HIPOSPADIAS

EPISPADIAS

Cuprins:
1.Definitie,embriologie,anatomie patologica
2.Anatomia penisului si a uretrei masculine
3.Fiziologia uretrala
4.Hipospadias:definitie,clasificare, diagnostic si
tratamentul chirurgical
5.Tratamentul leziunilor asociate
6.Plastia uretrala:meatoplastia si granuloplastia
7.Uretroplastia Snodgrass,Mathieu,Hodgson,Ombredane
8.Uretrolastia cu mucoasa orala
9.Complicatii
10.Epispadiasul continent
11.Epispadiasul incontinent

Definitie,embriologie,anatomie patologica

Hipospadiasul-deschiderea anormala a uretrei prin aplazia peretelui sau ventral.

Anomalia se intalneste si la fetite,in acest caz uretra se deschide pe peretele anterior al vaginului,mult mai
frecventa,mai evidenta si mai importanta prin consecintele sale la sexul masculin.

Epispadias-anomalie congenitala ce consta in aplazia peretelui dorsal al uretrei cu deschiderea consecutiva a

acesteia,datorata unui deficit mezodemal care impiedica unirea mediana a tuberculilor genitali.

Embriologic hipospadiasul este influentat de factori genetici,endocrini,conform carora uretra nu se deschide la

locul normal al acesteia ci mai departe sau mai aproape de acesta.

Uretra nu se formeaza prin tubulizarea santului uretral,ea exista de la inceput ca un tub in peretele anterior al
cloacai,capatul fiind in contact cu varful tuberculului genital.

Anatomo-patologic,anomalia hipospadiasului este constata la nastere caracterizata printr-un penis mic,gland

flectat ventral si preputiul aglomerat pe fata dorsala a acestuia.

Orificiul uretral lipseste din varful glandului care pare despicat ventral si se gaseste undeva
proximal,intotdeauna pe linia mediana.

Penisul este redus in dimensiuni si constant flectat,in formele proximale,pe cand in cele distale,flexia se
limiteaza la gland si este evidenta in erectie.

Acesta este cuprins intr-o adevarata chinga fibroasa care-l flecteaza si care adera la fascia corpilor cavernosi.

Epispadiasul-anatomopatologic-3 grade:

1)

Gradul I-glandul este despicat dorsal ,iar uretra este deschisa la baza sau in santul balanic-preputiul este
aglomerat ventral,iar la fete clitorisul este bifurcat,uretra deschizandu-se intre cele doua ramuri clitoridiene,mult
mai sus decat locul normal de deschidere in vecinatatea orificiului vaginal

2)

Gradul II-la beieti-deschiderea uretrei se afla pe fata dorsala a penisului,mic,flectat dorsal si cu cei doi corpi
cavernosi situati de-o parte si de alta a unui jgheab acoperit de mucoasa uretrala,iar la fete-clitorisul este
complet despicat

3)

Epispadias total-simfiza pubiana dehiscenta,orificiul de deschidere se afla imediat sub colul

vezicii-incontinenta permanenta

Hipospadias-localizari-anatomie patologica

Anatomia penisului si a uretrei masculine

Penisul-2 portiuni-radacina penisului si portiunea libera.

Radacina-situata in loja peniana a perineului-cele 2 radacini ale corpului cavernos,situate lateral,la

dreapta si la stanga si din bulbul penisului,situat median.

Corpul-forma de cilindru,ce prezinta o fata dorsala ce priveste anterior,fata uretrala-uretra,rafeul

penisului ce se continua cu rafeul scrotal si al perineului.

Glandul-formeaza extremitatea libera a penisului,de forma conoida ce contine orificiul uretral extern
sau meatul urinar lunga de 5-6 mm.

Coroana glandului-taiata oblic cu un relief mai accentuat pe partea dorsala decat pe cea uretrala a
penisului.

Preputiul-la copil imbraca in totalitate glandul,perforat de un mic orificiu,intre acesta si gland se

formeaza un spatiu virtual-cavitatea preputiala sau balano-preputiala-smegma-glandele Tyson ale
mucoasei preputiului si ale colului glandului.

Organele erectile-formatiuni fibromusculare areolare umplute cu sange-erectia.

Corpul cavernos-formatiune cilindroida-radcinile sunt fixate pe ramurile ischiopubiene ale coxalelor

printr-o serie de fibre conjunctive si prin periost,acesta fiidn impartit in doua jumatati,dreapta si
stanga prin septul penisului.

Pe fata dorsala,corpul cavernos prezinta un sant profund prin care trece manunchiul vasculo-nervos
dorsal al penisului.

Corpul cavernos este alcatuit din tesut erectil si la exterior este format de tunica albuginea,la carei
fibre conjunctive sunt dispuse in doua planuri-superficial longitudinal si profund circular propriu
fiecarei jumatati.

Corpul spongios-formatiune erectila unica situata in santul subcavernos de pe fata uretrala a

corpului cavernos. Si prezinta 3 portiuni:

1.

Bulbul penisului-extremitatea proximalaa corpului spongios-piriform,prin varf continuandu-se cu

portiunea intermediara a corpului spongios

2.

Portiunea intermediara-formatiune cilindrica

3.

Glandul penisului situat la extremitatea libera a acestuia.

Invelisurile penisului

1.

Pielea-se continua cu pielea scrotului si a regiunii pubiene,iar la extremitatea libera se reflecta pe ea insasi si formeaza
preputiul

2.

Dartisul-continuarea tunicii dartos de la scrot,formata din celule musculare netede dispuse in cateva fascicule
longitudinale,mai ales circulare.

3.

Fascia superficiala-tesut conjunctiv lax,foarte dezvoltat,lipsit de celule adipoase.

4.

Fascia profunda-imbraca formatiunile erectile,formandu-le o teaca comuna si se continua cu fascia perineala superficiala si
cu ligamentul suspensor al penisului.
Anatomia uretrei masculine

Se intinde de la colul vezical la meat-la adult are o dimensiune de 15-18 cm.

Prezinta doua curburi-una proximala si cealalta distala.
In erectie,portiunea distala dispare si lungimea conductului creste apreciabil,uretra strabatand prostata,aponevroza perineala
mijlocie,perineul si in intregime penisul.
Topografic uretra poate fi divizata in: zona intrapelviana,perineala si cea peno-scrotala.
In repaus,peretii uretrei sunt apropiati,realizand pe sectiune fie un T rasturnat,a carui ramura antero-posterioara se sterge
treptat in favoarea celei transversale,pe masura ce se progreseaza spre bulb,fanta devenind curba,concava posterior,in
regiunea prostatica.
Uretra membranoasa este foarte scurta si este infasurata de sfincterul striat si intim legata de cele doua foite ale aponevrozei
perineale mijlocii.Aceasta patrunde oblic ,anterior si distal in corpul spongios,care o imbraca pe toata lungimea acesteia.
Portiunea peniana este situata mai aproape de fata ventrala a organului in jgheabul pe care il formeaza,inca din perineu,la
nivelul colului si uretrei prostatice exista o continuitate si o intricare a fibrelor musculare vezicale cu cele uretrale.
Uretra destinsa-lacune ale lui Morgagni,foramina si foraminula+orifciile glandelor lui Cooper.
Mucoasa uretrala-glandele Littre in regiunea membranoasa.
Verum montanum-coliculul seminal-zona prostatica,pe peretele posterior.
In centrul acestuia se deschide utricula prostatica,vestigiul mullerian,iar de o parte si de alta a acestuia se deschid canalele
ejaculatoare.
Valvula lui Guerin-cuta transversala situata la peretele dorsal.

Fiziologia uretrala

Uretra asigura evacuarea rinei si a secretiilor genitale,participa la continenta urinei

si este antrenata in erectie.
Imbracata de corpul spongios si acoperita de corpii cavernosi,uretra anterioara
permite o erectie normala,pe cand scurtarea acesteiafac erectia si copulatia
greu sau deloc posibile.
Mictiunea-in prima faza a acesteia,odata cu verticalizarea si contractia
trigonului,deschiderea sfincterului uretral si al colului precum si contractia
detrusorului,determina scurtarea si largirea uretrei initiale,luand nastere o planie
cervicala,cu varful la nivelul uretrei .
La sfarsitul mictiunii,sfincterul striat se inchide primul si apoi progresiv,de la acesta
catre vezica,sfarsind cu sfincterul neted,palnia uretrala se reinchide.
Continenta este asigurata de tonusul pasiv,involuntar,de proeminenta buzei
posterioare a colului,precum si de sfincterul striat =sistem sfinctrian(muschii
transversal profund,ridicatorul anal si bulbocavernos,cilindrul muscular al uretrei
posterioare-ceea ce determina apropierea peretilor uretrali!!
Elemente accesorii acre intervin in mentinerea continentei-prostata ce se opune
evacuarii urinei,tesutul fibros elastic situat sub mucoasa uretrala,lungimea si
curburile uretrei.
L a sexul feminin-patura musculara bogata+muschiul constrictor al vulvei.
Relaxarea fibrelor striate circulare permite mictiunea.
La sfarsitul mictiunii,fibrele striate de mai sus se contracta,ingusteaza si inchid
uretra si se contracta ulterior si sfincterul neted.

Hipospadias:definitie,clasificare,simptome,diagnostic si tratamentul chirurgical

Hipospadiasul-deschiderea anormala a uretrei prin aplazia peretelui sau

ventral.

Diagnosticul-simpla examinare clinica.

Tratamentul-deosebit de complex si nu intotdeauna urmat de reusite

immediate.

Exclusiv chirurgical!!!

Principii:

1)

Orice copil cu hipospadias va trebui examinat de chirurgul de copii imediat

dupa nastere,pentru a aprecia daca exista o stenoza meatala-meatotomia sau
meatoplastie.

2)

In alte situatii inceputul tratamentului chirurgical va putea fi amanat pana

dupa varsta de 1 an

3)

Tratamentul clasic:meatoplastia,deflectarea(extirparea tesutului fibros care

flecteaza glandul si chiar penisul) si uretroplastia-confectionarea unei noi
uretre pe portiunea in care lipseste.

4)

Momentul interventiei-varsta optima 1-3 ani,cand se apreciaza a fi o fereastra

psihologica ce se rasfrange mai putin asupra psihicului copilului.

Tratamentul leziunilor asociate

a)

Malformatiile meatului-ingustari de amploare variabila ale orificiului ce poate uneori ramane

suplu,extensibil sau fibros si rigid.

Stenozele de meat trebuie rezolvate intr-o etapa premergatoare interventiei plastice

uretrale,tratamentul fiind chirurgical.Meatotomia si meatostomia aduc rezolvarea
dorita,presupunand largirea meatului printr-o incizie mediana de lungime potrivita a
peretelui inferior al uretrei,de la orifciul stenozat catre zona din amonte.
b)

Viciile de rotatie axiala ale penisului pot fi datorate unor leziuni congenitale ale
tegumentelor,insertiilor anormale ale ligamentului suspensor si tractiunii precumpanitoare
exercitate de unul din corpii cavernosi care fie este mai scurt,fie se insera prea lateral de
cadrul osos.

Abordul chirurgical in aceasta sitatie consta in dezinsertia de pe cadrul osos a radacinii corpului
cavernos afectat si reinserarea acestuia intr-o pozitie care sa corespunda celei normale sau
sa compenseze scurtimea corpului cavernos si sa permita repunerea in ax a penisului.
c)

Cudurile peniene-leziuni uneori limitate,superficiale sau un cumul de malformatii asociate ce

necesita un trataemnt chirurgical mai mult sau mai putin laborios,realizabil intr-una sau
doua etape.

Abordul leziunii se face pe fata ventrala,penisul fiind bine intins si indreptat,printr-o incizie
transversala,situata inaintea meatului si parcurgand hemicircumferinta inferioara a
organului.

Plastia uretrala:meatoplastia si granuloplastia

Uretroplastia Snodgrass

Uretroplastia
Mathieu

Uretroplastia
Hodgson

Ombredane
Uretroplastia

Uretrolastia cu mucoasa orala

Aceast procedur a fost aplicat pentru prima dat pentru hypospadiacul " schilodit " care a euat
la mai multe operaii i a rmas fr esuturi viabile ale penisului locale pentru repararea adecvat ,
dar utilizarea s-a extins n mod satisfctor pentru reparaii primare n hipospadiasul sever .

Acesta poate fi folosita ca o singur etap sau o reparaie n etape , n funcie de situaia anatomic
orala. Grefa mucoasa poate fi obinut fie din cmucoasa buzei inferioare sau din interiorul obrazului ,
i, uneori, o combinaie este util atunci cnd este necesar o gref mai lung .

n cazul unor grefe mai scurte , obrazul interior este de preferat , i n timpul recoltrii se
recomanda preventia rnirii conductei Stenon , care este situat in dreptul celui de al doilea molar
superior la majoritatea pacienilor .

Site-ul de recoltare a grefei este marcat cu un stilou de marcare , retracting gura cu o combinaie de
retractoare i suturi de traciune fine.

Injecia subcutanat diluata ( 1 : 200 000 ) de soluie epinefrin este util n scopul hemostazei i
facilitarii diseciei mucoasei bucale .

Odat ce grefa este recoltata , este spalata de mai multe ori i plasata ntr-o soluie salin cu ghea
pentru a reduce disecarea .Hemoragiile sunt gestionate cu o combinaie de presiune direct , cu
grad sczut de coagulare , i ligatura fin.

Partea inferioar a grefei trebuie s fie prinsa cu grij pentru a elimina orice s tesut trin adipos i
muchi, lasand in urma numai stratul dermic Odat grefa pregtit , se cltete de mai multe ori i
apoi este pstrata ntr -o baie de saramur ngheat . Pe parcursul ntregii proceduri orale,nu se
abandoneaza interventia asupra penisului.

Dup finalizarea recoltrii grefei i pregtirii ulterioare, chirurgii vor folosii un nou instrumentar si noi
halate si manusi chirurgicale,astfel incat toata procedura sa se desfasoare in camp steril.

Grefa este apoi pregatita pentru a crea noua uretra fie printr-un onlay ( dac o plac uretral
adecvat este prezenta ) o noua tehnica de reconstructie a uretrei.

Dupa ce penisul este acoperit cu piele,pansamentul trebuie aplicat fin si mentinut 24-48 de
ore,astfel incat sa se revascularizeze.In general,noua uretra este cateterizata cu un tub care se
mentine o perioada de 10-14 zile,

Complicatii
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Hemoragia
Stenoza meatala
Fistula uretrocutanata
Infectia
Diverticulul uretral
Strictura de uretra
Reinterventia chirurgicala

Epispadiasul continent
Procedeul Innes Williamsredresdarea,alungireapenisului,confectionarea conductului pe
distanta in care acesta lipseste si repunerea sa in pozitie normala
sub planurile corpilor cav.ernosi catre fata inferioara a organului.
Procedeul Young-separarea corpilor cavernosi,eliberand complet
jgheabul uretral de unul dintre ei,de regula cel drept.

Epispadiasul incontinent
Similar cu cel descris anterior,numai ca trebuie sa se tina seama
de crearea unui mijloc de continenta prin confectionarea unei
uretre posterioare si folosirea restului de elemente
sfincterieneexostente dar etalate,divizate anterior.
Unii autori au propus enterocistoplastia in aceeasi sedinta
operatorie cu tratamentul chirurgical al hipospadiasului,altii propun
ureterostomia cutanata transileala.
*La sexul feminin interventia este mai scurta ,prin amploarea ei mai redusa in
segmentul disal.
Confectionarea uretrei anterioare si apropierea celor doua portiuni clitoridiene se
executa cu aceeasi minutiozitate.