Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Şcoala Postliceală Sanitară

Specializare: Asistent medical generalist

Modul 30 – OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE ȘI NURSING SPECIFIC

OBSTETRICA - ramură a chirurgiei care se ocupă cu fiziologia și patologia

sarcinii și a nașterii, precum și cu asistența în timpul nașterii și în perioada
de lăuzie.
GINECOLOGIE - ramură a științelor medicale care se ocupă cu funcțiile și
cu bolile aparatului genital feminin.

CURS 30.1.1.

1. NOȚIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este alcătuit din uter, vagin, anexe uterine
(ovare, trompe uterine si ligamentele uterine) și organe genitale externe. Au
rol copulator dar și endocrin sau ovogenetic.

Aparatul genital feminin

1
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

1.1. ORGANELE GENITALE EXTERNE:

1. VULVA:
Vulvă reprezintă totalitatea organelor genitale externe feminine:
- muntele pubisului;
- formațiunile labiale;
- vestibul vaginal;
- organe erectile.
Muntele lui Venus, care corespunde regiunii pubiene, și părul de la
nivelul său superior, care se termină pe o linie orizontală, acoperă
formațiunile vulvei prin proeminența pe care o formează. Vulvă este
alcătuită din două cute: perechi ale tegumentului, cu direcție sagitală,
denumite labii.
Labiile mari, situate lateral, mărginesc între ele fanta sagitală a
vulvei, denumită rima pudendi. Ele se unesc anterior la nivelul muntelui lui
Venus şi posterior la distanţă mică de anus, formând comisurile anterioară şi
posterioară ale labiilor mari.
Labiile mici sunt situate medial de cele mari, au direcţie paralelă cu
precedentele şi mărginesc între ele, pe linia mediană, spaţiul denumit
vestibulul vaginei. Au culoare roz-roșie și se unesc posterior sub frâul labiilor
mari.
Organele erectile ale vulvei sunt reprezentate de bulbii vestibulari și
clitoris.
Bulbii vestibulari sunt formațiuni erectile ce corespund corpului
cavernos al uretrei la bărbat şi sunt situați în partea profundă sau baza
buzelor mari. Au forma unei potcoave și se unesc pe linia mediană, imediat
posterior de clitoris, de care se leagă printr-un plex venos.
Clitorisul este alcătuit din corpii cavernoși ai clitorisului, care prin
rădăcina lor, crura clitoridis, se prind pe ramurile ischiopubiene ale osului
coxal.

2
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Organele genitale externe

1.2. ORGANELE GENITALE INTERNE:

1. Ovarul;
2. Tuba uterină;
3. Uterul;
4. Vaginul.

1). OVARUL:
Ovarul sau gonada feminină este un organ pelvian pereche, situat sub
priginea vaselor iliace externe şi interne în fosa ovariană.
Ovarul este o glandă cu dublă secreţie:
 Exocrină: prin care produce ovulul sau gametul feminin;
 Endocrină: prin care secretă hormoni sexuali feminini – foliculina şi
progesteronul.

Ovarul

Formă şi raporturi:
Ovarul are formă ovoidală (Fig. 4), uşor turtit şi prezintă:

3
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

 O faţă medială;
 O faţă laterală;
 O margine mezoovarică la nivelul cărei se află hilul ovarului.
Ovarul se leagă de tuba uterină prin fimbria ovarică şi de peretele lateral al
pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului. La suprafaţă, ovarul este
învelit de epiteliul ovarian.

Structura ovarului:
Ovarele sunt glande perechi, cu dublă funcţie excretorie (gametogeno,
de producere a celulelor germinate feminine-ovulul). Ele determină
caracterele sexuale principale şi secundare ale femeii şi au rol deosebit în
construcţia endocrină a acesteia. Sunt situate în interiorul abdomenului, în
cavitatea pelvină, de o parte şi de alta a uterului în retrouterin. Ele sunt
fixate pe organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian,
lombo-ovarian, mezo-ovarian) şi prin formaţiuni vasculonervoase (artera
ovariană, venele utero-ovariene, vase limfatice şi nervi simpatici peri
vasculari), toate acoperite de peritoneu.
Congenital, ovarele se dezvoltă în regiunea lombară şi coboară în bazin. Ele
pot să nu coboare, determinând o situaţie ectopică, sau pot coborî mai mult
ajungând în canalul inghinal sau labiile mari.
Au forma ovoidă, cu lungime de 3-5 centimetri, lăţime 3 centimetri,
grosime 1-2 centimetri, greutate de 6-8 g, culoare alb-gălbui, consistenţă
elastică. În general de mărimea unei migdale verzi, volumul lor variază cu
vârsta (pubertate, adolescenţă, senescenţă) şi cu starea fiziologică
(preovulație, ovulaţie, sarcină). Pe suprafaţa ovarelor există mici vezicule cu
dimensiuni ce variază de la o gămălie de ac la o cireaşă. Ele sunt foliculii
ovarieni, De Graf.
Fiecare ovar conţine la naştere aproximativ 400.000 de foliculi din
care, pe parcursul activităţii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi
primari ce vor ajunge să fie ovulați, restul degenerează. Dezvoltarea
foliculului şi a ovarului se face sub influenţa foliculostimulinei (FSH) produsă
de hipofiză.
Ovarul este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă sau medulara ovarului
şi dintr-un ţesut epitelial, care formează foliculii ovarieni, sau corticala
ovarului. Foliculii ovarieni în care se află celula sexuală feminină sau ovulul,
se găsesc în stadii succesive de evoluţie, distingându-se: foliculi primari,
secundari şi veziculoşi sau de maturaţie. Celulele stratului granulos al
foliculului secretă hormonul denumit foliculină. După expulzarea ovulului, în

4
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

locul foliculului se formează corpul galben. Acesta secretă hormonul denumit

progesteron. Dacă fecundarea nu se produce, corpul galben involuează şi în
locul său apare corpul alb format din ţesut cicatricial.

Foliculii ovarieni

Vascularizaţie şi inervaţie:
Ovarul primeşte sânge prin ovariană (ramură din aorta abdominală) şi
artera uterină (ramură din artera iliacă internă). Venele urmează traiectul
arterelor. Vena ovariană dreaptă se varsă în vena cavă superioară, iar cea
stângă îi vena renală stângă. Inervaţia este dată de fibre nervoase,
provenite din plexul aortic şi din cel hipogastric.

2). TROMPELE UTERINE (tubă, salpinge):

Tuba uterină sau trompele uterine, primul segment al căii genitale
feminine, este un conductor lung de 10-12 cm, ce se întinde între ovar şi
uter. Ea reprezintă o extremitate medială. Tubei uterine i se disting patru
porțiuni: partea uterină, istmul tubei uterine, ampula tubei uterine,
infundibulul tubei uterine.

5
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Trompele uterine

Structura trompelor uterine:

Peretele trompei uterine este căptușit cu două tipuri de celule:
secretoare de mucus și ciliate.
În ceea ce privește structura, tuba uterină prezintă la exterior o tunică
seroasă, sub care se află tunica adventice. După aceasta urmează tunica
musculară, tunica submucoasă și ultimul strat, tunica mucoasă.

Trompa este alcătuită din trei tunici:

- tunica externă - formată din peritoneul ligamentului larg care se reflectă la
acest nivel, trompa formând muchia superioară a ligamentului larg (aripioara
superioară);
- tunica medie (musculoasă) este formată din fibre netede dispuse pe două
straturi:
- circular intern - mai dezvoltat în porţiunea istmică;
- longitudinal extern - ce se continuă cu cel al uterului.
- tunica internă (mucoasa) - formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat.
Epiteliu leste prevăzut cu cili vibratili.
Vascularizația tubei uterine este dată de ramura tubară a arterei
uterine și ramura tubară a arterei ovariene.

3). UTERUL:
Uterul, organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine, este așezat
între tubele uterine și vagin. Este un organ cavitar, nepereche, situat median
în cavitatea pelviană, între vezica urinară și rect. Prin poziția sa, uterul și

6
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

ligamentele late care îl leagă de pereții laterali ai pelvisului subîmpart

cavitatea pelviană într-o excavitate vezico - uterină și alta recto - uterină.

Uterul

Formă și raporturi:
Uterul se aseamănă ca formă cu o pară, cu extremitatea mare
orientată superior, fiind ușor turtit în sens anteroposterior. Extremitatea
superioară, de unde pleacă tubele uterine, se numește fundul uterului, după
care urmează corpul, care se continuă inferior cu istmul, în prelungirea
căruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin.

7
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Forma uterului

Structura uterului:
Corpul uterului are un perete gros care este alcătuit din trei straturi:
- Perimetru - stratul extern subţire, care se continuă cu peritoneul
pelvian (este un strat alunecos de țesut conjunctiv);
- Miometru - formează marea majoritate a peretelui uterin (un strat
muscular gros, care conţine majoritatea vasele sangvine şi a nervilor
uterului);
- Endometru - căptuşeală delicată,care permite implantarea unui
embrion în cazul fertilizării (se îngroașă în timpul ciclului menstrual).
Stratul de la suprafață al peretelui uterin îl formează peritoneul sau tunica
seroasă. Sub această se află un strat de țesut conjunctiv, mai subțire la
nivelul fundului și mai gros la nivelul colului uterin. Urmează apoi cel mai
gros strat al peretelui: tunica musculară sau miometrul. Mucoasa uterină
formată dintr-un epiteliu cilindric, denumită și endometru, învelește
suprafața internă a organului și este bogată în glandele tubulare care
pătrund până în miometru.

8
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Structura uterului

Poziția uterului:
Uterul Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii
urinare, în faţa rectului şi între trompe şi ovare. Are forma unui trunchi de
con turtit în plan frontal, cu baza în sus şi vârful în jos. La jumătatea
distanţei dintre bază şl vârf prezintă o îngustare - istmul uterin, care-l
împarte în corp şi col.

Poziția uterului

9
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Uterul este menţinut în poziţia sa prin diverse mijloace de fixare care se

împart în:
- mijloace de suspensie;
- mijloace de susţinere.

Mijloace de suspensie:
Ligamentele largi - sunt două formaţiuni peritoneale situate de o parte şi alta
a uterului – fiecare din ele fiind format din două foiţe peritoneale ce se
continuă de pe faţa anterioară, respectiv posterioara a uterului înspre
peretele lateral al pelvisului pe care se reflectă.
Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleacă de pe cornul
uterin - imediat sub trompă - pe sub foiţa anterioară a ligamentului larg
(aripioara anterioară) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l
parcurge terminându-se în ţesutul celulo - adipos al muntelui Venus.
Ligametele utero-sacrate - sunt două formaţiuni fibromusculare ce pleacă de
pe faţa posterioară a istmului la faţa anterioară a sacrului - mărginind lateral
rectul.
Perineul, trecând peste ele formează două plici falciforme între care
peritoneul coboară pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.

Mijloacele de susţinere:
Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensări ale ţesutului
conjunctiv subperitoneal în jurul vaselor hipogastrice, ancorează porţiunea
cervico - istmică a uterului făcând din istm punctul cel mai fix al uterului, în
jurul căruia se execută mişcările de basculare ale acestuia.
Legat de aceste formaţiuni sagitale se formează cele două lame conjunctive
musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui
Meckenroth).
Acestea împart lamele sagitale într-o porţiune anterioară ce ancorează
istmul, colul şi vaginul la părţile laterale a vezicii şi o porţiune posterioară ce
leagă cervico - istmul de faţa anterioară a sacrului (ligamentele utero
sacrate). Toate aceste formaţiuni, prin aderenţa la organele vecine,
constituie mijloace de susţinere a uterului. Cel mai important mijloc de
susţinere este perineul, cu centrul său tendinos pe care se sprijină uterul
datorită anteversia - flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior.

10
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

CORPUL UTERIN:
Este un organ nepereche, orientat median în pelvis, între vezica urinară şi
rect. Este turtit antero - posterior şi are:
- două margini laterale;
- o faţă anterioară;
- un fund;
- o faţă posterioară;
- două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continuă cu trompele
şi din care pleacă ligamentele rotunde şi ligamentele utero – ovariene.

Colul uterin:
Are două porţiuni: supra şi intravaginale. Forma este cronică şi prezintă un
canal cervical cu doua orificii, unul extern şi unul intern. Pereții colului sunt
duri, deoarece conțin mult țesut fibros și mușchi.

Colul uterin

Căptușeala colului uterin:

Colul este căptușit cu două tipuri diferite de celule epiteliale:
- celule columnare;
- celule scuamoase.

Vascularizarea și inervația uterului:

Uterul primește sânge prin arterele uterine, ramuri din artera iliacă
internă. Inervația este dată de ramuri ale plexului uterovaginal, situat între

11
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

colul uterin și formixul vaginului. Acesta este format la rândul său din fibre
simpatice, provenite din plexul hipogastric, și parasimpatice, din nervul
pelvic.

3). VAGINUL:
Vaginul este un organ cavitar, de forma unui tub turtit în sens antero-
posterior, care la extremitatea superioară se inserează pe colul uterin și
inferior, prin orificiul vaginal, se deschide în spațiul dintre labiile mici,
denumite vestibulul vaginului. La limita dintre orificiul vaginal și vestibulul
vaginului se află o membrană denumită himen, care închide incomplet acest
orificiu.
- vaginul, organul prin care fătul este expulzat la naştere şi cu rol în
copulaţie;

Secțiune frontală a vaginului

Vascularizația este asigurată de ramuri vaginale provenind din artera

uterină, artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioară și artera rușinoasă
internă.
Inervația este asemănătoare cu cea a uterului, din plexul hipogastric și
nervul pelvic, care dau ramuri ce formează un plexul perivaginal.

12
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Vascularizația și inervația:
Vulva este vascularizată de ramuri ale arterei rușinoase interne ca:
artera dorsală și profundă a clitorisului și arterele vestibulului. Venele sunt
tributare venei iliace interne și venei epigastrice inferioare. Inervația este
dată de nervul rușinos intern, ilioinghinal și vegetativ de nervul pelvic.

1.3. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ.

1. Funcțiile ovarului, ovogeneza și funcția endocrină:

Ovarul, gonada feminină are funcţia de a forma şi eliberă în fiecare
lună un ovul şi de a secretă hormonii care favorizează fecundarea ovulului şi
pregătesc organismul feminin pentru graviditate.
Ovogeneza – constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă celula
germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de ovul matur. Celula
germinativă primordiala are un număr complet (diploid) de cromozomi (44
somatici şi 2 sexuali XX). Ea se divide formând ovogonii, iar prin diviziune
mitotică a acestora rezultă ovocitele de ordinul I.
În momentul ovulaţiei se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o
celulă mare – ovocitul II şi primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin
ruperea foliculului, în trompa uterină, unde are loc a doua diviziune,
rezultând preovulul, care nu se divid şi devine oul fecundabil cu numărul de
cromozomi redus la jumătate (22 + x) şi al doilea globul;l polar. Ovulul
ajunge prin trompele uterine prin uter şi dacă nu a fost fecundat este
eliminat cu secreţiile uterine. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben în
aproximativ a douăzeci şi patra zi a ciclului începe să degenereze, se
cicatrizează. Dacă ovulul a fost fecundat, corpul galben persistă, are o
activitate endocrină intensă în primul trimestru al sarcinii.
Viața genitală a femeii se află sub dependența multiplilor factori
hormonali și parahormonali, activitatea normală a aparatului genital feminin
presupunând integritatea anatomică și funcțională a sistemului nervos
central și a sistemului endocrin.
Pentru o bună funcționalitate a acestuia este necesară și o integritate
anatomică și funcțională a sa, modificările anatomo-patologice sau
fiziopatologice dând patologia specifică a aparatului genital feminin.
În desfășurarea normală a funcțiilor fundamentale ale aparatului
genital (funcția menstruală, sexuală și de reproducere), participă
componente ale sistemului nervos central.

13
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Reglarea neuroendocrină presupune acțiunea unui complex de factori

care se desfășoară în interrelație, condiționare reciprocă, coordonare și
armonie asupra unor structuri specializate filo și ontogenetic cum sunt:
cortexul, hipotalamusul hipofizar, ovarul, glandele mamare etc.
Conexat cu acestea, sistemul cortico-diencefalic, formațiunea reticulată
mezencefalică și complexul hipotalamo-hipofizar realizează integrarea
funcției aparatului genital în funcționarea unitară a organismului și la viața
de relație, cu mediul înconjurător. Hipotalamusul reprezintă organul central
de coordonare a activității endocrine.
Centrii superiori (neocortexul frontal, parietal, paleocortexul,
hipocampul, sistemul amigdalian, stria terminalis, formațiunea reticulară,
tecum etc.) trimit informații hipotalamusului, care este în strânsă legătură cu
acești centri corticali și subcorticali prin căi aferente și eferente.
Hipotalamusul se dezvoltă deci după tipul feminin și reglează secreția
de gonadostimuline în mod ciclic, cu deviația instinctului sexual în sens
feminin.
Centrii responsabili de reglarea secreției gondotrofinelor sunt
repartizați în 3 zone anatomice ale hipotalamusului (regiunea mediană și
două regiuni laterale).
Nucleii hipotalamici se împart în 3 grupuri: grupul anterior, mijlociu și
posterior.

Reglarea neuroendocrină

14
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Funcția exocrină și exocrină a ovarului:

Funcția dublă a ovarului constă în formarea și expulzarea ovulului
(funcția gametogenetică), ce se realizează în cadrul unor modificări ciclice
lunare și producerea în paralel a hormonilor sexuali feminini (funcția
endocrină).
Funcția exocrină a ovarului este reprezentată de producerea
elementelor sexuale numite ovule. Această funcție se numește ovulație,
respectiv ovogeneză. Ovulația este procesul care constă în expulzarea
ovulului matur în trompa uterină și are loc între a 13-a și a 17-a zi a ciclului
menstrual. În ovar se găsesc foliculii ovarieni primordiali, din care după
pubertate 2-3 dintre acești foliculi vor avea o evoluție ciclică lunară;
totalitatea modificărilor suferite de foliculul ovarian într-un interval de
aproximativ 28 zile poartă numele de ciclu ovarian.
La începutul ciclului ovarian, sub influența hormonului foliculo
stimulant hipofizar (FSH) are loc creșterea ovocitului, proliferarea și
diferențierea celulelor foliculare, foliculul primordial transformându-se în
folicul secundar.
La nivelul acestuia procesele de proliferare și diferențiere a celulelor
continuă, ceea ce are drept consecință formarea foliculului cavitar. Într-un
stadiu mai avansat de diferențiere ia naștere foliculul matur (De Graf), la
nivelul căruia, ovocitul suferă o primă diviziune de maturație (meioză), dând
naștere ovocitului secundar și globulului polar care ulterior involuează.
Ovocitul, după expulzarea din folicul, suferă a doua diviziune de
maturație și pătrunde în trompa uterină, în vederea procesului de fecundare,
el devenind apt pentru aceasta. Foliculul rupt denumit și folicul dehiscent, se
transformă sub influența hormonilor gonadotropi hipofizari în corp galben
progestativ. Evoluția corpului galben este variabilă după cum se desfășoară
evoluția ulterioară a ovulului: în cazul în care ovocitul secundar expulzat nu
a fost fecundat, corpul galben progestativ involuează și este invadat de țesut
fibros și dă naștere unei cicatrice mici de culoare albă (corpus albicans);
ovulul nefecundat se va elimina odată cu menstruația. În cazul în care
fecundația are loc, corpul galben progestativ crește în volum,
transformându-se în corpul galben gestativ, care rămâne în funcție 5-6 luni,
în prima perioadă a sarcinii. El contribuie în această perioadă, prin hormonii
secretați (progesteron și estrogen) la echilibrul endocrin necesar menținerii
sarcinii. După acest interval de timp când echilibrul endocrin al sarcinii este
asigurat de placentă, corpul galben gestativ involuează, formând de
asemenea o cicatrice, numită corpul albicans de sarcină.

15
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

În paralel cu modificările ciclice ale foliculilor ovarieni au loc modificări

structurale ciclice și la nivelul diferitelor segmente ale organelor genitale. În
decursul ciclului uterin lunar, mucoasa uterină suferă o serie de modificări,
sub acțiunea hormonilor estrogeni și progestativi, în vederea nidației
(fenomenul de fixare în mucoasa uterină) a unui eventual produs de
concepție (oul sau zigotul). În cazul în care nidația nu a avut loc, mucoasa
uterină se elimină (menstra), ciclul uterin reîncepând în luna următoare.
Funcția endocrină a ovarului este realizată prin intermediul
hormonilor secretați de celulele interstițiale ale foliculului și de corpul galben.
Hormonii ovarieni sunt reprezentați de hormonii estrogeni și progesteroni
care au rol determinant în determinarea caracterelor sexuale secundare și
terțiare.

Foliculi și corpul galben

Caracterele sexuale secundare, se referă la dezvoltarea organelor

genitale externe și interne, dezvoltarea glandelor mamare, dispoziția
caracteristică a pilozității, dezvoltarea somatică diferențiată a celor două
sexe. Caracterele sexuale terțiare, se referă la formarea diferențiată a
actelor de comportament (dezvoltarea predominantă a afectivității la sexul
feminin sau dezvoltarea predominantă a spiritului de inițiativa la sexul
masculin).
Hormonii estrogeni. Estradiol (hormonul estrogen primar) și estrona
(foliculina), sunt secretați de celulele tecii interne a foliculului ovarian. Ei
determină creșterea și dezvoltarea ovarelor și foliculilor ovarieni, uterului,
vaginului, canalalelor galactofore.
De asemenea, contribuie la dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
și terțiare. Estrogenii au și efecte anabolizante proteice, stimulează

16
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

depunerea calciului în oase (favorizează în acest fel creșterea somatică

accelerată după pubertate) și produc retenție de sodiu și apă. Progesteronul.
Este un hormon secretat de celulele corpului galben, în cea de-a doua parte
a ciclului menstrual, cuprins între a 12-a și a 28-a zi acestuia. Progesteronul
se găsește în sânge și se elimină prin produși conjugați prin urină. El este
produs în afară de corpul galben și de placentă și de corticosuprarenală.
Progesteronul determină o serie de modificări ale mucoasei uterine,
făcând-o aptă pentru eventuala implantare a ovulului fecundat; aceasta se
petrece în a doua parte a ciclului menstrual. Dacă ovulul a fost fecundat el
asigură dezvoltarea oului și formarea placentei. Asupra altor organe sexuale
feminine, exercită o acțiune trofică. De asemenea, el are și o serie de efecte
metabolice, dintre care mai importante sunt cele de stimulare a sintezei
proteice și de scădere a lipidelor sanguine.

2. Funcțiile trompei uterine:

Tubele uterine, organe unde se produce fertilizarea şi care transportă oul

fertilizat pentru a se implanta în mucoasa uterină;
Trompele (tubele sau oviductele) uterine captează ovocitul şi asigură
deplasarea acestuia către cavitatea uterină. Tot la nivelul trompelor, are loc
și procesul de fecundare în treimea laterală, iar zigotul format migrează spre
cavitatea uterină în vederea implantării.

3. Funcțiile uterului:
Uterul, organul principal al gestaţiei în care se dezvoltă fătul pană la
naştere;
Mucoasa uterină suferă transformări ciclice, sub influenţa hormonilor
ovarieni: stratul sau superficial se elimină în timpul fluxului menstrual.
În timpul sarcinii, oul fecundat se implantează în această mucoasă, iar
placenta se dezvoltă aici.
Tunica musculară netedă a uterului, miometrul, se îngroaşă, ea se contractă
pentru a expulza fătul.

CICLUL MENSTRUAL:
Ciclul menstrual este o descuamare fiziologică (normală) a mucoasei
uterine (a endometrului), care se află sub incidenţa hormonilor ovarieni.
Întreaga activitate hormonală este subordonată centrilor hipotalamici și
hipofizari (situaţi la nivel cerebral), care coordonează prin alți hormoni

17
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

secreția de estrogeni și progesteron de la nivel ovarian. Ciclul menstrual se

instalează în perioada pubertară.

MENSTRUAȚIA reprezintă consecința colorațiilor neuro-hormonale la

femeie, este reprezentată de o hemoragie asociată cu necroza superficială a
mucoasei uterine, care se produce ciclic, începând cu pubertatea și sfârșind
cu menopauza, constituind expresia activității genitale feminine.
Menstruația are o durată de 2-7 zile (în medie 4). Cantitatea totală a
sângelui menstrual este de 20-70ml, sângele fiind roșu, fără cheaguri și nu
este însoţit de dureri. Apariția cheagurilor de sânge și a durerilor în timpul
menstruației se consideră patologică. Înainte de menopauză, ciclurile
menstruale devin din nou neregulate, ca odată cu instalarea menopauzei să
dispară şi menstruaţia.
Prima menstruaţie se numește menarhă. În această perioadă, ciclurile
menstruale sunt neregulate, atât ca frecvență de apariție cât și cantitativ.
Ulterior, ciclul menstrual regulat se stabilește la 24-32 săptămâni. Ciclul
menstrual se întinde de la o menstruație la alta, prima zi a ciclului este
prima zi de sângerare menstruală.
În realitate sunt mai multe cicluri, care converg și se condiţionează
reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin și endocrin,
ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar și ciclul genital.

Ciclul menstrual

Ciclul endometrial:
Modificări ciclice ale endometrului - Mucoasa uterină este divizată în
două straturi cu caracteristici anatomice și evolutive diferite: startul profund

18
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

sau bazal, ce nu suferă nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este
format din partea profundă a tubilor glandulari și a corionului. Stratul
superficial, numit și funcțional, care prezintă importante modificări în cursul
ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate împărți în 3 faze: proliferativă, secretorie și
menstruală.

Faza proliferativă:
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate rectilinii, devin
treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgește. În celule nu se mai găsesc
nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul
lor este mai ondulat, sub influența mucoasei F.S.H.- ului se secretă estrogeni
cu acțiune proliferativă asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronică sau pregravidică):

În cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen,
glandele devin dantelate, glicogenul de deplasează spre partea apicală a
celulei, pentru a excreta către ziua a 25-a. În acest moment partea spicală a
celulei se încarcă cu mucus. Arterele spiralate se diferențiază în zilele 25 –
27, tot acum stroma se micșorează în grosime prin resorbția edemului.

Faza menstruală:
Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară 8 – 10 cm în
grosime și se elimină. Menstruația apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei
uterine, realizat prin jocul modificărilor vasculare.

Anomalii ale ciclului menstrual:

Dereglările ciclului menstrual se referă la durata ciclului menstrual și
cantitatea fluxului menstrual:
 Oligomenoree – reducerea frecvenței menstruației, menstre rare;
 Spaniomenoree - durata ciclurilor menstruale este de 3-4 luni;
 Amenoree - absenţa menstruaţiei ;
 Criptomenoree - sângele menstrual nu se poate exterioriza din uter și
vagin (din cauza unor obstacole organice);
 Polimenoree – menstruații care survin la interval mai scurte (la 15-20
zile) decât cele normale;
 Hipermenoree - flux menstrual abundent;
 Hipomenoree - reducerea cantitativă a sângelui menstrual;

19
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

 Metroragia - sângerarea la nivel uterin în afara menstruațiilor;

 Menometroragie - asocierea unei menstruaţii prelungite cu o sângerare
între 2 menstruații.

Ciclul vaginului:
În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină activitate sexuală
are patru zone de celule care se modifică în cursul ciclului menstrual.
În timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal crește și atinge
maximum de dezvoltare înainte de evoluție. Celulele zonei parabazale devin
cilindrice, de asemenea și cele din zonă intermediară, care se stratifică și
cresc în volum. Această creștere rezultă din dezvoltarea celulelor și
proliferarea lor.
Conținutul celular în glicogen crește în această fază. Spre sfârșitul fazei
estrogenice (avansată), straturile zonei superficială se multiplică (conificare).
Ovulația se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se
manifestă prin oprirea dezvoltării epiteliului vaginal. Celulele se turtesc și
sunt eliminate în placarde. Pe măsură ce faza estrogenică avansează,
activitatea epiteliului încetează iar descuamarea lui se continuă.
Faza estrogenică se caracterizează printr-o proliferare a celulelor și o
creștere a acidofilei și a indicelui picnotic.
Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea celulelor care
se plicaturizează și se elimină în cantitate foarte mare.

Ciclul mamar:
În cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc
modificări morfofiziologice sub acţiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina și
progesteronul. Foliculina, în prima fază a ciclului ovarian determină
hiperplazia țesutului conjunctiv și a canalelor galactofore. În faza a două sub
acțiunea progesteronului are loc dezvoltarea țesutului lobulo-alveolar.

4. Funcțiile vaginului:
Vaginul are rol în copulaţie (depunerea spermatozoizilor) şi serveşte
drept canal – trecerea fătului şi anexele sale în timpul naşterii.
Datorită elasticităţii are posibilitatea de a se deschide în special în
cursul naşterii, când pereţii săi pot veni în contact cu pereţii bazinului,
pentru ca după aceea să revină la dimensiunile obişnuite.
La femeile în vârstă înaintată vaginul îşi pierde supleţea
transformându-se într-un conduct foarte rigid. Vaginul are o direcţie oblică

20
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

de sus în jos şi dinapoi, înainte având o lungime aproximativ de 12 cm şi

diametrul de 2 cm.
În drumul său oblic, străbate o serie de planuri musculare care închid
bazinul în partea de jos a trunchiului. Muşchii din această regiune denumită
perineu sunt susţinătorii vaginului şi în bună parte a tuturor organelor
bazinului.
Ecosistemul vaginal este un mediu echilibrat menținut de o
interacțiune complexă între flora vaginală, produșii microbieni, estrogeni și
factorii gazdă. Vaginul este rezistent la infecție prin două mecanisme:
aciditate marcată și epiteliu gros, protectiv. Alt factor gazdă, cum este
sistemul imunitar joacă de asemenea un rol important în mecanismele
defensive vaginale.

Fecundația, este procesul de contopire a unei celule sexuale masculine cu

celula sexuală feminină, în urma căruia rezultă oul sau zigotul.

Migrația, reprezintă deplasarea zigotului către cavitatea uterină datorită

curentului parcurs de cilii vibrali ai mucoasei tubare şi a contracţiilor
peristaltice ale trompei. Ajunge în uter după 8 -12 zile unde rămâne un timp
liber apoi se fixează.

Nidația, sau ovoimplantaţia constă în fixarea ovului in cavitatea, de obicei în

zona fundului uterin şi are loc în mai multe faze: faza pregătitoare,
implantaţia, placentaţia.

1.4. GLANDA MAMARĂ – descriere, rol.

GLANDA MAMARĂ - Glanda anexă a aparatului genital feminin:
Glandele mamare, sânii sau mamelele sunt organe care au rol esenţial
în funcţia de procreaţie. Sunt situate pretoracic de o parte şi de alta a liniei
mediene, vertical, între a treia şi a şaptea coastă, iar orizontal între
marginea sternului şi pliul anterior al axilei.
Glanda mamară este situată pe fața anterioară a toracelui, între
spațiile intercostale al III lea și al V lea, este o glandă de origine cutanată și
creșterea ei la pubertate constituie unul dintre caracterele sexuale
secundare.

21
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Glanda mamară

Structura glandei mamare:

Sânul are mamelon şi areolă:
 Mamelonul: mica proeminenţă din centrul sânului;
 Areola: cercul de culoare închisă din jurul mamelonului.
Corpul glandei, învelit de tegument, prezintă anterior o suprafață circulară
de culoare roz-brună, cu diametrul de aproximativ 3 cm, denumită areola
mamară.
Fiecare sân este format din ţesut adipos, glande mamare şi ducte lactifere:
 Glande mamare: organe mici, care produc lapte; (după naştere, glanda
mamara determină formarea laptelui matern cu rol in hrănirea nou -
născutului).
 Ducte lactifere: canale mici, care transportă laptele spre mamelon.
Corpul mamelei are o zonă periferică friabilă preponderent glandulară
şi o porţiune centrală mai densă, albicioasă cu mai puţini acini glandulari,
predominând aici canalele galactofore şi stroma conjunctivă.
Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de formă
piramidală cu vârful la mamelon, separaţi între ei de ţesut conjunctiv. Lobii
sunt separaţi în lobuli. Fiecare lob este o singură glandă tubulo – acinoasă
foarte ramificată - tributară unui canal galactofor ce se deschide separat în
vârful mamelonului.
Înainte de deschidere, canalul galactofor prezintă o dilatare fuziformă
numită sinus lactifer în care se adună laptele între supturi. Canalele
galactofore se ramifică în profunzimea glandei în canale interlobulare ce
22
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

colectează de la mai mulţi lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care
se termină în fund de sac sub forma unor muguri glandulari plini.
Ţesutul glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup de acini formează
lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular.

Vascularizație și inervație:
Glanda mamară primește sânge din arterele: toracică internă, toracală
laterală și intercostale. Inervația este dată de nervii intercostali, ramuri
supraclaviculare din plexul cervical și ramuri din plexul brahial. Fibrele
secretorii provin din simpaticul cervical.

2. BAZINUL OBSTETRICAL

În momentul naşterii fătul străbate filiera pelvi-genitală reprezentată de

ansamblul elementelor materne: bazin osos şi bazin moale.
În mecanismul general al naşterii intervin:
- un mobil: fătul;
- forţă motrice: contracţia uterină;
- trei obstacole succesive de învins: colul, bazinul şi perineul.
Traversarea bazinului de către făt constituie o dată esenţială a problemei
obstetricale. Este necesar ca bazinul să aibă o conformaţie şi dimensiuni
normale şi ca fătul să se adapteze formei şi dimensiunilor bazinului.
Bazinul obstetrical este format din bazinul osos si bazinul moale.

2.1. BAZINUL OSOS:

- este format prin unirea celor două oase coxale (ilion, ischion şi pubis) cu
osul sacru şi coccisul. Solidarizarea acestor formaţiuni osoase se face prin
articulaţiile sacro-iliace, simfiza pubiană şi ligamentele sacro-sciatice (sacro-
spinos şi sacro-tuberal).
- este format din bazinul mare şi bazinul mic.

Bazinul mare:
- este delimitat de faţă internă a aripilor osoase iliace care formează fosele
iliace.
- susţine organele abdominale şi dirijează fătul spre micul bazin.
Diametrele externe ale bazinului mare, care se măsoară cu pelvimetrul,
sunt:
Ø diametrul bitrohanterian (uneşte trohanterele drept şi stâng)= 31-32 cm;

23
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Ø diametrul bicret (uneşte extremităţile crestelor iliace)= 27-28 cm;

Ø diametrul bispinos (uneşte spinele iliace anterosuperioare)= 23-24 cm;
Ø diametrul antero-posterior (distanţa de la marginea superioară a simfizei
pubiene până la apofiza spinoasă a celei de-a 5-a vertebră lombară)= 19-20
cm;

Bazinul obstetrical

Rombul lui Michaelis se găseşte pe faţa posterioară a bazinului şi poate oferi

informaţii în cazul unor bazine viciate.
- este delimitat astfel: - superior – de apofiza spinoasă a vertebrei L 5:
- inferior – de punctul superior al şanţului interfesier;
- lateral – de fosetele formate de spinele iliace postero-superioare.
Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal
de 10 cm.

Bazinul mic:
- se mai numeşte bazin obstetrical;
- are o poartă de intrare-strâmtoarea superioară - şi o poartă de ieşirea
strâmtoarea inferioară - între ele existând excavaţia pelvină şi strâmtoarea
mijlocie.

1. Strâmtoarea superioară:
- este un contur osos delimitat de:
- promontoriu;

24
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

- marginile şi faţa anterioară a aripilor sacrului;

- linia nenumită;
- eminenţa iliopectinee;
- marginea superioară a ramurii orizontale a pubelui;
- simfiza pubiană.
- din cauza proeminenţei pe care o face promontoriul, are forma unei „inimi
de carte de joc”, dar această formă poate varia.
- are următoarele diametre:
a) diametrele transverse:
Ø diametrul transvers maxim (anatomic) care uneşte punctele cele mai
îndepărtate ale liniilor nenumite = 13,5 cm;
Ø diametrul transvers median (obstetrical) situat la jumătatea distanţei
dintre pube şi promontoriu = 12,5-13 cm;
b) diametrele oblice:
Ø diametrele oblice stâng şi drept care unesc eminenţa iliopectinee
(stânga şi dreapta) cu articulaţia sacro-iliacă opusă (dreapta şi stânga) =12-
12,5 cm. În naşterea normală diametrele oblice, mai ales cel stâng, sunt
diametre de angajare a craniului.
c) diametre antero-posterioare:
Ø diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomică) uneşte
promontoriul cu marginea superioară a simfizei pubiene =11 -11,5 cm;
Ø diametrul promonto-retropubian (conjugată vera) uneşte promontoriul
cu mijlocul feţei posterioare a simfizei pubiene =10,5-11 cm.;
Ø diametrul promonto-subpubian (conjugată diagonală) uneşte
promontoriul cu marginea inferioară a simfizei pubiene = 12-13 cm.
Conjugată vera = conjugată diagonală minus1,5-2 cm (grosimea simfizei
pubiene).
Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel
osos, adică: diametrul promonto-subpubian (12 cm), diametrul oblic (12
cm), şi diametrul transvers median (13cm).
În funcţie de aceste diametre avem clasificarea lui Caldwel şi Moloy:
- bazinul ginecoid, rotund;
- bazinul android, triunghiular;
- bazinul antropoid, alungit dinainte-inapoi;
- bazinul plat.
Examenul clinic al strâmtorii superioare nu este posibil decât în ultimul
trimestru de sarcină.

25
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

2. Strâmtoarea mijlocie:
- descrie în interior conturul excavaţiei pelvine, corespunzând inserţiei
muşchilor ridicători anali şi ai diafragmului pelvin.

Excavaţia pelvină:
- este un canal între strâmtoarea superioară şi cea inferioară unde se
efectuează coborârea prezentaţiei.
- limitele sale sunt:
- peretele anterior este faţă posterioară a simfizei, corpul pubelui şi
punctul retropubian ce delimitează diametrul util;
- peretele posterior este reprezentat de faţa anterioară a sacrului şi a
coccisului;
- pereţii laterali sunt formaţi de cotil, faţa internă a ischionului cu cele
două orificii (gaura obturatoare şi găurile sciatice).
- are aspectul unui cilindru care merge dinapoi înainte şi de sus în jos,
descriind o linie curbă. Este împărţit în două etaje de către strâmtoarea
mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5 -
10,8 cm.
- diametrele sunt:
Ø diametrul sagital (subsacrosubpubian) =11-11,5 cm;
Ø diametrul transversal (bispinos) =10-11 cm;
Ø diametrele oblice = 11-11,5 cm.
- orificiul inferior este reprezentat de strâmtoarea inferioară

3. Strâmtoarea inferioară:
- reprezintă planul de angajare al prezentaţiei
- limite:
- anterior-marginea inferioară a simfizei pubiene;
- posterior-coccisul;
- lateral-ramurile ischiopubiene, tuberozitatea sciatică şi ligamentul
sacrosciatic.
- diametre:
Ø antero-posterior (cocci-subpubian) =9,5 cm, care prin retropulsia
coccisului se măreşte la 11-12 cm;
Ø transvers (biischiatic) = 11-12 cm;
Ø oblice = 11 cm;

26
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

Arcada pubiană:
- este regiunea delimitată de marginea inferioară a pubelui şi de ramurile
ischiopubiene;
- are forma unui triunghi cu marginile rotunjite;
- este locul în care se situează craniul fatal în momentul naşterii.

Axele bazinului:
- axul strâmtorii superioare (de angajare) urmează linia ombilico-coccigiana
- axul excavaţiei (de coborâre) prelungeşte axul strâmtorii superioare, se
curbează în sus şi înainte şi se uneşte cu
- axul strâmtorii inferioare (de degajare) se apropie de orizontală la femeia
culcată.

Articulaţiile bazinului:
- imbibiţia gravidică favorizează mobilizarea simfizei pubiene şi sacroiliace,
ca pe nişte „balamale”, astfel încât, nutaţia aduce promontoriul înainte şi
coccisul înapoi iar contranutaţia aduce promontoriul înapoi şi împinge
coccisul înainte.

2.2. BAZINUL MOALE:

- cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapetează peretele interior al
excavaţiei pelvine şi închid inferior cavitatea pelviană.
Pereţii laterali sunt căptuşiţi la interior de muşchii obturatori interni, muşchii
piramidali, muşchiul psoas şi muşchiul iliac.
Planşeul perineal (planşeu pelvian, perineu):
- constituie ieşirea din pelvis şi este o formaţiune musculo-aponevrotica romboidală
incompletă delimitată de:
- reperele osoase ale celor două tuberozităţi ischiatice;
- vârful coccisului;
- muchia distală a arcadei pubiene.
- împărţit de linia biischiatica în două triunghiuri perineale: anterior (perineu anterior sau
urogenital) şi posterior (perineu posterior sau ano-rectal);
- străbătut de trei hiatusuri: uretra, vagin şi rect (acestea constituind tot atâtea puncte
slabe);
- are următoarele straturi (dinspre exterior spre interior):
- tegumentele la care se deschid meatul urinar, vulva şi anusul;
- ţesut celulo-grasos, cuprinzând glandele perimeatale ale lui Skeene şi glandele
lui Bartholin;

27
Curs Obstetrică- Ginecologie și nursing specific - 30.1.1.

- aponevroza perineală superficială;

- planul muscular superficial: muşchii bulbocavernosi, ischiocavernosi, transverşi
superficiali şi sfincterul striat şi sfincterul extern anal care împreună formează
rafeul anococcigian;
- aponevroza perineală mijlocie;
- planul muscular profund: muşchi transverşi profunzi, constrictor al uretrei şi
ridicătorii anali formând centrul tendinos al perineului;
- aponevroza perineală profundă care închide planşeul spre zona viscerală
endopelvină.
- suferă modificări importante în cursul sarcinii, pe de o parte se destinde în cadrul
canalului de naştere, iar pe de altă parte prin tonusul musculaturii sale orientează
mişcările mobilului fetal în cadrul mecanismului de naştere.

28