Curs 1 - Traumatismele aparatului urogenital

Localizat profund, retroperitoneal și apărat de schelet, țesut adipos și mase musculare aparatul
urogenital este totuși expus traumatismelor: închise și deschise.

Traumatismele rinichiului

Contuziile rinichiului: favorizate de poziție, vascularizație și patologii asociate

Mecanism de producere:
- acțiune directă
- acțiune indirectă: decelerație bruscă, frecvent leziuni la nivelul pediculului renal

Anatomie patologică:
- hematomul subcapsular
- hematomul perirenal
- ruptura renală
- zdrobirea rinichiului
- explozia rinichiului

Leziunile pediculului: asociate frecvent cu leziuni ale parenchimului și ale căilor excretorii.
Leziunile pot fi mai reduse cu rupturi parțiale, tromboza vasului și stenoză cicatriceală și HTA
posttraumatică, sau grave cu avulsia pediculului renal urmat de colaps, șoc hemoragic și deces.
Leziunile căilor excretorii intrarenale: sunt însoțite de leziuni ale parenchimului, și explică
hematuria sau tamponada vezicală.
Leziuni asociate: peretele costal, coloana vertebrală, peritoneul parietal, alte organe abdominale

Manifestări clinice:
Semne clinice - generale: paloare, hTA, tahicardie, puls mic, transpirații
- locale: durerea, hemoragia

Examenul clinic: marca traumatică, palpare tumoră în flanc

Examene de laborator: în dinamică

- hemograma, hematocrit, TA
-
Explorări imagistice:
- RRVS
- UIV
- RxThoracic
- CT
- Arteriografia
- ecografia

Evoluția: în general este favorabilă, dar depinde de gradul de afectare a rinichiului. Poate să
apară ruptura în doi timpi (între 8 zile și 2 luni).
Complicații: - hemoragia
- infecția
- HN postraumatică, chistul urohematic, HTA
Diagnostic:
- se bazează pe anamneză și simptome cardinale. Control imagistic la 3-6 luni de la traumatism.

Tratament:
- repaus fizic, deșocare, administrare tratament simptomatic, reechilibrare volemică și
hidroelectrolitică.
Intervența chirurgicală la nevoie.

Traumatismele ureterului

Contuziile ureterului: este o leziune rară, ureterul “fuge” din fața agentului vulnerant, datorită
mobilității crescute a ureterului (prin elasticitatea și volumul mic).
Tratamentul este chirurgical și vizează refacerea continuității ureterale precum și repararea
leziunilor organelor adiacente

Traumatismele vezicii urinare

Traumatismele vezicale vizează în special bărbații și se împart în:

- deschise plăgi de război mai frecvent
- închise rupturi, contuzii, perforații
- iatrogene

 Traumatisme închise:

Etiopatogenie:

a) Factori determinanți:
- direct: agentul vulnerant acționează direct pe peretele abdominal
- indirect: prin cădere apare un mecanism complex de forțe ce acționează în zonele de slabă
rezistență

b) Factori favorizanți:
- hiperpresiunea endocavitară (lichidele sunt imcompresibile, cedează peretele vezical)
- gradul de umplere vezicală
- zone de slabă rezistență: peretele superior și posterior al vezicii
- stări patologice asociate

Anatomie patologică:
- rupturile: frecvent unice, cu margini neregulate, localizate la domul vezical realizează o
comunicare cu cavitatea peritoneală
- perforațiile: unice, multiple sau punctiforme cu margini regulate/neregulate
- exploziile: rupturi multiple, margini neregulate, cu hematoame perivezicale
Simptomatologie
a) Leziuni subperitoneale:
- dureri hipogastrice- fracturilor
- hematom perivezical- formațiune tumorală hipogastrică, cu apărare musculară sau chiar
contractură musculară
- semne de șoc traumaticși/sau hemoragic
- micțiuni frecvente cu urină hematurică
b) Rupturile intraperitoneale:
- dureri hipogastrice asociate cu semne de iritație peritoneală
- durere abdominală în hipogastru mai ales dacă urina a fost infectată în prealabil
- contractură musculară
- palparea dureroasă a lichidului peritoneal prin tușeu rectal
- semne de șoc septic
- stare generală alterată cu grețuri, vărsături.

Se pot asocia hematuria macroscopică, cu disurie, polakiurie, tenesme vezicale; dacă avem
leziune întinsă toată cantitatea de urină se scurge în cavitatea peritoneală.

Diagnostic: pe baza antecedentelor traumatice

- RRV
- UIV
- Cistografia retrogradă
- Ecografia
- Explorări de laborator: evidențiază anemie, hemoconcentrație, hematurie, tulburări
hidroelectrolitice

Tratament:se impune intervenția exploratorie

- tratarea șocului și a hemoragiei
- montare cateter uretro-vezical (7-10 zile) în cazul contuziilor și a perforațiilor, cu terapie
antibiotică și antiinflamatorie
- rupturile sub/intraperitoneale necesită refacerea peretelui vezical și drenaj
- tratamentul fracturilor

Traumatismele uretrei

Incidența mai mare la bărbat:

- traumatisme ale uretrei posterioare
- traumatisme ale uretrei anterioare

 Traumatismele uretrei posterioare

Etiopatogenie:
- direct: lovituri sau căderi pe un corp dur, sau secundar intervențiilor endoscopice
- indirect: secundar fracturilor oaselor bazinului cu deplasarea acestora

Anatomie patologică
 - rupturi complete sau incomplete
- perforații totale sau parțiale (de regulă de cauză iatrogenă)

Simptomatologia:
- dureri perineale, hematurie, disurie sau retenție acută de urină

Investigații imagistice:
- radiografia de bazin
- UIV
- uretrocistografia retrogradă
- ecografia
Diagnostic:
- cateterismul uretrovezical
- ușor leziune puțin probabilă
- cu dificultate leziune certă
- imposibilă ruptură uretrală cu deplasarea capetelor uretrale

Complicații: stricturi uretrale, incontinență urinară, disfuncțe erectilă.

Tratament:
- terapia șocului
- drenaj urinar prin cistostomie
- reconstrucția uretrală (uretroplastia) la 3 luni
- uretrotomia internă optică

 Traumatismele uretrei anterioare

Etiopatogenie: prin cădere pe un corp dur, cateterismelor

Anatomie patologică:
- contuziile
- rupturile totale sau parțiale: interne (mucoasa și spongioasa), interstițială (spongioasa),
externă (spongioasa și fibroasa)
- perforațiile: interne sau externe

Simptomatologie:
- uretroragia
- disuria
- durerea
- apariția de abcese sau flegmoane secundar urinilor infectate

Diagnostic: se bazează pe antecedente traumatice și semne de marcă traumatică

Complicații:
- hemoragia
- infecții
 - stricturi uretrale

Tratament:
- contuziile, rupturile și perforațiile care nu sunt urmate de complicații nu necesită
tratament fiind suficientă terapia antibiotică și simptomatică
- rupturile cu revărsat urohematic necesită cistostomie și uretroplastie

Traumatismele penisului

Etiologie:
- lovituri,
- flexie în erecție

Complicații: infecții, tulburări de dinamică sexuală

Tratament: conservator (antibioticoterapie, antiinflamatoare, până la incizie drenajul

hematomului cu sutura leziunii).

 Traumatismele scrotului și conținutului

Etiologie:
- contuzii,
- rupturi sau zdrobiri

Tratament:
- aplicații locale reci, antiinflamatoare, antibioterapie
- plăgile impun exereze largi.

Curs 2 - Insuficiența acută postrenală

Insuficiența renală din punct de vedere al etiologiei este cauzată de următoarele situații:
- prerenală: cauze cardiace, volemice
- renală: cauze parenchimatoase
- postrenală
Definiție: insuficiența renală acută reprezintă alterarea funcției renale ca urmare a scăderii rapide
a capacității excretorii renale.
Se caracterizează prin produșii de retenție azotată:
- uree
- creatinină
- potasiu
- sulfați, fosfați

Insuficiența acută de cauză postrenală se traduce clinic prin instalarea anuriei (anuria reprezintă
prezența micțiunilor în cantitate mai mică de 100 ml de urină pe 24h)

Etiologie:
- Cel mai frecvent IRA postrenală apare pe rinichi unic: imposibilitatea scurgerii urinii
produsă de rinichi în vezica urinară secundar prezenței unui obstacol
- Cauze: litiază, tumori pelvine (neoplasm de col uterin, cancer vezical sau prostatic),
tumori retroperitoneale compresive sau infiltrative în ureter
- Alte cauze: iatrogene (ligatura ureterelor), fibroza retroperitoneală

Patogenie:
- obstrucția instalată egalizează presiunile supraiacent obstacolului,
- nu se mai produce urină

Sindrom umoral:
- hiperazotemie și retenție produși ai catabolismului proteic (uree, creatinină, acid uric)
- tulburări hidrice: deshidratare extracelulară și hidratare intracelulară
- tulburări electrolitice: hipoelectrolitemie (Na, Cl, HCO), hiperelectrolitemie (K,Mg)
- acidoză metabolică: cresc radicalii acizi (sulfați, fosfați)
- tulburări hematologice: oligocitemie, hipoproteinemie, leucocitoză, trombocitopenie
- scăderea factorilor plasmatici ai coagulării: proconvertină, proaccelerină

Simptomatologie: complexă în funcție de momentul evolutiv al bolii

a) Faza de toleranță clinică:
- rinichi în tensiune și dureros, este superpozabilă colicii nefretice
- alte semne: grețuri, vărsături, distensie abdominală, constipație, chiar tablou clinic de
ocluzie intestinală paralitică/funcțională
b)Faza critică/uremică: urmează fazei de toleranță clinică
- manifestările locale pierd prim planul luat de semnele clinice ale IRA: vărsături
incoercibile, intoleranța gastrică, meteorism abdominal, acidoza metabolică ( dispnee
Cheyne-Stocks)
c)Faza de reluare a diurezei:
- diureză masivă, cu poliurie temporară, după rezolvarea obstrucției.
Sindromul urinar constă în absența micțiunii, cu vezica urinară goală sau “uscată” la
ecografie/cateterism explorator
Diagnostic:
- este trădat de absența micțiunilor și a senzației de urinare
- Rămâne de stabilit etiologia anuriei
 - Investigații imagistice: ecografie, RRVS, CT sau UIV

Tratamentul:
- trebuie instituit de urgență, în vederea reluării cât mai rapid a diurezei, pentru a evita
leziunile renale ireversibile și alterarea stării generale
- modalități terapeutice:
º nefrostomie (percutanat)
º stent ureteral (endoscopic)

Reechilibrarea hidroelectrolitică:
- Hiperpotasemia se combate cu glucoză și clorură de calciu
- Acidoza metabolică: se administrează soluții bicarbonatate, ringer lactat și diuretice
- Anemia se corectează cu transfuzii de sânge
- Grețurile și vărsăturile: clorpromazin și metoclopramid
- infecțiile urinare sunt tratate cu antibiotic în funcție de clereance-ul creatininei
(cefalosporine de generația a II-a sau a III-a)

Hemodializa: este o opțiune viabilă la pacienții aflați în faza uremică avansată cu tulburări
umorale grave (K>6,5mEq/dl)

Rezolvarea obstacolului:
- litotriția extracorporeală
- nefrolitotomia percutanată
- ureteroscopia retrogradă
- pielolitotomie, ureterolitotomie
- patologia neoplazică necesită tratament oncologic cu menținerea tubului de NP
- anuriile iatrogene necesită reimplantarea uretero-vezicală

Prognostic: anuria calculoasă are o evoluție favorabilă (după extragerea calculului) iar cele
neoplazice au un prognostic rezervat datorită invazivității bolii la momentul diagnosticului.

Curs 3 - Infecțiile urinare nespecifice

Sunt cele mai frecvente infecții întâlnite în patologia umană, afectând ambele sexe
Ele reprezintă o cauză comună de morbiditate și mortalitate, cronicizarea lor fiind un factor
important de gravitate
Apar secundar dezechilibrului dintre agentul patogen şi mijloacele de apărare ale organismului
gazdă.
Apar încă din copilărie, la adult sunt mai frecvente la sexul feminin, datorită condiţiilor
anatomice, a unor stări fiziologice legate de funcţia genitală.

Agenţii patogeni cel mai des întâlniţi:

 - germeni Gram negativi- E. Coli( în 85% din infecţiile comunitare, şi 50% din cele
intraspitaliceşti), Klebsiella spp., b. Piocianic, b. Proteus, Enterobacter
- germeni Gram pozitivi- Enterococul, Stafilococul auriu, Streptococul
- Gardnerella vaginalis, Mycoplasma spp. sau Ureaplasma urealyticum, Chlamydia
trachomatis.

Calea de pătrundere a microorganismelor:

- calea ascendentă
- calea hematogenă: la tarați - Stafilococul auriu, Candida albicans, Salmonella,
Mycobacterium, sediul primar este întotdeauna extraurinar
- calea limfatică sau din aproape în aproape apare secundar existenţei unui proces

Cauze predispozante locale:

- prezenţa unei soluţii de continuitate la nivelul uroteliului
- alterarea fluxului normal de evacuare al urinii
- tulburări în mecanismul de apărare al vezicii urinare
- anomalii congenitale
Cauze patologice generale: DZ, constipația.

Pielonefritele

Pielonefrita acută: se defineşte ca fiind inflamaţia acută a căilor urinare şi a parenchimului renal

Anatomie patologică:
- rinichiul este mărit de volum,
- se decapsulează uşor,
- în parenchim apar mici abcese corticale, galben - albicioase;

Microscopic sunt prezente infiltrate inflamatorii cu polinucleare neutrofile şi zone abcedate, iar
tubii conţin leucocite şi puroi

Simptomatologia:
- febră> 38 C asociată cu frison,
- durere lombară uni- sau bilaterală şi piurie

Forme clinice:
- febrilă( tabloul clinic este dominat de ascensiunea termică)
- septicemică
- uremică larvată
- digestivă
- hematurică
- necrotiă papilară
- gravidică
- pediatrică
- geriatrică
- pielonefrita emfizematoasă.
Examenul de laborator:
- examenul de urină evidenţiază piurie cu bacteriurie, hematurie macroscopică
- urocultură, probe sangvine

Examinări imagistice:
- RRVS,
- ecografia,
- CT,
- UIV

Tratament:
- necomplicată- nu necesită internare
- complicată, fără modificări structurale- este necesară spitalizarea pentru terapie
parenterală
- complicată cu modificări structurale- eventual chiar manipulare urologică, necesită
spitalizare şi în acest caz

Tratament simptomatic
Tratament antibacterian:
- fluorochinolonă, peniciline
- cazuri severe: fluorochinolonă cu aminoglicozid sau cefalosporină cu aminoglicozid la
care se asociază și probiotice.

Pielonefrita cronică: este inflamaţia microbiană, nespecifică, cronică a bazinetului şi interstiţiului

renal cel mai frecvent pe fondul unei anomalii congenitale ce întreţine o infecţie persistentă

Anatomie patologică: rinichiul este micşorat în volum fiind difuz contractat cu multiple cicatrici
sechelare proceselor inflamatorii din antecedente
O formă particulară cu evoluţie mai agresivă este pielonefrita xantogranulomatoasă

Simptomatologie: de cele mai multe ori polimorfă cusemne generale:

- astenie,
- anemie (mai pronunţată în fazele avansate ale IRC),
- cefalee,
- oboseală,
- subfebrilităţi;
- sunt prezente și acuze urinare

Explorări imagistice și de laborator:

- ecografie, RRVS, UIV, CT
- analize de sânge și urină
Tratament:
- igieno-dietetic: regim alimentar hipoproteic, hiposodat, bogat în lichide;
- medicamentos: simptomatic și antiinfecţios
- factorilor favorizanţi generali/ locali;
 - chirurgical: pielonefrita xantogranulomatoase necesită nefrectomia

Pionefrita

Este infecţia supurativă limitată la nivelul parenchimului renal, care după calea de însămânţare
Evoluție spre abcese corticale difuze sau abcese corticomedulare voluminoase

Etiopatogenie: abcese secundare diseminării hematogene sau pe cale ascendentă urinară

Anatomie patologică:
- macroscopic se prezintă ca zone de inflamaţie supurativă, la nivelul parenchimului
- microscopic decelăm în zona centrală detritusuri necrotice, neutrofile, bacterii, iar la
periferie hiperemie și ţesut fibrocicatriceal

Simptomatologie:
- stare febrilă prelungită fără acuze urinare;
- tardiv în evoluţia bolii: rinichi palpabil, semn Giordano prezent, dureri lombare

Explorări imagistice și de laborator:

- RRVS, UIV, ecografie, CT
- analize de sânge și urină

Tratament:
- abcese mici tratamentul de elecţie este cel medicamentos
- abcesul renal necesită drenaj prin puncție sau lombotomie
- carbunculul renal necesită tratament chirurgical cu incizii multiple, drenaj, enucleere sau
chiar nefrectomie parțială

Perinefrita

Este inflamația țesutului perirenal, a atmosferei celulo-grăsoase perirenale.

Este întotdeauna secundară altor procese supurative de la nivelul rinichiului: pionefrita,
pionefroza, rar pielonefrita sau hematom perirenal.

Anatomie patologică:
- flegmonul perinefretic: infiltrație, supurație și difuziune
- abcesul perinefretic
- perinefrita scleroasă/sclerolipomatoasă

Simptomatologia:
- starea febrilă cu semne asociate sindromului septic sau sepsisului

Explorări imagistice și de laborator:

- RRVS, UIV, CT, ecografia
 - analize de sânge și urină

Tratament:
- în fazele incipiente: cefalosporină gen. A 3-a sau a 4-a cu aminoglicozid și Metronidazol
- în faza supurativă: incizia, evacuarea, debridarea și drenajul colecțiilor
- nefrectomia este necesară în distrucția ireversibilă a rinichiului

Pionefroza

Este supurația cavităților pielocaliceale și a parenchimului renal cu distrugerea ireversibilă a

acestuia, asociază și perinefrita
Apare întotdeauna pe fondul existenței: hidronefrozei, obstrucției (litiazei), infecția urinii

Anatomie patologică: rinichi mărit de volum, cu dilatații, parenchim atrofiat; microscopic:

procese de scleroză, țesut cicatriceal.

Simptomatologie:
- sindrom septicemic: febră, polipnee, tahipnee, hTA
- sindrom cistitic: evacuare în vezică – polakiurie, piurie, Giordano prezent

Investigații imagistice și de laborator:

- RRVS, CT, UIV, ecografia
- analize de sânge și urină

Evoluția: fără tratament are un prognostic infaust

Tratament: faza acută drenaj percutanat urmat “la rece” de nefrectomie pe cale lombară

Cistita

Este infecţia fără febră, cu excepţia pancistitei (gangrena vezicală)

Etiologie: g. Gram negativi și pozitivi, paraziți, micoze, virotice, chimice, radice

Anatomie patologică: formă catarală, fibrinopurulentă, purulentă, difteroidă, hemoragică şi

gangrenoasă

Simptomatologie:
- triada polakiurie, piurie, durere, uneori cu hematurie și disurie
- femeile active sexual: cistita hemoragică acută “cistita lunii de miere” – Stafilococul
saprofitic

Investigații imagistice și de laborator:

- ecografie, UIV, RRVS
- analize de sânge și urină
Tratament:
- măsuri generale – igieno-dietetice, cură de diureză, repaus sexual, căldură local
- terapie antibiotică (conform antibiogramei), antiinflamatorii, probiotice, antispastice
- rezolvarea obstrucției subvezicale unde este cazul (stricturi, stenoze de meat uretral
extern, HBP, ADKP, fimoze, litiaza vezicală)

Prostatitele

Prostatita acută: reprezintă infecţia generalizată a prostatei

Prostatita cronică: reprezintă infecţia localizată a prostatei

Etiopatogenie:
- g. Gram negativi și pozitivi
- Ureaplasma, Chlamydia

Simptomatologie:
a) Acută:
- semne generale: febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii, durere cu sediu
pelvin sau perineal
- semne urinare: polakiurie, disurie, usturimi la micţiune, urini tulburi care pot culmina cu
retenţie acută de urină
- T.R. foarte dureros

b) Cronică:
- semne generale: polakiurie, imperiozitate micţională, disurie
- semne hipogastrice: dureri în perineu cu iradieri inghinale, retropubiene sau în gland
- tulburări psihosomatice- insomnie, neurastenie, tulburări sexuale( erecţii şi ejaculări
dureroase cu hemospermie)
- tuşeul rectal- evidenţiază o prostată de volum variabil cu consistenţă uniform crescută sau
nodulară

Investigații imagistice și de laborator:

- RRVS, ecografie
- analize de sânge și proba Stamey, spermocultură

Complicații:
- abcesul prostatic,
- bacteriemia sau şocul septic,
- fibroza parenchimului sau scleroza de col vezical

Tratament:
- acută: măsuri generale cu repaus fizic şi sexual, simptomatice (antialgice, AINS)
- medicamentos cu spectru larg și bună penetrabilitate în parenchimul prostatic
- cronică: simptomatic și tratament medicamentos conform antibiogramei
 Orhiepididimita

Orhiepididimita acută: este inflamaţia testiculului şi a epididimului, cel mai frecvent inflamaţia
apare unilateral cu afectarea iniţială a epididimului şi ulterior a testiculului

Etiopatogenie: infecția se propagă pe calea ascendentă, limfatică sau hematogenă

Simptomatologie: stare generală alterată, durere scrotală, febră și scurgeri uretrale

Tratament:
- măsuri generale
- terapie specifică: antibioterapie (cefalosporine, fluorochinolone, aminoglicozide)
- chirurgical: în caz de abces cu fistulizare se practică orhiectomia

Uretritele

Sunt inflamaţii ale mucoasei uretrale

Etiologie: specifice (gonococice) și nespecifice (non gonococice)

Sunt tributare transmiterii sexuale

Simptomatologie:
- debut progresiv 2 până la 10 zile, cu scurgeri uretrale,
- prurit,
- usturimi la micțiune,
- arsuri uretrale

Tratament:
- UG: cefalosporine i.v. sau per os
- UNG: tetracicline – Chlamydia
metronidazol – Trichomonas
aciclovir - Herpes

Curs 4 - Hiperplazia benigna de prostată

Prostata este glandă cu structură complexă alcătuită din acini, stromă şi fibre musculare netede.
Dezvoltarea glandei începe din a XII-a săptămână de viață embrionară, sub influențată
androgenilor testiculari produși de făt
Are forma unui con aplatizat, cu următoarele dimensiuni: lungime de 4-6 cm, o lăţime de 3-4cm
şi o grosime de 2-3 cm
Zona de tranziţie (5%), constituie locul de origine al hiperplaziei benigne de prostată
Este o tumoră benignă, cu evoluție progresivă
Modificările incipiente ale hiperplaziei benigne de prostată, constau în noduli stromali, întâlnim
elemente glandulare, fibromusculare sau putem avea o compoziție mixtă

Etiologie
- Condiția existenței hiperplaziei este legată de doi factori: dihidrotestosteronul (DHT), vârsta
- Un rol în dezvoltarea epiteliului prostatic este determinat de factori de creștere (EGF, FGF,
KGF)
- Estrogenii induc apariția hiperplaziei stromale, care la rândul ei induce hiperplazia epitelială
- Există şi ipoteza că HBP se produce ca urmare a proliferării celulelor epiteliale "stem",
proliferare ce nu mai este urmată şi de apoptoză

Anatomie patologică
Glandele hiperplaziate pot avea de asemenea şi alte aspecte:
- aspect chistic ca urmare a obstrucţiei lor distale
- de acini mici tapetaţi cu un epiteliu cubic
- de epiteliu de tranziţie
- aspect cribriform (mimează cc. prostatic cribriform).
Celulele din HBP sunt celule secretorii ce produc PSA, citrat, fosfatază acidă, alte enzime, şi
conţin zinc.

Modificări morfologice:
- Uretra prostatică
- Colul vezical
- Trigonul vezical
- Vezica urinară
- Ureterele terminale

Fiziopatologie
- răsunetul vezical
- răsunetul uretero-pielo-vezical

Simptomatologie
Simptomele determinate de HBP sunt de tip stocare și/sau evacuare
Tulburările de stocare se datoresc hiperreflexiei şi instabilităţii detrusorului.
Simptomatologia de evacuare este reprezentată de scăderea presiunii şi a calibrului jetului urinar
datorate compresiei uretrei prostatice
Pot să apară: disuria, polakiuria, nicturia, imperiozitatea micțională și micțiunea dureroasă,
erecții frecvente secundare congestiilor pelvine
În faza foarte avansată a bolii, cu rezidiu vezical important, sfincterul este învins de
hiperpresiunea creată în vezica destinsă şi se evacuează picături ("micţiune prin preaplin")
Retenţia acută de urină poate surveni oricând pe parcursul evoluţiei acestei boli.
Simptome generale: fatigabilitatea, pierderea apetitului, somnolenţa, caracterizează apariţia
insuficienţei renale
Staza urinară poate duce la apariţia calculilor, congestii ale mucoasei cu venectazii importante,
urmate de hemoragii masive cu retenții complete de urină prin cheaguri

Faze clinice:
- Tulburări premonitorii: polakiurie noctură şi disurie moderată, bolnavul urinând normal
în timpul zilei
- Stagnare vezicală fără distensie, caracterizată prin polakiurie nocturnă şi diurnă şi
accentuarea disuriei, cu apariția de diverticuli vezicali, litiaza vezicală, reflux vezico-
ureteral
- Stagnare vezicală cu distensie: se accentuează polakiuria şi disuria, apar pierderi
involuntare de urină şi semne manifeste de insuficienţă renală cu modificarea stării
generale

Examenul clinic
- Tușeul rectal: glandă mărită de volum, cu suprafaţă netedă, bine delimitată, şanţul median
şters, consistenţă uniform elastică, uneori asimetrică, nedureroasă

Examinări paraclinice:
- laborator: sânge (include PSA) și urină
- Urodinamică: debitmetrie, cistomanometrie
- Ecografia: suprapubiană sau transrectală
- RRVS
- UIV

Diagnostic diferențial:
- Vezică neurologică
- Patologie obstructivă subvezicală

Tratament:
1. Watchful waiting presupune urmărirea pacientului cu simptomatologie ușoară
2. Tratament farmacologic:
- antiadrenergic: doxazosin, tamsulosin, alfuzosin
- antiandrogenic: inhibitor de 5-alfa-reductază
- fitofarmaceutic
- antiestrogenic

Tratament chirurgical:
- Chirurgie deschisă: adenomectomie transvezicală (procedeul: Fuller-Freyer, Millin)
- Chirurgie endoscopică:
- TUR-P: soluție hipotonă sau în mediu salin
- LASER, unde radio de înaltă frecvență TUNA
- termoterapia sau hipertermia
Complicații post TUR-P:
- Sindromul TUR
- Hemoragia
- Retenția de urină
- Infecțiile urinare
- Incontinența urinară
- Sindromul de disfuncție erectilă

Curs 5 - Cancerul de prostată

Este cel mai frecvent cancer al bărbatului (depăşindu-le pe cel pulmonar şi de colon) şi
reprezintă 32% din totalul cancerelor

Factori etiopatogenici:
- Predispoziţia genetică (dacă o rudă de grad I prezintă CP riscul de CP este cel puţin dublu)
- Cauze hormonale
- Factori de mediu şi de alimentaţie

Anatomie patologică: înspre rect, se întâlneşte zona periferică, zona de origine pentru 75% din
toate carcinoamele prostatice, în mai puţin de 5% din cazuri, cancerul prostatic îşi are originea în
zona centrală, iar în 20% din cazuri apare din zona tranzițională

Evoluția locoregională: Cc. De prostată creşte în direcţia apexului prostatic, este infiltrată
capsula prostatică, fiind afectate în mod deosebit spaţiile perineurale.
Penetraţia capsulară şi a veziculelor seminale sunt semne care denotă un cancer prostatic avansat
local

Metastazarea:.Cancerul prostatic este un adenocarcinom limfofil şi osteofil

Localizarea preferențială este la nivelul scheletului (osteoclastice)
Metastazele viscerale: plămânul, ficatul , suprarenalele, testicular

Stadializarea: cel mai frecvent utilizat este sistemul de grading (notarea de la 1 la 5, pe criterii
glandulare)
Sistemul TNM: se bazează pe o evaluare în 4 stadii

Simptomatologia:
- Datorită T.R. şi a PSA-ului cc. de prostată poate fi diagnosticat în faze incipiente,
asimptomatice
- Dezvoltarea tumorii în regiunea cervico-trigonală duce la disectazie, caracterizat prin
disurie, polakiurie şi apoi durere la micţiune
- În evoluție apar: retenție cronică de urină, hematurie terminală ulterior totală
 - Semne generale: scădere ponderală, paloare (anemiei), alterarea stării generale
- Tușeul rectal: leziunea tumorală se prezintă ca un nodul bine delimitat, nedureros sau
tumoarea cuprinde intregul lob, cu suprafață neregulată , iar în stadii avansate glanda este
fixată la structurile învecinate
- Suspiciune clinică și biochimică (PSA) se efectuează PBP

Investigații imagistice:
- ecografie,
- CT,
- RMN

Diagnostic diferențial:
- Adenomul de prostată
- Prostatitele cronice (xantogranulomatoasă)
- Tuberculoza prostatică
- Litiaza prostatică
- B. Paget (metastaze osoase)
Tratament:
- urmărirea pacientului
- Prostatectomia radicală/brahiterapia, radioterapia
- Tratamentul CP avansat loco-regional:
º orhiectomia bilaterală
º estrogenii: efecte sec. cardiace
º agoniștii de LH-RH: leuprorelin, goserelin, buserelină
º antagoniștii de LH-RH: abarelix, degarelix
º antiandrogeni: flutamida, casodex.
- Prostatectomia radicală: se excizează prostata, împreună cu veziculele seminale și țesutul
limfoganglionar tributar prostatei
- Se practică anastomoza vezico-uretrală (în rachetă de tenis)

Complicații postoperatorii:
- infecția,
- strictura de uretră,
- incontinența urinară,
- sindromul de disfuncție erectilă

Curs 6 - TUMORILE UROTELIALE

Originea tumorilor uroteliale: astăzi este acceptată teoria carcinogenezei uroteliale

multicentrice
Întreg tractul urinar de la calice la uretra supramontanală este tapetat de uroteliu și este supus
acelorași agresiuni carcinogenetice
Cancerul urotelial poate fi indus exogen
Prezența anumitor substanțe chimice duc la apariția tumorilor uroteliale
 Grupe profesionale expuse: industria textilă, a pielii și coloranților, care sunt expuși la amine
aromatice: benzidina, a-naftilamina, p-naftilamina, auramina sau 4-aminodifenol

Alți factori de risc: chimioterapice (ciclofosfamida), abuzul de fenacetină, ciclamat sau

zaharină, nitrații și nitriții (conservante pentru preparatele din carne, apa de fântână), nicotină
(peste 20 de țigarete/zi), peste 20 de ani prezintă un risc crescut pentru apariția tumorilor
uroteliale

Anatomie patologică:
- macroscopic sunt tumori papilare, sesile (cu bază largă sau îngustă de implantare)
- pot fi solide, sau cu zone limitate mai ferme; cel mai frecvent sunt unice, însă la jumătate din
cazuri sunt multicentrice
- pot asocia necroze sau calcificari
- aproximativ 75% din cancere au localizare trigonală, iar în evoluție sunt implicate și orificiile
ureterale
- 10% sunt întâlnite la nivelul domului vezical, în timp ce restul de 15% se dezvoltă pe pereții
laterali și posteriori

- microscopic se pot prezenta diferit, majoritatea tumorilor uroteliale (peste 90%) sunt
carcinoame papilare cu celule tranziționale.
- mai rar întâlnim carcinoame epiteliale plate cu agresivitate crescută sau adenocarcinoame și
sarcoame

TUMORILE UROTELIALE
• Papilom urotelial
• Neoplasm papilar urotelial cu grad redus de malignitate(G1)
• Carcinom papilar urotelial cu grad jos de malignitate(G2)
• Carcinom papilar urotelial cu grad înalt de malignitate(G3)

Extensia loco-regională: se face prin contiguitate (în pată de ulei) și prin penetrație parietală în
profunzime
- evoluția este spre fibroză neoplazică loco-regională foarte densă, ce înglobează pediculul renal,
bazinetul și ureterul cu aderențe intime față de peritoneu și marile vase
- tumorile invazive evoluează loco-regional prin extensie directă, limfatică și mai rar hematogenă

Simptomatologie:
- 20% din tumorile uroteliale evoluează asimptomatic
- Cel mai frecvent simptom este reprezentat de hematurie, care este capricioasă, nedureroasă,
cu cheaguri uneori de aspect filiform în tumorile uroteliale înalte
- disuria este prezentă în cazul localizării la nivelul colului vezical
- polakiuria - se observă cu deosebire în formule infiltrante, care diminuează capacitatea şi
supleţea vezicii
- piuria este un semn rar, se observă mai ales în tumorile infiltrative
- durerea - se datorează infiltraţiei neoplazice perineuronale și se manifestă ca o senzaţie
dureroasă cu sediu hipogastric, pelvin sau perineal
- durerea poate să apară sub formă de colică renală la evacuarea chegurilor de sânge din rinichi
prin ureter în cazul tumorilor uroteliale înalte
- alte simptome de obicei cu caracter general: astenia, anemia, paloarea, semne de intoxicație
neoplazică; febra este un semn nefavorabil, rar întâlnit determinat de stază și infecție
ulterioară

Diagnosticul tumorilor uroteliale:

- examenul citologic este o etapă importantă în diagnosticul tumorilor uroteliale
- Ecografia nu este o metodăimagistică cu mare specificitate pentru tumorile uroteliale înalte,
însă litiaza renală, evidențiază tumorile vezicale, ganglionii limfatici retroperitoneali, sediul
unor posibile metastaze
- urografia oferă indicii asupra unei tumori uroteliale în 50-75%:
º lacuna de umplere de formă neregulată, cu contur întrerupt, corespunzător inserției
parietale a tumorii (semnul Bergman)
º stenoza rigidă, asimetrică, cu deformare sau amputație la nivelul calicelui și bazinetului
º lacuna în formă de cupă și stenoza care antrenează dilatația căilor urinare supraiacente
º lacună de umplere vezicală în cazul localizării la nivelul peretelui vezical
- CT și RMN au un rol limitat în diagnosticul acestor tumori, dar prezintă avantajul investigării
spațiului retroperitoneal cu evidențierea metastazelor ganglionilor limfatici regionali și
juxtaregionali
- cistoscopia joacă un rol important în evaluarea endovezicii și a ejaculării urinii din OU-
emisii de urini hematurice

Diagnostic diferențial:
- litiaza radiotransparentă
- cancerul renal (invadant în căile urinare)
- hidronefroza congenitală

Tratament:
- este exclusiv chirurgical și adaptat în funcție de localizarea tumorilor uroteliale
- În cazul tumorilor uroteliale înalte se practică nefroureterectomia radicală pe cale lombară cu
cistectomie perimeatică și evidare ganglionară
- tumorile superficiale solitare, bine diferențiate, pot fi tratate și prin intervenții conservatoare,
(rinichi unic funcțional, vârstă avansată și tare organice, care nu permit intervenții de mare
anvergură: rezecția endoscopică, coagulare laser), urmate de chimioterapie topică cu
Mitomicină, Adriamicină sau Epirubicină

Tumorile uroteliale vezicale in funcție de gradul de invazivitate necesită o terapie diferențiată

1. Tumorilor vezicale nonivazive muscular (Ta, T1, N0, M0):

- electrorezecţia transuretrală (TUR V) se adresează tuturor tumorilor vezicale superficiale Ta,
T1
- după rezecţia porţiunii exofitice şi a bazei tumorii se vor preleva 5 biopsii (din centrul bazei
tumorii şi din 4 puncte ale suprafeţei de rezecţie, ora 3, 6, 9, 12) care se trimit separat de
fragmentele rezecate din tumoarea propriu-zisă - biopsii Bressel
2. Tumorile invazive muscular (T2-T4):
- după o rezecție inițială și un rezultat anatomo-patologic care confirmă invazia tumorii în
stratul muscular, la pacienții eligibili se va practica tratamentul chirurgical cu tentă curativă
- Cistectomia totală - la bărbat se efectuează cistoprostatoveziculectomie totală, care înseamnă
extirparea vezicii împreună cu prostata şi veziculele seminale în bloc, cu toată grăsimea
perivezicală.
- La femeie cistectomia totală se combină cu colpohisterectomia totală, realizând aşa numita
pelvectomie anterioară
- implantarea în colonul sigmoidian (ureterosigmoidostomie)
- în vezica ileală Bricker
- la tegument (ureterocutaneostomie directă sau transureterală)
- neovezica ileală continentă, care să înlocuiască vezica

Terapia adjuvantă:
- chemoterapia instilaţională endovezicală, reprezintă administrarea unei singure doze de
mitomycin C, epirubicin sau doxorubicin, cu rolul de a distruge celulele tumorale circulante
în mediul vezical
Imunoterapia intravezicală cu BCG, terapia intravezicală cu BCG după TUR are rezultate
superioare TUR sau TUR şi chemoterapie instilaţională
Terapia începe cu o perioadă de inducție de 6 săptămâni, și care se continuă cu rapeluri la 3,6
luni, apoi la 6 luni timp de 3 ani
Terapia cu BCG implică de asemenea și anumite reacții adverse: stare febrilă, artralgii, cistite,
hematurie și chiar sepsis și deces.
Pentru a prevenii absorbția sistemică a soluției, instilațiile nu vor fi efectuate mai repede de 2
săptămâni de la rezecția endoscopică sau în caz de hematurie
Urmărirea pacienţilor cu tumoare vezicală neinvazivă muscular se va face în funcţie de gradingul
tumoral:
º pentru tumorile cu grad redus de malignitate cistoscopia trebuie efectuată la 3 luni şi
apoi la fiecare 9 luni (în cazul că este negativă)
º pentru tumorile cu grad inalt de malignitate cistoscopia şi citologia urinară se va
efectua la fiecare 3 luni

Radioterapia:
- cu cât tumoarea este mai bine diferenţiată, este mai rezistentă la iradiere. Tumorile
nediferenţiate, infiltrante sunt radiosensibile
- Radioterapia preoperatorie se utilizează pentru prevenirea recidivelor locale după cistectomie
radicală.

Chimioterapia, ca metodă terapeutică unică, a dat rezultate slabe. Se utilizează în completarea

unui procedeu terapeutic sau în scop paleativ. Pentru terapia sistemică combinaţia Methotrexat,
Vinblastina, Adriamycina plus Cisplatin pare să aibă rezultate încurajatoare

Tratamentul tumorilor uroteliale metastazate: la acest grup de pacienţi chimioterapia cu

Methotrexat, Vinblastina, Adriamycina plus Cisplatin poate aduce o supravieţuire de până la 14
luni. A II-a linie de chimioterapice este reprezentată de Paclitaxel, Docetaxel
- la metastazele osoase se pot asocia si bifosfonații
 CURS 7 - LITIAZA APARATULUI URINAR

Litiaza urinară este o afecţiune cu o multitudine de factori etiopatogenetici intricaţi, sau de cauze
predispozante sau favorizante.

4 teorii care încearcă să explice apariţia calculilor urinari:

1. Teoria cristalizării: eliminările excesive de săruri cresc concentraţia acestora, care asociată cu
scăderea volumului urinar (a solventului) perturbă echilibrul soluţiei (urina) = calcul

2. Teoria matriceală: cristalele se depun pe o matrice organică formată din proteine serice şi
urinare: albumine alfa-1 şi 2-globuline, glicozoaminoglicani, substanţa matriceală A,
mucoproteine, substanţa matriceală B
Este recunoscut că toţi calculii au în comun matricea organică.

3. Teoria nucleului de precipitare: conform acestei teorii, formarea calculilor este iniţiată de
prezenţa unui corp străin, sau a unui cristal în urina suprasaturată.

4. Teoria inhibitorilor cristalizării urinare: inhibă cristalizarea magneziul, zincul, pirofosfaţii,

citraţii, o serie de mucoproteine, proteoglicanul, acidul ribonucleic, condroitin sulfatul

Tulburări metabolice care predispun la formarea litiazei în aparatul urinar

 Tulburări ale metabolismului calcic:

Hiperparatiroidismul primar - prin hipersecreţia de parathormoni, creşte resorbţia calciului din
oase, cu scade reabsorbţiei tubulare de fosfor (în tubul distal) şi creşterea reabsorbţiei calciului la
nivelul tubului distal
Secundar se produce hipercalcemia, iar în final apare hipercalciurie și hiperfosfaturie asociat
unei hipercalcemii cu hipofosfatemie
Supradozarea de vitamina D - determină o absorbție intestinală crescută de calciu, cu resorbție
crescută a acestuia din oase
Imobilizarea prelungită (după traumatisme, fracturi, AVC)
Hipercalciuriile idiopatice absorbtive şi renale
• Hipercalciuria absorbtivă este secundară unei tulburări enzimatice a transferului intestinal
al calciului
• Hipercalciuria renală este o tulburare enzimatică de reabsorbție a calciului la nivel renal

 Tulburări ale metabolismului oxalic

Hiperoxaluria secundară apare ca urmare a absorbţiei intestinale crescute a acidului oxalic; în
ileita terminală există un exces de acizi grași liberi, care fixează calciul, acidul oxalic în exces se
absoarbe, eliminându-se apoi în exces prin rinichi (hiperoxaluria).
Hiperoxaluria primară - este o anomalie metabolică enzimatică renală care elimină acidul oxalic
în exces având ca efect litiază de oxalat de calciu recidivantă, malignă, mai ales la copii, urmată
de instalarea rapidă a insuficienţei renale.

 Tulburări ale metabolismului acidului uric: uricozuria normală este de 700-750 mg/24h
Hiperuricozuria primară - este o tulburare metabolică cu hiperproducţie de acid uric, și depunere
mai ales la nivelul articulaţiilor mici, realizând tabloul clinic al gutei
Hiperuricozuria secundară - este o formă mai des întâlnită, fiind urmarea unui aport crescut de
purine (supraalimentaţie), sau de alcool.
 Tulburări metabolice ale acizilor aminați
Litiaza cistinică este o tulburare enzimatică: tulburare de reabsorbţie a acizilor aminaţi bibazici
(cistină, lizină, ornitină, arginină) din tubul renal şi tractul gastro-intestinal
Infecția urinară și staza urinară sunt factori de risc în etiologia litiazei infecțioase. Litiaza
fosfato-amoniaco-magneziană (struvitică) este secundară germenilor proteolitici, care au
capacitatea de a scinda ureea în amoniac și CO2

Anatomie patologie:
• depunerea cristalelor are loc pe membrana bazală a tubilor colectori și pe suprafața papilei
renale (teoria Randall)
• teoria lui Carr spune că materialul litogen se depune în limfaticele renale, urmată de
colmatarea lor și ruperea membranei bazale cu pătrunderea acestuia în căile urinare
• sediul: calice, bazinet, ureter, vezică urinară, uretră

Simptomatologie: poate fi latentă sau manifestă

• Forma manifestă:
- semne atipice: durere lombară surdă, cu proiecție abdominală; emisie de urini tulburi
- semne tipice: colica renală tipică cu durere intensă cu caracter provocat (durerea este
provocată de spasmul muscular și distensia capsulei)
- semne vezicale: polakiurie, tenesme vezicale, hematurie micro/macroscopică – totală, cu
cheaguri
- Infecție urinară cu urină tulbure, piurică asociată cu disurie
- Insuficiență renală: acută sub formă de anurie – instalare acută sau cronică cu instalare
latentă

Diagnostic: se susține pe baza anamnezei și a investigațiilor imagistice, laborator.

- laborator: examen de urină, urocultură; se pot decela cristale (acid uric, oxalați, cistină);
funcția globală renală – uree, creatinină.
- imagistic:
- ecografia este o investigaţie importantă la bolnavii cu insuficienţă renală, femeile
gravide; calculul apare ca imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
- radiografia renovezicală calculii cu conţinut de calciu sunt vizibili la RRV, calculii
formaţi din acid uric sunt radiotransparenţi şi nu pot fi identificaţi pe RRV
- computer tomografia (CT) este indicată la pacienții cu litiaza aparatului urinar
superior, datorită sensibilității și a specificității crescute pentru sistemul urinar
 - UIV (acolo unde serviciul de urologie nu dispune de CT), bolnavii care au semne de
suferinţă a aparatului urinar în anamneză, la examenul obiectiv, la care RRV ridică
suspiciunea de litiază urinară, au indicaţia de a efectua urografie

Formele anatomo-clinice
- litiaza ureterală: se manifestă de obicei prin colici reno-ureterale asociate foarte adesea cu
hematurii totale, fenomene digestive asociate: greţuri, vărsături, meteorism
- litiaza vezicală: forma secundară apare la bolnavii cu diverse afecţiuni obstructive
subvezicale: adenom, cancer de prostată, scleroză de col, stricturi uretrale, stenoze de meat
uretral. Se întâlneşte deci predominant la bărbaţi
- litiaza uretrală calculii uretrali secundari sunt mai frecvent întâlniţi, se formează în rinichi sau
în vezică şi se inclavează în uretră, în timpul trecerii lor prin această zonă împreună cu fluxul
urinar; simptomatologia clinică prezintă dureri perineale sau uretrale intense, urmate de
rentenție completă de urină, disurie intensă cu jet foarte slab, chiar "în picătură".

Tratament:
- tratamentul de urgență este recomandat cazurilor complicate cu migrarea calculului pe ureter
– colica renală, care se tratează medicamentos; colica renală febrilă/starea septică urinară
necesită drenajul de urgență al rinichiului prin montare de stent autostatic/nefrostomie, la
care se asociază terapie simptomatică și antiiotică cu spectru larg
- tratamentul medical
• măsuri generale: cură de diureză, regim alimentar echilibrat, evitarea sedentarismului,
îndepărtarea obstacolului urinar
• litiaza calcică: hipercalciuria renală – Tiazide; forma absorbtivă necesită tratament cu
Natriuceluloze-fosfat, Fitat de Na, Campanil
• litiaza urică - regim hipoproteic, alcalinizarea urinii – Uralyt-U(hidrogen citrat potasiu și
sodiu)
• litiaza oxalică - este recomandat un regim alimentar care să evite cacao, ciocolata,
spanac, regim alimentar sărac în glucide; Allopurinol, piridoxină
• litiaza cistinică: diureză crescută, Metionină și Acetazolamidă, pentru solubilizarea
cistinei – Tiola, D penicilamină

- chirurgical:
• chirurgia deschisă: nefrectomia, nefrectomie parțială în caz de rinichi compromis morfo
funcțional
• pielolitotomia se extrage calculul din bazinet
• pielonefrolitotomia se extrage calculul din bazinet și calice
• ureterolitotomia extragerea calculului din ureter

- chirurgia minim invazivă:

• nefrolitotomia percutanată: nefroscopul se introduce prin traiectul de nefrostomie,
permiţând extragerea calculilor din bazinet, calice sau JPU. Sonotrodul fragmentează
calculii bazinetali voluminoși sau coraliformi şi extragerea lor; avantajele intervenției
sunt reprezentate de posibilitatea extragerii unui calcul renal (de mărime variabilă) printr-
o plagă de 1 cm, cu o perioadă scurtă de recuperare completă a pacientului
• ureteroscopia retrogradă/anterogradă:Calculul ureteral pelvin constituie indicaţia de
elecţie pentru URSR cu fragmentare ultrasonică, electrohidraulică, pneumatică sau laser
(ureteroscopie flexibilă), urmată de extragerea fragmentelor rezultate
• ureteroscopia flexibilă permite accesul ureteroscopului flexibil în cavitățile rinichiului cu
fragmentarea laser a calculilor
• laparoscopia abordul laparoscopic transperitoneal, dar mai ales cel retroperitoneal poate
fi utilizat pentru calculii pielici, ureterali şi chiar pentru cei renali
• litotriția vezicală fragmentarea primară a calculului se poate realiza mecanic, ultrasonic,
pneumatic, electrohidraulic sau laser, fiind urmată de extragerea fragmentelor prin teaca
litotritorului Punch
• tratamentul chirurgical (cistolitotomia) este rezervat numai în cazul calculilor voluminoşi,
multipli, care nu pot fi rezolvaţi endoscopic
• litotriția extracorporeală cu unde de șoc: permite rezolvarea litiazei urinare fără incizie.
Undele de şoc produse de electrod sunt focalizate şi direcţionate spre calcul printr-un
sistem computerizat; calculii sunt dezintegraţi în fragmente mici ce pot fi eliminate
spontan. Localizarea calculului se poate face ecografic sau radiologic (fluoroscopic);
calculii prelucrați sunt limitați până la dimensiunea de 1,5-2cm