Sunteți pe pagina 1din 59

I.

Argument
“Chirurgia înseamnă manoperă, lucru de mana, orice om se
serveşte de mâinile sale, dar chirurgie înseamnă mâna care
lucrează pentru a vindeca.”
Paul Vallery

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi


evidenţierea modalitaţilor de evaluare, investigare, îngrijire şi
recuperare a unei paciente cu cancer de col uterin prin care să se
asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită
în şcoală şi pregătirea practică, dobândită prin învăţământ clinic, în
unităţi de asistentă obstetricală.
Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios.
Organele genitale feminine, care îndeplinesc o funcţie atât de
importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli,
dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de igienă.
Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltării şi
funcţionarii normale a organelor genitale, iar pe de altă parte
prevenirea îmbolnavirii lor.
Doresc să precizez că la femei, cea mai frecventă localizare a
cancerului este la nivelul colului uterin. Apariţia lui are diferite
cauze, însă nu orice eroziune de col evoluează spre cancer, această
evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali sau generali.
Prin tema de faţă doresc să pun în evidenţă importanţa acestei
afectiuni prin acordarea unei atenţii deosebite primelor semne
patognomonice. Întrucât numărul cazurilor noi este în creştere la
femeile tinere este foarte bine de ştiut că descoperirea în stadiul
său incipient poate duce la o vindecare completă, prin urmare, aş
dori să menţionez că până la apariţia cancerului există suficient
timp ca aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate corect, în
felul acesta prevenindu-se apariţia bolii şi agravarea ei.

1
Competenţele vizate în atingerea obiectivelor
proiectului

1. Aplicarea normelor de tehnică a securităţii muncii


2. Aplicarea şi supravegherea tratamentului prescris
3. Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavului internat
4. Cunoasterea şi aplicarea regimurilor dietetic
5. Cunoasterea pregatirii bolnavilor şi a materialelor necesare
pentru recoltări de produse biologice, patologice, explorari
functionale, examen radiologic etc.
6. Cunoaşterea sarcinilor ce-i revin în îngrijirea bolnavilor pre si
postoperator
7. Cunoaşterea stilului de viaţa, a condiţiilor de trai şi de muncă, a
efectelor asupra stării de sănatate.
8. Educarea femeii cu privire la regimul de viaţă
9. Identificarea problemelor de dependenţa si stabilirea
diagnosticele de îngrijire ( nursing ) la pacientele cu afecţiuni
ginecologice
10. Organizarea activităţii de Planning familial
11. Urmărirea şi notarea in foaia de temperatură a funcţiilor vitale şi
vegetative
12. Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea prioritaţilor
în îngrijirea pacienţilor şi clasificarea unui plan al tuturor activităţilor
de îngrijire

2
II. Îngrijirea bolnavei cu Cancer de col uterin

OBIECTIVUL 1

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie

1. Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital


feminin şi aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este
alcatuit din organele genital si glandele anexe.
Organele genitale la femeie se află aşezate în excavaţia pelvină.
La ele deosebim două feluri de organe:
• Organe genitale externe (vulva)
• Organele genitale interne:
 Ovar .
 Trompe uterine.
 Uter .
 Vagin .

Vulva

Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcţionale având


un rol important în copulaţia si micţiunea uterină. În jurul orificiului de
deschidere vulvară se gasesc o serie de formaţiuni:
 Orificiul extern al uretrei – meatul urinar;
 Aparatul erectil format din clitoris şi labiile mici;
 Orificiul vulvar şi clitorisul sunt mărginite lateral de labiile
mici, care fac şi ele parte din aparatul senzoroerectil.
 Între labiile mici si himen se găsesc orificiile glandelor
Bartholin cu rol în secreţia lichidului mucoid lubrefiant.

3
Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală femelă, în care se produc


elementele sexuale numite ovule şi hormonii sexualii, asezat în micul
bazin, de o parte şi de alta a uterului şi fixat de ligamente largi; este de
mărimea şi aspectul exterior sâmburelui de piersică.
Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm şi o
greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoarea roşiatică, iar pe
suprafaţă prezintă cicatrici având aspectul sâmburelui de piersică.
Prezintă 3 straturi:
 Stratul epitelial de acoperire.
 Stratul cortical, îndeplinind atât funcţia endocrină, cât si pe cea
gametogenă, este format dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia
se află unele vezicule – foliculii de Graaf – drept unităţi
histomorfofuncţionale principale.
 Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre
musculare netede şi ţesut conjunctiv.

Trompele uterine

Trompele uterine Fallope – sunt repreyentate de :


 Salpinge
 Tube
 Trompa Fallope
Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct şi
spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentând un
epiteliu intern (submucoasă – mucoasă) cudat şi ciliat, un
strat muscular cu fibre longitudinale şi circulare şi un strat
conjunctiv adventiceal la exterior.

Uterul (mitra)

Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor turtit


anteroposterior şi flectat înainte.

4
De forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică
înglobată în porţiunea superioară a vaginului, are aspectul global de pară
întoarsă cu fundul în sus;
Uterul are următoarele porţiuni:
 Fundul uterin
 Corpul uterin
 Istmul uterin
 Colul uterin, este porţiunea inferioara mai strâmtă, mai
lungă şi de aproximativ 3 cm.
În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la nivelul
corpului uterin, care se îngustează progresiv spre col unde formează
canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite.


 La multipare lungimea = 6 cm, lăţime = 4 cm, grosime =
2 cm.
 În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind
organ abdominal, axul longitudinal al colului şi al vaginului
descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de
versiune = 90 - 100°

Modificarea raportului dintre corp şi colul uterin conduce la :


 Retroversie, uter deviat posterior
 Anteversie, uter deviat anterior
 Lateroversie, uter deviat lateral
Raporturi
 Anterior: vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin

5
 Posterior: rectul, fundul de sac Douglas
 Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile
venoase şi porţiunea terminala a ureterului şi două orificii de
comunicare cu trompele uterine

Structura

 Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află ţesutul


conjunctiv lax.
 Tunica musculară sau miometrul formată din fibre
musculare netede dispuse radiat, spiralat şi longitudinal.
 Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul
corpului şi colului uterin. Endocolul înveleşte colul uterin şi
este format dintr-un epiteliu prismatic cu puţine glande, dar mai
dezvoltate. Endometrul căptuşeşte cavitatea interioara a uterului
delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu orificiile inerne
ale celor doua trompe şi prin acestea cu cavitatea peritoneală, şi
pe de altă parte cu orificiul unic cervical, şi prin acesta cu
vaginul.

Mijloacele de fixare
Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase şi de valoare
diferită; artificial, ele sunt clasificate în trei grupe:
• Mijloacele de suspensie – asigură menţinerea uterului în
poziţie fiziologică reprezentate fiind de ligamentele rotunde,
ligamentele largi, cât şi graţie presiunii hidrostatice a
viscerelor abdominale şi presiunii scăzute din cavitatea
peritoneală.
• Ligamentul rotund al uterului este un cordon
fibromuscular care porneşte de la partea antero-laterală a
coarnelor uterine, de deasupra şi înaintea trompei lui Fallope;
se îndreaptă spre orificiul profund al traiectului inghinal,
parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal
superficial şi se înseră pe pubis, muntele lui Venus şi în
grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungime de
2-6 cm în funcţie de împrejurarea hormonala.
• Ligamentele late ale uterului sunt două formaţiuni
periviscerale care se întind de la marginile uterului la pereţii
laterali pelvini, cu rol în menţinerea poziţiei centrale a
uterului şi împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele
late prezintă două feţe şi patru margini:

6
 Faţa anteroinferioară – este constituită din
prelungirea peretelui peritoneului către peretele
pelvin.foiţa peritoneală este ridicată de ligamentul
rotund al uterului, realizând aripioara anterioară sau
foliculară.
 Taţa posterioară – este reprezentată de peritoneul
care se continuă de pe faţa posterioară a corpului
uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest
nivel se implantează ovarul care împreună cu
ligamentul tubo-ovarian şi utero-ovarian, determină
aripioara posterioară, ovarică cunoscută şi sub
numele de mezovarium.
 Marginea medială – corespunde marginii laterale
uterine; este groasă şi alcătuieşte hilul uterului,
deoarece la acest nivel se află ţesut celular grăsos,
vasele şi nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse
între cele două foiţe ale ligamentelor late constituie
mezometrium.
 Marginea laterală – este parietală; cele doua foiţe
peritoneale ale ligamentului lat se continuă cu
peritoneul parietal pelvin şi prezintă două diviziuni:
segmentul liber situat în partea superioară şi
segmentul fix care este lipit de peretele lateral al
pelvisului.
 Marginea superioara – este libera şi conţine
trompa uterină, care determină un fald peritoneal,
numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are
formă triunghiulară, cu varful îndreptat spre conul
uterin şi baza laterală al cărui segment liber al
marginii laterale a ligamentului lat.
• Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un
ansamblu de fibre care provin de la ligamentul
lomboovarian, trec prin mezosalpinx şi se continuă cu
ligamentul uteroovarian; în acest fel se realizează o
formaţiune unică care fixează coarnele uterului de
regiunea lombară.

Vascularizaţia uterului.
 Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei
iliace interne; ea dă arterele inelare din care se desprind
arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului
urmând dispoziţia fibrelor musculare radial-spiralate.

7
 Venele drenează în final în vena iliacă internă.
 Limfaticele se varsă în ganglionii lombari,
ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni şi
externi şi ganglionii sacraţi.

Inervatia uterului este dată de ramuri din:


 Plexul utero-vaginal
 Plexul ovarian

Examinarea corpului şi colului uterin se face prin tuşeu vaginal


combinat cu palparea bimanuală.

Vaginul

Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular,


făcând legătura între vulvă şi uter pe care se inseră în jurul colului;
are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm.
Canal turtit anteroposterior cu o faţă anterioară în raport cu
vezica şi uretra şi o faţă posterioră în raport cu rectul.
Porţiunea de inserţie superioară este mai
largă, formând aşa numitul fund de sac vaginal.
Inserţia inferioară, vulvară, este operculizată
de o membrană numită himen, la rândul ei cu orificiul de scurgere a
menstruţiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă
cu creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

2.Fiziologia aparatului genital feminin.

 Ovarul, glandă sexuala feminină, are funcţia dublă exocrină şi


endocrină.
 Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa
ovarului până în uter şi a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea
ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea.
 Uterul are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l
hrănească ţi să-l expulzeze la sfarşitul sarcinii;
 Vaginul reprezintă organul de copulaţie al femeii, având rolul de
a primi penisul în actul sexual.
 Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecția la femei şi, în
sfârşit, să participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanşarea
orgasmului.

8
Funcţia exocrină a ovarului:

Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită


ovogeneză şi de expulzarea ovulului matur în trompa uterină
numită ovulaţie.
Din ovocit se va forma ovulul şi celulele periferice, denumite
celule foliculare.
Foliculii primordiali în timpul vieţii sexuale ajung la maturitate
câte unul pe lună. Presiunea lichidului folicular şi acţiunea unor
fermenţi, legate de ciclul menstrual, determină ruperea foliculului
şi expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele de ovulaţie.
După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur şi pătrunde
în trompa uterină, în vederea fecundării.
Dupa ovulaţie se formează în ovar, corpul galben care produce
hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine în funcţia
glandelor sexuale feminine.
Dacă ovulul este fecundat şi transformat în ou (zigot), corpul
galben se dezvoltă, rămânând în stare de funcţiune, timp de peste 5-
6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârşitul sarcinii, după luna a 6-a
involueaza rapid şi se transformă într-un ţesut fibros.
Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare.
Nefecundat, ovulul se elimină cu menstruaţia, iar corpul galben
involuează rapid (10-12 zile).
Dezvoltarea foliculului şi a ovarului se face sub influienţa
foliculo-stimulinei produsă de hipofiză.

Funcţia endocrină a ovarului:

Această funcţie constă în secreţia hormonilor estrogeni şi


progestaţionali.
• Hormonii estrogeni sunt secretaţi de celulele interstiţiale ale
foliculului în prima parte a ciclului menstrau.
• Hormonii progestaţionali – progesteronul etc. – sunt produşi de
corpul galben în cea de a doua parte a ciclului menstrual( între a 12-a
zi şi a 28-a zi). Progesteronul pregăteşte mucoasa uterină pentru
implantarea ovarului. Dacă ovarul a fost fecundat, asigură dezvoltarea
oului şi formarea placentei.

Hormonii ovarieni

9
Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină
caracterele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului şi
vaginului.
Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei
perioade legate de ciclul menstrual:
 De pubertate
 De maturitate sexuală
 De menopauză.
Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:
 Forma corpului
 Dezvoltarea glandelor mamare
 Păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în stadiul de
dezvoltare infantilă a laringelui)
 Determină psihicul şi comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor

Hormonii ovarieni intervin în reglarea activităţii ciclului vital al


ovarelor care are trei perioade mari.
Între 13-15 ani, cu variaţii extreme între 10 si 18 ani,
reprezintă şi perioada dintre copilărie şi adolescenţă; ea coincide cu
prima menstruaţie care se numeşte menarhă şi este însoţită de o serie
de modificări specifice:
 Apariţia caracterelor sexuale secundare
 Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană şi axilară
 Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin)
 Creşterea deosebită a organelor mamare
 Intensificarea instinctului sexual
 Apariţia menstruaţiei
 Capacitatea de reproducere prin actul sexual şi prin aceasta
posibilitatea fecundării şi a gestaţiei.
Perioada de activitate sexuală (gonadică) normală durează
aproximativ 400 de ovulaţii, adică 30-40 de ani; este perioada în care
organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de fecunditate
intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare.
Ciclul menstrual se desfăşoară în trei faze – durează în medie
28 de zile:
 Faza menstruală sau menstruţia propriu –zisă care apare în
ultimele zile ale ciclului şi durează aproximativ 5 zile, se datoreşte
lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determină
descuamarea mucoasei uterine şi hemoragia.

10
 Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile,
ovulaţia având loc între a 6-a şi a 14-a zi a ciclului menstrual.
 Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în
medie 14 zile; în această fază are loc formarea corpului galben şi
secreţia progesteronului.

Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se


caracterizează prin involuţia organelor genitale – uter, ovar, atrofia
glandelor mamare, tulburări ale activităţii menstruale. Se termină cu
menopauza când activitatea ovariană încetează.
Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia
senilă a ovarului, nu de atrofia hipofizei.
Deosebim următoarele anomalii mentruale:
 Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge.
 Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi.
 Hipermenoreea – hemoragie abundentă.
 Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte.
 Menoragia – hemoragie prea puternică şi prelungită prin
reducerea contracţiilor mucoasei uterine, în urma inflamaţiilor genitale
şi a modificărilor de poziţie ale uterului.
 Dismenoreea – este o menstruaţie durereoasă, durerile care
iradiază din lombe spre simfiză pot fi atât de puternice, încât femeia să
fie nevoită să stea la pat în timpul menstruţiei. Durerile abdominale
sunt însoţite de cefalee, tahicardie, greţuri, vărsături, irascibilitate.
 Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din
cauza unei mucoase bolnave în urma inflamaţiilor sau în cazul
tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).

Reglarea secreţiei hormonilor ovarieni

Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă.

Reglarea umorală:
− Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-
stimulant hipofizar, când scade concentraţia hormonilor estrogeni din
sânge.
− Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon
foliculostimulant, dar excită hipofiza în producerea hormonului
luteinizant.

11
− Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în
consecinţă, intervine în secreţia de progesteron.
− În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi
hormonul lactogen hipofizar.

Reglarea nervoasă:
− Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de
hormonii gonadotropi hipofizari, secreţia acestora se află sub
influienţa stimulilor nervoşi.
− Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli
nervoşi la hipofiza anterioară.
− La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă
precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi
transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara.
− Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactină.

Obiectivul 2

Cancerul de col uterin

1. Definiţie

Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare


importanţă medico-socială, cu evoluţie foarte severă atunci când este
depistată în stadii avansate. Boala canceroasă, reprezintă una dintre
cele mai complexe şi dificile probleme ale patologiei umane.
Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creştere spectaculoasă şi
a devenit a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.

12
Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor
sferei genitale la femei –cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt
cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie
aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.

2. Clasificare

Tumorile colului uterin pot fi:


 Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul
cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin.
 Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul
invaziv, adenocarcinomul.

a) Hiperplazia microglandulară
Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală
este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al
inflamaţiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.

b) Polipul cervical
Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical,
mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai
adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte scăzută înainte de
apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au
mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câţiva milimetri la 2-
3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură fibroasă cu
numeroase vase sanguine în centru.
Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau
postcoidală, leucoree şi hipermenoree ca semne ce atenţionează
bolnava.
La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve
se vizualizează formaţiunea tumorală în canalul cervical sau
herniată prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există
complicaţii infecţioase se administrează antibiotice.

c) Displazia colului uterin


Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase
ale epiteliului acestuia.
Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.
Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.

13
Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi
evidenţiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluţii
iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma celulară
normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele
bolnave.
Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona
pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de fineţe, el
apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului,
dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.

d) Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea
stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ
preexistent.
Tumora devine periculoasă când invadează stroma
cervicală din situaţia intraepitelială existentă. Invazia precoce
poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie
celulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt
carcinoame cu celule scuamoase.
Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce
se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este
ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează
uşor la atingere.
Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără
ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus
endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin.
Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:
 85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.
 5% adenocarcinoame.
 7-8% tumori mixte şi glandulare.
 Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide.

e) Adenocarcinomul
Reprezintă 5% din cancerele cervicale.
Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub
formăulcerată, papilară sau polipoidă.
Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile
avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaţa epiteliului, ci
spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea

14
prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin
infecţie sau hemoragie.
În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie
remarcată sângerarea intermitentă, petele de sânge postcoit şi
sângerarea din postmenopauză.
Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate
inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex,
în funcţie de stadialitate.
Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la
distanţă, iar caracterele lor se modifică din această cauză în
cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi
consemnare a gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al
extinderii la distanţă a unei neoplazii.
Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule
nediferenţiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine
diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.
Funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate
carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade:
 Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate.
 Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate.
 Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate.
 Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.

3. Etiologie

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt


cunoscuţi factorii favorizanţi care se pot sistematiza în:
− Factori care aparţin mediului înconjurător.
− Factori care ţin de organism.

Factori care ţin de mediul înconjurător:


 Mediul – există doar în ansamblu diferenţieri între mediul urban
şi cel rural, fără diferenţe semnificative.
 Rolul igienei genital şi sexuale deficitare – cancerul apare mai
rar la femeile cu viaţa sexuală absentă şi cu un regim de viaţă ordonat,
în timp ce viaţa sexuală dezordonată, cu numeroşi parteneri determină
un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact sexual în
condiţii de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un
factor viral sau chimic.
 Circumcizia – se pare că are rol protector.

15
 Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariţiei
cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care şi-au început
viaţa sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au mulţi parteneri
sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex
neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepţiei –
condomul) , care au o frecvenţă crescută a coitului.
 Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.
 Factor traumatic.
 Metode contraceptive locale – cu acţiune chimică sau cu
acţiune generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol
important în procesul de carcinomatoză.
 Factori virali sau bacterieni – atenţia s-a concentrat tot mai
mult asupra grupului Herpes simplex şi asupra virusurilor umane
Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obişnuit în
tractul genital.
 Alţi agenţi infecţioşi incriminaţi ulterior sunt –
Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza,
gonoreea.
 Naşterile multiple, avorturile, asistenţa deficitară la naştere
– sunt alţi factori consideraţi de risc crescut în cancerul cervical.

Factori ce ţin de gazdă:


 Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în adolescenţă
şi continuă până în jurul vârstei de 50 de ani.
 Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de
a diagnostic cancerul de col uterin încă de la nivelul subcelular
cromozomial.
 Fumatul – predispune la infecţia cu virus uman Papylloma.
 Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E şi a acidului
folic pot duce la apariţia cancerului cervical. Ingestia de crudităţi,
sucuri natural de fructe reduc riscul îmbolnpvirilor.
 Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii
reproductive să fie implicaţi în geneza cancerului de col.
 Imunosupresia – A fost remarcată o frecvenţă mai înaltă a
cancerului de col uterin la femeile care au primit medicaţie
imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer fiind de
4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecţia cu HIV şi
detectarea modificărilor citologice, fiind posibil ca studierea
imunosupresiei indusă de HIV să poată clarifica legătura dintre
imunitatea mediată cellular şi neoplazia de col uterin.

16
Condiţii de precancer:
 Prezenţa oncogenelor activate în materialul genetic cellular.
 Anomalii cromosomiale – trisomia 21.
 Afecţiuni genetice transmise cu riscul apariţiei unui cancer de
aproape 100% - polipoză rectocolică familială, xerodermia
pigmenosum etc.
 Disgeneziile.
 Disembrioplaziile.
 Distrofiile.
 Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame.

Agenţii cancerigeni cunoscuţi sunt:


 Radiaţiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa,
raze beta, raze gamma, raze ultraviolet.
 Substanţele chimice (cancerogeneză chimică).
 Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).

4. Simptomatologie

Simptomatologia din sfera genitală este diferită funcţie de


stadiul clinic al cancerului.
În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa
mici sângerări vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul
sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva mai abundentă.
În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este
fetidă şi purulentă în leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu
sânge roşu, poate să apară spontan sau poate fi provocată de cel mai
mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în
menopauză. Durerea este semnul tardiv produs de invazia
parametrelor şi prinderea filetelor nervoase.

Leucoreea
 Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni
ginecologice.
 Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în
afara unei infecţii, apare mai frecvent sub formă de hidroree.
 Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare
semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos

17
submucos, dar ea este destul de rar întâlnită. Hidroreea constă într-o
pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la
1l / 24 ore.
 Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale
de necrozare.

Durerea
 Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun
afecţiunilor ginecologice, apare mai târziu;
 Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor
circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate prin
compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.
 Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcţie de cauzele care
le generează.
 Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin şi a nervului
sciatic.

Tulburări urinare
 Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-un
procent destul de ridicat 55-60%.
Polakiuria – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al
unor micţiuni mai frecvente sau câteodată al micţiunilor
imperioase.
Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales
premestrual şi rareori ia aspectul de retenţie acută.
Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii
urinare.

Metroragia
 Simptom clasic, este intermitentă şi apare îndeosebi după
contact sexual.
 Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia
frecvente, cu o durată mai lungă.
 În final, sângerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distanţă si edem


 Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate
blocării venelor şi limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului
moderat şi manifestări frecvente în cazul recidivelor.

18
Hemoragiile masive şi apariţia uremiei
 Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin


Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.
 Cea mai comună este leziunea vegetantă (exofitică), întâlnită
de obicei în zona exocervicală care prin dezvoltare formează o masă
polipoidă, largă, friabilă, care sângerează abundent.
 Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr-o
formă infiltrativă care prezintă nişte mici ulceraţii care pot fi vizibile.
 Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei
produce eroziunea colului şi a zonei superioare a vaginului dând nştere
la un crater asociat cu infecţie locală li secreţie seropurulentă.

5. Diagnostic

Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot


aminti:
 Diagnosticul cromozomial care presupune determinări de
cariotipuri.
 Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reacţiei imunologice
a leziunilor incipiente, dar şi cu scop terapeutic – imunoterapie
precoce a cancerului.
 Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime
(fosfataza acidă, dehidrogenaza succinică) pune în evidenţă
modificările enzimatice şi leziunile invazive.

Diagnosticul în stadiul O (TIS)

În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la


epiteliu, membrana bazală este intactă.
Simptomatologia clinică – este absentă şi numai o consultaţie
ginecologică sistematică şi screening-ul citologic poate atrage
atenţia asupra unui proces anormal.
Examene paraclinice:
 Testul Lahme-Schiller – pune în evidenţă existenţa unei zone
iod- negative(datorită zonei lipsită de epiteliu).

19
 Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de
carcinom.
 Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice
după o prealabilă fixare şi colorare in vivo.
 Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în
clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumoră malignă,
examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul
biopsic (histologic).
 Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se
încadrează în clasele IV sau V . Materialul biosic se recoltează prin
chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie.

Diagnosticul diferenţial:
 Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia
este o maturaţie celulară anormală ducând la modificări ale aspectului
general, dispoziţie şi raporturile anormale ale celulelor ce constituie un
anumit ţesut, în special epitelial. Anomalia de maturaţie se traduce
prin aspecte morfologice neobiţnuite ale citoplasmei, nucleului şi
raportului nucleo-citoplasmatic.
 În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală
intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de disting mai multe grade de
intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei uşoare; CIN gradul II
– displaziei moderate şi CIN grad III – displaziei agravante.

Diagnosticul în stadiul I

Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic


depăşind epiteliul cervical şi invadând ţesuturile subiacente, fără a
depăşi însă colul uterin.
La tuşeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulceraţie
dură, col neregulat, friabil şi sângerând.
În acest stadiu se încadrează şi microcancerul (T1a Nx Mo )
caracterizat printr-o depăşire minimă a membrane bazale.
Simptomatologia clinică:
 Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu solicit un
consult medical. De aceea, numai consultaţia ginecologică sistematică
sau screening-ul citologic poate depista afecţiunea în această etapă.
 Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia
genitală provocată de actul sexual sau canula de irigaţie.
 Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul
macroscopic al leziunii şi de localizarea acesteia ( endo sau
exocervicală).

20
 În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele
descoperă pe una din buzele colului o mică pierdere de substanţă
localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu fundul
înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.
 În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează
nici o informaţie la examenul cu histerometru se constată
neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind urmată de
hemoragie.

Examenul paraclinic şi de laborator:


 Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care este
iod-negativ.
 Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul
acestuia este de culoare gălbuie.
 Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V.
 Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferenţial:
 În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal al
diagnosticului este pierderea de substanţă trebuie făcută diferenţierea
de alte ulceraţii: exocervicita, şancrul sifilitic, herpesul, ulceraţia
micotică.
 În formă endocervicală – având ca simptom principal
metroragia trebuie diferenţiată de sarcina incipientă complicată cu
avort, endometrită, de alte tumori genitale.
 În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se
constată o formaţiune mamelonară de dimensiuni mici care sângerează
abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic încadrează
frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer.
Diagnosticul diferenţial se face cu polipul cervical. Indiferent
de varietatea morfopatologică şi de localizare, caracteristic pentru
stadiul I este faptul că uterulîşi conservă mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ):

Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a


depăşit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele din
vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.
Simptomatologia clinică:
Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile
în care simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De

21
obicei, există însă o suferinţă care constă în metroragie, scurgere
serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere localizată în etajul
inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de
stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă,
abundentă, traumatismul local o exagerează evident.
Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai
multe ori diagnosticul.
 În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele
colului o pierdere de substanţă intensă, adâncă, acoperită de burjioni
sângerânzi.
 În forma endocervicală – canalul cervical are aspect
crateriform. Examenul vaginal digital provoacă o hemoragie
abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea
colului şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a
vaginului.
 În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele
se observă pe una din buzele colului, o formaţiune conopidiformă cu
baza de implantare largă, de culoare roşiatică acoperită de cheaguri
sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă.
Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează
mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltraţiei
parametrelor.

Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo)

Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin


antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserţia
acestora pe pereţii excavaţiei, a jumătăţii superioare a vaginului şi a
ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. şi ext.).
Simptomatologia clinică:
Sunt aceleaşi ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.
 În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul
vaginului cu valvele arată absenţa unei porţiuni din zona
intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.
 În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a
vaginului este ocupată de o formaţiune conopidiformă dură, friabilă,
sângerândă, uterul şi-a pierdut mobilitatea în toate sensurile.

22
Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)

Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se


la organele vecine şi producând metastaze la distanţă: ficat, peritoneu, tub
digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, în stadiul
III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferinţele produse de
afectarea unor sisteme şi aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale
impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caşexie, scadere în greutate.
 Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa
porţiunii intravaginale a colului: în forma vegetantă vaginul este
ocupat de o formaţiune conopidiformă, friabilă, sângerândă.
 Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală
evidenţiază existenţa unui bloc fix care înglobează toate organele
pelvine.
 Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor
respective la procesul neoplazic.
Examenul general confirmă prezenţa metastazelor.

Diagnosticul diferenţial.
Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de
leziuni ale cervixului. Examinarea histologică este definitivă.

Diagnosticul diferenţial al cancerului cervical se face cu :


 În cazul cancerului exocervical:
Leziuni ulcerative:
• Cervicite acute sau cronice.
• Ulceraţii după boli transmise
• TBC cervical
• Endometrită
• Actinomicoza
Leziuni vegetante:
• Polip cervical
• Polip placentar
• Polip fibroid endocavitar.
Leziuni infiltrative:
• Miom cervical
• Chist cervical.
 În cazul cancerului endocervical:
• Sângerarea uterină disfuncţională
• Sarcina cervicală.

23
Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante
în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea mărimii leziunii şi
în determinarea infiltrării vaginale sau parametriale a cancerului
(leziunii).

6. Evoluţie şi prognostic

Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit


moment) din dezvoltarea tumorii, aşa cum rezultă din examenul clinic.
În determinarea stadiului se ţine seama de trei factori principali:
tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali, existenţa sau
inexistenţa metastazelor la distanţa. În funcţie de aceste trei
componente (factorii) principale, se recunosc astăzi următoarele stadii:
 Stadiul 0
 Este dificil şi adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de
diagnostic fiind prin excelenţă examenul histologic.
 Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse şi un aspect
clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul
epiteliilor, mai ales la colul uterin, şi este denumit carcinom in situ sau
intraepitelial; au fost descrise cancere în stadiul 0 şi la nivelul altor
ţesuturi decât cel epitelial, dar mult mai rar.

 Stadiul I
 Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse,
limitată strict la organul de origine, fără infiltraţii la ţesuturile din jur,
fără adenopatii şi fără metastaze.

 Stadiul II
 În acest stadiu, tumoarea depăşeşte dimensiunile stadiului
precedent, dar nu depăşeşte organul de origine (nu invadează ţesuturile
din jur), iar ganglionii regionali, deşi pot prezenta metastaze
(adenopatii regionale), rămân totuşi mobili; nu se găsesc metastaze la
distanţă.

 Stadiul III
 Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care
depăşeşte organul de origine.
 Se găseşte totodată adenopatie metastatică regională, eventual
cu fixare intra sau extraganglionară.

24
 Stadiul IV
 Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluţie, caracterizat prin
extensia locoregională şi adenopatie metastazic, cât mai ales prin
formarea de metastaze la distanţă.

Stadializarea FIGO
(Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică)

 Stadiul 0 – carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom


periinvaziv – tumora este limitată la epiteliu, procesul tumoral
nedepăşind membrana bazală.

 Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depăşit


membrana bazală, dar este strict limitat la nivelul colului. În acest
stadiu se descriu:

 Stadiul I a – carcinom microinvaziv.


− Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu mai mare de 3 mm
în adâncime şi 7 mm întindere.
− Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5
mm în adâncime şi 7 mm în întondere pe orizontală.
 Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau
leziuni preclinice mai mari decat în cazul I a .
− Stadiul I b1 – leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm.
− Stadiul I b2 – leziuni clinice mai mari de 4 mm.

 Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult


de peretele pelvin. Interesează vaginul, dar nu mai mult de treimea
inferioară.
 Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia 2/3
superioară din vagin.
 Stadiul II b – cu invazia parametrială.

 Stadiul III – carcinom extins la peretele pelvin şi/sau 1/3


inferioară a vaginului şi/sau prezenţa hidronefrozei sau rinichi
nefuncţional.
 Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară a
vaginului fără extensia la peretele pelvin.
 Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin şi/sau prezenţa
hidronefrozei sau a rinichiului nefuncţional.

25
 Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau
clinic implică mucoasa vezicii urinare sau a rectului.
 Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur.
 Stadiul IV b – metastaze la distanţă.

Anatomia patologică
Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi:
extensie laterală, extensie superioară şi extensie inferioară.
Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal
determinând obstrucţia ureterală şi eventual pierderea funcţiei renale.
Extensia superioară se extinde spre endocervixul proximal şi
partea inferioară a corpului uterin.
Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar
mucoasa vaginală este prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac,
progresnd spre vaginul inferior şi determinând apariţia metastazelor în
ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior
spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.
Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de
extindere a cancerului de col şi are importanţă terapeutică şi
prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea fiind
prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu
celule mici sau carcinomul adenoscuamos.
Noţiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare
celulară, dezvoltarea neoplaziei şi consecinţele anatomice,
fiziopatologice şi clinice ale prezenţei neoplaziei în organismul
cancerizat.
Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau
intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul
macromolecular, determină modificări biochimice ăn structurile
replicabile ale ADN şi ARN celular şi în biosinteza proteică.
La nivelul subcelular genetic, aceste modificări biochimice
produc mutaţii somatice, precum şi alterarea expresiei fenotipice a
unor funcţii celulare ca mitoza, diferenţierea, biosinteza proteică.
Membrana celulei canceroase capătă noi calităţi structurale, apar
noi antigene celularespecifice cancerizării, antigenele specific
tumorale. Producerea cancerizării este încă controversată. Se
presupune că originea leziunilor se află într-un câmp cu foarte multe
focare, în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială.
Aceşti muguri invazivi se pot dezvolta într-unul sau mami multe locuri
ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan. Treptat ei vor
determina primele breşe în membrana bazală şi progresiv se va

26
dezvolta carcinomul invaziv, iniţial microinvaziv, apoi invaziv clinic,
ca în final carcinomul să fie gata de metastazare.
Carcinom in situ

Invazie stromală timpurie

Microcarcinom

Carcinom clinic

Metastazare

7. Tratament

Tratamentul cancerului de col uterin:


− Profilactic.
− Radiologic.
− Chirurgical.
− Citostatic.
Se vizează:
− Combaterea bolii.
− Combaterea complicaţiilor.

Tratament profilactic

Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au


foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie ănţeleasă în sensul de
a depista cancerul ăn primul stadiu în care procentul în vindecare este
aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care
vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 şi 30% din cei
care prezintă o afecţiune canceroasă. În stadiile mai avansate,
posibilităţile de vindecare sunt mult mai mici.
Se vor face controale periodice ginecologice şi se vor trata toate
stările precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile
care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi
paraclinice, citologia vaginală având un rol major.
Se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţiali.

27
Tratament radiologic

Aplicat sub forma rőentgenterapie, telecobaltoterapie,


acţionează fie direct prin castrare care ca şi menopauza duce la oprirea
hemoragiilor şi diminuarea în volum a tumorii, fie direct endocavitar.
Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare şi a extinderilor ei
regionale:
Dezavantaje:
− Metodă de tratament mutilant.
− Este periculoasă în caz de erori de diagnostic.
− Este greu de suportat de pacientă.
Contraindicaţii:
− Vârsta sub 45 ani.
− Hemoragie abundentă.
− Diagnostic incert.
În aceste condiţii, indicaţiile sunt foarte limitate:
Ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea
pacientei şi pregătirea pentru operaţie.

Tratamentul chirurgical

Când starea generală a pacientei nu permite o intervenţie


chirurgicală.
În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.
În stadiul I şi II tratamentul este atât chirurgical, cât şi
radiologic. Intervenţia chirurgicală se va face cât mia precoce în
minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator se recomandă
cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni
postoperator a crescut procentul vindecărilor 11,4%.
Stadiile III şi IV beneficiază doar de tratament radiologic. În
stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. În
stadiul IV se recomandă curieterapie intracavitară, precum şi
chimioterapie şi imunoterapie.
În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama
de histerectomii totale, mai mult sau mai puţin largi.
Metoda de tratament va fi aleasă în funcţie de:
 Aspectul şi localizarea tumorii, volumul şi complicaţiile
existente.
 Vârsta femeii şi relaţiile cu perioada de fertilitate, activitate
sexuală menţinută şi menopauza.

28
8. Complicaţii.

Complicaţiile tratamentului chirurgical:


 Leziuni vezicale şi ureterale.
 Disfuncţii vezicale.
 Infecţie urinară asociată.
 Complicaţii hemoragice prin lezarea unor vase.
 Complicaţii septice.
 Tromboflebită pelvină.
 Embolie pulmonară.
 Limfocel pelvin.
 Ocluzii intestinale.

Tratament cu citostatice şi chimioterapice

În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în


terapeutică citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca
singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica
chirurgicală. În ţara noastră se utilizează Citosulfan, Girostan, I.O.N.,
Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine.
În cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidivează ori
dezvoltă metastaze şi în care terapeutica nu poate face deci nimic,
asistenta poate juca starea în care este. În aceste cazuri apar deseori şi
dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori şi a morfinei
se impune; administrarea lor trebuie făcută în dozele necesare şi ori de
câte ori este nevoie.
Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări
procentul vindecării atunci când urmează actul chirurgical radical.
În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele
avansate de cancer.
 Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio
Tepa, Levofalan, IOB-82.
 Dintre antimetaboliţi amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.
 Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.
De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult
mai bune decât monochimioterapia.

29
Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament
paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei în asociere cu
hormonoterapie.
Principalele citostatice utilizate sunt:
 Ciclofosfamida.
 Girostanul.
 5-Fluorouracilul
 Metothrexatul.
 Vincristina.

Tratamentul cancerului colului restant

 În stadiul I şi II se face tratament radiologic şi chirurgical, cu


rezultate rezervate.
 În stadiile III şi IV se face doar tratament radiologic.
 Se recomandă explorarea atentă a colului înaintea histerectomiei
subtotale.

Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii

În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un


tratament radiologic.
În trimestrul II de sarcină se aşteaptă pâna la vârsta de sarcină la
care fătul poate fi viabil sau se sacrifică fptul prin cezariană urmată de
tratament radiologic.
În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă,
prin cezariană – naşterea naturală fiind total contraindicată. Se
continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.

30
Obiectivul 3

Evidenţierea rolului asistentei medicale în investigarea


specifică afemeii cu cancer de col uterin

1. Evaluarea pacientei.

Examenul clinic – Anamneza.


La început vom afla datele de identitate, vârsta şi ocupaţia
bolnavei.
Motivele internării vor evidenţia prezenţa durerii, a febrei, a
pierderilor de sânge prin vagin, modificări ale stării generale.
Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de
sănătate a părinţilor şi a rudelor apropiate.
Antecedentele personale vor evidenţia data apariţiei primei
menstruaţii (menarha), modul în care s-a succedat (regulat, neregulat),
cu sau fără dureri, examenele profilactice oncologice – clinice,
citologice, colposcopice.

31
Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce
interval de timp apare menstruaţia (28-30 zile), cât durează (3-4 zile),
cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent).
Se vor reţine datele despre numărul naşterilorn şi a avorturilor,
modul cum au decurs sarcinile şi naşterile, starea şi greutatea feşilor la
naştere.
Antecedentele personale patologice vor nota bolile
infectocontagioase, cu influienţa lor asupra organismului, boli
generale, intervenţii chirurgicale, boli ginecologice.
Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se
debutul (brusc, insidios) şi analiza temeinică a principalelor simptome.
De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia
medicului sau din proprie iniţiativă.

Examenul clinic general


Se face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau
sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecţiuni generale.
Se verifică funcţionalitatea aparatelor organismului, se măsoară:
 Tensiunea arterială.
 Pulsul.
 Respiraţia.
 Temperatura.
 Diureza.
 Se verifică scaunul.

Examenul clinic ginecologic


Se face pe masa ginecologică şi se efectuează dupa micţiune şi
dacă este posibil cu rectul evacuat.

Inspecţia.
Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei
fizică (înălţimea, configuraţia), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor
(palidă, icterică, galben pai).
Se observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal
(culcată pe spate), cu membrele inferioare uşor flectate.
Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o
tumoră şi mărime variabilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori
abdomenul este destins pe ambele flancuri (în caz de existenţă a
ascitei).

32
Palparea.
Se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mâinii uşor încălzită.
Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderenţe la
suprafaţa profundă a dermului.

Percuţia.
Prin percuţie putem delimita forma şi dimensiunile formaţiunii
tumorale.

Examenul genital

Începe prin inspecţia vulvei.


Se observă configuraţia labiilor, gradul impregnării cu hormoni
sexuali, anumite anomalii, prezenţa unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei
să tuşească sau să se screamă, observându-se modul în care coboară pereţii
vaginali, vezica şi rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis,
condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenele vaginale cu valvele

Este primul gest în tehnica examinării genitale. Se observă


cavitatea vaginală şi colul. Ne permite să observăm cavitatea vaginală şi
colul. Precede întotdeauna tactului vaginal permiţând prelevarea de secreţii
din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteriologic şi
parazitologic, citologic şi de pH.
Materialele necesare steril: valva superioară, valva inferioară,
mănuşi sterile.
Pregătirea pacientei: se aşează pacienta pe masa specială, în
poyiţie ginecologică (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, în
uşoară abducţie).
Tehnica:
 Se îndepărtează cu ajutorul indexului şi degetului mare labiile
mari si mici.
 Se introduce valva inferioară prin introitul vaginal în vagin,
apăsând pe musculatura perineală din dreptul comisurii culvare
posterioare.
 Se introduce valva superioară cu contul pe mijlocul celei
inferioare, se îndreaptă şi se îndepărtează de cea inferioară şi se

33
vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza
fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendinţa să
proemine în vagin (polipi).
 Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale
existente, caracterul leziunilor, situaţia şi axul colului uterin, aspectul
orificiului cervical extern, culoarea şi modificările epiteliului cervical,
eventualele manevre abortive.
 Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci
când sunt în cantitate abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă
vaginală ce se va efectua cu o pensă porttampon şi o compresă sterilă.
 Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină.
 Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-
negative care vor fi investigate colposcopic şi eventual biopsic.
 Pe colul uterin se pot observa mici formaţiuni chistice.

Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula


când suspicionăm leziune precursoare sau canceroasă, creşteri
exofitice, leziuni ulcerative şi infiltraţii ale exocolului în carcinoame
invazive pronunţate.
Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în
vaginism sau operaţii cu suturi recente ale perineului, unde există
pericolul desfacerii lor cu dehiscenţa plăgii.
Înainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea
se va palpa extern cu mâna stângă abdomenul pentru sesizarea
eventualelor puncte dureroase şi decelarea mobilităţii tumorii.

Tactul vaginal

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se


practică în poziţie ginecologică, oferindu-se relaţii referitoare la vagin,
col uterin, uter, anexe.
Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpăm ovarul şi
tuba uterină care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple,
sensibile, dureroase sau nedureroase.
Atunci când în cavitate peritoneală se acumulează sânge sau
puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombează devenind sensibil.
Pregătirea pacientei: aşezăm pacienta în poziţie ginecologică.
Tehnica se practică prin îndepartarea labiilor mari, introducerea
mediusului drept în vagin, executând o presiune pe comisura şi
peretele posterior al vaginului, după care se introsuce indexul, şi apoi
se atinge colul cu vârful degetelor continuând să se interpreteze forma,

34
volumul, consistenţa şi mobilitatea acestuia, comună cu a corpului,
nedureroasă în cazurile necomplicate sau neasociate cu alte
complicaţii. Colul fixat între medius şi index va permite mâinii stângi
să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistenţa şi
controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic
dezvoltat intraligamentar sau de modificări morfologice ale anexelor.

În mod normal colul uterin are consistenţa vârfului piramidei


nazale la gravide şi cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului
este oblică, de sus în jos şi dinainte înapoi. Mijloacele de ancorare ale
colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la
negravide ţi poate fi înclinat pe corp la gravide în primele luni de
sarcină.

Patologic se poate observa mărirea cvolumului colului la


palparea vaginală, chiar dacă la examenul suprafeţei colului nu
existămotive de suspiciune. Consistenţa crescută, aspectul neregulat.
Lipsa de mobilitate prin infiltraţia parametrelor depind de stadiul
cancerului.

Tactul rectal

Se realizează prin introducerea unui deget în rect, pentru a


examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate
efectua), pentru a evidenţia o tumoră genitală sau extragenitală,
infiltraţia parametrelor, colecţii din fundul de sac posterior al vaginului
sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal.
Tuşeul rectal aduce informaţii privind extensia la nivelul
parametrelor, invazia rectului, vizibile în formele avansate de boală.

 La aceste examene asistenta medicală pregăteşte bolnava,


serveşte medicul cu instrumentarul necesar şi execută tot ceea ce i se
spune de către medic.
 La examenul cu valvele, după ce medicul introduce valvele
vaginale, la acestea vor fi susţinute de către asistentă pentru a-l ajuta
în efectuarea examenului.
 Se asigură lumina necesară pentru vizualizarea zonelor
examinate.
 Se recoltează secreţii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau
medii de cultură, se efectuează tratamente locale.

35
2. Examenul de laborator

Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din


nefericire, nu oferă date absolut specifice pentru cancer, mai ales în
stadiile incipiente.
În cadrul examenului de laborator se efectuează:
 Examene curente adresate terenului, aceleaşi în toate cazurile.
 Examene ţintite care vizează o anumită etiologie, sugerată de
investigaţia clinică şi epidemiologică.

Recoltări de sânge
Se fac recoltări prin puncţie venoasă care reprezintă
introducerea unui ac într-o venă cu scop explorator.
Locul puncţiei venoase – venele de la plica cotului sau orice
venă care poate fi puncţionată.
Hemoleucograma
Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin
puncţie capilară (înţeparea pulpei degetului).
 Valorile normale:
 Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la bărbaţi, =4,2-4,8
milioane /mm3 la femei.
 Reticulocite =10-15‰.
 Leucocite =4200-8000 / mm3 .
 Trombocite =250-400 mii / mm3 sânge.
 Hematocrit (Ht)= 42-45% se recoltează prin puncţie venoasă
„-3 ml pe heparină.
 Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbaţi =15+ 2g /
100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după
primele zile.
Formula leucocitară: se recoltează prin puncţia venoasă 2 ml
sânge într-un recipient curat şi uscat cu 1-2 picături heparină.
 Valori normale: polinucleare neutrofile 65%, eozinofile 1%,
bazofile 0,5- 1%, limfocite 20-30 %, monocite 5-8%, plasmocite se
găsesc numai patologic.

Recoltarea VSH-ului
 Se face prin puncţie venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe 0,4 ml
citrat de sodiu 3,8%, întotdeauna cu seringa de 2 ml.

36
 Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.

Recoltarea glicemiei
 Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu fluorură de
sodiu 4mg.
 Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%).

Recoltarea uree sanguine


 Se recoltează prin puncţie venoasă 5-10 ml sânge.
 Valoarea normală: 0,2-0,4g‰ (20-40mg%).

Recoltarea probelor hepatice


 Transaminazele se recoltează prin puncţie venoasă – 5ml sânge.
 Valoarea normală: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI.
 Pentru teste de disproteinemie se recoltează prin puncţie
venoasă 5 ml sânge.
 Valoarea normală: Takatta- Ara : negativ, Reacţia Timol :0-4
UML.

Recoltarea colesterolului
 Se recoltează prin puncţie venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de
poatsiu
 Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰

Recoltarea timpului de protrombină


 Se recoltează prin puncţie venoasă 4,5 ml sânge pe 0,5 ml oxalat
de potasiu
 Valoarea normală: Timp Quick =12” – 14”. Timp Howell
=1′30”- 2′30”.

Recoltarea timpului de sângerare şi coagulare


 Se face prin înţeparea pulpei degetului.
 Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.
Timpul de sângerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi
timpi ai hemostazei reflectând funcţia hemostatică a vaselor şi
trombocitelor. Se puncţionează pulpa degetului cu un ac steril, se
şterge prima picătură de sânge se apasă pe cronometru şi din 15 în 15
secunde se şterge picătura de sânge. În momentul când nu mai
sângerează se întrerupe cronometrul.
Timpul de coagulare (T.C.) se puncţionează pulpa degetului şi
cu un colţ al lamei se ia o picătură de sânge care se pune pe o lamă. În

37
momentul în care picătura de sânge a atins lama se apasă pe
cronometru, se întinde înclinând uşor lama până când sângele se
coagulează când se întrerupe cronometrul.

Creatinina
 Dozarea se face în aceiaşi zi pentru uree şi creatinină.
 Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg %
 Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie 30/1.

Proteinemia
 Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant.
 Valoarea normală = 7,8 g%.

Ionograma
 Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care
se fac determinări de ioni:
 Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l)
 Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg%
 Natremia= 134 – 147 mEq/l
 Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l

Fibrinogen
 Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%.
 Valoarea normală = 200-400mg%.

Grup sanguin şi Rh
Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanţă
deosebită. Cunoaşterea grupelor sanguine trebuie să fie
sistematică pe ansamblu populaţiei unei ţări şi se trec
obligatoriu în orice act de identitate (absolut necesar de la un
accident auto la o intervenţie chirurgicală de orice fel).

Recoltări de urină

Examen sumar de urină


 Analizele de urină se efectuează din urina proaspătă sau din
urina emisă în 24 ore.

38
 Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan
sau recoltată prin sondaj vezical.
 Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent, sediment
cu rare leucocite, rare celule epiteliale.

Urocultură
 Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă
dimineaţa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului
urinar.
 Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreţiilor vaginale

Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale,


care conţine celule epiteliale de descuamare şi germeni a căror
varietate este în funcţie de diferiţi factori (vârstă) stări fiziologice sau
patologice) şi de conţinutul în glicogen.
Glicogenul favorizează ca flora microbiană să fie reprezentată
de germenii din grupul lactobacillus. Prezenţa glicogenului, a acidului
lactic şi lactobacillus dau secreţiei vaginale un pH acid cu rol de
apărare contra infecţiilor. Perturbarea acestei prezenţe determină
apariţia inflamaţiilor (vaginitelor).
Examenul bacteriologic este dificil şi fidelitatea rezultatelor este
condiţionată de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea
se face in primele 10 zile după ciclu menstrual.
Pregătirea fizică şi psihică a pacientei.
Psihic: se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării
examenului.
Fizic: cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus
terapeutic şi sexual. Se aşează pacienta în poziţie ginecologică pe
masa ginecologică. Se efectuează toaleta organelor genitale externe cu
apă sterilă călduţă, fără soluţie dezinfectantă sau săpun.
Tehnica:
Asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mănuşi de cauciuc.
Îndepărtează labiile mari şi mici şi recoltează cu ansa de recoltare sau
cu tampon fixat pe porttampon din următoarele locuri de elecţie:
 Orificiul glandelor Bartholin.
 Orifiul colului uterin.
 Meatul urinar.
Recoltarea se face cu valve şi specule sterile evitând atingerea
cvulvei sau a pereţilor vaginului. Se efectuează câte 2 frotiuri pentru

39
fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul
bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă sterilă.
Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri care se colorează prin
metoda Papanicolau. La fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de
suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal,
nazal, faringian.
Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru
imagini:
 Tipul I – epitelii şi lactobacili (secreţie normală).
 Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau
leucocite.
 Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili
gram-negativi, coci gram-pozitivi şi negativi, frecvente leucocite.
 Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente
leucocite, foarte abundentă floră mixtă, trichomonas prezent.
 Tipul V – celule maligne în placarde.
Examenul secreţiei cervico-uterine şi vaginale, permite uneori
depistarea celulelor neoplazice de origine ovariană drenată prin tube.

3. Examenul echografic

Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracţie este diferită


în funcţie de densitatea ţesutului întâlnit.
Pregătirea pacientei – se anunţă şi i se explică necesitatea
efectuării examenului. Se anunţă pacienta cu o oră înaintea
examenului să consume1000-1500 ml apă pentru ca vezica urinară să
fie plină, se cere pacientei să nu urineze după ce a consumat apa.
Tehnica. Se însoţeşte pacienta la serviciul de echografie, se
ajută să se dezbrace şi se aşează pe masa echografică în decubit dorsal
şi se efectuează examenul. După efectuareaexamenului se ajută
pacienta să se coboare şi să se îmbrace şi se însoţeşte la salon.
Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată
– chist sau tumoră.
Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea
situaţiei parametrelor.

4. Examen radiologic

Radiografia abdominală simplă poate fi uneori de mare


importanţă. Reprezintă explorarea radiologică fără substanţă de

40
contrastprin care se poate evidenţia conturul şi poziţia organelor
abdominale.
• Pregătirea bolnavei:
o Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uţor de
digerat fără alimente care să producă aerocolie.
o Cu o zi înainte regimul va fi hidric.
o În ziua examenului bolnava nu mănâncă şi nu bea nimic.
o Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal şi
Triferment după fiecare masă.
o Seara se face clismă evacuatoare şi se administrează 2 linguri
de ulei de parafină.
o În ziua ecamenului pacienta este rugată să-şi golească vezica,
este condusă şa serviciul de radiologie, ajutatp să se dezbrace de la
jumătate în jos şi este aşezată în decubit dorsal pe masa radiologică.
• În caz de urgenţă, radiografia abdominaşă se poate efectua şi
fără pregătire prealabilă, dar reuşita este îndoielnică.
• Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini
radiologice aparţinând unor fragmente de oase sau dinţi în regiunea
pelvină în care este localizată tumora imaginea este relevată pentru un
chist dermoido-ovarian.

Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului


apreciază permeabilitatea tubară.
Pregătirea pacientei
• Psihic: se anunţă şi se explică tehnicaşi necesitatea efectuării
examenului.
• Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe „stomacul gol”
pentru a evita voma reflexă. Se testează toleranţa la iod; în ziua
examenului se efectuează spălătură vaginală antiseptică şi clismă
evacuatoare pentru golirea colonului. Înaintea examenului se goleşte
vezica urinară, examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.
• Pregatirea medicamentoasă: cu 2 zile ănaintea examenului se
recomandă la pacientele anxioase administrarea de calmante şi
antiseptice, cu jumătate de oră înaintea examenului se injectează un
antiseptic (Papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.
Injectarea substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului
tip Schültze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-
istmică precum şi permeabilitatea orificiului intern al colului, ataşăm
aparatul Schültzeşi-l fixăm la pensa Tirbal, se scot valvele sau
speculul, plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare
înceată, centrăm regiunea de examinat şi facem o radiografie „pe gol”.

41
Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei
de contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent.

5. Examenul endoscopic

Colposcopia
Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului
iluminat şi a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediară
între ochiul liber şi puterea minimă a microscopului.
Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau
patologic.
Se evidenţiază astfel linia de demarcaţie clară dintre leziune şi
ţesutul adiacent normal.
Tehnica presupune următoarele etape:
 Istoricul leziunii neoplazice de col.
 Examenul fizic general.
 Aşezarea în poziţie ginecologică.
 Examen genital digital, apoi cu valvele.
 Examenul citologic şi bacteriologic al secreţiei vaginale.
 Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului şi a
vaginului.
 Aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-4 % care determină
aglutinarea mucusului cervical favorizând îndepărtarea inclusiv a
celulelor descuamate.
 Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular
care se face cel mai bine atunci când efectele acidului acetic încep să
se estompeze.
 Testul Lahme- Schiller cu soluţie iod iodură este un timp
obligatoriu al colposcopiei şi se bazează pe afinitatea tinctorială a
glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal faţă
de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o
zonă lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu
colorate în brun închis.
Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj şi
biopsie directă exocervicală.
Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face
acest lucru cu o acurateţe de peste 80% pentru cancerele infraclinice,
pentru că meritul metodei colposcopice constă în a indica unde, când
şi cum trebuie făcută o biopsie.

42
1. Alte explorări

Electrocardiograma
Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a
biocurenţilor produşi de miocard.
Comportă o succesiune de unde şi segmente desemnate prin
litere – P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluţiei cardiace;
intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS.

Termografia
Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea
de raze infraroşii de către ţesuturile bolnave faţă de cele normale,
redate de termograme. Se bazează pe diferenţa de temperatură între
tegumentele vecine tumorii faţă de cele de la distanţă.
Tomografia axială computerizată prin secţiunile seriate prin
colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale.

Puncţia biopsică
Poate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă
nesigură, astfel încât cel mai indicat este examenul histopatologic
extemporaneu.
Biopsia şi examenul histopatologic este singura metodă capabilă
să stabilească cu exactitate natura tumorii; dovada histologică a
malignităţii este deosebit de necesară în adoptarea atitudinii
terapeutice.

43
Obiectivul IV

Elaborarea planului de îngrijire la o pacientă cu cancer


de col uterin

1. Interviul

Informaţii personale:
• Numele şi prenumele: Paula E.
• Vârsta: 46 ani.
• Starea civilă: căsătorită.
• Număr copii: 2.
• Naţionalitate: română.
• Limba vorvită: româna.
• Religia: ortodoxă.
• Profesia: telefonistă.
• Domiciliul: com. Negreşti, Vaslui.
• Data internării: 23.04.2008.

Diagnosticul:
• Neoplasm de col uterin st. IIb.

Motivele internării:
• Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare, tahicardie.
• Sângerare la contact sexual, leucoree.

Istoric:
• Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri
în etajul inferior abdominal şi sângerare la contact sexual.
• Examenul clinic şi citodiagnosticul evidenţiază cervicita cronică
cu FCD tip IV şi V.

44
• Se internează pentru elucidarea diagnisticului şi tratament de
specialitate.

Antecedente personale:
• Menarha la 16 ani.
• Ciclu regulat.
• Naşteri 2.
• Avorturi 2 spontane şi 6 la cerere.

Comportarea faţă de mediu: orientată temporo-spaţial.

Obişnuinţe de viaţă:
• Alcool – consum ocazional.
• Cafea – 1-2 cafele pe zi.
• Tutun – fumează 5 ţigări pe zi.
• Drog – neagă consumul.
• Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în
lichide. 3-4 mese pe zi.
• Alergii cunoscute – nu se cunosc.

Examen clinic general:


• Greutatea: 63 kg.
• Înălţimea: 160cm.
• Tegumente şi mucoase: normal colorate.
• Ţesut subcutanat: normal inserat.
• Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.
• Sistem osteoarticular: aparent integru.
• Sistem musculat: normomotor, normokinetic.
• Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic.
• Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stg.
TA – 130/70 mmHg, puls 86 bătăi pe minut
• Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic.
• Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice.

Explorări:
• Grup sanguin A II, Rh pozitiv.
• TA – 95/70 mmHg.
• Puls 100 bătăi pe minut.
• GA – 4500 / mmc.
• GR – 1.200.000 / mmc.
• VSH – 40 mm /1h.

45
• Hematocrit – 43%.
• Hemoglobină – 14,5 g%.
• TS – 3 minute.
• TC – 5 minute.
• Sumar de urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate.

Externarea:
• Bolnava se externează cu o evoluţie bună tinzând spre o
vindecare completă.
• Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului şi a
umezelii, evitarea alcoolului şi a tutunului, repaus sexual 40 de zile.

2. Nevoile fundamentale după V. Henderson.

46
Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de dificultate
fundamentală independenţă dependenţă

47
1. Ne Frecvenţă - Uşoară - Dureri
voia de a respiratorie de 16 polipnee difuze
respira şir/minut abdominale
de a avea Respiraţie ritmică
o bună Torace normal
circulaţieconformat
Sonoritate
pulmonară prezentă
Murmur vezicular
fiziologic
Mucoasa
respiratorie umedă
TA 130/80 mmHg
Pulsul 68/minut
Zgomote cardiace
rimice
2. Ne - Apetit - Inapetenţă - Anxieta
voia de a păstrat te
bea şi de - Alime - Starea
a mânca ntaţie depresivă
echilibrată
- Hidrat
area
suficientă
cca. 2 l pe zi

3. Ne - Culoar - Metroragie - Cancer


voia de a ea urinei este de col uterin
elimina galben –
închis, cu
aspect
normal
- Micţiu
ni fiziologice
nedureroase
- Scaun
1 pe zi, de
aspect
normal
- Diurez
ă 1500 ml/24
ore

48
4. Ne - Mobili - Dificultate - Dureri
voia de a zare activă în mişcare - Slăbiciu
se mişca ni
şi a avea - Oboseal
o buna ă
postură
5. Ne - Somn - Trezire - Durere
voia de a fiziologic 6-8 frecventă - Nelinişt
dormi şi a ore pe zi - Somn de 6-7 e
se odihni odihnitor ore - Stres
- Vise - necorespunz
agreabile, ător
fără coşmar
6. Ne - Nevoia - Necesită - Spitaliz
voia de a poate fi veştminte adaptate are
se satisfăcută stării fiziologice
îmbrăca fără prezente
şi dificultate
dezbrăca - Veştmi
nte adaptate
vârstei şi
stării actuale.
7. Ne - Tempe - -
voia de a ratura
menţine corpului este
temperatu de 36, 8 0 C
ra - Tegum
corpului ente calde,
în limite catifelate
normale
8. Ne - Nevoia - Necesitatea - Hemora
voia de a poate fi unei toalete gia genitală
fi curat, satisfăcută genitale frecvente
îngrijit, fără
de a-şi dificultate
proteja - Tegum
tegument entele şi
ele şi mucoasele
mucoasel sunt curate,
e îngrijite
- Pacient
a se poate

49
îngriji
autonom,
fără ajutor
9. Ne - Pacient - Stare de - Starea
voia de a a se poate agitaţie actuală
evita orienta fără - Stare de - Indicaţi
pericole dificultate şi anxietate a chirurgicală
fără risc de
accidente
10. Ne - Organe - Comunicare - Durerea
voia de a de simţ a este perturbată de abdominală
comunica integre durere - Indicaţi
- Bolnav a chirurgicală
a este
interesată de
boala sa
- Comun
ică cu cei din
jur
- Nivel
de educaţie
mediu
11. Ne - Bolnav - Nu poate - Starea
voia de a a este participa la actuală
acţiona ortodoxă manifestări - Spitaliz
conform - Nu religioase area actuală
propriilor prezintă
convinger sentimente
i şi valori de
şi de a culpabilitate
practica sau frustrare
religia
12. Ne - Bolnav - În prezent - Canceru
voia de a a este nu o preocupă l de col uterin
fi realizată decât starea de
preocupat profesional sănătate
în - Se
vederea poate
realizării autoevalua şi
poate lua
singură
decizii

50
13. Ne - Partici - Pacienta se - Anxieta
voia de a pă la acţiuni află într-o stare de te
se recrea recreative în încordare datorită - Stres
perioade de durerii psihic
acalmie
14. Ne - Este - Pacienta nu - Nivel
voia de a interesată să are experienţă mediu de
învăţa înveţe tot ce-i necesară adaptată cunoştinţe
cum să-ţi poate fi de stării şi situaţiei
păstrezi folos în actuale
sănătatea îngrijirea nou
născutului

3. Plan de îngrijire

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE


23.04 Durere -Combaterea -Repaus la pat -Diminuarea durerii
hipogastrică durerii -Psihoterapia
-Se administrează
Algocalmin 1 fiolă
i.m.
Anemia -Combaterea -Transfuzii de sânge -Diminuarea
anemiei izo-grup, izi-Rh, 250 anemiei
ml la 2 zile -Hematocrit=35%
-Administrarea de Fe
-Tonofer dj 3/zi
-Regim bogat în
vitamine şi proteine
Anxietate -Combaterea -Psihoterapia -Bolnava prezintă
anxietăţii -Se administrează stare de anxietate
Fenobarbital 1 fiolă dimineaţa
per os seara la culcare
Leucoreea -Suprimarea -Repaus la pat -Secreţia de
leucoreei -Igiena individuală leucoree s-a mai
locală redus
-Spălături vaginale cu
soluţii antiseptice –
Hipermanganat 1‰
sau cloramină 1‰
24.04 Pregătirea -Asigurarea -Se face pregătirea -Bolnava pregătită
preoperatorie echilibrului fizică şi psihică a fizic şi psihic

51
somato-psihic pacientei pentru actul
necesar optimizării -Se face baie generală operator
intervenţiei -Golirea vezicii
chirurgicale urinare prin clismă
evacuatoare
-Înaintea de a intra
în blocul operator
se efectuează
testarea la Xilină
prin inoculare a 0,1
ml de soluţie
anestezică
urmărindu-se
eventualele reacţii
alergice
-Se determină TS,
TC, Grup sanguin,
Rh
-Cu o jumătate de
oră înainte operaţiei
se injectează 1 fiolă
Mialgin i.m.
-Local se rad
foliculii piloşi din
regiunea pubiană şi
se badijonează
regiunea cu alcool
iodat după care se
protejează cu o
compresă sterilă.
Îngrijiri -efectuarea -se aeriseşte camera -calmarea parţială a
postoperatorii îngrijirilor -se controlează durerii şi liniştirea
Dureri -calmarea pansamentul bolnavei.
postoperatorii durerilor, -repaus la pat în
decubit dorsal
-se administrează
algocalmin o fiolă
i.m. şi se menţine
perfuzia cu ser
fiziologic şi ser
glucozat 10%
28.04. Febră -scăderea febrei -repaus la pat -scăderea febrei

52
moderată -aplicare de comprese
reci pe frunte
-administrare de
antitermice Aspirină
tb. 1 şi Paracetamol
tb.1 oral
Dureri -combaterea -repaus la pat -diminuarea durerii
abdominale durerii -se administrează
Algocalmin 1 fiolă
i.m.
Tranzit -normalizarea -se comunică -bolnava are scaun
intestinal tranzitului medicului aparişia spontan
întârziat primului scaun
Deshidratarea -rehidratarea Perfuzii i.v. cu ser -se evaluează
organismului glucozat 10%, soluţii hidratarea prin
saline NaCl 10 % bilanţ hidric
Îngrijirea -schimbarea -toaleta plăgii cu - plaga are evoluţie
plăgii pansamentului soluţie antiseptică, favorabilă
-pansament steril
absorbant şi
compresiv
Evitarea -prevenirea -administrarea de -nu au apărut
infecţiilor infecţiilor Oxacilină 4g / zi şi complicaţii
postoperatorii Kanamicină 2g / zi
-schimbarea
pansamentului
29.04 Dureri -combaterea -repaus la pat -diminuarea durerii
abdominale durerii -se administrează
Algocalmin 1 fiolă
i.m.
Îngrijirea -schimbarea -toaleta plăgii cu -plaga are evoluţie
plăgilor pansamentului soluţie antiseptică, favorabilă
-pansament steril
absorbant şi
compresiv
Evitarea -prevenirea -administrarea de -nu au apărut
infecţiilor infecţiilor Oxacilină 4 g/zi şi complicaţii
postoperatorii Kanamicină 2g/zi
-schimbarea
pansamentului
Scoaterea -pregătirea -se face în a 7-a zi -aspectul plăgii este
firelor pacientei pentru normal, în curs de

53
externare cicatrizare.

Obiectivul V

Educaţia pentru sănătate la o pacientă cu cancer de


col uterin

Cancerul de col uterin este o boală frecventă, întâlnită în cadrul


populaţiei feminine. Depistarea se face printr-un examen medical practicat la
o populaţie asimptomatică, în scopul stabilirii suspiciuniiexistenţei bolii.
Aceasta înseamnă selecţionarea – trierea, screening-ul – din cadrul unui grup
de populaţie a unui număr restrâns de cazuri la care ridică suspiciunea unui
cancer mai mult sau mai puţin incipient
Metodele de screening în cazul cancerului cervical au în vedere
următoarele categorii de paciente:
 Femeile din grupul de risc scăzut – femei fără activitate
sexuală.
 Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat
histerectomia, femei cu vârsta mai mare de 60 de ani, femei la care s-a
practicat examene citologice cervicale, periodic, în timpul viaţii –
controale la intervale lungi sau controale întâmplătoare.
 Femeile din gruul risc mediu – femei cu activitate sexuală,
femei cu avorturi multiple şi / sau naşteri multiple, femei ce prezintă
ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; după două
examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval.
 Femeile din risc crescut – viaţă sexuală începută precoce sub
20 de ani , parteneri sexuali multiplii, căsătorii multiple, nivel social
scăzut, igienă sexuală deficitară: test Papanicolau anual.

54
Este necesar tratarea tuturor stărilor precanceroase, tratarea
cervicitelor cronice, a leucoplaziilor şi a celorlalte displazii care după
tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice,
citologiei vaginale revenindu-i un rol important.
Se vor evita factorii etiologici favorizanţi ai apariţiei cancerului
de col uterin – se evită traumatismele colului în cursul intervenţiilor la
acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate după naştere, se va
acorda o grijă deosebită igienei locale şi igienei sexuale şi se vor
îndepărta factorii infecţioşi şi carenţialo.
Este mult mai bine să prevenim apariţia cancerului de col uterin
prin controale periodice decât să tratăm eventualele cancere de col
uterin.

55
III. Bibliografie

1. Albu M.R., M. Mincu – Anatomia şi fiziologia omului, Ed.


Corint, Bucureşti, 1996.
2. Baltă Georgeta – Tehnici generale de îngrijire a bolnavului,
Editura Didactică şi Pedagogică, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-
156, p.209, p.243-256, 265, 304.
3. Daşchievici Silvian, M. Mihăilescu – Chirurgie, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1999, p.531-620.
4. Dorobanţu I – Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală,
bucureşti, 1985, p.89, p.116-120.
5. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustăţea – Terapie intensivă în
urgenţe medico-chirurgicale, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică,
Bucureşti, 1979 67-89.
6. Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia şi fiziologia omului,
Editura de Stat Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 207-219.
7. Ivanovici G. – Interpretarea analizelor de laborator, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1995.
8. Marin Fl., C. Popescu – Explorări funcţionale, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1978, p.79-94.
9. Mogoş Gh. , C. Ianculescu – Compendiu de anatomie şi
fiziologie, Ed ştiinţifică, Bucureşti, p. 212.
10. Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală,
Bucureşti, 1997 , p.867-890.
11. N. Crişan – Ginecologie, Ed. Societatea – Ştiinţa – Tehnica,
Bucureşti 1996.
12. Negru T. M. G. Şerban – Fiziopatologie, manual pentru şcoli
sanitare postliceale, Ed. D. P., Bucureşti, 1994.
13. Niţescu V. – Obstretică şi ginecologie, manual pentru şcoli
sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureşti, 1996, p.9-20.

56
14. Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor
de asistenţi medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
2001, p.143-145, 174-184.
15. Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească,
Bucureşti, 1999, p.120.
16. Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către
asistenta medicală, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998,
p.78-98.
17. V. Peţeanu – Examene şi in3HFDYvestigaţii în ginecologie şi
obstetrică, Ed. Ex. Ponto, Constanţa, 1997.

57
IV. Anexe

58
59