Ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta

CUPRINS
I.PARTEA GENERALA
1.Definitie.....................................................................................................pag.1

2.Anatomie...................................................................................................pag.

3.Fiziologie....................................................................................................pag.

3.1.Sucul pancreatic

3.2.Mecanismul secretiei panceatice

4.Anatomie patologica.................................................................................pag.

5.Fiziopatologie............................................................................................pag.

6.Etiologie.....................................................................................................pag.

6.1.Litiaza biliara

6.2.Alcoolul

6.3.Blocajul canalelor pancreatice excretorii

6.4.Traumatismele accidentale

6.5.Traumatismele iatrogene

6.6.Medicamentele

6.7.Etiologie infectioasa si parazitara

6.8.Etiologie metabolica

6.9. Pancreatitele idiopatice

7.Diagnostic clinic.......................................................................................pag.

7.1.Simptomatologie

7.1.a.Semne functionale

7.1.b.Semne generale

8.Examen obiectiv....................................................................................pag.

9.Diagnostic paraclinic..............................................................................pag.

9.1.Examen de laborator
 9.2.Examen imagistic

10.Forme clinice.......................................................................................pag.

10.1.Pancreatita acuta edematoasa

10.2.Pancreatita acuta necrotico-hemoragica

11.Diagnostic diferential...........................................................................pag.

12.Complicatiile pancreatitei acute...........................................................pag.

12.1Complicatii locale

12.2Complicatii sistemice

13.Tratament............................................................................................pag.

13.1.Tratament medicamentos

13.2.Tratament chirurgical

II.PARTEA SPECIALA

Ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta-

Generalitati...........................................................................................pag.

1.1.Ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta ce nu necesita interventie

chirurgicala...............................................................................................pag.

1.2.Ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta ce necesita interventie

chirurgicala...............................................................................................pag.

1.2.a.Ingrijirea preoperatorie

1.2.b.Ingrijirea postoperatorie

2.Prezentarea cazurilor............................................................................pag.

3.Rezultate si discutii...............................................................................pag.

4.Concluzii................................................................................................pag.
Bibliografie

INTRODUCERE
 Datorita rolului esential pe care il are pancreasul in structura functiilor
digestive, s-a remarcat un interes deosebit pentru patologia lui.

Aceasta lucrare prezinta informatii teoretice si pratice, obtinute de la diversi

autori in domeniul patologiei pancreasului si anume pancreatita acuta.

Lucrarea de fata cuprinde doua parti, o parte generala si una speciala. In partea
generala sunt structurate notiuni de anatomie si fiziologie, precum si date cu
privire la etiologie, tablou clinic, complicatii si tratament in pancreatita acuta.

Partea speciala cuprinde informatii despre ingrijirea si tratamentul bolnavilor

cu pancreatita acuta.

Bolnavii cu pancreatita acuta necvesita o ingrijire speciala, pentru ca boala in

sine produce fenomene generale ce actioneaza asupra functiilor vitale.

Asistenta medicala are rolul de a supraveghea in permanenta bolnavii, dar si

de a le acorda increderea si sprijinul de care au nevoie. Uneori psihoterapia
este deosebit de importanta si are menirea de a invata bolnavii sa-si accepte
boala.

Am incercat sa scot in evidenta importanta majora a asistentei medicale si

rolul ei in ingrijirea bolnavilor cu pancreatita acuta.

I. PARTEA GENERALA
1.DEFINITIE

Pancreatita acuta este o boala generala si locala:

Locala pentru ca este determinata de un proces patologic de autodigestie prin
actiunea in glanda de fermenti pancreatici (tripsina si lipaza).
Generala pentru ca se produc fenomene secundare actiunii toxice a fermentilor
si a altor produsi toxici la distanta, pe toate organele care asigura functiile
vitale ale organismului: creer, rinichi, plamani, vase sanguine, cord.
Pancreatita acuta reprezinta expresia anatomo-clinica a sindromului acut de
autodigestie pancreatica si peripancreatica.
Cercetarile din ultimii ani sunt axate pe solutionarea unor probleme practice
majore: diagnosticul de urgenta, gasirea unor criterii mai precise de predilectie
prognostica si de stabilire a momentului operator optim, strategia terapeutica
in formele severe si evaluarea unor procedee terapeutice noi chirurgicale, de
radiologie interventionala, endoscopie si asociate.
Evoluti aclinica este imprevizibila si aproximativ 10% din atacuri de pancreatita
acuta se dovedesc a fi fatale, in ciuda progreselor realizate in terapia intensiva
si in interventiile radiologice si chirurgicale.

2.ANATOMIE
Pancreasul este situat profund in abdomen, lipit de coloana vertebrala.
Mezocolonul transvers il imparte in doua portiuni: o portiune supramezocolica,
situata in etajul superior al abdomenului, acoperita inainte de portiunea
pilorica a stomacului si o a doua portiune submezocolica, situata in etajul
inferior al abdomenului.
Pancreasuul, de forma neregulata, are o directie transversala usor ascendenta
de la dreapta la stanga, cu concavitatea posterioara determinata de coloana
vertebrala.
Consistenta relativ tare este modificata in timpul vietii prin procese patologice.
Greutatea normala oscileaza intre 70-120gr, lungimea pancreasului este de 15-
20cm, inaltimea de 4-5cm la nivelul capului si grosimea de 2cm la nivelul
corpului.
Pancreasul este format din cap, col, corp si coada.
Capul pancreasului vine in raport cu concavitatea duodenului. Pe fata
anterioara trec vasele gastro-omentale drepte si vasele pancreato-duodenala
anterioare. Pe fata posterioara vine in raport cu canalul coledoc si cu vena cava.
Are o vascularizatie comuna cu duodenul, fiind prins si fixat in concavitatea sa.
Posterior capul pancreasului are relatii cu coledocul terminal, care se uneste cu
coledocul terminall in canalul pancreatic principal, Wirsung la nivelul ampulei
lui Vater, care reprezinta orificiul comun de deschidere in duoden, la
aproximativ 2 cm proximal de ampula Vater.
Colul pancreasului este delimitat de doua scobituri. In scobitura superioara se
gaseste cotul arterei hepatice din care pleaca artere gastroduodenale, iar la
nivelul scobiturii inferioare trec vasele mezenterice.
Corpul pancreasului are trei fete si trei margini. Fata anterioara vine in contact
cu fata posterioara a stomacului, din care este despartita prin bursa omentala.
Fata posterioara este in conexiune cu artera si vena splenica, aorta, artera
mezenterica superioara, vena renala stanga, vena mezenterica inferioara,
coloana vertebrala si rinichiul stang. Fata inferioara este acoperita de foita
inferioara a mezocolonului transvers. Peste marginea superioara trece partial
artera splenica si plexul solar. Marginea anterioara raspunde mezocolonului
transvers iar marginea inferioara este aplicata pe peretele posterior al
abdomenului.
Coada pancreasului este atasata uneori de splina prin ligamentul pancreatico-
splenic.
La exterior pancreasul este invelit intr-o capsula conjunctiva care trimite in
interiorul glandei septuri ce separa incomplet lobii pancreatici. Din punct de
vedere chirurgical coada o socotim de la locul in care vasele splenice
intereseaza marginea superioara a pancreasului, pentru a trece pe fata
anterioara a lui. Este complet acoperita de peritoneu si poate ajunge uneori
pana in hilul splinei.
Pancreasul ezocrin: este alcatuit din acini si reprezinta 80% din glanda.
Canalele secretoare ale acestora, dreneaza sucul pancreatic in duoden prin
intermediul a doua canale pancreatice majore.
Glanda poseda doua canale excretorii:
 Canalul principal al lui Wirsung care pleaca din coada pancreasului, care
la nivelul capului pancreatic se curbeaza in jos, alaturandu-se canalului
coledoc traverseaza impreuna tunica musculara si submucoasa
duodenului si se deschid in capsula hepato-pancreatica a lui Valter.
 Canalul lui Santorini este un canal accesor, care pleaca din canalui
Wirsung cand acesta se curbeaza. Canalul santorini strabate capul
pancreasului si se termina intr-o cavitate mica in portiunea a doua a
duodenului.
Pancreasul este o glanda activa ce secreta 2.5l de suc pancreatic pe zi, suc clar
si bogat in bicarbonat.
Pancreasul este un organ bine vascularizat, primeste sange arterial atat in
trunchiul celiac, cat si de la nivelul arterei mezenterice superioare. Datorita
relatiilor stranse dintre capul pancreasului si duoden, aceste doua organe au o
sursa comuna de vascularizatie.
Din artera gastroduodenala se despart doua artere pancreatico-duodenale
superioare, iar din artera mezenterica superioara, alte doua artere pancreatico-
duodenale inferioare; intre capul pancreasului si duoden ele formeaza doua
arcade arteriale din care se desprind ramuri pentru pancreas si duoden.
Arterele pancreatice provin din artera hepatica comuna, splenica si
mezenterica superioara.
Venele sunt reprezentate de vena pancreatico-duodenala dreapta superioara
dreapta inferioara. Insotesc arterele si se varsa in vena splenica, vena
mezenterica inferioara sau direct in trunchiul venei porte.
Limfaticele pornesc din septurile interlobulare si conduc limfa in nodurile
celiace situate aproape de pancreas. Dreneaza de-a lungul arterei hepatice si
splenice spre ganglionii celiaci si de-a lungul arterei pancreatico-duodenale
inferioare spre nodulii limfatici mezenterici superiori.
Nervii pancreasului provin din plexul celiac. Prin intermediul plexurilor
parienterale: splenic, hepatic si mezenteric superior, atat fibrele simpatice cat
si cele parasimpatice formeaza retele pariacinoase si periinsulare cu rol excito-
secretor. Fibrele simpatice eferente au rol vasomotor, iar cele aferente
transmit senzatia de durere.
Fibrele parasimpatice stimuleaza secretia tesutului acinos.
 Nervii vagi (x) –nervii secretori;
 Nervii splanchnici – vehiculeaza sensibilitatea dureroasa;

Fig.1 Anatomia pancreasului

3. FIZIOLOGIE
Pancreasul este o glanda a tractului gastro-intestinal, cu functie exocrina si
endocrina.
Structura pancreasului exocrin este asemanatoare cu cele ale glandelor
salivare, fiind constituit din acini secretori si ducte intralobulare care se varsa
in marile canale excretoare Wirsung si Santorini.
Celulele acinoase se disting prin prezenta adundenta a granulelor de zimogen,
transportate prin exocitoza in ductele pancreatice su a unui aparat Golgi, cui rol
esential in formarea acestora. Celulele epiteliale ale caniculelor excretoare
prezinta activitati enzimatice marcate cu rol in secretia hidro-bicarbonata.
Canalul Wirsung strabate transversal pancreasu de la coada la cap si se varsa in
portiunea a doua a duodenului, cel mai frecvent printr-un orificiuu comun pe
canalul coledoc la n ivelul ampulei Vater, prevazuta cu sfincterul Oddi.

3.1. Sucul pancreatic: este produsul de secretie al pancreasului exocrin, se

elibereaza in cantitate de 1000-1500 ml in 24 de ore. El se prezinta ca un lichid
clar, vascos, cu o densitate variind intre 1008-1012 cu un pH 7-9, direct
proportional cu rata eliberarii de acini.
In comp[ozitia sucului pancreatic intra substante anorganice si organice.
Substantele anorganice sunt reprezentate prin cationi de: natriu, potasiu,
magneziu, calciu si anioni: bicarbonat, clor. Cantitatea de anion bicarbonic
creste pe masura ce creste debitul secretor al pancreasului. Rolul sau este unul
din cele mai importante in combinatie cu natriu dand nastere bicarbonatului de
sodiu ce asigura alcalinitatea puternica a sucului pancratic, cu actiune de
neutralizare a sucului gastric la sosirea acestuia in duoden. Dintre substantele
organice cele mai importante sunt enzimele. Actiunea acestora se exercita
asupra celor trei principii alimentare: proteine, lipide, glucide.
Enzimele proteolice. Enzimele proteolice pancreatice hidrolizeaza proteinele
pana la stadiul terminal de oligopeptide. Aceste enzime sunt: tripsina,
chimotripsina, carboxipeptidaza si ribonucleaza.
Enzimele glicolitice. Amilaza pancreatica este omoloaga cu actiunea celei
salivare. Este elaborata in celulele acinoase la nivelul granulelor zimogene si
secretata sub farma activa. Are un grad ianlt de activitate putand sa digere in
30 de minute cantitati de amidonde 20000 de ori mai mari decat greutatea sa.
Actioneaza la un pH optim de 6.5-7.2 fiind necesara prezenta ionului clor la
activarea enzimei.
Enzimele lipolitice. Lipaza pancreatica este cea mai activa esteraza din tubul
digestiv, care separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol, la un pH variabil intre
7-8 in prezenta ionilo de calciu si magneziu ca activatori.
Sarurile biliare, prin actiunea de emulsionare a grasimilor, maresc suprafata de
contact dintre substrat si enzima, favorizand indirect activarea lipazei. Daca
lipaza pancreatica lipseste, grasimile trec nedigerate in fecale, aparand
statoreea.

Fig.2 Secretia pancreatica

3.2. MECANISMUL SECRETIEI PANCREATICE

Secretia si sinteza enzimelor pancreatice are loc in doua etape:
a) Enzimele sunt sintetizate prin incorporarea acizilor aminati in proteinele
enzimatice: procesul are loc la nivelul reticolulul endoplasmatic rugos din
celulele acinoase, de unde sunt transportate intracelular pana in apartul
Golgi, unde vor fi transformate in vacuole prin invelire cu o membrana.
Vacuolele se unesc apoi, iar prin unirea membranelor, formeaza
granulele zimogene.
b) Granulele zimogene astfel formate vor migra la polul apical al celului,
unde vor fuziona cu membrana celulara si vor fi descarcate prin exocitoza
in lumenul ductelor acinare.
c) Stimularea puternica si continua epuizeaza continutul celular de granule
de zimogen si acestea se refac in cursul repausului. In acelasi timp, cand
continutul celular in granule al celulei este eliminat integral in timpul
 secretiei prelungite, are loc inca o sintetizare rapida si o secretie aparent
fara separare de enzime in celule.

3.3. REGLAREA SECRETIEI PANCREATICE

Ca si sucul gastric, secretia pancreatica este supusa controlului nervos si
umoral. In cursul reglarii se disting 3 faze: cefalica, gastrica si intestinala.(13)
O data ajuns in duoden, chimul gastric acid determina prin mecanism dublu
neuro-umoral,stimularea secretiei de suc pancreatic. In aceasta faza se
realizeaza aproximativ 80% din raspunsul secretor pancreatic, adecvat gradului
de aciditate si constituentilor chimului gastric.
Rolul principal este detinut de controlul hormonal. Acidul clorhidric continut in
chim determina eliberarea din mucoasa duodenala a unei substante numita
secretina, care, ajunsa in sange, excita celulele glandulare pancreatice si
stimuleaza secretia biliara si intestinala. Secretia ajunsa pe cale sanguina la
nivelul stomacului stimuleaza secretia de pepsina si inhiba formarea de HCl si
m,obilitatea gastrica.
Un al doilea hormon izolat in mucoasa duodenala este numit pancreozimina.
Acesta s-a dovedit a fi identic cu colecistokinina, ca factor hormonal cu punct
de plecare duodenal care controleaza motricitatea si evacuarea veziculei
biliare.

3.4. EXPLORAREA SECRETIEI PANCREATICE

Explorarea secretiei pancreatice exocrine cuprinde:
1. Recoltarea sucului pancreatic, masurarea volumului si dozarea enzimelor;
2. Recoltarea se face cu ajutorul sondelor duble (gastrica si duodenala)
prevazute cu balonase prin care se insufla aer, care impiedica scurgerea de
suc gastric ori refluxul jejunal, sau prin sonde Einhorn. Se produce evacuarea
bilei coledoco-veziculare cu sulfat de magneziu 33%, introdus prin sonda si
dupa epuizarea secretiei biliare se administreaza succesiv hormoni
pancreozimina si secretina.
3. Dozarea enzimelor pancreatice in sange si urina (amilaza, tripsina, etc.)
4. Explorarea cu ajutorul substantelor marcate radioactiv;
5. Examinarea materiilor fecale (microscopic si coprograma) care pot pune in
evidenta in casul insuficientei pancreatice picaturi de grasime, granule de
amidon si fragmente de fibre musculare nedigerate.

4. ANATOMIE PATOLOGICA
In cazul pancreatitei acute, pancreasul este marit cu zone albicioase-cenusii
de necroza, infiltratie rosie negricioasa hemoragica si pete de steatonecroza
pe pancreas si in jur, care au „aspectul picaturilor de lumanare”.
Microscopic apar focare de necroza a parenchimului, in care acinii sau insulele
devin sticloase si se dezintegreaza franular. In interstitiu necroza vaselor duce
la hemoragie. Focarele de steatonecroza (necroza grasoasa) apar in grasimea
din interstitiu, in jurul pancreasului si de pe peritoneu. Celulele adipoase se
transforma in umbre intumescente continand un material granular, opac,
rezultat din saponificarea acizilor grasi cu saruri de calciu; calciu se poate
depune sub faoma de depozite bazofile. In urmatoarele ore, apare o reactie
inflamatoare, leucocite polinucleare si macrofage, ducand uneori la abcedare.
Sunt caracteristice reactiile din jurul focarelor de steatonecroza care se
transforma in focare de lipogranulomatoza. La supravietuire zonele de
necroza sunt inlocuite de tesut fibros putand aparea formatiuni
pseudochistice pline cu lichid.

Fig.3 Localizare pancreas

 Fig.4 Anatomie pancreas

5.FIZIOPATOLOGIE
In mod normal activitatea enzimelor pancreatice, cu exceptia amilazei, se
realizeaza in tubul digestiv.
Pancreasul dispune de o serie de mijloace de siguranta impotriva
autodigestiei:
a) Enzimele pancreatice sunt inchise in celule in compartimente sau
vezicule invelite in membrane, pe care nu le pot digera in conditii
normale;
b) Enzimele agresive (proteolitice, fosfolipaza) sunt retinute sub forme
inactive; (33)
c) Existenta unui invelis special pentru tripsiogen (enzima centrala-
inactiva);
d) Realizarea unor conditii care nu permit activarea enzimelor in interstitiu:
-tapetarea acino-canelara cu epiteliu de protectie
-existenta unui inhibitor specific al tripsinei
In anumite conditii, mijloacele de aparareale pancreasului sunt depasite,
enzimele se activeaza in interstitii si incepe procesul de autodigestie
pancreatica.
Extravazarea sucului pancreatic se face prin efractie, dischilie si difuziune. In
centrul activarii enzimatice sta TRIPSINA.
Tripsina activeaza si Kalicreinogenul din Kalicreina, eliberandu-se in plasma
Kalidina si bradichinina, emzime cu actiune vasodilatatoare. Acestea agraveaza
si mai mult tulburarile circulatorii prin staza, capilaroplegie, anoxie tisulara,
urmata de soc. Prin aceste mecanisme bolanvul ajunge intr-o stare grava de
toxemie enzimatica.
Dupa cum se poate observa efectul multiplelor activari enzimatice este initial
local glandular, apoi din difuziune regionala, ca in final sa duca la o generalizare
pe cale circulatorie:
1. local: necroza glandulara
2. circulator, funcional: insuficienta circulatorie acuta
3. general, toxemie: toxemia enzimatica cu coafectare pluriviscerala

6.ETIOLOGIE
Foarte multe studii au evidentiat numeroase cazuri ca posibili factori
declansatori ai pancreatitei acute.
-80% din pancreatitele acute sunt cauzate de litiaza biliara si consumul de
alcool
-20% din pancreatitele acute sunt cauzate de alti factori
6.1 Litiaza biliara: calculii biliari sunt considerati cea mai frecventa cauza
obstructiva ce poate declansa o pancreatita acuta, prin obstructia fluxului bilio-
pancreatic produs de un calcul. Calculii mici se inclaveaza mai usor in ampula lui
Vater si fac posibil refluxul bilei din canalul coledoc in canalul Wirsung.
Rezultatele ecografice confirma la bolnavii cu pancreatita acuta prezenta in
vezica biliara si in caile biliare a unui <noroi> (sludge), rezultat in topirea
calculilor biliari. Asemenea cazuri sunt insotite de cresterea enzimelor hepatice,
a bilirubinei si a amilazemiei. Unele studii sustin ca prezenta unui calcul in
canalul comun ar declansa pancreatita acuta prin obstructia ductului
pancreatic.
6.2 Alcoolul: un procent de aproximativ 30% al pancreatitelor acute sunt
consecinta alcoolismului cronic. Actiunea toxica, directa a alcoolului si al
metabolitilor sai aupra celulelor pancreatice este urmata de distrugerea
compartimentului celular si de activitatea intracelulara a enzimelor care
determina autodigestia glandei.
 Fig.5

O ipoteza se refera la actiunea pe care o are alcoolul, de relaxare a sfincterului

Oddi, care face posibil refluxul duodeno-pancreatic ce va invada parenchimul
glandei si va provoca leziuni severe, de multe nori ireversibile.
O alta supozitie se refera la actiunea alcoolului, de stimulare a unei secretii
pancreatice vascoase bogate in calciu si proteine, care blocheaza canaliculele.
Prin blocarea canaliculelor enzimele vor vi activate intracelular si vor provoca
autodigestia glandei.
Pancreatuita alcoolica este semn revoltator al unei pancreatite cronice
calcificate.
 Fig.6
6.3Blocajul canalelor pancreatice excretorii: pot fi bolcate partial saun total
intr-o serie de afectiuni pancreatice care pot determina aparitia pancreatitei
acute: tumori pancreatice, tumori duodenale, litiaza pancratica, chiste
coledociene, ascazizi migrati in canalul Wirsung, deverticul duodenal.
Pancreatita acuta poate fi prima manifestare clinica a unei tumori
periampulare cu origine duodenala, coledoc distal sau in capul pancreasului.
In marea majoritate a cazurilor aceste tumori au un caracter malign, de aceea
trebuie avute in vedere in cazul unui pacient nealcoolic, al carui atac de
pancreatita nu este asociat cu o afectiune biliara litiazica care s-a demonstrat.
6.4Traumatismele accidentale: avand in vedere situarea centrala a
pancreasului in cavitatea abdominala si relativa localizare neprotejata,
pancreatitele acute traumatice au o incidenta redusa.
Plagile sau contuziile abdominala postraumatice ce apar la 1-3% din pacientii
cu traumatisme abdominale pot cauza pancreatita acuta. In cazul
traumatismelor inchise, pancreatita, este urmarea impactului glandei cu
coloana vertebrala, putand genera contuzii, fisuri, rupturi ale pancreasului.
6.5Traumatisme iatrogene: explorarile endoscopice si punctiile pancreatice,
ghidate ecografic sau tomografic au crescut rata pancreatitelor acute
iatrogene. In cazul interventiilor chirurgicale in etajul abdominal
supramezocolic pancreasul poate fi traumatizat dand nastere unei
pancreatite.
Unele explorari cum ar fi: colangio-pancreatografia retrograda endoscopica,
poate provoca leziuni pancreatice, decelabile prin cresterea amilazelor,
precum si leziuni care pot fi cauza unui deces.
6.6Medicamentele: medicamentele au o incidenta de 1.4% in formarea
pancreatitei acute. Au fost identificate ca responsabile, aproximativ 50 de
medicamente, unele considerate ca fiind sigure, altele ca fiind probabile.
 Medicamentele sigure: frenatori ai colinesterazei, calciu, substante estrogene,
salicilati, diuretice tiazidice.
Medicamente probabile: tuberculostatice, metronidazolul, steroide,
sulfamide, tetracicline, citostatice.
Multe medicamente pot cauza hiperamilazemie si/sau dureri abdominale.

Fig.7

6.7Etiologie infectioasa si parazitara: infectiile bacteriene, virale sau

parazitare sunt cauze rare de pancreatita acuta la adult, dar apar la pacientii
cu SIDA. Citomegalovirusul este agentul intalnit cel mai des in pancreasul
acestor pacienti. Ca pancreatite acute de asociere putem aminti pancratitele
provocate de agenti infectiosi ca: adenovirusuri, virusul urian, virusul Ebstein-
Barr, virusul varicelei si virusul citomegalic.
 Fig.8 Virusi

6.8Etiologie metabolica: testele exploratorii ale bilantului fosfocalcic si lipidic

trebuie sa faca parte din investigatiile generale ale pancreatitei. Asocierea
dintre pancreatita acuta si hipercalcemie si/sau hoperparatiroidism este
unanim admisa.
Pancreatita acuta asociata hiperparatiroidismului a fost cel mai frecvent
raportata in cadrul adenoamelor paratiroidiene (80%), dar si in cursul
hiperplaziei difuze idiopatice paratiroidiene (10%), si al hiperparatiroidismului
secundar transplantului renal.
Au fost raportate numeroase alte cazuri de pancreatite acute asociate
hipercalcemiei de alta natura: sindromul pancreoplazic al cancerelor de san si
rinichi,mielom, leiomiosarcom, leucemii acute cu celule T, nutritia parenterala
totala, administrarea parenterala de calciu, hipervitaminoza D,
tireotoxicoza.(6) Dislipidemiile asociate clasic pancreatitei acute sunt
hipertrigliceridemia de tip I si V si in mai maca masura de tip IV.
Numeroasele studii remarca la cazurile de pancreatita acuta si
hipertrigliceridemia la un procent mare de pacienti ce consuma alcool excesiv.
6.9Pancreatitele idiopatice: sunt pancreatite a caror cauza nu a fost stabilita.
Cu ani in urma pancreatita idiopatica era estimata a avea o incidenta mai mare
de 30% din totalul pancreatitelor.
 In prezent incidenta a scazut gasindu-se cauza multor pancreatite catalogate
drept idiopatice. Multe dintre pancreatitela idiopatice evolueaza cu
hipergamaglobulinemie. Acest fenomen poate sugera existenta unui
mecanism autoimun in ediopatologia acestor stari morbide.
7.DIAGNOSTIC CLINIC
7.1 SIMPTOMATOLOGIE
7.1.a- Semne functionale
DUREREA
Simptomul principal, aparut brusc, in plina sanatate aparenta, intensa,
contunua, rareori cu carecter colicativ. Durerea tenebrata caracterizata prin
iradiere „in bara” sau „semicenturata”, cu localizare in epigastru, periombilical
dar difuzeaza rapid in tot abdomenul superior, hipocondrul drept si stang cu
iradiere in spate sau in umarul stang. Cand exudatul pancreatic se scurge in
directia cecului, durerea poate sa apara in fosa iliaca dreapta si poate fi
confundata cu durerea din apendicita acuta. Crizele dureroase survin de obicei
la persoanele obeze dupa un exces de alcool si grasimi, cand in antecedente
sunt semnalate repetate suferinte ale aparatului biliar. Intensitatea poate
creste in timp de cateva ore sau chiar zile fara sa diminue. O durere abdominala
cu fluctuatii marcate ale intensitatii sau care dipare periodic, nu are caracterul
durerii pancreatice. La persoanele varstnice durerea poate absenta in prezenta
colapsului. La debut nu este insotita de febra. Intensitatea maxima a durerii se
mentine in etajul abdominal superior.
Printre caracteristicile durerii din pancreatita acuta mentionam: modul de
aparitie, intensitatea, variabiliatea in timp, persistenta si atitudinile antalgice
pe care le adopta pacientii. In marea majoritate a cazurilor debutul este brutal,
dramatic, atingand maximul de intensitate in cateva ore.
Durerea in pancreatita acuta este atat de grava incat poate determina sincope.
In ceea ce priveste variabiliatea intensitatii durerii, este caracteristica o
fluctuenta foarte mica a acesteia. Persistenta ore sau chiar zile este o alta
caracteristica a durerii din pancreatita acuta. Pacientii nu isi gasesc pozitia
antalgica, durerea este accentuata de miscarile respiratorii. Antialgicele
obisnuite nu reusesc sa controleze acest simptom care de cele mai multe ori
domina tabloul clinic.
 Fig.9
VARSATURILE
Reprezinta al doilea simptom ca frecventa in clinica pancreatitei acute.
Ele apar precoce, sunt constante, la inceput cu caracter alimentar, apoi biliar, in
cazuri rare pot avea efect fecaloid. Nu sunt abundente ca volum, dar contribuie
la deshidratarea pacientilor prin pierderi de lichide si electroliti. Varsaturile pot
fi determinate de marirea in volum a pancreasului si a tesuturilor celulare
peripancreatice situate retrogastric sau datorita unei colectii semnificative ca
volum in bursa omentala, realizand prin compresiune, o obstructie gastrica sau
la nivelul cadrului duodenal.
Caracterul hemoragic a varsaturilor constitue un factor de gravitate in evolutia
pancreatitei acute, avand ca substrat hemoragia digestiva superioara,
exteriorizata prin hematemeza.
METEORISMUL
Prezenta meteorismului a fosty inregistrata prin inspectia si percutia
abdominala, combinate cu datele anamnestice de oprire a tranzitului intestinal,
precum si prin datele radiologice. Meteorismul intensifica intensitatea durerii.

7.1.b-Semne generale:
ICTERUL
Un semn clinic asociat, interpretabil, este prezenta icterului, subicterele sclero-
tegumentare. La debutul atacului unei pancreatite acute, icterul prezinta o
manifestare fie a unei afectiuni hepatice alcoolice asociate, fie este
manifestarea colestazei datorate litiazei biliare. Pe masura evolutiei, icterul
moderat este urmarea compresiunii coledocului terminal de catre capul
pancreasului marit in volum. Ca regula generala, se admite corelatia dintre
intensitatea coloratiei icterice si etiologia biliara a pancreatitei acute.
 Fig.10 Icterul
ENCEFALOPATIA ENZIMATICA
Reprezinta semne de gravitate prognostica. Uneori senzoriul este alterat in
fazele initiale de avolutie ale pancreatitei acute severe. Alte manifestari ce pot
fi intalnite si incadrate sub termenul de encefalopatie pancreatica sunt: agitatie
psihomotorie, confuzie, halucinatii auditive sau vizuale, dezorientare, tulburari
de vorbire, rigiditate musculara, pana la coma. Cauzele acestor tulburari pot fi
urmarea hipoxemiei, hipotensiunii, tulburari electrolitice, acidozei metabolice,
precum si efectul toxic direct pe care enzimele pancreatice circulante exercita
asupra sistemului nervos central.
TENSIUNEA ARTERIALA
Tensiunea arteriala poate prezenta oscilatii cu valori crescute fata de normal,
mai ales in fazele initiale de evolutie, apoi tensiunea arteriala scade, cu
hipotensiune ortostatica pana la colaps. Pulsul este rapid, slab depresibil, este
prezenta tahicardia sinusala dar este semnificativa aritmia cardiaca precum si
prezenta semnelor de pericardita. Tulburari de echilibru hidric si electrolitic,
descarcari de substante vasoactive si alte cauze stau la baza modificarii
frecventei si ritmului cardiac in pancreatita acuta.
FRECVENTA RESPIRATORIE
Tulburarile respiratorii sunt datorate revarsatului lichidului pleural, mai ales
stang rar bilateral.
Uneori este prezenta durerea pleuritica ce determina reducerea amplitudinii
miscarilor respiratorii, rareori la auscultatie se pot percepe raluri bazale.
Coletia pleurala stanga a fost prezenta mai ales la pacientii cu pancreatita acuta
necrotica.(16,24) Dispneea cu polipnee este frecvent intalnita, in cazuri severe
se instaleaza plamanul de soc. Media frecventei respiratorii la pacientii cu
pancreatita acuta este de 20 de respiratii pe minut (minimul fiind de 11
restiratii/minut iar maximul de 24 respiratii/minut.
OLIGOANURIA
Manifestarile renale din pancreatita acuta au fost semnalate sub termenul de
„sindrom nefrotic”. Expresia cea mai frecventa a acestor manifestari este
albuminuria si modificari ale sedimentului urinar: cilindruria, leucocituria,
hematuria si anuria.
FEBRA
Poate varia de la valori normale sau subnormale pana la valori de 39 grade, in
mod normal febra oscileaza in jurul valorii de 38 grade. Apare in perioada de
stare si se datoreaza in mare parte proteinelor care patrund brusc in torentul
circulator ducand la o „hiperproteinemie toxica”, iar febra este numita „febra
polipeptidica”, fiind astfel o hipertermie aseptica. Febra aparuta dupa ziua a-7-
a de boala este microbiana(septica) si se datoreaza patrunderii germenilor in
focarele necrotico-hemoragice cu producerea abceselor.
SOCUL
Pentru incadrarea cazurilor ca fiind in stare de soc, valorile tensiunii arteriale
este definitorie, iar analiza statistica a valorii tensiunii arteriale medii este sub
70mmHg. S-a demonstrat a fi semnificativa in corelatie cu evolutia cazurilor.
Socul se manifesta la inceput sau dupa 2-3 ore dde la declansarea pancreatitei
acute cu: anxietate, cianoza, puls frecvent de 120-160 batai/minut, tahipnee,
colaps.

8.EXAMENUL OBIECTIV
La inspectie:
Caracteristic pentru evolutia critica a pancreatitei necrotice se poate observa o
coloratie brun-verzuie, a tegumentelor in a saptea zi de boala, in regiunea
flancurilor (semnul Grey-Turner) sau periombilical(semnul Cullen)
In urma comprimarii cailor biliare prin procesele patologice de la nivelul capului
pancreasului este posibil sa apara icter sau icter scleral.
Abdomenul este destins din cauza acumularii de gaze in stomac, in colonul
ascendent si transvers precum si din cauza parezei intestinale.
La palpare:
Abdomenul se prezinta ca o consistenta suficient de elastica. In 20% din cazuri
punctele dureroase sunt localizate in unghiul costo-vertebral stabg (semnul
Mayo- Robson). In 10-20% din cazuri, in epigastru, se poate percepe o mmasa
tumorala, dispusa transversal, sensibila, impastata, traducand tumefierea
organului pe care este mulat stomacul.
La percutie:
Se poate constata un timpanism prococe asupra colonului transvers (Goblet-
Guyot) sau zone de timpanism, alternand cu zone de de matitate realizand
aspectul de „tabla de sah”.
De multe ori pancreatita este insotita de o pleurezie stanga, care se descopera
dupa semnele clinice caracteristice.
La anivelul aparatului cardio-vascular pot fi prezente: dispneea si cianoza, puls
slab cu frecventa ridicata, tensiunea arteriala scazuta.
Semnele neurologice apartin tabloului encefalopatiei pancreatice: dezorientare
si agitatie la care se adauga tulburari de vorbire, halucinatii, rigiditate
musculara, coma.
La pacientii cu pancreatita alcoolica pot fi prezente semnele unei ciroze
hepatice (rosiata palmara caracteristica, stelute vasculare, hepatomegalie).
Ascultatie:
Se pune in evidenta prezenta murmurului intestinal.
Tuseu rectal.

9.DIAGNOSTIC PARACLINIC
9.1. EXAMEN DE LABORATOR
 AMILAZEMIA
Cresterea amilazei reprezinta semnul de laborator cel mai fidel al pancreatitei
acute. Cresterea concentratiei serice se produce precoce si atinge valori care
depasesc de 3-5 ori concentratia normala. Amilaza creste in primele 2-3 ore de
la debutul afectiunii si dupa 3-4 zile revine la normal. Persistenta crescuta peste
10 zile semnifica fie persistenta procesului pancreatic inca evolutiv fie
instalarea unei complicatii. Amilaza poate depasi valori normale chiar la
peroane sanatoase sau chiar la mai multi membrii din aceeasi familie, fiind
posibila existenta unei anomalii pancreatice benigne nemanifestate.
Amilazemia scade in paralel cu cresterea metabolismului glucidelor si cresterea
in hiperfuuncia glandelor producatoare de hoemoni ce reduc utilizarea
glucidelor.
Valoarea deosebita in diagnosticul afectiunilor pancreatice ar avea clearence-ul
renal al amilazei, care la persoanele sanatoase ramane in permanenta stabil, in
timp ce in afectiunile pancreatice insotite de hiperamilazemie este semnificativ
crescut.
 AMILAZURIA
Este constanta cu cifre mult peste normal, care se mentin timp indelungat. In
pancreatita acuta amilazuria atinge nivelul maxim la 48-72 de ore. Revenirea la
cifre fiziologice a amilazuriei se face in 6-12 zile de la stabilirea valorilor
amilazei serice. Nu exista o relatie intre nivelul amilazelor si gravitatea lezionala
a bolii.(9) in general formele edematoase au valori mult mai crescute decat cele
necrotice care uneori evolueaza cu cifre normale.
 LIPAZEMIA
Este crescuta in pancreatita acuta, are o incidenta mare, specificitate
pancreatica crescuta, dar valoarea ei ca test diagnostic ramane limitata datorita
dificultatii de executie (dozarea necesita pana la 24 de ore). Valorile crescute in
sange se mentin mai mult timp in cazul lipazei decat in cazul amilazei.
 LEUCOCITOZA
Leucocitele au valori crescute (10000-20000 mm), cu predominanta
neutrofilelor.
 TRANSAMINAZELE
In literatura de specialitate se consemneaza faptul ca transaminazele prezinta
valori crescute in special GOT, raportul GOT/GPT este subunitar.
 GLICEMIA
La majoritatea cazurilor de pancreatita acuta se inregistreaza o hipergicemie
care in mod obisnuit este tranzitorie, valorile glicemiei revenind la normal in
cateva zile. Persistenta hiperglicemiei la un pacient nedibetic are ca
semnificatie extinderea leziunii pancreatice.
 BILIRUBINA
Este crescuta in 10-20% dintre bolnavi.
 CALCEMIA
Scade la 60% din pancreatitele acute. Apare la 2-3 zile de la debutul bolii si
dureaza 2-3 saptamani. Valori sub 2 mEq/l reprezinta un factor prognostic grav.
Hipocalcemia s-a explicat prin:
1. fixarea calciului la nivelul petelor de citisteatonecroza;
2. steatonecrozei din maduva
3. eliminarea importanta de calciu prin intestin datorita stimularii excesive a
suprarenalelor prin ACTH.
 POTASIU
In majoritatea cazurilor gasim hipopotasemie. Apare prin inanitie, pierderi de
lichide prin aspiratie, stumularii secretiei de ACTH, perfuzii intravenoase.
Hiperpotasemia apare rar, indica un prognostic sever. Se datoreste: eliberarii
de potasiu la nivelul tesuturilor necrozate, hemoliza globulelor rosii,
insuficientei renale consecutive.
 SODIU
Apreciabil scazut prin retinerea lui in edem, lipsa de aport si pierderile
lichidiene.
 MAGNEZIUL
Este scazut si ar fi cauza crizelor de tetanie, tulburari de excitabilitate neuro-
musculara si a tulburarilor osihice.
 UREEA
Cresterea ureei poate fi consecinta unei leziuni renale organice, dar cel mai
adeseori traduce prezenta unor tulburari functionale secundareprocesului de
necroza tisulara intensa.
 CREATININA
A fost utilizata ca variabila in incercarea de a decela de la debut evoluutia
morfopatologica a leziunilor pancreatice, precum si in intentia de a decela
substratul etiologic declansator al puseelor de pancreatita acuta. Cresterea
valorilor creatininei serice este expresia catabolismului proteic intens, dar si a
insuficientei renale functionale sau organice.
9.2 EXAMENUL IMAGISTIC
 EXAMENUL RADIOLOGIC:
Poate descoperii calcificari pancreatice sau o litiaza biliara.
Evidentierea radiologica a pancreasului este imposibila. Dupa putine ore de la
debuutuul afectiuunii apar semne indirecte ale pancreatitei acute, cu
acumulare de gaze in stomac, duoden, in ansele intestinului subtire sau in
colonul ascendent si descendent, si chiar imagini lichidiene, care prezinta
posibilitatea unui ileus de intovarasire.
Datorita complicatiilor pulmonare in pancreatita acuta se recomanda o
radiografie pulmonara din doua pozitii.
 ECOGRAFIA ABDOMINALA
Descrie un pancreas marit in volum, cu ecostructura neomogena si posibilitatea
prezentei ascitei pancreatice. Mai poate vizualiza pseudochistul, abcesul si
sechestrul pancreatic.
 Fig.11 Ecografie

 TOMOGRAFIA COMPIUTERIZATA
Este cea mai sigura examinare imagistica , se efectueaza o tomografie cu
contrast sporit. Siguranta diagnosticuluieste evaluata la 90%. Permite
perceperea modificarilor morfologice din pancreas si furnizeaza informatii
despre intinderea exudatului pancreatic in diverse structuri abdominale. Cu
tomografia cu contrast sporit pot fi depistate in afara necrozelor pancreatice si
hemoragiile si colectiile lichidiene extrapancreatice, precum si anomalii
asociate pancreatitei acute.
 Abces pancreatic;
 Fig.12 Computer tomograf

 ENDOSCOPIA
A fost introdusa in ultimii ani in cadrul examinarilor imagistice. Aceasta metoda
de investigare reuseste sa lamureasca un examen ecografic nuclear si are un
deosebit aport stadializarea tumorilor si punctionarea lor pentru examinari de
laborator.
 PASAJUL BARITAT
Se efectueaza pentru largirea canalului duodenal, se poate efectua in
monocontrast, dublu contrast, sau bifazic, favorizand valoroase informatii
morfologice.
 PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA(ERCP)
Are indicatie majora in investigarea canalului pancreatic in cazul unei leziuni
pancreatice traumatice cand se suspecteaza o ruptura de canal pancreatic. Este
indicata in cazul de aclmie a unei pancreatite acute pentru depistarea unei
eventuale tumori.
In urma utilizarii ERPC sunt semnalate forme moderate de pancreatita acuta,
pana la forme cu evolutie severa de pancreatita necrozata.
10.FORME CLINICE
Dupa simptomele clinice, examinarile de laborator si rezultatul examinarilor
imagistice, se pot diferentia mai multe forme clinice ale pancreatitei acute.
Se descriu:
 1. Pancreatita acuta edematoasa
2. Pancreatita acuta necrotico-hemoragica
10.1 Pancreatita edematoasa- rar poate fi fara dureri, dar apar dureri
moderate in epigastru fara sau cu iradieri spre flancuri, meteorismul fiind
constant.
Macroscopic pancreasul este marit, lucios, cu lobulatie mai proeminenta decat
in mod normal.

Fig.13 Pancreatita edematoasa

Ecografic pancreasul este normal sau marit in volum prin edemul in focar, sau
difuz, peripancreatic se observa edem si infiltrarea tesutului gras.
Pancreatita acuta edematoasa este forma cea mai frecventa in general lipsita
de complicatii, inregistrand un proces de vindecare de 60-80% din totalul
pancreatitelor acute. Mortalitatea este de 1-5%.
10.2 Pancreatita acuta necrotico-hemoragica- poate debuta printr-un tablou
dramatic. Durerile excesive in forma de centura cu iradieri in spate si in
flancuri, insotite de meteorism, greata, varsaturi, pareza intestinala si febra.
Cauzele cele mai frecvente sunt bolile cailor biliare, alcoolismul sau colangio-
pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).
Ecocrafic la modificarea din forma edematoasa se adauga necroza focala sau
difuza cu exudat si infiltrarea tesutului gras.
 Fig.14 Loja pancreatica necrozata

Mortalitatea poate oscila intre 20-30%. Intre cele daua forme descrise anterior
se pot semnala forme medii cu dureri intense, hiperleucocitoza, hiperglicemie.
Prezenta acestor forme este evaluata la un procent de 20-30%, iar rata de
mortalitate de la 10-50%.

Fig.15 Pancreas necrotic

11.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Exista afectiuni care in anumite circumstante se pot prezenta cu simptome
idemtice cu cele din pancreatita acuta si care trebuie luate in discutia
diagnosticului diferential:
 1. Perforatia ulceroasa, ileusul mecanic, infarctul mezenteric, diverticulita
colonului;
2. Peritonita, tromboza venelor mezenterice, colecistita-colica biliara,
infactul splenic;
3. Infarctul miocardic al peretelui inferior, anevrismul aortei, parotidita
epidemica;
4. Porfiria acuta intermitenta, angioedemul ereditar, sarcina tubara rupta;
5. Abuzul de heroina, intoxicatii;

12.COMPLICATIILE PANCREATITEI ACUTE

12.1 COMPLICATIILE LOCALE
Infectarea necrozelor pancreatice este complicatia cea mai frecventa a
pancreatitei acute. Infectia apare in 40-70% din cazuri in prima saptamana de
boala si este cotata ca factor de mare risc. In formele severe de pancreatita
acuta fara suprainfectii, mortalitatea este de circa 10%, iar in formele severe
infectate, mortalitatea oscileaza intre 15-50%.
Calea de infectie poate fi:
 Hematogena;
 Canaliculara, prin duoden si papila major;
 Descendenta prin vena porta, caile biliare;
 Translocare, prin caile limfatice din intestin;
Cel mai frecvent infectia pleaca din intestin. Un ileus paralitic favorizeaza
migrarea bacteriilor din intestin in pancreasul necrozat. S-a demonstrat atat
clinic cat si experimental ca prin evacuarea regulata a continutului intestinal
infectia necrozei nu se produce. Flora microbiana gasita aqpartine florei
intestinale cu bacterii gram negative (Proteus, Klepsiella, E.Coli, Pseudomonas
aeruginoasa) sau gram pozitive (Enterococ, Stafilococ auriu, Streptococ fecal)
Necrozele infectate pot abceda sau pot provoca hemoragii masive cu soc
hemoragic.
Abcesul pancreatic este mai frecvent in pancreatita necrozata cu etiologie
biliara decat in pancreatita alcoolica. Poate complica evolutia pancreatitei intr-
un procent de 3-7% din cazuri.
 Fig.16 Abces pancreas
Durerea abdominala este persistenta, insotita de febra si hiperleucocitoza.
Abcesul pancreatic este consecinta unei infectii polibacteriene, dat in
hemoculturi cel mai frecvent a fost identificat E.Coli.

Fig.17 Escherichia coli

La un abces pancreatic trebuie gandit cand in evolutia unei pancreatite acute
persista febra cu caracter septic, leucocitoza, tahicardia si apar semnele unui
ileus. (6,25,34) Diagnosticul poate fi stabilit prin ecografie percutanata sau, mai
sigur, prin CT, care asigura si punctia tintita a abcesului.
Tratamentul abcesului pancreatic necesita in majoritatea cazurilor eradicare
chirurgicala. Numai in cazuri exceptionale, de exemplu la pacientii cu mare risc,
se poate instirui un drenaj al abcesului sub control ecografic sau CT, asociat cu
doze masive de antibiotice (penincilina, cefalosporina) si in combinatie cu
metronidazol.
Hemoragia masiva cu soc hemoragic este urmarea eroziunilor vasculare din
pancreatita necrotica. La aproximativ 1/3 din cazuri cu pancreatita acuta se
poate forma un pseudochist in decursul a trei luni de la debutul episodului
acut.
Chistul se prezinta ca o formatiune rotunda determinata de o capsula
inflamatorie cu caontunut lichidian. Este populat bacterian intr-o proportie de
13-35%. Aceasta predispune la formarea abceselor.

Fig.18 Chist pancreatic

Pseudochistul se formeaza pe terenul necrozelor lichefiate unei leziuni la
nivelul canalului pancreatic principal sau al unei ramuri secundare.
Pseudochisturile localizate numai in pancreas pot exercita compresiuni asupra
canalului coledoc sau asupra structurilor viscerale din jur. Rar pot sa fie
semnalate rupturi ale chistului sau pseudoanevrisme in interiorul lui.
Mortalitatea in pancreatita acuta complicata cu pseudochist este estimata intre
5-20% si este mai frecventa in pancreatita acuta cu etiologie biliara. Drenajul
pseodochistului prin cateter este urmat de rezultate bune. Daca exista
comunicare intre pseudochist si sistemul caniculelor pancreatice, este posibila
resorbtia chistului prin tratament medicamentos.
Stenoza canalului pancreasului relativ rara este interpretata ca un defect de
vindecare a unei pancreatite si se prezinta ca o obstructie partiala in urma unei
stricturi. Stenozele complete sunt observate numai in cancerul pancreasului.
Clinic se remarca o durere abdominala aproape permanenta, ca urmare a
presiunii crescute in canalul pancreatic din cauza obstacolului care blocheaza
scurgerea secretiei pancreatice. Tratamentul stenozei se poate face prin
procedee endoscopice aplicate in raport de etiologie, localizare si intinderea
stenozei.
Ileusul pancreatic este o complicatie relativ frecventa a pancreatitei acute. La
formarea lui participa blocarea retroperitoneala de lichide favorizata de
mediatori vasoactivi si paralizatori intestinali.
Ascita este urmarea rupturii canalului pancreatic cu acumulare de lichid in
bursa omentala sau in cavitatea libera abdominala.
Icterul, de cele mai multe ori pasager este produs fie prin obstructia canalului
biliar datorita unei pietre, fie prin comprimarea capului pancreatic marit in
volum.
12.2 COMPLICATII SISTEMICE
Complicatii respiratorii. Complicatiile respiratorii se prezinta ca o gama larga
de perturbari, incepand cu tahipnee pana in cele mai severe forme ale
sindromului de insuficienta respiratorie acuta (Acute respiratory distress
sindroms-ARDS) In primele zile ale pancreatitei acute pot fi prezente tahipneea,
cianoza, alcaloza respiratorie si hipoxemia. Presiunea partiala a dioxidului de
carbon (PaO2) poate scadea sub 60 mmHg, ceea ce face necesara
adminiostrarea de O2 prin sonda nazala sau, in cazuri extreme recurgere la
respiratie asistata. Complicatia pulmonara de extrema severitate o reprezinta
aparitia sindromului de insufucienta respiratorie acuta care poate fi mascat de
asa numita faza toxico septica inca din saptamana a doua de boala. Patologic,
pentru acest sindrom este tipica in examinarile de laborator scadea PaO2,
concentratia excesiva a enzimelor pancreatice active, a enzimelor lizozomale si
punerea in libertate a fosfolipazei A. Anatomo-patologic in plaman se constata
o blocare a granulocitelor neutrofile si prin activitatea lor se pun in libertate
radicalii de O2 cu potential lezional marcat. Stabilirea gradului de activitate se
reazlizeaza cu ajutorul gazometriei, care trebuie efectuata cel putin de doua ori
pe zi, fiind examenul clinic si radiografia pulmonara nu ofera detalii suficiente.
Complicatii acrdiovasculare. Cea mai frecventa complicatie, care apare inca din
faza initiala a pancreatitei acute, este hipovolemia. Volumul circulator in
cazurile severe se poate reduce pana la 30% din masa circulanta normala inca
din primele 6-8 ore de la debut. Cauzele hipovolemiei sunt: varsaturile,
absorbtia secretiei gastrice prin sonda nazala, pierderile de lichid
retroperitoneal, precum si staza in organele care prezinta o permeabilitate
vasculara crescuta. Evolutia dramatica a hipovolemiei o reprezinta socul
hipovolemic, care poate avea un sfarsit letal.
O legatura directa in pancreatita acuta si contractibilitatea cardiaca nu se poate
face. Existenta unui :”depresant factor” nu a fost confirmata in studiile recente.
Exista totusi rare modificari electrocardiografice care apar sub forma
tulburarilor de rotm cardiac sau ca cele dintr-un infarct miocardic. La necropsia
celor decedati in urma unei pancreatite acute au fost gasite infarcte miocardice
a caror etiologie nu a fost interpretata.
Complicatii renale. O insuficienta renala este observata rar in pancreatita
edematoasa, dar foarte adresea in pancreatita necrotico-hemoragica.
Factorii cauzali ai insuficientei renale sunt reprezentati de hipovolemie si
leziunile toxice ale rinichiului prin mediatorii pancratitei acute. Insuficienta
renala se manifesta prin oligurie si anurie, iar in ser prin cresterea
creatininemiei si azotemiei.
Pentru tratamentul insuficientei renale initial se administreaza solutii
cristaloide pana la 10l in decurs de 24 de ore sub controlul presiunii venoase
centrale. In etapa a doua se intervine cu furosemid de la 20-200mg/24h si se
continua cu administrarea de dopamina pentru cresterea circulatiei arteriale
renale. in caz de necesitate se recurge la hemodializa.
Complicatii hematologice. Ocazional a fost observata scaderea atitrombiei III, a
factorului VIII, a fibrinogenului si a trombocitelor. Aceste nmodificari au fost
remarcate cu precadere in septicemie cu microbi gram negativi.
Scaderea trombocitelor este cauza purpurei ce apare in evolutia pancreatitei
acute.
Complicatii metabolice. Cea mai frecventa complicatie metabolica este
hipocalcemia, care isi poate face aparitia inca din prima saptamana de boala.
Cauzele hipocalcemiei sunt:
 Depozitarea calciului in tesutul gras si necrozat;
 Perturbari in eliberarea hormonilor regulatori ai calciului, calcitonina,
parathormonul si glucagonul;
 Albumina de care este legat calciul in pancreatita acuta este sub valorile
normale;
Hipocalcemiei i se asociaza in cele mai multe cazuri o hipomagnezemie precum
si o hipokaliemie. Prezenta hiperlipidemiei cu concentratie mare a
trigliceridelor certifica o evolutie grava a procesului pancreatic.
Prin distrugerea masiva a insulelor Langerhans apare un real dibet zaharat, care
necesita tratament cu insulina.
Modifcari neuropsihice. Modificarile neuropsihice sub forma tulburarilor de
vedere, cunoscute sub denumirea de „ sindrom Purtscher”, sunt rare.
Encefalopatia pancreatica este remarcata intr-un procent de 3-25% din cazuri si
se manifesta prin obnubilare, confuzie, agitatie si halucinatii.
Aceasta complicatie este mai frecvent intalnita la pacientii cu pancreatita cu
etiologie alcoolica, la care se poate dezvolta si un delirium tremens.
Prognosticul este cat se poate de nefavorabil.
Complicatii extrem de rare. Foarte rar pot aparea diverse forme de artrita,
modificari osteolitice la nivelul oaselor mari, precum si necroze la nivelul
tesutului gras.

13.TRATAMENT
Orce pacient cu pancreatita acuta trebuie internat obligatoriu in spital.
Daca pacientii cu unele forme de pancreatita edematoasa pot fi urmariti in
cadrul serviciilor de boli interne, pacientii cu pancreatita necrotica vor fi
internati intr-un serviciu de terapie intensiva pentru monitorizarea pe toata
perioada critica.
Programul zilnic de urmarire consta in:
 Examen clinic repetat (cardiac, pulmonar, abdominal,etc.)
 Controlul pulsului si a tensiunii arteriale din ora in ora;
 Control electrolitic cel putin o data la 24h;
 Control zilnic: hematii, hemoglobina, leucocite, trombocite, T. Quick,
creatinemie, amilaza, glicemia, PaO2, PaCO2, pH, bicarbonati, proteina C
reactiva;
 Consult chirurgical in momentul in care evolutia pancreatitei este
considerata nefavorabila;
 Dupa necesitate, radiografie abdominala pe gol si ecografie abdominala;
 Punctia necrozei in cazul suspectarii unei septicemii;
 CT cu contrast sporit este recomandabil sa se faca numai o data pe
saptamana;
Durata monitorizarii in cazurile usoare de pancreatita acuta dureaza 3-5 zile, iar
in cazurile severe 8-10 zile sau mai mult.
Orce forma de pancreatita acuta initial va fi tratata conservativ. Masurile
operative de care beneficiaza aproape toate pancreatitele infectate vin in
discutie cel mai curand dupa o saptamana de tratament conservativ.
In programul terapeutic al pancreatitei acute, printre primele masuri ce trebuie
aplicate sunt calmarea durerii si anihilarea secretiei gastrice si pancreatice pe
fondul repausului alimentar, aspiratia nazo-gastrica continua si administrarea
blocantelor de receptori.
13.1 TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamentul durerii:
 Perfuzii cu procaina 2g/24h; dupa rezultatele comunicate in literatura, in
80% din cazuri durerea dispare;
 Alternativ se pot administra intra venos, intra muscular sau sub cutanat
pantazocina, tramadol, sau buprenofin, in raport cu intensitatea durerii;
 Rezultate bune se obtin prin anestezia peridurala cu procaina;
In cazurile usoare repausul alimentar este obligatoriu pentru o perioada de 3-5
zile, iar in cazurile severe si in special pentru cele grevate de complicatii
perioada de repaus este mult mai lunga. Reluarea alimentatiei se va face cu
mare prudenta pentru a evita reaparitia durerilor, precum si stimularea
secretiei gastrice si pancreatice.
Reaparitia durerii este mai frecventa la pacientii cu pancreatita necrotica.
Pentru indepartarea secretiilor din portiunea superioara a tubului digestiv, ca
si pentru profilaxia unui ilus pancreatic, se introduce o sonda nazo-gastrica
pentru aspiratie continua.
Sunt si forme de pancreatita edematoasa la care nu este obligatorie
introducerea sondei nazo-gastrice. Pentru blocarea aciditatii gastrice si in
acelasi timp si pentru profilaxia unui ulcer gastric sau duodenal prin stress, se
administreaza un blocant al receptorilor de H2 sau un blocant al pompei de
protoni.
Prin reducerea aciditatii gastrice se reduce si stimularea eliberarii de secretina
si colecistoKinina, hormonii care regleaza secretia pancreatica.
Substituirea lichidelor pierdute
In cursul unei pancreatite acute se pot acumula cantitati mari de lichid
peripancreatic si retroperitoneal care vor trebui inlocuite. In acest scop este
indicata introducerea unui cateter intr-o vena centrala (jugulara interna sau
subclaviculara) prin care se vor perfuza lichidele si in acelasi timp se poate
masura si presiunea venoasa centrala. Cantitatea de lichide este de 3-6l/24h.
Sunt indicate solutii cristaloide, coloizi sau albumina umana in cazul pierderilor
mari de albumina. Daca hemoglobina scade sub 9g/dl este recomandabila
administrarea de concentrate eritrocitare.
 Fig.19
Corectarea tulburarilor metabolice.
Hiperglicemia este tranzitorie si apre in primele zile ale pancreatitei
acute. Insulina este indicata numai in cazurile in care glicemia depaseste
240mg/dl.
Hipocalcemia este urmarea diminuarii calciului ionizat si neionizat din cauza
hipoalbuminemiei si depunerii lui tesutul necrozat. Hipocalcemia se remediaza
prin administrarea intravenos de calciu gluconat. Magneziu scade prin
eliminarile urinare si varsaturi dar si prin depunere in tesut necrozat.
Pentru remediere se administreaza in perfuzie sulfat de magneziu.

Tratamentul cauzal. Studiile clinice recente au demonstrat ca o terapie

cauzala cu aprotinina sau cu alti inhibitori de proteaza ( lexipafant), care sa
intrerupa cascada activarii enzimelor este fara eficienta incurajatoare.
Terapia antiinfectioasa. Terapia antiinfectioasa se aplica cu scop curativ si
profilactic. Terapia in scop curativ se aplica indata ce a fost confirmata
suprainfectia necrozei. Alegerea antibioticului depinde de spectrul microbian
care in cele mai multe cazuri este gram negativ asociat cu agenti patogeni
anaerobi. Antibioticele cu cea mai mare penetratie in tesutul pancreatic
necrozat sunt cefalosporina si ofloxacina, care pot fi combinate cu
metronidazol. Durata perapiei cu antibiotice este de 7-10 zile. In cazul in care
se constata o ombunatatire a tabloului clinic se indica interventia chirurgicala
fiinca necrozele infectate constituie o indicatie urgenta in acest sens. O
pancreatita necrotica fara infectie supraadaugata nu constituie o indicatie
operatorie.
Cea mai frecventa cauza a deceselor din pancreatita acuta o constitue
intinderea si suprainfectarea necrozei. Suprainfectia apare in primele zile de la
debut. Prognosticul este grav cand 30% din pancreas este necrozat. In aceasta
situatie se pune intrebarea in ce masura profilaxia cu antibiotic ar putea
preveni suprainfectarea necrozelor. Importanta atat in tratamentul profilactic
cat si in cel curativ este alegerea antibioticului cu cea mai mare penetrabilitate
in tesutul pancreatic. Retinerile pentru tratamentul profilactic cu antibiotice au
la baza aparitia suprainfectiilor cu Candida albicans, care maresc mai mult rata
mortalitatii decat in cazurile in care nu se aplica profilaxia cu antibiotice.
Dintre complicatiile pancreatitei acute care trebuie tratate chirurgical fac parte
abcesul pancreatic, pseudochistul pancreatic si hemoragia acuta din teritoriul
procesului necrozat.

13.2TRATAMENT CHIRURGICAL
Procedee operatorii in tratamentul pancreatitei necrotice.
Necroza sterila nu necesita interventie chirurgicala.
Tratamentul chirurgical se adreseaza necrozei infectate si consta in
indepartarea necrozelor (necrozoctomie) cu multa precautie, pentru evitarea
pierderilor de sange si menajarea organelor din vecinatate. Din cauza
procesului necrotic avansat in pancreas si retroperitoneal, necroza pancreatica
nu va putea fi indepartata numai printr-o singura operatie.
Prima tentativa operatorie consta intr-o spalare inchisa a lojei pancreatice si a
cailor necrozate retroperineal. Prin spalatura mecanica se indeparteaza
necrozele formate din materialul toxic, de leziunile infectate si de secretia
pancreatica. Spalatura inceputa intraoperator va fi continuata 2-6 saptamani
postoperator. Cantitatea lichidului utilizat va fi de 20-50l/24h. Solutia utilizata
este usor hiperosmolara. Spalatura se va reduce in functie de starea clinica a
pacientului. In perioada de spalare saptamanal se va face controlul amilazei si
lipazei serice.
Prin combinarea necrozectomiei cu lavajul postoperator continuu s-a redus
letalitatea din pancreatita necrotica cu 10-20%.
Ca alternativa la spalarea inchisa se utilizeaza procedeele abdomen deschis si
relaparoctomia planuita. Ambele procedee se realizeaza cu abdomenul deschis,
curatirea zilnica a lojei pancreatice si a cavitatilor de necroza retroperitoneala.
Aceste procedee au riscul unei complicatii severe dar practicate de personal
experimentat pot avea rezultate bune.
Tratamentul precoce al pancreatitelor acute biliare efectuat prin papilotomii
sau sfincterectomie endoscopica reduce semnificativ atat rata complicatiilor,
cat si a letalitatii.
Colecistectomia este indicata in pancreatita acuta biliara in scopul
indepartarii pericolului unei noi recidive pancreatice. Recidivele sunt citate in
literatura medicala intr-un procent de 25-60%.
Astazi colecistectomia nu mai constituie o problema, caci poate fi efectuata
foarte bine si prin laparoscopie.
 Fig.20 Operatie laparoscopica

II PARTEA SPECIALA

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PANCREATITA ACUTA: Generalitati

Ingrijirea bolnavilor cu pancreatita acuta necesita cunostinte profesionale
temeinice, xigenta si operativitate din cauza suferintei excesive a bolnavului si a
prognosticului foarte grav.
Boala apare cu precadere la indivizii suferinzi de; litiaza biliara, ulcer gastro-
duodenal, sau de alcoolism cronic.
Bolnavii cu pancreatita acuta trebuie sa pastreze repausul la pat, mai ales in
perioada de debut a bolii, parasirea patului n u este posibila. Pozitia optima in
pat este de decubit dorsal, evitand orce miscare, dar din cauza durerilor
excesive bolnavul adopta pozitii antalgice. Astfelm pozitia ghemuita cu pumnii
in epigastru, pozitia sezanda sau genupectorala sunt pozitii prin care bolnavii
nadajduiesc o oarecare ameliorare. Repausul la pat este obligatoriu si dupa
ameliorarea sau cedarea durerilor, pana la reechilibrarea modificarilor
biologice de laborator.

Fig.21 Spitalizare

In cazul suspiciunulor de pancreatita acuta asistenta efectueaza recoltarile

necesare pentru dozarea lipazei si amilazei din ser sange si urina, pentru
determinarea leucocitozei, tabloului sanguin, glicemiei, calcemiei, ureei,
creatininei, ionogramei si a probelor functionale hepatice, precum si pentru
probele sindromului de citoliza pancreatica: dehidrogenaza glutamica,
dezoxiribonucleaza, arginaza, transaminaza glutamo-piruvica. De asemenea se
determina grupa sanguina si sistemul OAB si arh. Daca au fost recoltate lichide
din cavitatea peritoneala sau pleurala, asistenta va trimite si din acestea cate o
proba la laborator pentru determinarea anzimelor pancreatice.
Se va asigura transportul bolnavilor in servicii de specialitate pentru a li se
efectua examen radiologic si examen ecografic al abdomenului, cu ajutorul
carora se pot obtine date la gradul de inflamatie si hipertrofie a pancreasului si
extinderea necrozelor. Unele forme de pancreatita acuta, in special cele
hemoragice, beneficeaza de la bun inceput de tratament chirurgical, restul
pancreatitelor se trateaza medical sau chirugical.
Daca medicul hotaraste tratamentul conservator, acesta se va face dupa
urmaroarele criterii:
1. Combaterea starii se soc.
Se face prin calmarea durerilor, reechilibrarea masei sanguine, reechilibrarea
hidroelectrolitica si daca este cazul corectarea sindromului de coagulare
intravasculara diseminata. Medicamentele altalgice vor fi alese de catre medic
dupa ce s-a exculs un abdomen acut chirurgical, insa se va evita morfina care, in
pancreatita acuta este contraindicata. Asistenta va pregati medicului
instrumente si solutii de xilina pentru infiltratia splanhnicului, sau novocaina
pentru administrare epidurala.
Pentru refacerea volemiei se va asigura plasma proaspata sau albumina umana,
solutii macromoleculare cum ar fi: dextran, macrodex, solutie de glucoza
izotonica si ser fiziologic care se vor administra dupa planul fixat de medic, pe
baza datelor clinice si a ionogramei. In socurile decompensate, desi preparatele
de cortizon au efect nefavorabil asupra secretiei pancreatice se poate
administra in solutie de glucoza, hidrocortizon hemisuccinat sub forma de
perfuzie.
2. Inhibarea secretiei pancreatice.
In primele zile de ingrijire bolnavul nu primeste nimic pe cale enterala, pentru
ca lichidele sau alimentele administrate per os ar putea declansa secretie
gastrica sau pancreatica. Sucul gastric format se indeparteaza prin aspiratie
continua si spalarea stomacului cu trisilicat de magneziu sau solutie de
bicarbonat de sodiu. Aspiratie gastrica continua inlatura si eforturile de
varsatura a bolnavului. Sonda se introduce pe cale nazala si se lasa pe loc pana
la linistirea proceselor acute de necroza pancreatica 2-4 zile.
Asigurarea aportului energetic se face prin alimentatie intravenoasa.
Pentru reducerea secretiei stomacale si in lipsa alimentatiei se administreaza si
medicamente anticolinergice in ritm continuu prin perfuzia endovenoasa.
3. Inhibarea enzimelor proteolitice.
Se face cu antienzime de tipul Trasylol, care inhiba activarea tripsinogenului
pancreatic. Aceste antienzime se administreaza in perfuzie intravenoasa de
glucoza, in ritm lent continuu, pana la normalizarea enzimelor pancreatice din
sange. In lipsa antienzimelor se administreaza plasma proaspata care, prin
continutul ei de serumalbumina, are o buna actiune antitripsinica.
4. Prevenirea sau combaterea infectiilor.
Se face cu antibiotice injectabile indicate de medic. In cazul in care s-au format
revarsate seroase in cavitatea peritoneala, se efectueaza paracenteza,
evacuarea lichidului acumulat si sializa peritoneala.
Semnele de ameliorare in cursul tratamentului medical se manifesta de obicei
dupa primele 3 zile prim remisia durerilor si a socului, scaderea febrei,
normalizarea pulsului si a tensiunii, precum si a probelor biologice, leucocitoza,
calcemia, fermentii digestivi in sange si urina, precum si a probelor enzimatice
privind citoliza pancreatica.
Daca tranzitul intestinal s-a reluat incepand in a-4-a, a-5-a zi a bolii, fara sa
se indeparteze sonda nazo-gastrica, se incepe hidratarea si alimentarea per
orala cu mici cantitati de lichide, in total 300-400ml/zi, cu apa, ceai slab, sucuri
de fructe diluate cu apa. Daca nu reapar durerile, se indeparteaza sonda
nazogastrica, si se continua alimentatia cu glucide usor hidrolizabile: gris cu
lapte, orez, paste fainoase, supa de morcovi, apoi paine alba fara sare sub
protectia medicamentelor antiacide. Dupa daua saptamani cand procesul
necrotic s-a linistit complet si bolnavul se simte mai bine, se imbogateste
alimentatia cu proteine, lactate, lapte smantanit, branza de vaci, albus de ou,
carne slaba, peste slab. Daca bolnavul tolereaza aceasta dieta se pot introduce
in alimentatie cantitati mici de grasimi sub forma de ulei, unt, frisca sau
smantana.
In aceasta perioada a dietei este permisa si sarea dar in cantitati reduse.
Alimentele iritante si excitante: acrituri, rantasuri, prajeli, afumaturi, legumele
bogate in celuloza, bauturi alcoolice, ceaiul concentrat, cafeaua, condimentele
vor fi scoase din dieta bolnavului.
Asistenta are datoria ca in cursul spitalizarii bolnavului, sa il lamureasca
asupra necesitatii de a mentine aceasta dieta timp de cel putin un an, si in
functie de gravitatea sechelelor, toata viata.

1.1 Ingrijirea bolnavilor cu pancreatita acuta ce nu necesita operatie.

Ingrijiri si tratament:
Tratamentul medicamentos trebuie sa fie complex, sustinut, aplicat cat mai
aproape de debutul bolii.
Se face dupa o schema terapeutica:
 Cateterizarea unei vene centrale, pentru a avea o cale larga de
administrare a amestecurilor litice si de reechilibrare;
 Fig.22 Cateterizarea unei vene centrale
 Cateterismul vezicii urinare, pentru a se monitoriza diureza obligatorie;
 Fig.23 Cateterismul vezicii urinare
 Aspiratia gastrica sau gastro-duodenala cu alcalinizarea intensiva si
continua a sucului gastric;
 Reechilibrarea hidroelectrolitica in raport cu datele obtinute prin
ionograma si mentinerea corecta a bilantului hidric;
 Corticoterapie, in deosebi administrare de hidrocortizon hemisccinat in
doze echivalente de 0.5-1gr/zi;
 Trasylol in doza de atac care trebuie continuat si dupa redresarea
bolnavului din soc, pana la normalizarea evolutiei si restabilirea nivelului
amilazei;
 Antibioterapiei;
 Amestecuri litice;
Criteriile de urmarire a efectului pozitiv al tratamentului;- revenirea amilazelor
sanguine la normal, disparitia totala a durerilor, toleranta digestiva buna si
reluarea alimentatiei orale, tranzit intestinal normal, disparitia febrei, reluarea
diurezei;

1.2 Ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta ce necesita interventie

chirurgicala.
1.2.a Ingrijirea preoperatorie:
Dupa 48-72 de ore se va hotara interventia chirurgicala, daca tratamentul
medical este complet ineficient.
 Inainte de o interventie chirurgicala, este absolut necesar, sa efectuam o
pregatire preoperatorie cat mai amnuntita. Pe langa explorarile paraclinice de
baza si medicatia specifica administrate preoperator, bolnavul are nevoie si de
o pregatire psihica adecvata, iar in acest scop asistenta medicala joaca un rol
important. Asistenta are menirea de a sta mai mult in preajma bolnavului de
aceea, trebuie sa existe mereu o buna comunicare.

Fig.24

Bolnavul trebuie sa stie ca va avea parte de o atentie si o ingrijire adecvata pe

tot parcursul spitalizarii. Stresul preoperator il face pe bolnav sa devina iritabil,
retras, insa personalul medical trebuie sa ii insufle bolnavuilui increderea de
care are nevoie.
 Examinarile paraclinice de baza:
Explorarea sangvina:
- determinarea numarului de hematii, trombocite, leucocite;
- examen biochimic: hematocrit, hemoglobina, uree, creatinina, glicemie;
- ionograma serica: calciu, potasiu, clor, sodiu;
- amilaze, transamilaze, bilirubina, colesterol;
- teste de sagerare si de coagulare;
- grupa de sange si Rh;
- recoltare pentru hemoculturi;
 Explorari imagistice:
- examinari radiologice;
- examen radiologic baritat;
 - examinari ecografice;
- computer tomograf;

In cazul bolnavilor cu risc orerator:

-bolnavi denutriti cu deficite proteice= se administreaza o alimentatie
hiperproteica 300 calorii/zi, se administreaza sange si derivati de sange;
- exista diferite concentrate de aminoacizi, proteine, albumina, lipide,
anabolizante, se face si o vitamino-terapie;
- bolnavii anemici, cu hematocrit scazut nu se opereaza, li se
administreaza sange si masa eritrocita;
Medicatia specifica:
-se administreaza sedative in seara dinaintea operatiei
-cu 20-30 de minute inainte se administreaza o medicatie pareanestezica;

1.2.b Ingrijirea postoperatorie:

Dupa interventia chirurgicala bolnavul cu pancreatitata acuta are nevoie de
o ingrijire si o monitorizare speciala. Asistenta medicala este obligata sa
supravegheze bolnavul pentru a culege date in legatura cu: starea generala,
functiile vitale si vegetative ale organismului, comportamentul bolnavului (
faciesul, starea psihica, reactivitatea generala), aparitia unei manifestari
patologice, evolutia. Toate aceste date se noteaza grafic in foaia de observatie
a bolnavului.
Dupa ce bolnavul a fost adus din sala de operatie asistenta se va asigura de:
 supravegherea functiilor vitale si vegetative:
-se masoara si se inregistreaza zilnic frecventa respiratorie,
amplitudinea respiratiei, saturatia de oxigen, electrocardiograma,
presiunea arteriala, aliura ventriculara, presiunea venoasa centrala,
temperatura, diureza;
 compensarea pierderilor lichidiene:
-se administreaza pe cale parenterala, solutii hidroelectrolitice cu
aport caloric (glucoza 5%, 10%, ser fiziologic, clorura de potasiu), dupa 4-
5 zile se administreaza pe cale orala apa sau alte lichide fara a se
indeparta sonda nasogastrica;
 asigurarea unei pozitii comode:
-din seara zilei interventiei chirurgicale, bolnavul va fi asezat in
decubit dorsal cu genunchii flectati (sustinuti pe o perna moale, sub
regiunea poplitee), poziteie care asigura relaxarea musculaturii
abdominale in scopul atenuarii durerilor locale;
 mobilizarea bolnavului:
 -se incearca a se face cat mai precoce, gradat, pentru a se preveni
complicatiile postoperatorii; se incepe mobilizarea membrelor inferioare
insotite de miscari de respiratie;
 combaterea complicatiilor:
-se efectueaza spalatura gastrica pentru a combate varsaturile
cauzate de staza gastrica;
-in indicatia medicului se pot combate varsaturile rebele prin
administrare de antiemetice;
-complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii
respiratorii, masajul toracic, schimbarea pozitiei, mobilizarea precoce,
combaterea preoperator a infectiilor (acute sau cronice) respiratorii, prin
administrarea de antibiotice, expectorante;
-balonarile datorate parezei intestinale sse combat prin
administrarea intravenoasa de solutie de clorura de potasiu;
-sughitul se combate prin aplicarea unei pungi cu gheata pe regiunea
epigastrica, prin comprimarea regiunii sino-carotidiene, pein
administrarea de tinctura de valerian per os, prin administrarea
intravenoasa a solutiei de clorura de sodiu, sau administrarea de
novocaina;
 asigurarea ingrijirilor speciale;
-se urmaresc tuburile de dren prin inregistrarea cantitatii si aspectul
secretiei (fara flacoane si puroi);
-la 3 zile postoperatorse scurteaza tubul de dren;
-tubul de dren se extrage la indicatia medicului, atunci cand nu mai
prezinta secretii;

Fig. 25 Tub de dren

-se va urmari starea abdomenului si a plagii operatorii in fiecare zi;
-reluarea tranzitului intestinal
 -curba febrila, daca este modificata poate sugera aparitia unei
infectii;
 asigurarea regimului alimentar;
-in primele zile nu va ingera ablolut nimic, administrandu-i-se
bolnavului pe cale parenterala solutii cu electroliti si proteine;
-in a treia zi i se vor da bolnavului inghitituri de ceai neindulcit;
-dupa reluarea tranzitului intestinal si dupa normalizarea amilazei i se
va administra bolnavului sucuri de fructe, iaurt, branza de vaca;
 se vor monitoriza si postoperator:
-parametrii de coagulare (timp de sangerare, timp de coagulare,
timpul Howel, timp de protrombina);
-echilibru acido-bazic (pH, presiune partiala a oxigenului, presiunea
partiala a dioxidului de carbon);
-ionograma, examen biochimic;

Fig.26 Terapie intensiva

Intraoperator, atitudinea terapeutica variaza in raport cu forma

anatomopatologica:
 Pancreatita acuta edematoasa sau hemoragica; - in absenta leziunilor
biliare litiazice se aplica sonda mezenterica (tub din material plastic
introdus intre foitele mezenterului in diresctia catre pancreas)
Lichidul difuzeaza pe calea enzimelor pancreatice ajungan prin spatiu
retroperineal pana in zona plexului solar, fata anterioara a pediculilor renali si
chiar in regiunea pediculului hepatic.
In cazul in care nu se aplica sonda mezenterica se fac infiltratii cu novocaina
0,5% a lojei pancreatice, incizia capsulei pancreatice, sau capsulectomie
peripancreatica.
 Pancreatita acuta cu litiaza coledociana si papila libera: -se face
colecistectomie cu extragerea calculilor si drenaj extern temporar, al
coledocului.
 Pancreatita acuta cu litiaza coledociana si papila oddi stenozata: -
operatia urmareste stabilirea tranzitului bilio-duodenal si pancreatico-
duodenal.
Se practica: - papilosfincterotomie oddiana;
-papilectomie wirsungiana, sau;
-papilotomie cu wirsungotomie;
Drenajul biliar extern este obligatoriu, el pune in repaus conflictul bilio-
duodeno-pancreatic, permite o actiune terapeutica directa, endocoledociana,
antiinflamatorie, antiseptica si de mentinere a permeabilitatii jonctiunii bilio-
duodeno-pancreatice.
 Pancreatita necrotica- se instaleaza in 2-3 saptamani, momentul optim
interventiei trebuie facut atunci cand pancreasul necrotic este localizat si
chiar abcedat
Interventia se limiteaza la drenajul cavitatii purulente, la inlaturarea
portiunilor necrozate ale pancreasului cu drenaj larg al lojei pancreatice,
pentru a indeparta posibilitatea retentiilor purulente.

2. Prezentarea cazurilor.
1.2 Pacient ce prezinta pancreatita necrotico-hemoragica.
Pacientul G.I., in varsta de 49 de ani, din judetul Mures, prezinta:
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: se prezinta la clinica spontan;
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - Colica abdominala;
- Abdomen acut chirurgical;
DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: - Abdomen acut chirurgical;
Pancreatita acuta necrotico-hemoragica;
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:- Pancreatita acuta necrotico-hemoragica;
DIAGNOSTIC SECUNDAR: - Sindrom aderential;
-Elitism cronic;
-Cardiopatie ischemica acuta;
MOTIVELE INTERNARII: dureri abdominale, greturi, varsaturi, alterarea starii
generale, subfebrilitate;
ANAMNEZA:
1) Antecedente heredo-colaterale: -pacientul neaga;
2) Antecedente personale, fiziologice si patologice: -bolile copilariei;
-ulcer duodenal;
-apendicectomie;
3) Conditii de viata si de munca: - corespunzatoare;
4) Comportamente: - declara consumul de alcool doar ocazional;
5) Medicatia inaintea internarii: - pacientul neaga administrarea de
medicamente inaintea internarii;
Istoricul bolii: -pacientul relateaza aparitia de aproximativ 48 de ore, a durerilor
abdominale colicative, in epigastru si in flancul stang, greturi, varsaturi,
alterarea starii generale, pentru care se interneaza in clinica pentru diagnostic
si tratament de specialitate.
EXAMENUL OBIECTIV:
1) Stare generala: -relativ alterata;
2) Stare de nutritie: - normotonic;
3) Tegumente: - palide, transpirate;
4) Mucoase: - palide;
5) Fanere: - trofice;
6) Tesutul conjunctivo-adipos: - bine reprezentat;
7) Sistemul ganglionar: - ganglioni superficiali, nedurerosi, nepalpabili;
8) Sistemul muscular: - normoton, normoknetic;
9) Sistemul osteo-articular:- integru, mobil la miscarile pasivesi active ale
membrelor;
10)Aparatul respirator: - torace normal conformat, participa simetric la
miscarile respiratorii, freamat pectoral, sonoritate pulmonara, murmur
vezicular prezent, nu prezinta raluri;
11)Aparatul cardio-vascular: - zgomote cardiaceritmice, bine batute, nu
prezinta sufluri, puls periferic prezent bilateral, presiune arteriala 110/75mm
Hg, artere periferice palpabile, pulsatile;
12)Aparatul digestiv: - inspectie= abdomen plat xifo-pubian, nu participa la
respiratie, cicatrice postoperatorie vindecata perprimam;
- palpare= abdomen sensibil dureros la palpare in
epigastru si hipocondrul stang, unde schiteaza semne de aparare musculara;
- percutie= timpanism difuz, semnul Mendel pozitiv;
- auscultatie= murmur intestinal prezent;
13)Cai biliare, ficat, splina: - splina nepalpabila;
14)Aparatul uro-genital: - mictiuni fiziologice, loje renale nedureroase,
semnul Giordano absent;
 15)Sistem endocrin, sistem nervos, organe de simt: - orientat spatio-
temporar, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral;

EXAMINARI PARACLINICE:
 Analize de laborator
- Hematologie= hematocrit= 42%
= limfocite= 106U/L
- Biochimie =glicemie= 105 mg/dl
=bilirubina totala= 1.2mh/dl
= bilirubina direcata= 0.8 mg/dl
= amilazemie= 865 U/dl
= transamilaze= GOT=12U/L
= GPT= 15U/L
= uree=38mg%
= creatinina= 0.9mg%
= ionograma= calciu total= 8.11 mmol/L
= sodiu= 135mmol/L
= potasiu= 3.8mmolL
 Examinari imagistice:
- Radiografie abdominala= acumulare de gaze in stomac;
- Ecografie abdominala= pancreas marit in volum, cu ecostructura
neomogena;
INTERPRETAREA CAZULUI: se interpreteaza cazul ca pancreatita acuta
necrotico-hemoragica, dupa motivele internarii, anamneza, examen clinic
obiectiv.
Dupa examinarile paraclinice si de laborator efectuate in data de 24 ianuarie s-
a hotarat interventia chirurgicala in data de 25 ianuarie.
DIAGNOSTICUL OPERATOR:
- Abdomen acut chirurgical;
- Pancreatita acuta necrotico-hemoragica;
- Sindrom aderential;
Interventia chirurgicala constga in: laparotomie exploratorie, decolorare
duodeno-pancreatica, lavaj, drenaj, peritoneal.
TRATAMENT ADMINISTRAT POSTOPERATOR: Scobutil, Papaverina, Algocalmin,
Tazocin, Trasyol, Fragmin, Glucoza, Ringer, Metronidazol, Fraxiparin,
Fenobarbital.

INGRIJIRE PREOPERATORIE:
 1. Se efectueaza o pregatire psihica a pacientului, in scopul de a explica
procedura si riscurile operatorii, si de a insufla bolnavului incredere in
personalul medical;
2. Bolnavul va trebui sa aiba un somn linistit inainte de operatie;
3. Se recolteaza sange pentru explorarea sangvina:
- Se efectueaza testele de coagulare si de sangerare, grupa de sange si
Rh
- Numarul de hematii, trombocite, leucocite
- Examen biochimic: hematocrit, hemoglobina, amilaze, glicemie,
transamilaze, colesterol, bilirubina totala si bilirubina directa
- Ionagrama serica: calciu, sodiu, potasiu, clor
4. Se institue sonda nasogastrica pentru aspioratie continua, alcalinizarea
sucului gastric si ameliorarea varsaturilor;
5. Se administreaza medicatie antialgica, antispastica pentru combaterea
durerilor abdominale;
6. Se efectueaza o reechilibrare hidroelectrolitica corespunzatoare inaintea
interventiei chirurgicale;
7. Profilaxia cu antibiotice se efectueaza preoperator si postoperator, se
efectueaza testare la antibioticul folosit;
8. Se incepe tratamentul cu antienzime;
9. Se efectueaza o clisma evacuatorie, pentru golirea tranzitului intestinal;
10.Bolnavul primeste doar alimentatie parenterala cu aminoacizi, albumina,
lipide, proteine, vitamino-terapie;
11.Se efectueaza electrocardiograma si masurarea presiunii arteriale;
12.Se administreaza sedative in seara dinaintea operatiei, iar dimineata se
poate relua doza daca pacientul este agitat;
13.Cu 20-30 de minute se administreaza o medicatie preanestezica;
14.Se efectueaza o toaleta riguroasa a bolnavului si se barbiereste in zona
operatorie;
INGRIJIRE POSTOPERATORIE:
Postoperator bolnavul este transferat in sectia de terapie intensiva unde,
primeste urmatoarele ingrijiri:
1. Monitorizarea atenta a functiilor vitale:
- Circulatia= masurarea presiunii arteriale, a presiunii venoase centrale,
aliura ventriculara, saturatie in oxigen, se efectueaza
electrocardiograma
- Respiratia= se urmareste frecventa si amplitudinea respiratiilor;
2. Se urmareste diureza si se efectueaza bilantul hidric;
 3. Se urmareste starea abdomenului: - cantitatea si calitatea lichidelor
evacuate pe tuburile de dren, preluarea tranzitului, se urmareste plaga
operatorie;
4. Se determina parametrii de coagulare: - timpul de sangerare, timpul de
coagulare, timpul de protrombina, timpul Hawei;
5. Se recolteaza sange arterial pentru determinarea parametrilor
echilibrului acido-bazic;
6. Se asigura bolnavului o pozitie comoda, o pozitie ce relaxeaza
musculatura abdominala si atenueaza durerile;
7. Se continua compensarea pierderilor lichidiene prin administrarea
parenterala a solutiilor hidroelectrolitice- se administreaza ser fiziologic,
clorura de poatasiu;
8. Se administreaza antienzime, si se continua antibioterapia;
9. Se continua administrarea de antialgice si anitspasmice pentru
combaterea durerilor;
10.Aspiratia continutului gastric are un rol important, se previn varsaturile;
11.Se face mobilizarea bolnavului pentru a se preveni complicatiile;
12.Se administreaza substante anticoagulante pentru prevenirea trombozei;
13.Tuburile de dren necesita o atentie deosebita pentru a fi tot timpul
permeabile si pentru a preveni oprirea drenajului;
EVOLUTIE:
Interventia chirurgicala s-a efectuat in data de 25 ianuarie 2016, iar starea
postoperatorie a pacientului a avut urmatoarea evolutie:
 26 ianuarie 2016
Pacientul este constient, cooperant, afebril, cu o presiune arteriala = 110/70
mmHg, aliura ventriculara = 70 batai/minut, diureza = 1200ml,, abdomen suplu
prezinta dureri difuze, plaga operatorie nu prezinta modificari, tuburile de dren
sunt permeabile, permit evacuarea secretiilor;
 27 ianuarie 2016
Pacient afebril, cooperant, prezinta usoare dureri abdominale, plaga operatorie
normala, presiunea arteriala = 120/75mmHg, diureza= 130ml, se continua
reechilibrarea hidroelectrolitica si alimentatia parenterala;
 28 ianuarie 2016
Starea generala a pacientului este favorabila, tranzit intestinal pezent, se
incepe alimentatia lichidiana cu ceai slab fara a se indeparta sonda
nasogastrica, se evidentiaza secretii pe tubul de dren, se face o mobilizare
pasiva a bolnavului, presiunea arteriala = 130/80 mmHg, pacientul se transfera
pe sectia de chirurgie;
 29 ianuarie 2016
La indicatia medicului se scurteaza tuburile de dren, se incearca alimentatia
lichidiana cu supa strecurata, se incepe mobilizarea activa a bolnavului,
tranzitul intestinal prezent, presiune arteriala = 130/75 mmHg, se indeparteaza
sonda urinara, se panseaza plaga operatorie;
 30 ianuarie 2016
Pacientul este afebril, fara dureri abdominale, fara greturi si varsaturi, tranzit
intestinal prezent, se indeparteaza sonda nazogastrica, si se continua
alimentatia per orala cu solutii semilichide;
 31 ianuarie 2016
Se indeparteaza tuburile de dren la indicatia medicului, se panseaza plaga
operatorie, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, presiune arteriala =
130/75mmHg;
 1 februarie 2016
Starea generala a pacientului este buna, plaga operatorie nu prezinta secretii,
bolnavul se mobilizeaza, tranzit intestinal prezent, se incepe alimentatia
diversificata, presiunea arteriala = 130/85mmHg;
 2 februarie 2016
Datorita tratamentului medicamentos si chirurgical starea pacientului este
ameliorata, de aceea se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- Evitarea efortului fizic timp de 6 luni;
- Regim igieno-dietetic prelungit;
- Dispensarizare si control in ambulatoriu de specialitate, la nevoie;

EPICRIZA:
Pacient in varsta de 49 de ani, se prezinta in clinica, acuzand: dureri
abdominale „in bara”, greturi, varsaturi , alterarea starii generale ,
subfebrilitate.
Dupa investigatii de specialitate se pune diagnosticul de pancreatita acuta
nerotico-hemoragica. Dupa o pregatire preoperatorie corespunzatoare se
intervine chirurgical efectuandu-se laparotomie exploratorie, decolare
duodeno- pancreatica, lavaj, drenaj, peritoneal.
Evolutie postoperatorie: favorabila
Pacientul se externeaza in data de 2 februarie 2016 cu urmatoarele
recomandari: - regim igienico- dietetic, dispensarizare, control in ambulatorul
de specialitate, la nevoie, evitarea efortului fizic timp de 6 luni;

2.2 Pacienta cu diagnosticul de pancreatita acuta edematoasa.

Pacienta M.V, in varsta de 61 de ani, din judeul Bistrita, prezinta:
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: - Pancreatita acuta;
-Colecistita acuta microlitiazica;
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:- Colecistita litiazica;
DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE:- Pancreatita acuta edematoasa;
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: - Pancreatita acuta edematoasa;
DIAGNOSTIC SECUNDAR: - Colecistita cu microlitiaza;
- Hipertensiunea arteriala;
- Fibrilatie atriala permanenta;
- Tiroidectomie in antecedente;
MOTIVELE INTERNARII: dureri in etajul abdominal superior, varsaturi, icter
sclero-tegumentar, urini hipercrome, absenta tranzitului intestinal;
ANAMNEZA:
1) Antecedente heredo-colaterale: - nesemnificative;
2) Antecedente personale fiziologice si patologice: - tiroidectomie,
hipertensiune arteriala, pasaj coledocian (in urma cu doua saptamani),
fibrilatie atriala permanenta;
3) Conditii de viata si de munca: - corespunzatoare;
4) Comportament: - neaga fumatul, consumul de alcool si cafea;
5) Medicatie de fond inaintea internarii: - Tyrozin 1 capsula/zi;
ISTORICUL BOLII: - pacienta in varsta de 61 de ani, hipertensiva,
tiroidectomizata in antecedente, internata pentru dureri „in bara” in etajul
abdominal superior,greturi, varsaturi, icter sclero-tegumentar, urini hipercrome
si absenta tranzitului intestinal; fenomen ce a debutat in urma cu doua
saptamani, unde s-a ridicat suspiciunea unui pasaj coledocian, se interneaza
pentru investigatii si tratament de specialitate.
EXAMEN OBIECTIV:
1) Starea generala: - mediocra;
2) Starea de nutritie: - obezitate gradul I;
3) Tegumente: - icterice, transpiratie;
4) Mucoase: - prezinta icter scleral;
5) Fenere: - trofice;
6) Tesut conjunctivo-adipos: - bine reprezentat, obezitate gradul I;
7) Sistemul ganglionar:- ganglioni superficiali, nedurerosi, nepalpabili;
8) Sistemul muscular: - normoton, normokinetic;
9) Sistemul osteo-articular: - integru, mobil, nedureros la miscarile active si
pasive ale membrelor;
10)Aparatul respirator: - miscari costale simetrice, vibratii normale egale
transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular
prezent bilateral;
11)Aparatul cardio-vascular: - socul apexian prezent in spatiul VI intercostal
stang pe linia medio- claviculara, zgomote cardiace ritmice, presiunea
arteriala 150/95 mmHg, aliura ventriculara 100 batai/minut, se remarca
 deficitul de puls datorita fibrilatiei atriale, artere periferice palpabile,
pulsatiile;
12)Aparatul digestiv:
- inspectie = abdomen mobil cu respiartia, suplu, cu cicatrice ombilicala
normala
- palpare = abdomen nedureros spontan, dureros la palpare in epigastru si
hipocondrul drept, fara semne de iritatie peritoneala;
- percutie = timpan difuz, semnu Medelv pozitiv;
- auscultatie = zgomote intestinale prezente;
12)Cai bilare, splina, ficat : -splina nepalpabila;
13)Aparatul uro-genital: - mictiuni fiziologice, apar urini hipercrome, loje
renalenedureroase, semnul Giordano absent bilateral;
14)Siastemul endocrin, sistemul nervos, organele de simt: -orientat spatio-
temporar, reflexe osteo tendinoase prezente bilateral;
EXAMINARI PARACLINICE:
 Analize de laborator:
-Hematologie: = hematocrit=34%;
= hemoglobina= 11.3%
= leucocite= 11.0 U/dl;
= trombocite= 430 mm;
-Biochimie: =glicemie= 94mg/dl;
=amilazemie= 634 U/dl;
=bilirubina totala= 0.5 mg/dl;
=bilirubina directa= 0.2 mg/dl;
=uree= 39.0mg/dl;
=creatinina= 0.77mg/dl;
 Examinari imagistice: - radiografie abdominala pe gol = este
prezenta litiaza biliara;
-ecografie abdominala= pancreas marit in
volum, cu lobulatii proeminente;
-endoscopie digestiva superioara = nu s-a
putut evalua tractul digestiv superior din cauza stazei gastrice;
-electrocardiograma = fibrilatie atriala;
INTERPRETAREA CAZULUI: - datorita datelor anamnestice, examenul obiectiv
pozitiv, datelor paraclinice pozitive, se interpreteaza cazul ca pasaj coledocian
cu reactie pancreatica. Se recomanda tratament chirurgical = colecistectomie,
in data de 15 martie 2016.
DATE DESPRE OPERATIE: - pancreatita cuta edematoasa; - se efectueaza
decolare duodeno-pancreatica, drenaj, biopsie;
Aspecte intraoperator = pancreas marit in volum de consistenta crescuta,
numeroase formatiuni tumorale, la nivelul hilului hepatic, ficat, epiplon pentru
care se efectueaza biopsie.
Complicatii postoperatorii = la 5 zile de la operatie, dezvolta un sindrom diareic,
tratat cu Imodium si Furalizadon avand o evolutie favorabila.
TRATAMENT: Ser fiziologic, Ringer, Glucoza, Ampicilina, Colestin, Calciu
gluconic, Hidrocortizon hemisuscicat, Fenobarbital, Algocalmin, Clexane,
Zantac, Scobutil, Imodium, Furalizadon, Enap.
INGRIJIRE PREOPERATORIE:
1. Se efectueaza o nregatire psihica corespunzatoare, se va explica bolnavei
procedurile si riscurile operatorii;
2. Bolnava va avea un somn linistit inaintea operatiei;
3. Se recolteaza sange pentru explorarea sangvina:
-se efectueaza teste de coagulare si de sangerare, grupa si
Rh;
-numarul de hematii si leucocite, trombocite;
-examen biochimic: hematocrit, hemoglobina, amilaze,
glicemie, transamilaze, colesterol, bilirubina totala si directa;
-ionograma serica: calciu, potasiu, sodiu, clor;
4. Se instituie sonda nasogastrica pentru aspiratie continua si alcalinizarea
sucului gastric in profilaxia varsaturilor;
5. Se administreaza medicatie antialgica, antispastica, pentru combaterea
durerilor abdominale;
6. Se efectueaza o reechilibrare hidroelectrolitica corespunzatoaree inaintea
interventiei;
7. Profilaxia cu antibiotice preoperator si postoperator, se efectueaza
testarea la antibioticele folosite;
8. Se incepe tratamentul cu antienzime;
9. Se efectueaza o clisma evacuatorie, pentru golirea continutului intestinal;
10. Alimentatia este doar parenterala cu aminoacizi, lipide, proteine,
vitamino-terapie;
11. Se efectueaza electrocardiograma si masurarea presiunii arteriale;
12. Se administreaza sedative in seara dinaintea interventiei;
13. Cu 20-30 de minute inaintea interventiei se face o medicatie
preanestezica;
14. Se efectueaza o tualeta riguroasa a bolnavei si se barbiereste zona
operatorie;
INGRIJIRE POSTOPERATORIE
Postoperator pacienta este transferata in sectia de terapie intensiva, unde
primeste urmatoarele ingrijiri:
 1. Monitorizarea functiilor vitale:
- Circulatia = masurarea presiunii arteriale, a presiunii venoase centrale,
aliura ventriculara, saturatia in oxigen, electrocardiograma;
- Respiratia = determinarea frecventiei si amplitudinii respiratiei;
2. Se urmareste diureza si se efectueaza bilantul hidric;
3. Se urmareste starea abdomenului: - cantitatea si calitatea lichidelor
evacuate pe tuburile de dren, preluarea tranzitului intestinal, se
urmareste plaga operatorie;
4. Se recolteaza sange arterial pentru determinarea parametrilor
echilibrului acido-bazic;
5. Se urmaresc parametrii de coagulare:- timpul de sangerare, timpul de
coaculare, timpul de protrombina, timpul Hawel;
6. Se asigura bolnavei o pozitie comoda, o pozitie de relaxare a
musculaturii abdominale pentru atenuarea durerilor;
7. Se continua compensarea pierderilor lichidiene prin administrarea
parenterala de solutii hidroelectrolitice:
8. Administrarea de antienzime si continuarea antibioterapiei este foarte
necesara;
9. Se previn durerile prin administrarea de antialgice si antispastice;
10.Aspiartia gastrica continua, si alcalinizarea sucului gastric;
11.Se mobilizeaza bolnavul pentru a se preveni complicatiile;
12.Administrarea substantelor anticoagulante previne tromboza venoasa;
13.Tuburile de dren necesita o atentie speciala, asigurandu-se o buna
permeabilitate pentru a se preveni oprirea drenajului;
EVOLUTIE:
Interventia chirurgicala a avut loc in data de 15 martie 2016, iar starea generala
a pacientei a avut urmatoarea evolutie:

 16 martie 2016
Pacienta este constienta, cooperanta, prezinta o subfebrilitate, dureri
abdominale moderate, plaga operatorie nu prezinta modificari patologice,
tubul de dren este permeabil, bolnava prezinta o presiune arteriala =
140/85mmHg, aliura ventriculara = 80 batai/minut, diureza = 1300ml;
 17 martie 2016
Pacienta este afebrila, prezinta dureri abdominale difuze, plaga operatorie este
curatata, se panseaza, pe tubul de dren se evacueaza secretii, presiune
arteriala = 145/85 mmHg, se aspira sucul gastric;
 18 martie 2016
Abdamenul este suplu, tranzit intestinal prezent, se incepe mobilizarea pasiva a
bolnavei, alimentatia se face tot parenteral, se continua schema de tratament
impusa de medic;
 19 martie 2016
Se scoate sonda urinara, se incepe miscarea activa a bolnavei, se incearca
alimentatie per orala cu lichide ceai si suc de fructe diluat cu apa, se panseaza
plaga operatorie, presiunea arteriala = 140/85 mmHg;
 20 martie 2016
Pacienta este transferata pe sectia de chirurgie, starea generala este favorabila,
la indicatia medicului se scurteaza tubul de dren, tranzitul intestinal prezent, se
incepe alimentatia semilichida, cu supa strecurata;
 21 martie 2016
Pacienta este subfebrila, prezinta un sindrom diareic de aceea s-a introdus in
schema terapeutica Imodium si Furazolidon, cu evolutie favorabila, se continua
alimentatia semilichida, presiunea arteriala = 145/90 mmHg;
 22 martie 2016
La indicatia medicului se scoate sonda nasogastrica si se alimenteaza bolnava
cu alimente ce contin lichide gris cu lapte, orez, se panseaza plaga operatorie
care, nu prezinta modificari;
 23 martie 2016
Se scot tuburile de dren si se panseaza plaga oparetorie, se efectueaza
recoltare de sange pentru a evidentia starea pancreasului, presiunea arteriala =
140/85 mmHg;
 24 martie 2016
Pacienta se externeaza in curs de vindecare cu urmatoarele recomandari: -
regim igieno-dietetic, evitarea efortului fizic timp de 6 luni, dispensarizare
cardiologica si endocrinologica, control conform programarii;
EPICRIZA: Pacienta in varsta de 61 de ani, internata in urma cu doua saptamani
la spitalul din Bistrita pentru dureri „ in bara” la nivelul etajului abdominal
superior insotite de grata, varsaturi, absenta tranzitului intestinal, icter sclero-
tegumentar.
S-a ridicat suspiciunea unui pasaj coledocian, se interneaza pentru investigatii si
tratament de specialitate. Dupa o pregatire preoperatorie adecvata, se
intervine chirurgical in data de 15 martie, pe cale laparoscopica, descoperindu-
se un aspect de pancreatita. Se efectueaza o decolare duodeno-pancreatica,
drenaj peritoneal multiplu, biopsie hepatica. Evolutia postoperatorie a fost
marcata de aparitia unui sindrom diareic tratat cu Imodium si Furazolidon.
Se extrerneaza in curs de vindecare cu urmatoarele recomandari: regim igieno-
dietetic, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni, dispenspensarizarea
cardiologica si endocrinologica, conform programarii;
 2.3Pacienta cu pancreatita acuta medicamentoasa.
Pacienta N.F. in varsta de 45 de ani, din judetul Valcea, prezinta:
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Colecistita;
Pancreatita acuta;
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Colecistita;
Pancreatita acuta toxica medicamentoasa;
DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: Pancreatita acuta toxica medicamentoasa;
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Pancreatita acuta toxica medicamentoasa;
DIAGNOSTIC SECUNDAR: Histerectomie;
Apendicectomie;
Discopatie dorso-lombara;
MOTIVELE INTERNARII: Dureri in etajul abdominal superior cu iradiere „ in
bara”, greturi, varsaturi, alterarea starii generale;
ANAMNEZA:
1) Antecedente heredo-colaterale: pacienta neaga;
2) Antecedente personale fiziologice si patologice:
-histerectomie;
-apendicectomie;
-discopatie dorso-lombara;
3) Conditii de viata si munca: corespunzatoare;
4) Comportamente: neaga consumul de alcool si cafea;
5) Medicatia de fond inaintea internarii: Ketonal, Scobutil;
ISTORICUL BOLII:
Pacienta in varsta de 45 de ani, relateaza ca de 2 zile, prezinta dureri
abdominale in etajul abdominal superior cu iradiere „ in bara”, greturi,
varasaturi. S-a instituit tratament antiemetic, antialgic, antiinflamator, dar
starea bolnavei nu s-a ameliorat, de aceea se prezinta de urgenta pentru
investigatii si tratament de specialitate.
EXAMENUL OBIECTIV:
1) Starea generala: pacienta prezinta o stare generala alterata;
2) Starea de nutritie: obezitate gradul II;
3) Tegumente : normal colorate;
4) Mucoase: normal colorate;
5) Fanere: trofice, fara modificari;
6) Tesut conjunctivo-adipos: obezitate gradul II;
7) Sistemul ganglionar: nu se palpeaza ganglioni mariti patologic;
8) Sistemul muscular: normoton normokinetic;
9) Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la miscarile pasive si
active ale membrelor;
 10)Aparatul respirator: miscari costale simetrice, vibratii normale, egal
transmise, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent
bilateral;
11)Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, tensiune arteriala
100/75 mmHg, aliura ventriculara 68 batai/minut, artere periferice palpabile
pulsatile;
12)Aparatul digestiv: - Inspectie = abdomen in plan xifo-pubian, mobil cu
respiratia;
- Palpare = abdomen elastic, sensibil la palpare
profunda, in epigastru si etajul abdominal superior;
- Percutie = timpanism difuz;
- Auscultatie = zgomote hidroaerice prezente;
13)Cai biliare, ficat, splina: splina nepalpabila;
14)Aparatul uro-genital: loje renale nedureroase la palpare, mictiuni
fiziologice, semnul Giordano absent;
15)Sistemul endocrin, sistemul nervos, organe de simt:
- orientata spatio- temporal;
- reflexele osteotendinoase prezente bilateral;
EXAMINARI PARACLINICE:
 Analize de laborator:
Hematologie = WBC=18.1 U/L
= LYM= 10.3%
= NEUT= 83%
Biochimie: Glicemie= 154 mg/dl
Creatinina= 1.34 U/L
Amilaze= 164.0 U/L
GOT= 285 U/L
GPT= 746 U/L
Bilirubina directa= 1.38 mg/dl
 Examinari imagistice:
Ecografie= ficat steatozic
Electrocardiograma

INTERPRETAREA CAZULUI: - Interpretam cazul ca pancreatita acuta toxica

medicamentoasa;

EPICRIZA: Pacienta in varsta de 45 de ani se prezinta la clinica noastra in regim

de urgenta prezentand: dureri in etajul abdominal superior cu iradiere „ in
bara”, greturi, varsaturi, febra, alterarea starii generale. In urma datelor
anamnestice, a examinarilor paraclinice se pune diagnosticul de pancreatita
acuta toxica medicamentoasa.
Se institue tratament cu antialgice, antispastice, antiinflamatorii, antiemetic,
antipiretice, avolutia este favorabila si se externeaza cu urmatoarele
recomandari:
- Evitarea efortului fizic intens, regim igienico-dietetic, dispensarizare si
control la nevoie;
TRATAMENT: - Tienam, Metroclopramid, No-spa, Calciu gluconic, Algocalmin,
Clorura de sodiu, Ser fiziologic, Insulina;
INGRIJIRI ACORDATE IN TIMPUL SPITALIZARII:
1. Se institue sonda nasogastrica, pentru aspiratie continua si alcalinizarea
sucului gastric;
2. Cateterizarea unei vene centrale pentru a avea o cale larga de
administrare a solutiilor de echilibrare hidroelectrolitica;
3. Cateterismul vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei;
4. Se observa atent bilantul hidric;
5. Monitorizarea zilnica a functiilor vitale: presiune arteriala, aliura
ventriculara, saturatia de oxigen, temperatura;
6. Se efectueaza o reevaluare chirurgicala;
7. Se institue tratament: antialgic, antiemetic, antispastic, antiinflamator;
8. S-au repetat analizele de laborator in special al amilazei serice;
9. Se evalueaza profilul glicemic la 6 ore;
10.Hemocultura in puseu febril;
11.Antibioterapie profilactic,dupa efectuarea testarii la antibioticul folosit;
12.Repaus absolut la pat pana la disparitia durerilor;
Se urmareste: - revenirea amilazelor si a glicemiei la valori normale, disparitia
totala a durerilor, toleranta digestiva buna si reluarea alimentatiei orale, tranzit
intestinal normal, disparitia febrei, reluarea diurezei;
EVOLUTIE:
Pacienta s-a internat in data de 5 mai 2016, prezentand simptomele relatate,
dupa instituirea tratamentului, starea ei a evoluat in urmatorul mod:
 6 mai 2016
Pacienta este febrila, prezentand o temperatura de 38 grade, constienta,
cooperativa, durerile abdominale mai persista dar cu o intensitate mai redusa,
greturile si varsaturile si-au redus intensitatea, tranzit intestinal prezent,
mictiuni fiziologice diureza = 1200ml;
 7 mai 2016
Pacienta este stabila hemodinamic, cu o tensiune arteriala = 110/75 mmHg,
constienta, cooperanta, tranzit intestinal prezent, diureza = 1300 ml, se scoate
sonda urinara, prezinta dureri abdominale difuze;
  8 mai 2016
Pacienta este afebrila, durerile abdominale au cedat la tratamentul antalgic si
antispastic, tensiunea arteriala = 120/80 mmHg, diureza = 1300 ml;
 9 mai 2016
Se pastreaza sonda nasogastrica si s incearca alimentarea pe cale orala cu
lichide, greturile si varsaturile fiind absente;
 10 mai 2016
Se scoate sonda nasogastrica, bolnava este afebrila, nu prezi, greturi sau
varsaturi, tranzit intestinal prezent, se incepe alimentatia semisolida
 11 mai 2016
Pacienta se externeaza in stare generala favorabila cu urmatoarele
recomandari:
- Evitarea efortului fizic intens, regim igienico-dietetic, dispensarizare si
control la nevoie.

2.3 Pacienta cu pancreatita acuta post colecistectomie.

Pacienta D.L in varsta de 43 de ani din judetul Sibiu, prezinta:
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pancreatita acuta;
Angiocolita in observatie;
Stare dupa colecistectomie;
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Pancretita acuta;
DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: Pancreatita acuta;
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Pancreatita acuta;
DIAGNOSTIC SECUNDAR: Sindrom postcolecistectomie;
Obezitate gradul I;
Spondiloza lombara;
MOTIVELE INTERNARII: dureri abdominale, greturi, varsaturi, alterarea starii
generale, subfebrilitate.
ANAMNEZA:
1) Antecedente heredo-colaterale: - pacienta neaga;
2) Antecedente personale fiziologice si patologice:
-bolile copilariei;
-colecistectomie laparoscopica;
3) Conditii de viata si de munca: - corespunzatoare;
4) Comportamente: -neaga consumul de alcool si cafea;
5) Medicatie de fond inaintea internarii: - pacienta neaga;
ISTORICUL BOLII: - Pacienta in varsta de 43 de ani, se interneaza in clinica
noastra prezentand dureri abdominale colicative, greturi, varsaturi, alterarea
starii generale, subfebrilitate, ce au debutat in urma cu 2 zile, se prezinta
pentru diagnostic si tratament de specialitate.
EXAMEN OBIECTIV:
1) Stare generala: -relativ buna;
2) Starea de nutritie: -normotona;
3) Tegumente: -normal colorate;
4) Mucoase: -normal colorate;
5) Fanere: -trofice;
6) Tesut conjunctivo-adipos: -bine reprezentat;
7) Sistemul ganglionar: -ganglioni superficiali, nedurerosi, nepalpabili;
8) Sistemul muscular: -normoton, normokinetic;
9) Sistemul osteo-articular: -integru, mobil in miscarile active si pasive ale
membrelor;
10)Aparatul respirator: -miscari costale simetrice, vibratii normale, egale,
transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular
prezent bilateral;
11)Aparatul cardio vascular: -soc apexian in spatiul VI intercostal stang pe
linia medio claviculara, zgomote cardiace ritmice, presiune arteriala 100/70
mmHg, aliura ventriculara 80 batai/minut, artere periferice palpabile
pulsatile;
12)Aparatul digestiv: -Inspectie = abdomen suplu, participa redus la
miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normala;
-Palpare = abdomen dureros la palpare, in epigastru
unde schiteaza semne de aparare musculara;
-Percutie = timpanism difuz, semnul Mendel pozitiv;
-Auscultatie = zgomote hodroaerice prezente;
13)Cai biliare, ficat, splina: -splina nepalpabila;
14)Aparatul uro-genital: -mictiuni zifiologice, loje renale nedureroase,
semnul Giordano absent;
15)Sistemul endocrin, sistemul nervos:
- orientat spatio-temporal;
- reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral;
EXAMINARI PARACLINICE:
 Analize de laborator:
-hematologie: = hematocrit = 32.2%
= hemoglobina = 11.2%
= limfocite = 8.72 U/L
= trombocite = 241 mm
-biochimie: = amilazemie = 126 U/L
= glicemie = 62 mg/dl
= transamilaze = GOT = 19mg/dl
= GPT = 108mg/dl
 = bilirubina totala = 1.15mg/%
= bilirubina directa = 0.47mg/%
= timpul de protrombina = 6.2
= uree = 23.4mg%
= creatinina =0.77mg%
-ionograma = natriu = 144 mmol/l
= calciu = 9.36 mmol/l
= potasiu = 3.7 mmol/l
 Examinari imagistice:
= electrocardiograma
= ecografie abdominala = pancreas marit in volum
= adiografie abdominala = acumulari de gaze la
nivelul intestinului
INTERPRETAREA CAZULUI: -interpretam cazul ca pancreatita acuta post
colecistectomie;
TRATAMENT: -glucoza, ser fiziologic, no-spa, scobutil, zantac, algocalmin,
hidrocartizon hemisuscinat, fenobarbital, tazocin.
INGRIJIRI ACORDATE IN TIMPUL SPITALIZARII:
1. Se institue sonda nasogastrica pentru aspiratie continua si alcanizarea
sucului gastric cu bicarbonat de sodiu;
2. Se cateterizeaza o vena centrala pentru a avea o cale larga de acces in
administrarea solutiilor de reechilibrare hidroelectrolitica;
3. Repausul absolut la pat pana la normalizarea amilazei si disparitia
durerilor;
4. Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei;
5. Se efectueaza zilnic bilantul hidric;
6. Trebuie efectuata o noua evaluare chirurgicala;
7. Monitorizarea functiilor vitale: presiunea arteriala, aliura ventriculara,
saturatie in oxigen, temperatura, si notarea lor in foaia de temperatura;
8. Se intitue tratament antialgic, antispastic, antiinflamator, antiemetic,
pentru diminuarea durerilor si a varsaturilor;
9. Profilaxia cu antibiotice, dupa e s-s facut testare la antibioticul pe care
vrem sa-l folosim;
10.Se evalueaza profilul glicemic la 6 ore;
11.Se va administra corticoterapie in special hidrocortizon hemisuccinat in
doze de 1gr;
12.Se vor repeta analizele de laborator in special amilaza si glicemia;
Se urmareste: revenirea amilazelor si glicemiei, disparitia durerilor, toleranta
digestiva buna si reluarea alimentatiei orale, tranzit intestinal normal, disparitia
febrei, reluarea diurezei.
EVOLUTIE:
Pacienta se interneaza in data de 7 august 2016, prezentand tabloul clinic
relatat, dupa administrarea tratamentului adecvat starea generala a bolnavei a
avut urmatoarea evolutie:
 8 august 2016
Pacienta este febrila, prezinta dureri abdominale moderate, greturi,
varsaturi, diureza = 1300ml, presiune arteriala = 100/60 mmHg, aliura
ventriculara = 80 batai/minut;
 9 august 2017
Pacienta este constienta, cooperanta, subfebrila, fara greturi, varsaturi,
dureri abdominale difuze, diureza = 1350 ml, se continua tratamentul de
reechilibrare hidroelectrolitica;
 10 august 2016
Tranzit intestinal prezent, dureri abdominale absente, fara greturi si
varsturi, se scoate sonda urinara, presiunea arteriala = 110/70 mmHg;
 11 august 2016
Pacienta afebrila, tranzit intestinal prezent, se incepe alimentatia per oral
cu ceai slab, fara sa se scoata sonda nasogastrica, presiunea arteriala = 120/75
mmHg;
 12 august 2016
Se contiuna tratamentul medicamentos si de reechilibrare hidroelectrolitica
impu se medic, tranzit intestinal prezent, durerile abdominale nu au mai
aparut, se incepe o alimentatie semilichida;
 13 august 2016
Pacienra se externeaza in stare generala buna cu urmatoarele recomandari:
- Evitarea efortului fizic intens, regim igieno-dietetic prelungit,
dispensarizare si control la nevoie.
EPICRIZA:
Pacienta in varsa de 43 de ani, se interneaza in clinica prin regim de urgenta
acuzand dureri abdominale in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi,
subfebrilitate, alterarea starii generale, unde dupa examinari paraclinice se
pune diagnosticul de pancreatita acuta. In urma tratamentului cu antialgice,
antispastice, antibiotice, antiacide, evolutia este favorabila, se externeaza cu
urmatoarele recomandari: - evitarea efortului fizic intens, regim igieno-dietetic,
dispensarizare si control conform programarii.

2.5 Pacient cu pancreatita acuta edematoasa.

Pacientul ND, in varsta de 59 de ani din judetul Suceava, prezinta:
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: -pancreatita acuta;
DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: - pancreatita acuta edematoasa;
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: - pancreatita acuta edematoasa;
DIAGNOSTIC SECUNADAR: - hepatita cronica toxica;
-angina pectorala de efort;
-etilism cronic;
MOTIVELE INTERNARII: -dureri „in bara”, la nivelul etajului abdominal superior,
febra, greturi si varsaturi;
ANAMNEZA:
1) Antecedente heredo-colaterale: -nesemnificative;
2) Antecedente personale fiziologice si patologice: - hepatita cronica
etanolica, pancreatita cronica etanolica operata, colecistectomie;
3) Conditii de munca si de viata: - salubre;
4) Comportamente: - afirma consumul cronic de alcool;
5) Medicatie de fond inaintea internarii: - neaga;
ISTORICUL BOLII: - pacient in varsta de 59 de ani, consumator cronic de etanol,
colecistectomizat, suferind de o hepatita cronica etanolica si operat de
pancreatita cronica etanolica in antecedente, se interneaza pentru dureri „in
bara” in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, care au debuta in urma cu
o satamana, dupa consum de etanol, si s-au intensificat progresiv.
EXAMEN OBIECTIV:
1) Stare generala: mediocra;
2) Stare de n utritie: subponderal;
3) Tegumente: palide, reci, umede;
4) Mucoase: palide;
5) Fanere: trofice, fara modificari patologice;
6) Tesut conjunctivo-adipos: slab dezvoltat;
7) Sistemul ganglionar: ganglioni limfatici superficiali, nedurerosi,
nepalpabili;
8) Sistemul muscular: normoton, normokinetic;
9) Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la miscarile active si
pasive ale membrelor;
10)Aparatul respirator: miscari costale simetrice, vibratii normale egal
transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular
prezent bilateral;
11)Aparatul cardio-vascular: soc apexian in spatiul VI intercostal stang pe
linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, presiune arteriala = 130/70
mmHg, aliura ventriculara = 85 batai/minut, artere periferice palpabile
pulsatile;
 12)Aparatul digestiv: - inspectie = abdomen suplu, mobil cu respiratia, cu o
cicatrice postoperatorie sub rebortul costal drept, cicatrice ombilicala
normala;
- palpare = abdomen intens dureros spontan si la
palpare in etajul abdominal superior, unde schiteaza semne de aparare
musculara;
- percutie = timpanism difuz, semnul Mendel pozitiv;
- auscultatie = zgomote hidroaerice prezente;
13)Cai biliare, ficat, splina: ficat cu limita superioara in spatiul VII intercostal
drept, splina nepalpabila;
14)Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice, loje renale nedureroase,
semnul Giordano absent bilateral;
15)Sistemul endocrin, sistemul nervos, organe de simt: orientat spatio-
temporal, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral;
EXAMINARI PARACLINICE:
 ANALIZE DE LABORATOR:
-Hematologie: - hematocrit = 30.8%
- hemoglobina = 8.8%
- leucocite = 12.4 U/L
- trombocite = 284 mm
- Biochimie: -glicemie = 204 mg/dl
- bilirubina totala = 0.5 mg/dl
- bilirubina directa = 0.3 mg/dl
- amilaza serica = 97 U/L
- transamilaze = GOT=98U/L
= GPT= 103 U/L
-ureea serica = 20 mg/dl
-creatinina = 0.7 mg/dl
 Examinari imagistice: - radiografie abdominala pe gol
-ecografie abdominala = pancreas marit in
volum, peripancreatic edem si infiltrarea tesutului gras
-electrocardiograma
INTERPRETAREA CAZULUI: Interpretam cazul ca pancreatita acuta edematoasa.
TRATMENT: ser fiziologic, glucoza, scobutil, no-spa, hodrocortizon
hemisuccinat, zantac, fenobarbital;
INGRIJIRI ACORDATE IN TIMPUL SPITALIZARII
1. Se institue sonda nasogastrica si se efectueaza aspiratie continua, cu
alcalinizarea intensiva a sucului gastric cu trisilicat de magneziu sau
bicarbonat de sodiu- previne varsaturile;
 2. Se cateterizeaza o vena centrala pentru o cale larga de administrare a
amestecurilor litice si a solutiilor litice si pentru reechilibrarea
hidroelectrolitica;
3. Se monitorizeaza zilnic diureze si pentru aceasta este nevoie de
cateterizarea vezicii urinare;
4. Este necesar a se efectua zilnic bilantul hidric;
5. Se monitorizeaza zilnic functiile vitale: frecventa respiratiei, tensiunea
arteriala, aliura ventriculara, temperatura, si se consemneaza in foaia de
temperatura a bolnavului;
6. Se administreaza antialgice si antiseptice pentru combaterea durerilor si
prevenirea socului;
7. Corticoterapia, in special hidrocortizon hemisuccinat, in doze de 0.5-
1gram/zi;
8. Antibioterapia se efectueaza profilactic pentru prevenirea infectiei si
necrozelor pancreatice;
9. Se recolteaza sange pentru a se reevalua parametrii sangvini in special ai
amilazei si glicemiei;
10.Se administreaza antienzime de tipul Trasylol, care inhiba activarea
tripsinogenului pancreatic, se administreaza in perfuzie intravenoasa de
glucoza;
11.Se efectueaza analize sanguine de control;
Se urmareste: revenirea amilazelor sangvine la normal, disparitia totala a
durerilor si varsaturilor, toleranta digestiva buna si la reluarea alimentatiei
orale, tranzit intestinal normal, reluarea diurezei, disparitia febrei;
EVOLUTIE:
Pacientul se interneaza in data de 12 ianuarie 2007, prezentand simptomele
relatate in tabloul clinic, dupa administrarea tratamentului adecvat, bolnavul a
avut urmatoarea evolutie:
 13 ianuarie 2007
Pacientul este febril prezentand o temperatura de 39 grade, constient,
cooperant, dureri abdominale persistente, prezinta greturi si varsaturi, tranzit
intestinal prezent, mictiuni fiziologice diureza = 1100 ml, presiune arteriala =
120/75 mmHg, aliura ventriculara = 85 batai/minut;
 14 ianuarie 2007
Pacientul este subfebril, constient, cooperant, dureri abdominale difuze, fara
greturi si varsaturi, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice diureza = 1200
ml, presiune arteriala = 125/75 mmHg, aliura ventriculara = 85 batai/ minut;
 15 ianuarie 2007
Pacient afebril, fara dureri abdominale, nu mai prezinta greturi si varsaturi,
tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice 1300 ml, se scoate sonda vezicala,
presiunea arteriala 130/80 mmHg, aliura ventriculara = 85 batai/minut;
16 ianuarie 2007
Se continua tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitica, antialgic si
antispastic, se incearca alimentare bolnavului per oral cu lichide: ceai slab,
sucuri de fructe diluate cu apa, fara a se scoate sonda nasogastrica, pacientul
este afebril, presiunea arteriala = 130/80 mmHg, aliura ventriculara – 85
batai/minut, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice;
 17 ianuarie 2007
Se scoate sonda nasogastrica, si se incepe alimentatia semilichida cu supa de
morcovi, supa de legume strecurata, suc de fructe, pacientul prezinta o
presiune arteriala = 125/75 mmHg, aliura ventriculara = 70 batai/minut;
 18 ianuarie 2007
Pacientul prezinta dureri abdominale, greturi, stare generala alterata, de aceea
se recomanda din nou instituirea sondei nasogastrice, aspirarea continua, si
revenirea la alimentatia lichidiana cu ceai slab, se continua tratamentul prescris
de medic;
 19 ianuarie 2007
Starea bolnavului se amelioreaza, dispar durerile si varsaturile, tranzit intestinal
prezent, se incearca alimentarea semilichida dar fara inlaturarea sondei
nasogastrice, presiunea arteriala = 139/85 mmHg, aliura ventriculara = 80
batai/minut;
 20 ianuarie 2007
Pacientul se externeaza in stare generala ameliorata cu urmatoarele
recomandari: evitarea efortului fizic intens, regim igienico-dietetic prelungit,
evitarea consumului de alcool si de excitanti, dispensarizare si tratament
gastroenterologic, control la nevoie;
EPICRIZA:
Pacient de 59 de ani se prezinta la clinica, pentru dureri abdominale, greturi,
varsaturi, febra si alterarea starii generale. Prin examinari paraclinice si de
laborator s-a pus in evidenta prezenta unei pancreatite acute edematoase,
dupa tratament etiopatologic si simptomatic evolutia este favorabila.
Externam pacientul in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:
- Evitarea efortului fizic intens
- Regim igienico-dietetic prelungit
- Evitarea consumului de alcool si excitanti
- Dispensarizare si tratament gastroenterologic, control la nevoie
REZULTATE SI DISCUTII:

Voi prezenta pe scurt caracteristicile principale ale patologiei pancreatitei

acute, pe baza celor 5 cazuri studiate.
Pacientul G.I , in varsta de 49 ani, se prezinta la clinica in mod spontan acuzand
dureri abdominale „in bara”, greturi, varsaturi, alterarea starii generale,
subfebrilitate.
Din anamneza bolnavului reiese a fi un consumator cronic de alcool.
Dupa examenul clinic obiectiv, investigatii de specialitate, paraclinice si de
laborator, se pune dignosticul de pancreatita acuta necrotico-hemoragica si se
hotaraste interventie chirurgicala.
Dupa o pregatire preoperatorie corespunzatoare, se intervine chirurgical, se
efectueaza laparotomie exploratorie, decolare duodeno-pancreatica, lavaj si
drenaj peritoneal.
Datorita ingrijirilor si medicatiei postoperatorii, evolutia este favorabila.
Pacientul se externeaza dupa noua zile de ingrijirim medicale cu urmatoarele
recomandari: regim igieno-dietetic cu evitarea consumului de alcool si
substante excitante.
In comparatie cu cazul prezentat mai sus, pacientul N.D, in varsta de 59 de
ani, se prezinta la clinica cu dureri abdominale, greturi, varsaturi, febra si
alterarea starii generale. Din anamneza, examenul clinic obiectiv, examinarile
clinice si de laborator, reiese ca pacientul este un consumator cronic de alcool.
Se pune in evidenta prezenta unei pancreatite acute edematoase, care se
trateaza medicamentos.
Dupa ingrijiri si tratament etiologic si simptomatic, evolutia pacientului este
favorabila si se externeaza in stare ameliorata. Se recomanda un regim igieno-
dietetic prelungit, cu evitarea consumului de alcool.
Pacienta M.V, in varsta de 61 de ani, se interneaza cu dureri abdominale „in
bara”, la nivelul etajului abdominal superior, greturi, varsaturi, absenta
tranzitului intestinal, icter sclero-tegumentar.
Datorita datelor anamnestice, examenul obiectiv pozitiv, precum si analizelor
paraclinice si de laborator, se pune diagnosticul de colecistita microlitiazica,
pasaj coledocian cu reactie pancreatica. Se recomanda tratament chirurgical
care consta in colecistectomie.
Se efectueaza decolare duodeno-pancreatica, drenaj, biopsie.
Intraoperator se evidentiaza un pancreas marit in volum, in consistenta
crescuta, numeroase formatiuni tumorale la nivelul hilului hepatic, ficat,
epiplon pentru care se efectueaza biopsie.
Postoperator se dezvolta sindrom diareic, tratat cu Imodium si Furazolidon.
Dupa ingrijiri si tratament acordat postoperator evolutia pacientei este
favorabila, se externeaza in curs de vindecare.
Pacienta D.L, in varsta de 43 de ani, se prezinta la clinica de urgenta, acuzand
dureri la nivelul etajului abdominal superior, subfebrilitate, alterarea starii
generale.
Din anamneza se evidenteaza ca pacienta a suferit o colecistectomie.
Dupa examinarile paraclinice si de laborator se pune diagnosticul de
pancreatita acuta post colecistactomie.
In comparatie cu cazul precedent, pacienta este tratata cu antialgice,
anispastice, antibiotice, instituirea unui regim igieno-dietetic, evolutia fiind
favorabila.
Pacienta N.F., in varsta de 45 ani, se prezinta cu dureri in etajul abdominal
superior cu iradiere „in bara”, greturi, vasaturi, alterarea starii generale.
Desi prezenta la internare un diagnostic de trimitere de colecistita, in urma
anamnezei si a investigaatiilor paraclinice s-a constatat ca inaintea internarii a
fost instituit un tratament antialgic si antiinflamator sever. Se pune diagnoticul
de pancreatita acuta toxica medicamentoasa, care se trateaza cu tratament
etiologic si simptomatic.
Evolutia pacientei este favorabila si se externeaza in stare ameliorata.
Asistenta medicala trebuie sa detina cunostinte temeinice de ingrijire si
tratamnet a bolnavilor cu pancreatita acuta pentru ca evolutia postoperatorie
sau tratamnetul acordat acestor bolnavi sa aiba succes.
CONCLUZII:
 Principalii factori etiologici implicati in patogeneza pancreatitelor acute
sunt: litiaza biliara, consumul de alcool si medicamentele;

 Tabloul morfopatologic al pancreatiteelor acute consta in leziuni de

organ si leziuni sistemice;

 Tratamentul pancreatitelor acute se stabileste in functie de formele

clinice si de etiologie;

 Tratamentul mrdicamentos al pancreatitei acute trebuie sa fie aplicat cat

mai aproape de debutul bolii si dupa o anumita schema terapeutica;

 In cazul tratamentului chirurgical, un rol esential il au ingrijirile acordate

preoperator cat si post operator;

 Instituirea unei terapii intensive in primele 48 de ore de la debutul

pancreatitei acute influenteaza evolutia bolii si aparitia complicatiilor;

 Ingrijirea bolnavilor cu pancreatita acuta necesita cunostinte

profesionale temeinice, exigenta si operativitate.
 BIBLIOGRAFIE
1. ANGELESCU N./Tratat de patologie chirurgicala/Editura Medicala,
Bucuresti-2001;
2. CALOGHERA C./Chirurgie de urgenta/Editura Antis,Timisoara-1994;
3. CARL HEINZ KRISTEL/Ingrijirea bolnavului/Editura ALL, bucuresti-1998;
4. CEDUNN DAVID,NIGEL EAWILSON/Chirurgie, diagnostic si tratamnet.
Ghid de ingrijire a bolnavului chirurgical/Editura Medicala, Bucuresti-
1995;
5. COPOTOIU CONSTANTIN/Patologie chirurgicala.Urgente majore/Editura
Litografia UMF, Tg.Mures-1997;
6. CORIOLAN BRAD/Bolile pancreasului/Editura Tehno Media,Sibiu-2002;
7. COZLEA LAURENTIU/Semiologie medicala-curs/Editura Litografia UMF,
Tg.Mures-2002;
8. FUNARIU GHE./Pancreatita acuta/Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj-
Napoca-1994;
9. FUNARIU GHE.sub redactia Prof.Dr.ANGELESCU NICOLAE/Pancreatita
acuta.Patologie chirurgicala Vol-I/Editura Celsius, Bucuresti-1997;
10.FUNARIU GHE./chirurgia abdominala/Editura Dacia,CLUJ-Napoca-2002;
11.GHILORTEANU HOREA,POPA FLORIN/Elemente de patologie chirurgicala
Vol II,Editia a- VII-a/Editura Medicala, Bucuresti-2000;
12.HAULICA I./Fiziologie umana, editia a-II-a/Editura Medicala Bucuresti-
2002;
13.IANCAU MARIA/Fiziologia tractului digestiv/Editura Medicala
Universitara, Craiova-2006;
14.MANCUS SILVIA, GAITA DAN, DRAGAN SIMONA/Policlinica Medicala.
Urgente medicale-curs/Editura Litograsia UMF „victor Babes”, Timisoara-
2002;
15.MANEA MADALINA, MERCUT DORIN/Lucrari practice de nursing Vol-I/
Editura Medicala Universitara, Craiova-2004;
16.MARIAN DORIN, BANCU SERBAN/Semiologia chirurgicala a abdomenului/
Editura Fundatia „Universitatea pentru toti”, Slatina-2000;
17.MARIAN DORIN/Anatomia si semiolodia chirurgicala a abdomenului/
Editura University Press, Tg. Mures-2006;
18.MURESAN IOAN/Diagnostic radiologic si imagistic al afectiunilor tubului
digestiv/ Editura Sincron-2004
19.MOSEZ CAROL/Tehnica ingrijirii bolnavului rditia a-VII-a/ Editura
Medicala, Bucuresti-2003;
20.NICULESCU CEZAR TH., VOICULESCU BOGDAN, NITA CRISTIAN/Anatomia
si fiziologia omului editia a-II-a/Editura Corint, Bucuresti-2003;
21.ONISEI CONSTANTIN OCTAVIAN/Elemente de diagnostic chirurgical/
Editura Helicon, Timisoara-1997;
22.PACU OLIMPIU/Medicina interna, Gastroenterologie: ficat, cai biliare,
pancreas Vol-II/Editura Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca-1999;
23.PRISCU ALEXANDRU/Chirurgie Vol-II/Editura Didactica si Pedagogica,
Bucuresti-1994;
24.SARBU VASILE, BOTNARIUC VI./Urgente chirurgicale abdominale/ Editura
Medicala, Bucuresti-1994;
25.SARBU VASILE/Patologie chirurgicala abdominala/ Editura Ovidius
University Press, Constanta-2002;
26.SERES-STRUM LUDOVIC si COSTACHE MARCEL/Anatomia abdomenului/
Editura Litografi UMF, Tg.Mures-2001;
27.SUTEU MARIUS NICOLAE/Pancreatitele acute/ Editura Genesis Tipo, Cluj-
Napoca-1999;
28.TIMURLENK IUSUF/Ghid de ingrijirea bolnavului chirurgical/ Editura
Universitatea „Carol Davila”, Bucuresti-2001;
29.TITIRCA LUCRETIA/Urgente medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistenti
medicali editia a-II-a/Editura Medicala, Bucuresti-1996;
30.TUDOSE NICOLAE/ Morfopatologie Vol-I/Editura Litografia UMF,
Timisoara-1997;
31.TUDOSIE NICOLAE, LAZAR ELENA, DEMA ALIS, TABAN SORIN/ Morfologie
Vol-II/ Editura Litografia UMF, Timisoara-2004;
32.TURCU MIHAI/Anatomie patologica speciala-curs/Editura Litografia UMF,
Tg.Mures-2005;
33.VRABETE MARIA, NESTEANU ADRIAN, GAMAN AMALIA/Fizoipatologie
generala/ Editura Medicala Universitara, Craiova-2003;
34.Sanatate.com/bolis.php;
35.Jurnal de chirurgie.ro/jurnal/;
36.boli-medicina.com/aparat-digestiv/bolile-pancreasului/pancreatita-
acuta-hemoragica.