Sangerari in trimestrul I de sarcina (luna I-III) Cauze: 1. Avort 2. Sarcina extrauterina 3.

Mola hidatiforma

BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA -ansamblu de tumori placentare caracterizate prin: 1. proliferarea trofoblastului: - majoritar benigna (mola hidatiforma) - foarte rar maligna (coriocarcinom) 2. productia in exces de HCG(titru extrem de mare 3. sensibilitate la chimioterapie SARCINA MOLARA -rara 1%0 -Asia de sud est -tulburare a procesului de fertilizare Tipurile de sarcina molara -completa: - oul fertilizat nu are cromozomi de la mama - fertilizare cu: - 2 spermatozoizi (dispermic ,diandrogenetic) - 1 spermatozoid diploid (monospermica) - nu exista: - embrion -sac amniotic -tesut placentar normal. -exista: - tesut placentar anormal macroscopic -masa de chisturi (ciorchine de strugure) -microscopic -vilozitate marita , edem central , proliferare de sincitiotrofoblast i citotrofoblast ,atipii nucleare -partiala -oul fertilizat are 23 cromozomi (normal) de la mama -fertilizare cu: - 2 spermatozoizi (dispermic ,diandrogenetic) - 1 spermatozoid diploid (monospermica) -oul fertilizat are 69 de cromozomi in loc de 46 (normal) -exista: -tesut placentar normal -tesut placentar anormal -chisturi anormale -in majoritatea cazurilor embrionul nu se dezvolta -nu exista fat sau sac amniotic.

-rar fatul este prezent cu defecte genetice si malformatii grave -extrem de rar o sarcina molara partiala poate evolua cu gemeni in care un fat se dezvolta cvasinormal insa cel de-al doilea moare. Manifestarile clinice ale sarcinii molare -exagerarea simptomelor obisnuite de sarcina: -lipsa menstruatiei, -sini-marirea de volum si sensibilitatea -tulburari urinare -greturi,varsaturi accentuate -sangerarea vaginala -cantitate variabila, progresiva -bruna -anemie marcata -preeclampsie -hipertiroidism 25% biochimic 2-7% manifest Evolutie Fara tratament-moarte Dupa tratament -imediat sau la distanta de citeva luni evolutia tesutului molar in cavitatea uterina=reaparitia simptomelor -invadarea miometrului-mola invaziva-embolizare sanguina in plamin,ficat,creier -aparitia coriocarcinomului: -tumora maligna a trofoblastului -1 la 30000 de sarcini -50-75 % din coriocarcinoame urmeaza unei sarcini molare - dar poate sa apara dupa sarcina normala, avort spontan, sarcina ectopica -manifestarile clinice -sangerari vaginale dupa evacuarea molei -metastazare pulmonara Diagnostic Clinic: Examen ginecologic : -examen valve: - sangerare vaginala -rar eliminare vezicule -vaginal digital combinat cu palparea abdomenului: -volumul uterin excesiv in raport cu durata amenoreei(diferenta de 4 saptamani) -consistenta moale a acestuia Ecografic : - uter marit ce contine numeroase structuri chistice - chisturi ovariene (hiperstimulare datorita HCG ) Laborator : HCG extrem de crescut,mult peste nivelul normal -sugestiv pentru sarcina molara peste 200.000mU/ml -in caz de suspiciune de invazie sau metastazare Tomografie RMN -examen microscopic al produsului de chiuretaj

TRATAMENT EVACUAREA SARCINII -chiuretaj uterin -clasic -aspiratie -operatie abdominala cu: -histerotomie cu evacuarea molei -histerectomie CHIMIOTERAPIE -niveluri crescute de hCG dupa evacuarea sarcinii molare -Methotrexatul si Actinomycina D (dactinomycina) -mola invaziva -coriocarcinom Prognostic -1-2% risc de repetare la o noua sarcina -2 ani de zile sarcina contraindicata AVORTUL 1.Definitie: -expulzia embrionului sau a fatului inainte de data viabilitatii ; -expulzia poate fi: spontana sau provocata -provocarea poate fi: -medicala -empirica,ilegala -15-25 % din sarcini se soldeaza cu avort O.M.S cosidera limita dintre avort si nastere prematura 22 saptamini (luna a 5 a de sarcina) sau 500g greutate fetala -6 luni sau 1000 g greutate fetala erau elementele luate in considerare inainte ETIOLOGIE AVORT SPONTAN 1. ANOMALII GENETICE ale produsului de conceptie - 50-60% din avorturile spontane de prim trimestru -aneuploidii: - trisomii - monosomii -trei situatii: -avort menstrual -ou clar-placenta membranele se formeaza dar fara embrion-in trimestrul I eco -decesul embrionului sau fatului intrauterin 2. PROBLEME IMUNOLOGICE Sindromul antifosfolipidic(Hughes 1983) - boal autoimun caracterizat prin : -tromboze multiple la orice nivel vascular-artere,vene -avorturi spontane recurente - anticorpi antifosfolipidici: - anticorpi anti cardiolipin - anticoagulantul lupic - anticorpii anti b2-glicoproteina I Sindrom antifosfolipidic - primar -secundar: - lupus eritematos diseminat - boli autoimune, - infecii bacteriene i virale, - neoplazii, - post administrri medicamentoase.

Mecanismul avortului - anticorpii antifosfolipidici determina tromboze vasculare - trombozele situate la nivelul vaselor placentare, prin care embrionul sau fatul se hraneste, intrerup circulatia sanguina si schimbul de nutrienti si oxigen dintre mama si fat, astfel ca in scurt timp sarcina este compromisa si se declanseaza avortul spontan Tratament -anticoagulant pe toata perioada sarcinii -heparina nefractionata -heparina fractionata-clexane,fraxiparina -se opreste inainte de sarcina -anticoagulantul oral(trombostop) este contraindicat pe sarcina determina malformatii 3. ANOMALII HORMONALE -insuficienta de corp gestativ -boli tiroidiene 4. BOLI APARAT GENITAL - incompetenta cervico-istmica - sinechia uterina - infectii genitale-chlamidii,micoplasme - malformatii uterine - ovarul polichistic 5. BOLI MATERNE GRAVE - cardiopatii - insuficienta renala - sindromul antifosfolipidic - trombofilie Trombofilia - reprezint o condiie ereditar sau dobndit ce predispune individul la evenimente trombotice.5-8% SUA Ereditar: -anormalii calitative sau cantitative ale factorilor activi ai coagulrii: -deficiena de ATIII (antitrombina III) -deficiena de proteina C -deficiena de proteina S -rezistena la proteina C activat (factorul V Leiden) -deficiena de trombomodulin -anomalii ale enzimelor coagulrii: mutaia protrombinic -afectarea lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiena de plasminogen etc.) -defecte metabolice homocisteinemia. 6.INEXPLICABILE 2.CLASIFICARE A. dupa virsta sarcinii: 1.precoce-pina in 2 luni 2.tardiv- in trimestrul 2 (4-5 luni) B. dupa modul de producere: 1.spontan=produs fara interventie, natural 2.provocat: -terapeutic - planning familial - ilegal C.dupa numarul de avorturi -intimplator(unul singur) -repetitiv (habitual) -3 sau mai multe

D.dupa forma clinica: -a. amenintare de avort- tratabil -b. avort in curs -pierdere inevitabila -c. avort incomplet -sarcina evacuata partial -d. avort retinut -embrion/fat mort neavortat -e. avort septic-complicat cu infectie a. Amenintare de avort=tratabil 2.Simptome: -semne de sarcina -singerare mica -dureri pelvine 3.Semne clinice: -singerare mica din uter, fara modificari de col (inchis) -uter corespunzator virstei de sarcina, dureros. 4.Explorare: -ecografie=uter cu sac ovular,embrion,cu MCF,fat viu. -dozare beta 1HCG=titru crescator cu virsta sarcinii -cautarea cauzelor=limitata de existenta sarcinii,care contraindica o parte din explorari. 5.Tratament -repaus la pat-discutabil -combaterea contractiilor cu antispastice, sedative, (actiune discutabila) -tratament cu progesteron(hormonul sarcinii) -utrogestan 200mg/tb oral,intravaginal -progestativ-duphaston 3-6 tb/zi -tratamentul cauzei cind se cunoaste - trombofilie-anticoagulant - malformatie uterina-operatie(in afara sarc.) - incompetenta de col-cerclaj - infectii-antibiotic b.Avort in curs-sarcina pierduta 1.Etiologie: -aceeasi factori cu amenintarea de avort. 2.Simptome -hemoragie abundenta -durere pelvina colicativa -scurgere de lichid amniotic (cind sarcina este mare (trimestrul 2)). 3.Semne clinice -col deschis, singe abundent din uter, eventual scurgere de lichid amniotic -uter contractat, sensibil, uneori mai mic decit ar trebui fata de virsta sarcinii 4.Explorare -ecografie=sarcina este partial desprinsa (hematom in uter), embrionul este mort, lichid absent. 5.Tratament: -abstinenta pentru ca mai ales in sarcinile mici exista posibilitatea de eliminare completa -se urmareste cazul clinic si ecografic ,se administreaza antibiotic profilactic. -chiuretaj uterin: -cind hemoragia este mare,cind pacienta este anemica/TA scazuta,puls accelerat. -reanimare: -cind pacienta este palida,extremitati reci, hipotensiva, puls accelerat-(vezi tratament soc hemoragic).

c.Avort incomplet=resturi de sarcina 1.Etiologie -la fel cu avortul in general la care se adauga temporizarea prezentarii la medic. 2.Simptome -dureri pelvine -metroragie abundenta -semne generale de pierdere de singe (anemie acuta sau cronica). 3.Semne clinice -metroragie -col deschis uterul si-a pierdut semnele de sarcina(mult mai mic decit ar trebui,dur; uneori te poti intreba daca a fost gravida. 4.Explorare -ecografia nu evidentiaza sarcina ci resturi de sarcina(uter marit,continind in cavitate masa neomogena). 5.Tratament -analize de urgenta (hb,ht,grup sanguin,Rh.uree, creatinina,) -combaterea hipotensiunii (perfuzie cu ser fiziologic, ser glucozat, solutii macro moleculare, hemisuccinat, eventual transfuzii cind hb=6g,ht mai mic de 27%) -chiuretaj uterin de urgenta -uneori antibiotice d.Avort retinut =embrion/fat mort 1.Definitie -sarcina se opreste din evolutie iar pina la declansarea avortului se scurge un timp variabil de la caz la caz(uneori doua trei luni). 2.Etiologie -aceeasi cu toate avorturile, dar organismul reationeaza cu reactia de eliminare a decit foarte tirziu. 2.Simptome -amenoree persistenta -metroragie minima sau absenta -regresia semnelor de sarcina. 3.Semne clinice -absenta singerarii, sau singerare mica -col inchis,uter mai mic decit ar trebui. 4.Explorare -ecografia evidentiaza sarcina, dar nu si evolutivitatea ei(adica embrionul sau fatul este mort (miscari cord fetal absente) -explorarea coagularii(fibrinogen, trombocite, TS,TC)pentru ca, dupa 4 saptamini se produce o absorbtie de enzime proteolitice provenite din sarcina moarta,enzime care distrug factorii de coagulare (care sunt proteine).De aceea pot rezulta singerari foarte grave,genitale dar si in tot organismul.Se produce CIVD 5.Tratament -dupa explorare,chiuretaj uterin evacuator; -atunci cind se evidentiaza modificarea factorilor de coagulare se administreaza factori de coagulare (plasma proaspata,fibrinogen,masa trombocitara)si se combate coagularea in exces cu heparina. e.Avort septic =complicat cu infectie 1.Definitie: -avortul care asociaza semne de infectie la nivelul: -organelor genitale(endometrita,metrita,anexita, piosalpinx) -pelvisului (pelviperitonita) -abdomenului (peritonita generalizata) -generale(septicemie,soc septic,coagulare intravasculara, insuficienta renala).

1.Etiologie -la cauzele de avort se adauga infectia,de obicei cu germeni gram negativi. -un caz particular este avortul provocat,mai ales ilegal care se asociaza cu infectie in toate cazurile. 2.Simptome -stare generala alterata -febra peste 38 grade -abdomen extrem de dureros -oligurie sau anurie. 3.Semne clinice -febra -uneori hipotesiune cu anurie si icter -abdomen dureros difuz uneori cu aparare musculara(peritonita) -scurgere purulenta din colul deschis -corp uterin marit,moale,pastos,foarte dureros,posibil masa laterouterina(piosalpix)). 4.Explorare -analize care sa evidentieze functia tuturor organelor(toate pot fi afectate in cadrul infectiei (rinichi, ficat, plamini, sistem nervos abdomen,tub digestiv). -explorari de tipul:radigrafie toracica, ecografii,tomografii. -cultura din col -hemocultura. 5.Tratament -internare in reanimare -antibioterapie in doza mare si spectru larg -tratamentul socului septic,al insuficientei pluriorganice apoi -rezolvare locala prin:chiuretaj uterin sau -interventie chirurgicala,uneori cu extirparea focarului adica uterul SARCINA EXTRAUTERINA Sarcina extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine. -Incidenta- a crescut -DIU -boala inflamatorie pelvina -tratamente hormonale-progesteron -chirurgia consevatorie tubara -a scazut incidenta formelor grave complicate -Etiologie-necunoscuta 1.obstacol anatomic tubar-zona stenozata 2.zigot anormal 3.anomalie de motilitate tubara-hormonala-progesteron 4. migratie transperitoneala de zigot Localizare:

SIMPTOME -Durere pelvina-96,3% din pacienti -Singerari neregulate 74,1% din pacienti -Durere iradiata in umar -Tulburari gastro-intestinale -Sincop SEMNE CLINICE -La tuseu vaginal-durere -masa laterouterina-50% din cazuri -semne incostante -semne generale si abdominale de soc hemoragic Diagnostic: Pacienii clinic suspectati de a avea sarcina ectopica se impart in dou mari categorii: 1.cei care au un abdomen acut si la care intervenie chirurgical imediat este indicat, -hemoperitoneu,instabili hemodinamic test de sarcina -culdocenteza (punctie Douglas)-singe -86%-extrauterina -chist ovarian rupt -menstruatie retrograda -torsiune trompa -de cauza necunoscuta 2. cei care sunt clinic stabili i la care se efectueaza explorari diagnostice -pacienii clinic stabili : -test de sarcin calitativa in urina - ecografia endovaginala -sac ovular intrauterin=sarcina normala -sac ovular in afara uterului -fals sac ovular intrauterin -dozare HCG-peste 2000 mUI/ml fara sac intrauterin=SE -intre 500 si 2000 ambele situatii sunt posibile -se determina dupa 48 ore: -pe o sarcina normala se dubleaza -pe o extrauterina creste mai lent -dozare progesteron valoare mai mica de 15ng./ml=SE -chiuretaj uterin cu biopsia produsului -vilozitate coriala=sarcina intrauterina -endometru cu modificari Arias-Stella=SE -laparoscopia diagnostica . TRATAMENT -depinde de cele doua forme clinice 1.abdomen acut cu hemoperitoneu si hipotensiune -laparotomie de urgenta -evacuare hemoperitoneu -salpingectomie totala 2.forma necomplicata -medicamentos-METOTREXAT 1mg/kg doza unica im -laparoscopie -salpingectomie -salpingotomie cu evacuarea SE