TRAUMATISMELE

aparatului urinar și genital masculin

Generalităţi - 5% din totalul traumatismelor

Etiopatogenie :
- trafic rutier –50%
-accidente de muncă – 30-50%
-agresiune - 15-20%
-accidente sportive
-iatrogene ( endoscopie, ESWL )
-împrejurările de producere
-agentul contondent
-mecanismul de producere : direct, indirect

Morfopatologie :
-topografia traumatismelor :rinichi,uretere, vezică, org. genitale externe.
-numărul traumatismelor : unice, politraumatisme
-asocierea leziunilor
-gravitatea : uşoare, medii, grave
-rinichi normal – rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi în potcoavă, polichistic, hidronefrotic,
tumoral, litiazic)
-leziunea parenchimului, căilor, pediculului renal.
-leziuni hemoragice, ischemiante

Clasificare - traumatisme închise - respectă continuitatea tegumentelor

- traumatisme deschise
 Simptomele generale a
traumatismelor aparatului
urinar:
 Hematurie,
 Uretroragie
 Dereglări de micțiune
 Eliminări de urină din plagă sau colecții de
urină în spațiul retroperitoneal, cavitatea
abdominală.
Traumatismele renale închise (contuziile renale)

Clasificarea anatomo-patologică
1.contuzia renală simplă  : capsula intactă , corticala fisurată, căile urinare integre => hematomul
subcapsular.

2.hematomul  perirenal localizat : capsula ruptă , corticalam fisurată, căile urinare integre =>
hematomul perirenal ( nu conţine urină)

3.ruptura renală incompletă cu hematom perirenal difuz : capsula ruptă , corticala fisurată
profund, căile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu conţine urină)

4.ruptura renală completă cu hemato-urinom perirenal : capsula ruptă , corticala fisurată

profund, căile urinare lezate => hemato-urinomul perirenal ( conţine urină) + hematurie

5.traumatismul ramurilor segmentare arteriale =>ischemie

6.tromboza arterei renale : leziunea intimei  tromboza ischemie atrofia renală

7.explozia renală ( laceraţia ) : rupturi multiple şi totale => hemato-urinom + hematurie +
tulburări de hemodinamică
8.ruptura pediculului renal – totale – parţiale
hematom retroperitoneal voluminos, diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular
Clasificarea anatomo-clinică :
traumatisme renale minore 1,2
traumatisme renale majore 3 ,4,7
traumatisme renale vasculare 5,6,7
 Clasificarea traumatismlor renale
THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF
TRAUMA (AAST)

 1. Contuzia renală de gradul I - Hematom perirenal subcapsular sub formă de

contuzie sau ne-mărire și fără lacerare.
 2. Leziune renală de gradul II - Lacerea superficială
 3. Gradul III-Leziune renală > 1 cm fără extindere în pelvisul renal sau
sistemul de colectare (nu există dovezi de extravazare a urinei).
 4. Contuzia renală de gradul IV – Leziunea se extinde până la pelvisul renal
sau calice. Vascular: leziunea arterei renale principale sau a venei cu
hemoragie conținută. Infarcturi segmentare fără lacerații asociate. Extinderea
hematoamelor subcapsulare care comprimă rinichiul.
 5. Contuzia renală de gradul V - Rinichiu spulberat. Avulsia hilumului renal:
devascularizarea unui rinichi din cauza leziunii hilarului. Avulsia
ureterobazinetala. Laceratie completă sau trombul principal al arterei sau venei
renale.
Diagnosticul contuziei renale:
-Anamneza –contextul traumatic, hematuria totală, durere lombară

-Examenul clinic – starea generală; aspectul tegumentelor şi mucoaselor; pulsul; tensiunea

arterială; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate
! şocul traumatic şi hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.).

-Radiografia renală simplă - leziuni osoase, voalarea difuză a lombei, ştergerea umbrei
psoasului, pneumoperitoneul.
-Urografia de urgenţă - TA > 80 mm Hg
- starea morfo-funcţională a rinichiului controlateral.
- deformarea conturului renal, fără modificarea sistemului pielo - caliceal (hematom
subcapsular);
- extravazarea substanţei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal); - extravazarea
substanţei de contrast perirenal (hemato-urinom retroperitoneal)
- rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal, cale urinară obstruată complet prin cheaguri,
parenchim renal distrus.

-Radiografia toraco-pulmonară - leziuni osoase, pneumotorace, hemotorace, bascularea

mediastinului.
-Radiografia de craniu, a extremităţilor - politraumatisme
-Ecografia
-Angiografia renală selectivă - leziuni arteriale, vascularizaţia parenchimului. Tomografia
computerizată
-Şcintigrafia renală
-UPR
 Diagnostic clinic
Simptomatologie:
durere lombară cu iradiere în abdomen

 hematurie ( intensitatea variază în dependența de traumatism, în

traumatisme închise poate lipsi)
semne de traumatism a pielii și a țesuturilor moi

semne de șoc traumatic și hemoragic

Diagnostic pozitiv :
Anamneza – tipul de traumatism și timpul de producere
Examenul obiectiv – examenul urinei emise spontan
- regiunea lombară dureroasă
-uneori contractura musculară

-prezența plăgii abdominale sau a regiunii lombare

 Diagnostic paraclinic
Examen de laborator: – ex. urinei micro sau macrohematurie, teste biochimice
( de functie renala, teste hematologice, teste microbiologice )
Examen imagistic:
Ecografia – prezența hematomului subcapsular, revărsat perirenal
Urografie iv. – extravazarea substanței de contrast sau rinichi urografic mut
CT cu sau fără contrast – extravazarea substanței de contrast, prezența
hematomului renal sau perirenal
Diagnostic intraoperator

Complicații
hidronefroza


HTA
 renovasculară
ruptură în două etape


Supurația
 hematomului
hemoragie


sclerozarea rinichiului

Forme clinice
– gravă - tablou clinic dramatic, tensiunea în scădere prin hemoragie necontrolabilă intervenţia
chirurgicală de urgenţă.
- medie - starea generală se ameliorează treptat, riscul hemoragiei şi infecţiei, monitorizarea
permanentă TA, diureza, evoluţia lombei traumatizate, pulsul , +/- tratament chirurgical
- benignă - urmărit în evoluţie, explorat şi tratat.

Evoluţie
1.faza imediată
– cazurile uşoare simptomele se ameliorează, echilibrul hemodinamic se restabileşte, iar urografia
se normalizează
-cazurile grave - hemoragia persistă, simptomatologia clinică şi starea de şoc se agravează,
atitudine terapeutică

2.faza secundară (3-4 săptămâni) - ruptura secundară -reapar semnele hemoragiei, hematomul
subcapsular se transformă în hematom perirenal, +/- supuraţia parenchimului renal prin infectarea
hematomului

3.faza tardivă (sechelară)- 1-6 luni

hidronefroză posttraumatică;
HTA renală, consecinţa unui mecanism ischemic asupra parenchimului sau pediculului renal;
atrofia renală secundară;
anevrismul arterio-venos posttraumatic (hematurii capricioase şi suflu sistolic lombar);
litiază renală posttraumatică.
 Tratament
- urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii
funcţionale renale.
- în funcţie de forma clinică:

- formele benigne - tratamentul medicamentos şi urmărirea evoluţiei.

- în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revărsat

abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile
secundare şi sechelele.
! nefrectomia  rinichiul contralateral trebuie sa fie sănătos (eco, UIV)

-în formele grave - deşocare  intervenţia chirurgicală (nefrectomia)

-înformele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat, etc.) tratamentul va fi

efectuat concomitent
 Tratament
Conservator - în caz de hematoame sau fisuri
 Antibioterapie
 Hemostatice
 Analgetice
 Repaus
Chirurgical – se aplică în caz de rupturi renale, zdrobiri, leziunile pedicolului renal sau
după eșuarea tratamentului conservator
 Hemostază
 Drenarea hematomului
 Suturarea rinichiului
 Rezecție renală
 Nefrectomie
 Nefrostomie
 Reconsțruirea pediculului renal sau/și o căilor urinare
Traumatismele renale deschise (plăgile renale)
-soluţie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale

Etiologie- proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de muncă.
Anatomie patologică
Plăgile simple au un traiect linear, interesata capsula renală, parenchimul, căile excretorii.

Plăgile cu leziuni asociate pleura, plămânul, ficatul, splina, pancreasul, tubul digestiv etc.

Tablou clinic- stare gravă, de şoc, -anemia acută: paloare, tegumente reci, umede, puls rapid,
hipotensiune arterială.
hematuria
o plagă sau mai multe plăgi lombare - se scurge sânge, urină sau conţinut intestinal.
contractura abdominală - leziune asociată a cavităţii abdominale.

Evoluţie - plăgile simple ( bazinetul sau rinichiul)  vindecare spontană. - trunchiuri vasculare
mari, ureterul, plăgile asociate  intervenţia imediată.

Complicaţii - imediate - infecţia şi fistula urinară

-tardive - sechele prin procesul cicatricial, hidronefroză, atrofii parţiale, pielonefrită cronică,
anevrisme vasculare, insuficienţă renală.

Prognosticul - benign în plăgile simple ; grav în cele asociate.

Tratament
- plăgile simple - supraveghere, tratament medical, investigaţii şi conduită în consecinţă.
- plăgile grave, complexe, asociate, impun intervenţia chirurgicală
Traumatismele ureterului

-mai puţin vulnerabil la traumatisme datorită poziţiei sale profunde

-traumatisme asociate
Etiologie
Traumatismele chirurgicale (ligatură, secţionare)
- în patologia ginecologică, digestivă (rectosigmoidiană), retroperitoneală (limfadenectomie),
chirurgia vasculară, chirurgia urologică ( chirurgia vezicii, prostatei).
Manevre endoscopice urologice:
cateterism ureteral;
extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;
TUR-P , TUR P.
Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme
albe, explozii sau proiectile.
Anatomie patologică - secţionare, strivire, ligatură
-mai frecvente la extremitatea inferioară.
- Nuivelul traumatismului – 1/3 superior, mijlociu , inferior.
Tablou clinic
durere lombară postoperatorie,
ligatura ambelor uretere  anurie.
scurgerea de urină prin tubul de dren sau în plagă,
colecţia de urină retro- sau intraperitoneală (peritonită urinară).
Investigaţii paraclinice - ECO, RRVS+UIV
Evoluţie
- sechele - stenoză cicatricială, fistulă urinară, hidronefroză.
Tratament
Măsuri de precauţie:
urografia preoperator;
identificarea intraoperatorie a ureterului
manevre endoscopice blânde;

Principii de tratament
functie de localizarea leziunii
asigurarea scurgerii libere a urinii – anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe.
susţinerea funcţiei renale,
antibiotice , antiinflamatorii, antialgice

Tratamentul sechelelor
rezecţii, anastomoze, reimplantări, dilataţii endoscopice.
Traumatismele vezicii urinare

Etiopatogenie - accidente de circulaţie +/- fracturi de bazin

în cursul chirurgiei pelvine
operaţii endoscopice
mecanism direct (agentul acţionează direct pe pereţii vezicii)
mecanism indirect (şocul traumatic determină hiperpresiune în lichidul endocavitar).
Anatomie patologică
- traumatisme închise - perforaţii , rupturi. – intraperitoneale  peritonită ; extraperitoneale 
pericistită
traumatisme deschise (plăgi) - prin arme albe, plăgi de război, leziuni chirurgicale iatrogene
(intervenţii pe uter, vagin).

Ruptura intraperitoneală - traumatism direct pe vezica plină în zona acoperită de

peritoneu  durere abdominală, contractură musculară, micţiune incompletă sau absentă =
peritonită urinară
Ruptura extraperitoneală => acumularea urinii în spaţiul Retzius.
-cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulaţie sau de muncă.
Observaţie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretră sau ruptura renală sau cu
leziuni extraurinare: intestin, ficat, splină, oase, vasculare, craniene .
Perforaţiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale.
- cauze iatrogene (sondajul vezical, operaţii endoscopice)
Explozia vezicii urinare - în timpul intervenţiilor endoscopice prin acumularea de
gaze explozibile (H2 şi CO2).
 Clasificare traumatisme vezicale
Tipul leziunii
 Traumatism închis
contuzie

ruptura incompletă

ruptura completă1

 Traumatism deschis
contuzie

leziune incompletă

leziune completă (transfixiantă, oarbă)

Tipul leziunii vezicii urinare în raport cu peritoneu

Intraperitoneală

Extraperitoneală

Mixte

După localizare
peretele anterior și lateral

fornix

colul vezicii urinare

trigonul vezicii urinare

Tablou clinic
-rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice,
dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaţii = fracturi de bazin, apărare
hipogastrică, abdomen mărit de volum cu semne palpatorice şi percutorice de lichid intraperitoneal,
micţiunile spontane absente, la sondajul vezical  urină în cantitate mică şi hematurică, TR-
semne de colecţie peritoneală, puncţia peritoneală, semnele şocului traumatic, hemoragic, septic.
-rupturile extraperitoneale :escoriaţii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/- fracturi de
bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea şi percuţia
hipogastrului şi la TR, micţiuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele şocului traumatic,
hemoragic, septic.
-în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompată

Diagnostic paraclinic
Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcţie renală; ex. urinii.
Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale – ureea > creatinina >, potasiu <, sodiu
<, bicarbonatul >.
Lichidul peritoneal de puncţie – Na şi K < , amoniacul >
Radiografia reno-vezicală simplă - leziunile osoase.
Urografia este obligatorie, evidenţiază starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor şi extravazarea
substanţei de contrast în spaţiul intraperitoneal sau extraperitoneal.
Cistografia retrogradă – tehnica
-modificări patologice
-riscul infecţiei
Ecografia - starea morfofuncţională a rinichilor, în cazul vezicii pline evidenţiază uro-hematomul
perivezical.
Complicaţii – peritonita urinoasă, abcesul subperitoneal – perivezical

Tratament
Tratamentul plăgilor vezicale - avivarea marginilor şi sutura în două planuri, cu fire resorbabile
+ drenajul vezical corect.

Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretro-vezicala şi antibioterapie.

Tratamentul rupturilor vezicale mari - deşocare, tratament chirurgical, antibioterapie ,

tratamentul leziunilor asociate.

Tratamentul perforaţiilor endoscopice.

-intraperitoneale => intervenţie chirurgicală - laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul
peritoneal, al spaţiului Retzius şi al vezicii urinare.

-perforaţiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgicală a peretelui latero-vezical cu sutura

-breşei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul vezicii.

breşa extraperitoneală mică => sonda uretro-vezicală vindecare fără intervenţie chirurgicală
Traumatismele uretrale
- mai frecvente la bărbat şi au o gravitate deosebită prin consecinţe imediate şi sechele tardive.
Anatomia uretrei - 3 segmente:
- uretra posterioară - de la colul vezical până la diafragma uro-genitală (3-4 cm);
- uretra membranoasă - străbate diafragma uro-genitală (1-2 cm);
- uretra anterioară - de la diafragma uro-genitală până la meatul uretral ( segment bulbar,
scrotal şi penian).
TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE I MEMBRANOASE
Mecanismul de acţiune - indirect, în accidentele de circulaţie şi de muncă, însoţite de fracturi ale
bazinului osos.
- prin smulgere sau sfâşiere (tracţiunea ligamentelor pubo-prostatice şi a fasciilor
membranoase);
- prin ghilotinare (mecanism de forfecare);
- prin perforarea uretrei de către capetele osoase fracturate.
Anatomie patologică
- rupturi : - incomplete
complete ( +/- detaşarea şi dislocarea bonturilor)  hemoragie + hematoame care accentuează
detaşarea bonturilor şi sunt responsabile de formarea calusului fibros.
Simptomatologie
Şocul - traumatic, hemoragic şi leziunile asociate.
Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipseşte în rupturile uretrei
posterioare (este păstrată integritatea sfincterului extern). -retenţia completă de urină (globul vezical) -
lipseşte în cazul asocierii cu ruptura de vezică .
Hematomul perilezional - fuzează cranial ; tuşeul rectal - masă moale dureroasă care
înglobează prostata, a cărei mobilitate este crescută.
Diagnostic
Anamneza; examenul obiectiv
Cateterismul uretral :
-s-a efectuat uşor - ruptură incompletă;
-cu dificultate - este posibilă ruptura uretrală ( ! strictura uretrală)
-nu poate fi efectuat - ruptura uretrală este sigură.

Radiografia renală simplă şi radiografia bazinului - leziuni osoase.

Urografia - căile urinare superioare şi vezica urinară, nu precizează sediul şi gravitatea leziunii.
Uretrografia retrogradă - cu certitudine diagnosticul, riscul infecţiei.

Tratament
Tratamentul stării de şoc - de la locul accidentului.

Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective:

-drenajul urinei prin cistostomie sau sondă uretro-vezicală;
-evacuarea revărsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric;
-refacerea continuităţii uretrale.

Posibilităţile terapeutice de refacerea continuităţii uretrale:

-intervenţii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia)
-intervenţii transuretrale: uretrotomie internă, dilataţii uretrale,
TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
Etiopatogenie - frecvent uretra bulbară
direct - lovituri în perineu
căderea pe bară,
cateterismul, dilataţii, corpi străini .
Anatomie patologică
- închise (rupturi, perforaţii);
- deschise (plăgi);
Rupturile - totale - toate tunicile uretrale (mucoasă, spongioasă, fibroasă)
- parţiale: - interne (mucoasa şi spongioasa);
interstiţiale (spongioasa);
externe (fibroasa şi spongioasa).
Perforaţiile : totale şi parţiale.
Tablou clinic -uretroragia; disuria până la retenţie de urină; durerea la nivelul leziunii; hematomul
periuretral (nu depăşeşte cranial diafragma uro-genitală); echimozele (inghinal, hipogastric,
perineal).
Diagnosticul - antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia micţională
urografică , uretrocistografia retrogradă  sediul şi întinderea leziunilor.
Tratament
1-ruptura sau perforaţia + uretroragie uşoară  supraveghere
2-uretroragia este abundentă + retenţie completă de urină sondă uretrală 2
săptămâni + antibiotic.
3-retenţie + nu poate fi sondat  cistostomia +/- tratamentul chirurgical al leziunii
uretrale (uretrorafia, uretroplastia)
Complicaţii tardive - strictura uretrală cicatricială posttraumatică  dilataţii progresive,
uretrotomie internă optică sau uretroplastie.
- tulburările sexuale.
 TRAUMATISMELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE LA
BĂRBAT

Penis – traumatisme închise – contuzia tegumentelor

ruptura corpilor cavernoşi
strangularea într-un inel inextensibil
- traumatisme deschise –plăgi

Diagnosticul anamneza, examenul local.

Tratament – toaleta locală; +/-sutura; +/- drenaj; pansament; antibiotice; +/- ATPA

Scrot şi conţinut scrotal

-traumatisme închise – contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul
contuzii testiculare - hematocelul
explozia testiculară
-traumatisme deschise -plăgi
Diagnosticul anamneza, examenul local, ecografia.
Tratamentul - contuziile simple - repaus, prişniţe, antialgice.
- tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.
 MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO-
GENITAL

Generalităţi
-boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării programului genetic de structurare şi modelare a
organelor.
-sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%.
-unice sau asociate
Etiologie
Factorii teratogeni sunt:
-fizici : radiaţii ionizante
-chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul.
-infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B

Patogenie
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros
acţiunea factorilor teratogeni determină alterări ale programului genetic şi implicit defecte ale
organogenezei.
Diagnostic
-obiective : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice ,
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei,
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic, strategia tratamentului.

Tabloul clinic - modificări morfo-funcţionale şi complicaţiile pe care le generează (obstrucţie,

infecţie, litiază şi I.R.C.).

-evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică

-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii prezente.

-simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare
în timpul actului micţional

-simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.
Examenul clinic :
-sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor,
-prezenţa maselor tumorale lombo-abdominale.
-globul vezical, urina reziduală .
-malformaţia organelor genitale externe.
-hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.

Urografia -evaluarea morfo-funcţională a aparatului urinar

Ecografia completează examenul urografic, în sarcină

Uretrocistografia de umplere şi micţională - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral ,

obstrucţiile ale aparatului urinar inferior.

Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de

urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii mai limitate.
Tratamentul
-medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor

-tratamentul chirurgical - litiaza urinară sau complicaţiei acesteia - obstrucţia urinară.

-tratamentul medicamentos - combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea

acesteia.

Conduita terapeutică:
-expectativă " armată ”

-tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive –

restauratoare( pielo-ureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezico-
ureteral congenital, operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în
hipospadias, orhipexia pentru testiculul necoborât,
-stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia - tratament endoscopic.
- nefrectomia, orhiectomia -chirurgia radicală.
-transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când funcţia
renală este grav compromisă.