1

CUPRINS

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I I.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a ficatului

CAPITOLUL II

II.1. Fiziologia ficatului II.2. Etiologia alcoolic a bolilor hepatice II.3. Ciroza hepatic alcoolic (generaliti) cantitate de alcool

6 8 14

BIBLIOGRAFIE

42

MEMORIU EXPLICATIV

Cirozele hepatice reprezint o problem major de sntate public i o cauz important de morbiditate i mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate ntr-un sindrom cu aparen de omogenitate, trebuie s in cont de entitatea sau entitile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. n condiii de urgen ns trebuie luate msuri terapeutice empirice, bazate pe prevalena afeciunilor generatoare de hemoragii digestive superioare i pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aa zis universal. Este greu de multe ori s ne explicm nou nine de ce facem anumite lucruri i nu altele, de ce adoptm anumite atitudini care uneori sunt greite. n general, prin termenul de motivaie se desemneaz starea intern de necesitate a organismului care orienteaz i dirijeaz comportamentul spre direcia satisfacerii i, deci, a nlturrii ei. Profesia de asistent medical reprezint pentru mine un angajament de suflet pentru ntreaga via. M-a preocupat att pregtirea n domeniul medicinei ct i pregtirea practic, pentru a fi pregtit n orice moment s acord ajutorul de care poate depinde viaa pacientului. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoanele bolnave, sntoase i s rectige sntatea sau s-l ajute pn n ultimele sale clipe, prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut voin, putere i cunotinele necesare s ndeplineasc aceste funcii, astfel nct acesta s-i recapete independena ct mai repede posibil. Am ales aceast lucrare ciroza hepatic alcoolic deoarece este o tem interesant, care te poate provoca cutnd tot mai multe informaii despre aceast boal care devine din ce n ce mai rspndit, i poate fi chiar un reper important, util i eficient n procesul de formare iniial i continu a asistenilor medicali.

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A FICATULUI

Ficatul este cea mai mare gland a aparatului digestiv, fiind un organ intraperiotoneal plin, de consisten ferm. La adult ficatul cntrete ntre 1200-1500 f cu vasele golite. Acesta este situat n loja subdiafragmatic (hepatic), n hipocondrul drept. Este alctuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa 6 ori mai mare dect cel stng. Masa celular hepatic total la un individ normal este estimat la circa 300 de miliarde de celule, putnd nmagazina 1500 ml snge. Ficatul are dou fee, una superioara care e limitat prin dou margini una posterioar mai groas i alta mai anterioar, mai ascutita, iar cealalt fa e cea inferioar plan, visceral unde se poate observa cele dou anuri sagitale i un an transversal n aspectul formei de litera H. Aceste anuri delimiteaz lobul drept, locbul stng, lobul ptrat ventral i lobul Spiegel dorsal.2 Hearey a desris nou segmente cu vascularizaie i topografie biliar independent, sedmentele fiind desprite printr-un esut conjunctiv densificat. n anul transversal se afl hilul ficatului, prin care ptrund nervii i vasele ficatului i ies canalele hepatice, biliare i limfatice ale organului, alctuind pedunculul hepatic Ficatul are dou nveliuri, un seros pendie de seroas peritoneal, care nvelete tot ficatul, este aderet direct la diafragm, iar a-l doilea nveli este capsula Glisson care acoper ficatul i intr la nivelul hiului n interiorul organului, de-a lungul vaselor i cilor biliare. Vascularizaia ficatului este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial i de vena port care aduce sngele venos funcional. Sngele pornete de la ficat prin venele suprahepatice care colecteaz tot sngele din acest organ i se vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediasternali anteriori, pancreatici colienali cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic alctuit fibre simpatice care ies din ganglionul celiac i din fibrele parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

Capsula ficatului este alctuit din esutul conjuctiv i cel elestic. Din aceast capsul, pornesc, de la hil spre interiorul ficatului, septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice i nervoase. Elementele conjunctive provenite din capsul mpreun cu trama reticular, care reprezint suportul celulelor hepatice, constituie ceea ce se numete structura mezodermic a ficatului. Structura endotelial este alctuit din celule hepatice. Lobului i se atribuie o form hexagonal avnd n centru veba centrolbular la care ajung venulele din reeaua perilobular. n ochiurile acestei reele se gsesc cordoanele hepatocelulare alctuite din dou rnduri de celeule cu dispoziie radiar. La unirea mai multor lobuli se formeaz spaiile Kiernan, n care sunt aezate vasele sanguine i limfatice, canalele biliare i nervii. Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstratprin faptul c dup o hepatectomie parial, regenerarea ncepe dup 24 de ore, atinge maximul n 4-5 zile i se termin n 14 zile.2,3 Agresiunea alcoolic a ficatului cuprinde o larg varietate de leziuni morfologice, care include steatoza hepatic, hepatita alcoolic, steato-fibroza, fibrocitoza i ciroza nodular constituit, ca un ultimo stadiu, ireversibil al ficatului alcoolic. Celelalte stadia manifest o surprinztoare reversibilitate prin suprimarea alcoolului i echilibrarea dietei. Hepatita alcoolic reprezint rspunsul inflamator al ficatului fa de agresiunea alcoolic i calea de transformare n ciroz a ficatului alcoolic. Evoluia de la steatoz la ciroz poate s dureze 6-20 ani. Steatoza hepatic. Prima leziune care apare n ficat din cauza abuzului de alcool este acumularea exesiv de grsimi. Dn prima zi dup administrearea unei doze de alcool echivalent cu 46% din raia caloric apar modificri mitocondriale i citoplasmatice n focar ca i o discret ncrcre n grsimi. Dup 3-10 zile de impregnare alcoolic, metamorfoza gras devinde evident, asociindu-se alteraiuni mitocondriale ale reticulului endoplasmatic , ribosomale, canaliculare i vacuole autofage. Dup Thomas statoza se instaleaz din a 3-a sptmn de intoxicaie etilic, iniial sub form microvezular i, ulterior, macrovezicular. Este vorba de steatoz de tip A, n care picturile de grsime sunt dispuse n citoplasm, de-a lungul feei sinusoidale a hepatocitului. Aceste picturi nu au membran proprie astfel nct funcioneaz cu uurin, deformnd hepatocitul sub form balonizat. Pot ajunge s ocupe

ntreaga citoplasm i s mping nucleul la periferie. Membrane jepatocitului, comprimat de grsime, se necrozeaz i se rupe. Rupture chistelor grase reprezint legtura citometaplastic dintre steatoz i ciroza hepatic. Distribuia lobular a steatoei este inegal, predominnd n zona a III-a acinilor, zon care din cauza irigaiei sale mai precare i a coninutului mai srac n glicogen este mai fragil n cursul zilei. De asemenea, intensitatea steatozei poate varia pe aceeai seciune de la cteva picturi fine pn la metamorfoz gras masiv. n steatoz, inflamaia lipsete sau este minim. Microscopia electronic evideniaz anomalii care regsesc n cele 3 tipuri ale ficatului alcoolic. Unele dintre ele, cum este hipertrofia reticulului endoplasmatic neted, sunt fenomene de adaptare, cresnd activitatea sistemului de oxidare microsomal. Anomaliile cele mai pregnant sunt locazate la nivelul mitocondriei; acestea apar tumefiate, cu dezorientarea cristalelor, iar n interior conin lezini i mici fragmente de esut fibros putnd fi vzute n interiorul i n jurul spaiilor porte, fr a se forma septuri conjunctive propriu-zise. Macrofagele din spaiile port pot fi ncrcate cu grsimi.

CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA FICATULUI

Prima funcie principal a ficatului este s stocheze energie n form glicogenic, care este compus dintr-o form de zahr numit glucoz. Ficatul nltura glucoza din snge atunci cnd nivelul acesteia este crescut. Printr-un proces numit glicogenez, ficatul combin moleculele de glucoz n lanuri lungi pentru a creea glicogenul, un carbohidrat care asigur o form de energie depozitat. Cnd nivelul glucozei din snge scade sub nivelul normal de care organismul are nevoie pentru ndeplinirea funciilor specifice, ficatul reverseaz aceast reacie transformnd glicogenul n glucoz.1 Alt funcie crucial a ficatului este producia bilei, un lichid de culoare galben-maro ce conine sruri necesare pentru digestia lipidelor sau a grsimilor. Aceste sruri sunt produse de lobuli. Bila prsete ficatul printr-o reea de ducte i este transportat n colecist, care concentreaz bila i o elibereaz n duoden (numai pe perioada digestiei) Vitaminele se gsesc de asemenea depozitate n ficat. Prin vena portal trece sngele bogat n ageni nutritivi, ficatul colecteaz i depoziteaz vitamina A, D, E i K, rmn depozitate de asemenea i vitaminele B. Ficatul funcioneaz ca o fabric chimic. Cteva proteine importante gsite n snge, se fabric n ficat. Una dintre aceste proteine, albumina ajut n retenia de Ca+ i altor substane n circuitul sangvin. Albumina ajut de asemenea la reglarea micrii apei din snge n esuturi. Ficatul produce i globina - una din cele 2 componente ce formeaz hemoglobina. Mai produce i alte grupuri de proteine ce includ anticorpi. Multe alte chimicale sunt produse de ficat: fibrinogen, protrombina care ajut n vindecarea rnilor, n cicatrizare i colesterol o component cheie a membranelor celulare care transport grsimi din snge n esuturi.4,7 Adiional fabricrii produilor chimici, ficatul ajut la neutralizarea, inactivarea i eliminarea substanelor toxice ca: medicamente i alcool din circuitul sangvin. Funcia antitoxic este practicat de ficat prin absorbia de toxine, le altereaz chimic apoi le excret n bil.

Chiar dac este expus la multe substane duntoare, acest remarcabil organ ficatul este capabil s se regenereze, s se autorepare sau s poat nlocui esutul lezat. Construcia lui n care micii lobuli perform aceeai funcie, arat c n momentul n care o seciune este lezat , alt seciune va prelua funcia zonei lezate pn cnd acesta va putea funciona din nou, v a fi reparat. Ficatul este subiectul multor boli care i pot coplei funciile regeneratoare. Bolile ficatului merg de la o infecie medie la boli cronice ce se sfresc uneori cu insuficien hepatic. Pentru multe dintre aceste boli primul semn este sindromul icteric coloraia n galben a tegumentelor i a mucoaselor determinate de retenia n snge a bilirubinei (hepatocitele i pierd abilitatea de prelucrare a bilirubinei - pigmentul de culoare galben-maro ce se geseste in bila). Ficatul poate fi lezat oricand o boala sau o leziune afecteza restul corpului. Dac nu este tratat corespunztor. Unele boli cauzate de parazii amebiazis i scistosomiazis, pot duna ficatului sau folosirea medicamentelor long-term i a drogurilor. Toxinele puternice pot duce chiar i la insuficien hepatic. n rile dezvoltate, alcoolul induce boli hepatice mai crescute ca numr dect bolile hepatice virusale sau alte boli hepatice cauzate de ali factori.10,11

ETIOLOGIA ALCOOLIC A BOLILOR HEPATCE

Maladie autoimun cronic, apare la persoanele cu predispoziie genetic, dar sub aciunea unor factori de mediu, un agent infecios (baterian, fungal, viral), poate induce boala, n special infecia tractului urinar cu E. coli i micobacteriile gsite n sol i ap. Semne i simptome. Ciroza poate fi asimptomatic timp de ani de zile. Adesea, simptomele iniiale nu sunt specific, cum ar fi slbiciunea generalzat, anorexie, stare general alterat i scderea n greutate. Tipic, ficatul este ferm, poate fi palpat, are o margine rotunjit, dar uneori este mic i dificil de palpat. De obicei nodulii nu sunt palpabili. Malnutriia este frecvent, secundar anorexiei cu scderea aportului alimentar, malabsorbiei grsimilor i a carenei de vitamine liposolubile provocate de scderea excreei bilei. De obicei, pacienii cu ciroz datorat hepatopatiei alcoolice prezint, de asemenea, o insuficien pancreatic, care contribuie la malabsorbie. Dac exist colestaz (de exemplu n ciroza biliar primitiv) pot aprea icter, prurit, i xantelasme. Hipertensiunea portal este complicat, de hemorogia digestiv duperioar din varicele esofagiene,, gastropatia hiertensiv port sau varice rectal; splenomegalia cu posibil hipersplenism; encefalopatie porto-sistemic i ascit. Eventual se pot poate dezvolta insuficien hepatic, cu coagulopatie, posibil sindrom hepato-renal, icter i encefalopatie hepatic. Alte semne clinice pot sugera hepatopatie cronic sau consum cronic de alcool, dar acestea nu sunt specifice pentru ciroz: amiotrofie, eritem palmar, hipertrofia glandei parotide, unghii albe, cantratur Dupuytren, stelue vasculare (< 10 pot fi normale), ginecomastie, pierderea prului axilar, atrofie testicular i neuropatie periferic. 1,14 Complicaii: Hemoragia digestiv superioar, care apare frecvent, fiind provocat de ruperea venelor aflate sub o presiune crescut n condiiile hipertensiunii portale, de regul la nivelul varicelor esofagiene. Survine sub aspectul hematemezei i al melenei. Apariia hemoragiilor imprim un prognostic rezervat, att imediat, legat de hemoragia n sine, ct i de viitor. Encefalopatia hepatoportal, care se caracterizeaz prin tulburarea strii de contien; agitaie psihomotorie, tulburri de vorbre, insomnia urmat de somnolen pn la pierderea

cunotinei, delir (demen hepatic). Concomitent constatm tremurturi, cu btile de aripi (flapping tremor). Se instaleaz de obicei rapid, n cteva ore, i este declanat de hemoragii digestive, de o alimentaie cu protein n exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele i diureticele mercuriale. Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu substane care rezult din degradarea proteinelor intestinale i care nu au putut fi metabolizate n ficat; rolul important l deine amoniacul. De asemenea, intervin pierderile de electroni (Na+ i K+). 1,6 Ascita repreint o acumulare de lichid n cavitatea peritoneal. Lichidul se acumuleaz cnd cantitatea de limf format n ficat depete capacitatea de drenare a canalului toracic. Se adaug i hiperaldosteronismul, volumul abdominal crete, urina scade. Coma hepatic din ciroze poate aprea n cadrul insuficienei hepatice cornice terminale, n enecefalopatia hepatoportal i n cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburri hidroelectrolitice). n insuficiena hepatic cronic, coma poate fi declanat (rar) de anumii factori: effort fizic, abuz de alcool, infecii inercurente, medicamente, hemoragii digestive, intervenii chirurgicale. nainte de apariia care se accentueaz rapid sindromul cutanat, apare somnolen, scade diureza, apar tulburri psihice, apoi se instaleaz coma. n cursul comei se constat hemoragie, diurez sczutp adesea febr i icter, tulburri neurologice extrapiramidale, tulburri psihice polimorfe. Evoluia este frecvent fatal. Infeciile intercurente sunt complicaii frecvente i de o gravitate deosebit n ciroze, ele constituind de multe ori cauza sfritului, de obicei prin trecerea spre coma hepatic. Cele mai frecvente sunt pneumoniile acute; mai pot surveni stafilococii, erizipel, etc. problema cancerizrii cirozei nu se pune ca o complicaie. Adenocancerul cu ciroz reprezint coexistena celor dou afeciuni indifferent c apare nti cancerul sau nti ciroza sau c apar concomitent. Prognosticul ndeprtat al cirozelor este ntotdeauna sever. n ceea ce privete prognosticul imediat, el este mai bun n cazurile n care ascita cedeaz rapid la repaus, diet sau diuretice i cnd albuminemia depete 3 g%.5 Profilaxia cirozelor const n tratamentul correct al hepatitelor epidemice i cornice, cu dispensarizare ndelungat: n combinarea factorilor susceptibili s mbolnveasc ficatul: alimentaia dezechilibrat, alcoolism, abuzuri medicamentoase; n tratarea la timp i corect a bolilor care favorizeaz hepatopatiile cronice: litiaza biliar, afeciunile obstructive ale cilor biliare extrahepatice, sifilisul, diabetul, rectocolita, ulcerul, infeciile. Profilaxia complicaiilor

10

este de asemenea important, ea fiind realizat prin combaterea cauzelor declanatoare de complicaii: diet neraional, medicaie intempestiv, intervenii chirurgicale neindicate, disbacterii intestinale. Tratamentul trebuie s fie individualizat, complex, metodic i sistematizat. Se recomand spitalizri la 4-5 luni i n cursul decompensrilor. Repausul este obligatoriu n pat n cirozele decompensate. n cele compensate repausul va fi relative, pn la 14 ore pe zi i cte o lun de repaus complet la pat. Vor fi interzise eforturile fizice i cele intelectuale.4,8 Dieta trebuie s asigure un regim alimentar comple i bogat n vitamine. Proteinele vor fi date n proporie de 1,5 g/kgcorp/zi, aportul fiind redus n cazurile cu encefalopatie portal. Glucidele se recomand n cantitate de 400 g/zi. Lipidele vor fi limitate la 60 -80 g/zi, fiind preferate cele de origine vegetal; n ciroza biliar pot crete chiar pn la 120 g/zi, sub form de ulei. Restriciile vor privy alcoolul, conservele, afumturile, mezelurile, brnzeturile fermentate. Dieta ciroticilor va ine seama i de tulburrile digestive de nsoire, fiind adaptat fiecrui caz n parte. n modul de preparare culinar se vor interzice prjelile, sosurile cu rnta, condimentele iritante. n caz de hemocromatoz, regimul alimentar va ine seama de diabetul coexistent. n cazurile cu ascit se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat. Tratamentul etiologic se va adresa afeciunilor responsabile de apariia cirozelor sau acelora care constituie elemente de agresivitate hepatic. Astfel, n cirozele biliare cu obstacol extrahepatic se va proceda la ndeprtarea obstacolului. n infeciile cilor biliare se vor face tratamente cu antibiotic sub indicaia antbiogramei. Sifilisul va fi tratat cu penicilin; cu hemocromatoz se va ncerca eliminarea fierului n exces prin emisiuni repetate de snge; n degenerescena hepatolenticular se va face tratament cu EDTA.1,14 Tratamentul pathogenic vizeaz combaterea inflamaiei i a proceselor imunologice i stimularea regenerrii hepatice. Corticoterapia, cu aciune antiinflamtorie, imunodepresoare, diuretic i de stimulare a apetitului, are indicaii n cirozele cu hipersplenism, ascit i colostaz. Nu se va da cortizon n cazurile cu tromboz portal. Terapia imunosupresiv nu este recomandabil n ciroze. Pentru stimularea regenerrii hepatocitare se prescriu extracte hepatice concentrate, bine purificate cu vitamina B1, B2, B12, C, E i preparate ca Mecopar, Purinor, Litrison. Pentru steatoza hepatic se recomand factorii lpotropi. Dac apar tulburri n secreia biliar, se recomand colagoge. n sindroamele hemoragipare se administreaz vitamina K 1 sub

11

controlul indicelui de protrombin. n hipersplenism se face corticoterapie, se administreaz mas trombocitar i la nevoie, cu mult discernmnt, se procedeaz la splenectomie. n cirozele biliare se recomand, n plus, citaminele liposolubile A, D, preparate cu, calciu i fermeni pancreatici. Tratamentul ascitei: dieta va fi hiposodat, bogat n potasiu, prin suscuri de fructe, fructe uscate i cu uoar restricie de lichide. Clinostatismul este un factor important pentru mbuntirea diurezei. Dintre diureticele folosite n tratamentul ascitei sunt de preferat Tramteren (300 mg/zi), Amilorid (30 mg/zi), Etacrin, Furosemid, Nefrix, Ufrix. Se folosesc cu mult succes spirolactonele (Aldactone). Pentru a obine o bun diurez trebuie corectat hipovolemia prin perfuzii cu soluii hipertonice de glucoz, cu albumin uman, cu mas eritrocitar, cu Manitol; la nevoie, se pot face perfuzii cu snge total, ciroticul suportnd bine sngele i greu anemia. Paracenteza nu se recomand. Se va face numai de necessitate, duc ascita jeneaz funciile cardiorespiratorii; se scot cantiti de maximum 2-3 L. Tratamentul chirurgical este un tratament de necessitate; nu se face profilactic, el influennd nefavorabil evoluia bolii. Splenectomia este indicat n primul stadiul al cirozei de tip bantian i n hipersplenism sever. Anastomozele porto-cave caut s suprime hipertensiunea portal. Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice se fac tot de necessitate i cnd starea bolnavului nu permite intervenii de amploare. 1,9,14 Tratamentul complicaiilor: Tratamentul cirozei hepatice compensate. Se vor evita eforturile fizzice mari, alimentaia trebuie s fie bogat (2500-3000 calorii), echilibrat, cu aport de protein 1-5-2 g/kgcorp (n absena encefalopatiei portale), i cu aport normal de glucide i lipide cu acizi grai i nesaturai. alcoolul va fi suprimat definitive. Se vor administra suplimente vitaminice (C i B), oral sau parental, anabolizante (Naposim, Madiol). n ciroza postnecrotic este indicat corticoterapia (Prdnison 0,5-1 mg/kgcorp, micorndu-se dozele treptat) i imunosupresoare (AzanthioprinImuran, 100-200 mg/zi) sau Clorambucil, toate folosite cu pruden. Asocierea prednison (0,25 mg/kgcorp) cu citostatice (4 mg n 24 de ore) mrete efectul favorabil i reduce riscul. 1

12

Tratamentul

cirozei

hepatice decompensate.

Decompensarea apare dup boli

intercurente, intervenii chirurgicale, hemoragii digestive, boli infecioase. Tratamentul vizeaz sindromul edematous, sindromul de insuficien hepatic, anemia hemoragiile digestive, encefalopatia portal i coma hepatic. Tratamentul sindromului edematous, se face prin repaus la pat, regim desodat, corticoterapie 30-40 mg/zi (realizeaz o diurez apoas), i diuretice tiazidice 2-4 comprimate/zi (Nefrix), Furosemid 40 mg sau Ederen 50 mg, 2-4 comprimate/zi diuretice osmotic (manitol n perfuzie), Triamteren 2-3 comprimate/zi, Spiron lacton (Alatacton) 4-6 comprimate/zi, etc. Diureticele se administreaz n cure de 2-3 zile pe sptmn i ntotdeauna sub control. Puncia evacuatoare, se practiv numai n caz de necessitate, trebuie s fie moderat (2-3 L). Uneori se practic reperfuzarea lichidului de ascit. Tratamentul sindromului de insuficien hepatic, presupune repaus la pat, diet echilibrat cu aport proteic suficient, anabolizante de sintez, (Madiol, Naposim), vitamine B6 i B12, acid folic. Corticoterapia se recomand numai n prezena fenomenelor inflamatorii. Splenectomia se practic n ciroza juvenil cu hpersplenism. Se mai administreaz dup caz, vitamina K, fibrinogen, plasm n hemoragii difuze i n cazuri special acid epsilon-amino-capronic. Tratamentul anemiei se realizeaz cu perfuzii de snge, acid folic, vitamina B12, fier (Glubifer), corticoterapie, i uneori chiar splenectomie. Tratamentul hemoragiei digestive se face cu perfuzii de snge iogrup, substitueni plasmatici (Dextran), uneori aplicarea sondei cu baloane Segstoken-Blackmore, hemostatice, retrohipofiz, iar pentru prevenirea encefaliei protale, secundar hemoragiei, se recomand clisma evacuatoare, administrarea de neomicin 4-6 g/zi. n cazurile extreme se face ligature varicelor. Tratamentul encefalopatiei portale. Se reduc proteinele sub 1 g/kgcorpo, se administreaz antibiotic n caz de infecii (Tetraciclin sau Ampicilin 2g/zi, Neomicin 3-4 g/zi, la care se adaug Micostatin). ntotdeauna se combate constipaia cu laxative. n cazuri special se administreaz alfacetoglutarat de omitin, 40-60 g n 24 de ore. Tratamentul comei hepatice, provocat de hiperamoniemie, tulburri de hidroelectrolitice severe sau insuficien hepatic grav, presupune un ansamblu de msuri care se

13

adreseaz facorului etiologic. Pentru micorarea amoniogenezei, se combate constipaia cu laxative, flora proteolitic cu Neomicin 3-4 g/zi sau Tetraciclin 2-3 g/zi. Regimul trebuie s fie hiperproteic. n cazuri deosebite se administreaz Lactuloz, Alfacetoglutarat de Ornitin, Acid Glutamic, sau Clorhidrat de Arginin n perfuzie. Pentru reechilibrare metabolic se recomand perfuzii de glucoz, androgeni anabolizani (Testosteron), corticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg n 24 de ore), Clorur d e potasiu 3-6 g/zi i Clorur de calciu. Tratamentul comei hepatice necesit n primul rnd msuri de control i igieno-dietetice; nregistrarea temperaturii i a pulsului la 4-6 ore; examen zilnic general; dozarea la 1-2 zile a Na+, Cl- i K+ n snge i urin, a rezervei alkaline, a ureei; dozarea la 3 zile a bilirubinemiei. Foarte importante sunt msurile de ngrijire: aerisirea camerei, igiena bolnavului i a rufriei, schimbarea frecvent a poziiei bolnavului. Regimul alimentar prevede un aport echilibrat de lichide (excreia zilei precedente + 500 ml), suprimarea proteinelor i reintroducerea lor dup revenirea cunotinei (cte 10-20 g/zi, pn la cel mult 40 g); dac bolnavul nghite, se dau sucuri ndulcite, dac nu, glucoz 20% pe sond sau 33% pe cateter intravenous, pn la 200 ml/zi. Se vor aduga 0,2 pn la 0,5 g sodiu/zi i cte 1,5 g potasiu la fiecare litru de solue glucozat. Tratamentul pathogenic const n clisme nalte, Neominic sau tetracycline, hemodializ; aminoficatoare: acid glutamic, acid aspartic, latingin. Se mai pot da acid succinic, acid malic, cistein, vitamine. Glucocorticoizii, n doze mici, dau rezultate bune (n coma hepatic din insuficiena acut necrotic se dau doze masive de corticoizi). Vor fi cercetate tulburrile i simptomele asociate: hemoragia, agitaia neuropsihic, infeciile. n coma cu spoliere potasic se administreaz clorur de potasiu (2-4 g/zi), n perfuzii de glucoz. 1,10,14

14

CIROZA HEPATIC ALCOOLIC

Istoria consumului de buturi alcoolice este tot att de veche ca i istoria omenirii. Legtura dintre abuzul de alcool i lezarea ficatului o gsim menionat n vechile manuscrise indiene referitoare la sistemul medical al lui Ayurveda. Vesalius face primele observaii anatomice asupra acestei asocieri n secolul XVI. Heberden scria n 1782 cauza cea mai comun a cirozelor hepatice este consumul exagerat de buturi spirtoase, care lezeaz n mod specific ficatul Cirozele sunt suferine cronice cu evoluie progresiv, caracterizate morfologic prin dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorit metaplaziei esutului conjunctiv care formeaz benzi de scleroz ce nvonjur sau fragmenteaz nodulii, deterinat de distrucia hepatocitar i de regenerarea nodular; biologic prin alterarea sever a sindroamelor de activare mezenchimal, de hipertensiunea portal i de insuficien hepatocitar i prin posibilitatea exacerbrii sindromului excretobiliar i a aceluia de hepatocitoliz; clinic, prin avansate de insuficien hepatic, nsoite de semnele de hipertensiune portal. n fiecare caz pot predomina unul sau mai multe sindroame, cirozele mbrcnd multe aspect particulare. n ultimul timp numrul cazurilor de ciroz este n cretere. Vrsta cu maximul de inciden este ntre 45 i 60 de ani, ns primele semne apar n mod obinuit ntre 35 i 50 de ani. Exist o predominan n sexul masculine. Ciroza este fibroza care evolueaz spre dezorganizarea difuz a structurii hepatice normale, caracterizat prin moduli de regenerare, nconjurai de esut fibros dens. Poate fi asimptomatic timp de ani, iar simptomele sunt frecvent nespecifice, cum ar fi anorexia, oboseala i scderea n greutate. Manifestrile tardive includ: hipertensiune portal, ascit, i insuficien hepatic. Diagnosticul se bazeaz pe biopsia hepatic. n general tratamentul este de susinere.14 Ciroza esre o cauz de mortalitate pe tot globul. Cauzele cirozei sunt aceleai ca la fibroz. n rile industrializate, majoritatea cazurilor rezult din abuzul cronic de alcool i hepatita C cronic. n numeroase regiuni ale Asiei i Africii, ciroza este consecina hepatitei virale cornice de tip B. Ciroza de etiologie necunoscut, (ciroza criptogenic) este din ce n ce mai rar, odat cu imbuntirea tehnicilor de diagnostic specific (de exemplu, hepatita cronic cu virus C, steatopatia).1

15

Fiziopatologie. Exist variaii individuale n ceea ce privete, evoluia fibrozei ctre, ciroz i morfologia cirozei, i chiar n rspunsul la diferii stimuli. Cauza acestor diferene este necunoscut. Ca rspuns la agresiune, reglatorii creterii induc hiperplazie hepatocelular (producnd nodul de regenerare) i cretere arterial (angiogenezie). Reglatorii creterii sunt citokinele i facotorii de cretere hepatici (de exemplu, factorul epitelial, de cretere, factorul de cretere hepatocitar, factorul de cretere transformat, factorul de necroz tumoral). Insulina, glucagonul i modelele fluxului sanguine intrahepatic determin localizarea nodulilor de regenerare. Angiogeneza produce vase de neoformaie n benzile fibroase care nconjoar nodulii: aceste puni conecteaz artera hepatic i vena port cu venulele hepatice, restabilind astfel circulaia intrahepatic. Astfel de vase de legtur reprezint un system de drenaj de presiune nalt, dar de volum relativ redus de snge care este mai puin efficient dect norma i care determin o cretere a presiunii n vena port. Alterarea vascularizaiei nodulilor i compresia venulelor hepatice prin nodule de regenerare contribuie de asemenea la hipertensiunea portal. Ciroza poate cauza anastomoze intrapulmonare (sunt dreapta-stnga) i dezechilibre ventilaie/perfuzie, ceea ce duce la hipoxie. Pierdere progresiv a funciei hepatice duce la insuficien hepatic i ascit. Carcinomul hepatocelular complic frecvent ciroza, n special cea cauzat de hepatita cronic de tip B i C, hemocromatoz, hepatopatii alcoolice, deficitul de 1antitripsin i glicogenoze.14 Ciroza este caracterizat att prin nodule de regenerare, ct li prin fibroz. Nodulii hepatici ncomplet formai, nodulii fr, nodule de regenerare), nu constituie ciroza adevrat. Ciroza poate fi micro- sau macronodular. Criroza micronodular se caracterizeaz prin nodule mici, uniformi (< 3 mm n diametru), i benzi subiri, regulate, de esut conjunctiv. n mod caracterstic,, nodulii nu respect organizarea portal: venele centrolobulare i spaiile porte sunt dificil de identificat. n timp apare frecvent ciroza macronodular, cu nodule de dimensiuni variabile (de la 3 mm la 5 cm n diametru), cu structur nodular normal (spaii portale i venule hepatice terminale). Benzi fibroase late, de grosimi variabile, nconjoar nodulii mari. Dezorganizarea arhitecturii hepatice normale este sugerat de concent rarea tradelor porte n interiorul cicatricelor fibroase. Ciroza mixt (ciroza septal incomplet) combinp elemente de ciroz micro- i macronodular. 1,2

16

Cauzele infecioase ocup un loc important n etiologia cirozelor n ara noastr, cele mai multe dintre ele fiind de natur virotic, prin virusul hepatitic. Celelalte cazuri aparin virusurilor nehepatice, sifilusului, tuberculozei i altor infecii bacteriene. Cirozele nutriionale apar prin carene de protein, de factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice care provoac ciroze, alcool prin afeciunea sa steatogen, la care se adaug i carenele nutriionale, ocup primul loc. Mai sunt incriminate destul de rar toxicele industrial (compui organofosfarici, hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, derantizantele, insecticidele) i n ultimul timp, medicamentele cu agresivitate hepatic. Alteori, cirozele sunt provocate de nmagazinarea n ficat a unor substane. depozitarea fierului n ficat i n alte organe provoac hemocromatoza, iar depozitarea cuprului este responsabil de apariia degenerescenei hepatolenticulare. Cirozele biliare au drept cauz stagnarea bilei, care poate s se datoreze unor obstacole extrahepatice; staza biliar poate s fie primitiv, prin hepatit cronic colostatic, ca urmare a unei hepatite virale i, probabil, cu intervenia unui mechanism immunologic. n etiologia cirozelor au mai fost incriminate cauze dismetabolice (obezitate, diabet) i cauze endocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie). Ciroza cardiac este nc controversat. Nu sunt suficiente decompensrile cardiac repetate pentru a se ajunge la ciroz i probabil, c n apariia ei intervin factori cirogeni mai importani. mai degrab poate exista o ciroz hepatic la cardiac, cnd apar alterri funcionale hepatice i splenomegalie. Abuzul de alcool i hepatita viralp tip B, reprezint principalele cauze ale cirozei hepatice. n unele ri ca de exemplu Frana, predomin etiologia alcoolic, n ara noastr predomin etiologia virotic. Din punct de vedere etiopatogenic, deosebim urmtoarele tipuri de ciroz hepatic: Ciroza alcoolic (denuit i ciroz portal sau gras), prezint dou variante: atrofic (Laennec) i ciroza hipertrofic (Hnot-Gilbert). Ciroza post-necrotic (post-hepatitic), n care rolul principal l deine hepatita viral acut i hepatita cronic activ. Mai sunt incriminai m etiologia sa unele intoxicaii (fosfor, chloroform) i infecii (bruceloza). Ciroza biliar, care poate fi primitiv i secundar. Ciroza din hemocromatoz, i din boala Wilson. Ciroza cardiac, carenial, i ciroza splenogen (Banti).1,11,12 Majoritatea cirozelor ncep prin hepatomegalie i sfresc prin atrofie hepatic. Hepatomegalia este datorat hiperplaziei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de

17

regenrare; cnd aceste procese nceteaz, se produce atrofia hepatic. Culoarea ficatului variaz dup tipul de ciroz: galben-ruginie de obicei, verde-brun n cirozele biliare, roiatic n hemocromato. Suprafaa poate fi regulat, fie granular (ciroz micronodular) sau neregulat, cu nodule de dimensiuni variate (ciroz macronodular). Capsula Glisson este ngroat i prezint noduli. Microscopic se constat compromiterea structurii hepatice prin benzi de esut conjunctiv care fragmenteaz lobulii. Fibrele de collagen sunt mai mult sau mai puin mature. Se vd insule de celule plasmocitare i limfocite, neocanalicule biliare, degenerescene i necroze ale hepatocitelor, nodule de regenerare. Debutul poate s fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne fiind: aspect de sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somnolen, insomnie), sau dispepsie biliar (gura rea, inapeten, greuri, balonri postprandiale, intoleran la alcool, discolie), ori fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, erupii purpurice). Uneori, boala evolueaz timp ndelungat fr nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie digestiv superioar, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei intervenii chirurgicale. n perioada de stare, pe lng manifestrile amintite, se constat prezena unor semne la nivelul mucoaselor i tegumentelor, modificri hepatice i splenice, modificri endocrine i nervoase, ascit, edeme, hidrotorax, precum i perturbri cardiovasculare, renale i hematologice. Icterul survine episodic n unele ciroze, ca semn de prbuire prin necroz hepatocitar, n unele cum sunt cirozele biliare avnd un caracter permanent.6 Steluele vasculare apar n partea superioar a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu hipertensiune portal. Mucoasa lingual i cea jugal sunt carminate. Tegumentele eminenelor tenare i hipotenare sunt roii, dnd aspectul de eritroz lamar. Se pot ntlni i erupii purpurice. Ficatul este mrit de volum n 80% din cazuri, de consisten crescut, pn la duritate, cu marginea ascuit, cu suprafaa regulat sau fin granuloas, mai rar cu macronoduli. Chiar i n cazurile atrofice ficatul este mare la nceput, pentru ca ulterior s se micoreze, pn la dispariie sub rebordul costal. Splenomegalia este prezentat 80-90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de consisten cresut, de regul nedureroas. Deseori splenomegalia este nsoit de semne hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenia, trombocitopenie.

18

Hipertensiunea portal manifestat la nceput prin meteorism (vntul dinaintea ploii), i prin apariia circulaiei colaterale externe i interne (varice esofagiene).1,14 Ascita apare foarte frecvent ca semn de nsoire a bolii, ea putnd fi ntlnit n orice form de ciroz. Este prezent de regul n ciroza atroficp Laennec, de origine etilic, cnd s reface foarte uor. Prezint circulaie colateral. Edemele apar n faze mai avansate, de obicei ca nsoitoare ale ascitei. Sunt albe, moi i cnd sunt neinfluenate de tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic. Hidratoraxul drept poate fi ntlnit n 3-4% din ciroze. Modificrile endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului antidiuretic retropofizar i al aldesteronului. n ciroze se instaleaz destul de repede o insuficien gonadic: scderea libidoului, impoten sexual, ginecomastie, atrofie testicular, amenoree, infertilitate. Tulburri nervoase se ntlnesc n tot cursul evoluiei cirozei, uneori, dup cum am vzut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot s revin sau s capete o intensitate mai mare; de multe ori, prezena unei somnolene, a unei astenii excesive sau o stare de nelinite cu insomni e pot fi semnte premotorii pentru drama hepatic ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile. Tulburri cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate s duc la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase (unuri), provocnd stelue vasculare i eritroz. Aceleai circuite arteriovenoase, la care se adaug tulbrri de ventilaie i hipertensiune pulmonar secundar, sunt responsabile de instalarea cianozei.14 Perturbrile renale: n stadiile avansate, diureza scade; insuficiena renal este ntlnit ntr-o proporie pn la 11%. Modificrile hematologice: anemia este un semn care nu lipsete n cursul evoluiei cirozelor. Lecopenia este provocat de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine att hipersplenismul, ct i un deficit de megacpriogenez. Tulburrile de coagulare se datoresc att sintezei deficitare a factorilor de coagulare, ct i excesului de fibrinoliz. Febra, cnd apare este expresia necrozei sau a inflamaiei hepatice ori a unor afeciuni supraadugate Examenul radiologic, poate pune n eviden varicele gastroesofagiene i, uneori umbra hepatic mrit; colecistografia este indicat n cirozele biliare. Explorrile morfologice care se pot face sunt: laparoscopia, util n hepatomegalii (mai ales cu icter) i la diagnosticul diferenial cu neoplasmul; puncia-biopsie, ca elemente de baz diagnosticat;

19

Explorrle funcionale att pentru parenchim, ct i pentru mezenchim sunt absolute necesare, ele indicnd semne de insuficien hepatic: bilirubina i urobilina sunt crescute; testele funcionale sunt intens positive; sideremia este crescut; proteinele plasmatice sunt sczute pe seama albuminelor; g-globulinele sunt crescute, raportul serine/globuline este inversat; testul BSP arat valori sub 6-7% cu timpul de njumtire de peste 10 minute.1,8 Explorrile vasculare: radiomanometria este un examen necesar, mai ales n ciroza biliar. Splenoportografia poate furniza date despre vascularizaia intrahepatic i poate decela o tromboz splenoportal. n evoluia cirozei poate fi vascular i parenchimatoas. Decompensarea vascular se manifest prin instalarea ascitei i accentuarea aplenomegaliei i a circulaiei anastomotice porto-cave (varice, esofagiene i gastrice). Creterea brutal a hipertensiunii portale, poate declana o hemoragie digestiv superioar prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, consecina circulaiei anastomotice.1 Decompensarea parenchimatoas evideniaz deficitul cellular hepatic n excreia pigmenilor biliari cu apariia icterului, determin sinteza excesiv de serine cu apariia edemelor i ascite, sinteza de factori ai coagulrii cu apariia de hemoragii difuze, deficitul n neutralizarea unor produi toxici, care are drept consecin apariia enecefalopatiei portale i a comei hepatice. Decompensarea parenchimatoas hepatic provoac i metabolizarea unor hormoni avnd drept consecin tulburri endocrine. Deci simptomele principale ale decompensrii parenchimatoare sunt: icterul, edemele i ascita, hemoragiile difuze, encefalopatia portal i coma hepatic. Frecvent apar stare de slbiciune, fatigabilitate, astenie, inapeten, pierdere n greutate i subfebrilitate. Dintre cele mai importante semne fizice menionm hepatomegalia cu consisten crescut, hipotrofia muscular la memebrele superioare i toracice, n deosebi, buzele carminate, stelue vasculare pe partea superioar a corpului (arborizaii n stea, n jurul unei arteriole dilatate). Mai menionm eritroza palmar i plantar care se datorete ca i stelue vasculare, impregnrii estrogenice, datoritp insuficienei de inactivare hepatic; unele tulburri endocrine (ginecomastie i atrofie testicular la brbat, atrofie mamar i uterin, sterilitate i tulburri menstruale la femei, iar la ambele sexe cpderea prului axilar i pubian). Splenomegalia este palpabil, circulaia abdominal colateral n regiunea median supraobbilical i n flancuri este prezent. Ascita, hemoroizii, edemele membrelor inferioare (moi, albe i indolore), se datoresc hiposerinemiei, creterii secreiei de aldosteron i compresiei venei cave inferioare de ctre lichidul de ascit. Frecvent apar manifestri hemoragice difuze: echimoze, pupur, gingivoragii,

20

epistaxis, hemoragii digestive ( hematele i malen), la apariia crora contribuie hipertensiunea portal (varicele esofagiene care se rup), i scderea factorilor de coagulare n snge (prootrombina, fibrinogenul, trombopnia, etc). 1,13,14 Forme clinice: ciroza ascitogen are dretp prototip ciroza atrofic Laennec, care se caracterizeaz prin etiologia predominant alcoolic i viral, printr-un stadiu precirotic mai lung, cu o perioad premergtoare de steatoz hepatic. Clinic, exist la nceput un fica t normal sau mrit, apoi un ficat redus la volum, o splin mare, cu character fibrocongestiv; este interesat i pancreasul. Hipertensiunea portal i ascita sunt manifeste, icterul avnd un character episodic. Ciroza post-necrotic (post-hepatitic) apare de obicei la tineri care au avut hepatit viral, dar i la aduli, de obicei neconsumri abuzivi de alcool. n aceast form hipotrofia muscular este redus, hepatomegalia este macromodular, iar icterul este mai intens, persistent i precoce spre deosebire de ciroza Laennec (ascitogen i postalcoolic). Sunt frecvente poliartralgii, pruritul i tendina la malignizare (15%). De obicei apare hepatomul. Hiperbilirubinemia este prezeent, la fel hiprtransaminazemia, hipergamaglobulinemia. Puncia biotic stabilete diagnosticul, punnd n eviden infiltrate limfoplasmocite i necroze celulare. Indiferent de tratament 75% dintre cazuri, evolueaz ctre exitus n 1-5 ani. Forma hipersplenomegalic se caracterizeaz prin predominana sinromului de hipersplenism. O form cu evoluie aparte este ciroza bantian, cu o perioad premergtoare n care este prezent numai splenomegalia; apoi apar semne de hipersplenism i mai trziu, dup civa ani, survin semnele cirozei atrofice axicitogene. Evoluia cirozei ascitogene este progresiv, cu o durat de 6 luni pn la 2 ani. Sfritul se produce prin hemoragie digestiv, com sau infecie intercurent (pnemonie, erizipel, etc).1 Ciroza biliar primitiv, aprut prin obstacol intraheatic este variantta colostatic a hepatitelor trecute n sincronicizare: se mai numete ciroza Hanot. Frecvena este mic, ficatul este mare, cu aspect de staz biliar, fin neregulat; exist splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o nuan negricioas, iar pruritul este prezent. Pot aprea degete hipocratice. Bilirubinemia crescut i urobilinogenuria sunt permanente; scaunele sunt hipocolice; fosfataza alcalin este crescut. Evoluia este lent ntre 5-10-15 ani; sfritul se produce prin hipertensiune portal sau com hepatic. Ciroza biliar secundar, prin obstacol extrahepatic, este precedat de maniestri la nivelul cilor biliare extrahepatice care duc la icter mecanic: litiaz de coledoc, coledocit

21

scleroatrofic, papilit stenozant, compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale cilor biliare. Pentru apariia cirozei este necesar prezena icterului mechanic pe o lung perioad (ceea ce nu se ntpl dect foarte rar n neoplasm). Ficatul este mare, de consisten crescut, cu suprafaa neted sau fin neregulat, de culoare nchis. Starea general se menine bun mult timp. Octerul este permanent i capt o nuan brun-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescut; fosfataza alcalin este crescut; pruritul este foarte suprtor; exist splenomegalie. Ascita apare n faza final. Hemocromatoza, constant i sub numele de hemosideroz i, mai demult, diabet bronzat, este o tulburare de metabolism, caracterizat prin depozitarea fierului n ficat i alte organe: pancreas, splin, tegumente, miocard, glande endocrine, etc. exist i o absorbie crescut de fier, i o eliminare deficitar a acestui metal. Ficatul este mrit de consisten crescut, de culoare roiatic. Leiuni degenerative necrotice i fibroz apar n ficat i n organelle amintite; reacia pentru pigment ferric (Perls) este pozitiv n toate aceste organe. Starea general este alterat, existnd i astenie accentuat. Tegumentele sunt pigmentate n brun -cenuiu (bronzate), mai ales pe fa i antebrae. hepatomegalia este nsoit de spleonomegalie. Exist atrofie testicularp sau amenoree. Diabetul, de graviditate mijlocie sau uoar, este prezent n marea majoritate a cazurilor. Evoluia este cronic, progresiv, cu sfritul abonuit al cirozelor.1,14 Degenerescena hepatolenticular (sindromul Wilson) are la baz tulburri de metabolism ale cuprului i ale unor acizi amintii. Boala apare n adolescen sau la adultul tnr. Se manifest prin tulburri neurologice de tip extrapiramidal (stimulnd parkinsonismul) i alterri psihice. La ochi apare n jurul corneei inelul Kayser-Fleischer, de culoare brun-cenuie.1 Diagnostic. Ciroza este suspectat la pacienii cu manifestri de hipertensiune portal. Uneori poate fi suspectat la cei cu simptome precoce nespecifice, n mod particular la cei cu factori de risc cunoscui. Primele teste efectuate sunt cele funcionae hepatice i homograma. Testele de laborator pot crete suspicionea de ciroz, dar nu o pot exclude. Dac datele clinice i testele de laborator sugereaz ciroz, diagnosticul este confirmat prin biopsie hepatic. Rezultatele testelor de laborator pot fi normale sau pot evidenia anomalii nespecifice datorate complicaiilor cirozei sau alcoolismului. Transaminazele sunt frecvent, moderat crescute, n timp ce fosfataza alcalin poate fi normal sau, n caz de obstrucie biliar, crescut. Albumina seric sczut i timpul de protrombin prelungit reflect ciroza, sau alte hepatopatii

22

cronice. Anemia este frecvent, i de obicei, normocitar, dar poate fi i microcitar, hipocrom, prin sngerarea cronic gastrointestinal, macrocitar, prin deficena de folai (n alcoolism), sau hemolitic prin hipersplenism. Alcoolul are efect toxic, direct asupra mduvei hematopoietice, producnd uneori pancitopenie. De asemenea, hipersplenismul poate determina, leucopenie i trombocitopenie.1 Testele imagistice pot fi efectuate pentru diagnosticarea altor afeciuni sau cauzelor specifice ale cirozei, dar nu sunt recomandate pentru diagnosticul cirozei. Cu toate acestea, ele pot evidenia anomalii care sugereaz ciroza. CT poate evidenia textura nodular. Scintigrafia izotopic cu sulfur de techhneiu 99 m coloidal poate arpta captarea neuniform n ficat i fixarea crescut n splin i mduva osoas. Ecografia Duppler evideniaz modificri n vasele hepatice, caracteristice hipertensiunii portale. Pacienii cu ciroz nu au indicaie de endoscopie de rutin pentru varice esofagie, dect dac apare hemoragie GI superioar. Pacienii cu ciroz i hepatic cronic viral, de tip B sau C, sau cromatoz trebuie investigai pentru carcinom, hepatocelular (de exemplu, evaluarea fotoproteinei i ecografice la fiecare 6-12 luni). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez, tabloul clinic i pe investigaiile paraclinice. Fiagnosticul cirozelor trebuie s precizeze att forma clinic a bolii, ct i stadiul ei evolutiv, de acestea depinznd n mare msur atitudinea terapeutic. Diagnosticul diferenial va fi deosebit de la caz la caz, dup predominana simptomelor. n cazurile de ascit, diagnosticul diferenial va fi fcut cu peritonit tuberculoar, cu peritonita carcinomatoas, cu ascita din decompesrile cardiac repetate sau cu ascia din simfiza pericardiac. Cnd exist numai hepatomegalie, diagnosticul diferenial se face cu neoplasmul hepatic, cu chistul hidatic, cu sifilisul hepatic. Un diagnostic diferenial care trebuie fcut cu atenie, este acela cu hepatita cronic agresiv i cu hepatita cronic cirogen. n hepatita cronic exist semne de reserve funcionale hepatice: albuminemia rmne peste 3,5g %, indicele de protrombin peste 50%, BSP peste 6%, cu timpul de njumtire sub 10 minute hipertensiunea portal este fr reflux. Precizarea o va face ns puncia hepati, artnd n hepatite pstrarea arhitectonicii hepatice.1,12 Evoluia cirozelor este progresiv. Cirozele ascitogene evolueaz mai rapid (1-2 ani), cirozele biliare au o evoluie mai ndelungat (5-10-15 ani). Greelile de regim alimentar, administrarea unor medicamente n mod intempestiv. Paracentezele repetate pot fi cuze care

23

grbesc evoluia prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatices au prin declanarea unor hemoragi digestive. Sfritul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin encefalopatie portal, com hepatic, insuficien renal sau infecii intercurente, ndeosebi pneumonie.1,9 Consumul excesiv de alcool presupune existent unui consum normal sau a unor obiceiuri de a bea. Aceste obiceiuri sau uzul normal de alcool difer de la o populaie la alta, ceea ce este considerat normal la un grup putnd fi un comportament anormal la altul. n Frana, Italia, Spania, Portugalia i n rile Americii Latine, fiind ri cu un consum ridicat de alcool pe cap de locuitor, se accept drept consum normal pentru un adult sntos, n condiii de nutriie echilibrat, 1 litru de vin pe zi. Ali autori n vederea delimitrii mai sigure de uzul normal, ridic aceast limit la 200 ml alcool absolut pe zi, ceea ce corespunde a 2 litri de vin. Pentru ara noastr grania dintre consumul obinuit i cel exagerat de alcool pare s fie plasat la 50 ml alcool absolut, sau 500 ml vin pe zi. Tipurile de alcool consumate difer de asemenea de la o populaie la alta: n S.U.A., U.R.S.S. i n rile scandinave predomin consumul de buturi tari (whisky, votca) iar n Europa i America Latin, vinul, berea sau buturi tradiionale (chichi, tequila, pulque, etc). n ara noastr se consum mai mult vin i uic. Se apreciaz c n rile n care butura preferat este vinul se consum cel mai mult alcool pe cap de locuitor. Modalitile de a abuza de alcool difer de asemenea de la o populaie la alta, obiceiurile de a bea fiind intreesute ntr-o reea general de moravuri, care caracterizeaz comportamentul individual i al societii. n Frana i U.S.A. se bea n mod continuu de-a lungul zilei fr a se ajunge n stare de ebrietate pe cnd n Chile se bea episodic, dup care urmeaz starea de ebrietate pentru o zi ntreag sau mai mult. Cu aceasta am definit noiunea de consum excesiv de alcool. Prin etilism cronic nelegem starea patologic datorit cosumului abuziv de alcool, ce se caracerizeaz prin dependen fizic i psihic de acesta. Ambele categorii pot s prezinte sau nu complicaii ale intoxicaiei etilice. Exist diferite tipuri patologice de etilism care depind de numeroi factori: intensitatea i durata abuzului de alcool, felul buturii alcoolice, obiceiuri, etc. Efectele fiziologice i psihologice ale alcoolului asupra omului sunt insuficiente ca s explice variabilitatea patologiei etilice, gradul de cultur i factorii socio-economici trebuind s fie inclui printre factorii etiologici. Jellinek le definete ca specii de etilism, denumindu-le drept, , , , -alcoolism.

24

n studiul epidemiologiei alcoolismului se aplic metode indirecte i directe. Una dintre primele metode indirecte este cea a lui Ipsen, Moore, Alexander, care utilizeaz ca surs primar de date certificatele de deces. Se apreciaz c prevalena alcoolismului n morile subite sau violente nelegate de etilism corespunde n mod fidel prevalenei alcoolismului n populaia general. Alt metod de calcul este formula lui Jellinek introdus ca metod de studiu n epidemiologia etilismului n 1956. Aceast metod utilizeaz ca date primare mortalitatea prin ciroza hepatic. Formula este urmtoare: (P x D/K) x R D: numrul total al deceselor prin ciroz hepatic dintr-un an n populaia studiat. P: proporia din aceste decese, care poate fi atribuit etilismului. K: proporia de decese prin ciroz la etilici (ntr-un an). R: raportul dintre totalitatea alcoolicilor i alcoolicii cu complicaii. Formulei i se reproeaz nefiabilitatea cifrelor raportate drept mortalitate prin ciroz, acestea subestimnd realitatea. Exist neconcordan ntre datele clinice i necropsice n favoarea ultimelor. Seeley i Schmidt au dovedit c relaia dintre mortalitatea prin ciroz i consumul de alcool nu este semnificativ statistic la eantione de populaie sub 1 milion. Cu toate acestea, n ultimul deceniu s-au demonstrat corelaii statistic evidente ntre ratele mortalitii prin ciroz, pe de o parte, i a spitalizrii pentru etilism sau a consumului de alcool pe cap de locuitor, pe de alt parte. Redm n cele ce urmeaz un tabel cu corelaia dintre mortalitatea prin ciroz i consumul de alcool n diverse ri alea globului: Zona Seria 1938 59 1929 59 (mai putin 1940 45) 1927 60 9 provincii 1955 1933 57 1925 58 23 departamente 1927 58 Coeficient de coralatie Asutralia Belgia Canada Canada Finlanda Franta Franta Olanda Suedia .65 .75 .88 .81 .78 .62 .76 .57 .45 < .005 < .001 < .001 < .01 < .001 < .001 < .001 < .001 < .05 Probabilitate

25

Anglia Statele Unite Statele Unite Statele Unite Statele Unite Statele Unite Internaional

1926 56 1931 58 1934 58 45 state 1939 48 state 1944 46 state 1950 46 state 1957 11 tari 1956

.68 .60 .61 .78 .76 .86 .78

< .001 < .005 < .001 < .001 < .001 < .001 < .005

O alt metod indirect const n aprecierea prevalenei alcoolismului dup cantitatea de alcool vndut. Analiznd consumul de alcool al populaiei din Frana, Ledermann a ajuns la concluzia c acesta mbrac aspectul unei curbe logaritmice, 7%, din populaia adult depind consumul de 200 ml alcool absolut pe zi. La populaiile cu procent mare de abstineni, consumul de alcool pe an trebuie raportat numai la numrul de buturi. Proporia buturilor din prima or de la deschiderea bodegilor ca i incidena consumatorilor de buturi ieftine au semnificaie pentru evaluarea alcoolicilor inveterai. Studiile populaionale directe i complexe prin interogator, efectuat n consum de sociologie, medic i psiholog, n baza unui chestionar tip, ca i prin examen clinic, sunt cele mai valoroase. Pentru a fi representative trebuie alese eantioane de populaie alctuite din minimum 300 locuitori, din sfere citadine, geografice, ocupaionale diferite ale regiunii respective. Morbiditatea produs de etilism este greu de evaluat. Jumtate din mortalitatea prin ciroz pe plan mondial (155.000 cazuri pe an) este atribuit consumului excesiv de alcool. Morbiditatea prin ficat alcoolic o depete cu mult pe cea prin ciroz etilic, la aceasta adugndu-se diferitele stadii ale steatozei i hepatit alcoolic. n acestea din urm perioada expunerii la alcool este de scurt durat. Frecvena ficatului alcoolic n S.U.A. este n cretere, deinnd locul al 13-lea printre cauzele de deces n 1954 i ridicndu-se pe locul 11 n 1963. Mortalitatea prin ciroz alcoolic a crescut de la 4,9 la 100.000 locuitori n 1949 la 14,4 n 1967. Ciroza a devenit a 5-a cauz de moarte la persoanele ntre 25 i 44 ani n Baltimore i a 3-a cauza la New York la populaia ntre 25 i 64 ani. La noi n ar etilismului i revine o pondere de 37,36% n etiologia bolii cronice de ficat.

26

Ficatul alcoolic predomin la brbai n raport de 2/1. Studiind prin PBH 70 brbai etilici, n 9 cazuri s-au descoperit leziuni de fibroz portal i de steatoz, pe cnd la 30 femei etilice, n acelai interval, nu s-au evideniat leziuni hepatice. Mortalitatea prin ciroz alcoolic este de dou ori mai mare la populaiile de culoare fa de populaia alb. Exist corelaie ntre consumul de alcool pe cap de locuitor i mortalitatea prin ciroz, precum i cu preul buturilor alcoolice. n Statele Unite n timpul prohibiiei, n Frana n timpul celui de-al doilea rzboi mondial ca i n Suedia n 1955 cnd s-a raionalizat consumul de alcool, am asiatat la scderea considerabil a mortalitii prin ciroz, urmat de o recrudescen. Conceptual relaiei cauzale dintre evoluia tempoarar a consumul de alcool i mortalitatea prin ciroz a fost criticat n sensul c este greu de acceptat ca numrul deceselor ntr-o boal cronic s descreasc sau s creasc la scurt interval dup ndeprtarea sau reintroducerea temporar a unui agent cauzal. Toluhata i col. apreciaz ca efectele consumului de alcool se nregistreaz cu ntrziere (cel puin 5 ani) n mortalitatea prin ciroz. Cu toate acestea, o ciroz bine compensat se poate agrava prompt la reluarea consumului de alcool excesiv sau din contr, supravieuirea se prelungete prin suprimarea consumului de alcool. n perioada 1955-1968 incidena cirozei asociat alcoolismului la Boston a crescut de dou ori fa de perioada 1917-1926. n Canada, consumul de alcool pe cap de locuitor a crescut de la 1,77 L n 1933 la 8,91 L n 1961, iar mortalitatea prin ciroz a nregistrat o evoluie asemntoare de la 3,8 n 1930 la 13,2/100.000 locuitori n 1967. n R.F. Germania consumul de alcool a crescut linear ntre 1950 i 1970 de la 3,1 la 12,1 L pe cap de locuitor, iar mortalitatea prin ciroz de la 6,8 la 24,5/100.000. Prevalena general a cirozei este apreciat la 8% dar poate s creasc la 51% n condiiile impregnrii alcoolice cu doze mari (180 g pe zi) i prelungite (peste 15 ani). n general, se apreciaz c rata cirozei creste exponenial cnd consumul de alcool depete 60 g pe zi pentru brbai i 20 g pentru sexul feminin. Statisticile necropsice dinainte de 1941 estimau mortalitatea prin ciroz la alcoolici ca fiind de 7 ori mai mare dect la nealcoolici. n California, 14% dintre decesele la etilici se datoresc cirozei, fa de 2% n mortalitatea general. Letalitatea asemntoare prin ciroz se observ i la etilicii din Maryland de 9 ori mai mare dect incidena cirozei n mortalitatea general. La etilicii cronici din dou mari uniti ale marinei americane se nregistreaz o mortalitate prin ciroz i pancreatit etilic de 11 i respectiv 19% fa de 1% mortalitatea general. Mortalitatea prin ciroz la etilici este de 7-14 ori mai mare dect la nebutori.

27

Raportul dintre morbiditatea prin ciroz la etilici i la neetilici este i mai mare dect pentru mortalitate: 28,5/L. Nu s-au stabilit relaii ntre severitatea, extinderea i tipul leziunilor hepatice induse de alcool, pe de o parte, i tipul buturii consumate, al compoziiei acesteia i a ingredientelor coninute, pe de alt parte. Cu toate acestea, n unele rii geografice anumite buturi sunt mai mult incriminate n lezarea ficatului. Aceast corelaie este atribuit mai degrab costului mai sczut i disponibilitii mai mari a buturii respective dect calitilor i compozi iei specifice. n 13 din 19 ri europene anchetetate s-a stabilit o corelaie nalt ntre mortalitatea prin ciroz, de pe o parte, i consumul de vin (r=0,93) sau de vin i bere (r=0,81), pe de alt parte. Consumul de alcool pe cap de locuitor este determinat de numeroi factori: raportul dintre costul acestuia i venitul pe cap de locuitor, accesibilitatea alcoolului, integrarea consumului de alcool cu modul de via, atitudinea societii fa de consumul de alcool, eficient aciuni de combatere a alcoolismului. Consumul de alcool al populaiei a crescut considerabil dup 1950 pe msur ce situaia economic s-a mbuntit. Aceasta se manifest nu numai prin creterea numrului alcoolicilor internai pentru dezalcoolizare dar i prin creterea proporiei tineretului i femeilor n randul etilicilor ca i prin prevalena etiologiei alcoolice la cirotici n zonele n care deinea o pondere redus naintea anilor 1950-1960. Incidena etiologiei alcoolice n ciroze a crescut la Birmingham de la 33,5 la 60% i la Londra de la 24 la 50%. n R.F.G., paralel cu creterea prevalenei etiologiei etilice n cirozele de la 18% pentru cazurile studiate n perioada 1946-1959 la 39% n decada 1958-1968 i n prezent 50%. n anumite regiuni ale Indiei n trecut etiologia etilic era necunoascut pentru ca n prezent s ating 25%. n rile din America Latin butura preferat este vinul urmat de bauturi tradiionale (pulque, chicha) i de bere. De exemplu, n Argentina se consum 85,23 L vin i 9,98 L bere pe cap de locuitor. Rata etilismului este de 0,7% n populaia urban i 3,3% n cea suburban. n Brazilia rata etilicilor este mult mai mare iar butorilor n exces de 13,3%. Majoritatea etilicilor sunt brbai (13, 6% din totalitatea brbailor i numai 0,9% din totalul femeilor), la butorii n exces raportul dintre sexe micorndu-se (17% pentru brbai, i 10,4% pentru femei). n Chile proporia etilicilor este de 4,2% iar butorilor n exces 13,2%, cu un raport brbai/femei = 13/L. n Mexic rata etilismului n rndul populaiei adulte este de 1,8%, cu raportul brbai/femei = 15/L. ntr-o colectivitate rural incidena etilismului la aduli a fost de 14,4% iar la cei trecui de

28

40 ani, 32%. Prevalena etilismului n Peru este de 8,8% cu raportul brbai/femei = 4/L. Incidena etilismului este mai mare la populaiile din regiunea Anzilor sau la cei care emigreaz pe coasta sau din zonele montane. Prevalena etilismului la populaiile din America Latin este considerabil, fiind corelat cu condiiile socio-economice precare ale acestora. Ea predomin la periferia marilor metropole, n favelas-urile din Brazilia, ranchos-urile din Brazilia, riadas-urile din Lima sau n villas miserias din Argentina; de asemenea predomin n mediul rural. Condiiilor de sanitaie i socio-culturale ale acestor populaii sunt sub orice critic, 57% dintre ei fiind analfabei. Rata mortalitii prin ciroz la aceste populaii (2-20 la 100.000 loc) este probabil subapreciat din cauza organizrii sanitare defectuare. Din punct de vedere epidemiologic mai prezint interes frecvena mare a ficatului alcoolic la indivizii cu risc profesional crescut pentru consumul de alcool. n S.U.A mortalitatea cea mai mare prin ciroz se nregistreaz la brbaii ntre 20 i 64 ani, ocupai n serviciile de distracii i recreere. La lucrtorii din industria berii incidena leziunilor hepatice este de 26%, iar la cei din industria meteorologic 9,3%. Probleme de etiologie i patogenie ntruct nu toi etilicii fac ciroz, s-a emis ipoteza c excesul de alcool nu este suficient pentru a declana boala i c ali factori intervin n mod esenial. Au fost dezbtute urmtoarele posibiliti etiologice: 1. Etilismul singur 2. Malnutriia singur 3. Factori genetici 4. Asocierea factorilor precedeni Marea controvers a ultimei jumti de secol s-a dezvoltat n jurul problemei de a ti dac hepatopatia etilic se datorete alcoolului sau malnutriiei care nsotete att de des alcoolismul cronic. O alt problem dezbtut este a diferenelor dintre indivizii etilici i neetilici. S-au descoperit diferene n ceea ce privete structura psihologic, particularitile de comportament, factorii socio-economici i chiar structura fizic. Concentraia 1antitripsinei serice este mai mare dect n boala cronic de ficat nealcoolic. La nivelul ficatului, contactul ndelungat cu

29

alcool provoac modificri biochimice i morfologice nregistrate, nainte de a se dezvolta ciroza hepatic propriu-zis. Ficatul etilicilor nu reacioneaza normal fa de alcool i nici fa de medicamente sau fa de ali ageni toxici. Unele dintre aceste modificri biochimice i morfologice sunt rezultatul efectului nociv al alcoolului i altele reprezint un rspuns fa de perturbrile metabolismului intermediar, antrenate direct sau indirect prin oxidarea alcoolului. Metabolizarea alcoolului i efectele sale asupra ficatului Alcoolul n organism exercit aciuni diferite: afecteaz direct funciile sistemului nervos central i este metabolizat pentru a furniza organismului, influennd astfel procesele metabolice, mai ales la nivelul ficatului. Alcoolul poate fi utilizat de ctre organism ca surs de energie la fel ca oricare aliment. Absorbit n stare de repaus, alcoolul acoper o parte apreciabil din necesitile organismului n calorii, dar n stare de efort proporia diminu. Alcoolului i revine o proporie important din aportul caloric alimentar: n R.F. Germania 8% i n Frana 10%, proporia maxim a caloriilor derivate din alcool putnd s ating 40%. Buturile alcoolice, pe lng cele 7 calorii furnizate de 1 g alcool, conin i alte surse de calorii (glucide) i vitamine. n studile de nutriie ale populaiei trebuie luat n considerare i aportul caloric de origine alcoolic. Alcoolul ingerat este rapid absorbit de tubul digestiv (15-30 minute). Absorbia ncepe din cavitatea bucal i se desvrete la nivelul jejun-ileonului, n fecale negsindu-se alcool. Nivelul alcoolemiei crete mai prompt cnd alcoolul este introdus n stomac. Stomacul descrete rata de absorbie a alcoolului prin ntrzierea evacurii acestuia. Prin circulaia portal alcoolul ajunge la ficat, unde este metabolizat n proporie de 90%. La ieirea din acini sngele este epurat aproape n ntregime de cantitatea de alcool pe care o coninea. Dac concentraia n alcool a sngelui port depete capacitatea de metabolizare a ficatului, alcoolul restant este distribuit n spaiul extracelular i dac concentraia acestuia este prea mare rezult o intoxicaie. Capacitatea de eliminare a alcoolului este apreciat la 100 mg/kilocorp/or. Oxidarea extrahepatic a alcoolului este de importan minor, participnd la aceasta veziculele seminale, rinichiul i creierul: 2-8% este eliminate prin respiraie, bil, suc gastric, saliv i lacrimi. Specificitatea hepatic a metabolizarii alcoolului explic de ce oxidarea acestuia produce un dezechilibru metabolic hepatic evident, n pofida existenei unor mecanisme intracelulare

30

responsabile de homeostazia proceselor de oxido-reducere. Acest dezechilibru este agravat prin absena mecanismului de contra reglare pentru a adapta proporia de oxidare a alcoolului la starea metabolic a hepatocitului, ca i prin imposibilitatea de a depozita alcoolul dup modelul altor surse de energie i proporia nesemnificativ a metabolizrii sale n afara ficatului. n concluzie, metablizrii alcoolului i desprindem umtoarele particulariti: 1. Aport caloric important 2. Oxidarea aproape n exclusivitate la nivelul hepatocitului 3. Absena unui sistem de contrareglare a oxidrii 4. Eliminare redus (2-10%) pe cale renal sau pulmonar 5. Absena depozitrii n organism. Am vzut c oxidarea alcoolului se face predominant pe calea alcool-dehidrogenazei, care reclam drept acceptor de H+ NAD. Din reacie rezult un exces de NADH. Reoxidarea acestuia necesit creterea sintezei acizilor grai, transformarea piruvatului n lactat, creterea glicerofosfatului ca i a sintezei acidului -aminolevulinic. Regenerarea NAD este desvrit prin translocarea echivalenilor redui din citozol n mitocondrie, unde furnizeaz echivalenii de H+ lanurilor de transport a electronilor prin cedarea fosfailor macroergici. ntrzierea reoxidrii NADH duce la scderea raportului NAD/NADH, aceast inversare fiind incriminat n majoritatea dezordinilor metabolice provocate de intoxicaia alcoolic. Inversarea raportului NAD/NADH induce proliferarea reticulului endoplasmatic neted i creterea enzimelor microsomale implicate n sinteza trigliceridelor (acid-coenzima A-lipaza, l-glicerolafosfat aciltransferaza, fosfataz acid). Acetatul C14 este derivat spre sinteza acizilor grai. Cercetari n vivo, pe ficatul de oarece n timpul administrrii alcoolului au demonstrat existena unui shunt al acizilor grai n trigliceride cu reducerea formrii de fosfolipide. Shapiro a observant retenia n ficat a acizilor liberi sub form de trigliceride. ncercrile lui Koff de a preveni steatoza hepatic indus de alcool cu ajutorul fenobarbitatului au dovedit c oxidarea alcoolului sporete transformarea acizilor grai n trigliceride la nivelul microsomiilor hepatocitari. Pretratementul cu fenobarbital reduce infiltraia gras a ficatului de oarece sub aciunea alcoolului nsoindu-se de creterea n snge a concentraiei alcoolului fr creterea lactatului. Aceasta sugereaz c fenobarbitalul inhib oxidarea alcoolului, inhibnd mai ales alcooldehidrogenaza i enzimele microsomale implicate n sinteza trigliceridelor.

31

La concentraii mari de peste 8,8 g% oxidarea alcoolului determin producerea unui exces de acetaldehid, substan de o mare toxicitate. Catabolizarea acetaldehidei se face predominant n mitocondrie. Rata ei de metabolizare este mai redus dect a alcoolului. Nivelul acetilalhidemiei scade prompt cnd concentraia alcoolului n snge ajunge sub 1 g%. Acest efect este mai evident n intoxicaia cronic fa de cea acut n alcool, evocnd implicarea SMOA. Acetaldehida determin leziuni mitocondriale care n continuare vor impiedica metabolizarea acetaldehidei (cerc vicios). Acetaldehida este implicat n producerea leziunilor celor mai patognomonice pentru hepatit alcoolic: condensarea proteinei intracelulare, care determin inhibiia tubulinei, distrucia structurilor microtubulare. Aceste leziuni sunt responsabile de necroz i inflamaia din hepatit alcoolic cronic. Di Luzio, administrnd oarecilor a jeun o doz toxic de alcool, a observat acumularea trigliceridelor n ficat care dispar la 6-12 ore dup priza de alcool. Infiltraia gras a ficatului devine permanent n consumul cronic de alcool, intensitatea ei fiind direct proporional cu durata impregnrii cu alcool. Prin administrarea la soareci a unei diete, n cadrul creia alcoolul deine 36% din aportul caloric, concentraia n trigliceride a ficatului crete de opt ori. Sinteza trigliceridelor este accelerat prin stimularea fosfatidat-fosfohidrolazei microsomale. Inversarea raportului NAD/NADH induce de asemnea creterea disponibilitii de glicerofosfat, principalul factor responsabil de esterificarea acizilor grai. n procesul de oxidare a alcoolului, prin modificarea potenialului redox, echilibrul dintre -glicerofosfat/ dihidroxiaceton-fosfat este deplasat n favoarea compusului redus. Sinteza trigliceridelor crete paralel cu augumentarea -glicerofosfatului. Nikkila i Ojala, studiind efectele alcoolului asupra sintezei trigliceridelor, scad acizii grai liberi din plasm. Exist n general o bun corelaie ntre concentaiile ficatului n -glicerofosfat i n trigliceride. Anumii echivaleni de H+ provenii din oxidarea alcoolului dect ei rezultai din oxidarea acizilor grai n cadrul ciclului Krebs. n acest fel, acizii grai, care n mod normal reprezint principala surs de energie pentru ficat, sunt nlocuii de alcool. Reducerea oxidrii acizilor gra i sub aciunea alcoolului a fost dovedit pe felii de ficat, pe ficat perfuzat i pe hepatocite. Se vor acumula n ficat fie grsimi alimentare, fie acizi grai endogeni n absena aportului exogen. Din oxidarea alcoolului rezult cantiti importante de acetat, care ar putea fi convertite n corpi cetonici de ctre ficat. n plus, ciclul Krebs fiind blocat, ne-am putea atepta la supraproducie de acetil-CoA, care provine din -oxidarea acizilor grai. Creterea NADH i

32

scderea piruvatului expun la cetoacidoz. Substana care contribuie cel mai mult la producerea acidozei este -hidroxibutiratul. Dac raportul hidroxibutirat/acetoacetat n condiii normale este egal cu unitatea, la etilici crete la 2. n realitate lucrurile nu numai c nu se petrec astfel, dar alcoolul exercit chiar efect anticetogen. Alcoolul reduce cantitatea de corpi cetonici n urina diabeticului i de asemenea scade concentraia sanguin a corpilor cetonici la persoanele n stare de post. Absena formrii corpilor cetonici sub aciunea alcoolului nu poate fi explicat dect prin blocarea -oxidrii acizilor grai. S-au descris i hiperglicemii atribuite pancreatitei de insoire sau creterii catecolaminelor circulante. Perturbrile n tolerana glucozei s-ar putea datora i scderii utilizrii periferice a glucozei. Creterea catecolaminelor circulante este incriminat i n lipoliza tisular, mobiliznd astfel acizii grai n circulaie. Administrarea de benzamin, fenoxibenzamin sau ergotamine ca i suprarenalectomia previn dezvoltarea steatozei hepatice acute sau acumularea de trigliceride n intoxicaia de alcool. Viteza oxidrii alcoolului este nemodificat la animalele suprarenalectomizate i la soarecii tratai cu -blocante. Aceste observaii sugereaz c acumularea trigliceridelor dup ingestia de alcool n-ar fi indus de catabolismul alcoolului ci s-ar datora mai degrab aciunii farmacologice a moleculei de alcool. Aciunea alcoolului asupra metabolismului proteic hepatocitar este asemntoare celei asupra metabolismului lipidic. n stadiile precoce proteinele se acumuleaz n hepatocit, creterea proteinei solubile nsoindu-se de retenie hidric. Alcoolul ntrzie transportul n plasm a proteinelor din hepatocit, destinate exportului. La alterarea secreiei proteinele se asociaz scderii tubulinei polimerizate i degradarea microburilor, organit implicat n transportul macromoleculelor. Alcoolul abolete sinteza mitocondrial a proteinelor. Acesta n plus, prin proprietile sale fizice, deprim punctul crioscopic al plasmei i prin aceasta amenin stabilitatea moleculelor de ARN. Absena reducerii metabolizrii alcoolului sub influena pirazolului, un inhibitor puternic al ADH, dovedete rolul important deinut n metabolizarea alcoolului de ctre sistemele microsomale, catalaza-NADPH-oxidaza i catalaza-xantinoxidaza. Oxidarea alcoolului n afara sistemului ADH se face n proporie de 20-50%. Sistemul catalizic deine un rol minor din cauza capacitii limitate a hepatocitului de a genera H2O2.

33

Aceasta a fost demonstrat prin faptul c inhibarea catalazei cu azida afecteaz numai ntr-o msur nesemnificativ metabolizarea alcoolului. Interaciunea alcool-medicamente este cunoscut de multa vreme. Sensibilitatea mai mare a etilicilor la unele medicamente este atribuit efectului sinergic al alcoolului i drogurilor cu aciune pe sistemul nevos central. Descoperirea rolului comun pe care sistemul microsomal l deine n metabolizarea alcoolului i a medicamentelor arunc o lumin nou asupra acestei probleme. Alcoolul stimuleaz aparatul microsomal, excreia urinar a acidului glucaric fiind un indiciu al acesteia. Alcoolul inhib n vitro metabolizarea unor medicamente. Administrarea concomitent de alcool i de medicamente ntrzie n unele cazuri metabolizarea medicamentelor. Invers, utilizarea unor medicamente mpiedic metabolizarea alcoolului. n alte cazuri este incriminate interferant dintre metabolizarea alcoolului i a medicamentelor la nivelul microsomilor sau inhibarea ADH. Din oxidarea alcoolului rezult acetaldehida i acetat i ni se pare nomal s se evalueaze efectele toxice ale acestora. Dei concentraia acetaldehidei la etilici este redus, ea manifest unele efecte toxice, care se exercit att pe cale indirect ct i pe cale direct. Degradarea acetaldehidei sub aciunea aldehid-dehidrogenazei, localizat n proporie de 80% n mitocondrii, se face tot pe seama NAD ca acceptor de H+, agravnd astfel traversarea raportului NAD/NADH. Aciunea direct se exercit asupra sistemelor de transport a echivalenilor reductori n mitocondrie, inhibndu-le. Inhib de asemenea sediul I al fosforilrii oxidative. Majoritatea efectelor alcoolului asupra sistemului nervos central ca i de stimulare a fluxului sanguin splanhic i de cretere a debitului coronarian sunt atribuite tot acetaldehidei. n acelai timp, acetaldehida deprim sinteza proteinelor. Consumul cronic de alcool are numeroase consecine asupra organismului printre care i creterea toleranei fa de acesta. Acest fenomen este atribuit obinuinei sistemului nervos central cu alcoolul. n ce consta aceast obinuin? Cercetri recente au evideniat adaptarea metabolismului la consumul prelungit de alcool, avnd drept consecin final creterea epurrii acestuia prin: 1. Accelerarea metabolizrii alcoolului. Etilicii pot s consume cantiti mari de alcool, toleran crescut fiind explicate n principal prin obinuin sistemului nervos central. Creterea clearance-ului sanguine al alcoolului este explicate prin exacerbarea toleranei metabolice. Evaluarea ADH hepatic la etilici este controversat. Majoritatea autorilor o

34

gsesc sczut chiar n absena leziunilor hepatice. Se constat n schimb creterea ADH extrahepatice n particular a celei gastrice. n fapt variaiile n concentraia ADH nu influeneaz viteza metabolizrii alcoolului, ntru-ct am vzut c aceasta nu formeaz un factor limitant n oxidarea alcoolului. Dintre factorii susceptibili s accelereze oxidarea alcoolului pe calea ADH, menionm ATP-aza i funcia mitocondriilor. Mitocondriile exacerbeaz transportul echivalenilor de H+ din citozol. Cederbaum i col. n-au gsit dovezi n sprijinul acestei ipoteze. Lieber i De Carli au demonstrate c 1/2 -2/3 din creterea clearance-lui sanguine al alcoolului se datorete SMOA. Adaugnd alcool microsomilor apare un spectru de fixare de tip II modificat, a crui amploare este triplat prin tratament cu alcool. O dovat indirect a rolului SMOA rezid n observaia c medicamente de tipul barbituricelor, care stimuleaz activitatea SMOA, accelereaz de asemenea clearance-ul sanguine al aloolului. Clearance-ul accelerat al alcoolului la astmatici este atribuit tot administrrii de medicamente. n ceea ce privete acunea alcoolului asupra sistemului catalazic, aprecierile sunt ontroversate. La om activitatea catalazica nu este stimulat de alcool. Alcoolul crete ns NADPH-oxidaza hepatic, implicat n generarea apei oxygenate, i prn aceasta favorizeaz indirect activitatea catalazei. Boveris i col. ca i Israel i col. apreciaz c ficatul elaboreaz H2O2 n cantitate redus i din aceast cauz, chiar stimularea acesteia, nu este suficient pentru a explca accelerarea clearance-ului alcoolului pe cale catalazic. 2. Accelerarea metabolizrii medicamentelor. Alcoolul induce proliferarea reticulului endoplasmatic neted al hepatocitului, care va avea drept consecin, creterea activitii enzimelor microsomale implicate in detoxifierea medicamentelor. Alcoolul stimuleaz att concentraia citocromului P-450 i a NADPH-citocrom P-450-reductazei n reticulul endoplasmatic neted ct i concentraia n fosfolipide a hepatocitului. Citocromul P-450 i fosfolipidele dein un rol cheie n hidroxilarea medicamentelor. Stimularea microsomilor intereseaz enzimele implicate n convertirea unor compui exogeni n substnae toxice. CCl4 i manifest toxicitatea dup prelucrarea ei la nivelul microsomilor, alcoolul exacerbnd toxicitatea acesteia. Acest fenomen ar putea s explice hipersensibilitatea etilicilor la efectele hepatotoxice ale CCl4. Dup acelai model, i alte substane i mresc hepatotoxicitatea la alcool.

35

3. Pierderi de energie, legate de oxidrile microsomale. Experimental, la animale, administrarea de alcool sau de medicamente mrete consumul de oxigen fa de lotul martor. Acesta s-ar putea datora hiperactivitii enzimelor microsomale care se dezvolt parallel cu o utilizare crescut a oxigenului. ntruct fenomenele oxidative microsomale nu se nsoesc de fosforilare oxidativ, se produce cldur, fr conservarea energiei chimice. Alcoolul determina aciune dinamic specific mai mare la etilici dect la normali deoarece alcoolul este oxidat de ctre SMOA numai la primii. Acest fapt explic de ce animalele hrnite cu alcool n echivalent izocaloric cu glucidele la martori au dezvoltare mai redus. Producia excesiv de cldur la primii reprezint o risip de energie. Indivizii care primesc regim izocaloric pe baz de alcool pierd n greutate. Alcoolismul se poate asocial cu o larg varietate de complicaii metabolice i endocrine: stare hipermetabolic, asemntoare tireotoxicozei, hipoglicemie, diabet zaharat, cetoacidoz, acidoz lactic, hiperuricemie, deficit de ACTH, exces de glucocorticoizi, perturbri hidroelectrolitice, deficit de androgeni, etc. acestea pot fi consecina aciunii directe a alcoolului asupra ficatului i/sau asupra glandelor endocrine sau consecina deficitelor nutriionale secundare. Alterarea strii redox a ficatului este responsabil de hipoglicemie, n principal prin inhibarea piruvat-carboxilazei, enzim esenial n gluconeogenez. Nivelul insulinei serice este crescut prin stimularea celulelor -insulare de ctre glucagonul n exces. n plus, alcoolul amplific secreia de insulin, stimulat de glucoz, arginin sau tolbutamid. Ficatul este sediul major al captrii i degradrii insulinei, astfel nct lezarea acestuia ar putea contribui la produerea hipoglicemiei. Excesul de echivaleni redui este de asemenea incriminat n determinarea lactacidemiei i a cetoacidozei. Alcoolul stimuleaz ACTH, cortizolul, STH, catecolaminele i glucagonul. Clearance-ul testosteronului este accelerat prin stimularea enzimei microsomale -5-3-cetosteroidreductaza. Alcoolul inhib direct conversiunea retinolului n retinal de ctre ADH, la nivelul testiculului. Deficitul de retinal inhib spermatogeneza. Pe lng pierderea de energie, alcoolul mai interfereaz cu utilizarea calorilor de origine alimentar i pe alte ci (digestive, absorbie). Alcoolul poate stimuli alte ci metabolice, care nu sunt implicate n formarea legturilor bogate n energie, ca d e exemplu degradarea aminoacizilor i ciclurilor metabolice inutile. Determinarea a 15 aminoacizi n intoxicaia cronic cu alcool a

36

evideniat perturbri n concentraia leucinei, alaninei i -amino-N-butiratului. Leucina i aminobutiratul sunt crescute n plasm, ficat i muchi iar alanina este sczut. La acestea se adaug aciunea acetaldehidei care decupleaz fosforilarea oxidativ la nivel mitochondrial. 4. Creterea produciei de grsimi. Sinteza colesterolului, avnd sediul n reticulul endoplasmatic neted, sub aciunea stimulant a alcoolului, apare crescut. Dac la aceasta adugm scderea catabolismului, manifestat prin reducerea produciei de acizi biliari, ne este uor s nelegem acumularea colesterolului, n hepatocit. Esterificarea colesterolului este mpiedicat din cauza deficitului de lecithin-colesterol-aciltransferaza. La om ca i la animal, administrarea de alcool determin o uoar hiperlipemie, care intereseaz mai ales lipoproteinele cu densitate foarte joas. Consumul cronic de alcool mrete sinteza hepatic a lipoproteinelor. De asemenea, alcoolul stimuleaz activitatea L--glicerofosfataciltransferazei, o enima microsomal. Catabolizarea lipoproteinelor cu coninut bogat n trigliceride este anormal din cauza defectului n triglicerid-lipaz. Sinteza crescuta a lipoproteinelor ar putea fi explicat prin creterea disponibilitii de acizi grai, ca urmare a reducerii oxidrii sau exacerbrii sintezelor. S -au mai observant creterea produciei de glicerolipide a activitii glicosiltransferazei din aparatul Golgi i a sintezei componentei proteinice a lipoproteinelor. La unii etilici, producia anornal de lipide se datorete unor factori accesori: anomalie intrinsec a metabolismului lipdic sau glucidic, pancreatit cronic, diabet, regim hiperlipidic. n timp ce administrarea unor doze medii de alcool se nsoete de hiperlipemie, dozele foarte mari, n mod paradoxal, determin scderea trigliceridelor, a lipoproteinelor cu densitate foarte joas, a celor cu densitate mare ca i a ncorporrii glucosaminei n fraciunea glucidic a lipoproteinelor. Efectul depressor al concentraiilor mari de alcool este atribuit aciunii hepatotoxiice directe a acestora. Patogenia propriu-zis a degenerescenei grase a ficatului. Steatoza hepatic este stadiul iniial al afectrii hepatice de origine alcoolic, fiind foarte frecvent: PBH o demonstreaz n 90% din cazuri. Mecanismele eseniale implicate n determinarea ficatului gras sunt: aport excesiv de grsimi la hepatocit i perturbarea transportului acestora. Lipidele care se acumuleaz n hepatocit provin din 3 surse: alimentar, mobilizare din esutul adipos, sinteze intrahepatice. Acizii grai de diferite origini se acumuleaz n ficat drept

37

consecin a perturbrilor metabolice descrise: mobilizare crescut din esutul adipos, eliberare redus a lipoproteinelor din hepatocit, oxidare redus a lipidelr n ficat, lipogene hepatic crescut. Alcoolul mpiedic transportul trigliceridelor din hepatocit i prin aciunea sa inhibitory asupra funciei aparatului Golgi de secreie a lipoproteinelor. Alcoolul asigur un aport nsemnat de calorii goale, lipsite de acoperire n protein i vitamine. Furnizorul principal de calorii goale ar fi SMOA. Se ajunge astfel relative repede la malnutriie. n baza acestei observaii s-a emis ipoteza c tulburrile hepatice din cadrul etilismului se datoresc n exclusivitate carenelor alimentare. Studii experimentale pe animal i om au infirmat aceast teorie. La oarece a fost depit aversiunea acestuia fa de alcool prin introducerea tehnicii dietei lichide sau a alimentrii prin sond gastric. n acest fel s -a reuit s se administreze animalului cantiti mari de alcool, echivalnd cu 46% din raia caloric. n asemenea condiii, n pofida asigurrii unei alimentaii normale, oarecele dezvolt steatoz, hepatic etilic i chiar ciroz dup un interval de 7 luni. n plus, dezvolt dependen fa de alcool, care se manifest prin simptome tipice de nrcarea. Este adevrat c n ceea ce privete leziunile hepatice, rezultate asemntoare s-au obinut i dac s-a fcut o nlocuire izocaloric a alcoolului cu sucroz. Aceast observaie nu ne ngduie s formulm concluzii categorice. De altfel, soarecii hrnii cu diet lichid alcoolizat dezvolt adesea steatoz dar leziuni mai grave, de tip ciroz, numai n mod excepional. Aceasta s-ar datora faptului c alcoolul administrat n acest fel atinge maximum de 36% din raia caloric total, ceea ce corespunde unui aport moderat la om, i duratei de via prea scurt a acestor animale. La om impregnarea cu alcool trebuie s depeasc 8 ani ca s dezvolte ciroz. Pentru a rezolva aceste controverse s-a recurs la maimue i n particular la babuini ca animale de experien. Durata de via a acestora depete 8 ani iar filogenetic sunt mai apropiate de om. Primii babuini au primit o doz de alcool asemntoare celei de la oareci i au dezvoltat i ei steatoz hepatic, dar nu ciroz. S-a mrit doza de alcool la 50% din raia caloric. Aceast doz produce stri de ebrietate iar suprimarea aloolului, manifestri de nrcare. Toi cei 18 babuini supui acestui experiment au dezvoltat steatoz hepatic, 5 dintre ei au fcut hepatit alcoolic iar 4, urmrii pe o perioad de 2-4 ani, au dezvoltat ciroz. Babuinii crora li s-a administrat alcool au prezentat n plus, o sintez de collagen crecut i hipereactivitatea colagen prolin-hidroxilazei n ficat, factor determinant n evoluia ulterioar a leziunilor hepatice. Acesta este primul model experimental la animal care reproduce toate leziunile hepatice de origine

38

alcoolic observate n patologia uman. El a demonstrate c ingestia prelungit de alcool n doze mari poate s determine leziuni hepatice grave chiar n absena oricrei carene alimentare. Lot ul de babuini de control, primete un regim alimentar izocaloric cu al lotului experimental, nu a prezentat modificri hepatice. Cu toate acestea, rolul perturbrilor nutriionale nu poate fi ignorant ntruct Cueto i col. pretind c au reprodus ciroza la MAcacus rhesus numai prin administrarea unui regim hiperlipidic, carenat n colin, fr asocierea alcoolului. Se tie de asemenea c alcoolul exercit aciune nociv asupra intestinului, dependent de doz. Etilicii cronici au sindrom de malabsorbie, mai marcat pentru unele vitamine eseniale n metabolismul general: vitamina B1 i vitamina B12. Este uor de neles c etilismul i malnutriia se vor potenia n aciunea lor nociv asupra ficatului. Studiile experimentale pe om au dovedit administrarea alcoolului la personae sntoase determin n mod constant, dup 3 sptmni, constituirea steatozei i dup 5 sptmni a hepatitei alcoolice cu corpi Mallory Rubin i Lieber au urmrit 2 voluntari crora li s -a aplicat o substituie iocaloric a glucidelor cu alcoolul. Dup prima zi apar degradri ale mitocondriilor i alterri citoplasmatice n focat n timp ce ncrcarea gras a hepatocitului este minim. Metamorfoza gras devine evident n a 3-a zi a 10 a zi a impregnrii etilice, asociindu-se cu alteraii mitocondriale, ale reticulului endoplasmatic, ale ribosomilor, ale canaculilor biliari i cu apariia de vacuole autofage. Steatoza uneori dispare, n pofida continurii consumului de alcool. Aceasta ar putea fi explicat prin inducerea enzimelor microsomale non-NAD-dependente. Urmrirea evoluiei spre ciroz s-a fcut prin aplicarea biopsisi hepatice iterative la etilici. Un lot de 28 hepatite alcoolice, supravegheat timp de 10 ani, a evoluat spre ciroza n 60% din cazuri, intervalul mediu de constituire al acesteia fiind apreciat la 1 an. Formarea septurilor conjunctive este precedat de creterea activitii enzimei prolil-hidroxilaza. Studiile experimentale analizate reprezint tot attea dovezi pertinente asupra relaiei dintre abuzul de alcool i ciroza hepatic i asupra rolului hepatitei etilice subacute ca etap intermediar. Inegalitatea riscului cirogen la etilici. Indicele de cirogenez la etilicii care consum mai mult de 160 g de alcool pe zi este evaluat la 14,3-15%. La necropsia etilicilor, ciroza este menionat n 10-20%, din cazuri. Biopsia hepatic, efectuat n mod sistemic la etilici, o

39

descoper n 12% din cazurile care consum ntre 80 i 160 g de alcool pe zi i n 25% din cazurile care consum peste 160 g de alcool pe zi. Aceeai proporie de 25% se regsete i la studiul experimental la babuini mai nainte citat. Inegalitatea riscului cirogen la etilici a fost atribuit umtoarelor cauze: a. Alimentare. Carena n proteine i n vitamine ca i suprancrcarea lipidic exacerbeaz hepatotoxcitatea alcoolului. Regimurile normale nu reprezint factor de protecie, acest rol revenind poate numai super-dietelor. b. Microbiene. Dup Manenti cirogenea ar fi favorizat de modificarea rspunsului fa de anumii antigeni microbieni, n particular fa de Es. Coli. Liehr i Grun au artat c hepatita alcoolic se nsoete n mod constant de endotoxinemie, creia I se atribuie i rolul de stimulare al limfacitelor. Febra, hiperleucocitoza, hemoliza ca i alte dezordini metabolice sunt astzi explicate prin intermediul endotoxinemiei, creia autorii mai sus citai i atribuie un rol important n determinarea hepatitei alcoolice. c. Genetice. Apetena fa de alcool difer de la un individ la altul. S -a observant o corelaie ntre tulburrile de vedere pentru unele culori (galben, albastru) i apetitul crescut pentru alcool. Acest caracter este legat de cromosomul x. S-a demonstrat predominana antigenului de histocompatibilitate HLA-B 40% n ciroza hepatic alcoolic fa de frecvena lui de 18% la normali i de 19% n ficatul necirotic. n schimb nu s-a confirmat asocierea dintre ficatul alcoholic i antigenul HLA-B 8. Ali factori genetici intervin n metabolizarea alcoolului. Se tie c tolerana cerebral a alcoolului este foarte variat, aceasta fiind direct proporional cu dopaminhidroxilaza i cu ADH cerebrale i invers proporional cu tirozin-hidroxilaza. Echipamentul enzimatic al hepatocitului nu pare s influeneze hepatototoxicitatea alcoolului. Variaii individuale ale activitii ADH n-au putut fi confirmate. n schimb exist unele indicia c ar intervene modificri n concentraia acetaldehid-dehidrogenazei. Studiul metabolizrii alcoolului la etilici mari cu ficat sntos a demonstrate c absorbia alcoolului determin vrfuriale alcoolemiei mai mari dect la normali. Curba ridicat a alcoolemiei nu se nsoete de deprimarea pantei descendente, dovedind c vrfurile alcoolemiei nu sunt consecina reducerii coeficientului de oxidare a alcoolului. ntr-un caz s-a observant o alcoolemie de 3,8 g%0, care s-a meninut la acest nivel timp de peste 5 ore, valoare care ar

40

corespunde unui spaiu alcool achivalent cu 30% din spaiul ap, ceea c ear presupune o impermeabilitate total a membranelor celulare fa de alcool.

Locul mecanismului imun. Rolul mecanismului imun n patologia boli cornice de ficat este astzi bine dovedit. Se crede c hepatocitul lezat de diveri factori agresivi devine antigenic i reacii autoimmune contribuie la perpetuarea leziunilor. n perioada acut a agresiunilor antigenul lipoproteinic al membrane hepatocitului este eliberat n circulaie. Imunizarea

iepurelui cu acest antigen a dus la dezovoltarea hepatitei cornice agresive sau chiar a cirozei. Evoluia spre ciroz a ficatului alcoholic se datorete numai continurii efectelor nocive ale alcoolului sau intervine i un rspuns imun fa de un antigen hepatospecific? Hepatita alcoolic continu s evolueze n pofida nrcrii alcoolului i administrrii unei diete corespunztoare. Aceasta evoc probabilitatea formrii unui antigen hepatospecific ca rspuns la aciunea toxic a alcoolului. Alcoolul n concentraie mai mare de 8 mg/ml omoar limfocitele n cultur. n concentraie mai mic de 4 mg/ml, adugat culturilor de limfocite provenite de la normali sau de la bolnabi cu ficat alcoholic cu hepatit acut virotic sau cu ciroz inactiv nu modific supravieuirea sau ncorportarea timidinei tritiate n AND al limfocitelor. n schimb, aceeai cantitate de alcool stimuleaz de 2-5 ori limfocitele provenite de la bolnavi cu hepatit alcoolic. Efectul stimulator al fitohemoglutininei asupra ulturilor de limfocite normale scade prin adugare de alcool. Din contr, alcoolul mrete rspunsul la fitochemaglutinin al limfocitelor provenite de la bolnavi cu hepatit alcoolic. Limfocitul stimulat se caracterizeaz prin creterea AMPc, efectul stimulator fiind poteniat de inhibitori ai fosfodiesterazei i de factorul timic umoral. Acetaldehida, prin depolimerizarea proteinelor are efecte inhibitorii. n culturile de limfocite alcoolul este rapid degradat n acetaldehid. Cantiti infime de acetaldehid produc efecte stimulatorii asupra limfocitelor sensibilizate. Inhibitorii acetaldehidei, de tipul pirozonului, deprim reaciile immune n vitro. Ficatul autolog adugat limfocitelor provenite de la bolnavi cu steatoz etilic sau cu ciroz inactiv nu are efect stimulator. Din contr, indexul stimulator crete foarte mult cnd ficatul autolog este adugat limfocitelor de la bolnavi cu hepatit alcoolic. Dac se asociaz ficatul autolog cu acetaldehid crete i mai mult indexul stimulator n timp ce fraciunea microsomal produce un effect echivalent omogenatului total.

41

Aceste studii sugereaz c hialinul alcoholic este responsabil de hiperacitivitatea imunologic a limfocitelor sensibilizate din hepatita alcoolic. Aceast ipotez a fost confirmat prin aplicarea hialinului purificat n testele de inhibare a migrrii leucocitare sau de transfo rmare blastic. Limfocitele recoltate de la bolnavi de hepatit alcoolic au demonstrate o intens citotoxicitate pe celule hepatice Chang sip e celule hepatice autologe. Supernatantul acestor limfocite, incubat cu hialin alcoholic purificat, a fost semnificativ citotoxic pe celulel Chang, indicnd c limfocitele sensibilizate cu antigen hialin elibereaz un factor hepatotoxic. Din contr, Depew i col. nu observ vreo diferen n transformarea limfoblastic dup cum ficatul conine sau nu antigen hialin.

42

BIBLIOGRAFIE

1. Corneliu Borundel: Medicina intern pentru cadre medii, 2009, p. 527-537 2. Liliana Rogozea, Tatiana Oglind: ngrijirea pacienilor, vol. IV, 2009, p 43-38 3. Brnzaniuc Klara: Anatomie i fiziologie, Ed. University Press, Tg. Mure, 2012, p. 9198 4. Bag Simona:, Patologia tubului digestiv, Ed. University Press, Tg. Mure, 2012, p. 232-233 5. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2012, Australia, p 10-14 6. Carol Mozes - Tehnica ngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - Bucureti, editura Medical, 2003, p. 37-39 7. Nicolas J. Tallery: Manual de medicnic, Ed. a 15-a, 2008, p. 91-97 8. Chiotan Mircea: Bolile hepatice pe nelesul tuturor, 2008, p. 213-215 9. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond: Krause's Food & Nutrition Therapy, International Edition, 13e ISBN: 978-0-8089-2378, 2012, p. 788-791 10. Adopted Children From the Former Soviet Union: An Uncommon Problem With Unusual , Clinical and Biochemical Features. Pediatrics, 2000, p. 21-25 11. R.A. Hope, J.M. Longmore, T.J. Hodgetts, P.S. Ramrakha: Manual de midicinclinic, ediiaa III-a, Ed. Medical S.A., Bucureti, 1995, p. 33-35 12. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2008, Australia, vol III, p. 234-236 13. Carol Mozes - Tehnica ngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - Bucureti, editura Medical, 2003, 85-87 14. Beers Mark H. - Manualul Merk de diagnostic i tratament, Ed. ALL, pag. 215-218