Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Argument
“Chirurgia înseamnă manoperă, lucru de mana, orice om se
serveşte de mâinile sale, dar chirurgie înseamnă mâna care
lucrează pentru a vindeca.”
Paul Vallery
1
Competenţele vizate în atingerea obiectivelor
proiectului
2
II. Îngrijirea bolnavei cu Cancer de col uterin
OBIECTIVUL 1
Vulva
3
Ovarul
Trompele uterine
Uterul (mitra)
4
De forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică
înglobată în porţiunea superioară a vaginului, are aspectul global de pară
întoarsă cu fundul în sus;
Uterul are următoarele porţiuni:
Fundul uterin
Corpul uterin
Istmul uterin
Colul uterin, este porţiunea inferioara mai strâmtă, mai
lungă şi de aproximativ 3 cm.
În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la nivelul
corpului uterin, care se îngustează progresiv spre col unde formează
canalul cervical.
5
Posterior: rectul, fundul de sac Douglas
Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile
venoase şi porţiunea terminala a ureterului şi două orificii de
comunicare cu trompele uterine
Structura
Mijloacele de fixare
Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase şi de valoare
diferită; artificial, ele sunt clasificate în trei grupe:
• Mijloacele de suspensie – asigură menţinerea uterului în
poziţie fiziologică reprezentate fiind de ligamentele rotunde,
ligamentele largi, cât şi graţie presiunii hidrostatice a
viscerelor abdominale şi presiunii scăzute din cavitatea
peritoneală.
• Ligamentul rotund al uterului este un cordon
fibromuscular care porneşte de la partea antero-laterală a
coarnelor uterine, de deasupra şi înaintea trompei lui Fallope;
se îndreaptă spre orificiul profund al traiectului inghinal,
parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal
superficial şi se înseră pe pubis, muntele lui Venus şi în
grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungime de
2-6 cm în funcţie de împrejurarea hormonala.
• Ligamentele late ale uterului sunt două formaţiuni
periviscerale care se întind de la marginile uterului la pereţii
laterali pelvini, cu rol în menţinerea poziţiei centrale a
uterului şi împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele
late prezintă două feţe şi patru margini:
6
Faţa anteroinferioară – este constituită din
prelungirea peretelui peritoneului către peretele
pelvin.foiţa peritoneală este ridicată de ligamentul
rotund al uterului, realizând aripioara anterioară sau
foliculară.
Taţa posterioară – este reprezentată de peritoneul
care se continuă de pe faţa posterioară a corpului
uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest
nivel se implantează ovarul care împreună cu
ligamentul tubo-ovarian şi utero-ovarian, determină
aripioara posterioară, ovarică cunoscută şi sub
numele de mezovarium.
Marginea medială – corespunde marginii laterale
uterine; este groasă şi alcătuieşte hilul uterului,
deoarece la acest nivel se află ţesut celular grăsos,
vasele şi nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse
între cele două foiţe ale ligamentelor late constituie
mezometrium.
Marginea laterală – este parietală; cele doua foiţe
peritoneale ale ligamentului lat se continuă cu
peritoneul parietal pelvin şi prezintă două diviziuni:
segmentul liber situat în partea superioară şi
segmentul fix care este lipit de peretele lateral al
pelvisului.
Marginea superioara – este libera şi conţine
trompa uterină, care determină un fald peritoneal,
numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are
formă triunghiulară, cu varful îndreptat spre conul
uterin şi baza laterală al cărui segment liber al
marginii laterale a ligamentului lat.
• Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un
ansamblu de fibre care provin de la ligamentul
lomboovarian, trec prin mezosalpinx şi se continuă cu
ligamentul uteroovarian; în acest fel se realizează o
formaţiune unică care fixează coarnele uterului de
regiunea lombară.
Vascularizaţia uterului.
Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei
iliace interne; ea dă arterele inelare din care se desprind
arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului
urmând dispoziţia fibrelor musculare radial-spiralate.
7
Venele drenează în final în vena iliacă internă.
Limfaticele se varsă în ganglionii lombari,
ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni şi
externi şi ganglionii sacraţi.
Vaginul
8
Funcţia exocrină a ovarului:
Hormonii ovarieni
9
Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină
caracterele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului şi
vaginului.
Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei
perioade legate de ciclul menstrual:
De pubertate
De maturitate sexuală
De menopauză.
Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:
Forma corpului
Dezvoltarea glandelor mamare
Păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în stadiul de
dezvoltare infantilă a laringelui)
Determină psihicul şi comportamentul specific.
10
Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile,
ovulaţia având loc între a 6-a şi a 14-a zi a ciclului menstrual.
Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în
medie 14 zile; în această fază are loc formarea corpului galben şi
secreţia progesteronului.
Reglarea umorală:
− Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-
stimulant hipofizar, când scade concentraţia hormonilor estrogeni din
sânge.
− Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon
foliculostimulant, dar excită hipofiza în producerea hormonului
luteinizant.
11
− Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în
consecinţă, intervine în secreţia de progesteron.
− În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi
hormonul lactogen hipofizar.
Reglarea nervoasă:
− Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de
hormonii gonadotropi hipofizari, secreţia acestora se află sub
influienţa stimulilor nervoşi.
− Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli
nervoşi la hipofiza anterioară.
− La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă
precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi
transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara.
− Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactină.
Obiectivul 2
1. Definiţie
12
Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor
sferei genitale la femei –cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt
cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie
aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.
2. Clasificare
a) Hiperplazia microglandulară
Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală
este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al
inflamaţiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
b) Polipul cervical
Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical,
mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai
adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte scăzută înainte de
apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au
mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câţiva milimetri la 2-
3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură fibroasă cu
numeroase vase sanguine în centru.
Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau
postcoidală, leucoree şi hipermenoree ca semne ce atenţionează
bolnava.
La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve
se vizualizează formaţiunea tumorală în canalul cervical sau
herniată prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există
complicaţii infecţioase se administrează antibiotice.
13
Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi
evidenţiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluţii
iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma celulară
normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele
bolnave.
Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona
pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de fineţe, el
apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului,
dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.
d) Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea
stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ
preexistent.
Tumora devine periculoasă când invadează stroma
cervicală din situaţia intraepitelială existentă. Invazia precoce
poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie
celulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt
carcinoame cu celule scuamoase.
Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce
se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este
ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează
uşor la atingere.
Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără
ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus
endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin.
Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:
85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.
5% adenocarcinoame.
7-8% tumori mixte şi glandulare.
Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide.
e) Adenocarcinomul
Reprezintă 5% din cancerele cervicale.
Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub
formăulcerată, papilară sau polipoidă.
Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile
avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaţa epiteliului, ci
spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea
14
prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin
infecţie sau hemoragie.
În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie
remarcată sângerarea intermitentă, petele de sânge postcoit şi
sângerarea din postmenopauză.
Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate
inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex,
în funcţie de stadialitate.
Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la
distanţă, iar caracterele lor se modifică din această cauză în
cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi
consemnare a gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al
extinderii la distanţă a unei neoplazii.
Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule
nediferenţiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine
diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.
Funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate
carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade:
Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate.
Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate.
Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate.
Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.
3. Etiologie
15
Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariţiei
cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care şi-au început
viaţa sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au mulţi parteneri
sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex
neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepţiei –
condomul) , care au o frecvenţă crescută a coitului.
Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.
Factor traumatic.
Metode contraceptive locale – cu acţiune chimică sau cu
acţiune generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol
important în procesul de carcinomatoză.
Factori virali sau bacterieni – atenţia s-a concentrat tot mai
mult asupra grupului Herpes simplex şi asupra virusurilor umane
Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obişnuit în
tractul genital.
Alţi agenţi infecţioşi incriminaţi ulterior sunt –
Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza,
gonoreea.
Naşterile multiple, avorturile, asistenţa deficitară la naştere
– sunt alţi factori consideraţi de risc crescut în cancerul cervical.
16
Condiţii de precancer:
Prezenţa oncogenelor activate în materialul genetic cellular.
Anomalii cromosomiale – trisomia 21.
Afecţiuni genetice transmise cu riscul apariţiei unui cancer de
aproape 100% - polipoză rectocolică familială, xerodermia
pigmenosum etc.
Disgeneziile.
Disembrioplaziile.
Distrofiile.
Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame.
4. Simptomatologie
Leucoreea
Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni
ginecologice.
Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în
afara unei infecţii, apare mai frecvent sub formă de hidroree.
Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare
semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos
17
submucos, dar ea este destul de rar întâlnită. Hidroreea constă într-o
pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la
1l / 24 ore.
Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale
de necrozare.
Durerea
Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun
afecţiunilor ginecologice, apare mai târziu;
Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor
circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate prin
compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.
Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcţie de cauzele care
le generează.
Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin şi a nervului
sciatic.
Tulburări urinare
Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-un
procent destul de ridicat 55-60%.
Polakiuria – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al
unor micţiuni mai frecvente sau câteodată al micţiunilor
imperioase.
Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales
premestrual şi rareori ia aspectul de retenţie acută.
Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii
urinare.
Metroragia
Simptom clasic, este intermitentă şi apare îndeosebi după
contact sexual.
Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia
frecvente, cu o durată mai lungă.
În final, sângerarea va avea caracter permanent.
18
Hemoragiile masive şi apariţia uremiei
Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.
5. Diagnostic
19
Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de
carcinom.
Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice
după o prealabilă fixare şi colorare in vivo.
Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în
clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumoră malignă,
examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul
biopsic (histologic).
Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se
încadrează în clasele IV sau V . Materialul biosic se recoltează prin
chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie.
Diagnosticul diferenţial:
Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia
este o maturaţie celulară anormală ducând la modificări ale aspectului
general, dispoziţie şi raporturile anormale ale celulelor ce constituie un
anumit ţesut, în special epitelial. Anomalia de maturaţie se traduce
prin aspecte morfologice neobiţnuite ale citoplasmei, nucleului şi
raportului nucleo-citoplasmatic.
În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală
intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de disting mai multe grade de
intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei uşoare; CIN gradul II
– displaziei moderate şi CIN grad III – displaziei agravante.
Diagnosticul în stadiul I
20
În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele
descoperă pe una din buzele colului o mică pierdere de substanţă
localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu fundul
înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.
În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează
nici o informaţie la examenul cu histerometru se constată
neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind urmată de
hemoragie.
Diagnosticul diferenţial:
În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal al
diagnosticului este pierderea de substanţă trebuie făcută diferenţierea
de alte ulceraţii: exocervicita, şancrul sifilitic, herpesul, ulceraţia
micotică.
În formă endocervicală – având ca simptom principal
metroragia trebuie diferenţiată de sarcina incipientă complicată cu
avort, endometrită, de alte tumori genitale.
În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se
constată o formaţiune mamelonară de dimensiuni mici care sângerează
abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic încadrează
frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer.
Diagnosticul diferenţial se face cu polipul cervical. Indiferent
de varietatea morfopatologică şi de localizare, caracteristic pentru
stadiul I este faptul că uterulîşi conservă mobilitatea în toate sensurile.
21
obicei, există însă o suferinţă care constă în metroragie, scurgere
serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere localizată în etajul
inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de
stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă,
abundentă, traumatismul local o exagerează evident.
Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai
multe ori diagnosticul.
În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele
colului o pierdere de substanţă intensă, adâncă, acoperită de burjioni
sângerânzi.
În forma endocervicală – canalul cervical are aspect
crateriform. Examenul vaginal digital provoacă o hemoragie
abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea
colului şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a
vaginului.
În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele
se observă pe una din buzele colului, o formaţiune conopidiformă cu
baza de implantare largă, de culoare roşiatică acoperită de cheaguri
sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă.
Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează
mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltraţiei
parametrelor.
22
Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)
Diagnosticul diferenţial.
Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de
leziuni ale cervixului. Examinarea histologică este definitivă.
23
Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante
în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea mărimii leziunii şi
în determinarea infiltrării vaginale sau parametriale a cancerului
(leziunii).
6. Evoluţie şi prognostic
Stadiul I
Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse,
limitată strict la organul de origine, fără infiltraţii la ţesuturile din jur,
fără adenopatii şi fără metastaze.
Stadiul II
În acest stadiu, tumoarea depăşeşte dimensiunile stadiului
precedent, dar nu depăşeşte organul de origine (nu invadează ţesuturile
din jur), iar ganglionii regionali, deşi pot prezenta metastaze
(adenopatii regionale), rămân totuşi mobili; nu se găsesc metastaze la
distanţă.
Stadiul III
Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care
depăşeşte organul de origine.
Se găseşte totodată adenopatie metastatică regională, eventual
cu fixare intra sau extraganglionară.
24
Stadiul IV
Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluţie, caracterizat prin
extensia locoregională şi adenopatie metastazic, cât mai ales prin
formarea de metastaze la distanţă.
Stadializarea FIGO
(Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică)
25
Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau
clinic implică mucoasa vezicii urinare sau a rectului.
Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur.
Stadiul IV b – metastaze la distanţă.
Anatomia patologică
Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi:
extensie laterală, extensie superioară şi extensie inferioară.
Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal
determinând obstrucţia ureterală şi eventual pierderea funcţiei renale.
Extensia superioară se extinde spre endocervixul proximal şi
partea inferioară a corpului uterin.
Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar
mucoasa vaginală este prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac,
progresnd spre vaginul inferior şi determinând apariţia metastazelor în
ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior
spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.
Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de
extindere a cancerului de col şi are importanţă terapeutică şi
prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea fiind
prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu
celule mici sau carcinomul adenoscuamos.
Noţiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare
celulară, dezvoltarea neoplaziei şi consecinţele anatomice,
fiziopatologice şi clinice ale prezenţei neoplaziei în organismul
cancerizat.
Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau
intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul
macromolecular, determină modificări biochimice ăn structurile
replicabile ale ADN şi ARN celular şi în biosinteza proteică.
La nivelul subcelular genetic, aceste modificări biochimice
produc mutaţii somatice, precum şi alterarea expresiei fenotipice a
unor funcţii celulare ca mitoza, diferenţierea, biosinteza proteică.
Membrana celulei canceroase capătă noi calităţi structurale, apar
noi antigene celularespecifice cancerizării, antigenele specific
tumorale. Producerea cancerizării este încă controversată. Se
presupune că originea leziunilor se află într-un câmp cu foarte multe
focare, în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială.
Aceşti muguri invazivi se pot dezvolta într-unul sau mami multe locuri
ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan. Treptat ei vor
determina primele breşe în membrana bazală şi progresiv se va
26
dezvolta carcinomul invaziv, iniţial microinvaziv, apoi invaziv clinic,
ca în final carcinomul să fie gata de metastazare.
Carcinom in situ
Invazie stromală timpurie
Microcarcinom
Carcinom clinic
Metastazare
7. Tratament
Tratament profilactic
27
Tratament radiologic
Tratamentul chirurgical
28
8. Complicaţii.
29
Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament
paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei în asociere cu
hormonoterapie.
Principalele citostatice utilizate sunt:
Ciclofosfamida.
Girostanul.
5-Fluorouracilul
Metothrexatul.
Vincristina.
30
Obiectivul 3
1. Evaluarea pacientei.
31
Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce
interval de timp apare menstruaţia (28-30 zile), cât durează (3-4 zile),
cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent).
Se vor reţine datele despre numărul naşterilorn şi a avorturilor,
modul cum au decurs sarcinile şi naşterile, starea şi greutatea feşilor la
naştere.
Antecedentele personale patologice vor nota bolile
infectocontagioase, cu influienţa lor asupra organismului, boli
generale, intervenţii chirurgicale, boli ginecologice.
Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se
debutul (brusc, insidios) şi analiza temeinică a principalelor simptome.
De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia
medicului sau din proprie iniţiativă.
Inspecţia.
Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei
fizică (înălţimea, configuraţia), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor
(palidă, icterică, galben pai).
Se observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal
(culcată pe spate), cu membrele inferioare uşor flectate.
Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o
tumoră şi mărime variabilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori
abdomenul este destins pe ambele flancuri (în caz de existenţă a
ascitei).
32
Palparea.
Se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mâinii uşor încălzită.
Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderenţe la
suprafaţa profundă a dermului.
Percuţia.
Prin percuţie putem delimita forma şi dimensiunile formaţiunii
tumorale.
Examenul genital
33
vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza
fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendinţa să
proemine în vagin (polipi).
Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale
existente, caracterul leziunilor, situaţia şi axul colului uterin, aspectul
orificiului cervical extern, culoarea şi modificările epiteliului cervical,
eventualele manevre abortive.
Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci
când sunt în cantitate abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă
vaginală ce se va efectua cu o pensă porttampon şi o compresă sterilă.
Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină.
Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-
negative care vor fi investigate colposcopic şi eventual biopsic.
Pe colul uterin se pot observa mici formaţiuni chistice.
Tactul vaginal
34
volumul, consistenţa şi mobilitatea acestuia, comună cu a corpului,
nedureroasă în cazurile necomplicate sau neasociate cu alte
complicaţii. Colul fixat între medius şi index va permite mâinii stângi
să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistenţa şi
controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic
dezvoltat intraligamentar sau de modificări morfologice ale anexelor.
Tactul rectal
35
2. Examenul de laborator
Recoltări de sânge
Se fac recoltări prin puncţie venoasă care reprezintă
introducerea unui ac într-o venă cu scop explorator.
Locul puncţiei venoase – venele de la plica cotului sau orice
venă care poate fi puncţionată.
Hemoleucograma
Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin
puncţie capilară (înţeparea pulpei degetului).
Valorile normale:
Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la bărbaţi, =4,2-4,8
milioane /mm3 la femei.
Reticulocite =10-15‰.
Leucocite =4200-8000 / mm3 .
Trombocite =250-400 mii / mm3 sânge.
Hematocrit (Ht)= 42-45% se recoltează prin puncţie venoasă
„-3 ml pe heparină.
Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbaţi =15+ 2g /
100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după
primele zile.
Formula leucocitară: se recoltează prin puncţia venoasă 2 ml
sânge într-un recipient curat şi uscat cu 1-2 picături heparină.
Valori normale: polinucleare neutrofile 65%, eozinofile 1%,
bazofile 0,5- 1%, limfocite 20-30 %, monocite 5-8%, plasmocite se
găsesc numai patologic.
Recoltarea VSH-ului
Se face prin puncţie venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe 0,4 ml
citrat de sodiu 3,8%, întotdeauna cu seringa de 2 ml.
36
Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.
Recoltarea glicemiei
Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu fluorură de
sodiu 4mg.
Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%).
Recoltarea colesterolului
Se recoltează prin puncţie venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de
poatsiu
Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰
37
momentul în care picătura de sânge a atins lama se apasă pe
cronometru, se întinde înclinând uşor lama până când sângele se
coagulează când se întrerupe cronometrul.
Creatinina
Dozarea se face în aceiaşi zi pentru uree şi creatinină.
Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg %
Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie 30/1.
Proteinemia
Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant.
Valoarea normală = 7,8 g%.
Ionograma
Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care
se fac determinări de ioni:
Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l)
Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg%
Natremia= 134 – 147 mEq/l
Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l
Fibrinogen
Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%.
Valoarea normală = 200-400mg%.
Grup sanguin şi Rh
Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanţă
deosebită. Cunoaşterea grupelor sanguine trebuie să fie
sistematică pe ansamblu populaţiei unei ţări şi se trec
obligatoriu în orice act de identitate (absolut necesar de la un
accident auto la o intervenţie chirurgicală de orice fel).
Recoltări de urină
38
Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan
sau recoltată prin sondaj vezical.
Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent, sediment
cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
Urocultură
Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă
dimineaţa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului
urinar.
Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.
39
fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul
bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă sterilă.
Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri care se colorează prin
metoda Papanicolau. La fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de
suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal,
nazal, faringian.
Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru
imagini:
Tipul I – epitelii şi lactobacili (secreţie normală).
Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau
leucocite.
Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili
gram-negativi, coci gram-pozitivi şi negativi, frecvente leucocite.
Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente
leucocite, foarte abundentă floră mixtă, trichomonas prezent.
Tipul V – celule maligne în placarde.
Examenul secreţiei cervico-uterine şi vaginale, permite uneori
depistarea celulelor neoplazice de origine ovariană drenată prin tube.
3. Examenul echografic
4. Examen radiologic
40
contrastprin care se poate evidenţia conturul şi poziţia organelor
abdominale.
• Pregătirea bolnavei:
o Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uţor de
digerat fără alimente care să producă aerocolie.
o Cu o zi înainte regimul va fi hidric.
o În ziua examenului bolnava nu mănâncă şi nu bea nimic.
o Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal şi
Triferment după fiecare masă.
o Seara se face clismă evacuatoare şi se administrează 2 linguri
de ulei de parafină.
o În ziua ecamenului pacienta este rugată să-şi golească vezica,
este condusă şa serviciul de radiologie, ajutatp să se dezbrace de la
jumătate în jos şi este aşezată în decubit dorsal pe masa radiologică.
• În caz de urgenţă, radiografia abdominaşă se poate efectua şi
fără pregătire prealabilă, dar reuşita este îndoielnică.
• Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini
radiologice aparţinând unor fragmente de oase sau dinţi în regiunea
pelvină în care este localizată tumora imaginea este relevată pentru un
chist dermoido-ovarian.
41
Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei
de contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent.
5. Examenul endoscopic
Colposcopia
Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului
iluminat şi a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediară
între ochiul liber şi puterea minimă a microscopului.
Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau
patologic.
Se evidenţiază astfel linia de demarcaţie clară dintre leziune şi
ţesutul adiacent normal.
Tehnica presupune următoarele etape:
Istoricul leziunii neoplazice de col.
Examenul fizic general.
Aşezarea în poziţie ginecologică.
Examen genital digital, apoi cu valvele.
Examenul citologic şi bacteriologic al secreţiei vaginale.
Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului şi a
vaginului.
Aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-4 % care determină
aglutinarea mucusului cervical favorizând îndepărtarea inclusiv a
celulelor descuamate.
Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular
care se face cel mai bine atunci când efectele acidului acetic încep să
se estompeze.
Testul Lahme- Schiller cu soluţie iod iodură este un timp
obligatoriu al colposcopiei şi se bazează pe afinitatea tinctorială a
glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal faţă
de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o
zonă lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu
colorate în brun închis.
Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj şi
biopsie directă exocervicală.
Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face
acest lucru cu o acurateţe de peste 80% pentru cancerele infraclinice,
pentru că meritul metodei colposcopice constă în a indica unde, când
şi cum trebuie făcută o biopsie.
42
1. Alte explorări
Electrocardiograma
Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a
biocurenţilor produşi de miocard.
Comportă o succesiune de unde şi segmente desemnate prin
litere – P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluţiei cardiace;
intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS.
Termografia
Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea
de raze infraroşii de către ţesuturile bolnave faţă de cele normale,
redate de termograme. Se bazează pe diferenţa de temperatură între
tegumentele vecine tumorii faţă de cele de la distanţă.
Tomografia axială computerizată prin secţiunile seriate prin
colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale.
Puncţia biopsică
Poate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă
nesigură, astfel încât cel mai indicat este examenul histopatologic
extemporaneu.
Biopsia şi examenul histopatologic este singura metodă capabilă
să stabilească cu exactitate natura tumorii; dovada histologică a
malignităţii este deosebit de necesară în adoptarea atitudinii
terapeutice.
43
Obiectivul IV
1. Interviul
Informaţii personale:
• Numele şi prenumele: Paula E.
• Vârsta: 46 ani.
• Starea civilă: căsătorită.
• Număr copii: 2.
• Naţionalitate: română.
• Limba vorvită: româna.
• Religia: ortodoxă.
• Profesia: telefonistă.
• Domiciliul: com. Negreşti, Vaslui.
• Data internării: 23.04.2008.
Diagnosticul:
• Neoplasm de col uterin st. IIb.
Motivele internării:
• Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare, tahicardie.
• Sângerare la contact sexual, leucoree.
Istoric:
• Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri
în etajul inferior abdominal şi sângerare la contact sexual.
• Examenul clinic şi citodiagnosticul evidenţiază cervicita cronică
cu FCD tip IV şi V.
44
• Se internează pentru elucidarea diagnisticului şi tratament de
specialitate.
Antecedente personale:
• Menarha la 16 ani.
• Ciclu regulat.
• Naşteri 2.
• Avorturi 2 spontane şi 6 la cerere.
Obişnuinţe de viaţă:
• Alcool – consum ocazional.
• Cafea – 1-2 cafele pe zi.
• Tutun – fumează 5 ţigări pe zi.
• Drog – neagă consumul.
• Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în
lichide. 3-4 mese pe zi.
• Alergii cunoscute – nu se cunosc.
Explorări:
• Grup sanguin A II, Rh pozitiv.
• TA – 95/70 mmHg.
• Puls 100 bătăi pe minut.
• GA – 4500 / mmc.
• GR – 1.200.000 / mmc.
• VSH – 40 mm /1h.
45
• Hematocrit – 43%.
• Hemoglobină – 14,5 g%.
• TS – 3 minute.
• TC – 5 minute.
• Sumar de urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate.
Externarea:
• Bolnava se externează cu o evoluţie bună tinzând spre o
vindecare completă.
• Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului şi a
umezelii, evitarea alcoolului şi a tutunului, repaus sexual 40 de zile.
46
Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de dificultate
fundamentală independenţă dependenţă
47
1. Ne Frecvenţă - Uşoară - Dureri
voia de a respiratorie de 16 polipnee difuze
respira şir/minut abdominale
de a avea Respiraţie ritmică
o bună Torace normal
circulaţieconformat
Sonoritate
pulmonară prezentă
Murmur vezicular
fiziologic
Mucoasa
respiratorie umedă
TA 130/80 mmHg
Pulsul 68/minut
Zgomote cardiace
rimice
2. Ne - Apetit - Inapetenţă - Anxieta
voia de a păstrat te
bea şi de - Alime - Starea
a mânca ntaţie depresivă
echilibrată
- Hidrat
area
suficientă
cca. 2 l pe zi
48
4. Ne - Mobili - Dificultate - Dureri
voia de a zare activă în mişcare - Slăbiciu
se mişca ni
şi a avea - Oboseal
o buna ă
postură
5. Ne - Somn - Trezire - Durere
voia de a fiziologic 6-8 frecventă - Nelinişt
dormi şi a ore pe zi - Somn de 6-7 e
se odihni odihnitor ore - Stres
- Vise - necorespunz
agreabile, ător
fără coşmar
6. Ne - Nevoia - Necesită - Spitaliz
voia de a poate fi veştminte adaptate are
se satisfăcută stării fiziologice
îmbrăca fără prezente
şi dificultate
dezbrăca - Veştmi
nte adaptate
vârstei şi
stării actuale.
7. Ne - Tempe - -
voia de a ratura
menţine corpului este
temperatu de 36, 8 0 C
ra - Tegum
corpului ente calde,
în limite catifelate
normale
8. Ne - Nevoia - Necesitatea - Hemora
voia de a poate fi unei toalete gia genitală
fi curat, satisfăcută genitale frecvente
îngrijit, fără
de a-şi dificultate
proteja - Tegum
tegument entele şi
ele şi mucoasele
mucoasel sunt curate,
e îngrijite
- Pacient
a se poate
49
îngriji
autonom,
fără ajutor
9. Ne - Pacient - Stare de - Starea
voia de a a se poate agitaţie actuală
evita orienta fără - Stare de - Indicaţi
pericole dificultate şi anxietate a chirurgicală
fără risc de
accidente
10. Ne - Organe - Comunicare - Durerea
voia de a de simţ a este perturbată de abdominală
comunica integre durere - Indicaţi
- Bolnav a chirurgicală
a este
interesată de
boala sa
- Comun
ică cu cei din
jur
- Nivel
de educaţie
mediu
11. Ne - Bolnav - Nu poate - Starea
voia de a a este participa la actuală
acţiona ortodoxă manifestări - Spitaliz
conform - Nu religioase area actuală
propriilor prezintă
convinger sentimente
i şi valori de
şi de a culpabilitate
practica sau frustrare
religia
12. Ne - Bolnav - În prezent - Canceru
voia de a a este nu o preocupă l de col uterin
fi realizată decât starea de
preocupat profesional sănătate
în - Se
vederea poate
realizării autoevalua şi
poate lua
singură
decizii
50
13. Ne - Partici - Pacienta se - Anxieta
voia de a pă la acţiuni află într-o stare de te
se recrea recreative în încordare datorită - Stres
perioade de durerii psihic
acalmie
14. Ne - Este - Pacienta nu - Nivel
voia de a interesată să are experienţă mediu de
învăţa înveţe tot ce-i necesară adaptată cunoştinţe
cum să-ţi poate fi de stării şi situaţiei
păstrezi folos în actuale
sănătatea îngrijirea nou
născutului
3. Plan de îngrijire
51
somato-psihic pacientei pentru actul
necesar optimizării -Se face baie generală operator
intervenţiei -Golirea vezicii
chirurgicale urinare prin clismă
evacuatoare
-Înaintea de a intra
în blocul operator
se efectuează
testarea la Xilină
prin inoculare a 0,1
ml de soluţie
anestezică
urmărindu-se
eventualele reacţii
alergice
-Se determină TS,
TC, Grup sanguin,
Rh
-Cu o jumătate de
oră înainte operaţiei
se injectează 1 fiolă
Mialgin i.m.
-Local se rad
foliculii piloşi din
regiunea pubiană şi
se badijonează
regiunea cu alcool
iodat după care se
protejează cu o
compresă sterilă.
Îngrijiri -efectuarea -se aeriseşte camera -calmarea parţială a
postoperatorii îngrijirilor -se controlează durerii şi liniştirea
Dureri -calmarea pansamentul bolnavei.
postoperatorii durerilor, -repaus la pat în
decubit dorsal
-se administrează
algocalmin o fiolă
i.m. şi se menţine
perfuzia cu ser
fiziologic şi ser
glucozat 10%
28.04. Febră -scăderea febrei -repaus la pat -scăderea febrei
52
moderată -aplicare de comprese
reci pe frunte
-administrare de
antitermice Aspirină
tb. 1 şi Paracetamol
tb.1 oral
Dureri -combaterea -repaus la pat -diminuarea durerii
abdominale durerii -se administrează
Algocalmin 1 fiolă
i.m.
Tranzit -normalizarea -se comunică -bolnava are scaun
intestinal tranzitului medicului aparişia spontan
întârziat primului scaun
Deshidratarea -rehidratarea Perfuzii i.v. cu ser -se evaluează
organismului glucozat 10%, soluţii hidratarea prin
saline NaCl 10 % bilanţ hidric
Îngrijirea -schimbarea -toaleta plăgii cu - plaga are evoluţie
plăgii pansamentului soluţie antiseptică, favorabilă
-pansament steril
absorbant şi
compresiv
Evitarea -prevenirea -administrarea de -nu au apărut
infecţiilor infecţiilor Oxacilină 4g / zi şi complicaţii
postoperatorii Kanamicină 2g / zi
-schimbarea
pansamentului
29.04 Dureri -combaterea -repaus la pat -diminuarea durerii
abdominale durerii -se administrează
Algocalmin 1 fiolă
i.m.
Îngrijirea -schimbarea -toaleta plăgii cu -plaga are evoluţie
plăgilor pansamentului soluţie antiseptică, favorabilă
-pansament steril
absorbant şi
compresiv
Evitarea -prevenirea -administrarea de -nu au apărut
infecţiilor infecţiilor Oxacilină 4 g/zi şi complicaţii
postoperatorii Kanamicină 2g/zi
-schimbarea
pansamentului
Scoaterea -pregătirea -se face în a 7-a zi -aspectul plăgii este
firelor pacientei pentru normal, în curs de
53
externare cicatrizare.
Obiectivul V
54
Este necesar tratarea tuturor stărilor precanceroase, tratarea
cervicitelor cronice, a leucoplaziilor şi a celorlalte displazii care după
tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice,
citologiei vaginale revenindu-i un rol important.
Se vor evita factorii etiologici favorizanţi ai apariţiei cancerului
de col uterin – se evită traumatismele colului în cursul intervenţiilor la
acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate după naştere, se va
acorda o grijă deosebită igienei locale şi igienei sexuale şi se vor
îndepărta factorii infecţioşi şi carenţialo.
Este mult mai bine să prevenim apariţia cancerului de col uterin
prin controale periodice decât să tratăm eventualele cancere de col
uterin.
55
III. Bibliografie
56
14. Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor
de asistenţi medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
2001, p.143-145, 174-184.
15. Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească,
Bucureşti, 1999, p.120.
16. Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către
asistenta medicală, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998,
p.78-98.
17. V. Peţeanu – Examene şi in3HFDYvestigaţii în ginecologie şi
obstetrică, Ed. Ex. Ponto, Constanţa, 1997.
57
IV. Anexe
58
59