MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ CAROL DAVILA

BUCUREȘTI

PROIECT DE ABSOLVIRE

EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII

PROFESIONALE
NIVEL 5
DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR:
PROF. BRAD RALUCA FLORENTINA

CANDIDAT:
IONESCU MEDEEA ANDRA MARIA

BUCUREȘTI
AUGUST
2018
 CONDUITA DE URGENȚĂ

ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU PANCREATITĂ ACUTĂ

2
 CUPRINS

CUPRINS.................................................................................................................................................3
ARGUMENT............................................................................................................................................4
1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI...............................................................6
1.1. Noțiuni de anatomie a pancreasului.......................................................................................6
1.2. Noțiuni de fiziologie a pancreasului......................................................................................11
2. PANCREATITA ACUTĂ....................................................................................................................16
2.1. Definiție................................................................................................................................16
2.2. Etiologie și patogenie............................................................................................................16
2.3. Manifestări clinice.................................................................................................................19
2.4. Date de laborator..................................................................................................................22
2.5. Diagnostic.............................................................................................................................23
2.6. Evoluția bolii și complicații....................................................................................................24
2.7. Tratamentul pancreatitei acute.............................................................................................26
2.8. Necroza pancreatică infectată, abcesul și pseudochistul......................................................27
2.9. Ascita și revărsatele pleurale de cauză pancreatică..............................................................28
3. ÎNGRIJIRI ACORDATE DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL PACIENȚILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ....30
4. STUDII DE CAZ...............................................................................................................................50
4.1. Studiul de caz 1.....................................................................................................................50
4.2. Studiul de caz 2.....................................................................................................................56
4.3. Studiul de caz 3.....................................................................................................................60
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................................65
ANEXE...................................................................................................................................................66
Anexa 1 - Figuri din cadrul proiectului..............................................................................................66
Anexa 2 - Tabele din cadrul proiectului.............................................................................................66

3
 ARGUMENT

Pancreatita acută este o boală asupra căreia planează încă controverse și incertitudini
generate de evoluția gravă și imprevizibilă.
Pancreatita acută este o afecţiune cu etiologie plurifactorială în care sunt incriminate o
serie de circumstanţe etiopatogenice, dintre care afecţiunile biliare și alcoolul sunt cele mai
frecvente. Pancreatita acută este procesul inflamator acut al pancreasului, care poate rămâne
localizat la nivelul glandei sau se extinde variabil la ţesuturile peripancreatice şi
retroperitoneale şi la organe situate la distanţă de loja pancreatică.
Incidența pancreatitei acute variază în limite largi, în funcție de etiologie, vârstă, sex,
obiceiuri alimentare (neexistând un determinism sezonier ), fiind evaluată în medie între 5-
80/100.000 locuitori. În România incidenţa este de 20/100.000 locuitori.
În concepţia clasică pancreatita acută este o consecinţă morfofuncţională a
autodigestiei pancreatice şi peripancreatice prin activarea intraglandulară a enzimelor proprii,
declanşată prin diverse mecanisme şi sub acţiunea unor factori etiologici multipli. De la
formă uşoară la disfuncţie multiplă de organe şi sepsis, pancreatita acută este o patologie care
are numeroase cauze, o patogenie obscură, remedii terapeutice efective puţine şi frecvent o
evoluţie imprevizibilă.
Declanşată de atât de diverşi agenţi patogeni, pancreatita acută rezultă în final din
activarea enzimatică intraparenchimatoasă cu distrucţie tisulară şi necroză ischemică.
În acest context, motivația mea cu privire la alegerea temei "Conduita de urgență în
îngrijirea pacientului cu pancreatită acută" pentru proiectul din cadrul examenului de
certificare a absolvenților învățământului postliceal, este dată, pe de o parte, de gravitatea și
incidența acestei boli, iar pe de altă parte de actualitatea și importanța profesiei de asistent
medical, de dorința de a-mi ajuta semenii, de a practica această meserie nobilă.
Am ales această profesie de asistent medical deoarece mă identific cu valorile și
atitudinile acesteia și consider că prin intermediul ei îmi pot împlini așteptările personale,
aducându-mi totodată aportul la starea de bine, de sănătate a semenilor mei. Întrucât profesia
de asistent medical se bazează pe respectul față de ființa umană, a demnității acesteia, pe
aprecierea unicității fiecărei persoane prin înțelegerea și acceptarea diversității umane, am
4
ales să îmi dezvolt cariera personală într-un astfel de climat, ce favorizează și încurajează
flexibilitatea dar și responsabilitatea profesională, gândirea critică, autonomă, capacitatea de
analiză și sinteză, adaptabilitatea și deschiderea față de nou, de schimbare.
De aceea, dată fiind gravitatea pancreatitei acute, importanța stabilirii corecte și rapide
a diagnosticului acestuia, consider că studiul și înțelegerea aspectelor teoretice și practice cu
privire la aceasta boală sunt extrem de utile în calificarea mea profesională.

5
 1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

1.1. Noțiuni de anatomie a pancreasului

Pancreasul este o glandă anexată tubului digestiv, de natură mixtă, alcatuit din două
componente, exocrină si endocrină, ale căror activități desfășurate in paralel alocă întregului
organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului. Pancreasul este după
ficat, a doua glandă ca marime din sistemul digestiv si reprezintă un organ vital, fară de care
nu se poate trăi.
Organ glandular situat retroperitoneal, transversal, în dreptul primelor două vertebre
lombare, pancreasul se întinde între ansa duodenală, dispusă circumferențial în jurul
extremității sale drepte si splină, în vecinatatea căreia ajunge extremitatea stangă. Pancreasul
este dispus paralel cu stomacul și inferior de acesta, având o direcție ușor ascendentă, de la
dreapta la stanga. Dimensiunile sale variază în funcție de sex, fiind mai voluminos la bărbați,
sau vârstă, dupa 50 de ani acestea descrescând progresiv. Are o greutate de cca. 80-100 g.
Lungimea variază între 15 si 20 cm, iar lățimea maximă este la nivelul extremitații sale
drepte, unde masoara 4-5 cm. În timpul activității, culoarea pancreasului devine roșie, ea fiind
roz-cenușie in mod normal. Consistența relativ fermă, dar mai ales elasticitatea sa determină
ca organele învecinate sa-și lase amprenta pe el.
Pancreasul are patru parți: capul, colul, corpul și coada.
Capul pancreasului este înconjurat de potcoava duodenală, aderența dintre duoden si
pancreas fiind asigurată de tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul de prelungeste cu
procesul unciat, pe dinaintea căruia trec artera si vena mezenterică superioară. Posterior de
capul pancreasului trece canalul coledoc, iar anterior trec colonul transvers și mezocolonul.
Colul (gâtul) pancreasului este porțiunea îngustată care face legatura între capul și
corpul pancreasului și este cuprinsă între incizura duodenală, cranial, și incizura vaselor
mezenterice superioare, distal. Are raport posterior cu originea venei porte, dar și cu vena
cavă inferioară.

6
 Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulară: fața anterioară vine în raport
cu fața posterioară a stomacului; fața posterioară cu aorta, rinichiul stâng, glanda suprarenală
stangă, artera si vena splenică, iar fața inferioară cu colonul transvers și cu ansele intestinale.

Fig. 1 Anatomia pancreasului

Coada panreasului continuă fară o limită netă de separare corpul, prezentând un vârf
ascuțit care intră în concavitatea splinei. Este singura parte mobilă a acestui organ.

Pancreasul este un organ bogat vascularizat.

Vascularizarea este asigurată preponderent de ramuri ale arterelor hepatică,
mezenterială superioară si lienală (splenică). Sunt evidențiate 12 artere proprii și 5 arcade.
Sistemul venos repetă traiectul sistemului arterial.

7
 Sistemul limfatic este reprezentat de vase care pleacă din rețeaua limfatică perilobulară
și prin colectare de calibru crescând formează vasele aferente mai multor grupuri ganglionare
pancreatice.

Inervația pancreasului este reprezentată de sistemul nervos simpatic – nervii

splanhnici, ce transmit senzația de durere – și de sistemul nervos parasimpatic – trunchiul
posterior al nervului vag, ce controlează secreția pancreatică.

Fig. 2 Vascularizația pancreasului

Din punct de vedere structural, pancreasul este o glandă friabila (se rupe ușor in
cazul unor traumatisme) a cărei structură internă este similară cu structura glandelor salivare.
Glanda prezintă o capsulă conjunctivă subțire, stromă și parenchim. Capsula învelește
pancreasul și trimite prelungiri în interior, numite septuri conjunctivo-vasculare care separă
lobuluii pancreatici între ei. Stroma este formată din țesut conjunctiv lax ce conține vase de

8
sânge si nervi. Parenchimul este format din tipuri de celule diferite ce formează pancreasul
endocrin si pancreasul exocrin.

Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul
exocrin, constituit din acini glandulari ce produc enzime digestive pe care le elibereaza in
ducte pancreatice de calibru progresiv crescător, și pancreasul endocrin, alcătuit din insulele
Langerhans.

Fig. 3 Histologia pancreasului

9
 Pancreasul exocrin este alcătuit din acini secretori, de forma sferică sau ovoidală,
care reprezintă unitatea morfofuncțională a pancreasului. El reprezintă circa 98% din masa
pancreasului. Acinii au în structura lor celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o
membrană bazală, iar la polul lor apical prezintă granule de zimogen. În interiorul acinilor se
găsesc celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care
se unesc formând canalele colectoare, de la nivel interlobular, apoi interlobar. Acestea din
urmă confluează rezultând ductele pancreatice principal Wirsung și accesor Santorini. Canalul
Wirsung traversează glanda de la coadă spre cap; la nivelul capului, se alătura ductului
coledoc, împreuna cu care perforează tunicile peretelui duodenului descendent, deschizându-
se în ampula hepato-pancreatică a lui Vater, prevazută cu sfincterul Oddi, ce proemină pe
suprafața interioară sub forma papilei duodenale mari. În porțiunea terminală, inainte de a se
deschide in ampulă, canalul pancreatic prezintă un sfincter format din condensarea fibrelor
musculare netede de la acest nivel. Din locul unde canalul Wirsung se incurbează inferior, se
desprinde canalul Santorini, care străbate capul pancreasului, îndreptandu-se spre duoden,
unde se deschide la nivelul papilei duodenale mici, situată deasupra papilei mari. Calibrul
canalului accesor se diminuează pe măsura ce ajunge la duoden, dilatându-se însă, când
canalul principal este obstruat, pentru a asigura descărcarea sucului pancreatic în duoden.

Pancreasul endocrin ocupă doar circa 2% din masa organului și este format din
insulele Langherhans, dispuse sub formă de buchete celulare dispersate difuz in țesutul
exocrin. În medie în pancreasul uman se găsesc intre 1 și 2 milioane de insule Langherhans,
care au fiecare un diametru de numai 0,3 mm și sunt organizate in jurul unor mici capilare în
care celulele eliberează direct secreția hormonală. Insulele conțin câteva tipuri importante de
celule: alfa – seretoare de glucagon, beta – secretoare de insulină, delta – secretoare de
somatostatină, celule PP sau F – secretoare ale polipeptidului pancreatic, celule care se
diferențiază între ele prin morfologie și prin colorațiile diferite.

10
 Fig. 4 Pancreasul endocrin și exocrin

1.2. Noțiuni de fiziologie a pancreasului

Tractul gastro-intestinal asigură aportul continuu de apă, electroliți și substanțe

nutritive necesare organismului. Procesele implicate în metabolism și nutriție cer utilizarea
unei mari cantităti de combustibil ce necesită un grad ridicat de reglementare și coordonare,
iar pancreasul, fiind constituit din două grupuri funcțional diferite de celule, joacă un rol vital

11
în inițierea acestor fenomene. Totodată, cunoașterea fiziologiei pancreasului furnizează cheia
pentru înțelegerea fiziopatologiei diferitelor suferințe pancreatice.

Fiziologia pancreasului exocrin

Acinii și ductele pancreatice alcătuiesc în ansamblu o glandă digestivă fundamentală

pentru procesele de digestie si absorbție. Produsul de secreție al pancreasului exocrin este
reprezentat de sucul pancreatic. Enzimele digestive pancreatice sunt secretate de acinii
pancreatici, iar cantități mari de bicarbonat de sodiu (care neutralizează aciditatea gastrică și
reglează pH-ul în intestinul superior, asigurând astfel un mediu optim pentru activarea
enzimelor pancreatice digestive) sunt secretate de canaliculele și ductele mai mari cu origine
la nivelul acinilor. Electroliții Na și K se găsesc în aceeași concentrație ca și în plasmă.
Produsul rezultat din amestecul enzimelor cu bicarbonatul sodic este drenat printr-un canal
pancreatic lung care se alatură în mod normal canalului hepatic înaintea deschiderii în duoden
prin ampula lui Vater.
Sucul pancreatic, este secretat în principal ca răspuns la prezența chimului în porțiunea
superioară a intestinului subtire, iar caracteristicile sucului pancreatic sunt determinate într-o
măsura oarecare de tipul substanțelor nutritive din chim. El este un lichid izoosmotic și alcalin
(pH :8.0), clar, transparent, eliberat în cantitate de circa 1,5 - 3 litri în 24 de ore.
Activitatea enzimatică a sucului pancreatic este raspunzătoare de digestia proteinelor,
lipidelor, glucidelor și acizilor nucleici.
Enzimele proteolitice includ în principal endopeptidaze - tripsina, chimiotripsina –
care acționează pe legăturile interne ale proteinelor și polipeptidelor, exopeptidaze –
carboxipolipeptidaza, aminopeptidaza – care acționează pe capătul carboxiterminal, respectiv
N-terminal al proteinelor si polipeptidelor și sunt resposabile de hidrolizarea proteinelor până
la stadiul terminal de oligopeptide. Toate enzimele pancreatice au un pH optim alcalin.
Tripsina este secretată sub formă inactivă pentru a preveni autodigestia pancreasului;
este foarte important ca enzimele proteolitice să nu fie activate decât după secreția lor în
intestin, de aceea acinii pancreasului produc simultan o substanță numită inhibitor al tripsinei,
anti-tripsina, care previne activarea tripsinei atât în interiorul celulelor secretoare cât și în
acinii sau ductele pancreatice. Deoarece în condiții fiziologice, sucul pancreatic pur este
inactiv față de substanțele proteice, este nevoie de enterochinaza, eliberată de mucoasa
duodenală, pentru a activa tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reacție
autocatalitică favorizată de ionii de calciu. Tripsina continuă procesele de scindare a

12
proteinelor - inițiate în stomac în prezența sucului gastric, sub acțiunea pepsinei - de la stadiul
de polipeptide la cel de oligopeptide.
Tripsina activează, prin ruperea secvențială a mai multor legături peptidice,
chimiotripsinogenul, care este precursonul inactiv, produs de celulele pancreatice glandulare,
al chimiotripsinei. Chimiotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind implicată și în
scindarea proteinelor alături de tripsină, amestecul dintre aceste doua enzime continuând
procesul de digestie.
Doar carboxipolipeptidaza scindeaza unele peptide in aminoacizii componenți,
definitivând astfel digestia unor proteine până la stadiul de aminoacizi.
Colagenaza, elastaza, ribonucleazele, protaminaza și leucin aminopeptidaza sunt alte
enzime prezente în sucul pancreatic ce completează categoria enzimelor proteolitice.

Enzimele glicolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatică cu rol în digestia

carbohidraților. Amilaza pancreatică, secretată sub formă activă, hidrolizeaza amidonurile,
glicogenul și majoritatea celorlalți carbohidrați (cu excepția celulozei) pentru a forma
oligozaharide și dizaharide (maltoză) în principal, dar și câteva trizaharide.

Enzimele lipolitice sunt reprezentate de: lipaza pancreatică, care are capacitatea de a
hidroliza lipidele neutre în acizi grași și monogliceride (sărurile biliare inhibă lipaza, dar
colipaza, alt constituent al secreției pancreatice se leagă de lipază și previne inhibarea
acesteia); colesterol-esteraza, care poate hidroliza esterii colesterolitici și fosfolipaza A, care
scindează fosfolipidele în acizi grași. Dacă lipaza pancreatică lipsește, grăsimile trec
nedigerate și duc la apariția steatozei. Enzimele lipolitice sunt secretate în forma lor activă;
ele au nevoie pentru a acționa de prezența ionilor de Ca și Mg, precum și de sărurile biliare ce
emulsionează lipidele.

Reglarea secreției pancreatice se află sub control hormonal și nervos. Ea este

realizată de trei stimuli principali: acetilcolina (eliberată din terminațiile vagale parasimpatice
și din alți nervi colinergici ai sistemului nervos enteric), colecistikinina (secretată de mucoasa
duodenului și a jejunului proximal când alimentele pătrund in intestinul subțire și provocată în
cea mai mare măsură de acizii grași cu lanț lung, anumiți aminoacizi esențiali - ca triptofanul,
fenilalanina, valina, metionina - și de acidul gastric însuși) și secretina (secretată tot de
mucoasa duodenului și a jejunului proximal ca răspuns la pătrunderea în intestinul subțire a

13
unui conținut foarte acid – studiile au sugerat că pragul pH-ului pentru a se putea elibera
secretina este de 4,5).
Primii doi stimuli, acetilcolina și colecistokinina, acționează asupra celulelor acinare
ale pancreasului și determină producerea unor cantități mari de enzime digestive pancreatice
și a unei cantități relativ reduse de apă și electroliți pe langă enzime. În lipsa apei, cele mai
multe enzime sunt depozitate în acini și ducte până la producerea unor secreții mai fluide care
să le transporte în duoden. Secretina și colecistokinina, prin efectele lor hormonale, sunt cele
care stimulează secreția unor cantități mari de soluții apoase de bicarbonat sodic la nivelul
epiteliului ductal pancreatic.
Deși enzimele sucului pancreatic sunt secretate în întregime de acinii glandelor
pancreatice, celelalte două componente importante ale sucului pancreatic, ionii bicarbonat și
apa, sunt secretate în principal de celulele epiteliale din canaliculule și ductele care pornesc de
la nivelul acinilor. Când se produce stimularea pancreasului pentru a secreta cantități mari de
suc pancreatic, concentrația ionilor de bicarbonat poate crește pânaă de peste cinci ori mai
mult decât nivelul plasmatic al ionilor de bicarbonat. Aceasta determină o alcalinitate crescută
a sucului pancreatic, care servește la neutralizarea acidului clorhidric evacuat în duoden de la
nivelul stomacului, acesta fiind un mecanism esențial de protecție pentru a preveni apariția
ulcerelor duodenale.

Secreția pancreatică se desfasoara in trei faze, la fel ca în cazul secreției gastrice:

faza cefalică, faza gastrică și faza intestinală.
În timpul fazei cefalice a secreției pancreatice gândul, văzul, mirosul sau gustul
alimentelor determină stimularea unor cantități moderate de enzime pancreatice de circa 20 %
din secreția enzimatică totală a pancreasului după ingestia unei mese.
În timpul fazei gastrice, continuă stimularea nervoasă a secreției enzimatice,
producând intre 5 și 10% din secreția totală de enzime pancreatice după ingestia unei mese.
În faza intestinală stimulii majori ai secreției pancreatice sunt hormonii ce ajung pe
cale sangvină la nivelul pancreasului, colecistokinina și secretina care se eliberează ca răspuns
la intrarea chimului gastric în intestinul subțire, când secreția pancreatică devine abundentă
(aproximativ 80% din secreția totală de enzime pancreatice). Acetilcolina potențeaza efectele
ambilor hormoni.

Fiziologia pancreasului endocrin

14
 Pe lângă activitatea exocrină, indispensabilă digestiei intestinale, pancreasul
îndeplinește și un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langherhans, insule de
celule secretorii răspândite în intreg parenchimul glandei. Există mai multe tipuri de celule
secretorii: celule alfa (circa 25%) care secretă glucagon, celule beta (circa 60%) care
secretă insulina, celule delta (circa 10%) care secretă somatostatina și celule PP sau F care
secretă polipeptidul pancreatic.

Fig. 5 Structura internă a pancreasului

Insulina este primul hormon descoperit de un cercetător român, Nicolae C. Paulescu,

în 1921, pentru a cărui redescoperire s-a acordat premiul Nobel (canadienilor Banting, Best,
Macleod, 1922). Insulina este un hormon proteic, ce conține 51 de aminoacizi; este sintetizată

15
prin intermediul proinsulinei la nivelul celulelor beta. Principalul stimul care reglează secreția
și eliberarea de insulină din celulele beta este nivelul glicemiei sangvine. Insulina este
implicată în metabolismul glucidic, protidic și lipidic și acționează în principal la nivelul
ficatului, fibrei musculare și țesutului adipos. Este singurul hormon anabolizant pentru toate
metabolismele intermediare și singurul hormon hipoglicemiant al organismului. Hiposecreția
de insulină provoacă diabet zaharat iar hipersecreția se caracterizează prin hipoglicemie care
are ca manifestări neliniște, nervozitate, tremur, slăbiciune, dezorientare și, în forme avansate,
deoarece neuronii nu au rezerve de glucoză și sunt primii care suferă, provoacă pierderea
cunoștinței, comă și chiar moarte.

Glucagonul este un hormon proteic alcătuit din 29 de aminoacizi. Este antagonic

insulinei determinând hiperglicemie. Acesta stimulează glicogenoliza, neoglucogeneza și
descărcarea glucozei din celule în sânge. Cel mai important stimul care influențează secreția
glucagonului este glicemia, la acesta se adaugă efectul inhibitor al insulinei și al inervației
parasimpatice și efectul stimulator al efortului fizic și simpaticului.

Somatostatina încetinește producția insulinei, glucagonului și a unor hormoni

produși de mucoasa tubului digestiv. Principalul rol al somatostatinei s-a sugerat că ar fi acela
de prelungire a intervalului de timp în care substanțele nutritive din alimentație sunt asimilate
în circulație. În același timp, efectul somatostatinei de inhibare a secrețiilor de insulină și
glucagon încetinește capacitatea de utilizare tisulară a substanțelor nutritive absorbite,
prevenind astfel epuizarea rapidă a acestora și mărind durata de timp în care acestea sunt
disponibile. În anumite cazuri hipersecreția de somatostatină poate determina diabet zaharat.

Polipeptidul pancreatic este alcătuit din 36 de aminoacizi și are rolul de a regla

secreția pancreatică exocrină si endocrină.

16
 2. PANCREATITA ACUTĂ

2.1. Definiție

Pancreatita acută este o afecțiune caracterizată prin inflamația acută a pancreasului.

2.2. Etiologie și patogenie

Există multe cauze de pancreatită acută (vezi tabelul 1), dar mecanismele prin care aceste
condiții determină inflamația pancreatică nu au fost încă identificate.

Tabelul 1 Cauzele pancreatitei acute

Cauze frecvente:
Calculi biliari (inclisiv microlitiază) – 30-60% din cazuri
Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic) – 15-20% din cazuri
Hipertrigliceridemia – 1,3-3,8% din cazuri
Complicații ale colangiopancreatografiei endoscopice retrograde în special după
manometrie biliară – 5-20% din cazuri
Traumatisme (în special cele abdominale directe)
Postoperator (după intervenții abdominale și neabdominale)
Medicamente (azotioprină, 6-mercaptopurină, sulfonamide, estrogeni, tetracicline,
acid valporic, medicamente anti-HIV) – în circa 5% din cazurile de pancreatită
Disfuncția sfincterului Oddi

17
Cauze mai puțin frecvente:
Cauze vasculare și vasculite (ischemia-hipoperfuzia după intervenții chirurgicale
pe cord, embolie cu plăci de aterom)
Boli ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, angeită necrozantă) și
purpura trombocitopenică trombotică
Cancerul de pancreas
Hipercalcemia
Diverticul periampular
Pancreas septat
Pancreatită ereditară
Fibroză chistică
Insuficiență renală

Cauze rare:
Infecții ca: oreion, virusuri coxsackie, citomegalovirus, echovirus, hepatită virală
Infecții cu Mycoplasma, Campylobacter, complexul Mycobacterium avium, alte
bacterii
Infestații parazitare - ascaridioza
Autoimune (de exemplu sindromul Sjӧgren)

Cauze de luat în considerare la pacienții cu pancreatită acută recurentă fără o

cauză evidentă:
Afectare ocultă a tractului biliar sau a canalelor pancreatice (în special
microlitiază, sediment)
Medicamente
Hipertrigliceridemie
Pancreas septat
Cancer de pancreas
Disfuncția sfincterului Oddi
Fibroza chistică
Idiopatic (de cauză necunoscută)

18
 Calculii biliari sunt cauza principală a pancreatitei acute – circa 30-60% din cazurile de
pancreatită acută. Riscul de pancreatită acută la pacienții cu cel puțin un calcul biliar mai mic
de 5 mm diametru este de patru ori mai mare decât în cazul pacienților cu calculi biliari mai
mari.
Alcoolul este a doua cea mai comună cauză a pancreatitei acute, responsabil de 15-
20% din cazurile de pancreatită acută din SUA. Incidența pancreatitei la alcoolici (5 / 100000)
este surprinzător de scăzută, ceea ce indică faptul că, pe lângă cantitatea de alcool ingerată,
factori necunoscuți afectează predispoziția unei persoane către afectare pancreatică.
Autodigestia constituie o teorie patogenă conform căreia pancreatita apare când
enzimele proteolitice (tripsinogenul, chimiotripsinogenul, proelstaza și enzime lipolitice ca
fosfolipaza A) sunt activate în pancreas și nu în lumenul intestinal. Există mai mulți factori
despre care se presupune că ar activa aceste proenzime (endotoxine, exotoxine, infecții virale,
ischemia, anoxia și traumatismul direct). Enzimele proteolitice activate, în special tripsina, nu
numai că digeră țesuturile panreatice și peripancreatice, dar pot activa și alte enzime, ca de
exemplu, elastaza si fosfolipaza. Enzimele active digeră apoi membranele celulare și
determină proteoliză, edem, hemorgie interstițială, leziuni vasculare, necroză de coagulare,
necroză grasă și necroza celulelor parenchimatoase.. Are loc, deci, o cascadă de evenimente,
care culminează cu dezvoltarea unei pancreatite acute necrotice. Se poate întâmpla totuși ca
activarea tripsinei să se facă în mod spontan.
Câteva studii recente au sugerat că pancreatita acută este o boală care evoluează în trei
faze:
1) Activarea intrapancreatică a enzimelor digestive și afectarea celulelor acinare.
2) Activarea și sechestrarea leucocitelor și macrofagelor în pancreas, ceea ce duce la
o reacție inflamatorie intrapancreatică crescută.
3) Efectele asupra organelor îndepărtate date de acțiunea citokinelor (proteine de mici
dimensiuni, produse de celulele sistemului imunitar, ce acționează și ca mediatori
ai inflamației) și enzimelor proteolitice activate eliberate de pancreasul inflamat.
Enzimele active și citokinele digeră membrane celulare și cauzează proteoliză,
edem, hemoragie interstițială, afectare vasculară, necroza țesuturilor. Afectarea și
moartea celulelor duc la vasodilatație, permeabilitate vasculară crescută și edem.
Toate acestea au efecte profunde asupra multor organe, dar mai ales asupra
plamânilor. Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SRIS), sindromul de
detresă repiratorie acută (SDRA) și slăbirea mai multor organe pot să apară ca
rezultat al acestei cascade de efecte produse atât locat cât și la distanță.

19
 Se pare că există niște factori genetici care pot să crească susceptibilitatea și/sau să
modifice severitatea afectării pancreatice in pancreatitele acute. Datele clinice și
experimentale indică faptul că gena MCP-1 poate fi un important mediator în începutul
procesului patologic al pancreatitei acute, un determinant al severității răspunsului inflamator
și un promotor al cedădii pancreasului.

2.3. Manifestări clinice

Durerea abdominală constituie simptomul major al pancreatitei acute. Durerea poate varia
de la un discomfort ușor și tolerabil, la o suferință severă, constantă, invalidantă. Caracteristic,
durerea care este constantă și are caracter sfredelitor, este localizată în epigastru și în regiunea
periombilicală și iradiază frecvent în spate, ca și în piept, în flancuri și în abdomenul inferior.
Frecvent durereadevine mai intensă atunci când pacientul de află în decubit dorsal și se
ameliorează adesea atunci când pacientul se așează, cu trunchiul flectat și genunchii ridicați.
Alte simptome frecvente sunt greța, vărsăturile și distensia abdominală, determinate de
hipomotilitatea gastrica și intestinală și de peritonita chimică.
Examenul fizic evidențiază deseori un pacient suferind și anxios. De asemenea, se
întâlnesc frecvent subfebra, tahicardia și hipotensiunea. Șocul nu este rar și se produce prin:
1) hipovolemia secundară exsudării sângelui și proteinelor plasmatice în spațiul
retroperitoneal (arsură retroperitoneală)
2) formarea și eliberarea crescută de peptide kininice, care determină vasodilatație și
creșterea permeabilității vasculare și
3) efectele sistemice ale enzimelorproteolitice și lipolitice eliberate în circulație.
Icterul nu este frecvent; atunci când apare, este, de regul, secundar edemului capului
pancreatic și compresiei porțiunii intrapancreatice a canalului biliar comun. Pot apărea noduli
tegumentari eritematoși, determinați de necroza țesutului gras subcutanat.

Fig. 6 Noduli
tegumentari eritematoși

20
 La 10-20% din pacienți apare afectare pulmonară, constând în raluri bazale, atelectazii
(lipsa aerului din alveolele pulmonare) și revărsate pleurale, acestea din urmă fiind localizate
mai ales pe partea stângă.
Sensibilitatea abdominală și rigiditatea musculară sunt prezente în diferite grade, dar,
comparate cu durerea intense, aceste semen nu sunt impresionante. Zgomotele intestinale
sunt, de regulă, abolite. În abdomenul superior se poate palpa uneori un pseudochist. Poate
apărea o colorație discrete albastră periombilicală, secundară hemoperitoneului (semnul
Cullen), iar colorația roșie-purpurie-albastră sau verde-maron a flancurilor (semnul Turner)
reflectă metabolizarea tisulară a hemoglobinei.

Fig. 7 Semnul Cullen

Fig. 8 Semnul Turner

Aceste două semene,

Cullen și Turner, puțin
frecvente, indică prezența
unei pancreatite necrotice severe.

2.4. Date de laborator

Examene de laborator
Diagnosticul pancreatitei acute este stabilit, de obicei, prin prezența unui nivel crescut al
amilazei și al lipazei serice. Valorile crescute de peste trei ori stabilesc diagnosticul, dacă se
exclude afectarea glandelor salivare și perforația sau infarctul intestinal. Totuși, se pare că nu
există o corelație strictă între severitatea pancreatitei și nivelul amilazei și lipazei serice. După
48-72 ore, chiar dacă prezența pancreatitei rămâne evidentă, nivelul amilazei totale tinde să se
normalizeze. Totuși, nivelurile izoamilazei și lipazei pancreatice pot rămâne crescute chiar 7
până la 14 zile. Cu toate aceste, ridicarea nivelului amilazei serice și urinare apare în multe
alte afecțiuni în afară de pancreatită. Raportul dintre clearance-ul urinar al amilazei și,
respectiv, al creatininei este, de regulă, crescut la pacienții cu pancreatită severă; acest raport
nu este, de regulă, crescut la cei cu amilază serică normal. Un titru crescut al lipazei sau
21
tripsinei serice stabilește, de regulă, diagnosticul de pancreatită acută. Dacă sunt prezente, în
stabilirea diagnosticului pot fi utile și niveluri crescute ale amilazei din lichidul peritoneal sau
pleural.
Leucocitoza (15000-20000 leucocite/μl) este frecventă. Cazurile severe pot prezenta
hemoconcentrație, cu valori ale hematocritului peste 50%, secundar pierderii de plasmă în
spațiul retroperitoneal și cavitatea retoperitoneală.
Hiperglicemia este frecventă și determinate de mai mulți factori, printer care eliberarea
redusă de insulin, eliberarea crescută de glucagon și secreția crescută de hormoni
glucocorticoizi și catecolamine.
Hipocalcemia apare în aproximativ 25% din cazuri, dar patogeneza acessteia este
incomplete cunoscută. Saponificarea intraperitoneală a calciului de către acizii grași din
regiunile de steatonecroză apare, de regulă, în cazul unor cantități mari dizolvate sau
suspendate în lichidul de ascită.
Hiperbilirubinemia (peste 68 μmoli/l) apare la aproximativ 10% din pacienți. Icterul este
tranzitoriu, iar bilirubina serică revine la normal în 4-7 zile.
Nivelurile fosfatazei alkaline și ale aspartate aminotransferazei (AST) pot fi, de
asemenea, crescute tranzitoriu, în parallel cu valorile bilirubinei serice.
Lactic dehidrogenaza serică (LDH) crescută semnificativ (peste 8,5 micromoli/litru)
sugerează un prognostic nefavorabil.
Albumina serică este scăzută sub 30 g/l în circa 10% din cazuri, fiind asociată cu o
pancreatită mai severă și cu o rată crescută a mortalității.
Hipertrigliceridemia apare în 15-20% din cazuri, nivelul amilazei serice la acești pacienți
fiind, deseori, în mod fls, normal. Majoritatea pacienților cu hipertrigliceridemie și pancreatită
examinați ulterior, prezintă o tulburare subiacentă a metabolismului lepidic, care antedatează
probabil pancreatită.
Aproximativ 25% din pacienți au hipoxemie care poate anunța dezvoltarea unui sindrom
de detresă respiratorie acută.
Electorcardiograma poate fi ocazional anormală, cu modificări ale segmentului ST și ale
undei T, care pot mima ischemia miocardică.

Teste imagistice

22
 Radiografia abdominală este modificară la 30-50% dintre pacienți, dar nu este
specifică pentru pancreatită. Este utilă pentru excluderea altor diagnostice, în special
perforația viscerală.
Ecografia nu vizualizează uneori pancreasul din cauza suprapunerii gazelor intestinale,
dar poate detecta calculi biliari, pseudochisturile, masele tumorale, edemul sau dilatația
pancreasului.
Tomografia computerizată permite vizualizarea detaliată a pancreasului și a
structurilor peripancreatice, putând confirma suspiciunea clinică de pancreatită acută chiar și
în condițiile unor titruri normale ale amilazei. Totodată tomografia computerizată este foarte
utilă în aprecierea severității pancreatitei acute, permițând evaluarea complicațiilor
pancreatitei, morbidității și mortalității.

2.5. Diagnostic
Orice durere acută și severă abdominală sau de spate trebuie să sugereze o pancreatită
acută. Diagnosticul este mai probabil, de regulă, atunci când un pacient cu o posibilă
predispoziție pentru pancreatită se prezintă cu durere abdominală severă și continua, greță,
vărsături, febră, tahicardie și aspect patologice la examenul abdomenului. Examenele de
laborator evidențiază, de obicei, leucocitoză, imagini radiologice pulmonare și abdominale
anormale, hipocalcemie și hiperglicemie. Diagnsticul este confirmat, de regulă, prin
determinarea unei amilaze și/sau lipase serice crescute. Evident, pentru stabilirea
diagnosticului nu este necesar ca toate modificările enumerate anterior să fie prezente.
Diagnosticul diferențial trebuie să include următoarele boli: perforația intestinală (în
special a unui ulcer), colecistita acută și colica biliară, ocluzia intestinală acută, ocluzia
vaselor mezenterice, colica renală, infarctul miocardic, anevrismul disecant de aortă, boli ale
țesutului conjunctiv cu vasculită, pneumonia și cetoacidoza diabetică.

2.6. Evoluția bolii și complicații

Este importantă identificarea pacienților cu pancreatită acută care au un risc crescut de

deces. Ranson și Imre au demonstrat că există o rată crescută a mortalității atunci când sunt
identificți trei sau mai mulți factori de risc, în momentul internării sau pe parcursul primelor
48 de ore de spitalizare. Aceștia sunt în momentul internării: vârsta mai mare de 55 de ani,
leucocitoză peste 16000/μl, hiperglicemie peste 200mg/dl, LDL seric mai mare de 400 UI/l,
23
AST serică mai mare de 250 UI/l, iar în primele 48 de ore de la internare: scăderea
hematocritului cu peste 10%, sechestrare de lichid mai mult de 4000 ml, hipocalcemie sub 8
mg/dl, hipoxemie (PO2 < 60 mmHg), creșterea creatininei după lichide administrate
intravenous cu peste 5 mg/dl, hipoalbuminemie (mai puțin de 3,2 g/dl). Indicatorii cheie ai
crizei severe de pancreatită sunt: hipotensiunea (TA<90mmHg) sau tahicardie > 130
bătăi/minut, PO2 < 60 mmHg, oligurie (<50 ml/h) sau creatinină în creștere, precum și
hipocalcemie și hipoalbuminemie. Prezența unuia din factorii de mai sus este asociată unui
risc crescut de complicații, iar prezența a doi factori este asociată este asocită cu o rată a
mortalității de 20-30%.

Tabelul 2 Complicațiile pancreatitei acute

Complicații locale:

Necroză la 40-60% dintre pacienți

Sterilă
Infectată
Colecții pancreatice lichidiene:
Abces pancreatic
Pseudochist pancreatic la 15% dintre pacienți
Durere
Ruptură
Hemoragie
Infecție
Obstrucție a tractului gastrointestinal
Ascită pancreatogenă
Ruptura canalului pancreatic comun
Pseudochist fisurat
Afectarea organelor adiacente de către pancreatita necrotică
Hemoragie intraperitoneală masivă
Tromboza de vase sanguine (vena splenică, vena portă)
Infarctul intestinal
Icterul obstructiv

24
Complicații sistemice:

Pulmonare
Revărsate pulmonare
Atelectazii
Abces mediastinal
Pneumonie
Sindrom de detresă repiratorie a adultului
Cardiovasculare
Hipotensiune
Hipovolemie
Hipoalbuminemie
Moarte subită
Modificări electrocardiografice nespecifice ST-T, care simulează infarctul
miocardic
Revărsat pericardic
Hematologice
Coagulare intravasculară diseminată
Hemoragie gastrointestinală (agravată de anomalii de coagulare)
Boală ulceroasă
Gastrită erozivă
Necroză hemoragică pancreatică cu erodarea vaselor sanguine importante
Tromboză de venă porta, hemoragie din varice
Renale
Oligurie
Azotemie
Tromboză de artere și/sau vene renale
Metabolice
Hiperglicemie
Hipertrigliceridemie
Hipocalcemie
Encefalopatie
Amauroză acută (retinopatia Purtscher) – complicație rară
25
Sistemul nervos central
Psihoză
Embolie grasă
Citosteatonecroză
A țesuturilor subcutanate (noduli eritematoși)
Osoasă
Diverse (pleurală, mediastinală, a sistemului nervos central)

2.7. Tratamentul pancreatitei acute

La majoritatea pacienților (85-90%) boala se remite spontan, în 3-7 zile după ce

tratamentul a fost instituit.
Tratamentul convențional include:
- analgezice pentru durere (de tipul meperidinei)
- fluide intravenoase și substanțe coloidale pentru a menține volumul intravascular
normal
- oprirea oricărui aport alimentar.
- Aspirație nazogastrică pentru a scădea eliberarea de gastrină din stomac și pentru a
împiedica trecerea conținutului gastric în duoden, doar in cazurile severe de
pancreatită.
Beneficiile profilaxiei cu antibiotice în pancreatita acută necrozantă sunt controversate.
Totuși, studii recente privind folosirea antibioticelor la pacienții cu necroză pancreatică
extensivă au demonstrat reducerea ratei mortalității. Recomandarea curentă este folosirea unui
antibiotic ca imipenem-cilstatin, 500 mg x 3/zit imp de 2 săptămâni. Trebuie eliminați factorii
precipitanți ca alcoolul și medicamentele.
În pancreatita ușoară sau moderată, se recomandă o dietă lichidiană după 3-6 zile de la
debut.
Pacienții cu pancreatită fulminantă neremitentă necesită lichide în cantități foarte mari și
o atenție sporită asupra apariției unor complicații, cum ar fi colapsul cardiovascular,
insuficiența respiratorie și infecția pancreatică.

26
 Atunci când terapia convențională nu poate opri deteriorarea clinică, trebuie luate în
considerare laparotomia, cu un drenaj adecvat și eliminarea țesuturilor necrozante.
Pacienții cu pancreatită severă secundară litiazei biliare pot prezenta ameliorări
semnificative dacă se practică papilotomia – intervenție chirurgicală care presupune
deschiderea ampulei Vater și a fibrelor musculare care înconjoară sfincterul Oddi - în primele
36-72 de ore de la debut. Studiile recente au indicat că numai acești pacienți cu pancreatită
secundară litiazei biliare și în stare foarte severă ar trebui luați în considerare pentru
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER).
Tratamentul pacienților cu pancreatită asociată hipertrigliceridemiei include scăderea în
greutate până la greutatea ideală, dietă cu restricție de lipide, exercițiu fizic, evitarea
consumului de alcool și a medicamentelor care pot crește nivelurile serice ale trigliceridelor
(de exemplu estrogeni, vitamin A, thiazide și betablocante) și controlul diabetului.

2.8. Necroza pancreatică infectată, abcesul și pseudochistul

Necroza pancreatcă infectată este o infecție difuză, care survine peste un process
inflamator acut al pancreasului, însoțit de necroză, la 1-2 săptămâni după debutul pancreatitei.
Abcesul pancreatic este o colecție lichidiană purulentă, prost delimitată, care evoluează o
perioadă mai lungă, adesea 4-6 săptămâni. Tinde să fie mai puțin amenințătoare de viață și
este asociată cu o rată mai redusă a mortalității în cazul intervenției chirurgicale.
Necroza pancreatică infectată trebuie tratată prin debridare, deoarece componentele
solide ale pancreasului infectat nu pot fi eliminate prin drenajul precutan ghidat radiologic.
Abcesul pancreatic poate fi tratat chirurgical sau, în cazuri selectate, prin drenaj percutan.
Rata mortalității în cazul abceselor pancreatice nedrenate se apropie de 100%.
Pseudochisturile sunt colecții de țesuturi, lichide, detritusuri, enzime pancreatice și sânge,
care se dezvoltă într-o perioadă de 1-4 săptămâni după debutul pancreatitei acute, la circa
15% dintre pacienți. Ele nu au o limită epitelială, iar pereții sunt constituiți din țesuturi
necrozate, țesut de granulație și țesut fibros. Ruptura la nivelul sistemului canalicular
pancreatic este frecventă. Totuși, evoluția rupturii unui chist pancreatic este de la vindecarea
spontană la pierderea continuă de suc pancreatic, determinând o ascită marcantă. Unii pacienți
au două sau mai multe pseudochisturi. În 25-40% din cazuri pseudochisturile se rezolvă
spontan. Totuși, o parte din pseudochisturile mai mari de 5 cm în diametru și care persistă mai

27
mult de 6 săptămâni se iau în considerare pentru drenaj. Un pseudochist care nu se resoarbe
spontan poate genera complicații redutabile, precum: durerea cauzată de extinderea leziunii și
presiunea exercitată pe alte viscere, ruptura, hemoragia și abcesul. Ruptuta pseudochistului
reprezintă o complicație gravă. De regulă, survine șocul, iar mortalitatea este cuprinsă între
14%, dacă ruptura nu este asociată cu hemoragie, și 60% dacă survine și hemoragie.
Pseudoanevrismele se dezvoltă la peste 10% din pacienții cu pancreatită acuta, în locurile
coresounzătoare distribuției pseudochisturilor și a colecțiilor lichidiene. Cel mai frecvent este
interesată artera splenică, urmată de arterele duodenopancreatice. Pentru confirmarea
diagnosticului este necesară arteriografia.

2.9. Ascita și revărsatele pleurale de cauză pancreatică

Ascita pancreatică este determinată, de regulă, de ruperea canalului pancreatic comun,

asociată frecvent cu o fistulă internă între canal și cavitatea peritoneală, sau cu un pseudochist
fisurat. Tratamentul presupune, în general, aspirație nazogastrică și alimentație parenterală, în
vederea reducerii secreției pancreatice. În plus, se efectuează paracenteză, pentru a se goli
cavitatea peritoneală de lichid și în vederea închiderii fisurii. Dacă ascita continua să se refacă
după 2-3 săptămâni de îngrijire medicală, pacientul trebuie operat pe baza pancreatografiei,
pentru a defini anatomia canalului anormal. Ruptura canalului pancreatic comun poate fi
tratată și prin montarea de stenturi.

28
29
 3. ÎNGRIJIRI ACORDATE DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL
PACIENȚILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ

Asistentul medical este persoana specializată care ajută medicul, dar și cea care
îngrijește permanent bolnavul, având legătura directă și cea mai calificată dintre medic și
omul suferind. El trebuie să aibă cunoștințe temeinice de specialitate, pe care să le
perfecționeze în permanență. De asemenea, asistenul medical trebuie să fie apropiat,
comunicativ, prietenoas cu bolnavii, să inspire încredere bolnavilor, să știe să-i încurajeze, să
aibă o atitudine potrivită față de pacient și familia acestuia. Totodată, asistentul medical
trebuie sa-și păstreze întotdeauna demnitatea, să manifeste fermitate față de bolnavi în
îndeplinirea prescripțiilor, în respectarea disciplinei de spital. Bolnavii suportă, de obicei, greu
regimul de viață al spitalului. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul și felul de viață al
bolnavului, de a-l dezobișnui de anumite deprinderi dăunătoare, în special de alimentație.
Bolnavii trebuie să-și însușească și să se obișnuiască cu igiena. Regimul de viață trebuie să fie
ordonat, echilibrat, dar individualizat după natura bolii și starea bolnavului și întotdeauna
hotărât de către medic, iar pentru ca toate acestea să ducă la recuperarea stării de sănătate a
bolnavului, asistentul medical trebuie să-și îndeplinească rolul său complex, dând dovadă de o
mare conștiinciozitate profesională.

Rolul asistentului medical în asigurarea condițiilor de mediu

Asistentul medical are un rol important în asigurarea condițiilor de mediu favorabile, în
salonul bolnavului. Astfel: va aerisi camera, temperatura optimă în salon fiind cea de 18-
220 C; va urmări ca lenjeria de corp și de pat sa fie curate; va avea grijă ca bolnavul să aibă o
igienă corporală bună; va urmări curațenia în salon și faptul ca salonul să fie bine luminat.
În vederea efectuării vizitei, asistentul medical va aerisi camera înaintea vizitei, va avea
grijă ca toate foile de observație sa fie la patul bolnavului, bolnavul sa se afle la pat, sa aibă
lenjerie de pat si de corp curate. Toate urinarele și toate bazinetele aflate in salon vor fi curățe
înainte de sosirea medicului.
În timpul vizitei asistentul medical va urmări și nota, toate recomandările medicului.
După efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice, asistentul medical va
strânge materialele folosite, va aerisi camera și va asigura bolnavului o poziție comodă.
30
 Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu pancreatită acută
Asistentul medical va acorda îngrijiri în funcție de simptomele întâlnite la bolnav:
- durerea este intensă, atroce, chiar sincopală, continuă și rezistentă la analgetice.
Bolnavii caută o poziție antalgică (flexiunea trunchiului, antebrațele pe abdomen,
apăsând regiunea dureroasă). Sediul durerii este în etajul superior "în bară" cu iradiere în
hipocondrul drept și stâng și în spate.
Durerea va fi calmată la indicația medicului cu analgezice (nu se administrează mialgin
sau morfină pentru că duc la spasmul sfincterului Oddi și maschează procesul inflamator
acut). Rolul asistentului medical va fi de a liniști pacientul din punct de vedere psihic.
- greața, vărsăturile:
Vărsătura reprezintă eliminarea conținutului gastric prin actul reflex de vomă, prin
cavitatea bucală. Voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian și reprezintă o
modalitate de apărare a organismului față de un conținut dăunător.
Vărsăturile sunt la început alimentare, apoi devin destul de repede biliare iar dacă nu se
tratează devin fecaloide.
În timpul vărsăturii, asistentul medical trebuie sa protejeze fizic si psihic bolnavul. Va
așeza bolnavul în poziție sezând la marginea patului îl va sprijini în timpul vărsăturii, îi va
oferi o taviță renală în care să vomeze. După vărsătură va efectua toaleta bucală a pacientului.
Fiecare vărsatură se notează în foaia de observație, data și ora la care s-a produs.
Asistentul medical urmărește ca pacientul să nu prezinte semne de deshidratare, să nu aibă
glob vezical, să elimine urina, să capteze, să determine cantitatea de urina, să înregistreze
diureza.
- constipația este caracterizată prin scaune rare, unul la două, trei zile sau mai rar.
Asistentul medical va observa și nota eliminarea materiilor fecale iar la indicația
medicului va administra laxative sau va efectua clisma evacuatoare.
- hipertermia reprezintă creșterea temperaturii corporale peste limita normală și se
caracterizează prin puls crescut, creșterea efortului de a respira, congestia feței, dezhidratare,
etc.
Asistentul medical va aerisi încăperea, va asigura îmbrăcăminte lejeră, va aplica
comprese/împachetări reci, va încălzi pacientul în caz de frisoane, va administra medicația
prescrisă de medic. Totodată, va schimba des lenjeria de pat și corp, va menține igiena
tegumentelor, pregătind psihic pacientul înaintea tehnicilor de recoltare și examinare.

31
 - starea de șoc apare în formele grave ale pancreatitei acute și se caracterizează prin
paloare, puls mic și rapid, tensiune arterială scăzută, transpirații, extremități reci, anxietate,
tahipnee. Asistentul medical va anunța de urgență medicul și va acționa la indicațiile acestuia.

În cazul pancreatitei acute, cu tratament chirurgical, asistentul medical va acorda atât

ingrijiri preoperatorii, cât și îngrijiri postoperatorii pacientului.

Îngrijiri preoperatorii - Ansamblul îngrijirilor care se efectuează la toţi pacienţii înainte

de a fi supuşi intervenţiei chirurgicale.
Primirea pacientului: Constă în liniştirea pacientului explicând derularea intervenţiei,
etapele operatorii, anestezia. Asistentu medical trebuie să-şi arate disponibilitatea de a
răspunde întrebărilor pacientului.
Pregătirea cutanată a operatului: Scop: diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii
prezente pe pielea viitorului operat pentru a evita infecţia în timpul inciziei şi contaminarea
mediului din blocul operator.
Igiena corporală: seara şi în dimineaţa intervenţiei, pacientul va face duş cu săpun
antiseptic (tip betadină sau clorhexidină dacă este alergic la iod); se va insista la nivelul
pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului şi picioarelor. Această procedură este
realizată de pacient după ce este informat cum trebuie să procedeze; dacă pacientul este
dependent, igiena corporală va fi efectuată de infirmieră, la pat, sau în camera de baie; după
efectuarea igienei corporale, pacientul va îmbrăca pijamale curate şi se va schimba lenjeria de
pat. Depilarea nu este o procedură sistematică, ci este în funcţie de tipul, locul, modul de
intervenţie şi de protocoalele secţiei/serviciului. Depilarea este realizată de asistentă sau de
infirmieră. Două metode pot fi utilizate: a) crema depilatoare - în prealabil, se efectuează un
test de toleranţă în seara dinaintea intervenţiei, se spală pielea şi se usucă, se aplică apoi
crema depilatoare, se clăteşte, apoi se usucă pielea b) tunsoarea - raderea mecanică este
interzisă fiindcă creşte riscul de efracţie cutanată a zonei operatorii. Se recomandă tunderea
pilozităţilor cu maşina de tuns, apoi se face duş pacientului.

Bilanţul preoperator: se efectuează prelevări de sânge pentru: grup sanguin şi factor Rh,
ionogramă sanguină, uree, creatinină, TS, TC, HLG şi alte examene prescrise de medic.
Pentru intervenţiile importante, se realizează şi alte examene: radiografia pulmonară şi ECG;
se notează constantele vitale: P, T, TA, diureză; se aplică recomandările anestezistului;
reanimator: o eventuală transfuzie, antibioterapie, reechilibrare hidro-electrolitică.

32
 În ziua intervenţiei: se linişteşte pacientul, se susţine psihic; se verifică să fie nemâncat,
să nu bea, să nu fumeze; se verifică igiena corporală şi depilarea zonei operatorii; se verifică
absenţa lacului de pe unghiile de la mâini şi de la picioare; se îndepărtează protezele dentare,
ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact; se notează constantele vitale pentru a avea date de
referinţă, pe parcursul operaţiei; se administrează premedicaţia conform prescripţiei medicale;
se verifică dosarul pacientului, să fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de
anestezie, tipul de operaţie, datele de identificare.

Îngrijiri postoperatorii - Ansamblul îngrijirilor acordate unui pacient care a suferit o

intervenţie chirurgicală.
La reîntoarcerea de la blocul operator: se informează pacientul despre tipul şi mediul de
derulare a intervenţiei; se revede protocolul operator şi schema intervenţiei practicate; se
instalează pacientul în pat în funcţie de tipul de anestezie şi de intervenţie; se observă starea
pansamentului, se controlează şi se notează sistemele de drenaj; se racordează sonda de
aspiraţie digestivă la o pungă colectoare, se administrează O 2 la nevoie; până la revenirea
stării de cunoştinţă a pacientului se vor supraveghea din 15 în 15 minute: P, T.A., saturaţia O 2,
R, diureza; gradul de cunoştinţă; caracteristicile şi volumul pierderilor exteriorizate prin
drenaj; starea pansamentului.
Supraveghere şi îngrijiri după trezirea operatului: în caz de aspiraţie digestivă se
informează pacientul şi anturajul său despre necesitatea de a rămâne nemâncat: orice aport
alimentar este interzis; sonda este menţinută până la reluarea tranzitului intestinal (apariţia
gazelor sau a materiilor fecale) numai cu acordul chirurgului; se mobilizează şi se fixează
sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulceraţia aripii nazale; se verifică permeabilitatea
sondei şi se controlează eficacitatea sistemului de aspiraţie; se schimbă zilnic borcanul, punga
şi racordul; se notează zilnic în foaia de observație volumul aspirat; în timpul probei de
clampare a sondei, înainte de îndepărtare, se notează apariţia greţurilor, vărsăturilor,
balonărilor. În caz de perfuzie intravenoasă se verifică locul puncţionat, traiectul venos; se
sistează perfuzia dacă apare o inflamaţie; se administrează numai medicamentele prescrise de
medic; se face bilanţul intrări-ieşiri, cotidian: intrări: toate intrările parenterale; ieşiri:
diureză+aspiraţie digestivă-drenaje. Prevenirea complicaţiilor de decubit se mobilizează
gambele şi se supraveghează moletele; se administrează anticoagulante sub cutanat conform
prescripţiei; se ridică, dacă e posibil, pacientul în fotoliu, comprimând plaga operatorie
(pansamentul, bandajul); se aplică îngrijiri pentru prevenirea escarelor: igienă, schimbarea
poziţiei, masarea punctelor de sprijin; se aspiră secreţiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie

33
respiratorie dacă e nevoie. Îngrijiri locale, asepsie se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile
numai la indicaţia medicală; se scot firele, începând cu un fir sau două; pansamentul tuburilor
de drenaj se va reface zilnic şi vor fi îndepărtate atunci când drenajul va fi minim, la indicaţia
medicului. Supravegherea clinică şi paraclinică Se supraveghează: starea de cunoştinţă; P,
T.A., T° şi frecvenţa respiratorie; starea plăgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri
sau prin pansament; reluarea tranzitului; constantele biologice la indicaţia medic.
Realimentarea se face după reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, în general
după 3-4 zile; sonda gastrică se clampează după o probă de clampaj; reluarea alimentaţiei se
face într-o manieră progresivă în funcţie de intervenţia realizată, cu ajutorul dieteticianului.
Prima mobilizare a unui pacient este decisă de medicul chirurg, după o intervenţie
chirurgicală sau după o perioadă lungă de imobilizare. Obiectivul postoperator este, in
general, acela de a asigura o mobilizare precoce pentru a preveni orice complicaţii legate de
decubit. Amânarea este în funcţie de tipul de intervenţie, de starea generală a pacientului şi nu
poate fi decisă decât de echipa medicală.
Indicaţii după orice intervenţie chirurgicală; după o perioadă lungă de imobilizare (de ex.
coma).
Pregătirea pacientului: se informează pacientul despre data şi ora primei mobilizări; i se
explică derularea procedurii; i se explică, de asemenea, recomandările medicale care însoţesc
prima mobilizare; se acordă timp pentru a-l asculta; se instalează pacientul în poziţia
semişezândă.
Pregătirea materialelor: un tensiometru; un fotoliu în apropiere; un sprijin pentru picioare.
Realizarea îngrijirii: pentru asigurarea securităţii pacientului, prima mobilizare va fi
efectuată de două persoane; se măsoară T.A. a pacientului culcat; se insuflă pacientului
încredere în sine; se ajută pacientul sa se sprijine în cot şi să se ridice pe marginea patului în
poziţia aşezat; se cere să rămână în această poziţie şi să privească drept înainte; se acordă timp
pentru a exprima ceea ce simte înainte de a depista vreun semn de stare de rău; se ajută
pacientul să meargă până la fotoliu şi să se instaleze confortabil; se cere pacientului să
verbalizeze sentimentele legate de această primă mobilizare; se notează procedura în dosarul
de îngrijire; se transmite oral medicului modul de derulare, dificultăţile sau complicaţiile
apărute.

34
 Tehnici de îngrijire și investigare utilizate în îngrijirea pacienților cu
pancreatită acută

Tehnica recoltării sângelui pentru examinări de laborator.

Definiție. Prin puncție venoasă se înțelege crearea unei căi de acces și recoltarea de
sânge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.
Scop. Puncția are scop explorator, pentru examene de laborator biochimice,
hematologice, serologice, bacteriologice și terapeutic pentru administrarea unor medicamente
sau recoltarea sângelui în vederea transfuzării.
Locul puncției. Locul de elecție a puncției venoase îl reprezintă venele de la plica
cotului (bazilică și cefalică), unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor, venele
antebrațului, venele de pe fața dorsală a mâinii, venele subclaviculare, venele femurale,
jugulare și epicraniene.
Pregătirea puncției. Pregătirea implică pregătirea materialelor necesare și pregătirea
pacientului. Pentru efectuarea puncției venoase se vor pregăti, pe o tavă acoperită cu un câmp
steril următoarele materiale:
 De protecție: pernă elastică pentru sprijinirea brațului, mușama, aleză
 Pentru dezinfecția tegumentului: substanțe dezinfectante și degresante (alcool, alcool
iodat), tampoane fixate pe porttampon, vată și tampoane de tifon sterile, leucoplast.
 Instrumentar și materiale sterile: ace de 25-30mm, cu diametrul de 6/10, 7/10, 10/10 în
funcție de scop, pense, mănuși chirurgicale, tampoane
 Alte materiale: garou de cauciuc sau bandă Esmarch, eprubete uscate și etichetate,
cilindru gradat, fiole cu soluții medicamentoase, soluții perfuzabile, taviță renală
(materialele se vor pregăti în funcție de scopul puncției)
Pregătirea pacientului. Constă în pregătirea psihică prin informarea acestuia asupra
scopului intervenției și fizică pentru puncția la venele brațului, antebrațului. Bolnavul este
culcat pe spate cât mai comod, atât pentru pacient cât și pentru persoana care execută puncția
(decubit dorsal).
Se descoperă brațul ales, având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de
reîntoarcere; se așază sub braț o mușama și la nevoie perna elastică pregătită, ținând brațul în
abducție și extensie maximă. Plica cotului va fi dezinfectată și degresată cu alcool sau alcool
iodat. Se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției, strângându-l în așa
fel încât să se oprească complet circulația venoasă, fără însă să se comprime artera, care se

35
controlează prin palparea pulsului radial, apoi se cere bolnavului să-și strângă bine pumnul,
venele devenind turgescente și se evidențiază mai bine la suprafață. Turgescența venei se
poate provoca și prin loviri ușoare și repetate asupra ei cu tamponul umed, precum și prin
netezirea de la periferie spre centru a feței anterioare a antebrațului respectiv, îndreptând astfel
sângele spre porțiunea de venă unde se face puncția.
Tehnica recoltării. Asistenta medicală se așază față în față cu bolnavul și cu mâna
stângă fixează vena, care din cauza legăturilor sale laxe în țesutul celular subcutanat și a
formei sale cilindrice alunecă ușor de sub vârful acului. La membre, fixarea venei se face prin
cuprinderea extremității, în așa fel ca policele să fie situat la 4-5 cm sub locul injecției,
exercitând cu acesta o compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine, fără să se
influențeze circulația în vas. În regiunile pe care mâna asistentei medicale nu le poate
cuprinde, vena va fi fixată între policele și indexul mâinii stângi.
Puncția venoasă se poate efectua cu sau fără aspirație. Seringa sau acul se ține în mâna
dreaptă, bine fixate între police și restul degetelor. Acul se introduce întotdeauna în direcția
curentului sanguin, perforarea tegumentului se va face în direcție oblică, după care se va
repera cu vârful rezistența peretelui venos în direcția axului longitudinal al venei. Traversarea
peretelui venos dă senzația învingerii unei rezistențe elastice și acul înaintează în gol. În acest
moment direcția acului se schimbă în direcția axului venei, înaintând în interiorul ei încă 1-2
cm. În momentul pătrunderii acului în venă, apare, la extremitatea lui liberă, sângele. În caz
că puncția se execută cu seringa, apariția sângelui trebuie provocată prin aspirația pistonului.
După terminarea emisiei de sânge, se eliberează vena de sub presiunea garoului, apoi
se exercită o presiune asupra venei puncționate cu tamponul îmbibat în soluția dezinfectantă,
chiar la locul de pătrundere a acului și printr-o mișcare bruscă în direcția axului vasului se
îndepărtează canula din venă. Compresiunea asupra venei se menține timp de 1-3 minute,
ținând brațul în poziție verticală, pentru a scădea cât mai mult presiunea din vas.
Compresiunea poate să o facă și bolnavul cu cealaltă mână. Flexia antebrațului pe braț cu
tamponul menținut în plica cotului nu se recomandă, mai ales dacă s-a utilizat o canulă mai
groasă, deoarece împiedică închiderea plăgii venoase și favorizează revărsarea sângelui în
țesuturile perivenoase. După îndepărtarea tamponului se dezinfectează locul puncției cu alcool
iodat, iar dacă plaga este mai mare se va acoperi cu un tampon steril cu ajutorul unui
leucoplast.
Îngrijirile date după puncție. După terminarea intervenției se face toaleta regiunii, se
schimbă lenjeria stropită cu sânge și se supraveghează bolnavul. Asistentul adună
instrumentele, aruncând seringile de unică folosință și acele în containerele galbene special

36
destinate materialelor înțepătoare contaminate cu produse biologice.
Posibile accidente. Sângele poate să infiltreze țesutul perivenos, dând naștere la
hematoame. Hematomul poate deplasa vena din locul ei. În aceste cazuri se retrage acul și se
comprimă regiunea interesată cu un tampon steril, timp de 1-3 minute, fără să se flecteze
antebrațul pe braț. Acul poate trece dincolo de venă, perforând și peretele ei opus. În acest caz
acul trebuie ușor retras și dacă nu se produce extravazare de sânge se poate continua
recoltarea. Dacă bolnavul se plânge de amețeli, prezintă o stare de paloare accentuată sau alte
semne premonitoare ale lipotimiei sau colapsului, puncția venoasă trebuie imediat terminată și
se înștiințează medicul.
Pregătirea sângelui recoltat pentru trimiterea la laborator. În funcție de scopul urmărit
sângele va fi amestecat cu substanțe chimice, însămânțat pe medii de cultură sau lăsat ca
atare, executând analizele cerute pe loc (VSH) sau trimițându-l cu buletinul de analiză la
laborator. Sângele recoltat pentru transfuzie se păstrează în condiții speciale și se supune
procedeelor de conservare, iar cel recoltat numai cu scop terapeutic se aruncă. Etichetele
pentru fiecare recipient vor conține numele bolnavului, numărul salonului, examenul cerut și
alte date funcție de necesități.

Tehnica perfuziei
Definiție. Calea intravenoasă, denumită „linia vieții”, constă în introducerea soluțiilor de
perfuzat direct în circulația sanguină, picătură cu picătură.
Scop. Perfuzia se folosește pentru reglarea echilibrului apei și electroliților, alimentație
parenterală parțială sau totală, administrare rapidă cu efect imediat a medicamentelor sau ca
singură cale de administrare a unor medicamente, reglarea echilibrului acido-bazic, diluarea și
favorizarea excreției din organism a unor produși toxici precum și menținerea căii de acces
venoasă. Pentru perfuzii repetate se începe puncția venoasă cu venele distale, protejând
vasele de calibru mare.
Alegera și pregătirea materialelor. Materiale necesare: soluții dezinfectante,
pansamente adezive, câmp steril, manuși sterile, tampoane de vată, comprese sterile, garou
elastic, mască, mușama, aleză, tăviță renală, foarfece, pensă hemostatică, romplast, feșă,
soluția perfuzabilă, perfuzor, piese intermediare (robinete), stativ, canulă i.v., fluturaș, seringi
și ace de dimensiuni diferite, sterile.
Pregătirea pacientului. Se efectuează pregătirea psihică și fizică a pacientului,
expicându-se necesitatea efectuării tehinicii și obținându-se consimțământul informat al

37
pacientului. Poziția în pat este decubit dorsal cât mai comod, cu membrul în care se va efectua
perfuzia în abducție și instalarea la îndemână a obiectelor utile, ca de exemplu soneria.
Tehnica perfuziei. Asistentul medical se spală pe mâini cu apă și săpun, se dezinfectează
cu alcool. Execută puncția venoasă apoi îndepărtează garoul elastic și carcasa protectoare de
pe port-ac pe care îl fixează la canulă i.v., fluturaș fixând cu benzi de romplast atât amboul
acului cât și manșonul perfuzorului. Deschidem imediat clema pentru a evita refularea prin ac,
canulă, perfuzor a sângelui și reglăm viteza de scurgere din flaconul pregătit în prealabil în
funcție de scop și soluția perfuzabilă. Rata de flux a perfuziei este fixată de către medic.
Schimbarea flacoanelor se efectuează fără introducerea de aer în venă. După terminarea
administrării cantității prescrise, se închide clema înainte ca soluția să se golească complet. În
timpul perfuziei pacientul trebuie supravegheat pentru observarea eventualelor complicații.
Pentru „a ține vena deschisă” se introduc pe canul i.v. 0,1-1,2 ml heparină și conectăm
căpăcelul cu care aceasta este prevăzută. Capacul de plastic trebuie curățat după fiecare
utilizare cu heparină 10 u.i./ml sau soluție NaCl 0,9%. Alternarea locului de elecție este
recomandată la cel mult 72 ore, altfel riscăm apariția infecțiilor sau febitei.
Complicații posibile:
 Frison și stare febrilă – în cazul numărului mare de picături pe minut sau utilizarea
soluțiilor expirate, nesterile, etc. sau nerespectarea regulilor de asepsie.
 Embolie gazoasă însoțită de sincopă cardiacă - pătrunderea aerului în cantitate mare în
circuitul circulator
 Dispnee și dureri precordiale: supraîncărcarea inimii la introducerea bruscă de cantități
mari de soluție; întrerupem perfuzia și asigurăm ritm lent al picăturilor
 Hrănirea îndelungată prin perfuzie crește riscul la infecții prin aspirație și diaree
 Compresia vaselor sau a nervilor – datorită folosirii diferitelor aparate sau obiecte de
susținere a brațului
 Pentru a preveni complicațiile toate soluțiile folosite i.v. le etichetăm cu: data, ora,
medicația adăugată și doza.
 Flebită sau necroze – în cazul revărsării soluțiilor hiprtonice în țesuturi perivenoase
 Coagularea sângelui pe ac – datorită înfundării acestuia sau bizoul calcă pe peretele
venei; scoatem acul
 Tromboză – prin mobilizarea cheagului sangvin
 Limfangită – apariția traiectului dureros, colorat în roșu și cald la atingere din cauza
intoleranței la soluțtii și cateter sau greșeli de asepsie
 Refulare masivă sanguină – puncționarea unei artere

38
  Embolie de cateter parțială sau totală – prin fixarea neglijentăă a acestuia
 Administrarea de glucoză, indiferent de valoarea calorică impune pentru a preveni
modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor cu insulină atât la pacienții cu diabet,
cât și la pacienții cu valori normale ale glicemiei.

Tehnica tubajului nazogastric

Scop/Indicaţii
- aspirarea conţinutului gastric;
- alimentaţia enterală;
- introducerea unor medicamente;
- obţinerea sputei înghiţite pentru cercetarea bacilului Koch.
Materiale necesare: tavă sau cărucior pentru materiale; sonde radioopace de cauciuc sau
din material plastic sterile; seringa de 20 ml; seringă Guyon (50 ml) sterilă; tăviţă renală;
soluţie pentru lubrifiere (aqua gel); mănuşi de unică folosinţă; comprese; eprubete, pungă
colectoare pentru colectarea conţinutului eliminat; alimente, medicamente în funcţie de scop
şi indicaţie; pahar mat, leucoplast, prosoape, şerveţele de hârtie; prosop, câmp pentru protecția
lenjeriei.
Pregătirea pacientului
- se explică scopul şi necesitatea, modul de derulare a procedurii, durată;
- se explică modul de colaborare, se obţine consimţământul;
- se îndepărtează proteza dentară şi se pune într-un pahar mat cu apă;
- sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală;
- pacientul este rugat sau ajutat să-şi cureţe nasul;
- se alege nara în funcţie de permeabilitate, punând pacientul să respire alternativ pe o
nară sau alta.
Efectuarea procedurii
- se verifică prescripţia medicală;
- se aleg materialele în funcţie de indicaţie;
- se identifică pacientul;
- se instalează pacientul în poziţie şezând sau semişezând;
- se spală mâinile; se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

39
 - se protejează lenjeria pacientului cu un prosop sau un câmp plasat sub bărbie;
- se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului până la apendicele xifoid;
- se marchează locul celor 2 măsurători sau se notează distanţele dacă sonda este gradată;
- se dă pacientului să ţină tăviţa renală sub bărbie;
- se umezeşte vârful sondei pentru a asigura înaintarea;
- sonda se introduce cu grijă prin nara selectată împingând-o spre spate în jos;
- înghiţirea se face lent, dând pacientului la nevoie cantităţi mici de apă;
- pacientul înghite până la primul semn;
- se observă starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburări respiratorii,
ceea ce arată că sonda a ajuns în traheea;
- pacientul este rugat să înghită încet până la al doilea semn;
- se verifică poziţia sondei prin una din următoarele metode:
- aspirarea conţinutului stomacal;
- introducerea aerului;
- introducerea capătului liber al sondei într-un pahar cu apă;
- pentru alimentaţie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie făcută prin
control radiologic;
- când sonda a ajuns în stomac la diviziunea 45 sau 55, în funcție de calea pe care s-a
introdus, se fixează cu leucoplast pe nas astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze
nasul;
- se realizează o buclă din partea liberă a sondei pentru a permite mişcarea liberă a
capului şi se face a doua fixare;
- pacientul este aşezat în poziţie comodă;
- se continuă tubajul conform scopului şi indicaţiei;
- între două folosiri: - sonda se clampează;
- se ataşează la sondă punga colectoare.
Supravegherea sondei
- se verifică poziţia;
- se verifică starea narinei;
- se schimbă leucoplastul de fixare şi locul;
- se verifică permeabilitatea sondei;
- se asigură igiena orală.
Măsuri pentru combaterea incidentelor

40
 - dacă pacientul nu colaborează, la recomandarea medicului se poate folosi spray
anestezic;
- sonda a pătruns în căile respiratorii (pacientul tuşeşte, se cianozează) se retrage,
pacientul este lăsat să se liniştească, se încearcă din nou;
- senzaţia de vomă şi greaţă se combate prin respiraţii profunde.
Indicaţii privind schimbarea sondei:
- sondele de cauciuc pot fi lăsate pe loc 2-3 zile iar cele din material plastic 4-7 zile;
- când există indicaţia de schimbare a sondei între îndepărtare şi repunere trebuie să
existe un repaus în timpul nopţii de 6-8 ore;
- sonda se repune folosind cealaltă narină.
Îndepărtarea sondei
Materiale necesare: tavă sau măsuţă pentru materiale; şerveţele de hârtie; mănuşi de unică
folosinţă; tăviţă renală; prosop; pahar cu apă.
Efectuarea procedurii:
- se verifică recomandarea medicului privind îndepărtarea/schimbarea sondei;
- se explică procedura;
- pacientul este aşezat în poziţie semişezândă sau şezând în funcţie de starea generală;
- se aplică sub bărbia pacientului un prosop;
- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
- se verifică dacă sonda este pensată;
- se îndepărtează leucoplastul cu blândeţe de pe nas şi faţă;
- pacientul este rugat să inspire şi să rămână în apnee;
- se prinde sonda între degete şi se presează bine, apoi se retrage încet până aproape de
faringe, apoi cu o mişcare rapidă se îndepărtează;
- în timpul extragerii sonda poate fi ghidată cu cealaltă mână folosind şerveţele sau
prosop de hârtie prinzând capătul liber;
- pacientul este rugat să respire normal;
- se oferă un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura.

Tehnica tubajului duodenal

Scop/indicații:
 Extragerea conținutului duodenal în vederea unor teste de diagnostic

41
 Drenarea căilor biliare
 Administrarea unor lichide hidratante și nutritive, a unor medicamente
 Aspirare continuă la pacienții chirurgicali
Materiale necesare:
 Sondă Einhorn sterilă
 2 seringi de 20 ml, seringă guyon
 Mănuși de unică folosință
 Pensă
 Mușama, aleză, prosop
 Pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură
 Tăviță renală
 Materiale în funcție de scop (eprubete, soluție de sulfat de magneziu, novocaină,
lichide pentru hidratare și pentru alimentare, medicamente)
 Pahar cu apă
Pregătirea pacientului:
 Se explică scopul și necesitatea
 Se obține consimțământul
 Se îndepărtează proteza dentară dacă există și se plasează într-un pahar cu apă
 Se alege nara funcțională
 Se așează pacientul în poziție șezândă sau semișezândă
Efectuarea procedurii:
 Se introduce sonda după tehnica tubajului gastric, până în stomac
 Se așează apoi pacientul în decubit lateral drept cu capul mai jos
 Se introduce sub hipocondrul drept o pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură
 Se așează în fața pacientului o mușama acoperită cu aleza
 Se instruiește pacientul să înghită încet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute
 Este atenționat că înghițirea rapidă favorizează încolăcirea sondei în stomac
 Se verifică poziția sondei prin:
- introducerea capătului liber al sondei într-o eprubetă – normal se scurge bila
-se insuflă 60 ml aer în sonă și se încearcă recuperarea după 1 minut dacă se obțin mai
puțin de 20 ml este în duoden
-control radiologic
 La diviziunea 75 la arcada dentară, sonda este în duoden și se continuă tubajul în
conformitate cu scopul urmărit.

42
 Îngrijirea pacientului după procedură:
 Sonda poate să rămână pe loc pentru îndeplinirea scopului propus
 Sonda se poate retrage în 3 pași:
-întâi până la nivelul stomacului
-apoi până la nivelul faringelui
-cu o mișcare rapidă se extrage în cavitatea bucală
 Se oferă pacientului apă să-și clătească gura.

Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei peritoneale (Paracenteza

abdominală).
Definiție. Pătrunderea în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau trocar, prin
traversarea peretelui abdominal.
Scop. Evacuarea lichidului de ascită când e în cantitate mare şi jenează circulaţia:
 la pacientul politraumatizat
 în abdomenul acut chirurgical
 pentru stabilirea existenţei lichidului abdominal
 pentru realizarea dializei peritoneale
 explorator – precizarea diagnosticului terapeutic
 terapeutic – pentru evacuarea lichidului care provoacă tulburări respiratorii şi
circulatorii prin presiune exercitată asupra diafragmului
Material necesar
Pentru anestezie locală:
 fiola cu soluţie anestezică
 ace pentru s.c. şi i.m.
 seringă de 20 ml
Pentru puncţia cu scop diagnostic:
 ace i.m. sau specifice
 seringi de 20 ml
 flacoane sterile pentru examen bacteriologic şi anatomico-patologic
Pentru puncţia evacuatoare:
 ace i.m. sau specifice sau cateter venos
 seringă de 20 ml
 robinet cu 3 căi

43
 tub de legătură
 flacon steril pentru colectarea lichidelor
 vas gradat
Pentru supraveghere:
 tensiometru
 cântar
Pentru asepsie:
 mănuşi sterile
 comprese sterile
 soluţie dezinfectantă
 câmpuri sterile
 pansament colant
 colector pentru ace folosite
 sac pentru eliminarea deşeurilor septice
Pregătirea pacientului
 se identifică pacientul
 se verifică recomandarea
 se explică pacientului importanţa procedurii şi necesităţii medicale a acesteia
 pacientul este prevenit, este ajutat să se instaleze în decubit dorsal în timpul puncției şi
2 ore după puncţie
 se informează pacientul că procedura durează aproximativ 30 minute pentru puncţia
exploatoare
 se explică poziţia în timpul puncţiei şi este rugat să nu se mişte
 se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul
 se recomandă pacientului să-şi golească vezica urinară
 se măsoară T.A. şi pulsul înaintea realizării examenului
 se degajă zona puncţionată – forsa iliacă stângă pe linia spino-ombilicală stângă la
locul de unire între treimea externă cu treimea medie
Efectuarea procedurii
Este de competenţa medicului, ajutat de 1-2 asistenţi medicali.
Participarea asistentului medical la procedură:
 aşează pacientul în decubit dorsal la marginea stângă a patului, uşor înclinat spre
stânga
 se dezinfectează locul unde se face puncţia (fosa iliacă stângă)

44
  pregăteşte seringa cu anestezic şi o înmânează medicului pentru a face anestezia locală
 oferă medicului acul sau trocarul pentru puncţie
 medicul puncţionează peretele cu acul orientat perpendicular circa 3-4 cm
 se retrage mandrenul, se evacuează lichidul, care se colectează în eprubete sterile,
pentru examen de laborator
 asistentul medical preia eprubeta cu lichidul extras
 în punctia cu scop evacuator la trocar se ataşează un tub de polietilenă pentru a asigura
scurgerea lichidului în vasul colector
 acul sau trocarul se fixează la tegument
 asistentul medical urmăreşte scurgerea lichidului care se realizează sub influenţa
presiunii intra abdominale, fără să depăşească 4-6 l la prima puncţie
 la sfârşitul puncţiei se scoate acul sau trocarul, se comprimă locul un minut
 pe locul înţepăturii se aplică un pansament steril
Îngrijirea pacientului după puncţie
 pacientul rămâne în repaus
 se aşază cu locul înţepat puţin mai sus
 se monitorizează locul puncţiei pentru sângerare, scurgerea în continuare a lichidului,
apariţia semnelor de inflamaţie
 se asigură linişte şi temperatura optimă
 se supraveghează funcţiile vitale 24 ore, se anunţă medicul la orice suspiciune
 pacientul va fi servit la pat
 se măsoară circumferinţa abdominală, se cântăreşte şi se compară cu cea dinainte de
puncţie
Incidente/Accidente
Pot apărea în timpul puncţiei sau după puncţie:
 lezarea vaselor de sânge sau a anselor intestinale
 lezarea vezicii urinare, motiv pentru care aceasta se goleşte înainte de puncţie
 şoc tulburări hidroelectrolitice care sunt prevenite prin eliminare lentă
peritonită, fistulă.

Pregătirea bolnavului pentru ecografie. Ecografia utilizează pentru formarea imaginii

ultrasunetele. Gradul de reflectare a undelor este în funcție de densitatea țesuturilor. Formarea

45
imaginii este favorizată de suprafețele de contact a două medii de densitate diferită. Din
înregistrarea acestor ultrasunete se construiește imaginea ecografică.
Pregătirea bolnavului pentru ecografie este minimală. În ecografia abdominală imaginea
fiind deranjată de interpunerea gazelor din tubul digestiv, motiv pentru care pacientul va primi
o medicație absorbantă a gazelor. Asistentul medical va informa pacientul asupra necesității
investigației și a faptului că este absolut inofensivă. Pacientul va fi așezat în decubit dorsal.
Pentru realizarea unui cuplaj acustic perfect se folosește un gel hidrofil (gel de cuplaj acustic)
care se întinde pe suprafața de examinat.

Urmează o serie de precizări cu privire la măsurarea pulsului, temperaturii și tensiunii

arteriale.
Scopul măsurării pulsului îl reprezintă evaluarea funcției cardiovasculare. Elementele
de apreciat sunt: ritmicitatea, frecvența, celeritatea și amplitudinea. Pulsul poate fi măsurat la
nivelul oricărei artere accesibile palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera
radială cel mai frecvent, femurală, humerală, carotidă, temporală, superficială, pedioasă.
Pentru aceasta este nevoie de un ceas cu secundar și un creion roșu.
Se va asigura pacientului un repaus fizic și psihic de 10-15 minute, după care se va
repera artera și se vor fixa degetele palpatoare pe traiectul arterei, exercitând o presiune
asupra peretelui arterial cu vârful degetelor. Se vor număra pulsațiile timp de 1 minut.
Se va consemna valoarea obținută printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont
că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsații. Unirea valorii prezente cu cea
anterioară cu o linie va genera curba pulsului.
Scopul măsurării temperaturii este de a evalua funcția de termoreglare și termogeneză.
Măsurarea se poate face la nivelul axilei, plicii inghinale, cavității bucale, rectului, vaginului,
folosind un termometru maximal. De asemenea, mai sunt necesare următoarele materiale:
casoletă cu tampoane de vată și comprese sterile, recipient cu soluție dezinfectantă, tavă
medicală, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.
Asistentul medical va pregăti psihic pacientul, se va spăla pe mâini, va scoate
termometrul din soluția dezinfectantă, îl va clăti și șterge cu o compresă. Termometrul se
scutură, verificând dacă este în rezervor mercurul.
Pentru măsurarea temperaturii în axilă se procedează astfel:
 se așază pacientul în decubit dorsal sau în poziția șezând
 se ridică brațul pacientului
 se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

46
  se așază termometrul cu rezervorul de mercur în centru axilei, paralel cu toracele
 se apropie brațul de trunchi, cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui
 dacă pacientul este slăbit, agitat, precum și la copii, brațul va fi menținut în acestă
poziție de către asistentă
 termometrul se menține timp de 10 minute
Pentru măsurarea temperaturii în cavitatea bucală se procedează astfel:
 se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei
dentare
 pacientul este rugat să închidă gura și să respire pe nas
 se menține termometrul timp de 5 minute.
După terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu
o compresă, se citește gradația la care a ajuns mercurul, se spală, se scutură și se introduce în
recipientul cu soluție dezinfectantă (soluție cloramină 1%). Se notează valoare obținută pe
foaia de temperatură printr-un punct pe verticală, corespunzător datei și timpului zilei,
socotind, pentru fiecare linie orizontală a foii două diviziuni de grad. Se unește valoarea
prezentă cu cea anterioară, pentru obținerea curbei termice.
Măsurarea tensiunii arteriale are drept scop evaluarea funcției cardiovasculare (forța
de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor). Elementele
de evaluat sunt: tensiune arterială sistolică (maxima) și tensiune arterială diastolică (minima).
Materiale necesare pentru măsurarea tensiunii arteriale sunt: aparatul pentru măsurarea
tensiunii arteriale (cu mercur Riva-Rocci, cu manometru), stetoscopul biauricular, un tampon
de vată, alcool, creion roșu.
Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie. Intervențiile asistentei
pentru metoda ascultatorie sunt:
 pregătirea psihică a pacientului
 asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute
 spălarea pe mâini
 se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie
 se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a
manșetei
 se introduc olivele stetoscopului în urechi
 se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc, până la
dispariția zgomotelor pulsatile
 se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se

47
 percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime)
 se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnată
 se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice
 se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în
momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiune arteriala minimă
 se notează în foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare
roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
 se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat; în alte
documente medicale se înregistrează cifric
 se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool.
La indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe.

Tehnica generală a pansamentului - Pansamentul aseptic simplu constă în protejarea

plăgii împotriva oricărui agent nociv extern, absorbţia exudatului din plagă şi favorizarea
cicatrizării.
Obiective: să evite şocul; să protejeze plaga de mediul extern; să diminueze amplitudinea
mişcărilor.
Pregătirea materialelor: este nevoie de un cărucior rulant, cu două etaje decontaminate.
Pe etajul superior, se va pregăti tot ce este steril şi curat pentru pansarea plăgilor: trusă de
pansamente de unică folosinţă conţinând: o tavă medicală; 2 pense tip Kocher; comprese
sterile; un câmp steril; un flacon cu săpun antiseptic; un antiseptic iodat (betadină); ser
fiziologic; mănuşi de cauciuc nesterile; material de protecţie a patului; o pereche de mănuşi
sterile; benzi adezive sau feşi romplast; Pe etajul inferior se pun: tăviţa renală; saci pentru
colectarea deşeurilor.
Realizarea procedurii: se previne pacientul şi se precizează durata îngrijirii; se verifică
prescripţia medicală; se instalează pacientul confortabil, respectând pudoarea, în funcţie de
localizarea plăgii; se instalează măsuţa pentru pansamente în salon respectând regulile
ergonomice; se spală mâinile (spălare simplă); - se deschide setul/kit-ul pentru pansamente
sterile şi se pregătesc toate materialele necesare îngrijirii; se îndepărtează pansamentul murdar
folosind mănuşile de cauciuc; se observă starea pansamentului: prezintă secreţiile, cantitatea,
aspectul, culoarea, mirosul; se observă starea pielii: prezenţa congestiei, starea cicatricei; se
aruncă pansamentul şi mănuşile în punga colectoare; se spală mâinile (spălare antiseptică); -

48
se îmbracă mănuşile de cauciuc sterile; se curăţă tegumentele din jurul plăgii cu soluţie
antiseptică pentru piele, prin mişcări circulare sau centripete; se badijonează plaga cu soluţie
antiseptică (betadină pentru plagă, alcool iodat); se acoperă plaga cu comprese sterile; se
fixează cu benzile adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular,
în spică, în spirală, etc.); se îndepărtează mănuşile; se reinstalează pacientul; se pun, la nevoie,
instrumentele folosite într-o soluţie pentru decontaminare timp de 15-20 minute; se curăţă
măsuţa de pansamente; se spală mâinile; se notează procedura în dosarul pacientului notând
starea pansamentului şi a plăgii.

49
 4. STUDII DE CAZ

4.1. Studiul de caz 1

Doamna C.A. în vârstă de 54 de ani, căsătorită, locuiește împreună cu soțul și cu fiica sa

mai mica în vârstă de 23 de ani, student.
Aceasta s-a prezentat la medic în urmă cu o zi acuzând dureri mari în regiunea
abdominală, însoțite de grețuri și vărsături, fapt ce îi dă pacientei o stare de neliniște și
agitație.
Antecedente personale fiziologice: menarha la 13 ani, 2 nașteri, 1 avort.
Antecedente personale patologice: hepatita B
Condiții de viață și muncă: șomeră, consumă alcool, fumează un pachet de tigări pe zi.
Tratament: i s-a administrat medicație antispastică, dar simptomatologia nu a cedat.
În urma investigațiilor făcute, analize de sânge, ecografie, radiografie, CT abdominal,
EKG, pacienta este supusă intervenției chirurgicale.
Epicriza: pacienta a fost operată și urmărită timp de 35 de zile.
În ziua a 25-a de la intervenția chirurgicală s-a suturat tegumentul, refăcându-se peretele
abdominal. Tranzitul intestinal este prezent, diureza normală, stare subfebrilă.
Se externează în urma intervenției chirurgicale, cu recomandările:
- regim dietetic strict
- evitarea efortului fizic
- revenirea la control peste 2 luni.
În urma anamnezei s-a observant că pacienta este dependentă din punct de vedere al
următoarelor nevoi:
-nevoia de a-și menține temperatura în limite normale
-nevoia de a dormi și a se odihni
-nevoia de a bea și a mânca
-nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele
-nevoia de a elimina
-nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
-nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.
50
Plan de îngrijire din perioada preoperatorie:

51
 Plan de îngrijire pentru studiul de caz 1

Tabelul 3 Plan de îngrijire pentru studiul de caz 1

Nevoia Problema de Sursa Manifestări de

Obiective Intervenții Evaluare
fundamentală afectată dependență de dificultate dependență
1. NEVOIA DE A-ȘI -hipertermia -inflamație -sete -de a reduce -supravegherea -peste 24 de ore
MENŢINE -infecția -buzele, limba manifestările temperaturii la fiecare temperatura este
TEMPERATURA pancreasului uscate hipertermiei în 24 2 ore de 38,6°C
CORPULUI ÎN LIMITE -pielea fierbinte de ore -schimbarea lenjeriei
NORMALE -cefalee, ude, jilave
temperatura -menținerea pielii
38,8°C curată și uscată
-oligurie -servirea de lichide
-inapetență pentru a umezi buzele,
-slăbiciuni gura
generale și vertij -aplicarea de
comprese reci pe
frunte
-evitarea curentului
-aerisirea frecventă a
încăperii
-administrarea corectă
și la timp a
medicamentelor
prescrise de medic
-supravegherea
52
 eficacității medicației
-notarea în foaia de
temperatură atașată
foii de observație a
pacientei

2. NEVOIA DE A -durere acută Legată de: -neliniște -de a reduce -supravegherea -respectă regimul
DORMI ȘI A SE -inflamația -ofează des intensitatea caracterului și de întrerupere a
ODIHNI celulelor -protejează durerii în termen intensității durerii alimentației orale
pancreatice abdomenul cu cât mai scurt -se vor preciza și -pacienta ți-a
-nerespectarea mâna înlătura factorii care ameliorat starea
regimului dietetic -nu poate dormi agravează durerea de oboseală în
(oprirea -senzația -comunicarea și urma
alimentației orale) dureroasă e încurajarea, calmarea administrării
-efort psihic permanentă pacientei medicației după 2
-durerea se -învățarea tehnicilor ore
intensifică la de relaxare
mișcare -administrarea
-durerea e medicației corecte și
localizată în la timp
epigastru sub -respectarea
formă de întreruperii
„centură” cu alimentației orale
iradiere în spate -autocontrolul durerii
3. NEVOIA DE A BEA -grețuri Legată de: -permanentă -pacienta să nu -îngrijirea pacientei în -în 12 ore
ȘI A MÂNCA -vărsături -intoxicație senzație de greață prezinte greață și timpul vomei pacienta a vomitat
-inflamația -hipersalivație vomă în -asigurarea hidratării o singură dată
celulelor -vomă de 2 ori în următoarele 12 necesare indicată de
pancreatice 4 ore cu suc ore medic prin perfuzie
gastric intravenoasă
-disconfort -evaluarea

53
 abdominal conținutului stomacal
-inapetență prin drenajul instalat
(sonda nazo-gastrică)
-îngrijirea cavității
bucale
3. NEVOIA DE A -meteorism Cauzat de: -acumularea de -reducerea -supravegherea -gazele se elimină
ELIMINA -alterarea -modificarea gaze în abdomen, manifestărilor aspectului numai după
evacuării peristaltismului balonare balonării și abdomenului instalarea tubului
intestinale - intestinal -mărirea în volum disconfortului -sugerarea menținerii de gaze
constipație -modificarea florei a abdomenului abdominal în 24 posturii mai frecvent -intestinul e
intestinale -senzație de ore în decubit lateral stâng evacuat după
-febră greutate și pentru favorizarea efectuarea clismei
-dezhidratare distensie evacuării gazelor
-mobilitate redusă abdominală -administrarea
-retenția evacuării medicamentelor
gazelor prescrise de către
-dispnee medic
-insomnie -la indicația medicului
-greață instalez tubul de
evacuare a gazelor și
fac clismă evacuatoare
4. NEVOIA DE A -mobilitate Legată de: -dificultatea de a- -ajutarea pacientei -ajutarea pacientei în -pacienta este
MIȘCA ȘI A AVEA O redusă -durere și schimba singură la mobilizarea ei schimbarea posturii în cooperanta și își
BUNĂ POSTURĂ -slăbiciuni postura în pat pat schimbă poziția în
-febră -are mișcările în -învățarea pacientei să pat după regulile
pat reduse pentru facă exerciții de învățate
a nu se intensifica gimnastică
durerea, respiratorie
slăbiciunile și
vertijul

54
5. NEVOIA DE A -dificultatea de Legată de: -necesitatea de a fi -pacienta să fie -asigurarea toaletei -pacienta respectă
MENȚINE a se îngriji -durere ajutată la toate curată și îngrijită zilnice a pacientei igiena corporală
TEGUMENTELE -risc de lezare -febră îngrijirile igienice, -pacienta să nu -încurajarea rudelor să -pacienta nu
CURATE ȘI INTEGRE a integrității -mobilitate redusă toaleta parțială prezinte escare de se implice în prezintă escare
pielii -staza circulatorie decubit efectuarea îngrijirilor
igienice
-expicarea necesității
schimbării posturii și
ajutorarea pacientei
pentru a-și schimba
poziția din 2 în 2 ore
-supravegherea culorii
pielii în locurile
posibile de apariție a
escarelor
-menținerea pielii și
lenjeriei curate și
uscate
6. NEVOIA DE A -lipsa -informații -nerespectarea -pacienta să -informarea pacientei -pacienta primește
ÎNVĂȚA CUM SĂ-ȘI cunoștințelor insuficiente cu dietei și regimului cunoască și să cu privire la boală și informații cu
MENȚINĂ despre boala sa privire la boala instituit de medic respecte regimul la cum trebuie să-și privire la boală și
SĂNĂTATEA și dietă și dieta prescrisă păstreze sănătatea regimul pe care
de medic trebuie să îl
urmeze

55
 4.2. Studiul de caz 2

Doamna D.R. În vârstă de 67 de ani, văduvă, pensionară, s-a prezentat la camera de gardă
acuzând dureri abdominale violente cu iradiere în spate, grețuri, vărsături, tegumente palide,
transpirate subicterice, febră moderată, puls accelerat. Durerea nu a fost calmată de medicația
pe care bolnava și-a administrat-o acasă.
Antecedente personale patologice: litiază biliară netratată.
În urma investigațiilor de laborator (lipaza și amilaza crescute mult, creșterea valorilor
bilirubinei, fosfatazei alkaline, transaminazelor) și a ecografiei abdominale care certifică
prezența calculilor la nivelul căii biliare principale, creșterea în dimensiuni a pancreasului,
pacientei i se oprește alimentarea pe gură, i se administrează medicamente împotriva durerii,
antispastice, antiinflamatorii, antisecretorii pancreatice și tratament perfuzabil de reechiibrare.
A doua zi de la internare starea pacientei se agravează, icterul se accentuează. Examenul
computer tomograf arată că pancreatita a evoluat cu angiocolită (inflamația căilor biliare) și
icter. Se practică Colangio Pancreatografia Retrogradă Endoscopică (ECRP) – pentru
vizualizarea calculului care a declanșat episodul de pancreatită – cu sfincterectomie
endoscopică – introducerea prn cavitatea bucală a unui tub flexibil care are conectată o
camera video, astfel exporându-se stomacul și duodenul cu vizualizarea locului din duoden
unde se varsă atât pancreasul cât și coledocul și lărgirea acestuia cu ajutorul unor pense
special în așa fel încât secreția pancreatică și biliară să se poată elimina cum este firesc în
duoden; de asemenea, calculi răsunzători de pancreatită sunt extrași.
Pacienta este urmărită timp de 21 de zile sub tratament medicamentos, iar apoi este
externată cu recomandarea de a reveni la control peste o lună, când se va stabili și data
colecistectomiei, procedură obligatorie, dat fiind riscul de circa 30-40 % de reapariție a unei
noi pancreatite.
În urma anamnezei s-a observant că pacienta este dependentă din punct de vedere al
următoarelor nevoi:
-nevoia de a-și menține temperatura în limite normale
-nevoia de a dormi și a se odihni
-nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele
-nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
-nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

56
 Plan de îngrijire din perioada preoperatorie pentru studiul de caz 2

Tabelul 4 Plan de îngrijire din perioada preoperatorie pentru studiul de caz 2

Nevoia fundamentală Problema de Sursa Manifestări de

Obiective Intervenții Evaluare
afectată dependență de dificultate dependență
1. NEVOIA DE A-ȘI -hipertermia -inflamație -sete -de a reduce -supravegherea -peste 12 de ore
MENŢINE -infecția -buzele uscate manifestările temperaturii la fiecare 2 temperatura este de
TEMPERATURA pancreasului -pielea fierbinte hipertermiei în 12 ore 37,6°C
CORPULUI ÎN LIMITE -cefalee, de ore -schimbarea lenjeriei
NORMALE temperatura 38,3C ude, jilave
-oligurie -menținerea pielii
-inapetență curată și uscată
-aplicarea de comprese
reci pe frunte
-evitarea curentului
-administrarea corectă
și la timp a
medicamentelor
prescrise de medic
-supravegherea
eficacității medicației
-notarea în foaia de
temperatură atașată foii
de observație a
pacientei

2. NEVOIA DE A -durere acută Legată de: -neliniște -de a reduce -supravegherea -intensitatea durerii
DORMI ȘI A SE ODIHNI -inflamația -nu poate dormi intensitatea caracterului și s-a redus în urma
celulelor -senzația dureroasă durerii în termen intensității durerii administrării
pancreatice e permanentă cât mai scurt -se vor preciza și medicației după 2
57
 -efort psihic -durerea se înlătura factorii care ore
intensifică la agravează durerea
mișcare -comunicarea și
-durerea e încurajarea, calmarea
localizată în pacientei
epigastru sub -administrarea
formă de „centură” medicației corecte și la
cu iradiere în spate timp

3. NEVOIA DE A BEA ȘI -grețuri Legată de: -permanentă -pacienta să nu -îngrijirea pacientei în -în 12 ore pacienta
A MÂNCA -vărsături -intoxicație senzație de greață prezinte greață șitimpul vomei a vomitat o singură
-inflamația -vomă de 2 ori în 3 vomă în-asigurarea hidratării dată
celulelor ore cu suc gastric următoarele 12 necesare indicată de
pancreatice -disconfort ore medic prin perfuzie
abdominal intravenoasă
-îngrijirea cavității
bucale
4. NEVOIA DE A -mobilitate Legată de: -dificultatea de a- -ajutarea -ajutarea pacientei în -pacienta este
MIȘCA ȘI A AVEA O redusă -durere și schimba singură pacientei la schimbarea posturii în cooperanta și își
BUNĂ POSTURĂ -slăbiciuni postura mobilizarea ei în pat schimbă poziția în
-febră -are mișcările în pat pat după regulile
pat reduse pentru a învățate
nu se intensifica
durerea
5. NEVOIA DE A -dificultatea de Legată de: -necesitatea de a fi -pacienta să fie -asigurarea toaletei -pacienta respectă
MENȚINE a se îngriji -durere ajutată la toate curată și îngrijită zilnice a pacientei igiena corporală
TEGUMENTELE -risc de lezare a -febră îngrijirile igienice, -pacienta să nu -încurajarea rudelor să -pacienta nu
CURATE ȘI INTEGRE integrității -mobilitate toaleta parțială prezinte escare se implice în efectuarea prezintă escare
pielii redusă de decubit îngrijirilor igienice
-staza -expicarea necesității
circulatorie schimbării posturii și
58
 ajutorarea pacientei
pentru a-și schimba
poziția din 2 în 2 ore
-supravegherea culorii
pielii în locurile
posibile de apariție a
escarelor
-menținerea pielii și
lenjeriei curate și uscate
6. NEVOIA DE A -lipsa -informații -nerespectarea -pacienta să -informarea pacientei -pacienta primește
ÎNVĂȚA CUM SĂ-ȘI cunoștințelor insuficiente cu dietei și regimului cunoască și să cu privire la boală și la informații cu
MENȚINĂ despre boala sa privire la boala instituit de medic respecte regimul cum trebuie să-și privire la boală și
SĂNĂTATEA și dietă și dieta prescrisă păstreze sănătatea regimul pe care
de medic trebuie să îl
urmeze

59
 4.3. Studiul de caz 3

Domnul P.E. În vârstă de 43 de ani, s-a prezentat la camera de gardă acuzând dureri
abdominale violente cu iradiere în spate, grețuri, vărsături, tegumente palide, transpirate
subicterice, febră moderată, puls accelerat.
Antecedente personale patologice: gastroduodenită; cunoscut ca și consumator de alcool.
În urma investigațiilor de laborator (lipaza și amilaza crescute mult, fosfatazei alkaline,
transaminazelor) și a ecografiei abdominale care certifică creșterea în dimensiuni a
pancreasului, pacientului i se oprește alimentarea pe gură, i se administrează medicamente
împotriva durerii, antispastice, antiinflamatorii, antisecretorii pancreatice și tratament
perfuzabil de reechilibrare.
Pacientul este urmărit timp de 25 zile sub tratament medicamentos, starea lui
îmbunătățindu-se progresiv. În a 32-a zi pacientul a fost externat cu recomandarea de a reveni
la control peste două luni, de a urma cu strictețe tratamentul prescris și de a renunța la alcool,
explicându-i-se gravitatea situației în cazul în care nu va renunța la consmul de alcool.
În urma anamnezei s-a observant că pacientul este dependent din punct de vedere al
următoarelor nevoi:
-nevoia de a-și menține temperatura în limite normale
-nevoia de a dormi și a se odihni
-nevoia de a bea și a mânca
-nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele
-nevoia de a elimina
-nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
-nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

60
 Plan de îngrijire din perioada preoperatorie pentru studiul de caz 3

Tabelul 5 Plan de îngrijire din perioada preoperatorie pentru studiul de caz 3

Nevoia Problema de Sursa Manifestări de

Obiective Intervenții Evaluare
fundamentală afectată dependență de dificultate dependență
1. NEVOIA DE A-ȘI -hipertermia -inflamație -sete -de a reduce -supravegherea -peste 24 de ore
MENŢINE -buzele, limba manifestările temperaturii la fiecare temperatura este
TEMPERATURA uscate hipertermiei în 24 2 ore de 37,6°C
CORPULUI ÎN LIMITE -pielea fierbinte de ore -schimbarea lenjeriei
NORMALE -cefalee, ude, jilave
temperatura 38°C -menținerea pielii
-oligurie curată și uscată
-inapetență -aplicarea de
-vertij comprese reci pe
frunte
-aerisirea frecventă a
încăperii
-administrarea corectă
și la timp a
medicamentelor
prescrise de medic
-supravegherea
eficacității medicației
-notarea în foaia de
temperatură atașată
foii de observație a
pacientului

2. NEVOIA DE A -durere acută Legată de: -neliniște -de a reduce -supravegherea -intensitatea
DORMI ȘI A SE -inflamația celulelor -nu poate dormi intensitatea caracterului și durerii s-a redus
61
ODIHNI pancreatice -senzația durerii în termen intensității durerii în urma
-efort psihic dureroasă e cât mai scurt -se vor preciza și administrării
permanentă înlătura factorii care medicației după 2
-durerea se agravează durerea ore
intensifică la -comunicarea și
mișcare încurajarea, calmarea
-durerea e pacientului
localizată în -administrarea
epigastru sub medicației corecte și
formă de la timp
„centură” cu -autocontrolul durerii
iradiere în spate
3. NEVOIA DE A BEA -grețuri Legată de: -permanentă -pacientul să nu
-îngrijirea pacientului -în 12 ore
ȘI A MÂNCA -vărsături -intoxicație senzație de greață prezinte greață și
în timpul vomei pacientul a
-inflamația celulelor -hipersalivație vomă în
-asigurarea hidratării vomitat o singură
pancreatice -vomă de 3 ori în următoarele 12
necesare indicată de dată
4 ore cu suc ore medic prin perfuzie
gastric intravenoasă
-disconfort -evaluarea
abdominal conținutului stomacal
-inapetență prin drenajul instalat
(sonda nazo-gastrică)
-îngrijirea cavității
bucale
3. NEVOIA DE A -meteorism Cauzat de: -acumularea de -reducerea -supravegherea -pacientul
ELIMINA -alterarea -modificarea gaze în abdomen, manifestărilor aspectului evacuează gazele
evacuării peristaltismului balonare balonării și abdomenului -intestinul e
intestinale intestinal -mărirea în volum disconfortului -sugerarea menținerii evacuat după
- constipație -modificarea florei a abdomenului abdominal în 24 posturii mai frecvent efectuarea clismei
intestinale -senzație de ore în decubit lateral stâng
-febră greutate și pentru favorizarea

62
 -dezhidratare distensie evacuării gazelor
-mobilitate redusă abdominală -administrarea
-retenția evacuării medicamentelor
gazelor prescrise de către
-dispnee medic
-insomnie -la indicația medicului
-greață instalez tubul de
evacuare a gazelor și
fac clismă
evacuatoare
4. NEVOIA DE A -mobilitate Legată de: -dificultatea de a- -ajutarea -ajutarea pacientului -pacientul este
MIȘCA ȘI A AVEA O redusă -durere și schimba singur pacientului la în schimbarea posturii cooperant și își
BUNĂ POSTURĂ -slăbiciune postura mobilizarea în pat în pat schimbă poziția
-febră -are mișcările în -învățarea pacientului în pat după
pat reduse pentru să facă exerciții de regulile învățate
a nu se intensifica gimnastică
durerea respiratorie
5. NEVOIA DE A -dificultatea de Legată de: -necesitatea de a -pacientul să fie -asigurarea toaletei -pacientul
MENȚINE a se îngriji -durere fi ajutat la toate curat și îngrijit zilnice a pacienului respectă igiena
TEGUMENTELE -risc de lezare -febră îngrijirile -pacientul să nu -încurajarea rudelor să corporală
CURATE ȘI INTEGRE a integrității -mobilitate redusă igienice, toaleta prezinte escare de se implice în -pacientul nu
pielii -staza circulatorie parțială decubit efectuarea îngrijirilor prezintă escare
igienice
-expicarea necesității
schimbării posturii și
ajutorarea pacientului
pentru a-și schimba
poziția din 2 în 2 ore
-supravegherea culorii
pielii în locurile
posibile de apariție a

63
 escarelor
-menținerea pielii și
lenjeriei curate și
uscate
6. NEVOIA DE A -lipsa -informații -nerespectarea -pacientul să -informarea -pacientul
ÎNVĂȚA CUM SĂ-ȘI cunoștințelor insuficiente cu dietei cunoască și să pacientului cu privire primește
MENȚINĂ despre boală și privire la boala și la respecte regimul la boală și la cum informații cu
SĂNĂTATEA dietă pericolul dat de și dieta prescrisă trebuie să-și păstreze privire la boală și
consumul de alcool de medic sănătatea regimul pe care
trebuie să îl
urmeze

64
 BIBLIOGRAFIE

1 1) Anatomia și fiziologia omului - compendiu, Ediția a doua, Editura Corint, București,

2009
2) Chiru, F., Chiru, G., Morariu, L., Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos. Manual
pentru școlile sanitare postliceale, Ediția a 3-a revizuită, Editura CISON, București, 2012
2 3) Dicționar de termeni medicali, Editura Carol Davila, București, 2006
4) Exarcu, I.T., Ciuhat, I., Gherghescu, S., Șoigan, M., Biologie – Anatomia și fiziologia
omului, Editura Didactică și Pedagogică, R.A., București, 1998
5) Harrison – Manual de Medicină, Ediția a 18-a, Editura All, 2014
6) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Edition, McGrawHill Medical, 2012,
volume II
7) Titircă, L., Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor
fundamentale, Ediția a VII a, Editura Viața Medicală Românească, vol. 1, București, 2008
8) Titircă, L., Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenți medicali - pentru
colegiile și școlile postliceale sanitare, Ediția a 9-a, Editura Viața Medicală Românească,
București, 2008
3 9) Titircă, L., Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali. Ghid de
nursing, Ediția a VII a, Editura Viața Medicală Românească, vol. 2, București, 2008
4 10) Titircă, L., Urgențele medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistenții medicali, Ediția a
III-a, Editura Medicală, București, 2013
5 11) Wallach Jacques, Interpretarea testelor de diagnostic, Ediția a VII-a, Editura Științelor
Medicale.

65
 ANEXE

Anexa 1 - Figuri din cadrul proiectului

Fig. 1 Anatomia pancreasului..............................................................................................7

Fig. 2 Vascularizația pancreasului........................................................................................8
Fig. 3 Histologia pancreasului.............................................................................................9
Fig. 4 Pancreasul endocrin și exocrin................................................................................10
Fig. 5 Structura internă a pancreasului..............................................................................14
Fig. 6 Noduli tegumentari eritematoși...............................................................................20
Fig. 7 Semnul Cullen.........................................................................................................21
Fig. 8 Semnul Turner.........................................................................................................21

Anexa 2 - Tabele din cadrul proiectului

Tabelul 1 Cauzele pancreatitei acute..................................................................................16

Tabelul 2 Complicațiile pancreatitei acute.........................................................................24
Tabelul 3 Plan de îngrijire pentru studiul de caz 1.............................................................52
Tabelul 4 Plan de îngrijire din perioada preoperatorie pentru studiul de caz 2.................57
Tabelul 5 Plan de îngrijire din perioada preoperatorie pentru studiul de caz 3.................61

66