1

ARGUMENT




Am ales ca tem pentru Proiectul de absolvire Particulariti de ngrijire a
bolnavului cu ulcer gastro duodenal datorit faptului c, n cei trei ani de studii de
specialitate, cursuri teoretice i stagii de instruire practic, am neles care este rolul asistentei
medicale n ngrijirea acestor bolnavi.

Asistenta medical comunitar, care are ca sarcin i educaia pentru sntate a populaiei, va
desfura o susinut activitate pe aceast tem privind contientizarea populaiei privind
msurile de prevenire a bolii, cunoaterea i evitarea factorilor de risc alimentari, consumul de
alcool, fumatul, unele medicamente. Va sublinia nocivitatea pentru meninerea sntii a
alimentelor condimentate accentuat, a produselor afumate, a alimentelor fierbini sau reci, a
excesului de lipide, de dulciuri concentrate, etc.

n cadrul stagiilor de instruire practic am participat n cadrul echipei la ngrijirea bolnavilor cu
ulcer gastroduodenal. Am neles c n orice hemoragie digestiv, internarea n spital este
obligatorie ntr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiv.

Buna pregtire preoperatorie a bolnavului i ngrijirile postoperatorii acordate de asistenta
medical cu interveniile proprii sau delegate sunt condiii decisive pentru o evoluie favorabil,
evitarea complicaiilor ce pot surveni i reabilitarea bolnavului.






















2

INTRODUCERE

Hemoragiile digestive reprezint una dintre cele mai frecvente i mai grave urgene
medico-chirurgicale. Mortalitatea global prin hemoragii digestive este de puin sub 10 % i n
ultimii 50 ani proporia bolnaviilor de peste 60 ani a crescut de la 5 % la 50 %. Riscul de deces
variaz n funcie de leziune ( 10% pentru ulcerul gastric, 5% pentru ulcerul duodenal). Pierderea
de snge la nivelul tubului digestiv se poate manifesta prin hematemeze, melen, eliminare de
snge prin anus, sngerri oculte cu scaune aparent normale.

Cele 2 cauze principale ale hemoragiilor digestive superioare sunt reprezentate de:
ulcerul gastroduodenal, leziunile gastro-duodenale acute (ce include gastritele erozive, gastritele
hemoragice i ulcerul acut).

Ulcerul gastric i ulcerul duodenal reprezint un spectru de afeciuni cu etiopatogenie
complex, avnd ca rezultat final autodigestia mucoasei gastrice i duodenale de ctre secreia
clorhidropeptic.

Frecvena acestei afeciuni este foarte variabil, att n ansamblu ct i n cele dou
localizri obinuite ( gastric, duodenal ).

Ulcerul duodenal este de 3- 4 ori mai frecvent la brbai dect la femei, iar ulcerul gastric
este de 2 ori mai frecvent la femei dect la brbai. n rile situate la o latitudine joas este mai
redus, iar la tropicul de nord i ecuador frecvena se reduce la 1-2 % din populaia adult. n ara
noastr ulcerul gastric i duodenal au o inciden medie de 6-8% cu o variaie de la o zon
geografic la alta. Raportul numrului de cazuri cu ulcer gastric i duodenal este n medie de 1/3,
ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la brbai, n timp ce ulcerul gastric este de 2 ori mai
frecvent la femei.



















3

I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A STOMACULUI SI
DUODENULUI

STOMACUL reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi
timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de
importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului
diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica.
Anatomia stomacului
Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte
din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel,
stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia
muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si
inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile
peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la
acest nivel.
In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei J, cu peretii
reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin,
lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata
intre 1-1,5 L.

Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti
(anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).

4

Stomacul si duodenul

Mica curbura
Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a
esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor
ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara
(incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica
superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre
stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui
Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei
omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si
plexului solar.
Marea curbura gastrica
Marginea stanga sau curbura mare(curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a
esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al
fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii
cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul
stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o
traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura
pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare
dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport
cu colonul transvers.
Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior.
Peretele gastric anterior(paries anterior)
Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala.
Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste
spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza
hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece
prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea
anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile
liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat
timpanismul stomacal.
Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata
viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in
raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel.
Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul
costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior
corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte.
Peretele gastric posterior(paries posterior)
Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul
careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal
posterior.




5

Cardia si pilorul
Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma
circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric
In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este
impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de
incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului.
Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala - Reprezinta aproximativ 2/3 din
stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest
nivel este sesizata portiunea cardia, nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se
caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace.
Fornixul sau fundul stomacului - Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre
diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea
inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel
stomacul se continua cu corpul pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de
linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului
antrului.
Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica
Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea
determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se
plaseaza vena prepilorica ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul
sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.
Antrul piloric (antrum pyloricum)
Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un
tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu
sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara
reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii
orizontale.
Peretele gastric
Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea
stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu
evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv.
Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa,
musculara, submucoasa, mucoasa.
Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata
exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm,
mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin
intermediul stratului subseros format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele
stomacului care contribuie la mentinerea formei curbate a organului.
Tunica musculara este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita
dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare
realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie
a stomacului.
Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind
adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre
elastice si formatiuni neurovasculare.
Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta
6

esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara
mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul
sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular
intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel.
Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei
mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie
de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase
(plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la
nivelul carora se deschid glandele gastrice.
Glandele stomacului
In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se
definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice.
Glandele cardiale(glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si
realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise(glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele
mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt
responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus.
Glandele pilorice(glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si
secreta mucus.
Vascularizatia stomacului
Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.
In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica
si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece
inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece
inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare.
Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in
lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul
arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului,
inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul
gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in
lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel
arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind
ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.
Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele
insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al
curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza
in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica.
In sistematizarea circulatiei limfaticese disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final
conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor
limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare
parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea
antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici
pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al
marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si
splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici
7

alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel,
limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.
Inervatia stomacului
Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca.
I nervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care pa trund in
peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la
nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner.
I nervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din
plexul celiac.
La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale
anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din
trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se
desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la
nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea
superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior
urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata
posterioara a stomacului.
Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii
splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii
mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale
ce acompaniaza arterele gastrice.
Raporturile stomacului
-Peretele anterior (fata anterioara)
-Diafragma
-Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral)

-Peretele posterior (fata posterioara)
-Fata gastrica a splinei
-Glanda suprarenala stanga
-Polul superior al rinichiului stang
-Artera lienala
-Corpul pancreasului
-Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers)
-Curbura mica
-Omentul mic cu vasele gastrice
-Lobul caudat al ficatului
-Curbura mare
-Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga
-Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice
Fiziologia stomacului
Digestia gastrica
Dupa procesele de insalivatie si masticatie derulate in cavitatea bucala, alimentele sub forma
bolului alimentar sunt transportate prin faringe si esofag catre stomac. Rolul fundamental al
stomacului consta in stocarea masei alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice
specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate
fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea si derularea
8

proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea stomacului se desfasoara
digestia gastrica.

Functia secretorie
Digestia propriu-zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului
enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul
mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule
endocrine. Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul
stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in principal cu secretia de
HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele
epiteliale si endocrine, in principal celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc
somatostatina.
Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice.
Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante
organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc.
Mai multe despre compozitia sucului gastric cititi aici.
Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale,
fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag si
gastrina sunt principalii responsabili ai secretiei gastrice.
Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi, care emit
impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervosi superiori
din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung
impulsuri ce declanseaza secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a
alimentelor abia propulsate in stomac.
In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme
nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect
gastrosecretor, acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si
eferente vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica exista
un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa
concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de
asemenea, stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor.
Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenala se
declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica, secretina,
colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea
gastrica, distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.
Tulburarile secretiei gastricese intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect
substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale coroborate cu
cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si
umorali, conduce la hipersecretie cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu
hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv
distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme.
Functia motorie - motilitatea gastrica
Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine,
demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare
ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor
cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.
9

Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii
intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la
continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta
relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea
stomacului.
Mai multe despre motilitatea gastrica cititi aici.
Absorbtia gastrica
Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate a celulelor mucoasei
pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa, mucoasa gastrica prezentand permeabilitate
bidirectionala pentru aceasta, anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in
cantitati neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu concentratia
acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante din compozitia sucului gastric.
Patologia gastrica
Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia
alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia,
protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului
digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din
punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase
afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include
factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de
hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului
gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv
de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse
infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor
afectiuni gastrice.
O prezentare detaliata a afectiunilor stomacului cititi aici.
Evaluarea stomacului - diagnostic
In functie de simptomalogia manifestata corelata cu afectiunile gastrice, urmatoarele metode de
investigatie pot determina sau clarifica diagnosticul.
- istoric familial;
- inspectie, palpatie, percutie;
- manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;
- ecografie in timp real si Doppler;
- examen radiologic pe gol sau cu substanta de contrast, scanare CT, RMN;
- gastroscopia;
- analiza sange, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;
- test pH, biopsie gastrica.
Proceduri specifice stomacului
Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansa jejunala.
Gastrectomie rezectia unei portiuni din stomac.
Gastrostomie deschiderea directa a stomacului.
Gastrorafie sutura peretelui gastric.
Vagotomie sectionarea chirurgicala a nervului vag.
Piloromiotomie sectionarea chirurgicala a muschiului piloric.
Piloroplastie vizeaza largirea pilorului prin incizia longitudinala si sutura transversala a acestuia.
Fundoplastie repozitionarea fornixului gastric.
10

Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonctiunea
esogastrica.
Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaza un circuit prin care alimentele sunt deviate catre
intestinul subtire.

DUODENUL
reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac
pentru continuarea digestiei, acesta asigurandrelatii fiziologice de importanta majora cu canalul
coledoc si ductul pancreatic.
Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele
abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii
ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului.
Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea
orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-
pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este
realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in
care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul
duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este
mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia
muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si
dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al
duodenului.
11


Sistemul digestiv i anatomia duodenului

Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este
segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul
duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre
santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara,
corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al
vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza,
formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente,
incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este
reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale,
de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub
mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala.
Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinalece
caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea
mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc
si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei
duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii
longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica.
Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului
12

digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul
duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt
evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in
raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele
Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica.
Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul
este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea
duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum
recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal.
Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate
din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se
deschide intr-o glanda Lieberkuhn.
Vascularizatia duodenului
Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele
pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele
pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din
care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul
bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale,
desprinse de asemenea din artera gastroduodenala.
Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta.
Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci.
Inervatia duodenului
I nervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in
cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile
mienteric Auerbach si submucos Meissner.
Raporturile duodenului
Portiunea superioara
Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare
Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera
gastroduodenala (lateral)
Superior insertia omentului mic
Inferior capul pancreasului si omentul mare
Portiunea descendenta
Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers
(segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic)
Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de
coalescenta retroduodenopancreatica Treitz)
Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice
Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul
submezocolic)
Portiunea orizontala
Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare
Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz)
Superior capul pancreasului
Inferior ansele intestinului subtire
13

Portiunea ascendenta
Anterior mezocolonul transvers
Posterior vasele genitorenale drepte
Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului
Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta
variabila)
Flexura duodenojejunala
Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului
Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang
Medial (dreapta) vertebra L2
Posterior stalpul stang al diafragmului
Fiziologia duodenului
Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la
acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea
intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele
alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie.
Digestia
Functia secretorieeste valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor
Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal.
Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea
mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii
continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si
chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor
vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza
efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora.
Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si
secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,5-
7. Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind
prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numarandu-se:
- peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica
gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi;
- zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in
monozaharide, precum glucoza sau fructoza;
- lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol.
Functia motorie a duodenului, asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul
acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie.
Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la
reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal,
prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire.
Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un
segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal
cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se
caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in
propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului
gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor.
14

Structura interna a duodenului, reprezentata prin valvulele conivente, vilozitatile intestinale
precum si microvilozitatile marginii in perie a enterocitelor maresc suprafata de contact cu
continutul intestinal, facilitand procesul de absorbtiedigestiva, desfasurata in proportie de 90%
la nivelul intregului intestin subtire. Principalele substante nutritive, proteinele, glucidele si
lipidele sunt absorbite sub forma produsilor simpli rezultati in urma descompunerii lor sub
actiunea enzimelor digestive, aminoacizi, monozaharide si respectiv acizi grasi. Absorbtia apei
este realizata prin difuziune si osmoza, iar sodiul si calciul prin mecanisme active, spre deosebire
de clor, a carui absorbtie este indeplinita prin difuziune pasiva.




























15


II. ULCERUL I ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU
ACEAST AFECIUNE


DEFINIIE

Ulcerul gastro-duodenal este o afeciune distructiv, ulcerant, constnd n pierderea
de substan la nivelul mucoasei mai mult sau mai puin profund, care se poate localiza fie
pe stomac (mica curbur circa 20%), fie pe duoden (restul de 80%).
Din punct de vedere anatomic, ulcerul este o leziune individualizat, caracterizat
printr-o pierdere de substan, iar din punct de vedere patologic, boala ulceroas este
consecina unui dezechilibru ntre factorii locali de agresiune i cei de aprare a mucoasei
gastrice, dezechilibru determinat i ntreinut de interaciunea complex a unor mecanisme
neuro-endocrine-umorale sub influena unor factori condiionali endogeni i exogeni.

Leziunea n ulcerul gastric este peptic i este generat de dezechilibrul dintre factorii de
aprare local i factorii de agresiune acidopeptic. Patogeneza este multipl iar etiologia
este parial cunoscut.

Durerea este nespecific i nu ajut nici la diagnosticarea ulcerului i nici la localizarea
acestuia. Evoluia natural este recurenial, uneori silenioas, spre vindecarea spontan
sau prin tratament medical. Rar se complic cu hemoragie, perforaie sau stenoz, cnd
necesit tratament chirurgical.
CLASIFICARE
1. Dup evoluie se disting: ulcere acute i cronice.

2. Dup localizarea ulcerului gastric se disting: ulcerul juxta-cardial, ulcerul micii curburi,
ulcerul juxta-piloric, ulcerul piloric, ulcerul pe fee ( anterioar i posterioar ) i ulcerul
marii curburi.

ULCERUL ACUT: Se ntlnete relativ frecvent. El debuteaz n plin sntate,
brusc, cu tabloul clinic al unei perforaii sau hemoragii gastrice.
n anamneza bolnavilor se constat adeseori semne dispeptice, crora acetia nu le acord
importan.

ULCERUL CRONIC: Are o evoluie cronic caracteristic. Sunt forme atipice
latente, cu manifestri dispeptice discrete, ritmate de alimentaie i cu evoluie periodic
16

fr ca bolnavul s prezinte dureri. Diagnosticul se stabilete tardiv, de cele mai multe ori
n faza de complicaii sau la un examen radiologic ntmpltor.


ULCERUL JUXTA-CARDIAL: Are semne clinice caracterizate prin dureri
localizate n regiunea xifoidian, cu iradiere spre esofag sau spate. Acestea apar n timpul
mesei sau imediat dup mese, au o durat de 2-3 h i se nsoesc de sughi, salivaie, greuri
sau vrsturi.

ULCERUL MICII CURBURI: Se localizeaz pe poriunea vertical sau
orizontal, se ntlnete n proporie de 40-50% i este mai dureros. Tabloul clinic este
caracterizat prin dureri postprandiale precoce sau semitardive. Acestea dureaz h pn la
2 h, iradiaz sub marginea coastelor stngi sau n regiunea dorsal. Uneori durerile sunt
violente i nu se calmeaz dect dup vrsturi alimentare. Ca semne secundare
caracteristice se descriu: greaa, bradicardie i mai rar salivaia.

ULCERUL JUXTA-PILORIC : Este situat n apropierea pilorului, la civa
centrimetri. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri de intensitate moderat, care apar
tardiv, la 3-4 h dup mese i au o durat mai scurt dect n ulcerul micii curburi.
Localizarea durerii este n epigastru sau supraombilical.

ULCERUL PILORIC: Se ntlnete mai rar ( 1-2% ) cu localizare pe faa
anterioar a canalului piloric. Durerile au un caracter tardiv, 3-4 h dup mese sau n timpul
nopii. Vrsturile nsoesc durerile la nceputul bolii, sunt abundente din cauza
hipersecreiei i uureaz durerea. Pierderile n greutate se observ n 50 % din cazuri.

ULCERUL PE FAA ANTERIOAR: Este cel mai rar i poate fi situat pe
poriunea vertical i ntr-un procent redus, pe cea orizontal. Simptomatologia sa nu este
caracteristic. Examenul endoscopic deine o superioritate diagnostic fa de examenul
radiologic.

ULCERUL FEEI POSTERIOARE: Este relativ frecvent, imit semnele clinice
ale ulcerelor de pe curbura mic. Are tendina de ptrundere spre pancreas i n acest caz
durerea devine continu i violent.

ULCERUL MARII CURBURI: Este mai rar i nu are semne clinice deosebite.






17

ETIOLOGIE


n prezent s-au identificat 3 factori etiologici care individualizeaz 3 grupe de ulcer:
ulcerul produs de aspirine i congenerii (AINS), ulcerul produs de Helicobacter Pylori (HP)
i ulcerul produs de hipersecreia de gastrin ( exemplul fiind gastrorinomul ).

1. Ulcerul produs de AINS

Aspirina i congenerii administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau n
antru. Frecvena lui este direct proporional cu doza administrat i durata tratamentului.
Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare ( oral sau parenteral ).
Citoprotecia gastric este determinat de abilitatea Prostaglandinelor de a proteja mucoasa
gastric de agresivitatea apirinei i alcoolului. Aspirina i congenerii reduc sinteza de
prostaglandine i diminueaz regenerarea epitelial, reduc secreia de mucus i bicarbonai,
precum i irigaia mucoasei gastrice. Vindecarea ulcerului gastric se face numai dup
eliminarea factorului cauzal (AINS) i niciodat prin administrarea de Omeprazol sau
Sucralfat.


2. Ulcerul gastic produs de Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori este un spiril anaerob cantonat n jonciunea celulelor epiteliale
deshidratate i n adnc, n spaiul intercelular. El nu invadeaz direct mucoasa gastric dei
uneori este gsit n fogolizozomii neutrofilelor ce infiltreaz lamina propice. Helicobacter
Pylori modific structura i funcia mucoasei gastrice graie virulenei sale ( toxine, enzime,
antigene ) prin 3 aciuni propii:
elaboreaz enzime proteolitice, catalaz, ureaz i fosfolipaz;
induce un rspuns inflamator umoral i celular intens n mucoasa gastric care
interacioneaz i produc ulcerul cronic;
perturb fiziologia gastric i genereaz hipergastrinemie i hiperclorhidrie.

Helicobacter Pylori nsoete gastrita antral cu metaplazie intestinal i se constat n
80% din ulcerele gastrice. Absena lui n gastrita atrofic din anemia pernicioas sau
cancerul gastric sugereaz c prezena lui n ulcerul gastric este patogen.

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin trei mecanisme:
gastrita cronic activ atestat de infiltratul cu polinucleare i hipergastrinemia secundar;
secreia de enzime lipoproteolitice;
antigenele lui Helicobacter Pylori stimuleaz celulele G antrale care secret excesiv
gastrin i astfel crete MCP i debitul acid.

3. Ulcerul produs de hipersecreia de gastrin

Este un experiment al naturii ce ilustrez etiopatogeneza ulcerului din sindromul
Zollinger-Ellison n care hipergastronemia este esenial.
18


Ali factori de risc care favorizeaz apariia ulcerului gastro-duodenal sunt :

1) FUMATUL

Exist dovezi solide c fumatul perturb vindecarea i promoveaz recurena ulcerului
cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimuleaz secreia acid, reduc prostaglandinele,
perturb fluxul sanguin al mucoasei ( spasme ), reduce secreia local i pancreatic de
bicarbonai, altereaz motilitatea piloric i induce refluxul biliar. Aceste motive impun
stoparea definitiv a fumatului.

2) REGIMUL ALIMENTAR

Intervine n ulcerogenez printr-o serie de factori favorizani: consumul de produse de
orez, consumul de cafea care produce hiperaciditate, consumul de alcool de asemenea
intervine prin scderea secreiei acidopeptice.

3) MEDICAMENTELE

Acestea favorizeaz ulcerogeneza prin acidul acetilsalicilic, intervenind la producerea
ulcerului gastric, cnd pH-ul gastric este foarte sczut. Acidul acetilsalicilic ptrunde prin
mucoasa apical a celulelor mucoasei gastrice; antiinflamatoarele nesteroidiene sunt mai
puin agresive dect acidul acetilsalicilic i produce leziuni mucoasei gastrice i duodenale.
Au ca aciune diminuarea mecanismelor de aprare i blocarea sintezei prostaglandinelor;
corticosteroizii au ca aciune scderea cantitativ i calitativ a stratului de mucus protector
i inhib sinteza de prostaglandine.

4 ) STRESUL

Are un rol n ulcerogenez prin favorizarea creterii factorilor agresivi clorhidropeptici
sau scderea condiiilor de aprare a mucoasei gastroduodenale.

5 ) FACTORII GENETICI

Au fost de asemenea incriminai n ulcerogenez. Prezena ulcerului la 53% din germenii
monozigoi la rudele de gradul I frecvena ulcerului este mai mare. Ulcerele cu caracter
familiar prezint particulariti care le difereniaz de ulcerele fr caracter familiar: apar la
vrste mai tinere, se vindec mai greu, cu rat mare de recidive, dau complicaii majore iar
tratamentul chirurgical se aplic la un numr mai mare de bolnavi.

6) FACTORII NEUROPSIHICI I ENDOCRINI

Factorii neuropsihici au un rol bine definit n producerea ulcerelor acute de stres . Este
posibil ca ei s intervin i n producerea ulcerului gastroduodenal cronic . Ulcerul
gastroduodenal se ntlnete des la bolnavii cu adenom paratiroidian, care se coreleaz
probabil cu hipersecreia de parahormon.
19


7 ) BOLILE ASOCIATE

Ulcerul gastro-duodenal este frecvent ntlnit n bronho-pneumopatia obstructiv
cronic (BPOC), ciroza hepatic, boala Crohn, sindromul de intestin scurt, tumori
pancreatice i anomalii ale duodenului care prin mecanismele lor produc ulcerul. Recent, n
ceea ce privete ulcerul, gastritele i afeciunile nrudite, la originea lor se afl cel mai
frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezeaz n timp mucoasa gastric. Boala apare
i la unii consumatori cronici de antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirin, paracetamol,
fenilbutazona - medicamente ce amelioreaz durerile reumatice sau migrenele ),
medicamente pentru stomac i duoden ( aspirina, fenilbutazona, indometacin, corticoizii,
beta-blocantele, inclusiv medicamentele care inhib sinteza de prostaglandine cu rol
protector ).

Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la vrsta de 20 - 40 de ani ( pentru
localizarea duodenal ) i la 30 - 50 de ani ( pentru cea gastric ). Se poate totui ntlni i
sub vrsta de 20 de ani i la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbai fa de femei,
raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de dou ori mai frecvent dect cel gastric,
8% din populaie sufer de ulcer duodenal sau gastric .





PATOGENIE

Patogenia ulcerului a dat natere la numeroase teorii i comentarii. Apariia i dezvoltarea
ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului dintre factorii agresivi i
rezistena sau aprarea mucoasei gastrice, la care se adaug factorii psihici ( stresul ).

Factorii de aprare sunt reprezentai de: starea epiteliului gastric i secreia de mucus
protector dependente de circulaia nutritiv i de activitatea secretorie a stomacului.

1. Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de rennoire. n 3-5 zile, el este
rennoit i nlocuit pe tot tubul disestiv. Aceast regenerare este dependent de mai muli
factori: starea de nutriie a bolnavului i calitatea alimentaiei. Fluxul sanguin este esenial
pentru un organ intens vascularizat, cum sunt stomacul i duodenul. Reducerea fluxului
sanguin nseamn hipoxie i determin diminuarea i vicierea metabolismului celular
parietal.

2. Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafa i de celulele din gtul glandelor
fundice are proprieti complexe: gelificarea, vscozitatea, adezivitatea care-l fac s adere
la mucoas i s o protejeze de insulte termice, mecanice i chimice. Prostaglandinele au
rol important n reglarea secreiei gastrice ca i n meninerea integritii barierei mucoasei
i a schimbului de ioni de hidrogen.

20

3. Integritatea mucoasei asigur un gradient de concentraie a ionilor de hidrogen n snge
fa de stomac i lumen. O serie de substante exogene sau endogene mresc aceast
retrodifuziune transmucoas: refluxul biliar aduce acizi biliari i suc pancreatic, alcoolul,
acidul acetic, glucoz concentrat, medicamentele ( aspirin, fenilbutazon ), fumatul,
alimentele iritante.



Factori de agresiune sunt:

1. Secreia gastric acid care are la baz formarea de acid clorhidric. Dei
secreia parietal de HCl este constant, aciditatea gastric este variabil fiind influenat
de secreiile alcaline, mucus i retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Substanele tampon
sunt: proteine, fosfai i bicarbonai din secreiile salivare, duodenale i pancreatice, biliare
i cele provenite din alimentele ingerate.

2. Secreia peptic de ctre celulele principale sau zigogene ale glandelor fundice
se face sub form de pepsinogen care este activat sub influena acidului clorhidric n
pepsin.

3. Factorii psihici pot determina o hipersecreie a HCl. Suprarea, furia, enervarea
fac parte din aceast categorie. Din contr, teama, frica, nesigurana inhib secreia
clorhidro-peptic.

4. Factorii favorizani incriminai n apariia ulcerului sunt :
- igiena defectuas a alimentaiei; mese neregulate, masticaie defectuoas, mncare n
grab;
- alimente iritante: picante, excitante ale secreiei gastrice, prea reci sau prea calde;
- alcoolul, cafeaua i fumatul;
- dantura deficitar: carii, paradentoze;
- infeciile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele;
- terenul neuro-endocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici, neurovegetativi;
- stresul declanat de: tensiuni nervoase, frig sau cldur excesiv, traumatisme psihice;
- medicamentele ulcerogene care stimuleaz secreiile acide. Acidul acetilsalicilic (
aspirina ) distruge bariera lipoproteic a epiteliului mucoasei gastrice i decupleaz punile
intercelulare, favoriznd retrodifuziunea ionilor de hidrogen, urmat de activarea local a
pepsinogenului care determin ulceraii i hemoragii.

Cofeina produce creterea secreiei acide i vasodilataie local. Betablocantele produc
creterea secreiei gastrice prin mecanism vagal i vasospasm parietal prin vasoconstrucie.
Ele pot activa ulcere latente sau pot provoca hemoragii sau perforaii;
- factorii meteorologici, presiunea atmosferic, temperatura, umiditatea aerului, ncrcarea
electric, razele ultraviolete dau explicaia acutizrilor ulcerului primvara i toamna;
- factorii profesionali: noxe, orar de munc care neglijeaz orarul meselor sau schimb
ritmul circadian, tensiuni nervoase;
21

- n 1983 s-a evideniat o bacterie, Helicobacter pylori care triete n mucoasa gastric, cu
predilecie n regiunea antral, i ar rspunde de inflamaia cronic a mucoasei la 80 90%
din bolnavii cu ulcer duodenal;
- la bolnavii cu ulcer duodenal s-a pus n eviden un titlu ridicat de anticorpi ai herpesului
simplex.

Anatomie patologic

Ulcerul, indiferent de localizare, reprezint o pierdere de substan care ncepe de
la mucoas i are tendia de penetrare a ntregului perete gastric sau duodenal.

Aspectul macroscopic al ulcerului gastric:

Este definit de trei parametrii descriptivi majori: baza sau fundul ulcerului,
marginea i mucoasa din vecintate.

Baza este neted i acoperit cu depozit gros fibrinoleucocitar care scade pe
msur ce se produce vindecarea.


Marginile sunt bine tiate, tanate i regulate.

Dimensiunile sunt variate: 45% sunt de 1 cm, 38% sunt de 1-2 cm, 11% sunt de
2-3 cm, 8% sunt de 3 cm. Niele gastrice cu diametru peste 25 mm se consider nie
gastrice gigant.

Forma este rotund n stadiul acut, dar devine neregulat pe msur ce procesul
de vindecare evolueaz.

Adncimea niei este foarte greu de apreciat din cauza depozitului
fibrinoleucocitar.

Aspectul microscopic al ulcerului duodenal: Localizarea ulcerului duodenal
poate fi: pe peretele anterior, pe cel posterior, pe marea curbur, sau la vrful bulbului
duodenal.

Mucoasa nconjurtoare n stadiul acut intens este edemaiat i hiperemic,
mpiedicnd vizualitatea niei.

Forma este divers, examenul endoscopic descriind urmtoarele tipuri:
1. Tipul rotund corespunde formei acute.
2. Tipul neregulat semnific procesul de vindecare.
3. Tipul liniar apare n cazul unei nie cu form de recidiv.
4. Tipul salami const ntr-o leziune hiperemic cu numeroase eroziuni acoperite cu
depozit fibrinoleucocitar. Are aspectul unei nie rotunde pe cale de vindecare sau n forma
de recidiv.
22


Dimensiunile 50% sunt de 9 mm, 35% sunt de 10-20 mm, 15% sunt de 20 mm,
iar cele peste 25 mm sunt ulcere duodenale gigant.

Adncimea exist nie mici, dar extrem de profunde, care pot penetra ntregul
perete duodenal. Ulcerele multiple se ntlnesc la 30% din cazuri; mai cunoscute fiind
ulcerele duodenale duble, localizate pe faa anterioar i posterioar. La examenul
histopatologic este apreciat profunzimea leziunilor.

Eroziunile sunt pierderi de substan care nu depesc mucoasa, oprindu-se la
mucoasa muscular, fr a lsa cicatrice.
Ulcerul reprezint o pierdere de substan care depete mucoasa muscular, putnd
ajunge n submucoas, muscularis propria i adventice.

Ulcerele acute depec mucoasa muscular i pot ptrunde n submucoas. n
aceste ulcere seciunea transversal arat existena a 3 straturi, care de la lumen spre
adventice sunt:
1. stratul de polimorfonucleare
2. zona de necroz de coagulare
3. zona de esut de granulaie

Ele se vindec fr cicatrice, deoarece nu au reacie fibroas. Ulcerele cronice debuteaz
ca ulcerele acute, dar se vindec foarte greu i au recidive. Cnd sunt active, ele au cel de-
al patrulea strat i anume stratul fibros.
esutul fibros este abundent i face ca structura histologic s dispar i nu se mai poate
delimita mucoasa de submucoas.

SIMPTOMATOLOGIE

n funcie de diferitele localizri ale ulcerului gastro-duodenal, simptomatologia difer,
dar exist i trsturi comune. Debutul suferinei bolnavilor ulceroi este de cele mai multe
ori treptat, insidios, cu simptome dispeptice vagi.

Tulburrile din faza de debut a ulcerului apar mai ales n condiii de oboseal, emoii,
conflicte familiare, eforturi fizice mari i uneori dup excese alimentare.

Tabloul clinic este descris de o durere intens i vie, arsur sau senzaie de roadere
intens. La tinerii ntre 17-20 de ani, debutul ulcerului gastroduodenal are de cele mai
multe ori caracter acut, fiind marcat prin una din complicaiile majore ale acestuia i anume
prin hemoragia digestiv superioar sau perforaia ulceroas. Acest modalitate de debut,
care poate fi ntlnit i la aduli, dar mai rar, este caracteristic aa numitului ulcer silenios
- care evolueaz fr simptome i semne pn n momentul cnd leziunea ulceroas a
erodat i a deschis un vas de snge sau a perforat peretele stomacului.

23

- Durerea este simptomul principal al ulcerului gastric, care n formele ei tipice
permite medicului s pun diagnosticul clinic, de regul confirmat de examenul radiologic
i endoscopic. Factorii care determin durerea sunt: pragul sensibilitii bolnavului la
durere, aciunea iritant a acidului clorhidric (HCl) din sucul gastric; contracia
musculaturii netede din tunica muscular a stomacului; gradul de penetraie; cantitatea de
esut fibros existent n pereii i n baza ulcerului. Durerea are caracter de cramp, de arsur
sau de torsiune i este localizat n epigastrul mijlociu sau hipocondrul drept, cu
intensitatea maxim n punctul xifoidian, punctul mediu gastric i periombilical, deseori
iradiaz n spate. Durerea provocat de ulcerele superficiale care intereseaz mucoasa i
submucoasa, are un sediu mai puin precis dect cea din ulcerele profunde care intereseaz
i stratul muscular i seroasa peritoneal. n ulcerele penetrante durerea i schimb sediul
iradiind n spate sau n torace. Cnd este localizat n hipocondrul drept ( regiunea din
dreapta epigastrului situat sub rebordul costal drept ) este vorba de cele mai multe ori de
ulcere penetrante n ficat, pancreas i vezica biliar. Caracterul cel mai preios pe care l are
durerea este periodicitatea i ritmicitatea.


Periodicitatea durerii are un dublu aspect :
- legat de alimentaie ( mica periodicitate )
- cu perioade de acalmie i de recrudescen ( primvara i toamna ), numit marea
periodicitate.

Durerea apare n ulcerul duodenal la 2-4 ore dup mese, cnd stomacul este gol i se
numete foame dureroas deoarece este diminuat temporar de alimente ( ap, lapte,
pine ).

Antiacidele calmeaz durerea n ulcerele duodenale, dar mai puin n cele gastrice.
Iradierea durerii depinde de localizarea i profunzimea ulcerului. Alimentele srate,
picante, acre, afumate, conservate, prjelile intensific durerea. O mas lichid sau srac
produce dureri mai mari dect una abundent i consistent.

- Pirozisul sau senzaia de arsur retrosternal este cauzat de distonia cardiei i de
iritaia esofagului inferior. Poate avea ritmul i periodiciatatea durerii ulceroase. Mai pot
aprea eructaii acide, gust acru sau amar n gur.
- Eructaiile se caracterizeaz prin eliminare oral a gazelor din stomac.
- Regurgitaiile reprezint eliminarea de coninut gastric fr efort i sunt condiionate de
insuficiena funcional a cardiei i de esofagita peptic. Regurgitaiile acide nsoite de
sialoree, survin noaptea, cnd secreia gastric acid este mai abundent.
- Greaa i vrsturile pot fi provocate de bolnav pentru a diminua distenia gastric. Ele
pot fi determinate de mesele copioase, abateri de la diet, consum de buturi alcoolice.
Vrsturile conin alimente ingerate recent sau suc gastric fr alimente, care sunt
abundente, cu gust acru i au un miros acid. n ulcerul gastric, vrsturile pot aprea zilnic
dup mese, precedate de senzaia de grea i durere. n ulcerul duodenal vrsturile sunt
acide, n cantiti mari fr resturi alimentare care nu vin noaptea. La vrstnici, durerea n
ulcer are localizare superioar: vrsturi accentuate, scdere n greutate, disfagie. n
ulcerele profunde, durerea este continu, febra este prezent, leucocitoz, creterea vitezei
24

sedimentare. Ulcerele endocrine sunt multiple asociate cu diareea, malabsoria, prurit,
dureri abdominale.

Alte simptome care apar n ulcer dar cu o valoare diagnostic redus sunt :
foamea, apetitul, anorexia, saietate precoce, constipaie cu caracter spastic, meteorism
abdominal, hemoragie digestiv, comportament psihic.

Ulcerul gastric prezint unele particulariti care permit s fie deosebit de cel
duodenal. Durerea epigastric iradiaz la stnga liniei mediane i este mai difuz. Survine
la 30-60 de minute sau chiar imediat dup mas, fiind mai precoce dect n ulcerul
duodenal. Se caracterizeaz printr-un disconfort abdominal, greaa i vrsturile sunt mai
frecvente. Alimentele n loc s calmeze durerea o provoac, iar pentru a o calma, bolnavul
i foreaz vrstura. Dac durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care
determin pe bolnav s mnnce mai des, n ulcerul gastric durerea e agravat de alimente,
bolnavul pierde apetitul i slbete. n localizrile postbulbare simptomatologia se apropie
de cea a cilor biliare sau a pancreasului. Ulcerul gastric prepiloric are simptomatologie
apropiat de ulcerul duodenal. Ulcerul postoperator are simptomatologie legat de
anastomoza practicat. n anastomozele gastro-duodenale durerea este localizat n dreapta
liniei mediane, chiar subcostal drept, iar n cele gastro-jejunale simptomatologia este mai
zgomotoas, i evoluia ulcerului mai rapid i durerea este localizat n partea stng spre
ombilic.

Scderea n greutate este mai rapid. Hemoragiile sunt mai frecvente. Apare
diareea postprandial cu eliminare de alimente nedigerate. Cnd apare halena fetid vom
bnui c s-a instalat fistula gastro-jejuno-colic.

Semnele clinice obiective sunt :
- sensibilitatea epigastric la palpare, care la cei mai muli bolnavi palparea superficial
determin o senzaie de durere, cnd examinatorul exercit o presiune moderat n regiunea
epigastrului mijlociu pe o zon de 2-6 cm, pe linia median, la jumtatea distanei dintre
apendicele xifoid i ombilic. La 20% din bolnavii la care palparea superficial, nu dezvolt
durere, palparea profund o poate declana mai ales n ortostatism.
- hiperalgia cutanat gastric. Hiperalgia const ntr-o sensibilitate crescut a pielii n
regiunea epigastric i este prezent n timpul perioadei active a ulcerului.
- hiperalgia cutanat dorsal const ntr-o sensibilitate crescut a pielii n regiunea
dorsal.
- rigiditate muscular.


INVESTIGAII

1. EXAMENUL RADIOLOGIC: este fundamental pentru diagnostic. Se efectueaz
dimineaa, pe nemncate, cu o aplicare sistematic a modalitilor de compresiune, dup
administrarea oral a unei suspensii radioopace de sulfat de bariu. Este contraindicat la
25

pacienii caectici, n stare grav, adinamici, cei care sufer de tromboze, la femeile gravide
n prima jumtate a sarcinii.

2. STUDIUL SECREIEI ACIDE GASTRICE: constituie o investigaie important n
special n explorarea ulcerului gastric bnuit de malignitate. Stimularea secreiei gastrice se
obine prin administrarea parenteral de pentagastrin, de insulin sau histamin.
Stimularea manual de pentagastrin ( i.m. sau s.c. ), produce un vrf secretor precoce i
are puine efecte secundare, fiind considerat ca testul fiziologic de stimulare.

Proba cu insulin (Hollander) se practic att n legtur cu indicaia chirurgical a
vagotomiei, dar i cu scopul de a analiza eficacitatea unei asemenea intervenii, ntruct
hipoglicemia insulinic stimuleaz secreia gastric prin intermediul vagului ( se
administrez i.v. 0,2 u - insulin/ kilocorp ). Stimularea secreiei acide cu histamin se
obine submaximal prin administrarea s.c. de 0,5-1 mg histamin ( Lambling ) sau maximal
prin administrarea de 0,04 mg histamin/ kilocorp.

3. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR - Introducerea i extinderea endoscopiei
au vizat n primul rnd diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metod care permite
vizionarea direct a diferitelor zone interioare ale corpului. Se folosete pentru diagnostic
i, uneori, n scop terapeutic. Noua generaie de endoscoape nu mai utilizeaz fibre optice,
n locul acestora, endoscopul este prevzut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest
cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transform n imagini ale interiorului
gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul. Pentru examenul endoscopic, la
recomandarea medicului, asistenta medical va administra anestezicul, va poziiona
pacientul pe masa de examinare, va pregti materialele i instrumentele sterile, va efectua
clisma evacuatorie n seara precedent a examenului.
Endoscopia utilizat astzi i la noi cel mai frecvent, este practic explorarea
indispensabil n ulcerul gastric, din urmtoarele raiuni:
ngduie examinarea direct (vizualizarea) leziunii, oferind preioase informaii asupra
morfologiei leziunii, a peretelui i a pliurilor gastrice din vecintate;
permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile i fundul ulceraiei;
face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal,
relevnd astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.
Explorarea bolnavilor ulceroi a ctigat foarte mult n ultimele decenii prin introducerea
procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat ( 95% ) cu posibilitatea vizualizrii
leziunilor superficiale, obinerea unui diagnostic rapid n condiii de urgen ca i posibila
asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic s fie considerat de muli
clinicieni ca primordial n explorarea bolnavilor cu o suferin gastro-duodenal.
Indiferent de afeciunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii
pentru completarea examenului clinic i aprecierea exact a strii de sntate a pacientului:
HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urin.
26

Examinrile de laborator efectuate produselor biologice i patologice completeaz
simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimnd modificrile aprute n
morfologia, fiziologia i biochimia organismului. Aceste elemente confirm/infirm
diagnosticul clinic, reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea
sau semnaleaz apariia unor complicaii.
Utilitatea i obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul.
Recoltarea produselor este efectuat de asistenta medical, n majoritatea situaiilor.
Pentru a se realiza n condiii optime, asistenta medical trebuie s respecte urmtoarele
norme generale:
- orarul recoltrilor;
- efectuarea pregtirii psihice i fizice a bolnavului;
- pregtirea instrumentarului i materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica recoltrii propriu-zise i interveniile n cazul accidentelor i incidentelor;
- completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produsului recoltat;
- respectarea regulilor de asepsie.
4. GASTROSCOPIA - n ulcerul gastric devine indispensabil pentru diagnostic, atunci cnd
examenul radiologic nu poate evidenia existena niei datorit localizrii acesteia ntr-o
regiune dificil de examinat: feele stomacului, poriunea superioar a micii curburi,
tuberozitate.

Gastroscopia este util pentru a deosebi ulcerul gastric de cancerul gastric, n timpul
examenului scopic efectundu-se puncia biopsie n zona modificat i examenul citologic.

5. REACIA ADLLER - Se efectueaz n cazul hemoragiilor oculte i traduce prezena
sngelui n materiile fecale. Evoluia ulcerului gastro-duodenal devine cronic, cu perioade
de atenuri i accenturi ale fenomenelor clinice, ce imprim caracterul de ulcer activ.
Apariia complicaiilor agraveaz afeciunea. Examenul este concludent numai dac nu
exist nicio alt cauz de sngerare pe ntreg tractul digestiv i dac s-a inut un regim strict
lactat timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv n perioada evolutiv, ns rezultatul
negativ nu infirm diagnosticul.

27



DIAGNOSTIC: CLINIC, PARACLINIC, DIFERENIAL





DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomatologia ulcerului are o specificitate redus, ea fiind comun cu alte afeciuni
funcionale sau organice. Acurateea diagnosticului de ulcer s-a mbuntit n mod
semnificativ prin endoscopie, s-a mbuntit de asemenea i folosirea computerului n
stabilirea diagnosticului i diferenierea ulcerului gastric de cel duodenal.

Diagnosticul de ulcer gastric este argumentat puternic de durerea care apare zilnic sau n
episoade frecvente, de vrsta peste 56 ani, cu ct durerea care este agravat de ingestia de
alimente. n diagnosticul de ulcer urmtoarele simptome au mare importan
discriminatorie: durerea ameliorat de antiacide i alimente, durerea nocturn care scoal
bolnavul din somn, ameliorat de antiacide, vrsturile care calmeaz durerea, ingestia de
ap sau de alimente imediat dup vrstur. Pentru diagnosticul de ulcer mai pledeaz i
istoricul de peste 4 ani ca i existena unei perforaii ulceroase tratat prin nfundarea n
antecedente.




PARACLINIC

Ca metode paraclinice de diagnosticare n ulcerul gastric i ulcerul duodenal avem:

Diagnosticul leziunii i localizrii ulcerului prin:
- examen endoscopic
- examen radiologic
Diagnosticul infeciei cu helicobacter pylori.

Examenul endoscopic al ulcerului gastric - Diagnosticul endoscopic al ulcerului
gastric:

Se impune ca singurul examen care poate s urmreasc procesul de vindecare i
s diferenieze nia benign de nia malign.

Stadiile evolutive de ulcer gastric sunt n numr de 3:

1. Stadiul acut cuprinde dou substadii:
28

a) acut n care nia apare rotund, cu marginile bine tiate, mucoasa din
vecintate este extrem de hiperemic i edemaiat, mpiedicnd vizualizarea convergenei
pliurilor.
b) subacut caracterizat prin diminuarea edemului i scderea grosimii depozitului
din crater ceea ce face ca marginile ulcerului s fie foarte clare.

2. Stadiul de vindecare care cuprinde dou substadii:
a) primul caracterizat prin dispariia edemului mucoasei nconjurtoare, depozitul
de fibrinoleucocitar este redus, observndu-se baza craterului; mucoasa nconjurtoare este
hiperemic, fr edem, iar convergena pliurilor este clar vizibil.
b) al doilea stadiu - n care nia este mai mic, balonul hiperemic capt aspect
poligonal, poliedric, iar pliurile sunt foarte vizibile.

3. Stadiul de cicatrice cuprinde dou substadii:
a) stadiul de cicatrice roie nia este total disprut, nlocuit cu un epiteliu de
regenerare puternic vascularizat. Acest cicatrice este instabil, iar oprirea tratamentului
n acest stadiu favorizeaz recidiva ulcerului.
b) Stadiul de cicatrice alb reprezint cicatricea definitiv, esutul fibros are
aspect albicios; pliurile sunt puternic convergente. Acest stadiu permite oprirea
tratamentului perioadei acute. Cicatricea situat pe mica curbur, la nivelul unghiului
gastric, deformeaz unghiul gastric n arc gotic. Cicatricele ulcerelor pe faa anterioar i
posterioar duc la deformarea trapezoidal a unghiului gastric.

Diagnosticul endoscopic al ulcerului duodenal:

Endoscopia se recomand la pacienii la care tratamentul bine condus cu
antisecretori nu ndeprteaz simptomatologia.
Vindecarea ulcerului duodenal are cam aceleai stadii ca i ulcerul gastric, dar se
evideniaz mult mai greu endoscopic.

Se descriu 2 variante de epitelizare a niei:
1. varianta rapid n care epitelizarea este direct, cu pliuri convergente i cicatrice
liniar sau punctiform;

2. varianta lent sau ntrziat care are stadiul intermediar de salami ulcer. Cicatricea
ulcerului duodenal duce la deformri ale bulbului, considerate mark-eri ai ulcerului.
Cicatricele deformate se localizeaz n jonciunea piloro-duodenal, medio-bulbar sau la
apex.
Recurena ulcerului duodenal se face n bulbul duodenal deformat; apare sub form de
salami ulcer sau de ni liniar.

Examenul radiologic al ulcerului gastric

Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric apare sub forma unei nie,
caracterizat printr-un plus de umplere n afara coninutului gastric n partea superioar, n
care este ncarcerat aer. Pliurile convergente i undele peristaltice trec prin ni.
29


Se descriu 3 imagini radiologice ale niei benigne:

1. conturul radiolucent extrem de subire, care separ substana barital din
stomac i substana barital din ni;

2. gulerul niei este imaginea edemului mucoasei nconjurtoare, care apare ca
o band mai puin opac, situat ntre lumenul gastric i ni;

3. gura ulcerului care este zona de inflamaie i care depete craterul
ulcerului.

Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric este mbuntit dac se folosete tehnica
dublului contrast, care const n administrarea unui lapte barital n care se gsete un
amestec gazogen ce permite vizualizarea detaliilor anatomice ale mucoasei.

Examenul radiologic al ulcerului duodenal

Diagnosticul radiologic al ulcerului duodenal pune n eviden existena niei, pliuri
duodenale lrgite, deformarea bulbului duodenal.

Ulcerele sub 3 mm n diametru, scap de obicei, diagnosticului radiologic. Existena
bulbului duodenal cicatrizat poate induce un diagnostic fals pozitiv sau fals negativ de ni.

Diagnosticul infeciei cu helicobacter pylori (HP)

Determinarea infeciei cu HP este foarte important pentru instituirea unui tratament
adecvat de vindecare rapid i reducere a numrului de recidive.

Metode de diagnosticare ale HP sunt urmtoarele:


1. testul rapid cu ureeaz fragmentul de biopsie prelevat din mucoasa antral
sau duodenal cu leziuni de duodenit este plasat ntr-o soluie de uree la un pH 6,8 n
prezena unui indicator rou fenol. Pacienii cu teste negative au mucoasa normal, dar o
parte dintre ei pot avea un numr mic de HP ( 5-10% ).

2. examenul histopatologic pune n eviden HP prin una din cele 3 coloraii
existente: Giesma, Whartin Starry sau Gimenez.

3. cultura germenului constituie o prob sigur pentru determinarea
sensibilitii la antibiotice n cazurile refractare la tratament.

4. punerea anticorpilor IgC n anticorpi HP se folosesc fie serul, fie saliva
bolnavului.

30

- testele negative ndeprteaz posibilitatea existenei unei gastrite sau ulcer.


5. testul respirator cu uree marcat se folosete pentru diagnosticarea infeciei
cu HP. Ureeaza hidrolizeaz ureea marcat i genereaz CO
2
marcat. Acesta apare n aerul
expirat la 20-40 minute dup ce pacientul a ingerat ureea marcat.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial al ulcerului se face cu toate tulburrile funcionale sau organice
din abdomenul superior.
Dispepsia funcional se prezint sub 4 forme:
1.dispepsia cu tulburri de motilitate;
2.dispepsia cu fenomene asemntoare refluxului gastro-esofagian;
3.dispepsia asemntoare ulcerului;
4.forma nedeterminat.

Toate aceste forme au drept caracteristic existena unei simptomatologii care poate
mima o afeciune organic, dar prin explorri adecvate se exclud: ulcerul, cancerul gastric,
pancreatita cronic.
Dispepsia cu fenomene asemntoare refluxului gastro-esofagian seamn cu ulcerul i
ridic probleme de diagnostic diferenial. Din punct de vedere clinic se prezint ca o durere
epigastric bine localizat, nocturn, ameliorat de ingestia de alimente, cu perioade de
activitate alternnd cu remisiune. Examinarea endoscopic permite diagnosticarea corect
de ulcer.

Colonul iritabil poate prezenta dureri n epigastrul superior. Caracteristica
acestor dureri este dispariia lor n momentul sau dup defecaie.

Gastrita cronic - este o boal cu evoluia mai capricioas, n care durerea nu are
caractere de peridicitate i ritmicitate, ea fiind mai persistent. Examenul sucului gastric
arat hipoaciditate sau normoaciditate i mucus n cantitate mare, iar la examenul
radiologic lipsesc nia i modificrile cicatricelor, aprnd doar modificri ale pliurilor
mucosei.


Cancerul gastric prezint dureri epigastrice, care la nceput sunt calmate de
ingestia de alimente, dar ulterior devin continue cu intensificare nocturn, fr a fi
influenate de alimentaie. Uneori ingestia de alimente agraveaz durerea i produce
vrsturi. Examenele endoscopic sau radiologic permit un diagnostic corect.

Bolile pancreatice:
1. pancreatita cronic genereaz dureri epigastrice episodice continue, agravate de
alimentaie. Durerea iradiaz n regiunea precordial i hipocondrul stng. Durerea este
calmat mai mult de analgezice.

31

2. cancerul pancreatic prezint dureri continue cu poziii antalgice i iradiere dorso-
lombar. Un simptom este scderea n greutate, care odat instalat devine progresiv.

Colecistita cronic - poate imita un ulcer, ns poate fi difereniat prin faptul c
apare n special la femei, durerile nu au periodicitate i sunt provocate n special de ingestia
de grsimi prjite, sosuri, ou i nu se linitete la alcaline. Durerile predomin n
hipocondrul drept i iradiaz spre epigastru i mai ales spre spate i umrul drept.

Apendicita cronic - n cazul unei apendicite cronice, bolnavul poate prezenta
dureri in epigastru i tulburri dispeptice care s in de o gastrit secundar. Diagnosticul
adevrat poate fi precizat printr-un examen complet al bolnavului.

Angorul abdominal durerea este localizat periombilical i n epigastru, i
apare la ingestia de alimente. Durerea ischemic mezenteric apare n timpul mesei sau
imediat dup mas. Nu apare dac bolnavul nu mnnc.

Boala lui Crohn este localizat n duoden, produce dureri continue i se prezint
sub forma unui ulcer cu margini bine conturate. Din punct de vedere practic se poate
suspiciona localizarea duodenal a bolii lui Crohn, cnd o leziune ulceroas nu se vindec
la tratamentul antisecretor. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin examenul radiologic al
intestinelor subire i gros, n vederea gsirii altor localizri.

Durerea neuromuscular poate s mimeze durerea de ulcer prin localizare i
periodicitate. Are distribuie radicular, apare i se exagereaz la micrile de rotaie a
trunchiului.

Durerea parietal este bnuit atunci cnd exist dureri ale coloanei vertebrale,
poziii neadecvate, vicioase sau leziuni de spondiloz. Examenul obiectiv pune n eviden
contractura muchilor abdominali i a masei sacro-lombare.
EVOLUIE

Leziunea ulceroas gastric i duodenal are tendine de extensie, ducnd la
complicaii majore. Rata de vindecare a ulcerului gastric este afectat de unii factori
negativi, precum: vrsta la peste 60 ani vindecarea se face mai greu, fumatul,
administrarea de medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene, fluxul biliar. S-a constatat
c durerea dispare la 2-6-12 sptmni, n funcie de pacient.
Recurena ulcerului gastric se face de obicei n acelai loc, avnd dimensiuni mai
mari.

Factorii care determin recurena ulcerului la un anumit bolnav sunt:
1. Dimensiunile niei la peste un centrimetru au recuren mai mare.
2. Durata timpului de vindecare ulcerele care se vindec pn n 8 sptmni au
rat de recuren mai mic, iar cele care necesit tratament peste 9 sptmni au rat de
recuren mai mare.

3. Tipul de cicatrice dac tratamentul este oprit la stadiul de cicatrice roie, numrul
32

de recurene este mai mare dect la stadiul de cicatrice alb. Rata de recuren a ulcerului
gastric este de aproximativ doi ani.

Ulcerul duodenal are o rat de recuren de pn la un an.

Vindecarea ulcerului duodenal este grbit de: vrsta tnr a pacientului, debitul de acid
bazal i vrf sunt uor crescute, debutul recent al bolii, dar i lipsa fumatului.

Persistena infeciei cu HELICOBACTER PYLORI este un factor major al recidivelor.
Dintre factorii care grbesc recurena amintim: fumatul, ingestia de alcool, debutul bolii la
o vrst sub 40 de ani. Ulcerul liniar i ulcerul salami se vindec n timp ndelungat.

COMPLICAII
Complicaiile majore ale ulcerului gastric i duodenal sunt: hemoragia digestiv
superioar (HDS), perforaia, penetraia, malignizarea i stenoza.

Hemoragia digestiv superioar

Hemoragia digestiv poate surveni sub 2 forme: hematemez sau melen.

Hematemeza nseamn evacuarea sngelui prin vrsturi, care pot fi constituite din snge
digerat cu aspect de za de cafea; din cheaguri de snge parial digerate, amestecate sau
nu cu alimente. Cnd sngerarea este puternic, sngele exteriorizat este proaspt, rou,
nealterat. Cnd sngerarea este mai mare apare melena ce const n evacuarea de snge
digerat prin scaun, care capt consistena i aspectul de pcur.

Hemoragia digestiv i durerea l fac pe bolnav s se adreseze medicului. Dac
hemoragia provine dintr-un vas mare, poate pune n pericol viaa bolnavului. Orice bolnav
cu hemoragie digestiv trebuie internat n spital i supravegheat. Dac prima i a doua
hemoragie gastric mic sau medie de origine ulceroas nu pune de obicei n pericol viaa
bolnavului, aproape ntotdeauna hemoragiile urmtoare sunt grave i pot duce la un sfrit
letal.

n funcie de cantitatea de snge pierdut constatm la bolnavi semne generale de diferite
grade. n hemoragiile mici, bolnavul prezint o stare de slbiciune, ameeli, paloare,
transpiraii, tahicardie. n cazul hemoragiilor mari, starea general este foarte alterat,
bolnavul acuz lipotimii, transpiraii reci abundente, extremiti reci, paloare accentuat,
puls rapid i slab, scderea tensiunii arteriale. Cnd se pierde o cantitate mai mare de 300
ml, se instaleaz i anemia care va fi cercetat cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin
urmrirea hematocritului i a cantitii de hemoglobin.

Ulcerul gastric reprezint cauza principal i cea mai frecvent a HDS, fiind responsabil
de aproape 80% din totalul acestora. Sngerarea este mai frecvent ntlnit dup 30 ani la
femei i dup 40 ani la brbai. Dup unele statistici, ulcerul care apare la o vrst tnr
33

are puine anse de sngerare, dect cel care apare la o vrst naintat. Prognosticul este
nefavorabil n cazurile n care hemoragia survine la bolnavii peste 50 ani.

n ulcerul duodenal, riscul de sngerare este mai redus. Se produce mai frecvent n
ulcerele situate anterior, iar pe peretele posterior, niele se complic cu hemoragii mai
severe, datorit erodrii arterei gastro-duodenale.

Perforaia reprezint cea mai de temut complicaie a ulcerului, care, netratate n
timp util, se soldeaz cu moartea bolnavului prin peritonit sau septicemie. Se produce cu o
mare frecven n ulcerele gastrice situate pe faa anterioar sau n localizare antropiloric.

Perforaia feei anterioare creeaz o comunicare direct ntre cavitatea gastric i marea
cavitate peritoneal. n aceasta din urm, perforaia se manifest zgomotos, cu tablou de
abdomen acut.

Perforaia feei posterioare afecteaz cavitatea peritoneal mic.

n ulcerul duodenal, momentul perforaiei este precedat de un istoric, de
suferin de peste un an. Foarte muli bolnavi sunt asimptomatici i nu tiu c au ulcer
nainte de perforaie. Datorit medicaiei antisecretorii, riscul de perforaie n ulcer
duodenal a sczut.

Cnd perforaia are loc la nivelul peretelui anterior al stomacului, coninutul gastric se
revars, n marea cavitate peritoneal, realizndu-se peritonita acut generalizat. Cnd
perforaia intereseaz peretele posterior al stomacului, coninutul gastric se revars n mica
cavitate peritoneal, realizndu-se peritonita localizat. Simptomul general este durerea
abdominal ce se caracterizeaz printr-o intensitate maxim i debut brusc. Aceast durere
este localizat la nivelul epigastrului i este asemntoare cu o lovitur de pumnalcare
depete cu mult ca intensitate durerea cunoscut de ulcer. Bolnavul se nconvoaie, i
ine pumnii n epigastru, i ridic coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia n umr, iar
mai trziu se extind n tot abdomenul.

Tratamentul perforaiei este chirurgical. Cu ct se intervine mai rapid exist mai multe
anse de a salva viaa bolnavului. Cnd din diferite motive nu se poate interveni imediat, se
pot obine rezultate bune prin aspiraia continu a coninutului gastric mpreun cu
administrarea masiv de antibiotic. i n acest caz se va interveni chirurgical imediat ce
este posibil. Perforaia acoperit n afar de antibiotice, punga cu ghea pe abdomen,
impune de asemenea intervenie chirurgical.

Penetraia se traduce prin faptul c ulcerul penetreaz organele din vecintate.

n ulcerul gastric penetrarea se face n: ficat, ci biliare, pancreas, colon i mezocolon.
n penetraie, durerea devine continu cu iradieri neobinuite. n colon, penetraia se
caracterizeaz prin diaree cu resturi alimentare nedigerate.

34

n ulcerul duodenal, penetrarea se face n organele venice ca: pancreas, tract biliar,
ligament gastro-hepatic, ficat, colon, perete abdominal. Durerea n penetraie iradiaz
dorsal, este nocturn i intens. Cnd penetreaz tractul biliar i pancreasul, durerea este
localizat difuz. Din cauza durerii la ingestia de alimente, bolnavul are tendia s evite
mesele. Durerea nu cedeaz la medicaie.

Malignizarea este o complicaie grav a ulcerului. Aceasta n ulcerul gastric se poate
produce n orice moment al ciclului acestuia, de la stadiul activ i pn la stadiul de
cicatrice.

Posibilitatea de cancerizare a ulcerului gastric apare atunci cnd se modific simptomele,
i anume: dispar caracterele de periodicitate i ritmicitate ale durerii, apare inapetena,
bolnavul slbete, devine anemic, crete VSH-ul, examenul sucului gastric arat o trecere
peste anaciditate, dup un tratament judicios de 3-6 sptmni, examenul radiologic nu
arat ameliorare. Pentru precizarea exact a diagnosticului se va recurge la
fibroendoscopie gastric, citologie exfoliativ, biopsie, intervenie chirurgical.

Stenoza piloro-duodenal reprezint o complicaie a ulcerului duodenal situat
la nivelul canalului piloric sau n apropierea pilorului. Este produs de mecanisme multiple:
inflamaia acut, edem nconjurtor i spasm supraadugat. Apare n perioada de vindecare
a ulcerului, datorit cicatricei bogate n esut conjunctiv.

Ca simptome n stenoza piloro-duodenal avem: vrsturi persistente postprandiale cu
coninut alimentar. Cnd stenoza duodenal evoleaz, vrsturile sunt mai tardive i n
coninutul lor se gsesc alimente ingerate cu 6-12 ore nainte.

Durerea i senzaia de balonare se accentueaz cnd se instaleaz atonia i staza gastric
crete. n stenoza piloro-duodenal mai apar scderea n greutate i deshidratarea.

PROGNOSTIC
Prognosticul ulcerului este n general bun. Ulcerele rotunde acute se vindec n 50%
din cazuri, o parte devin cronice i recidiveaz. Ulcerul curburii mici este mai sensibil la
tratament, are tendin mai mare la vindecare, dar recidiveaz mai des, n schimb ulcerul
piloric se vindec mai greu i poate produce stenoze ntr-o faz precoce. Prognosticul bolii
este influenat de apariia complicaiilor.








35

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL
Tratamentul ulcerului gastric este igieno-dietetic, medical i
chirurgical.


TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
Const n asigurarea unui confort psihic corespunztor, repaus la pat. Regimul alimentar
trebuie s fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s
protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere: protecie mecanic ( alimentele s
fie bine mestecate, tocate ); protecie termic ( alimentele s nu fie prea fierbini sau prea
reci ); protecie chimic ( s nu fie iritante, s nu staioneze mult n stomac ).

Se poate sintetiza astfel :

1. interzicerea fumatului, buturilor alcoolice i alimentelor iritante ( condimente, prea reci
sau prea calde ) ;
2. repararea danturii, masticaie corect, nu se bea ap nainte i n timpul mesei;
3. renunarea, pe ct posibil, la medicamentele ulcerogene: aspirin, fenilbutazon,
corticoizi;
4. igiena meselor, la ore regulate, 4-6 pe zi, cu alimente care reduc efortul secretor i
neutralizeaz aciditatea: lapte, smntn, fric, ou crud sau moale, brnz de vaci, orez,
finoase, carne slab de vac sau viel, pete slab, zarzavaturi fierte ( morcovi, spanac,
dovlecei ), mere i pere coapte, mere rase;
5. vor fi excluse din alimentaie: supe de carne, slnin, mezeluri, borul, grsimile prjite,
sosuri, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, ciupercile, srturile, murturile,
cafeaua, ciocolata, dulciuri concentrate ( sirop, miere, marmelad ), buturile alcoolice,
sifonul, Pepsi-Cola, limonada, ngheata.
Se aleg substanele nutritive cu eficien mare de neutralizare: lapte, smntn, fric,
paste finoase, supe de zarzavat, brnz de vaci, crem de cereale, carne fiart de vit,
pete fript sau fiert, ou moi, unt. Bolnavul trebuie alimentat cu 5 mese pe zi. n perioadele
dureroase, regimul alimentar va fi sever, alimentele vor fi repartizate n 5-7 mese n 24 h.
n primele 7 zile, alimentul de baz va fi laptele repartizat la intervale de 3-4 h. Se va bea
lapte i noaptea, dac este necesar ( aproximativ 2 L lapte/ 24 h ). Dac laptele nu este
tolerat se va dilua cu ceai sau alcalin, sau se adaug o linguri de bicarbonat de calciu la o
can de lapte, sau se adaug 5 g citrat de natriu la o can de lapte.
n urmtoarele 7 zile se adaug treptat supe de orez strecurate, preparate cu lapte, fulgi
de ovz, ou moi, fric, piureuri de legume sau untdelemn, smntn. Urmtoarele
sptmni, pe msur ce suferinele se uureaz se adaug biscuii, picoturi, perioare din
carne sau pete fierte n aburi, supe de cereale, zarzavaturi fierte, pine alb, pere sau mere
coapte, creme cu lapte i fric.

Tratamentul medical sau conservator al bolii n puseu acut are urmtoarele obiective:

- ndeprtarea durerii ulceroase;

- grbirea nchiderii ulcerului;
36


- prevenirea complicaiilor.


TRATAMENTUL ULCERULUI NECOMPLICAT

n ulcerul gastric necomplicat, tratamentul de fond este realizat prin mijloace igieno-
dietetice, medicale, intervenia chirurgical fiind de obicei rezervat ulcerului complicat,
iar n unele cazuri de indicaii bine definite.

REPAUSUL LA PAT

O msur terapeutic obligatorie n perioada episodului acut, o constituie repausul la pat,
el realiznd o ameliorare rapid. Dup atenuarea suferinei se vor permite mici plimbri i
se va pstra repausul la pat 12-14 h/zi, respectndu-se neaprat repausul dup mese.
n perioada de linite se vor evita eforturile fizice i intelectuale prea mari i se vor
respecta circa 10 h de repaus la pat, zilnic, repausul postprandial de 30-60 minute.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Se folosesc 3 categorii de medicamente clasificate dup fiziopatologia ulcerului :

1. Medicamente care elimin sau anuleaz factorii de agresiune.

2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare.

3. Medicamente mixte, care reunesc ambele feluri de aciune.

Medicamente care anuleaz sau diminueaz factorii agresivi:

Medicaia antisecretorie:
a) blocarea receptorilor de membran pentru stimulii secreiei acide:
1. blocarea receptorilor gastrici: PROGLUMID;
2. blocarea receptorilor histamici H2: CIMETIDIN, RANITIDIN, FANOTIDIN,
NIZATIDIN, ROXATIDIN;
3. blocarea receptorilor muscarinici M3: PIPIRENZEPINA, TELENZIPINA.

b) blocarea mesagerilor secundari:
1. inhibarea adenilciclazei: derivai sintetici de prostoglandin;
2. inhibarea canalelor de Ca**: VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPINA;
3. blocarea pompei de protoni: OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTAPRAZOL;
4. blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice.

Tratamentul antihelicobacter pylori:

a) antibiotice AMOXICILIN, TETRACICLIN, CLARITROMICIN.
37

b) chimioterapia METRONIDAZOL, LINIDAZOL, FURAZOLIDON.
c) compui de bismut BISMUT SUBCITRIC COLOIDAL, (DE-NOL).
d) antisecretori OMEPRAZOL.

Medicaia antiacid - neutralizarea H+ secretat n lumen: bicarbonat de sodiu, carbonat
de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu.

Medicaia care stimuleaz factorii de aprare:
1. Medicamentele care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat: CARBENOXOLON.
2. Medicamente care formeaz pelicula de protecie: DE-NOL, SUCRALFAT.

Medicaie cu aciune mixt:
Derivaii i analogii sintetici de prostoglandine E2 E1: MISOPROSTOL,
ARBAPROSTIL, ENPROSTIL, TRIMOPROSTIL, RIOPROSTIL.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

Se face numai din necesitate. Indicaiile absolute sunt: perforaia, stenoza piloric
organic, malignizarea, hemoragia masiv i cele repetate. Indicaiile relative sunt: ulcerele
caloase, penetrante, ulcere cu fibroz, ulcerul cronic i ulcerul postbulbar ( care sngereaz
uor ).

Const n rezecia gastric 2/3 cu ridicarea leziunii, urmat de refacerea
continuitii tubului digestiv prin gastro-duodenoanastomoz tip Pean Billroth I sau
gastro-jejunoanastomoz tip Billroth II.

Ulcerul juxtapiloric cuprinde ulcerele localizate att pe versantul gastric ct i pe
cel duodenal al pilorului. Sindromul piloric se caracterizeaz prin modificarea periodicitii
durerilor i chiar a calitii. Durerea are aspect de cramp epigastric explicat de spasmul
sfincterului piloric i de undele violete peristaltice antrale. Vrsturile sunt frecvente i
persistente, nocturne sau chiar matinale, sugernd stenoza piloric. Examenul radiologic
este mai dificil, nia fiind mai greu de evideniat datorit spasmului piloric i edemului din
jur. Leziunile de gastrit antral nsoitoare sunt frecvente. Tratamentul medical este
insuficient i se impune tratamentul chirurgical. Operaia este limitat dar asociat cu
vagotomia. Ca i stenoza, recuperarea ponderal i a puterii de munc se face spectacular.



TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

Tratamentul ulcerului perforat

Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgen, riscul crescnd direct
proporional cu timpul scurs de la debutul perforaiei i pn la operaie. Dac n primele 6
ore mortalitatea este minim, dup 12 ore crete, ajungnd la 50% dup apariia peritonitei
38

bacteriene. Operaia const n vagotomie i rezecie gastric prin care, odat cu rezolvarea
perforaiei se face i tratamentul ulcerului.

Dup evacuarea revrsatului peritoneal, se dreneaz cavitatea peritoneal cu
tuburi de dren, lsate i n fundul de sac Douglas care se scot prin contraincizii n
hipocondrul drept i n fosa iliac dreapt. Prin aceste tuburi, la nevoie, se pot face lavaje
ale cavitii peritoneale. Antibioterapia este n funcie de stadiul de peritonit i de
aprecierea reactivitii individului. Perfuziile cu glucoz sau soluii fiziologice se
administreaz n funcie de aprecierea pierderilor lichidiene i starea de oc peritoneal.
Anestezia este general.

La bolnavii tineri i n cazul ulcerelor acute care debuteaz prin perforaie, se
poate limita operaia la sutur i nfundarea perforaiei, cu drenaj peritoneal i aspiraie
gastric continu. Sutura ulcerului duodenal favorizeaz stenoza.

Tratamentul ulcerului hemoragic

Este chirurgical cnd hemoragia este mare, cnd nu se oprete i exist pericol de
colaps la bolnavii trecui de 45-50 de ani i const n :

- hemostaz chirurgical;
- tratamentul ulcerului.

Pre- , intra- i postoperator se face tratamentul cu hemostatice, vitamine i pentru
echilibrarea hemodinamicii i volemiei ( snge, electrolii, glucoz ), avnd n vedere c
operaia postoperatorie este grevat de ocul hemoragic i de anemia secundar. Se aplic o
pung cu ghea pe regiunea epigastric, urmrindu-se permanent pulsul, tensiunea
arterial, i se vor cerceta hemoglobina, hematocritul, hemograma.

Tratamentul perforaiei ulcerului

Se trateaz chirurgical. Cu ct se opereaz mai repede, cu att exist mai multe
anse de a se salva bolnavul. Pn la nceperea interveniei se aplic o pung cu ghea pe
abdomen i se trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Miofilinului.

Tratamentul stenozei ulceroase

Este chirurgical i este de preferat s fie fcut mai nainte ca s apar deteriorarea grav a
bolnavului. Stomacul trebuie decomprimat prin aspiraie gastric i, eventual lavaj gastric
pentru evacuarea resturilor alimentare degradate.

Reechilibrarea volemic i electrolitic se face cu snge, glucoz, soluii fiziologice i
aminoacizi.

39

Vagotomia i rezecia gastric cu ridicarea zonei de stenoz reprezint soluia
ideal. n stadiile avansate, cu asistolia stomacului, nu este indicat vagotomia asociat cu
simpla drenare a stomacului, existnd riscul agravrii atoniei gastrice.

Tratamentul malignizrii ulcerului

Are o indicaie chirurgical absolut. Complicaiile tratamentului chirurgical sunt:
obstrucia ansei aferente, gastrita de reflux biliar, sindrom dumping, anemie, sindromul
Zollinger-Ellison, malabsorbie.

Conduita de urgen

n hemoragia digestiv superioar, prin anamnez vom ncerca s descoperim un
trecut ulceros confirmat sau nu prin radiologie sau endoscopie. Frecvena hemoragiei
digestive superioare prin ulcer gastroduodenal este mai mare n anotimpurile de primvar
i de toamn. Este deosebit de important s aflm dac bolnavul a mai avut i alte
hemoragii digestive, tiut fiind c hemoragia nou poate s fie mai grav dect cea
precedent. n cazurile dubioase putem recurge la examinarea radiologic baritat, n plin
hemoragie, de urgen, plecnd de la premiza c sunt la fel de periculoase att ulcerul
hemoragic ct i riscurile radioscopiei.

Gastroscopia se poate efectua, de asemenea, chiar n hemoragiile digestive superioare,
precizrile de surs, mecanism i sediul leziunii fiind foarte preioase pentru intervenia
chirurgical de urgen, singura care poate face hemostaz n fistula vascular.

Tratamentul chirurgical este indicat n toate hemoragiile digestive superioare grave, cu
hemoragie masiv i tendina la repetare, mai nti de a se instala insuficiena circulatorie
acut. Preoperator, se efectueaz o reanimare energic: substituirea pierderilor de snge
prin transfuzii, oxigenare, corticoizi, soluii de glucoz, ser fiziologic i bicarbonat de
sodiu. Un aport deosebit l are aspiraia gastric pentru evacuarea sngelui din stomac i
clismele evacuatoare pentru eliminarea sngelui din intestin, reducerea florei intestinale
prin antibiotice nerezorbabile, introduse pe sond. Vitaminizarea cu vitamina K, C, B
complex i hemostatice ca: adrenostazin, venostat.

Soluia ideal chirurgical const n efectuarea hemostazei chirurgicale i, concomitent,
suprimarea cauzei: rezecie de stomac cu ridicarea leziunii ulceroase, extirparea tumorilor.

Intervenia de urgen se indic n:

- hemoragiile care continu i nu se pot stpni chirurgical;

- la bolnavii peste 50 ani, aterosclerotici, discrinici i discrazici;

- n ulcerul angioterebrant, cu suspiciune de fistul vascular;

- n ulcerele cu ni profund, mai ales ulcerul penetrant n pancreas;
40


- la bolnavii cu ulcer vechi recunoscut;

- la bolnavii cu ulcer stenozant cunoscut;

- n cazul ulcerului hemoragic asociat cu perforaia.

PROFILAXIE

Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaterea factorilor nocivi din mediu,
precum i a grupelor populaionale cu risc crescut fa de aceste boli.


Profilaxia primar

Msurile de profilaxie primar vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de
mbolnvire i const n :

- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros ( descendeni din
familii n care unul sau ambii prini au ulcer gastroduodenal );

- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice;

- educarea populaie privind igiena buco-dentar ( dentiie bun care s asigure masticaia );

- educarea populaiei privind igiena alimentar;
alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ;
pregtirea alimentelor fr excese de condimente, fierbini sau reci;
orarul mesei mese regulate;
igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian
plcut;

- educarea populaiei privind abandonarea obiceiurilor duntoare: alcoolismul, fumatul
care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului.

Profilaxia secundar

Urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor digestive deja existente s nu apar
complicaii grave. Se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilor digestivi ( bolnavi cu ulcer
gastric sau duodenal, hepatit cronic ).



41

Profilaxia teriar
Se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor cronice de reeducare a
invaliditilor funcionale ale bolnavilor ( gastrectomi, gastrostomie, anus iliac ).

Factori alimentari protectori

n prezent se estimeaz c una dintre cele mai eficiente modaliti de a preveni,
trata i evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui regim alimentar
echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive. Astfel, n boala ulceroas se
urmrete asigurarea unui necesar proteic crescut estimat la 130 g/zi, n scopul intensificrii
proceselor reparatorii de la nivelul mucoasei lezate.

Prin administrarea proteinelor, n special sub forma hidrolizat, se mbuntete
starea funcional a stomacului i se consolideaz capacitatea de aprare a mucoasei
gastroduodenale, deoarece o nutriie adecvat intensific secreia unor glicoproteine cu
proprieti protectoare locale. De aceea n ultimul timp n dieta antiulceroas se recomand
produse animale bogate n proteine ( n special carnea i laptele ). Ele exercit o aciune de
tamponare a aciditii gastrice, fiind totodat sursa unor fraciuni peptidice antrenate n
procesele de ameliorare a durerii ulceroase.

n afeciunile gastrointestinale o importan deosebit o are alctuirea raiei
alimentare din produse bogate n vitaminele din complexul B, vitaminele D, C i diverse
bioelemente minerale care sunt deficitare n aceste stri patologice. S-a constatat c
asigurarea unor cantiti sporite de vitamina E, potasiu, fosfor i magneziu accelereaz
vindecarea leziunilor existente n boala ulceroas. Un rol protector deosebit n bolile
gastrointestinale l dein fructele i legumele. Importana lor dietoterapic este foarte mare
fiind comparat cu cea dat de produsele lactate i fierturile de cereale. Se recomand,
sucuri i piureuri de varz, mere, banane, tomate, morcovi, coacaze, dovleac. Merele
exercit efecte de protecie gastric, acioneaz ca un antiseptic intestinal, cu caliti
laxative, de stimulent i decongestiv hepatic, ceea ce le recomand n ulcerul gastric,
gastrite, infecii intestinale, diaree dar i n constipaii. Morcovii ca i merele intervin n
reglarea dinamicii intestinale; n acelai timp au un efect antidiareic ( cnd este fiert ) sau
laxativ ( consumat crud ) . Datorit acestor caliti sunt considerai extrem de utili n
enterocolite, infecii intestinale, ulcere gastrointestinale, constipaii. Varza are un rol aparte
n bolile gastrointestinale. S-a constatat c sucul de varz proaspt i chiar sucul fermentat
lactat sunt folosite cu rezultate foarte bune n ulcerele gastrice, infecii intestinale, diaree,
insuficien hepatic i renale, litiaz urinar.

n ceea ce privete produsele din cereale i derivatele din cereale, acestea sunt
recunoscute de mult timp pentru efectele benefice pe care le au asupra bolilor
gastrointestinale. Astfel, grisinele din gru sunt recomandate n suferine gastrice i colite.
Orezul are proprieti emoliante, antidiareice. Orezul d rezultate foarte bune n diaree i
fermentaiile intestinale. S-a constatat c administrarea a 30-40 g fin din germeni de gru
are efecte benefice n cadrul alimentaiei bolnavilor de ulcer.

42

Att legumele, fructele, ct i cerealele conin o cantitate ridicat de fibre alimentare prin
intermediul crora se intervine n mod specific ( profilactic sau curativ ) asupra a
numeroase boli ale tractului gastrointestinal.

Dintre acestea: constipaia cronic, diverticulii esofagieni, ulcerul gastric i
duodenal, colita nespecific, diverticuloza intestinal, hemoroidal, litiaza biliar. n boala
ulceroas nu trebuie folosite fibre alimentare de consisten crescut, ntruct prin efectul
lor iritativ mecanic asupra leziunilor mucoasei stomacale pot accentua suferina existent.



Factori alimentari nocivi

Nutriia n condiiile societii contemporane poate avea uneori efecte negative
asupra funcionalitii digestive. Condimentarea accentuat a mncrilor, ingerarea unor
cantiti mari de produse afumate, preferina pentru consumarea alimentelor fierbini sau
prea reci, abuzul de alcool, ingestia de produse vegetale insuficient mestecate ( irit
mecanic peretele tubului digestiv ), abuzul de grsimi animale sunt numai cteva dintre
factorii alimentari implicai n genez sau agravarea unor boli digestive. Totodat, trecerea
brusc de la un tip de hran la altul poate genera diverse tulburri gastrointestinale. S-a
constatat c n ultimile dou decenii diversitatea aproape inimaginabil a produselor nou
introduse de industria alimentar este conceput ndeosebi pentru a place, fr a se ine
seama de nevoile nutritive ale individului. A satisface cele mai rafinate gusturi implic
recurgerea la o mare cantitate de grsimi i dulciuri concentrate, care pe lng efectele
metabolice nocive ( risc de obezitate, hipercolesterolemie, diabet zaharat ) pot afecta
funcionalitatea normal a aparatului digestiv. Astfel, n cazul bolii ulceroase, excesul de
lipide, stimuleaz ulterior secreia biliar, accentund sau iniiind leziuni ulceroase. Ingestia
ndelungat i n cantiti mari a grsimilor animale favorizeaz ateroscleroza. Aportul
insuficient de grsimi vegetale accentueaz dereglarea metabolismului celular influennd
negativ procesele de reparaie a mucoasei gastrice.
Un alt factor nociv pentru boala ulceroas este consumul excesiv de glucide. Acestea,
prin rapida variaie a glicemiei stimuleaz neurohormonul, secreia gastric, favoriznd
astfel erodarea peretelui gastro-duodenal.

PREGTIREA PREOPERATORIE

Pregtirea preoperatorie se face n cazul n care tratamentul ulcerului necesit
intervenie chirurgical. ngrijirea bolnavului nainte de intervenia chirurgical variaz n
raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a pacientului, precum i
cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei.

O bun pregtire a bolnavului mbuntete prognosticul interveniei i reduce
mortalitatea intra i postoperatorie. Ea const ntr-o serie de msuri luate cu scopul de a
ntri capacitatea de rezisten a organismului i de a preveni complicaiile postoperatorii.

Pregtirea preoperatorie se face din punct de vedere fizic i psihic.
43


PREGTIREA PSIHIC

I se explic pacientului de ce trebuie s sufere aceast intervenie chirurgical.
Acesta trebuie s fie de acord cu tehnica chirurgical i s-i asume responsabilitatea
actului operator. n cazul copiilor sau al pacienilor cu deficite psihice, aflai n com,
responsabilitatea o au aparintorii. Majoritatea bolnavilor sunt obsedai de frica
interveniei, ceea ce le scade rezistena organismului fa de ocul operator. Pentru
corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecie prin: nlturarea factorilor care
influeneaz negativ analizatorii, nlturarea suferinelor psihice, a nelinitii, a senzaiilor
dureroase, asigurarea repausului activ i pasiv, prelungirea somnului fiziologic,
administrarea unei alimentaii corespunztoare.

n acest sens sunt recomandate discuii ncurajatoare cu bolnavii, lmuririi asupra
operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirugical.

PREGTIREA FIZIC

Explorarea capacitii de funcionare a organismului. Examenul clinic pe aparate:

- Aparatul respirator: examenul;
- Aparatul cardiovascular: puls, tensiune arterial, EKG;
- Aparatul digestiv: examenul cavitii bucale pn la anus;
- Aparatul renal: examenul genital ( la femei ) sau examenul prostatic (la brbai).

EXAMENE DE LABORATOR

naintea oricrei intervenii se urmrete un bilan al strii de sntate al
pacientului. Pe baza anamnezei i a examenului obiectiv se poate sugera un diagnostic care
va fi confirmat i prin investigaii paraclinice.
naintea interveniei :
- se cunoate grupul de snge i Rh-ul;
Se va recolta snge pentru:
- grupa sanguin i Rh, nainte de a administra vreun medicament sau perfuzie, deoarece
anumite substane pot modifica Rh-ul sau grupa ( ex.dextran );
- hemoleucograma, pentru c n primele ore dup hemoragie se produce fenomenul de
hemoconcentraie i valoarea hematocritului i a hemoglobinei pot s nu fie att de mici ct
s ne sugereze o anemie. Dac bolnavul are anemie, trebuie echilibrat hidroelectrolitic prin
transfuzii sau diverse soluii ( glucoz, ser fiziologic ).
- leucocite, prin care se descoper un proces infecios acut ( leucocitoz ) sau existena
unei leucemii.
- timp de sngerare, timp de coagulare. Dac au valori crescute, n timpul interveniei
chirurgicale pot s apar hemoragii masive.
- glicemia, deoarece un pacient diabetic se poate dezechilibra n urma unei intervenii.
44

- proteinemia, care poate fi sczut la pacienii caectici, subnutrui, cei cu boli cronice. Ei
au nevoie de ntrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic,
normalizarea proteinemiei, vitaminizare i alimentare special.

De asemenea naintea unei intervenii chirurgicale trebuie s se cunoasc dac pacientul
este alergic la anumite medicamente sau substane anestezice deoarece pot aprea alergii n
timpul interveniei sau dup intervenie.

n seara dinaintea operaiei, bolnavul nu mai bea dect lichide, iar n ziua
interveniei rmne nemncat pentru a preveni vrsturile din timpul interveniei. Dac
intervenia trebuie fcut de urgen i bolnavul a mncat n ziua respectiv, atunci
stomacul se va goli prin spltur gastric. Golirea intestinului gros se va face prin clisme
evacuatoare n seara zilei dinaintea operaiei i n dimineaa operaiei. Bolnavul trebuie s-
i goleasc vezica urinar, iar dac acest lucru nu este posibil, se va face sondaj vezical.
Protezele dentare mobile vor fi nlturate i pstrate n condiii bune.

Somnul bolnavului din noaptea dinaintea interveniei trebuie asigurat cu medicamente
hipnotice indicate de medic, ceea ce asigur o mai bun rezisten a organismului.

Asistenta medical care a ngrijit bolnavul pe perioada preoperatorie, nsoete bolnavul
n sala de operaie. Transportul se face numai culcat pe crucior datorit riscului de
lipotimie. La sala de operaie, pacientul va fi preluat de personalul medical care l
ngrijete n timpul operaiei.



NGRIJIREA BOLNAVULUI POSTOPERATOR

ngrijirea postoperatorie are ca scop restabilirea funcional a organismului i prevenirea
complicaiilor. Transportul bolnavului de la sala de operaie se face cu cruciorul, poziia
acestuia fiind de decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, acoperit. Se supravegheaz perfuzia,
drenul, pulsul, eventuala cianoz. Instalarea bolnavului n pat se face de asemenea n
poziia de decubit dorsal cu capul ntr-o parte.

Se urmrete:

- apariia refluxului de deglutiie, tuse, cornean, faringian. Revenirea reflexului faringian,
determin expulzarea pipei orofaringiene.

- faciesul, deoarece paloarea nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor sugereaz
starea de oc, iar cianoza ne sugereaz o insuficien respiratorie.

- msoar i noteaz n foaia de temperatur: pulsul, tensiunea arterial, temperatura,
respiraia, eliminrile urinare.

- pansamentele, care trebuie s fie uscate, nu mbibate cu snge sau seroziti.
45


- se iau msuri pentru prevenirea escarelor, suprimnd orice presiune exercitat asupra
regiunilor predispuse i activnd circulaia.

- pentru combaterea durerilor postoperatorii se recurge la linitirea bolnavului, aezarea lui n
poziie de menajare a prilor dureroase, tratament medicamentos calmant.

- observ semnele ce marcheaz tranzitul intestinal ( primele gaze apar dup 3-4 zile, primul
scaun dup 4-5 zile ). n caz de constipaie dac medicul indic, asistenta medical va
efectua o clism evacuatoare.

- Din cauza pierderilor de lichide din timpul interveniei i a restriciei de alimentaie, bolnavul
prezint o intens senzaie de sete. Se face astfel reechilibrarea hidroelectrolitic,
administrnd pacientului lichide pe cale parenteral sau per os dup indicaia medicului. n
primele zile dup operaie nu se administreaz lichide ndulcite sau lapte pentru c acestea
fermenteaz i produc balonri.

Dup apariia primului scaun se ncepe realimentarea bolnavului, se face
progresiv urmrind tolerana gastric i tranzitul. n primele 6 zile sunt permise numai
alimente lichide, fracionate, ca volum, nu mai mult de 100-150 ml. Apoi se pot administra
piureuri de legume srace n fibre, compot, iaut, carne slab tocat, trecndu-se la o
alimentaie solid treptat.

Asistenta medical monteaz sonda de aspiraie gastric verificnd fixarea i
permeabilitatea acesteia, controleaz lichidul de aspiraie i noteaz volumul. Pregtete,
monteaz i supravegheaz perfuziile prescrise de medic, urmrind cu atenie ritmul.

Pregtirea constiincios a bolnavului pentru intervenie i ngrijirea lui atent dup
operaie previn majoritatea complicaiilor.


COMPLICAII POSTOPERATORII

Complicaiile postoperatorii pot fi : imediate i tardive.

Complicaiile postoperatorii imediate pot fi:

ASFIXIA ce se datoreaz unei supravegheri necorespunztoare n faza de
narcoz.
OCUL OPERATOR IMEDIAT manifestat prin puls accelerat, de tensiune
arterial sczut, paliditate, extremiti reci, respiraii scurte i superficiale. Msuri care se
iau: nclzirea pacientului, administrare de oxigen, transfuzii de snge.




46

Complicaiile tardive sunt :

INFECIA care poate avea diferite forme foarte grave n unele intervenii
chirurgicale. Se manifest prin durere local, nroirea tegumentelor din jurul plgii, febra.
n acest caz se administreaz antibiotice conform antibiogramei.
COMPLICAII RESPIRATORII laringotraheite, edem glotic, atelectazie
pulmonar, pneumonii, bronhopneumonii.
COMPLICAII CARDIOVASCULARE - boala tromboembolic. Se
corecteaz prin masaj i administrarea de anticoagulante.
COMPLICAII RENALE - insuficiena renal, retenie urinar, oligurie,
anurie.
COMPLICAII ABDOMINALE ocluzia intestinal, peritonita, fistule,
hemoragia intern, eventraie, evisceraie.

De asemenea pot s apar insomnia, sughiul, escarele. O ngrijire corespunztoare
preoperatorii i postoperatorii duce la evitarea apariiei acestor complicaii i la o evoluie
favorabil a pacientului dup intervenia chirurgical.
























47

III. NGRIJIRI ALE PACIENILOR CU
ULCER GASTRO-DUODENAL


Rolul esenial al asistentei medicale este acela de a ajuta persoana bolnav sau sntoas
s-i menin sau s-i ctige starea de sntate ( sau s o asiste n unele clipe ale vieii )
prin ndeplinirea sarcinilor, sarcini pe care aceea persoan le-ar fi dus la bun sfrit dac ar
fi avut cunotiinele necesare.

Responsabilitatea asistentei medicale este s transmit blocului alimentar prescripiile
dietetice stabilite de medic.

Asistenta medical va pregti bolnavul pentru explorrile radiologice, att cele care se
efectueaz cu substane de contrast, ct i cele care se efectueaz cu ajutorul instrumentelor
optice.



NGRIJIRI GENERALE ALE PACIENILOR CU
AFECIUNI DIGESTIVE


ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale tubului digestiv nu este unitar, totui
prezint unele particulariti comune, izvorte din patogenia, simptomatologia i mijloacele
terapeutice asemntoare acestor afeciuni.

Majoritatea bolilor tubului digestiv se declaneaz sub influena unor factori
alimentari, infecioi sau nervoi, care produc perturbri n funcie de digestie i de
absorbie.

Ca atare, simptomatologia lor este dominat de tulburrile legate de alimentaia
bolnavului, care se exteriorizeaz prin simptome foarte asemntoare, cu rsunet i asupra
psihicului bolnavului.

Bolnavii cu afeciuni digestive sunt preocupai de simptomatologia bolii lor.
Bolnavii cu regim dietetic ngrdit, mai ales la acei la care s-a dezvoltat i o fric exagerat
de alimentaie, se instaleaz o stare de irascibilitate, devin nemulumii, deranjai, ceea ce
face parte din simptomatologia bolii lor. Aceste manifestri pot fi agravate prin aciunea
toxic a substanelor rezultate din putrefacia intestinal asupra creierului, n urma
tulburrilor de absorbie. Manifestrile psihice cu totul aparte apar n cursul bolii ulceroase
i a colitei ulceroase. Aceti bolnavi se recruteaz de obicei dintre indivizii emotivi,
nelinitii, hipercontiincioi sau din contr, nedisciplinai, ceea ce trebuie avut n vedere la
ngrijirea lor.


48

Asigurarea condiiilor de ngrijire

La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut n vedere asigurarea unui mediu
corespunztor psihicului lor. Uneori este bine dac i plasm n saloane comune mai mari,
avnd ns grij s nu alturm bolnavi cu temperamente prea diferite. n cazul bolnavilor
irascibili, sunt de preferat totui saloanele mai mici. Bolnavii cu simptomatologie digestiv
acut: vrsturi, diaree frecvente cu flatulen suprtoare, s fie izolai vremelnic n
rezerve. Saloanele s fie bine nclzite pentru a se putea aerisi ct mai frecvent, fr s se
scad temperatura aerului.

Paturile s fie prevzute cu mese adaptabile la pat pe care s mnnce bolnavii n
condiii ct mai confortabile, dac nu se pot deplasa n sala de mese.

Bolnavii cu afeciuni digestive nu implic mobilier sau anexe diferite la pat. Este
ns absolut necesar ca WC-urile s fie n stare de funcionalitate i igien ireproabil.

Un numr mare de afeciuni digestive au etiologie infecioas. Din acest motiv
pn la clarificarea diagnosticului, trebuie luate msurile de profilaxie.

Alimentaia

Un rol important n ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive l are alimentaia.
Fiecare boal are regimul dietetic propriu, ns n toate cazurile alimentaia trebuie s fie
fracionat n cantiti mici, administrate des. Alimentele trebuie s fie uor digerabile, fr
coninut iritant sau reziduuri, bogate n vitamine.

Adesea trebuie inut cont i de tolerana individual a bolnavului. Preferinele de
preparate alimentare cerute de bolnav - n caz c nu sunt contraindicate - trebuie
respectate. Se va avea n vedere c un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat n timp de
bolnav.

n perioada explorrilor bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de prob
pentru studiul digestiei. ntruct aceasta nu corespunde ntotdeauna dietei obinuite a
bolnavului, asistenta trebuie s-i explice necesitatea acestora, pentru a risipi frica lui fa de
alimentele regimului de prob.

Bolnavii trebuie educai asupra modului de alimentaie. Majoritatea bolnavilor
digestivi nu au rbdare s mnnce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele
trebuie s fie foarte bine mestecate i impregnate cu saliv, care constituie prima faz a
digestiei. Pentru bolnavii ulceroi asistenta va asigura alimentele necesare i pentru noapte.
Alimentaia bolnavilor inapeteni cere mult rbdare i putere de convingere din partea
asistentei.




49

Supravegherea

Supravegherea bolnavilor cu afeciuni digestive prevede urmrirea alimentaiei:
pofta de mncare sau inapetena, cantitile consumate, modul de masticare, preferinele
bolnavului, acuzele subiective legate de alimentaie, greurile, vrsturile, durerile
abdominale, meteorismul, flatulena, diareea, durata, orarul fa de alimentaia acestor
simptome i n sfrit calitatea scaunelor emise.

Explorarea bolnavilor

Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregtirea
bolnavilor pentru explorarea radiologic a organelor cavitare, precum i golirea acestora n
vederea explorrilor endoscopice, trebuie ealonat n planul complex de ngrijire n aa
fel, ca ele s nu se suprapun reciproc, fr s se prelungeasc peste msur durata
perioadei de explorare a bolnavului. ntruct tehnica pregtirii bolnavilor pentru examinri
radiologice variaz n funcie de substanele radioopace utilizate, este bine dac aceste
metode se afieaz n camera de tratamente.

n preajma explorrilor funcionale, se va atrage atenia bolnavilor c este
interzis nu numai alimentaia, dar i fumatul, precum i luarea medicamentelor, cci
acestea ar putea modifica valorile rezultatelor, ducnd medicul n eroare.

Tehnica sondajelor i a splturilor trebuie foarte bine cunoscute att pentru
efectuarea explorrilor ct i pentru aplicarea numeroaselor procedee terapeutice. Astfel n
caz de atonie gastric sau intestinal se aplic adesea aspiraia continu, combinat cu
hidratarea bolnavului. n caz de stenoz piloric, seara nainte de culcare se golete
stomacul prin spltur gastric.

Asistenta trebuie s urmreasc i s recunoasc complicaiile care pot aprea n
cursul bolilor digestive ca: stri de deshidratare n cursul diareelor i vrsturilor nsoite de
acidoz sau azotemie extrarenal, hemoragiile digestive nc nainte de exteriorizare,
perforaiile n cavitatea peritoneal i alte manifestri ale abdomenului acut, lund primele
msuri de urgen pn la sosirea medicului. Este important ca n caz de hematemez,
asistenta s ndeprteze ct mai repede toate urmele hemoragiei, cci vederea sngelui are
efecte duntoare asupra psihicului bolnavului.

Administrarea tratamentului

Administrarea medicamentelor trebuie fcut foarte punctual, respectnd orarul
fa de alimentaie, cci altfel am putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare
ale medicamentelor ca: arsuri stomacale, eructaii, uscciunea mucoaselor, tulburri
vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice se prefer cele cu administrare
oral i care se resorb mai greu, exercitnd efectul local, n tubul digestiv. Aplicarea lor
ns prezint pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie s le sesizeze din timp.

50

Bolnavii cu afeciuni digestive beneficiaz de diferite forme ale fizio- i
balneoterapiei. Aplicaiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medical, sunt
metode des aplicate acestor bolnavi.


Problemele de educaie sanitar

Bolnavii suport de obicei greu regimul de via al spitalului, n special cei care
sufer de boal ulceroas. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul i felul de via al
bolnavului i a-l dezobinui de anumite deprinderi n special de alimentaie pe care ei
nici nu le mai sesizeaz. Regimul de via intraspitalicesc trebuie s fie punctual, dar
individualizat dup natura bolii i starea bolnavului. El este hotrt ntotdeauna de medic.
Imobilitatea n cazul hemoragiilor digestive, repaus relativ strict n perioada acut a
bolii ulceroase.

ntruct simptomatologia digestiv poate ascunde unele boli infecioase n cazul
ngrijirilor bolnavilor cu afeciuni digestive se vor lua toate msurile de securitate privind
profilaxia infeciilor intraspitaliceti, precum i de protecia muncii.




NGRIJIRI N BOALA ULCEROAS

Definiie: Ulceraia nseamn pierderea de substan la nivelul unui organ n cazul
de fa stomac i duoden.

CULEGEREA DATELOR

Circumstane de apariie:
1. persoane cu orar neregulat de alimentaie, exces de condimente, alcool i tutun
2. persoane cu teren ereditar
3. persoane cu stress fizic i psihic
4. persoane cu tratamente cronice cu aspirin, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene
5. frecvena mai mare la brbai
6. incidena maxim la persoanele cu vrsta ntre 55-60 ani, pentru localizarea gastric a
ulcerului

MANIFESTRI DE DEPENDEN ( semne i simptome )

1. durere epigastric care apare la 2-3 ore dup mese ( mica periodicitate), care se calmeaz
dup alimentaie
2. durerea apare n pusee dureroase, toamna i primvara ( marea periodicitate ), urmate de
perioade de remisiune
3. pirozis
4. vrsturi postprandiale
51

5. scdere ponderal
6. astenie

PROBLEMELE PACIENTULUI

1. disconfort abdominal cauzat de durere
2. anxietate
3. deficit de volum
4. risc de complicaii
5. hemoragie digestiv superioar ( hematemez i/sau melen )
6. perforaie
7. stenoz piloric
8. malignizare ( ndeosebi pentru ulcerul gastric )

OBIECTIVE
1. pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic
2. prelungirea perioadelor de remisiune
3. pacientul s se alimenteze corespunztor perioadei de evoluie a bolii, nevoilor sale
calitative i cantitative
4. pacientul s fie contient c prin modul su de via, de alimentaie, poate preveni
apariia complicaiilor.



ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
Asistenta medical:
1. asigur repausul fizic i psihic al pacientului ( 12-14 ore/zi repaus la pat, repaus
obligatoriu postprandial ) n perioada dureroas.

2. asigur dieta de protecie gastric individualizat n funcie de fazele evolutive ale bolii,
alimentaia fiind repartizat n 5-7 mese /zi, astfel:
- n faza dureroas - supe de zarzavat strecurate, lapte ndoit cu ceai, la care treptat se
adaug sup crem de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brnz de vaci, pine
veche, finoase fierte n lapte i apoi- carne fiart de pasre sau vit.
- n faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, finoase fierte n lapte, ou fiert moale sau
sub form de ochi romnesc, carne de vit sau pasre fiart sau la grtar, pine veche de o
zi, supe de zarzavat, legume sub form de piureuri, sufleuri, biscuii, prjituri de cas,
fructe coapte.

- urmtoarele alimente sunt interze: laptele btut, iaurtul, carnea gras, legumele tari (
varz, castravei, fasole), pinea neagr, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu
prjeli, alimente reci sau fierbini.
52


3. pregtete pacientul fizic i psihic pentru explorri funcionale i l ngrijete.

4. dup examinare (examenul radiologic cu sulfat de bariu, endoscopie, gastroscopie,
recolteaz materiile fecale pentru proba Adler).

5. administreaz medicaia prescris respectnd ritmul i modul de administrare: medicaia
antisecretoare naintea meselor, medicaia antiacid i alcalinizant la 1-2 ore dup mese;
pentru a evita recidivele este necesar eradicarea germenului Helicobacter pylori prin
administrarea unui antibiotic adecvat.
6. supravegheaz pulsul, TA, temperatura, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,
greutatea corporal i le noteaz n foaia de observaie.
7. face bilanul zilnic ntre lichidele ingerate i cele excretate.

8. pregtete pacientul preoperator, cnd se impune necesitatea operaiei chirurgicale.

9. educ pacientul pentru a recunoate semnele complicaiilor ( scaunul melenic, caracterul
durerii n caz de perforaie, vrsturile alimentare cu coninut vechi n caz de stenoz
piloric).


10. educ pacientul pentru a respecta alimentaia recomandat i a renuna la obiceiurile
duntoare (alcool, tutun ).


PROCESUL DE NGRIJIRE

Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, care permite
acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat pe reaciile
particulare ale fiecrui individ ( sau grup de indivizi ) la o modificare real sau potenial
de sntate. Demersul mai poate fi definit ca: un proces intelectual compus din diverse
etape logic ordonate, avnd ca scop obinerea unei mai bune stri a pacientului. Procesul de
ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei
situaiei, a ngrijirilor, pentru a rspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru
a renuna la administrarea ngrijirilor de rutin, bazate pe necesiti predispuse, n favoarea
unor ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient.

Aplicarea modelului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire,
uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i
gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite
stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acestor surse de dificultate , n scopul
de a ajuta persoana s-i recapete autonomia.

Etapele procesului de ngrijire
Procesul de ngrijire include o serie de activiti etape :
1.Culegerea de date;
53

2.Analiza i interpretarea lor ( probleme , diagnostic de ngrijire );
3.Planificarea ngrijirilor ( obiective );
4.Realizarea interveniilor ( aplicarea lor ) ;
5.Evaluarea.

1. Culegerea de date - ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind
pacientul n globalitatea sa. Se poate spune c ele ne informeaz asupra a ceea ce este
pacientul, asupra suferinei, asupra obiceiurilor sale de via i asupra strii de satisfacere a
nevoilor fundamentale.

2. Analiza i interpretarea datelor - ne permite s punem n lumin problemele specifice
de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de
ngrijire.

3. Planificarea ngrijirilor:
-determinarea scopurilor ( obiectivelor ) ce trebuiesc ndeplinite;
-stabilirea mijoacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

4. Realizarea interveniilor - utilizarea planului de intervenii elaborat.

5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut noi date n evoluia
strii pacientului.



EVALUAREA NECESITILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Respiraia - necesitatea fiinei umane de captare a oxigenului necesar n procesele de
oxidare din organism i de eliminare a dioxidului de carbon rezultat al arderilor celulare.
Frecvena respiratorie:
la nou-nscut 30-50 resp/min
la 12 ani 15-25 resp/min
la adult 16-18 resp/min
la vrstnic 15-25 resp/min

n ceea ce privete nevoia de a respira la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, putem
spune c respiraia este afectat de prezena unei sonde de aspiraie, avnd meritul
evacurii stomacului, oprind greurile i vrsturile, aceasta pune stomacul n repaus i
favorizeaz hemostaza. De asemenea, se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un
interval de timp. Poziia bolnavului este n decubit dorsal, aceasta ducnd la o expansiune
maxim a cutiei toracice. Oxigenoterapia se realizeaz la cei cu afeciuni pulmonare
cronice nsoit de insuficiene pulmonare obstructive sau restrictive. n cadrul uneia dintre
complicaii ( perforaia ) putem ntlni respiraii scurte, rapide i superficiale.

54

Circulaia funcia prin care se realizeaz micarea sngelui n interiorul vaselor
sanguine, avnd rol n transportul substanelor nutritive i al oxigenului la esuturi, i al
produilor de catabolism de la esuturi la organele excretoare.

Apar n cadrul ulcerului gastroduodenal i al complicaiilor sale ( perforaia, hemoragia
digestiv superioar ): tahicardie, puls filiform i rapid, hipotensiune arterial, extremiti
reci, eventual lipotimie, semn de oc hipovolemic.

Asistenta medical aplic o pung cu ghea n regiunea epigastric, pregtete snge izo-
grup, izo-Rh i se instaleaz transfuzia de snge, administreaz medicaie hemostatic (
gluconat de calciu, vitamine C, K, trombin, adrenostazin ), se instaleaz perfuzie cu
substitueni de volum: macrodex ( dextran 70 ), rhcomacrodez ( dextran 40 ), pentru
echilibrare hidroelectrolitic: soluii glucozate i clorurate, soluii macromoleculare, tip
dextran, plasm, albumin.

Pulsul, tensiunea arterial sunt trecute n foaia de observaie, frecvena pulsului este de
circa 70 pulsaii/min, iar valorile tensiunii arteriale pentru maxim este 140-160 mm Hg .

2. Nevoia de a bea i mnca

Aceast nevoie este o necesitate pentru orice organism, care prin ingerarea i absorbia
alimentelor poate duce la ntreinerea esuturilor i prezena unei energii necesare unei bune
funcionri.

n cazul ulcerului gastroduodenal, se are n vedere regimul dietetic, cu o alimentaie
fracionat, n cantiti mici administrate des, echilibrare nutriional perfuzii cu soluii
glucozate i clorurate. n cazul HDS, alimentaia pe gur este suspendat administrndu-se
la nceput lichide reci cu linguria, apoi a doua zi, 12-14 mese, regim hidrozaharat, a treia
zi, regimul se mbogete, adugndu-se supe mucilaginoase, legume fierte, ajungndu-se
la o raie caloric de 1500-2000 calorii.

3. Nevoia de a elimina

Reprezint eliminarea din organism a substanelor nefolositoare, rezultate din
metabolism.

Manifestrile de independen n cadrul acestei nevoi sunt: urina, scaunul, transpiraia,
menstra. n cazul afeciunii putem vorbi de vrsturi care apar dup mese copioase, consum
de buturi alcoolice, hematemez ( snge eliminat din stomac ), melen (snge eliminat
prin intestin ), sudori reci, sete intens, greuri. n perforaia de organe apar oprirea
tranzitului intestinal pentru fecale i gaze ( uneori exist diaree ).

Asistenta medical are n vedere interzicerea purgativelor, a clismelor, se
cerceteaz sngerrile oculte din scaun prin testul Hemocult, n stenoz apar balonri,
senzaii de plenitudine, regurgitri alimentare, bolnavul poate deveni oliguric, apar semne
55

de alcaliz putnd duce la o uremie extrarenal. De aceea, bolnavul va fi echilibrat
hidroelectrolitic i acido bazic.



4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Reprezint o necesitate a fiiniei umane de o mobiliza toate prile corpului prin
micri coordonate.

La bolnavii cu ulcer gastroduodenal, datorit simptomatologiei, durere, vrsturi,
prezena tubului de aspiraie gastric ceea ce indic imobilitate sau incapacitate temporar,
se are n vedere c asistenta medical s nvee pacientul s foloseasc tehnici de relaxare i
destindere, planificarea unui regim de exerciii moderate, msurarea punctelor de presiune
la fiecare schimbare de poziie, prevenirea escarelor, folosirea talcului n masarea
regiunilor afectate, iar bolnavul s aibe o poziie care s favorizeze respiraia, circulaia
sngelui ( n cazul hemoragiilor digestive poziia Trendelenburg, pentru meninerea unei
circulaii cerebrale corespunztoare ).

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Definit ca o trebuin a omului de a dormi i a se odihni, atfel nct organismul s poat
obine randamentul maxim.

Datorit strii de nelinite, anxietii, durerii, pentru calmarea strii de agitaie se
administreaz de ctre asistenta medical, medicaie sedativ ( fenobarbital, diazepam ),
stimularea ncrederii pacientului n forele proprii, identificarea cauzei oboselii, nva
pacientul n executarea unor tehnici de relaxare, observ i noteaz funciile vitale i
vegetative, perioada de somn odihna, comportamentul pacientului.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Aceast nevoie reprezint o necesitate a individului de a purta veminte adecvate, care
pot reprezenta o personalitate, alegerea unui ornament simboliznd individualitatea,
sentimental de demnitate.

Datorit durerii, vrsturilor, hematemezei, bolnavul nu se poate mbrca, deci tebuie
ajutat inndu-se cont de preferinele lui i se explic cu rbdare ceea ce are de fcut; i se
procur pacientului haine lungi, uor de mbract.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale

Reprezint o necesitate a fiinei umane de conservare la un grad aproximativ constant,
pentru meninerea unei stri de bine.

56

n cazul afeciunii ulcerului gastroduodenal, apar transpiraii reci, extremiti reci, sete
intens; asistenta se va ocupa cu msurarea temperaturii i notarea ei n foaia de observaie;
se are n vedere consumarea de lichide i alimente reci, n cazul unei temperaturi crescute,
iar n cazul unei temperaturi sczute se administreaz alimente calorigene, s ingere
alimente calde, purtarea unei haine clduroase.

8. Nevoia de a fi curat , ngrijit , de a proteja tegumentele

Nevoia fundamental care nseamn o inut decent i o piele sntoas.

Pacientul va fi ajutat de ctre asistent n satisfacerea nevoii ( datorit durerii,
vrsturilor, sondei de aspiraie gastric ), prin acordarea ajutorului sau n pregtirea bii, a
materialelor necesare, ajut bolnavul s se mbrace, s se pieptene, i explic importana
meninerii a unor tegumente curate, pstrarea regulilor de igien, astfel nct pacientul s
nu devin sursa de infecie nosocomial.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pentru meninerea integritii fizice i psihice, fiina uman trebuie s se protejeze contra
agresiunilor interne i externe.

Bolnavul datorit problemelor sale ( fizice i psihice ), trebuie protejat de ctre
personalul medical prin administrarea medicaiei, prevenirea infeciilor, respectarea
regulilor de igien, regurilor legate de alimentaie. Purtarea unor discuii, explicarea
tehnicilor care urmeaz s se efectueze, importana respectrii prescripiilor medicale.



10. Nevoia de a comunica

Prin intermediul comunicrii, fiina uman realizeaz un schimb informaional cu
semenii si, reuind s pun n comun sentimentele, opiniile, informaiile care-i fac s
devin mai apropiai, s se poat ajuta la nevoie.

Personalul medical n cazul bolnavilor cu ulcer gastroduodenal, trebuie s
comunice, s-l nvee s-i exprime sentimentele, durerile, trebuinele. Trebuie s-i redea
ncrederea n sine, i pune n valoare capacitile, talentele i realizrile profesionale,
purtarea de discuii pe diverse teme .

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri, de a practica religia

Fiecare om, indiferent de ras, poate s-i exprime propriile idei, opinii, referitor
la religia sa, convingeri sau credine care-i pun n valoare personalitatea, eu-ul su.

57

Asistenta medical trebuie s poarte discuii referitoare la religie, cunoaterea
altor persone, respectarea convingerilor, alimentarea adecvat, cu restricii alese de el,
micare i postura alese de rugciune.

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

nseamn o preocupare a omului de a ntreprinde aciuni care-i permit satisfacerea
nevoii sau pentru a fi util celorlali. Capacitatea individului de a se realiza este unic i
necesar pe tot parcursul vieii. Omul n decursul existenei sale ncearc prin pregtirea
profesional, cunotinele dobndite, s se afirme, s primeasc din partea celor din jur, a
prietenilor, consideraie, stim, respect reciproc n cadrul activitii pe care o desfoar.

Asistenta are rolul de confesor, de sftuitor, care poate ajuta pacientul s-i
recapete ncrederea, purtarea de discuii, de impresii.

13. Nevoia de a se recrea

Necesitatea omului de a se destinde, de a se distra, n scopul obinerii relaxrii
fizice i psihice.
Asistenta trebuie s exploreze gusturile i interesul pacienilor pentru activiti
recreative, faciliteaz accesul la biblioteci, cri, reviste, antreneaz i stimuleaz pacienii
n aceste activiti.

Recptarea ncrederii n forele proprii prin exprimarea emoiilor n sentimente,
administrarea i supravegherea efectelor tratamentului antidepresiv, tranchilizante.

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Semnific acumularea cunotintelor, de atitudini i deprinderi necesare
modificrii comportamentului su pentru adoptarea de noi comportamente, n scopul
meninerii sau dobndirii sntii.

Asistenta mpreun cu ntreg personalul medical sunt cei care prin informaii,
reviste, referitor la boal, importana respectrii tratamentului, prevenirea complicaiilor,
reintegrarea socio-profesional, corectarea deprinderilor duntoare secreiei, nva
bolnavul s-i pstreze sntatea.



58


PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZ CLINIC I
Numele : N.V.
Vrsta : 49 ani
Oraul : Bucureti
Sex: feminin
Ocupaia : omer
Data internrii: 06-12-2011
Data externrii: 16-12-2011
Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric
Diagnostic la internare : Ulcer gastric al micii curburi.
Motivele internrii:
- durere n epigastru i hipocondrul drept, vrsturi alimentare, inapeten, eructaii,
regurgitaii, scdere ponderal ( aproximativ 10 kg ntr-un an ).
Antecedente :
- personale fizice: Ulcer gastric de aproximativ 5 ani, neglijat, netratat.
- heredo-colaterale : mama - cardiopat.
Istoricul Bolii :
Pacienta n vrst de 49 ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 5 ani, netratat i
neglijat, se interneaz pentru dureri epigastrice, aprute n urm cu aproximativ 2
sptmni, nsoite de greuri i vrsturi. Durerile preprandiale cu caracter de arsur
epigastric persistente cedeaz uor postalimentar precoce i reapar, persistnd i noaptea;
sunt nsoite de eructaii, regurgitaii, tulburri de alimentare, cu scdere n greutate. Se
prezint pentru diagnostic i tratament de specialitate.

EXAMEN OBIECTIV : stare general relativ bun, afebril, astenic. Pacient
hipostenic ( 74 kg , 1.65 m ), poziie activ, facies buhit, rinofin, orientat
temporospaial;
-tegumentele i mucoasele: normal colorate;
-esut celular subcutanat: slab rezistent;
-sistem muscular: hipotrofie muscular;
-sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;
-sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni mrii patologic;
-aparatul respirator: torace normal conformat, freamt prezent, sonoritate pulmonar
normal, mobilitate diafragmatic prezent bilateral, murmur vezicular uor diminuat,
raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraie mucopurulent;
-aparat cardiovascular: oc apoxian spaial VI intercostal l.n.c. stng, AMC limite normale,
zgomote cardiace ritmice, bine btute;

A.V. - 64/min
T.A. - 135/90 mm Hg
Artere periferice slab palpabile:
59

- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian, mobil cu respiraia, sensibil
dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept, greuri, tranzit intestinal
normal;
- ficat uor mrit;
- splina nepalpabil;
- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stnga, puncte uretrale
nedureroase, polakiurie;


SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaial .

PLAN DE INGRIJIRE
1.Nevoia de a bea i a mnca
Problema: lipsa poftei de mncare,vrsturi.

Sursa de dificultate : durere, slbiciune

Obiective: hidratare i alimentarea s decurg normal (revenirea apetitului)

Interventii: asigur pacientei un mediu curat, plcut, linitit;
supraveghez pacienta s respecte dieta, recoltez snge pentru examene de laborator.
radiografie gastro-duodenal, examene hematocritice, leucocitoz, transaminaze, electrolii,
glicemie.

Evaluare: pacienta consum regimul dietetic prescris. respect medicaia prescris,
stare de nutriie satisfctoare .

2.Nevoia de a elimina
Problema: crampe abdominale,vrsturi.

Sursa de dificultate : teama de durere,anxietate, stres

Obiective: hidratare combaterea crampelor abdominale i a vrsturilor.

Interventii: poziionez pacienta,supraveghez n timpul vrsturilor, avnd o tvi renal,
muama, alez i notez n foaia de temperatur,efectuez bilanul hidric administrez
medicaia prescris de medic,se corecteaz dezechilibrul acido-bazic.supraveghez pacienta
s respecte dieta, recoltez snge pentru examene de laborator.

Evaluare: pacienta nu prezint semne de deshidratare,starea de anxietate s-a diminuat,
diureza = 2000 ml/zi, scaunul are aspect normal.

3. Nevoia de a dormi i a se odihni
Problema: teama

Sursa de dificultate : stres, nelinite
60


Obiective: asigurarea unui somn odihnitor

Interventii: asigur pacientei un mediu linititor psihoterapie , administrez la indicaia
medicului sedative, tranchilizante.

Evaluare: pacienta doarme linitit n urma administrrii medicaiei prescrise de medic.

4. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Problema: voce rguit

Sursa de dificultate : durere

Obiective: calmarea durerii, meninerea funciilor n limite normale

Interventii: asigurarea unui mediu curat, linitit, aerisit, msurarea funciilor vitale: puls,
T.A., respiraie.

Evaluare:
respiraia = 20 r/min.
TA= 135/90 mmHg.
AV= 64 /min.


61


CAZ CLINIC - II


Numele : P.E.
Vrsta : 55 ani
Oraul : Arge
Sex: masculin
Ocupaia : pensionar-fost muncitor la Fabrica de sticl
Data internrii: 07-01-2012
Data externrii: 20-01-2012
Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric
Diagnostic la internare : Ulcer gastric n perioada dureroas. Amputaie membru inferior
drept 1/3 din coaps.
Motivele internrii:
- durere abdominal, vrsturi alimentare, urini hipercrome, polakiurie.
Antecedente :
- osteomielit cronic ( n copilrie ); ulcer gastro-duodenal;
- septicemie, cu amputaia membrului inferior drept 1/3 din coaps;
- este fumtor - 20 igri pe zi i consumator de cafea n exces.
Istoricul Bolii :
Pacient n vrst de 55 ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 8 ani, netratat
i neglijat, se interneaz pentru dureri epigastrice, aprute n urm cu aproximativ 10 zile,
nsoite de vrsturi, polakiurie, disurie, grea. Durerile apar la 30 de minute postprandial
i cedeaz la medicaie antispastic.

Starea general este satisfctoare, pacientul este febril i prezint tegumente uor palide.

EXAMEN OBIECTIV: stare general relativ bun, febril, astenic;
- tegumentele i mucoasele: usor palide;
- esut celular subcutanat: slab rezistent;
- sistem muscular: hipotrofie muscular;
- sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;
- sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni mrii patologic;
- aparatul respirator: torace normal conformat, freamt prezent, sonoritate pulmonar
normal, mobilitate diafragmatic prezent bilateral, murmur vezicular uor diminuat,
raluri subcrepitante bazal, drept tuse cu expectoraie mucopurulent;
- aparat cardiovascular: oc apoxian spaial VI intercostal l.n.c. stng, AMC limite normale,
zgomote cardiace ritmice, bine btute;

A.V. - 74 /min
T.A. - 140/70 mm Hg

Artere periferice slab palpabile
62

- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian mobil cu respiraia, sensibil
dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept, greuri, tranzit intestinal
normal;
- ficat uor mrit;
- splina nepalpabil;
- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stnga, puncte uretrale
nedureroase, polakiurie; urini hipercrome.

SISTEM NERVOS CENTRAL: orientat temporo-spaial .

PLAN DE INGRIJIRE


1.Nevoia de a bea i a mnca
Problema: ulcer care determin dureri postprandiale regim

Sursa de dificultate : durere, slbiciune

Obiective: pacientul s aib o stare de bine fr greuri sau vrsturi.

Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plcut,linitit;supraveghez pacientul s
respecte dieta,recoltez snge pentru examene de laborator, se administreaz regimul
prescris de medic

Evaluare: pacientul este hrnit corespunztor conform regimului prescris i necesitii
organismului.

2.Nevoia de a elimina
Problema: polakiurie, disurie

Sursa de dificultate : amputaia membrului inferior durere tranzit intestinal ncetinit,
constipaie
Obiective: pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic

Interventii: se face bilanul hidric se recolteaz urina pentru examene chimice ,
administrez medicaia prescris de medic, se corecteaz dezechilibrul acido-bazic.

Evaluare: pacientul nu prezint semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat,
diureza=1700 ml/zi scaunul are aspect normal.


3. Nevoia de a evita pericolele
Problema: anxietate, durere.
Sursa de dificultate : amputaia membrului inferior drept

Obiective: calmarea durerii
63


Interventii: asigur pacientului un mediu linitit, curat, aerisit, ajut pacientul s gseasc o
poziie n care durerea s se diminueze, aplic punga de ghea pe punctele dureroase.
admninistrez medicaia prescris de medic monitorizez funciile vitale i vegetative.

Evaluare: durerea este diminuat, starea pacientului este confortabil

4. Nevoia de a dormi i a se odihni

Problema: team, anxietate
Sursa de dificultate : durere abdominal
Obiective: s se odihneasc corespunztor pentru refacerea organismului.

Interventii : asigur pacientului un mediu linititor, psihoterapie, administrez la indicaia
medicului sedative, tranchilizante.

Evaluare: pacientul doarme linitit n urma administrrii medicaiei prescrise de medic.


64



CAZ CLINIC - III


Numele : I.M.
Vrsta : 52 ani
Oraul : Bucureti
Sex: masculin
Ocupaia : tehnician
Data internrii: 16-01-2012
Data externrii: 26-01-2012
Diagnostic la internare : Boal ulceroas cu localizare gastro-duodenal
diatez oxalic cu colici nefritice i eliminri de calculi
Motivele internrii:
- epigastralgii,durere abdominal ,vrsturi alimentare , inapeten, astenie.
Antecedente :
- heredo-colaterale: preinfarct.
- personale: varicel, rujeol (1997); ulcer gastro-duodenal (1997); diatez oxalic - prima
eliminare de calculi n 1972.
Istoricul Bolii :
Pacient n vrst de 52 ani , cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 7 ani,
netratat i neglijat, se interneaz pentru dureri epigastrice difuze postprandial la 1-2 ore,
nsoite de vrsturi alimentare, inapeten, astenie. Durerile apar la 30 de minute
postprandial i cedeaz la medicaie antispastic.

n antecedentele bolnavului se menioneaz o internare n urm cu 4 ani cnd i s-a pus
diagnosticul de boal ulceroas cu localizare gastro-duodenal, radiologic s-a descoperit i
o ni pe mica curbur. Acum 12 ani, n urma unei colici renale, a eliminat un calcul.
Starea general este satisfctoare, pacientul este afebril i prezint tegumente uor palide.

EXAMEN OBIECTIV : stare general relativ bun, afebril, astenic, tegumentele i
mucoasele : normal colorate;
-esut celular subcutanat: slab rezistent;
-sistem muscular: hipotrofie muscular;
-sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;
-sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni mrii patologic;
-aparatul respirator: torace normal conformat, freamt prezent, sonoritate pulmonar
normal, mobilitate diafragmatic prezent bilateral, murmur vezicular uor diminuat,
raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraie mucopurulent;
-aparat cardiovascular : oc apoxian spaial VI intercostal l.n.c. stng, AMC limite normale,
zgomote cardiace ritmice, bine btute;

A.V. -66 /min
T.A. - 130/70 mm Hg

65




Artere periferice slab palpabile
- aparatul digestiv: abdomen suplu , sub planul xifopubian , mobil cu respiraia , sensibil
dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept , greuri , tranzit intestinal
normal ;
- ficat uor mrit;
- splina nepalpabil ;
- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stnga, puncte uretrale
nedureroase, polakiurie; urini hipercrome.

SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaial.

PLAN DE NGRIJIRE

1.Nevoia de a bea i a mnca
Problema: inapeten

Sursa de dificultate : durere, slbiciune

Obiective: revenirea apetitului

Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plcut, linitit;
supraveghez pacientul s respecte dieta, recoltez snge pentru examene de laborator.
se administreaz regimul prescris de medic.
Evaluare: pacientul este hrnit corespunztor, conform regimului prescris i necesitii
organismului.

2.Nevoia de a elimina
Problema: vrsturi alimentare

Sursa de dificultate : durere, team

Obiective: pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic

Interventii: se face bilanul hidric , administrez medicaia prescris de medic,
se corecteaz dezechilibrul acido-bazic.


Evaluare: pacientul nu prezint semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat,
diureza=1700 ml/zidscaunul are aspect normal.

3. Nevoia de a evita pericolele
Problema: epigastralgii.

66

Sursa de dificultate : nerespectarea tratamentului medicamentos .

Obiective: Pacientul s beneficieze de un mediu de siguran , fr accidente i infecii .

Interventii: Asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare
Ia msuri de prevenire a transmiterii infeciilor. Admistrez medicaia prescris de medic,
monitorizez funciile vitale i vegetative.

Evaluare: Pacientul nu e o surs de infecii i beneficiaz de un mediu de siguran fr
accidente i infecii.

4. Nevoia de a dormi i a se odihni

Problema: team, anxietate

Sursa de dificultate : durere abdominal

Obiective: s se odihneasc corespunztor pentru refacerea organismului.

Interventii : asigur pacientului un mediu linititor, psihoterapie, administrez la indicaia
medicului sedative, tranchilizante.

Evaluare: pacientul doarme linitit n urma administrrii medicaiei prescrise de medic.














67



CONCLUZII




Ulcerul gastric i duodenal reprezint un spectru de afeciune cu etiopatogenie complex,
avnd ca rezultat final autodistrugerea mucoasei gastrice i duodenale de ctre secreia
clorhidro-peptic.

n ara noastr, ulcerul gastric i duodenal are inciden medie de 6-8%, cu variaii
de la o zon geografic la alta. Raportul numrului de cazuri de ulcer duodenal/ ulcer
gastric este n medie de 3 la 1; ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la femei dect la
brbai.

Hemoragiile digestive reprezint una dintre cele mai frecvente i mai grave
urgene medico-chirurgicale. n cazul ulcerului gastro-duodenal cronic, cele trei tipuri de
hemoragii digestive superioare apar datorit urmtoarelor leziuni gastro-duodenale acute :

- gastrite erozive;

- hemoragie;

- ulcer acut .

Prin cele 3 studii de caz am incercat s art ct de important este s avem un
regim alimentar echilibrat i sntos, fr obiceiuri duntoare cum ar fi tutunul i buturile
alcoolice.

Dup o documentare fcut minuios, n urma discuiilor cu bolnavii, cu medicii i
asistentele medicale care ngrijeau acei bolnavi i a materialelor gsite n multe cri de
specialitate am reuit s neleg multe lucruri despre aceast boal i cum trebuie ngrijii
pacienii cu ulcer gastro-duodenal.







68

BIBLIOGRAFIE




1.MEDICIN INTERN pentru Cadre Medii - Corneliu Borundel,
Editura ALL, Bucureti, 2009.
2. Alimentaia n Bolile de stomac i intestin - Iulian Mincu, Editura Sport
Turism, Craiova, 1989.
3.MEDICIN INTERN - I.Bruckner, Editura Medical, Bucureti, 1980.

4.Chirurgie pentru cadre medii - Dr. Mihai Mihilescu, Editura Medical,
Bucureti, 1991.
5.Urgene medico-chirurgicale. Sinteze - Lucreia Titirc, Editura Medical,
Bucureti, 1994.
6.Ghid de Nursing - Lucreia Titirc, Editura Viaa Medical Romaneasc,
Bucureti, 1997.
7.Manual de Nursing (I) - Predoi, Crin Marcean, Colecia Fundeni,
Bucureti, 2001.
8.Manual de nursing (II) - Ciofu, Crin Marcean, Colecia Fundeni,
Bucureti, 2001.
9.Urgene Medicale: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean,
Elena Iancu (I) - Editura RCR Print,
Bucureti, 2003.
10. Tratat de Nursing ngrijirea omului bolnav i sntos
- Prof. Dr. Crin Marcean,
Editura Medical, Bucureti, 2010.