestaţie.

Testul apreciază cantitatea de angiotensină II care este necesar să fie administrată pentru
creşterea TA diastolice cu 20 mmHg (la gravida normală 12-14 ng/min/kg corp, la cea care va
dezvolta preeclampsie 7-7,5 ng/min./kg corp).

c. Supravegherea valorilor tensionale pe parcursul sarcinii. Comportă risc hipertensiv şi

gravidele la care TA nu prezintă scăderi pe parcursul trimestrului II de sarcină.

d. Dozarea acidului uric. Creşterea acidului uric este premergătoare apariţiei HTA,
valorile trebuind să fie mai mari decât cele din afara sarcinii. Acidul uric se menţine scăzut în
trimestrele I şi II, şi creşte uşor în trimestrul III, fără a atinge nivelurile din afara sarcinii. Acestui
element i se atribuie şi o semnificaţie prognostică fetală. Un prognostic fetal nefavorabil se
apreciază la valori ale uricemiei de peste 3,6 mg% înainte de 30 SG, şi de peste 5,2 mg% după 30
SG.

II. Diagnosticul pozitiv al HTA induse de sarcină.

Se bazează pe semne clinice şi paraclinice.

Diagnosticul clinic se bazează pe apariţia triadei: HTA, proteinurie şi edeme sau creştere
excesivă ponderală la o gravidă cu vârsta gestaţională mai mare de 20 SG şi care nu a mai

36
prezentat până atunci valori crescute ale TA.

În raport cu valorile TA şi ale proteinuriei au fost descrise diferite forme de gravitate ale
preeclampsiei:

- forma clinică uşoară: TA 140/90 mmHg şi proteinurie 0,3-1 g‰/24 ore

- forma clinică medie: TA 160/100 mmHg, proteinurie 1-3 g‰/24 ore

- forma clinică severă: TA#180/110 mmHg, proteinurie # 5g‰/24 ore

Alte semne clinice. În formele severe de preeclampsie apar: oligurie, cefalee, tulburări
vizuale, durere epigastrică în bară sau în hipocondrul drept, exagerarea reflexelor
osteotendinoase. Sunt considerate semne care anunţă iminenţa apariţiei crizei eclamptice.

Diagnosticul paraclinic. În formele severe de preeclampsie şi în eclampsie explorările

paraclinice reflectă răsunetul acestei patologii asupra economiei generale a organismului: asupra
volemiei, funcţiei renale, hepatice, a echilibrului fluido-coagulant şi steroidogenezei.

În formele uşoare examinările de laborator nu arată modificări esenţiale, acestea apărând

doar în formele medii şi severe.

Principalele modificări ale constantelor biologice în formele medii şi severe ale

preeclampsiei sunt:

- creşterea hematocritului şi hemoglobinei (hemoconcentraţie)

- scăderea numărului de trombocite (sindrom Hellp)

- scăderea concentraţiei principalilor ioni plasmatici şi a pH-ului

- creşterea acidului uric şi creatininei (alterarea filtrării glomerulare)

- scăderea nivelului proteinelor plasmatice

- scăderea fibrinogenului, apariţia monomerilor de fibrină, creşterea TQ, TH (datorită

procesului de CID şi fibrinoliză)

- creşterea transaminazelor: TGO, TGP (sindrom Hellp)

- creşterea bilirubinemiei (directe şi indirecte)

37
 - examenul urinei arată: creşterea densităţii urinare, proteinurie dozabilă, scăderea
excreţiei urinare a principalilor electroliţi, a acidului uric, creatininei şi a ureei.

Examenul fundului de ochi poate fi edificator, evidenţiază vasospasmul, creşterea

raportului venă/arteră, edemul papilar. Hemoragiile retiniene sunt proba unei HTA preexistente
sau a unei eclampsii.

III. Diagnosticul funcţiei placentare şi a gradului suferinţei fetale

Preeclampsia este una din cauzele principale de morbiditate şi mortalitate fetală. Pentru
evaluarea stării fetale intrauterine (care influenţează prognosticul şi decizia terapeutică) se
folosesc parametri materni (indirecţi) şi feto-placentari.

Parametrii materni sunt cei amintiţi anterior şi evaluează gravitatea formei clinice de
preeclampsie sau eclampsie. Aceasta influenţează prognosticul fetal, care este cu atât mai
rezervat cu cât forma preeclampsiei este mai severă, gradul suferinţei fetale generate de
insuficienţa placentară este de asemenea proporţional cu forma clinică de gravitate a afecţiunii.

Parametrii fetoplacentari folosiţi sunt următorii:

Clinici:

- Examenul clinic obstetrical poate evalua dezvoltarea fătului corespunzătoare sau nu

vârstei gestaţionale (palpare, măsurarea circumferinţei abdominale, a înălţimii fundului uterin) şi
modificări ale BCF (apreciere subiectivă şi tardivă)

- Determinarea reactivităţii fetale prin testele de nonstres şi la contracţie uterină, repetate

la un interval de timp de 2-4 zile

Paraclinici:

- Evaluarea ultrasonică a dezvoltării fătului - permite diagnosticul întârzierii în creşterea

intrauterină.

- Ultrasonografia Doppler a vaselor uteroplacentare şi fetale poate indica creşterea

rezistenţelor vasculare în aceste sectoare, cu semnificaţie de suferinţă fetală;

- Monitorizarea cardiotocografică a frecvenţei cordului fetal cu sau fără testul la

contracţia uterină, permite depistarea unor elemente de suferinţă fetală;
38
 - Scorul biofizic fetal permite aprecierea suferinţei fetale;

3.7. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

În preeclampsie acesta se face cu afecţiuni care se însoţesc de HTA şi/sau proteinurie,

care pot preexista sau coexista cu sarcina, sau pot fi evidenţiate de aceasta.

Deci diagnosticul diferenţial al preeclampsiei se face cu boli cu hipertensiune arterială şi

cu afecţiunile renale:

- cu boli hipertensive: hipertensiunea arterială esenţială, coarctaţia şi hipoplazia aortică,

boala arterială renală unilaterală, feocromocitomul şi hiperaldosteronismul;

- cu boli renale (sau care afectează în principal rinichiul): glomerulonefrita acută şi

cornică, pielonefrita acută şi cronică, sindromul nefrotic, insuficienţa renală, lupus eritematos.

În eclampsie:

- Diagnosticul diferenţial al convulsiilor se face cu cele epileptice, din tumori cerebrale,

tromboze cerebrale.

- Diagnosticul diferenţial al comei eclamptice se face cu toate comele: comele epileptice,

vasculare cerebrale (secundare hemoragiilor sau trombozelor), comele metabolice (hipo- sau
hiperglicemică, diabetică, uremică, hepatică), cu comele toxice (alcoolică, barbiturică, etc.), cu
comele infecţioase (meningo-encefalite), cu comele traumatice (comoţie, contuzie, hematoame,
hemoragii cerebrale, etc.).

Diagnosticul diferenţial se face clinic (anamnestic şi prin examen obiectiv), evidenţiind

contextul şi particularităţile fiecărei afecţiuni în parte cu care se face diagnosticul diferenţial,
precum şi prin examinări paraclinice şi de laborator care orientează diagnosticul.

39
3.8. TRATAMENT

Profilaxia. Pentru prevenirea preeclampsiei şi eclampsiei sau pentru a evita formele

severe şi complicaţiile acestora este necesară o consultaţie prenatală corectă şi competentă pentru
a putea depista factorii favorizanţi, de mediu (frig, umezeală, muncă excesivă, etc.), factorii
alimentari (deficienţe proteice, vitaminice, regim hipercaloric, regim hipersodat), prezenţa unor
afecţiuni vasculare sau renale preexistente sarcinii. Cu alte cuvinte, este necesară depistarea
factorilor de risc obstetrical, în special cei specifici riscului de preeclampsie.

Se va selecţiona lotul gravidelor cu risc de preeclampsie, vor fi dispensarizate corect

efectuându-se testele de depistare a preeclampsiei înainte de a fi manifestă clinic şi în general se
va adopta o conduită profilactică şi curativă adecvată.

Consultaţia prenatală se va efectua într-un ritm impus de evoluţia sarcinii.

Regimul alimentar va fi echilibrat, hiperproteic şi normosodat.

Prevenirea eclampsiei se face prin tratamentul corect al preeclampsiei. Cu toate acestea,

se apreciază că la aproximativ 30% din cazuri, accidentele eclamptice nu pot fi prevenite.

Obiectivele tratamentului sunt următoarele:

1. Prevenirea eclampsiei;

2. Reducerea vasopasmului generalizat şi prin aceasta să se scadă valorile tensionale, să

se împiedice şi să se prevină accidentele cardiovasculare şi renale (edemul pulmonar, hemoragiile
cerebrale, oculare, insuficienţa renală, etc.).

3. Naşterea să se desfăşoare în bune condiţiuni (copil viu şi sănătos).

În cazul în care, cu tot tratamentul aplicat, evoluţia bolii se agravează, problema

principală care se pune este terminarea naşterii indiferent de starea fătului, în scop vital matern.

Tratamentul preeclampsiei uşoare, cu valori moderat crescute ale TA (sub 140/90 mmHg)
poate fi efectuat ambulator. În formele medii şi severe tratamentul se efectuează numai în condiţii
de spitalizare.

Conduita în HTA indusă de sarcină realizează obiectivele terapeutice propuse prin

următoarele mijloace terapeutice eşalonate pe parcursul întregii sarcini:
40
 a. Delimitatea lotului de risc se face în cadrul consultaţiei prenatale prin studii
prospective. Lotul de risc va cuprinde toate gravidele cu risc de preeclampsie: gravide cu situaţie
socio-economică precară (carenţe vitaminice, proteice, etc.), primiparele foarte tinere, gravidele
cu exces ponderal sau creştere ponderală anormală în sarcină, gravidele cu sarcină gemelară,
hidramnios, cu diabet, cu utere malformate (hipoplazice, cilindrice), etc.

La aceste gravide vor fi efectuate sistematic testele clinice, explorările paraclinice şi de

laborator menite să depisteze preeclampsia în stadiul preclinic. Aceste teste se vor face între 28 şi
32 săptămâni de gestaţie.

b. Măsuri profilactice generale şi igieno-dietetice. Repausul la pat reprezintă una dintre

cele mai importante măsuri. La multe gravide hipertensive repausul la pat (în special cel în
decubit lateral stâng) duce la normalizarea în 5-7 zile a valorilor tensionale şi la resorbţia
edemelor, prin ameliorarea fluxului sanghin utero-placentar, a întoarcerii venoase în teritoriul
membrelor inferioare şi reducerea contractilităţii uterine.

Regimul alimentar va fi echilibrat, hiperproteic şi normosodat. În cazul gravidelor obeze

va putea fi şi hipocaloric. Restricţia sodată este rezervată doar unor situaţii speciale: nefropatii
glomerulare, sindrom nefrotic, insuficienţă cardiacă congestivă, în insuficienţă renală instalată,
sau dacă edemele nu pot fi controlate prin celelalte mijloace terapeutice.

c. Tratamentul medicamentos cuprinde în mod clasic: hipotensoare, diuretice,

anticonvulsivante şi sedative.

Această gamă de medicamente se utilizează în mod eclectic, tratamentul trebuind să fie

adaptat particularităţilor evolutive ale fiecărui caz în parte.

În formele medii sau severe tratamentul se va efectua numai în condiţii de spitalizare.

Internarea gravidei îmbracă uneori caracterul de urgenţă în condiţiile creşterii bruşte a TA, a
greutăţii cu apariţia edemelor generalizate, sau a durerilor epigastrice în bară sau în hipocondrul
drept, sau a apariţiei semnelor senzoriale (cefalee, vertij, acufene, etc.).

I. Sedativele şi tranchilizantele se administrează împotriva anxietăţii şi a factorilor

disneurotici. În plus, ele favorizează repausul la pat al acestor bolnave. Se utilizează barbiturice
(ciclobarbital, fenobarbital), benzodiazepine (diazepam), meprobamat, bromoval, etc.

II. Hipotensoarele. Cel mai important factor al declanşării şi producerii accidentelor şi

41
complicaţiilor în preeclampsie este vasospasmul şi valorile tensionale ridicate. De aceea este
normal ca terapeutica să se adreseze în primul rând acestor factori.

Se utilizează o medicaţie hipotensoare specifică. Tratamentul hipotensor nu trebuie să fie

brutal; să nu reducă valorile TA sub cele normale sau să scadă foarte rapid TA. Aceste lucruri se
repercutează în mod negativ asupra perfuziei placentare (scăzând-o), ducând de cele mai multe
ori la moartea intrauterină a fătului. Presiunea arterială nu va fi scăzută sub 130/85 mmHg.

Tratamentul hipotensor mai urmăreşte: prevenirea hemoragiilor cerebrale, a insuficienţei

ventriculare stângi, profilaxia accidentelor eclamptice.

Sunt utilizate următoarele hipotensoare:

- Hidralazina, acţionează periferic pe musculatura netedă vasculară producând

vasodilataţie, reducerea rezistenţei periferice, creşterea frecvenţei şi a debitului cardiac, creşterea
fluxului sanghin renal şi uterin. Se administrează oral Hipopresol în doze de 100-200 mg/24 ore
sau intravenos Apresoline în bolus 10 mg, sau în perfuzie 20 mg în ser glucozat 5%, în ritm
ajustat după răspunsul presor.

- Alfametildopa (Dopegyt) este un simpaticolitic central. Este recomandat mai ales în

HTA esenţială asociată sarcinii. Se administrează Dopegyt tablete a 250 mg, 2 până la 8 tb/zi.
Efectul hipotensor se instalează lent, iar răspunsul este prelungit.

- Agenţii betablocanţi: atenolol, propranolol, labetalol, oxiprenolol. Se utilizează în

special în hipertensiunile izolate, sunt bine toleraţi şi au efect fetal minim.

III. Anticonvulsivantele

- Sulfatul de magneziu reprezintă principalul tratament anticonvulsivant. Este cel mai

indicat medicament în terapeutica preeclampsiei. Are următoarele efecte:

- anticonvulsivant (cu mecanism încă incomplet elucidat);

- hipotensor, provocând vasodilataţie periferică şi scăderea debitului cardiac;

- diuretic şi tocolitic.

Conducerea terapiei se face sub controlul magneziemiei, al reflexelor osteotendinoase şi a

frecvenţei respiratorii. Hipermagnezemia poate duce la paralizia respiratorie sau miocardică.
42
 Hipermagnezemia poate fi depistată clinic prin dispariţia reflexului rotulian, la 7-10 mg/l,
iar paralizia respiratorie apare la 15 mg/l.

Există mai multe scheme terapeutice de administrare:

- în preeclampsie poate fi injectat numai intramuscular 5 g la 4 ore;

- în eclampsie: o doză poate fi administrată în bolus intravenos sau în perfuzie - sau se

administrează 4 g intravenos (2 fiole a 10 ml MgSO4 20%) 1g/minut, urmat imediat de 5 g
intramuscular profund şi repetat la 4 ore aceeaşi doză, sub controlul reflexelor rotuliene şi a
magneziemiei.

Benzodiazepinele. Diazepamul se utilizează de asemenea ca anticonvulsivant în perfuzie

endovenoasă 10-100 mg/24 ore, având eficacitate mare. Accidentele materne sunt în special
respiratorii (paralizie respiratorie) şi fetale - detresă respiratorie.

În ultimul timp se utilizează Fenitoina ca anticonvulsivant în doze de 15-25 mg/kilocorp,

intravenos lent.

Barbituricele intravenoase. Pentotalul sau tiopentalul sodic se utilizează în cazul eşecului

celorlalte.

Curarizarea. Dacă accesele elamptice sunt foarte dese şi nu pot fi oprite cu celelalte
medicaţii amintite se recurge la miorelaxante - curarizarea bolnavei, intubaţie orotraheală şi
respiraţie mecanică asistată. Se utilizează Succinilcolina în doze de 100-200 mg intravenos.

IV. Diureticele

În ultimul timp s-a renunţat la administrarea de rutină a diuretielor în preeclampsie -

eclampsie. Utilizarea lor în cele mai multe cazuri este inutilă şi periculoasă întrucât accentuează
hipovolemia, hiponatremia şi hipoperfuzia uteroplacentară.

Administrarea diureticelor şi-a păstrat indicaţia în următoarele situaţii:

- edeme generalizate sau chiar edeme mari care nu cedează la repaus;

- prevenirea şi tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar

acut;

43
 - în hipertensiunea arterială esenţială şi sarcină;

- în oligoanurie (IRA).

În cazul administrării de mai lungă durată este necesară determinarea ionogramei

sanghine şi urinare, a pH-ului, a glicemiei, azotemiei, etc.

Se folosesc Nefrixul, Furosemidul, Spironolactona, etc.

3.9. CONDUITA OBSTETRICALĂ ÎN PREECLAMPSIE-ECLAMPSIE

Terapia medicală a acestei afecţiuni este simptomatică, în unele situaţii patogenetică,

tratamentul etiologic fiind întreruperea sarcinii. Este de dorit ca aceasta să fie făcută oportun.
Riscurile materne şi fetale persistă atâta timp cât sarcina evoluează în continuare.

În general travaliul se declanşează spontan, la termen sau prematur, mai ales în eclampsie
(50% din cazuri). În lipsa declanşării travaliului, în cazul evoluţiei afecţiunii şi în condiţiile
nestăpânirii ei prin mijloace terapeutice se va avea în vedere întreruperea sarcinii ca ultim
procedeu terapeutic.

Este important de stabilit modalitatea de declanşare a travaliului, precum şi momentul

rezolvării naşterii. În rezolvarea acestei probleme se ţine cont de 3 parametri, în ordinea
importanţei lor: severitatea afecţiunii, vârsta gestaţională, prezenta sau absenţa semnelor de
suferinţă fetală.

a. Severitatea afecţiunii. Dacă manifestările patologice sunt minore se încearcă controlul

afecţiunii prin tratament medical cel puţin până la limita când fătul devine viabil. Se va face şi
monitorizarea intrauterină a fătului.

În cazul afecţiunii severe necontrolate medicamentos, în iminenţa crizei eclamptice sau

eclampsie se impune rezolvarea de urgenţă a naşterii. Prin aceasta se influenţează favorabil
aproape imediat evoluţia afecţiunii, iar fătul este sustras influenţelor nocive ale: variaţiilor
tensionale, hipoperfuziei placentare, hipoxiei sau tratamentelor medicamentoase.

b. Vârsta gestaţională:

- Înainte de 33-35 SG este în general indicat tratamentul medical, pentru a prelungi

44
sarcina în speranţa scăderii morbidităţii şi mortalităţii fetale prin prematuritate. În ultimul timp
însă s-au obţinut rezultate bune în îngrijirea prematurilor cu grad mare (III şi chiar IV). Aceşti feţi
au în general un grad suficient de maturitate pulmonară (datorită stresului intrauterin) care să le
permită supravieţuirea în mediul extrauterin. Deci în cazuri cu evoluţie severă a bolii se poate
recurge la naştere chiar şi înainte de această vârstă gestaţională.

Trebuie menţionat că în toate situaţiile, la orice vârstă gestaţională, sunt preponderente

riscurile materne. Evoluţia gravă a cazurilor, cu iminenţa complicaţiilor materne majore, indică
întreruperea sarcinii la orice vârstă gestaţională.

- După 35 SG, dacă TA este stabilizată se lasă sarcina să evolueze în continuare,

monitorizând mama şi fătul. În cazuri severe, rezistente la tratament se impune întreruperea
sarcinii.

c. Starea fătului. Dacă tratamentul medicamentos al afecţiunii a redus substanţial

complicaţiile materne, cele fetale sunt frecvente, astfel încât prognosticul fetal nu s-a ameliorat în
aceeaşi măsură. Efectele tratamentului preeclampsiei asupra fătului sunt incerte (cel puţin din
punctul de vedere al beneficiilor). Tratamentul antihipertensiv nu influenţează în bine retardul
creşterii fetale intrauterine şi nici suferinţa fetală. Dimpotrivă, variaţiile mari ale TA sau scăderea
brutală a valorilor tensionale pot periclita viaţa fătului, producând moartea acestuia prin hipoxie,
generată de reducerea brutală a perfuziei placentare.

O preocupare majoră a obstetricianului este aprecierea momentului în care fătul este

„ameninţat” în interesul său vital sau cerebral (prin suferinţă fetală intrauterină). Din nefericire,
mijloacele actuale de detectare a suferinţei fetale sunt imperfecte, decizia de extragere a fătului
putând fi luată uneori tardiv.

De asemenea, mai trebuie să se ţină cont (în cazurile în care evoluţia afecţiunii la gravidă
o permite) de gradul de maturitate fetală, determinat prin amniocenteză şi studiul lichidului
amniotic.

În practică, în prezenţa semnelor de suferinţă fetală, la un făt cu retard de creştere, dacă

vârsta gestaţională o permite, este necesară o conduită activă de naştere prematură, fie prin
declanşarea travaliului (rar posibilă şi de multe ori cu riscuri la un făt cu suferinţă cronică, care se
poate acutiza în travaliu, cu întârziere în creşterea fetală intrauterină, şi prematur), prin perfuzie
ocitocică, fie prin operaţie cezariană (cel mai adesea).
45
 Metode de naştere. Posibilităţile de rezolvare a naşterii sunt următoarele:

1. Declanşarea imediată a travaliului prin perfuzie ocitocică sau prostaglandine, fără

ruperea artificială a membranelor (indicaţie a autorilor anglo-saxoni).

Declanşarea travaliului este posibilă în cazurile cronice, fără elemente majore de suferinţă
fetală, la care aplicarea metodelor de declanşare poate fi repetată. În cazurile acute, fetale sau
materne, naşterea trebuie rezolvată rapid, operaţia cezariană fiind singura soluţie posibilă. De
asemenea, în cazul insuccesului declanşării medicamentoase a travaliului se impune operaţia
cezariană. Aceeaşi conduită este necesară şi când se asociază indicaţii obstetricale.

2. Operaţia cezariană reprezintă modalitatea cea mai frecventă de rezolvare a naşterii în

cazurile severe de preeclampsie şi eclampsie, cu toate că riscurile operatorii sunt mari, având în
vedere terenul modificat patologic pe care se efectuează intervenţia chirurgicală. Este indicată în
general efectuarea operaţiei cezariene în anestezie generală cu IOT. La aceste cazuri anestezia de
conducere este contraindicată.

46
 CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

4.1. CAZUL CLINIC NR. 1

4.1.1. CULEGEREA DE DATE

a) Date personale:

Nume: P.

Prenumele: M.

Stare civilă: căsătorită,

Vârsta: 26 ani,

Naţionalitatea: Română,

Religia: ortodoxă,

Profesia: confecţioneră,

Domiciliul: Bârlad,

Data internării: 16.02.2012

Data externării 10.03.2012

Diagnostic de internare: Sarcină 41-42 săptămâni - Preeclampsie,

Diagnostic de externare: Lăuzie.

47
b) Motivele internării:

- dureri pelvi - abdominale;

- tensiune arterială 180/50mmHg,

- edeme la membrele inferioare,

c) Istoricul bolii:

În urmă cu doi ani, când în urma unei traume psihice (moartea surorii sale), apar dereglări ale
tensiunii arteriale care la început au cedat la tratament.

d) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

Bolnavul locuieşte în mediu urban, fiind confecţioneră. Nu este consumatoare de alcool şi tutun.
Are igiena corespunzătoare, alimentaţia variată şi echilibrată.

Bolnava neagă alte afecţiuni.

Nu se ştie alergică la nici un medicament. Duce o viaţă ordonată, cu un program de muncă şi de

odihnă regulat.

e) Examen clinic general:

Stare generală: bună,

Tegumente şi mucoase: normale,

Sistemul osteo-articular: normal,

Aparat respirator: normal,

Aparat digestiv: normal,

f) Investigaţii de laborator:

Recoltare de sânge: Hb = 13g/dl

48
 Ht = 37,1%

L = 12,800

Uree = 9mg/dl

Creatinină = 7mg/dl

RA = 10uEg/l

K = 5,3mmol/l

Ca = 10,5mg/dl

Cl = 117mmol/l

g) Examen vaginal: vagin suplu, col fără modificări, prezentarea craniană sus situată.

P.A. - intactă

h) Examen boli interne: creşterea dozelor de anti HTA.

i) Epicriza:

Bolnava se internează cu diagnosticul de: Sarcină 41-42 săptămâni şi Preeclempsie;

Prezintă la internare: - tensiune arterială 180/50mmHg,

- edeme la membrele inferioare,

- dureri pelvi-abdominale;

Se instituie tratament cu:

- Antispatice - Scobutil =1 fiolă,

- Papaverină = 1 fiolă

- Cardiotonice - Hipopresol = 25mg x 3,

- Popranolon = 20mg x 3,

- Regim hiposodat:

49
Sub tratament evoluţia este bună şi analizează simtomatologia.

- bolnavei i se efectuează operaţie cezariană,

- se secţionează abdomenul şi se extrage un făt viu, sex feminin, greutate 3000g.

Se externează cu: - recomandare continuării tratamentului sub supraveghere strictă;

- regim hiposodat,

- evitarea efortului fizic,

- revenirea la control.

4.1.2. Aprecierea nevoilor fundamentale alterate

Problema de Gradul de
Nr. Nevoia Originea problemei
crt. fundamentală dependenţă dependentă

1. A respira şi a avea - Alterarea respiraţiei şi - Tulburări de vedere

o bună circulaţie circulaţiei - HTA 180/50 mmHg
- cefalee ½ dependent
2. A se alimenta şi - Dificultate în a urma - Regim hiposodat
hidrata dieta
- Alimentaţie inadecvată
prin deficit
½ dependent

3. A elimina - Alterarea eliminărilor şi - Albuminurie

retenţia de urină
- Acumulare excesiva de
lichide
- Edeme
- TA peste 140/90mmHG
- Greaţă, vărsături
- Necunoaşterea
evoluţiei bolii ½ dependent

4. A se mişca şi a - Mişcări inadecvate Oscilaţii ale tensiunii

menţine o bună - Postură adecvată dependent
arteriale
postură

50
5. A dormi şi a se - Somn agitat - Traumă psihică, sufe-
odihni - Insomnie rită în urmă cu 2 ani
½ dependent

6. A se îmbrăca şi Independent
dezbrăca
7. A menţine tempe- - hipertermie
0
- Anxietate
ratura corpului în - T = 38,5 C - Emoţii
limite normale

½ dependent

8. A fi curat, îngrijit - acumulare excesivă de - nu respectă regimul

şi a-şi proteja lichide alimentar
- edeme
mucoasele şi
tegumentele
½ dependent

9. A evita pericolele - anxietate - necunoaşterea bolii

- teama în legătură cu - nu respectă regimul
creşterea riscului prenatal
alimentar
½ dependent

10. A comunica cu - debit verbal moderat cu - neadaptarea la situaţia

semenii limbaj imprecis de a fi bolnav
- cefalee
½ dependent

11. A acţiona după - îngrijorarea faţă de - neacceptarea bolii

credinţe şi valori semnificaţia propriei
existenţe
¼ dependent
12. A fi ocupat în - sentiment de neputinţă - lipsa de cunoaştere a
vederea realizării stării sale de sănătate

¾ dependent

13. A se recrea Independent

14. A învăţa - deficit de cunoştinţe în - lipsa de interes

legătură cu factorii de risc

51
 ½ dependent

52
 4.1.3. Planul de ingrijire în functie de nevoi

Nr. Nevoia Sursa de Intervenţii

crt. fundamentală
Problema Obiectiv Evaluare
dificultate Proprie Delegată
1. Nevoia de a Alterarea Cefalee severă. Pacienta să - Umezesc aerul din Pregătesc psihic pacienta Pacienta are o bună
respira şi de a respiraţiei şi Tulburări de respire cu încăpere; în vederea recoltării de respiraţie.
avea o bună circulaţiei. vedere. minimum de - Sigur un aport analize; Ameliorarea stării
circulaţie Cefalee HTA 180/50 dificultate în suficient de lichide în 24 Administrez medicaţia: generale.
mmHg termen de o zi. ore; Scobutil 1 f Cedarea durerii la
Să prezinte căi - Echilibrez pacienta Papaverină 1 f administrarea de
respirato-rii psihic; Diazepam 1 f antispastice.
permeabile şi o - Învăţ pacienta să Sulfat Mg. 1 f Scăderea TA.
bună respiraţie şi facă gimnastică Hipopresol 1 tab.
circulaţie. respiratorie.
2. Nevoia de a se Dificultate în a Regim Pacienta să - Conştientizez Administrez medicaţia Pacienta se ali-
alimenta şi urma dieta. hiposodat. respecte regimul pacienta asupra prescrisă de medic. mentează cu mai
hidrata Alimentaţie Lipsa de alimentar în importanţei regimului puţină dificultate şi
inadecvată prin cunoaşte-re a funcţie de un alimentar – regim respectă dieta.
deficit alimentelor anumit orar. hiposodat;
permise şi Să servească cel - Servesc alimente
nepermise. puţin o masă pe uşoare la o temperatură
zi respectând adecvată ţinând seama
dieta. de dorinţele bolnavei;
- Asigur un climat
cald şi favorabil în
timpul mesei.
- Măsor şi urmăresc
TA şi notez valorile în
fişa de observaţii.

53
3. Nevoia de a Eliminare Edeme. Pacienta să aibă - Determinarea Administrez medicaţia Pacienta în urma
elimina inadecvată. Albuminurie. o emisie de urină pacientei să facă prescrisă de medic. tratamentului efectuat
Reţinere de TA peste fără dificultate în mişcare redusă; Furosemid 1 f şi a emi-siei de urină i-
urină. 140/90 mmHg. termen de 24 - O pregătesc pentru Propanolol 1 tab au început a mai di-
Acumulare Greaţă, ore. recoltarea diurezei atât Sulfat Mg. 1 f spărea edemele.
excesivă de vărsături. fizic cât şi psihic. Scade TA: 140/95
lichide mmHg.
4. Nevoia de a se Limitarea Variaţiile de Pacienta - Aerisesc bine Pregătesc psihic şi fizic Ameliorarea stării
mişca şi de a-şi mişcărilor tensi-une beneficiază de salonul, discut cu pacienta în vederea generale.
menţine o bună Mişcări arterială. repaus fizic şi celelalte bolnave şi le măsurării TA şi notez Liniştirea pacientei.
postură. inadecvate Normalizarea psihic. explic necesitatea de a valorile; Scade TA.
HTA 140/90 funcţiilor vitale. menţine liniştea; Administrez medicaţia
mmHg - Urmăresc şi măsor prescrisă de medic.
TA, puls, temperatura şi
notez valorile în foaia de
observaţii.
- T0=38,50C

5. Nevoia de a Dificultate în a Dureri Fac să aibă un - Sugerez bolnavei să Administrez medica- Pacienta nu se mai
dormi şi a se se odihni. pelvi- somn liniştit. doarmă pe partea mentele prescrise. plânge de calitatea
odihni. Somn agitat abdominale. în nedureroasă; somnu-lui, dimineaţa
Anxietate urmă cu 2 ani - O încurajez să se trezindu-se rela-xată şi
gândească la lucruri odihnită.
pozitive;
- Îi urmăresc ritmul
somn-veghe;
- Desigur liniştea şi
odihna fac şi confortul
psihic.

6. Nevoia de a-şi Hipertermie. Anxietate, Pacienta să - Îi vorbesc şi-i explic Îi administrez medicaţia. Pacienta prezintă o
menţine emoţii. prezinte o toate simptomele şi temperatură în limite
temperatura în temperatură în cauzele pentru a o ajuta normale.
limite normale. limite normale. în îndepărtarea
emoţiilor.

54
7. Nevoia de a evita Anxietate. Necunoaşterea Pacienta să - Explic pacientei Pregătesc psihic pacienta Pacienta înţelege şi
pericolele. Teamă în bolii. cunoască boala modul de acţiune a în vederea tuturor respectă expli-caţiile
legătură cu Nerespectarea gravidică. factorilor de risc; investigaţiilor, injecţii date.
creşterea re-gimului Pacienta să - Instruiesc gravida intramusculare, injecţii
riscului peri- alimentar. colaboreze să-şi controleze intravenoase.
natal. pentru greutatea zilnic;
T0=38,50C prevenirea - Obişnuiesc gravida
eclampsiei. să raporteze tulburările
S.N.C., tulburări de
vedere, cefalee, greţuri,
vărsături.
8. Nevoia de a Debit verbal Neadaptarea la Calmez - Familiarizez Urmăresc şi măsor Pacienta a reuşit să se
comu-nica cu moderat cu situaţia de a fi pacienta, o fac pacienta cu noul loc de funcţiile vitale. acomodeze cu
semenii. limbaj bolnav. să-şi exprime viaţă, îl asigur un mediu Administrez medicaţia atmosfera de spital
imprecis. emoţiile şi liniştit explicându-i că prescrisă de medic. fiind mai echilibrată şi
trăirile în termen cele întâmplate sunt la mai calmă.
de 1 zi. timpul trecut.
9. Nevoia de acţiona Îngrijorare faţă Neacceptarea Pacienta să - Determin pacienta Administrez medica- Pacienta este
după credinţe şi de semnificaţia bolii. înţeleagă să-şi exprime propriile mentele prescrise de înţelegătoare şi-şi
valori propriei acceptarea bolii. convingeri şi valori; medic. acceptă boala, nemai
existenţe. - Mijlocesc tămându-se şi
desfăşurarea unor desfăşoară unele
activităţi conform activităţi la alegere.
dorinţelor şi credinţelor
sale.
10. Nevoia de a fi Sentiment de Lipsa de Pacienta să-şi - Voi discuta cu Administrez medica- Bolnava şi-a recăpătat
ocupat în vederea neputin-ţă. cunoaş-tere a recapete pacienta pentru a afla mentele prescrise de încre-derea şi nu se va
realizării. stării sale de sentimentul de cauza neputinţei sale şi medic. mai simţi nepu-
sănătate. neputinţă şi să-şi ce situaţie îi provoacă tincioasă în faţ bolii.
recapete sentimentul de
încrederea în inutilitate.
sine.

55
11. Nevoia de a Deficit de Spitalizare. Pacienta să - Explorez nivelul de Administrez medicaţia Pacienta este
învăţa. cunoştinţe în Lipsa de cunoască cunoştinţe al bolnavei; prescrisă de medic. informată cu privire la
legătură cu interes. tratamentul şi - Stimulez dorinţa ei boala sa şi ştie ce va
factorii de risc. regimul care de cunoaştere. avea de făcut după
trebuie urmat în externare.
continuare.
Îi fac
recomandările
pentru
activităţile ce le
poate desfăşura
în convalescenţă.

56
4.2. CAZUL CLINIC NR. 2.

4.2.1. CULEGEREA DE DATE

a) Date personale:

Nume: V.

Prenumele: M.

Stare civilă: căsătorită,

Vârsta: 22 ani,

Naţionalitatea: Română,

Religia: ortodoxă,

Profesia: casnică,

Domiciliul: Bârlad,

Data internării: 27.01.2012

Data externării 05.03.2012

Diagnostic de internare: Sarcină 39-40 săptămâni - Eclampsie,

b) Motivele internării:

- tensiune arterială 190/70mmHg,

- edeme la membrele inferioare,

- convulsii eclamptice - Faza de invazie

c) Istoricul bolii:

Debut acut în urmă cu 6h, bolnava acuzând cefalee, vertijuri, ameţeli, dispnee.
57
d) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

Bolnavul locuieşte în mediu urban, este casnică, locuinţa şi mediul de viaţă este favorabil. Nu are
copii, nu este consumatoare de alcool şi tutun.

Nu a avut intervenţii chirurgicale şi nu a mai suferit decât de afecţiuni gripale ignorate sau tratate
superficial.

e) Examen clinic general:

Tegumente şi mucoase: normal colorate,

Aparat respirator: normal,

Aparat digestiv: normal,

Aparat cardio-vascular normal.

Aparat genital vagin suplu, col fără modificări, prezentaţie craniană

sus situată;

P.A.- intactă;

Aparat renal loje renale minime, micţiuni fiziologice.

f) Investigaţii de laborator:

Recoltare de sânge: Hb = 12,5g/dl

Ht = 36,3%

L = 13000

Uree = 8mg/dl

Creatinină = 6mg/dl

RA = 9uEg/l

K = 5,4mmol/l

58
 Ca = 11mg/dl

Cl = 117mmol/l

g) Examen vaginal: vagin suplu, col fără modificări, prezentaţie craniană sus situată.

P.A. - intactă

h) Examen boli interne: continuarea tratamentului anti HTA.

i) Epicriza:

Bolnava se internează cu diagnosticul de: Sarcină 39-40 săptămâni, Eclampsie - convulsii - Faza
de invazie

Prezintă la internare: - tensiune arterială 190/70mmHg,

- edeme la membrele inferioare,

- dureri pelvi-abdominale;

Se instituie tratament cu:

- Antispatice - Scobutil =1 fiolă,

- Papaverină = 1 fiolă

- Sulfat de Mg, = 1 fiolă

- Diazepam = 1 fiolă,

- Furosemid = 1 fiolă

Se monitorizează TA din 1/2 în 1/2 h

Regim hiposodat

Sub tratament evoluţia este bună şi analizează simtomatologia.

- După două săptămâni de tratament riguros hiposodat bolnavei i se efectuează

operaţie cezariană;

59
 - se secţionează abdomenul şi se extrage un făt viu, sex masculin, greutate
3400g. Tratamenul continuă sub urmărirea atentă.

Se externează cu recomandare continuării tratamentului sub supraveghere strictă;

- Revenire la pansat din două în două zile timp de o săptămână,

- regim hiposodat,

- evitarea efortului fizic,

- urmărirea periodică a tensiunii arterială.

4.2.2. Aprecierea nevoilor fundamentale alterate

Problema de
Nr. Nevoia Originea problemei Dependenţa
crt. fundamentală dependenţă

1. A respira şi a avea - Alterarea respiraţiei şi - Cefalee severă

o bună circulaţie circulaţiei - Tulburări de vedere
- HTA ½ dependent

2. A se alimenta şi - Dificultate în a urma - Regim hiposodat

hidrata dieta
- Alimentaţie insuficientă
½ dependent

3. A elimina - Alterarea eliminărilor şi - Albuminurie

retenţia de urină - Edeme
- Greaţă, vărsături
½ dependent

4. A se mişca şi a - Repaus la pat cu - Convulsii eclamptice

menţine o bună mobilizare
postură

¾ dependent

60
5. A dormi şi a se - Agitaţie crescută - Administrare de
odihni - TA crescută 190/70 Diazepam 1 f
mmHg

¾ dependent

6. A se îmbrăca şi Independent
dezbrăca
7. A menţine tempe- - Hipertermie
0 0
- Emoţii
ratura corpului în - T =38,5 C
limite normale

½ dependent

8. A fi curat, îngrijit
şi a-şi proteja Independent
mucoasele şi
tegumentele
9. A evita pericolele - anxietate - necunoaşterea bolii
- nu respectă regimul
alimentar
½ dependent

10. A comunica cu - debit verbal moderat cu - neadaptarea la situaţia

semenii limbaj imprecis de a fi bolnav
- cefalee
½ dependent

11. A acţiona după - îngrijorarea faţă de - neacceptarea bolii

credinţe şi valori semnificaţia propriei
existenţe
¾ dependent
12. A fi ocupat în - sentiment de neputinţă - lipsa de cunoaştere a
vederea realizării stării sale de sănătate

¾ dependent

13. A se recrea Independent

14. A învăţa - deficit de cunoştinţe în - lipsa de interes

legătură cu factorii de risc

½ dependent

61
 4.2.3. Planul de ingrijire în functie de nevoi

Nr. Nevoia Sursa de Intervenţii

crt. fundamentală
Problema Obiectiv Evaluare
dificultate Proprie Delegată
1. Nevoia de a Alterarea Cefalee severă. Pacienta să respire cu - Umezesc aerul din Pregătesc psihic pacienta în Pacienta are o
respira şi de a respiraţiei şi Tulburări de minimum de încăpere; vederea recoltării de analize; bună respiraţie.
avea o bună circulaţiei. vedere. dificultate în termen de - Echilibrez pacienta Administrez medicaţia: Ameliorarea
circulaţie Cefalee HTA. o zi. psihic; Scobutil 1 f stării generale.
Să prezinte căi - Învăţ pacienta să Papaverină 1 f Cedarea durerii
respirato-rii permeabile facă gimnastică Sulfat Mg. 1 f la
şi o bună respiraţie şi respiratorie. Furosemid 1 f administrarea
circulaţie. de antispastice.
Scăderea TA.

2. Nevoia de a se Dificultate în a Regim Pacienta să respecte - Conştientizez Administrez medicaţia Pacienta se ali-
alimenta şi urma dieta. hiposodat.. regimul alimentar şi pacienta asupra prescrisă de medic. mentează fără
hidrata să respecte dieta. importanţei regimului Monitorizez TA şi notez dificultate şi
alimentar; valorile în fişa de observaţii. respectă dieta.
- Servesc alimente
uşoare la o
temperatură adecvată;
- Regim hiposodat.

62
3. Nevoia de a Eliminare Edeme. Pacienta să aibă o - Determinarea Administrez medicaţia Pacienta în
elimina inadecvată. Albuminurie. emisie de urină fără pacientei să accepte prescrisă de medic. urma
TA peste dificultate. efectuarea de Furosemid 1 f tratamentului
140/90 mmHg. Furosemid; Propanolol 1 tab efectuat şi a
Greaţă, - O pregătesc pentru Sulfat Mg. 1 f. emi-siei de
vărsături. recoltarea diurezei. urină i-au
început a mai
di-spărea
edemele.
Scade TA:
150/70 mmHg.
4. Nevoia de a se Repaus la pat. Convulsii Pacienta beneficiază de - Discut cu bolnava Pregătesc psihic şi fizic Ameliorarea
mişca şi de a-şi HTA 140/90 eclam-patice. repaus fizic şi psihic. şi-i explic necesitatea bolnava în vederea stării generale.
menţine o bună mmHg. de a sta cât mai monitorizării TA, puls, T. Liniştirea
postură. liniştită în pat; Administrez medicaţia pacientei.
- Lămuresc şi pe prescrisă de medic. Scade TA.
celelalte bolnave din
salon să păstreze
liniştea;
- Urmăresc şi măsor
TA, puls, temperatura
şi notez valorile în
foaia de observaţii.

5. Nevoia de a Agitaţie. Dureri pelvi- Pacienta să - Încurajez bolnava Administrez medi-caţia: Pacienta
dormi şi a se Iritabilitate. abdominale. beneficieze de repaus să doarmă bine şi Diazepam 1 f. doarme
odihni. T.A. crescută. fizic şi psihic la pat. urmăresc somnul- liniştită şi nu
veghe. mai este
agitată.
6. Nevoia de a-şi Hipertermie. Emoţii. Pacienta să prezinte o - Îi explic bolnavei Îi administrez medi-caţia. Pacienta
menţine temperatură în limite toate simptomele bolii prezintă o
temperatura în normale. şi o ajut pentru temperatură în
limite normale. îndepărtarea emoţiilor. limite normale.

63
7. Nevoia de a evita Incapacitatea de Lipsa Stabilesc cu bolnava - Pregătesc psihic Pregătesc psihic bol-nava Pacienta este
pericolele. a-şi păstra cunoaşterii un plan de sănătate. bolnava în vederea pentru progra-mul operator. echili-brată
sănătatea . obiceiurilor de Creez un mediu optim tuturor investigaţiilor Administrez medi-caţia. psihic şi este
Teamă în sănătate şi viaţă. pentru a evita cât şi pentru interesată în
legătură riscul Nerespectarea pericolele. programul operator. ameli-orarea
perinatal. re-gimului sănătăţii.
alimentar.
8. Nevoia de a Debit verbal Neadaptarea la Pacienta să fie calmă - Familiarizez Urmăresc funcţiile vitale. Pacienta a
comu-nica cu moderat cu situaţia de a fi şi să-şi exprime bolnava cu noul loc de Administrez medicaţia reuşit să se
semenii. limbaj imprecis. bolnav. emoţiile şi trăirile. viaţă (spital) şi îi prescrisă de medic. acomodeze cu
asigur un mediu atmosfera de
liniştit. spital fiind mai
echilibrată şi
mai calmă.
9. Nevoia de acţiona Îngrijorare faţă de Neacceptarea Pacienta să-şi accepte - Determin pacienta Administrez medi-camentele Pacienta îşi
după credinţe şi semnificaţia bolii. boala şi să înţeleagă că să-şi exprime propriile prescrise de medic. acceptă boala
valori propriei existenţe. nu are de ce se teme. convingeri şi valori; desfăşurând la
- Mijlocesc alegere unele
desfăşurarea unor activităţi.
activităţi conform
dorinţelor şi
credinţelor bolnavei.
10. Nevoia de a fi Sentiment de Lipsa de Pacienta să-şi recapete - Voi discuta cu Administrez medi-camentele Pacienta şi-a
ocupat în vederea neputin-ţă. cunoaş-tere a încrederea şi stima de bolnava pentru a afla prescrise de medic. recăpă-tat
realizării. stării sale de sine. cauza neputinţei sale încrederea şi
sănătate. şi ce situaţie îi nu se va mai
provoacă sentimentul simţi
de intimitate. neputincioasă
în faţa bolii.
11. Nevoia de a Deficit de Spitalizare. Pacienta să cunoască - Explorez nivelul Administrez medicaţia Pacienta este
învăţa. cunoştinţe în Lipsa de tratamentul, regimul, de cunoştinţe al prescrisă de medic. in-formată cu
legătură cu interes. re-comandările în bolnavei; privire la boala
factorii de risc. activi-tăţile din - Stimulez dorinţa ei sa şi ştie ce va
convalescenţă. de cunoaştere. avea de făcut
după externare.

64
4.3. CAZUL CLINIC NR. 3.

4.3.1. CULEGEREA DE DATE

a) Date personale:

Nume: C.

Prenumele: D.

Sex feminin,

Stare civilă: căsătorită,

Vârsta: 19 ani,

Naţionalitatea: Română,

Religia: ortodoxă,

Profesia: casnică,

Domiciliul: Loc. Coroieşti, jud. Vaslui

Data internării: 15.01.2012

Data externării 30.01.2012

Diagnostic de internare: lehuzie imediată,

Observaţii Epilepsie

b) Motivele internării:

- lehuzie imediată

c) Istoricul bolii:

Bolnava declară că a fost luată în evidenţă la DMC şi a efectuat analizele specifice sarcinii.

65
A suportat bine sarcina. În jurul vârstei de sarcină de 16-18 săptămâni o fost internată în spital cu
infecţie urinară. Nu a suferit şi nu a avut intervenţii chirurgicale

d) Examen clinic general:

Tegumente şi mucoase: normal colorate,

Sistem osteo-articularnormal,

Sistem muscular bine reprezentat,

Aparat cardio-vascular clinic normal.

Aparat respirator: clinic normal,

Aparat digestiv: clinic normal,

Aparat renal - loje renale minime,

- micţiuni fiziologice

O.G.E. - normal conformate pătate de sânge. Prin orificiu vulvar exteriorizează cordonul
ombilical.

Abdomen suplu - I.F.U. - La nivelul ombilicului

f) Investigaţii de laborator:

Recoltare de sânge: Hb = 12g/dl

Ht = 37,5%

L = 14000

Uree = 9mg/dl

Creatinină = 7mg/dl

RA = 10uEg/l

K = 6,7mmol/l

Ca = 12mg/dl
66
 Cl = 1,8mmol/l

g) Epicriza:

Diagnostic - leziune imediată,

Observaţii - Epilepsie TA 10,5/50mmHg

Bolnava naşte asistată la dispensarul Coroieşti un făt viu de sex feminin în greutate de 2900 g.

Decolare de placetă şi membrane, în SN - Bârlad, cu aspect normal greutate 500 g.

Ruptură de labie stângă; Sutură cu catgut, perineu intact; Control instrumental

După 1 oră bolnava face o criză de convulsie tonico-clonice.

Se instituie tratament cu: - Sulfat Mg 1f/TA - 140/90 mmHg,

- Diazepam 1f/TA - 140/90 mmHg

- Se recomandă: - Examen Neurologic,

Tratament: - Ampicilină gr. 3

- Ergomet f1

- Oxitocin f1

- Furosemid f1

- Papeverină f

- Se monitorizează T.A. din jumătate în jumătate de oră; Regim hiposodat;

Sub tratament evoluţia este bună şi ameliorează simptomatologia;

Se externează cu recomandarea continuării tratamentului sub supraveghere.

- regim hiposodat

- urmărirea T.A.

- revenirea la control.

67
 4.3.2. Aprecierea nevoilor fundamentale alterate

Problema de
Nr. Nevoia Originea problemei Dependenţa
crt. fundamentală dependenţă

1. A respira şi a avea - Alterarea respiraţiei şi - Cefalee severă

o bună circulaţie circulaţiei - Tulburări de vedere
- HTA ½ dependent
2. A se alimenta şi - Dificultate în a urma - Regim hiposodat
hidrata dieta

½ dependent

3. A elimina - Alterarea eliminărilor şi - Albuminurie

retenţia de urină - TA peste 140/90mmHg
- Edeme
- Greaţă, vărsături
½ dependent

4. A se mişca şi a - Mobilizare la pat - Convulsii clonico-

menţine o bună tonice
postură

¾ dependent

5. A dormi şi a se - Somn agitat - Stres şi convulsii

odihni eclamptice

½ dependent

6. A se îmbrăca şi Independent
dezbrăca
7. A menţine tempe- - Hipertermie
0 0
- Emoţii
ratura corpului în - T =38,5 C - Anxietate
limite normale

½ dependent

8. A fi curat, îngrijit
şi a-şi proteja Independent
mucoasele şi
tegumentele
9. A evita pericolele - anxietate - necunoaşterea bolii

68
 - nu respectă regimul
alimentar
½ dependent

10. A comunica cu - alterarea confortului - cefalee

semenii

½ dependent

11. A acţiona după - îngrijorarea faţă de - neacceptarea bolii

credinţe şi valori semnificaţia propriei
existenţe
¾ dependent
12. A fi ocupat în - deficit de cunoştinţe în - lipsa de interes
vederea realizării legătură cu factorii de risc

½ dependent

13. A se recrea Independent

14. A învăţa - incapacitatea de a - spitalizarea

acumula cunoştinţe
¼ dependent

69
 4.3.3. Planul de ingrijire în functie de nevoi

Nevoia Sursa de Intervenţii

Nr.
crt.
fundament Problema dificulta Obiectiv Evaluare
ală te Proprie Delegată
1. Nevoia de a Dificultate în a Regim Pacienta să respecte şi - Conştientizez Administrez medicaţia Pacienta se ali-
se alimenta urma dieta. hiposodat.. să urmeze regimul bolnava asupra prescrisă de medic. mentează şi res-pectă
şi hidrata hiposodat. importanţei regimului dieta fără dificultate.
alimentar.
2. Nevoia de a Mobilizare la pat. Convulsii Asigur bolnavei repaus - Discut cu bolnava şi- Pregătesc psihic şi fizic Ameliorarea stării
se mişca şi HTA crescută. clonico- fizic total la pat. i explic necesitatea de a bolnava pentru monito- generale.
de a-şi tonice. Monitorizez funcţiile sta cât mai liniştită în rizare. Liniştirea pacientei.
menţine o Greaţă. vitale: TA, puls, T. pat. Administrez medicaţia Scăderea TA.
bună Vărsături. prescrisă.
postură. TA peste
140/90
mmHg

3. Nevoia de a Somn agitat. Convulsii Pacienta să beneficieze - Îi vorbesc şi-i explic Administrez medicaţia Pacienta nu mai este
dormi şi a se Iritabilitate. eclam-patice. de repaus fizic. numai momentele prescrisă: agitată şi doarme
odihni. Agitaţie. Stres. frumoase pentru a Diazepam 1 f. liniştită.
îndepărta stresul ce o Sulfat Mg. 1 f
stăpâneşte. Papaverină 1 f
4. Nevoia de Hipertermie. Anxietate. Pacienta să prezinte o - Pregătesc pacienta Administrez medicaţia. Pacienta prezintă o
a-şi menţine temperatură normală. psihic şi fizic în vederea Recoltez analize pentru temperatură în limite
temperatura tuturor investigaţiilor. laborator. normale.
în limite 36,50C – 370C
normale.

70
5. Nevoia de a Anxietate. Lipsa Stabilesc un plan de - Îi explic bolnavei Administrez medicaţia Pacienta este
evita cunoaşterii sănătate cu bolnava şi toate simptomele bolii şi prescrisă de medic. echilibrată psihic şi
pericolele. obiceiurilor creez un mediu optim o ajut pentru este interesată în
de sănătate. pentru a evita pericolele. îndepărtarea tuturor ameliorarea sănătăţii
Nerespectarea nelămuririlor sale. sale.
re-gimului
alimentar.
6. Nevoia de Îngrijorare faţă de Neacceptarea Pacienta să înţeleagă - Determin pacienta Administrez medicaţia Pacienta înţelege şi
acţiona propria existenţă. bolii. acceptarea bolii.++ să-şi exprime propriile prescrisă de medic. acceptă boala.
după convingeri şi valori. Este dornică de
credinţe şi însănătoşire.
valori
7. Nevoia de a Sentiment de Lipsa de cu- Bolnavei să-i dispară - Discuta cu pacienta Administrez medi-caţia Pacienta şi-a recăpă-
fi ocupat în neputin-ţă. noştinţe sentimentul de pentru a afla cauza prescrisă. tat încrederea în
vederea referitoare la neputinţă şi să-şi capete neputinţei sale. propria persoană.
realizării. boală. încre-derea în sine.
8. Nevoia de a Deficit de Spitalizare. Pacienta să cunoască - Explorez nivelul de Administrez medi-caţia Pacienta este in-
învăţa. cunoştinţe în Lipsa de tratamentul care trebuie cunoştinţe al bolnavei; prescrisă de medic. formată cu privire la
legătură cu factorii interes. urmat. - Stimulez dorinţa ei boala sa şi ştie ce va
de risc. Regimul alimentar. de cunoaştere. avea de urmat pentru
viitor.

71
 CAPITOLUL V

INTERVENȚII APLICATE ÎN PLANURILE DE ÎNGRIJIRE

5.1. MĂSURAREA ȘI NOTAREA DIUREZEI

DEFINIȚIE

Diureza reprezintă procesul de formare şi eliminare a urinei pe 24 ore.

Urina este o soluţie apoasă prin care sunt eliminate substanţe rezultate prin metabolismul
intermediar proteic, substanţe toxice inutile pentru organism. Este formată şi excretată de aparatul
renal.

Tulburările metabolice interne influenţează cantitatea şi calitatea urinei eliminată.

Micţiunea este un act fiziologic conştient pentru eliminarea urinei. Determină cantitatea de urină
pentru a obţine informaţii privind starea-funcţională a aparatului urinar iar cantitatea şi calitatea
urinei furnizează date pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului, urmărirea şi evoluţia
bolilor, stabilirea bilanţului nutritiv în bolile metabolice.

Pentru a determina cantitatea de urină avem nevoie de următoarele materiale:

- vase cilindrice gradate, borcane de 2-3l gradate pe benzi de romplast,

- foaie de temperatură,
- pix cu mină albastră,
Pe 24 h se observã la bolnav ritmul micţiunilor.

Fiziologie - bărbaţii în mod normal urinează de 5-6 ori/24h;

- femeile în mod normal urinează de 4-5 ori/24h.

Noaptea ritmul micţiunilor se micşorează de 3 ori.

Patologie - când ritmul este crescut este vorba de o polakiurie;

- când ritmul este mai mare noaptea este vorba de nicturie.

Tulburările de micţiune sunt:

72
 a) Micţiuni frecvente cu cantităţi mici – Polakiurie;
b) Imposibilitatea de a urina – Iskiurie sau retenţie de urină;
c) Disuria – eliminarea urinei cu dificultăţi şi durere;
d) Enuresisul – pierderea involuntară de urină noaptea (copii cu tulburări
nevrotice după vârsta de 3 ani);
e) Nicturie – egalarea sau inversarea raportului dintre numărul micţiunilor şi
cantitatea de urină emisă ziua faţă de noapte.

Măsurarea diurezei:

1. Pregătirea materialelor necesare.

Se curăţă bine vasele, se clătesc cu apă distilată pentru a nu se modifica compoziţia urinei şi se
acoperă.

2. Pregătirea bolnavului.

Educarea bolnavului să urineze numai în urinar şi să nu arunce urina.

3. Efectuarea tehnicii:

Spălarea pe mâini cu apă şi săpun. Se începe corectarea urinei după un orar fix valabil pentru
toţi bolnavii secţiei. Se invită bolnavul să urineze la 8 dimineaţa aruncându-se produsul acestei
emisii.

Se colectează în vase gradate toate emisiile de urină până a doua zi la ora 8, adăugându-se şi
urina acestei emisii.

Se citeşte gradaţia care indica urina emisă în 24 ore.

Spălarea pe mâini cu apă şi săpun.

Notarea cifrică în cornetul propriu în fiecare dimineaţă numărul patului bolnavului, data,
cantitatea de urină emisă în 24 ore.

Notarea grafică – pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socoteşte 100ml urină.

Se notează cu creionul albastru sub forma unei coloane ce are haşurată numai partea
superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective.

73
 Reorganizarea locului de muncă

Vasele se depozitează în încăperi răcoroase pentru a prevenii descompunerea urinei.

Pentru a prevenii şi a împiedica procesul de fermentaţie în urină se adaugă câteva cristale de

timol, ce nu modifică reacţia chimică.

Interpretarea rezultatelor

Ca valori normale: - la femei 1400ml/24h,

- la bărbaţi 1200ml/24h.

Valori patologice:

Un bolnav cu: poliurie - cantitatea de urină este de 3000ml/24h,

oligurie - cantitatea de urină sub 1000ml/24h

Calitatea urinei – se va observa culoarea care poate avea galben deschis – atunci când bolnavul
a băut lichide mai multe şi urina este diluată.

Când se consumă mai puţine lichide, brun-închis, reprezintă o rină concentrată.

Situaţii patologice. Din punct de vedere al culorii:

- brun-închis cu spumă în stare icterică;

- roşie deschis până la roşie brună (cu sânge) sau hematurie.
În urma consumului de medicamente urina poate să-şi schimbe culoarea (tratamentul cu
albastru de metilen dă o culoare albastru-verde a urinei).

Mirosul caracteristic al urinei este amoniacul. Acesta se întâlneşte în fermentaţia alcalină

intravezicală. Mirosul aromatice de fructe se întâlneşte în diabet.

Aspectul urinei – normal este clară, transparentă. O urină patologică conţine săruri, microbi,
puroi, calculi. Datele furnizate au o valoare renală dacă diureza este urmărită zilnic în paralel
notându-se în foaia de temperatură cantitatea de lichide ingerate, cantitatea de lichide pierdute
prin transpiraţie, vărsături, diaree.

74
5.2. TENSIUNEA ARTERIALĂ

Măsurare şi notare

Tensiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali constituie

tensiunea arterială. Valoarea ei este determinată de forţa de contracţie a inimii (care asigură
propulsarea în arborele arterial), de rezistenţă întâmpinată de sânge, rezistă determinată de
elasticitatea şi calibrul sistemului vascular şi de vâscozitatea sângelui.

Tensiunea arterială scade progresiv de la centru la periferie. Valoarea tensiunii arterială este
determinată de forţa de contracţie a inimii, şi prezintă valoarea ce mai înaltă în cursul sistolei.

Această tensiune poartă numele de tensiune sistolică sau maximă.

Tensiunea arterială are cea mai mică valoare în cursul diastolei când o parte din sângele din
artere trece în sistemul capilar. Această presiune poartă numele de presiune diastolică sau
minimă. Elasticitatea şi calibrul vaselor determină rezistenţa pe care o întâmpină sângele la
periferie.

Pierderea elasticităţii vaselor prin diferite procese patologice, au ca rezultat urcarea tensiunii
maxime şi scăderea tensiunii minime.

O vasodilataţie determină scăderea presiunii arteriale iar vasoconstricţia urcarea ei.

Tensiunea arterială prezintă modificări într-o serie de afecţiuni cardiace, vasculare, renale,
endocrine, hematologice, neuropsihice.

Tensiunea arterială poate fi apreciată după tensiunea pulsului care este în funcţie de tensiunea
arterială.

Pentru acesta se vor aplica degetele index, mediu şi inelar de la mâna dreaptă pe artera radială,
la nivelul şanţului pulsului, în aşa fel ca inelarul să aibă o poziţie periferică. Cu aceasta se va
executa o presiune mai mare asupra arterei, pentru a împiedica refluxul sângelui de la periferie
spre centru. Cu indexul se va exercita o presiune crescândă asupra arterei până ce unda
pulsatilă dispare de sub degetul mediu, care palpează foarte fin artera. Presiunea digitală a
indexului exercită în momentul dispariţiei undei pulsatile de sub degetul mediu echivalează cu
valoarea tensiunii arteriale de la nivelul arterei radiale.
75
Determinarea exactă a tensiunii arteriale se face cu manometre speciale, denumite tomometre
şi sfigmomanometre.

Măsurarea tensiunii arteriale se face după metoda indirectă, în loc să se determine direct
tensiunea sângelui din arteră se determină în mod indirect forţa necesară pentru comprimarea
completă a arterei care echivalează cu valoarea tensiunii de arteră.

Metoda Riva-Rocci

După această metodă, determinarea tensiunii arteriale se face pe cale palpatorie. Aparatul este
format dintr-o manşetă pneumatică de comunicare cu o pară de cauciuc. Lumenul manşetei
este în legătură cu un manometru cu mâner gradat până la 300mm. Aparatul este prevăzut cu o
supapă reglabilă de la pară al cauciuc, prin care conţinutul de aer al manşetei pneumatice poate
fi evacuat.

Pentru determinarea tensiunii arteriale, bolnavul să fie aşezat în poziţie culcat sau şezând într-
un fotoliu, rezemându-şi braţele. Manometrul se plasează pe noptieră sau pe măsuţă lângă
bolnav, la înălţimea inimii şi braţului pe care se va fixa manşeta manometrului. Se fixează
braţul de lângă manometru în extensie şi se aplică manşeta.

Cu ajutorul parei de cauciuc se introduce aer în manşeta pneumatică, iar cu cealaltă mână
examinatorul palpează pulsul radial al bolnavului de la acelaşi membru. Prin introducerea
aerului în manşetă, acesta se umflă şi comprimă în circular braţul până ce închide complet
lumenul arterei, când dispare pulsul.

Din acest moment cu ajutorul ventilului, se face decomprimarea aerului din manşetă. În
momentul în care trece prima undă pulsatilă se notează valoarea tensională de pe manometrul
cu mercur, acesta echivalând cu tensiunea maximă.

Valorile tensiunii arteriale obţinute după metoda ascultătorie de adult sănătos, în stare de
repaus fizic şi psihic, variază între 115 şi 140mmHg pentru tensiunea maximă şi între 75 şi
90mmHg pentru tensiunea minimă.

Valorile tensiunii arteriale se înregistrează în foaia de temperatură a bolnavului în subrubricile

rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii. Dacă foaia de temperatură nu are rubrici

76
speciale pentru tensiunea arterială, notarea valorilor se va specifica după Riva-Rocci cu literele
RR, urmate de valorile tensionale maxime şi minime, de exemplu:

RR = 125/80mmHg.

Valorile tensiunii arteriale pot fi înregistrate mai bine printr-o coloană verticală, roşie,
utilizând linia de bază a foii, de temperatură pentru valoarea 100 şi socotind 10 mmHg la
fiecare diviziune în sus şi în jos. Extremitatea superioară a coloanei reprezintă tensiunea
maximă, iar cea inferioară, tensiunea minimă.

Diferenţa dintre tensiune sistolică şi cea diastolică poartă numele de tensiune diferenţială.

Nivelul tensiunii arteriale poate depăşii valorile normale în plus, când vorbim de
hipertensiune, sau în minus, hipotensiune.

Modificările pot să intereseze atât tensiunea minimă cât şi tensiunea maximă. În aceste cazuri
tensiunea diferenţială rămâne neschimbată.

Hipertensiunea arterială apare ca un simptom în bolile vasculare, ale rinichilor, în tulburările

endocrine, menopauză, hipercordicism, boala Basedow, intoxicaţia saturniană, sau constituie o
boală hipertensivă.

Hipertensiunea arterială apare odată cu scăderea forţată de contracţie a inimii (miocardite,

endocardite, afecţiuni valvulare stabilizate), în caz de insuficienţă.

Circulaţie periferică, în caz de reducere a masei sanguine şi unele tulburări endocrine.

5.3. SPĂLĂTURA VAGINALĂ

Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid – apă sau soluţii
medicamentoase în vagin, care după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe lângă canulă.

Scopul spălării vaginale este îndepărtarea conţinutului vaginal, dezlipirea exsudatelor

patologice de pe mucoasă, dezinfecţia locală în preajma intervenţiilor chirurgicale,
ginecologice şi obstetricale, reducerea proceselor inflamatoare şi calmarea durerilor.

77
Pregătirea instrumentelor şi materialelor

Pentru spălarea vaginală se pregătesc următoarele:

 un irigator de sticlă utilizat numai pentru spălături vaginale, fiert înainte de

utilizare;
 o canulă vaginală din sticlă sau ebonită, lungă de 15-20cm, uşor încurbată în
unghi obtuz, cu vârful bombat prevăzut cu orificii pe vârf;
 o plosco de porţelan alb, o tăviţă renală;
 o mănuşă cu traversă obişnuită, două învelitori;
 vată hidrofilă;
 soluţie medicamentoasă.
Pentru spălături vaginale se utilizează:

 apă fiartă sau ceai de muşeţel pentru îndepărtarea exudatelor din vagin;
 soluţie diluată cu permanganat de potasiu 1: 2000
 soluţie de oxicianură de mercur 1: 4000 şi soluţie de suplimat 1% pentru
dezinfecţie;
 sulfat de zinc şi aluminiu dublu de sodiu şi de potasiu în părţi egale, un vârf de
cuţit la un litru apă.
Spălăturile vaginale se împart după temperatura lor în:

 spălături reci (până la 200C),

 spălături călduţe (35-370C temperatura corpului),
 spălături calde (45-500C).

Pregătirea bolnavei

Spălătura vaginală trebuie făcută în sala de tratament, pe masa de examinare, în poziţie

ginecologică şi numai la nevoie se va face în salon, la pat.

În acest caz patul bolnavei se izolează cu paravan de restul salonului. Bolnava se culcă în
decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi coatele îndepărtate.

Sub ea se introduce muşamaua cu traversă şi plosca. Păturile se împăturesc la piciorul patului,

iar bolnava se acoperă cu cele două învelitori, lăsând accesibilă numai regiunea vulvară. Se

78
spală cu apă şi săpun organele genitale, iar în cazul spălăturii calde, regiunea vulvei va fi
acoperită cu un strat de vaselină.

Tehnica

Se aplica canula pe tubul irigatorului şi se goleşte de aer, lăsând să curgă apă rece prin tubul
irigatorului în ploscă. Cu degetul mâinii se îndepărtează labiile mari şi mici, se descoperă
orificiul de intrare al vaginului şi cu robinetul deschis, se introduce canula în vagin.

Direcţia de înaintare a canule va fi înainte şi înapoi. După 10-11 cm adâncime canula

întâmpină rezistenţa fundului de sac posterior al vaginului.

Se spală bine această regiune, apoi se plimbă extremitatea canulei pe toată suprafaţa vaginului,
pentru ca duşul de apă să atingă direct mucoasa.

Pentru a împiedica pătrunderea aerului în vagin, înainte ca irigatorul să se golească, se scoate

canula din vagin.

După terminarea spălăturii, se usucă bolnava cu vată şi prosoape curate, se îndepărtează

plosca, muşamaua şi traversa şi este culcată.

Lichidul de spălătură va fi examinat şi dacă prezintă un conţinut patologic, flacoane mari de

mucus, puroi, cheaguri de sânge, va fi prezentat medicului.

79
 CAPITOLUL VI

EDUCTIE SANITARĂ

Rolul asistentei medicale este de foarte mare importanţă, iar discuţiile din şcolile
gimnaziale şi licee sau grupuri de femei şi de bărbaţi poate avea o mare influenţă.

Conduita profilactică

Tratamentul hipertensiunii induse în sarcină este un tratament profilactic constând în:

 supravegherea obstetricală şi efectuarea de controale frecvente la toate femeile

gravide;
 dispensarizarea, diagnosticul precoce al tulburărilor vasculo-renale;
 urmărirea încă din primele săptămâni de sarcină a T.A.
 efectuarea, la consultaţiile prenatale, între săptămâna 28-32 de sarcină, a testului
poziţional (roll-over-test)
După, unii autori 75% din:

 primiparele cu text pozitiv şi 8% cu text negativ vor dezvolta o preeclampsie.

Testul poziţional alături de urmărirea comparativă a T.A. din prime săptămâni de sarcină, pot
selecţiona, cu ocazia consultaţiei prenatale, un grup de gravide care pot dezvolta un sindrom
disgravidic în ultimul trimestru de sarcină:

 util la consultaţii prenatale poate fi şi înlocuirea indicelui de gestază.

Indicele de gestază se bazează pe notarea celor 3 simptome cardinale:

o edem,
o proteinurie,
o H.T.A.
 cifrele de la 0 la 3, suma indicând starea actuală a gravidei;
Prin asocierea lor se obţin trei grade ale indicelui de gestază:

 gradul I. – benign, sub 4 – se tratează ambulatoriu,

 gradul II – moderat, între 5-8 – se tratează în condiţii de staţionar,
80
  gradul III – grav, peste 9 – necesită internare de urgenţă.
Aceste indice se corelează cu aprecierea creşterii ponderale.

De aici şi necesitatea controlării greutăţii gravidei la consultarea prenatală, creşterea rapidă în

greutate atrage mult atenţia.

Se mai include în tratamentul profilactic:

 repaus la pat;
 regim alimentar adecvat – bogat în proteine şi sărac în glucide – înlocuitor
regimului desodat.

81
 CONCLUZII

Eclampsia este definită ca o modificare de tip „grand mal”, fiind formă majoră a sindromului
preeclamptic şi se traduce prin convulsii şi stare comatoasă.

Ea poate survenii în cursul sarcinii, în ultimele trei luni, în cursul travaliului, şi în primele zile de
postpartum. De fapt este un acces convulsiv generalizat foarte analog cu criza de epilepsie.

Criza de epilepsie survine la o femeie gravidă prezentând o preeclampsie, fiind determinată de

acesta.

Diagnosticul este evocat în faţa unei femei gravide hipertensive şi cu proteinurie. Cifrele
tensionate nu sunt obligatoriu foarte mari, edemele pot fi sau nu prezente, dar proteinuria este
totdeauna prezentă. Alteori fenomenele de disgravidie au dispărut şi agravarea survine brusc ca
„un fulger din senin”.

Eclampsia este un acces convulsiv generalizat, foarte analog cu criza de epilepsie şi în care se
descriu clasic patru faze

Accesele eclamptice se pot repeta la intervale variabile de la câteva minute la câteva ore. De
obicei sub tratament, crizele se răresc şi devin din ce în ce mai slabe.

Dintre examenele de laborator trebuie reţinute:

- examenul de urină, cu albuminurie şi cilindurie;

- acidoză, scăderea rezervei alcaline;

- hipoproteinemie;

- creşterea ureei şi acidului uric;

- modificări de EKG şi EEG etc.

Tratamentul hipertensiunii induse în sarcină este, înainte de toate, un tratament profilactic

constând în:

82
 - supravegherea obstetrică serioasă şi efectuarea de controale frecvente la toate femeile
gravide;
- dispensarizarea, diagnosticul precoce al tulburărilor vasculorenale;
- luarea şi urmărirea comparativă, încă din primele săptămâni de sarcină, a tensiunii
arteriale (creşterea tensiunii arteriale distolice în trimestrul II de sarcină şi cercetarea unei
proteinurii la fiecare examen obstetrical);
- efectuarea, la consultaţiile prenatale, între săptămânile 28-32 de sarcină, a testului
poziţional (roll-over-test) un test simplu şi neevaziv

Tratamentul profilactic mai include:

- repaus la pat, de o importanţă fundamentală;

- regim alimentar adecvat particularităţilor cazului bogat în proteine şi sărac în glucide;
regim care a înlocuit clasicul regim desodat, fără suport fiziopatologic (datorită
hipovolemiei în disgravidii).

Trebuie subliniat trei direcţii importante ale terapeuticii moderne în hipertensiunea arterială
indusă de sarcină:

1. Regimul normosodat, care trebuie apreciat ca normal de disgravidia tardivă:

aproape toţi autorii sunt de acord ca regimul desodat trebuie prescris datorită
hiponatrexiemiei relative, a fugii sodului în spaţiul interstiţial;

2. Prohibiţia diureticelor, studii recente demonstrând că hipovolemia,

hiponatremia eventuală, hepoperfuzia utero-placentară sunt accentuate de diuretice.

Trebuie avut în vedere a nu se scădea rapid tensiunea arterială, deoarece aceasta poate determina
scăderea fluxului sangvin utero-placetar şi consecutiv suficienţa fetală (o presiune diastolică
menţinută la 90-100mmHg).

Naşterea pe căi naturale dacă este posibil (forceps în expulzie) sau în operaţie cezariană în caz de
travaliu care nu se declanşează sau în indicaţii obstetricale, dar totdeauna în afara convulsiilor sau
comei, este conduita acceptată în obstetrica modernă.

Această conduită este dictată de faptul că evaluarea uterului ameliorează starea maternă, iar pe
altă parte şi de pericolul de moarte intrauterină.

83
În practica prezentă semnele de suficienţă fetală chiar dacă fătul este hipotrofic, constituie un
argument pentru o atitudine intervenţionistă, o atitudine de naştere prematură, fie prin
declanşarea travaliului (rar posibil şi de multe ori la un făt cu suferinţă fetală) fie cel mai
frecvent, prin operaţie cezariană.

Pentru operaţie cezariană se dă preferinţă anesteziei generale şi nu anesteziei de conducere

(rahianestezie, anestezie peridurală) care prezintă riscul unei blocade splahuice cu hipotensiune
brutală şi acumulării efectelor drogurilor administrate.

84
 BIBLIOGRAFIE

1. Bobak I. M… Jensen M. D. - Essentiales of maternity Nursing, The C.V. Mosby Company, 1987

2. Beare P. C. Myers J. L. ,- Principles and Practice Nursing , Mosby, 1990

3. Cristea A. Achim Filipescu I. ,- Obstretica si ginecologie, Manual pentru Scolile Tehnice sanitare, Editura Medicala,
1985

4. Crisan N., Nanu D – Ginecologie Ed. Stiintifica si Tehnica, 1995

5. Doenges M. Kerity Jeffries M. F. Moorhouse - Nursing Cae Plans, Phladelphia 1988

6. Doenges M. Kerity M. F. Moorhouse – Maternal Newborn Care Pllans

7.Filipescu I, Mates V, Oradean I, Cernazeanu P - Breviar de obstretica si ginecologie, Editura Medicala, 1982

8.Martin Tucker, S. și colaboratorii – Patient Care Standars, The C.V. Mosby Company, 1984

9. Moga M., Nanu D., Samanchi L., - Obstretica, Ed. Stiintifica si Tehnica, 1994

10. Phipps W.J., Long B. C., Woods N.F. - Medical Surgical Nursing, Concepts and Clinical Practice, The C.V.,
Mosby Company, 1987

11. Snowley G.D., Nicklin P. J., Birch J.A. – Obiectives for Care, Second Edition, Wolfe Publishing Ltd., 1992

12. Vartej P. – Obstetrica fiziologica si patologica. Ed, All. 1996

13.L. TITIRCĂ, Manual de îngrijiri speciale acordate pacientilor de asistenti medicali, Editura
Viaţa Medicală Românească , Bucuresti, 2009

14.L. TITIRCĂ , Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de asistenti medicali, Editura Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti, 2009

15.L. TITIRCĂ , Ghid de nursing, vol I, - Editura Viaţa Medicală Românească , Bucureşti 2009

16.L. TITIRCĂ, Breviar de explorări functionale si îngrijiri speciale acordate bolnavului -

Editura Viaţa Medicală Românească ,Bucureşti 2009
85
17.L. TITIRCĂ, Urgente medico-chirurgicale - Editura Viaţa Medicală Românească , Bucureşti
2009

86