PUNCIA PLEURAL (TORACENTEZA)

Definiie:
Puncia pleural (toracenteza) = manevr medical efectuat n scopul
extragerii lichidului pleural.
Indicaiile punciei pleurale:
Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichidului).
Scop terapeutic:
Toracenteza cu scop evacuator se impune n cazul revrsatelor pleurale de
orice natur, al cror volum mpiedec micrile respiratorii (pneumotorax sufocant,
hemotorax, chilotorax).
Introducerea unor droguri n cavitatea pleural:
!ratament topic antineoplazic sau anti"iotic;
#geni sclerozani (tetraciclin) pentru a induce formarea aderenelor pleurale,
prevenind refacerea rapid a pleureziei (pleurodesis);
$edicamente (acetat de hidrocortizon) pentru a mpiedeca formarea simfizelor
pleurale, n cazul pleureziilor purulente trenante).
Contraindicaiile punciei pleurale:
%olecii pleurale nchistate paramediastinal i paraverte"ral;
&neumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de transformare n
pneumotorax cu supap i de fistul "ronhopleural);
'uspiciune de anevrism de aort;
%oexistena unui a"ces rece osifluent.
Materiale necesare:
#tropin () ((*+ fiole);
#lcool iodat;
,ilin (*+);
!ampoane i porttampon (pens);
$nui sterile;
#ce sterile (-*(.*+/ 0;
1o"inet steril cu 2 ci;
1acorduri sterile din plastic transparent;
'erinigi sterile de unic folosin de (/ i +/ ml;
3pru"ete sterile (2*4) pentru examenele "acteriologice;
5lacoane (2*4) cu anticoagulant (heparin sau citrat) pentru examenele
citologice i "iochimice;
1ecipient de colectare a lichidului pleural;
6ispozitiv de evacuare (aparat &otain, pomp de aspiraie cu presiune
regla"il);
%omprese sterile i leucoplast.
Pregtirea pacientului:
7naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica gestul medical ce
urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia, "eneficiul scontat, riscul eventual, precum i
msurile medicale de minimalizare a acestuia. $anevra nu va fi efectuat fr
consimm8ntul "olnavului.
7nainte de realizarea puniei pleurale se va efectua radiografia toracic i se
vor determina testele de hemostaz i coagulare, precum i grupul sangvin al
"olnavului.
Premedicaia:
&entru prevenirea tusei se recomand cu aproximativ o or naintea manevrei
administrarea unui comprimat de codein.
&entru evitarea ocului vagal este o"ligatorie administrarea unei fiole de
atropin () s.c. cu +/*2/ min naintea punciei pleurale, n a"sena contraindicaiilor
(glaucom sau adenom periuretral cu retenie cronic de urin).
9u este recomanda"il administrarea medicaiei sedative de tipul
"enzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorit riscului de detres respiratorie, n special
la v8rstnici.
Poziia pacientului:
&acientul va fi aezat n poziie ez8nd, clare pe scaun, cu faa la sptarul
acestuia, cu "raele spri:inite pe sptar sau cu "raul de partea hemitoracelui
puncionat ridicat deasupra capului. ;ndiferent de poziie, ridicarea "raului i apneea
la sf8ritul unui inspir profund n momentul puncionrii determin lrgirea spaiilor
intercostale, facilit8nd execuia manevrei.
7n cazul n care pacientul nu poate menine poziia ez8nd, puncia pleural se
poate efectua n decu"it lateral de partea sntoas, cu spatele la operator i "raul de
partea "olnav ridicat deasupra capului.
&e toat durata manevrei, o asistent medical se va plasa n faa pacientului,
supraveghindu*l.
Poziionarea pacientului pentru puncia pleural
Tehnica punciei pleurale:
'e verific dinnou de ctre operator prin percuie prezena matitii pleurale i
se fixeaz locul de puncie. &entru evacuarea coleciilor lichidiene ale marii caviti
pleurale se utilizeaz spaiul <;; sau <;;; intercostal, pe linia axilar posterioar sau
pe linia scapular, n plin matitate. 'e va evita puncionarea paracardiac, cea ctre
v8rful axilei i posterior su" coasta a ;,*a (risc de nepare a peritoneului, a ficatului
sau splinei). #legerea unui sediu c8t mai decvliv este mai mult periculoas dec8t
realmente util.
'e dezinfecteaz larg tegumentele hemitoracelui afectat, iod8nd de trei ori
consecutiv.
'e poate practica anestezia local cu xilin () (n cazul utilizrii pentru
puncia pleural a trocarului), prin infiltrare plan cu plan, p8n la nivelul pleurei
parietale, atept8nd (/*(= minute instalarea efectului. &entru ma:oritatea pacienilor
anestezia local este inutil n cazul utilizrii unor ace de puncie o"inuite.
&uncia propriu*zis se efectueaz cu acul montat direct la sering sau cu un
ro"inet cu trei ci interpus ntre ac i sering n cazul n care se dorete evacuarea
pleural. ;ntroducerea acului se va face perpendicular pe spaiul ales, razant cu
marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spaiul intercostal, n timp ce
pacientul se afl n apnee dup un inspir profund. &rogresia acului se va face su"
aspiraie continu. 7n momentul str"aterii pleurei parietale operatorul va simi
senzaia palpatorie a str"aterii unei structuri de consistena unui carton, iar n sering
va apare lichid pleural.
7n raport cu indicaia punciei pleurale, se vor aspira +/*2/ ml de lichid pleural
pentru examenele "acteriologice, citologice i "iochimice n cazul punciei
diagnostice sau se va adapta acul (dup nchiderea ro"inetului) la dispozitivul de
aspiraie pleural, redeschiz8nd ro"inetul dup conectarea acestuia, n cazul
toracentezei evacuatorii. 'e vor evacua maxim (=// ml lichid pleural ntr*o edin
terapeutic. 6up extragerea lichidului, se va nchide ro"inetul i se va extrage "l8nd
dar ferm acul din cavitatea pleural, pe locul punciei, dup iodarea tegumentului,
aplic8nu*se pansament steril, fixat cu leucoplast.
Supravegherea pacientului dup puncia pleural:
7n orele urmtoare punciei pleurale pacientul va fi supravegheat urmrindu*se
eventuala apariie a tusei, durerilor toracice, dispneii, transpiraiei, tahicardiei, setei
sau hipotensiunii arteriale. 6up puncie se recomand repetarea radiografiei toracice.
#ceasta este o"ligatorie n cazul apariiei semnelor menionate (suspiciune de
pneumotorax sau mrire a epanamentului pleural).
Coplicaiile punciei pleurale!
Incidente (complicaii minore
Puncia alb (imposi"ilitatea o"inerii lichidului pleural) reflect un defect
de indicaie sau un defect de tehnic.
neparea coastei inferioare, cu "locarea acului n os, este evita"il prin
practicarea manevrei n cursul apneii pacientului dup un inspir profund.
Lezarea pachetului vasculonervos intercostal (durere vie iradiat intercostal,
hematom al peretelui, apariia de s8nge rou proaspt n sering, imediat dup
introducerea acului, nainte de str"aterea pleurei parietale). 'e datoreaz unui defect
de tehnic i presupune ntreruperea imediat a amnevrei. 6e regul s8ngerarea local
este minim i autolimitat, uor stp8nit prin compresiune local.
!prirea scurgerii lichidului pleural n cursul punciei denot fie evacuarea
aproape total a lichidului, fie o"struarea lumenului acului printr*un fragment
"iologic. 6ac manipularea uoar a acului i repoziionarea v8rfului acestuia, su"
aspiraie, nu conduc la reluarea evacurii lichidului se va ntrerupe manevra. 7n cazul
n care se suspicioneaz o pleurezie nchistat cu multiple cloazonri, dup
reverificare radiologic se va repeta puncia la nivelul altui spaiu intercostal, de
preferin su" control radioscopic.
Tusea apare relativ frecvent i impune oprirea manevrrii acului, retragerea
uoar a acestuia i>sau ntreruperea temporar a evacurii pleurale. ?neori, tusea
precede instalarea sincopei vagale.
!ccidente (complicaii ma"ore
"incopa vagal #pleural$ manifestat prin "radicardie*hipotensiune reflexe
(reflex cardiodepresor i vasodepresor, mediate vagal, cu punct de plecare pleural),
urmate de pierderea cunotinei. &revenirea acestui accident se face prin administrarea
peala"il a atropinei. 6ac sincopa vagal survine totui, ea se com"ate tot prin
adnimistrare iv de #tropin /,=*( mg.
Pneu%otora&ul poate rezulta ca urmare a lezrii plm8nului sau prin
ptrunderea aerului n pleur, prin lumenul acului de puncie. ?tilizarea ro"inetului i
a presiunii negative la introducerea intrapleural a acului evit aceast complicaie.
@emotorax secundar lezrii vaselor intercostale, cu hemoragie intrapleural.
3m"olie gazoas prin introducerea aerului ntr*o ven intercostal.
'e%oragii interne cu oc hemoragic secundare lezrii ficatului sau splinei, cu
hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, n cazul n care
puncia a fost efectuat prea decliv, fr ghida: radioscopic.
(de%ul pul%onar acut unilateral e& vacuo (de reexpansionare) cauzat de
evacuarea rapid a unei cantiti prea mari de lichid pleural ntr*o unic edin, la
pacienii cu colecii pleurale mari, cronice.
Infecia secundar a cavitii pleurale, datorat nerespectrii regulilor de
asepsie, cu apariia unei pleurezii purulente sau a unei fistule pleuro*cutanate.
Analiza lic"i#ului pleural!
#naliza lichidului patologic extras prin puncionarea seroaselor (lichid pleural,
pericardic sau de ascit) ofer informaii privind etiologia respectivei colecii
lichidiene patologice. %linicianul va avea n vedere at8t informaiile oferite de
aspectul macroscopic al lichidului extras, c8t i rezultatele examenelor de la"orator
(citologice, "iochimice i "acteriologice).
!spectul macroscopic:
)spectul serocitrin este frecvent nt8lnit i este necaracteristic, put8nd apare n
aproape oricare dintre etiologiile generatoare ale unui revrsat seros.
Prezena s*ngelui poate conferi aspect varia"il lichidului extras, merg8nd de la
aspectul net hemoragic, p8n la aspectul rozat generat de liza eritrocitar, cu
eli"erarea hemoglo"inei n cazul unui revrsat mai vechi. 6ac n cursul punciei n
sering apare lichid cu aspect hemoragic clinicianul tre"uie s se orienteze rapid
asupra provenienei acestuia. #stfel, dac s8ngele aspirat provine dintr*un vas parietal
nepat (exprim8nd deci un incident) sau dintr*un viscer lezat accidental s8ngele extras
va coagula n decurs de (/ minute n epru"et, iar pus pe o compres va gerea o pat
care se ntinde n halou. 6ac provine din cavitatea pleural s8ngele extras nu va
coagula n epru"et, iar pe compres se va ntinde su" forma unei pete violacee,
monocrome.
)spectul turbid+ opalescent al lichidului extas sugereaz natura purulent a
coleciei.
1ar aspectul lichidului poate fi chilos, suger8nd un limfom, invazia
mediastinal a unui neoplasm "ronic sau o fi"roz mediastinal posttraumatic.
7n general aspectul macroscopic al lichidului extras aduce informaii reduse
privind diagnosticul etiologic.
!spectul microscopic (e#amenul citologic:
3xamenul citologic al sedimentului lichidului extras prin puncie are valoare
esenial pentru diagnosticul etiologic al revrsatului puncionat.
$a:oritatea revrsatelor prezint un aspect citologic poli%orf+ pestri,
conin8nd n proporii relativ egale eritocite, leucocite i mezotelii, acest aspect
neoferind nici o orientare diagnostic etiologic.
&redominana anumitor tipuri celulare n sedimentul lichidului examinat ofer
ns informaii cu privire la diagnosticul etiologic al revrsatului.
&rezena celulelor cu caractere citologice nete de %alignitate (existente n
-/) din cazurile cu etiologie neoplazic dovedit) are valoare diagnostic i
prognostic, chiar n condiiile n care examenul citologic nu poate preciza cu
certitudine punctul de plecare al neoplasmului. &rezena celulelor maligne cu aspect
de Ainel cu peceteB orienteaz ctre etiologia secundar unui carcinom digestiv sau
ovarian. #lteori examenul citologic poate evidenia prezena de numeroase mezotelii
atipice, cu caractere morfologice neoplazice, izolate sau n placarde, orient8nd spre
diagnosticul de mezoteliom.
$ezoteliile atipice izolate, de v8rste diferite, pot apare n revrsatele vechi, cu
etiologie inflamatorie.
3ritrocitele sunt frecvent nt8lnite n pleureziile posttraumatice, neoplazice,
postem"olice, put8nd apare ns i n revrsatele tu"erculoase.
Cimfocitele orienteaz spre etiologia tu"erculoas sau malign a revrsatului.
&olimorfonuclearele neutrofile survin preponderent n revrsatele "acteriene.
3ozinofilia poate apare n revrsatele maligne, n cele parazitare sau fungice,
precum i n revrsatul pleural ce nsoete em"olia pulmonar.
$#amenele %iochimice:
#naliza diferitelor componente chimice ale lichidului extras permite
diferenierea caracterului acestuia n transudat sau exudat i poate oferi informaii
privind etiologia acestuia.
9u tre"uie ignorat faptul c limita clasic sta"ilit ntre coninutul n proteine
ce difereniaz un transudat de un exudat are o valoare relativ, deoarece n
transsudatele vechi coninutul de proteine poate sugera aspect de exudat.
&rincipalii parametri "iochimici ce difereniaz transudatul de exudat sunt
sintetizate n ta"elul urmtor.
&arametru Tran$u#at E%u#at
#spect macroscopic %lar %lar>opalescent>hemoragic
6ensitate D (/(. E (/(.
&roteine lichid D 2,= g) E 2,= g)
&roteine lichid>proteine ser D/,= E/,=
C6@ lichid D +// E+//
C6@ lichid>C6@ ser D/,- E/,-
0lucoz lichid E-/ mg) E-/ mg)
Ceucocite lichid D (///>mm
2
E (///>mm
2
&olimorfonucleare lichid D =/) E =/)
3ritrocite lichid D =///>mm
2
<aria"il
Diferenierea transudatului de e&udatul pleural
F valoare practic deose"it o prezint scderea coninutului de glucoz (D 2/
mg)) nt8lnit n revrsatele cu etiologie tu"erculoas i n artrita reumatoid.
6eterminarea amilazei n lichidul pleural este recomandat c8nd exist
suspiciunea unei patologii pancreatice drept cauz su"diafragmatic a pleureziei. 7n
aceste situaii amilaza pleural prezint valori foarte crescute, superioare amilazemiei.
$#amenul %acteriologic:
Frice revrsat lichidian puncionat va fi nsm8nat pe medii de cultur
o"inuite, pe medii speciale pentru fungi sau anaero"i (c8nd exist suspiciunea clinic
pentru o asemenea etiologie), c8t i pe medii speciale pentru GH, dat fiind
recrudescena infeciei tu"erculoase.
$#amene speciale:
'unt practicate n anumite cazuri selecionate, n funcie de suspiciunea clinic
a unui anumit diagnostic etiologic al revrsatului lichidian investigat.
6eterminarea p'ului lichidului puncionat va releva acidoza n cazul
transformrii coleciei lichidiene n empiem, n artrita reumatoid i n uremie.
6eterminarea celulelor lupice i a anticorpilor antinucleari este recomandat
n cazul suspiciunii clinice de lupus eritematos sistemic.
,o%ple%entul total poate prezenta valori sczute n lichidul investigat n cazul
artritei reumatoide i lupusului eritematos sistemic.
-actorul reu%atoid apare n lichid n artrita reumatoid, dar i n unele
neoplazii sau procese inflamatorii "anale.
Deter%inarea coninutului .i profilului lipidic este recomanda"il n cazul
lichidelor cu aspect chilos. %ele mai ridicate valori ale colesterolului survin n
pleurezia cu colesterol, n timp ce valorile foarte mari ale chilomicronilor i
trigliceridelor apar n leziunile canalului toracic.