Ministerul Educaţiei, Cercetării,Tineretului si Sportului

Scoala Postliceală Sanitara Vaslui

Specializarea Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumător: ZAHARIA ROMEO

asistent medical licenţiat

Absolventă:
GELES DUMITRAŞCU MIHAELA
 2012
MinisterulEducaţiei,Cercetării, Tineretului şi Sportului
Scoala Postliceală Sanitara Vaslui
Specializarea Asistent Medical Generalist

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU CIROZǍ

HEPATICǍ

Îndrumător Zaharia Romeo

asistent medical licenţiat

Absolventă
 Geles Dumitraşcu Mihaela

2012
CUPRINS

Cap.I: ARGUMENT
1.1 aspecte teoretice
1.2 aspecte practice care evidentiaza rolul asistentului medical in ingrijirea
pacientului cu afectiunea aleasa
1.3 competente vizate
1.4 scopul si obiectivele proiectului
Cap.II: ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI
2.1 Anatomia
2.2 Fiziologia
Cap.III:DESCRIEREA AFECTIUNII
3.1Definitie
3.2Etiologie
3.3Simptomatologie
3.4Diagnostic
3.5Tratament
3.6Evolutie
3.7Prognostic
Cap.IV:INGRIJIREA BOLNAVULUI CU CIROZA
HEPATICA
4.1Rolurile autonome si delegate ale asistentului medical generalist in
ingrijirea bolnavului cu ciroza hepatica
4.1.1 Ingrijiri igienice
4.1.2 Investigatii clinice si paraclinice
4.1.3Dieta
4.1.4Administrarea tratamentelor
4.1.5Educatie pentru sanatate
4.2Plan de ingrijire
4.3Proceduri de nursing specifice
Cap. V: ANEXE :fotografii, desene cu instrumentar , tehnici etc.

Cap. VI: BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Promovarea şi menţinerea sănătăţii cât şi prevenirea îmbolnăvirilor sunt

obiective importante în actualul sistem de sănătate. Medicina zilelor noastre are un
caracter profund profilactic iar de la dreptul de sănătate s-a ajuns la datoria de a
păstra sănătatea. Dar existenţa omului nu poate fi concepută fără boli, de aceea
preocuparea pentru îngrijirea pacientului a fost şi rămâne unul din ţelurile
umanitare ale medicinei. Am ales ca temă Îngrijirea pacientului cu ciroză
hepatică, datorită faptului că în activitatea practică pe care am desfăşurat-o în
timpul stagiului clinic în cei trei ani am acordat îngrijiri de Nursing mai multor
pacienţi care sufereau de această boală.
Apărând la toate vârstele,au de regulă un diagnosticcu atât mai sever cu cât
se instalează la o vârstă mai timpurie. Consecinţele şi rapiditatea instalării
complicaţiilor, precum şi tendinţa frecventă la recidive m-au impresionat iar
empatia manifestată faţăde pacienţii cu această afecţiune m-a ajutat să înţeleg mai
bine această boală, fapt pentru care Ciroza hepatică mi s-a părut potrivită ca
subiect al acestei lucrări.
Folosind o bogată bibliografie şi însuşindu-mi noţiuni de nursing din cadrul
orelor la care am participat la şcoală voi încerca să subliniez importanţa acestei
afecţiuni.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este cea mai mare glandǎ din organism. El este anexat tractusului
digestiv, provenind dintr-un mugure al mucoasei duodenale, numit diverticul
hepatocistic.
AȘEZARE: se aflǎ situat în cavitatea abdominalǎ – etajul supramezocolic
în partea superioarǎ dreaptǎ, imediat sub diafragm, iar lobul sǎu stâng se întinde
pânǎ în epigastru. Locul ocupat de ficat poartǎ numele de loja hepaticǎ.
 CONFIGURAŢIA EXTERNǍ: are forma unui hemiovoid, așezat
transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, un diametru antero-
posterior de 18 cm și o înalţime de 3 cm.Greutatea sa este de 1400 grame şi are o
culoare roșie-cǎrǎmizie, datoritǎ cantitǎţii mari de sânge pe care o conţine.
Ficatul prezintǎ trei feţe:
1. Faţa superioarǎ sau diafragmaticǎ(fig. 1) esta convexǎ în sus și vine în
raport cu diafragmul și cu peretele anterior al abdomenului. Pe aceastǎ faţǎ,
denumitǎ și faţa antero-superioarǎ, se observǎ doi lobi – lobul drept și lobul stâng.
2. Faţa inferioară sau visceralǎ (fig. 2) este concavǎ și se aflǎ în raport
cu:stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda
suprarenalǎ dreaptǎ.
Pe aceastǎ faţǎ se aflǎ trei șanţuri:
 șanţul antero-posterior (sagital) drept care adǎpostește în
porţiunea sa anterioarǎ, vezicula biliarǎ, iar în cea posterioarǎ vena cavǎ
inferioarǎ;
 șanţul antero- posterior (sagital) stâng, care adǎpostește în
porţiunea sa anterioarǎ ligamentul rotund provenit din obliterarea venei
ombilicale, iar în porţiunea posterioarǎ gǎzduiește ligamentul Arantius
provenit din obliterarea canalului venos cu Arantius de la fǎt;
 șanţul transversal se întinde între cele două șanţuri antero-
posterioare și coincide cu hilul ficatului (poarta ficatului), prin care întrǎ şi
ies: artera hepaticǎ, vena portǎ, limfaticele, nervii și canalele hepatice, care
împreunǎ alcǎtuiesc pediculul hepatic.
Cele trei șanţuri au aspectul literei ˝H˝ și împarte faţa inferioară în patru
lobi:lobul drept şi lobul stâng pe laturile șanţurilor antero-posterioare, iar între ele,
în raport cu șanţul transversal se aflǎ lobul pǎtrat și lobul posterior (Spiegel).

3. Faţa posterioarǎ este în continuarea feţei superioare şi vine în raport cu

peretele posterior al cavităţii abdominale. Pe aceastǎ faţǎ se observǎ: lobul drept,
lobul Spiegel și lobul stâng.

STRUCTURA FICATULUI

SEGMENTAŢIA FICATULUI
 Clinic sunt considerate drept unitǎţi morfo-funcţionale autonome
formaţiunile denumite segmente hepatice.
Aceste segmente hepatice sunt:
 lobul drept format dintr-un segment anterior și unul posterior;
 lobul stâng format dintr-un segment lateral și unul medial.
Ficatul este învelit, în cea mai mare parte, de peritoneul visceral(tunica
seroasǎ) ce formeazǎ ligamentul falciform şi coronar, rǎmânând neacoperitǎ zona
numitǎ Area nuda. Sub aceastǎ tunicǎ se aflǎ o membranǎ fibroasǎ de înveliș –
capsula Glisson- și apoi substanţa proprie a ficatului sau parenchimul hepatic

LOBUL HEPATIC
Lobul hepatic reprezintǎ unitatea anatomicǎ și funcţionalǎ a ficatului. Are
forma unei piramide așezatǎ cu baza spre suprafaţa ficatului și cu varful spre
interior.
Structura lobului delimiteazǎ:
 formaţiuni vasculare;
 celule hepatice(hepatocite);
 canalicule biliare;
 filete nervoase vegetative.
Prin alǎturarea a cel puţin trei lobi hepatici se formeazǎ, la limitele dintre
ei, niște spaţii triunghiulare în secţiune, numite spaţii portale sau Kiernan, pline cu
ţesut conjunctiv.
Celulele hepatice sunt celule mari, așezate în cordoane dispuse radial în
ochiurile reţelei capilare intra-lobulare, alcǎtuind cordoanele Remak care dispuse
câte două-trei alǎturate formeazǎ trabecule. Între cordoane se formeazǎ spaţii
înguste numite canalicule biliare.
Aceste canalicule, spre periferia lobului își constituie peretele propriu
colangiola.Colangiolele din lobulii învecinaţi se unesc între ele formând canale
biliare perilobulare care unindu-se la rândul lor dau naștere la canale hepatice;
drept şi stâng ce conturează canalul hepatic comun.
După un traiect de trei-patru cm, canalul hepatic comun şi canalul coledoc
alcǎtuiesc cǎile biliare extra-hepatice(fig.3).
Prin căile intra si extra hepatice se scurge bila – secreţia externǎ a ficatului.
VEZICULA BILIARǍ(VESICA FELLEA)
Pe faţa inferioarǎ a ficatului se aflǎ un organ in formǎ de parǎ denumit
vezicula biliarǎ sau colecist.
Ea este situatǎ în partea anterioarǎ a șanţului antero-posterior drept, în
foseta biliarǎ.
Veziculei biliare i se deosebește: un fund, un corp şi un col. Are o lungime de
aproximativ 10 cm, o grosime de 3-4 cm şi o capacitate de circa 60 ml.

FUNCŢIILE FICATULUI
1. Funcţia biliarǎ(biligenǎ)
2. Funcţia metabolicǎ
3. Alte funcţii ale ficatului
1.Funcţia biliarǎ(biligenetică)
Constǎ în formarea bilei de cǎtre celulele hepatice şi celulele Kupffer. Bila
îndeplinește urmǎtoarele funcţii:
 participǎ la emulsionarea grǎsimilor şi potenţează acţiunea lipazei
în
vederea absorbţiei lor și a vitaminelor hiposolubile;
 stimuleazǎ peristaltismul intestinal având rol de combaterea florei
de
putrefacţie;
 are rol coleretic.
2.Funcţia metabolicǎ
A. Glicogenica - sintetizeazǎ glicogenul din glucozǎ (glicogenetica);
-scindeazǎ glicogenul în glucozǎ (glicogenolitica);
-formeazǎ glicogenul din grǎsimi, acizi aminaţi (gliconeogenetica)
B. Adipogenetica – ficatul este depozit de grǎsimi, antreneazǎ grǎsimile de
rezervǎ din organism în caz de inaniţie, sintetizeazǎ grǎsimi din acizi grași,
transformǎ glucidele în exces în grasimi și invers, are rol în esterificarea
colesterolului.
C. Proteinoformatoare
 sintetizeazǎ albumine, globuline, contribuind la menţinerea
echilibrului
proteinemiei cu raportul A/G de 1.4-1.5;
  sintetizeazǎ fibrinogen cu rol în apǎrarea organismului;
 transformǎ deșeurile metabolice toxice în uree şi amoniac, mai
puţin
toxice(funcţia uroproteicǎ sau urogeneticǎ);
 intervine în metabolismul mineralelor al Cl, Na, K, Cu, depozit de
fier;
 rol în metabolismul apei (rezervor), reglând diureza prin
neutralizarea unor
hormoni (suprarenali, estrogeni, antidiuretic);
 este depozit de vitamine hidrosolubile;
 sintetizeazǎ fermenţi: fosfataze, fosforilaze, transaminaze.
D.Funcţia hepatopoieticǎ – ficatul formeazǎ hematii în perioada intrauterinǎ
a fǎtului fiind în același timp și loc de distrugere a hematiilor bǎtrâne.
E.Funcţia antitoxicǎ
 neutralizeazǎ iodul, scatolul, fenolul, rezultate din putrefacţia
intestinalǎ;
 neutralizeazǎ substanţe toxice ca; Ca, Pb, Zn, As sau
medicamente;
 eliminǎ prin bilǎ bacteriile ajunse în organism (funcţie
imunogeneticǎ).
Are rol în reglarea echilibrilui acidobazic și funcţie de termoreglare
(genereazǎ cǎldura în stare de repaos).
 FIG 1 FATA SUPERIOARA A FICATULUI
FIG 2 FAŢA INFERIOARĂ A FICATULUI
FIG 3 CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE

CAPITOLUL II
CIROZA HEPATICǍ. PREZENTAREA BOLII

1.DEFINIŢIE
Suferinţe cronice cu evoluţie progresivǎ caracterizatǎ printr-o distrugere
variabilǎ a masei celulelor hepatice, cer formarea de septuri conjugale, regenerarea
cu caracter nodular a paranchimului hepatic, dezorganizarea arhitecturii ficatului şi
modificǎrile vascularizaţiei acesteia
2.ETIOLOGIA CIROZELOR
În ultimul timp numǎrul cazurilor de cirozǎ este în creștere. Vârsta cu
maximum de incidenţă este de 40-60 ani, însa primele semne apar în mod obișnuit
între 35 și 50 ani.
Existǎ predominanţǎ la sexul masculin. Cauzele infecţioase ocupă un loc
important în etiologia cirozelor.
Cele mai multe dintre ele sunt de natură viroticǎ, prin virusul
hepatic.Celelalte cazuri aparţin virusurilor nehepatice, sifilisul, tuberculozei și altor
infecţii bacteriene.
Cirozele nutriţionale apar prin carenţe de proteine, de factori lipotropi sau
de vitamine.
Dintre cirozele provocate de toxine, alcoolul – prin acţiunea sa steatogenǎ
la care se adaogǎ și carenţele nutriţionale – ocupa primul loc.
Mai sunt incriminate destul de rar toxicele industriale(compuși
organofosforici, hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, derantizantele,
insecticidele) și în ultimul timp, medicamentele cu agresivitate hepaticǎ.
Alteori cirozele sunt provocate de înmagazinarea în ficat a unor substanţe.
Depozitarea fierului în ficat şi în alte organe provoacă hemocromatoza iar
depozitarea cuprului este responsabilǎ de apariţia degenerescenţei
hepatolenticulare.
Cirozele biliare au drept cauzǎ stagnarea bilei, care poate sǎ se datoreze
unor obstacole extrahepatice, staza biliară poate sǎ fie primitivă, prin hepatita
cronicǎ colostaticǎ, ca urmare a unei hepatite virale și probabil cu intervenţia unui
mecanism imunologic.
În etiologia cirozelor au mai fost incriminate și cauze
dismetabolice(obezitate, diabet) și cauze endocrine(hiperfoliculinemia
hipertiroidei).
Ciroza cardiacǎ este încǎ controversatǎ.Nu sunt suficiente decompensǎrile
cardiace repetate pentru a se ajunge la cirozǎ și probabil ca în apariţia ei intervin
factori cirogeni mai importanţi.
Poate exista o ciroză hepaticǎ la cardiaci,când apar alterǎrile funcţionale
hepatice şi splenomegalia.
3.CLASIFICAREA CIROZELOR HEPATICE
Se face din punct de vedere:
* Morfologic: 1- Ciroza portalǎ(septalǎ)
2-Ciroza postnecroticǎ
3-Ciroza biliarǎ-primitivǎ și secundarǎ
* Etiologic: 1-Ciroza alcoolocǎ(Liannec)
2-Ciroza posthepaticǎ(postviralǎ)
3- Ciroze toxice:industriale (P, As, ect.),medicamentoase
(clorpromazina, metildopa, tetraciclina,etc.)
4-Ciroze nutriţionale (malnutriţia proteicǎ a copiilor sud-americani și
indieni)
5-Ciroze congestive: insuficienţa cardiacǎ globalǎ, pericardita
constructivǎ.
6-Ciroze genetice(metal – tezaurismoze) degenerescenţa
hepatolenticulara și hemocromotoza.
4.SIMPTOMATOLOGIE
Semne generale
Cele mai importante semne generale sunt: pierderea în greutate, febra,
astenie fizicǎ şi intelectualǎ.
Pierderea în greutate
Slabirea se produce la aproximativ 50% din cazuri. Pierderea în greutate
începe în faza compensatǎ și se accentueazǎ în perioada decompensatǎ, când starea
de nutriţie este maximǎ.
Deficitul ponderal este mai exprimat în ciroza alcoolicǎ.
Pierderea în greutate în perioada decompensatǎ este mai accentuatǎ la faţa,
conferind bolnavilor cirotici un facies caracteristic.
Slabirea poate fi marcatǎ de o retenţie de apǎ și sodiu ea devenind evidentă
dupǎ tratamentul cu diuretice.

Astenie fizicǎ și intelectualǎ

Este foarte frecventǎ și apare la numai câteva ore dupǎ începerea activităţii
și dupǎ mese.
Când febra este moderatǎ, ea poate fi determinatǎ de un puseu evolutiv al
cirozei, dar mecanismul ei de producere rămâne necunoscut. Când febra este mult
crescutǎ, ea poate fi legatǎ de o poliflebitǎ(infecţia venei porte) și de diferite
infecţii bacteriene pulmonare, cutanate, etc., condiţionate de scǎderea rezistenţei la
infecţii a bolnavilor cirotici.
Simptome și semne digestive
În ciroza compensatǎ, simptomele digestive cele mai frecvente întâlnite
sunt:
1 inapetenţa(în special pentru carnea grasǎ);
2 senzaţie de saţietate rapidǎ;
3 dureri abdominale(provocate de procesul inflamator activ, hepatic sau de un
ulcer coexistent);
4 meteorism și flatulenţa;
5 tulburǎri de tranzit intestinal;
6 constipaţie, diaree sau alternanţa de constipaţie cu diaree.
În ciroza decompensatǎ, simptomele digestive se accentueazǎ. Inapetenţa
devine totalǎ sau aproape totalǎ.
Durerile abdominale capǎtǎ un caracter difuz. Scaunele se decoloreazǎ,
devin pǎstoase şi fetide. Apar vǎrsǎturi postprondiale sau pituite matinale (cu
conţinut seromucos alcǎtuit îndeosebi de suc gastric).
Limba este roșie, carminatǎ ca de altfel întreaga mucoasǎ a cavitaţii
bucale.La nivelul comisurilor bucale apar uneori ragade (cheilite) considerate
expresie a carenţei de riboflavinǎ.
Semne cutanate
În ciroza decompensatǎ vascular, pe mǎsurǎ ce se instaleazǎ ascita, pielea
este de culoare gǎlbuie, subţiatǎ, netedǎ, uscatǎ, pergamentoasǎ, caldǎ, prezentând
pete albe dupǎ o compresiune şi racire.
Hiperpigmentarea pielii în special la nivelul extremitǎţilor este frecventǎ.Pe
piele se pot observa purpure, echimoze subcutanate întinse (spontane/ provocate de
infecţii), ce lasǎ în urma lor o pigmentare caracteristicǎ. Un semn aproape constant
şi caracteristic este reprezentat de steluţe vasculare ce apar “ în ploaie”, odatǎ cu
instalarea ascitei. Steluţele vasculare se observǎ mai frecvent în ciroza alcoolicǎ și
sunt de douǎ ori mai frecvente în prezenţa varicelor esofagiene decât în absenţa lor.
Apariţia și exacerbarea lor traduc, de obicei, activarea sau decompensarea
cirozei. Steluţele vasculare nu sunt patognomice pentru cirozǎ, deoarece ele
însoţesc uneori hepatita alcoolicǎ sau viroticǎ, eventualitǎţi ce dispar odatǎ cu
remisiunea hepatitei.
Locul de apariţie obișnuitǎ este pe gât, partea superioarǎ a toracelui, în
regiunea decolteului, faţǎ, umeri, mucoasa bucalǎ îndeosebi pe bolta palatinǎ, pe
aripile nasului sau pe pomeţi. Pe pielea bolnavilor cirotici se mai observă si alte
semne cutanate printre care ștergerea papilelor digitale, coloraţia roșie a buzelor,
unghii albe, striate, friabile, varicozitǎţi în regiunea bazei toracelui, efelide(pistrui).
Hepatomegalie şi splenomegalie
Sunt semne clinice obiective, deosebit de importante pentru diagnostic şi
aprecierea evoluţiei cirozei hepatice.
HEPATOMEGALIA
Mǎrirea de volum a ficatului apare mai frecvent în ciroza alcoolicǎ decât în
cea post hepatică.
Creșterea dimensiunilor ficatului se datoreazǎ cantitǎţilor mari de grǎsime
din hepatocite, ţesutului conjunctiv fibros.
Ficatul este palpabil în 80% din cazuri, dar hepatomegalia autenticǎ este
prezentǎ în 40-50% din cazuri. Consistenţa ficatului la palpare este crescută,
marginea inferioara este ascuţitǎ în ciroza atroficǎ și rotunjitǎ în ciroza hipertroficǎ.
Suprafaţa ficatului este regulată, cu excepţia cazurilor în care nodulii de
regenerare depasesc diametrul de 1 cm, dând suprafeţei un aspect neregulat.
SPLENOMEGALIA
Splina este palpabilǎ și dǎ consistenţă crescutǎ în peste 50% din cazuri,
volumul ei fiind direct proporţional cu presiunea sângelui din sistemul port.
Splenomegalia este mai frecventă în ciroza posthepaticǎ decât cea alcoolicǎ. La 1/3
din cazuri, splina nu este nici palpabilǎ nici percutabilǎ, deși la examenul
laparoscopic apare maritǎ de volum.
Semne de hipertensiune și stazǎ portalǎ
Semne de hipertensiune portalǎ se instaleazǎ treptat, pe masurǎ ce
evolueazǎ ciroza hepatică.
La început hipertensiunea portalǎ este complet compensatǎ și numai
utilizarea metodelor paraclinice o poate descoperi.
Semnele majore ale hipertensiunii portale sunt:
a)varicele esofagiene;
b)hemoroizii;
c)circulaţia colateralǎ subcutanatǎ abdominalǎ;
d)splenomegalia.
Varicele esofagiene şi gastrice reprezintă dilatarea varicoasǎ a
anastomozelor portcave din submucoasa esofagului inferior și a marii tuberozitǎţi
a stomacului.Varicele esofagiene și gastrice se evidenţiazǎ numai prin endoscopie
(esofagoscopie) si gastroscopie, în 95-100% din cazurile cu ciroză hepaticǎ cu
hipertensiune portalǎ, reprezentând semnul esenţial pentru diagnosticul
hipertensiunii portale la cirotici.
Hemoroizii reprezintǎ dilataţia varicoasǎ a anastomozelor portcave dintre
venele hemoroidale inferiore și cele mijlocii și superioare, anastomoze situate
anatomic în mucoasa rectului.
Circulaţia colateralǎ subcutanatǎ abdominalǎ rezultǎ din distensia venelor
hepatofage, situate în ţesutul celular subcutanat abdominal.
Semnul caracteristic îl constituie capul de meduză.

Ascita şi edemele
Ascita reprezintǎ cea mai caracteristicǎ manifestare clinicǎ a cirozei hepatice
în perioada decompensatǎ. Cantitatea lichidului din ascitǎ variazǎ de la 3-5 litri la
20 litri. La inspecţie abdomenul este mǎrit de volum. Când cantitatea de lichid este
abundentǎ se constatǎ o hernie ombilicalǎ.Pe peretele abdominal se observǎ
circulaţia colateralǎ caracteristicǎ. La palpare abdomenul este obișnuit, nedureros,
dând senzaţia de rezistenţǎ simplǎ sau elasticǎ.
Este prezentǎ, de regulǎ ciroza atroficǎ Laennec, de origine etilicǎ și se reface
foarte ușor. Instalarea ascitei se poate face lent sau, dimpotrivǎ, brusc. Debutul
brusc poate fi consecinţa unui efort prelungit, exces de alcool, a unor stress-uri
emoţionale puternice sau a unor infectii intercurente.
Edemele apar în faze mai avansate, de obicei însoţitoare ale ascitei. Sunt
prezente îndeosebi la membrele inferioare, fiind o consecinţă a tulburǎrilor
hidroelectrolitice, fiind provocate, în esenţǎ, de retenţia de apǎ şi sare.
Pot apǎrea înaintea ascitei, sunt trecǎtoare și recidivante. De multe ori dispar
dimineaţa în urma repaosului dintre nopţi.
În cirozele latente edemele perimaleolare pot constitui elementul revelator al
bolii
ICTERUL
Reprezintǎ prima manifestare a cirozei în 10% din cazuri și survine în
evoluţia acesteia în 35-65% din cazuri. Sindromul icteric apare îndeosebi la
bolnavii cu decompensare parenchimatoasǎ.
Icterul se caracterizeazǎ prin coloraţia galbenǎ a tegumentelor, sclerelor și
mucoaselor, uneori prurit și coloraţia brunǎ a urinei.
El se datoreazǎ incapacitǎii hepatocitului de a capta, transporta, conjuga şi
excreta bilirubina. Mai rar, icterul are componenţa hemoliticǎ datǎ de
hipersplenism . Mecanismele de producere ale icterului la cirotici sunt foarte
variate: necroze hepatocitare, hemolizǎ, obstrucţie biliarǎ intrahepaticǎ şi
extrahepaticǎ.
Se considerǎ cǎ nivelul bilirubinei directe din sânge exprimǎ gradul de
alterare a hepatocitelor. Dar prezenţa icterului nu este asociatǎ întotdeauna cu
leziunile hepatice.
Semne endocrine
Sunt întotdeauna prezente.
La barbaţi se produce:
-genicomasie;
-hipertrofie testicularǎ
-impotenţǎ sexualǎ
La femei se constatǎ:
-tulburǎri menstruale;
-amenoree la femeia tânǎrǎ;
-hipermenoree sau metroragii la femeia în premenopauzǎ;
-frigiditate.
Tulburările endocrine se datorează insuficienţei hepatocitului în
metabolizarea hormonilor, îndeosebi în conjugarea estrogenilor. Ele pot apărea şi
ca fenomene secundare tratamentului prelungit cu doze mari de spironolactonă şi
poate fi atribuită acesteia.
Este, de obicei, întâlnită în stadiile avansate ale cirozei cu sindrom de
hipertensiune portală şi se corelează bine cu prezenţa ascitei, varicelor esofagiene
şi a steluţelor vasculare.
Semne hemoragice
În faza ascitica a cirozelor se produc hemoragii gastrointestinale şi
cutaneomucoase.
Hemoragiile gastrointestinale sunt provocate, în principal, de ruperea
varicelor esofagiene şi gastrice. Ele se exteriorizează prin hematemeză şi melenă,
însoţite de semne clinice şi hematologice de anemie acuta posthemoragică.
Hemoragiile cutaneomucoase apar la bolnavii cu insuficienţă hepatocelulara
gravă.
 Clinic se prezintă de regulă sub formă de purpură localizată, de obicei, pe
membrele inferioare; echimoze subcutanate întinse, provocate de traumatisme
minime; gingivoragii şi sângerări nazale (epistaxis). Uneori se produc hemoragii
faringiene, laringiene, hemoroizi şi hematurii.
ANEMIA
Un oarecare grad de anemie este aproape inevitabil la bolnavii
cirotici.Tipurile de anemie întâlnite la cirotici sunt firiprivă, megaloblastică şi
hemolitică.
Semne pleuropulmonare
La cirotici se întâlnesc frecvent manifestări de tip bronşic, congestii ale bazelor
pulmonare şi hidratoraxul de partea dreaptă.
În producerea bronşitelor intervine scăderea rezistenţei la infecţii.
Semne urinare
Principalele semne urinare sunt:
OPSIURIA◄constă în eliminarea întarziata a lichidelor ingerate. În stare normală
lichidele ingerate se eliminărelativ rapid,în aproape 4 ore de la
ingerare. La cirotici,cea mai mare parte din apa ingerată în cursul
zilei se elimină tardiv, de obicei noaptea(nicturia).
IZURIA ◄constă într-o diureză foarte mică, dar fixă, constantă, fără variaţii
Zilnice. Ea se întâlneşte îndeosebi în fazele avansate ale bolii.
ANIZURIA◄constă în neregularitatea ritmului diurezei ce variază de la o zi la
alta.
PROIURIA◄este o tulburare urinară caracterizată prin creşterea cantităţii de urină
eliminate în 2 ore,faţă de cantitatea lichidului ingerat.În faza
decompensată a cirozei, cantitatea totală de urină, care se elimină în
primele 2 ore, după ingestia a 1500 ml apă atinge 1600 ml.
Semne neuropsihice
Cele mai reprezentative manifestări neuro-psihice se întâlnesc în
encefalopatia hepatoportală, una din complicaţiile majore ale crizei hepatice.
În faza compensată semnele neoro-psihice sunt reprezentate îndeosebi de:
-irascibilitate;
-tulburări ale somnului(insomnie, coşmaruri);
-cefalee;
-ameteli;
-astenie fizică şi intelectuală.
 5.DATE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR
LAPAROSCOPIA
– metodă ce permite vizualizarea modificărilor de volom a ficatului, aspectul şi
culoarea suprafeţei acestuia, cât şi consistenţa marginii inferioare a ficatului.
Tehnica:
≈se anunţă pacientul şi se explică importanţa şi necesitatea tehnicii;
≈în ziua precedenta examenului i se administrează un regim hidric
≈în seara precedentă şi în dimineaţa zilei de examen i se efectuează clisma
evacuatoare;
≈cu o jumatate de oră înainte de intervenţie se poate administra pacientului o fiola
de fenobarbital sau 4 meprobamat şi 0,5 mg atropină;
≈se rade suprafaţa paroasă a abdomenului şi se spală tegumentele cu benzen iodat;
≈se transportă pacientul în sala de examinare, se ajută să se desbrace şi să urce pe
masa de examen.
Sunt necesare trei cadre medii.
≈supraveghează bolnavul şi îl aşează în poziţia cerută(decubit dorsal) şi îl fixează
pe masă cu ajutorul unei chingi;
≈se serveşte medicul în condiţii de asepsie;
≈ajută la introducerea gazului în cavitatea abdominală şi intervine de urgenţa în
situaţii neprevăzute.
Se efectuează o anestezie locală în fosa iliacă stângă la unirea 1/3 externe cu
cea mijlocie a liniei spinoombilicale.
Se badijonează tegumentele cu iod.
Se solicită ca bolnavul să contracte musculatura sau să ridice capul.
Se racordează aparatul de pneumotorax la trocarul de paracenteză şi se
introduce gaz(1-4 L de oxigen) pentru a realiza o presiune intraperitoneală 10-
20ml/Hg indicată pe manometrul aparatului.
Se poate realiza o radiografie abdominală pe loc apoi se trece la efectuarea
laparoscopiei.
Se realizează semiobscuritate în sală, se introduce laparosopul, se înmaneaza
piesele intermediare pentru o eventuală hemostază.
Se racordează laparoscopul la sursa de energie electrică prin intermediul unui
transformator şi se efectuează inspectarea cavităţii abdominale prin intermediul
sistemului optic al aparatului(laparoscopul).
 Se evacuează aerul din cavitatea peritoneală, se extrage laparoscopul,
solicităm bolnavul să efectueze mişcări de contractare a muşchilor abdominali
pentru ca aerul să fie evacuate din abdomen
Se bandajează locul cu iod, se aplică 2-3 agrafe şi se pansează ca orice plagă.
Se aplică pansamentul steril.
PUNCŢIA BIOPSICĂ HEPATICĂ
Examenul microscopic al fragmentului de ţesut hepatic, recoltat prin puncţie
hepatică, este metoda cea mai valoroasă pentru confirmarea diagnosticului de
ciroză.
Puncţia se face cu acul Mengbrini, este o explorare atraumatică cu accidente
rare, grevată de o mortalitate foarte redusă.
Pregătirea bolnavului este obligatorie. Va fi pregătit psihic, explicându-i-se
necesitatea şi lipsa de pericol a puncţiei.
Se determină în prealabil timpul de sângerare şi de coagulare, timpul Quik şi
se numară trombocitele.
Cu două zile înainte se administrează vitaminele K şi C, clorură de calciu şi
un hemostatic. Înaintea puncţiei se face o clismă evacuatoare şi se face o injecţie cu
Mialgin. Tegumentele vor fi bine dezinfectate şi se va face o anestezie locală cu
procaina 2%.
După efectuarea puncţiei se aplică o pungă cu gheaţă şi bolnavul rămâne
culcat în decubit lateral stâng 2 ore, apoi se va pastra la pat 24 de ore, sub controlul
pulsului şi al tensiunii arteriale.
SCINTIGRAMA HEPATICĂ
Reprezintă înregistrarea imaginii ficatului cu izotopi radioactivi – cod – 131,
tunitiu, aur – 198 sau cu substantă roz Bengal.
ESOFAGOSCOPIA
Metoda vizualizează direct varicele esofagiene, permite o corectă apreciere a
existenţei, numărului, volumului şi localizării varicelor esofagiene.
Metoda nu se foloseşte de rutină ci numai de urgenţă, pentru stabilirea cauzei
unei hemoragii digestive superioare.
Asistenta:
-identifică cunoştinţele pe care le are pacientul legat de procedura şi cunoştinţele
legate de eventuala afectiune pentru care se efectuează examinarea;
-identifică intensitatea fricii şi clarifică unele percepţii eronate legate de obiectul
fricii;
-informează şi explică procedura şi îi spune pacientului ce va simţi în timpul
examinării;
-îl convinge de necesitatea şi importanţa investigaţiei;
-îl roagă să coopereze;
-în seara zilei de examinare se face bolnavului un calmant 1fiola Fenobarbital i.m.
În ziua examinării bolnavul nu manâncă şi nu bea nimic. Se informează
bolnavul asupra gustului amar al anestezicului şi a senzaţiei de îngroşare a limbii
după anestezie. Bolnavul va fi aşezat pe un scaun. I se dă o taviţă renală şi o soluţie
de cocaina 2%cu care îşi va face gargară, avertizând bolnavul să nu înghită soluţia
Bolnavul este aşezat pe masa de examinare în poziţie şezând sau decubit dorsal
urmărindu-se ca gura, faringele şi esofagul să fie pe linie dreaptă cu capul în
hiperextensie.
Se face spălare pe mâini, se îmbracă mănuşile sterile şi mască sterilă de
protecţie.
Se solicită bolnavul să scoată limba şi să o ţină afară fixate cu câteva
comprese sterile de tifon. Asistenta serveşte medicul cu o seringă cu substanţă
anestezică. Medicul împrăştie soluţia anestezică pe o suprafaţă cât mai mare a
traheii şi a bronhiilor principale.
Se introduce esofagoscopul şi se examinează mucoasa esofagiană.
SPLENOPORTOGRAFIA
Metoda dă relaţii asupra stării anatomice şi funcţionale a sistemului port extra şi
intrahepatic, evidenţiind în special varicele gastrice şi esofagiene.
a)Examene de laborator(sânge)
BILIRUBINEMIA –se recolează prin puncţie venoasă – 5 ml sânge, fără
anticoagulant
VN Bilirubina totală=1mg%
Bilirubina directă=0,5mg%
VP Bilirubina indirectă este crescută în icterul hemolitic
Bilirubina directă este crescută în icterele prin hepatita unde poate
atinge valori până la 20mg%
LIPIDEMIA ŞI COLESTEROLEMIA
Sunt scăzute de obicei în ciroza hepatică şi în special colesterolul esterificat şi
cresc numai în formele colestatice.
LIPIDEMIA - se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă.
 VN=500-700mg%
COLESTEROLUL -se recoltează 10ml sânge într-o eprubetă uscată.
VN=150-250 mg%
VP-crescute peste 500mg% în icter, obezitate, diabet
-scăzute în pneumonii
Fosfataza alcalină -se recoltează 5 ml sânge
VN=2-6 u.Botansky(u.B)
=13-45U.I
-creşte moderat la valoarea medie de 137+/-54UI la aproximativ 1/3
din cazuri.

Transaminazele serice prin care putem observa alterarea integritaţii hepatocelulare.

-T.G.O.( transaminaza oxalglutamică)- se recoltează 2 ml de
sânge prin puncţie venoasă fără anticoagulant;
T.G.O.=A.S.A.T.(aspataminotransferaza)
VN=2-20u.i
-T.G.P.(transaminaza glutamo-piruvică) sau A.L.A.C.
(alaminmotransferaza) se recoltează 2 ml snge fără
anticoagulant.
VN=2-24u.i
Transaminazele serice sunt crescute moderat şi variabil în funcţie de gradul
de ciroză hepatică.
În ciroze cu sindrom hepatocitolitic moderat TGO=30-40u.i; TGP=30u.i
PROTEINELE TOTALE se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă.
VN=7-8g% din care: -albumine=3,8-4,6 g%
-globuline=2,8g%
Raportul albumine-globuline=1,5 g%
Este modificată în toate cazurile.
La cirotici #albumine scazute
#globuline crescute.
Hemoleucograma – HLG
-se realizează prin puncţie venoasă 2 ml sânge pe anticoagulant
E.D.T.A. se agită eprubeta circular şi se trimite la laborator.
Valori normale:
hematii:4-5 milioane/mm
 leucocite:5000-9000/mm;
trombocite:150000-300000/mm;
formula leucocitară:
-polinucleare neutrofile(PN) 50-70%
-euzinofile(E)1-4%
-bazofile(B) 0-1%
-limfocite(L)20-40%
-monocite(M)4-8%
Hematocrit
-se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe anticoagulant heparină 1-2
picaturi şi EDTA se agită circular.
Valori normale:
-40% femei;
-45% barbati
Hemoglobina
-se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe anticoagulant EDTA.
Valori normale:
- 14-18% barbaţi
- 12-16% femei.
Ureea sanguină -se recoltează 2-3 ml sânge prin puncţie venoasă fără
anticoagulant. Valori normale: 20-40 mg%
TESTE DE DISPROTEINEMIE= în general sunt pozitive. Cel mai folosit este
testul cu tymol.
În acest caz se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă.
V.N.=0-4 u.M.L.
TESTUL B.S.P.(substanŢa bromsulfonftalicĂ)-se recoltează pe nemâncate 5 ml
sânge pentru proba martor,apoi se injectează i.v. 1 ml B.S.P.
După 5 minute se recolteazăsânge de la braţul opus injectării.
Probele se trimit la laborator pentru dozare calorimetrică
V.N = după 45 de minute cantitatea de B.S.P. este de 5% din cea
administrată restul epurată la nivelul ficatului
V.P. = o retenţie de substanţă peste 10% sau mai mult este considerată
ca indicând o alterare hepatocelulară.
TESTE DE COAGULARE=timpul Quik (testul de protrombită)
=timpul Howell.
Timpul Quik – se recoltează 5 ml sânge pe 1 ml oxalat de sodiu (4,5 ml sânge+ 0,5
oxalat de sodiu). Această probă se va lua şi unui subiect sănătos
(fără afecţiuni cardiovasculare şi hepatice). Persoanele trebuie să fie
odihnite şi nemâncate.Se agită eprubeta. Rezultatul se exprimă în
secunde şi arată timpul necesar pentru coagularea sângelui
comparativ cu timpul respectiv al persoanei sănătoase.
V.N. = 12-15s.
Analiza depistează lipsa vitaminei K prin care se sintetizează protrombina.
Timpul Howell – se recoltează în aceleaşi condiţii.
V.N. = 60-120s.
V.P. = o scădere a timpului Howell ne arată o insuficienţă hepatică prin aport de
vitamina K sau de absorbţie de vitamina K .

b)Examen sumar urină

Pentru examenul sumar urină se recoltează prima urină de dimineaţă şi se
duce la laborator într-un vas curat.
V.N. – albumina – absentă
- glucoza – absentă
- hematii –rare
-rare leucocite
-rare epitelii
ALTE INVESTIGAŢII
REACŢIA RIVALTA
Efectuarea reactţiei Rivalta: într-un pahar conic se amestecă 50 ml apă
distilată şi o picătură de acid acetic, iar cu pipeta se adaogă 1-2 picături din lichidul
extras la puncie.
Reacţia pozitivă. Dac picaătura se transformaă ntr-un nor asemănător fumului
de ţigară; lichidul este exudat, rezultat prin proces inflamator (pleurezie, ascită,
etc.).
Reacţtia negativă. Dacă picatura cade în pahar fără saă îşi modifice aspectul,
soluţia rămâne clară, lichidul este transsudat (hidrotorax, etc.).
În cazul cirozei, reacia Rivalta este în general negativă, iar concentraţia n
proteine sub 2,5gr%.
Lichidul de ascită este obtţnut prin paracentezaă.
PARACENTEZA ABDOMINALĂ
 Reprezintă traversarea peretelui abdominal şi pătrunderea în cavitatea
peritoneală cu ajutorul unui trocar.
Scop: a)Explorator – pentru precizarea diagnosticului;
b) Terapeutic – ca metodă de tratament în ascite massive.
Materiale necesare:
 masa acoperită cu un câmp steril;
 cutie cu un trocar gros, cu diametrul de 3-4 mm, cu mandren ascuţit şi
mandren bont, de rezervă;
 casoletaă cu câmpuri sterile;
 manui sterile;
 muşama şi aleză;
 un vas gradat cu o capacitate de 10 l pentru colectarea lichidului;
 tăviţă renală;
 densimetru;
 seringă de 2-5 ml sterilă şi uscată; trocare de calibru mic – diametrul 1,2-2
 mm;
 ace pentru anestezie locală;
 cearsşaf împărtţit iîn trei pe lungime;
 casoleta mică cu comprese;
 cilindru gradat de 100-200 ml;
 două eprubete sterile cu dopuri sterile etichetate;
 un bisturiu steril;
 substanţe pentru Rivalta.
Pregătirea bolnavului:
pregătirea psihică;
bolnavul îşi goleşte vezica;
cu ½ oră înainte i se dă un sedativ (Fenobarbital i.m. şi un
antialgic – Algocalmin);
pregătirea fizică – se îndepărtează paătura, sub bolnav se aşeaz
muşamaua, aleza şi cearşaful împăturit;
poziţia – decubit dorsal sau lateral pentru ca locul puncţiei să fie
cât mai înclinat pentru a uşura scurgerea lichidului.
Tehnica:
 spălarea pe maâini, dezinfectare;
 punerea manusilor;
  asistenta badijonează cu iod locul puncţiei (fosa iliacă stângă la
locul de întâlnire a treimii externe cu linia spino-ombilicală mijlocie);
 locul se verifică prin puncţie.
Se oferă medicului seringa cu anestezicul local.Asistenta supraveghează
bolnavul i-l menţine în poziţia indicată.
După anestezie se badijonează locul, se incizează pielea cu bisturiul, apoi se
puncţionează cu un trocar retragând mandrenul, în cavitate rămânând trocarul,
lichidul începe să se scurgă prin canula la care se ataşează un tub de caucic.
Lichidul se scurge într-un vas colector
Se pot recolta probe pentru laborator.
Este foarte important ca lichidul să nu se scurgă prea repede, ci cu o presiune
moderată pentru că se produce o decomprimare bruscă a cavităţii abdominale.
Asistenta badijonează partea superioară a abdomenului cu cearşaful
împăturit.Cearşaful se strânge progresiv pe masură ce se goleşte cavitatea.
Viteza de scurgere = 1l/ 5 min.
La o prima puncţie se elimină 4-5 l/ 2 ore.
Asistenta supraveghează respiraţia, pulsul, culoarea feţei.
După evacuarea lichidului, medicul scoate trocarul.
Locul puncţiei se badijonează cu iod şi se pensează.
Cearşaful se menţine pe abdomen încă 4-5 ore.
După puncţie se îndeprătează muşamaua
Poziţia va fi aleasă în aşa fel încât locul puncţiei să fie mai sus pentru a evita
scurgerea de lichid din abdomen şi după puncţie.
6.EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia este de regulă progresivă. Evoluţia spontană a cirozei hepatice este
ondulată.Fiecare undă evolutivă coincide cu reducerea morfofuncţională a
parenchimului hepatic. În general regresiunea este lentă, mai rar rapidă.
După activarea procesului inflamator se deosebesc ciroza compensată, ciroza
cu decompensare şi decompensare parenchimatoasă.
Ciroza inactivă
În această formă evolutivă mai benigna, procesul inflamator este
stabilizat.Gamaglobulinele şi imunoglobulinele serice sunt moderat crescute,
anticorpii nespecifici serici sunt prezenţi în proporţii nesemnificative, iar sindromul
de citoliză hepatică este puţin exprimat.
Ciroza activă
 În această formă evolutivă, bolnavii prezintă astenii, inapetenţă, scădere
ponderală, dispepsie gazoasă, sindrom hemoragipar, episoade icterice şi
subfebrile.În evoluţia cirozei active se produc adesea episoade colestatice şi
hepatocitolitice, care reduce masa hepatocitară restantă dacă nu se intervine la timp
cu medicaţia corespunzătoare grăbind decompensarea cirozei
Ciroza compensată
Reprezintă primele stadii evolutive ale cirozei premergătoare ascitei,
edemelor şi manifestărilor avansate şi insuficienă hepatocitară (icter, manifestări
hemoragipare, encefalopatie portală, hipoalbuminemie sub 3g %, indicele de
protrombină sub 50-30 %, etc.). Clinic în acest stadiu evolutiv, bolnavii îşi continuă
de obicei activitatea în producţie, iar simptomatologia pe care o prezintă este saracă
şi are caracter funcţional (discretă astenie exarcebată după mese, digestii mai
dificile, flatulenţă şi mai rar gingivoragii).
Ulterior apar hepatomegalia dură cu suprafaţa ficatului neregulată şi marginea
inferioară ascuţită, splenomegalia, steluţe vasculare, eritroză palmară şi varicele
esofagiene.
Laparoscopia şi biopuncţia hepatică permit diferenţierea dintre ciroza activă
şi cea inactivă.
Ciroza cu decompensare portală
Reprezintă stadiul evolutiv al cirozei caracterizat în esenţă prin apariţia
ascitei cirogene.Instalarea ascitei este precedată şi/sau însoţită de edeme gambiene,
meteorism accentuat, dureri abdominale. Volumul ascitei este variabil.
Ciroza cu decompensare parenchimatoasă
Reprezintă stadiul cel mai avansat al bolii, care este de cele mai multe ori
însoţit şi de decompensare portală.
Clinic predomină semnele de encefalopatie hepatică (astenie marcată, discretă
obnubilare, foetorhepatic, tulburări de vorbire = flapping tremor = scădere
ponderală, icterul sau subicterul, sindromul hemoragipar şi reducerea dimensiunilor
ficatului.
PROGNOSTICUL
Este în funcţie de etiologia cirozei, forma anatomo-clinică a acesteia, stadiul
evolutiv şi răspunsul la tratament.
Prognosticul cirozelor hepatice este deseori imprevizibil modificat de
capacitatea regenerativă hepatică sau de efectul favorabil, de asemenea
imprevizibil, al opririi evoluţiei prin excluderea agentului hepatotoxic, ca de
exemplu ingestia de alcool etilic.
Din momentul apariţiei ascitei, evoluţia este de regulă progresivă şi
ireversibila, boala mergând constant spre exitus în 1-3 ani.
Agravarea este rar continuu progresivă. Mai ales, ea îmbracă aspectul de
puseuri evolutive succesive, care duc filamente la coma hepatică, dacă între timp
nu intervine o complicaţie terminală (hemoragie digestivă superioară, infecţii
intercurente).
Prognosticul este mai sever:
*în cirozele posthepatice faţa de cele alcoolice şi nutriţionale;
*în cirozele cu frecvente episoade hepatocitolitice faţă de cele în care există o
lipodistrofie moderată;
*în cirozele cu refacere rapidă a ascitei după evacuare sau cu ascită refractată la
diuretice, cu ascită infectată şi oligurie accentuată însoţita de hiponatremie;
*în ciroze care nu se ameliorează după o lună de tratament intensiv în condiţii de
spitalizare;
*în ciroza cu o uşoară hemoragie esofagiană,precum şi în ciroza cu sindrom
hepatopriv grav (seruri albumine sub 2 gr.%,indicele de protrombină sub 30%.
Au fost stabilite unele criteria de gravitate prognostică,printre care:
 existent tulburărilor digestive,îndeosebi a anorexiei;
 pierderea în greutate cu evoluţie spre caşexie;
 troficitatea redusă a tegumentelor şi paloarea acestora;
 prezenţa ficatului atrofic;
 prezenţa splenomegaliei importante ce se instalează precoce în faza
preascitică;
 icterul intens,durabil sau recidivant;
 explozia de steluţe vasculare;
 hipersplenismul hematologic(trombocitopenie+leucopenia);
 hipertensiunea portală accentuată cu varice esofagiene şi ascită;
 complicaţiile şi incidentele intercurente ce decompensează ciroza;
 sindromul biologic de insuficienţă hepatică progresivă, a
serumalbuminei şi a factorilor de coagulare vitamino-K dependenţi;
 dezechilibre ionice privind Na şi K;
 insuficienţa renala funcţională provocată de terapia diuretică drastică.
7.DIAGNOSTIC POZITIV
Se bazează pe:anamneză, tablou clinc şi pe investigaţiile paraclinice.
 Diagnosticul cirozelor trebuie să precizeze atât forma clinică a bolii, cât şi
stadiul ei evolutiv, de aceasta depinzând în mare masură atitudinea terapeutică.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Va fi deosebit de la caz la caz,dupa predominanţa simptomelor.În cazurile cu
ascită va fi făcut cu peritonita tuberculoasă, cu peritonita carcinomatoasă, cu ascita
din decompensările cardiace repetate, cu ascita din simfiza pericardică.
Când există numai hepatomegalie se face cu neoplasmul hepatic, cu chistul
hepatic, cu sifilisul hepatic.
Un diagnostic diferenţial care trebuie făcut cu atenţie este acela cu hepatita
cronică agresivă şi hepatita cronică cirogenă.
În hepatita cronică există semne de rezerve funcţionale hepatice,albuminimia
rămâne peste 3,5%, indicele de protrombină este peste 50%, BSP-ul peste 60%, cu
timpul de înjumatăţire sub 10 min.,hipertensiunea portală este fără reflex.
Precizarea o va face puncţia hepatică, arătând în hepatite păstrarea
arhictectonicii hepatice.
8.COMPLICAŢII
Complicaţiile cirozelor sunt:
1.Hemoragia digestivă superioară apare frecvent. Este provocată de ruperea
venelor aflate sub o presiune crescută în condiţiile hipertensiunii portale, de regulă
la nivelul varicelor esofagiene.
Survine sub aspectul hematemezei şi al melenei.
Apariţia hemoragiilor imprimă un prognostic rezervat, atât imediat, legat de
hemoragia în sine, cât şi de viitor.
2.Encefalopatia hepato-portală se caracterizează prin tulburarea stării de conştiinţă:
 agitaţie psihomotoare;
 tulburări de vorbire;
 insomnia urmată de somnolenţă până la pierderea cunoştinţei;
 delir(demenţă hepatică).
Concomitent:tremuraturi(flapping tremor),ca bătăile de aripi
Se instalează de obicei rapid, în câteva ore, şi este declanşată de hemoragii
digestive, de o alimentare cu proteine în exces, de disbacterii intestinale sau de
administrarea unor medicamente cum sunt:clorura de amoniu, mitionina, saturetice
şi diuretice mesuriale.
Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu
substanţe care rezultă din degradarea proteinelor intestinale şi care nu au putut fi
metabolizate de ficat;rolul important îl are amoniacul.De asemenea intervin
pierderile de electroliţi.
3.Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrul insuficienţei hepatice cronice
terminale, în encefalopatia hepato-portală şi în cazurile cu hiperaldosteronism
secundar(cu tulburări hidroelectrolitice).
În insuficienţa hepatică cronică, coma poate fi declanşată(rar) de anumiţi
factori:
 abuz de alcool;
 infecţii intercurente;
 medicamente;
 hemoragii digestive;
 intervenţii chirurgicale.
Înainte de apariţia comei se accentuează rapid sindromul cutanat, apare
somnolent, scade diureza, apar tulburări psihice, apoi se instalează coma.
În cursul comei se constată hemoragii, diureza scazută, adesea febra şi icter,
tulburări psihice polimorfe.Evoluţia este frecvent fatală.
4.Sindromul hepatorenal
Este complicaţia cirozei hepatice cu mortalitatea cea mai ridicată (95%),
neavând tratament curativ ci numai profilactiv, vizând cazurile precipitante.
În ciroza hepatică decompensată, datorită scăderii fluxului sangvin renal de
cauze diverse(ca hemoragia digestivă superioară) apare insuficienţa renală
funcţională (oligurie, creşterea progresivă a creatininei, ureei şi sodiu plasmatic) şi
un sediment urinar nesemnificativ.
5.Cancerul hepatic
Hematomul complică 5-20%din cazurile de ciroză hepatică. Apar frecvent la
barbaţi, după 50 de ani şi se manifestă prin:
 hepatomegalie neregulată şi dureroasă;
 stare subfebrilă;
 creştrea fosfatozei alcaline.
6.Infecţii intercurente sunt complicaţii frecvente şi de o gravitate deosebită în
ciroze.Ele constituie fie cauza sfârşitului, fie trecerea spre coma hepatică.Cele mai
frecvente sunt pneumoniile acute.Mai pot surveni stafilococii, erizipelul,etc.

9.TRATAMENTUL CIROZEI
 Cunoscând natura procesului patologic şi evoluţia cronică spre scleroză,
întreaga reflecţie teoretică şi direcţionarea măsurilor terapeutice pivotează în jurul
posibilităţilor pe care le pot oferi anumiţi factori limitaţi sau neutralizanţi ai
procesului patogenic şi anume:
I. Regimul igieno-dietetic
II. Tratamentul medicamentos
III. Tratamentul complicaţiilor
IV.Tratamentul chirurgical
I Regimul igieno dietetic
1.Măsurile de igienă urmăresc:
A)Reglementarea activităţii psihice prin respectarea unui număr redus de ore de
lucru, evitarea agitaţiei, asigurarea unui minim de 10 ore de somn, poziţie culcată,
cu repaus absolut de cel puţin 4-6 ore/zi, eliminarea factorilor nocivi din mediul
familial(alcoolism, fumat).
B)Reglementarea activităţii fizice,în formele incipiente de ciroză se pot admite
eforturi mijlocii sau reduse şi pot fi aplicate uşoare masaje şi gimnastică igienică.În
formele mai avansate şi în special după instalarea ascitei eforturile fizice vor fi
limitate şi se va insista asupra repausului.
2.Măsuri dietetice:
Dieta trebuie să furnizeze în cantităţi suficiente glucide, lipide,
proteine,vitamine şi electroliţi.
Proteinele vor fi date în proportţie de 1-1,5g/kg corp/zi, aportul fiind mai
redus în cazul encefalopatiei portale.
Glucidele se recomandă în cantitate de 300-400g/zi, iar lipidele vor fi limitate
la 50-80 g/zi, preferaând pe cele de origine vegetală.
Restricţiile vizează alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile
fermentate.
Dieta ciroticilor va ţine seama şi de tulburările digestive asociate.
Se vor interzice prăjelile, sosurile cu răntaş, condiment iritante.
În hemocromatoză regimul alimentar va ţine seama de diabetul coexistent.
Vitaminele şi mineralele au un rol deosebit în procesele de regenerare
celulară.
Se vor introduce alimente bogate în potasiu, iar cantitatea de sare nu va
depăşi 4-6g/zi în formele anascitice, fiind redusă la minimum în caz de edeme şi
ascită când şi lichidele vor fi reduse la 100ml/zi.
 Vitaminele sunt indispensabile activităţii biochimice celulare şi vizează, în
special, pe cele din grupele B şi C.
II.Tratamentul medicamentos
Decizia şi alegerea unui anumit grup medicamentos sunt dictate de starea
morfofuncţională a ficatului, reflectata în stadiul clinic compensate sau
decompensate.
1.Tratamentul cirozelor hepatice în stadiul compensate.
Se adresează corectării tulburărilor secundare(biliare, dispeptice)precum şi
restabilirii morfofuncţionale a ficatului lezat.
A)Medicaţia depletivă biliară -pentru stimularea funcţiei biliare-constând în
administrarea de colagen(sulfat de magneziu, ulei de măslin, sorbitol);coleretice.
Un rezultat excelent îl dă, de multe ori, tubajul duodenal.
B)Medicamentele hepatoprotectoare – prin efectul favorabil asupra regenerării
hepatice al celor mai întrebuinţate substanţe hepatotrope:METIONINA,
ARGININA, COLINA, PURINOR, MECOPAR, LITRISON, TONOZIT,vitamine
din grupul B(B1, B2, B6), vitamina C, E, A şi vitamina D.
C)Medicaţia simptomatică
Durerea – se vor administra antalgice, antispatice sau
sedative(ANTIDOREN, ATROPINA, LIZADON etc).
Greţuri şi vărsături – se utilizează antispastice, antiemetice(CLORDELAZIN,
EMETIRAL).
Constipaţia se tratează cu laxative uşoare, ulei de parafină şi în anumite
cazuri speciale se pot face mici clisme cu apă şi ulei.
Sindromul de malabsorbţie determinat de coexistent colitei şi a tulburărilor
de secreţie şi absorbţie intestinală se corectează prin administrarea de acid folic,
complex B, ELECTROVIT, VITAMINA B12, VITAMINA K, preparate
feruginoase(TONOFER, GLUCONAT DE CALCIU, TRIFERMENT).
D)Medicaţia antianemică constă în preparate din fier, fie cu vitaminaB12
asociată cu acid folic în cazul când e evident caracterul hipercrom al anemiei.
E)Corticoterapia, cu actţiune antiinflamatoare, imunodepresoare, diuretică şi de
stimulare a apetitului are indicaţii în cirozele cu hipersplenism, cu ascită şi cu
colestază.Nu se va da cortizon în cazuri cu tromboza portal.
Terapia imunodepresivă nu e recomandată în ciroze.
F)Antibioterapia se recomandă pentru a trata infecţiile intercurente şi constă din
utilizareaPenicilinei G – Ampicilină, Tetraciclină etc, toate administrate conform
antibiogramei.
G)Ingrijiri auxiliare – constau din supravegherea atentă a bolnavului, urmărirea
repetată a balanţei hidroelectrolitice prin evitarea deshidratării sau a acidozei
precum şi recunoaşterea semnelor de agravare a cirozei.
2.Tratamentul cirozelor hepatice în stadiul decompensate.
In stadiul decompensate vascular şi parenchimatos, tratamentul se adresează
edemului şi ascitei.
Ascita – este un edem peritoneal, consecinţă a hipertensiunii portale şi a
retenţiei hidrice.
Alimentaţia va fi desodată, fiind recomandabilă reducerea proteinelor în caz
de circulaţie colaterală profundă.
Clinostatismul e un factor important pentru îmbunătăţirea diurezei.
Dieta va fi bogată în potasiu, prin sucuri de fructe uscate şi cu uşoară
restricţie de lichide.
Dintre diureticele folosite în tratamentul ascitei sunt de preferat
TRIAMTEREN(300 mg/zi); FUROSEMID; AMILORID30 mg/zi; NEFRIX;
UFRIX.
Pentru o bună diureza se va corecta hipovolemia prin perfuzii cu solutii
hipertonice de glucoza, cu albumina umană, cu masă eritrocitară, cu MANITOL.
La nevoie se pot face transfuzii de sânge.
Paracenteza se recomandă numai în cazurile când diureticele şi alte măsuri
sunt ineficiente.
Ascita masivă tulbură echilibrul electrolitic al organismului, jenează funcţiile
cardio-vasculare-respiratorii, produc o spoliere de proteine şi săruri. Se recomandă
puncţii moderate cu extraferea a 2-3 l maxim.
III. Tratamentul complicaţiilor
1.Tratamentul hemoragiei digestive
-repaus absolut;
-calmarea durerii cu clisme de cloral hidrat;
-regim absolut, cel mult bucatele de gheaţă şi apă rece cu linguriţa.
Se foloseşte întregul arsenal de hemostatice: trombina per os, injecţii cu
adrenestazin, venostat, hemofobin, vitamina C şi K.
Pentru scăderea hipertensiunii portale se administrază glanduitrin în perfuzie
sau OCTAPRESIN (10 – 20 u). La nevoie se procedează la hemostaza locală cu o
sondă esofago-gastrică.Apoi se trece la refacerea volemiei:masa eritrocitară, sânge
soluţii hipertonice de glucoză, manitol.
2.Tratamentul encefalopatiei portale:
-repaus la pat;
-regim fara protein timp de 4 – 5 zile, apoi mici cantităţi în zilele următoare;
-se fac clisme evacuatoare înalte;
-se administrează NEOMICINA (6 g/zi) apoi se reduce la 2 g/zi.
In lipsa ei, CLORAMFENICOL sau TETRACICLINĂ (2 g/zi).
LACTOZA în cantitate de 75- 150 g/zi, administrate oral sau în clisme
realizează un PH acid şi inhibă flora amoniogenetică.
Se mai fac perfuzii cu glucoză, cu adaos de vitamine şi aminoacizi fixatori de
amoniac.
MAGNOGLUTIN sau MULTIGLUTIN (20-30 g), acid aspartic (3-4g),
arginină (25-40g).
3.Tratamentul comei hepatice
Necesită în primul rând măsuri de control şi igieno-dietetice:
-înregistrarea temperaturii şi a pulsului la 4-6 ore;
-examen zilnic general;
-dozarea la 1-2 zile a Na, Cl, K în sânge şi urină a rezervei alkaline, a ureei;
-dozarea la 3 zile a bilirubinemiei.
Foarte importante sunt măsurile de îngrijire care duc la prevenirea escarelor:
-aerisirea;
-igiena bolnavului şi a rufăriei;
-schimbarea frecventaă a poziţiei bolnavului;
-masaj tegumentar cu alcool;
-pudraj cu talc;
-colace de cauciuc acoperit cu material textile;
-colaci de tifon;
-îndepărtarea resturilor, firimiturilor.
Regimul alimentar prevede un aspect echilibrat de lichide (excreţia zilei
precedente + 500 ml), suprimarea protinilor şi reintroducerea lor după revenirea
cunostinţei(câte 10-20 g/zi, până la cel mult 40g).
Dacă înghite, se dau sucuri îndulcite, dacă nu, glucoză 20, pe sondă sau 33%
pe cateter intravenos, până la 200ml/zi.
Se vor adauga 0,2- 0,5 g Na/zi şi câte 1,5 g K la fiecare litru de soluţie
glucozată.
IV. Tratamentul chirurgical
Este un tratament de necesitate; nu se face profilactic, el influenţează
nefavorabil evoluţia bolii.
Splenectomia – se indică în primul stadiu al cirozei de tip bantian şi în
hipersplenismul sever.
Anastomizele porto-cave – caută să suprime hipertensiunea portal.
Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice se fac de
necesitate, când starea bolnavului nu permite intervenţii de amploare.

CAPITOLUL III
Prezentarea celor trei cazuri din cadrul temei

Cazul A
Nume: T
Prenume:E
Vârsta:46 ani
Profesiune: casnică
Domiciliul: Comuna Tăcuta, Judeţul Vaslui
Data internării:27 februarie 2012
Data externării: 15 martie 2012
Diagnosticul de internare:Ciroza hepatică decompensată parenchimatos şi vascular
Diagnosticul la externare: Ciroza hepatică decompensată parenchimatos şi vascular
Motivele internării:
Bolnava se internează cu următoarele simptome şi semne clinice:
-ascita enormă cu tulburări în respiraţie;
-gura amară;
 -prezenţa edemelor la membrele inferioare;
-balonare, constipaţie;
-dureri în regiunea lombo-sacrală;
-dispnee respirator şi dispnee de efort;
-cefalee, ameţeli.
Anamneza:
a)Antecedente heredo-colaterale:
-pacienta neagă afecţiuni transmisibile în cadrul familiei.
b)Antecedente personale:
-pacienta casatorită, 3 naşteri, menopauză la 43 ani;
-neagă afecţiuni transmisibile;
-pacienta a avut hernie ombilicală ştrangulate de care a fost operată la Petroşani,
precum şi cardiopatie funcţional începută de la operaţie.Ciroza hepatică ascitogenă
din mai 2009.
c)Condiţii de viaţă şi de muncă:satisfăcătoare
Pacienta casnică, soţie de pensionar, nefumător, consumator rar moderat de băuturi
alcoolice.
d)Comportare faţă de mediu:
-orientată tempo-spaţial;
-psihic echilibrat.

Istoricul Bolii:
-Pacienta fără hepatită virală acută în antecedente cu aparente tulburări
dipeptice, balonare şi colopatie tratate simptomatic.
In mai 2009 se pune diagnosticul de ciroză hepatică odată cu apariţia
sindromului ascitic.
Face o internare la Spitalul Judeţean Vaslui, apoi urmează o schimbare de
domiciliu în comuna Tăcuta, de unde este soţul ei, care a ieşit la pensie.
Examenul clinic general: G=85 kg, I=1.67m
Starea generală mediocră, afebrilă;
Tegumente şi mucoase palide;
Tesut celular adipos diminuat, edeme ale membrelor inferioare;
Sistem ganglio-limfatic nepalpabil;
Sistem osteo-articular integru fără modificări sau acuze;
Aparatul respirator:
-fără acuze subiective;
-toracele cu rebordurile costale evazate;
-raluri de deplasare la lojele pulmonare.
Aparatul cardio-vascular:
-înţepături şi palpitaţii, dispnee de efort,matitate cu limite normale
-zgomotele cordului ritmice, tahicardie fără sufluri orificiale.
T.A.=130/90 mmHg, puls=120/min
-circulaţie colaterală la nivelul peretelui abdominal
Aparatul digestiv:
-abdomen mult mărit de volum prin ascită în cantitate mare, durere, difuz
-balonare, gură amară, greaţă, constipaţie;
-ficatul nu se poate palpa din cauza ascitei;
-splină nepalpabilă.
Aparatul uro-genital:
-oligurie;
-rinichi nepalpabil.
Sistem nervos:
-astenie, slăbiciune fizică, ameţeli.
Sistem ROT:
-normal.
In timpul spitalizării pacienta primeşte următorul tratament:
-Aspatofort – fiole;
-Silimarină;
-Mecopar forte;
-Arginina flacoane (în perfuzie);
-Furosemid – fiole;
-Spironolactonă;
-Anghirol.
Răspunsul nesatisfăcător la diuretice determină evacuarea ascitei prin
paracenteză de 2 ori în timpul spitalizării.
28 februarie 2012 s-a evacuat 8l de lichid serocitrin;
11martie 2012 s-a evacuat 8 l de lichid serocitrin;
30 februarie 2012 pacienta prezintă un prurit generalizat, apărut după infecţie cu
aspatofort. I se face Tavegil 2 fiole, Romergan şi HHC 50 mg.
Pacientei i s-a recoltat sânge pentru următoarele analize:
Analize Valori normale
VSH 87mm/1H VSH 8-12mm/1H
120mm/2H 12-20 mm/2H
Hb=9,3g% Hb=12-14g%
L=4600m³ L=7000(4300-10.000)m3
Trombocite=110.000/mm³ Trombocite=200.000-400.000/mm
Glicemie=0,95g% Glicemie=0,70-1,05gr%
Uree sangvină=0,33g% Uree sangvina=20-40 mg%
TGO=14 U.I./l TGO=6-18 U.I/l
TGP=5U.I./l TGP=3-20 U.I/l
BT=0,86mg% BT=0,3-1,1mg%
BD=0,30mg% BD=0,1-0,4mg%
FA=30U.I./l FA=21-50 U.I/l
γGT= 21U.I./l γGT=4-60 U.I./l
Colesterol=1,05g% Colesterol=180-250mg%
Electroforeză Electroforeza
Pt=6,4g% Pt=5,5-8g%
A= A=50-60%
α= ?=4,2-7,2%
?= ?=9,3-15%
?= ?=13-23%
Coagulograma Coagulograma
TH=85 sec TH=60-120 sec
TQ=12sec TQ=11-15 sec
Fibrinogen=3,7 Fibrinogen=200-400mg%

Ciroza hepatică adaptată la cele 14 nevoi fundamentale, după modelul

Virginiei Henderson
Cazul A: T E
Nevoia Gradul de Manifestări de dependenţă
 dependenţă
1.a respira ¾ dependentă -dipnee respiratorie
-dispnee de efort
-tahicardie, puls 120/min
2.a se alimenta ½ dependentă -respectă un anumit regim indicat in
C.H.
3.a elimina ¾ dependentă -oligurie, ascită, edeme, balonare,
constipaţie
4.a se mişca ½ dependentă -se miăca greu, din cauza ascitei, mărită
de volum şi a edemelor localizate la
membrele inferioare
5.a se odihni Independent -bolnava este obosită, surmenată,
prezintă o slabiciune fizică datorită bolii
6.a se îmbraca şi ¼ dependent -cefalee, ameţeli
dezbraca -se îmbraca corespunzator climatului
7.termoreglarea independentă -afebrilă, T=36,8C
8.a fi curat independentă -singură şi-a făcut şi îşi face toaleta
9.a evita riscul ½ dependentă -este predispusă oricând la infecţii,
anevoioasă, cu cefalee, ameţeli
10.a comunica ¾ dependentă -nevoia de încurajare
-nelinişte, lipsă de interes
11.a-şi practica religia independentă -creştina ortodoxă
12.a avea o ocupaţie independentă -locuind la ţara, munceşte mult
13.a se recreea ¼ dependentă -este obosită, se gândeşte acasa
14.a şti ½ dependentă -insuficiente cunoştinţe despre boală

Plan de îngrijire
Cazul A: T E
Nevoia: a respira
Ziua:27 februarie 2012
Problema:dispnee respiratorie
Cauza: sindromul ascetic caracterizat prin abdomen dureros din cauza ascitei în
cantitate mare, sub tensiune, ce afectează funcţia crdio-respiratorie.
Obiectivul urmărit:-liniştea bolnavei;
-mentinerea respiraţiei în limitele normale;
-bolnava să respire uşor;
-normalizarea respiraţiei prin reducerea ascitei.
Activitate proprie:-internarea bolnavei într-o cameră aerisită, curată;
-psihoterapia bolnavei;
-educaţie sanitară pentru bolnavă;
-puncţionarea unei vene pentru administrarea medicamentelor;
-pregătirea materialelor pentru recoltarea produselor de
laborator;
-urmărire TA, puls, respiraţie;
-poziţionarea bolnaveipentru o respiraţie eficientă, până la
evacuarea ascitei.
Activitate delegată:-administrarea de hepato-protectoare prin perfuzie intravenoasă
cu Arginină, Aspatofort(i.v.), Silimarină, Mecopar forte,
Anghirol;
-examene de laborator al sângelui;
-examen de urină;
-administrare de diurtice:Furosemid i.v. KCl (p.o.).
Evaluare:-bolnava respiră mai uşor;
-evaluarea analizelor la sânge:
VSH-87 mm/h 120 mm/2h. Hb=9,3g%;L=4600/mm³;
trombocite=100.000/mm³; glicemie=0,95g%; uree sanguină=0,33%;
TGO=14 U.I./l; TGP=5 U.I./l; BT=0,86mg%; BD=0,30mg%;
FA=30U.I./l; cholesterol=1,05g%; electroforeza: A=38%; ?2g=6%;
?2g=12%; ?g=16%; ?g=28%; coagulograma:TH=85 sec. TQ=12 sec.;
fibrinogen:3,7g%; examen de urină:albumina-urme fine, glucoza
absent; sediment: epitelii relativ frecvente; leucocite rare, hematii
numeroase.
Ziua:15 martie 2012
Problema:dispnee uşoară, palpitaţii
Cauza:aceeaşi descrisă anterior.
Obiectivul urmărit: normalizarea respiraţiei
Activitate proprie: educaţie sanitară cu bolnava cu privire la repaosul la pat
Activitate delegată: examene funcţionale: electrocardiograma

Nevoia:a elimina
Ziua: 27 februarie 2012
Problema: oligurie
Cauza: tulburarea metabolismului hidric prin apariţia ascitei şi a edemelor,;
diminuarea peristaltismului abdominal
Obiectivul urmărit:-normalizarea diurezei şi a tranzitului intestinal
-reducerea cantitaăţii de lichid ascitic
Activitate proprie:-urmărirea şi masurarea diurezei
-urmărirea scaunelor;
-cântărirea zilnică a bolnavei;
-masaj abdominal pentru stimularea peristaltismului abdominal;
-pregătirea materialelor pentru puncţie abdominală;
-măsurarea lichidului provenit de la paracenteză;
-efectuarea unor clisme sau laxative uşoare.
Activitate delegată: -administrarea diureticilor forte: Spironolactona, Furosemid
i.v.-2 fiole, KCl 2g
Evaluare: -bolnava are o diureza normală de 2 litri/24 ore
-scăderea volumului de ascită; s-au evcuat 8 l lichid serocitrin.
Ziua:11 martie 2012
Problema: -ascită în cantitate mare
-edeme la nivelul membrelor inferioare
Cauza: sindromul ascitic apărut prin decompensarea parenchimatoasă şi vasculară.
Obiectivul urmărit: -reducerea volumului de lichid
-reducerea edemelor
Activitate proprie: -pregătirea instrumentelor şi materialelor pentru paracenteză
-educaţie sanitară cu pacienta
Activitate delegată: administrare de diuretice, examene de laborator: examenul
urinei
Evaluare: se evacuează 8 l lichid serocitrin
 Ex. Urina : proteine 2,6g%; glucoza 1,07%; sediment floră microbiană

Nevoia: a se alimena
Ziua: 27 februarie 2012
Problema: -anorexie selectivă pentru grăsimi
-dureri postprandiale
-dureri în hipocondrul drept.
Cauza: -ingestie necorespunzătoare de alimente
-inhibarea centrului foamei
Obiectivul urmărit: -asigurarea necesarului de calorii şi respectarea principiilor
alimentare impuse de boală
-menţinerea unei hidratări normale
Activitate proprie: -educaţie sanitară cu bolnava
-se va preciza regimul: va fi desodat; restricţii privind alcoolul ,
conservele, afumaturile, brânzeturile fermentate, reducerea
aportului de lichide
Activitate delegată: -se administrază medicamente pentru stimularea regenerării
hepatocitare, ce conţin vitamina B1, B6, B12, C, E.
-Hepatoprotectoare: Arginina în perfuzie, Aspatofort;
Silimarina; Mecopal forte
-examene de laborator
Evaluare:-hidratare corespunzătoare, asigurându-se 2500-3000 calorii.

Nevoia: a se mişca
Ziua: 27 februarie 2012
Problema: -puls rapid=120/min
-astenie,ameţeli
Cauza:-decompensarea parenchimatoasă şi vasculară
-cantitate crescută de lichid în abdomen.
Obiectivul urmărit: -repaos la pat
-liniştirea bolnavei.
Activitate proprie: -internarea bolnavei într-un salon bine aerisit, încălzit;
-educaţie sanitară cu bolnava, privind evitarea eforturilor fizice
 -prevenirea escarelor şi eritemelor prin schimbarea poziţiei în
pat, schimbarea lenjeriei de pat şi de corp
-psihoterapie
Activitate delegată administrare de sedative: Diazepam, Fenobarbital
Evaluare: bolnava se linişteste şi întelege că trebuie să stea în pat.

Nevoia: protectie
Ziua: 27-28 februarie 2012
Problema: -dispnee; anxietate, astenie, ameţeli
Cauza: -boala
Obiectivul urmărit: -liniştirea bolnavei
Activitate proprie: -psihoterapie
-educaţie sanitară cu bolnava
Evaluare: bolnava se linişteste
Ziua:30 februarie 2012
Problema: prurit generalizat
Cauza: reacţie alergică la Aspatofort
Obiectivul urmărit: -prevenirea şocului anafilactic
-liniştirea bolnavei
Activitate delegată: administrarea de antihistaminice: Tavegil; Romergan; HHC 50
mg i.v., Ca gluconic
Activitate proprie: psihoterapie
Ziua: 14 martie 2012
Problema: scăderea rezistenţei organismului la infecţii
Cauza: boala tradusă prin distrucţie hepatocitară
Obiectivul urmărit: prevenirea infecţiilor intercurente, pneumonii acute, erizipel,
stafilococii
Activitate proprie:-îngrijiri profilactice constând în tratarea la timp a acestor
infecţii odată apărute;
-educaţia sanitară a bolnavei;
-se vor evita intervenţiile chirurgicale, medicaţia interupestivă,
dieta neraţională;
-supravegherea bolnavei prin control medical regulat la 2-3 luni;
-respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.
Nevoia: a se odihni
Ziua:28 februarie 2012
Problema: astenie, fatigabilitate, cefalee, ameţeli.
Cauza:boala
Obiectivul urmărit: asigurarea orelor necesare de somn 14-16 ore/zi
Activitate proprie:-psihoterapia bolnavei, discuţii cu ea, linişterea ei;
-educaţia sanitară în ceea ce priveşte repaosul intelectual şi psihic
Activitate delegată: administrare de calmante şi sedative
Evaluare: pacienta se adaptează foarte repede la mediul spitalului

Nevoia: igiena
Ziua: 28 februarie 2012
Problema: imobilizarea parţial la pat pentru o perioadă de timp
Cauza: ascita şi edemele de la membrele inferioare
Obiectivul urmărit:-asigurarea unui confort fizic adecvat
-prevenirea escarelor, eritemelor, pneumoniei de staza;
-menţinerea unei circulaţii bune.
Activitate proprie:-igiena totală sau partială la o săptămână;
-respectarea unor reguli de igienă intimă ;
-inspectarea regiunilor predispuse infecţiilor;
-schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;
-fricţionarea tegumentelor cu alcool mentolat şi aplicarea de
unguente pentru protejarea regiunilor predispuse exceselor;
-schimbarea poziţiei în pat.
Activitate delegată: bolnava are asigurată o igienă corespunzătoare

Nevoia: a comunica
Ziua : 01-14 martie 2012
Problema:-senzaţia de părăsire, nevoia de încurajare;
-singurătatea, izolarea, anxietatea
Cauza:-nu cunoaşte prea mule despre boală;
 -scoaterea din habitat.
Obiectivul urmărit:-recâştigarea încrederii în sine;
-reîntoarcerea în societate, în familie.
Activitate proprie:-punerea bolnavei în contact cu pacienţii ce au acceaşi boală;
-menţinerea unei legături cu prietenii, cu familia.
Evaluare: pacienta realizează o bună comunicare cu personalul medical precum şi
cu ceilalţi bolnavi

Nevoia: a şti
Ziua: 1-15 martie 2012
Problema: recunoaşterea bolii
Cauza: lipsa de informaţii
Obiectivul urmărit: însuşirea unor noţiuni despre boală
Activitate proprie: educaţia sanitară cu bolnava în ceea ce priveşte modul de viaţă
după externare, insistând asupra respectării unui program de
viaţă şi de muncă echilibrat precum şi asupra evitării factorilor
favorizanţi cum ar fi alcoolul, unele alimente ce sunt interzise.
Activitate delegată:-prezentarea la control medical;
-modul de administrare a medicamentelor.
Evaluare: pacienta are suficiente cunostinţe despre boală.

Cazul B
Nume: F
Prenume: I
Data naşterii: 8.VII.1951
Domiciliu: Sat Munteni de Jos Vaslui
Ocupaţia: Pensionar
Diagnosticul de trimitere şi cine trimite: Dispensarul Medical Munteni de Jos
Ciroza hepatica
Sindrom icteric
Diagnosticul de internare: Ciroza hepatica: sindrom icteric
Diagnosticul de externare:Ciroza hepatica; sindrom icteric
Data internării:7 martie 2012
Data externării: 25 martie 2012
Motivele internării:
Bolnavul la internare prezintă:
-dureri abdominale difuze însoţite de mărimea abdomenului;
-icter intens, sclero-tegumentar;
-inapetenţă, fatigabilitate;
-scădere ponderală, progresiv;
-ameţeli;
-dureri în hipocondrul drept.
Anamneza:
a)Antecedente heredo-colaterale:
-fără importanţă
b)Antecedente personale:
-ciroză hepatică decompensată parenchimatos diagnosticată în urmă cu
aproximativ 3 ani
c)Condiţii de viaţă şi muncă:pensionar
d)Comportare faţă de mediu:
-orientat temporo-spaţial;
Istoricul Bolii:
Pacient diagnosticat în urmă cu aproximativ 3 ani cu ciroza hepatică, fără
dietă, repaos şi tratament hepato-protector ambulatoriu.
Acuză de aproximativ 3-4 luni dureri abdominale difuze însoţite de mărimea
difuză a abdomenului şi icter al tegumentelor, progresiv ameţeli, inapetenţă, la
aproximativ o săptămână bolnavul remarcă prezenţa de urini hipercrome însoţite
de creşterea în volum a abdomenului şi dureri abdominale.
Examenul clinic general:
Starea generală influenţată;
Tegumente şi mucoase palide: icter intens, sclera tegumentelor;
Sistem ganglionar limfatic superficial nepalpabil;
Sistem muscular adipos slab reprezentat;
Sistem osteo-articular integru morfofuncţional;
Aparat respirator: -torace normal conformat;
 -amplitudinea vârfurilor şi bazelor simetrice;
-sonoritate pulmonară normal;
-murmur vezicular fiziologic.
Aparatul cardio-vascular:-şoc apexian spaţial V intercostal stâng linia medio-
claviculară;
-zgomotele cardiace ritmice bine bătute T.A.=130/70mmHg, puls=78 bat./min.
Aparatul digestiv: -abdomen mărit de volum dur difuz la palpare;
-ficat la aproximativ 14cm sub rebord;
-splina la aproximativ 4cm sub rebord.
Aparatul uro-genital: -loje renale sensibile bilateral la percuţie;
-micţiuni fiziologice uşor hipercrome.

Examen sânge Valoare normală

VSH 28 mm/1H VSH 8-12mm/1H
52 mm/2H 12-20mm/2H
Hb=11,8g% Hb=12-14 g%
L=6000m³ L=7000(4300-10.000)m³
Glicemie=1,30 g% Glicemie=0,70-1.05g%
Uree sangvină=0,07g% Uree sangvină=20-40mg%
TGO=40U.I./l TGO=6-18U.I./l
TGP=23U.I./l TGP=3-20U.I./l
BT=20mg% BT=0,3-1,1mg%
BD=16,6mg% BD=0,1-0,4mg%
FA=94U.I./l FA=21-91U.I./l
?GT=330U.I./l ?GT=4-60U.I./l
Electroforeza Electroforeza
Pt=6,4g% Pt=5,5-8g%
A=45% A=50-60%
?1=4% ?1=4,2-7,2%
?2=11% ?2=6,8-12%
?=11% ?=13-23%
Coagulograma-TQ=20sec. Coagulograma-TQ=11-15 sec.
FBG=2,6g/l Fibrinogen=200-400mg%
BT=10,6mg% BD=10,0mg% AgHbS- absent
Examen Urină
 -albumina –urme pronunţate
-glucoza –absent
-sediment:relative frecvente epitelii,rare leucocite, mucus
Proteinurie=0,65g% (normal=0,35 g/24h)
Sumar urină
-albumina-absent
-glucoza- absent
-sediment- rare epitelii şi leucocite, levuri
Proteinurie 24 h=0,26%
Alte examene:
Radiografie pulmonară faţă: Opacitate paramediastinală în treimea superioară cu
atracţia traheei; Aderenţa pleurodiafragmatică cu ascensiunea diafragmului
Examen abdominal:
Ecografic: ficat micronodular şi hiperflectivitate difuză; Colecist mărit în volum,
pereţi îngroşaţi fără calculi; Pancreas normal

Cazul B :
Nevoia Gradul de Manifestări de dependenţă
dependenţă
1.a respira ¼ dependent -abdomen mărit de volum, dureros difuz,
durere în hipocondrul drept
2.a se alimenta ½ dependent -inapetenţă
-respectă dieta recomandata
3.a elimina ¼ dependent -urini hipercrome
4.a se mişca ¼ dependent -abdomen mărit de volum
-ameţeli, dureri în hipocondrul drept
5.a se odihni ¼ dependent -pacientul este oboist
-prezintă cefalee, ameţeli
6.a se îmbraca şi ¼ dependent -cefalee, ameţeli
dezbraca -se îmbracă corespunzător vârstei şi
anotimpului
7.termoreglarea Independent -afebril, T=36-37o C
8.a fi curat ¼ dependent -tegumente şi mucoase icterice
-sclera tegumentelor
-îşi face singur toaleta
9.a evita riscul ¾ dependent -este predispus oricând la infecţii precum
şi la complicaţiile bolii
10.a comunica ¾ dependent -nelinişte, lipsa de interes
-nevoie de încurajare
11.a-şi practica Independent -creştin ortodox nepracticant
religia
12.a avea o ocupaţie Independent -pensionar
-locuieşte la ţară
13.a se recreea ¼ dependent -locuind la ţară nu are timp suficient de
recreere
14.a şti ½ dependent -lipsa de interes
-puţine cunoştinţe despre boală

Cazul B: F I
Nevoia: a respira
Ziua: 11 martie 2012
Problema:- dureri toracice difuze
-tuse seacă, continuă, iritativă
Cauza: iritarea şi inflamarea căilor respiratorii superioare
Obiectivul urmărit:-calmarea durerii şi a tusei
 -menţinerea normală a respiraţiei
Activitate proprie: -asigurarea unei temperaturi adecvate în salon, poziţionarea
corectă pentru a repira mai uşor şi a diminua durerea
-psihoterapia bolnavului
-pregătirea lui pentru examene radiologice
-urmărirea respiraţiei
Activitate delegată: -administrarea de Codeină, Dionina, Cahunotusin, Algocalmin
-examen radiologic
Evaluare: respiraţie normală, tusea şi durerea scad în intensitate
Examen radiografie pulmonară: Pahipleurită paramediastinală în 1/3 sup. Cu
atracţia traheei: Aderenţa pleurodiafragmatică.

Nevoia: a se alimenta
Ziua:
Problema:-inapetenţă; balonari postprandiale
-dureri în hipocondrul drept; scădere ponderală
Cauza:-inhibarea centrului foamei faţă de anumite alimente
-ingestie necorespunzătoare de alimente
-ingestie insuficientă de alimente
Obiectivul urmărit:-asigurarea necesarului de calorii
-menţinerea unei hidratări normale
-respectarea principiilor alimentare impuse de boală
Activitate proprie:-educaţie sanitară cu pacientul privind restricţiile
alimentare.Astfel se interzic: prăjeli, sosuri, rantaşuri,
condimente.Restricţii cu privire la alcool,conserve,
afumături,brânzeturi fermentate
-aportul de lichide nu trebuie să depăşească 2 litri/zi
Activitate delegată:administrarea de medicamente cu rol în stimularea, regenerarea
hepatocitară pe bază de vitamine din complexul
B(Essentiale,Electovit)
Evaluare:-aport corespunzător de calorii necesare organismului (2500-3000 cal/zi)
-respectarea de către pacient a regimului impus.
Nevoia: a se odihni
Ziua:
Problema: astenie, fatigabilitate,ameţeli
Cauza:sindromul nevrotic din cadrul bolii
Obiectivul urmărit:-adaptarea pacientului la mediul de spital
-asigurarea liniştii în salon
Activitate proprie:-liniştirea bolnavului prin conversaţii
-educaţie sanitară cu privire la repaosul intelectual şi fizic
Activitate delegată:administrare de sedative: Fenobarbital 1f/zi
Evaluare:bolnavul se adaptează uşor la mediul spitalului
Ziua:
Problema: dureri toracice, tuse iritativă continuă
Cauza:iritaţia căilor aeriene superioare
Obiectivul urmărit:asigurarea unui somn şi a orelor de odihnă necesare
Activitate delegată:administrare de Codeina, Calmotusin, calmante,sedative.
Evaluare:calmarea tusei;pacientul are un somn liniştit.

Nevoia: protectie
Ziua:
Problema:-dureri abdominale difuze
-mărimea abdomenului
-dureri în hipocondrul drept
-ameţeli
-fatigabilitate
-scădere ponderală
Cauza:-hepatomegalia
-tulburările nervoase
Obiectivul urmărit:-liniştirea pacientului
-calmarea durerii
-adaptarea la mediul de spital
Activitate proprie:-internarea bolnavului într-un salon curat,adecvat; urmărirea TA
(TA=130/70 mm Hg), puls, respiraţie,diureză
-pregătirea materialelor pentru recoltarea produselor biologice
-puncţionarea unei vene pentru administrarea medicamentelor şi
pentru recoltarea sângelui
-educaţie sanitară şi psihoterapie
Activitate delegată:administrarea de antialgice: Algocalmin
-medicaţie hepatoprotectoare cu:Arginina, Aspatofort, Mecopar
 forte, Anghirol
-examenul sângelui, urinei
-examen ecografic, abdominal
Evaluare:-durerile au scăzut în intensitate
-analize sânge: VSH=28mm/h 52mm/2h; Hb=11,8g%; L=6800mm³;
glicemie=1,30g%;uree sanguine=0,07%; TGO=40U.I./l; TGP=23U.I./l;
BT=20mg%; BD=16,6mg%; FA=90U.I./l; electroforeza: A=45%;
α1g=4%; α2g=11%; βg=29%; FBG=2,6g/l; TQ=20 sec.
-examen urină: albumina-urme pronunţate; glucoza- absent; sediment:
rare epitelii; leucocite rare, mucus,proteinurie 24h=0,65g%
-examen ecoabdominal= ficat micronodular şi hipereflectivitate difuză;
colecist mărit de volum cu pereţi îngroşaţi fără calcili, pancreas
normal.
Ziua:
Problema: dureri toracice, tuse seacă
Cauza: scăderea rezistenţei organismului
Obiectivul urmărit:-prevenirea infecţiilor
-calmarea tusei
Activitate proprie:psihoterapia pacientului; urmărirea respiraţiei
Activitate delegată:-administrarea de antitusive:Codeina, Calmotusin
-administrarea de sedative:Fenobarbital
-adminisrarea de vitamine din grupul B(B1, B6,B12)
-hepatoprotectoare
-examene de urină, sânge
-radiografie pulmonară
Evaluare:BT=13,2mg%;BD=10,3mg%
TGO=35U.I./l; TGP=19U.I./l
-examen urină: albumina-absent; glucoza-absent; sediment-rare epitelii şi
leucocite; proteinurie 24h=0,36g%

Nevoia: a comunica
Ziua:
Problema:-senzaţia de părăsire; singurătate, izolare, nevoia de încurajare
Cauza:-scoaterea din habitat
-necunoaşterea suficientă de date despre boală
Obiectivul urmărit:-recâştigarea încrederii în sine
-reintegrare în societate
-liniştirea pacientului
Activitate proprie:-menţinerea unei legături cu familia şi prietenii
-aducerea la cunostinţă a unor date despre boală şi punerea în
contact cu bolnavii cu acelaşi diagnostic, dar care sunt amelioraţi
din punct de vedere clinic.
Evaluare: pacientul este mai încrezător; realizează o bună comunicare cu ceilalţi
pacienţi din salon şi cu personalul medical.

Cazul C
Nume:C
Prenume:F
Data naşterii:4. I.1947
Domiciliul:Localitatea Laza, Judeţul Vaslui
Ocupaţia: Pensionară
Diagnosticul de trimitere şi cine trimite:Dispensarul medical Laza
Ciroza hepatică decompensată
Diagnosticul de internare:Ciroza hepatică decompensată
Diagnosticul la externare: 1.Ciroza hepatică decompensată
2.Anemie
Starea la externare:ameliorat
Data internării:
Data externării:
Motivele internării:
Pacienta se internează pentru:
-abdomen mărit în volum prin ascită, dureros;
-edeme ale gambelor;
-greaţă, vărsături amare, balonare, eructaţii:
 -oligurie:
-astenie.
Anamneza:
a)Antecedente heredo-colaterale:
-fără semnificaţii
b).Antecedente personale:
-căsătorită, 2 naşteri,în menopauză la 36 ani;
-hepatită virală acută în 1984;
-colecistopatie cronică din 1990.
c).Condiţii de viaţă şi muncă:
-relativ satisfăcătoare,divorţată,copii căsătoriţi, pensionară de stat, fostă
funcţionară la primărie.
d).Comportare faţă de mediu:
-orientată temporo-spaţial;
-psihic echilibrată.
Istoricul bolii:
Bolnava cunoscută cu colecistopatie cronică din 1990 şi hepatită virală în
antecedente 1984).
Pacienta afirmă că nu a mai fost consultată după 2001 deşi avea frecvent
tulburări dispeptice biliare care însă nu erau prea supărătoare,încât nu a ţinut nici
un fel de regim şi a consumat şi băuturi alcoolice.
După 2-3 săptămâni tulburările dispeptice s-au accentut ,au devenit
permanente iar de o săptămână se observă creşterea de volum a abdomenului şi
apariţia de edeme la nivelul membrelor inferioare. Este văzuta la Dispensarul
Medical şi trimisă la spital.
Examenul clinc general: G=69kg, I=1,61m
Starea generală influenţată, afebril;
Tegumente şi mucoase subicterice fără alte modificări;
Ţesut celular adipos(supraprofund prin ascită);
Sistem ganglionar limfatic nepalpabil;
Sistm osteo-articular integru, fără acuze sau modificări;
Aparatul respirator:-fără tulburări subiective;
-torace normal conformat fără modificări pulmonare obiective
Aparatul cardio-vascular:-înţepături şi palpitaţii cu accentuare la eforturi
fizice, zgomote ritmice fără sufluri orificiale.
 T.A.=140/90mm Hg, AV=94/min
Aparat digestiv:-abdomen mărit de volum prin ascită, în cantitate mică
balonare, inapetenţă, greaţă, vărsături amare, eructaţii;
-ficat palpabil;
-splina nepalpabilă;
-tranzit intestinal normal
Aparatul uro-genital:-polakiurie, disurie, oligurie, rinichi nepalpabil
Sistem nervos: -astenie, ameţeli, parestezii
Reflexe osteo-tendinoase:-normale
Examene de laborator Valoarea normală
VSH 100mm/1h VSH 8-12mm/1h
130mm/2h 12-20mm/2h
Hb=9,3g% Hb=12-14g%
L=8000m³ L=7000(4300-10.000)m³
FL: FL:
N=70%;L=23% N=50-70%;L=20-25%
E=2%;M=5% E=1-35;M=4-8%
Glicemie=1,08g% Glicemie=0,75-1,05g%
Uree sangvină=0,11g% Uree sangvină=20-40mg%
Colesterol=1,30g% Colesterol=180-250mg%
TGO=28U.I./l TGO=6-18U.I./l
TGP=13U.I./l TGP=3-20U.I./l
BT=2,70mg% BT=0,3-1,1mg%
BD=1,94mg% BD=0,1-0,4mg%
FA=36U.I./l FA=21-91U.I./l
γgt=48U.I./l γgt=4-60U.I./l
Electroforeza Electroforeza:
Pt=6,8g% Pt=5,5-8g%
A=34% A=50-60%
α=3% α=4,2-7,2%
α=8% α=6,8-12%
β=14% β=9,3-15%
γ=41% γ=13-23%

Examen urină
-albumina- absent
-glucoza-absent
-sediment:rare epitelii şi leucocite
Alte explorări:
Electrocardiograma
RS=78
AQRS=30
Morfologic normal
Paracenteză- se extrage lichid ascetic în cantitate mică(nu se trimit probe pentru
analize)
Cazul C :CF

Nevoia Gradul de Manifestări de dependenţă

dependenţă
1.a respira ¼ dependentă -abdomen mărit de volum, dureros
2.a se alimenta 2/3 dependentă -inapetenţă
-greaţă, vărsături, eructaţii
3.a elimina ½ dependentă -ascită, vărsături, edeme
4.a se mişca ½ dependentă -edeme ale gambelor
-abdomen mărit de volum
-astenie
5.a se odihni ¼ dependentă -ameţeli, astenie
6.a se îmbraca şi ¼ dependentă -ameţeli,astenie
dezbraca -se îmbraca cu gust,potrivit vârstei şi
climatului
7.termoreglarea -independentă -afebrilă,T=36-37 C
8.a fi curat ¼ dependentă -vărsături, eructaţii
-singură îşi face toaleta
9.a evita riscul ¾ dependentă -prezintă astenie, ameţeli, parastezii
-este predispusă oricând la infecţii şi
complicaţii
10.a comunica -independentă -realizează de la bun început o comunicare
eficientă cu personalul sanitar şi cu ceilalţi
pacienţi
11.a-şi practica -independentă -ortodoxă
religia
12.a avea o -independentă -pensionară
ocupaţie -munceşte la ţară
13.a se recreea ¼ dependentă -nu prea are timp de recreere muncind la
ţară
14.a şti ¼ dependentă -puţine cunoştinţe despre boală

Cazul C:CF

Nevoia:a elimina
Ziua:
Problema:-edeme ale membrelor inferioare, ascită, vărsături amare
-oligurie,polakiurie
Cauza:-decompensarea parenchimatoasă şi vasculară
-tulburări diseptive biliare
Obiectivul urmărit:-menţinerea diurezei în limite normale
-diminuarea lichidului ascetic şi a edemelor
Activitate proprie:-internarea bolnavei într-o cameră curată, aerisită, cu
temperatura adecvată
-pregătirea materialelor pentru recoltarea produselor patologice
şi pentru administrarea medicamentelor
-puncţionarea unei vene pentru recoltarea sângelui în vederea
examenelor de laborator şi pentru administrarea tratamentului
-urmărirea T.A., pulsului, respiraţiei, diurezei
-cantărirea pacientului zilnic
-educaţie sanitarǎ cu pacienta cu privire la colectare și mǎsurarea
urinei precum și captarea vǎrsǎturilor în tǎviţa renalǎ
Activitate delegatǎ:-administrarea de diuretice:Furosemid i.v.,KCl(p.o.)
-administrarea de antiemetice
-examene biochimice ale sângelui și urinei
Evaluare:pacienta are o diurezǎ mai bunǎ
Evaluarea analizelor:VSH-100mm/h 130mm/2h; Hb=9,3g%; L=8000mm3;
PMN=70%; Lf=23%; E=2%; M=5%; glicemie=1,08g%;uree
sanguine=0,11g%; colesterol=1,30g%; TGO=28U.I./l;
TGP=13U.I./l; BT=2,70mg%; BD=1,94mg%; FA=36U.I./l;
electroforeza: P=6,8g%; A=34%; α1g=3%; α2g=8%;
βg=14%; γg=41%;
 -examen urină:albumina şi glucoza absente;
-sediment:rare epitelii şi leucocite
Ziua:
Problema:-abdomen mărit de volum prin ascită
-persistenţa edemelor
Cauza:sindrom ascitic
Obiectivul urmărit:evacuarea lichidului ascitic
Activitate proprie:-pregătirea materialelor şi instrumentelor pentru puncţie
evacuatorie
-măsurarea cantitativǎ a lichidului ascitic
Activitate delegatǎ:administrarea de diuretice
Evaluare:-diminuarea volumului ascitic
-edeme complet reduse
-lichid ascitic în cantitate mare.

Nevoia:a se alimenta
Ziua:
Problema:-inapetenţǎ,greaţǎ, vǎrsǎturi, eructaţii, balonare
Cauza:-sindromul diseptic
-ingestie necorespunzǎtoare de alimente
Obiectivul urmărit:-recǎpǎtarea poftei de mâncare
-diminuarea numǎrului de vǎrsǎturi
-menţinerea unei hidratǎri normale
-asigurarea necesarului de calorii
-respectarea regimului dietetic recomandat în cirozǎ
Activitate proprie:-educaţie sanitarǎ cu pacienta cu privire la restricţiile alimentare
Activitate delegatǎ:-administrarea de medicamente cu rol hepatoprotector şi de
regenerare hepatocitarǎ:Aspatofort, Mecopar,vitamine din
grupul B
Evaluare:-aport corespunzǎtor calitativ şi cantitativ de alimente
-dispariţia senzaţiei de greaţă
-apetit bun

Nevoia:a se mișca
Ziua:
Problema:-abdomen mǎrit de volum și dureros
-edeme la membrele inferioare
-ameţeli, parestezii, palpitaţii, și înţepǎturi
Cauza:-stadiul decompensat al bolii
-sindromul nevrotic
-accentuarea efortului fizic
Obiectivul urmǎrit:-liniștirea pacientei, repaos la pat pentru o perioadǎ de timp
Activitate proprie:-psihoterapia bolnavei prin conversaţii liniștitoare, calme privind
evitarea eforturilor fizice,poziţia comodǎ în pat și schimbarea ei
cât mai des pentru prevenirea escarelor
Activitate delegatǎ:-administrare de calmante și sedative:Diazepam, Fenobarbital
Ziua:
Problema:-se constatǎ:diminuarea volumului ascitic și edeme complet reduse
Cauza:-eficacitatea tratamentului
Obiectivul urmǎrit:-reluarea posibilităţilor de mișcare
Activitate proprie:-educaţie sanitarǎ cu privire la posibilitatea de a se mișca mai
mult dar fǎrǎ a abuza
Evaluare:pacienta merge mai ușor și celǎlalte activitǎţi le executǎ mai bine

Nevoia:igiena
Ziua:
Problema:-vǎrsǎturi, repaos la pat pentru o perioadǎ de timp
Cauza:-sindrom diseptic
-ascitǎ și edeme la membrele inferioare
Obiectivul urmǎrit:-asigurarea unui confort fizic adecvat
-prevenirea infecţiilor secundare
Activitate proprie:-captarea vǎrsǎturilor în tǎviţe special
-igiena cavităţii bucale
-respectarea regulilor de igienǎ intimǎ
-baia parţialǎ sau totalǎ
-prevenirea escarelor,eritemelor, prin schimbarea lenjeriei de
corp, de pat și protejarea tegumentelor expuse escarelor prin
fricţionare cu alcool
-prevenirea pneumoniei de stazǎ prin schimbarea poziţiei în pat
Nevoia: protectie
Ziua:
Problema:-astenie, ameţeli, fatigabilitate
-riscul suprainfecţiilor
Cauza:-boala tradusǎ prin distrucţie hepatocitarǎ
-scǎderea rezistenţei organismului
Obiectivul urmǎrit:-liniștirea bolnavei
-adaptarea la mediul de spital
-prevenirea complicaţiilor bolii
-prevenirea infecţiilor cutanate, pneumoniilor, erizipelului,
stafilococilor
Activitate proprie:-educaţie sanitarǎ cu privire la dietǎ și medicaţie
-îngrijirea și tratarea infecţiilor odatǎ apǎrute
-respectarea unui regim de viaţǎ echilibrat
Activitate delegatǎ:-revenirea la control medical
-modul de administrare a medicamentelor

Educaţie pentru sǎnǎtate

Conceptul de educaţie sanitarǎ presupune educaţia omului în scopul pregǎtirii

și dezvoltǎrii sǎnǎtǎţii lui pe de o parte, iar pe de altǎ parte ca omul sǎ fie complet
sǎnǎtos pentru a putea folosi eficient avantajele educaţiei.
Se poate spune cǎ o persoanǎ educatǎ sub raport sanitar este acea persoanǎ
care trăiește într-un mod în care primeazǎ sǎnǎtatea pe primele locuri în sistemele
prioritare de valori și care folosește informaţii pentru a lua decizii care sǎ
influenţeze educaţia existenţei sale ca fiinţa fizicǎ, emoţionalǎ și socială.Aceasta se
poate realiza numai în masura în care educaţia pentru sǎnǎtate se integreazǎ în
viaţa cotidianǎ, în educaţia generală fǎcutǎ în familie precum și în unitǎţile
spitalicești.
Una din funcţiile educaţiei sanitare este și funcţia profilacticǎ care poate fi:
primarǎ,secundarǎ și terţiarǎ.
Profilaxia primarǎ are ca rol înlǎturarea sau atenuarea acelor factori cu
potenţial nociv care ar putea dǎuna organismului,urmǎrind totodatǎ și împiedicarea
apariţiei bolii.
 Profilaxia primarǎ a cirozelor hepatice constǎ în:
-combaterea factorilor susceptibil sǎ îmbolnǎveascǎ ficatul;
-alimentaţie dezechilibratǎ;-alcoolism;
-abuzuri medicamentoase;
-tratamentul corect al hepatitelor epidemice și al hepatitelor cronice cu
dispensarizarea îndelungatǎ;
-în tratarea la timp a bolilor care favorizeazǎ hepatopatiile cronice: litiaza biliarǎ,
afecţiuni obstructive ale cǎilor biliare extrahepatice, sifilisul, diabetul, rectocolita,
ulcerul, infecţiile.
Profilaxia secundarǎ constǎ în a surprinde boala în formele ei iniţiale sau în
stǎrile în care organismul nu este afectat decât foarte puţin, boala putând fi
lichidatǎ prin aplicarea unui tratament cu maximum de eficacitate sau cel puţin
evoluţia bolii oprită, atenuată şi a complicaţiilor restrânse. În cirozele hepatice
repaosul în pat este oblgatoriu mai ales în cirozele decompensate. În cirozele
compensate repaosul va fi relativ pânǎ la 14 ore pe zi și câte o lunǎ de repaos
complet la pat. Vor fi interzise eforturile fizice și intelectuale.
Dieta trebuie sǎ asigure un regim alimentar complet și bogat în vitamine iar
în unele cazuri regimul trebuie sǎ fie hiposodat.
Profilaxia complicaţiilor este de asemenea important ca fiind realizatǎ prin
combaterea cauzelor declanșatoare de complicaţii:
-dieta neraţionalǎ;
-medicaţie intempestivǎ;
-intervenţii chirurgicale neindicate.
Profilaxia terţiarǎ este un domeniu cu extindere mai mare deoarece apar o
serie de tulburǎri organice și funcţionale care impun frecvent o schimbare a
modului de viaţǎ.
În cazul bolnavilor de cirozǎ hepaticǎ un rol deosebit îl are apariţia ascitei
care de cele mai multe ori are un efect negativ asupra bolnavului.Însușirea și
respectarea recomandǎrilor medicale de cǎtre bolnav contribuie foarte mult la
încadrarea covalescentului în posibilitǎţile reîncadrǎrii în ansamblul condiţiilor de
mediu fizic, social, temporar abandonate din cauza bolii.
În concluzie mǎsurile de profilaxie care se impugn ciroticilor sunt
urmatoarele:
-repaos obligatoriu la pat;
-se vor interzice eforturile fizice și cele intelectuale;
-se impun anumite restricţii care vor privi: alcoolul, conservele,afumǎturile,
brânzeturi fermentate;
-de asemenea se interzic:prǎjeli, sosuri cu rântaș, condiment;
-în cazurile cu ascitǎ regimul va fi hiposodat.
Un rol deosebit în educaţia sanitarǎ îl are asistenta medicală care îi va explica
bolnavului importanţa și necesitatea respectǎrii stricte a complexurilor terapeutice
provocate de restricţiile arǎtate mai sus precum și redobândirea încrederi în
recuperarea integral sau parţialǎ.

Tehnici folosite în planul de îngrijire a bolnavilor cu cirozǎ hepaticǎ

La bolnavii cu cirozǎ hepaticǎ se vor folosi o serie de tehnici care vor asigura
un maxim de eficienţǎ în tratamentul prescris. Tehnicile utilizate sunt următoarele:
perfuzia intravenoasǎ,injecţia intramuscularǎ,injecţia intravenoasǎ precum și
puncţia abdominală sau paracenteza. În cele ce urmeazǎ vom descrie:
-perfuzia intravenoasǎ
-injecţia intramuscularǎ
-puncţia abdominală

Perfuzia intravenoasǎ
Prin perfuzie intravenoasǎ se înţelege introducerea unei cantitǎţi mari de
lichid în sistemul venos pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii
arteriale. Această metodǎ este o tehnicǎ foarte utilizatǎ în cazurile de urgenţǎ.
Materiale necesare:
-perfuzor,stativ pentru perfuzie, lichid de perfuzat încalzit la temperatura corpului;
-ace pentru puncţionarea venei, tampoane de vatǎ, soluţie dezinfectantǎ,
garou,alezǎ, mușama, prosop așezat sub braţul bolnavului, romplast.
1. Stabilirea locului și pregătirea bolnavului
-se face pregătirea psihicǎ a bolnavului explicându-i inofensivitatea tehnicii și
necesitatea efectuării ei;
-se stabilește locul unde se va executa puncţia.Locul de elecţie este la nivelul plicii
cotului dar mai poate fi executat la nevoie și la venele antebraţuluipe partea dorsală
a mâinii, precum și la vena maleolară internǎ, vena jugularǎ,vena temporalǎ
superficial, venele epicraniene la copii mici și sugari.
La alegerea venei se vor lua în considerare și eventualele contraindicaţii:
-membru paralizat, procese supurative, piodermite, eczema, nevralgii,traumatisme
Tehnica
-bolnavul va fi culcat în decubit dorsal iar membrul abordat trebuie aşezat în
abductie, sprijinit pe o pernǎ mai durǎ;
-flaconul în care se gǎsește lichidul de perfuzat va fi verificat dacǎ este în termen
de valabilitate precum și aspectul și denumirea;
-se dezinfecteazǎ dopul și se atașeazǎperfuzorul la flacon;
-se scoate aerul de pe tubul perfuzorului și se agaţă în stativ la o înalţime de 1,5 m
-se aplicǎ garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu treimea medie a braţului
astfel încât sǎ se facǎ așa numita stazǎ venoasǎ
-se cere bolnavului sǎ strângǎ pumnul pentru a expulza sângele din mânǎ în venele
antebraţului ceea ce duce la creșterea presiunii venoase , la dilatarea vaselor și
evidenţierea lor la suprafaţă;
-cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie, iar cu policele se
fixeazǎ vena la 4-5 cm sub locul puncţiei și se executǎ o compresiune și tracţiune
în jos asupra ţesuturilor vecine;
-se dezinfecteazǎ locul ales;
-se introduce acul în mijlocul venei în direcţia axului longitudinal al venei,
totdeauna cu bizoul în sus;
-se împinge acul de-a lungul venei 1-1,5 cm;
-se trage încet pistonul aspirând pentru a verifica dacǎ am pǎtruns în venǎ;
-se desface garoul și bolnavul va deschide pumnul;
-se atașeazǎ la ac dispozitivul de perfuzie și se regleazǎ debitul 25-50 ml/min.
aproximativ 20-40 picǎturi/min.;
-intreruperea perfuziei se va face înainte de golirea rezervorului pentru a nu
pǎtrunde aer în vene;
-se scoate acul printr-o mișcare rapidǎ și se aplicǎ un tampon pentru a face
hemostază localǎ prin compresiune digitală;
-bolnavul va sta câteva clipe în aceeași poziţie fără a flecta braţul pe antebraţ
întrucât poate face hematom;
-bolnavul va fi supravegheat pe tot timpul perfuziei;
-asistenta își va reorganiza locul de muncǎ.
Accidente și incidente
Pot apǎrea în urmǎtoarele cazuri:
-datoritǎ defecţiunilor tehnice prin: înfundarea acului, introducerea de aer pe ac;
-datoritǎ lichidului perfuzat prin: prezenţa impurităţilor, infectarea soluţiei sau
trusei de perfuzie prin nerespectarea regulilor de asepsie și antisepsie, cantitǎţi de
soluţie perfuzabilǎ necorespunzǎtoare;
-datoritǎ incompatibilitǎţii medicamentoase;
-datoritǎ reacţiilor locale și endovenoase.Prin perfuzarea paravenoasǎ a soluţiilor
hipertone poate apare tumefiere, durere, roșeaţǎ, necrozǎ. Acestea dispar spontan
sau la administrarea pe tubul de perfuzie a 5-10 ml soluţie novocainǎ 1%;
-flebitǎ, datoritǎ iritaţiei chimice sau mai rar infecţie: vena apare ca un cordon
îndurat, roșu, dureros cu edem în jur.În acest caz se administreazǎ aspirinǎ,
fenilbutazonǎ, precum și aplicarea de comprese.
Injecţia intramuscularǎ
Introducerea unor substanţe medicamentoase în stratul muscular prin
intermediul unui ac atașat la o seringǎ reprezintǎ injecţia intramuscularǎ.
Scopul este terapeutic.
Locul de elecţie – regiunea supero-externǎ fesierǎ unde se repereazǎ
urmǎtoarele puncte:
a)Smirnov la un lat de deget deasupra marelui trohanter și înapoia lui;
b)Barthelemy la unirea 1/3 externe cu cele 2/3 care unesc spina iliacǎ
anterosuperioarǎ cu extremitatea superioarǎ a șanţului interfesier;
c) zona situatǎ deasupra liniei care unește spina iliacǎ posterioarǎ cu marele
trohanter;
-faţa externǎ a coapsei;în trimea mijlocie pe faţa externă a braţului, în mușchiul
deltoid.
Materiale necesare: o taviţǎ medicalǎ pe care vom așeza:
-ace pentru injecţie intramuscularǎ, lungi de 4-7 cm, cu bizoul lung;
-seringi sterile, tampoane de vatǎ, soluţie dezinfectantǎ, medicamentele de injectat
precum și medicamentele necesare pentru a intervene în caz de urgenţă.
Pregătirea bolnavului
-se face pregătirea psihicǎ a bolnavului explicându-i inofensivitatea tehnicii și
necesitatea efectuǎrii ei;
-se așeazǎ bolnavul în decubit ventral dar injecţia se poate executa și în decubit
lateral, poziţia șezând sau în picioare în funcţie de locul ales
Tehnica injecţiei intramusculare:
-asistenta se va spǎla pe mâini cu apǎ și sǎpun și se vor dezinfecta cu alcool;
-se monteazǎ seringa în condiţiile de asepsie,se încarcǎ cu substanţa de
injectat,dupǎ ce s-a verificat denumirea medicamentului,termenul de valabilitate,
aspectul și calea de administrare;
-se eliminǎ bulele de aer, primul jet se lasǎ sǎ curgǎ în tǎviţa renalǎ și se schimbǎ
acul;
-se dezinfecteazǎ locul ales, se întinde pielea între policele și indexul mâinii stângi,
se înţeapǎ perpendicular, cu rapiditate și siguranţǎ;
-se verificǎ poziţia acului prin aspirare. Poziţia acului în cazul injectǎrii unor soluţii
medicamentoase colorate se verifica prin detașarea lui;
-se injecteazǎ lent substanţa medicamentoasǎ, la sfârșit se scoate brusc acul și se
maseazǎ cu un tampon cu alcool, cu rol de a activa circulaţia și a favoriza absorbţia
medicamentului;
-dupǎ terminarea injectǎrii soluţiei medicamentoase bolnavul va sta în repaos fizic
5-10 min.;
Reorganizarea locului de muncǎ
-asistenta își va face curǎţenie la locul de muncǎ;
-toate ambalajele, fiolele goale le va strange și le va arunca la coș;
-va spǎla seringa cu apǎ rece și o va pregǎti pentru serilizare atunci când este cazul;
-va șterge masa unde și-a desfǎșurat activitatea.
Incidentele injecţiei intramusculare
-durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia.În acest caz
se retrage acul și se efectueazǎ injecţia în alt loc;
-paralizie prin lezarea nervului sciatic;
-apariţia hematomului prin înţeparea unui vas;
-supuraţie aseptică datoritǎ injectǎrii unor substanţe care nu sunt resorbite;
-ruperea acului;
-embolia prin introducerea într-un vas de sânge a unei soluţii uleioase sau în
suspensie care poate duce și la deces.
Puncţia abdominală sau paracenteza
Paracenteza reprezintǎ traversarea peretului abdominal și pǎtrunderea în
cavitatea peritonealǎ cu ajutorul unui trocar
În ciroza hepaticǎ puncţia se efectueazǎ cu scopul de a preciza existenţa unui
lichid pentru diagnostic și în acest caz se numește puncţie exploratorie, iar dacǎ
puncţia se executǎ cu scopul de a evacua produsele patologice din cavitatea
peritonealǎ se numește puncţie evacuatoare.
De obicei, puncţia evacuatoare se recomandǎ în cirozele hepatice care
evolueazǎ cu ascita, ce jeneazǎ funcţia cardio-respiratorie.
Materialul necesar:-o masǎ acoperitǎ cu câmp steril care sǎ cuprindǎ:
-un trocar gros cu diametrul de 3-4 mm,cu mandren ascuţit și bont de rezervǎ;
-novocainǎ 1% pentru anestezie localǎ, alezǎ, vas gradat de 10 litri pentru
colectarea lichidului, densiometru;
-tǎviţǎ renalǎ,casoletǎ micǎ cu comprese sterile, seringi, eprubete sterile etichetate;
-alcool, tincturǎ de iod, un cearșaf împǎturit în 3 pe lungime pentru bandajarea
abdomenului, ace de siguranţǎ.
Pregǎtirea bolnavului
-dupǎ pregǎtirea materialelor necesare,asistenta anunţǎ bolnavul și îi explicǎ
necesitatea efectuǎrii puncţiei abdominale;
-dacǎ puncţia se executǎ în salon se izoleazǎ patul bolnavului cu un paravan;
-se întinde sub bolnav mușamaua și aleza, peste alezǎ așezându-se cearșaful
împǎturit în trei;
-bolnavul este culcat în decubit dorsal sau decubit lateral la marginea patului cu
trunchiul ușor ridicat. Puncţia se face de obicei în fosa iliacǎ stângǎ, la locul de
întâlnire a treimii externe cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale, dar se mai
poate executa și în regiunea subombilicalǎ la mjlocul liniei ombilico-pubiene.
Locul puncţiei se verificǎ prin percuţie și se executǎ în plinǎ matitate.
Rolul asistentei:
-asistenta se spalǎ pe mâini cu apǎ și sǎpun și se dezinfecteazǎ;
-dezinfecteazǎ locul puncţiei și izoleazǎ regiunea cu un câmp steril;
-prezintǎ medicului seringa cu novocainǎ pentru executarea anesteziei locale, dupǎ
care se trece la puncţia propriu-zisǎ, medical fiind cel care pǎtrunde cu trocarul în
cavitatea abdominalǎ;
-asistenta va recolta probele sterile de laborator 100-200 ml, dupǎ care se aplicǎ un
tub de cauciuc în prelungirea canulei prin care lichidul ascitic curge în recipientul
de colectare.
Este important sǎ se facǎ decomprimarea cavitǎţii abdominale, de aceea
asistenta va bandaja partea superioarǎ a abdomenului cu cearșaful pregǎtit pe
dedesuptul bolnavului, ceea ce va exercita o presiune asupra pereţilor abdominali
deplasând în același timp lichidul cǎtre locul puncţiei.
Viteza de evacuare nu trebuie sǎ fie mai mare de un litru în 5 minute iar la
prima paracentezǎ nu se vor evacua mai mult de 5 litri.
Dacǎ în timpul evacuǎrii scurgerea lichidului se oprește în mod brusc se va
schimba poziţia bolnavului pânǎ începe sǎ se scurgǎ lichidul. Dupǎ evacuarea
cantitǎţii de lichid medical îndepǎrteazǎ trocarul printr-o mișcare bruscǎ. Locul
puncţiei se badijoneazǎ cu tincturǎ de iod, se acoperǎ cu tifon, se îndoaie sub formǎ
de cute pielea dintre cele douǎ pǎrţi ale orificiulu aplicând transversal peste cutele
obţinute un leucoplast. Se strânge cearșaful în jurul bolnavului și se fixeazǎ cu
ajutorul unor ace de siguranţǎ.
În tot cursul puncţiei asistenta va urmǎri starea generalǎ a bolnavului,culoarea
feţei, pulsul, respiraţia pentru a recunoaște complicaţiile ce s-ar ivi.
Accidentele paracentezei:
-în cursul puncţiei în urma dilataţiei excesive prin decomprimarea bruscǎ a cavitǎţii
abdominal bolnavul poate sǎ cadǎ în colaps. În acest caz medical va întrerupe
puncţia și se vor administra medicamente analeptice.
-uneori lichidul continuǎ sǎ curgǎ și dupǎ pansarea orificiului de puncţie precum și
atunci când puncţia a fost precedatǎ de incizie astfel încât se vor aplica 2-3 agrafe
care se vor acoperi cu pansament steril.
Îngrijirea bolnavului dupǎ puncţie:
-bolnavul este culcat în pat cât mai comod asigurându-se liniștea acestuia;
-bandajul se va meţine 5-6 ore;
-în cazul în care bolnavului i-au fost aplicate agrafe la locul puncţiei acestea se vor
îndepǎrta dupǎ 48 sau 72 ore.
Reorganizarea locului de muncǎ
-se va determina volumul lichidului recoltat;
-se va recolta lichid în eprubete sterile sau pe medii de culturǎ și se transport la
laborator, restul lichidului aruncându-se;
-acul de puncţie, va fi spǎlat cu apǎ rece și pregǎtit pentru sterilizare;
-se va nota în foaia de observaţie a bolnavului efectuarea puncţiei.
Testul cu BSP(bronsulfonftaliena)
 Aceasta cerceteazǎ capacitatea ficatului de a epura plasma.
Tehnica:-se recolteazǎ 5 ml sânge care se folosește ca probǎ martor;
-pe același ac se injecteazǎ 1 ml BSP 0,5% pentru fiecare 10 kg corp a bolnavului;
-se recolteazǎ sânge din braţul opus la 5 și 45 min.
Normal la 45 min. retenţia de BSP este sub 55 din doza administratǎ, iar
volumul normal de plasmǎ epurat de celulele hepatice în 1 minut reprezintǎ 14,5%
din volumul sangvin și scade în afecţiunile hepatice.
BIBLIOGRAFIE

1.Borundel C. ˝Manual de medicinǎ internǎ˝-pentru cadre medii,Editura Medicalǎ,

București, 1974;
2.Galea G. ˝Ciroza hepaticǎ˝-Editura Medicalǎ,București,1973;
3.Gherman I.˝Bolile digestive˝-Editura Medicalǎ,București, 1987;
4.Mozeș C. ˝Tehnica ingrijirii bolnavului˝-Editura Medicalǎ, București, 1978;
5.Petriciu I. C. ˝Anatomia și fiziologia omului˝-Ediţia a IV-a,Editura Medicalǎ,
București, 1971;
6.Rimniceanu R. ˝Diagnosticul bolilor interne˝-Editura Medicalǎ, București, 1973;
7.Titircǎ L. ˝Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor˝-Editura Medicalǎ,București,
1978.