Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICENŢĂ
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
ABSOLVENT:
BEKE BOGLÁRKA-ERZSÉBET
ORADEA
2019
1
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ
ÎN CANCERUL GASTRIC
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
ABSOLVENT:
BEKE BOGLÁRKA-ERZSÉBET
ORADEA
2019
2
CUPRINS
3
INTRODUCERE
Cancerul gastric este o patologie maligna a carei incidenta a scazut in ultimii ani in
America si Europa de Vest dar totusi ramane al treilea cancer ca incidenta globala dupa
cancerul de colon si pancreas; in Romania, incidenta cancerului gastric ramane crescuta fiind
al doilea cancer ca incidenta dupa cancerul colo-rectal.
Pentru a putea avea o abordare chirurgicala eficienta curativa, este necesara o
diagnosticare precoce prin endoscopie digestiva superioara.
Cand exista factori de risc se impune implementarea unor programe de screening radiologic
si endoscopic riguroase si eficiente Gastroscopia moderna, cu aparatura ultraperformanta
ofera possibilitatea depsitarii afectiunii maligne in stadii incipiente care permite o
interventie chirurgicala de radicalitate.
Incidenta globala a cancerului gastric a scazut mult datorita cresterii calitatii vietii,
datorita unei alimentatii responsabile, cu evitarea alimentelor hiperacide, evitarea fumatului si
a stresului si datorita eradicarii infectiei cu Helicobacter pylori. In stadiile incipiente,
chirurgia vindeca.
Incidenta crescuta a metastazelor la distanta si a recidivelor locale impune o
terapie complexa.
Tratamentul extins poate beneficia de chimioterapie, radioterapie sau imunoterapie, fie ca
terapie unica, fie prin asociere cu alte metode terapeutice.
4
1. GENERALITĂȚI - DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ, HISTOLOGIE ȘI
FIZIOLOGIE A STOMACULUI
5
Stomacul reprezintă porțiunea cea mai dilatată a tubului digestiv. Este situat în etajul
supramezocolic și se găsește între segmentul abdominal al esofagului și duoden.
Forma, dimensiunile și configurația exterioară a stomacului prezintă o mare
viriabilitate individuală, care sunt datorate constituției, vârstei, perioadelor funcționale (grad
de umplere, stare de contracție sau relaxare), poziției coropului (în ortostatism sau în
clinostatism), stării organelor învecinate și altor factori. În mod schematic stomacul are forma
unei J majuscul.
Stomacului i se descriu: două margini – marginea dreaptă sau curbura mică și
marginea stângă sau curbura mare, doi pereți – anterior și posterior, și două orificii – orificiul
cardic, prin care stomacul comunică cu esofagul și orificiul piloric care conduce în duoden.
Anatomo-funcțional, stomacul prezintă o porțiune verticală formată din porțiunea cardică,
fundul și corpul stomacului, și o porțiune orizontală alcătuită din antrul piloric și canalul
piloric.
Dimensiunile stomacului în stare de umplere sunt: lungimea 25 cm, lățimea maximă
între cele două curburi 12 cm, grosimea între cei doi pereți 8 cm. Capacitatea mijlocie a
stomaculi fiind 1300 cmc. Stomacul gol are următoarele dimensiuni: lungimea 18 cm, lățimea
7 cm, grosimea 0 cm, pentru că pereții sunt aplicați unul pe celălalt.
6
a. ) Raporturile stomacului
7
Arterele stomacului au origine din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul celiac:
artera hepatică, artera splenică și artera gastrică stângă. Ramurile acestora se anastomozează
și formează două arcade arteriale dispuse de-a lungul celor două curburi ale stomacului.
8
Artera gastroepiploică stângă, are originea din artera splenică sau dintr-o ramură
terminală a acesteia și pătrunde în grosimea ligamentului gastrosplenic, străbate
ligamentul gastrocolic și ajunge la nivelul stomacului.
Arterele gastrice scurte provin din porțiunea terminală a arterei splenice, din ramurile
terminale ale acesteia sau au originea la polul superior al splinei și sunt în număr de 4-
10. Cu alte ramuri asigură vascularizația polului superior gastric și parțial a
esofagului inferior.
Se formează astfel: arcul arterial al curburii mici, format prin anastomozarea arterelor
gastrice stângă și dreaptă; arcul arterial al curburii mari, rezultat prin anastomozarea a
arterelor gastroepiploice stângă și dreaptă. Aceste arcade vasculare dau naștere unor ramuri de
tip terminal, care pătrund în peretele gastric, străbat tunica musculară și se anastomozează în
submucoasă, acolo formează o rețea care permite fiecărei surse arteriale să asigure nutriția
întregului stomac, în cazul suprimării chirurgicale a celorlalte surse, din care provin ramuri
ce se distribuie stratului muscular, dar mai ales mucoasei. La nivelul mucoasei realizează
plexuri capilare periglandulare sau se îndreaptă către suprafaț mucoasei, unde realizează
anastomoze arterio-venoase cu importanță în funcția de secreție și protecție antiacido-
peptică).
Venele stomacului în general corespund arterelor, se formează din rețele capilare
situate în submucoasă, străbat grosimea pereților gastrici, se adună sub seroasă și se varsă în
trunchiurile colectoare. Venele gastrice stângă și dreaptă se varsă în vena portă, vena
gastroepiploică dreaptă în vena mezenterică superioară, iar vena gastroepiploică stângă și
venele gastrice scurte în vena splenică.
Colectoarele limfatice gastrice sunt situate de-a lungul pediculilor vasculari, o situație
particulară este dată de vena gastroepiploică dreaptă, care merge însoțită de vase și ganglioni
limfatici până la vărsarea ei.
Limfaticele gastrice prezintă mare importanță, fiind calea principală de diseminare a
proceselor neoplazice gastrice. Elei au naștere din rețelele din mucoasa și musculara,
anastomozate între ele. Ambele confluează într-o rețea subperitoneală din care pornesc vasele
eferente. Acestea se îndreaptă către nodulii limfatici, care sunt situați de-a lungul pediculilor
vasculari. După sensul predominant al drenajului limfatic, sunt descrise trei teritorii limfatice
principale:
1. teritoriul lanțului ganglionar al arterei coronare, aria cea mai întinsă, cuprinde cele 2/3
interne ale porțiunii verticale a stomacului. Colectoarele limfatice ale acestei zone
9
merg către ganglionii lanțului arterei coronare, grupați în partea superioară a micii
curburi. Ganglionii juxtacardiali prezintă extremitatea cranială a acestui lanț. În mod
particular, limfa din teritoriul gastric al micii curburi poate ocoli stația ganglionară
coronară prin limfatice localizate în micul epiploon, direct în ganglionii triunchiului
celiac sau prin căi limfatice lungi în ganglionii pediculului hepatic ori ai pediculului
renal stâng.
2. teritoriul lanțului ganglionar al arterei splenice este situată la stânga teritoriului arterei
coronare, de la vârful marii tuberozități, până la partea mijlocie a marii curburi.
Colectoarele limfatice merg spre partea inferioară a hilului splinei, iar ganglionii în
care se varsă, sunt situați de-a lungul arterei gastroepiploice stângi, în hilul splinei, în
epiploonul pancreatic-o splenic și în coada pancreasului. Tot în acest teritoriu se varsă
și limfa marii tuberozități gastrice.
3. teritoriul lanțului ganglionar al arterei hepatice ocupă toată partea stomacului situată la
dreapta arterelor coronare și splenice. Acest teritoriu prezintă două zone secundare:
una superioară, pilorică, în dreapta teritoriului coronar, întinzându-se de-a lungul
marginilor micii curburi până la pilor, și alta inferioară, gastroepiploică, ale cărei
colectoare se drenează în ganlionii gastroepiploici drepți, subpilorici și parapilorici.
Rețelele limfatice ale peretelui gastric prezintă numeroase anastomoze, care fac posibilă
migrarea celulelor neoplazice dintr-o zonă în restul organului. Diseminarea limfatică a
procesului neoplazic ocupă un loc principal împreună cu celelalte căi: vasculară, interstițială,
perineurală, intralumenală și peritoneală. Diseminarea limfatică prezintă două forme:
limfangita neoplazică și embolia limfatică. Desfășurarea procesului neoplazic interesează, de
regulă ganglionii perigastrici corespunzători. Apariția adenopatiei supraclaviculare stângi
(Virchow-Troisier) și axilare stângi este posibilă prin prezența emboliei limfatice. La bolnavii
cu cancer gastric, invadarea ganglionilor, este frecvent întâlnită în stadiile avansate. În această
situație este obligatorie extirparea limfoganglionilor perigastrici odată cu îndepărtarea
organului cancerizat. În vederea codificării limfadenectomiei, s-a ajuns la clasificarea
acceptată de Japanese Research Society for Gastric Cancer, care împarte cele 16 grupe de
limfoganglioni în patru stații:
1. Stația I (N1) cuprinde:
grupul 1 – ganglionii paracardiali drepți
grupul 2 – ganglionii paracardiali stângi
grupul 3 – ganglionii micii curburi
10
grupul 4 – ganglionii marii curburi
grupul 5 – ganglionii suprapilorici
grupul 6 – ganglionii subpilorici
2. Stația II (N2) cuprinde:
grupul 7 – ganglionii coronarei gastrice
grupul 8 – ganglionii arterei hepatice comune
grupul 9 – ganglionii triunchiului celiac
grupul 10 – ganglionii hilului splinei
grupul 11 – ganglionii arterei splenice, situați pe bordul superior al
pancreasului
3. Stația III (N3) cuprinde:
grupul 12 – ganglionii ligamentului hepato-duodenal
grupul 13 – ganglionii retropancreatici cefalici
grupul 14 – ganglionii la originea arterei mezenterice superioare
4. Stația IV (N4) cuprinde:
grupul 15 - ganglionii de la originea arterei colice medii, situați la baza
mezenterului
grupul 16 – ganglionii periarortici 1
După această clasificare, se poate observa că extirparea stațiilor I și II în totalitate este
posibilă tehnic și obligatorie în tratamentul cancerului gastric. Extirparea stațiilor III și IV este
posibilă, tehnic doar parțial în cazul stației III și imposibilă în cazul stației IV.
Nervii stomacului sunt alcătuiți din nervul vag, care provine din sistemul nervos
vegetativ parasimpatic și plexul celiac, care are origine din sistemul nervos vegetativ
simpatic.
Plexul esofagian este format din cei doi nervi vagi (drept și stâng), din el pleacă cele
două triunchuri vagale – unul anterior și altul posterior – amândoi pătrund în abdomen, dar se
comportă diferit. Din triunchiul vagal anterior pornesc câteva ramuri gastrice anterioare, care
coboară de-a lungul curburii mici, merge pe fața anterioară a stomacului până în regiunea
pilorică. Triunchiul vagal posterior trimite ramuri pentru fața posterioară a stomacului. Fibrele
simpatice ajung la nivelul micii curburi, pe calea ramurilor trunchiului celiac, prin intermediul
plexurilor periarteriale ale arterelor gastrice – dreaptă și stângă. Ramurile fine din nervul vag
și din plexul celiac formează rețele în tunica musculară, formând plexul mienteric Auerbach și
11
în stratul submucos plexul submucos Meissner. În aceste rețele se află și mici grupări de
neuroni vegetativi – ganglionii vegetativi intramurali.
Mucoasa gastrică are o culoare roșie, o grosime de 1-2 mm, și ocupă jumătate din
grosimea peretelui, determinând configurația internă a stomacului. Este format din epiteliu de
12
acoperire, se invaginează până la nivelul laminei propria, formând cripte gastrice, în care o
multitudine de glande tubulare își elimină produșii de secreție. Lamina propria este alcătuită
din țesut conjunctiv lax, în care se găsesc fibre musculare netede și celule limfoide. Mucoasa
gastrică este delimitată de submucoasa de musculara mucoasei, formată de un strat de fibre
musculare netede.
Epiteliul mucoasei gastrice este un epiteliu cilindric unistratificat, ale cărui celule
secretă un mucus cu pH alcalin. Acest mucus conține apă (95%), lipide, glicoproteine,
formând la suprafața mucoasei un strat gelatinos hidrofob, care are rol protector. Bicarbonatul
din mucus determină o variație a pH-ului de la 1 la 7.
Celulele epiteliale gastrice au rol important în apărarea mucoasei prin secreția de
mucus, prin legăturile intercelulare strânse și prin transportorii ionici de la nivelul acestora.
Încă o linie de apărare a mucoasei gastrice este reprezentată de vascularizația submucoasei.
Factorii endogeni de agresiune asupra epiteliului mucoasei gastrice sunt acidul
clorhidric, pepsina, lipazele și bila.
În regiunea cardială mucoasa conține glande tubulare, numite glande cardiale, care
secretă ioni H+ și Cl- (care în lumenul gastric vor forma HCl).
În lamina propria la nivelul fornixului și al corpului gastric se găsesc glandele fundice,
care într-un număr de 3-7 se deschid în porțiunea bazală a fiecărei cripte gastrice. Glandele
fundice prezintă trei porțiuni: istmul, colul și porțiunea bazală. Istmul glandular, situat în
apropierea orificiilor criptelor gastrice conține: celule mucoase superficiale, celule stem
nediferențiate și celule parietale. Colul conține: celule stem, celule mucoase cervicale și celule
parietale. Porțiunea bazală a glandelor fundice conține: celule parietale și celule principale.
Celulele parietale secretă factorul intrinsec, acid clorhidric și clorură de potasiu și alți
electroliți.
Mucoasa pilorică prezintă cripte adânci la nivelul cărora se deschid glandele pilorice.
Aceste glande secretă mucus și lizozim. Celulele gastrinice – celule G (celule argirofile)
secretă gastrina și un alt tip de celulă argirofilă – celula D secretă somatostatina.
Submucoasa gastrică este formată din țesut conjunctiv dens, vase sangvine și
limfatice. La acest nivel mai sunt infiltrate de celule limfoide, macrofage și mastocite.
Tuncia musculară este alcătuită din fibre musculare netede: stratul extern este alcătuit
din fibre longitudinale, stratul mijlociu din fibre circulare și cel intern din fibre oblice. Stratul
longitudinal este mai dezvoltat la nivelul curburilor mari și este mai subțire la nivelul fețelor,
asigurând scurtarea organului prin contracție (mișcări de triturare și evacuare). Stratul circular
13
este prezent uniform pe toată întinderea stomacului, este continuu și la polul caudal formează
sfincterul piloric. Prin contracția fibrelor circulare se reduce diametrul gastric. Fibrele oblice
nu se mai găsesc în niciun alt segment al tubului digestiv. Această tunică fiind aparatul motor
activ al stomacului, participă la următoarele funcții: depozitarea alimentelor, formarea
chimului gastric evacuarea lentă și intermitentă a acestuia în duoden. Controlul nervos
vegetativ al activității musculare, se face prin prezența plexului mienteric, situat între stratul
circular și cel longitudinal.
Tunica seroasă este formată de peritoneu, acoperind stomacul la exterior cu excepția
feței posterioare a fundului gastric, unde stomacul aderă la diafragm. La nivelul curburilor
gastrice, seroasa peritoneală formează ligamentele perigastrice care se întind spre organele
învecinate.
Stomacul este un organ cavitar și este situat între esofag și duoden, în care alimentele
sunt depozitate și după amestecarea lor cu sucul gastric sunt transformate în chimul gastric.
Transformarea alimentelor în stomac este rezultatul acțiunii enzimelor din sucul gastric și al
mișcărilor stomacului. Prin mișcările musculaturii pereților gastrici chimul se evacuează activ
în duoden.
14
- celule parietale – ele secretă acidul clorhidric și
factorul intrinsec pentru absorbția vitamenei B12;
2. glande pilorice, esofagiene și cardiale – aceste glande formează mucusul, deci
secreția lor este alcalină.
15
efectul volumului de alimente din stomac asupra ratei golirii – pe măsură ce
stomacul se destinde inițiază reflexe vagale și mienterice, care cresc
activitatea pompei pilorice și inhibă usor în același timp sfincterul piloric.
efectul gastrinei asupra golirii stomacului – gastrina stimulează moderat
funcțiile motorice gastrice și crește activitatea pompei pilorice
2. Factori duodenali:
efectul inhibitor al reflexelor nervoase enterogastrice – atunci când
alimentele pătrund în duoden, în peretele acestuia se inițiază multiple
reflexe nervoase care ajung la stomac și încetinesc sau opresc golirea
gastrică dacă volumul de chim ajuns în duoden este prea mare. Aceste
reflexe inhibă contracțiile propulsive antrale și cresc tonusul sfincterului
piloric.
feed-back-ul hormonal duodenal de inhibare a golirii gastrice (rolul
grăsimilor) – hormonii eliberați din porțiunea inițială a intestinului inhibă
golirea stomacului. În cea mai mare parte grăsimile ce pătrund în duoden
stimulează eliberarea acestor hormoni. Acești hormoni inhibă activitatea
pompei pilorice și cresc ușor contracția sfincterului piloric.
2. CANCERUL GASTRIC
2.1. Definiție
Cancerul gastric cuprinde toate tumorile maligne care apar la nivelul stomacului sau
lângă orificiile acestui organ, la nivelul pilorului, mai rar la nivelul cardiei. În majoritatea
cazurilor sunt epitelioame (96%), restul sunt sarcoame, limfoame, angiosarcoame,
fibrosarcoame, etc.
După statistici, cancerul gastric ocupă între cauzele de mortalitate, locul 6 la sexul
masculin și locul 8 la sexul feminin, reprezentând ¼ din totalitatea neoplaziilor digestive.
Incidența variază între 14-71/10000 de locuitori în funcție de particularitățile epidemiologice,
reprezentând 60% din localizările maligne în Japonia, 13-35% în Europa și 10% în SUA.
2.2. Epidemiologie
16
Frecvența mare a cancerului gastric apare între 50-60 de ani, după 40 de ani riscul
carcinogenic crește cu vârsta.
Ca factor de risc general este predispoziția genetică, incidența este mai mare la
indivizii cu grup sangvin A(II), pentru cancerele cu localizări antrale.
Ca și factori exogeni sunt variații geografice ale mortalității și morbidității prin cancer
gastric, în România populația din nord-vest prezintă un risc mai mare decât cea din sud.
În carcinogeneză un rol important prezintă unii factori alimentari, precum ar fi
nitrozaminele (slănină, brânză, pește), nitriții și nitrații găsiți în concentrații crescute în apă și
în plante în unele zone cu risc crescut și unele modalități de preparare și conservare a
alimentelor. Metilcolantrenul și benzpirenul pot rezulta din arderea incompletă și sunt
prezente în carnea afumată, grăsimea prăjită, băuturile alcoolice, fumul de țigară, etc.
Profilactic, excluderea din alimentație a acestor factori este o măsură eficientă. Fructele,
legumele proaspete, pâinea bogată în fibre au un efect protector.
Putem aminti câteva leziuni precanceroase ca și factori endogeni. Condițiile
generatoare de hipo/anaciditate gastrică sunt considerate ca factori de risc, se observă o
asociere între gastrectomia parțială (pentru leziuni benigne) și dezvoltarea ulterioară a
cancerului gastric. Anemia pernicioasă se asociază cu risc crescut de dezvoltare a cancerului
gastric. Blocanții receptorilor H2 au fost de asemenea considerați ca factori de risc. Apare o
corelație statistică numai la pacienții care au început tratamentul antisecretor cu 4-5 ani
înaintea diagnosticului oncologic.
Infecția cu Helicobacter Pylori crește de 3-6 ori riscul de cancer gastric. Gastrita
cronică atrofică și atrofia gastrică, ulcerul gastric, polipii gastrici tot sunt factori de risc
endogen.
17
Din categoria cancerelor neorificiale fac parte cancerul fețelor stomacului, al micii și
marii curburi, cu stenoză mediogastrică, provocând aspectul bilocular al stomacului,
având caracter aparte, cancerul invadant al pereților gastrici, de tip infiltrativ, îmbracă
forma linitei plastice. Aceste tumori sunt sărace semiologic.
Forme clinice simptomatice sunt caracterizate de un sindrom dominant, luând
denumirea acestuia: forma anemică, forma edematoasă, forma gastralgică, forma
latent-cașectică, forma febrilă, etc.
18
excavat
II. Microscopic
Cancerele tipice – cu dispunere celulară glandulară, ampulară, în grămadă, tubulară,
în panglică – sunt epitelioame cilindrice;
Cancerele atipice – difuz comun, coloid, schiros – sunt carcinoame sau cancere difuze
(au tendința la invazivitate înaltă);
Cancerele mixte – cele două forme se asociază – sunt epitelio-carcinoame;
Clasificarea propusă de Lauren în 1965 împarte cancerele gastrice în două categorii:
- tipul intestinal: cu forme macroscopice frecvent ulcerate sau polipoide, cu aspect
pseudoglandular și cu prognostic mai bun, metastazând predominant hematogen;
- tipul difuz: nonglandular, cu invazie transmurală și limfoganglionară mai rapidă, cu
prognostic rezervat;
19
Alte manifestări pot fi cele care sugerează o anumită topografie la nivelul tractului
digestiv superior. Disfagia joasă poate fi primul simptom în cancerul gastric proximal, care
infiltrează cardia. Vărsăturile alimentare repetate zilnic, cu alimente nedigerate, apar tardiv în
cancerul gastric antral obstructiv. Sațietatea precoce este un simptom rar și caracterizează
formele difuz infiltrative (linita plastică).
Apar manifestări datorate complicațiilor și metastazelor. Hemoragia digestivă
superioară poate fi prezentă sub formă de melenă sau hematemeză. Perforația determină
peritonită și abdomen acut. Se produce rar și poate simula ulcerul perforat. Extensia la colonul
transvers poate să determine o fistulă gastro-colică, manifestând prin vărsături cu caracter
fecaloidsau apariția alimentelor recent ingerate în scaun. Metastazele cancerului gastric pot
determina: hepatomegalie frecvent asociată cu icter, distensie abdominală din cauza ascitei
prin metastaze hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal și
hipertensiune segmentară, semnul Blumer – masă tumorală palpabilă în fundul de sac Douglas
prin diseminarea peritoneală a tumorii, metastaze ganglionare, adenopatie supraclaviculară –
semnul Virchow și axilară anterioară stângă – Irish ganglionul, infiltrare ombilicală,
epididimală sau testiculară, metastaze ovariene, de obicei bilaterale – tumora Kruckenberg,
metastaze la nivelul sistemului nervos central, metastaze pleuro-pulmonare, care se manifestă
prin tuse, expectorație hemoptoică și revărsat pleural.
Sindroamele paraneoplazice, care pot preceda uneori detecția tumorii gastrice sunt
următoarele: acanthosis nigricans, tromboflebita recurentă (sindromul Trousseau),
dermatomiozita, keratoza verucoasă și pruriginoasă brusc instalată, osteoartropatia, sindrom
nefrotic, afectarea neurologică (neuropatie senzitivă și/sau motorie, ataxie) și psihică
(tulburări comportamentale, tulburări de memorie, stări confuzive).
Simptomatologia generală se asociază cu timpul și ea însăși, poate marca uneori
debutul clinic al bolii: astenie, slăbire nemotivată, stare febrilă sau subfebrilă, o anumită stare
depresivă, indispoziție, scăderea capacității de concentrare, lipsa de interes, apatie, pacientul
având nevoia de repaus prelungit. Culoarea tegumentelor se modifică, capătând o nuanță
palid-cenușie. Pot apărea și tulburări vegetative, transpirații nocturne și insomniile.
Manifestările abdominale, extragastrice pot fi: diaree (prin aclorhidrie), meteorism,
constipație, dureri abdominale difuze. Se pot observa edeme gambiere, eventual generalizate,
cu facies împăstat (exces de ADH), melanodermie difuză (exces de MSH), diabet insipid,
sindrom Cushing, osteoartropatie, etc.
20
Examenul obiectiv este în general lipsit de valoare, mult timp oferă relații absolut
normale. Semnele fizice, în perioada de debut și chiar mult timp după începutul bolii sunt
aproape absente. Singurul semn este presiunea dureroasă (moderată) în epigastru, care este
suficient pentru a impune o investigație metodică a viscerelor din această zonă. Mai rar se
percepe o contractură musculară reflexă sau o împăstare vagă, posibilă mai ales pentru
localizările antrale și absentă în tumorile corpului acoperite de rebordul costal. Prezența
tumorii este un semn valoros, dar tardiv, reflectă dimensiuni importante. Se percepe o
formațiune tumorală în epigastru, cu suprafață neregulată, de consistență dură, la început
mobilă sub peretele abdominal, ulterior devine fixă pe planurile profunde, și mai târziu chiar
pe cele superficiale. Cu invazia tumorii pot apare: sindrom frenic (sughiț rebel), sindrom solar
(crize dureroase violente cu iradieri vertebrale), distensie abdominală, ascită cu sau fără mase
intraabdominale palpabile după evacuarea lichidului, care este de tip exudat și poate conține
celule tumorale.
Examenul general poate evidenția metastaze: adenopatia supraclaviculară stângă
(semnul Virchow-Troisier), hepatomegalia nodulară de tip tumoral, adenopatii prerectale la
tușeu (semnul lui Strauss), metastaze ovariene (tumori Kruckenberg). Se mai poate asocia
acanthosis nigricans, în mod excepțional, dar având semnificație diagnostică.
21
în formele infiltrative, elementul important este diminuarea supleței
stomacului. Se strâmtează cavitatea gastrică, stomacul se retractă, este de
formă alungită și rămâne nemodificat la presiune.
în formele ulcerative cel mai important element este nișa, care se deosebește de
nișa ulceroasă prin dimensiunile ei ample și largi, cu pediculul de comunicare
larg, și prin retracția și deformarea peretelui în jurul nișei. Pliurile mucoasei
dispar.
III. Gastro-fibroscopia, în ultimii ani a devenit de rutină. Ne oferă informații despre
localizarea topografică a procesului tumoral, dimensiunea și extinderea acestuia și permite
prelevarea țesutului pentru examenul histo-patologic. Atunci când apare suspiciunea unui
proces proliferativ gastric sau apar modificări în evoluția unei afecțiuni de tip ulceros este
obli-gatorie gastro-fibroscopia.
În ultimii ani, eco-endoscopia oferă informații importante referitoare la gradul de
infiltrare neoplazică a peretelui gastric, invaziei organelor vecine și eventual împreună cu alte
explorări, a extensiei limfoganglionare. Este necesară în cazul tratamentelor neoadjuvante, în
evaluarea preterapeutică și permite diagnosticarea precoce a recidivelor locale.
IV. Ecografia și computer-tomograf sunt foarte utile în depistarea maselor tumorale
metastacie ganglionare și hepatice, fiind obligatorii pentru stadializarea preterapeutică.
Stabilirea unei strategii terapeutice se bazează pe invazia metastatică ganglionară, hepatică și
peritoneală.
V. Markeri serologici oferă doar rezultate cu valori relative (sensibilitate de max. 50%,
în cazul CEA). Cea mai mare sensibilitate având pentru antigenul CA 72-4 (94%), dar fără
confirmare prin teste clinice multicentrice. Antigenul carcino-embrionar (CEA) și markerul
CA 19-9 s-au dovedit utile în aprecierea stadiului evolutiv al bolii și monitorizarea efectelor
intervenției chirurgicale. Dacă nivelul CEA devine normal (sub 3,4 ng/ml), după extirparea
tumorii, indică un prognostic bun, dar menținerea valorilor ridicate postoperator sugerează
persistența unor mase tumorale restante.
VI. Studiul conținutului gastric, care se obține prin sondaj, poate oferi unele indici
asupra anaclorhidriei. Hipoaciditatea, cu alte semne concordante, poate fi un semn valoros.
Examinarea lichidului gastric din punct de vedere enzimatic (valori crescute ale LDH și 3-
glicuronidazei) dă rezultate pozitive în privința diagnosticului de cancer gastric.
VII. Examinarea citologică gastrică completează rezultatele obținute prin examen
radiologic și endoscopic. Această examinare se poate face prin spălături cu substanțe
22
mucolitice, prin perierea mucoasei gastrice, colorarea fluorescentă sau simpla spălătură cu
soluții saline.
VIII. Scintigrafia osoasă trebuie făcută în caz dacă este prezentă simptomatologia
dureroasă sau crește nivelul fosfatazei alcaline serice.
IX. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) se efectueză pentru evaluarea eventualelor
metastaze la distanță, cum ar fi metastazel osoase, hepatice și cerebrale. Are o accesibilitate
limitată, din acest motiv nu a intrat încă în uzul curent.
X. Laparoscopia este foarte utilă, pentru că permite aprecierea exactă a extensiei
procesului tumoral, invazia organelor vecine, cât și interesarea limfoganglionară, prezența
metastazelor la distanță – hepatice și peritoneale. Se mai utilizează pentru stadializarea
preterapeutică în absența altor explorări, sau completând acestea. De asemenea permite
recoltarea lichidului peritoneal pentru examen citologic și prelevarea de material biopsic. Este
folosită și pentru evaluarea terapiei cancerului gastric și depistarea unei eventuale recidive.
Singurul tratament potenţial curativ în cazul cancerului gastric este cel chirurgical şi
este tehnic posibil pentru orice tumoră în stadiu mai mic decât T4, dar rezecţia curativă este
probabilă numai pentru stadiul T1-2 N0 M0. Încercările care ne arată ameliorarea rezultatelor
se bazează pe tratament de tip adjuvant şi neoadjuvant.
23
- rezecție gastrică;
- limfadenectomie;
- operații asociate.
Potrivit datelor AJCC (American Joint Commitee on Cancer), numai 1/3 din pacienţi
au tumori limitate la nivelul peretelui gastric, restul cazurilor prezentând extensia bolii.
Invazia duodenală se realizează la nivelul stratului muscular, prin infiltrare directă sau prin
limfaticele subseroase şi este prezentă în 60% din cancerele prepilorice şi antrale. Extensia
esofagiană se poate produce la nivelul oricărui strat şi este prezentă în 30% din cancerele
fundice. Statistica MSKCC ( Memorial Sloan Ketteing Cancer Center) arată o frecvenţă a
invaziei organelor învecinate de 30% pentru cancerele corpului gastric care depăşesc seroasa,
putând afecta omentul, splina, pancreasul, seroasa intestinală. În timpul intervenţiei
chirurgicale, mai mulţi decât 50% dintre bolnavi prezintă invazie ganglionară, cu localizare
dependentă de cea a tumorii primare. Dintre aceşti pacienţi peste 85% vor dezvolta recidive.
Aceste informaţii explică rata înaltă a recurenţei loco-regionale (40-80%) şi numărul mic de
bolnavi vindecaţi prin intervenţie chirurgicală, ca unică modalitate de terapeutică.
24
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt: carcinomatoza peritoneală difuză şi
prezenţa metastazelor multiple, deşi existenţa unei metastaze hepatice izolate şi de volum
redus nu mai este astăzi o contraindicaţie, putând face exereza secundară combinată cu o
metodă terapeutică adjuvantă.
a.) Gastrectomia subtotală distală (polară inferioară) este indicată în tumorile regiunii
antropilorice, atunci când restabilirea continuităţii se face printr-un montaj tip Billroth II.
c.) Gastrectomia totală este îndepărtarea totală a stomacului, care impune o secţiune
înaltă, deasupra cardiei, şi o altă joasă, sub pilor. Această tehnică este indicată în cazul
tumorilor care interesează corpul stomacului în întregime sau depăşesc o regiune anatomică,
cu adenopatie la distanţă şi a cărei extirpare necesită ligatura unor pediculi vasculari
importanţi.
d.) Gastrectomia totală lărgită se face în anumite situaţii din cauza extinderii
procesului tumoral, extirpând o dată cu stomacul, splina, epiploonul, coada şi corpul
pancreasului, uneori o parte din colonul transvers.
25
a.) Gastrectomia subtotală distală
Tehnica se adresează tumorilor antrale și antropilorice, tumorilor micii curburi sau ale
fețelor, care nu depășesc cranial unghiul gastric, la fel în cancerele marii curburi care nu
depășesc cranial limita de 6-8 cm tumorile bengine malignizate antrale și ulcerul antropiloric
malignizat. Operația este radicală oncologic atunci când limita rezecției este respectată și nu
există adenopatie proximal sau distal de limitele rezecției (adenopatie paracardială). Dacă
prezintă lipsa invaziei în splină sau în coada pancreasului, plus nu există adenopatie la acest
nivel, splina și pancreasul pot fi menținute; în cazurile contrare se impune splenectomia sau
splenopancreatectomia distală.
Această operație este indicată în cazul tumorilor localizate la nivelul polului superior:
- cancerul de cardia;
- cancerul micii curburi subcardiale;
- cancerul de fornix gastric;
- cancerul subcardial localizat la nivelul fețelor stomacului.
Gastrectomia polară superioară este utilizată tot mai limitat din cauza dificultății
anastomozei esogastrice, incidenței mari a refluxului esofagian și necesității unei evidări
ganglionare extinse. În ultimul timp este preferată gastrectomia totală.
26
rezecțiile parțiale nu asigură radicalitate oncologică.
27
dreaptă, pe D2.
1. Pregătirea preoperatorie
28
aspirație gastrică, temporizarea intervenției până la stabilizarea funcțiilor vitale, cu transfuzii
de sânge și substituenți, oxigenoterapie, tonicardice, vasopresoare, susținere hidroelectrolitică
și metabolică exclusiv parenterală, monitorizare clinică de laborator.
Timpul rezecțional poate fi efectuat în două moduri: fie plecând de la dreapta la stângă
și de jos în sus, ultimul timp fiind rezecția esofagiană în țesut sănătos, fie de la stânga la
dreapta și de sus în jos, cu duodenectomia ca timp final.
În cazul în care se constată invazia stației N3, este necesară decolarea duodeno-
pancreatică și disecția ganglionilor din jurul arterei mezenterice superioare, sub bordul
inferior al pancreasului.
Japanese Research Society for Gastric Cancer a propus o codificare, care se referă la
corelarea rezecției gastrice cu extensia disecției ganglionare:
Este procedeul folosit după prima gastrectomie totală cu succes în 1898, menține
duodenul în circuit și implică o singură anastomoză digestivă. De-a lungul anilor a prezentat
dezavantaje care au condus la abandonarea în prezent a acestui procedeu, principala problema
fiind tensiunea mare în sutura eso-duodenală, întâmpinată de chirurg, datorată situației
anatomice a celor două organe. Este necesar păstrarea unor bonturi mai lungi, esofagian și
duodenal, și decolarea duodeno-pancreatică pentru mobilizare.
Toate aceste aspecte conduc la apariția fistulelor sau dezunirilor precoce (ziua a II-a
postoperator, prin cedarea suturii) sau tardive (ziua VII-VIII postoperator, prin necroză).
31
- întârzierea trecerii alimentelor în duoden;
- securitate mai mare a anastomozelor, executarea lor fără tensiune;
- posibilitatea extinderii rezecției în limite oncologice, și la nivelul esofagului distal, și
al duodenului.
Pentru interpoziția viscerală sunt folosite procedee care folosesc segmente de ansă
intestinală (jejun) sau segment de colon (transvers sau ileocolon).
Procedeul constă în izolarea unui segment de 20 cm din prima sau a doua ansă jejunală.
Ansa se poate alege de la unghiul Treitz, pentru că segmentul poate fi mobilizat fără tracțiune.
Se secționează peritoneul mezenterial în sens centripet, se interceptează arcada marginală,
grefonul fiind vascularizat prin 2-3 pediculi principali și mobilizarea se face transmezocolic
izoperistaltic.
Aceste tehnici au avantajul unei vascularizații mai bune a grefonului și riscului mai mic
de necroză anastomotică, cu reflux esofagian mult diminuat.
Tehnica cea mai folosită din această categorie este tehnica Tomoda-Masabonu-
Petrușinski II și este următoarea: se identifică prima ansă jejunală și se mobilizează
transmezocolic. Se execută o strictură pe ansa eferentă lungă, care este anastomozată latero-
terminal cu bontul duodenal cu strictura Rosanow, a doua strictură se execută pe ansa
aferentă, proximal de esojejuno-anastomoză.
32
b.1.4. Procedee de interpoziție eso-duodenală a unui segment de colon
În această tehnică se folosește un segment de colon transvers de 10-20 cm, care este
vascularizat de artera colică medie, se anastomozează termino-terminal cu esofagul și
respectiv cu duodenul. Grefonul este plasat anizoperistaltic și tranzitul este reconstituit prin
anastomoză termino-terminală sau latero-laterală.
Dezavantajele acestei tehnici sunt, pe lângă cele generale ale grefoanelor colice,
33
vascularizație săracă a ileonului și esofagului terminal și faptul ca este o intervenție mai
laborioasă decât celelalte metode de reconstrucție.
Aceste metode folosesc pentru anastomoză jejunul. Cele mai utilizate tehnici sunt
următoarele:
Metoda precolică este indicată în cazurile de invazie tumorală sau aderență la mezocolon
sau capsula pancreatică și dacă există diseminări seroase în peretele dorsal al bursei omentale.
Prezintă câteva riscuri această metodă care sunt date de:
b.) Tehnici de substituție a funcției de rezervor gastric folosind ansă jejunală continuă
34
ineficientă. Refluxul esofagian are un rol important, conduce la leziuni de esofagită peptică.
Daca acest cancer este diagnosticat intr-o faza incipienta, tratamentul chirurgical este
curativ, dar in cele mai multe cazuri, din pacate, este diagnosticat tardiv, cand singurele
metode medicale si chirurgicale de tratament care pot fi abordate sunt cele cu caracter
paleativ.
35
metodele radio-imagistice si de laborator efectuate, tehnicile chirurgicale efectuate cu caracter
radical sau paleativ, prognostic, rata de supravietuire.
Partea speciala a lucrarii prin datele obtinute, demonstreaza marea complexitate a tuturor
aspectelor legate de cancerul gastric si este de importanta intelegerea mecanismelor
patogenetice pentru a creste rata de supravietuire si calitatea vietii pacientilor.
Desi incidenta cancerului gastric la nivel global a scazut, este necesara o abordare moderna
care sa permita cresterea acuratetii diagnostice si eficientei tratamentului chirugical.
Material
Metoda
36
Obținerea datelor precum și prelucrarea acestora sa efectuat prin accesarea arhivei
electronice a Spitalului Clinic Județean cu acordul și sub instrucțiunile personalului biroului
de statistică. S-a realizat un studiu retrospectiv pe baza informațiilor obținute prin analiza
foilor de observație ale pacienților diagnosticați cu cancer gastric care au primit îngrijiri pe
secțiile mai sus menționate. Pe baza studiului foilor de observație s-au extras infromații
privind :
III.2.REZULTATE ȘI DISCUȚII
Dintr-un total de 196 de cazuri studiate, am constatat faptul că 69 de cazuri aparțin sexului
feminine reprezentând un procent ce cca. 35% iar restul de 127 de cazuri de cancer gastric
aparțin sexului masculine reprezentând 65%.
196 127 69
37
1. Femei; 69
2. Bărbați; 127
De asemenea, 114 dintre acești pacienți provin din mediul rural, în vreme ce 82 provin
din mediul urban.
38
Cazuri Urban Rural
196 82 114
1. Urban
42%
2. Rural
58%
Cazurile mai rar întâlnite sunt în cadrul pacienților cu vârste cuprinse între 35-44 de
ani, respectiv 85 de ani sau peste și sunt în numar de câte 10 / categorie de vârstă.
Pacienții cu vârsta cuprinsă între 45-54 de ani diagnosticați cu cancer gastric sunt în
număr de 18, între 65-74 de ani sunt în număr de 55, iar cei cu vârstă cuprinsă între 75-84 de
ani sunt în numar de 48.
39
Majoritatea cazurilor se regăsesc printre pacienții cu vârsta cuprinsă între 55-64 de ani
și sunt în număr de 60.
70
60
50
40
30 60
55
48
20
10 18
10
5
0
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >=85
40
40-49 ani 5 2
50-59 ani 3 0
60-69 ani 7 5
70-79 ani 5 4
80-89 ani 3 4
Tab.III Repartizarea cazurilor în funcție de vârstă pe perioada 01.09.2017-01.05.2019
80-89 ani
70-79 ani
50-59 ani
40-49 ani
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Dintr-un total de 38 de cazuri de cancer gastric, cele mai rar întâlnite sunt în cadrul
pacienților cu grup sangvin B(III) – în număr de 4 și AB(IV) – în număr de 3.
Majoritatea cazurilor se regăsesc printre pacienții cu grup sangvin A(II) – în număr de 15,
respectiv 0(I) – în număr de 12.
41
Nu se
0(I) A(II) B(III) AB(IV) cunoaște
Total cazuri 12 15 4 3 4
Bărbați 7 10 1 1 3
Femei 5 5 3 2 1
42
12
10
10
8
7
6
5
4
3 3 3
2
2
1 1 1
0
0(I) A(II) B(III) AB(IV) Nu se știe
Bărbați Femei
43
9
8
8
6
6
3 3
3
2
2
1 1 1
1
0 0
0
0(I) A(II) B(III) AB(IV) Nu se știe
RH+ RH-
44
Raportat la RH-ul pacientelor feminine s-a constatat că cele mai multe cazuri aparțin
bolnavelor cu grup sangvin A(II) RH+, în număr de 4.
4.5
4
4
3.5
3 3
3
2.5
2 2
2
1.5
1 1 1
1
0.5
0 0
0
0(I) A(II) B(III) AB(IV) Nu se știe
RH+ RH-
45
Tumoră
Leziune malignă
Localizare Cardia Corp Antru Curbura depășind stomac,
a tumorii stomac piloric mică stomacul fără
precizare
Nr. cazuri 2 3 7 3 19 5
20 19
18
16
14
12
10
8 7
6 5
4 3 3
2
2
0
ac
ric
e
ia
ică
ul
r
rd
ac
m
iza
ilo
m
Ca
sto
ec
lp
ra
sto
pr
bu
tru
pr
ă
Co
r
An
șin
Cu
ăr
,f
pă
ac
de
m
sto
ne
ziu
ă
gn
Le
ali
m
Tu
46
Repartizarea pacienților în funcție de manifestările clinice
47
e ă nale
Nr.
cazuri 30 23 21 18 14 11 10 7
Tegumente palide 10
Inapetență 11
HDS 14
Grețuri, vărsături 18
Scădere ponderală 21
Asteno-fatigabilitate 23
Epigastralgie 30
0 5 10 15 20 25 30 35
48
Tabel.III.5 Repartizarea grafică a cazurilor de cancer gastric în funcție de
manif.clinice
Nr. cazuri 26 9 9 2
49
30
26
25
20
15
10 9 9
0
Neoplasm gastric în observație HDS Anemie Sindrom dureros
50
reprezentând 15,7%, hipoproteinemie 5 pacienți reprezentând 13,1%, cașexie 10 pacienți
reprezentând un procent de 26,3%.
35
32
30
25
20
17
15
11
10
7
0
Gastro-enterologice Cardio-vasculare Respiratorii Urologice
51
● Boală de reflux gastro-esofagian – 2 pacienți (5,2%)
● Ulcer gastric – 1 pacient (2,6%)
● Insuficiență evacuatorie gastrică – 8 pacienți (21,05%)
● Dificultăți de alimentație – 13 pacienți (34,2%)
● Litiază biliară veziculară – 4 pacienți (10,5%)
52
Litiază biliară veziculară 4
Dificultăți de alimentație 13
Ulcer gastric 1
Gastrită 1
Ileus dinamic 2
Hipoproteinemie 5
Splenomegalie 1
Ciroză hepatică 2
Hepatopatie cronică 3
Hepatomegalie 1
0 2 4 6 8 10 12 14
53
● Insuficiență tricuspidiană – 1 pacient (2,6%)
● Stenoză aortică – 1 pacient (2,6%)
Următoarea patologie întâlnită din punct de vedere al frecvenței este cardiopatia ischemică
cronică și anume 6 cazuri, adică 15,7% din totalul patologiilor vasculare. Câte 3 cazuri,
reprezentând 7,8%, sunt reprezentate de insuficiența ventriculară stângă. Fibrilația atrială a
fost diagnosticată în 2 cazuri adică 5,2%.
De precizat sunt și celelalte patologii cardiovasculare mai rar întâlnite în această statistică și
anume insuficiența mitrală 5,2%, insuficiența tricuspidiană, insuficiența aortică, stenoza
aortică, fiecare reprezentând în parte 2,6%.
54
Stenoză aortică 1
Insuficiență tricuspidiană 1
Insuficiență mitrală 2
Insuficiență aortică 1
Fibrilație atrială 2
Hipertensiune arterială 10
0 2 4 6 8 10 12
55
BPOC 1
TBC 1
Bronșită 1
Pleurezie 3
56
Adenom de prostată 3
Hidronefroză 1
Litiază renală 1
Chist renal 2
Diselectrolitemie 2 5,2%
Sindrom anemic 29 76,3%
Sindrom aderențial 6 15,7%
Sindrom cașectic 10 26,3%
Ascită 4 10,5%
Hiatală 3 7,8%
Ombilicală 1 2,6%
Hernie
Inghinală 1 2,6%
Hepatice 8 21,05%
Cerebrale 1 2,6%
Epiploonice 2 5,2%
Metastaze Peritneale 3 7,8%
Carcinomatoză peritoneală 10 26,3%
Tab.III.7. Repartizarea cazurilor în funcție de diferite comorbidități
57
Nr. zile de 1-7 zile 8-14 zile >14 zile
spitalizare
Bărbați 7 10 5
Femei 6 7 3
12
10
10
8
7 7
6
6
5
4
3
0
Bărbați Femei
58
Dintr-un total de 38 de pacienți diagnosticați cu cancer gastric, 5 au decedat, in vreme
ce 33 au supraviețuit, în număr impresionant. Din 5 pacienți decedați 4 au fost feminine.
Bărbați 9 12 1
Femei 3 9 4
14
12
12
10
9 9
4
4
3
2
1
0
Bărbați Femei
59
● Endoscopie digestivă superioară (68,4%)
● CT abdomino-pelvină (39,47%)
● Analize de laborator (100%)
● Ecografie abdomino-pelvină (47,36%)
● Radiografie abdominală cu tranzit baritat (28,9%)
În funcție de prezența comorbilităților individuale au mai fost utilizate următoarele
investigații parclinice:
● EKG (44,7%)
● CT torace (18,4%)
● Radiografie pulmonară (18,4%)
60
CT torace 7
Radiografie pulmonară 7
EKG 17
Analize de laborator 38
Ecografie abdomeno-pelvină 18
CT abdomeno-pelvin 15
0 5 10 15 20 25 30 35 40
61
Repartizarea pacienților cu cancer gastric în funcție de tipul de tratament efectuat
Gastrectomie totală 6
Laparotomie exploratorie 12
Tratament conservativ 7
62
Tratament conservativ 7
Laparotomie exploratorie 12
Gastrectomia totală 6
0 2 4 6 8 10 12 14
63
Intervențiile concomitente Nr. cazuri Procent
Limfadenectomie 10 26,3%
perigastrică
Adezioliză 10 26,3%
Omentectomie 7 18,4%
Splenectomie 6 15,7%
Colecistectomie 1 2,6%
Ovarectomie 1 2,6%
Piloroplastie 1 2,6%
64
Drenaj peritoneal
Limfadenectomie perigastrică
Omentectomie
Splenectomie
Biopsii hepatice
Rezecție sigmoidiană
Evacuarea ascitei
Ovarectomie
Biopsii peritoneale
Colecistectomie
Piloroplastie
0 2 4 6 8 10 12 14 16
65
CONCLUZII
1. Datele obtinute din studiul de referinta evidentiaza prezenta acestei afectiuni, preponderent
la sexul masculin, cu o pondere de 57,89%( 22 de cazuri dintr-un lot de 38 de subiecti) ;
decada de varsta cea mai frecvent afectata este decada 60-69 de ani.
2. Cancerul gastric a fost diagnosticat tardiv; la un numar de 19 pacienți din totalul celor 38
cuprinsi in studiul de referinta, tumora malignă prezinta leziune care depășește stomacul
6. Cea mai frecventa metoda paraclinica efectuata a fost endoscopia digestive superioara.( cu
o pondere procentuala de 68,4%)
7. Referitor la abordarea terapeutica in cancerul gastric, studiul de referinta a relevat
predominenta tehnicilor chirurgicale( intr-un total de 38 de pacienți cu cancer gastric,31 au
fost tratați cu ajutorul metodelor chirurgicale, reprezentând un procent de 68,4%, iar 7 cu
tratament conservator, reprezentând 18,4%.)
8. Din totalul celor 31 de pacienti, la care s-a efectuat tratament chirurgical, in 7 cazuri s-a
efectuat gastrectomie subtotală proximală; in 6 cazuri s-a efectuat gastrectomie subtotală
distala; in alte 6 cazuri s-a efectuat gastrectomie totala; in alte 12 cazuri, s-a efectuat doar
laparotomie mediana, nefiind posibila o interventie chirurgicala, cu viza curativa.
CONTRIBUTIA PERSONALA
67
68