Hepatita Cronica Agresiva

Fundatia Ecologica Green Brasov
Scoala postliceala FEG

Specializarea: Asistenta Medicala Generala

I ngrijirea bolnavului cu
Hepatita cronica agresiva

Student:
Ganea Mariana Florina
AMG 2F


1

Planul lucrarii

Cap I. Motivatie
Cap II. Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv
Cap III. Ingrijirea pacientilor cu hepatita cronica agresiva
A. Date despre boala
1. Definitie
2. Risc de expunere
3. Etiologie
4. Patogenie
5. Simptomatologie
6. Date paraclinice si de laborator
7. Diagnostic - pozitiv
- diferential
8. Evolutie si prognostic
9. Tratament - igieno-dietetic
- medicamentos
10. Profilaxie-educatie pentru sanatate
B. Ingrijiri generale
C. Ingrijiri specifice
1. Proces de ingrijire
2. Studiu pe cazuri
3. Anexe
Cap IV. Concluzii
Cap V. Bibliografie selectiva


2

Cap I. Motivatie

Hepatitele cronice constituie un grup de boli ale ficatului, caracterizate prin leziuni
predominant inflamatorii, difuze, cronice in ficat si avand cauze variate si evolutii diferite. Ele
reprezinta un grup morfologic bine definit clinic si anatomic si diferit de hepatoze, un alt mare
grup de boli hepatice ,cronice, inflamatorii, cu leziuni predominant degenerative si cu
mecanism dismetabolice.
Hepatitele cronice au leziuni infiltrativ-inflamatorii in spatiile porte si in interiorul
lobulilor, asociate deseori cu leziuni hepatocelulare necrotice si variate reactii hiperplazice
fibrotice, care conditioneaza in ansamblul lor evolutia bolii.Dupa aspectele clinice si mai ales
anatomice la biopunctia hepatica, hepatitele cronice se pot deosebi in hepatite cronice
persistente, ale caror leziuni infiltrative sunt limitate la nivelul spatiilor porte, de intensitate
redusa si fara agravari, evoluand de obicei spre vindecare sau stabilizare de-a lungul catorva
ani si in hepatitele cronice evolutive, active, zise sau agresive, cu leziuni infiltrative bogate in
spatiile porte si periportal, cu invadarea si dislocarea periferiei lobulare, cu alterari necrotice
hepatocelulare insulare, cu fibroza reactiva si cu agravarea progresiva a leziunilor, cu evolutie
mai lenta sau mai rapida, deseori spre ciroza.
In hepatitele cronice agresive este nevoie, pe langa tratamentul etiopatogenic aplicat si
de un repaus fizic si psihic de minimum un an, prin pensionare temporara si tratamente
repetate aplicate in spital, sanatorii, cu intervale la domociliu sub control medical, clinic si
paraclinic. Tendinta evolutiva si uneori cirogena a acestor hepatite reclama un tratament
igieno-dietetic medicamentos si sanatorial corect si sustinut aplicat. Se pot obtine astfel
ameliorari si retrocedari dupa 2-3 ani de tra 232i84c tament.
In aceste forme de hepatite cronice agresive sunt necesare controale biopticerepetate la
12-18 luni, intrucat evolutia lor clinica si biochimica nu acorda totdeauna cu starea lor
lezionala. Nu rareori se vad bolnavi, in special tineri, cu forme clinice usoare,cu teste hepatice
slab pozitive, care par a avea o hepatita cronica persistenta si la care biopsia hepatica arata
leziuni invadate periportale de tipul hepatitei agresive.


3

Cap II -Notiunii de anatomie si fiziologie
a aparatului digestiv

Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:gura,faringe(cu dubla apartenenta
esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros. Functiile pe care le indeplineste
gura,sunt:masticatie pentru formarea bolului alimentar,inceputul digestiei glucidelor,functia
de fonatie,functia receptoare,functia de aparare si functia fizionomica.
Faringele este un organ care apartine atat aparatului digestiv,cat si aparatului
respirator.El se afla situat in partea posterioara a cavitati bucale si se continua cu esofagu.
Esofagul este un organ musculo-membranos tubular,care face legatura intre faringe si
stomac.El incepe la nivelul vertebrei a-7-a cervicale(C7) in dreptul cartilajului cricoid,si se
termina in dreptul vertebrei a-11-a,toracale la cardia,este lung de 25-32 de cm si are un calibru
care variaza intre 10-22 cm.Ca structura esofagul este alcatuit din 3 straturi:la interior se afla
mucoasa,ca un epiteliu pavimentos stratificat,urmeaza tunica mijlocie,care este musculara si
are 2 straturi,unul intern cu fibre circulare,si unul extern cu fibre longitudinale;tunica externa
este formata din tesuturi conjuctiv lax care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal.
Stomacul,organ cavitar musculo-glandular,este segmentul tubului digestiv situat intre
esofag si intestin subtire.Forma lui este asemanatoare cu a unei pere,cu varful usor indoit si
indreptat in sus;la examenul radiologic apare ca litera "J" sau ca un carlig.
Intestinul subtire incepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.El are 3
segmente:duoden,jejun si ileon.
Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv,el incepe de la valva ileo-
cecala si se termina cu anusul.Intestinul gros este impartit in urmatoarele
segmente:cecul,colonul ascendent,colonul transvers,colonul descendent,colonul sigmoid si
rectul.
Ficatul este cea mai mare glanda din organism. El este anexat tractului digestiv. Ficatul
se afla situat in cavitatea abdominala, etajul supra mezocolic, in partea superioara dreapta,
imediat sub diafragama, iar lobul stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat
poarta numele de loja hepatica.

4

Ficatul este asezat transversal in abdomen, avand lungimea de aproximativ 28 cm, un
diametru antero-posterior de 18 cm si o inaltime de 8 cm. Greutatea sa este de circa 1 500 g si
are o culoare rosie- caramizie.

Ficatul prezinta trei fete:
1. fata superioara este convexa si vine in raport cu diafragmul si cu peretele
anterior al abdomenului, de aceea i se mai poate spune si fata antero-superioara. Pe aceasta
fata se observa doi lobi, lobul drept si lobul stang, separate de un ligament de sustinere-
ligameny falciform;
2. fata inferioara sau viscerala este concava si se afla in raport cu: stomacul,
colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenela dreapta.

5

Pe aceasta fata se afla trei santuri:
santul antero-posterior drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, vezicula
biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara.
santul antero-posterior stang, care adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon
fibros, ligamentul rotund, provenit din obliterarea venei ombilicale, iar in portiunea
posterioara gazduieste ligamentul Arantius provenit din obliterarea canalului venos
Arantius de la fat
santul tranversal se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu
hilul ficatului prin care intra si ies: artera hepatica, vena porta, limfocitele,nervii si
canalele hepatice, care alcatuiesc impreuna pediculul hepatic.
Cele trei santuri dau aspectul literei "H" si impart fata inferioara in patru lobi. Pe laturile
santurilor antero-posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul
transversal se afla lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul posterior (Spiegel)
dispus inapoia acestui sant.
3. Fata posterioara este in continuarea fetei superioare si vine in raport cu peretele
posterior al cavitatii abdominale, la nivelul vertebrelor T7-T 11. Are o pozitie aproape
verticala si se vad: lobul drept, lobul Spiegel si lobul stang.


6

Mijloace de fixare
Tinerea in pozitie a ficatului este realizata de ligamente, care nu sunt altceva decat
pliuri peritonale. Aceste ligamente sunt: ligamentul falciform, care este o formatie peritonala
ce se intinde in direct sagitala, de la fata interioara a diafragmului la fata superioara a
ficatului. Spre partea anterioara prezinta o margine care se intinde pana la ombilic si
adaposteste in grosimea ei, ligamentul rotund. Ligamentul coronar,care se intinde de la fata
inferioara a difragmului la fata posterioara a ficatului, de o parte si de alta a ligamentului
falcinom este cel mai important mijloc de fixare. Ligamentul falcifom imparte fata superioara
a ficatului in lobul drept si lobul stang.
Epiploonul gastro-hepatic sau micul epiploon se intinde de la esofag, mica curbura a
stomacului si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului. De aceea se mai
numeste si ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.
Tot ca mijloc de fixare considerate: vena cava inferioara, presa abdominala si elementele
pedicului hepat.
Structura ficatului
Ficatul este invelit, pe fata superiora, pe peritoneul visceral care formeaza ligamentul
falcinom si ligamentul coronal.
Ficatul are o membrana de invelis, capsula Glisson si substanta proprie a ficatului sau
paranchimul hepatic.
Capsula Glisson patrunde in ficat prin HIL urmarind traiectul vaselor sanguine si
formeaza pereti lamelari conjunctivi, care impart impreuna cu reteaua vasculara, masa de
substanta proprie in formatiuni care se numesc lobi hepatici.
Lobul hepatic
Reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma piramidala fiind asezat
cu baza spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiunea transversala are aspectul
unui poligon cu 5-6 laturi.
In sectiunea lobului distingem: formatiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare si
filete nervoase vegetative.

7

Pentru a intelege arhitectura lobului hepatic trebuie prezentata mai intai vascularizatia
acestuia.
Ficatul primeste sange prin doua vase sanguine artera hepatica, ramura a trunchiului
celiac, care duce sange nutritive si vena porta, care aduce sange functional provenit din
intestine, stomac, pancreas si splina.
Prin inlaturarea a cel putin trei lobuli hepatici se formeaza la limita dintre ei, niste spatii
triunghiulare, in sectiune numite spatii portale sau spatiile Kernan.
Spatiile Kernan sunt pline cu tesut conjuctiv si contin: o ramura a arterei hepatice, unul
sau doua canale biliare, limfatice si filtre nervoase.
Ramurile venei porte din spatiile Kernan treit ramificatii care merg in lingul lobului de la
baza pana la varf.
Acestea se anastomozeaza si formeaza o retea venoasa perilobulara care limiteaza lobul
la periferie.
Ajunse in varful acestuia, venele perilobulare se unesc intr-o vena centrala, vena
centrologulara, care coboara prin axa lobului de la varf pana la baza.
De la reteaua venoasa perilobulara patrund radiar pana la vena contralobulara,
numeroase capilare cu traiect sinuos care formeaza o retea intralobulara, cu spatii radiare.
In peretii dinte ele se pot desface din capilare, capatand insusiri fagocitare, iar altele
formeaza impreuna cu reteaua de reticulina din substanta proprie tesutul kapfferian sau
sistemul reticul-histocifor al ficatului.
Venele centrolobulare ale diferitilor lobuli se unesc la baza lobulilor in vene sublobulare si
formeaza in cele din urma, venele hepatice (suprahepatice) prin care se colecteaza tot sangele
din ficat si de aici este dus in vena cava inferioara.
Ramurile arterei hepatice, care se gasesc in spatiile Kernan, trimit de asemenea ramificatii
in jurul lobulilor, formand artere care anastomozeaza cu reteaua venoasa perilobulara.
Datorita acestui fapt, in ficat, cele doua feluri de sange- nutritiv, adus de artera hepatica si
functional, adus de vena porta- se amesteca in reteaua vasculara intralobulara,astfel incat la
nivelul celulelor hepatice ajunge un singur fel de sange.

8

Sistemul vascular formeaza un fel de "schelet" al lobului, pe care sunt dispuse celule
hepatice.
Acestea sunt celule mari, cu forma poliedrica, avand unul sau doi nuclei mari si o
citoplasma al carei aspect variaza cu starea functionala;citoplasma contine multe incluzii de
glicogen.
Celulele hepatice sunt asezate in cordoane dispese rar in ochiurile retelei capilare
intalobulare, alcatuind cordoanele Remak.
Acestea sunt dispuse cate doua, trei alaturate,formand tubercule.

9

Intre cordoane se formeaza prin simpla lor alaturare, niste spatii inguste numite canalicule
biliare.
Canaliculele biliare se formeaza deci intre coordonatele Remak si nu au pereti proprii; ele
se anastomozeaza si formeaza in interiorul lobului o retea vasta.
Retelele de canalicule din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul
spatiilor Kernan, canale biliare perilobulare.
Canalele biliare perilobulare se unesc intre ele si formeaza pentru fiecare lob hepatic
(stang, drept) un canal biliar lombar.
Aceste canale unindu-se intre ele , dau nastere la randul lor la doua canale hepatice (-drept
si stang) care parasind ficatul, la nivelul hilului se unesc si formeaza canalul hepatic comun.
Acesta, dupa un traiect de 3-4 cm, se uneste cistic si alcatuieste impreuna canalul coledoc,
care se deschide in duoden impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei (papilei) mari.
Prin canaliculele biliare , canalele biliare perilobulare, canalele lobare, canalul hepatic si
coledoc se elimina bila care reprezinta secretia externa a ficatului.
Coordonatele Remak sunt inconjurate de reteaua capilara sanguina intralobulara, care
aduce atat sange nutritiv, cat si sange functional.
Fiecare celula hepatica este deci in contact prin unul din capete (polul exocrin) cu
canalicule biliare, iar prin celalalt capat (polul endocrin), cu capilarele sanguine.
In felul aceste se explica cum celula hepatica poate sa indeplineasca functia de secretie
dubla(exocrina si endocrina).
Limfaticele sunt doua categorii de vase limfatice: unele superficiale, la nivelul tesutului
subperitoneal si care ies prin hil si altele profunde care urmeaza traiectul vaselor sanguine si
iesind fie prin hil, fie pe calea venelor hepatice merg spre vena cava inferioara si ajung la
ganglionii suprapancreatuci si ganglionii hilari.
Interventia ficatului.Ficatul primeste filete nervoase simpatice de la plexul solar si filete
parasimpatice de la nervul vag stang, prin micul epiploon.


10

Vezicula biliara
Pe fata inferioara a ficatului se gaseste un organ in forma de para, care poarta
denumirea de vezicula biliara. Ea este situata in partea anterioara a santului antero-posterior
drept, intr-o scorbitura a cestuia, faseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele
abdominal, la nivelul cartilajului coastei a noua din partea dreapta. Veziculei biliare ii
deosebim: un fund, un corp si un gat. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o grosime de 3-4
cm si o capacitate de circa 60 ml.
Structura veziculei biliara
Vezicula biliara este invelita partial de peritoneul visceral care o mentine in pozitie. Sub
peritoneu se afla o tunica musculara, iar in interior o tunica mucoasa, care captuseste cavitatea
veziculei biliare.
Mucoasa este formata dintr-un epiteliu cilindric carion, in grosimea caruia se gasesc
glandele mucoase.
Vezicula biliara se continua cu un canal numit cistic, care prezinta pe traiectul sau
valvule semilunare( Heister). La confluenta dintre vezicula si canalul cistic se afla afintecul
vezicular.
Canalul cistic se uneste cu canalul hepatic si formeaza un canal mai gros, canalul
coledoc, care impreuna cu canalul pancreatic Wirsung, se deschide in duoden, prin ampula
Vater. Si la nivelul canalului coledoc se afla un sfincter, sfincterul canalului coledoc.
Ampula Vater prezinta un sficter comun celor doua conducte, sfincter ampula Oddi.
Vezicula biliara functioneaza ca un rezervor de depozit si concentrare a bilei in timpul
repaosului digestiv.
Fiziologia ficatului
Din studiul topografic al ficatului se observa ca acesta este asezat in calea sangelui
provenit prin vena porta de la intestine, stomac,pancreas si splina.
In prezentarea functiilor vom considera:
1 Functia biliara (biligena) a ficatului, ca functie secreto-excretoare
2 Functii metabolice ale ficatului
3 Alte functii ale ficatului

11

Functia biliara sau biogena:
Functia biliara consta in formarea bilei si eliminarii ei din ficat -este o functie secreto-
excretoare.Bila este formata din celulele hepatice si celule Kupffer. Ea este alcatuita din: apa,
saruri minerale, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, micina si substante minerale. Apa se
gaseste in proportie de 95-97%, iar sarurile biliare se gasesc in proportie de 1%.
Functiile metabolice ale ficatului
Ficatul indeplineste mai multa functii metabolice:
metabolismul glucidic- functie glucogena;
metabolismul lipidic- functie adipogena;
metabolismul protidic;
metabolismul substantelor minerale;
metabolismul apei;
metabolismul vitaminelor.
Alte functii ale ficatului- cu o importanta deosebita pentru organism sunt:
Functia hematopoetica, aceasta functie se exercita prin intermediul a doua procese:
o unul de reformare a globulelor rosii;
o altul de distrugere a acesta
Functia antitoxica: ficatul primeste, neutralizeaza, inactiveaza si elimina produsii
toxici din sange.
Functia de sinteza a fermentilor: ficatul este organul care produce cea mai mare
parte din fementi necesari organismului.
Mentinerea echilibrului acido-basic: ficatul intervine in mentinerea acestui echilibru
ca un tampon, eliberand valente acide sau alcaline dupa reactia mediului respectiv.
Functia termoreglatoare: ficatul participa la reglarea temperaturii corpului. Ficatul,
prin activitatea sa, este cel mai important generator de caldura.


12

Cap.I I I I ngrijirea Pacientilor Cu Hepatita
Cronica Agresiva
A. Date despre boala
Hepatita cronica reprezinta o stare inflamatorie a ficatului, localizata predominant portal
sau periportal, fara dezorganizarea arhitectonicii lobulilor hepatici, fara regenerarea nodulara,
cu manifestari clinice variate si alterarea testelor biologice hepatice, care dureaza cel putin un
an.
Hepatita cronica se situeaza intre hepatita acuta si ciroza hepatica. Pe baza criteriilor
morfopatologice se deosebesc doua forme principale de hepatita cronica:
hepatita persistenta;
hepatita agresiva ( activa sau evolutiva ).
1. Definitie
Hepatita cronica agresiva reprezinta modalitatea evolutiva cea mai frecventa a
hepatitelor cronice.
In raport cu gradul de activitate a procesului inflamator si cu posibilitatile evolutive se
deosebesc doua tipuri de hepatita cronica agresiva: tipul A si tipulB.
Tipul A -se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu
posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca
potentialul de evolutie spre cronica.
Tipul B - se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu
posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca
potentialul de evolutie spre ciroza.
2. Risc de expunere
Frecventa hepatitelor cronice este cel mai mare in tarile cu mediu epidermic de
hepatite virale.
Degradarea conditiilor de igiena si de alimentatie ca si favorizarea miscarilor si
contractelor unor mase mari deoameni au favorizat aparitia epidemiilor de hepatita.

13

Alte conditii favorabile: conditiile economico-sociale defavorabile, subnutritia,
consumul mare de alcool
2. Etiologie
Infectia cu virusuri hepatice si in special cu virusuri B si no A si non B se situeaza pe
primul plan in etiologia hepatitei cronice agresiv. Alcoolul si alti factori toxici se situeaza pe
plan secundar.
Boala poate sa apara la orice varsta, atat la copii cat si la indivizii trecuti de 50 ani. Boala
este mai frecventa la barbati decat la femei.
In sprijinul prepoderentei infectiei cu virusuri hepatice, ca factor etiologic in hepatita
cronica agresiva exista mai multe argumente printre care persistenta antigenului Hbs in ser la
peste 50 % din bolnavii cu hepatita cronica agresiva.
4. Patogenie
In general si in evolutia hepatitelor cronice intervin doi factori principali,in stransa intrer-
relatie:
a) factorul exogen, declansant albolii reprezentat de variati agenti patogeni din mediul
ambiant:
infectiosi: - virusuri hepatotrope;
- bacterii ce produc luesul si TBC;
toxici;
parazitari;
nutritionali.
b) factorul endogen, terenul reactiv la agenti externi care conditioneaza in special
evolutia bolii si care este reprezentat de variate stari constitutionale transmise genetic sau
dobandite de ordin trofic, neurovegetativ, enzimatic, endocrin,imunologic.
S-au emis ipoteze variate cu privire la mecanismul producerii hepatitelor cronice.
Exemple: severitatea leziunilor initiala ce nu au permis o regenerare suficienta a ficatului;
in alte cazuri se pune in evidenta existenta antigenului Australa (in ser si in ficat); se stie ca

14

aceasta este o subatanta strans legata de virusul sau chiar o parte din insusi virusul respectiv,
iar persistenta poate produce cronicizarea leziunilor, exista si posibilitatea unui mecanism
imuno-toxic in care ficatul si organismul bolnavului nu se mai pot apara corect de produsii de
dezintegrare hepatica, intretinand procese care ataca propriile tesuturi.
5. Simptomatologie
Debutul: in aproximativ 50-60 % din cazuri debutul este insinuos latent, iar in 30-40 %
din cazuri el este acut, hepatita cronica agresiva dezvoltandu-se, de cele mai multe ori in
continuarea unei hepatite acute sau virus B nevindecata la care persista antigenul Hbs in ser
timp de 13 saptamani si la care dupa cateva luni apar simptome si semne improprii hepatitei
acute.
Dintre sindroamele care marcheaza debutul bolii, cele mai importante sunt:
sindromul neuroastenic, dispeptic, icteric,hematosplenomegalic si cutaneomucus.
Sindromul neuroasteniform: este caracteristic debutului insidios. El manifesta prin astenie
fizica si intelectuala, anxietate, insomnie sau somn neconfortant, astenie si depresie matinala,
somnolenta postpradiala si cefalee de tip migrenos, provocate de abateri de la regimul
alimentar sau de surmenaj.
Sindromul dispeptic: este reprezentat de un ansamblu de simptome si semne: de dispepsie
banala, gazoasa, intestinala si biliara.
Dispepsia banala -se manifesta prin reducerea apetitului sau apetit capricios, greturi din
digestii dificile. Dispepsia gazoasa- se manifesta prin balonari postprandiale, eructatii si
flatulenta. Dispepsia interstinala- se manifesta prin tulburari de tranzit cu diaree moderata
si/sau constipatie. Dispepsia biliara- se manifesta prin tulburari ca: intoleranta fata de alimente
colecistochimice ( grasimi, rantasuri, ciocolata etc.), dureri de tip biliar, insotite uneori de
febra, gura amara, varsaturi biliare, urticarie.
Sindromul icteri: icterul este discret ( subicter), dar are caracter progresiv.De regula,
bolnavii nu reprezinta simptome si semne de icter palent, ci numai coloratii subictere a
sclerelor.
Sindromul hepatosplenomegalic: ficatul este marit de volum in aproximativ 50 % din
cazuri, lobul depasind coastele 1-2 laturi de deget, valoarea medie a diametrului prehepatic
pe lonia medioclaviculara fiind de 12,5 cm. Consistenta ficatului este crescuta in peste 30 %

15

din cazuri. La palpare, sensibilitatea ficatului este normala, constatand cu senzatiile dureroase
de la nivelul hipocondrului drept. In aproximativ 30-40% din cazuri se constata splenomegalie
de gradul I si II.
Sindromul cutaneomucus: manifestarile de la nivelul pielii si mucoaselor mai frecvent
observate sunt: pigmentarea teroasa a tegumentelor, pigmentarea cicatricelor sau striurilor
abdominale, pete ruburii, cheiloza, eritermul buzelor si al mucoaselor bucale, eritermul
palmar, stelute vasculare, tendinte la hipocratism digital si la retractia aponevrozei palmare.
In unele cazuri se constata hrisutism, iar in altele, dimpotriva, reducerea pilozitatii
axiale, toracale si pubiene.
Alte simptome si semne
Printre manifestarile clinice de debut ale hepatita cronica agresiva au mai fost
semnalate: acneea, starile subfebrile si artragiile.
Perioada de stare: - se caracterizeaza prin persistenta manifestarilor clinice de debut
la care se adauga manifestari biliare si extrahepatice.
Bolnavul prezinta intensificari episodice ale asteniei si ale tulburarilor dispeptice. Se
intensifica anorexia, starea de rau general si durerile abdominale difuze. In decursul evolutiei
se instaleaza scaderea ponderala.
Epistaxiul devine mai frecvent; apar gingivoratii si echimoze spontane sau dupa
traumatisme minime. Femeile prezinta amenoreee sau menoragii. In alte cazuri apar hemoptii
fara o cauza bronhopulmonara si in absenta eruptiilor purpurice.
6. Date paraclinice si de laborator
Date de laborator
Bilirubinemia si colesterolemia sunt normale in peste 50 % din cazuri. In fazele
evolutive valorile bilirubinemiei pot fi moderat crescute (1- 1,55). Raportul dintre bilirubina
indirecta si bilirubinemia totala este mai mare de 50 %. Colesterolemia este in limite normale
cu valoare medie de 185 mg % si cu un indice de esterificare normal (0,58).
Hemoleucograma

16

In studiile avansate ale hepatita cronica agresiva se constata anemie moderata cu
scaderea duratei de viata a eritrocitelor, trombocitopenie cu scaderea trombocitelor sub 100
000, in 40% din cazuri, leucopenie sub 4000 mmc, in 30% din cazuri. Anemia,
trombocitopenia si leucopenia sunt semne de hiperplenism moderat.
Factorii plasmatici si coagulari
Timpul de protrombina este normal in aproximativ 50% din cazuri. Prelungirea timpului de
protrombina, prezenta uneori este provocata de scaderea factorilor II si V ai coagularii si de
cresterea antitrombinei III. Cateodata factorul VIII este crescut.
Enzimele serice
Transaminazele GOT si GPT sunt crescute in peste 60 % din cazuri. Cresterea lor se
coreleaza cu gradul necrozelor hepatice, dand relatii privitor la intensitatea activitatii bolii
cronice de ficat. Ele pot creste pana la valori de 5-10 ori mai mari decat cele normale.
Raportul GOT/GPT este egal cu 1 sau subunitar ( valoarea normala =1,6).
Proteinograma
Proteinodrama are valori normale (7-8 g %) in majoritatea cazurilor. In 40% din
cazuri, proteinograma este de 8 g %, cresterea facandu-se pe seama globulinelor si in special
alfa-globulinelor.
Albuminemia este normala ( valoare medie = 3,58%).
Imunoelecroforeza arata cresterea imunoglobulinelor G(IgC) in 100% din cazuri, a
imunoglobulinelor M(IgM) in peste 40% din cazuri si a imunoglobulinelor A in aproximativ
20% din cazuri.
Anticorpii circulari:
In serul bolnavilor se gasesc urmatoarele tipuri de anticorpi circulanti: anticorpi
antinucleari,antifibra musculara neteda, antimitocondrali, antiribozomali, antireticulari,
anticorpi contra antigenelor hepatospecifice.
Date paraclinice

17

Laparoscopia hepatica= consta in examinarea macroscopica a ficatului.Metoda poate pune
in evidenta doua aspecte semnificative: ficatul mare, de culoare omogena roz-palida si ficatul
pestrit, in care alterneaza zone palide.
Punctia biopsie hepatica
Examenul histopatologic al fragmentului prelevat releva leziunile caracteristice ale hepatita
cronica agresiva.
Scintigrafia hepatica
Reprezinta harta radioactivitatii ficatului obtinuta prin inscrierea impulsurilor radioactive la
suprafata acestuia, dupa injectarea intravenoasa a unei substante radioactive, care este captata
si concentrata in mod selectiv in ficat.
Metoda mai da relatii exacte cu privire la modificarea marimii ficatului.
Ecografia
Consta in aprecierea dimensiunilor si omogenitatii structurii ficatului cu ajutorul
fasciculelor de ultrasunete.
7. Diagnostic
a) Diagnosticul pozitiv de heptita cronica agresiva se sprijina pe:
prezenta in antecedentele bolnavului, a episodului acut de hepatita
virala ( indeosebi hepatita cu virusul B).
sindromul clinic subiectiv ( dureri in hipocondrul drept, exagerate de
efort, mese indigeste si palparea ficatului, tulburari dispeptice variate si
indeosebi apetitul diminuat si balonarile postpradiale);
tulburari neuropshice si indeosebi, astenia fizica si intelectuala;
sindromul clinic obiectiv ( tenta bronzanta sau teroasaa tegumentelor,
icterul sau subicterul, stelutele vasculare, eritermul palmar,
hepatomegalia moderata cu suprafata ficatului regulata sau neregulata,
consistenta scazuta a acestuia si sensibilitatea crescuta la palpare,
splenomegaria moderata cu sau fara hipersplenism).
Testele de laborator pe care se sprijina diagnosticul clinic de hepatita cronica agresiva
sunt:

18

bilirubinemia crescuta;
transaminazele serice crescute cu prepoderenta GTP si valoarea
subunitara a raportului GOT/GPT;
cresterea timpului de protrombina;
cresterea alfa-globulinelor, in special a IgG;
valoarea subunitara a raportului albumine-globuline.
b) Diagnosticul diferential- se face cu hepatita acuta virala, ciroza hepatica si hepatita
cronica persistenta
8. Evolutie si prognostic
Heptita cronica agresiva prezinta urmatoarele modalitati de evolutie:
retrocedarea si stabilizarea leziunilor sub tratament;
evolutia pulseurilor, cu recudescenta fenomenelor clinice hepatice ( in special icterul)
si sistemice, dar fara tendinta cirogena cel putin cativa ani;
evolutia pe termen lung ( lent progresiva) catre ciroza hepatica.
Dupa diverse statistici, supravietuirea peste 5 ani de la satbilirea diagnosticului de
heptita cronica agresiva depaseste 50% din cazuri
Sunt de prognostic nefavorabil, pentru evolutia heptita cronica agresiva, starea subfebila,
splenomegalia marcata, sindromul hemoragipar, proxitivitatea si cresterea principalelor teste
hepatice.
9. Tratament
Perspective favorabile terapeutice in aceste hepatopatii cronice pot fi asteptate in
special in fazele incipiente, fara degradari mari ale parenchismului hepatic sau modificari
scleroase avansate.
Pentru a obtine rezultate satisfacatoare tratamentul trebuie sa fie:
individualizat la forma anatomoclinica la faza evolutiva si la factorii etiopatogenici
implicati;
sa cuprinda mai multi agenti terapeutici cu actiune sinergica complementara;
sa fie sistematic aplicat in cure repetate si in timp indelungat.
Obiectivele principale sunt:

19

suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici;
oprirea sau retrocedarea procesului inflamator;
ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic;
evitarea sau tratarea complicatiilor;
Obiectivele de mai sus pot fi realizate prin tratamente comlexe, igieno-dietetice si
medicamentoase indelung aplicate si in unele cazuri prin interventii chirurgicale.
Tratamentul medical
Tratamentele etiologice vizeaza cauzele inca active ale bolii. Tratamentele patologice au
aplicatii mai largi.
Tratamentul igieno-dietetic- consta in repaos fizic prelungit si dieta.
Repaosul la pat- nu este necesar dacat in perioadele evolutive ale hepatitei, cand
bolnavul prezinta icter, febra etc. In restul cazurilor bolnavul trebuie sa stea in repaos la pat
12-15 ore pe zi.
Regimul alimentar- trebuie individualizat in functie de toleranta digestiva si trebuie
sa cuprinda toate principiile alimentare si sa aiba o valoare calorica adecvata.
Alimentele trebuie sa fie preparate dietetic, iar mesele trebuie sa fie mici si frecvente
(4-5) pe zi.
Se recomanda un regim normocaloric sau hopercaloric ( 2 500- 3 500 calorii/zi) in
functie de starea de nutritie a bolnavului.
Regimul trebuie sa cuprinda ratia normala de proteine, glucide, lipide, vitamine,
saruri minerale.
Alimente interzise
Dintre cele mai inportante sunt: afumaturi, conserve, mezeluri, branzeturi fermentate, carne
de porc grasa, slanina, carnati, peste gras, icre, vanat, maioneze, fasole uscata, rantasuri, alune,
nuci, condimente, bauturi alcoolice.
Dieta alimentara are importanta capitala devenind un factor terapeutic In hepatitele
cronice dieta va fi bogata in proteine animale, vitamine si glucide.

20

Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi), branza de vaci, casul sau urda (50-100
g/zi), laptele si iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (4-5 /saptamana) furnizeaza acizi
aminati esentiali sintezelor proteice si regenerarii hepatice.
Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile si legumele verzi vor asigura necesarul de
vitamine.
Trebuie evitate varza si legumele bogate in celuloza, care intretin fermentatii intestinale.
Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase si dulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt
necesare acoperirii nevoilor energetice.
Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiuri vegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine
metabolizate de ficatul insuficient.
Tratamentul medicamentos-are astazi posibilitati multiple de influentare a bolilor hepatice
prin substante anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice.
Anabolizantele de tip hormonal stimuleaza sintezele proteice.
Exemplu: Decanofort- fiola intamuscular, 1-4 fiole timp de 3-4 saptamani in cura de 6
injectii; Naposim- comprimate, 1-4/zi.
Vitaminele se administreaza oral si parenteral.
Se recomanda administrarea intramusculara, o data pe saptamana, a unui "coktail" alcatuit
din vitaminele: 200 mg vit. B1+250 mg vit. B6 +1000 gamma vit. B12 + 50 mg vit. E,
concomitent cu administrarea per orala de complexe de vitaminice.
Vitamina B12 are o actiune anabolizanta in doze mari, iar vit. B1, B2 si B6 intervin in
procesele enzimatice si energetice ale metabolismelor hepatice.
Antiinflamatoare de tip Cortizon se indica, tinand cont de contraindicatiile terapiei cu
acesta (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arteriala, insuficienta renala
cronica).
Exemplu: Prednisonul se va administra pe o perioada indelungata ( 6-18 luni) in cure de
40-60 zile cu pauze de 20-30 zile incepand cu 40-60 mg/zi in prima saptamana scazand treptat
cate 5 mg saptamanal, ajungand la doza de intretinere de 15 mg/zi. Dieta va fi fara sare, iar

21

tratamentol va fi aplicat sub contol medical. In forme grave de hepatita cronica agresiva se
foloseste asocierea Prednisonumui cu Azatioprina(Imuran).
Imunodepresoarele se administreaza in scopul diminuarii sau suprimarii raspunsului imun
al organismului si intreruperii mecanismului imunologic al leziunilor hepatice.
Preparatele comerciale: 6- Mercaptopurina, Imuran, Leukeran si Ciclofosfanida.
Trofice hepatice: stimuleaza regenerarea hepatica prin participarea lor directa in
biosinteza bazelor pirimidinice, care intra in structura acizilor nucleici. Se gaseste in
preparatul comercial Purinor si Endonal ( acidul Ortic); Stimuleaza biosinteza proteinelor
favorizand regenerareahepatica. Preparat comercial: Aspoforte ( acid aspatic).
10. Profilaxie- educatie pentru sanatate
Tratamentul profilactic - consta in primul rand in aplicarea masurilor de profilaxie
privind infectia cu virusurile hepatice( factorul etiologic cel mai frecvent al hepatitei cronice)
si anume:
diagnostic precoce si izolare cat mai precoce a bolnavilor;
administratrea de gamaglobuline la contactii bolnavilor de hepatite cu virus A;
selectarea donatorilor de sange prin determinarea antigenului Hbs si a
transaminazelor;
folosirea sangelui sau a preparatelor de sange numai in situatii de necesitate absoluta;
sterilizarea eficace a seringilor;
respectarea regulilor de asepsie si antisepsie la tratamentele partenterale;
explorari tubare;
prelevari pentru analize;
tratamente dentare;
combaterea alcoolismului;
evitarea abuzului de medicamente hepatotoxice;
masuri de protectie a muncii la persoanele care vin in contact cu toxice industriale
hepatotrope;
alimentatia rationala.
Profilaxia secundara este inclusa in tratamentul rational si adecvat al hepatita cronica
agresiva.

22

B. I ngrijiri Generale
Ingrijirea bolnavilor cu afectiuni hepatice prezinta particularitati deosebite fata de cei
cu afectiuni biliare.
Etiopatogenia, adesea comuna celor doua grupe de afectiuni, ca si inter-relatiile
funcionale ale ficatului cu caile biliare fac ca ingrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand
numeroase elemente comune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct
munca asistentei medicale.
La ingrijirea acestor bolnavi trebuie avut in vedere faptul ca simptomatologia hepato-
biliara adesea ascunde o boala infectioasa de etiologie virala sau consecintele acestei care
pastreaza inca un oarecare grad de contagiozitate mult timp dupa vindecarea aparenta sau
reala a bolii initiale.
Majoritatea afectiunilor hepatice, neingrijite in mod corespinzator evolueaza spre
insuficienta hepatica, care poate merge pana la pierderea pacientului.
Tulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta hepatica favorizeaza
invadarea organismului cu substanta toxice, care au o actiune importanta si asupra creierului.
Afectiunile hepato-biliarte sunt insotite de modificari psihice importante, ca tulburari
de somn, scaderea afectivitatii etc.
Daca insuficienta hepatica nu este tratata corespunzator si se agraveaza in timp,
atunci tabloul clinic se modifica completandu-se cu somnolenta, obnubilare si chiar coma
hepatica.
La internare, bolnavii cu probleme hepatice vor fi repartizati in saloane mici ( 2-3
paturi) pentru a li se putea asigura linistea necesara.
Pentru a se evita infectiile, bolnavii nu vor fi internati la un loc cu bolnavii cu angine,
cu stafilococi sau infectii pulmonare.
In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie sa respecte repaosul fizic si psihic.
De aceea, asistenta medicala trebuie sa-i invete pe pacientii cum sa faca acest lucru.
Trebuie sa le interzica orice efort fizic si intelectual ( lecturi grele, studierea unor
materiale etc.)

23

Asistenta medicala urmeaza intocmai dispozitiile date de catre medic cu privire la
miscarile ce le poate efectua un bolnav cu hepatita, timpul zilnic de parasire a paului.
Activitatea psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari
nerecuperabile.
Tot asistenta este cea care trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt pozitiile cele mai
odihnitoare pentru bolnavii hepatici.
Ea aseaza bolnavul cu hepatita in decubit dorsal, pozitie ce sigura o buna irigare a
ficatului.
In timpul crizelor hepatice, bolnavii iau anumite pozitii bizare, lucru ce le da impresia
ca isi usureaza situatia. De aceea asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa-l invete pe
pacient ce pozitii sa adopte.
Bolnavul hepatic este ajutat de asistenta si la efectuarea toaletei corporale.
In perioada icterica, datorita pruritului, pacientii se scarpina si apare gratajul care
poate deveni poarta de intrare a in fectiei. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-l invete, sa-l
ajute si daca pacientul nu poate fi independent fata de aceasta problema, ei ii revine misiunea
si obligatia de ai taia unghiile cat mai scurt, de a pili colturile pentru a le rotunji, sa pastreze
unghiile curate.
Datorita gustului amar de care se plang pacientii hepatici, toaleta bucala trebuie
facuta cu deosebita atentie de pacient, daca este capabil sau de asistenta medicala.
Alimentatia bolnavilor hepatici trebuie sa fie fractionata in doze mici si dese pentru a
favoriza drenajul biliar permanent si pentru aportul de calorii.
In perioada acuta a hepatitelor, bolnavii primesc un regim de crutare a ficatului prin
evitarea grasimilor si a alimentelor meteorizante, asigurandu-se un aport bogat in hidranti de
carbon si vitamine.
Proteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand
un aport bogat prin branza de vaci, carne fiarta de pasare, vita, gratar.
Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza se admit si grasimile vegetale si untul.
Se interzic cu desavarsire bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele.

24

In timpul si dupa colici este de preferat dieta lichida.
Pentru o alimentatie adecvata acestei situatii, intre asistenta medicala si pacient
trebuie sa existe o stransa colaborare.
In cadrul pacientilor cu afectiuni hepatice, asistentei medicale ii revine sarcina de a
supraveghea si urmari:
culoarea sclerelor si tegumentelor (icterizarea si dezicterizarea );
pruritul;
culoarea scaunelor;
aportul de lichide;
culoarea si cantitatea urinei
greutatea corporala;
formarea si disparitia edemelor;
eventualele modificari de comportament.
Tot asistenta medicala este cea care efectueaza ( la indicatia medicului ) recoltarile
de sange, urina, fecale, sucuri digestive si le trimite la laborator pentru efectuarea probelor
functionale ale ficatului, pancreasului si vezicii biliare.
Ea efectueaza sondajele exploratoare si terapeutice, pregateste bolnavul pentru
examenul radiologic si la indicatia speciala a medicului, pentru punctia abdominala, la
paroscopia sau punctie biopsica a ficatului.
Ingrijirile trebuie efectuate in cunoasterea complicatiilor posibile pe care asistenta are
obligatia sa le revada si sa le cunoasca.
Cele mai frecvente sunt: colica biliara, icterul, hemoragia si semnele prevestitoare ale
comei hepatice.
Medicatia bolnavilor hepatici trebuie facuta numai la indicatia medicului.
Asistenta are obligatia ca la cea mai mica suspiciune sa anunte medicul.
Corticoterapia si antibioeteropia se vor face cu precautiile si controalele obisnuite.
Extractiile de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive si diureticele nu
necesita tehnici deosebite.

25

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasma.
Ca rol autonom, asistenta medicala poate utiliza aplicatiile calde, care au rol in
imbunatatirea circulatiei la nivelul ficatului si au efect spasmolitic asupra vezicii si cailor
biliare.
La externare bolnavii trebuie pregatiti printr-o munca sustinuta de educatie sanitara
privind respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum si a abstinentei de alcool.
Bolnavii sau apartinatorii vor fi instruiti de catre asistenta medicala asupra modului de
preparare a alimentelor.
Deoarece bolile hepatice pot fi de natura infectioasa sau reprezinta consecintele unor
astfel de boli al caror potential de contagiozitate nu s-a stins, asistenta medicala trebuie sa tina
cont de normele de securitate si protectia muncii pentru prevenirea infectiilor intraspitalicesti.
Prin respectarea si aplicarea tutror celor aratate mai sus, asistenta medicala care lucreaza
intr-o sectie cu bolnavi ce au afectiuni hepatice este rasplatita prin bucuria de a vedea bolavul
ameliorat sau chiar vindecat.


26

3. Studiu Pe Cazuri
Cazul Nr.1

Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru
internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare.
Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive:
Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool.
In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a
recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam.
In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale.
Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara.
In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si heredocolaterale reiese
ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE I NGRI J I RE
Culegerea de date
Nume: Ion
Prenume: Andrei
Varsta: 40 ani
Sex: B
Stare civila: casatorit
Ocupatia: muncitor constructor
Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze
Elemente biofiziologice:

27

In 1978- preinfarct
In 1990- hepatomegalie
Tata - hepatita cronica

Mama - H.T.A.
Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv
Elemente rationale:
Nu este sensibil la alergenii din mediu.
Reteaua de sustinere:
Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara.
Starea fizica:
R: 20 resp/min
P: 80/min
T.A.: 170/90 mm Hg
T: 36,8 gr C
I: 1,75 m
G: 70 kg
D: 1 300 ml
2-4 mictiuni pe zi
urina normala
tranzit intestinal prezent
constipatie habituala
nutritie relativ buna
pozitie normala
eritroza palmoplantara si in axile
sistemul nepalpabil
aparatul respirator: conformatie enfizematoasa

28

aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent
dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul
coopereaza mai greu cu asistenta.

Plan De I ngrijire

Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor
abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.
Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa poata beneficia de somn
corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.
Interventii autonome:
aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C);
ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de
culcare;
ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita
complicatiile pulmonare;
ii dau sa bea o cana de lapte cald;
observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului.
Interventii delegat:
administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare
( Diazepam, Distonocalm ).
Evaluarea:
Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

Diagnostic de nursing: Alimentatia neadecvata datorita consumului de alcool si a
alimentelor meteorizante, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

29

Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile )- Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte
cateva din principiile alimentare.
fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente
pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei:
alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale pacientului),
regimul de crutare al ficatului;
institui regim fara grasimi si alimente meteorizante;
ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de
kcal/zi;
elimin condimentele si alimentele greu digerabile;
administrez regim hiposodat;
ii interzic consumul de alcool si tutun;
Evaluarea:
Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de
sanatate.
Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a
balonarilor postpradiale.
Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada.

Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal modificat datorita alimentatiei neadecvate
manifestata prin constipaie.
Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul
intestinal.
combat constipatia;
ii administrez mai multe lichide in alimentatie;
elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie;

30

urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie;
administrez supozitoare cu glicerina;
administrez laxative;
efectuez clisme evacuatoare.
Evaluarea:
Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

Diagnostic de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperatirii corpului peste
limitele normale datorita procesului inflamator manifestata prin frisoane.
Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura
corpilui in limite normale ( 36-37 gr. C).
masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore:
evit formarea de curenti de aer din salon;
urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la nevoie).
administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescriptiei
medicului);
administrez medicatie antiinfectioasa.
Evaluarea:
In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite
aproape de normal, T= 37,5 gr


31

Cazul Nr.2

Ionescu Vasile, in varsta de 16 ani, elev din Brasov se interneaza in spital datorita
unei astenii fizice marcata si durere in hipocondrul drept.
El mai acuza si o nevoitate si o inapetenta accentuata, manifestari ce persista de circa
6 luni de zile.
Diagnosticul medical este de hepatita cronica agresiva
Este elev silitor, cu rezultate foarte bune la invatatura.
Ii place sa citeasca, sa asculte muzica, sa vizioneze filme.
Iubeste sportul foarte mult, dar datorita bolii este obligat sa practice numai sporturi
care solicita mai putin efort fizic si intelectual.
Locuieste cu parintii si cu un frate intr-un apartament confortabil cu 3 camere.

Culegere de date:
Nume: Ionescu
Prenume: Vasile
Varsta: 16 ani
Sex; B
Ocupatie: elev
Gusturi personale:
Alimentatia preferata: prefera dulciurile, pastele fainoase si cartofii prajiti. Ii place sa
citeasca, sa mearga la spectacole pentru copii, sa vizioneze filme, sa faca sport.

32

In 1997- hepatita virala B
Tata- 35 ani - hepatita cronica
Grup sanguin: 01 Rh pozitiv
Elemente rationale:
Nu este alergic la medicamente.
Locuieste impreuna cu parintii si un frate, intru-un apartament confortabil.
Este iubit si ajutat de cei apropiati.
Starea fizica:
R: 18 resp/min.
P: 80/ min.
T.A.: 37 gr. C
I: 1,65 m
G: 55 kg
D: 1200 ml
urina normal colorata
aparat urinar nepalpabil
pozitie normala
tegumente si mucoase acnee
tranzit intestinal incetinit
abdomen suplu nedureros la palpare
splina nepalpabila
aparat respirator: - cai respiratorii obstructionate datorita vegetatiilor
adenoide
insuficienta respiratorie: brandipnee

33

ficat de consistenta crescuta, nedureros la palpare, mobil cu miscarila
respiratorii
Modalitate de culegere a datelor:
Culegerea de date s-a facut de la mama si de la pacient cu ajutorul interviului si prin
observare si palpare
Analiza si interpretarea datelor
a) Dimensiunea biofizica
b) Elemente de independenta:
R: 18 resp./min
P: 80/ min
T.A. : 120/60 Hgmm
T: 37 gr. C
I: 1,65 m
G: 55 kg
Nutritie relativ buna
Mictiune fiziologica
Nu este alergic.
c) Manifestari de dependenta:
Astenie fizica accentuata;durere in hipocondrul drept; agitatie, consum excesiv de
grasimi, dulciuri si fainoase; tranzit intestinal redus; insuficienta respiratorie.
Dimensiune psiho-sociala:
a) Elementele de independenta:
Este iubit de frate si parinti.
Se doreste util in familie si societate.
Este cooperant cu asistenta medicala.
b) Manifestari de dependenta:

34

Este izolat de cei dragi.
Este obosit si agitat, datorita durerii.
Dimensiune culturala si spirituala:
a) Elemente de independenta:
Citeste multe lecturi suplimentare, necesare orelor de literatura romana.
b) Manifestari de dependenta:
Nu poate efectua nici un sport deoarece boala ii da o stare de oboseala.
Nevoile prioritare ale lui Ionescu Vasile sunt:
1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a bea si de a manca
3. Nevoia de a dormi si a se odihni
4. Nevoia de a-si pastra tegumentele curate si uscate


35

Plan De I ngrijire

Diagnostic de nursing: Respiratia deficitara datorita vegetatiilor adenoide manifestata
prin bradipnee.
Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul va fi capabil sa-si mentina functia
respiratorie la nivel optimal.
pozitionez corect pacientul in pozitie semisezand;
fac tapotaj si masaj pentru usurarea respiratiei;
invat pacientul cateva exercitii de gimnastica respiratorie
aerisesc camera
asigur o temperatura optima camerei;
supraveghez evolutia pacientului.
administrez oxigen;
administrez medicamentatia prescrisa de medic.
Evaluarea:
Pacientul reuseste sa-si imbunateasca functia respiratorie, ajungand la 22 resp/min.

Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata, datorita consumului excesi de dulciuri,
paste fainoase si grasimi, manifestata prin balonari postpradiale, anorexie, greturi.
Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte
cateva din principiile alimentare rationale pe 24 ore.
invat pacientul valoarea nutritiva si necesarul de kcal/zi pentru varsta si activitatea lui;

36

alcatuiesc impreuna cu el, tinand cont si de gusturile lui alimentare, regimul de
crutare a ficatului;
institui un regim fara grasimi si alimente meteorizante
fractionez mesele in cantitati mici, dar maresc numarul maselor pe o zi pentru a nu
solicita ficatul in timpul digestiei;
proteinele le administrez progresiv: mai intai branza de vaci, apoi carne fiarta si mai
tarziu gratar;
elimin din alimentatie condimentele si alimentele greu digerabile;
calculez balanta hidroelectrolitica.
administrez medicatia prescrisa de medic.
Evaluarea:
Odata cu trecerea timpului, pacientul fiind cooperant reuseste sa-si insuseasca cele mai
elementare notiuni privind ratia alimentara zilnica, cunoaste si respecta necesarul de kcal/ zi.
Pacientul nostru a marit numarul de meselor la 5-6/zi, dar a redus cantitatea de
alimente consumata la o masa.
Anorexie si varsaturi au disparut, iar balonarile postpradiale nu mai sunt prezente.
Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi din cauza durerii, lucru ce face ca
el sa fie obosit, extenuat.
* Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa fie capabil sa poata dormi un somn suficient
si linistit pentru a se odihni.
invat pacientul sa execute exercitii respiratorii timp de 5 minute seara, inainte de
culcare;
il sfatuiesc sa citeasca ceva placut si linistitor, ininte de culcare;
ii dau sabea o cana de lapte caldut;
il sfatuiesc sa se relaxeze, sa se gandeasca la o intamplare placuta din viata sa;

37

administrez tratamentul medicamentos prescris de medic: somnifere si trachilizant.
Evaluarea:
In urma cooperarii dintre pacient si asistenta medicala s-a ajuns la un rezultat
multimitor in primele 4 zile.
Pacientul doarme 5-6 ore/ noapte.
Cooperand in continuare si cautand noi tehnici de relaxare si intocmind un program de
odihna corespunzator cerintelor lui, pacientul reiseste la sfarsitul intervalului sa doarma 8-9
ore/ noapte.

Diagnostic de nursing: Alterarea tegumentelor si mucoaselor datorita tulburarilor
digestive, manifestata prin varsaturi biliare.
Obiectiv: pe termen scurt ( 8 ore ) - Pacientul sa fie capabil sa-si pastreze
tegumentele si mucoasele curate.
toaleta riguroasa a cavitatii bucale de mai multe ori pe zi si dupa fiecare varsatura;
spalatura cu ceai de musetel;
schimbarea lenjeriei de pat si de corp de cate ori este nevoie;
igiena tegumentelor;
taiem unghiile scurt pentru a evita lezarea si infectarea tegumentelor datorita
gradajelor, in cazul pruritului;
pozitionarea corecta;
schimbarea pozitiei pentru a evita aparitia escarelor.
Evaluarea:
La terminarea schimbului se prezinta cu tegumente si mucoase curate.
Lenjeria personala si cea de pat este curata.

38

Cazul Nr. 3

Domnul Constantin Ioan in varsta de 45 ani, sofer se prezinta pentru internare la
spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se
prezinta la medic din urmatoarele motive:
Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/ zi), mare consumator de alcool.
In 2000 au aparut parasteziile plantare punandu-i-se diagnosticul de polinevrita
cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam.
In 1995 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale.
Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara.
In urma investigatiilor facute si din antecedentele personale si heredocolaterale reiese
ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

Culegere de date
Nume: Constantin
Prenume: Ioan
Varsta: 45
Sex: B
Starea civila: casatorit
Ocupatia: sofer
Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze.
In 1990- preinfarct

39

In 1995- hepatomegalie
Tata- hepatita cronica
Mama- H.T.A.
Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv
Elemente rationale:
Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara.
Starea fizica:
R: 20 resp/min.
P: 80 / min.
T.A. : 170/90 Hgmm
T: 36,8 gr. C
I: 1,75 m
G: 70 kg
D: 1300 ml
2-4 mictiuni pe zi
urina normala
tranzit intestinal prezent
constipatie habitual
nutritie relativ buna
pozitie normala
eritroza palmoplantara si in axile
sistemul nepalpabil
aparatul respirator: conformatie enfizematoasa
aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent
dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-
scazut, pacientul coopereza mai greu cu asistenta.

40

Plan De I ngrijire
Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor
abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.
Obiectiv: pe termen lung (7 zile)- Pacientul sa poata beneficia de un somn
corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.
aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C);
ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare;
ii fac tapotaj si frectie cu alcool pentru a-i ajuta respiratia si pentru a evita
complicatiile pulmonare;
ii dau sa bea o cana de lapte cald;
administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifere ( Diazepan,
Distonocalm).
Evaluarea:
Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte.

Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata datorita consumului de alcool si
alimentelor meteorizate, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.
Obiectiv: pe termen ling ( 14 zile) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte
cateva din principiile alimentare.
fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu
solicita ficatul in timpul digestiei;

41

alcatuim impreuna regimul de crutare al ficatului;
institui regim fara grasimi si alimente meteorizante;
ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi;
elimin condimentele si alimentele greu digerabile;
administrez regim hiposodat;
ii interzic consumul de alcool si tutun.
Evaluarea:
Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui
de sanatate.
Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a
balonarilor postprandiale.
Pacientul a renuntat la alcool si tutun pe aceasta perioada.

Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal datorita alimentatiei neadecvate manifestata
prin constipatie.
Obiectiv: pe termen scurt (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul
intestinal.
combat constipatia;
ii administrez mai multe lichide in alimentatie;
elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie;
urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie.
Evaluarea:
Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

Diagnosti de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperaturii corpului peste
limitele normale datorita procesului inflamator, manifestata prin frisoane.

42

Obiectiv: pe termen scut (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura
corpului in limite normale.
masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore;
evit formarea de curenti de aer din camera;
urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie (la nevoie)
administrez I.V.,Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescripiei medicului).
Administrez medicatie antiinfectioasa.
Evaluarea:
In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite
aproape de normal, 37,7 gr. C.


43

3.Anexe
Tehnici:
1. Recoltarea de sage pentru laborator
Punctia venoasa:
in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient;
alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare;
mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans
intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin
cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub
locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor
vecine; holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 gd;
detasam carcasa colorata a acului;
introducem acul in vena cel putin 1 cm.
Efectuarea recoltarii in tuburi:
introducem tubul in holder apucand aripioarele ale holderului cu indexul si mediusul,
iar cu policele impingem tubul;
presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat
in vena;
capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragama gumata a capacului
tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub;
cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder printr-o impingere a
policelui asupra aripioarelor;
holterul sete mentinut stabil;
este interzis sa punem carcasa protectoare cu mana pe acul deja utilizat- risc de
contaminare prin intepare;
dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 min. Cu un tampon steril imbibat in
solutie antiseptica ( atentie la solutiile antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar
la pacientii cu tratament anticoagulant sai antiagregate plachetare durata compresiei
trebuie marita si aplicam pansament adeziv.
Complicatiile posibile:

44

sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa;
daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in holder;
daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau il retragem
fara a-l scoate din vena; atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat, iar
sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

Transaminaze:
Alaninaminotransferaza (GPT)
Interesul dozarii transaminazelor:
este util in patologiile cardiace pentru a pune in evidenta un infarct miocardic
( concomitent cu dozarea CK- ului);
permite evidentierea unei afectiuni si urmarirea evolutiei sale; un raport GOT/GPT
mai mare decat 1 asociat cu o hipergamaglobulinemie si o sacadere a nivelului de
antitrombina III, sugereaza prezentaunei ciroze;
este indispensabil in urmarirea pacientilor alcoolici tratati cu medicamente
antituberculoase ( risc de hepatita medicamentoasa).
Cresteri ale nivelului de GPT (ALT):
patologiile hepatice ( GOT/GPT <1, cu excepria cirozei):hepatita infectioasa (hepatita
A, non-A, non- B, mononucleoza, citomegalovirus, toxoplasmoza), hepatita
medicamentoasa (rifampicina, salicilati, heparina), hepatita toxica ( CCI4, amanita
phalloide), hepatita alcoolica, ciroza (GOT/GPT>1),hipotiroida cu mixedem,
deficienta primara in carantina.
Aspartaminotransferaza (G.O.T.)- interesul dozarii transaminazelor:
este util in patogeniile cardiace pentru a pune in evidenta un infarct miocardic
( concomitent cu dozarea CK-ului):
permite evidentierea unei afectiuni hepatice si urmarirea avolutiei sale; un raport
GOT/GPT>1 asociat cu o hipergamaglobulinemie si o scadere a nivelului de
antitrombina III, sugereaza prezenta unei ciroze;

45

este indispensabil in urmarirea pacientilor alcoolici tratati cu medicamente
antituberculoase ( risc de hepatita medicamentoasa).
Cresteri ale nivelului GOT (AST):
patogenia cardiaca (GOT/GPT>2): infarct miocardic,miocardita, masaj cardiac,
chirurgie cardiaca, cateterism;
8patologia hepatica (GOT/GPT<1): hepatita infectioasa, hepatita medicamentoasa
(rifambicina, salicilati, heparina), hepatita toxica, infiltratia ficatului (metastaze,
tuberculoza),decompensare cardiaca, soc;
patologia pancreasului: pancreatita acuta biliara, placreatita dermatoimiozita distrofie
musculara;
hipotiroidie cu mixedem, deficienta primara in carantina.

2. Examenul de urina

Examenul de urina face parte din analizele indispensabile de laborator ce pot furniza
date nu numai asupra starii functionale a rinichilor, dar si asupra homeostazei organismului.
Urocultura reprezinta recoltarea urinei pentru examenele bacteriologice avand ca
obiectiv diagnosticul infectiilor urinare si a unora din cauzele ajutatoare.
Urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile corelate timp de 24 ore.
Un element important in scopul recoltarii de urina este pregatirea si educatia pacientului
pentru:
toaleta locala, utilizarea corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defecatie;
sa colecteze urina imediat dupa emisie in vasul colector;
pentru femei sa evite recoltarea in perioada menstruala;
sa nu arunce din urina, sa nu urineze in timpul toaletei efectuate pe plosca.
Pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore determinandu-se volumul
urinar, culoarea, mirosul, densitatea.

46

Pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se omogenizeaza si se trimite la
laborator 100-150 ml sau se recolteaza numai urina proaspata de dimineata, care este mai
concentrata
Vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie curata si clatita cu apa
distilata pentru a nu schimba compozitia urinei recoltat.
Principalii corpi azotati ai urinii:
ureea:
excretia sa fiind legata de ratia de proteine alimentare;
reste dupa regimuri hiperproteice, in cursul bolilor insotite de hipercatabolism;
scade in insuficienta renala, afectiuni hepatice, sarcina, anabolism.
acidul uric:
valorile variaza in functie de varsta, regimul alimentar, factori patologici ( renali,
extrarenali).
creatinina:
scazuta in hipertiroidism, tratament cu testosteron, casexie, screloza renala etc. ;
creste in hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing.
aminoacizii urinari:
cresc in insuficientele hepatice grave, in mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi,
in intoxicatii cu metale grele.
Analiza urinei mai cuprinde determinarea urmatorilor produsi:
urobilinogenul:
urina normala, proaspat emisa contine numai urobilinogen, care prin oxidarea la
lumina trece in urobilina: de aceea in urina proaspata trebuie sa cautam
urobilinogenul, iar in cea care a stat cateva ore, urobilina (practic se determina ambele
substante de odata);
isi are originea in circuitul bilirubinei, intalnindu-se cresteri in hiperproductie biliara
prin hemoliza exagerata, leziuni ale celulelor hepatice, infectii biliare, icter obstructiv.
corpii cetonici:
sunt expresia tulburarilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat.
catecoaminele:

47

crescute in special in fecromocitom.
Fisa de analiza a urinei:

Urina - Biochimie Urina - Biochimie
Densitate 1 002 - 1 030
pH 5 - 6
Nitriti Negativ
Proteine < 30 mg/dl
Glucoza < 50 mg/dl
Corpi cetonici Negative
Urobilinogen Normal
Bilirubina Negative
Urina sediment Rare celule epiteliale
plate/plate Relative frecvente celule epiteliale
rotunde Rare leucocite

3. Regim alimentar in hepatitele cronice

Hepatitele cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice ale parenchimului hepatic, cu
caracter limitat (hepatita cronica persistenta) sau excesiv (hepatita cronica agresiva).
Din complexul de masuri terapeutice, alimentatiei ii revine un rol important. Ea va fi
normocalorica sau hipercalorica la cei cu denutritie concomitenta, normoprotidica,
normolipidica si normoglucidica asigurandu-se totodata un aport normal de vitamine si saruri
minerale.
Se permit urmatoarele produse nutritive: carnea de vaca, pasare, peste, proaspata si
slaba; lapte dulce, urda; oua proaspete, preparate ferte moi, ca si omleta dietetica sau diverse
preparate in cantitate de 1 ou la 2-3 zile; grasimi foarte proaspete ( unt, frisca, smantana,
uleiuri vegetale); paine alba sau intermediara veche de o zi; fainoase rafinate, gris, orez,

48

spaghete, macaroane; legume proaspete cu continut celulozic redus; fructe. Sosurile se
pregatesc dietetic cu faina diluata si apa rece si adaugata la preparatul care fierbe pe foc
impreuna cu grasimea. Dintre condimente sunt permise numai cele aromate. Mesele se
servesc in numar de 5-6 /zi, preferabil la ore regulate si intr-o ambianta cat mai buna
asigurarii unei digestii optime.
Alimentele interzise in hepatita cronica persistenta sunt: carnea grasa, bogata in tesut
conjunctiv, conservele de carne sau de peste nedietetice, grasimile prajite de orice fel, untura,
slanina, painea neagra, painea foarte proaspata, fainoasele nerafinate, legumele in celuloza
dura, crude, prajite sau pregatite cu multa grasime, fructele oleaginoase, deserturile preparate
cu multa grasime sau oua, ciocolata, cafea, cacao, bauturile alcoolice, condimentele iritante,
iuti ( boia iute, ardei iuti, piper, mustar, hrean, usturoi).


49

Cap.I V Concluzii

1. La externare, pecientul Ion Andrei prezinta o stare ameliorata. I se recomanda
respectarea cu strictete a regimului de viata si a regimului alimentar, astfel va evita efortul, va
respecta repaosul la pat pe o perioada indelungata, eventualpensionare sau program redus de
lucru.
Va evita tutunul si alcoolul, vaurma dieta recomandata.
Bolnavul revine la control dupa trei luni.
2. Starea tanarului Popescu Robert la externare este usor ameliorata.primeste trimitere
pentru efectuarea interventieii chirurgicale de extirpare a vegetatiilor adenoide.Pentru boala
de baza (hepatita cronica agresiva.), bolnavul trebuie sa respecte cu etrictete regimul
alimentar, evitarea efortului si sa stea la pat o perioada indelungata.
I se recomanda control medical si efectuarea analizelor la intervale regulate de timp.
3. La externare, pacientul Matei Nicolae prezinta o stare ameliorata.
I se recomanda respectarea cu strictete a regimului de viata si a regimului alimentar, astfel va
evita efortul, varespecta repaosul lapat pe o perioada indelungata, eventual pensionare sau
progam redus de lucru.
Va evita tutunul si alcoolul, va urma dieta recomandata.
Bolnavul revine la control dupa trei luni.


50

Cap.V Bibliografie Selectiva

1. Medicina interna- volumul II, sub redactia acad. Prof.dr.I. Bruckner, V. Rucan; ed.
Medicala, Bucuresti 1980.
2. Compendiu de anatomie- dr. Mircea Ifrim si prof. Dr. Gh. Niculescu; Ed. Stiintifica si
Enciclopedica, Bucuresti 1988.
3. Hepatita cronica- conf. Dr. Gh. Mogos, Ed, Sport, Turism, Bucuresti 1984
4. Actualitati in medicina interna- prof. Dr. Doc. V.V. Maximilian, Ed.Medicala, Bucuresti
1988.
5. Manulalul de dietetica pentru cadrele medii sanitare- prof. Dr. I.Mincu, Bucuresti 1973.
6. Manualul de medicina interna pentru cadre medii- Corneliu Borundell, Ed. ALL. 2006
7. Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav- Florian Chiru si colaboratori, Ed. CISON;
Bucuresti 2001

Hepatita Cronica Agresiva

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hepatita Cronica Agresiva

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fundatia Ecologica Green Brasov

Scoala postliceala FEG

S-ar putea să vă placă și