Fistulele urinare

Definitie: O complicatie importanta a unei afectiuni medicale, a unei interventii chirurgicale pe aparatul urinar sau nu, fie uneori dupa radioterapie. Se va trata corect orice fuga urinara pentru a preintampina organizarea sa (epitelizarea traiectului este factor de persistenta). Fistule spontane: a. - la nivelul aparatului urinar superior colon, duoden (pionefroze calculoase) - la vezica: sigmoidite, c.c. recto-sigmoidian sau sigmoidian b. uro-cutanate c. reno-duodenale si reno-colice d. entero-vezicale e. vezico-vaginale f. vezico-uterine

Fistule uro-cutanate
Calea urinara piele Etiologie: 1. spontane rare 2. iatrogene secundara unor interventii chirurgicale clasice sau endoscopice.

Organizarea unui traiect anormal de pierdere urinara intre aparatul urinar si piele = fistula uro-cutanata

Obstacol fistula - obstacol la nivelul aparatului urinar superior: - pielica: fragmente de calculi dupa NLP sau operatii clasice - jonctiunea pielo-ureterala, stenoze congenitale sau castigate - ureterul si jonctiunea uretro-vezicala (calculi, edem etc.) - obstacol sub-vezical: - col vezical - prostata - uretra

Diagnostic
- foarte clar adesea - dg. dif. uneori cu: limforeea, scurgeri inflamatorii - rolul fistulografiei si a urografiei limitate adesea - rolul administrarii i.v. de albastru de metil 1% sau albastru de tolnidina 1%. Indio-carminul se elimina numai urinar nu si digestiv.

Tratament
- Rolul tratamentului preventiv: riguroasa tehnica chirurgicala, sutura chirurgicala buna, evitarea lasarii unui obstacol anatomic. Daca se prevede instalarea unui edem post-operator se va lasa drenaj temporar urinar. (ureterostomie in situ, pielostomie trans-renal sau sonda uretro-vezicala) - Tratamentul curativ: - fistula constituita se trateaza chirurgical clasic sau endoscopic urmat de drenaj intern sau extern cu caracter temporar. drenaj intern: sonda Cook drenaj extern: ureterostomie in situ cu tub Redon.

Tub Redon (ureterostomie in situ)

Sonda Cook

Tratamentul unei fistule uro-cutanate secundare unei radioterapii: - dificila - deseori pe tesut neoplazic restant - exereza radicala + drenajul urinar poate aduce vindecarea (daca este posibil)

Fistule reno-duodenale si reno-colice

- Foarte rare, secundare unei leziuni renale supurative ce se deschide intr-un organ cavitar. - Etiologia: - pio-nefroza calculoasa - pio-nefroza TBC - Manifestari Clinice: date de fistula + pionefroza (fenomene infectioase: febra, durere, hiper-leucocitoza septicemie) Cantitatea de urina pierduta in tubul digestiv este minim rinichiul fiind mult alterat morfofunctional.

Diagnostic: - de pionefroza: clinic, UIV, ecografic - Fistula (opacifierea digestiva, punctie percutanata urmata de pielo-grafie percutana sau numai intraoperator in timpul unei operatii de exereza) Risc de fistula digestiva post-operatorie. Tratamentul este in primul rand preventiv: tratarea cauzelor pionefrozei si a pionefrozei la timp. Tratamentul curativ al fistulelor reno-intestinale: - dificila din cauza leziunilor inflamatorii asociate; - necesita exereza partiala si intestinala (risc de fistule digestive post-operatorii)

Fistule entero-vezicale
- > 80% din totalul fistulelor entero-urinare Etiologie: 1. Cauze inflamatorii (60%): - sigmoidite diverticulare - ileite terminale 2. Cauze tumorale (=25%): - cancer de colon - cancer genital feminin - cancer vezical 3. Cauze post-operatorii (15%)

Anatomo-patologia si fizio-patologia: - localizare pe calota vezicala - disectia fistulei este in sensul intestin-vezica Diagnostic: - debut acut cu cistita acuta febrila urmata de pneumaturie sau fecalurie. - debut lent, progresiv cu tulburari urinare si digestive. Cand fistula este instalata semnele sunt: - pneumaturia (95%) - fecaluria (40%)

Examinari complementare: 1. UIV (urografia intra-venoasa), patologic rar (18%): - nivel aeric in vezica - dilatatia aparatului urinar superior 2. Cistoscopia: Aspectul este dictat de etiologie si de stadiul evolutiv: - tumorale = plaja tumorala cu inflamatie in jur - inflamatorii = leziuni de edem si congestie in zona bulei de aer

3. Cistografia retrograda poate duce la opacifierea fistulei in 10% sau sa puna in evidenta: - imagine de gaz deasupra coloanei opace. - amprenta pe marginea superioara a vezicii data de sigmoid - fixitatea calotei (domului) contrastand cu supletea peretilor laterali. 4. Clisma baritata evidentiaza: - fistula colo-vezicala in 30% - leziune colica: neoplazica sau diverticuli 5. Tranzitul baritat al intestinului subtire pentru ileita terminala. 6. Colonoscopia pentru dg. + si pentru dg. intre cancer colic si sigmoidita (rolul examenului histo-patologic)

Tratamentul depinde de etiologie: 1. Sigmoiditele: rezectie segmentara colica - cistectomie partiala 2. Ileita terminala: rezectie segmentara intestinala + cistectomie partiala 3. Cancer colic: hemicolectome + cistectomie partala sau anus contra-naturii daca leziunea este inextirpabila 4. Carcinom vezical: cistectomie radicala + rezectie intestinala segmentara. 5. Post- operatorii: repararea leziunilor traumatice intraoperator este tratamentul preventiv. Nerecunoscute se trateaza prin reinterventie chirurgicala precoce sau intarziata (saptamana 8-12)

Fistule vezico-uterine
Etiologia: dupa cezariana Clinic: - fie pierdere de urina prin vagin - fie hematurie catameniala Investigatii: - UIV. adesea normal - cistoscopia - folosirea de colorant - histerografia Tratament: a. histerectomie totala sau subtotala asociata cu inchiderea vezicii b. separarea celor doua organe si sutura lor separata

Fistule vezico-vaginale
Etiologie: 1. Fistule post-operatorii: - ginecologic: pe cale vaginala sau pe cale abdominala - urologic: TUR col sau TUI col 2. Fistule post-radioterapeutice curiterapia sau cobaltoterapia daca dozimetria este neadaptata. 3. Etiologie obstetricala (numai in tari foarte slab dezvoltate) 4. Alte etiologii: - sexuale - traumatice (fracturi de bazin) - tumori tribonale (extrem de rare)

Anatomo-patologic: 1. Sediul fistulei: - retro-trigonale (inalte) - trigonale (joase) - cervicale sau cervico-uretrale 2. Traiectul fistulei foarte scurt 3. Evaluarea fistulei maturizarea numai la 3 luni. Diagnostic: 1. Anamneza 2. Examen local (ginecologic) locul substantelor colorate 3. Uretro-cistoscopie 4. UIV 5. Bilant complementar: probe functionale globale selective, urocultura cu antibiograma

Tratament: 1. Pregatirea preoperatorie: sonda u-v, tratament local 2. Momentul operator ( 3 luni de la crearea fistulei) 3. Metode terapeutice (chirurgicale): - transvezicale - transperitoneo-vezicale - vaginale: - convelaire (pe cale vagino-perineala) - Chassar-Moir (inchiderea orificiului vezical cu catgut; a vaginului cu fire non-resorbabile) - Martine (ca la Chassar-Moir + lambou grasos din labia mare intre ele).

4. Cazuri corelate particulare = Operate sau foarte mari. (folosire de epiplon sau lambou vezical vezical). Uneori neovezici de joasa presiune racordate orto-topic sau Mainz II (punga recto-sigmoidiana)