Boala cronica alcoolica de ficat.

Boala hepatica alcoolica Generalitati

Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni hepatice initial reversibile, dar care pot preceda constituirea unei ciroze hepatice (CH) tipuri de afectiuni determinate de alcool: Ficatul gras = Steatoza hepatica Hepatita alcoolica Ciroza hepatica Hepatocarcinom Boala hepatica alcool indusa este o afectiune foarte frecventa in lume

Boala hepatica alcoolica Generalitati

Exista variatii geografice semnificative (determinate de religie, obiceiuri, genetica, etc) Consumul de alcool este in crestere in lume Numarul alcoolicilor in SUA = 14 milioane Desi 2/3 din adultii americani consuma alcool numai o minoritate fac afectare hepatica Boala alcoolica hepatica reprezinta o problema de sanatate publica in SUA: determina 40% din mortile prin ciroza si > 30% din cazurile de HCC (hepatocacinom) In SUA si Europa boala alcoolica de ficat si complicatiile ei determina anual 50.000 de decese

Evolutia hepatopatiei alcoolice

Ficat normal
90-100%

Ficat gras
08-20%

10-35%

Hepatita alcoolica

? 40%

Ciroza hepatica

Hepatocarcinom

Epidemiologie

Prevalenta

in orice tara, depinde de: (1) obiceiuri religioase (2) traditii specifice ale vietii cotidiene (3) relatia dintre pretul bauturilor alcoolice si veniturile populatiei (cu cat sunt mai ieftine bauturile cu atat sunt afectate niveluri sociale mai scazute) Tendinta actuala in lume = crestere a consumului de alcool datele obtinute dupa necropsii: prevalenta cirozei alcoolice 10-15% dintre alcoolici

Boala hepatica alcoolica Epidemiologie

Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli mintale) Consumul de alcool la risc pentru a dezvolta boala hepatica: 20-40g/zi la femeie, 10-12 ani 40-80g/zi la barbat, 10-12 ani Conteaza doza dar si durata consumului de alcool Bautori cu risc crescut, dupa minim 5 ani, nu conteaza tipul consumul zilnic mai periculos decat cel ocazional cel putin 2 zile/sapt sa nu bea 10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH

Boala hepatica alcoolica Epidemiologie

Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei alcoolice/CH: 1. Obezitatea 2. Fumatul de tigarete accelereaza procesul fibrozei la pacientii cu hepatopatie alcoolica 3. Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor genetici in metabolizarea alcoolului) 4. Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele toxice ale etanolului: diferente in metabolizarea si eliminarea alcoolului

5. Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB aparitia formelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica, risc major pentru hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica

Boala hepatica alcoolica Fiziopatologie

Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, transpiratie si aerul expirat Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de 5-10 ml/ora Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a 3 sisteme enzimatice Alcool dehidrogenaza Sistemul microzomal (MEOS) Aldehid dehidrogenaza

Boala hepatica alcoolica Fiziopatologie

Cai in metabolizarea alcoolului

Mecanismul injuriei hepatice determinate de alcool

Metabolic energetic
activitatea mitocondriala metabolismul energetic Hipoxia generata de hipoperfuzie

Stresul oxidativ
Placa turnanta a injuriei hepatice Alcool acetaldehida acetat

Mecanism imunologic
Mecanisme incomplet elucidate si cert mult mai complexe Alcool hiperpermeabilitatea intestinala endotoxine celule Kupfer reactie inflamatorie citokine proinflamatorii (TNF, IL 6 implicate in leziunile necroinflamatorii, TGF ) fibroza

Factori nutritionali

Malnutritia creste stresul oxidativ ( antioxidantii vit. E, A, C, glutationul) concentratia Fe in hepatocite si celulele Kupfer

Comorbiditati hepatice

J Caballeria, EASL Monothematic Conference, Athens, Greece, December 10-12, 2010

Producerea de citokine in boala hepatica alcoolica

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Boala hepatica alcoolica - spectrul clinic si histologic:

1. Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatica
alcoolica) 2. Hepatita alcoolica 3. Ciroza alcoolica 4. Hepatocarcinomul

Ficatul gras alcoolic

(steatoza hepatica alcoolica)

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica
Steatoza hepatica

Definita prin acumularea de grasime in hepatocite Diagnosticul este histologic Regreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului 2 forme: Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai frecventa manifestare a ficatului alcoolic Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de oxidare a acizilor grasi de catre mitocondrii Steatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei disfunctii mitocondriale acute

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica

Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei asimptomatica Examenul obiectiv: 70% au hepatomegalie, sensibila Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica sau cu steatoza microveziculara masiva Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies caracteristic, halena etilica, agitatie/torpoare, etc Semne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura Dupuytren, hipertrofie parotidiana bilaterala, tellangiectazii malare, etc

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica

Biochimic:
Bilirubina, albumina, TP sunt normale, cu exceptia asocierii cu hepatita alcoolica sau steatoza microveziculara masiva

25% hiperbilirubinemie (rareori depete 5mg/dl).

AST crescut (nu peste 300 UI/litru) AST este adesea mai crescut (cu un raport AST/ALT 2 n 80% din cazuri) n boala hepatic alcoolic (explicatii: deficitul de piridoxin; eliberarea de AST din alte esuturi extrahepatice i din pool-urile intracelulare hepatocitare) Fosfataza alcalin doar moderat crescut (de obicei sub 300 UI/dl n absena colestazei). GGT adesea crescut, cu un raport GGT/fosfataz alcalin 5 n 50% din cazuri Nivelurile albuminelor i globulinelor serice sunt anormale n mai puin de 25% din cazuri de pacieni alcoolici cu ficat gras alcoolic

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica

Alte anomalii biologice posibile:

Trigliceride crecute la alcoolici Anemie hemolitica Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute: revine la normal la 3-4 zile de la oprirea alcoolului Macrocitoza eritrocitara: efect central

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica

Ecografia abdominala:

ecografia abdominala poate doar sugera existenta steatozei la un alcoolic ficat de dimensiuni normale/crescute, hiperecogen (aspect de ficat stralucitor), omogen/heterogen. Ax splenoportal de calibru normal

CT, RMN nu aduc date suplimentare, cu exceptia formelor

heterogene, pseudotumorale

PBH Diagnosticul de certitudine, dar nu

e intotdeauna necesara!

Boala hepatica alcoolica Forme clinice Steatoza hepatica

Dupa stabilirea diagnosticului:

Cautam alte complicatii ale etilismului cronic Consiliere psihologica in vederea abstinentei

Steatoza hepatica este o condiie benign potential reversibila la oprirea alcoolului Normalizarea semnelor clinice si biologice apar la 1-6 saptamani de la stoparea consumului de alcool

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica
Diagnostic diferential cu alte cauze care pot determina steatoza hepatica:
Obezitate, denutritie, nutritie parenterala, medicamente (amiodarona, estrogeni, tamoxifen, corticoterapie), boli inflamatorii cronice intestinale, diabet, dislipidemii hepatite cronice virale (VHC), etc

Boala hepatica alcoolica Forme clinice

Steatoza hepatica
Tratament:

NU exista alt tratament in afara stoparii consumului de alcool. Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte deficite

Hepatita alcoolica

Hepatita alcoolica

Definita ca necroza hepatocitara provocata de alcool, acompaniata de o de o reactie inflamatorie Histopatologic: leziuni necroinflamatorii de diverse grade asociate leziunilor de steatoza poate fi reversibila, dar este o leziune mult mai serioasa decat ficatul gras alcoolic 40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica

2 forme clinico - biologice minora: frecventa si adesea nerecunoscuta: paucisimptomatica grava: mult mai rara, posibil letala

Hepatita alcoolica Anatomie patologica:

Aspectele cele mai importante sunt : 1. degenerarea vacuolizant 2. infiltratul inflamator 3. corpii Mallory

Spectrul histologic a hepatopatiei alcoolice

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th Ed. 2010

Hepatita alcoolica
anatomie patologica
1.

Degenerare balonizant (vacuolizant)

mrirea celulelor hepatice n curs de necrozare dispus adesea sub forma unor infiltrate neutrofilice focale (pot fi gsite i la alcoolicii care sunt nc n stadiul de ficat gras) reflectarea generrii factorului chemotactic menionat anterior

2.

Infiltratul inflamator, predominant neutrofilic

Hepatita alcoolica
anatomie patologica
3.

Corpii Mallory (hialinul alcoolic)

agregate cu aspect vrgat, dispuse perinuclear, eozinofilice, PASnegative, constituite din material amorf, avnd ca substrat filamente intermediare alterate apar la aproximativ 30% din pacieni, fiind vizibili n microscopia optic, la coloraia uzual cu hematoxilin-eozin. Dac se folosete microscopia electronic, sunt detectabili la o proporie mai mare de pacieni nu sunt specifici
Patogenie neclar 3 ipoteze: (1) insuficiena microtubulara (2) deficiena de vitamin A (caracteristic bolii hepatice alcoolice) (3) apariia hialinului ar reflecta modificri preneoplazice (hialinul a fost decelat uneori n carcinomul hepatocelular primitiv)

Hepatita alcoolica
anatomie patologica

Criteriile de diagnostic histopatologic:

(1) necroza hepatocitara (2) hialinul alcoolic (3) infiltratul inflamator neutrofilic, dispus n special perivenular

Alte leziuni patologice, adesea prezente, dar nu sunt eseniale pentru diagnostic: steatoza, fibroza i depozite pericelulare de IgA, relativ specifice pentru boala hepatic alcoolic

Hepatita alcoolica

Fiziopatologie
4 fenomene principale (intricate) 1. Toxicitate directa a produsilor de metabolizare a alcoolului (acetaldehida) 2. Peroxidarea lipidelor 3. Toxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor tisulare 4. Activarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine proinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etc

Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
De obicei sunt asimptomatice Diagnostic evocat de cresterea transaminazelor sau de un bilant det. de intox. alcoolica Rar simptome minime: hepatalgii moderate, subicter/icter Ex clinic: hepatomegalie variabila sensibila Semne de intoxicatie cronica alcoolica

Hepatita alcoolica
Forme clinice minore

Paraclinic Biologic: GGT , macrocitoza eritrocitara, neutrofilie (20%), ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri, colestaza moderata sau absenta: fosfataza alcalina < 1.5xN

PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE HISTOLOGIC

Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
Odata diagnosticul stabilit trebuie sa Cautam alte afectari conexe etilismului cronic Consiliere psihologica pentru obtinerea abstinentei Insistam asupra posibilitatii de a face ciroza hepatica

Evolutia In cazul obtinerii abstinentei si in absenta fibrozei/cirozei asociate, prognosticul e bun: vindecare In absenta abstinentei : leziuni stabile sau evolutie catre ciroza hepatica

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Gravitatea este in raport Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care survine dupa o intoxicatie alcoolica acuta masiva (rar) Fie cu existenta unei ciroze prealabile, hepatita alcoolica agravand insuficienta hepatica si antrenand decompensarea cirozei

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Clinic Simptome dispeptice, anorexie, gre, astenie fizic, fatigabilitate, dureri abdominale, icter, scdere ponderal, febr Hepatomegalie cu un ficat de obicei mare si sensibil stigmate de boal hepatic cronic i alcoolism (echimoze, leuconichie, eritem palmar, stelue vasculare, hipertrofia parotidelor, ginecomastie, atrofie testicular) (30-60%) Poate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolita Dureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mare Febra 38-38.5 C Icter cutaneo mucos (martor al insuficientei hepatocelulare) Semne de insuficienta hepatocelulara (si in absenta cirozei)

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Paraclinic

Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza predominant cu ASAT crescut (< 5-10xN), TP, ASAT/ALAT, GTP , ALKP, hipoalbuminemie, bilirubina crescuta, AP, fibrinogen, cholesterol, BT, uree, creatinina, tulburari hidroelectrolitice, hiponatremie, hipopotasemie , hipomagneziemie, depleia de fosfai Ecografia abdominala: nu sunt semne specifice de hepatita alcoolica dar permite diagn. Diferential PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC, adesea transjugulara deoarece percutan e contraindicata (ascita, anomalii de coagulare)

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave) Paraclinic

Procolagenul tip III, este prezent

un peptid care este eliberat la convertirea procolagenului n colagen Nivelurile serice ale acestui peptid se coreleaz mai degrab cu extinderea necrozei i inflamaiei hepatice, dect cu gradul fibrozei

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Evolutie In functie de gravitatea insuficientei hepatice Gravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui indice prognostic: scorul MADDREY [(TP bolnav TP martor) x 4.6] + bilirubina serica
TP= Timp Protrombina (secunde) Bilirubina serica (mg/dl)

Hepatita este considerata severa daca: scorul Maddrey 32 sau au encefalopatie hepatica La acesti pacienti se indica corticoterapie

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Evolutie Prognosticul imediat: mortalitatea la 1 luna este mare: 50%, provocat de

Insuficienta hepatocelulara grava: coma hepatica, sindrom hepatorenal Infectie bacteriana: pneumonie, septicemie, infectie urinara, infectia lichidului de ascita (peritonita bacteriana spontana) Hemoragie digestiva superioara

Prognosticul la distanta depinde de oprirea consumului de alcool

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Diagnostic diferential

Formele minore cu citoliza: hepatopatii virale, autoimune, ereditare (PBH si normalizarea anomaliilor biochimice la oprirea consumului de alcool sunt importante pt dg) Formele severe: pot evoca angiocolite, colecistite, apendicite subhepatice, dar si hepatite acute virale, abces hepatic (ne ajuta la dg: contextul clinic, PBH, ecografia abdominala)

Hepatita alcoolica
diagnostic pozitiv si diferential

diagnosticat cu certitudine, numai prin biopsie hepatic De obicei insa nu este necesara biopsia hepatica pentru diagnostic diagnostic diferential cu steatohepatita din:

Diabet zaharat Obezitatea morbid cu sau fr chirurgie de bypass intestinal Rezecii masive de intestin subire Bulimie Hiperlipidemii Lipodistrofie Medicamente: glucocorticoizi, amiodaron, maleat de perhexilin, estrogeni (n doze mari), nifedipin, colchicin

Hepatita alcoolica complicatii

Hipertensiunea portal reversibil rezult n urma balonizrii hepatocitelor (acumulare de lipide, insuficiena exportrii proteinelor secretate, disfuncii ale citoscheletului) dac pacientul ntrerupe consumul de alcool, are anse ca hipertensiunea portal s se remit. Hipertensiunea portal ireversibil cauzat de apariia fibrozei i n special a sclerozrii i obliterrii venelor hepatice terminale; dac pacientul supravieuiete fazei hepatitice acute, hipertensiunea portal sever persist, datorit modificrilor permanente ale arhitecturii hepatice

Hepatita alcoolica prognostic

Boal cronic cu anomalii clinice, de laborator i histologice ce persist luni de zile Evaluarea terapiei depinde i de severitatea bolii pacienilor recrutai n studii: formele uoare sunt mai rar fatale, iar formele foarte severe au o rat nalt a mortalitii, care nu poate fi influenat prin terapie. Ratele mortalitii precoce variaz de la 19% pn la 78% (o medie de 49%) Indicatori de severitate: timp de protrombin mai lung cu 4 secunde dect valoarea martorului, n ciuda tratamentului cu vitamina K bilirubina total peste 5mg/dl creatinina seric care crete peste 0,6mg/dl, n primele 10 zile de spitalizare

Hepatita alcoolica prognostic

Factori de prognostic prost: Severitatea fibrozei = un important factor prognostic fibroz minim determin o rat supravieuirii la 5 ani de 72% fibroz sever determin o rat a supravieuirii la 5 ani de numai 48% Coexistena cirozei = prognostic prost Extensia inflamaiei = prognostic prost

Hepatita alcoolica cel mai important precursor al cirozei alcoolice

un studiu de urmrire pe o perioad de 6 ani, efectuat cu pacieni care au continuat s consume alcool, s-a constatat: niciunul, nu a revenit la structur hepatic normal 58% au prezentat persistena hepatitei alcoolice 42% au progresat ctre ciroz

n alte studii, s-au constatat urmtoarele: rata progresiei ctre ciroz a atins chiar 80% dintre cei care au ntrerupt / redus consumul de alcool, 70% au revenit al normal, 15% au rmas cu hepatit alcoolic,15% au dezvoltat ciroz; cei care au continuat s consume alcool n cantiti mari, au prezentat o rat a mortalitii la 7 ani de 50%, si numai 24% la cei care au ntrerupt consumul de alcool

Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

Tratament

ABSTINENTA la alcool Suport nutritional, preferabil po: 35-40 Kcal/Kg, 1,5-2 g proteine/Kg Vitamine B1-B6, K, folati, minerale, PEV glucozate Aminoacizi ramificati Tratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatie, ascita Corticoterapie : Daca scorul Maddrey 32 sau in formele cu encefalopatie se recomanda corticoterapie (scade mortalitatea la 25%), 40mg Prednisolon/zi sau methylprednisolon 28 mg/zi, 28 de zile, daca nu exista contraindicatii (ex infectii, etc)

Tratamente studiate in hepatita alcoolica

Tratament
Abstinenta

Daca se recomanda de rutina

Da

Beneficiu
Supravietuire

Suport nutritional
Corticosteroizi Pentoxifyllina Propylthiouracil Infliximab

Da
La indice Maddrey 32 De luat in consuderare (date preliminare) Nu Nu

Supravietuire, imbunatatirea probe biologice

Supravietuire Supravietuire, mai putine aferctari renale Nu Nu

Colchicina
Insulina, glucagon Blocante de canale de Calciu Vitamina E Transplant hepatic

Nu
Nu Nu Nu In ciroza decompensata

Nu
Nu Nu Nu Supravietuire 70% la 5 ani

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed., 2010

Ciroza alcoolica

Ciroza alcoolica

Caracteristica principal:
depunerea

de colagen i alte proteine (ale matricei extracelulare) n jurul hepatocitelor, cu regenerare nodular

Stadiul final al bolii hepatice alcoolice

Ciroza alcoolica anatomie patologica

benzi fibroase ce leag triadele portale de venele terminale hepatice

formarea de noduli de regenerare Tipic, nodulii sunt mici (13 mm), uniformi din punct de vedere al mrimii, raportat la mrimea unui singur lobul hepatic chiar dac fibroza poate fi reversibil n stadiile precoce, regresia pare imposibil odat cu instalarea regenerrii nodulare semnificative odat cu trecerea timpului, cu oprirea consumului de alcool, regenerarea nodular devine mai viguroas, aprnd noduli mari de regenerare

Ciroza alcoolica manifestari clinice

spectru destul de larg: circa 10-20% sunt asimptomatici de obicei, pacienii se prezint cu tabloul clasic, cu complicaiile i stigmatele de boal cronic hepatic uneori, boala hepatic este depistat cu ocazia unei evaluri, legate de un eveniment fr legtur cu boala hepatic la pacienii cirotici, de sex masculin, hipogonadismul i feminizarea sunt mult mai des ntlnite la cei cu boal hepatic alcoolic, dect la cei cu hemocromatoz sau cei cu hepatit cronic. Complicaiile cirozei alcoolice sunt similare cu cele ale oricrei forme de ciroz: ascita, peritonita spontan bacterian, sindromul hepatorenal, encefalopatia hepatic, carcinomul hepatocelular hemoragia digestiv

Ciroza alcoolica elemente paraclinice

anomaliile testelor hepatice sunt mai puin pronunate dect n hepatita alcoolic, multe fiind n limite normale

creteri moderate ale AST i ALT valori sczute ale albuminemiei valori crescute ale globulinelor serice (peste 4 g/dl) niveluri serice crescute ale IgG i IgA prelungirea timpului de protrombin trombocitopenie, anemie

Ciroza alcoolica diagnostic pozitiv si diferential

2 capcane:
(1) neluarea n considerare a bolii hepatice alcoolice la pacienii care nu se ncadreaz n stereotipul de alcoolic cronic (2) presupunerea c testele hepatice anormale, la un pacient alcoolic, sunt neaprat consecina bolii hepatice alcoolice

Ciroza alcoolica diagnostic pozitiv

Evidentierea semnelor de hipertensiune portala la un alcoolic confirmat, n absena elementelor care s susin o alt etiologie a cirozei

biopsia hepatica

elementul de certitudine n diagnosticul cirozei, nefiind obligatorie, dar fiind necesar pentru: a face diferenierea ntre ficatul gras, hepatita sau ciroza alcoolic a exclude o cauz non-alcoolic de boal hepatic stabilirea severitii bolii

Ciroza alcoolica diagnostic diferential

ciroze hepatice de alte etiologii alte condiii patologice care pot mima o ciroz

pericardita constrictiv, sindrouml Budd-Chiari, boala veno-ocluziv, HTP idiopatic, MMM

hepatita cronic

Ciroza alcoolica evolutie si prognostic

PROGNOSTIC mai bun decat in alte forme de ciroza (suprav. medie de 33L fata de 16 L la non-alcoolici) mai bun pt. abstinenti (60% suprav la 5 ani comparativ cu 40% cei care beau in continuare) masculin > feminin Factori de prognostic prost: cholestaza, encefalopatia, ascita, tulb. de coagulare, anemia, retentia azotata Supravieuirea la 5 ani este foarte variabil: 90% la acei pacieni care nu prezint ascit, icter sau HDS, rmnnd abstineni 70% la cei care continu s consume alcool i fr complicaiile de mai sus 50% la cei care care au icter sau ascit, dar sunt abstineni 30% la cei care au icter sau ascit i continu s bea

Supravietuirea la pacientii cu boala hepatica alcoolica in functie de severitatea leziunilor histologice

Supravietuirea la trei ani dupa externare la pacientii cu ciroza alcoolica in functie de abstinenta la alcool

Ciroza alcoolica Tratament

1. abstinenta
Steatoza alcoolica poate fi complet reversibila la cateva saptamani Persistenta consumului de alcool factor de risc independent de prognostic nefavorabil in CH Grija la sevraj !!!

2. suportul nutritional

Malnutritia este factor de risc independent de prognostic prost in hepatita etanolica

La 1 an de zile 14% deces la malnutritie usoara 76% deces la cei cu malnutritie severa

Se recomanda nutritie enterala sau parenterala in functie de severitate Suplimentare proteica 1g/Kg, aminoacizi ramificati, suplimentare calorica 2000 Kcal/zi , vitaminica (B1, B2, B6, C, E, K)

3. Corticosteroizii (CS)

Mec actiune: imusupresiva, antiinflamatorie i antifibrotica Util la hepatita etanolica Adm Oral prednisolon 40 mg/zi , 28 zile Sau Methylprednisolon 28mg/zi timp de 28 zile, Administrarea CS determina o crestere a supravietuirii pe termen scurt (la 30 zile) CS este CI in: HDS, infectii, insuficienta renala Val BT la 7 zile element de prognostic pe termen mediu (6 luni): 84% supravietuire daca BT este scazuta (la 6 luni) 23% suprav daca BT persista

Steroizii anabolizanti
Studii cu rezultate discordante In prezent nu se recomanda utilizarea lor

Propilthiouracilul
Inhiba statusul hipermetabolic Studii in hepatitele etanolice Rezultate neconcludente

Pentoxifilinul
Inhibitor de fosfodiesteraza ce scade sinteza de TNF alfa Doza 400 mg x 3/zi Recomandat in hepatitele etanolice moderate, severe Scade mortalitatea de la 46 % la 24 % Beneficiul pare legat de scaderea ratei de complicatii de tip sindrom hepatorenal (SHR) de la 91,7% la 50% scade mortalitatea generata de aceasta complicatie

Medicatia anti TNF alfa

Infliximab

5 mg/kg doza unica sau la 0,2,4 saptamani In curs de evaluare pt forme de hepatita etanolica severa Rezultate promitatoare scade mortalitatea Relativ bine tolerat Nu se recomanda folosirea lui de rutina ci numai in trialuri controlate

Etanercept

In studiu, nu poate fi deocamdata recomandat in afara trialurilor clinice

Vit E

Mecanism antifibrotic 1000 UI/zi Recomandat in formele moderate Beneficiu discutabil

Silimarina

Antioxidant, antifibrotic ? Recomandata la ciroticii etanolici 140 450 mg/zi administrare pe termen lung (2 ani) Beneficiu discutabil, dar nu are reactii adverse

S-adenosyl-methionina

Scade stressul oxidativ si creste nivelul de glutation Rezultate neconcludente pentru moment

Colchicina

Antiinflamator si antifibrotic Doza 1 mg/zi, a la long Nu a dovedit eficacitate, dar prezinta reactii adverse, nu poate fi recomandat

Transplantul hepatic

O perioada lunga pacientul alcoolic nu a fost acceptat pe lista de transplant Este util pentru CH scor Child C Prezenta asociata a hepatitei etanolice evere nu este o CI si nu modifica prognosticul post transplant Prognostic mai bun daca nu bea insa circa 1/3 din pacienti reiau consumul de etanol Recomandari:

Minim 6 luni de abstinenta Capacitate de reinsertie profesionala Aviz psihiatric Absenta patologiei alcool induse extrahepatice (neurologic, pancreatic, etc) Participarea la programe speciale pentru dependentii de alcool

Hepatopatii toxice.

Hepatopatii toxice Generalitati

Leziunile hepatice induse de mdicamente (HTM) reprezinta o alterare histologica si/sau biochimica produsa si atribuita consumului unor medicamente Se clasifica in leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile) leziuni idiosincrazice (imprevizibile) Dpdv morfopatologic Leziuni citotoxice Leziuni colestatice Leziuni steatozice Leziuni granulomatoase Leziuni fibrozante Leziuni tumorale

Hepatopatii toxice Epidemiologie

Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt produse de medicamente, acestea cresc pana la 40% la persoanele peste 50 de ani Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece sunt diagnosticate cu dificultate si frecvent tardiv CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN UZUL UMAN S-AU DATORAT LEZIUNILOR HEPATICE

Hepatopatii toxice Epidemiologie

85% din HTM sunt determinate de medicamentele prescrise 10-15% sunt determinate de produsele din plante Primele 2 cele mai frecvente medicemente ce produc HTM in SUA sunt antibioticele si medicatia cu actiune pe SNC Dintre preparatele din plante predomina produsele de slabit si preparatele pt body building Produsul amoxicilina-clavulanat este de departe cel mai frecvent implicat in HTM in lumea occidentala
Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of Gastroenterology, Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010

Hepatopatii toxice Generalitati

Afectarea hepatica este predominant

Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei alcaline (FAL) > 2, cu raportul ALAT/FAL <2 Hepatocelulara sau citolitica: cresterea izolata a ALAT > 2xN, cu raport ALAT/FAL > 5 Mixta: ALAT si FAL sunt crescute iar raportul dintre ele este intre 2-5

Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of Gastroenterology, Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010

Hepatopatii toxice - Generalitati

Caracteristici generale ale leziunilor toxice directe:

Apar la majoritatea indivizilor expusi Exemplul clasic - paracetamolul Pot fi previzibile Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii medicamentului Apar de la prima administrare Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru producerea hepatitelor acute Se insotesc de fenomene sistemice toxice Reactii toxice si la nivelul altor organe Sunt reproductibile la animalele de laborator Sunt reproductibile la readministrarea medicamentului Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei

Hepatopatii toxice - Generalitati

Caracteristici generale ale leziunilor idiosincrazice: Apar la un numar mic de pacienti tratati Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului la medicament Exemplul clasic: compusul amoxicilina-clavulanat Sunt independente de doza (apar la doze mici) Apar numai dupa readministrarea medicamentului Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea hepatitei acute Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie, hipereozinofilie, etc) Rar produc leziuni la nivelul altor organe Nu sunt reproductibile la animalele de laborator Sunt reproductibile la readministrare Nu se mai administreaza niciodata!!!!

Tablou polimorf

Hepatopatii toxice Clinica

De la citoliza asimptomatica descoperita in timpul screeningului, pana la hepatita acuta fulminanta cu insuficienta hepatica si posibila evolutie catre exitus, sau cu evolutie cronica cu leziuni ireversibile de tipul cirozei hepatice Hepatita acuta colestatica (clorpromazina, carbamazepina, fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de colestaza si mai putin a transaminazelor; evolutia este d. o favorabila odata cu intreruperea medicamentului. Max poate dura 2-3 luni de la oprire Hepatita mixta (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) produc lezarea mixta a ficatului hepatocelular si colestatic

Hepatopatii toxice Clinica

Colestaza pura hepatica (anticonceptionale, steroizi,

anabolizanti): sd icteric de tip colestatic): icter, prurit, dar starea generala a pacientului este putin modificata; are un prognostic bun si evolueaza favorabil la majoritatea bolnavilor odata cu oprirea administrarii medicamentului; rareori pot evolua progresiv spre o forma similara de ciroza biliara; < 1% din cazuri sunt fatale

HTM poate mima toate bolile hepatice clasice

Hepatopatii toxice Diagnostic (1)

HTM este un diagnostic de excludere - excluderea altor cauze de afectare hepatica (virale, autoimune, etc) Este necesar sa ne gandim la aceasta cauza in fata unui pacient cu afectare hepatica Context clinic (consum de medicament cu potential hepatotoxic) Legatura temporara intre consumul medicamentului si leziunea hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt de la oprirea administrarii unui medicament si debutul afectarii hepatice ar exclude conditionarea dintre leziunea hepatica si medicament

Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare hepatica acuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, etc.

Hepatopatii toxice Diagnostic (2)

Suspicionam HTM :
Agravarea neexplicabila a testelor hepatice la un pacient cu hepatita cronica (de obicei consuma produse din plante) Cresterea neexplicabila a transaminazelor sau FAL (ex in administrarea de diclofenac, nitrofurantoin, etc.) Puseu nou de icter Puseu de hepatita autoimuna

Naga Chalasani, Drug Induced Liver Injury, American College of Gastroenterology, Annual Postgraduate Course, October 16-17, 2010

Acetaminophen toxicity nomogram. The risk of hepatotoxicity correlates with the plasma acetaminophen level and the time after ingestion.

(From Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, et al. Efficacy of oral Nacetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the National Multicenter Study [1976-1985]. N Engl J Med 1988; 319:1557-62.)

Hepatopatii toxice Evolutie si prognostic (1)

Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata cu intreruperea medicamentului implicat; La HTM cu icter mortalitate 10%; comorbiditatile influeanteaza negativ prognosticul Pacientii cu afectare hepatica anterioara nu au risc mai mare de a dezvolta HTM, dar cand le dezvolta au prognostiv mai sever datorita rezervei lor hepatice mai limitate.

Hepatopatii toxice Evolutie si prognostic (2)

Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile biochimice cu cel putin 50%) Sunt descrise colestaze cu evolutie de peste 6 ani ca urmare a tratamentului cu steroizi sau chiar evolutie spre forme similare CBP Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni severe la readministrarea medicamentului, deci acesta se va evita toata viata!

Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masiva care duce la insuficienta hepatica severa; in cazul hepatitelor fulminante cu prognostic defavorabil apare encefalopatie

Hepatopatii toxice Tratament

1.

2.
3.

4.

5.

Intreruperea medicamentului inductor Hepatotrofice Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucidat dar se utilizeaza pt efectul lor antiinflamator; nu se recomanda de rutina. Corticoterapia are efect cert cand sunt manifeste si fenomene autoimune. Substante donatoare de grupe glutation (Acetilcisteina) pentru ameliorarea metabolizarii hepatice; este utila in administrarea precoce (primele 4-15 ore) in leziunile produse de acetaminofen (paracetamol) Transplant hepatic: in insuficienta hepatica acuta, necrozele hepatice masive