Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
APARATULUI
UROGENITAL
I. Definitie
Traumatismele reprezintă principala cauză de deces pentru
populaţia cu vârsta cuprinsă între 1 şi 44 de ani.
Atitudinea optimă pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea
determinate de traumatisme implică echipe complexe care să
stabilească rapid şi corect leziunile ce pot pune în pericol viaţa
pacientului.
Clasificare
Contuzii renale – fără soluţie de
continuitate la nivelul tegumentului
Plăgi renale
A. Traumatismele renale închise
80-90% din totalul leziunilor traumatice
renale
Patogenie
Traumatisme directe lombo-abdominale
Indirect – decelerare bruscă
Nu există o relaţie direct proporţională între
intensitatea agentului traumatic şi
gravitatea contuziei !!!
Factori:
Poziţia în timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
Ţesutul adipos perirenal
Gradul Descriere
1 Contuzie sau hematom subcapsular neexpansiv
Fără dilacerare
2 Hematom peri-renal neexpansiv
Dilacerare corticală <1cm fără extravazare
3 Dilacerare corticală >1cm fără extravazare
4 Dilacerare cortico-medulară până la nivelul sistemului colector
sau
Leziuni ale arterelor sau venelor segmentare cu hematom sau
leziuni vasculare parţiale ori tromboze venoase
5 Zdrobirea rinichiului
sau
Leziuni ale pediculului renal sau avulsie (extirpare prin
smulgere)
Clasificarea
American Association for the Surgery of Trauma
Zdrobire renală cu
leziuni multiple
parenchimatoase,
capsulare şi vasculare
Manifestări clinice
Simptomatologia depinde de importanţa leziunilor
hematuria
•microscopică sau macroscopică
•nu este corelată cu gravitatea leziunilor
•poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante
daca ureterul este obstruat sau rupt ori
atunci cand pediculul vascular este smuls
lomba plină
•este determinată de revarsatul sangvin retroperitoneal –
formaţiune tumorală depresibilă, împastată, cu volum variabil,
fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv
semne de hemoperitoneu
•daca leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală
Hematuria certifică existenţa contuziei renale ,
pe când gravitatea traumatismului renal
se apreciază în funcţie de mărimea
şi rapiditatea expansiunii
hematomului perirenal !!!
Protocolul de diagnostic
Anamneza
• circumstantele producerii traumatismului
• afectiuni renale preexistente
Examenul clinic
• EVALUAREA STABILITATII HEMODINAMICE
Protocol de investigatii
Ecografia
Rinichi nefuncţional în :
zdrobirea rinichiului
smulgerea pediculului renal
obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri
hematom compresiv extrinsec
Prezenţa substanţei de contrast în lombă
Amputarea calicelor
Fragmente funcţionale renale detaşate
Deplasarea ureterului spre medial
Evaluarea rinichiului contralateral
(daca se impune efectuarea nefrectomiei)
La pacienţii cu instabilitate hemodinamică, la care se indică intervenţia
chirurgicală în urgenţă, se indică efectuarea urografiei prin injectarea a 2 ml/kg
corp substanţă de contrast urmată de efectuarea unui clişeu radiologic la 10
minute.
Tomografia computerizată
• cea mai valoroasă investigatie imagistică
• evidenţierea cu claritate a rupturilor
parenchimatoase, a extravazărilor urinare şi a
ţesuturilor neviabile
• date asupra extinderii leziunilor si a hematomului
• profunzimea si localizarea leziunilor
• starea rinichiului contralateral
• leziunile abdominale asociate
• afectiunile renale preexistente
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Precoce
Tardive
sângerare secundară
fistulă arteriovenoasă
fibroza retractilă
scleroatrofia renală
hipertensiunea arterială
hidronefroză
anevrismul vaselor renale
litiază renală secundară
Tratamentul
Semne generale
şoc traumatic şi hemoragic
Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieşire al agentului
vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor
parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plagă
hematuria - comunicarea leziunii cu căile urinare
Protocol de investigaţii
1. Probe bioumorale
2. Explorari imagistice
ecografie abdominală
RRVS
UIV
scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
CT sau RMN
arteriografie
Diagnostic
anamneză
examen clinic - prezenţa plăgii lombare cu hematurie si
scurgerea urinii prin plagă
explorări de laborator şi imagistice
Tratament
Medical
măsuri de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemică, combaterea stării de şoc
antibioterapie, antialgice, hemostatice
Chirurgical
depinde de gravitatea leziunilor renale şi a leziunilor
asociate
obiective
toaleta chirurgicală a plăgii parietale
evacuarea hematomului perirenal si hemostaza locală
tratamentul leziunilor asociate
Complicaţii
Imediate
suprainfecţie si supuraţie locală
celulita gazoasă difuză
fistulă urinară
Tardive
determinate de modificările scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroasă posttraumatică
hidronefroza
scleroatrofia renală
eventratia lombară
IV. Traumatismele ureterale
Etiologie
sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:
explorări renale si renoureterale
intervenţii ginecologice
intervenţii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale
intervenţii asupra sigmoidului, rectului
Patogenie
Obstructie - Hidronefroza
Clinic
durere
stare febrilă - suprainfecţie
lezarea peritoneului - uroperitoneu
Diagnostic
ecografie
prima explorare din protocolul de investigaţii
orientează asupra diagnosticului
urografia intravenoasă
metoda imagistică de elecţie
extravazarea urinii în lombă
hipofuncţie renală
rinichi exclus funcţional
Clasificare
In funcţie de mecanismul de producere traumatismele ureterale
pot fi clasificate astfel:
Gradul Descriere
1 Hematom
2 Leziune <50% din circumferinta
3 Leziune > 50% din circumferinta
4 Ruptura completa cu devascularizatie <2cm
5 Ruptura completa cu devascularizatie > 2cm
Tratamentul
chirurgical
are caracter de urgenţă
uretero-ureterorafie terminoterminală
ureterocalicostomie
Ureterocistoneostomie
ureteroieoplastic
drenaj intern cu sonda JJ montată endoscopic sau intraoperator
ureterostomie cutanată (în cazuri grave)
autotransplantul renal
A B
Clasificare anatomopatologică
explozii
sfâşieri
perforaţii
Contuzia vezicală
Cistografia de umplere
nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare
conturul vezical nu este net delimitat
Tratament
drenajul vezicii urinare cu sondă Foley
pentru câteva zile
în cazurile uşoare nu necesită tratament
Ruptura interstiţială
Etiopatogenie
Semne locale:
durere hipogastrică bruscă
acumularea urinii în peritoneu - uroperitoneu:
contractură abdominală, matitate declivă, deplasabilă
polachiurie
hematurie
absenţa globului vezical
uretra este permeabilă - se poate efectua
cateterismul uretrovezical
uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonită
Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)
Explorări paraclinice
Tratamentul
Manifestări clinice
Semne generale de şoc traumatic
Durere hipogastrică
Absenţa globului vezical
Matitate suprapubiană nedeplasabilă
Hematurie
Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic
Ruptura subperitoneală a vezicii urinare
(sfâşierea vezicală)
Explorări paraclinice
Ecografie
Urografie
RRVS – leziuni osoase asociate
Cistografia retrogradă –
prezenţa extravazării în spaţiul perivezical
Tratament
Leziunile minore – drenajul vezicii urinare 10 zile
Tratamentul de elecţie –
explorarea chirurgicală
sutura soluţiei de continuitate
drenajul vezicii urinare
Ruptură subperitoneală a vezicii urinare cu difuzarea
extraperitoneală a substanţei de contrast
Ruptură subperitoneală a vezicii urinare
Perforaţia vezicală
extraperitoneale – rare
- manifestări similare sfâşierii vezicale
B.Traumatismele deschise ale vezicii
urinare
Manifestări clinice
exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică
hematurie
Tratamentul
chirurgical
explorarea leziunilor,
sutura breşei vezicale
drenaj
VI. Traumatismele uretrale
Traumatismele uretrale apar predominat la bărbat
Clinic:
uretră anterioară
uretră posterioară
Traumatismele uretrei posterioare
Uretra posterioară -
mecanisme de susţinere:
ligamentele puboprostatice
aponevroza perineală mijlocie - conţine sfincterul striat extern
Etiopatogenie
Uretrografia retrogradă
- explorarea imagistică de elecţie pentru evaluarea leziunilor uretrale
Urografia intravenoasa
•oferă date asupra aparatului urinar superior
•cistografia excretorie evidenţiază o vezică urinară în “picătură” sau
“lacrimă” în cazul existenţei unui hematom pelvin important.
Ecografia
•nu reprezintă o explorare de rutină în evaluarea iniţială a traumatismelor
uretrale
•poate fi utilă în obiectivarea prezenţei şi extinderii hematomului pelvi-
subperitoneal.
Ruptură de uretră posterioară după fractură de bazin
Extrvazarea substanţei de contrast (uretrografie retrogradă)
Hematom pelvin important cu deformarea “în picătură” a vezicii urinare
Traumatismele uretrale
Complicaţii
Strictura uretrală posttraumatică
Infecţii urinare
Litiază vezicală
Retenţie de urină
Leziune uretrală:
gradul I: nu necesită tratament;
Tumefierea penisului
Necroza tegumentară
Clinic
Penis în erecţie, tumefiat, cianotic, dureros
Tratamentul
Urgenţă
Îndepăratrea inelului
Indepărtarea zonelor de necroză
VIII. Traumatismele scrotului
Tratament
Pansament compresiv
Comprese reci
Repaus
XI. Traumatismele conţintului
scrotal
Hematoame interstiţiale testiculare
Hematoame epididimare
Hematoame funiculare
Ruptura testicului
•Hemiscrot mărit de volum
•Durere intensă
•Ecografia scrotală
Tratament
Explorare chirurgicală în urgenţă cu
hemostază şi sutura albugineii
Orhidectomie
Ruptură de testicul stâng cu hematom scrotal important
Hematom epididimar posttraumatic (aspect intraoperator)