PROIECT DE CERTIFICARE A

CALIFICĂRII ASISTENT MEDICAL

GENERALIST
ÎNGRIJIREA PACIENTEI
CU FIBROM UTERIN

2
 Motto:
„Nu poți să tratezi ochiul fără să ții cont de cap, nu poți să
tratezi capul fără să ții cont de minte și nu poți să tratezi mintea
fără să ții cont de sufletul și spiritul omului.”
Zamolxe

3
cuprins

4
cuprins

5
 SCOPUL ȘI MOTIVAȚIA
Am ales aceasta temă pentru lucrarea de diplomă, datorită faptului că și eu
am suferit de fibrom uterin, cât și alte rude și persoane apropiate. Din momentul în
care am aflat acest fapt am început să mă documentez, să citesc cărți și articole pe
internet despre cum se poate trata această afecțiune, care este o tumoră benignă cu
incidențâ crescută. Există numeroase metode de tratament pe care le-am dezvoltat
în interiorul lucrării și depinde de fiecare femeie ce opțiune alege, în funcție de
posibilități și de sfatul medicului. Eu am ales embolizarea fibromului, având în
vedere faptul că nu am copii și îmi doresc.
De asemenea și în timpul stagiului practic de pe Secția Obstetrică –
Ginecologie a Spitalului Județean de Urgențe Bacău, am întâlnit foarte multe femei
atât tinere, cât și mai in vârsta cu această afecțiune, care erau internate pentru a fi
tratate chirurgical. Doresc pe această cale să îi mulțumesc unei doamne asistente de
pe Secția Ginecologie II, care m-a ajutat la culegerea datelor despre paciente și
despre îngrijirile acordate în spital acestor paciente.
Aproximativ 70% dintre femei, la nivel mondial, suferă de fibrom uterin,
arată statisticile.
Am dorit sa aflu cât mai multe informații pentru a ști cum să ajut cu sfaturi
sau chiar cu îngrijiri de nursing pacientele când voi fi asistentă, dacă voi lucra la
Ginecologie.
Scopul acestei lucrări este acela de a scoate în evidență multitudinea
îngrijirilor acordate pacientelor operate de firom uterin. Medicul specialist nu poate
să acționeze singur în vederea obținerii succesului scontat. Pentru a efectua operația
și a acorda pacientei îngrijirile corespunzătoare, este nevoie de o echipă completă
în care cadrele medii au un rol important. Actul chirurgical necesită o pregătire
minuțioasă, preoperator și apoi urmărirea atentă a stării de sănătate.

6
 CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

I.1 ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

I.1.a Organele genitale feminine interne
Sistemul genital feminin înglobează totalitatea organelor specifice genului
feminin, care au rol copulator dar și endocrin sau ovogenetic. Este compus din
organe genitale externe, organe genitale interne și glande anexe.
Organele genitale ale femeii îndeplinesc funcția de reproducere.
Organele genitale interne la femeia adultă sunt situate în profunzimea
cavității pelvine. Ele sunt protejate astfel de oasele bazinului.

Clasificarea organelor genitale interne:

 ovarele;
 trompele uterine;
 uterul;
 vaginul.

OVARELE

Sunt organe pereche cu formă migdalată, au o lungime de aproximativ 3 cm

și reprezintă glanda sexuală feminină cu rol ovogenetic și endocrin. Sunt situate în
cavitatea pelvină, cu funcție mixtă: exocrină (produce ovulele) și endocrină (secretă
hormonii feminini estrogen și progesteron).
Au formă ovoidală, cântăresc 6-8 g, cu diametrul longitudinal de 3 cm,
lățimea de 2 cm și grosimea de 1 cm. Fiecare ovar conține la naștere aproximativ
400.000 de foliculi, din care pe parcursul activității ovariene se vor matura doar
300-400 de foliculi primari, restul degenerează.
Fața laterală se află pe peretele lateral al cavității pelvine, ocupând fosa
ovariană; fața medială este acoperită de pavilionul trompei. Pe extremitatea
superioară și inferioară se prind o serie de ligamente, prin care ovarul este legat de
organele vecine.
Structură:
- epiteliul ovarian;
- albugineea ovarului;
- țesutul propriu ovarului.

7
 În interior se află parenchimul glandular, format din două zone:
 zona medulară – se află în mijlocul ovarului și este formată din țesut
conjunctiv, vase sangvine și nervi;
 zona corticală –este formată dintr-o stomă conjunctivă în care se găsesc
foliculii ovarieni.
La nivelul foliculului ovarian are loc ovogeneza (producerea de hormoni
sexuali). La pubertate în corticala ovarului apar foliculi ovarieni în diferite stadii de
evoluție: foliculi primari, foliculi secundari, foliculi terțiari (Graaf).
Foliculul primar este format din ovocitul primar și este înconjurat de un
strat de celule foliculare aplatizate. Unii dintre acești foliculi evoluează spre
următorul stadiu, dobândind mai multe straturi de celule foliculare.
Foliculul secundar se caracterizează prin mărirea în volum și prin prezența
unei cavități numite antrum, plină cu lichid folicular. În jurul ovocitului se
formează zona pellucida în care se găsesc prelungirile celulelor foliculare. În afara
acestei zone, stratul de celule foliculare formează coroana radială.
Foliculul terțiar ajunge până la 15-20 mm și se maturizează alternativ, câte
unul din fiecare ovar. După eliminarea ovocitului din foliculul terțiar, acesta se
transformă în corp galben.
Dacă nu are loc fecundația, după circa 2 săptămâni, corpul galben
degenerează, transformându-se în corp alb.
Vascularizația ovarului este asigurată de: artera ovariană ce se desprinde
din aorta abdominală și ramura ovariană din artera urterină; venele (vena ovariană
dreaptă ce se varsă în vena cavă inferioară și vena ovariană stângă care se deschide
în vena renală stângă).

TROMPELE UTERINE (SALPINGELE)

Trompele uterine sunt două conducte musculo-membranoase, ce se întind de

la coarnele uterine până la ovare, apărând ca niște formațiuni sinuoase, din ce în ce
mai subțiri pe măsură ce se îndreaptă spre coarnele uterine. Au o lungime de 10-12
cm și o lărgime în funcție de porțiune, între 2-8 mm.
Ele conduc ovulul captat spre uter, adăpostesc întâlnirea gametului feminin
(ovulul) cu gametul masculin (spermatozoidul) și permit fecundarea, în treimea sa
externă (a uneia dintre ele). Prezintă patru părți, dinspre interior spre exterior:
interstiția (în peretele uterin), istmică (3-4 cm), ampulară (7-8 cm) și pavilionară,
în formă de pâlnie cu fimbrii (1,5-2 cm).
Mucoasa trompelor este ciliată și formează numeroase cute în special în
ampulă.Vascularizația este asigurată de ramuri tubare ce provin din artera ovariană
și uterină.
8
 UTERUL

Este situat în cavitatea pelviană, între vezica urinară și rect; este un organ
musculos, cavitar și impar.
Formă și raporturi:
Uterul este interpus între trompele uterine și vagin; fixat prin ligamentele
late, uterosacrale și chinga mușchilor ridicători anali. Are formă de pară, cu
extremitatea mare orientată superior și ușor turtit antero-posterior. Prezintă trei
porțiuni: corpul uterului, la extremitatea superioară, de formă triunghiulară, a
cărui bază se numește fundul uterului; istmul uterului este porțiunea intermediară
între corp și colul uterin. Corpul are două fețe: anterioară (vezicală) și posterioară
(rectală). Pe marginile lui se află arterele uterine. Colul se continuă cu segmentul
următor al aparatului genital feminin, vaginul, în care proemină. Din cauza inserției
vaginului pe col, colul are două porțiuni: una supravaginală, în raport cu vezica
urinară anterior, cu rectul posterior, cu arterele uterine lateral și una intravaginală,
în raport cu pereții vaginului. Corpul uterului este învelit de peritoneu, care în
părțile laterale, formează ligamentele late ale uterului. Ligamentele late unesc
marginile laterale ale corpului uterului cu pereții laterali ai cavității pelviene.
Structura:
Uterul este alcătuit din trei tunici: tunica seroasă(perimetru) - formată din
peritoneul uterin, care aderă puternic în regiunea fundului și corpului; tunica
musculară (miometru) – formată din fibre musculare netede, bogat vascularizată
și are o grosime medie de 15 mm, fiind stratul cel mai dezvoltat al uterului. Acestea
sunt dispuse în trei straturi: intern – format din fibre radiare spiralate; mijlociu –
din fascicule musculare cu dispoziție plexiformă, gros, care conține în ochiurile
rețelei vase sangvine provenite din artera uterină; extern – format din fascicule
longitudinale, oblice și circulare.
Tunica mucoasă(endometrul) – căptușește cavitatea uterină, având o
structură diferită, în funcție de vârstă și de ciclul ovarian.
Mucoasa uterină, formată dintr-un epiteliu cilindric, este bogată în glande
tubuloase ce pătrund până în miometru. Endometrul are o evoluție ciclică lunară și
în timpul sângerării menstruale se elimină în cea mai mare parte (pătura
superficială), ca în ciclul următor să se refacă din epiteliul fundului glandelor
uterine, care nu se elimină.
În interiorul uterului se găsește cavitatea uterină, turtită în sens antero-
posterior; ocupă atât corpul, cât și colul, comunicând în jos cu vaginul prin orificiul
uterin extern, iar sus – lateral cu cele două trompe.

9
 Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului
în două compartimente: cavitatea corpului, mai mare și canalul cervical, situat la
nivelul colului uterin. Cavitatea corpului are trei orificii: două laterale, foarte
înguste, ce corespund deschiderii tubelor și orificiul inferior, ce conduce în canalul
cervical. Canalul cervical, de aspect fuziform, prezintă orificiul intern, ce conduce
în cavitatea uterină; orificiul extern este chiar ostiul uterin și se deschide în vagin.
Vascularizația este asigurată de arterele uterine, ramuri din artera iliacă
internă. Din acestea se desprind colaterale care irigă vaginul, trompele uterine și
ovarele. Venele uterine se deschid în vena iliacă internă. Limfaticele conduc limfa
spre ganglionii lombari, iliaci și inghinali.
Inervația este asigurată de plexul uterin provenit din plexul hipogastric.

VAGINUL

Este un conduct musculo-conjunctiv, lung de 7-9 cm, median și impar, care

prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, iar prin cea inferioară
(orificiul vaginal) se închide în vestibulul vaginal, spațiu delimitat de cele două
labii mici. Membrana himenală închide incomplet orificiul vaginal.
Vaginul prezintă un perete posterior în raport cu rectul și cu fundul de sac
Douglas, unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal și un perete anterior,
care vine în raport cu fundul vezicii urinare și cu uretra. În părțile laterale vaginul
aderă de marginea medială a mușchilor ridicători anali.
Rolul vaginului: servește la copulație, la trecerea fluxului menstrual, al
secrețiilor normale și patologice ale organelor genitale supraadiacente. Este calea
normală de eliminare a produsului de concepție la naștere.
Structura:
Peretele vaginal este alcătuit din: adventice (la exterior) – formată din țesut
conjunctiv; tunica musculară – cuprinde fibre circulare netede la interior și
longitudinale la exterior; tunica mucoasă – formată dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat.
Mucoasa vaginului nu are glande, epiteliul vaginului fiind acoperit de
mucusul secretat de glandele colului uterin și de secreția glandelor Bartholin.
Vascularizația este asigurată de artera vaginală, cât și de ramuri vaginale ce
provin din artera uterină, artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioară și artera
rușinoasă internă. Venele alcătuiesc plexul utero-vaginal ce se deschide în vena
iliacă internă, iar limfaticele conduc limfa în ganglionii iliaci și inghinali.
Inervația este dată de plexul vegetativ perivaginal, format din ramuri ale
plexului hipogastric.

I.1.b Organele genitale feminine externe

10
 Reprezintă deschiderea în afara organelor genitale.
Totalitatea organelor genitale externe alcătuiesc vulva, care este compusă
din următoarele formațiuni:
- formațiuni labiale (labiile mari, labiile mici, muntele lui Venus);
- formațiuni erectile (clitorisul, bulbii vestibulari);
- vestibulul vaginal;
- himenul;
- glandele anexe (glandele periuretrale sau Skene, glandele vestibulare
Bartholin, glandele mamare).
Glandele mamare, sânii sau mamelele sunt formate din glanda mamară și
diferite părți moi (țesut conjuctiv, adipos) care le înconjoară. Sunt organe pereche
situate pe peretele toracic anterior, prezentând la exterior areola mamară, în centrul
acesteia găsindu-se mamelonul. La femeia adultă glandele mamare au o structură
complexă, hormono-dependentă, cu o deosebită importanță biologică și patologică.
Ele asigură secreția de lapte, alimentul esențial al nou-născutului și sunt de
asemenea, sediul la numeroase procese patologice, dintre care cancerele sunt cele
mai importante.
Fiecare glandă mamară este formată din 10-25 lobi glandulari iar fiecare lob
glandular este o glandă tubulo-acinoasă ramificată. Canalele acestor glande sunt
colectate de ducte mai mari, numite canale galactofore, care se deschid la nivelul
mamelonului. În structura canalelor galactofore se găsesc celule mioepiteliale, care
se contractă sub acțiunea oxitocinei, favorizând ejecția laptelui.

I.2 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Funcția exocrină (Ovogeneza)
Procesul prin care sunt produse ovocitele în ovar se numește ovogeneza și
înseamnă începutul „formării unui ou”.
Ovulul este o celulă sexuală feminină (gametul) care se unește cu
spermatozoidul (celula sexuală masculină) pentru a forma o nouă ființă. Intervalul
de timp în care femeia poate elibera ovulele mature este între pubertate și
menopauză.
Ovulația are loc atunci când foliculul ovarian se rupe, eliberând un ovocit
matur în trompa uterină. Apare în jurul celei de-a 14-a zi a ciclului menstrual si este
perioada maximă de fertilitate a femeii. Foliculul rupt formează corpul galben care
secretă progesteronul. Acesta are rolul de a pregăti mucoasa uterină în vederea
fixării embrionului.
Funcția endocrină (producerea de hormoni)
Ovarele produc două categorii de hormoni:

11
  Estrogenii (hormonii feminității) care influențează dezvoltarea caracterelor
sexuale primare și secundare;
 Progesteronul (hormonul maternității) stopează menstruația, favorizează
nidația, produce modificări ale organismului in sarcină, inhibă contracțiile
uterului.
CICLUL MENSTRUAL
Dacă fecundarea nu a avut loc, nivelurile de estrogen și progesteron scad,
mucoasa uterină intens vascularizată se desprinde, acest proces numindu-se
menstruație si durează aproximativ 5 zile. În aceste zile se pierd aproximativ 50 ml
sânge, fluide și țesut uterin, cantitatea variind de la o femeie la alta. Acest fenomen
se produce ciclic la aproximativ 28 de zile, dar poate varia de la 19 la 36 de zile.
Etapele ciclului menstrual sunt: etapa proliferativă, etapa secretorie și etapa
menstruală.
Ciclul menstrual reprezintă procesul prin care ovulul este eliberat din ovar în
vederea fecundării. Acest proces se repetă la fiecare patru săptămâni de la prima
menstruație până la menopauză.
CICLUL ENDOMETRIAL
Mucoasa uterină este divizată în două straturi ce au caracteristici anatomice
și evolutive diferite: stratul profund bazal – nu suferă nici o modificare în timpul
ciclului menstrual; stratul superficial, numit și funcțional – suferă importante
modificări pe parcursul ciclului menstrual.
CICLUL VAGINAL
La femeile în plină activitate sexuală, mucoasa vaginală prezintă patru zone
decelule care se modifică in cursul ciclului menstrual: zona superficială, zona
intermediară, zona parabazală si zona bazală.
CICLUL MAMAR
Pe parcursul unui ciclu menstrual, la nivelul glandelor mamare au loc
modificări morfofiziologice sub acțiunea celor doi hormoni ovarieni: foliculina si
progesteronul. Foliculina, în prima fază a ciclului ovarian, determină hiperplazia
țesutului conjunctiv și a canalelor galactofore. În timpul sarcinii, sub acțiunea
foliculinei, glandele mamare se măresc și sunt dureroase.
În a doua fază, sub acțiunea progesteronului, are loc dezvoltarea țesutului
lobulo-alveolar. După naștere se declanșează lactația, în ziua a 3-a, a 4-a.

CAPITOLUL II
FIBROMUL UTERIN

II.1 DEFINIȚIE
12
 Termenul de fibrom vine din limba greacă și înseamnă fibro - fibră și oma –
umflatură. Fibromul uterin este o tumoră beningă a uterului, dezvoltată în principal
pe seama țesutului conjunctiv si muscular, înconjurată de o pseudocapsulă de țesut
uterin. Tumora benignă s-a definit ca tumora care din punct de vedere anatomo-
patologic este bine delimitată (încapsulată), nu dă metastaze și nu recidivează după
extirpare, iar histologic celulele sunt adulte și nu prezintă mitoze caracteristice
țesutului neoplazic.

II.2 ETIOLOGIE
Există mai multe teorii:
-Teoria hormonală – apariția fibromului uterin datorită tulburărilor
metabolice ale estrogenilor, steroizilor corticosuprarenalieni și ai colesterolului.
Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind o legătură de cauzalitate
între formarea chisturilor ovariene cu secreție crescută de estrogen și hiperplazia de
endometru cu care se asociază frecvent fibromul uterin. Fibromul uterin se dezvoltă
cu precădere în perioada de activitate ovariană, crește în timpul sarcinii, după
tratamente cu Clomifen, contraceptive și regresează după menopuză.
-Teoria genetică – existența unor gene care prin diverse mutații ar duce la
constituirea formațiunii tumorale.
-Teoria vasculară (Pilliet-Klebs) – fibromul se formează prin proliferarea
țesutului miomatos și conjunctiv perivascular;
-Teoria resturilor embrionare (Conheim) – consideră fibromul ca fiind
rezultatul unor resturi embrionare perivasculare, care se multiplică formând
aglomerări concentrice de fibre musculare netede, la periferia cărora proliferează
țesutul conjunctiv.
-Teoria neurofibromatozei (Recklinghausen) – explică apariția acestuia în
cadrul unui proces de neurofibromatoză generalizată. Fibromul uterin se dezvoltă
de obicei între 30-45 de ani, fiind foarte rar întâlnit înainte de 25 de ani. Nu apare
niciodată înainte de pubertate sau după menopauză.
-Teoria inflamatorie.

II.3 MORFOPATOLOGIE
Fibromul uterin se prezintă ca o formațiune tumorală unică sau cel mai
adesea multiplă, de dimensiuni variabile, care se distinge de țesuturile din jur și
modifică forma uterului.
Localizarea fibromului uterin este variată, în raport cu diferite segmente ale
uterului (la nivelul corpului sau a colului uterin) sau ale mușchiului
uterin(subseros, intramural sau submucos) astfel:
13
 -Localizare corporeală – cea mai frecventă, sediul tumorii putând fi fundic,
pe peretele anterior sau posterior uterin. Situația tumorii localizată pe peretele
posterior antrenează o retroversie uterină fixă foarte dureroasă.
-Localizare cervicală – este mai rară, coexistând cu fibromioamele corpului.
Sediul poate fi supravaginal, se situează anterior sub peritoneu comprimând vezica
și uretra, alte ori posterior sau lateral între foițele ligamentului larg, realizând
fibroame uterine intraligamentare. Sediul intravaginal interesează mai ales buza
anterioară a colului.
-Localizare subperitoneală (fibromioamele subseroase) pot fi sesile
(modificând mai mult sau mai puțin conturul uterului) sau pediculate (când pot
torsiona sau chiar rupe).
-Localizare în plin miometru – intramurale sau interstițiale, când sunt
mici nu modifică conturul uterului, dar când cresc în volum produc o mărire a
uterului ce devine neregulat, nodular.
-Fibromul uterin submucos – se dezvoltă sub endometru, deși este mai
puțin cavitatea uterină, iar uneori dezvoltă un pedicul, devenind liber de cavitatea
uterină, în această formă, sub efectul contracțiilor uterine, tinde să se elimine prin
col realizând fibromul submucos uterin pediculat în stare născânda.
Numărul și dimensiunile
Nodulii fibromatoși au număr și dimensiuni variabile: cei mici pot fi
microscopici sau de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni variabile – gigantici,
care pot ajunge până la mărimea unui uter gravid la termen și greutatea lor poate fi
de 5-10 kg sau mai mult. Tumorile colului sunt solitare, dar la nivelul corpului pot
exista noduli tumorali multipli.
Consistența fibromului
Consistența nodulilor este fermă, culoarea este albă-cenușie sau rozată,
după gradul de vascularizare și prezintă diverse modificări în caz de necrobioză sau
alte degenerescențe. Când nodulul este proaspăt secționat, se pot vedea benzile
musculare ce se intersectează sau sunt sub forma unor vârtejuri.
Transformările structurale ale fibromului uterin
Fibromul poate fi sediul unor transformări degenerative benigne, ce survin
ca urmare a unor modificări circulatorii, sau după tratamentul cu doze crescute de
progestative.
Aceste tranformări pot fi: degenerescența calcară, osoasă, edematoasă,
necroză aseptică, necroza septică, transformarea malignă, degenerarea grasă și
regresiunea fibromului uterin.

II.4 SIMPTOMATOLOGIE

14
 Fibromul uterin se manifestă foarte variat, în funcție de numărul, mărimea
și localizarea tumorilor.
Fibromul asimptomatic – evidențiat de cele mai multe ori cu ocazia unui
examen ginecologic de rutină sau descoperit în timpul explorării chirurgicale a
pelvisului.
Hemoragiile uterine – reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la
femeile cu fibrom uterin. Sângerările uterine se prezintă foarte variat clinic.
Explicația lor este dată de vascularizația crescută a uterului, mărimea cavității
uterine și de o deficiență în contracția musculară pentru a asigura hemostaza. În
ordinea frecvenței se întâlnesc: menoragia sau hipermenoreea: reprezintă cea mai
obișnuită și caracteristică formă de sângerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile
nu se instalează niciodată brusc, menstruațiile devin progresiv mai abundente,
frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, sfârșind cu o serozitate
rozacee; menometroragiile: sunt sângerări care continuă o menstruație abundentă
până la menstruația următoare. Se întâlnesc cu o frecvență de aproximativ de 22%
din cazuri; metroragiile: sunt mai rare, întâlnindu-se în 13% din cazuri; ele survin
între
menstruații, discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom
submucos sau un polip fibros.
Hidroreea – în perioada menopauzei se întâlnesc hemoragii continue cu
exacerbări. Leucoreea se întâlnește sub formă hidroreică. Hidroreea constă într-o
pierdere de lichid clar, apos, albicios, al cărei cantitate poate ajunge pâna la 1
litru/24h. Pioreea (sau pierderile purulente) poate releva câteodată un polip fibros
pe cale necrozantă. Leucoreea banală nu este un semn de fibrom.
Leucoreea - abundentă premenstrual, este un simptom comun; în fibromul
uterin secreţia cervicală este filantă, translucidă sau murdară când se insoţeşte cu
endocervicită şi/sau endometrită; în obstrucțiile canalului cervical pot fi prezente
descărcări intermitente de conținut seropurulent, sangvinolent de tip vomică
uterină.
Fibroamele dureroase – Apariția durerilor avertizează că există ceva mai
mult decât un fibromiom banal. Durerea rezultă din degenerările ce urmează
tulburărilor circulatorii, infecțioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin
compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.
Durerile au caractere diferite: dureri cu caracter colicativ, spasmodic –
reflectă contracțiile uterine ce tind să excludă din cavitatea uterină un nodul
submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei
particulare, atunci când fibromiomul constituie un obstacol în evacuarea sângelui
menstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau veritabile dureri lombo-abdominale,
însoțite de o sângerare redusă, urmată apoi de cheaguri, care sfârșesc criza
dureroasă; dureri intense cu caracter lanciant – însoțite de semne de iritație
15
peritoneală, vărsături, subocluzie – survin în cazul fibroamelor intracapsulare;
dureri cu caracter de crampe sfâșietoare – iar când se adaugă febră, frisoane,
leucocitoză, se constituie semnul supurației și abcedării unui nodul fibromiomatos.
Creșterea rapidă a unui fibrom uterin se insoțește de o stare de tensiune
hipogastrică. Inclavarea unui fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri
caracteristice cu iradieri în membrele inferioare, prin compresiunea realizată de
tumoră pe rădăcinile sciaticului.
Perceperea masei tumorale - în hipogastru sau abdomen de către bolnavă
este posibilă atunci când tumoarea a depășit micul bazin.
Tulburări funcționale ale organelor de vecinătate
În funcție de mărimea și localizarea lui, un fibrom uterin poate avea răsunet
asupra organelor vecine, generând o serie de simptome „de împrumut”.
Mnifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe căile urinare, rect,
vase:
 Tulburările vezicale: apar tulburări micționale, polakiuria (micțiuni mai
frecvente) cu caracter diurn, retenția de urină se întânește mai rar, se
manifestă mai ales premenstrual, rareori ia aspect de retenție acută;
 Compresiunea colorectală: în general sunt puține – tensiune, constipație,
ocluzie mecanică;
 Compresiunea venoasă poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare.
Asocierea unei infecții latente în micul bazin și a unei hipercoagulabilități
creează condițiile apariției flebitelor spontane.
 Compresiunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce
hidroureter, hidronefroză.

II.5 INVESTIGAȚII CLINICE ȘI DE LABORATOR

 Investigații clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie;

 Investigații de laborator:
- Examene hematologice ale sângelui: Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit),
leucocite, trombocite, timp de coagulare (TQ, TH), TS (timp de sângerare), VSH,
grupa sanguină, Rh;
- Examene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie;
- Examene de urină: sumar de urină, urocultură, test de sarcină;
- Examen cardiologic: EKG, măsurarea tensiunii arteriale (TA), a pulsului (P);

16
  Examinări complementare:
- histerometria: permite evidențierea cavității uterine, alungite, deformate sau
alteori pare scurtată prin noduli submucoși intracavitari;
- chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;
- histerosalpingografia (HSG): indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos,
se efectuează cu o substanță de contrast lipo- sau hidrosolubilă;
- radiografia simplă: evidențiază tumorile calcificate, ca pete alburii sau alb-
cenușii rotunjite;
- flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizației pelvine,
utilizând calea endouterină de injectare a substanței de contrast;
- examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul și chiar topografia
tumorilor, excluzând o sarcină; dă detalii asupra situației fibromului, depistează
leziuni asociate și permite supravegherea tratamentului;
- examen colposcopic și citologic;
- histerescopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;
- celioscopia, cistografia, clisma baritată, rezonanța magnetică nucleară
(RMN), computer tomograf (CT), laparoscopia (rar utilizată), histologia
(examenul microscopic al piesei extirpate chirurgical).

II.6 DIAGNOSTIC

 Diagnosticul pozitiv: se bazează pe datele concrete clinice și paraclinice și

pe cele ale exemenului ginecologic;
 Diagnosticul diferențial: de cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaște
ușor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie să aibă în
vedere și alte stări fiziologice și patologice ce determină mărirea uterului:
- sarcina – în care oprirea menstruației și nu sângerarea este semnul cel mai
important, iar examenul vaginal ne arată caracterele speciale ale uterului gravid
(moale, globulos, contracții); reacțiile biologice de sarcină elimină această
posibilitate;
- sarcina extrauterină sau hematocelul;
- cancerul de col uterin – apare în jurul menopauzei sau după ea, sângerarea este
fără legatură cu menstruația neregulată;
- inflamațiile și tumorile anexiale;
- chistul vegetant, chistul dermoid;
- tumorile chistice de ovar – solide în fibromul de ovar;
- uterul fibromatos – este deosebit de fibromul uterin, se întâlnește la femeile
multipare (în apropierea menopauzei), manifestându-se cu menstruații neregulate,
17
însoțite de balonări și dureri abdominale; la examenul clinic uterul este marit,
forma neregulată, dur cavitatea uterină este mai mare, dar regulată;
- adenomioza – determină o mărire neregulată, nedepășind o sarcină de 12
săptămâni și apare la femeile tinere;
- uterul malformat;
- pelviperitonita statică.

II.7 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Fibroamele au evoluție lentă, fiind multă vreme suportate. Între 40 și 50 de

ani este momentul critic, când tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea
operațiile sunt mai frecvente în această perioadă a vieții.
Fibromul încetează să mai crească după menopauză, deoarece suferă un
proces minim de involuție datorită transformării țesutului miomatos în țesut fibros.
Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera și
care involuează involuntar la menopauză. Când intervin complicații în evoluția
tumorii, prognosticul este mai rezervat. Când se asociază carcinomuri de col uterin
sau când inervația chirurgicală se efectuează la femeie, manifestat pe un teren mai
puțin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dacă există și un risc operator
crescut.

II.8 COMPLICAȚII
Complicațiile fibromului se împart în patru categorii:

II.8.1 Complicații locale

- infecțioase - apar în fibromul submucos, iar apariția unei infecții se traduce
prin semnele ei caracteristice: febra, durerea, alterarea stării generale; fibromul
infectat, rar întâlnit, se mărește în volum și devine mai moale;
- complicații anexiale – pot fi acute sau cronice;
- endometrita, inflamația endometrului, este însoțită de mărirea și deformarea
cavității uterine, se manifestă cu leucocitoză și ușoară hipertermie și se
exteriorizează sub formă de leucoree;
- necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col - se manifestă
cu dureri pelvine de tip exploziv, însoțite de pierderi roșcate; polipul devine friabil
și sângerează la atingere;
- hemoragiile – apar foarte des în fibromul submucos; hemoragia este un
simptom și poate deveni și o complicație prin repetare, mult mai des decât prin
18
abundență; uneori pot fi foarte abundente, necesitând o intervenție chirurgicală de
urgență;
- complicații mecanice – hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau
lentă a unui fibrom , ocluzie intestinală, compresiunea pe organele din jur
(compresiuni vezicale sau rectale);
- complicații vasculare – edemul (procesul nu este reversibil și tratamentul
este chirugical);
- degenerescențele fibromului uterin pot fi benigne (degenerare chistică)
sau maligne (degenerarea malignă sarcomatoasă, foarte rară și foarte gravă);
degenerările maligne pot fi atunci când fibroamele cresc rapid și se însoțesc de
metroragii.

II.8.2 Complicații generale

- aparatul respirator: apar semne de suferință prin reducerea capacității
sale, datorită tumorilor voluminoase care ridică diafragmul;
- aparatul circulator: apar dureri pericardiace, palpitații, dispnee
paroxistică, tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a
micului bazin;
- aparatul urinar: disurie, polakiurie, retenție urinară, hidronefroză,
fenomene datorate compresiunii prin dezvoltarea tumorii;
- obezitatea:este frecventă și este un factor defavorabil când este vorba
despre un act chirurgical;
- tulburări ale croazei sanguine (a posibilităților organice de a-și regla
hemoragia) explică în parte pericolul trombogenozei fibroamelor.

II.8.3 Complicații obstetricale

-sterilitate;
-la asocierea cu sarcina pot apărea: compresiune asupra plexului solar,
vezicii urinare, rectului (manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie,
disurie,tenesme rectale, dureri lombo-sciatice) și chiar , în cazul fibroamelor mari,
avorturi, nașteri premature, inserții joase ale placentei.

II.8.4 Complicații postoperatorii

- flebotromboze: sunt complicații majore, manifestate adesea prin embolie
pulmonară;
- ocluzii postoperatorii;
- peritonite;
- complicații urinare, specifice histerectomiei totale, când este vorba de o
fistulă uretro-vaginală sau fistulă-vaginala.
19
 II.9 TRATAMENT
II.9.1 Tratamentul profilactic
Se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale
metabolice. Un scop important este întreținerea unui echilibru hormonal, cu
evitarea încărcăturilor hormonale și combaterea sindromului de congestie pelvină.
Profilaxia fibromului uterin constă în:
 la pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcției genitale a femeii;
 combaterea cauzelor de congestie pelvină și a disfuncțiilor neuroendocrine;
 atenție în utilizarea tratamentelor cu estrogeni și a contraceptivelor;
 stimularea natalității la vârstă tânără;
 depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării și
complicațiilor prin medicație decongestivă și igienă riguroasă;
 evitarea intervențiilor chirurgicale timpurii și repetate pe sfera genitală;
 prevenirea recidivelor după operații, cauzele favorizante - congestia pelvină
și încarcăturile hormonale - vor fi combătute;
 pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic și dispensarizarea
cazurilor cu risc de îmbolnăvire (femei care au făcut tratamente hormonale,
intervenții chirurgicale genitale, sterilitatea primară, pubertatea patologică);
 supravegherea tumorilor depistate și tratate.

II.9.2 Tratamentul curativ

 tratament farmacodinamic cu decongestionante;
 ca măsură de urgență se aplică tratament medicamentos pentru oprirea
imediată a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor;
 tratamentul fibromului uterin este chirurgical.

II.9.3 Tratamentul medicamentos

Este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinice deosebite,
necomplicate, în preajma menopauzei, când există posibilitatea supravegherii
bolnavei și prezintă contraindicații de ordin general sau local pentru actul
chirurgical.
Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se administrează
ocitocice: Ergomet sau Methergin – în injecții i.m., o fiolă la 12 ore. Când există
hemoragii mari, se pot administra și i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra și per
os, o fiolă la 6 ore.
Oxistinul are efect rapid și de scurtă durată – se poate administra i.v. diluat
in 20 ml glucoză, dar se poate administra și i.m.

20
 Medicamente cu efect asupra coagulării: Vitamina K1 (3 fiole/zi, după
mese),
Venostat (1-2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vitamina C (5 tb. de 200 mg/zi sau 2 tb.
de 500 mg/zi), Prednison (30 mg/zi).
Tratament hormonal:progestativele - aceste tratamente nu micşorează
fibroamele dar pot fi eficiente în controlul simptomelor, în special al sângerărilor.
Dispozitivul intrauterin Mirena se poate insera pentru o perioadă de 5 ani, timp în
care execută tratament hormonal local şi oferă contracepţie ca un sterilet.
Analogii GnRH (agoniştii de gonadotrofine) (Zoladex) - aceştia inhibă
eliberarea de gonadotrofine (hormoni sexuali la nivelul creierului), reducând
eficient concentraţia estrogenilor (hormoni sexuali ovarieni) la valori apropiate
celor din menopauză şi conducând la micşorarea fibroamelor. Din păcate însă -
după 6 luni de tratment - când administrarea agoniştilor GnRH trebuie întreruptă,
fibroamele vor creşte rapid din nou. Prin urmare, acesta reprezintă un tratment
temporar, foarte eficient însă în pregatirea preoperatorie. In timpul tratamentului
apar simptome mai neplăcute de menopauză - bufeuri, transpiraţii, insomnie, stare
nervoasă, apetit alimentar mai crescut, etc.
Esmya (UPA) descoperit recent, în 2012, este utilizat pentru tratamentul
preoperator al simptomelor moderate până la severe ale fibroamelor uterine. Este
un medicament care conține substanță activă ulipristal acetat, un „modulator
selectiv al receptorilor de progesteron” disponibil sub formă de compr. (5 mg).
Aceasta acţionează prin blocarea receptorului de progesteron, care este implicat în
controlul creşterii mucoasei uterului. La unele femei, progesteronul poate favoriza
dezvoltarea fibroamelor, ceea ce poate cauza simptome cum ar fi sângerarea uterină
abundentă (sângerarea uterului în timpul sau între perioadele de menstruaţie),
anemia (număr redus de globule roşii, din cauza sângerării) şi dureri abdominale
(cum ar fi durerile menstruale sau dureri în zona abdominală). Când activitatea
progesteronului este blocată, celulele fibroamelor nu se mai divizează şi în final
mor, ceea ce reduce dimensiunea fibroamelor şi diminuează simptomele cauzate de
acestea.
Se administrează pe cale orală, iar doza recomandată este de 1compr./zi.
Tratamentul poate dura până la trei luni și trebuie început în prima săptămână a
ciclului menstrual.
Terapia adjuvantă intraoperatorie constă în infiltraţia de Vasopresină în
uter în timpul operaţiei, pentru a reduce sângerarea.Multe femei cu sângerări
uterine anormale sau fibrom uterin, pot beneficia de suprimarea menstruației prin
contracepție continuă, cu anticoncepţionale monohormonale de tip progesteronic.

II.9.4 Chiuretajul uterin

21
 Este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei și are scop explorator și
biopsic. Indicațiile sunt foarte limitate: când pacienta refuză operația, când starea
generală a pacientei nu permite intervenția chirurgicală și ca terapie adjuvantă de
hemostază temporară pentru refacerea bolnavei și pregătirea preoperatorie.

II.9.5 Tratamentul chirurgical

Are indicație atunci când bolnava prezintă un fibrom cu dimensiuni mai mari
ca ale unei sarcini de 3 luni, determinând o sângerare persistentă la tratamentul
medicamentos, cu dureri secundare.
Tratamentul chirurgical se impune în cazul:
- fibromului mărit de volum;
- miomul este posterior și antrenează tulburări de compresie;
- fibromului lateral cu risc de compresiune pe uretere;
- polipilor intracavitari cu risc de infecție;
- miomului compresiv sau dureros;
- când apare o creștere bruscă a unui fibrom care era mic;
- când hemoragia persistă peste 3 luni;
- când apar tulburări asociate secundare;
- înainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea
și a trata avorturile repetate;
- contextului psihologic și social.
Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se
efectuează prin: miomectomie, miometrectomie și histerectomie. Operațiile
acestea se fac pe cale vaginală sau abdominală. Calea de abordare se face în funcție
de volumul și tipografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii
conservatoare – miomectomia, miometrectomia – care să păstreze intacte sau să
restaureze toate funcțiile aparatului genital: gestativă, hormonală și menstruală.
Miomectomia urmărește păstrarea integrității funcțiilor genitale și statica
organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu păstrarea
uterului și anexelor sale. Avantaje: - respectă endometrul, care este organ de
recepție hormonală prin care se asigură funcționarea normală a ovarelor; - păstrează
funcția menstruală și de gestație. Este indicată în tratamentul chirurgical al
fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicată în cazurile de preexistență a
fibromului cu cancer genital, în afecțiuni acute și subacute pelvi-genitale, în stări
precanceroase ale colului, la femei peste 45 de ani și-n cazul afecțiunilor cardiace
grave.
Miometrectomia are ca scop principal conservarea cât mai mare a cavității
uterine. Se extirpă nodulii tumorali și se face rezecția unei porțiuni largi de
miometru cu deschidere obligatorie a cavității uterine. Este indicată în
polifibromatoză uterină.
22
 Histerectomia constă în îndepartarea uterului odata cu tumora fibromatoasă.
Avantajele sunt: - prevenirea apariției cancerului genital, pierderea de sânge
este mică și complicațiile sunt rare. Indicațiile sunt la femei peste 45 de ani, la
femei tinere când nu doresc sarcină și nici să-și păstreze menstruația și în
contraindicațiile intervenției conservatoare.
Histerectomia se împarte în: subtotală (se păstrează colul și se efectuează la
femeile tinere) și totală (se suprimă uterul în totalitate și se evită persistența unui
pelvis dureros și riscul degenerării maligne).
Laparoscopia se execută în funcţie de mărimea şi localizarea fibromului.
Extirparea acestuia se poate face doar laparoscopic sau împreună cu tehnici de
chirurgie clasică de extirparea a fibromului pe cale vaginală.
Ablaţia endometrială reprezintă îndepărtarea endometrului cu inducerea
unei sinechii uterine, ce nu mai permite sângerări abundente şi frecvente.
Tehnicile operatorii conservatoare prezintă ca avantaje: evitarea
tulburărilor castrării, atenuarea acestor tulburări la femei în pre- sau postmenopauză
și conservarea integrității fiziologice a femeii.
Contraindicațiile acestor tehnici și limitele conservării ovarelor sunt: ovarele
polichistice la femeile tinere, nu se lasă pe loc un ovar dupa 45 de ani, se evită
concentrarea ovarelor fără trompe, asocierea unui cancer genital care presupune
lărgirea histerectomiei cu anexectomie.

II.9.6 Tratamentul non-chirurgical

Embolizarea - efectuată sub control radiologic, constă în introducerea unui
cateter (tub subţire) prin arterele uterine şi injectarea unui bolus din material
bioasimilabil, care se localizează în vasele mici de sânge ce irigă fibromul, scăzând
fluxul sangvin către fibrom şi producând în final necroza acestuia. Intervenţia
trebuie efectuată într-un centru specializat. Se semnalează complicaţii severe, care
pot necesita intervenţie chirurgicală de urgenţă pentru probleme de risc vital.
Această intervenţie nu este larg acceptată. Insăşi necroza fibromului poate deveni,
dintr-un succes estimat, o complicatie severă.
Tratamentul cu ultrasunet de frecvență înaltă (HIFU - High Frequency
Focused Ultrasound) - numită şi Terapia cu ultrasunete sub ghidajul rezonanţei
magnetice (Magnetic Resonance Guided Focused Ultrasound), reprezintă o
intervenţie neinvazivă (nu se practică vreo incizie), care utilizează unde
ultrasonice de intensitate mare în scopul ablaţiei (distrucţiei) fibroamelor, în
combinaţie cu rezonanţa magnetică, care are rolul de a ghida şi monitoriza
tratamentul. Această tehnică este relativ nouă, fiind aprobată în anul 2005.

CAPITOLUL III
23
 STUDII DE CAZ – PLANURI

III.1 CAZUL I
III.1.1 Interviu de caz

Pacienta C.N. în vârstă de 39 de ani, născută la data de 18.03.1977, cu

domiciliul în județul Bacău, str. Făgăraș nr. 19, bl. B, ap. 11, se internează în data
de 16.02.2017, la ora 8:30, în secția de Maternitate (Obstetrică – Ginecologie II) a
Spitalului Județean de Urgență Bacău, cu dureri abdominale și creștere de volum a
abdomenului.
Este căsătorită, de religie ortodoxă, de profesie educatoare, având ca studii
Liceul Pedagogic Bacău. Condițiile de viață sunt bune, locuiește cu soțul și cei doi
copii într-un apartament cu două camere.
Regimul de viață este unul organizat, alimentația este echilibrată, consumând
trei mese principale pe zi, programul de odihnă este normal, în jur de 7-8 h de somn
pe noapte. Consumă câte o cafea pe zi, neagă consumul de alcool și tutun.
Greutatea pacientei este de 54 kg, înălțimea de 1,62 m, grupa sangvină O(I),
+
𝑅ℎ . Aceasta mi-a relatat că nu se știe alergică la nici un medicament sau alergen.
La internare pacienta prezintă TA=120/80 mmHg, iar P=115 b/min, R=16
r/min. Din punct de vedere al antecedentelor heredo-colaterale aceasta mi-a
comunicat că are o familie aparent sănătoasă. În ceea ce privește antecedentele
personale, a avut oreion și varicelă în copilărie. Menarha la vârsta de 13 ani, a avut
două nașteri dintre care una prin cezariană în 2010 și nici un avort.
În legătură cu istoricul bolii, am aflat că în 2010 în timpul cezarienei, s-a
constat uter fibromatos de mai multe luni, creștere de volum ale abdomenului și
dureri hipogastrice astfel încât se decide intervenție pelviană chirurgicală.
Diagnosticul la internare de polifibromatoză uterin gigantă, uter cicatricial,
este pus în urma efectuării examenului clinic și paraclinic de către medicul de
specialitate și se decide intervenție chirurgicală de histerectomie subtotală
interanexială.

24
 III.1.2 Planul de îngrijire a pacientei C.N.
Ziua preoperatorie (ziua I)
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare
Data

perturbată nursing
Autonome Delegate
1 Anxietate din cau- Pacienta să fie - favorizez adaptarea persoanei - administrez la Starea pacientei este
za intervenției ma- echilibrată psi- la noul mediu; indicația medicu- îmbunătățită vizibil.
Nevoia de a - respect dorințele și intimitatea
nifestată prin anti- hic lui: antispastic No-
evita acesteia; Spa f I - 2ml, i.m.,
ciparea evenimen-
pericolele
telor negative
16.02.2017

Alterarea constan- Determinarea - identific pacienta, cer și obțin - recoltez sânge Rezultatul analize-
telor biologice din constantelor consimțământul scris al aceste- venos pentru: lor de laborator:
cauza bolii mani- biologice ia; HLG, Ht, VSH, - HLG: RBC(nr.
festată prin valori - pregătesc psihic și fizic paci- coagulogramă, bio- eritrocite)=
patologice enta pentru recoltarea probelor; chimie, grup sang- 4.20∗ 10ˆ6/µ𝐿
- pregătesc materialele vin, factor Rh; WBC (nr.leucoci-
necesare recoltării produselor te)= 7.10∗ 103 /µL
biologice; - recoltez urină Hb=15 g/dl
- respect cu strictețe măsurile de pentru: examen PLT(nr. trombo-
asepsie și antisepsie pentru a e- sumar de urină, cite)=320∗ 103 /µL

25
vita infecțiile cu transmitere în urocultură; Ht=42.2%
urma actului medical; VSH 1h=9 mm/h
- acord îngrijiri ulterioare paci- Fibrinogen=250
entei și reorganizez locul de mg/dl
muncă; - coagulograma:
- etichetez probele, asigur con- T.Q.= 13,2 sec
diții optime pentru transportul la Activitate pro-
laborator; trombinică= 89%
- însoțesc pacienta pentru efec- PT(INR)= 1.08 INR
tuarea EKG-ului și radiografiei APTT(sec)= 29.8
pulmonare; sec
- biochimie:
creatinină=
0.4mg/dl
glucoză= 84 mg/dl
fier seric=97mg/dl
acid uric=
3.08mg/dl
uree= 24 mg/dl
trigliceride= 56
mg/dl
ALT/GPT = 10 U/I
AST/GOT = 15 U/I
CRP = 0.49 mg/l
- biochimie urina-
ră:
mucus sediment
=0.71/µL
- pH= 6.0
- urocultura: ˂
1000 UFC/ml
- rezultate EKG:

26
 Durere din cauza Pacienta să-și - evit comportamentul distant, examen cardio nor-
bolii manifestată exprime dimi- agresiv verbal și de tragere la mal
prin gemete, facies nuarea durerii răspundere a pacientei în cazul - radiografie pul-
crispat eventualelor rețineri ale acesteia monară: NAPP,
în fața manoperelor de recoltare, cord normal.
repartizare în salon, distribuirea
mesei, felului de mâncare, trata-
ment și investigații; - administrez În urma tratamen-
- instaurez un climat de încre- benzodiazepine tului administrat și a
dere și speranță în terapia medi- Diazepam compr.I discuțiilor purtate
cală și personal; – 10 mg, per-os cu pacienta, stare de
- diminuez stările emoționale și (1200 ). anxietate s-a dimi-
sentimentele de teamă, neliniște nuat considerabil și
prin explicații profesionale și re- nu mai prezintă du-
darea speranței; reri abdominale
- încurajez vizitele soțului, a fa- intense.
miliei și a prietenilor care pot a-
sigura un suport moral benefic
pentru pacientă;
- interzic stările conflictuale în-
tre pacientă și rude;
- reduc stresul și anxietatea prin
oferirea de informații și elimi-
narea sentimentelor de inutili-
tate, neputință, devalorizare;
- supraveghez atent comporta-
mentul acesteia.

27
 2
Nevoia de a se
mișca și a
avea o bună
postură

28
29
30
31