1.

SEMIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

1.1. NOŢIUNI FUNDAMENTALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

1.1.1. Anatomia şi fiziologia vulvei.
Date de anatomie. Vulva organ extern al aparatului genital feminin.
Elementele anatomice componente sunt: labiile mari, labiile mici, clitorisul, bulbii vestibulari
(elemente erectile cu structurã musculo-vasculo-spongioasã), glandele lui Bartholin şi Skene.
Semnificaţiile fiziologice ale vulvei sunt deci multiple:
- poartã de ieşire a sângelui menstrual şi a secreţiilor vaginale;
- locul prin care se face micţiunea;
- poartã de intrare în vagin, bogat inervatã, cu rol în geneza libidoului;
- reflectã nivelul impregnaţiei hormonale steroidiene;
- rol protector faţã de infecţii, prin închiderea introitrului vulvar de cãtre labii;
- constituie împreunã cu perineul "rezistenţa elasticã" cu rol în statica pelvianã şi în
mecanica naşterii;
- himenul are o singurã semnificaţie fiziologicã, ruperea lui (deflorarea), reprezintã sfârşitul
etapei virginale.
1.1.2. Anatomia şi fiziologia vaginului
Vaginul este organul de legãturã între vulvã şi uter. Face parte din organele genitale interne,
fiind destinat actului copulaţiei, eliminãrii secreţiilor uterine şi expulziei fãtului la naştere.
1.1.3. Anatomia şi fiziologia uterului
Uterul este un organ muscular cavitar fãcând parte din organele genitale interne feminine.
El are forma unui trunchi de con (sau parã) având baza orientatã în sus. În partea sa mijlocie
prezintã o îngustare numitã istm care îl împarte în douã porţiuni diferite ca formã şi dimensiuni: una
superioarã - corpul uterin - şi una inferioarã - colul uterin. Deşi morfologic şi funcţional uterul
reprezintã un tot unitar, pentru o bunã înţelegere a patologiei celor douã segmente anatomice, vom
trata separat noţiunile de anatomie şi fiziologie ale celor douã segmente uterine.
Colul uterin - date anatomice. Colul uterin reprezintã partea inferioarã a uterului vizibilã
prin vagin. În raport cu inserţia vaginului el are douã porţiuni: supravaginalã şi intravaginalã. Forma
colului este conicã, cu o lungime de aproximativ 2,5-3 cm şi prezintã un canal cervical şi douã
orificii, unul extern şi unul intern. La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit,
prezentând o buzã anterioarã şi una posterioarã. Coloraţia colului este roz palid. Canalul cervical
este fusiform.
Raporturi: colul este anterior în raport cu fundul vezicii urinare, posterior cu rectul şi lateral
cu partea inferioarã a parametrelor prin care trec arterele vezicovaginale, venele plexiforme, vase
limfatice şi ureterele.
Porţiunea supravaginalã a colului este separatã de fundul vezicii urinare prin fascia
intervezico-genitalã; care în partea superioarã se numeşte fascia precervicalã iar în partea sa
inferioarã se numeşte fascia vezicovaginalã Halban. Aceste fascii au rol în susţinerea vezicii şi a
colului uterin, precum şi în intervenţiile chirurgicale, permiţând decolarea acestor organe unele de
altele.
Pe laturile porţiunii supravaginale a colului şi istmului se prinde ţesutul parametral -
ligamentele Mackenroth care împreunã cu ligamentele uterosacrate şi cele pubo-vezicale constituie
elementul anatomic principal de susţinere a uterului.
Structura histologicã: colul este format din ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice şi din
fascicule musculare (un strat intern longitudinal şi unul extern cu fibre oblice).
Exocolul este acoperit de un epiteliu pluristratificat de tip pavimentos. Endocolul este
acoperit de un epiteliu unistratificat cilindric, cu multiple ramificaţii în grosimea colului, alcãtuind
glandele cervicale.
Date de fiziologie. Datoritã formei şi structurii anatomice, ca şi raporturilor cu formaţiunile
din jur colul îndeplineşte urmãtoarele funcţii:
 - Funcţie menstrualã: permite scurgerea sângelui menstrual şi a altor secreţii patologice
uterine.
- Funcţie sexualã: datoritã bogatei inervaţii participã la realizarea orgasmului feminin.
- Funcţie în fecundaţie: prin produsul de secreţie al glandelor cervicale (glera cervicalã)
intervine în ascensiunea şi capacitarea spermatozoizilor.
-Funcţie în gestaţie: colul realizeazã în timpul sarcinii un aparat de ocluzionare, mecanic şi
biochimic a cavitãţii uterine, iar în timpul travaliului suferã modificãri care duc la ştergerea şi
dilataţia lui.
- Funcţie în statica pelvianã: prin raporturile sale cu uterul şi vaginul cu care formeazã
unghiurile de anteflexie (110°-120°) şi anteversie (90°-100°). Aceste unghiuri împiedicã alunecarea
colului şi uterului în vagin în timpul creşterii presiunii intraabdominale. Colul intervine în statica
pelvianã şi prin ligamentele care se inserã la nivelul sãu, care îl transformã într-un organ relativ fix.

Corpul uterin - date anatomice

Organ nepereche, orientat median în pelvis, între vezica urinarã şi rect. Corpul uterului este
acoperit în întrgime de peritoneul visceral. I se descriu o faţã anterioarã, una posterioarã, 3 margini
(2 laterale şi una superioarã) şi douã coarne, la nivelul cãrora se inserã trompele.
Orientarea corpului uterin a fost amintitã el fiind în anteversieflexie faţã de axul vaginului şi
colului.
Dimensiunile sunt de 7-8 cm în lungime şi de 3-4 cm pentru diametrul transversal şi
anteroposterior. Dimensiunile sunt variabile în limite foarte mici în raport cu fazele ciclului menstrual
sau cu gradul de paritate.
Corpul uterin are pereţi musculoşi groşi (2 cm) - miometru, iar cavitatea uterinã de formã
triunghiularã este tapetatã de o mucoasã numitã endometru.
Ligamentele. La nivelul corpului: ligamentele rotunde, ligamentele largi şi cele utero-
ovariene; la nivelul istmului şi colului ligamentele uterosacrate, vezicouterine şi ţesutul parametral
din baza ligamentelor largi (ligamentele Mackenroth). Corpul uterin este mobilizabil la examenul
clinic vaginal şi în raport cu starea de plenitudine a vezicii sau rectului. Fixitatea lui în pelvis este
asiguratã de ligamentele rotunde şi ligamentele largi (mijloace de orientare şi suspensie) şi de
parametre, ligamentele uterosacrate, vezico-uterine şi musculatura perineului (muşchii ridicãtori
anali şi nodulul central al perineului) ca mijloace de susţinere.
Date de fiziologie.Uterul îndeplineşte patru funcţiuni principale.
- Funcţia gestativã.Uterul creazã condiţiile producerii fecundaţiei, permiţând
spermatozoizilor sã ajungã la nivelul trompelor şi a nidaţiei oului. În timpul sarcinii uterul suferã
importante modificãri destinate sã asigure dezvoltarea fãtului şi actul parturiţiei.
- Funcţia menstrualã. Mucoasa uterinã este locul de producere a hemoragiilor lunare
(menstruaţia) între puberate şi menopauzã (ciclul uterin).
- Funcţia sexualã. Datoritã bogatei inervaţii a colului uterin, participã la producerea "
orgasmului".
- Funcţie în statica pelvianã, este datã de fixitatea anatomicã a zonei cervico- istmice prin
mijloacele de suspensie şi susţinere ale uterului.

1.1.4. Anatomia şi fiziologia anexelor

Trompele uterine. Date anatomice.

Trompele uterine sunt douã conducte musculomembranoase, care pleacã de la coarnele
uterine mergând transversal spre ovare, prin partea superioarã a ligamentelor largi (mezosalpinx).
Fiecare trompã are patru porţiuni: interstiţialã, istmicã, ampularã şi pavilionarã.
Lungimea: în medie 10-12 cm.
Structura trompei cuprinde mai multe straturi: mucoasa, musculara, subseroasa şi seroasa.
Mucoasa este alcãtuitã dintr-un epiteliu prismatic, uneori cubic care suferã modificãri în timpul
ciclului menstrual în raport cu impregnaţia hormonalã. Celulele sunt de douã tipuri: secretoare şi
ciliate, primele producând fluidul tubar, iar cele ciliate intervin în transportul gameţilor şi oului.
Musculatura tubarã prezintã activitate peristalticã şi antiperistalticã, aflatã sub influenţa adrenergicã
(prin intermediul  şi  receptorilor) modulatã de echilibrul estroprogesteronic. Prin aceastã
activitate se realizeazã funcţia de transport tubar.
Funcţiile trompei sunt:
- Funcţia de transport, se realizeazã prin contracţiile musculaturii tubare, curentul fluidului
intratubar, mişcãrile ciliare care permit captarea ovulului, ascensiunea spermatozoizilor şi
transportul oului spre uter.
- Funcţia de fertilizare: se realizeazã datoritã lichidului tubar care permite capacitaţia şi
supravieţuirea spermatozoizilor.
- Funcţia de nutriţie a oului: lichidul tubar constituie sursa nutritivã a oului înainte de nidaţie.
- Funcţia de clivare a oului: mediul tubar este necesar la începutul dezvoltãrii embrionare. În
absenţa lui clivajul oului se opreşte.

Ovarul.Date anatomice.
Ovarele sunt situate de o parte şi de alta a cavitãţii pelviene sub nivelul strâmtorii
superioare. Au culoare albicioasã rozatã, consistenţã fermã, formã ovoidalã. Orientate aproape
vertical prezintã doi poli, unul superior şi unul inferior, douã feţe (externã şi internã) şi douã margini
(anterioarã şi posterioarã).
Dimensiuni medii: lungime 3 cm, lãrgime 2 cm, grosimea 1 cm şi greutatea aproximativ 8-19
g. Dimensiunile variazã cu fazele ciclului menstrual, vârsta şi diferite stãri fiziologice (sarcina) sau
patologice.
Ovarele sunt organe neacoperite de peritoneu şi au raporturi intime cu trompele, împreunã
alcãtuind anexele uterului.
Fixitatea ovarelor este realizatã prin ligamentele lomboovariene, ligamentele tuboovariene,
ligamentele uteroovariene şi mezoovarium.
Structura histologicã: ovarul este alcãtuit din:
- Epiteliul germinativ:
- Stroma: formatã din celule alungite fãrã fibrile în citoplasmã, organizate în jurul foliculilor,
formând tecile acestora (internã şi externã). Substanţa fundamentalã - densã sub epiteliul
germinativ, formeazã albugineea. Stroma mai conţine celule poliedrice dispuse în insule - celule
interstiţiale - rezultate probabil din teaca internã a foliculilor atrezici. Tot acest ansamblu formeazã
corticala ovarianã.
- Hilul ovarian, formeazã regiunea profundã (centralã) a ovarului numitã şi medularã,
constituitã din ţesut lax conţinând vase sanghine, limfatice şi nervi, vestigii embrionare şi celule
voluminoase de tip epitelial (Berger), simpaticotrope.
- Organitele ovarului, sunt formate din foliculii primordiali (400.000 la naştere). În timpul vieţii
sexuale dintre aceştia se vor maturiza aproximativ 450. Foliculul primordial, în evoluţia sa trece prin
mai multe stadii: folicul primar, folicul matur (De Graaf), folicul dehiscent. Ruperea foliculului
(ovulaţia) determinã expulzia ovocitului de gradul II, înconjurat de celule periovocitare şi a lichidului
folicular şi formarea corpului galben progestativ. În caz de fecundaţie acesta se transformã în corp
galben gestaţional, iar în absenţa fecundaţiei în corp albicans.
- Foliculii atrezici. Apar în urma regresiei funcţionale a unor foliculi pe cale de maturizare. Ei
vor forma glanda tecalã Dubreuil care secretã estrogeni şi androgeni.
Date de fiziologie. Steroidogeneza ovarianã. Ovarul prezintã o funcţie exocrinã şi una
endocrinã. Ovarul secretã urmãtorii hormoni:
- estrogeni - prin celulele tecii interne a foliculilor gametogeni şi prin celulele tecale
luteinizate ale corpului galben.
- progesteron - secretat de celulele granuloasei luteinizate ale corpului galben.
- androgeni - produşi de ţesutul negerminativ al ovarului.
 Funcţia ovarianã este reglatã de cãtre adenohipofizã prin intermediul hormonilor
gonadotropi: FSH şi LH. Hormonul foliculostimulant (FSH) determinã creşterea foliculilor acţionând
pe celulele granuloasei. Hormonul luteinizant (LH) în cantitate micã induce secreţia estrogenicã a
foliculului în curs de maturare. Descãrcarea bruscã şi masivã de LH la mijlocul ciclului menstrual
determinã ovulaţia. În continuare cantitãţi mici de LH stimuleazã funcţia corpului galben.
Hipotalamusul controleazã funcţia adenohipofizarã prin neuro-hormonii pe care îi secretã,
numiţi realising-hormoni (RH-LH şi RH-FSH), fiecare stimulând producerea hormonilor hipofizari,
LH şi respectiv FSH.
Gametogeneza ovarianã reprezintã funcţia exocrinã a ovarului şi constã în producerea de
celule sexuale feminine (ovule), apte pentru fecundaţie.

1.2. EXPLORAREA CLINICÃ ªI PARACLINICÃ A APARATULUI GENITAL FEMININ

1.2.1. Explorarea clinicã

Examenul clinic trebuie sã fie general şi ginecologic.

Examenul clinic general pe aparate şi sisteme se face dupã tipicul obişnuit şi nu vom mai
reveni asupra lui.
Examenul ginecologic va cuprinde:
- examinarea sânilor: mãrimea, forma, aspectul mamelonului, pigmentarea, eventualele
formaţiuni tumorale, leziuni, prezenţa lactaţiei, sângerãri la exprimarea mamelonului, simetrie,
raportul formaţiunilor tumorale cu tegumentul şi planurile profunde, etc.
- abdomenul: panicul adipos, conformaţie, sensibilitatea dureroasã, prezenţa unor formaţiuni
tumorale, consistenţa, mobilitatea lor, etc.
- examenul sferei genitale: se realizeazã prin inspecţie, examen cu valve şi tuşeu vaginal şi
sau rectal, examinând fiecare segment al tractului genital:
- examenul cu valve: al vaginului va defini supleţea, forma, dezvoltarea, malformaţii
(septuri), cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni inflamatorii, tumorale, prezenţa produselor
patologice (leucoree, sânge, puroi); examenul permite şi aprecierea aspectului colului: mic,
hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformaţie, lungime, orientare, prezenţa unor leziuni
(displazii), formaţiuni tumorale, sângerare sau eliminarea unor produse patologice la exprimarea cu
valve, etc.
- tactul vaginal, combinat cu palparea abdominalã stabileşte morfologia vaginului, colului,
uterului, anexelor, permite cercetarea durerii spontane şi sau provocate prin palpare. Pot fi
evidenţiate modificãrile patologice ale vaginului, colului, uterului şi anexelor, prin aprecierea
orientãrii, formei, poziţiei, mãrimii, consistenţei, sensibilitãţii, mobilitãţii, a raporturilor acestor
segmente anatomice între ele, precum şi faţã de pereţii pelvieni sau abdominali, şi-sau faţã de alte
organe.
Concluziile pot fi revelatoare pentru originea genitalã sau extragenitalã a formaţiunilor
tumorale sau a modificãrilor constatate.
Tehnica efectuãrii tuşeului vaginal.

1.2.2. Metode de explorare paraclinicã în ginecologie

- Explorãrile uzuale de laborator, a principalelor constante biologice (examen urinã,

hemoleucogramã, VSH, uree, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, proteinemie, etc.) aduc
informaţii importante asupra modificãrilor generale ale organismului în cadrul procesului patologic
genital.
- Examinãri bacteriologice din diferite produse patologice (sânge, puroi, secreţii
vaginale,etc.)
 - Examinãrile citologice (examen citotumoral vaginal, al lichidului peritoneal, etc.) pot aduce
informaţii asupra patologiei tumorale benigne sau maligne.
- Dozãrile hormonale sanghine sau urinare oferã relaţii importante asupra funcţionalitãţii
axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.
- Examenul citohormonal vaginal - oferã relaţii asupra funcţiei ovarelor precum şi a
rãspunsului receptorului vaginal la stimulul hormonal.
- Chiuretajul uterin - reprezintã o metodã des utilizatã în ginecologie în scop terapeutic,
diagnostic şi biopsic.
- Colposcopia - metodã importantã de examinare a colului uterin, permite diagnosticul
patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice incipiente.
- Histeroscopia - metodã modernã de examinare şi tratament. Permite vizualizarea cavitãţii
uterine şi implicit a diferitelor aspecte patologice.
- Laparoscopia - permite vizualizarea organelor intraabdominale (respectiv genitale interne)
şi sesizarea diferitelor aspecte patologice. Ea poate fi diagnosticã şi terapeuticã (operatorie).
- Examenul radiologic al coloanei vertebrale, pulmonar, al tubului digestiv, etc., permite
diagnosticul afecţiunilor asociate şi sau a extensiei patologiei genitale la aceste nivele (invazie sau
metastaze tumorale maligne).
- Cistoscopia şi rectoscopia se foloseşte în special pentru evaluarea extensiei tumorale
maligne genitale, la vezica urinarã şi rect.
- Biopsia - realizatã prin diferite metode - permite diagnosticul diferenţial în cazul patologiei
tumorale benigne sau maligne.
- Ecografia - este larg utilizatã în ginecologie. Ea permite diagnosticul unei mari pãrţi din
patologia genitalã femininã. În ultimul timp se utilizeazã pe scarã largã ecografia transvaginalã.
- Histerometria - metodã de mãsurare a lungimii cavitãţii uterine.
- Histerosalpingografia - metodã radiologicã de explorare a cavitãţii uterine şi a trompelor
uterine.
- Computerul tomograf (CT) şi rezonanţa magneticã nuclearã nu constituie încã metode
uzuale de explorare ginecologicã.

1.3. SINDROAME CARDINALE ÎN GINECOLOGIE

Marea majoritate a afecţiunilor ginecologice se pot identifica şi diferenţia între ele prin
analiza simptomelor principale: durerea, hemoragia, leucoreea, tulburãrile endocrine şi modificãrile
morfologice genitale.

1.3.1. Durerea

Este simptomul pentru care femeia se adreseazã ginecologului de cele mai multe ori şi are
mare valoare semiologicã. Modul de apariţie, sediul, intensitatea şi caracterul sãu (colicativ, difuz,
arsuri, usturimi, etc.) sunt în funcţie de inervaţia aparatului genital, de tipul de sistem nervos, de
sediul, de felul şi gradul leziunii.
Dupã ţesutul asupra cãruia acţioneazã factorul generator al durerii se descriu: dureri
viscerale (uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii şi dureri în teritorii cerebrospinale.
Durerea visceralã (deci şi cea uteroanexialã) este de obicei difuzã. Ea este atribuitã în parte
viscerului de unde porneşte excitaţia dar şi unei zone tegumentare inervatã de nervii cerebrospinali
care au conexiuni cu aceleaşi segmente ale mãduvei spinale ca şi nervii senzitivi ai viscerului
respectiv. Proiecţia metamericã tegumentarã a durerii organelor genitale interne se face în zonele
foselor iliace, pânã la arcada femuralã, în regiunea hipogastricã, lombosacratã şi coccigianã, uneori
în teritoriul nervilor obturatori pentru durerile anexiale.
 Topografia durerii ne indicã segmentul genital de unde pleacã excitaţia dureroasã. Mai
precis focarul dolorigen, se determinã prin tuşeu vaginal şi palpare abdominalã, exercitând presiuni
şi mobilizãri pe fiecare element al aparatului genital.

1.3.2. Hemoragia.

În faţa unei hemoragii trebuie stabilitã originea acesteia, în organele genitale (vulvã, vagin,
uter) sau în organele vecine (anus, rect, meat urinar), precum şi etiopatogenia (factor local sau
general).
- Cantitatea hemoragiei, poate fi mare în plãgile vasculare, în fibromiomul submucos, în
avort, corioepiteliom, etc. şi micã în inflamaţiile anexiale sau uterine, în fibromiomul interstiţial sau
fazele incipiente ale tumorilor maligne.
- Aspectul hemoragiei: sânge roşu, proaspãt în fibromiom, polipi, avort, negru incoagulabil
în sarcina extrauterinã, spãlãcit în cancerul uterin incipient, sânge alterat amestecat cu puroi în
inflamaţiile uterine (piometrite), în avort sau cancerul suprainfectat.
- Manifestãri de acompaniament:
Se va stabili dacã hemoragia este însoţitã de durere ca în sarcina extrauterinã, avort,
deviaţii uterine, de febrã, ca în hemoragiile care însoţesc inflamaţiile uteroanexiale sau avortul, de
stare generalã alteratã, şoc hemoragic (în sarcina extrauterinã ruptã) sau şoc septic (avort,
pelviperitonite, peritonite generalizate).
Aceste aspecte vor fi coroborate cu datele morfologice obţinute prin tuşeu vaginal şi palpare
abdominalã. Hemoragiile fãrã modificãri morfologice genitale sunt de cele mai multe ori
disfuncţionale, sau pot coexista cu modificãri morfologice semnificative (fibromiom uterin, cancer de
col sau corp uterin, modificãri anexiale, etc.).
- Ritmul hemoragiei este deosebit de important. Deosebim metroragii (hemoragii în afara
menstrelor) şi menoragii (în cursul menstrelor).
Etiologia hemoragiei genitale este foarte diversã. Ea poate fi cauzatã de factori generali
(vasculopatii, coagulopatii, trombocitopatii) sau locali (patologie genitalã).
 Metroragiile prin factori locali genitali au etiologie diversã:
- Metroragiile din avort, conţin pe lângã sângele roşu, chiaguri în cantitate mare, precum şi
resturi ovulare. Apar dupã o perioadã de amenoree în urma unor contracţii dureroase şi colici
expulzive.
- Metroragiile din sarcina extrauterinã apar dupã o perioadã de amenoree, sunt reduse
cantitativ, cu sânge negricios se însoţesc de dureri anexiale şi de masã tumoralã anexialã.
- Metroragiile produse de polipi sunt spontane,variabile cantitativ, însoţite de colici uterine cu
iradieri lombare.
- Metroragiile poroduse de fibromiom sunt uneori moderate, alteori abundente (noduli
submucoşi).
- Metroragiile în climax sugereazã o patologie genitalã malignã de cele mai multe ori.
- Metroragiile produse de cancerul de col şi corp uterin sunt mici la început, cu sânge
proaspãt, cauzate de traumatism, apoi spontane, însoţite de leucoree serosanghinolentã, uneori
fetidã.
- Metroragiile din infecţiile endometriale pot fi persistente, de obicei moderate, mai rar
abundente.
1.3.3. Leucoreea

Leucoreea patologicã se prezintã sub forma unei secreţii vaginale exagerate, de culoare
albã cu diferite nuanţe sau particularitãţi, însoţitã de tulburãri funcţionale şi modificãri ale stãrii
generale.
Leucoreea patologicã este net diferitã de cea fiziologicã şi îmbracã urmãtoarele aspecte:
- incolore: gleroase (endocervicitã), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical).
 - culoare tulbure: albã, gãlbuie, verzuie (gonococicã), brunã, ciocolatie.
- aspect lãptos, brânzos (micoze), spumos (tricomonas)
- asociatã cu: jenã localã, prurit, arsurã, durere, uneori iritaţie congestivã a mucosei
vulvovaginale.
Etiopatogenetic leucoreile patologice pot fi: microbiene, micotice, parazitare şi
neuroendocrine. Ele survin în procese patologice localizate la nivelul: vulvei, glandelor Bartholin,
vaginului, cavitãţii cervicale, uterului sau trompelor.
Leucoreea se datoreazã unei descuamãri celulare exagerate, de la nivelul segmentului
afectat, determinatã de agentul patogen cauzal. Particularitãţile leucoreei (culoare, miros,
abundenţã, etc.) pot fi definite în raport cu agentul etiologic, facilitând stabilirea diagnosticului.

1.3.4. Tulburãrile neuroendocrine

Sunt frecvent întâlnite în ginecologie fie ca simple tulburãri funcţionale, fie asociate
diferitelor afecţiuni ginecologice. Ca tulburãri funcţionale simple, ele reprezintã o dereglare a
sistemului neuroendocrin, hipotalamo-hipofizo-ovarian.
Ca tulburãri asociate, ele exprimã afectarea ovarului, a endometrului, a sistemului
hipotalamo-hipofizar în contextul patologic. Se evidenţiazã clinic prin modificãri ale tonusului
psihonervos şi hipereflectivitate: semne de deficienţã estrogenicã (valuri de cãldurã, insomnie,
cefalee, obosealã, nervozitate, hipoplazie genitalã, oligomenoree, cãderea pãrului), sau semne de
hiperestrogenie (congestie genitalã dureroasã, menoragii, congestie mamarã, mastodinii,
hipersecreţie genitalã, agitaţie, insomnii). Examenele tipului de sistem nervos şi cele de laborator
ne ajutã la stabilirea diagnosticului şi a tratamentului neurohormonal complementar. Tulburãrile
neuroendocrine sunt mai frecvente la pubertate, preclimax şi climax.

1.3.5. Modificãrile morfologice

Modificãrile morfologice ale aparatului genitomamar sunt de o deosebitã importanţã pentru
interpretarea simptomelor funcţionale şi orientarea diagnosticului în ginecologie. Prezentãm în
continuare câteva exemple.
Examenul obiectiv la nivelul vulvei şi perineului poate evidenţia o hipoplazie, o rupturã de
perineu, un prolaps genital, o vulvovaginitã, o bartolinitã, un neoplasm vulvar; la nivelul colului
poate arãta o cervicitã acutã sau cronicã, o displazie, un polip, epiteliom, etc.; la nivelul uterului: o
hipoplazie, o malformaţie, o metritã, un fibromiom, un neoplasm de corp, o sarcinã; modificãrile la
nivelul anexelor aratã: împãstare, supleţe redusã, renitenţa sau bombarea unei colecţii, renitenţa
unui hematocel, duritatea unei peritonite plastice sau a unei invazii neoplazice.
În concluzie se poate spune cã interpretarea corectã a principalelor simptome ginecologice
(durerea, leucoreea, hemoragia), coroboratã cu examenul clinic şi examinãrile paraclinice permit
stabilirea precisã a diagnosticului afecţiunilor ginecologice.

2. NOŢIUNI DE ENDOCRINOLOGIE GINECOLOGICÃ

2.1. FIZIOLOGIA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-OVARIANÃ

Cuplarea şi sincronizarea aparatelor şi sistemelor organismului, precum şi modularea lor

adaptiv-funcţionalã la factorii de mediu, presupune existenţa unor mecanisme specifice de reglare.
Aceste mecanisme sunt realizate de sistemele neurovegetativ şi neoroendocrin.
Un astfel de sistem integrativ este "gonadostatul feminin", care reprezintã un aparat
homeostatic complex care cuprinde structuri nervoase şi endocrine care coordoneazã, regleazã şi
integreazã aparatul genitomamar.
În centrul reglãrii funcţiilor gonadice (sexualã, menstrualã şi de reproducere) se aflã
hipotalamusul, ca dispecer, care converteşte impulsurile superioare nervoase în semnale
neurohormonale (realising hormoni), care acţioneazã asupra hipofizei, care elibereazã hormoni
specifici (gonadotrofine: LH,FSH) de stimulare a glandelor endocrine periferice (ovare). Ovarele
produc hormoni specifici (estrogeni, progesteron, androgeni), cu acţiuni generale metabolice şi
specifice pe organele ţintã. Prin hormonii sãi steroizi, ovarul trimite semnale receptorilor nervoşi
sensibili din sistemul limbic şi hipotalamus, precum şi hipofizei, creând circuite cibernetice de
reglare prin retrocontrolul (feed-back) stimulator sau inhibitor.
Deşi sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian formeazã o unitate funcţionalã, componentele
sale vor fi descrise separat în scop didactic.

2.1.1. Hipotalamusul

Este o structurã fundamentalã a sistemului nervos cu multiple roluri în reglarea şi

coordonarea funcţiilor vitale, reprezintã placa turnantã dintre sistemul nervos şi endocrin, locul
unde informaţia nervoasã este convertitã în semnale hormonale.
Este situat în zona ventrobazalã a diencefalului şi constituie podeaua ventricolului III.
Topografic are trei regiuni: anterioarã (nucleii: supraoptic, supraoptic accesor şi paraventricular),
mediobazalã (nucleii arcuat, ventromedial, dorsomedial şi nucleul hipotalamic posterior), regiunea
posterioarã (nucleii premamilari şi mamilari).
Hipotalamusul are conexiuni nervoase şi neurohormonale. Conexiunile cu alte formaţiuni
nervoase sunt controlate prin monoamine cu rol de mediatori (dopamina, noradrenalina,
serotonina, etc.) iar cele neurohormonale se fac cu hipofiza anterioarã prin sistemul port (vascular)
hipotalamo-adenohipofizar, şi cu cea posterioarã prin tractul hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamusul anterior secretã doi hormoni: vasopresina sau ADH (în nucleul supraoptic) şi
ocitocina (în nucleul paraventricular), care sunt depozitaţi în hipofiza posterioarã.
Au fost descrişi 9 neurohormoni hipotalamici activi pe hipofiza anterioarã, uni cu rol de
eliberare (RH) alţii de inhibiţie (RIH).
Aceşti neurohormoni sunt: neurohormonul de eliberare a hormonului de creştere (GH-RH),
şi cel de inhibare a eliberãrii hormonului de creştere (GH-RIH), neurohormonul de eliberare al
gonadotropinelor (Gn-RH), neurohormonul de inhibiţie al eliberãrii prolactinei (PRIH), factorul de
eliberare al prolactinei (PRH), neurohormonul de eliberare al corticotropinei (CRH), factorul de
eliberare al hormonului melanocitostimulant (MRH) şi factorul de inhibiţie a eliberãrii acestuia
(MIH).
Neurohormonii implicaţi direct în funcţia genitomamarã sunt Gn.RH (FSH-RH şi LH-RH) şi
dopamina. Gn-RH asigurã sinteza şi eliberarea gonadotropinelor hipofizare (FSH şi LH).
La femeia adultã au fost descrişi doi centri de secreţie a LH-RH: un centru ciclic situat în
aria preopticã şi unul tonic (zona mediobazalã). Hipotalamusul regleazã sinteza şi eliminarea
factorilor stimulatori hipofizari în raport cu variaţiile hormonilor sexuali circulanţi (feed-back pozitiv
sau negativ).
În hipotalamus existã conexiuni între centrii care secretã Gn-RH, cu alţi centrii sensibili la
steroizii sexuali (în aria preopticã cei sensibili la estrogeni, în cea suprachiasmaticã cei sensibili la
progesteron, la testosteron în hipotalamusul lateral, iar la corticoizi în sistemul limbic), explicându-
se astfel posibilitatea de reglare a secreţiei de Gn-RH prin mecanismul de feed-back, prin nivelele
steroizilor sexuali circulanţi.

2.1.2. Hipofiza
Glandã endocrinã situatã în şaua turceascã a sfenoidului este constituitã din doi lobi cu
origine embriologicã, structurã şi activitate funcţionalã diferitã: lobul anterior (adenohipofiza) şi lobul
posterior (neurohipofiza). Este legatã de hipotalamus prin tija pituitarã, care conţine tractul
hipotalamoneurohipofizar şi sistemul port hipotalamohipofizar.
Adenohipofiza secretã urmãtorii hormoni: corticotropina (ACTH), hormonul
melanostimulator (MSH), hormonii gonadotropi (FSH şi LH), hormonul de creştere (STH) şi
prolactina (PRL). Ultimii trei participã direct în funcţia genitalã. FSH reprezintã hormonul
gonadotrop foliculostimulant (stimuleazã creşterea folicularã), iar LH hormonul de luteinizare.
Eliberarea acestor hormoni este reglatã prin Gn-RH şi prin mecanismele de feed-back pozitiv şi
negativ prin nivelurile circulante ale steroizilor sexuali.
Existã variaţii zilnice şi în cursul ciclului menstrual al celor doi hormoni în raport cu
necesitãţile de creştere folicularã şi luteinizare a corpului galben (dupã ovulaţie).
Hipofiza posterioarã nu secretã, ci are doar rol de depozitare a hormonilor hipotalamici:
ocitocina şi vasopresina.

2.1.3. Ovarele
Sunt organele periferice efectoare, care secretã hormonii steroizi sexuali, sub influenţa
gonadatropinelor hipofizare (FSH şi LH).
Principalii steroizi sexuali produşi de ovar sunt:
- Estrogenii, Progesteronul,
- Ovarele produc de asemenea şi mici cantitãţi de hormoni androgeni.
Efectele steroizilor sexuali pot fi locale şi se realizeazã pe organele receptoare, sau
generale metabolice.
Efectele locale morfogenetice ale estrogenilor constau în maturarea organelor receptoare,
determinând modificãri caracteristice ciclice ale organelor genitale externe şi interne ale sânilor şi
receptorilor nervoşi. Progesteronul produce transformarea secretorie a endometrului, reduce
contractilitatea miometrului, trompele au o activitate ciliarã crescutã, mucoasa vaginalã se îngroaşã.
Mecanismul de acţiune al hormonilor steroizi sexuali constã în fixarea lor pe receptori
specifici proteici, citozolici şi nucleari, inducând modificãri caracteristice în celulele ţintã.

2.2. MODIFICÃRILE CICLICE ALE RECEPTORILOR GENITALI

Organele genitale feminine se maturizeazã sub influenţa hormonilor sexuali, iar la femeia
adultã se constatã modificãri ciclice realizând: ciclul uterin (cervical, endometrial şi miometrial),
vaginal, tubar şi mamar, în raport cu ritmul secretor al steroizilor ovarieni (ciclul ovarian).

2.2.1. Ciclul ovarian

Funcţia endocrinã a ovarelor este dependentã de hormonii gonadotropi hipofizari: FSH, LH
şi de prolactinã.
FSH-ul plasmatic creşte în prima jumãtate a perioadei proliferative a endometrului, apoi
scade uşor în a doua parte a acestei perioade, crescând brusc preovulator, scãzând din nou în
perioada secretorie.
LH-ul creşte regulat în prima parte a ciclului, cu un vârf în perioada imediat preovulatorie,
apoi scade din nou în partea a doua a ciclului.
Estrogenii produşi de teaca internã a foliculilor ovarieni şi teaca internã a corpului
progestativ, se înscriu pe o curbã progresiv ascendentã, vârful curbei de 17(-estradiol este maximã
preovulator, scãzând apoi dupã ovulaţie, dupã care creşte din nou fãrã sã atingã nivelul
preovulator, scãzând apoi accentuat premenstrual.
Progesteronul plasmatic este în concentraţie foarte micã în faza proliferativã, crescând
brusc în faza imediat preovulatorie. Creşte apoi progresiv pânã în ziua a 22-a a ciclului, apoi scade
accentuat şi dispare din plasmã cu 2-3 zile înaitea menstruaţiei.

2.2.2. Ciclul endometrial (Fiziologia receptorilor endometriali. Menstruaţia)

La femeia adultã endometrul suferã modificãri ciclice sub influenţa hormonilor ovarieni,
realizând ciclul endometrial, iar descuamarea lunarã în lipsa fecundaţiei şi a ovoimplantaţiei
provoacã o sângerare ciclicã - menstruaţia. Sângerãrile ritmice menstruale se succed la intervale
de 28 zile cu duratã de 4-5 zile. Din punct de vedere fiziologic menstruaţia reprezintã eliminarea
stratului superficial al endometrului, la sfârşitul ciclului suferind un proces de necrozã.
Fazele ciclului endometrial. Sub influenţa hormonilor ovarieni stratul funcţional al
endometrului suferã transformãri. Se descriu 3 faze ale ciclului menstrual.
- Faza proliferativã (estrogenicã), începe la sfârşitul sângerãrii menstruale şi se terminã în
ziua ovulaţiei (ziua 14). Se caracterizeazã prin fenomene proliferative determinate de hormonii
estrogeni ovarieni şi intereseazã toate structurile endometriale.
- Faza secretorie (estroprogesteronicã), începe dupã ovulaţie, este determinatã de
stimularea endometrului de cãtre estrogeni şi progesteronul produs de corpul galben, şi se
caracterizeazã prin fenomene de maturizare celularã şi activitate secretorie.
- Faza menstrualã, este indusã de scãderea rapidã a nivelurilor de estrogeni şi progesteron
în lipsa fecundaţiei şi ovoimplantaţiei, şi constituie prãbuşirea unui edificiu destinat instalãrii unei
sarcini.
Determinismul ciclului menstrual. Transformãrile endometrului (citologice şi vasculare) de-a
lungul fazelor proliferativã şi secretorie şi distrugerea acestei arhitecturi prin necrozã se succed
ciclic (ciclul endometrial). Ansamblul fenomenelor ciclice este determinat de evoluţia foliculului
ovarian (maturizare, ovulaţie, transformare în corp gaben), endometrul comportându-se diferit şi
caracteristic în raport cu ritmul în care sunt secretaţi hormonii ovarieni (prolifereazã în faza de
creştere a foliculului datoritã estrogenilor, şi se transformã secretor datoritã estrogenilor şi
progesteronului secretaţi de corpul galben).
Ciclul uterin este consecinţa celui ovarian (a secreţiei hormonale ovariene).
Cãderea titrurilor hormonale la sfârşitul ciclului menstrual, determinã modificãri vasculare
ale endometrului (contracţia sfincterelor precapilare, deschiderea şunturilor arteriovenoase, spasm
arteriolar, dilataţie venoasã), declanşând menstruaţia (necroza şi eliminarea endometrului).
Scãderea titrurilor hormonale defreneazã totodatã hipotalamusul, reiniţiind ciclul menstrual.

2.2.3. Ciclul miometrial, cervical, tubar, vaginal, mamar

Şi celelalte componente ale organelor genitale prezintã modificãri ciclice în raport cu
activitatea ciclicã ovarianã.
Astfel reglarea activitãţii contractile a miometrului este dependentã de hormonii ovarieni,
estrogenii crescând proprietãţile contractile, iar pogesteronul scãzându-le.

2.3. PATOLOGIA CICLULUI MENSTRUAL (DISFUNCţII MENSTRUALE)

2.3.1. Sindromul premenstrual

Este constituit din ansamblul tulburãrilor funcţionale care apar înainte de menstruaţie şi
dispar dupã terminarea acesteia. Simptomele apar cu 4-5 zile înaintea menstruaţiei şi dispar în
preziua sau în prima zi a menstruaţiei. Apare în perioada genitalã activã a femeii.
Simptomatologia poate fi grupatã astfel:
- manifestãri mamare: creştere de volum, durere, înţepãturi, turgescenţã, noduli diseminaţi,
vascularizaţie accentuatã.
- manifestãri abdominopelviene: senzaţie de balonare, dureri difuze, greutate în pelvis.
- manifestãri neuropsihice (agitaţie, nervozitate, etc.) şi neurovegetative (dureri precordiale,
palpitaţii, dischinezii biliare, etc.).
- perturbãri metabolice: retenţie hidrosalinã, creşterea lipidelor, etc.
Etiopatogenie. Sindromul a fost pus pe seama unei hiperestrogenii (teoria endocrin-
vascularã), estrogenii crescând permeabilitatea capilarã, având acţiune de retenţie a sodiului şi
apei în organism. Hiperfoliculinemia determinã hipertonie diencefalicã, ceea ce explicã ansamblul
de tulburãri hipofizare, neurovegetative şi metabolice.
Tratamentul constã în administrarea de progesteron în perioada a 2-a a ciclului (ziua 15-24):
1-3 tb. pe zi, progestative de sintezã (linestrenol, medroxiprogesteron) sau progesteron retard (125-
250 mg în ziua 18). Se mai folosesc: diuretice, medicaţie capilarotropã (vit. C, rutosid), antialergicã
şi neurosedativã, regimul igienodietetic (hiposodat) şi psihoterapia.

2.3.2. Sindromul intermenstrual

Este o crizã dureroasã pelvianã de intensitate variabilã, însoţitã adeseori de o metroragie
redusã care apare la jumãtatea ciclului menstrual.
Patogenie. Apariţia sindromului este explicatã prin exagerarea modificãrilor fiziologice
apãrute în sistemul reproductiv odatã cu producerea ovulaţiei, induse de estrogeni, pe fondul unei
distonii neurovegetative.
Durerile sunt explicate de congestia ovarianã preovulatorie, iar sângerarea poate fi uterinã
(prin scãderea titrului de estrogeni, dupã ovulaţie), sau ovarianã (prin ruperea foliculului, exudatul
hemoragic fiind aspirat de trompe).
Tratamentul logic constã în suprimarea ovulaţiei prin administrare de estroprogestative. În
formele uşoare şi medii este suficient repausul, antialgice şi sedative.

2.3.3. Dismenoreea
Reprezintã ansamblul de fenomene locale şi generale care însoţesc sau apar cu puţin timp
înaintea menstruaţiei, durerea pelvianã şi lombarã fiind elementul principal de manifestare clinicã.
Etimologic dismenoreea înseamnã menstruaţie dificilã, dureroasã.
Frecvenţa: este greu de stabilit, cele mai multe femei prezintã o jenã dureroasã la
menstruaţie. Este mai frecventã în perioada juvenilã şi mai rarã la femei cu naşteri în antecedente.
Clasificare: dismenoreea poate fi - primarã - se instaleazã de la primele cicluri menstruale,
sau - secundarã - se instaleazã dupã o perioadã de cicluri normale nedureroase.
Dismenoreea se mai clasificã în - funcţionalã - (hormonalã sau psihogenã) şi - organicã -
(tumori, stenoze cervicale, infecţii, etc.).
Dismenoreile primare sunt în general funcţionale şi pot fi obstructive sau neobstructive.
Etiopatogenia este incomplet elucidatã. Dismenoreile funcţionale par a fi cauzate de un
dezechilibru estroprogestativ cele obstructive, care realizeazã obstrucţia funcţionalã a canalului
cervical, şi de modificãrile circulatorii uterine (spasme vasculare, ischemie) în dismenoreile
funcţionale neobstructive.
Dismenoreile secundare apar dupã 25-30 de ani, fiind de obicei organice, având o cauzã
genitalã (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare,
endometrioza, deviaţii uterine, inflamaţii, etc.), extragenitalã (infecţii sau litiazã renoureteralã), sau
factori psihici şi de mediu extern.
Simptomatologie. Durerea este elementul clinic principal, ea este abdominalã inferioarã sau
lomboabdominalã, apare în formele obstructive în preziua menstruaţiei şi dispare dupã instalarea
acesteia, iar în cele neobstructive durerea apare de la început şi dureazã tot timpul menstruaţiei.
Are intensitãţi diferite, mergând pânã la forme majore care obligã la repaus şi întreruperea activitãţii
profesionale.
Diagnosticul etiologic este dificil, se bazeazã pe examenul clinic amãnunţit şi pe examinãrile
de laborator şi paraclinice, care pot sã evidenţieze cauze genitale organice sau funcţionale, sau
extragenitale.
Tratament. Cel simptomatic are ca scop înlãturarea durerii şi constã în administrare de
antialgice (algocalmin, aspirinã), antispastice (scobutil, atropinã), antiprostaglandinice
(indometacin).
Tratamentul etiologic: este al infecţiilor, inflamaţiilor genitale, endometriozei, al stenozelor şi
sinechiilor cervicale, etc.
Tratamentul hormonal - în dismenoreile funcţionale, se face cu estrogeni sau progesteron,
sau combinat. Progestativele de sintezã, se administreazã secvenţial, în partea a doua a ciclului şi
dau de multe ori rezultate bune, sau administrarea lor se poate face pe o perioadã de 60-90 zile cu
blocarea menstruaţiei. Se mai indicã stimularea hipotalamicã cu clomifen sau gonadotropi
(HMG+HCG), pentru refacerea echilibrului estroprogestativ.
Sedativele şi psihoterapia sunt utile.

2.3.4. Amenoreea
Amenoreea se defineşte ca absenţa menstruaţiei.
Clasificare. Distingem amenoreea adevãratã şi cea falsã (criptomenoreea); amenoreea
fiziologicã şi cea patologicã, amenoreea primarã şi cea secundarã.
Amenoreea primarã reprezintã lipsa menstruaţiei la o femeie care nu a avut niciodatã
menstruaţie, iar cea secundarã survine dupã o perioadã de cicluri menstruale normale. Lipsa
menstruaţiei dupã 17-18 ani se considerã amenoree primarã.
A. Amenoreea fiziologicã: se întâlneşte în: copilãrie (pânã la pubertate), în timpul sarcinii, al
alãptãrii (amenoree de lactaţie), la menopauzã.
B. Amenoreea patologicã poate fi explicatã prin anomalii survenite în axul funcţional
hipotalamo-hipofizo-ovarian.
Amenoreile se mai pot clasifica şi în centrale (hipotalamo-hipofizare) şi periferice (uterine şi
ovariene).
 Clasificarea etiologicã a amenoreilor:
- Amenoreile gonoforice (de cauzã vulvarã, vaginalã şi uterinã)
- Amenoreea gonoforicã primarã se întâlneşte în anomaliile vulvo-vagino-uterine:
imperforaţia himenului şi septurile vagunale transversale, aplazia congenitalã a vaginului şi uterului
(sindrom Rokitansky), sinechia uterinã din TBC endometrialã.
- Amenoreile gonoforice secundare - din sinechia uterinã (postinflamatorie sau
posttraumaticã), sau cervicalã.
- Amenoreea ovarianã, se întâlneşte în urmãtoarele circumstanţe:
- Disgeneziile gonadice (sindrom Turner - 44A+XO)
- Involuţiile ovariene precoce sau primitive şi secundare
- Distrofiile ovariene parcelare sau complete (ovarul polichistic)
- Tumorile ovariene (tecom, arenoblastom)
- Dissinergia hipofizo-ovarianã (sindromul ovarelor nefuncţionale şi sindromul ovarelor
rezistente la gonadotrofine)
- Amenoreea cu ambiguitate sexualã, cuprinde:
- Disgenezia gonadicã de tip feminin şi turnerian
- Hermafroditismul adevãrat
- Pseudohermafroditismul feminin
- Pseudohermafroditismul masculin
- Amenoreile neuro-hipotalamo-adenohipofizare (centrale). Sunt consecinţa unor
anomalii morfofuncţionale ale hipotalamusului şi hipofizei.
- Amenoreea hipofizarã - prin insuficienţã hipofizarã primitivã (hipopituitarismul juvenil) sau
câştigatã (sindromul Sheehan).
- tumori adenohipofizare funcţionale sau nefuncţionale
- Amenoreea hipotalamicã - are origine polimorfã: tumori, procese infecţioase, malformative,
degenerative, dereglare funcţionalã psihogenã (sarcinã psihicã) sau iatrogenã.
- Amenoreile din boli endocrine:
- Amenoreea de origine suprarenalã în hipo sau hipercorticism, tumorile suprarenale
virilizante.
- Amenoreea de origine tiroidianã: insuficienţa tiroidianã sau hipertiroidia
- Amenoreile de cauze generale. Se întâlnesc în urmãtoarele circumstanţe:
- În boli metabolice şi de nutriţie: diabet zaharat, obezitate.
- Amenoreile de origine nervoasã: şoc psihic, anorexie mentalã, etc.
 Patogeneza amenoreilor nu este unitarã, având cauze multiple (polietiologicã), care
afecteazã funcţional sau organic una din verigile lanţului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Afectarea
uneia sau alteia din verigile acestui lanţ poate duce la amenoree.
Diagnosticul amenoreilor: este dificil şi complicat, cauzele şi mecanismele de instalare fiind
complexe. Diagnosticul trebuie sã fie etiologic. Metodologia de diagnostic constã în interogatoriu,
examen clinic şi explorãri paraclinice.
Anamneza stabileşte: vârsta, modul de instalare al amenoreei, durata acesteia, tulburãri
asociate, sau prezenţa unor afecţiuni concomitente.
Examenul clinic complet poate pune în evidenţã cauze generale sau locale de amenoree.
Explorãrile paraclinice cuprind examinãri speciale, dozãri hormonale şi teste terapeutice.
Tratamentul etiologic poate fi urmãtorul:
- în absenţa vaginului - plastie de vagin.
- în sindromul Turner - tratament secvenţial estroprogestativ.
- în sindrom adrenogenital: tratament cortizonic şi corecţie chirurgicalã (rezecţia clitorisului
hipertrofic).
- în sindromul Stein-Leventhal - rezecţie cuneiformã a ovarelor şi sau stimularea cu clomifen
- în sindromul de virilism şi sterilitate: cortizon
- în sinechiile uterine - cura chirurgicalã a sinechiilor
- în metroza de receptivitate: balneo-fizioterapie, psihoterapie
- în menopauza precoce: cicluri artificiale
- în pubertatea întârziatã: estroprogestative şi sau clomifen
- în sindromul Seehan: substituţie hormonalã cu cortizon, tiroidã, estroprogestative
- în tumori hipofizare: tratament chirurgical sau radiologic
- în insuficienţa hipotalamo-hipofizarã cu amenoree şi sterilitate: stimulare cu HMG, sau cu
HMG + HCG (gonadotrofine din urina femeii la menopauzã şi gonadotrofine corionice) sau
stimulare cu clomifen
- în distrofia micropolichisticã: estroprogestative (anticoncepţionale; pun în repaus funcţia
hipotalamo-hipofizarã).
- în amenoreea din bolile generale şi endocrine: se trateazã acestea şi nu amenoreea.
- în amenoreea dupã "dupã pilulele anticoncepţionale": clomifen.

2.3.5. Hemoragiile uterine disfuncţionale

Hemoragia uterinã disfuncţionalã, este sângerarea anormalã de la nivelul endometrului, ca
o consecinţã a dereglãrii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual. Cuprinde toate hemoragiile
ginecologice care depãşesc limitele menstruaţiei fiziologice, sau care apar în afara acesteia şi nu
sunt produse de o leziune organicã decelabilã.
Sângerarea poate fi anormalã cantitativ (hipo sau hipermenoree), ca duratã, frecvenţã (poli
sau oligomenoree), ca moment de apariţie, în timpul menstruaţiei (menoragie) sau în afara acesteia
(metroragie).
Ca mecanism patogenetic mai frecvent se descrie:
- perturbarea echilibrului estroprogestativ (E/P) în sensul unei hiperestrogenii, cu apariţia
hiperplaziei endometriale, urmatã de descuamarea menstrualã mai prelungitã, cu hemoragie mai
persistentã şi abundentã.
Simptomatologia: este dominatã de prezenţa hemoragiei anormale cantitativ, ca duratã,
frecvenţã sau ca moment de apariţie. Poate fi redusã şi persistentã, sau abundentã. Alte simptome
sunt: anemia de diferite grade, uneori durerea.
Forme clinice. În raport cu vârsta de apariţie:
a. - Hemoragiile funcţionale la pubertate.
b. - Hemoragiile funcţionale din timpul vieţii genitale active:
c. - Hemoragiile disfuncţionale în pre şi paramenopauzã.
d. - Hemoragiile funcţionale din postmenopauzã (atrofii, medicamente).
 Diagnostic pozitiv. Se bazeazã pe efectuarea unei anamneze amãnunţite, a unui examen
detailat (pentru descoperirea unor afecţiuni generale asociate) şi pe un examen ginecologic
complet. Se cautã excluderea oricãrei patologii genitale organice (fibromioame, tumori maligne,
sarcinã, etc.) care ar putea sta la originea sângerãrii.
Explorãrile paraclinice şi de laborator au acelaşi scop, de a evidenţia sau exclude patologia
organicã genitalã sau generalã şi vor fi fãcute într-o anumitã ordine: frotiu citohormonal şi
citooncologic vaginal, histerometria, histeroscopia, histerosalpingografia, examinãri curente de
laborator (în special cele privind coagularea sanghinã).
Diagnosticul diferenţial: se face cu întreaga patologie ginecologicã organicã cauzatoare de
sângerãri vaginale.
Tratamentul hemoragiilor uterine disfuncţionale are ca obiective oprirea hemoragiei şi
prevenirea recidivelor. Este necesarã de asemenea tratarea complicaţiilor (anemiei etc.).
Tratamentul medicamentos constã în uterotonice (ergomet,oxitocin, 2-3 fiole pe zi),
hemostatice (venostat, vit. K, adrenostazin), antianemice (preparate marţiale), transfuzii de sânge
în cazul anemiilor severe.
Tratamentul hormonal este principalul tratament aplicat.
Estrogenii se folosesc mai rar, doar în cazuri de hemoragie importantã, pentru oprirea
rapidã a sângerãrii (prin refacerea mai rapidã a endometrului), şi pe o perioadã scurtã, urmaţi
întotdeauna de progesteron.
Progesteronul sub diferite forme, este principalul tratament hormonal utilizat. Majoritatea
hemoragiilor disfuncţionale având ca etiologie o hiperestrogenie, este logic tratamentul
compensator cu progesteron. Acesta poate fi administrat continu, pânã la oprirea hemoragiei, apoi
în dozã mai micã pânã la data presupusã a menstruaţiei urmãtoare (progesteron 25 mg
intramuscular, 1-3 fiole pe zi, linestrenol, medroxiprogesteron, orgametril 1-3 tablete pe zi, etc.).
Prevenirea recidivelor se face prin administrarea secvenţialã de progestative de sintezã (1-3
tablete pe zi) în partea a doua a ciclului (între zilele 15-24).
Tratamentul chirurgical. În cazul hemoragiilor importante, chiuretajul uterin hemostatic este
cea mai rapidã şi eficientã metodã de oprire a sângerãrii. El se efectueazã ori de câte ori
sângerarea nu poate fi opritã prin celelalte mijloace amintite, sau este masivã de la început.
Tratamentul chirurgical propriu-zis, constând în extirparea uterului (histerectomie) cu sau
fãrã pãstrarea ovarelor, intrã în discuţie la bolnave peste 45 de ani care prezintã şi o patologie
asociatã (leziuni de col uterin, patologie anexialã etc).

2.4. ETAPELE BIOLOGICE ALE FEMEII. PUBERATTEA ŞI CLIMACTERIUL

2.4.1. Fiziologia pubertãţii.

Pubertatea este perioada de viaţã în care se face tranziţia de la copilãrie la maturitate,

apãrând posibilitatea de procreaţie, caracterele sexuale apar şi evolueazã progresiv spre aspectul
de la adult (predominã apariţia caracterelor sexuale secundare şi a menarhei), având loc şi
profunde transformãri generale ale organismului. La fete pubertatea înseamnã începutul activitãţii
ciclice ovariene şi a menstruaţiei.
Aspectul clinic. În aceastã perioadã se dezvoltã întregul aparat genital. Semne vizibile sunt:
dezvoltarea labiilor mici, a labiilor mari şi a clitorisului. Ovarele cresc în volum atingând mãrimea
din perioada adultã. Activitatea folicularã ovarianã începe înaintea apariţiei menarhei. De la 9-10
ani estrogenii cresc în urinã. Apar şi se dezvoltã caracterele sexuale secundare: pilozitatea pubianã
şi axilarã, glandele mamare, distribuţia grãsimii, calitatea pielii, vocea şi forma bazinului. Pilozitatea
apare perivulvar şi pe muntele Venus, se extinde spre regiunile inghinale având formã triunghiularã
caracteristicã (cu baza în sus).
 Mai târziu apare pilozitatea axilarã. Glandele mamare cresc în volum. Pielea se catifeleazã,
apare pigmentarea caracteristicã perivulvarã, perimamelonarã, a liniei albe, a buzelor. Grãsimea se
distribuie mai mult pe coapse, se lãrgeşte bazinul. Creşterea în înãlţime şi greutate se face
progresiv.
Tot în aceastã perioadã apar importante modificãri psihologice şi intelectuale care vor forma
caracterul şi personalitatea individualã, se dezvoltã instinctul sexual.
Apariţia primei menstruaţii (menarha) încheie ciclul pubertãţii.
Mecanismul pubertãţii. Pubertatea este consecinţa maturizãrii sistemului nervos central, în
special a centrilor hipotalamici, precum şi a hipofizei şi a gonadelor. Aceastã maturizare are o
explicaţie geneticã.
Încã din perioada copilãriei se poate pune în evidenţã o redusã activitate hipotalamicã (se
secretã redus toţi realising factorii) şi hipofizarã (titruri mici de FSH şi LH), activitate care se
accentueazã în perioada prepubertarã (10-12 ani), ajungându-se şi la o importantã secreţie de
estrogeni, corticoizi şi androgeni care vor iniţia apariţia caracterelor sexuale secundare. Sub
influenţa estrogenilor se dezvoltã toate segmentele aparatului genital şi glanda mamarã, stimuleazã
creşterea în lungime şi a bazinului.
Androgenii stimuleazã apariţia pilozitãţii, dezvoltarea clitorisului şi a musculaturii, iar
corticoizii dezvoltã ţesutul adipos.
La pubertate se maturizeazã centrii hipotalamici, hipofiza şi gonadele. Hipotalamusul începe
sã sintetizeze Gn-RH, care stimuleazã hipofiza anterioarã care la rândul ei secretã toţi hormonii
tropi glandulari (FSH, LH, ACTH, TSH), determinând o "crizã pluriglandularã". Activitatea hipofizei
determinã intrarea în funcţie a ovarelor stimulate de FSH şi LH. Ovarele secretã hormoni steroizi
estrogeni şi progesteron, care vor stimula creşterea aparatului genital, apariţia caracterelor sexuale
secundare (glandele mamare, pilozitatea) şi a menarhei. Activitatea ovarianã capãtã un caracter
ciclic, de 4 sãptãmâni, ca urmare a activitãţii ciclice hipotalamice.

2.4.2. Patologia pubertãţii.

În perioada pubertãţii pot surveni o serie de anomalii ca:
- Pubertatea precipitatã: constã în apariţia semnelor de pubertate între 8-10 ani. Explicaţia o
constituie maturizarea precoce a gonadostatului, în cadrul maturizãrii precoce a întregului
organism.
- Pubertatea precoce: apariţia caracterelor sexuale înainte de 8-10 ani. Ea poate fi
adevãratã sau completã (apar toate caracterele sexuale secundare) şi parţialã (apariţia doar a unui
singur caracter, celelalte apãrând la vârsta normalã), cuprinde precocitatea pilarã şi cea mamarã.
- Pseudopubertatea precoce: dezvoltarea tuturor caracterelor sexuale secundare înainte de
8 ani, gonadele rãmânând imature pânã la vârsta pubertãţii.
- Pubertatea întârziatã: apariţia caracterelor sexuale secundare în jurul vârstei de 16 ani.
- Absenţa pubertãţii: lipsa apariţiei semnelor sexuale secundare dupã 16-17 ani - cauzele
pot fi centrale sau periferice (ovariene).
Diagnostic. Se cautã aflarea etiologiei prin: anamnezã, examen obiectiv, explorãri paraclinice
(dozãri hormonale, curbã menotermicã monofazicã, frotiu citohormonal, etc.).
Tratamentul. Trebuie sã fie etiologic: în tumori cerebrale - chirurgical, în hipotiroidie -
extracte tiroidiene, în hiperplazia suprarenalã - corticoterapie.
În pubertatea precoce idiopaticã tratamentul include medicaţii care inhibã acţiunea
gonadotrofinelor - se administreazã progestative de sintezã (linestrenol, medroxiprogesteron).
Alte tulburãri ale pubertãţii sunt amenoreea, dismenoreea şi hemoragiile uterine
disfuncţionale (au fost tratate în capitole anterioare).

2.4.3. Climacteriul (Menopauza)

Se defineşte ca dispariţia completã şi definitivã a menstruaţiilor (menos = lunã, pausis =
oprire). Ea se însoţeşte de un ansamblu de modificãri fiziopatologice ale întregului organism,
constituind o etapã criticã în biologia femeii. Apare la femei cu vârstã între 45-55 ani, variaţiile fiind
în raport cu factori rasiali, geografici, ereditari, psihoafectivi, socioeconomici, afecţiuni ginecologice
sau generale.
Mecanismul de producere: constã în epuizarea funcţionalã a ovarelor şi incapacitatea de a
mai rãspunde la acţiunea hormonilor gonadotropi (mecanism periferic). Hipotalamusul poate fi
implicat în determinismul menopauzei prin diminuarea apoi oprirea funcţiei de secreţie a Gn-RH
(mecanism central). Aceste mecanisme par a fi programate genetic ("ceas biologic").
Menopauza reprezintã o perioadã de declin a aparatului reproducãtor la femeie, parcurgând
mai multe etape: premenopauza, menopauza propriuzisã, postmenopauza (sau menopauza
tardivã).
 Premenopauza este cuprinsã între 40 şi 50 ani. Hormonal se caracterizeazã prin
dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovarianã cu stricarea echilibrului E/P, prin apariţia ciclurilor
disovulatorii, apoi anovulatorii şi în consecinţã insuficienţa progesteronicã şi hiperestrogenie
relativã. Diminuarea titrurilor hormonale produce o stimulare hipofizarã cu hipersecreţie de
gonadotrofine (mai ales FSH). Secreţia hipotalamicã de LH-RH, în special cea ciclicã dispare
precoce, apãrând ciclurile anovulatorii, secreţia continuã (tonicã) de LH-RH se menţine încã o
perioadã destul de mare.
În aceastã perioadã apar tulburãrile menstruale majore (hemoragii disfuncţionale) prin
stricarea echilibrului E/P, cicluri scurte alternând cu perioade de amenoree, urmate de menstruaţii
abundente.
 Menopauza propriu-zisã. Instalarea acestei etape este confirmatã prin oprirea
definitivã a menstruaţiilor. Hormonal aceastã etapã este caracterizatã prin secreţie aproape
absentã de progesteron, cea de estrogeni continuã dar la titruri foarte scãzute (care nu reuşesc sã
producã modificãri ale endometrului). Existã o activitate hipofizarã hipergonadotropã (lipsa frenãrii
prin titruri scãzute de steroizi ovarieni). Manifestãrile clinice sunt cele datorate lipsei hormonilor (în
special estrogeni) la nivelul întregului organism: fenomene neurovegetative, osteoporoza, HTA,
modificãri psihice (anxietate, nervozitate, insomnie, depresie). Morfologic apar efectele lipsei de
estrogeni: rãrirea pãrului pubian, vaginul îşi pierde tonusul şi troficitatea (se îngusteazã, mucoasa
devine palidã, fãrã secreţie), involuţia sânilor.
Tulburãrile neurovegetative, vasomotorii (bufeuri, transpiraţii) sunt datorate descãrcãrilor
bruşte de catecolamine (la nivelul SNC) ca serotonina sau adrenalina, ca urmare a lipsei de
estrogeni, şi nu excesului de gonadotrofine cum s-a crezut în mod eronat.
 Postmenopauza (imediatã şi tardivã). Este perioada hipohormonalã globalã, funcţia
ovarelor este inexistentã, iar senescenţa aparatului reproducãtor se manifestã în toate sectoarele
(sâni, tegumente, vulvã, col, uter, ovare), predominând fenomenele de involuţie datoritã absenţei
suportului hormonal. Sursa de estrogeni în aceastã perioadã este extraovarianã (suprarenalã şi din
alte ţesuturi). În aceastã perioadã ovarul continuã secreţia de androgeni (netamponatã de
estrogeni) ceea ce explicã fenomenele de virilizare care apar (hirsutism, etc.) la unele femei.
În afarã de fenomenele involutive ale aparatului genital, apar şi modificãri generale:
modificarea vocii, pilozitate de tip masculin, HTA, tulburãri de libido, obosealã, instabilitate
nervoasã.
Clasificarea menopauzei: menopauza poate fi naturalã sau artificialã. Menopauza naturalã
la rândul ei poate fi simptomaticã (prezentând toate sau numai o parte din simptomele descrise) şi
asimptomaticã (oprirea menstruaţiei fãrã altã simptomatologie). Criptomenopauza este o formã în
care nu sunt prezente tulburãri neurovegetative în schimb sunt prezente semne de virilizare şi
modificãri neuropsihice.
Menopauza artificialã poate fi: chirurgicalã (apãrutã în urma unui procedeu chirurgical care
extirpã ovarele) şi postiradiere. Clasificarea prezentatã este fãcutã dupã criteriul patogenezei.
Din punct de vedere clinic menopauza poate fi clasificatã ca: menopauzã fiziologicã, care
poate fi precoce (între 38-42 ani), tempestivã (45-50 ani), tardivã (dupã 50-52 ani), şi menopauzã
patologicã (însoţitã şi de alte modificãri patologice în afarã de cele specifice descrise).
 Tratamentul. Are ca obiective (în special cel hormonal) corectarea sau atenuarea unei
anumite hiperproducţii de hormoni ovarieni, hipofizari, suprarenalieni sau catecolamine, şi
tratament substitutiv pentru hormonii scãzuţi sau absenţi. Acest lucru se realizeazã diferit şi specific
pentru fiecare din cele trei mari perioade ale climacteriului.
Mijloacele terapeutice cuprind: mãsuri igieno-dietetice (repaus, mişcare în aer liber, etc.),
mãsuri de sedare a sistemului nervos (tranchilizante, sedative, etc.), tratamentul chirurgical (în
patologia tumoralã sau cea de staticã pelvianã). Principalul mijloc terapeutic însã rãmâne
tratamentul hormonal.
În premenopauzã: progestativelor de sintezã (medroxiprogesteron, linestrenol, orgametril,
etc.) fie secvenţial 2-3 tablete pe zi între ziua 10-14 şi pânã în a 24-25 zi a cilclului, fie în cicluri de
21 zile începând cu ziua 4-5 a ciclului.
Tratamentul tulburãrilor neurovegetative se realizeazã prin administrarea medicaţiei
anticatecolaminice (agozolul 1-2 tablete pe zi, peritolul 1-2 tablete pe zi). Se mai administreazã
sedative (extraveral, distonocalm), tranchilizante (diazepam, rudotel, etc.).
În menopauza instalatã şi postmenopauza tardivã. Se urmãreşte combaterea fenomenelor
involutive datorate lipsei de estrogeni.
Tratamentul logic este cel de substituţie estrogenicã. Estrogenii trebuie administraţi în cea
mai micã dozã eficientã (sã suprime simptomatologia datã de lipsa lor şi sã nu producã modificãri
endometriale de tip hiperplazic).
În cazul supradozãrii (mastodinie, edeme, metroragie, hiperplazie a endometrului, etc.) se
reduce doza sau se suprimã tratamentul, iar subdozajul este ineficient (persistenţa bufeurilor, a
labilitãţii neuropsihice,etc.) necesitã mãrirea dozei.
Leziunile distrofice vulvovaginale se trateazã prin administrare localã de estrogeni (ovestrol)
sau estrogeni cu acţiune localã (estriol) pe cale oralã.