Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NICOLAE ANGELESCU
KDIHJR/V MEDICALA
Hm un-stl, 1993
l de : Adrian c or^ggJUKWA 3AJO3IH .ib
u
5UWAH AIUK
/ i/ )u i;ii/ i /</i i i iu , i
!'H>| , il. -mi
MI
TABLA DE MATERII
Pag.
Infrmliicere.......................................................................................................................................... 7
Orilunizarea spitalului...................................................................................................................... 9
Spitalul ...................................................................................................................... 9
Primirea i circuitul bolnavilor.................................................................................. 16
('muta n spital........................................................................................................... 18
Inuki ile obserraie i examenul bolnavului...................................................................... 19
('oaia de observaie clinic................................................................................................. 19
Kxamenul bolnavului............................................................................................................ 20
W|i-li-. Antisepsie ........................................................................................................................... 30
Istoric . . . . ' . .................................................' . '. ' ................................................. 30
\sepsia ...................................................................................................................... 32
Antisepsia.................................................................................................................... 49
ln)iM|lllc............................................................................................................................................... 54
Materiale necesare........................................................................................................ 54
(Mic de administrare.................................................................................................. 58
Tehnica injeciilor....................................................................................................... 59
llrntllnrrii de probe pentru laborator........................................................................................... 70
Principii ........................................................................................................................... 70
Mnlrriale i produse..................................................................................................... 71
lYlmici de recoltare.................................................................................................... 72
'>ii|>rii\i-f|lierea lioliiavulul............................................................................................................... 79
(.iiniporlaincntul bolnavului ...................................................................................... 79
Hmciile organismului................................................................................................. 81
A pari | m altor manifestri patologice ........................................................................ 91
\ Minciuni In bolnavului ................................................................................................................... 93
Principii ..................................................................................................................... 93
Alimentaia bolnavilor cu diverse boli..................................................................... 93
l'clniici de alimentare................................................................................................. 95
\ilinlnUlrnien medicamentelor....................................................................................................... 98
Diilr Minerale............................................................................................................... 98
1'rlnripii de administrare a medicamentelor............................................................. 99
(flllc de administrare a medicamentelor.................................................................. 100
l ' i 'l i i i l r i de administrare a unor medicamente ......................................................... 101
Urmftrlrru efectelor medicamentelor.......................................................................... 103
..................................................................................................... 104
Mijlouce l metode ..................................................................................................... 104
iiiriiti< . . . . ..................................................................................................................................... 110
MiiliTliilc necesare....................................................................................................... 110
( . i i i n| i ( l l l c unui hun pansament.................................................................................. 112
1'rlmlcii elccImVli unui pansament............................................................................ 114
lipurl d pinisunipntr.......................................................................................................... 115
rni (>lilrur||lculA.................................................................................................................. 117
iMiUcntll ..........................................'............................................................................. 118
l'l'lnclpll ....................................................................................................................... 118
1'i'liiilcn Infflrtril..................................................................................................................... 119
MiiilnlllAll di- nrire.......................................................................................................... 120
l'lpuil <|r 1ufA|nrf> pe rrlunl............................................................................................ 1'22
'' i Pag .
IU.....In........................................................................................................................................................ 130
Principii ..............................................................................................................................i ' . . . 130
Materiale necesare....................................................................................................... 131
Tehnica .......................................................................................................................................... 131
Incid ente i accid ente................................................................................................................ 134
N|iAIAlnrl.............................................................................................................................................. 13G
Principii .......................................................................................................................................... 130
Materiale necesare ........................................................................................................................ 136
Tehnica ..........................j \ .{ , ; . f . f . \1' . : ' , \j . .. .j H t .1........................................... 137
|nl vezicii urinare ......................................................................................................................... 143
Indica ii.......................................................................................................................................... 143
Ciiii lruindicaii.............................................................................................................................. 144
Principii .......................................................................................................................................... 144
Material e necesare ..................................................................................................' . * . . . . 144
Tehnica ........................................................................................................................ 145
Incidente i accidente................................................................................................. ifi
'.HU/.e..............................................................................................................................................' ' 1 7 8
'T/.lojmtoloLia hemoragiilor . . . . . . . . _ , .................................................................... 178
Sli\vjilon \i\tolt)}ie .................. . , . , . . . . . , ..................................................................... 179
Ti'ii lnini 'iilnl hemoragiei . . . . . . j (1 .. ',(0^.............................................................' 182
........................................................... ,. * i U k* XJO
t . l l l l l l l l lll 'l' ...........................................................,.............................................> . l l t l H ' l i M<, . ,. .....................................'UKl I ir U'27
l'ag,
ITeiiiicstezia ........................................................................................................................ 228
Anestezia general .................................................................................................. 228
Anestezia regional ................................................................................................................ 229
Anestezia local ...................................................................................................................... 236
1'irHilllrrii bolnavului pentni operaie.............................................................................................. 239
l'regnlirea psihic .................................................................................................................. 239
1'reKHirea biologic ............................................................................................................... 211
l'ri'Kdtirea c himrgica .......................................................................................................... 2 4 S>
l'fi nmiii puroperatorie (intraoperatorie)............................................................................................ 253
Suprave gherea intraop eratorie ....................................................................................... 251
Aeel ilente intraoperatorii .....................................................................................................
(iiMloperatorii............................................................................................................................
lniji'ijiri postoperatorii simple ......................................................................................
InHrijiri postoperatorii deosj.!>ite......................................................................................... 204
IJiilrn iiosoiogic
l'llloputogenie
Vipi'clc clinice
ri'.ihiincn t
Mr/nlljitr
INTRODUCERE
; SPITALUL
n
imun (mesele) de litMi-umente. pentru operaie este. (slut) do l'oim.i
dii'pl iiiiKliiulai'A, cu picior excentric telescopic i se ase a/. peste sau lini;fi
in UNII (!< operaie, fiind la indcmna chirurgilor;
mesele sau poliele destinate depozitrii casoletelor cu cmpuri ste-
i ll c i cutiilor pentru instrumente, seringi etc. snt acoperite cu metal inoxi-
dabil xa u cu faian ;
aparatul de anestezic cu o msu pe care se aeaz sonda de intu-
liaic, seringi i medicamente necesare anesteziei etc.;
acolo unde nu este staie central de oxigen, n sala de operaie mai
xist l - 2 butelii cu oxigen. Acestea trebuie s rmn n poziie vertical
fiind fixate ntr-un suport, la perete, astfel ca s nu cad i s explodeze;
- aspiratoare, lmpi electrice mobile, lmpi pentru ultraviolete, un
taburet metalic cu ax ghiventat ce se poate ridica sau cobor i care este
folosit i de anesteziti i de chirurgi.
e.) Camera de anestezie face parte tot din blocul operator i n ea se face
preunestezia i anestezia peridural precum i trezirea bolnavului din anestezia
general, n ea se afl 2 3 paturi sau canapele, brancardul, msua pentru
pftstrarea seringilor i substanelor necesare anesteziei i este prevzut cu
posturi de. oxigen i de aspiraie (sau aspirator).
f) Camera de splare a instrumentelor primete instrumentarul folosit
t n operaii, acesta se spal i se aeaz n cutii, n vederea sterilizrii, n ea
M1 gsete o cuvet mare din metal inoxidabil, o mas pentru uscatul instru-
mentelor i pregtirea cutiilor i casoletelor i un dulap cu inventar moale
re urmeaz a fi pregtit n vederea sterilizrii.
g) Camera de depozit sau camerele de depozit, pstreaz instrumentarul
i inventarul moale de rezerv, necesare pentru slile de operaii.
Personalul blocului operator i echipa operatorie trebuie s respecte cu
strictee regulile de asepsie i antisepsie. Pentru aceasta, accesul n sala de
operaie este interzis oricrui purttor de infecii cutanate sau rinofarin-
Kicne, mai ales cu streptococ. Circulaia personalului ntre slile de operaii
trebuie s fie limitat la strictul necesar iar discuiile n sal (de cele mai
nnlle ori inutile s fie interzise. Studii de microbiologic au demonstrat c
micarea unei singure persoane, n sal, antreneaz cteva milioane de ger-
meni i microparticule care se mprtie n timpul discuiilor, fr masc,
pe o arie pn la 2 m, polund aerul.
In spitalele clinice, accesul studenilor sau cursanilor n blocul operator
ne va face cu respectarea acelorai norme de asepsie i antisepsie ca i cele
v n l a bile pentru medic, n unele spitale clinice vechi, snt amenajate anumite
ncperi deasupra slilor de operaie, prevzute cu geamuri (celule) prin care
M micuii pot urmri o intervenie operatorie, din afara slii, n condiiile
moderne ale dezvoltrii mijloacelor audio-vizuale, transmiterea interveniei
ne poale face cu ajutorul televiziunii, de ctre o camer de luat vederi, montat
la lampa scialilicu.
Staia do sterilizare poate s fie central, pe spital, unde se sterilizeaz
oale materialele i instrumentele necesare, pentru toate seciile i care are un
piogram de 24 ore sau poate fi anexat blocului operator al seciei, n spitalele
modeme exist o secie de sterilizare unic, iar n cele vechi, n afara unei mici
U
l M , i | u t e n l i n l e " . hernie liloc opeti i
ele
.M ulule proprie, l/(ilnlfi tir nfllllt
opciiiic |H'nli'H II nil permite I n l l n i i . i uluirilor.
Slu|in de sterilizare nre mni multe < amere, iip/.nlo nsilel cu afl rt'Hppcffl
c i i T i i i l c l e septic i aseptic:
camera cir primire u instruinenlelor i materialelor peni ni slenli/.niT
(circuit suplic) unde se controleaz cutiile i casoletele i se aseu7.fi n ral l
uri,
n vederea sterili/arii;
sala n care snt montate autoclavele i pupinelele, peni ni
sterili-
y.area materialelor i instrumentarului;
camera de depozitare a materialelor i instrumentelor sterile de
undo
se elibereaz n secii (circuit curat) prevzut cu dulapuri sau rafturi
din
metal.
camera pentru sterilizare la oxid de etilen, care este separat de
auto-
cluve i pupinele i unde se gsesc etuve speciale pentru sterilizarea
sondelor,
tuburilor de dren, acelor de puncie i eventual a mnuilor
chirurgicale.
Nu toate spitalele au posibilitatea de a steriliza la oxid de etilen.
Personalul acestui compartiment este pregtit special i trebuie s cu-
noasc modul de funcionare i mnuire a aparaturii respective, n
conformi-
tate cu normele date de Inspecia Sanitar de Stat privind efectuarea steri-
li/.rii. Schimbarea personalului de la staia de sterilizare se face numai cu
avizul Centrului Antiepidemiologic care are obligaia instruirii noului per-
sonal.
Slile de natere din seciile de obstetric se supun acelorai reguli
ca
i slile de operaie, n timpul travaliului, gravidele snt admise n sala de
pretravaliu iar apoi n sala de natere. Aceasta este prevzut cu o mas gine-
cologic, msue cu instrumente, seringi i medicamente necesare naterii,
casolete cu cmpuri sterile i cutii cu mnui sterile etc. n sal trebuie sft
existe obligatoriu post de oxigenoterapie, soluii perfuzabile i medicamente
aulioc. De asemeni, n cazul apariiei unor complicaii sau accidente post-
partum ce necesit intervenie operatorie, s existe posibilitatea
transpor-
trii, de urgen, n sala de operaie (brancard).
Saloanele pentru non-nseui snt amenajate ntr-o arip a seciei ui
pentru orice copil (normal, prematur, cu malformaii etc.), se are n
vedere
un tratament special, n astfel de saloane exist incubatoare, posturi de
oxigen
si tot ceea ce este necesar pentru tratarea acestora, n concepia modern
A
se recomand ca lehuza s stea mpreun cu copilul, n aceiai camer, pentru
psihicul mamei. Personalul mediu din secia de nou-nscui, are o pregtire
special la care trebuie s adauge mult druire.
Secia pentru terapie intensiv (ATI) primete bolnavi din oale celelalte
secii care necesit supraveghere i tratamente deosebite. Amplasarea
sec-
iei ATI se face n apropierea slilor de operaii pentru ca transportul
de
Iu sal s nu fie prea lung. n acest sens, ea trebuie s aib mai multe
saloane,
cu paturi puine, sau cu un pat, pentru a putea izola bolnavii grav de
cel
mai puin grav i pentru a respecta ciclul de dezinfecie.
Secia ATI trebuie s fie dotat cu posturi de oxigen i de aspiraie (snu
aspiratoare), monitoare, truse de intubaie sau pentru masaj cardiac, rcspi-
liloai
T
autom
ate,
cruu
ri de
pansa
mente,
soluii
perfuz
abile
i
medici
i-
mente
necesa
re unei
astfel
de
terapii.
Patul
trebuie
s fie
mobil
astfel
cu sft
permit
transp
ortul
bolnav
ului
de la
sala
de
opera
ii sau
pentru
explor
Arl
1V
i|)cciiilo i destul de comod pentru a favoriza odihna bolnavului. Personalul
rest ci secii trebuie s aib o calificare nalt, s tie s mnuiasc aparatura,
itt i u l c rp reteze anumite modificri nregistrate de monitoare i s adopte
ntiliulinca corespunztoare, de urgen, pn la sosirea medicului.
Punctul de tranfuzii pe spital, este subordonat seciei ATI. Aici se con-
liolca/.u grupul sanguin i Rh-ul bolnavilor, pentru operaie i se fac probele
t i c compatibilitate pentru cei c*urmeaz s fie transfuzai. Punctul de trans-
lu/iii este dotat cu 2 frigidere pentru pstrarea sngelui (Rh + i Rh~) i
plasmei, lame, soluii pentru determinrile grupelor sanguine i Rh, termo-
stut, cuvete de splare a flacoanelor etc.
Personalul care l deservete are o calificare special i se ocup numai
di1 acest lucru.
Serviciul de radiologie este organizat pe spital i are n componenta
in aparatur pentru investigaii scopice i grafice. Afiliate acestui serviciu
Hnt i laboratoarele de tomografie computerizate l rezonan magnelico-
n u cioar.
Personalul acestui serviciu este specializat pentru astfel de explorri
i l robuie s respecte strict, regulile de prevenire a iradierii.
Laboratorul fpitalului este o unitate funcional separat, n care se efec-
1 n ca/ analize de hematologie, biochimie, imunologie, bacteriologic etc.
necare compartiment al laboratorului trebuie s fie dotat cu aparatur i
Hiilislane necesare efecturii investigaiilor de specialitate, ntre laborator
i seciile clinice trebuie s fie o legtur i o colaborare permanent pentru
A putea diagnostica n timp util anumite afeciuni ale bolnavilor internai
snu a completa investigaiile de rutin cu altele mai specializate.
Serviciul de explorri funcionale cuprinde compartimentele pentru
electrocardiografie (EKG), electroencefalografie (EEG), probe de efort,
ecliografie, endoscopii (fibroscopii) diverse i explorare cu radioizotopi sau
II c substane. Existena lui ca serviciu separat, precum i dotarea cu apra-
i i i a snt n funcie de posibilitile materiale ale fiecrui spital, n unele
Hpilalc mici, aceste compartimente fac parte integrant dintr-o secie, fr
n constitui un serviciu de sine stttor.
Cunoaterea structurii i organizrii spitalului, permite studentului o
mai bun integrare n activitatea practic i o nelegere mai rapid a func-
lionrmi acestuia.
in
La camera de primire sau de gard, bolnavul ia contact, pentru prima
dat cu spitalul. Din acest punct de vedere, acest prim contact este decisiv
pentru ctigarea ncrederii bolnavului. Pentru aceasta, att medicul, ct i
personalul mediu i elementar trebuie s aib o comportare civilizat, cald
i plin de nelegere astfel ca bolnavul s simt atenia cu care este ncon-
jurat i s simt c ntreg colectivul medico-sanitar se va ocupa de el pentru
a-1 vindeca. Aceeai atenie se va acorda familiei i nsoitorilor bolnavului
care trebuie linitii dar, n acelai timp, ei trebuie s cunoasc adevrata
stare evolutiv a bolii.
Dup examinarea la camera de primire, completarea biletului de inter-
nare i nregistrarea la biroul de internri, bolnavul urmeaz o serie de cir-
cuite, n mod normal, va trebui s mearg la baie unde, dup efectuarea
unui du, pred lenjeria proprie care se pstreaz la magazie, pe umerae
i primete lenjerie curat, de corp. Pentru o categorie de bolnavi, tot aici
w face deparazitarea. Bolnavii cu igien corporal corespunztoare pot fi
internai direct n secie, unde vor fi repartizai, n saloane, de ctre sora ef,
fn raport de afeciunea de care sufer i de gradul de septicitate al acestuia
i vor fi nregistrai n registrul seciei.
Se recomand ca att internarea precum si externarea bolnavilor, n
special n seciile de obstetric-ginecologie, pediatrie sau boli infecioase,
sil respecte anumite circuite, pentru a nu se intercepta cei cu infecii sau
boli
l i.insmisibile cu cei curai.
Dac internarea bolnavului s-a fcut de urgen, el va fi vzut de ctre
medicul de salon care va ntocmi foaia de observaie, va stabili investigaiile
( c vor fi fcute imediat precum i atitudinea terapeutic de urmat, n situaia
linlnavilor ce urmeaz a fi operai n urgen, se vor pregti rapid si se va
iimmfa echipa operatorie.
Dac internarea nu reclam urgen, se va urmri procedura obinui!
< u examinarea bolnavului si ntocmirea foii de observaie n primele 24 ore,
piolcvarca analizelor i efectuarea explorrilor necesare, n vederea precizrii
iliiignosticului i atitudinii terapeutice.
Kxtrrnarea bolnavilor se face pe baza biletului de ieire n care eslc
l icnit diagnosticul, epicriza i recomandrile de urmat, n epicriz se face
n Mula prezentare a diagnosticului, a rezultatelor investigaiilor, a trata-
ment u l u i urmat i a rezultatelor terapeutice obinute. Este bine, ca pentru
Ol'lrr atitudine, bolnavul s mearg la medicul din dispensarul de care apar-
ine, pentru a fi luat n eviden (dispensarizat). Pentru salariai se elibe-
|fn \ .i un certificat medical pe durata spitalizrii i pentru o perioad no-
ft 'i \ reechilibrrii i readaptrii lui dup boal.
\ l/.lhimi bolnavilor se face n anumite zile sau chiar zilnic dar numai
l i t i u immmlo orc pentru a nu stnjeni activitatea medical a personalului
imului (x|)l(iniiTii i ngrijirea bolnavilor i pentru a nu deranja pe al|i bol-
i v l Iniein;i|i.
liirtn|il(n ij |HTiM!iiicii|i snl admii numai cu avizul efului de secie
n l i u bolnavii firavi, noi ransporlabili sau care necesit o supraveghere
rhiiiiit'iitft ca nu ie poale asigura cu personalul seciei respective.
i -t l*rii|iilBiUlr mwlleo-ohlrurglPttll '<!. 73 17
INUTA IN SPITAL
B. EXAMENUL BOLNAVULUI
l caro
in puica da natere la erori.
Modicul ii u trebuie s aib idei preconcepute asupra bolii, s
conduc.i
Iul ciobul nriul p o ba/a simptomclor descrise de bolnav i s le coreleze, tul
M
cli- |)c asctnciicn, termenii pe care i folosete n cursul ntrebrilor pir.'
liiiliutvnliii sli fie cit mal cunoscui de acesta, cautud s evite neolo^i^im
mu (murul tehnici medicali.
9.1
Bolnavul poate contribui mai frecvent la comiterea unor erori datorit
inii! multor factori:
digresiunile pe marginea suferinei sale dar care nu au nici o legtur
( i i aceasta. De aceea, n raport de motivele internrii, bolnavul trebuie adus
totdeauna la subiect;
interpretrile pe care le face bolnavul ntre starea sa patologic i
cauzele externe. Exemplu : traumatismele sint de multe ori incriminate n
apariia unor maladii dar n realitate ele s-au produs n urma primelor semne
ale bolii respective ;
erori de interpretare sau exprimare care in de faptul c bolnavul
a uitat anumite momente n evoluia bolii sale sau le d o explicare confuz
prin diveri termeni pe care-i utilizeaz fr a le cunoate semnificaia i care
nu au legtur cu boala;
simularea intenionat a unei boli n scopul de a obine anumite
avantaje sau de a masca unele stri toxice pe care le are : alcoolism cronic,,
tabagism, stupefiante.
n alte situaii anamnez poate fi dificil sau chiar imposibil :
dificultile constau n imposibilitatea de recepie a bolnavilor cu
surditate avansat, de exprimare a celor cu defecte de vorbire sau care nu cu-
nosc limba celui care l ntreab ;
imposibilitatea obinerii datelor anamnestice necesare se poate datora
strii n care se gsete bolnavul sau vrstei sale. n cazul bolnavilor grav,,
comatoi, incontieni ca i n cazul sugarilor i copiilor mici sau al btrnilor
cu ateroscleroz avansat, nu putem obine informaii de la acetia, n a^e-
nienca situaii se impune prezena unei alte persoane din familia sau anturajul
bolnavului care s poat da explicaiile de care avem nevoie.
Odat anamnez terminat se trece la examenul clinic al bolnavului.
II. Examenul clinic. Cu toate progresele tehnice, de laborator i radio-
logice actuale, examinarea clinic a bolnavului rmne actul medical esenial
iu precizarea diagnosticului unei boli i a atitudinii terapeutice. Chirurgul
nu trebuie s fie numai uu tehnician ci n primul rnd un bun clinician i
pentru aceasta trebuie s cunoasc bine medicina i s posede un nalt sim
u mui fa de suferinele semenilor si.
Pentru ca un examen clinic s fie complet i corect se cer anumite con-
cliiuni : cteva instrumente (termometru, stetoscop, aparat pentru msu-
mrea tensiunii arteriale, mnu pentru tueu rectal sau vaginal, speculum
si i u valve vaginale, ciocan de reflexe), lumin suficient i o canapea bau un
pul. Holnavul trebuie dezbrcat complet si examinat, att culcat (n clinosta-
IISIM ) cit i n picioare (ortostatism).
Kxamenul propriu-zis al bolnavului se poate face n dou feluri: De obicei
se ncepe cu examenul general pe aparate i sisteme, folosind toate metodele
clinice de examinare (inspecie, palpaie, percuie, auscultaie, examen local,
lucii rectal si vaginal). n unele situaii ns (urgene, concursuri i examene)
cslc bine sfi se nceap cu examenul local i apoi s se fac examenul general
Iu ecou ce el arc legtur imediat cu afeciunea local.
/'():'// nii'ilit ului trebuie s fie de aa manier ca s-i permit o bun
olmiM'vnie (ji examinare a bolnavului, n toate manualele de semiologie se-
cu medicul sa se iiijc/.e In dicpta bolnavului 9) In fnJH ucmtna..
Poziia bolnav ului pentru examen este, de cele mai multe ori, n deculul
dorsal, n raport cu afeciunea pe care o are i de anumite aparate care se
examineaz poziia lui poate fi modificat. Astfel un bolnav cu hernie inghinalii
sau femural, cu varice sau cu varicocel trebuie examinat i n ortostatism;
pentru executarea tueului vaginal bolnava trebuie aezat n poziie gine-
cologic etc.
Ca tehnic de examinare se ncepe nti cu examenul feei, craniului i
gtului, se continu apoi cu examinarea toracelui, abdomenului i extremi-
tilor i se termin prin executarea tueului rectal sau vaginal. Pentru rea-
lizarea acestui scop folosim metodele clasice de examinare : inspecia, pal-
paia, percuia i auscultaia.
n acest capitol vom trece n revist pe scurt, noiunile generale asupra
acestor metode de examinare urmnd ca la studierea semiologiei diferitelor
aparate i sisteme ele s fie aprofundate.
Inspecia pune n eviden atitudinea normal sau vicioas a bolnavului,
starea sa de nutriie, modificri ale coloraiei tegumentelor, dilataii ale re-
lelelor venoase superficiale i o serie de alte modificri ale aspectului morfo-
logic normal.
A t i t u d i n e a b o l n a v u l u i poate da indicaii asupra unor sufe-
rine. Astfel n colicile abdominale bolnavul st n decubit ventral i uor
ncovoiat; n colica renal este agitat nu-i gsete locul"; n tetanos st
ntr-o poziie forat cu musculatura contractat iar n cazul fracturii u no i
extremiti st n poziia cea mai antalgic.
S t a r e a de n u t r i i e a bolnavului se stabilete prin aprecierea
(utului celulo-adipos subcutanat i a musculaturii, n cazul bolnavilor
diseciei sau emaciai se constat o topire a esutului celulo-adipos i o atrofie
marcat a musculaturii. Acesta este semnul unor suferine ndelungate iu-
fcrjioase (tuberculoza, septicemia), endocrine (hipertiroidism), digestive
(stenoze esofagiene, pilorice, intestinale) sau neoplazice.
Modificarea coloraiei normale a tegumentelor este un bun indiciu pentru
Mnhilirea cauzelor unor boli. Paloarea trebuie s ne atrag atenia asupra
unei anemii fa de o hemoragie mai mare sau de boli cronice ndelungate
(neoplasm, tuberculoz). Coloraia icteric (galben) este semnul unei afcr
(luni hepato-biliare, sanguine sau a capului pancreasului i ea este prezenii
i)i la nivelul mucoaselor i conjunctivitelor. Cianoza unei extremiti denot
n l uI I ) urare de irigaie a acesteia prin obstrucia parial a unei vene (trombo-
flebit) sau datorit infeciei gangrenoase n care caz se asociaz i cu alic
m-iniic (edem). Paliditatea unei extremiti, instalat brusc, cu durere i rfi-
cii e;i ei este revelatoare pentru o embolie arterial. Coloraia roie, limitat A
u tegumentelor indic existena unei inflamaii. Astfel: erupiile din jurul
unei plgi .sau escoriaii trebuie s ne fac s ne gndim la prezena strepto-
cocului n plag i apariia erizipelului, ntinderea roeei de-a lungul unui
w^inciit, pornind de la o plag, sau infecia localizat este semnul unei lim-
finif{ile iar exislen(a sa, n afara oricrei plgi i nsoit de indurarea traiec-
t u l u i unei vene este semnul unei tromboflebite.
l're/onii plarardelor urticariene pune problema unei intoxicaii alimen-
Imt1 HIHI filcrgii medicamentoase.
I) i l u t n | i a r e e l e i v e n o a s e superficiale poate fi semnul unei
niifnrl>U u Htatonuilui venos sau a unor orgune profunde. Astfel localizareu
'23
ci hi nivelul membrelor inferioare poate fi rezultatul unei dilataii simple a
|icrc|ilor venelor (varice hidrostatice) sau datorit unei obstrucii a sistemului
vonos profund (tromboze profunde). Localizarea lor pe abdomen sau pe pr-
|ilc laterale toraco-abdominale presupune existena unei jene n circulaia
portal (ciroza hepatic) iar prezena hemoroizilor poate fi semnul unei tumori
rectale.
A s p e c t u l m o r f o l o g i c normal al unor regiuni poate fi modificat
prin existena unor deformri produse de traumatisme (fracturi, luxaii,
entorse, hematoame), inflamaii (abcese, flegmoane), afeciuni vasculare
(anevrisme) i tumori (benigne sau maligne). La inspectarea abdomenului
l rebuie s controlm, n plus, participarea acestuia la micrile respiratorii.
Palparca este o manevr esenial n examenul obiectiv al bolnavului
care permite recunoaterea aspectului normal al zonelor explorate sau apa-
r i i a unor modificri patologice n aceste regiuni cu ajutorul senzaiilor tactile
alt1 minilor. Ea trebuie fcut cu blndee, metodic, fr a produce dureri
bolnavului, executnd mai nti palparea superficial i apoi n profunzime.
l'alparea se poate face cu o singur mn, folosind toat faa palmar (nu doar
vrful degetelor) sau bimanual ca n cazul palprii lombelor, articulaiilor,
zonelor fluctuente sau cnd se combin cu tueul rectal sau vaginal.
Se exploreaz turgescena i elasticitatea tegumentelor, proeminenele
osoase, articulaiile, relieful muscular, traiectele vasculare (artere, vene),
ganglionii limfatici, organele profunde. Senzaiile obinute prin palpare tre-
buie interpretate n raport de regiunea explorat, de proiecia organelor
profunde n aceste regiuni i de acuzele bolnavului.
P a l p a r e a s u p e r f i c i a l poate evidenia o serie de modificri
ale aspectului normal al regiunii examinate.
Edemul (gl : videma = umfltur) este o infiltrare serolimfatic a
(csiitului celular subcutanat care se evideniaz clinic printr-o mpstaie
n regiunii respective (ce mpiedic recunoaterea normal a proeminenelor
osoase i a maselor musculare) i prin apariia godet-ului" (persistena
depresiunii create prin apsare cu degetul) mai ales la nivelul gambelor (pre-
libial). El este semnul unei inflamaii (edemul rou), a unei tulburri de
cu filiaie (edemul cianotic), a unor tulburri nutriionale (hipoproteinemic),
renale (edemul alb generalizat) sau al unei afeciuni alergice (edem Quinckc).
-- Crepitaia este o senzaie particular ce se aseamn cu aceea a strn-
l^crii unui bulgre de zpad, n mn. Cnd ea se percepe n planurile super-
ficiale este semnul prezenei de gaz n esutul celular subcutanat aa cum
le/.ull n urma producerii unui traumatism cervico-mediastinal sau pleural
MI u n urma producerii gazului de ctre microbii anaerobi dintr-o gangrena
K:i/ous:l. Cnd crepitaia o ntlnim n planuri mai profunde, la locul existenei
unui traumatism care a interesat i sistemul osos, este semnul unei fracturi.
- Fluctuen|a este semnul patognomonic al unei colecii lichidiene*
Kii se traduce printr-o senzaie de und de lichid" ce se obine prin palpareaj'J
Imuimiialfi : o mn (sau un deget) st fixat pe formaiunea respectiv nj t;
I i i u p ce mlnn cealalt (sau un deget de Ia cealalt mn) imprim micri 1'
de |ireniiiiie pe o alia zon a masei t umorale sau la marginea acesteia.
In ca/.ul n care lichidul coninut este sub tensiune, n conintorul
, icnr|i de flurtuen este nlocuit de o senznic de rexlMitft
'M
-denumit reniten". Dac coninutul este modificat n sensul unei transfoi
mri gelatinoase palparea va da senzaia unei paste compacte (formaiuni-
pstoas).
n funcie de sediul coleciei senzaia oferit la examen poate fi diferit.i
in sensul c cele profunde pot fi descoperite numai pe baza semnelor indireci-
sau dup aa-zisul oc de ntoarcere". Astfel, tumorile pelviene explorate prin
rect sau vagin snt deprimate de degetul care le palpeaz i imediat ce presi
unea a ncetat, peretele revine la poziia iniial (senzaie asemntoare cu
deprimarea unei mingii de cauciuc).
Fluctuena trebuie deosebit de mpstare care precede formarea unei
colecii purulente (nu se obin senzaiile de mai sus), de unele tumori ale e-
sutului celular (lipomul) sau de unele zone cu fluctuen normal (pulpa dege
t clor).
Induraia este o cretere anormal a consistenei unui esut sau organ
Ea poate fi cauzat de o inflamaie, de o tumor sau de o scleroz cicatri
real.
Tot n cadrul palprii superficiale se examineaz ganglionii superficiali
(Interocervicali, axilari, inghinali), care, n mod normal, nu snt palpabili
jn cazul cnd ei se palpeaz denot existena unei inflamaii sau neopla/n
.i in aceste cazuri trebuie apreciat mrimea, consistena, mobilitatea faj.i
de ganglionii din jur ca i fa de planurile profunde i superficiale, sensibili
lalea i eventual fluctuen. n unele cazuri, la bolnavi mai puin obc/i
i cu peretele abdominal hipoton, se pot palpa ganglionii iliaci.
P a l p a r e a p r o f u n d se adreseaz organelor din interiorul orgii
nisinului care snt accesibile acestui examen, prin intermediul unor esuturi
sau caviti naturale, n acest mod se palpeaz unele organe abdominale,
pi in intermediul peretelui abdominal, prin tueu rectal sau vaginal, corpurile
vertebrale cervicale se pot palpa prin introducerea indexului n farige i vi
l>ratiile aerului n arborele respirator se percep prin palparea peretelui toracic
''n l :mp ce bolnavul rostete numrul 33.
Palparea abdomenului este manevra cea mai folosit de chirurgi
Kn se ncepe din fosa iliac sting, n sens invers acelor unui ceasornic, t re
cind prin fiecare regiune topografic a acestuia i cutnd s obinem dnlc
cil mai complete, n timpul palprii, se controleaz zonele slabe ale peretelui
.ilidoininal, existena aprrii sau contracturi! acestuia sau prezena mim
lurinaiuni tumorale profunde.
Zonele slabe se caut la nivelul cicatricelor postoperatorii sau a ori
flriilor inghinale, femurale, obturatorii, ombilical, a liniei albe etc. n situaii
mu muie, nu se percepe nimic n aceste zone. n alte situaii se pot evident in
I I P inlraabdoniinale (intestin, colon, epiploon) care proemin prin unele
i - l e slabe- ale peretelui abdominal (hernii) sau la nivelul unor ciciilricc
i ippratorii s;m posttraumatice (eventraii).
Aprarea reprezint creterea tonusului peretelui abdominal, n t r u
iiimnitn regiune sau pe toat ntinderea sa, la palparea profund. La pnlpiirc
upcM'flcinlfi peretele se Ins puin deprimat ca la un moment dat, sil sim im
uni se emil racla sub inimi examinatorului.
- C.oiil nici uni se caracterizeaz printr-o stare de tensiune iniiseul.n <
, liivdlnnl:n.1 si ireductibila. K.'i ponto Ti gcncruli/iitA au l i - . i l i
i exprim totdeauna o afeciune peritoneal acut, n afar de czut
cind este de cauz traumatic sau neurologic.
-- Formaiunile tumorale abdominale se percep n cadrul palprii pro-
funde cu o mn sau bimanual. n aceste cazuri trebuie precizat locul, mri-
mea, limitele, suprafaa, consistena, mobilitatea i sensibilitatea tumorii.
In localizarea acestora n abdomenul inferior este necesar palparea abdo-
minal combinat cu tneul rcctal sau vaginal.
Tot cu ajutorul palprii cutm diverse puncte dureroase (abdominale^
luiiihare) n cazul diverselor afeciuni ale organelor intrapenloneale sau
i i'tro peritoneale.
Percuia este metoda care exploreaz sonoritatea sau matitatea regiunilor
a na l ornice. Sonoritatea corespunde organelor cavitare (stomac, intestine)
s i i u a celor care conin aer (plmn). Matitatea corespunde proieciei parietale
ii organelor pline (ficat, cord, splin).
Kste o metod care atest unele date obinute prin palpare i poate t'ur-
ni/a altele noi. Cu ajutorul ei putem delimita ntinderea unor zone mate sau
sonore, localizarea lor normal sau patologic precum i mobilitatea sau fixi-
tatea lor. Astfel o matitate abdominal deplasabil n flancuri pune problema
existenei unei ascite. Sonoritatea anormal a zonei prehepatice relev existena
uimi pneumoperitoneu. Matitatea constatat la baza unui hemitorace arat
pre/enja unui revrsat pleural (pleurezie, hemotorax) sau a unei condensri
ii parenchimului pulmonar, iar o sonoritate toracic anormal presupune
existena unui pneumotorax.
Auscultafia vine s completeze sau s confirme unele date obinute prin
metodele de mai sus. Este descris pe larg n crile de semiologie medical^
I i i n d destinat, n special, explorrii clinice a toracelui (plmn, cord). Ea
se poate folosi ns i n explorarea intestinului n caz de ocluzii (se percep
Kiirguismente) sau a vaselor n caz de anevrisme (se asociaz cu sufluri).
Insistm asupra folosirii ei, mai ales asupra explorrii clinice a toracelui
(plmn, cord, mediastin) deoarece de multe ori, chirurgii i studenii din sta-
giul de chirurgie trec foarte uor peste examenul clinic al toracelui, fiind con-
vini de exactitatea afeciunii chirurgicale localizat n alt parte. Aa se
explic de ce uneori pot s fie operai de apendicit bolnavi cu pneumonie
sini s fie laparotomizai pentru ulcer perforat bolnavi cu infarct miocardic.
Aceast ignorare poate fi uneori fatal bolnavului.
Tueai redai este necesar aproape totdeauna, la brbat, n cazul afeciu-
nilor abdominale i urinare. El se va face obligatoriu la toi brbaii care au
depit vrsla de 40 ani. Uneori poate descoperi tumori rectale sau unele afec-
|iuni iile prostatei care ar fi putut rmne necunoscute mult vreme.
Se execut prin introducerea indexului, protejat de un deget de mnu,
uns In prealabil cu vaselin, n rectul bolnavului unde se exploreaz sistematic
l n | i pereii acestuia, prostata i veziculele seminale.
Molmivul este aezat pe masa de examinare, n poziia genupectoral,
MI bii/inul In nlimea umrului examinatorului sau n poziie ginecologic.
IVnlni examinarea sferei genitale, la o femeie virgo, tueul rectal se face n
|ni/i|ie ginecologica.
DupA Irnnmnreii tueuliii lectal se face examinarea senilului ciur de
liniile mi M- ueHlijea/,n. l ' i e l ni i e c i - n l i o l a l f i prc/euw U'tdieillflol In
mrimea i sensibilitatea lor, aspectul epididimelor i canalelor deferente
precum i al cordonului spermatic (chisturi, dilataii venoase etc.).
Tuseul vaginal trebuie fcut totdeauna cnd este posibil deoarece femeile
ignor unele suferine genitale. El se face n poziie ginecologic, pe mas,
cu indexul i mediusul de la o mn n vagin, protejate de o mnu i palpnd
cu cealalt mn regiunea hipogastric. Se exploreaz fundurile de sac vagi-
nale, mrimea i mobilitatea uterului, consistena colului uterin, supleea
parametrelor i vaginului.
Odat manevrele clinice terminate trebuie cunoscute temperatura,
pulsul i tensiunea arterial a bolnavului, dup care putem face un diagnostic
clinic de prezumpie.
III. Explorrile complementare sau paraclinice furnizeaz o serie de
date privind structura i funcia unor organe sau aparate aducnd o serie de
elemente preioase n stabilirea diagnosticului i precizarea atitudinii tera-
peutice. Ele cuprind o serie de explorri biologice, examene radiologice i cu
radioizotopi, explorri endoscopice, explorri funcionale i prelevri de e-
suturi.
Din multitudinea acestor analize pe care ni le ofer laboratorul, medicul
trebuie s tie s selecioneze pe cele care i snt necesare n stabilirea diag-
nosticului, s interpreteze corect rezultatele lor, iar pe baza acestora s adople
atitudinea cea mai corespunztoare.
n cele ce urmeaz vom face o trecere n revist a acestor explorri para-
clinice deoarece majoritatea lor snt deja cunoscute din cadrul lucrrilor prac-
t i c e de fiziologie, biochimie i bacteriologie.
Explorrile de laborator folosite n scopul determinrii diagnosticului unei
boli sint extrem de numeroase. Ele se fac pe o serie de produse biologice ca :
silice, urin, unele lichide organice (L.C.R., suc gastric, bil, lichid de ascilfi
ele.), precum i pe coninutul diverselor colecii patologice (chiste, abcese,
M * mame etc.,) practicndu-se analize hematologice, citologice, biochimice
i bacteriologice.
Hematologia delermin grupul sanguin, hemoglobina, hematocritul,
vilr/a ele sedimentare a hematiilor, timpul de sngerare, timpul de
coagulare,
l impui de protrombin care snt strict necesare pentru efectuarea interven-
| i i l o r mijlocii i mari. n cazuri mai deosebite sau cnd apar unele complicai ii
'.< mai pot cere analize n plus : timpul de consum al protrombinei, trombelas-
Ini.'r.'ima, volumul sanguin etc.
- Citologia stabilete numrul de elemente figurate ale sngelui (hematii,
Iriirnritc, troinbocile), formula leucocitar, medulograma, prezena i carnc-
Irrul celulelor u diverse lichide i secreii biologice (urin, suc gastric, lichid
pli-iiral, lichid do ascit, secreie vaginal etc.).
Biochimin are cel mai vast teren de explorare putnd executa multiplu
iIHrimiluiri n toate lichidele normale i patologice. Pe lng unele amili/*1
ii/unic (iiivea sanguin i urinar, glicemia, probele de disproteinemie, proloi-
ni'iniii) necesare n orice intervenie chirurgical, se pot face de terni i n r i
Ir IiilinihiiuMuiei, transaminazelor, fosfatazelor, amila/elor, olcclrolijiloi,
Mi'iililA|ii giistrice, colesterolului precum i a miillor substane rezultai c nlu
intermediar.
Bacteriologia, prin frotiuri i culturi pe medii obinuite sau speciale
punt c evidenia germenii din diverse produse patologice precum i sensibili-
l : i l r a lor la antibiotice sau chimioterapice.
Examenele radiologice si cu radioizotopi snt foarte numeroase putndu-se
i plora aproape toate esuturile i organele.
Cele radiologice se pot face fie spontan, fr o pregtire prealabil, MO-
MIM! doar diferena de absorbie a razelor X de ctre diverse esuturi, fie folo-
sind anumite substane de contrast, mai opace sau mai clare, care permit
o bun evideniere a conturului organului explorat.
Dintre substanele de contrai, opace, cele mai utilizate snt pe baz de
iod (Odiston, Pobilan, Biligrafin, Urografin, Lipiodol) sau barium (sulfatul
de bariu). Substanele iodate se pot folosi pentru explorarea aparatului uro-
genital (urografii, uretrografii, ureteropielografii, cistografii, cistopoligrafii,
defcTentografii, veziculografii, histcrosalpingografii), cilor biliare (colecisto-
grafii, colangiografii), sistemului vascular (arteriografii, flebografii, limfografii),
sistemului nervos central (ventriculografii), cilor respiratorii (bronhografii)
etc. Trebuie avut n vedere n rnod obligatoriu ca, nainte de ntrebuinarea
produilor iodai, s se fac testul de tolerant la iod, la bolnavi, pentru a evi'a
unele accidente de hipersensibilizare. Sulfatul de bariu se utilizeaz pentru
explorarea tubului digestiv (radiografii, eso-gastro-duodenale, irigografii).
Aerul, ca substan de contrast clar, se poate utiliza fie singur, fie dup
c\acuarea altor substane de contrast din tubul digestiv sau alte caviti
pentru realizarea unor contraste care evideniaz mult mai pregnant conturul
organelor respective (retropneumoperitoneu, pneumopielografii).
Explorrile cu radioizotopi folosesc atomi marcai ce fixeaz cu predi-
lecie n anumite organe sau esuturi i ne pot da relaii asupra poziiei, contu-
rului, omogenitii, suprafeei sau funciei acestora. Se folosesc I131 pentru
explorarea tiroidei (tireogram) Hg209 i I125 pentru explorarea rinichiului
(renogram, renoscintigram). Au158 i Te" pentru ficat (hepatoscintigram),
solemometionina pentru splin i pancreas (splenoscintigrama, pancreato-
.scinligrama), serum albumina marcat pentru plmn i cord (pneumoscinti-
grama), Xe, Kr pentru explorarea circulaiei sanguine i a volumului sanguin,
l'ibrinogenul marcat pentru detectarea precoce a trombozelor venoase, Si'39
pentru sistemul osos etc.
Explorrile endoscopice snt posibile datorit unor instrumente optice
speciale prevzute cu posibiliti pentru iluminarea interioar a cavitilor
organismului ce trebuie cercetate. Se pot explora caviti seroase (pleur,
peritoneu), conducte naturale (bronhii, esofag, duoden, colon, coledoc, ureti),
rex.crvorii diverse (stomac, rect, vezic).
Instrumentele cu care se fac aceste endoscopii poart denumiri aseui-
iiloarc cu al organului pe care l exploreaz. Exemplul bronhoscop, esofago-
(M'op, rectoscop, cistoscop, uretroscop, laparoscop etc. n majoritatea lor snt
t uluiri rigide prevzute cu un sistem optic de lentile i prisme care dau ima-
ginea interioar a cavitii sau conductului explorat iar la captul lor distal,
tu nprupicrea obiectivului, au un becule, cu ajutorul cruia se obine iluini-
uiue.'i interiorului respectiv.
l .a instrumentele mai noi s-a nlocuit tubul rigid cu un sislrm de fibre
HrMliilc cil proprieti optico ce poart numele general de flbrosniftpe
p, pHn-ftniHtro-iliindcno-fihroKrop etc.). Klr permit xiiinin m)
nebunelor situate mult mai distal de orificiile superficiale ale conductelor
M'spi'clive i cu un traumatism mult mai mic fcut asupra bolnavului.
Pentru a obine relaii fidele, n unele situai, bolnavul trebuie pregtit
(irnlru ca mucoasa sau seroasa respectiv s fie curate i bine vizibile. Exem-
plu : pentru gastroscopie se va face o spltur gastric iar nainte de rcclo-
M'iipie bolnavul trebuie bine clismat. n anumite situaii, endoscoapele res-
pective permit i recoltarea de fragmente din anumite zone ale mucoasei sau
iii" polipi, pentru examene histologice i permit chiar unele intervenii endosco-
picc (electrocoagulri, electrorezecie).
Explorrile funcionale permit cunoaterea funciei normale sau patologice
n diverselor organe folosind probe biochimice (BSP, PSP, probe de digestie,
rli'tirance-uri etc.), izotopice (renograma), endoscopice (cromocistoscopia)
unu diverse aparate electrice (EKG, EEG, electromiograma). Descrierea \
Interpretarea lor se va face Ja fiecare capitol de semiologie.
'
Prelevrile de lichide si esuturi se fac cu ajutorul punciilor exploratorii
ii al biopsiilor.
Punciile exploratorii se folosesc atunci cnd examenul clinic suspecteaz
prr/ena unei colecii lichidiene patologice ntr-o cavitate seroasa preformat
(picur, peritoneu, sinovial articular etc.) sau n caviti neoformate
(cliisle, seroame, abcese). Indicaiile i tehnica executrii lor este descriii
in capitolul Funcii". Ele constat prezena lichidului n cavitatea respec--
l is i ' i, precizeaz aspectul su macroscopic i calitatea sa dup ce este evacuat:
i i recolteaz probe pentru analize citologice, chimice i bacteriologice.
Biopsia este manevra chirurgical prin care prelevm o poriune din esut'
\ ni, presupus patologic, pentru a-1 supune examenelor histopatologice. Ea
MP poale face sub controlul vederii, cu ajutorul bisturiului, fcnd o exerezJ
limitat dintr-o formaiune tumoral, o ulceraie etc., n cazul endoscopiilor,
< iui cu un ac de puncie-biopsie n cazul tumorilor profunde sau a formelor
i i i l i l l r a n t e n suprafa. De asemenea se mai pot executa frotiuri (citodiag-
iioslic) din diverse scurgeri lichidiene din tumori sau din unele conducte
iviifin, bronhii, esofag, urin). Sub toate aceste aspecte diferite n care se pot
i'Ki'ciita, biopsiile reprezint un examen esenial n studiul tumorilor iar n
luncic de rezultatul histopatologic determinm diagnosticul i precizm
11 al unicului lor.
Multitudinea acestor posibiliti de informare, folosite selectiv i core.s-
pini/.ritor suferinei bolnavului, permit examinatorului s culeag i sii
nlriprelezc o serie de manifestri care l conduc la precizarea diagnosticului
M a atitudinii terapeutice.
ASEPSIE. ANTISEPS1E
Asepsia i antisepsia fac parte din grupa metodelor prin care realizm
dezinfecia. Noiunea de dezinfecie se refer la totalitatea mijloacelor fizice,
chimice, biologice i farmacologice care urmresc ndeprtarea, inactivarea
sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.
ASEPSIA (a = fr ; sepsis putrefacie) reprezint un ansamblu de
msuri prin care mpiedicm contactul germenilor cu plaga operatorie. Prin
faptul c ea previne contaminarea plgilor, este o metod profilactic.
ANTISEPSIA (anti ^- mpotriva ; sepsis = putrefacie) este alctuit \
din totalitatea mijloacelor prin care urmrim distrugerea germenilor patogeni ((
pre/.eni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu. Ea este, deci, o metod cu- ''
lativ.
Dei din punct de vedere didactic le vom descrie separat, n practic, am- |
hcle metode se folosesc simultan i se completeaz reciproc, alctuind laolalt '
S I'KRILIZAREA, care reprezint astzi, forma cea mai complet de dezin-1
lecie, fiind capabil s distrug germenii chiar n forma lor sporulat. Stern ,
li/nrea este una din verigile importante care, alturi de anestezie, au stat la|
l>a/.a progreselor considerabile pe care le-a fcut chirurgia n ultimul secol.,
ISTORIC
ASEPSIA
<
c) Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosit pentru instru-
ment arul metalic de orice fel i a obiectelor din sticl, n afar de seringi.
KM i' procedeul cel mai sigur de sterilizare, simplu i practic, putndu-se folosi,
st /i, n orice unitate sanitar deoarece utilizeaz, ca surs de nclzire,
energia electric.
Aparatul cu care se realizeaz aceast sterilizare este cuptorul de aer
cald, cunoscut sub numele de pupinel, dup numele inventatorului su
(l'oupinel). ntruct n serviciile de chirurgie este unul din aparatele mult
folosite pentru sterilizare, considerm necesar o scurt descriere a lui i
ii modului de funcionare.
Pupinelul este o cutie metalic cu pereii dubli, de form paralelipipedic,
prevzut cu rafturi pe interior, pentru aezarea cutiilor de instrumente.
Tot n interior se gsete i rezervorul unui termometru cu mercur, gradat
pn la 250C, pentru controlul temperaturii, ntre pereii laterali snt inon-
iate rezistene electrice pentru nclzire iar ntre plafoane se gsete un ven-
I ilator pentru uniformizarea aerului care circul n interior. Aerul cald p-
1 runde prin orificiile ce se gsesc n planeul peretelui interior. Termoreglarea
fK
un
n spitale i
li1 lahnraloarc, pentru sterili-
miillor materiale, considerm
------- 4 n 4 -ZT-----------f V-
ifl n M'iirla descriere a lui
i
~
*"
/l-i/C
'
f
"~~ .. . "^
---------~
^.. y^
.j
l
l
Dintre substanele lichide, se folosesc n amestec :
i
benzonaftol 100 g + fuxin 0,40 g la temperatura de 110C capt.'
culoare rou nchis ;
i
terpin 100 g -f violet de metil l g care la 117C devine violet nchis, i
Mijloacele biologice au rmas de interes istoric i foloseau culturi dS,
microbi care mor la o anumit temperatur (exemplu, bacilul subtilis Ist j
100"C, bacilul tetanic la 110C). Datorit faptului c dup sterilizare trebui^
sa ateptm 48 ore pentru a vedea dac au mai rmas colonii vii, astfel de me-f
lude au fost prsite i nu se mai utilizeaz astzi. i;
Sterilizarea la rece. Sterilizarea la rece" utilizeaz radiaiile i o serie d&-(
substane chimice cu o puternic aciune sterilizant. i
Dintre mijloacele radiante se folosesc razele ultraviolete si razele gammal
Razele ultraviolete, obinute din lmpi cu vapori de mercur sau cad-
miu, se folosesc pentru sterilizarea aerului din slile de operaii i de pansamente
precum i a suprafeelor. Ele acioneaz direct asupra microorganismelor prin
coagularea proteinelor citoplasmatice i chiar asupra germenilor anaerobi
prin ozonul care se formeaz n urma bombardamentului electronic al aerului,
i i i n d un mijloc bun de sterilizare al acestuia.
Rficiena razelor ultraviolete este ns numai la distana de 1,52 in
de surs, ceea ce oblig la mutarea sursei n diferite puncte ale slii sau men-
inerea a mai multor surse, n cazul interveniilor care cer o asepsie strict
ii ncperilor (transplantri de organe, operaii pe cord deschis) chiar i in-
Icrvcniile chirurgicale se fac sub protecia razelor ultraviolete.
Durala de sterilizare este de 3040 minute i, ca atare, folosirea timp de
oro a lmpilor de ultraviolete, n slile de operaie, n scopul obinerii unei mai
lume dezinfecii a aerului nu este justificat, n plus, uzura lmpii va fi mai
iiiiiL'c iar prin ozonul produs n exces se irit mucoasele (respiratorie i ocu-
IiirA).
Slile moderne de operaie snt prevzute i cu instalaii pentru climatizare
nutiimal i/.at care, pe Ung realizarea unei temperaturi i umiditi optime,
iisifnrfi si filtrarea acrului, realiznd astfel sterilizarea ncperilor.
Ha/.olo y (gainma) se folosesc pentru stcrili/.area materialelor din cau-
ciuc1 sau plastic (sonde, mnui, a) si chiar instrumentar. Datorit posibili-
tii lor muri, slenli/.iireii acestor materiale se poate face chiar fiind acoperite
do InvHIfim prolortonre (luluiri dm plastic). Eficiena stcrillzArii oslo Io <lu-
nlft, IIIPIuliul | i i n A In mu do zile
Dintre substanele chimice, pentru realizarea asepsiei, se folosesc : formo-
lul i oxidul de etilen.
Formolul se ntrebuineaz sub form de vapori, la rece sau la cald.
La rece, se folosesc tablele de trioximetilen care conin l g de parafor-
maldehid, pentru sterilizarea sondelor i a luburilor de d ren, a instrumen-
tarului optic (cisloscoape, uretroscoape) i a altor ustensile care se degradea/il
la o temperatur ridicat. Tabletele de trioximetilen se aeaz pe fundul UIUM
i'luve Janet (fig. 12) iar sondele se aeaz pe etajele prevzute cu site, deasupra
tabletelor. Vaporii de formol, n mediu nchis, asigur o bun sterilizare n
sondelor n timp de 24 ore. Pentru sterilizarea instrumentarului optic, tabletele
le trioximetilen se aeaz chiar n cutia aparatului respectiv, nainte de fo-
losire, se recomand ca instrumentele astfel sterilizate s fie splate cu un jcl
de soluie fiziologic steril sau ap distilat steril, pentru a dizolva microcris-
Ialele de formol care snt iritante pentru mucoase.
La cald. formolul se ntrebuineaz pentru sterilizarea ncperilor pre-
cum i a instrumentelor de mai sus. Dup etaneizarea ferestrelor i uilor, n
ncperea curit, n prealabil, se introduc vapori de formol prin evaporarea
lichidului ntr-un recipient nchis i nclzit. Procedeul se folosete astzi nun
w r, deoarece mijloacele moderne de dezinfecie a ncperilor au o eficien
nsemntoare i snt mult mai comode.
n cazul n care, pentru sterilizarea sondelor i instrumentelor optice, se
folosesc vapori de formol timpul de sterilizare se micoreaz astfel : la 250
y oro iar la 50C 1/2 or.
- Oxidul de etilen este un gaz fr culoare, cu miros dulceag, inflamabil
M cu un indice de penetraie foarte mare prin cauciuc, mase plastice, lemn,
hlrlic, textile. Ca urmare a acestui fapt, instrumentele i aparatele se pol
klrriliza mpachetate n oricare din aceste materiale.
Se sterilizeaz sonde diverse, tuburi de dren, sonde de inlubaie traheal,
uniuni din plastic, mnui din cauciuc, ace pentru injecii, lame de bisturiu,
in.i l rr i ii le de sutur, comprese, cmpuri mici i orice fel de instrument metalic
p < ui i
Dup terminarea sterilizrii, se nchid onticiile capacelor, i se las 24 de
UIT Iniiinle de a fi folosite pentru a reveni la elasticitatea normal. Cutiile cu
mnui, perfect nchise, asigur sterilizarea lor timp de 4G sptmni.
n cazul n care mnuile se sterilizeaz la oxid de elilen se pot mpacheta
in J iu eliuri de hrtie, dup ce au fost pudrate fin, cu talc i se aeaz n cutii
Hpcciale. Dup sterilizare se procedeaz ca mai sus.
- Pregtirea periilor sau lufelor.
Periile sau lufele care se folosesc pentru splarea minilor chirurgului se
sterili/caz n casolete speciale de form paralelipipedic, compartimentate
pentru 8 10 perii.
Dup splarea pe mini a chirurgului, periile snt limpezite bine, uscate
ji aezate n casolete, fiecare perie n cte un compari iment. Casoletele snt
prevzute cu onficii laterale prin care circul vaporii de ap sub presiune.
Astzi, odat cu apariia detergenilor i a substanelor dezinfectante speciale,
periile snt folosite excepional de rar.
Lufele snt buci de tifon, n care se rade spun de mini i care se mp-
l mese i se aeaz n compartimentele casoletelor, la fel ca i periile. Sterili-
/arca se face n autoclav, la 1,5 atmosfere, timp de 3040 minute.
Pregtirea sondelor, tuburilor de dren, cateterelor.
Sondele din cauciuc sau material plastic precum i tuburile de dren i
catelerele, se pot steriliza la autoclav, la oxid de etilen sau la raze gamma.
Kle se pot livra gata sterilizate, fiind destinate unei singure folosiri.
Dac materialele snt nefolosite, se spal cu ap i detergeni dup care se
limpezesc bine i se usuc.
Pentru sterilizarea la autoclav, se aeaz n cutii de instrumente, acope-
i i t e de buci de tifon i se in 2030 minute la 1,5 atmosfere.
Pentru sierilizarea la raze gamma sau oxid de etilen, sondele i tuburile
do orice tip, se introduc n nveliuri de plastic (fiecare sond separat) care
s il i t nchise ermetic i se introduc n aparatele respective pentru sterilizare.
Termenul de garanie al sterilizrii, prin aceste metode ultime esle de civa
am.
Pregtirea instrumentarului.
Dup ce s-a folosit la intervenia operatorie, instrumentarul chirurgical
se las n ap cu bromocet dup care se spal cu peria de resturi organice, pu-
roi i snge. Se spal apoi cu o soluie de amoniac 2 3% pentru a nltura
orice urm de snge, se limpezete cu ap rece i se usuc. Este important ca
ini rumeni arul s fie foarte curat pentru ca sterilizarea s fie perfect, n
timpul cl se aeaz n cutii, se mai verific buna funcionalitate a articulaiilor
penselor, foarfecelor, port-acelor, se scot cele defecte sau se ung cu glicerina
col; care funcioneaz mai greu.
Dup ce s-au aezat n truse, pentru fiecare tip de intervenie chirurgical,
cu i1:)pneul cutiei nchis pe jumtate, se introduc n pupinel n aa fel ca s nu
f ic nghesuite i s permit o bun circulaie a aerului cald, n interior, unde
*e las 30 -10 minute la 180C.
- - Pregtirea inventarului moale.
C.lmpurilc pentru operaii, halatele, mtile i calotele pentru chirurgi,
vuia ji compresele ele. se sterilizeaz n casolete de diferite dimensiuni, n func-
|lc do volumul materialelor de sterilizat. De form cilindric, nchise ermetic
(Hi rapace, aceste casolete snt prevzute cu multiple nrifieii pe peretele la-
twtl, nii't} se pol etana ermetic cu o banda metalica ce se mulciuA peste
AA
cutie dup terminarea sterilizrii,
nainte de sterilizare, orificiile
laterale trebuie s devin vizibile
(se deschid) pentru a permite in-
I rrea vaporilor de ap sub
presiune, n interiorul casoletei
(f iM- 14).
Dup ce s-a curit de
petele de snge, cu ap rece, in-
M-nlarul moale (n afara compre-
selor i vatei) se trimite la spl-
I oi ie unde se spal i se usuc.
Astfel curat, se mpturete, n
ua fel, ca s poat fi introdus
uor n casolete i s fie scos fr
dificultate. Halatele se mptu-
irsc cu faa lor extern spre inte-
i i o r pentru ca n timpul mane-
vi clor de mbrcare s nu se
ilrslerilizeze i se aeaz n aceiai
i iisulcl cu mtile. Cinpurile se
litrii/ n casolete, dup mrimea
ii ntrebuinarea lor. n anumite
nit nat ii, pentru o intervenie, se 11 Caso1-ta pentru sterilizarea imcii-
pregtete o casolet cu tot ma- tarului moale.
l i 'i i . -i li il necesar. Modul de preg-
l u r a casoletelor este variabil, n funcie de cerinele chirurgului i de obi-
nuina personalului de la blocul operator.
in fiecare casolet se aeaz cte 12 fiole test pentru controlul sterili-
'fllll .
C.asoletele se introduc n autoclave, avnd orificiile laterale deschise
i iiipacele nchise i se sterilizeaz la 2,5 atmosfere timp de 3040 minute.
l)up ce se deschide autoclavul, la terminarea sterilizrii, se nchid ori-
I i i i i l e laterale ale casoletei cu banda metalic i se banderoleaz casolet.
l du H elanei/carea casoletei este perfect, coninutul su poale fi considerat
.d i l timp de 13 sptmni.
Tot n vederea folosirii unice a materialelor o parte a inventarului moale
i li i l . i l e , mti, calote, cmpuri) este confecionat din hrtie special, ambalat
In pungi clin plastic i sterilizat la raze gamma. n acest fel, se poale pstra mult
i i i n p . n condiii de asepsie i se poate utiliza n caz de calamiti.
l'ri'iinlircn chirurgului pentru intervenia operatorie. Efectuarea oricrui
n i operator impune chirurgului executarea, n prealabil, a o serie de pregtiri
i i ni i u respectarea regulilor de asepsie i antisepsie.
\slfrl, naintea unei intervenii chirurgicale este total interzis cfec-
i l oncflror pansamente, examene rectale sau vaginale. Kste cunoj-cut
' u i rfi nliiii conine un mare numr de germeni datorit contactului sfin
Ir mai diverse obiecte din mediu precum si din ani icnarea gcnnrnilor cnn-
' II tu glumlrle pielii, odaia cu secreiile acestora. Unghiile trebuie tinlo
l, hi nivelul pulului u n ; ; h i : i l , prut m ,i nu reine murdrie.
l ig 15 ttapc de splare a mimiloi
''
ANTISEPSIA
\
,
MATERIALE NECESARE
ff.
Uf
i
,
22 - Sering Fiol".
bi~
1
scurt. Cele pentru injecii subcutanate au lungimi de 2530 mm i gro-
" de (i/10 8/10 mm i bizou lung; cele pentru injecii inlramusculare
( snt mai lungi (5080 mm), mai groase (7/108/10 mm) st cu bizoni
lung ; cele, pentru injecii intravenoase (i.v.) au lungimi de 3040 mm,
mu* de 8/10 10/10 i bizolul scurt; cele pentru anestezie rahidian sau
durat snl lungi (12 15 cm), subiri (4/106/10 mm) i cu bizoul scurt ;
i- folosite pentru puncii sint de obicei lungi, groase cu bizoul bine ascuit,
Inuensiiini i forme adaptate pentru fiecare tip de puncic (vezi punciile).
24 Aer
Arului
Mandrenul este un fir metalic, mai lung dect acul, a crui grosime se
adaplea/ la calibrul acului si care are rolul de a-i menine permeabilitatea
si ai proteja vrful.
Substanele injectabile snt livrate n fiole, flacoane i borcane, coninutul
lor fiind steril, n stare lichid sau sub form de pulbere, n ultimul caz,
fiola este nsoit l de solvent iar dizolvarea se va face naintea injectrii
deoarece sub form lichid, un timp mai ndelungat, substana i pierde pro-
prietile terapeutice. Pe fiecare fiol, flacon sau borcan, n mod obligatoriu
trebuie s figureze denumirea substanei pe care o conine, cantitatea, concen-
I raia, calea de administrare i data fabricaiei sau durata valabilitii iar con-
1 iiiutul lor trebuie s fie limpede.
nainte de deschiderea oricrei fiole, flacon sau borcan, cel care urmeaz
s injecteze coninutul lor are obligaia s citeasc denumirea, concentrai?,
calea pe care se administreaz, dac mai are sau nu valabilitate i dac este
steril.
Fiolele reprezint cea mai frecvent form de prezentare u substan-
elor injectabile. Capacitatea lor variaz, de obicei, cu doza de substan util
unei singure injecii fiind cuprins ntre l20 ml.
Flacoanele conin de obicei substane n cantitate mai mare care se
administreaz n cteva doze sau n perfuzie. Ele pot fi n stare lichid (insu-
lina, dextran) sau sub form de pulbere (penicilin, streptomicin etc.) care
se dizolv nainte de administrare, ambele forme fiind sterile. Flacoanele
snt astupate cu dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea sub-
stanelor i care, datorit elasticitii sale, asigur o bun etaneizare.
Tot n flacoane, dar mai mari (100 500 ml) se pot livra soluii preparate
si sterilizate n farmaciile spitalelor (glucoza, ser fiziologic, novocain, mani-
lol), n diverse concentraii, precum i snge i derivate de snge de ctre cen-
trele de hematologie.
Borcanele snt folosite pentru uz intern, din ce n ce mai rar i conin
de obicei substane preparate i sterilizate de farmaciile spitalelor. Snt as-
tupate cu un dop de sticl lefuit care asigur meninerea sterilizrii iar pe
etichet se scriu toate datele de mai sus.
n ultima perioad, se tinde spre nlocuirea flacoanelor i borcanelor ce
conin diverse substane preparate n farmacii, cu pungi de material plastic
ce conin aceleai substane, n diverse concentraii, prezentate de ctre in-
dustria de medicamente.
Pentru executarea unei injecii mai avem nevoie de o pil special de t-
iat fiole, de antiseptice (alcool, tinctur de iod) pentru dezinfecia regiunii,
de vat i de un garou (n cazul injeciilor intravenoase).
CAILE DE ADMINISTRARE
, TEHNICA INJECIILOR
Injcclii Inlrudoriiilcil.
Se, utilizeaz seringi de capacitate proporional cu cantitatea de substan
ce trebuie injectat i ace mai lungi i cu bizoul lung. Se dezinfecteaz pielea,
Iu zona respectiv i apoi o prindem ntre indexul i policele stng, pn face
i cut, la baza creia introducem acul cu o micare rapid, paralel cu suprafaa
/onei, dup care dm drumul cutei.
Prin micri de lateralitate verificm dac acul este n hipoderm sau nu
(dac vrful se mic uor, acul se gsete n hipoderm) aspirm apoi puin
penlru a verifica dac vrful acului nu a ptruns ntr-un vas sanguin hipo-
dermic, dup care injectm lent substana, pentru a nu produce dureri prin
distensia brutal a pielii. Se scoate acul i se maseaz locul cu un tampon de
\ a cu alcool.
Incidentele i accidentele care pot s apar snt:
neparea unui filet nervos, ceea ce determin o durere vie la locul
nepturii, n asemenea situaie se retrage puin acul i se verific din nou
poziia vrfului prin micri de lateralitate ;
neparea unui vas sanguin ceea ce face s apar snge n sering, la
aspiraie. Se retrage sau se mpinge puin acul i se aspir din nou iar la sfrit
se maseaz locul ceva mai mult pentru a mpiedica formarea unui hematom ;
rupera acului, accident extrem de rar, se rezolv prin extragerea
acului, imediat;
abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii sau prin injec-
tarea de substane nesterile sau caustice. Pentru aceasta n hipoderm se in-
jecteaz numai substane izotone.
c) Injecia intramuscular (i.m.) se face, de asemenea n scop terapeutic
i const n introducerea substanei ntr-o mas muscular. Prin vasculari-
/ajia sa bogat muchiul asigur o resorbie bun i rapid iar prin inervaia
senzitiv mai puin dezvoltat nu produce o durere prea mare la distensie,
ceea ce permite, pe lng injectarea de soluii, injectarea de substane uleioase
iritante i de suspensii.
Zonele de elecie pentru practicarea injeciilor i.m. snt regiunea fesier,
regiunea deltoidian i faa antero-extern a coapsei.
n regiunea deltoidian, injecia se poate face n orice loc, deasupra an-
ului radial al humerusului. Pe faa antero-extern a coapsei, folosit mai
mult la copii, substana se injecteaz n muchiul quadriceps sau n muchii
l f l g , it M od u l i U
vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o orizontal ce trece la ,'5 ;il-
I uri de deget sub trohanterul mare i alta care trece la 4 laturi de deget dea-
supra marginei superioare a rotulei.
Cel mai frecvent, ns, se folosete regiunea fesier pentru faptul c, pe
ling masa muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri,
fu comparaie cu celelalte dou zone. Injectarea substanelor n aceast rc-
Kiune trebuie s evite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic. I,c-
/nrea vaselor se evit controlnd, prin aspiraie, prezena sau absena sngclui
Iu sering i prin schimbarea profunzimii vrfului acului. Evitarea lezrii ncr-
\ ului sciatic se face prin executarea injeciei n afara proieciei cutanate a
Iniiectului acestuia. Pentru aceasta se folosete cadranul supero-extern al
lesei, rezultat din mprirea sa prin dou linii (una orizontal ce trece prin
marginea marelui trohanter pn la anul interfesier i alta vertical ce trece
IM iu jumtatea fesei), sau se folosete partea de fes situat deasupra liniei
re unete marele trohanter cu spina iliac postero-superioar (Fournicr).
n situaii cu totul speciale, n poziie eznd, se poate folosi partea
ile fes ce se afl deasupra planului de sprijin care este n afara zonei peri-
I llIlKISC.
Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de substan ce tre-
buie injectat iar acul va fi lung de 68 cm si se va introduce profund, u
IIMIMI muscular, n funcie de grosimea stratului celular subcutanat, printr-o
micare brusc, ataat la sering. Practica introducerii acului i apoi a ala-
ftni seringii implic manevre nesterile si nu este recomandat.
Se aspir n sering pentru a verifica dac nu s-a ptruns ntr-un vas
ilupA care se injecteaz lent substana. Dup terminarea injeciei se retrage
biuse acul i se maseaz uor locul, cu tamponul de vat, pentru a strica
jiMinlelisnuil planurilor i a mpiedica scurgerea soluiei injectate.
tx /mu'
lIllll 'U
lll jl' l'll
l lllIl'IIII UIHC Ill UI'C i ll
fi", l
Incidentele i accidentele snt rare i se aseamn cu cele de mai sus :
neparea nervului sciatic face ca bolnavul s acuze o durere vie, de-a
lungul coapsei i gambei. Se scoate acul i se ptrunde n alt loc ;
neparea unui vas sanguin se traduce prin apariia de snge, n sering,
la aspiraie. Se scoate acul i se neap n alt loc, deoarece, n cazul ptrun-
derii de substane uleioase sau suspensii, n circulaia sanguin, pot aprea
accidente grave (embolii).
ruperea acului se poate face datorit contraciei brute i puternice
.1 muchiului. De aceea, se recomand bolnavului s stea linitit i s nu con-
Iracte muchiul, n cazul n care acul s-a rupt, acesta se va scoate imediat;
flegmonul fesier esle urmarea unor defecte de asepsie sau a injectrii
unor substane ce pot produce necroze aseptice.
d) Injecia intravenoas (i.v.) se face n scop diagnostic sau terapeutic
i const n introducerea substanei direct n circuitul sanguin, dup punc-
t'umarea unei vene.
n scop diagnostic se practic pentru explorarea anatomofuncional a
unor organe ca : rinichiul, (urograia, renoscintigrama, clearence-uri), cole-
cistul (colangiografie), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-uri hepatice),
pulmonul (pneumoscintigram), pancreasul (pancreato-scintigrama) etc., sau
pentru executarea de flebografii.
n scop terapeutic, permite introducerea substanelor hipertone, a celor
u cantitate mare pentru reechilibrare hidroelectrolitic i biologic (soluii,
snge, derivate de snge, hidrolizate de proteine etc.) i reprezint o cale
loarte bun pentru reanimarea bolnavilor ocai. Acul poate s rmn n
ven cteva ore, iar dac situaia o cere se poate introduce o branul sau se
porie face o denudare venoas cu introducerea unui cateter ce poate rmne
acolo un timp ndelungat. Nu se introduc i.v. substane uleioase sau sus-
pensii.
Avantajele pe care le ofer injecia i.v. snt:
substana ajunge imediat n circuitul sanguin ; ;,
resorbie integral a medicamentului;
aciune rapid n caz de urgen ;
injectarea de substane hipertone care au efect necrozant asupra
altor esuturi;
explorri anatomofuncionale a diverselor organe.
Zona de elecie pentru injeciile i.v. este reprezentat de venele super-
ficiale de la plic cotului, n principiu, se poate injecta n orice ven super-
ficial, de orice calibru, cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei. Si'
pol folosi de asemenea i vene mari, profunde, ca femurala i subclavia atunci
c n<| cele superficiale nu snt vizibile sau snt colabate iar introducerea mc
dicnmeiilului reclam urgen.
[''nlosim seringi ca mai sus i ace de 45 cm, mai groase i cu bi/.oul snirl
ji n s r i i | i l , pentru a ptrunde bine n lumenul venei. Dup ncrcarea seringii
este obligatoriu ca tot aerul din sering s fie evacuat pentru a exclude riscul
de embolie ga/nnsfi.
l'eulni eviden|iereii venei, aplicm un garou, strns moderni, caro sn
comprim?, minim ie|euuu superficial n ua fel ca s se produc doar o si n/A
\cnoi\hR COOU G<J x !l ''"' (> ca M*"" s& devin volumiiiousti i pei'ccpl iliila, Dncft
nu realizeaz aceste deziderate, recomandm bolnavului s fac mi.-
cfui ele deschidere i nchidere a pumnului, activnd, n acest fel, circula (.ia
do ntoarcere.
Se dezinfecteaz regiunea i, cu indexul sau policele de la mna tiuii,
se imobilizeaz vena ce urmeaz a fi puncionat. Cu acul montat la sering,
orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuit fa de planul regiunii,
,( strbate pielea apoi se va nainta puin aproape paralel cu tegument ui,
ln' deasupra venei, dup care se va punciona vena. Intrarea acului n lumeiiul
\cnci d, celui ce face injecia, senzaia ptrunderii n gol". Dup aceea,
ucu! se introduce mai adnc n ven (se ncarc vena pe ac), pentru ca bizoni
>.ft fie complet n lumen i sa nu permit scurgerea substanei paravenos.
Dnc acul este bine ptruns n ven, la o uoar aspiraie a pistonului, sngele
pfilrunde n sering.
Se nltur garoul i se injecteaz substana, lent sau rapid, n funcie de
prescripia medicului dup care se scoate acul i se maseaz uor locul pentru
n evita formarea unui hematom. Flectarea antebraului pe bra favorizeaz,
ili % obicei staza ceea ce face s se scurg snge pe traiectul lsat de ac.
Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd
t ele superficiale nu pot fi puncionate (oc, colaps, scleroz), n asemenea
M ||naii nu este nevoie de garou dar se folosesc ace mai lungi (78 cm).
Vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul
ilcit o-pectoral, la locul unde se palpeaz prima articulaie oondrocostal.
Ilolnavul st n decubit dorsal, cu capul rotat de partea opus. Acul ptrunde
oblic, dinainte-napoi uor n sus i medial, urmnd anul subclavicular sub
un unghi de 45 fa de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira
MHOI. Nu se va punciona cu acul izolat deoarece se poate aspira aer n timpul
illnslolei atriale. n acelai mod se poate punciona cu o branul.
PRINCIPII
MATERIALE l PRODUSE
TEHNICI DE RECOLTARE
74
Mespcctnvii noi mi'loi de rcciillnie i couscrviiic a inimi nsiguia uluce
i l c i i re/.ullaelor aiiah/elor de Inlionilor.
S|Hiln se recolteaz dimineaa, pe nemncate, cnd se elimin n cea mai
(Mutilate sau pe durata unei zile (24 ore) pentru aprecierea cantitativ,
ir tu vedere c sputa se poate elimina concomitent cu saliva i, pentru
. I n , bolnavul trebuie s-i clteasc nti gura cu ap i apoi s tueasc
1
1 u eliminarea sputei.
Hecoltarea se face n cutii Petri, pahare Berzelius sau vase de sticl
ura larg care se acoper cu un capac din sticl s nu conin antiseptice
prin f rol iu faringian i laringian. La copii (nghit sputa) recoltarea se
prin aspiraie spltur gastric, iar la cei cu afeciuni
pulmonare,
i ce prin aspiraie bronic.
Krotiul faringian sau /i laringian se face cu ajutorul unui tampon
l, montat pe o srm ndoit sau un b mic din lemn, protejat ntr-o
het steril, bolnavul fiind aezat pe scaun cu faa spre lumin. Dup
(luerea limbii cu un apstor steril, se recolteaz, la vedere, secreii din
i|(e i laringe. Dup recoltare se face un frotiu, pe lame sau se trimite la
i iilor pentru nsmnare pe diverse medii,
Hecoltarea, la copil, prin spltur-aspiraie, se face cu ajutorul
Honde Levin, dimineaa, pe nemncate, n vase curate sau sterile, dup
cere metoda de recoltare i cercetare.
Spltura sau aspiraia bronic se face numai de ctre medic, cu
le speciale (Metrass) pe bolnav pregtit anterior sau chiar anesteziat.
i) Kxamenul fizic al sputei, apreciaz cantitatea, culoarea, prezena
lui, puroiului i examenul microscopic, pe lam, pentru cristale, celule
i ice, scoleci sau alte elemente.
Ii) Kxamenul bacteriologic urmrete identificarea germenilor prin colo-
i, pe lam, sau culturi pe diverse medii.
Lichidul gastric se recolteaz cu ajutorul unei sonde de tip Einhorn sau
ni, dimineaa, pe nemncate sau n 'cursul nopii (ntre orele 20 X).
Dimineaa, fr a bea sau mnca absolut nimic, se introduce sonda n sto-
, fie pe o nar, fie prin cavitatea bucal (de preferat naso-gastric ntruct se
n'lfi mai uor). Cu gura deschis i limba afar, sonda se introduce, prin r-o
piu n faringe (aprox. 10 12 cm) dup care bolnavul execut micri
lt'l(luli|ic, n timp ce sora sau medicul introduce sonda pn la 45 cm,
1
ii|iinge n stomac dup care se aaz bolnavul n decubit lateral drept.
l i p i r coninutul gastric, cu o sering i se msoar cantitatea, din care
iccul diverse probe. De obicei, tubajul gastric se face pentru studiul
ilflii stomacului dar se pot executa i alte probe.
.1) Kxamenul fizic apreciaz cantitatea, aspectul i coninutul lichidului
i Ic nspiral. (n situaia unei hipersecreii (sindromul Zollinger-Kllison)
i l i i l e a nocturn este crescut, ajungnd la civa litri de lichid c l i .
iiM'incni, n stenozele pilorice, cantitatea crete dar aspiraii! conine
n ' i i l e puin digerate, n cazul unor hemoragii, lichidul gastric conine
' pionspl (cheaguri) sau vechi (hemolizat aspect de za de cafea),
i j i i l o i u l microscopului, din sediment se pol face studii asupra celularilii
l i r e l n germenilor identificai, pe l'roliii.
7S
b) Examenul biochimic, n afara unor dozri de elemente (CI, Na, Ca,
K) sau enzime (gastrina, pepsina) se face, n special, pentru studiul aciditii
gastrice (chimismul gastric).
Tehnica chimismului gastric este urmtoarea :
se recolteaz o prob de snge pentru dozarea glicemiei;
se recolteaz secreia bazal (imediat dup introducerea sondei)
i se msoar cantitatea i aciditatea (HC1) liber i total exprimat n
iniliechivaleni/1 sau mg0 ;
se injecteaz histamin s.c. (testul Key) pentru stimularea secreiei
gastrice, se recolteaz 4 probe (la 15 minute interval) i se msoar cantitatea
i aciditatea ;
se injecteaz insulina (2 u.i. pentru 10 kg corp) (testul Hollender)
pentru stimularea secreiei vagale i se recolteaz 4 probe (la 15 minute in-
terval) n care se msoar cantitatea i se dozeaz aciditatea ;
la sfrit se mai recolteaz o prob de snge pentru dozarea glicemiei
(la un chimism corect fcui glicemia final trebuie s fie jumtate din valoarea
celei iniiale).
Lichidul duodenal se recolteaz cu aceleai tipuri de sonde cu condiia
s fie opace la razele X pentru a se'vedea momentul cnd ajunge n duoden.
Sonda se introduce ca i pentru tubajul gastric, n momentul n care sonda
a ajuns n stomac (la 45 cm de la nas sau de la arcada dentar), se culc bol-
navul n decubit lateral drept, cu un sul ntre rebordul costal i creasta iliac.
Din acest moment nghiirea sondei se face n ritm lent (l2 cm pe minut)
pn la distana de 60 65 cm, cnd se duce bolnavul la radiologie pentru a
controla dac sonda a ajuns n duoden i pentru a o poziiona n poriunea
a doua a duodenului n apropierea papilei. Din acest moment se poate colecta
suc duodenal ce conine secreii gastrice, duodenale, biliare i pancreatice,
pentru diverse explorri citologice, biochimice, bacteriologice i parazitologice.
a) Explorrile citologice urmresc prezena de celule atipice i felul aces-
tora.
b) Explorrile biochimice dozeaz diverse componente ale sucului duo-
denal, n general dup stimularea secreiei biliare i a contraciei veziculei
biliare, fiind un mijloc de apreciere a funciei acestora (vezi tubajul duodenal).
c) Explorrile bacteriologice i parazitologice cerceteaz prezena unor
microbi sau parazii (giardia, scoleci) n sucul duodenal sau bil, n cadrul
lubajului.
Tubajul duodenal, n mod practic, urmrete explorarea funciei biliare
fiind o metod dinamic de examinare a veziculei biliare i a sfincterulin
Oddi. n timpul explorrii trebuie notate diferite senzaii ale bolnavului,
corespunztoare momentului explorat. Pentru explorare snt necesare 16 epru-
l i i ' l c , 50 iul soluie sulfat de magneziu 33% i 50 ml ulei de msline.
Dup introducerea sondei i recoltarea unei mostre de bil A, se injectea/.fi
pe sonda 50 ml soluie 33% sulfat de magneziu cldu i se penseaz sondn
pentru 5 mimili'. Dup aceea, se recolteaz 8 probe la 5 minute interval inlro-
lucind captul exterior al sondei n primele 8 eprubete (5 minute pentru ficcu
i c ) din Inia H produs prin contrac|ia vc/.iculci, slimnlal de sulfatul do maf(-
ii n/,1 u. Si' i nt rutine, ;i | K n, pe son d i 10 ml ulei caldul, se pt'ilvii/.A sonda, din
nou,
pentru 5 minute dup care se recolteaz alte 8 probe la 3 minute inlcrvnl.
l ii lot acest timp, se noleaz senzaiile sau acuzele bolnavului, la fiecare prnhn.
Materiile fecale se recolteaz din scaun, dup defecaie ntr-o plosc sun
11, uscate, fr a fi amestecate cu urin sau medicamente introduse n i e d
npozitoare, purgative). Recoltarea se face dup omogenizarea scaunului,
i o baghet, din diverse zone, ntr-o cutie Petri sau un vas de sticl special.
a) Examenul macroscopic apreciaz cantitatea, aspectul, culoarea, form:i
'. i, legat de aceasta, poate avea unele indicaii de diagnostic, Astfel :
scaunul moale, neformat, incomplet digerat, este scaunul unei colii c
ni cnterite ;
scaunul cu snge proaspt (striuri sau cheaguri) sau vechi (melen;i)
. I c scaunul unei sngerri la nivelul tubului digestiv ;
scaunul alb, decolorat, poate fi rezultatul absenei bilei n inlesliu
i'iul se asociaz cu icler) sau al eliminrii de bariu ;
b) Examenele parazitologice cerceteaz prezena paraziilor sau oulelor
u'slora i trebuie repetat mai multe zile, la rnd, ntruct eliminarea lor si 1
ice sporadic.
c) Examenul bacteriologic se face pentru identificarea unor germeni :
ific, dizenterie, holeric, tbc sau n cazul toxiinfeciilor alimentare). Recol-
irca se face ntotdeauna nainte de administrarea antibioticelor sau chimio-
rrapicelor, cu sonde sterile i uscate care se introduc n rect i se aspir
H) ml fecale ce se nsmneaz pe medii de cultur. Recoltarea se poale
UT i din ploti, dar acestea trebuie s fie sterile.
d) Examenele biochimice urmresc evidenierea bilirubinei, acizilor l > i -
ii r i acizilor organici, amoniacului, sngelui etc.
Lichidul cefalorahidian se recolteaz prin puncie rahidian, n condi|ii
r perfect asepsie-antisepsie, de ctre medic.
Ilecoltarea se face n eprubete sterile astfel ca, din produs, s se poali'i
Ic'dua att examenele citologice cit i cele biochimice i bacteriologice.
C.itologia urmrete prezena de snge, hematii, leucocite, limfocite SIHI
i l u l e atipice, biochimia cerceteaz prezena unor elemente (clor, sodiu), iar
1
IM Icriologia evideniaz existena unor germeni (meningococ, b. Koch de.).
Secreiile care se mai pot recolta, n diverse situaii, pot fi oculare,
iun laringiene, auriculare, mamare, vaginale, din plgi secretante sau in-
el imtc, de pe tuburile de dren sau din diferite traiecte fistuloase i, Jn
l'1, se fac, mai ales, determinri bacteriologice i citologice i mai p u | i u
iurlii mice.
Recoltarea pentru studii bacteriologice sau parazitologice se face in
n i i i l i | i i de respectare a asepsiei-antisepsiei, pe medii de cultur sau pe hune.
culm frotiuri.
C.ilologia secreiilor se face pe frotiu i nu poate orienta foarte umil
'Hi^nosl icul, mai ales n cazul unor tumori maligne.
Itccollarca de secreii, pentru dozri biochimice, se face cu scrin,",.i,
i l n s|filitlnn sau prin colectarea scurgerilor n pungi curalc din p l . - r . l n
ilc MM l'i/iologic <lnp perfuzie).
Aiplnilclc ccliilo-lnlcrstijialc se obin prin punct ie aspirai i v i i , cu u u
i (In, din diverse l unturi sau colecii lichidienc in scop explorator sun lui;
In p i - n l i i i rx.imrni1 rilolopii ' . m l i a r l ri iulo^icc. l'imr|iu S<' l.'iii- i l i n
/.oua cea mai caracteristic de ctre medicul de salon, sau de ctre medicul
aiialomo-patolog. Bolnavul trebuie aezat pe scaun sau culcat i, dup
de/.infecia tegumentelor zonei i a degetelor medicului cu septozol (sau dup
ce mbrac mnui sterile), cu acul montat la sering, se ptrunde pn n
y.ona respectiv si se exercit o aspiraie n timp ce se retrage acul. Pro-
dusul obinut se ntinde pe o lam sau se colecteaz ntr-o eprubet i se
Irimite la laborator.
Am prezentat, pe scurt, modul de recoltare a celor mai obinuite produse,
pentru investigaii diverse, n vederea precizrii diagnosticului i adoptrii
unei atitudini corespunztoare, n mod practic, aceste noiuni vor fi com-
pletate cu alte tehnici, specifice laboratorului respectiv, n raport cu dotarea
corespunztoare.
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI
CMPORTAMENTUL BOLNAVULUI
02
39'
.)! UMt'LRtti
!0\ri WTFMPJ-R4TUR.VADILTI
7~inr7? - 7 7- -
7-,
J! l
i ni hiirrliu l iiilicu bronhie, l iillnii mm ulmului nnimal :il ics pii.iici |m.ul i
uncii1 de (lispiicc i cu se punic asocia cu creterea (polipnee, l iilii|mcc
i
M sciiilcrea (hnulipiicc) frecvenei lespiralnrii.
l)is|inccii poale fi ritmic-sau dezordonat.
M) Dispncca ritmic presupune o perturbare a respiraiei cmc se HM
I r - . l . i priiilr-o periodicitate constant, n aceast situaie se ncadic.i/.i
pncc.i de tip :
C.heyne-Stockes, cu o succesiune ciclic de respiraie accelerai.i MI
nplil mliiie din ce n ce mai mare dup care ele descresc fiind urmate de
perioad de aproape 520 secunde, dup care ciclul se reia. Se nllucte
i n\7, de hipertensiune arterial (tumori, hemoragii), meningite, insuficientft
K'tilalorie i azotemie ;
Kiissmaul, caracterizat printr-o bradipnee (8 10 respiraii/min) cu
Inspiraie profund i zgomotoas, urmat de o pauz lung i apoi de,
expiraie tot aa de lung ca i inspiraia. Apare n infect 1 '! grave, coinn
hilielic, agonie.
Biot, n care micrile respiratorii snt ritmice i de amplitudine
i ' l t i i i i l dar desprite ntre ele prin pauze de 1020 secunde, fiind cu-
M'leristice pentru strile comatoase i stadiul preletal.
1>) Dispneea dezordonat presupune tulburarea respiraiei fr o rilmi-
ilii le sau periodicitate micri'e avnd amplitudini diferite, fiind <!(-
' i i i t e prin intervale inegale sau efectundu-se sacadat. Ea se poate produce
i l impui efortului, ca urmare a ncetinirii circulaiei pulmonare dar si u
s, aprnd att n decubit ct i n ortostatism. De obicei ea este ur-
,i unor dereglri a centrilor respiratori datorit unor procese inlracra-
(encefalite, tumori), toxiinfecioase (oxid de carbon, alcool, morfin),
.ile (insuficiene de organ) sau neuroreflexe (emoii, stri de ncordare
>a,s) etc.
Kvpectoraia reprezint eliminarea secreiilor din cile respiratorii prin
i i e ; mpreun cu saliva i secreiile naso-faringiene la care se adaiitfrt
pilc l i i de descuamaie ale cilor aeriene.
Ka are importan n precizarea unor diagnostice i din acest motiv
l urca ei se face din produsul colectat pe 24 ore. Colectarea se face Iu
de sticl acoperite, ntr-o soluie antiseptic, iar examenul sputei apre-
cantitatea, aspectul, culoarea i mirosul.
Cantitatea este n funcie de intensitatea proceselor patologice de
'u nivelul cilor respiratorii i poate ajunge, uneori, la l 000 ml/24 ore aa
uni se nlmpl n cazul unei broniectazii, abces pulmonar evacuat prin
dle respiratorii, n caverne tuberculoase sau gangrene pulmonare. Kva-
a unei cantiti mari de expectoraie, ntr-un interval scurt de timp,
l .'i u u melc de vomic. La bolnavii pulmonari, cu expectoraie n caii-
mare, aceasta se consemneaz sub forma unui grafic, n foaia de oii-
Mic.
Aspcclul sputei este n funcie de consisten, aeraie, transparent fi
eo/.ilale. Din acest punct de vedere, deosebim:
expecLorajia seroas lichid transparent, rozat, aerat, ce apare In
i l e edem pulmonar acut;
e\pecloraia mucoas, format din lichid vscos, aderent, acrul.
i' l e i i i i n i , i i t l n i t n bronite i n astmul bronic cnd conine i mici
i i MI i de imicus ;
oxperloralii psoiidomoinhranoasfi conine umil l ' i h l in a ce apaie
li lorma unor membrane albe, uneori sub l'onn do muie bronhicc ;
c\peclora|ia soro-muco-purulent este rezultatul amestecului puni
!ji mucusnlui nlr-o mas seroas. De obicei esle n cantitate mare i
se separa n t roi straturi: supcrior-spumos, mijlociu-seros cu poriuni puni
leul o i intcrior-grunjos, format din puroi. Este caracteristic pentru bron
ieela/ie si gangrena pulmonar;
expectoraia muco-purulent este format din mucus amestecat cu
puroi, de culoare alb-glbuie sau verzuie. Se poate prezenta i sub forma unoi
monede (sputa numular) ;
expectoraia purulent este consistent, galben-verzuie, omogen, se
nllnete n deschiderea unor colecii purulente n bronhii;
expectoraia sanghinolent conine mucus sau puroi amestecat cu
snge. Se ntlnete n pneumonii, cancer pulmonar, infarctul pulmonar sau
gangrena pulmonar.
Culoarea este variat, n raport cu leziunea anatomic, n afar de
aspectele descrise mai sus, sputa poate lua i alte culori, n raport cu pro-
fesia sau boala. Astfel, minerii i fochitii au expectoraia neagr ca urmare
a inhalrii prafului de crbune, brutarii au expectoraia alb datorit pra-
fului de fin, ictericji pot prezenta expectoraie verzuie prin oxidarea bili-
rubinei etc.
Mirosul expectoraiei este patognomonic pentru unele afeciuni
deoarece, de obicei, ea nu are miros. Astfel, n broniectazii i cav'erne tuber-
culoase are un miros de descompunere organic, n gangrene este fetid, iar
in unele supuraii are miros de paie putrede.
Examenul microscopic sau bacteriologic al expectoraiei poate des-
coperi prezena de parazii (elemente hidatice) i germeni microbieni.
Pulsul, mpreun cu tensiunea arterial snt parametri pentru urm-
rirea funciei circulatorii a organismului. El reprezint destinderea ritmic
a pereilor arteriali, sub impulsul undei sanguine trimise de sistola ventricular.
Palparea pulsului se face cu pulpa degetelor (index i mediu) la nivelul
arterelor superficiale: carotid, humeral, radial, femural, poplitee, ti-
luala posterioar, pedioasa etc. care se gsesc, de obicei, pe un plan mai
dur. n mod obinuit, pulsul se apreciaz la nivelul arterei radiale. n caz
de hemoragii sau oc, se caut la nivelul unor artere mari. Exist i aparate
pentru nregistrarea grafic sau sonor a pulsului.
Ritmul de apreciere a pulsului se face, de obicei, dimineaa i mai rar
seara i ori de cte ori situaia bolnavului o cere (febr, hemoragii, vrsturi,
dureri precordiale etc.). La luarea pulsului se apreciaz : frecvena, ritmi-
cii al ea i amplitudinea.
- Frecvena pulsului coincide cu contraciile cordului i, n mod normal-,
variaz n funcie de vrst, sex, condiii fiziologice etc., fiind ntre 60
<S() pulsaii/minut. Frecvena pulsului crete de la adult la nou-nscut (100
l'JO/nmul), n timpul efortului, n caz de emoii, n boli febrile (concordan
piils-lemperalur), n afeciuni cardiace, n unele intoxicaii, n scderea
debitului circulant (hemoragii, deshidratri) i, n acest caz, vorbim de
l aliioardic.
tu a l t e s i t u a i i , frecvena pulsului scade (bradicardie) aa clim ntlnim
in mioeardile, mixedeme, icter, intoxicaie cu digital, bloc al rio-ventri-
elc.
Itiluml pulsului | i i u i l i ' ti noului sun neregula! (unt nuc). Iu imul
iiiiiiiiil, pulsul rilniic csle sepiunl de |ian/c emilie ca durul M si concordA cu
i i n l i i i r i i l e cordului, l'ulsul uniune cslc separai de p;iu/c inegale i poali
,1 nu concord1 cu contraciile ventriculare. Arii iniile pol fi caii/.ii l e de nlcc
IIMII cardiace (miocardite, valvulopalii, insuficiena cardiac) sau apai in
llvcrsc intoxicaii (cafea, tutun, alcool), boli (febra tifoid, lubciculo/.i
|i|ilnionar, tumori cerebrale) etc. ntotdeauna n asemenea cazuri, se numai.i
uncoinilenl att pulsul central ct i cel periferic.
Amplitudinea pulsului este determinat de cantitatea de sin^c re
umple arlcra. Pe msur ce ne ndeprtm de inim, amplitudinea pulsului
M'nde dar rmne n limitele normale adic, distensia arterei sub impulsul
undei sanguine se face bine. n acest caz, n mod practic, vorbim de un
puls bine btut", n situaia diminurii volumului circulant sau a unor oii
Mncole pe arterele mari, amplitudinea pulsului scade i atunci vorbim di
un puls slab". Aceast diferen de amplitudine poate s existe ntre niein
lirele toracice i cele pelvine sau ntre un membru i cel de partea opusn
n urmare a unor stenoze, pe traiectul arterelor mari.
Odat cu palparea pulsului se apreciaz i calitatea pereilor arici mii
In sensul descoperirii unor modificri patologice (scleroze, plci de al ci om
iinevrisme).
Tensiunea arterial este alt parametru care, alturi de puls, aprecia/ii
tunet iii circulatorie a organismului. Ea este determinat de fore de eoii-
fnieie a cordului, de volumul si vscozitatea sngelui trimis n arborclp
"Imitator i de elasticitatea i calibrul sistemului vascular. Ea are dou coin-
iionente : una sistolic (maxim) determinat de cantitatea de snge Irimisa
in nort (debitul btaie) de ventricul, peste sngele existent n vase cure
fttt'e s se destind pereii arterelor i alta diastolic (minim), rmas dup
trecerea sngelui din artere n capilare, ambele valori fiind rezultatul eliiN-
l l r i l i ' i i i pereilor arteriali, n mod normal, ea scade de la cord spre periferic.
Msurarea tensiunii arteriale se face cu aparate special construit p,
dnmmile i tonometre sau sfigmomanometre. n principiu, ele snt prevfi/ulti
cu o manet-pneumatic ce se aplic pe bra i cu care se face presiuni'
(icnim comprimarea arterei, ea este n legtur cu un sistem de nregisliine
p' ba/. de arc, mercur sau celul fotoelectric.
Tehnica este simpl i const n urmtoarele :
bolnavul este n decubit dorsal (sau n poziie eznd). Uneori eHli
nrvoic de a msura tensiunea arterial (TA) i n ortostatism :
se aplic maneta pneumatic pe bra n aa fel ca s nu compnim
|i"nil urile moi;
aprecierea TA se poate face palpatoriu (metoda Riva-Rocci), uscnl
1
11 ori n (metoda Korotcov) sau pe cadran (cu ajutorul celulei fotoeleclnce)
l ' r i n metoda palpatorie, se identific pulsul rsdial i se urmrete am
j i l i l iidinca lui iar prin metoda ascultatorie se folosete un stetoscop ce se
njdlcfi la plic cotului, unde se proiecteaz artera brahial, imediat uii
niimrla pneumatic ;
se fiice presiune n maneta pneumatic, cu ajutorul nuci pere de
tiiiirlnc pn dispar pulsaiile sau nu se mai percep n stetoscop si se l'i\ea/n
imului! pentru a nu iei aerul din manet;
se dcslace | > u | i n i i r u l i i i l . pcrmind ieirea moderata i controlai ;>
n iirniliu din manet, ceea ce | ermit o intrarea sngclui n arter. In acest
hmp, :.e palpca/. mici pulsaii sau se aud zgomote n stetoscop, n momentul
In cure artera a fost decomprimat, sngele ptrunde cu putere i produce
iiiiiplil mline maxim a pulsului, iar n stetoscop se aud primele zgomote pu
Iernice, ceea ce reprezint valoarea TA maxime. Prin metoda palpatoric
nu se poate aprecia dect valoarea maximei;
pe msur ce presiunea din manet scade, diminua intensitate;
/Hmnotelor n stetoscop pn ce dispare, moment ce reprezint valoarea
minimei ;
n cazul aparatelor moderne, nregistrarea valorilor se face automat,
pe cadrane.
Msurarea TA se face dimineaa i ori de cte ori apar manifestri ce
pul l'i urmare a valorilor tensionale. La unii bolnavi cu hemoragii, stare de
suc, infarct miocardic etc. TA se msoar la intervale scurte de timp (10
l.r> minute) pentru a putea conduce bine o resuscitare'sau reanimare a bol-
navului. Ea variaz cu vrsta, sexul i unele stri fiziologice. Valoarea ma-
ximei, n mod normal, la adult, este ntre 120 140 mm/Hg. Minima are
\aloare normal jumtate plus l mm Hg din.valoarea maxime'.
Limitele TA pot s depeasc valorile maximei sau minimei, n plus
(hipertensiune) sau n minus (hipotensiune). Hipertensiunea arterial poate
li urmarea unui spasm arterial, a unor boli ce scad elasticitatea arterelor
(ateroscleroz) ca simptom de nsoire al altor afeciuni (renale, endocrine)
sau boal independent (hipertensiunea esenial). Hipotensiunea arterial
apare n urma scderii forei de contracie a cordului (miocardite, endocar-
dile, valvulopatii), reducerii. volumului circulant (hemoragii, vrsturi,
diaree, transpiraii abundente), tulburri endocrine (insufic'ena suprarena-
lelor, mixedem) etc.
Diureza apreciaz funcia excretorie a organismului fiind n concordan
si cii funcia circulatorie.
La bolnavul internat se va urmri cantitatea, aspectul i mirosul urinii,
piecum i tulburrile de miciune.
Cantitatea urinii se apreciaz, prin colectarea ei, n borcane de
sticl, acoperite, pentru 24 ore. n mod normal, cantitatea urinii emis
pe 24 h este n jur de l 500 ml (aproximativ l ml/minut) i variaz cu vrsta,
sexul, starea de hidratare a organismului (vom, diaree, transpiraii), unele
nfec|iuni renale (insuficiena), endocrine (diabet) sau hepatice, n funcie
de cantitatea emis n 24 ore, se poate vorbi de :
poliurie, cnd se depete l 500 ml/zi, aa cum ntlnim n perioada
de resorbie a edemelor, n defervescena unor boli febrile, diabet, scleroz
leual etc. ;
oligurie, n situaia n care cantitatea de urin este sub 500 ml/zi,
I n l l n i l n insuficiene renale, stri de deshidratare, hemoragii abundente,
edeme, unele boli febrile etc. ;
oligoanurie, n care cantitatea de urin emis, pe 24 ore este sub
l ( K ) ml. Aa se ntmpl n insuficiene renale grave, nefroze toxice, stri
de jjoc, arsuri ntinse etc.
Aspectul urinii se apreciaz la emisie, deoarece mai t rziu pot pre-
nplla sftrurile. In mod normal, urina, la emisie, este limpede si are culoare
IUI
< illii'ii dcscbis. in raport li- unumilc boli sau medicamente ce HC elimina
pini iiriun, aspectul ei se ponte modifica. Astfel:
Iu icter, culoarea uriuii devine bruna1 ;
n infecii, aspectul ei este tulbure sau chiar purulent,;
piramidonul i salicilaii coloreaz urina n rou-crmiziu sau ca
i mu rou, iar albastrul de metilen o coloreaz n albastru.
Mirosul urinii, la emisie, este fad i este datorat acizilor aromai i c i
Iul i i i ce, se elimin prin ea. Dup o perioad de timp ea i scliimlitt
n osul ca urmare a procesului de fermentaie. De asemenea, n stri de aei-
<t r ,\, diabet, inaniie sau dup vrsturi abundente prezint un miros
'iinalic.
Tulburrile de miciune snt urmarea unor stri fiziologice sau pa
logice i snt reprezentate de :
polakiurie (miciuni frecvente) urmare a hiperhidratrii, a concentra
>i i l'oliculinice crescute (la ciclul menstrual), diabetului, a unor infecii \ c -
i iile sau a cauzelor ce produc poliuria ;
disuria (miciunea dificil) cauzat, de obicei, de obstacole sub\e/.i
de (uretrite, valve uretrale, stricturi uretrale, adenom sau cancer de pro- -
i l / i ) ; dar i de unele afeciuni neurologice;
retenia acut de urin (imposibilitatea de a urina) poate fi c......
l ' - l a sau incomplet si, de cele mai multe ori este urinarea afeciunile
mslatice, a traumatismelor uretrale, a calculilor uretrali obstruani sau a
MOI dereglri neurologice. Ea trebuie difereniat de anurie ;
incontinena de urin (pierderi de urin) permanent sau la orori,
oul e avea cauze neurologice, traumatice (ruptura de perineu la femei) sau
>Meu)a unor fistule vezico-vaginale.
Scaunul este exponentul funciei de digestie i a motilitii intestinale,
i murirea zilnic a tranzitului intestinal a cantitii, calitii si mirosului
i nunului ne furnizeaz o serie de date asupra fuciei de digestie a organis
miliii, strict necesare n precizarea diagnosticului i atitudinii terapeut ice
Tranzitul intestinal normal este zilnic, de obicei o dat sau de 'J on
" n, apare constant dimineaa i const n emisiunea de materii fecal 1 si
S i i / r . in condiii anormale tranzitul intestinal poate fi la 2 3 zile (consl i
i i i j i r ) aa cum se ntmpl n malformaii congenitale (mega- sau dolico
iilnn), n perturbri ale alimentaiei normale, n stenoze, tumori sau u l i i -
ifri i n u i ale intestinului sau se poate opri complet, pentru o perioudfi,
i iu cazul ocluziilor intestinale. Tot n mod anormal, tranzitul poale li
uvrierul si repetat de mai multe ori pe zi (diaree), ca urmare a greelibn
Ic alimentaie, afeciunilor inflamatorii ale intestinului, prezenei de f ist uli-
ul no colice sau n unele boli (holer, febra tifoid, dizenteria) cncl i mo
l l t l i si calitatea.
('.autitalea materiilor fecale emise la un scaun depinde de virslft,
Urmi a l e corporal, alimentaie etc. si variaz n jurul a 100 200 v.
' i e s l e in insuficiena pancreatic, mega-dolicocolon si scade n cu/, b
hiene (10 -HO g).
(.onsistci\a normal a scaunului este pstoas i omogen. Ka crcsl(
> <i/, de niuslipaic cud scaunele se concentreaz i devin lari ji scud'
Iu eu/, de diuree dud apar neomogeue i cu resturi alimentare nedi^erulc
H'i
r.iiloniea snmimlm niirnud csle brun si se daloretc slercobilinei.
In pi unele /ile dupfi naslere co|)ilul elimin un scaun verde-brun (rneconiu).
t.ulonre.'i \ iiriazA n funcie i de- alimentele ingerate (deschis n regim
I n e l u l i bnin-ncbis n regim carnal), de tranzit (deschis n ca/ de
dnircc) sau de unele afeciuni ca dizenteria (scaune cu snge rou), ulcere
slngcriiidc (scaune negre i moi, neformate), cancere rectale (snge urmat de
scaun), ictere mecanice (scaun decolorat), rcter hemolitic (scaun hipercrom,
lirun-nchis), precum i dup unele medicamente ca : bismut (brun-negru),
l ier (scaun negru-verzui), bariu (alb), crbunele medicinal (scaun negru).
Mirosul materiilor fecale este dat de predominena proceselor de fer-
mentaie sau putrefacie. Scaunele legate au miros puin penetrant, n diarei
prol'u/.e snt lipsite de miros (nu au timp s fermenteze) n cancere de
colon au miros fetid, iar n insuficiena pancreatic au miros rnced ca ur-
mare a grsimilor nedigerate.
Din scaun se "pot efectua i examene bacteriologice, parazitologice sau
cil ologice.
Vrsturile constau n evacuarea .coninutului gastric, prin gur, de
obicei nsoite de efort i reprezint un reflex preios de aprare a orga-
nismului i un semn valoros n unele afeciuni, fiind constituite dintr-un aci
reflex cu centrul n bulbul rahidian. Ele trebuie urmrite i apreciate pentru
a putea culege datele ce ne intereseaz.
Frecvena vrsturilor poate fi mic sau mare. n primele luni de
graviditate ele snt mici i frecvente, n stenoza piloric snt rare, abun-
dente si conin alimente vechi parial digerate, n intoxicaii snt ocazio-
nale, iar n unele afeciuni (tabes, toxemie gravidic) snt incQercibile.
Orarul lor poate fi matinal (alcoolici, gravide), postprandiale (ulcere
gastrice, nevroze), tardive (stenoze pilorice) sau nocturne (intoxicaii).
Semnele nsoitoare snt importante de cunoscut. Astfel, unele snl
precedate de grea (intoxicaii, graviditate), iar altele snt spontane (tumori
cerebrale) sau snt provocate (ulcer gastric) pentru a diminua durerea.
Cantitatea lor este variabil, n raport de gradul de plenitudine a
sioinacului : mare dup mese, n ocluzii sau n stenoze pilorice i mic u
ea/, de graviditate.
Mirosul este fad, acid (n hiperclorhidrii), fecaloid (n ocluzii) sau
i uced n caz de fermentaie gastric.
Coninutul lor poate fi alimentar, mucos (gastrite), bilios (colecisto-
palii), sanguinolent (ulcere, cancere, varice esofagiene), fecaloid (ocluzii
l oase neglijate) sau purulent (gastrita flegmonoas).
Vrsturile se noteaz pe foaia de observaie, menionnd toate aceste
asprele.
Secn'jiih1 patologice genitale att la femei ct i la brbat, ne dau iu-
loriuaii asupra strii organelor genitale.
l.a brbat, scurgerile se datoresc unor infecii uretrale acute (gonoree)
sau cronice (cu diveri germeni sau parazii) i se examineaz din punct de
vedere b.'icleriologic.
l . a femeie, secreiile pol li urmarea unei igicne inlime precare, a unor
i i i l e e n Icuialc sau specifice sau a uuor cro/.iuui, l umori ele. Klc pol li se-
'iii
i'iiiihi1, iiiiico pin nlciilc, pin nlcnlr MIM Min^uinolenlc si ca nlaic se cxnmiiicn/.fl
ni II linclcriologie cl i ciluln^ie prin prelevare pe valve vnginnlc slrrilt1,
dimineaa, fr a face lonlcla i se I r i i n i l la laborator ca alarc, dup exe-
i i i l n r c i i l'rotiului sau pe tampon de vat steril.
UI
f i | i i n r tumefiata, Cu pielea lucioas, ntins, palid (uneori roie), 'ar cl;r,
l i c i t nle, iar la presiune rmne urma degetului (godet).
Ii\. situaia unui edem generalizat, el poate fi datorat unei insuficiene
cardiace, a unor afeciuni consumptive (tuberculoz, cancer), alergice s;m
subnutriiei.
Kdemele locale snt, de obicei, expresia unor afeciuni renale (pleoape
sau maleole), infecioase (n anumite zone), tromboembolice (localizare la
nu membru) sau posttraumatice.
Pare/ele i paraliziile snt tulburri 'de motilitate pariale sau totale
.si se asociaz i cu tulburri de sensibilitate. Ele pot fi de cauz central,
urmare a unor procese intracraniene (compresii, hemoragii, ramoliii) sau
periferice (compresii, zdrobiri, seciuni, infecii) i au drept urmare diminu-
area sau abolirea micrilor unui segment, a unui membru sau mai mult.
Toate aceste observaii asupra comportamentului, funciilor organelor
si apariiei de manifestri patologice se consemneaz n foaia de observaie
si se judec n contextul altor senine, simptome i rezultate ale explorrilor
obinute, pentru precizarea diagnosticului i evoluia bolii i pentru adop-
tarea unei atitudini terapeutice corespunztoare.
ALIMENTAIA BOLNAVULUI
PRINCIPII
Principiile ce stau la baza alimentaiei bolnavului urmresc mai tnulle
lileclive.
l. Acoperirea cheltuielilor energetice ale organismului determinate de
nmiii precum i cele necesare creterii (n cazul copiilor) sau refacerii ir
tivelor, n caz de pierderi exagerate (fistule, diaree etc.). n acest SIMI S ,
1 portul caloric trebuie s fie mult mai mare dect n mod normal.
!2. Asigurarea aportului de principii alimentare proteine, grsimi,
(lucide, sruri minerale, vitamine, ap necesare unei desfurri normale
i metabolismului i a altor funcii ale organismului. Proporia lor trebuie
i fie echilibrat, ca pentru o alimentaie raional i, -n acelai timp,
nliiplat la specificul bolii.
'.\. Favorizarea procesului de vindecare a bolii, n funcie de specificul
Mrcfirei boli, prin alimentaie, se urmresc anumite obiective terapeutice,
Iul re care: asigurarea unei bune cicatrizri, meninerea unui titru crescut
Ic imlicorpi, evitarea creterii nivelului glicemiei, la diabetici etc.
4. Prevenirea evoluiilor nefavorabile n cazul unor boli cronice, ero
iilri/.nrea unor afeciuni acute sau apariia recidivelor, n acest context se
Inciidrcaz majoritatea bolilor metabolice sau cu component metabolicii
i l l l la/.cle), n care alimentaia poate corecta anumite disfuncii.
fi. Consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte metode.
W. l
< iipii. cu 10% tu ca/ de <listnic|ii tisulare, cu 13% pentru fiecare grad
i l r ascensiune termic i cu 10 -30% n caz de contracii musculare (frisoane,
imviilsii, teliinos etc.).
liriliinurilr hipocalorice se recomand bolnavilor obezi, hipertensivi ele.
i ele nu se aplic dect pe anumite perioade de timp ntruct nu asigur
necesitile zilnice ale organismului. Ele conin alimente cu valoare energetic
sc/iil, de obicei fr grsimi i hidrocarbonate i n cantiti reduse fa
de cerinele reale raportate la greutatea individului. Pentru realizarea vo-
lumului necesar tranzitului intestinal zilnic, se completeaz cu zarzavaturi,
legume i fructe.
b) Din punct de vedere calitativ, regimurile urmresc, de obicei, o serie
de obiective terapeutice care se altur medicaiei. n acest sens se va
|ine seama de starea de prezentare a alimentului, de modul lui de prepa-
rare etc.
Printre obiectivele urmrite de regimurile calitative, se nscriu :
protejarea unor organe, aparate sau sisteme de a nu fi suprasolici-
t a t e , n cazul unor boli: colici biliare, afeciuni inflamatorii intestinale,
unele boli renale sau cardiace, ulcere gastrice i duodenale etc. ;
compensarea unor funcii deficitare ale unor organe, ca n cazul
cirozei hepatice, unor boli endocrine, insuficiena cardiac, colit etc. ;
completarea cerinelor energetice crescute n cazul unor boli con-
somptive ce ar necesita cantiti mari de alimente, n mod obinuit, aa
cum se ntmpl n infecii grave, neoplazii, tbc etc.
n mod practic, pentru unele categorii de boli, n spitale, s-au stabilii
anumite regimuri ce poart diverse denumiri sau numere specifice pentru
un spital sau grup de spitale, alctuite pe criterii cantitative i calitative.
In alctuirea lor s-a avut n vedere compoziia chimic a alimentelor, va-
loarea .energetic, preferinele bolnavului, posibilitile de prelucrare ale
Imctriei i scopul pentru care s-a alctuit regimul respectiv.
Regimul hidric, alctuit din ap, ceaiuri (ndulcite sau nu), zeam
<l e orez, supe strecurate este indicat n diaree, inflamaii gastro-intestinale
i n primele 2 zile postoperator.
Regimul hidrozaharat conine cele de mai sus cu adaos de zalr.
Ia care se pot aduga zeama de compot i sucuri de fructe. Se administreaz
bolnavilor cu afeciuni renale i hepatice grave, n boli febrile, debutul
hepatitei epidemice i dup reluarea tranzitului la unii bolnavi operai.
- Regimul hidro-lacto-zaharat conine, n plus, lapte, smntn, frica,
lirn/ proaspt, iaurt. Fa de cele de mai sus, aduce unele principii ali-
mentare i mai multe calorii. Este indicat n faza acut a ulcerului gastric
i duodenal, la copii, la realuarea alimentaiei, dup hemoragii digestive,
biilrni cu afeciuni digestive etc.
Hegimul pentru afecauni cardiace este diferit, n raport de boal.
In principiu, alimentaia bolnavului cardiac poate conine o gam mai larg
l e alimente, uor digerabile dar, de obicei, se exclud sarea, conservele
i
t (iiidiiiicnlele.
Kcgimul afeciunilor parenchimului renal este n raport de lipul
I c I x i a l i i . In glomeriilonefrite i insuficiene renale, el va fi hipoprolidii
M Inposndat, pentru a preveni creterea azotemiei si retenia hidric (edemele),
un iu uel'io/e \a fi hiperprotidic, cu puine grsimi i fr sare.
Itcgnmil diatei icului cslc poale cel mai importaii, i n l i i i c l , se punic
iunie, ca ci face parii- integrant din arsenalul terapeutic. Astfel, almicn
11 Ic permise conin proteine, lipide, vitamine i foarte puine liidro/.aharalc
i ' n l n i i v i i l trebuie s cunoasc i s respecte, cu strictee, calitatea si rnii
i l ea regimului.
Hcgimul afeciunilor hepatice cronice este complet, din pimcl dr
i'ilerr clit ni iv i cantitativ, dar alctuit din alimente uor digerabile, fui a
"iiserve, al'uinluri, varz, fasole, n ciroza hepatic se vor limita proteinele
Regimul pentru afeciuni ale veziculei biliare este asemntor cu
i l hepatic cu excepia grsimilor i alimentelor ce produc creterea coiilrnc
i i l n l i i i i veziculei sau spasme ale cilor biliare.
Kegimul afeciunilor digestive este cel mai variat, n
afeciunile
' i i l e gastrice si intestinale (gastro-duodenite, enterite) se administrea/.
'iimenle neiritante (brnz de vaci, carne fiart, piureuri de legume, supe
i ' 1 /.nrzavat, sufleuri, budinci), pn la reluarea normal a tranzitului.
In cazul ulcerelor gastrice i duodenale, n faza acut se administreaz
( - ( n u lactat sau hidro-lacto-zaharat, pentru ca apoi s se permit carne fiart
u fript, piureuri de legume, budinci i interzicerea conservelor, afumat u-
>lor, sosurilor picante, varz, fasole, alcool.
tn suferinele colice, regimul alimentar este cel mai controversat, in
. i l i l a l e , cel mai bun regim i-1 face bolnavul, excluznd ceea ce nu suporta.
Pe parcursul internrii, regimul alimentar trebuie s se adapteze s t a
ilmliii evolutiv al bolii sau n funcie de momentul interveniei operatorii.
In plus, este de luat n seam i gustul i dorina bolnavului.
TEHNICI DE ALIMENTARE
In funcie de boal, de stadiul ei i de starea general a bolnavului
iillmentaia acestuia se poate face pe mai multe ci : oral, pa renterala
('literal.
Alimentaia oral este cea mai fiziologic i se aplic tuturor bolnaviloi
i si are general bun, la care tranzitul digestiv este normal sau nu pir
i pune alte afeciuni care s o contraindice. Servitul mesei se face n sala
!
r mese, n condiii civilizate i igienice, de ctre o sor i o infirmiera
hipate corespunztor.
Orarul meselor este cel stabilit (de obicei 3 mese pe zi micul dej u u
HO '.),()(), dejunul 13,0014,00 i cina 19,0020,00) n afara situaiilor
u'i' impun un alt ritm de alimentare (copii, operai pe tubul digestiv,
liu/.e etc.). La bolnavii care necesit supliment alimentar (de obicei, ca
i 'l ic i, copii) aceasta se servete la orele 11 i 16.
Pentru bolnavii nedeplasabili masa se poate servi n salon, la pal, pe
nl-Mie speciale, iar pentru cei ce nu se pot alimenta singuri, acest l u c i u
vii face de ci re infirmier sau sor.
Alimentele servite trebuie s fie calde i n raport cu regimul pres ei s
Ir medic. In acest sens, cu o zi nainte, sora ef ntocmete foaia de a i i
im'iilaic, pe numr de regimuri, pe care o trimite la buctrie i o a l i a foaie
i l c nimicul a| ic cu regimul fiecrui bolnav (pe saloane i paturi) pe care o
(iicilft n l i i inicrci i dup care se servete fiecrui bolnav, regimul indicai
i|e meilir, in foaia de observaie.
H5
n lriri mai avansate economic, alimentele bolnavilor se prepar, In
mmand (pe foaia de alimentaie) n fabrici de preparare a mincrii si se
ndiic preambalate, pentru fiecare secie n parte, necesitnd doar o simplu
ncl/ire a lor.
/V l i inenta( i u parc literal este indicat n cazul bolnavilor cu si are ge
neral alterat , n come, cu vrsturi incoercibile, sau n situaia n care
Inbnl digestiv prezint afeciuni ce nu permite tranzitul alimentar. In
astfel de cazuri, bolnavul poate fi alimentat cu soluii perfuzabile, pe calc
mlravenoas. Soluiile folosite n acest scop, trebuie s corespund urm
l oarelor cerine :
s poat fi utilizate de ctre esuturi fr aciune prealabil a su
curilor digestive;
s aib valoare energetic mare pentru a putea acoperi cerinele
crescute ale organismului bolnav ;
s nu irite esuturile cu care vin n contact (n special endoteliul
venei);
s nu aib proprieti antigenice.
Soluiile folosite conin cele 3 principii alimentare proteine, lipide,
glucide la care se pot aduga vitamine i diverse sruri, n raport de
rezultatele ionogramei.
Cea mai folosit este soluia de glucoza izoton (5%) sau uor hipei
ton (10%) care, pentru a fi mai uor asimilabil sau la diabetici, se poale
tampona cu insulina (o unitate de insulina pentru dou grame de glucoza)
Ea aduce aproximativ 4,5 cal. pentru fiecare gram de glucoza.
Se mai folosesc soluii de aminoacizi, n diverse combinaii (aport calorii
aprox. 45 cal./g) i de lipide hidrosolubile (aport 79 cal./g) sub diverse
denumiri, n funcie de fabrica productoare.
O astfel de alimentaie este greu de fcut i nu se poate prelungi un
t iiip ndelungat, deoarece nu este fiziologic. Pe de alt parte, ea pre
supune un calcul foarte precis al aportului fiecrui principiu alimentar, al
aportului azotat i a balanei hidro-electrolitice, ceea ce este greu de realizai.
Tehnica este asemntoare oricrei perfuzii de soluii care se face con
tinuii, n ritm lent i sub permanent supraveghere. De aceea, o astfel de
alimentaie nu se poate face corect dect n serviciile A.T.I.
Alimentaia enteral presupune ajungerea alimentelor n intestin, pe
alte ci dect cea natural, n acest sens, ea se poate face pe sonda naso
gastric sau naso-enteral, prin gastrostomie sau enterostomie i prin clisme.
a) Alimentaia pe sond naso-gastric sau naso-enteral este indicat
la bolnavii recent operai pe esofag, stomac sau duoden, la cei cu tulburri
de deglutiie, la cei incontieni, la psihopai (negativiti) i la nou-nscui
care nu pot s sug n primele zile.
Sonda se introduce pe nas, pn n stomac, duoden sau chiar n jejun.
In acest caz, se folosesc sonde lungi, tip Levin care snt mai bine tolerai e.
l,a nou-nscui se utilizeaz o sond Nelaton.
Pe sond se introduc lichide bogate n calorii: lapte ndulcit la care se
adaug cacao, unt i vitamine, bulion de carne, sucuri de fructe ele., la
temperai ura corpului i cu vitez mic.. Tolerana cea mai bun se obine
cind alimentele snt introduse n stomac.
Sonda poale rmnc pe loc cteva zile (5 8 zile) dup c a i c se ndc-
piulca/.n, ntrnct tolerau]a ei nu este ntotdeauna bnnft, ini pe de a l l i i
11 r, ponlo produce le/Iun! iinso-fHrin^o-psofniiiene do decubil. l i
>ii
( ' i i | l , Honda se inlrodurr nrnl, pentru fiecare alimentare.
O nntfel de tehnicii arc iivuntnjnl c permite reluarea rapid a alnneii-
|U'l la unii bolnavi, i alimentarea altor categorii, pn la inlr.irea
In normal. Dezavantajul const n faptul c necesit alimente lichide,
i i i i i l n l ) i l ( v care nu se prepar uor i acceptul ndelungat al bolnavului,
b) Alimentaia prin gastrostomie se face la bolnavii care prezint al'cc-
ml c.sol'agiene ce nu permit trecerea bolului alimentar n stomac (stricturi,
mmnlisme, neoplazii inoperabile). n acest scop, se recurge la introducerea
ml sonde Pezzer nr. 3840 n stomac, prin care se face alimentarea
Iniivului. Dac nu exist alte contraindicaii, n mod practic, bolnavul
i - i l r in iaca orice. Dup ce alimentele snt mestecate n gur i amestecate
Miliv, se depun ntr-o plnie montat la captul exterior al sondei si
Ini roduc n stomac cu ajutorul unui beior. Se are grij s se spele
UIMI sonda, cu lichide, pentru a nu se nfunda.
Durata unei astfel de alimentaii este diferit n funcie de operabili-
ii'ii cazului, uneori rmnnd definitiv.
Avantajul const n faptul c bolnavul poate beneficia de un regim
(lipiri, datorit prezenei stomacului n circuitul alimentar, dezavantajele
nil do, ordin tehnic (incomoditate n administrarea alimentelor, ieirea sau
lilmbarea sondei) i psihic.
r) Alimentaia prin enterostomie se poate face asemntor celei de
l MIS , introducnd o sond Pezzer n jejunul proximal, n cazul n care
Minunii sau duodenul nu pot fi pstrate n circuitul alimentar sau prin r-o
Iiinostninip, n continuare sau pe ansa n Y.
|)e obicei, la acest procedeu se recurge n cazurile grave, cnd bolnavul
tliule bine reechilibrat din punct de vedere nutriional i energetic, pentru
durut fi mai mare de timp.
SP poate utiliza aceeai tehnic asemntoare ca la gastrostomie, intro-
"I alimentele sau perfuznd lichidele pe o sond Pezzer plasat n ansa
i, sau, de cele mai multe ori se folosete nutripompa", dup o pi e
prealabil a alimentelor. Aceast metod este greu de realizat ntruett
nii intestinal este mai puin bun dect cea gastric i orice abatere
regulile unei alimentaii enterale corecte poate produce deranjamente
iin/.itului digestiv.
U Alimentaia prin clisme se folosea n trecut mai frecvent, n urma
-.terii amnunite a fiziologiei rectului i colonului i a apariiei ailor
il ee mult mai eficace, indicaiile acesteia s-au restrns foarte mult (ve/i
llsme).
udiferenl de metoda utilizat, alimentaia bolnavului trebuie s rfis-
i principiilor si cerinelor enunate mai sus, pentru a-i ndeplini rolul
i lor terapeutic adjuvant.
inixllro-dili'ui'glrnia cel. n
v ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
A
DATE GENERALE
Medicamentele snt substane naturale, chimice sau biologice utilizate
In scopul vindecrii bolilor. Aciunea lor asupra organismului depinde de <>
scrie de factori ntre care : compoziia chimic, doza, ritmul, calea de aclmi-
uislrare i asocierea acestora.
Prepararea lor se face de ctre diferite fabrici sau case de medicamente,
pentru aceeai compoziie chimic sau aciune terapeutic, existnd denumiri
diferite, n afara denumirii comerciale, fiecare medicament este nsoit de un
prospect n care se trece denumirea comun internaional (D.C.L), alte denu-
miri (sinonime) specifice fiecrui productor, compoziia chimic, modul de
prezentare i pstrare, precum i instruciuni de folosire (indicaii, contraindi-
caii, doze, ritm etc.).
Forma de prezentare a medicamentelor este diferit, n raport de calea di"
administrare i aciune terapeutic, ele fiind sub form de comprimate, dra-
jeuri, granule, soluii injectabile (n fiole), perfuzabile (n flacoane), buvabilr
(n sticlue) sau dezinfectante (n sticle sau bidoane), unguente, supozitoare
etc., ambalate adecvat, pentru a le asigura o conservare corespunztoare.
Unele produse care necesit un mod special de conservare snt supuse unor
reguli aparte.
Prescrierea medicamentelor se face de ctre medic, pe foaia de observaie
clinic i n condica de medicamente a seciei sau pe reete, cu specificarea
dozelor i ritmului de alimentare. Dozele, care urmresc obinerea unor efecte*
medicale snt terapeutice sau maxime (cea mai mare doz suportat de or-
ganism). Depirea lor intr n categoria dozelor toxice (produc reacii pericu-
loase pentru organism) sau letale (omoar organismul).
Eliberarea medicamentelor se face de ctre farmacii (pentru bolna\ ii
in Iernai de ctre farmacia spitalului).
Eliberarea lor se face n ambalajul iniial (dac nu se prescrie o cantitate
mai mic) sau ambalate de farmacie, n acest sens, pentru a nu se confunda
sau amesteca, fiecare plic, cutie, borcan etc., va avea o etichet lipit, pe care
sic- scris numrul salonului i patului, numele bolnavului, felul medicamen-
lnlui i cantitatea eliberat. Pentru a nu se confunda, unele medicamente cu
ci de administrare diferit, etichetele ce se lipesc pe ambalaje au divcrso
culori i modele :
albe cu chenar albastru i cu meniunea intern" pentru medicamciH
(cli> ce se administreaz pe cale oral sau parenteral ;
albe cu chenar rou i inscripia extern" pentru cele do uz extern l
n l l i c cu chenar galben i meniunea injectabil" peni ni soluii pertu*
urrii cu cnp (U* mori 9! lnnri'lp|ln ..nlruvfi" pentru substanele loxicc.
l'flslrrea lor eslc tisi^nriilA de sorfl. fnlr-nn dulap, cu compartimenta
> i l ni (U'Ciirc bolnav internul, l n r administrarea se face numai de cal re cadrele
dlro-MiniluiT la orele si In do/.ele stabilite.
Pentru unele categorii de medicamente din grupa opiaceclor, ]>strarca
11 M a se face n dulapuri ncuiate, iar administrarea lor se face de ctre
,:ui n prezena acestuia, mentionnd, sub semntur, n foaia de obser-
' i r a i numele persoanei care a administrat medicamentul i doza res-
DII
CAll.K I ) H ADMINISTRAU!'! A MEDICAMKNTKI ,< >H
100
Aerosolii re p re/, i n l fl un iuiiNliie de (,'n/, (aer, oxigen) tn caro rsle disper.nl
MII medicament (antibiotic, lironliolll Ic, fluidil'ianl do sccre|ii etc.) cu a e j i i i i i e
loeidft nsuprn mucoasei respiratorii. Administrarea lor presupune o serie <lc
npnralc ii ininiinenle, rcprc/cnlalc de:
general orul de particule dispersate n care se face pulverizarea medica-
ini'itl ului de c l re gaz ;
- sistemul de nclzire al amestecului;
selectorul (tuburi de diverse diametre, din sticl sau plastic) ce selce-
''it/.ft numai particule fine pentru a ajunge pe mucoasa respiratorie;
sursa de presiune format din tub de oxigen sau aer comprimat ;
racordul de administrare, format din unul sau 2 tuburi ce se introduc
MI nari sau n gur.
tn mod asemntor dar fr presiune i cu o eficacitate mai mic, se fac
i n l t n l : i | i i l e de substane dizolvate n lichide fierbini ce degaj aburi.
Alic ci de introducere a medicamentelor n organism snt reprezentate
.Ir :
calea pcrcutan ce permite administrarea medicamentelor prin frec|ii,
ntoforc/. (cu ajutorul curentului galvanic), badijonare, comprese, pulberi,
Cucute, bi medicinale etc. ;
suprafaa mucoaselor conjunctival, conductul auditiv extern,
i - t l r na/.ale, mucoasa buco-faringian, vaginal, ureteral care asigma
efectul local (aciune topic) a medicamentelor ce se pot aplica sub form de
*olu| l, pudre, pomezi, ovule, gargar, badijonri etc., n raport de specificul
fipifiieia. n acest mod se administreaz medicamente cu aciune antiseptic,
rtiilllnflamatorie, epitelizant, antialgic etc.
'4
TEHNICI DE ADMINISTRARE A UNOR MEDICAMENTE
Tehnicile de administrare a medicamentelor snt n funcie de forma de
'twnlnre a acestora i de calea de administrare.
Te Im i ca Ic administrare oral este simpl. Comprimatele i drajeele se
i ' l i l l cn puin ap. n situaia n care bolnavul nu poate face aceasta, ele se
'i di/.olva, ntr-o lingur cu ap i nghii. Mai dificil este n cazul capsulelor
1
11 nlini/.ate, ce se dizolv n intestin, unele medicamente prezentate asll'el.
ml distruse sau iritante pentru mucoasa gastric, n acest caz, se invit bol-
ni sfi |in capsula n gur i s o nghit cu o cantitate mare de ap.
Siropurile, infuziile sau alte soluii buvabile se administreaz cu linguria,
lingura sau ntr-un pahar, n funcie de doza prescris, n cazul unor ine-
i i i i i t ' i i l e ce produc diverse senzaii (oleu de ricin sau parafin) se poate ad-
i i l , 11 n o lingur de sirop sau limonada dup nghiirea medicamentului.
Trlmicii Io administrare parenteral se ncadreaz n regulile i metodele
ftilinmislrarc a injeciilor i perfuziilor, cu urmrirea bolnavului.
IVIinIra aerosolilor sau iontoforeza presupune personal calificat n acesl
101
|innlifu/.fi In lipidei1 la ti'ini.rr.iliini de +4"C. Elr piodur liiiimllnle Iu uiumillv
llllll Pjl , dl ' IK'ceil, Vacci na rea SC I HmiCHl e Spe cifit' fi .
AdmiuUl rrea lor se nec pe cale snbculanalA (ajilJU'l.ouic, nnlii abu^
Itdini'i'ir, nhlttlfopiiniUric'), iulrfunuscufar (TPAJ, pe.rcutau (anO^T
ilolie, TU'(), intra\ cnoasa\ (antibrucelos), oral (antipoliomielitc, B('.()
i Iniiimn/.N (anligripal) si unele dintre ele se pol administra simultan.
Tu n~F:T noastr vaccinarea la unele boli este obligatorie, se ncepe din copi-
Ifirli i sf1 face conform schemelor elaborate de Ministerul Sntii, la vrste
jl Intervale de timp bine stabilite, n unele situaii, vaccinarea este ocazional
i ea se face numai n cazul n care exist un potenial de mbolnvire (anli-
rnhic, anligripal, antibruceloas etc.).
Aproape ntotdeauna administrarea unui vaccin produce o reacie n orga-
nism si, pentru acest motiv, administrarea dozei urmtoare nu se face pn nu
au disprut, fenomenele primei inoculri, n scopul de a preveni unele compli-
cuii grave, pulmonare, cardiace sau nervoase.
In afara vaccinrii specifice, se mai face vaccinarea nespecific n scopul
di- a ridica titrul anticorpilor organismului, n lupta cu microbii i toxinele lor.
Vaccinarea nespecific se face cu asociaii de germeni sau toxine, cu viru-
lena atenuat, de tipul polidin, Delbet, Corynebacterium parvum, Can-
tn.slyn, etc. n acelai scop, nainte vreme, se aplica proteinoterapia, nespe-
eil'icii prin injectarea de lapte sterilizat, polipeptide sau lizate de esuturi,
HIUI autohemoterapia care const n injectarea intramuscular a sngelui
propriu recoltat prin puncie venoas, tot cu rol asemntor proteinoterapiei
dur, n acest caz, specifice.
Astzi, n combaterea unor boli, n special a cancerului, s-a ajuns la
ndiiunislrarea de vaccinuri specifice, de tipul anticorpilor monoclonali, cu o
nriune bine precizat i dirijat strict mpotriva celulelor canceroase ale unui
leul dar nu au intrat n uzul curent metodele de laborator pentru prepararea
lor fiind foarte dificile si costul extrem de ridicat.
Serolerapia folosete seruri imune, ce conin anticorpi specifici contra
l/eriiieuilor bolii respective sau toxinelor acestora. Cel mai frecvent se folosesc
n
' . ^ -- - ;-----------y .' '... ..i . ,.........y ' -~. .i..
102
AM!fel de n'Mc|ll npnr Inci'pliid di* Iu n dona ndininislnuc n senilul, Innp
i" < urc tu nrgimism npnr iiiillcnipii nnli-scr i, de aceea, !n asemenea cu/ini,
mc nliligalorie U'slarca scnslhllltnii individului la senil respectiv. Teslai'cn
ic1 prin instilarea unei pieCiliiri diluale de ser n sacul conjunctival, prin
i urca unei picturi din senil nedilual pe pielea scarificat sau prin injectare
Ini i iidennic a 0,1 ml ser diluat (1/10 1/1 000) i urmrirea reaciei locale.
Mnift npiir congestie i edem, nseamn c exist riscul reaciilor anafilae-
t l i r ji, n acest ca/., seroterapia se va administra dup o pregtire special a
l' liiiivnlni cu anlihistaminice (feniramin, romergan), sub protecia de herni-
HHit de hidrocortizon ce are rol desensibilizant i prin injectarea treptat,
Io/.1 fracionale, ncepnd cu 0,1 ml din diluia 1/100 i continund la in-
,jlc de 20 minute cu doze de 0,3 ml, 0,5 ml i l ml din aceeai diluie, dup
se trece la diluia de 1/10 n aceleai doze i ritm i apoi restul serului,
cincent raie normal dar respectnd dozele i ritmul diluiilor.
Atiticnnyiilantclc au drept scop prevenirea sau oprirea extensiei coagulrii
I t i h iiMisciilare. ]Ele se'aplic profilactic, la bolnavii obezi i la cei cu po-
t r n ( i : i l Irombotic i curativ n cazul declanrii procesului.
Medicamentele folosite snt:
licnarina care are aciune imediat i se_ administreaz intravenos,.
(li du/.e de 5000 u.i. (50 mg) la 4 6 ore, n raporf de gravitatea procesului
| I M ! oloaie. Din aceeai grup face parte i calciparina si fraxiparjna ce se pot
lli|i'i'la subcutanat, la 12 ore, avnd resorbie lent. Controlul eficacitii se'
frtru pe baza timpului de coagulare care trebuie s se dubleze ;
derivaii cumarinici de tipul trombostop, sincumar sau pelentan,
M C ac administreaz oral, n doz unic de 46 mg/zi, n raport de indicele
prol combin ce trebuie meninut n jur de 30%.
Accidentele snt date de supradozaj i se manifest prin sngerri la
11 se niveluri: gingivoragii, hematurii, metroragii, hemoragii digestive,
<><>pli/,ii. n astfel de situaii se recurge la neutralizarea lor n
organism
i ndininistrrea de sulfat de protamin (n cazul heparinei) i de
vitamina K
fltomenadion (n~cazul sngerrilor prin cumarinice).
Mnata tratamentului este n funcie de gravitatea bolii i poate dura,
uri, luni i ani de zile.
URMRIREA EFECTELOR MEDICAMENTELOR
Holiiavii care au primit medicamente, pentru diverse afeciuni, trebuie
ii i f t v r/lirali pentru a verifica eficacitatea acestora i a depista, la timp,
ut nulele reacii adverse medicamentoase.
Supravegherea bolnavului va ine seama de :
modificri ale comportamentului, strii psihice i contientei, ce se
uluc uneori n supradozaje ;
- sen/.ajii diverse reprezentate de parestezii, greuri, polakillrie, frisoane,
illll'fl, transpiraii etc. semne de intoleran medicamentoas;
crup!ii cutanate, edeme palpebrale, paliditate sau congestie a mucoa-
' 'l1, modificri calitative umorale, ale pulsului sau tensiunii arteriale, cu ace-
I Ncmnil'icajie ca mai sus;
idlccacen funciei unor organe cu apariia icterului, oliguriei, snger-
i. Intoleranei digestive, nsoite de modificri de laborator.
In luale asemenea situaii seva ntrerupe administrarea medicamentului
l ' i - c l i v i -e vor Iu n msuri urgente de reechilibrare a bolnavului,
103
REVULSII
MIJLOACE I METODE
104
in mal uhiiiiHcnlft n fibrelor iMUM'iihun fii hipertrnfln lor i o mal bun
i c j l r n iH'i'hlom, prrrum l n tniliiiiirtlft)lri' u funciei nervilor periferici
iMil Pxrllaiilor de ntrunii a l e mlrft (jl mijlocie);
M('|iiinc generala, iisnpin or^imihimilui a p n re n urma niasnjiilui
pe
l<<|(< luni nuni, prin activi/arca circulai iei, a inelaliolisnnilni
(crcln
Miien de a/ol), influenarea respiraiei i a tensiunii arteriale spre norma-
Hc.
fii/c masajului snt :
afeciuni ale aparatului locomotor, mai ales dup fracturi i entorse
ii recuperarea funciei muchilor care au stat mult timp imobili/ai sun
ik atrofie a lor ;
Intru- i postoperator, pentru activizarea circulaiei de ntoarcere jji
ulmi Iromboflebitelor ;
deformarea coloanei vertebrale sau picior strmb congenital.
<nilraiinlira(iile masajului pot fi absolute i relative :
^ liNotntc :
Infecii sau colecii ce pot ajunge n circulaia sanguin ;
Madiul de flebotromboz, pentru a evita mobilizarea cheagului;
boli febrile,
l (dative :
alterarea pereilor vasculari (ateromatoze) sau compresiunea acestora ;
corpi strini intravasculari;
diabetul, pentru prevenirea escoriaiilor i infeciei,
l'i rotii rea mascurului i a bolnavului este obligatorie.
MtNriiriil va avea unghiile tiate i minile curate i dezinfectate.
Miilnavul ;
HC va spla regiunea respectiv pentru a nu se infecta n caz de esco-
l". '
se ndeprteaz orice obstacol n circulaia sanguin ;
se pudreaz regiunea cu talc pentru ca mna s alunece uor ;
poziia variaz n funcie de regiune, n masajele gtului, trunchiului
......lirelor superioare, bolnavul poate sta eznd sau n decubit dorsal.
'' linicilr. df maktij snt multiple i de obicei exist o combinare a acestora,
11 MI 11 de 10 15 minute, n condiii anatomice.
Netezirea const n plimbarea feei palmare a minii, perfect adaptate
n l'iimra respectiv, n sens centripet i n mod ritmic, n acest mod, st-
oluri- o hiperemie cutanat, cu activizarea circulaiei de ntoarcere (venousfi
l.ilicfi). scderea excitabilitii nervoase i intensificarea schimburilor
' i v e . Orice masaj ncepe i se termin cu netezire.
Krftinintarea este o manevr prin care se exercit presiuni asupra masc-
i-tcnliirc cu una sau ambele mini. Cu o mna se prind masele musculare
ci-urc ndeprtarea lor de schelet cu micare alternativ cu dou direcii
'', iar cu cealalt se comprim musculatura astfel masat, mergnd in
pet. Aciunea benefic rezult din accelerarea rezorbiei substanelor
I l i l r din interstiii.
Tampwiarea sau tapotarea const n aplicarea de lovituri ritmice, cu
l|l palmar a minilor sau cu marginile cubitale, degetele fiind n extensie,
luminile regiuni ale corpului, cu mase musculare, n acest fel se produce o
a regiunii i o decontracturare a musculaturii.
105
\ l i n I ( M ni / ni i t l u l l l ' i i i C xccn l u pi l i i t'OMl|U'<"iH l l'PHIUI flt "MIT lllf
nllnll pr u Mi|iniln hxfi sau cu \ l i l i i l degetului ini|liK>iii, pi* liuii'clul nniir
nervi, imlrbiaul linul in l'lexie de 90" pr hiat, iar niliui In c \lciisic. Mi.ci'u ili %
ne execut fi numai cu antebraul, fin i ritmic.
Aciunea directa a \ ibraiei se manifest prin excitarea fibrelor musculare
ii dlnmnaica excitabilitii nervoase, iar indirect se produce bradicardie,
ii-jwiru lii|)ertensiune ailerial i creterea ventilaiei pulmonare.
Intensitatea masajului este n funcie de individ, afeciune i metod.
l . n copii i persoane slabe, manevrele se fac cu blndee, iar la cei cu muscula-
tura bine dezvoltat se fac mai energic.
Puni a eu ihea reprezint cea mai obinuit metod de revulsie prin
lO fl 32 Pur^a cu
aproape de normal, dup care se reiau aplicaiile. Cel mai bun semn de eficien-
l reprezint rceaa uoar a pielii i diminuarea sau dispariia durerii. '
Compresele reci constau n umezirea unei buci de pnz cu ap rece,
dup care se stoarce bine i se aplic pe o regiune sau n jurul toracelui sau a
unui membru i se acoper cu o alt pnz uscat peste care se aplic un imeli-j
impermeabil (muama sau folie din plastic).
Snt indicate n afeciuni inflamatorii i acioneaz prin vasodilataia
blinda a vaselor tegumentare.
Schimbarea lor trebuie fcut la interval de cteva ore cnd pnz a n-
ceput s se usuce.
Teimoforul este un aparat de construcie diferit, ce acioneaz pi in
degajare de cldur.
n raport de sistemul de funcionare, ele snt metalice, din cauciuc (bu-
iote) sau electrice. Cele metalice au rmas de domeniul istoriei ntrucit elo
trebuie construite pentru fiecare regiune i de dimensiuni variate, iar pe de alt
parte, nu menin o temperatur constant.
Buiotele snt pungi mari din cauciuc, n care se toarn ap cald si se aplic
peste o zon suferind.
Termofoarele electrice (perne electrice) snt cele mai folosite ntruct snt
uoare i menin o temperatur constant tot timpul eplicaiei.
Snt indicate n caz de inflamaii, dureri de diverse cauze, colici renale ele.
Durata de aplicare este prelungit, atta timp ct se menine temperai uni
dorit (perna electrica rmne Ia aceeai temperatur tot timpul) fr pericol
de arsur dac se respect temperatura optim.
Bile ealdc acioneaz prin dilatarea sistemului capilar i venular, produ-
cnd o vasodilataie activ ce are drept rezultat activizarea circulaiei, creterea
schimburilor tisulare, scderea excitabilitii nervoase i diminuarea durerii.
Baia cald are un efect sedativ.
Bile calde se folosesc n degeraturi, n inflamaii ale unor extremiti sau
dup evacuarea unor colecii purulente, n acest caz acionnd si mecanic prin
ndeprtarea unor detritusuri precum i n stri congestive.
Temperatura optim de aciune este n jurul a 4045C, pornind de la
temperatura corpului i nclzind treptat apa.
Depirea temperaturii optime poate produce arsuri ale pielii si esutului
celular subcutanat.
Se folosesc recipiente speciale pentru mn sau picior sau lighiane obinuii1
In care se toarn ap calda i n care imerseaz extremitatea.
107
linia do mutar se face cu ap cald la 3840C n care se adaug fina de
mutar care are un efect iritant asupra pielii, la fel ca i alte substane chimice
ulili/.ate, odinioar, n acest scop (cloroformul, camforul, iodul, terebentina,
Milirilalul de metil) fiind indicate n afeciuni pulmonare congestive.
Fina de mutar trebuie s fie proaspt i se obine prin mcinarea boabe-
lor de mutar. Pentru o baie, se utilizeaz n jur de 100 g fin de mutar,
pentru copii i 250 g la un adult. Fina se pune ntr-un scule de pnz i se
las n cada cu ap cald timp de 4 5 minute (pn degaj eteruri volatile
ce se simt la miros) dup care se introduce bolnavul, pentru o perioad de 10
15 minute, pn i se roete pielea, n tot acest timp este bine ca s acoperim
rada cu un cearceaf pentru a nu irita conjunctivele i mucoasa nazal. La
Hlirsit se limpezete bine cu ap cald, curat i se stropete cu ap rece, dup
care se usuc bine cu prosopul.
Cataplasmele de mutar. Cataplasma este o bucat de pnz sau un prosop
l iesle care se ntinde o substan revulsivant, n cazul de fa fin de
mutar.
Fina de mutar se amestec cu ap cldu sau oet pn se face o past
groas care se ntinde ntre dou pnze, dup care se aplic peste suprafaa
prescris pentru 10 15 minute, timp n care se obine hiperemia cutanat.
Pielea trebuie controlat la 23 minute, sub cataplasm pentru a nu se
produce vezicule.
Astzi, exist cataplasme de mutar gata pregtite, sub forma unor hrtii
l i n sugativ, pnz sau alt material moale (cataplasme sinapisate) care se n-
moaie n ap cldu i se aplic pe zona respectiv timp de 1520 minute
dup care se spal pielea i se unge cu vaselin.
Cataplasmele de mutar snt indicate n congestii pulmonare, inflamaii
articulare, dureri nevralgice etc.
Friciunea sau frecia este o metod revulsiv prin care se execut plim-
barea feelor palmare ale minilor, bine aplicate pe suprafaa corpului, n ritm
rapid, n sens de du-te-vino, n acelai timp executnd i o uoar presiune
asupra maselor musculare. De fapt, frecia este o component a masajului care
se asociaz i cu celelalte metode de masaj.
n mod obinuit, ea se combin i cu aplicarea unor substane cu rol
hipcri'iniant, pe piele (alcool medicinal sau mentolat, oet, soluii sau mixturi
diverse), acionnd asupra organismului att mecanic ct i pe cale chimic.
liidlcnliilc snt asemntoare cu ale masajului, la care se mai adaug
ilfii'ile de curbatur clin cadrul diverselor viroze.
Jle acioneaz prin creterea ntoarcerii venoase i limfatice, vasodila-
lu|ie periferic, resorbie de lichide interstiiale, intensificarea metabolismului
(ji excitarea sistemului nervos central.
Friciunile pot fi pariale sau complete. Cele pariale se execut numai pe
Minunile regiuni ale corpului iar, cele complete pe toat suprafaa lui dar res-
|ii'cl iiul o anumit ordine : membrele pelvine, spatele, toracele anterior, abdo-
niriuil si apoi membrele toracice.
Practic, se ncepe cu o uoar netezire a regiunii dup care, cu minilc
udate cu soluia hiperemiant sau cu o mnu din pnz mbibat cu astfel
(Ii Miluii se efect uea/. micri rapide, n ambele sensuri i presiune asupra mu-
prior musculare din /.oun, combinate cu alte metode de masaj. ,
Y'cnlii/i'lc. Ventuza este un mic recipient din sticl, de forma unui puhf
tuni clopot, cu l'uiul rotund si margini groase si netede ce M' tiplicft pe pil||
iiiu
n zone bogate n esut celulo-adipos subcutanat, cu scopul de a crea un a l l n x
<le snge n zona pe care a fost aplicat. Zona de elecie pentru aplicarea
vcn-
I lizelor este regiunea spatelui.
Ele acioneaz pe baza vidului creat n interiorul ventuzei, n momenlul
aplicrii ei cu aspirarea esuturilor moi i crearea de condiii pentru exlra-
vazarea sngelui n esuturile aspirate. Prin hiperemie i extravazarea de snge
ne influeneaz favorabil inflamaiile localizate, se intensific circulaia sau-
Knin i limfatic a esuturilor din profunzime, se rezorb exsudatele i scade
Inlensitatea durerilor la care se adaug i efectul de cretere a reaciilor de ap
i'iire obinut prin autohemoterapie.
Tehnica aplicrii ventuzelor cere respectarea urmtorilor timpi:
suprafaa pe care se aplic va fi splat cu ap i spun i uns uor
< ii vaselin sau ulei;
ventuza se ine n mna sting oblic, cu gura n jos i ct mai aproape
ilc pielea regiunii;
flacra unui tampon de alcool aprins, se introduce n ventuz, plim-
Mnd-o printr-o micare de rotaie rapid, pe pereii interiori, timp de 23 se-
miido, astfel ca aerul sa se nclzeasc i s se creeze vid ;
- se scoale flacra i se aplic ventuza pe piele, cu o micare brusc,
'iphsind uor pentru ca marginile ei s se adapteze perfect pe suprafaa pielii.
\ ului creat prin nclzirea aerului, face ca esuturile moi s se aspire n ventuz.
Numrul ventuzelor ce se aplic variaz cu vrsta i dimensiunile regiunii,
i nud ntre 8 i 20, lsndu-se pe loc timp de 1520 minute. Acest timp variaz
in i aport de coloraia tegumentelor de sub ventuz (pn ce devin violaceu-
Inrhis).
Sciiiiierea ventuzei se face prin apsare cu degetul la marginea buzelori
l'lnrt ce aerul ptrunde n interiorul ei i ea se desprinde uor.
Accidentele constau n arsuri ale pielii ca urmare a flcrii ce rmne n
nlii/ dac se plimb tamponul i nu flacra pe perei i n necroza esulu-
u.r In cazul prelungirii timpului de aplicare. '
M ii i exist ventuzele mecanice de tip Bier prevzute cu o pomp aspira-
iir* diu cauciuc, pentru crearea vidului i ventuzele autopneumatice tip
i< In caiv vidul se creeaz cu ajutorul unui balon gonflabil, situat n interiorul
illn/ri i prevzut cu un ventil.
\fntnzde. scarificate au aceleai indicaii i funcioneaz pe acelai prin-
i i l l i ii dup tehnic similar cu ventuzele simple, folosindu-se att pentru
i ' l n l lor revulsivant ct i pentru extragerea de snge. Dup aplicarea de
i n/i1 simple pentru 57 minute, se scarific pielea respectiv cu un aparat
l co produce seciuni n tegument dup care, pe aceleai suprafee se
ni doilea rud de ventuze, pentru 57 minute, n acest timp se produce
> , i | i c de 1530 ml snge, n fiecare ventuz ceea ce, pentru 10 ventuze
i vuia cu 200300 ml snge extras din organism.
n sl'iiil, pielea se cur cu alcool, se usuc bine cu un prosop steril i
linii cu pansamente sterile.
'Hi arsenalul acestor metode terapeutice vechi, dar rmase u actualitate
ircli'li1 lor favorabile i de aulostimulare a organismului, fac parii1 i altele
u li'ijil din n/.nl curent, datorit aciunilor mai slabe sau a unor elVrte
M1.
F *
conciirR
i tliiftlirn lor judicioas, n asociere cu alic metode1 terapeutice
MATERIALE NECESARE
Pentru efectuarea unui pansament chirurgical snt necesare substan| r
de aseptizare a plgii, materiale de protecie, mijloace de fixare precum yi
instrumentar adecvat.
Substanele antiseptice snt reprezentate de soluii diverse care au rolul
s realizeze curirea i dezinfecia plgii i a tegumentelor din jur. Se folosesc ;
alcoolul, tinctura de iod, apa oxigenat, soluia Dakin, bromocetul, acidul
boric etc. a cror aciune este descris n capitolul Asepsie i antisepsic".
Materialele care realizeaz protecia plgii trebuie s ndeplineasc unele
caliti generale : s fie uoare, s nu fie iritante pentru tegumente, s se poatrt
steriliza, s aib putere absorbant, s se opun ptrunderii germenilor din
fr i s realizeze o compresiune elastic a plg'ii. Compresele din tifon sd
vat ntrunesc toate aceste deziderate, n afara de calitile de mai sus, tifonul
si vata trebuie s mai posede i alte nsuiri particulare.
a) Tifonul este o pnz rar din bumbac, avnd 24- 28 ochiuri/cm".
Pentru utili/area chirurgical el trebuie s fie hidrofil si, n acest scop, se dcgir
scii/ft i se purifica astfel ca 10 g de tifon s absoarb 20 g ap.
C.oniprt'sole din tifon au diverse mrimi i se conl'ec|ionea/. prin f m pil l n
i n i ' i i unor bucA|i de tifon, n X 12 straturi, n aii l'el ca marginile sfi fie li)
llilriiiii. l',!( NC pol livra prin funnacii, gata sterili/alo, iiinhiilalc in pachrh>
miri din iicr^Mnml, dur nriinpfit uritr. Alteori liloiml chlc conlVcionul d Iii
fire de bumbac i fire sintetice, n acest caz, puterea lui de absorbie este inul
sczut. De fapt, tifonul se folosete pentru protecia plgii i nu pentru nh-
norbia secreiilor, ntruct capacitatea lui de absorbie este mic n comprut ii
cu vata.
b) Vata se obine prin prelucrarea i degresarea bumbacului, fiind
de diverse caliti. Pentru pansamentul chirurgical se folosete vata hidrnl'ilA
cure este de culoare alb, de structur omogen, rezistent la traciune, cu
l irul lung de peste 2 cm, arde aproape complet (las n jur de 0,5 1,5 g ce-
nu la 100 g vat) i care absoarbe o cantitate de ap de 1820 de ori mul
mure dect greutatea ei. Ea se livreaz sub form de suluri mari sau n pachete
mici i se folosete n dimensiuni i cantiti corespunztoare fiecrui pansa-
ment n scop protector i absorbant. Vata din celofibr se prezint sub form
de foie de hrtie i are putere de absorbie mic.
Mijloacele de fixare a pansamentului sini reprezentate de galifix, rom-
plast i bandaje.
a) Galifixul (mastisolul) este o soluie de colofonium (sacz), fiind
Imirte folosit n serviciile chirurgicale.
Compoziia lui este :
colofoniu 44,5 g ;
alcool 37,5 g ; ci
benzen 17 g; ,,,,,y
- ulei de floarea-soarelui l g.
Se realizeaz astfel o soluie adeziv la tegumente care se folosete badijo-
uiid, n strat subire, pielea din jurul pansamentului, pe l 2 cm lime i se
. I c i i p t 3060 secunde pn se formeaz o pelicul la suprafa, dup care se
plic tifonul de fixare a pansamentului. Nu se aplic n strat gros deoarece
i i n uscare formeaz cruste care snt suprtoare pentru bolnav. Avantajul
ili. sl n faptul c realizeaz o bun fixare a pansamentului peste plag, asi-
ni lud protecia plgii fa de invazia microbilor din exterior.
|)e/.avantajele snt date de cazurile de intoleran, manifestate prin erup-
i uri icnricne i de faptul c la bolnavii agitai se poate dezlipi uor prin Iruc-
'imcii tifonului.
I i ) -- Romplastul (leucoplastul) este o fie de pnz din bumbac, cmi-
" i i "Ifi, de diverse limi i lungimi, adeziv pe una din feele sale. Banda de
Iiisl nu ader dac pielea este gras, dac este pudrat cu talc, dac are
de benzin i eter i dac are pr. De aceea, pentru a realiza o bun a d tr-
il o, tegumentul trebuie ras i degresat.
\vantajul folosirii lui const n faptul c permite o supraveghere uoar
urnii operate i nu jeneaz funciile segmentului respectiv,
(/avantajele utilizrii romplastului in de faptul c deslipirea lui c.slo
niisfi, capacitatea de aderare are o perioad mic de eficien (termen do
n l i l n l e scurl) i esle impermeabil la aer, ceea ce produce macerarea Icgu-
uliii de sul) band. Pentru evitarea acestui ultim inconvenient exiirt
perl'oriite cu orificii de dimensiuni mici sau se. pol face dimensiuni muri
irlccn.
l Bandajele, cu mijloc de fixurc a pansamentului sini descrise n cu-
l ..Inl'fiireii chirurgical".
IiiNiriiiiM'iilitriiI necesar efecturii unui pansament trebuie s fie steril 9!
i'iiiii |n in c din pense diverse (anatomice, chirurgicale, IV'an, Koclicr,
liuirlcce diverse, Bunde cunelale, slilcl bulonitt, curee
I'ig. 3-t Instrumente necesare efecturii unui pansament.
Volkman, tvile renale. Toate acestea se gsesc n cutii de metal care formeaz
trusele de pansat. Este recomandabil ca pentru fiecare pansament s existe o
trus de instrumente.
n afar de acestea, la sala de pansamente trebuie s existe i alte instru-
mente i materiale care se folosesc mai rar ca : bisturie, material de sutur,
sonde metalice i de cauciuc, canule vaginale, irigatoare, precum si alte soluii
antiseptice.
Alte materiale care se folosesc la efectuarea unui pansament snt : ben-
zina sau eterul care snt necesare degresrii tegumentului de galifix, unguente
diverse pentru protecia tegumentelor din jurul unor plgi secretante, mee,
tuburi de drcn, aleze sterile etc.
Materialele necesare efecturii unui pansament se gsesc aezate pe u u
crucior special care conine : borcane din sticl cu dop rodat n care se gsesc
.soluiile, casolete cu comprese i vat steril, trusele cu instrumente, lavie
renale (de preferat sterile) n care se colecteaz pansamentele murdare sau se-
creiile din plag, tvie cu soluii dezinfectante sau bromocet n care se pun
instrumentele folosite, precum i alte materiale din cele descrise mai sus.
i iu
fiilnsi la ali bolnavi pentru a mpiedica vehicularea microbilor de la o plag l >
Ha. Este de dorit, cel puin pentru plgile neinfectate, ca minile celui cmv
(ce un pansament s fie protejate de mnui sterile, n practic, nu se folosete
l'osl lucru, dar minile trebuie s fie curate i dezinfectate i n nici un caz nu
trebuie s ating plaga. De asemenea tegumentele din jurul plgii trebuie sa
Jlc rase i dezinfectate pentru a diminua cit mai mult riscul de contaminare ni
(Iftgii.
Plaga, la rndul ei, trebuie curat i dezinfectat, folosind solul i i l e
iscptice. Acestea se utilizeaz cu indicaii precise dar nu la plgile cu evoluie
plic.
l i ) S fie absorbant, n cazul plgilor secretante sau drenate, absorbia
i e| iilor este o cerin a procesului de cicatrizare. Aceast condiie este nclr-
illfi de ctre vata hidrofil care, dup cum am vzut, are o capacitate de
iiirbjie de 1820 ori mai mare dect greutatea ei. Compresa de tifon nu ab-
i l i c dect o cantitate mic de secreii, dar prin suprapunerea straturilor,
nurlie pnzei de tifon realizeaz un sistem capilar care conduce secreiile
\i\ la stratul de vat. ntruct fora capilaritii se supune unor legi fizice
Hiscute stratul de tifon nu trebuie s fie prea gros pentru a realiza i a mcn-
' cnpilaritatea.
e) S fie protector. Un pansament bun trebuie s protejeze plaga de
niiirganisme sau fa de ptrunderea germenilor din exterior.
In acest sens, pansamentul va fi alctuit din straturi suprapuse de comprese
i t l . i . Pentru a realiza o bun protecie a plgii, stratul superior trebuie sji
'V,,ra.sc pe cel inferior. Astfel, compresele de tifon vor depi marginile
u, iar stratul de vat va depi marginile stratului de comprese. Grosimea
<l ului de vat este n funcie de cantitatea secreiilor i expunerea regiunii
l ' i ' i h v e la microtraumatisme.
l) S nu fie dureros. Manevrele de efectuare a unui pansament trebuie
liUndc pentru a nu declana dureri, n plus, bolnavului, n cazul n caro
ia se evacueze diverse colecii, snt instalate i chiar schimbate tuburi
, explorate unele traiecte sau curite unele plgi secretante, se va a\ en
i .s se evite, pe ct posibil, declanarea unor reflexe dureroase, n nmi-
i nulii, se recomand ca toate aceste manevre s fie fcute sub aneste/.ic
IA sau chiar general.
iisemenea, fixarea pansamentului cu substane adezive sau bandaje
' u Ic s fie prea strns ca s produc dureri n regiunea respectiv, dup
i Irebuie s limiteze micrile segmentului respectiv dac nu exist
i In acest sens.
S fie schimbat la timp. Schimbarea unui pansament este n funcii
11 tu plfigii. n cazul plgilor chirurgicale aseptice, fr secreii, schim*
l'nre cl mai rar (la scoaterea firelor). Tot rar trebuie schimbat i pansai11
lil/i^ilor hi care au aprut mugurii de cicatrizare i epitelizare deoarcctJ1'
iM'f.lora odat cu dezlipirea compreselor ntrzie mult vinciec;ireit
Mi.
i n/ui plgilor sccretante, schimbarea pansamentului se va face in fimr-
iiiUtuli'o srcre|iilor. Snt situaii n care unele pansamente se cer srlimi-
r II r v u ori pe /.i.
'iM'meiu-a, cjnd bolnavul acu/. dureri la plag sau r mi prcmitfi febi'A
i rxpllrn i e se \a controla obligatoriu plugn i cu aceast ocfix.ie patun-
MI U schimbul KMII !uprunnl. , >, >, > . ui .
TEHNICA EFECTURII UNUI PANSAMENT
TIPURI DE PANSAMENTE
l
const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplica aparatul
gipsat pentru imobilizare osoas, n cazul n care plaga necesit ngrijii i
speciale se poate lsa o fereastr n dreptul ei.
Tot n aceast categorie se ncadreaz i pansamentul cu gelatin zin-
cat aplicat la ulcerele trofice ale gambei, cu rol izolant, semicompresiv i
absorbant.
Schimbarea acestor tipuri de pansamente se face la intervale mai mari
de timp (2 3 sptmni). jt,}
.t
th
t
fiii
t?)
t
i
*j
i
.i!-
\f\
'J
INFAAREA CHIRURGICALA
INDICAII
PRINCIPII
')f{
\
Fig. 36 Primul tur de fa. g
TEHNICA INFARII
l lup terminarea nfrii, se trag din nou 12 ture circulare, iar oapfi-
tcrmiual so fixeaz, la bandaj, la distan de plag sau la punctul de sprijin
'niiiiiiic'tilului, cu un ac de siguran, prin coasere, prin lipire cu romplust
pilii luod.'irc. Pentru ultima modalitate, se despic fa n dou, se n
* Ini/.ft capotele la 1X0 (unul nainte i altul napoi) i se noad n jurul
nli'iil ului icspccliv, n aa fol ca nodul s nu rmn pe o zon de sprijin
po poitmiioii ngusta a membrului, tu scopul de a asigura o bun fixitate
1
i ii i lu| nl ii i , inimile do a-l aplica, so poate badijona tegumentul din /.onii
II 11\ n. ru giililix.
Pentru scoaterea feii se desface captul terminal i se desfoar fa n
sens invers, trecnd-o dintr-o mn n alta sau se taie bandajul cu o foarfec
bulonat, trecnd peste zone indemne de tegument i evitnd proeminenele
osoase, n aa fel, ca s nu se produc dureri bolnavului, dup care se nltur
pansamentul.
MODALITI DE NFARE
^ ^ *,
T-
5*3
ufarea n form de 8 este indicat n plgile minii, n cele pariarticu-
larc i n entorsele articulaiei tibiotarsiene.
Se ncepe sub articulaie prin ture circulare dup care se trece fa oblic,,
deasupra articulaiei, unde se poate face alt tur circular sau se revine pe faa
opus, ncrucind prima tur ascendent, dup care se continu n 8, aco-
perind jumtate din tura anterioar. Bandajul se termin deasupra articula-
i e i unde se fixeaz i are aspectul de spic.
nfarea recurent se aplic pentru acoperirea bonturilor de amputaie,
In membre sau la nivelul calotei craniene.
Se execut de ctre dou persoane, cu ? sau 3 fei care se conduc circular
iji vertical, ncrucindu-se n unghi drept. Fixarea bandajului se face cu fa
circular.
H
Q
x
B3
3
~
o
L
i
nfarea degetelor minii. a = nfsarea circular a indexului,
b = infarea n 8 a policelui.
Bontul de amputaie se panseaz folosind nfarea recurent cu 2 fesi
sau nfarea cu o fa. Se ncepe prin ture circulare, la distan de plag,
dup care se rsfrnge fa anteroposterior ca i n cazul calotei craniene,
pn se acoper tot pansamentul fixnd turele rsfrnte cu ture circulare.
Se mai poate folosi o basma triunghiular a crei baz se aplic pe l'ajn
posterioar, unghiul drept acoper bontul iar celelalte dou capete se nnoadfi
pe faa anterioar.
De asemenea, bontul se mai poale acoperi cu o bucat patrulatcr din
tifon fixat cu benzi de romplast.
l'ig 'i".
Fig 53 Bandaj n T" al permeului
nr
PRINCIPII
Indiferent de scopul n care este administrat, clisma trebuie fcut cu
respectarea unor reguli fr de care nu se obin efectele dorite. Astfel:
cantitatea de lichid introdus n colon nu trebuie s depeasc
500700 ml. n cazuri cu totul excepionale, pentru explorarea unui bolnav
cu megadolicocolon se va folosi o cantitate corespunztoare de lichid, necesar
unei investigaii complete ;
concentraia soluiei folosite trebuie s fie izoton sau ct mai aproape
de izotonicitate deoarece asemenea soluii snt bine suportate de mucoasa
colic, nu^o irita i acioneaz numai prin volumul lor. Soluiile hipertone snt
iritante pentru mucoas i antreneaz o eliminare mare de ap din interstiii,
ceea ce duce la deshidratarea organismului;
temperatura lichidului trebuie s fie, n principiu, ct mai apro-
piat do cea a corpului. De obicei, soluiile reci excit peristaltica i pot pro-
duce colici abdominale, pe ct vreme cele calde snt mai bine tolerate i au un
frct calmant ;
viteza de introducere a lichidului nu trebuie s fie mare deoarece cre-
n/ft o |ucsiiim> crescut n arnpul, cu distensie brusc, produrnd dureri i
MMi/a|ia de dffecaio. De aceea, irigai orul trebuie rid ic u l ilnm In " nlime
<lr !>() 71) cm fiifi ()< nivelul anusului.
MATERIALE NECESARE
TEHNICA
Tehnica efecturii unei clisme depinde de scopul urmrit. Indicaia fji
responsabilitatea actului aparin medicului, iar execuia intr n obliga]iile
personalului mediu i nu a celui auxiliar. Subliniem acest lucru deoarece se
mai obinuiete ca pregtirea i execuia unei clisme s rmn la latitudinea
unei infirmiere sau ngrijitoare, iar medicul s fie informat ulterior de ctre
bolnav despre efectul slab sau nedorit pe care clisma 1-a avut asupra lui.
Deoarece fiecare tip de clisma necesit anumite indicaii, materiale i
manevre speciale, n raport de scopul urmrit, le vom descrie pe rnd.
1. Clisma evacuatorie. Scopul urmrit este golirea ct mai completa a
colonului i rectului i are la baz funcia de motilitate a intestinului gros.
Indicaii:
constipaiile cronice, n unele malformaii congenitale ca dolico- sau
megacolonul se recomand ca aceste clisme s fie fcute nc din copilrie,
combinate cu medicaia purgativ i regim alimentar corespunztor;
n pregtirea preoperatorie a bolnavului;
golirea colonului i rectului, n caz de intervenii operatorii pe aceste
organe;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avui
scaun spontan dup 4872 de ore de la intervenia chirurgical ;
n unele sindroame ocluzive ;
evacuarea colonului pentru administrarea unor clisme terapeutice
sau exploratorii;
premergtor unor explorri endoscopice (rectoscopii, fibrocolonoseo-
pii) sau radiologice (radiografii renovezicale, urografii, colecistografii) peni r u
a obine imagini reale ale mucoasei colo-rectale i ale organelor pe care le
mascheaz prin coninutul su n materii i gaze.
Contraindicaii:
n afeciuni acute ale anusului si rectului; anite, fisuri anale, trombo/.e.
hemoroidale, ano-rectite ;
la bolnavii operai pe rect sau colon la care clisma ar putea duce la
distensia suturilor i apariia unor fistule stercorale ;
n pregtirea preoperatorie a bolnavului cu apendicit acut, horn io
strangulat, infarct mezenteric.
Lichidul folosit este variabil, n principiu, se utilizeaz soluia fiziologii i
jipu cu spun (20 g spun la 600 ml ap), ap cu amidon (30 g amidon l
f>()0 rnl ap) cnre au aciune cmolient, soluia cu sulfat de magne/iii sau d
sodiu ('.W IU /; p e n l t t i .r>()0 ml ap), ap cu bil de bou (sol. 20%) caic .m
Fig. 54 a) Clisma : poziia bolnavului ; b) Direcia canulei
rectale pentru efectuarea clismei. ,
aciune peristaltic sau diverse soluii uleioase (oleu ricin, oleu de parafin,,
oleu de floarea-soarelui) care au aciune emolient. Cantitatea de lichid este
de 500700 ml, iar temperatura n jur de 38C.
Pozijia bolnavului este n decubit lateral drept cu coapsele flectate pe
abdomen i gambele pe coapse.
Se evacueaz aerul din tubul de cauciuc, se nchide robinetul canulei de
ebonit, se, unge cmila cu vaselin sau ulei i se introduce n canalul anal,
f n direc|iu ombilicului, pe o lungime de 34 cm. Apoi se ndreapt vrful
r ; i u ulei spre promontorium, se mai introduce 23 cm i se deschide robinetul.
l'enlni ca o clism cvacuatorie s-i ating scopul, lichidul trebuie in-
luulus leul. l K aceea, irigatorul se va fixa pe stativ, la o nlime de 50
J) cm de orificiul anal, iar durata de introducere :i rniiinul ului din iri^ator
\ ;i h Iu nu de 15- 120 mii).
Dup terminarea clismei, se scoale canula i se invit bolnavul s execut , t
cteva micri n pat (decubit lateral stng, apoi drept) si s rein lichidul pliu t<
la apariia senzaiei imperioase de scaun.
2. Clisma exploratoric (irigoscopia). Scopul urmrit este explorare n
lumenului, a supleei pereilor i a integritii mucoasei rectului si colonului!i
cu ajutorul unei substane radioopace.
Indicaii:
n constipaii progresive aprute n timp relativ scurt, revelatoare nt<
unor formaiuni tumorale recto-colice ;
n tulburri ale scaunului (rectoragii, diaree ce alterneaz cu consti-.
paie, scaune gleroase), mai ales cind nu avem posibilitatea efecturii uno.ai
ibrocolonoscopii;
n unele sindroame ocluzive acute sau cronice pentru precizarea nivc
lului i gradului ocluziei, n anumite situaii (volvulri, invaginaii) poatoi
avea chiar un efect terapeutic (devolvulare, dezinvaginare) ;
n precizarea localizrii unor formaiuni tumorale abdominale voi u
minoase, n combinaie cu alte explorri radiologice.
Contraindicaii:
tumori ano-rectale vegetante i ulcerate ;
stenoze ano-rectale ;
afeciuni acute ano-rectale.
Substana folosit este suspensia de sulfat de bariu, n ap, care se inlro--
duce cu ajutorul irigatorului, prin anus, sub ecranul radiologie.
Iniial, bolnavul este pregtit prin administrarea de purgative (ol. ricin,
fenisan) si o clism evacuatorie cu 24 de ore nainte de explorare, pentru ca n
colon s nu existe materii care ar putea s duc la interpretri eronate.
La nceput, bolnavul st n decubit lateral drept iar substana se intro-
duce lent. Dup examinarea de profil-a rectului se ntoarce bolnavul n decuhil.
dorsal si se continu examinarea rectului de faa, apoi se introduce lent sus-
pensia baritat, examinnd colonul pna la valvula ileo-cecal. Se urmrete
progresiunea substanei baritate, umplerea colonului, .distensia pereilor si
existena eventualelor formaiuni sau ulceraii. Se pot face i filme n diverse
momente ale explorrii.
Dup eliminarea bariului, se face o insuflaie cu aer, n colon, i se con-
tinu examinarea (proba Fischer). n mod normal, mucoasa integr r e | i i i e
bariul pe toat suprafaa sa (lizereul de siguran) iar peretele recto-colic nu
prezint modificri de suplee sau calibru.
3. Clisma terapeutic. Are la baz funcia de absorbie a intestin u Iu i
gros i const n administrarea unor substane medicamentoase ce se absorb
])c cale recto-colic sau au aciune local asupra unor afeciuni reclo-colice.
Kle au avut o perioad larg de utilizare pn la cunoaterea exact a fnnc|iri
de absorbie a intestinului gros. Astzi au indicaii mult mai reslrinsc.
n raport <!<> scopul urmrit i de lichidul administrat, ele au fost iiiipAi'-
| i l c in clismc sedativc, alimentare (nutritive) si medicamenton.se. O micorii
nparle ii IHi ineii/ft clisrnele fflrnle n seop de de\ olvuliirr sau di'/.iuv iiuiiuiri1.
Pentru a-i atinge scopul ele trebuie s respecte o serie de condiii:
s fie precedate de o clism evacuatorie ;
substana administrat s fie introdus cit mai departe de orificiul
n al (la 2530 cm);
ritmul de administrare s fie n picturi pentru a nu declana peristal-
tismul intestinal;
temperatura lichidului s fie n jur de 37 38C.
a) Clism sedativ este indicat ca preanestezie la copii sau n calmarea
unor bolnavi agitai, atunci cnd calea oral sau parenteral nu "poate fi
folosit.
Se ntrebuineaz amital sodic (24 g) sau cloratul hidrat (46 g)
nglobate n julep gumos pentru a nu fi iritante. Se introduce o cantitate mic
de lichid (3040 g) cu ajutorul unei pere de cauciuc.
b) Clism alimentar se utilizeaz foarte puin astzi, datorit cunoa-
terii amnunite a fiziologiei rectului i colonului care i-a limitat mult indi-
caia i datorit numeroaselor altor procedee mult mai eficiente folosite n
acest scop.
Substanele folosite au diverse formule (sol. glucoza 47% 150 ml +
-f- un glbenu de ou + 10 g pepton + 20 ml rom + 6 picturi laudanum)
i urmresc s fie uor asimilabile pentru a realiza o absorbie ct mai bun pe
calea mucoasei rectale. Pentru aceasta, soluia se introduce, n picturi, la
distan de anus (20 30 cm) cu ajutorul unei sonde Chatel-Guyon.
c) Clism medicamentoas cu aciune local a fost mult ntrebuinat
pn la descoperirea unor droguri ce pot fi administrate oral sau parenteral.
Ea era indicat n :
unele afeciuni inflamatorii recto-colice ;
dizenterii sau helmintiaze ;
rectocolita ulcero-hemoragic.
Se foloseau astfel, clisme cu soluii de permanganat de sodiu 0,25%,
sol. ihtiol 1%, sol. nitrat de argint 0,50 % sau soluii de amidon, n unele
colite.
n tratamentul amibiazei rectale se foloseau clisme cu ipecca sol. 2%
sau emetin sol. 0,05% iar n tratamentul oxiurazei clisme cu santonin
sol. 0,25%.
Autori mai vechi au propus folosirea linimentului oleocalcar (ulei de
msline i ap de var n pri egale) n cantitate de l l administrat n
decurs de l 2 ore, pentru tratamentul colitelor.
Astzi se mai utilizeaz sol. cu antipirin (l g la 3040 ml ap cldu)
tu tratamentul unor prostatite i soluie cu salazopirin n tratamentul
iTctocolitei ulcerohemoragice combinate cu tratamentul perorai.
l INCIDENTE I ACCIDENTE
n efectuarea unei clisme pot s apar o serie de incidente i accidente
CIUT pol | inc al l de substana introdus ct i de tehnica si materialele folosite :
leui'sme rectale datorit introducerii brute a unei riinliUili mari do
lichid, a unei solujii hipertone ce i r i t mucoasa siiu u nuci noln|n n-ri. Klr pol
product* Ncn/.iiia de scaun i clismn nu mai ponte fi eoni Inund ,
dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti pron m;ui
de lichid n colon sau la o temperatur mult sczut fa de cea a corpului ,
sngerri produse prin efracii, ale mucoasei anale, urmate de ins) u
larea unor fisuri anale ca rezultat al manevrelor brutale, a utilizrii de caimli1
metalice (vaginale) sau dup clisme frecvente ;
perforaii ale peretelui rectal ca urmare a unor manevre brutale IM
un bolnav cu neoplasm rectal.
Fiind o metod care se poate aplica att n ambulator ct i n stal imun
i care poate aduce multe foloase n terapeutic, cunoaterea indicaiilor i
executarea corect a unei clisme rmne o ndatorire a oricrui cadru medicii).
SPLATURI
PRINCIPII
MATERIALE NECESARE
Soluiile cele mai utilizate cu care se fac splaturile snt : soluia fi/.iolo
, permanganatul de potasiu 1/4000, apa bicarbonat a -- 40 g %, apu
borieat 4",',, infuzia de mueel (Romazulan), oxiciamira de mercur
1/100(1. n i t r a l i i l de argint l/B 000.
l'enlni efectuarea spllurii propriu-zise, n raport cu mucoasa sini
CIIN i l a l c i i rie se spal, mai snt necesare: seringi de diferite tipuri .i clipii
c l l A i , I n v i t e renale, muamale pentru protec|ia bolnavilor, irigatoiiro, t u l i
l''liuchi'i n i i i l c ilivrrie, hnrrane, ; i l t c vahC colecloiu c
TEHNICA
l U)
vagin i se termin spltuia cu toaleta regiunii vulvare, dup care M%
aplic un tampon de vat steril acoperit de o compres tot steril.
La fetie i fete cu himenul intact se pot folosi sonde Nelaton n locul
canulei. y
Incidente i accidente :
arsuri ale mucoasei vaginale prin concentraie mare a soluiei de s|i!
ltur (mai ales n cazul permanganatului de potasiu);
dureri produse prin presiune mare a jetului, n special pe mucoasn
inflamat.
Spltura uretrci. Folosit foarte frecvent, n trecut, pentru tratamenhil
diverselor leziuni inflamatorii ale uretrei (n special uretrita gonococic),
are astzi o aplicabilitate foarte restrns datorit utilizrii antibioticelor i
chimioterapicelor, n tratamentul acestor afeciuni. Ea se face de ctre spe-
cialistul urolog, cu respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie i avnd grij
ca soluia de splat s nu ptrund n vezic. Este recomandabil ca indica(in
de spltur s fie fcut dup uretroscopie prealabil.
Indicaii:
uretrite microbiene i inframicrobiene rezistente la tratamentul cu
antibiotice, chimioterapice i corticoizi;
urelrite recidivante cauzate de focare uretrale (litrite, morganite etc.).
Materiale :
un irigator ca i la spltur vaginal sau o sering de 2025 ml ;
canule uretrale tip Janet;
soluii antiseptice (oxicianura de mercur 1/6000, 1/8000, permanga-
iat de potasiu 1/5000, nitrat de argint 1/5000, 1/1000, protargol 1/500),
antibiotice (eritromicin, streptomicin, tetraciclin) i chimioterapice (fui;i-
aolidon, nitrofuran).
Folosirea acestor substane n aplicaii locale impune ca forma de n l i -
'lizare s fie cea mai activ, s nu fie iritante pentru mucoa?, s aib o solu-
iilitate i resorbie redus pentru a rmne n contact cu mucoasa i s nu ho
inactivate de condiiile locale existente.
Tehnic :
Ca mod de execuie, spltur poate s fie fcut numai pentru uiHi.-i
anterioar sau pentru ntreaga uretr, n cazul n care mucoasa este prinii
an totalitate.
Bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie
si uor ndeprtate. Dup dezinfecia glandului i anului balano-prepiiml
se prinde penisul ntre degetele 3 i 4 ale minii stngi, iar cu policele i inde-
xul se decaloteaz glandul. Spltura se face cu o cantitate mare de lichid
{aproximativ 2 litri). Ea ncepe cu toaleta glandului i a anului halano-
prepuial dup care se introduce vrful canulei parial, n meat, n aa fel ni
s nu-1 obstruieze, lsnd posibilitatea de scurgere a lichidului ptruns Iu
uretr. Pentru splarea fundului de sac bulbar, se crete uor presiunea tu
uretr prin obstrucia complet a meatului, pentru scurt timp.
( Aciunea splturii uretrale este multipl :
permite nlturarea secreiilor prin splare mecanic ;
dibtcnsia urelrei datorit presiunii crescute a lichidului, face cu
mucoasa s ia contact pe toat suprafaa ei cu substana activ ;
contactul prelungit al mucoasei cu subslanja respectiv fucilil
iiriiiiic;i acesteia.
Incidente i accidente :
arsuri chimice (vezi mai sus);
propagarea infeciei la vezica urinar prin introducerea soluiei sub
presiune, ceea ce face s nving rezistena sfincterelor;
leziunea mucoasei produs de lichide prea calde sau introduse sub
presiune mare.
Spltura vezicii urinare. Ca i precedenta, spltura vezicii urinare s-a
limitat mult, n era antibioticelor i chimioterapicelor.
Indicaii:
n scop diagnostic se face limpezirea mediului i curirea vezicii de
snge, cheaguri i puroi, n vederea executrii unor manevre endoscopice
(cistoscopie, ureteropielografie etc.) ;
n scop terapeutic se folosesc mai des, pentru evacuarea cheagurilor
din vezic, n urma operaiei pentru adenom de prostat i mai puin pentru
splarea vezicii cu diverse soluii antiseptice.
Contraindicaii :
afeciuni acute ale uretrei;
vezica mic tuberculoas.
Materiale :
sering Guyon de 200250 ml;
sonde uretrale ;
ap steril, ser fiziologic sau diverse soluii antiseptice (oxicianur de
mercur 1/6000, nitrat de argint 1/4000, soluii de antibiotice) cldue
(30-50C).
Tehnica.
Dup toaleta glandului i meatului uretral se introduce o sond n vezic
i se golete coninutul. Se introduc apoi, 100 150 ml din soluia pregtit
pentru spltura i se las s se scurg n vasul colector. Se repet operaia
pn la limpezirea mediului.
Nu se vor introduce cantiti mari de lichide, n vezic, pentru a nu
provoca distensie i senzaie de durere sau pentru a nu pune n tensiune sutura
vezicii dup intervenii operatorii.
n cazul splturii pentru cheaguri, dup adenomectomie, cantitatea de
lichid nu trebuie s depeasc 00 100 ml. Pentru evacuarea mai buna a
cheagurilor, dup introducerea lichidului n vezic, acesta se aspir n
seringa Guyon. Dup adenomectomie, spltura se poate face profilactic, n
mod continuu, prin instalarea unei perfuzii n vezic cu ap steril sau ser
fiziologic, n care s-a dizolvat penicilin i care se va evacua prin sonda ure-
Iral sau printr-o sond cu triplu curent.
Incidente i accidente :
nu se poate cateteriza uretra din cauza stricturilor. Se vor face mai
n l i , dilataii uretrale;
ci false uretrale, datorit introducerii unor sonde necorespunztoare,
Jn mod brutal sau pe o uretra stenozat ;
scn/aii dureroase, n cazul introducerii de lichide reci sau n can-
l i l u l c marc.
Alic l i p i i r i de splaturi (conjimctival, nazal, bucal, csofagian) au
indicaii mult mai rcstrnsc i se fac de ctre medicii specialiti, n serviciile
rr'.pccl ivc de spcciiilitalc.
SONDAJUL VEZICII URINARE
INDICAII
Diverse tipuri Uc
CONTRAINDICAII
PRINCIPII
MATERIALE NECESARE
l'enlru efectuarea unui sondaj vezical snt necesare mai multe materiale -
- sonde ureterale sterile de diverse tipuri i dimensiuni (Nelaton, Foley
Tliicmnn, cu crje, cilindro-conice etc.);
mnui sterile pentru cel care sondeaz ;
comprese sterile i soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, permanga-
IIH ! de potasiu 1/4 000, doi amin, soluie de acid boric etc.) pentru dezinfec-
|!u ((huiduim si a v i i l v ci ;
\
\ ulei gomenulat, ulei de parafin sau glicerina, sterile,
neccsaic In
brefierii sondelor;
vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare,
piuii
din plastic);
sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei,
peni i n
aspirarea microcheagurilor din vezica i pentru umplerea
balonetului son
v
dei Foley ;
Benique-uri, pentru dilatarea uretrelor la stricturatii
vrstnici, caro
s permit apoi introducerea sondelor.
TEHNICA
ilfc
INCIDENTE I ACCIDENTE
CLASIFICARE
PRINCIPII
MATERIALE NECESARE
Dupfi asep l i/.area zonei, ,se face anes tezia local cu solu ie de xili nA
s;m iiovocninii l " i se pf ilmiulc cu acu! n unul din | uinc lclc de mni SIIH ,
Iu cir/u l revrsa telor mici , pmir|ia se exec nlfi pnnistcnial ( n punc tele D e-
Idi ine sau Roth). Se "va avea grij ca acul s ptrund perpendicular pe te-
gumente, rznd marginea sternului, deci medial fa de artera mamar intern.
n cazul revrsatelor mari, puncia se poate face la distan de stern,
Sn punctele Dieulafoy (cel mai frecvent), Rendu sau Huchard, avnd grija
ca dup ptrundere n pericard s nclinm acul uor medial i n sus.
Puncia pericard ului se mai poate face i pe cale epigastric, n punctul1
Marfan. Se ptrunde cu acul la vrful apendicelui xifoid, pe linia medi-
an i dup ce am strbtut pielea, acul este condus cranial i oblic spre
slnga, urmrind ndeaproape faa posterioar a sternului, traverseaz dia-
fragmul i ptrunde n zona cea mai decliv a pericardului, dup un traiect
de 4 cm sub 5 ani i 6 cm peste 15 ani. Avantajele acestei tehnici constau
n faptul c evit pleura i vasele mamare interne i poate fi folositoare i
n revrsatele mici (lichidul se adun n zona decliv). Calea epigastric
este contraindicat n deformri ale sternului si n caz de meteorism abdo-
minal.
Dup ptrunderea acului n pericard se extrage lichidul n sering, se
trimite pentru examinare la laborator sau se evacueaz coninutul pericar-
dului lent, avnd grij sa nu nepm miocardul (vrful acului va fi paralel
cu marginea cordului). La sfrsit se extrage acul, se maseaz locul de puncie,
se aplica un pansament steril si se ine bolnavul n repaus la pat.
Incidente i acei denie care pot surveni, snt :
lezarea vaselor mamare se produce cnd acul nu urmeaz marginea
sternului i poate av-ea drept urmare apariia unor hematoame destul de peri-
culoase care necesita hemostaz ;
neparea pmlmonului produce durere vie i apariia de snge aerat
n seringa. Nu are urmri grave deosebite ;
traversarea pleurei are importan numai n cazul n care evacum
lichide septice din pericard care ar putea contamina i pleura ;
neparea co rdului poate produce uneori accidente mortale prin sn-
gerare i tamponareient cardiac sau prin sincop cardiac, n cazul n care
acul ptrunde n miocard, se mic sincron cu contraciile cordului.
Puncia cardiac . Se face numai n scop terapeutic i este indicat n
ca/, de oprire a cordului.
Materiale necesare snt cele descrise pentru puncia pericardului la care
se adaug medicamentele pentru resuscitarea cardiac (strofantin, adrenalin,
noi adrenalin, clomr de calciu etc.).
Poziia bolnavului este n decubit dorsal.
Locul de puncie este spaiul IV intercostal stng, la marginea sternului.
Tehnica. Dup dezinfecia regiunii se ncarc seringa cu substan de
nijcclnt i, cu acul montat la sering, se ptrunde perpendicular pe torace,
ifi/iid marginea stjng a sternului, n spaiu^ IV intercostal, pe o adncime
<!< !">-- (i cm, pn n "sentriculul stng. Cnd acul a ptruns n ventricul, n
sering vine snge Cm caz de contracii cardiace, n momentul neprii \en-
I riciilnlni acestea sfit imprimate i acului). Se aspir, totui, n sering pentru
n vedea dac vine fnge (semn c sntem n cavitatea ventr cular) i injec-
Ifnn siil)sliiii|a respectiv dup care scoatem acul i continuam manevrele
rvlniie de ic.snscil.are cardiorcspiratorii. La nevoie, se f:i< < <> nmia |)iinc|ic
| i c n l i n intiodiictM't'ti unei u i t e subslan|e. Se paie cii sini|il i mii |uur .1 mm
i nulului ni iiM'n d'cel i i i n t i u p po/iliv.
Procedeul mai este folosit i pentru transfuzia direct de snge, inlrac.'u
diac, tot n scop de resuscitare.
Accidentele i incidentele snt asemntoare cu cele de la puncia pericar
dului. n plus, ar putea sa apar zone de necroz, n cazul injectrii de MI li
stane hipertone (clorur de calciu) n miocard n locul introducerii lor in
cavitatea ventricular (n caz de deces necrozele nu mai au timpul necesai
de a se constitui).
Puncia peritoneal (paracenteza). Puncia peritoneal se face n scop
explorator (diagnostic), evacuator (paracenteza) sau terapeutic (introduceien
unor medicamente n peritoneu).
Indicaiile punciei peritoneale se refer la :
precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic ;
polilraumatizaii la care se suspecteaz leziuni ale viscerelor inlra-
peritoneale i pe care examenul chirurgical nu le poate evidenia clinic ;
evacuarea unei colecii libere de lichid, din cavitatea peritonealii
(ascitele din ciroz'a hepatic, insuficiena cardiac, insuficiena renalfi)
care provoac tulburri respiratorii i circulatorii;
colecii pelvine, mai ales la femeir (sarcina extrauterin rupi fi,
chist de ovar, hidro- sau piosalpinx).
Contraindicaiile paracentezei snt:
coleciile nchistate (peritonita tubreculoasa, ascite nchistate) ;
imediat dup hemoragiile digestive deoarece ar putea produce repe-
tarea lor ;
n zonele cicatriceale (postoperatorii sru posttraumatice) din cau/;i
existenei eventualelor aderene peritoneale ;
la bolnavii cu meteorism abdominal ;
bolnavii febrili.
Materialele necesare snt asemntoare cu cele de la puncia pleural :
trocare groase (24 mm), eter, tinctur de iod, cmpuri sterile, musamii
pentru protecia patului, pansamente sterile, aparat pentru aspiraie, vusc
colectoare, eprubete.
Locul de puncie difer n raport de felul punciei (exploratorie, evaeua-
torie) i de cantitatea de lichid din peritoneu. n cazul coleciilor mici se va
punciona fundul de sac Douglas (fig. 67). Pentru evacuarea unei cni ii a| i
mai mari de ascit sau pentru explorarea peritoneului prin puncie-splliirn,
se va punciona n fosa iliac sting, pe linia spino-ombilical, la jumlateu
distanei ntre spina iliac antero-superioar stng i ombilic (punctul Moiiro).
Puncia se face n stng pentru a evita rnirea intestinului (n dreapta,
cecul este fix, iar n stng sigmoidul este mobil i nu poate fi nepai, uor),
Este bine totui ca nainte de a alege locul de puncie, vezica i colonul
bolnavului s fie goale, pentru ca s putem determina ct mai corect po/i|in
anselor intestinale i preciza limita superioar a lichidului din percuie-, prii li 11
a punctiona n plin zon de matilate.
]'o:ilia bolnavului esle n decubit dorsal, la marginea sting a palului
i uor nclinat spre partea sting, atunci cnd se punct ioneaz n f os ii iliucA
M ng. C.apul esle uor ridicat pe pern pentru ca lichidul s se adune n pftr-
( i l e decli\e ale cavii|ii peritoneale. Cml se puncjioucay.a fundul de sm
s. l ) i i l n : i \ ui cs|c ne/al pe masa ginecolofic, n po/i|ic
Fig. 66 Pozifia bolnaMiIui i locul punciei peritoneale.
l (U
Fig. 10 Funcia articulaiei genunchiului :
a = centrul rotulei spre care se ndreapt vtrful
acului ; b = locul punciei.
v;
t
un
,,< IC l< '11,11 III
BW
PUNCTIA-BIOPSIE
tlod
frjp n tnt biopsie h eatic
p
Lungi/ne 2 cm
}/iffiefri/ //n m
Dftalii
l i l
-r i -r M"1 ' l ' l ' l ' ' 'T :!?
D l ,' J < > i 7 i 3 1 0 I I l ? U /4 t i
larj mttncj m : ni
< <</ /Vi m
ho
n
i
IO
PUNCIA-BIOPSIA FICATULUI
PUNCIA-BIOPSIE A RINICHIULUI
PUNCIA-BIOPSIE A PROSTATEI
^
n tumorile de prostat, pentru precizarea diagnosticului histopatchv
lo g ic .
r;.;
Contraindicaii: ,
,
unele afeciuni prostatice ca: abcesul, litiaza masiv prostatic;
sindroame hemoragipare. nainte de puncie se execut probele de
coagulare sanguin ;
unele afeciuni rectale ca : hemoroizi interni, papilomatoza rectal,
le/.iuni rectale ulcero-hemoragice.
Material : ace de puncie, (se utilizeaz foarte frecvent acul Traveaol
datorit faptului c este mai subire i permite recoltarea sigur a unui frag-
ment), dou mnui de cauciuc sterile, lichid pentru fixarea fragmentului.
Poziia bolnavului este cea ginecologic, pe masa ginecologic. Dac
nu a avut scaun n dimineaa respectiv se recomand o mic clism evacua-
torie.
Tehnica :
se mbrac o mnua sterila pe mna dreapt. Peste indexul acesteia
se aeaz acul de puncie steril, cu vrful lui la vrful degetului dup care se
mbrac a doua mnue peste ac ;
cu acul protejat de cele dou mnui se ptrunde n rect, n aa fel
a vrful acului s nu perforeze mnua extern i se fixeaz locul unde se va
executa puncia prostatei. Acul se va ine fix la locul respectiv ;
cu mna sting se mpinge mandrenul n esutul prostatei, pe toat
lungimea de culisare (2,5 cm) dup care se mpinge teaca cilindrica peste man-
Iron, pn la capt i apoi se scoate acul, nchis ;
se reintroduce degetul n rect i se maseaz uor zona puncionat.
ii mod obinuit manevra se termin fr a avea hemoragie.
Fragmentul recoltat se scoate cu atenie din ac i se introduce soluia de
formol 10%. n acest fel, se pot recolta chiar mai multe fragmente, din zone
diferite ale prostatei.
Incidente i accidente :
eecurile snt foarte rare prin aceast metod ;
s-au citat unele hemoragii de intensitate variabil, retenii de urin
i chiar tromboze venoase ;
fibrinoliz urmat de decesul bolnavului, n cazuri foarte rare, la
bolnavi cu tulburri de coagulare.
Metoda de puncie-biopsie transrectal a prostatei rmne cea mai simpl*
cea mai accesibil si cea mai puin grevata de riscuri.
PUNCflA-BlOPSIE A PANCREASULUI
,
Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul vascular ca urmare /
lezrii acestuia.
CLASIFICARE
C l a s i f i c a r e a h e m o r a g i i l o r s e f a c e d u pm a i m u l t e c r i t e rii:
D u p felu l v a s u l u i le zat h e m o rag ii le p o t fi :
4>i
a rte rial e : s e recu n o s c d u p cu lo a re a ro u a p rin s a s n g elu i ec ie arse
ritm ic i sin cron cu co ntraciile cordu lu i. Excepie face h em orag ia p!rin /.-
re a arte re i p u lm o n are u n d e s n g el e e s te d e cu lo are n c h is ;
venoase : sngele este de cu loare rou nchis i se scurge relin.s,
p m ai
a le s d i n ca p tu l d i s t al , n a fa ra v en el o r d e ca l i b r u m ar e u n d e s e o b s e rv a u n
o ar e ca r e je t. H e m o ra g i a d i n v e n e le p u l m o n a re e s t e c u s n g e ro u - o xnat i g e;
c a p i l a r e : s e p ro d u c n i n t e ri o ru l o rg a n e l o r p ar ehin m c a t o a s e s a u In
n iv el ul teg u m en telo r, p rin le zarea cap ilarelo r. Sn g ele are as pven ect o s i s e
s c u r g e n m a s , p e s u p r a f a a l e z i uin; i
m ix te : l ez a re d e a r te r e i v e n e d e d iv er s e c al ib re .
D u p lo cu l u n d e s e p ro d u ce s n g erare a h e m o rag ii lo r s e m p art n :
e x t er n : s n g el e s e s cu rg en a f a ra o r g a n i s m u l u,i l a n i v e l u l p l gii
c a re a p ro d u s e f ra c i a s is t e m u l u i v a s c ul r ;a
in t ern : s c u rg er ea s n g elu i s e face n tr-o c av ita te care n u c o m u n i c
c u ex terio ru l. D en um irea se face n rap ort d e cav ita tea n ca re s e ad a sn
un -
g e l e ( h emo p eri t o n e u , h e m o t ora x , h e m o p e r i c a r d , h e m a r t r o z e t)c;.
e xt erio rizat : h em o rag ia s e p ro d u ce n tr-o cavi tate tunral a carp
c om u n ic cu ex terio ru l, de u n d e s ng el e p oa te fi e lim in at. E ste cazunl fe- s
rrilo r n tub ul digestiv (hematem ez, melen), n arborele respirato r (hemo -
p t i z i e ) n a p a r a t u l u r i n a r h(ema t u r i e ) s a u n u t e r ( m e t r o r a g )i e;
in terst iial : sn g ele se ad u n n e stu ri i n u nele o rg annrene e p lii-
m at o s e s a u n s p a i i c el u l a re i fo rm e az mat h e o ame .
D u p c a n t i t a t e a d e s n g e c a r e s e p i e r d e h e m ogir a p o a t e f i :
m i c : s e p i e rd e pn l a 1 0 % d i n m a s a s n g e l u i t o t a l . Cn aht a lc.i c i r
s n g e e ste s ocotit l a 1 / 1 3 s a u 7 ,7 % d i n g re u ttea a c o rp u l ui ;
m ijlo cii' : pierderea d e sn g e ajun g e p n la 2 0 % ;
-- m arc: c a n l t l a lr i i p ierd ut se cifrea/ p n la 30% ;
- nioiliilfi : uilro pierdere de 50% i peste din imisn sanguin este io-
Colilii a li i m ' i i i i i | i ( i l llilltt rli viiln.
l ) exemplu, un om n greutate de 70 kg se socotete a avea aproximativ
5,5 l i l r i strige. Hemoragia mic este socotit ntre 300500 ml, mijlocie ntre
80(1 l 000 ml i mare ntre l 200-1 500 ml. Hemoragia de peste 2000-
'2 f"0 nil snge devine mortal.
tu funcie de momentul n care apare sngerarea, raportat la momentul
producerii Ic/innii vasculare, hemoragia poate fi:
primitiva se produce odat cu lezarea vasului, n cazul plgilor prin
zdrobire, vasul poate s nu sngereze imediat ci la puin timp dup trauma-
tism ;
secundar : apare dup un interval mai lung de la rnire cuprins ntre
(J !IO zile i se datorete, n cea mai mare parte cazurilor, erodrii peretelui
vflseular de ctre un proces supurativ sau eliminrii unui sfacel.
t CAUZE
*
- agenii farmacologici: substane anticoagulante administrate bolna- ',
vilor n cantiti crescute (cumarina. Warfarina, heparina).
j FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIILOR
SIMPTOMATOLOGIE
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
fi
*
l
l-
H
ti
-..* /'< fi
r
-
Fig. 77 Compresia ar-
terei humerale.
extreme, de leziuni
vasculare la ldcina
coapsei, se poate
Lenta comp
.m ,i
aortei abdominale,
apsnd cu pumnul,
paraombilical stng,
spre |)lanul OHO*.
al coloanei lombare
(fig. 78).
Fig. 78 Comprimarea;'
aortei.
b) Compresiunea prin garou se face circular, cu ajutorul unei legaturi
confecionate din orice material, de preferat elastic, care suprim circnlnlit
att arterial ct i venoas n trunchiul principal i pe colaterale. Legnhirn
cu care se face compresia trebuie s fie lat pentru ca s nu produc zdrobire
esuturilor pe care le comprim.
Compresiunea prin garou se poate realiza cu ajutorul urmtoarelor mn-
lei iale
tubul Esmarch : este un tub de cauciuc lung de 05 cin si gros ctl un
golire care are Ia un capt un crlig, iar la cellalt un mic lnior de ciur NC
lixea/. crose ui. El se aplic bine ntins, nconjurnd circulator segmentul
lespoctiv, de cel puin 2 ori. Tubul Esmarch poate fi nlocuit de un I u l (tron
dr cimciuc ;
manei n pnniiniulirfi este asemntoare celei de la tensiometre i
irali/ra/. o liemoNtnxA liunR prin ridicarea presiunii din manet drasupru
tensiunii arteriali1 nUlollrr, Se ponto utili/.u i In timpul unor intervenii ope
rnlorii pe iiH-mbrfl psiilrn n l - i heinoHluy.a preventiva ; ,,,,, ( t , j t l l .,,,,1,11 >
improvizri fcute din tuburi de cauciuc, tifon, buci de pnz, cor-
doane etc. n asemenea situaii se recomand ca pe traiectul arterei principale
s se fixeze un sul de tifon sau alt material, pentru a realiza o hemostaz efi-
cient cu o compresie mai puin brutal a esuturilor;
bandajul compresiv se realizeaz cu o fa elastic (Esmarch) por-
nind de la extremitatea unui membru i mergnd pn la rdcina lui, unde
vo pune ga i oul. Dup fixarea garouhii se scoate banda elastic i se realizeaz
o /.on exsangu pe cave se poate opera.
n cazul comprcriunii prin garou trebuie inut seama de faptul c ischemia
pe care o creeaz se adaug celei existente deja, produs de hemoragie, ceea ce
accentueaz anoxia. De aceea, meninerea garoului nu trebuie s depeasc
niciodat maximum 2 ore, iar n acest timp el trebuie slbit la fiecare 20 de
minute, pentru l 2 minute ca s permit irigarea segmentului subiacent prin
colaterale i absorbia metaboliilor, cu tot riscul hemoragiei care se produce.
De asemenea, totdeauna cnd sntem obligai s aplicm un garou bolnavului
d trebuie s aib un bilet, pus la loc vizibil n care s se specifice ora exact
a aplicrii acestuia. Bolnavul cu garou va fi transportat nsoit de cineva
i n timp util, pentru efectuarea hemostazei definitive.
Meninerea garoului un timp mai ndelungat, produce o serie de tul-
Inirri, n segmentul ischemiat, manifestate prin acumularea de bioxid de
carbon i de metabolii, extravazare de plasm i chiar hematii care, la su-
primarea compresiunii, trec brusc n curentul sanguin i produc ocul prin
garou" cu fenomene generale grave. Pentru a evita aceasta, n cazul n care
gaioul a fost meninut un timp mai ndelungat, va fi ridicat treptat, avnd la
dispoziie toate mijloacele necesare comabaterii tulburrilor care pot s apar.
Tot n cadrul hemostazei provizorii se poate vorbi de hemosta/a chirur-
gical preventiv care se aplic n cazul cnd operaia ce se execut poate fi
liemoragic sau n cazul unei intervenii pe vasele mari. Ea se realizeaz fie
prin aplicarea unui garou sau a unei bande Esmarch la rdcina membrului,
fie prin aplicarea unui fir de ateptare'' sau unor pense speciale pe trunchiul
principal al vasului, la distan de locul operaiei.
Hemostaza definitiv presupune obliterarea permanent si definit h a
vasului care sngereaz i se realizeaz prin mai multe procedee.
Ligatura vasului este procedeul cel mai utilizat. Dup ce s-a pensat
vasul cu o pens hemostatic, perpendicular pe direcia sa, se ligatureaz la
vrful pensei cu un fir resorbabil (catgut) sau neresorbabil (a, nyon) practi-
clrid 3 noduri. Pentru a putea executa corect primul nod, pensa trebuie pre-
zentat, n aa fel, ca s i se vad vrful, iar dup efectuarea acestuia se scoate,
nrmnd ca celelalte noduri s fie fcute fr pens. Prin zdrobirea vasului
do ctre pens, se rup straturile sale interne ceea ce contribuie la eliberare
le t'ii/ime care duc la formarea unui cheag, firul rmnnd, practic, sprijinit
doar pe tunica extern.
Hemostaza cu pensa pe loc se face doar n cazuri cu totul deosebite.
clnd ligatura unui vas care sngereaz, nu poate fi fcut. Acesta este prins
Inlr-o pens care este meninut pe loc timp de 24 zile. ncepnd cu ziua
n li-a M1 fiice slbirea treptat a pensei, n tot acest timp operatorul trebuie
hiiprnvc^lioul, continuu peni ni ca pensa s nu se desfac brusc. Acest sistem
de lii'tiiiislnxfi hi'limo sfi H'pie/.iule numai o metod de excepie.
TumpomiiTU M- fiice In ca/.ul .srigerilrii unor cnvitRi nnlurnle (cnvita-
I r i iiM/nlrt. iilor) MIH upH'iiloni (plfip hepatice, lojii pronlnli'1, rhlnii'Riii pcl-
Fig. T) Sac Miculic/ : & = desfcut ; b = sacul i pensa cu care se fixca/.l ;
c = modul de fixare in cavitate.
GENEBALITAI
ISTORIC
GRUPELE SANGUINE
In urma reaciilor de aglutinare sanguin s-a stabilit c hematiile umane
rniijin dou anligene sau aglutinogene (hemoaglutinogeni) A i B inr
urnii uman conine, Ia rndul su, dou aglulinine (hemaglutinine) a i ( ,
fure pot reaciona specific cu aglutinogenii respectivi. Pentru acest motiv
lEnhemaglulinogenul i izoaglutinina specific nu pot exisla In acelai mii.
niTiisla fiind incompatibil cu viaa.
l Icmagliit inogcnii variaz de la o specie Ia a l t a i chiar u interiorul HOP-
li'ea.i specii, de la un individ la altul (izohemaglutinogeni sau agliitinogeni do
(iup). IV ba/.a sindici ii acestor heinaglulinogeni din eril rocile, oamenii .S-HII
l n i | > i i i | i l In grupe sanguine care s-au clasificai n mai multe sisteme genetici* :
A M.O., Hh, M.N.S., KHI-CHIimn. I.ewis, Kidd. I.ullieian. P. \\riht. Duffy
pir. l ' t c r a i c din liceul c l|'iur UIT mm multe anligene din combinare c&i'um
M - u l l . 4 iutii multe tfi'iipn t,. > >
In practic, doar sistemele A.B.O., Rh, P i Kell-Cellano pot produce
rriu'|ii deosebite posttransfuzionale, de aceea, cunoaterea a dou sisteme
UIUM transfuzii sanguine este socotit suficient.
Sistemul A.B.O. cuprinde 4 grupe sanguine n raport de existena izo-
linii.igliit inogenilor n hematii i a izohemaglutininelor specifice acestora
fu plasm sau ser.
Notarea lor s-a fcut cu majuscule (O, A, B, AB) de ctre Landsteiner
i ni cifre romane (I, II, III, IV) de ctre Janski. Pentru a evita accidentele
grave ce pot avea loc n urma unor confuzii date de aceast dubl nomen-
clatur, Ministerul Sntii din ara noastr, a hotrt ca denumirea grupelor
sanguine s se fac cu majuscule urmate de cifre romane n parantez.
Grupa O (I) nu conine nici un izohemaglutinogen pe hematii dar
conine izohemaglutine a i p n plasm. Este grupa donatorilor univer-
sali si primete snge numai de la O (I).
Grupa A (II) conine izohemaglutinogenul A pe hematii i izohema-
^Iiilinina (3 n plasm. Poate da snge la aceeai grup i la grupa AB (IV).
Brupa B (III) are izohemaglutinogenul B pe hematii i izohemaglu-
tinina a n plasm i poate dona grupei B (III) i grupei AB (IV).
Grupa AB (IV) are amndoi izohemaglutinogenii (A i B pe hematii,
ji nu are nici o izoglutinin n plasm). Este receptor universal, prirmind do
la toate grupele i poate dona numai la grupe AB (IV).
n cadrul grupelor acestui sistem ABO, exist o serie de subgrupe numite
tari" sau slabe", n raport de compoziia diferit a izohemaglutinogenul iu
(An Aj, A^, A 2B). Frecvena grupelor sanguine, la noi n ar, este diferita,
pi imul loc fiind ocupat de ctre grupa A (II) = 45 0 , urmat de O (I)
- 32- 35%, B (I II ) = 14- 15% i AB (I V) = 7 %.
10'J
l Astfel de accidente mai pot aprea i n urma unor greeli fcute n
(Impui determinrii grupelor sanguine i care se datoresc :
serurilor test: infectate (conin aglutinine la rece), expirate ca data
(produc aglutinri nespecifice) sau prea proaspete (conin alexin care produce
lioinoliz);
hematiile test: infectate sau hemolizate ;
tehnici greite : uscarea picturii (poate produce o fals aglutinare)
ian coagularea picturii de snge (nu mai produce aglutinare normal).
Pentru evitarea acestor accidente, pe lng metodele indirecte de mai sus,
folosite pentru identificarea grupelor sanguine i stabilirea compatibilitii
i- mai fac o serie de probe directe ntre sngele receptorului pe de o parte,
ugele donatorului sau sngele din flaconul de transfuzat pe de alt parte,
'Uainte de instalarea perfuziei, fie imediat dup instalarea ei. Acestea ne
iiit s stabilim compatibilitatea direct, fr a defini crui grup aparine
de.
Proba direct (Janbreau): se recolteaz 0,5 ml snge de la receptor,
i soluie de 4% citrat de sodiu, se centrifugheaz i se separ plasma.!
>une o pictur de plasm, astfel obinut de la receptor, pe o lam
lec cu o pictur de snge de la donator, se las 23 minute i se
iltatul. Dac pictura rmne omogen i de culoare roz atunci
patibilitate. n cazul n care apar grunji de aglutinare exist incomp^ll
1
a te ntre sngele lor. [wB'
Proba biologic (Oeleker) se execut la nceputul transfuziei i confUk
transfuza cte 2025 ml snge la un interval de 2 3 minute n 3 repmle
1
supraveghea bolnavul foarte atent, n cazul apariiei unor semne clinico
lifeslate prin greuri, frisoane, dureri lombare, dispnee etc. oprim trans-
.1 deoarece ele denot existena unei incompatibiliti de grup sanguin,
;i bolnavul a suportat bine aceast prob se poate continua transfu/.ia,
l i n nu are valoare n cazul bolnavilor sub anestezie general unde rcaciild
d' incompatibilitate nu se pot manifesta clinic.
MATERIALUL DE TRANSFUZAT
l!
J 4 n
l
prin
Masa trornbocitar este indicat n sindroamele hemoragice
193
Calea intracardiac este folosit cu totul excepional, numai n car.
de colaps ireversibil. Se introduce snge n jet, direct n ventriculul stiiif,
n scopul de a stimula btile cordului i a asigura irigaia miocardului i
centrilor nervoi.
Transfuzia direct este cea mai veche metod i const n injectarea f>Sn-
gelui n mod nemijlocit, de la donator la receptor. Astzi se folosete n ca/.uri
cu totul excepionale.
Avantajul const n faptul ca sngele transfuzat este proaspt, fr a mni
li conservat. Fa de acest avantaj are ns o serie de neajunsuri:
se gsete foarte greu un donator n momentul necesitii de a trans
l'uza snge proaspt;
sngele coaguleaz foarte uor ;
transfuzia se face numai pe cale venoas ;
nu pot fi respectate toate regulile de asepsie ntre donator i \t-
n-plor. ,
Pentru practicarea ei s-a inventat o aparatura complicat care este greu
< l c sterilizat i care nu nltur pericolul coagulrii. S-au folosit seringa JoubO,
:i paratul Tzanck iar la noi n ar aparatul lui M. Popescu.
Date fiind accidentele transfuzionale i coagulrile frecvente metoda u
lost nlocuita cu transfuzia indirect de snge proaspt, (administrat n primele
'.' ore de la recoltare) sau conservat.
Transfuzia indirect const n introducerea n organism a sngelui rc-
i iilkiL i conservat, cu ajutorul unei aparaturi speciale, n primele 20 30 zile,
k la recoltare. Dup acest interval de timp sngele pierde din calitile sule
ncepe s se altereze i nu mai poate fi utilizat.
Pentru efectuarea unei transfuzii indirecte trebuie pregtit faconul di'
i'nje, trusa i bolnavul.
Flaconul cu snge se verific pentru a vedea daca sngele a pai rut
l ' i n t c calitile. Un flacon bine conservat are urmtorul aspect macroscopic :
un strat gros, rou-nchis, situat la fundul flaconului care reprc/inlft
aproape jumtate din volumul su i cuprinde hematiile :
deasupra lui se afl un strat subire (0,5 1 cm) de culoare alhirioasfl,
fm'nnt din leucocite ;
stratul superior este reprezentat de plasm, are culoarea galbcn-dex-
i l i l l i este limpede.
u cazul unei recoltri sau conservri necorespunztoare, sngele din
i' ' ( i o n poate avea urmtoarele aspecte:
plasma de culoare roiatic semne de hemoliz ; ,t
mici cheaguri sub form de grunji semn de infecie ;
plasma are aspect lptos semn de infecie masiv ; l
plasma arc aspect glbui donatorul a avut icter. '\
nainte de a efectua transfuzia, sngele este adus n salon i se lasfl sfl rtfc
lurni/.enscft lent. O nculzirc brusc produce hemoliz. n acest timp se. veril'ieft
Ii mod obligatoriu grupa sngelui din flacon i se execut proba compatibili-
lrt|ll pe larnft (.leaiilireau).
'Trusa de transfuzia esle format dinlr-n serie de piese din malri'inl
|il MU, gala prrgftl ie, Ntrrlllxnlr la raze giumiia i ainhiilulr la pungi clin n\ mi
...........llllli/eti/rt <|* MI i1 u *lngnr ilntft. lYnlni lniii:tl'u/.ia de ning* i
Inimi '!lc pi'pvrt/.nlA cu un fiii m In pirnrlor cu rol de a opri eventualele chea
|nrl cure N-IIII formal n (lacomii cu snge sau plasma. Reglarea cantitii de
fuge rare se transfii/.caz se face cu ajutorul unei pense Mohr.
Holiia\ ui se pregtete mai nti din punct de vedere psihic. Este bine
eu lrnnsl'u/ia sa se execute nainte ca bolnavul s Ci mincat, exceptnd cazurile
de urgena', nainte de a efectua transfuzia, se face asepsia regiunii n care se
l ranslu/ca/.ct sngele prin splare cu ap i spun i dezinfectarea cu tinctur
de iod sau alcool iodat.. Se aeaz apoi antebraul n poziie comod, pe pat sau
fu jgheabul suportului respectiv.
Pentru executarea unei transfuzii, dopul flaconului se cur de parafin,
se dezinfecteaz i se perforeaz cu trocarul, n aa fel ca toate orificiile aces-
l u i a s fie nuntrul flaconului, apoi se introduce tubul pentru aer. Dup fi-
xarea flaconului pe suport se slbete pensa Mohr i se las sngele s umple
tot, sistemul de perfuzie pn la evacuarea complet a aerului, dup care se
strnge din nou pensa pe tub. Se puncioneaz vena i se racordeaz tubul la
acul de puncie slbind apoi pensa si fixnd ritmul de transfuzare. n cele mai
'inulle cazuri, introducerea sngelui sub form de perfuzie, n ritm de 30
40 picturi/minut, n situaii de urgen, sngele se poate transfuza n jet con-
tinuu sau sub presiune fcut n flacon, cu o par de cauciuc adaptat la tubul
de aer.
Incidentele transfuziei de snge in de o serie de factori de la nivelul sis-
temului de perfuzat, cauza ntreruperii scurgerii de snge fiind situat la orice
nivel. Astfel :
aerul nu ptrunde n flacon ; se controleaz dac tubul nu e cudat
sau se schimb dac este cazul;
coagulii din flacon au astupat gurile trocarului sau filtrului, n acest
caz se schimb tubul de perfuzie ;
acul din ven nu este permeabil sau nu este n lumen se schimb
acul sau se puncioneaz vena n alt loc ;
bizoni acului se sprijin pe peretele venos se schimb poziia
acului.
Accidentele transfuziei pot fi date de erori n determinarea grupelor
sanguine, de calitatea sngelui transfuzat sau de greeli de tehnic.
a) Accidentele prin erori n determinarea grupelor sanguine (incompati-
bilitate de grup sanguin) snt grave i se datoresc hemolizei mari care se
produce n organismul receptorului. Ele se manifest clinic prin apariia o-
cului posttransfuzional care apare numai la bolnavul sub narcoz. Mortalita-
t e a ajunge pn la 50%.
ncepe prin dureri lombare, senzaie de constricie toracic i sete inlensA*
Dup puin timp, tensiunea arterial scade, pulsul se accelereaz i devine
liliform, apare cianoza i tahipneea iar temperatura corpului poate ajunge
pn la 42C. Urina devine sanguinolent datorit eliminrii de hemoglobinft.
n urma hemolizei i treptat se instaleaz anuria.
Msurile pentru combaterea acestei situaii trebuie aplicate de urgcn|A,
Klo au drept scop principal restabilirea tensiunii arteriale i constau din ;
- ntreruperea iiucdialfi a transfuziei;
- snpTiireii <(e UIMt ,'100 ml urmat de o perl u/ic cu snge i/ognip i
Noliijii liipcrlmii' de
MIJI
combaterea agitaiei bolnavului l a durerilor prin injecii subculn-
nate cu morfin sau derivate;
infiltraie lombar cu novocain 1% pentru combaterea spasmului
vascular renal sau prin injectare de novocain intravenos, n perfuzie ;
administrarea de antihistaminice pentru combaterea fenomenelor
anafilactice;
exanguinotransfuzia i epuraia extrarenal n caz de instalare a au u
rici.
Incomatibilitatea prin factor Rh se produce n caz de transfuzii repet nit1
de snge Rh-pozitiv la un receptor Rh-negativ, n urma formrii aglutinine
lor anti-Rh. Accidentele apar ntre 2 i 6 ore de la terminarea transfuziei, hi.)
;;scamn cu cele. descrise mai sus, snt mai puin accentuate i se combnt
prin aceleai msuri.
b) Accidentele datorit calitii sngelui transfuzat snt destul de serioase1!
vi ele se pot datora :
hemolizei sngelui n urma unei conservri necorespunztoare sau In-
rlzirii brute a flaconului nainte de a fi perfuzat;
infeciei sngelui n momentul recoltrii, datorit unei manevrri nc-
corespunztoare. Fenomenele clinice snt cauzate de hemoliza produs dn
germenii de infecie (stafilococ, streptcoc etc.) se instaleaz la 2030 minute
do l.i perfuzie i constau n frison foarte violent nsoit de o puternic rcae||p-
fobril, urmate de alterarea rapid a strii generale, cu semne de inloxicn-
i e grav care duce adesea la moarte ;
impuritilor coninute n flacon, produse de soluia stabili/atonre,
do coninutul exagerat n grsimi n cazul n care recoltarea s-a fcut Iu scurt
l i m p de la ingestia de alimente sau de truse refolosite i incomplet curite.
1
o manifest prin senzaie de frig, tahicardie, frison i febra care pot du ni ci-
ii'va ore ;
antigenclor din sngele donatorului la care receptorul este sensibili/ut
'medicamente, proteine etc.). Este tipul reaciei anafilactice ale oarei l'eiio-
' iciic se instaleaz la 2030 minute de la perfuzie, se manifest prin 1'riMiiii
fidee, edem al pleoapelor, limbii i feei, erupie urticarian pruri^inouli
febr.
Tratamentul acestor accidente impune :
ntreruperea perfuziei imediat ce au aprut primele semne ;
desensibilizarea organismului prin injectare de substane aiililmlfl-
Milidoe ;
combaterea agitaiei, durerilor i hidratare, ca mai sus.
c) Accidentele produse prin defecte de tehnic a transfuziei se daloiCHC
i<'fec|iunilor n sistemul de perfuzie sau n manevrele greite la in.slaliii'nu
i iluziei. Pot aprea :
- embolii prin microcheaguri, n cazul n care se. folosesc truse Inrtt
I I ni mm oind iioesla nu este eficient. Cel mai adesea, emboliile se prrdiin
' nivelul piilmonilor .i se matiil'osl clinic prin dispnee, seii;-.a|ie do compro-
HUO toracic, liciuopli/.ic, tahicardie, febr ;
embolia gn/.oasA se produce i'nd norul ifimiis In MNlrinul do pertu-
e, IriM'o In slhlciuul v UNCII l n r sau clnd ptrundo aer In Mlhloiuiil do pert'iulo.
1
ttiHitlfmd prin ucrleiil fenomene en i eiuliolia prin nilcniclioiiflinl ;
fenomene de suprancrcare a cordului, la bolnavi cardiaci, la care
no traiisl'u/iM/ snge n ritm rapid. Se manifest prin dispnee, cianoz sad
chinr edem pulmonar acul. n asemenea situaii nu trebuie depit cantita-
teu de 300--500 ml snge odat sau l 000 ml lichide pe x.i doct numai n ca-
zuri deosebite. Totdeauna se folosesc tonicardiacele.
20(1
rx
pl
rn
tn
r,
l
1
'v, ' *
l <' l g . aa rl
l
U M tiI
ft
pi i n
p ro cci
lc iil
S chn d
fwr,
H ui:
timpu
l
ii
H inpul lnn|)lrut<ir. r
/'/;/ 1 1 ''spira (.i e artific ala pria procedeul Nielsen. Sus: inspiraie; Jos: expiraie.
' "/ ' / Hc'N|)lr n|li' iir tlflolnlfl p rin iiin iievi'* mHiiiiiili' jiru cu dcul N le U cn -So lm cfor,
, RESUSCITAREA CARDIACA
212
* * * ? >
UI4
Fig. 98 Poziia mtinU prnliii
masajul cardiac intern.
- > J > i|
21fl
/
p
. INDICAIILE OXIGENOTERAPIEI
Indicaiile oxigenoterapiei in de cauzele care produc hipoxia tiMilarfl-
Menionm faptul c, n majoritatea cazurilor, oxigenoterapia este un factoi
adjuvant al tratrii hipoxiei tisulare i totdeauna ea trebuie asociat altui
metode de tratament care vizeaz nlturarea factorilor etiopatogenici.
C.ondilia de baz pentru adminstrarea oxgenuhii pe cale respiratorlr
f.U1 permeabilii alea cilor respiratorii.
Oxigcnolcrnpia esle indical n :
inioxieajii cu bioxid de carbon snu oxid du carliou ;
tiilhnrliri nl' ini'< unicii rcspiialorii ca urinare a nmuiat U rnelor lori
i iee unu a unor al'iM'l limi ii>n|>li'itti>ih ;
t
i n\
reducerea cimpuhii de hematoz (pneumonii, bronhopneumonii) -
anemii severe, mai ales cnd se nsoesc i de stri de oc ;
n timpul anesteziilor generale, pentru contracararea efectului toxic
al anestezicului i pentru prevenirea complicaiilor pulmonare postoperatorii
rarefierea aerului la mari altitudini.
CONTRAINDICAII
! METODE
l
> 't i" Wl fel Chtinn do 0,11,11,
ambele capete, prevzut cu o targa pe care st bolnavul i cu o serie de apa-
rate de control (manometre, termometre, higrometre) i de comunicaie cu
exteriorul.
Camerele pentru hiperbarism au o construcie special, din oel, cu
n>i care se nchid ermetic i sut dotate cu toate cele necesare unei inter-
venii operatorii. Pentru realizarea hiperpresiunii pn la 3 atmosfere abso-
lute i controlul parametrilor, pe toata durata funcionrii, au un dublu
circuit de comand care se cupleaz i se decupleaz automat.
Indicaiile OHB mult mai largi la nceputul aplicrii sale, astzi, s-au
l'estrns i s-au limitat, pe de o parte datorit greutii de aplicare a metodei
l pe de alta datorit ineficientei sale n unele situaii.
Indicaiile majore snt:
intoxicaii cu oxid de carbon ;
gangrena gazoas, dup excizia esuturilor mortificate ;
intervenii pe cord deschis.
Se mai folosete n arteropatiile cronice obstructive, n traumatismele
cnmioeerebrale, n infarctul de miocard, n conservarea de esuturi i organe
In vederea transplantrii etc.
Pentru eficiena ei se va avea n vedere asigurarea permeabilitii cnilor
wriene.
Tehnica administrrii oxigenului hiperbar const n introducem
bolnavului n cheson sau a echipei operatorii n camera de hiperbarism
i creterea presiunii din interior pn la 23 atmosfere. Odat atins presi-
unea optim, se menine o perioad de 3060 minute, n funcie de indicaie,
dup care se ncepe decomprimarea treptat pentru a evita embolia gazoas
(Iu cazul camerelor hiperbare unde compresia se face cu aer atmosferic).
Manevrele de comprimare i decomprimare se fac de ctre persoane
.pecial instruite, dup scheme speciale.
Incidente i accidente :
senzaii de sufocare n timpul compresiunii datorit creterii bni'jl"
i presiunii. Se va urca presiunea n mod lent;
semne de embolie gazoas n perioada de decomprimare. So v u urc;
l'irsiunea la valoarea iniial iar timpul de decomprimare se va lungi !ji >"
or face mai multe paliere dect de obicei;
vrsturi, la bolnavii n stare de incontien, din chesoane, urmul''
i ' - pericolul aspiraiei n cile respiratorii, n asemenea situaie se va decom
puma rapid i se va aspira bolnavul dup care se va comprima din nou.
Oxigenoterapia rmne o metod important n tratamentul bipoxiol
i i s i i l a r e de diverse cauze care, asociat altor mijloace terapeutice, a j u t fi IM
M echilibrarea organismului. "
ANESTEZIA
j ISTORIC
- Anestezia local i cea rahidian apar ceva mai trziu, cnd f.ollrr,
' 1884, demonstreaz nsuirile anestezice ale cocainei aplicate pe COMUT
i a 1984 Corning o injecteaz cu succes n canalul rahidian. n 1889 Au^usl
UT face prima rahianestezie la om, folosind cocaina, cu toate inconvenini
Ic IM . Descoperirea stovainei de ctre Fourneau i mai ales sinteza procaiiuM
c&tre Einhorn (1905) aduce noi progrese n rahianestezie. De atunci ncepi-
lumea de extindere a ei n lungul canalului rahidian.
La noi n ar, prima anestezie rahidian este fcut tot de Prof. l)r. ('. I).
vereanu n jurul anului 1900. Prin lucrrile lui Toma lonescu, Ernest Juvarn,
lacobovici, Amza Jianu, I. Blcescu etc. rahianestezia cunoate o epocft
glorie prin extinderea ei pn n regiunea cervical n operaiile pe ^II
(oracc si prin aplicarea ei la copii.
Anestezia a adus o contribuie nsemnat la dezvoltarea chirurgiei <!<
H'i'ce, prin suprimarea temporar a percepiei sau transmiterii durerii, a
finis lrgirea cmpului de activitate a- chirurgilor.
(n ultimele 3 decenii, datorit folosirii unui numr tot mai maro de sul
Munte anestezice cu aciuni variate i a unei aparaturi de mare finee i corn-
e, anestezia a devenit o ramur nou a medicinei aneste/.iologlu.
[ CL.ASIFICARE
!27
PREANESTEZIA
I. ANESTEZIA GENERALA
22(1
n raport de calc de administrare a narcoticului anestezia genei aln
poate fi obimit prin inhalaie pe cale intravenoas, intramuscular i ini ia
iTctal. n mod curent, anestezia general se realizeaz prin combinarea CMH
respiratorii cu cea intravenoas, celelalte doua fiind foarte rar folosite.
Substanele, dozele i tehnicile de administrare a anesteziei general-
aparin medicilor anesteziti-reanimatori, n cele ce urmeaz, insistnd asuprii
nnesteziei loco-regionale i locale cu care chirurgii i medicii din unele s | > r
cialitti se ntlnesc frecvent.
MM
22U
Se injecteaz 1015 ml pro-
cain, la 1 1 , 5 cm adncime,
apoi cte 10 ml deasupra i dede-
subtul acestui punct, n lungul
marginei posterioare a muchiu-
lui pen tru a fi sigur c s-au prins
toate ramurile plexului.
Anestezia plexului brahial se
face n cazul interveniilor pe
membrul superior, folosind tot
procai i soluie 1%.
Locul de elecie este fosa
subclavicular, la jumtatea cla-
viculei, primul reper , superficial.
Aici rd cinile plexului se gsesc
n afar iar spre l inia median
gsim artera apoi vena subcla-
vie (fig. 110).
Bolnavul st culcat sau ae-
zat, cu capul ntors de partea
opus. Cu indexul apsam n
fosa subclavicular, la mijlocul
claviculei, pn simim pulsaiile
arterei su bclaviculare. Introdu-
l'iij. 1 1 0 Anestezia plexului brahial. cem acul n afara pulsaiilor arte-
riale, ndreptnd vrful spre apo-
fiza spinoas a vertebrei a Il-a sau a IlI-a toracale, pe 2 3 cm adncime,
pn cnd atinge planul osos al primei coaste.
Acesta este al doilea reper, profund i indispensabil care condiioneaz
reuita anesteziei. Concomitent cu oprirea acului n coasta I, bolnavul acuz
o senzaie de parestezie fie n teritoriul superficial al nervului median fie n
teritoriul profund al nervului radial. La acest nivel, in jectm 20 30 ml pro-
cain soluie 1%.
Anestezia ner vului intercostal se face n caz de nevralgii intercostale
repernd marginea inferioar a coastei la nivelul arcului su posterior (fig. 111).
'):\\
Fig, 113 Anestezie epidurali.
PREGTIREA PSIHICA
". 13
SUl'ltAVI'XaiKKK.A INTRAOPBK.Vn ) H I K
2f'I
Intre '1(1 :H 10 ml, l n n rmiKiifoplaslic ntre Ot) (r>0 iul singc, la o |m< mn
nedemne Intre '200 '2 f00 ini snge, la o histerectomic ntre 250 N.'U) ml.
la o liroidcclomlc suliloUil ntre 70500 ml etc. Evaluarea corecii a arcului
pierderi permite adaptarea unor msuri urgente de corectare a lor i dr l i n
piedicare a apariiei unor complicaii ale acestora privind constantele cn
culatorii sau tulburrile de ventilaie.
ACCIDENTE INTRAOPERATOR1I
n afara acestor accidente majore mai pot aprea unele mici accidente
reprezentate de :
hemoragii intraoperatorii n cantitate mic ;
hipotensiune arterial moderat ca urmare a rahianesteziei ;
tulburri de ritm cardiac declanate de reflexele vago-vagale sau de
hiperproducia unor hormoni cardiotropi ;
cianoz prin tulburri de ventilaie ;
dificulti tehnice date de terenul obez.
Corectarea lor nu pune probleme deosebite din partea reanimatonilui
\_ nu oblig la ntreruperea sau grbirea actului operator.
Prevenirea accidentelor intraoperatorii se face prinlr-o bun pregliir
preopcratorie care s asigure organismului rezerve funcionale suficiente
pentru a putea declana reaciile compensatorii i prin luarea uror nsnn
de asisten intraoperatorie a bolnavului care s ajulc organismul n rcac|i
ilo de compensare.
UinliT aceste msuri amintim urmtoarele"
- |)o/i|ia bolnavului pe niasft, va fi de aa maniera ca s;i nu jeixvc |ic
diiimiK i s nu icnc/c eimilaia do nloarmv, func|ui cordului sau vmlilam
nlocuirea pierderilor sanguine peroperatorii n cantitate ce! puin
egal cu cea pierdut care se vor aprecia cu ajutorul hematocritului MHI
prin metodele amintite mai sus :
perfuzii de soluii coloidale sau macromoleculare care s asigure men-
inerea volemiei i s evite scderile tensionale. Ele se vor instala nainte di*
nceperea anesteziei;
asigurarea unei ventilaii corespunztoare a bolnavului t o oxigenare
permanent pentru a combate hipoxia i hipercapnia intraoperatorie, mu l
ales la bolnavii cardiaci, cu afeciuni respiratorii, obezi sau hepatici;
supravegherea echilibrului acidobazic prin determinri periodice nlp
pH-ului i presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial i venos cu aju-
torul microechipamentului Astrup i corectarea lor cu ajutorul lichidelor
electrolitice i oxigenului;
respectarea principiilor de tehnic chirurgical netraumatic cu mu-
ne\re blinde i fr traciuni pe mezouri sau pe zonele reflexogene. Cnd s
impun asemenea situaii este recomandabil s se fac anestezia cu novocuinti
l % a acestor regiuni ;
n cazul interveniilor de urgen se va avea n vedere corect urnii,
pe ct posibil, a deficienelor constatate preoperator, n buna funcioniU't'
a organismului i executarea unui act chirurgical simplu, paleativ, cl inul
puin traumatizant i n timpul cel mai scurt.
Insistm asupra faptului c o bun pregtire preoperatorie a bolnavului,
aprecierea corect a riscului operator, alegerea corespunztoare a inomen
tului i a tacticii operatorii i o urmrire atent a bolnavului n timpul inter
Veniei permite o bun desfurare a actului operator i asigur evoluia f n r/i
accidente a perioadei postoperatorii.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
164
profilaxia infeciilor prin administrarea de antibiotice cu spectru
larg ntruct orice infecie amenin echilibrul metabolic al diabeticului.
Btrnii operai vor fi urmrii ndeaproape deoarece labilitatea
reactivitii lor produce frecvent scderi tensionale, tulburri respiratorii
cu hipoxie consecutiv i deshidratare. De aceea, este bine ca dupfi inter-
venii chirurgicale fcute la btrni, acetia s fie urmrii n saloanele de
terapie intensiv pn la completa lor reechilibrare. Tratamentul va avea In
vedere nlocuirea pierderilor hidroionice, mobilizarea precoce i cu pnidoiijfi.
asigurarea nevoilor calorice i prevenirea infeciilor, n acelai conlext
nscriu i copiii care, pe lng reaciile deosebite pe care le au, postoperator,
nu semnaleaz diverse aspecte aprute pe parcurs.
Complexitatea actuiui operator impune, de asemenea, o urmrire i o
ngrijire special a bolnavului n funcie de factorii care domin riscul opp
raiei executate.
Bolnavii cu intervenii pe organele toracice (pleurotomii, esofagecl.oinll,
pneumonectomii, operaii pe cord etc.) pe lng urmrirea obinuit de mai NUN,
vor fi controlai radiologie, ncepnd cu ziua urmtoare interveniei sau cliiui1
din seara zilei de operaie, pentru descoperirea unui eventual pnemnoloi'ux,
hemotorax sau atelectazii. Pentru o mai bun urmrire a lor, se recouiaiidA
ca aceti bolnavi s fie monitorizai pe toat perioada ct dureaz reechili-
brarea lor postoperatorie. Se va urmri de asemenea, cantitatea lichidului
drenat, aspectul lui i se va avea grij ca n momentul schimbrii borcanului
de drenaj s se evite instituirea pneumotoraxului.
La bolnavii cu rezecii ntinse ale organelor abdominale (gastreclomii
totale, enterectomii, hepatectomii etc.) se va urmri, n permanen, si arm
peretelui abdominal si aspectul lichidului care se dreneaz i se vor lua Ionic
msurile pentru reluarea tranzitului intestinal i evitarea balonrii.
n intervenii complexe, tratamentul postoperator al bolnavului cerc
0 terapeutic mult mai susinut, pentru a compensa ct mai rapid divcr.telo
dezechilibre care apar (hidrice, electrolitice, acidobazice i nutritive).
a) Reechilibrarea hidric ine seama de cantitile zilnice bzie ni'Ctf
sare de apa (40 ml/kilocorp) i de pierderile patologice (vrsturi, aspira) ic
gastric, drenajele, scaune etc.) care vor fi msurate cu rigurozitate. Mult
mai greu de apreciat snt pierderile de lichide prin transpiraii, prin pania-
mente i lichide care stagneaz n lumenul intestinal (spaiul al lll-lea). (n
situaiile n care nu putem ntocmi un bilan corect se va aprecia starea cil*
nic a bolnavului conform schemei propuse de Bergman, dup ce s-a admi-
nistrat cantitatea de ap necesar zilnic ;
dac limba i axilele rmn uscate se adaug nc l 300 ml de lichide \
dac globii oculari rmin hipotonici adugm nc 500 ml ;
n cazul persistenei pliului cutanat abdominal se adugii iu plus
1 300 ml lichide ;
la bolnavul n oc adugm l 200 1 ,)('() ml lichide.
Cantitatea de lichide administrate se reduce sub nevoile ha/ale in ea/ui
apariiei reteniei hidrice aa cum se intmpl iu ca/ de insiificicnlA renalii
acut.
b) Ucecliilibraiva electrolitic va (ine .seama de do/,anle elerlroli|lloi
(Na1, K1, 01 -, CO.|11~ etc.) in singe si diverse lichide ec se pierd din orguuimii
(urinai uN|ilnitiil Austrie, fistule). Iu l u/a raliiliolin'i. diilorilft ci'flrt'll d*'
ACTH i corticoizi, se reine mai mult sodiu n tubii renali, eliminndu-se
compensator potasiul prin mobilizarea lui din celule. Clorul urmeaz vari-
aiile sodiului iar calciul este de asemenea sczut. Pentru reechilibrare se va
ine seam de necesarul zilnic de anioni i cationi iar administrarea lor se va
face n urma calculului ionogramei plasmatice i a lichidelor pierdute.
Reechilibrarea hidric i electrolitic se va face cu soluii de glucoza 5%,
10% sau 20% la care se adaug o unitate de insulina pentru fiecare 22,5 g
glucoza sau cu soluii de clorur de sodiu 9%, sau molar de 5,6% la care
se pot aduga i alte soluii (gluconat de calciu, clorur de potasiu etc.), n
raport de electrolitul care se pierde.
c) Reechilibrarea acidobazic urmrete meninerea pH-ului sanguin
la valori normale (7,357,38). Determinarea lui se poate face fis direct cu
microechipamentul Astrup cu care se pot obine i presiunile pariale de oxigen
si bioxid de carbon n snge, precum i bazele totale (BB = 30 mEq% 0),
fie indirect prin calculul rezervei alcaline (25 mEq%j sau 60 voi. C0 2 %)
dup mHoda Van Slyke.
Pentru combaterea acidozelor se folosesc soluii de bicarbonat d? sodiu
1,4% i 8,4% sau lactat de sodiu soluie 0,3 mo%0 de trih'<droximtil-amino-
met.an (THAM). Corectarea alcalozelor se va face prin administrarea de so-
luie de acid clorhidric (l % per os sau 9,2 % i.v.) sau clorur ds amoniu n
soluii 12% n cantitate de 38 g/24 ore. n cazul acidozelor mari respira-
torii bonavuiui i se va face o respiraie controlat prin intubaie orotraheal.
Calea de administrare a acestor soluii va fi, la nceput parenteral i ea
va fi nlocuit cu cea oral imediat ce va fi posibil (ncetarea vrsturilor,
reluarea tranzitului etc.).
d) Reechilibrarea nutritivii postoperatorie va trebui s surprind toate
principiile alimentare necesare organismului (proteine, lipide, glucide, mine-
rale, ap i vitamine) n cantiti echilibrate i suficiente pentru a acoperi
nevoile calorice zilnice i pierderile din faza catabolic'. Pn la reluarea alimen-
taiei orale, reechilibrarea nutritiv se va face parenteral, dup aceeai metod
i cu aceleai preparate ca i n cazul pregtirii preoperatorii a bolnavilor.
Complicaiile din perioada postoperatorie snt foarte numeroase i foarte
diferite n raport cu complexitatea actului operator i starea general a bol-
navului. Ele pot aprea imediat sau tardiv i snt condiionate de o serie
de factori ca : anestezia, actul operator, reflexe cu diferite punct de plecare,
tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie etc.
Descrierea cauzelor, simptomatologiei i tratamentului acestora ar ne-
cesita un spaiu prea mare aa c ne rezumm la enumerarea unora dintre
cele mai ntlnite :
asfixie prin cderea mandibulei sau bazei limbii, prin aspirarea vr-
sturii sau prin recurarizarea imediat postoperator ;
sincopa cardiorespiratorie ;
hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive ;
pareze digestive : ileus paralitic intestinal, dilataia acut (.'astric ;
complicaii pulmonare pneumotorax, atelecta/.ii, pneumonii sau
bionhopnt'uiuonii, revrsate pleurale etc. ;
complicaii r.nrdinrc insuficien cardiac, edemul pulmonar acul.
rlc., ca iirmniT n ntulndlllnr organice sau a UIUM hipcrlmlriitari ;
troml' vn< ni.ire, cmlnilll arterial**, infarctul mr
ocluzii intestinale mecanice prin volvulri de anse sau prin adere n |i* ;
perforarea sau sngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existonl
anterior interveniei ;
colecistite acute postoperatorii ;
infecii ale plgii sau la distan (digestive, pulmonare, parolidiene,
septicemii etc.) ;
evisceraii, eventraii ;
retenii acui,e de urin, oligurii, anurii reflexe sau datorit insufici
enei renale acute postoperatorii ;
come diferite diabetic, hepatic etc. ;
escare de decubit ;
f:stule digestive sau supuraii Ia nivelul plgii operatorii ;
reacii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut ;
paralizii diferite etc.
Multitudinea i varietatea acestor complicaii, momentul diferit al upn-
riiei lor n funcie de efectuarea interveniei chirurgicale, legtura sau inter-
dependena de actul operator precum i gravitatea evoluiei lor presupune
cunoaterea amnunit a ntregii patologii chirurgicale. Deoarece ucl
lucru depete limitele capitolului de fa, considerm c enumerarea Im
sensibilizeaz pe medic n urmrirea atent i amnunit a bolnavului operul.
pentru sesizarea la timp i interpretarea corect a oricrei manifestri upi*-
rute n evoluia postoperatorie i pentru adaptarea atitudinii terapeutica
corespunztoare. , .,
Mt'
,( n
INFECIA NOSOCOMIALA
CADRU NOSOLOGIC
ETIOPATOGENIE
ASPECTE CLINI CE I
Clinica infeciilor nosocomiale mbrac cele mai variate aspecte, ' ||(
n colectiviti cu personal permanent, cel mai adesea se ntlnesc In-
fecii ale cilor respiratorii, infecii cutanate sau gastro-intestinale. ,,,<
n spitale, arealul infeciilor este mult mai larg. Astfel, se inlllncic;
infecii ale plgilor sau interveniilor aseptice ; (i
infecii cutanate cu germeni saprofii devenii patogeni sau cu (jer
meni rezisteni din flora intraspitaliceasc ;
infectarea unor caviti ca urmare a unor explorfiri endo.scoplpp
efectuate n condiii de nerespectare a regulilor de asepsie- anlisepsio ;
, , r ,-t- infecii localizate sau difuze, urmare a unor procedcuri terapeutici'
(Infecii, i u l i l l r a i i , pansamente) sau intervenii operatorii clixcrsc ;
,, , mierlii ^i'uuralizalc de tipul septicemiilor ca m maro u unor
rezisteni 'nu 'i unor ude Ic.i'iiprulici;, ; , , , , ,,, h,
TRATAMENT
REZULTATE
272
(Ui. UI-;niN<i K., LOHKN/ l'rt)l>lniics i-liiriii'itUMits ilnir. !> t i . i l l i nu ni iln ilmln
l'ipi' 1
Am. Chir. 1976, 1(1. p. 81 1 - - 8 1 ( i .
6. ROUX C, MARCHAL (J. -- IMite diiriirK"1 d Ic'diniqm' nn 'ilir. ili i i i i i i . i n l r \lnvmii
ct Cic, 1960.
7. SCIIULMANN" C.. Iiiopsic prostaLiqui' simplilirc par \ i i i r I rjinsn 'c'lnli 1 \rl i l ml
]iclg., 1970, :i8, p. 361 -1567.
8. SICARD A., MIALARET M., UOUX M., OM\ I El l (.1. , 'IM l'.l.OI' l . r \ l ' l . l . . 1 . 1 1
GER L. Pathologie chirurgicale- cd. III, Masson ol C,ic (Paris). 1'.(7fi
9. SIMICI P. Patologie chirurgical i mic chirurgie (pentru cmlro nrdn) IM \lnl
(Buc.). 1974.
70. STEIN M., SACCASA E.L. Preoperatory pulmonary cvaHuilimi and Ihrriipj (ur
surgery patients. JAMA, 1970. 211, p. 787-812.
71. STROESCU V. - Farmacologie clinic (Buc.), 1992.
72. URAI I. - Mic chirurgie fiziopatologic. Ed. IV, Ed. Med. (Bue.), 1970.
73. TOROELLA Y., MATTA E. Chirurgia T.I. Instituto del libro Cuba, 1977
74. VANDAMME J.P. Severe and fatale reaction to rhcomacroclex. Acta Chir. Hi-l , 1 9 7 . i,
o, p. 531-535.
75. VOICULESCU M., MAKINESGU I.G. - Hepatita posltraiishuidiial. l'nclc iispo-li'
clinice i implica.ii cpidciniologicc. V. Med. (Buc), 1909, 10, p. 1 121 -l 128.