Ciroza Hepatica

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
CIROZA HEPATIC COMPENSAT LA ADULT

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 292 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult Vlada-Tatiana Dumbrava Svetlana urcan Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Adela urcanu Elena Maximenco Elaborat de colectivul de autori: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ion Butorov Victor Botnaru Ion ibirn Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 9 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 10 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (hepatolog/gastrolog) ................................................ 12 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 17 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CH ................................................................................... 17 C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV.................................................................... 18 C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV.................................................................... 19 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 20 C.2.1. Clasificarea CH............................................................................................................................................. 20 C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 22 C.2.3. Screening-ul CH ........................................................................................................................................... 22 C.2.4. Conduita pacientului cu CH ......................................................................................................................... 24 C.2.4.1. Anamneza ............................................................................................................................................. 24 C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 24 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 27 C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice ............................................................................................. 27 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ............................................................................................. 30 C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale ................................................................. 30 C.2.4.3.2.2. Evaluarea de activitate a procesului i a gradului de afectare a ficatului ............................. 32 C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul CH.......................................................................... 35 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 37 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 38 C.2.4.6. Tratamentul CH compensate................................................................................................................. 38 C.2.4.6.1. Modificrile de comportament ...................................................................................................... 38 C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ............................................................................................................... 39 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament .......................................................................................................... 39 C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ................................................................................. 43 C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..................................................................................................... 44 C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare ................................................................................. 46
C.2.4.6.3. Interveniile chirurgicale (protocol separat).................................................................................. 46 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 47 C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate) ................................................................................... 49 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 49 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 50 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 50 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................... 51 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale .............. 52 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane .................................................................................................................. 53 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 54 ANEXE........................................................................................................................................................................ 56 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale .............................................................................................................. 56 Anexa 2. Testele psihomotorii................................................................................................................................. 57 Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH ....................................................................................................................... 61 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 66
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD Ac ADN ALT AMA ANA ante-HBcor ante-HBcor IgM ante-HBe ante-HBs ante-HCV ante-HCV IgM ante-HDV ante-HDV IgM ante-LKM ARN AST Caps. CH ECG EH ELISA FA FGDS GGTP Gr. HBcAg HBcorAg HBeAg HBsAg HBV HC HCV HDLC HDV i.m. i.v. IFN Ig A Ig G Ig M LDLC PCR RIBA RM Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi la antigenul HBcor anticorpi la antigenul HBcor clasei imunoglobuline M anticorpi la antigenul HBe anticorpi la antigenul HBs anticorpi la virusul hepatic C anticorpi la virusul hepatic C clasei imunoglobuline M anticorpi la virusul hepatic D anticorpi la virusul hepatic D clasei imunoglobuline M anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) acid ribonucleic aspartataminotransferaz capsul ciroz hepatic electrocardiogram encefalopatie hepatic analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz grad antigenul (cor) c al virusului hepatitic B (hepatitis B c antigen) antigenul cor (c) al virusului hepatitic B (hepatitis B cor antigen) antigenul e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) virus hepatitic B (hepatitis B virus) hepatit cronic virus hepatitic C (hepatitis C virus) colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatitic D (hepatitis D virus) intramuscular intravenos interferon imunoglobulina A imunoglobulina G imunoglobulina M colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) Republica Moldova
5
Spt. SHNA SLA SMA SNA TC USG
sptmn steatohepatit nonalcoolic anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) steatoz hepatic nonalcoolic tomografie computerizat ultrasonografie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ciroza hepatic compensat la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic la adult

Faza bolii: activ i neactiv. Stadiul bolii: compensat. Complicaii: fr complicaii. Exemple de diagnostic clinic: Ciroza hepatic de etiologie viral B, HBeAg negativ, macronodular, faza neactiv, compensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte). Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, compensat, Child-Pugh A (7 puncte).
A.2. Codul bolii (CIM 10):

K74.0 Fibroza hepatic K74.3 Ciroza biliar primitiv K74.4 Ciroza biliar secundar K74.5 Ciroza biliar fr precizare K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz
A.3. Utilizatorii:

6
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative ( gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor internist);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei rapide a hepatitelor cronice i a transformrii lor n CH. 2. A ameliora depistarea CH n stadiile compensate. 3. A spori calitatea n examinarea i tratamentul pacienilor cu CH compensat. 4. A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH sunt controlate adecvat.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor
Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al Ministerului Sntii cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, medicin, confereniar universitar USMF Nicolae Testemianu Dr. Berliba Elina, doctor n medicin asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. urcanu Adela, doctor n medicin asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, secia Hepatologie, IMSP SCR Caner Maria pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Ciroza hepatic este o boal hepatic progresiv care, din punct de vedere morfologic, se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului, cu formarea nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic este o noiune morfologic, care include obligatoriu: afectarea difuz a ficatului; dezorganizarea structurii normale a ficatului; fibroza difuz de gr. IV; prezena nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic i fibroza hepatic nu sunt sinonime. De exemplu, fibroza hepatic ereditar sau fibroza hepatic n caz de insuficien cardiac nu induce ciroz hepatic, deoarece nu se formeaz noduli de regenerare. i invers, transformarea nodular parial hepatic nu cauzeaz ciroz hepatic, ntruct lipsete fibroza difuz. Insuficiena hepatic reprezint un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepatocelular i/ sau hipertensiunea portal. Hipertensiunea portal reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos portal (normal 5-10 mm Hg). Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin ciroza hepatic este n cretere continu. n SUA mortalitatea prin CH a crescut mai semnificativ, comparativ cu indicii oricrei alte boli. n rile economic dezvoltate, ciroza hepatic este una dintre cele ase cauze primare de deces [4, 5, 8]. n Republica Moldova situaia este i mai grav. n localitile rurale mortalitatea prin CH se situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces. Dac n anii 80, n Moldova, la 100,000 populaie din cauza CH decedau 60-65 de persoane, n prezent mai mult de 82-84. Aceste cifre depesc de dou-trei ori indicii similari n rile Europei i n rile exsovietice. Situaia grav are la baz factori multipli, dintre care principalii sunt procentul nalt de boli ale ficatului condiionate de alcool i rspndirea larg a infeciei virale hepatice [16].
10
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
1.3. Screening-ul
Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea pre- Recomandabil: coce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite Infomarea populaiei referitor la modul sntos de via: cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice mic excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile oreaz progresia procesului patologic n ficat i previn hepatice; dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16, 18]. meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0); alimentaia raional (anexa 1); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; abandonarea fumatului. Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusuri hepatice; Examinarea activ a pacienilor din grupurile de risc (tabelul 2). Msurile profilactice micoreaz progresia procesului pa- Obligatoriu: tologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei Modificrile de comportament (caseta 23). hepatice [8, 15, 16, 18]. n 40% din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu Obligatoriu: se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic: trii active [8, 18, 21]. screening serologic; screening biochimic; USG abdominal (tabelul 2).
I Recomandabil: Examinarea activ a pacienilor din grupurile de risc (tabelul 2).
II
III
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice, Obligatoriu: confirmarea diagnosticului de rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumenta- Anamneza (caseta 5). Examenul clinic (casetele 6-8). CH le i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]. Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 9). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20, 21). Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (caseta 3, caseta 15, tabelul 1). 2.2. Luarea deciziei: Se recomand bolnavilor consultaia specialistului consultaia specialistului i/ : 1) cu suspecie la CH sau cu diagnosticul primar sau spitalizare stabilit; 2) cu complicaii CH diagnosticate pentru prima dat (ascit, encefalopatie etc.); 3) cu o progresie rapid a bolii; 4) n iniierea tratamentului antiviral; 5) n expertiza vitalitii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 22). 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz pro- Obligatoriu: nemedicamentos gresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea Recomandrile privind modificarea stilului de comportament (caseta 23). complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele de nclzire a regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21].
11
12
I 3.2. Tratamentul medicamentos
II Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, diminuarea de progresie a procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].
4. Supravegherea
Supravegherea se va efectua n colaborare cu hepatologul/gastrologul. Motive (repere) II
III Obligatoriu: Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de hepatolog/gastrolog (tabelul 16). Tratamentul CH de baz: tratamente hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (tabelul 12). Recomandabil (conform indicaiilor sau dup prelungirea tratamentului, indicat de hepatolog/gastrolog): Aminoacizi. Imunomodulatoare. Citostatice. Antibiotice etc. (tabelul 13). Obligatoriu pentru toi bolnavii: examinarea 1 dat la 4 luni (tabelul 22). Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice (tabelul 2). Recomandabil: Informarea pacienilor referitor la modul sntos de via: excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice;
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar
B.2. Nivel consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)
Profilaxia primar, n caz de CH, presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice diminueaz progresia procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16, 18].
II
1.2. Profilaxia secundar
1.3. Screening-ul
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, re- Obligatoriu: confirmarea diagnosticului de zultatele examenului clinic, ale investigaiilor instrumen- Anamneza (caseta 5). Examenul clinic (casetele 6-8). CH tale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]. Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (caseta 10). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20, 21). Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate biochimic, a gradului de activitate viral, a caracterului de evoluie i prognosticul (caseta 3; tabelele 1, 5, 6; casetele 11-13, 15).
III meninerea masei corporale optime (IMC 18,5- 25,0) alimentaia raional (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; abandonarea fumatului. Informarea pacienilor referitor la msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusuri hepatice. Msurile profilactice diminueaz progresia procesului pa- Obligatoriu: tologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei Modificri de comportament (caseta 23). hepatice [8, 15, 16, 18]. n 40% din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu Obligatoriu: se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: trii active [8, 18, 21]. screening serologic; screening biochimic; USG abdominal (tabelul 2).
13
14
III n caz de hipertensiune portal progresiv, se recomand consultaia gastrochirurgului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 22). Obligatoriu: Recomandrile privind modificarea stilului de comportament (caseta 23).
I II 2.2. Luarea deciziei: Tratamentul chirurgical i/sau endoscopic n caz de hiconsultaia altor specialiti i/ pertensiune portal progresiv amelioreaz prognosticul sau spitalizare bolii [11, 12, 16]. 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz pronemedicamentos gresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor de ciroz hepatic [8, 15, 16, 18]. Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele care presupun nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de promedicamentos filaxie i de control al semnelor maladiei; ameliorarea funciei hepatice, diminuarea progresiei procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].
4. Supravegherea
Obligatoriu: La indicaii iniierea tratamentului antiviral (tabelul 16). Tratamentul CH de baz: tratamentele hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; Spironolacton etc. (tabelul 12). Recomandabil (dup indicaii): Aminoacizi. Imunomodulatoare. Citostatice. Antibiotice etc. (tabelul 13). Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex 1 dat la 6 luni familie. (tabelul 23).
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea este necesar pentru efectuarea interveniilor Criteriile de spitalizare (caseta 22). i a procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd, ligaturarea varicelor etc.)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Spitalizarea este raional pentru pacienii cu o apariie i cu o progresie rapid a sindroamelor/complicaiilor CH i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.).
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de CH
Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice; Obligatoriu: rezultatele examenului clinic; a investigaiilor instrumen- Anamneza (caseta 5). Examenul clinic (casetele 6-8). tale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]. Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (tabelele 3, 4). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20, 21). Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate biochimic, a gradului de activitate viral, a caracterului de evoluie i a prognosticului (caseta 3; tabelele 1, 5, 6; casetele 11-13, 15). Recomandabil: n caz de hipertensiune portal progresiv, se recomand consultaia gastrochirurgului; n caz de risc nalt de hemoragie variceal, se recomand consultaia endoscopistului.
15
16
III Recomandabil: Regim de staionar sau regim de pat pentru pacienii n stare grav. Dieta 5 dup Pevzner. Dieta hiposodat (< 5g/zi) i limitarea lichidului.
I II 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i respectarea dietei diminueaz nemedicamentos progresia procesului patologic n ficat i prevenirea dezvoltrii de complicaii ale cirozei hepatice [8, 15, 16, 18]. Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele care presupun nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat n scop de amemedicamentos liorare i de control a semnelor maladiei; de ameliorare a funciei hepatice; de diminuare a progresiei procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].
3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)
Pentru prevenirea complicaiilor grave i fatale (hemoragia digestiv superioar, ascita refracter, peritonita bacterian spontan etc.), se recomand tratamentul chirurgical planic [10, 11, 12, 14].
4. Externarea
La exernare este necesar de elaborat i de recomandat medicului de familie tactica ulterioar de management al pacientului.
Obligatorii: La indicaii, iniierea tratamentului antiviral (tabelul 16). Tratamentul CH de baz: tratamente hepatoprotector i antifibrotic; antioxidante; -adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de conversie; Spironolacton etc. (tabelul 14). Recomandabil (dup indicaii): Aminoacizi. Imunomodulatoare. Citostatice. Antibiotice etc. (tabelul 15). Recomandabil (dup indicaii): Tratament endoscopic-chirurgical al varicelor esofagiene schlerozarea sau ligaturarea (n caz de risc nalt de hemoragie). Tratament chirurgical (aplicarea anastomozelor portocavale, n asociere cu splenectomie sau fr). Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul detaliat exact; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT Protocol C.1.1. Algoritmul general de conduitclinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008 a pacientului cu CH
Screeningul/examinarea grupurilor de risc: - ALT, AST, bilirubin USG; - markeri virali. Semne clinice i paraclinice ale bolii cronice hepatice difuze - protrombin - albumin, GGTP - FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului Semne clinice de: - encefalopatie hepatic; - ascit; - ascit-peritonit. Da CH decompensat
subiectul protocoalelor clinice corespunztoare
Semne clinice i paraclinice de insuficien hepatocelular: - sindrom astenic avansat; - foetor hepaticus; - sindrom hemoragic; - amenoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie; - protrombin < 50%; - albumin < 35 g/l; - bilirubin > 35 mmol/l. Nu
Da Hipertensiune portal n CH
Vezi protocolul clinic corespunztor
Semne clinice i paraclinice de hipertensiune portal: - splenomegalie; - dilatarea venelor; parietale abdominale, capul meduzei; - varice esofagiene; - gastropatie portal; - v. port > 15mm; - v. lienalis > 10 mm. Nu
Da CH subcompensat decompensat
Diagnostic diferenial la medicul specialist: - USG Doppler; - scintigrafia hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Au; - tomografie computerizat; - rezonan magnetic nuclear.
Hepatit cronic
Tratament n staionar
CH compensat
Subiectul protocoalelor clinice corespunztoare
Diagnostic depistat pentru prima dat
Diagnostic confirmat
Spitalizare n secie specializat pentru diagnostic clinic i elaborarea tacticii de tratament (tratament etiologic/chirurgical/microinvaziv etc.)
Tratament ambulatoriu de lung durat Supraveghere la nivel de asisten medical primar Prevenirea complicaiilor
17
Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008
C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV
Anamneza Date clinice, instrumentale i de laborator HBsAg pozitiv
HBeAg negativ ALT-N
HBeAg pozitv ALT-N
HBeAg + sau ALT
seroconversie
ALT
Testele funcionale hepatice la 6-12 luni Testare pentru screening-ul carcinomului -fetoproteina
Testele funcionale hepatice o dat la 3-6 luni Testai HBeAg i -fetoproteina
Continuai monitorizarea pacienilor la nivel primar, atenie la strile comorbide
Testai HBV ADN prin PCR USG organelor din cavitatea abdominal Testai -fetoproteina Biopsia ficatului (numai dac nu sunt date de ciroz la investigaiile clinice, paraclinice, biochimice) Luai n consideraie tratamentul
Dac este prezent ciroza, efectuai USG la fiecare 6 luni i testai -fetoproteina
18
17
Protocol naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008 Protocol clinicclinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008
C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV
Anamneza Datele fizicale, instrumentale i de laborator
Pacienii cu risc minor
Pacienii cu risc major
ELISA-2 (anti-HCV)
ELISA-2 (anti-HCV)
+
Luai n consideraie alte cauze de a ALT
+
Monitorizai i repetai dac-i necesar
PCR pentru a confirma
RIBA-2
Monitorizai i repetai, dac este necesar
PCR
Luai n consideraie tratamentul antiviral
18
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CH

Se cunosc mai mult de 20 de patologii care pot evolua pn la ciroz, dar sub aspect practic cele mai importante cauze sunt reflectate n caseta 1. Caseta 1. Cauzele principale ale CH Cauze frecvente Hepatitele cronice B, C i D ( 25%) Boala alcoolic a ficatului ( 20-40%) Criptogenele (de etiologie necunoscut) ( 10-40%) Cauze rare (<10%) Steatohepatita nonalcoolic (10%) Hepatita autoimun Ciroza biliar primar Medicamentele i substanele chimice toxice (5%) Cauze foarte rare (1%) Hemocromatoza Boala Wilson Insuficiena de 1-antitripsin Ciroza biliar secundar (obstrucie extra- sau intrahepatic a cilor biliare) Sindromul Budd-Chiari Insuficiena sever a ventriculului drept etc. Caseta 2. Clasificarea internaional, revizia X (CIM 10) individualizeaz: K74 Fibroza i ciroza ficatului K74.0 Fibroza hepatic K74.1 Scleroza hepatic K74.2 Fibroza i scleroza hepatic K74.3 Ciroza biliar primitiv K74.4 Ciroza biliar secundar K74.5 Ciroza biliar fr precizare K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz Not: Aceasta clasificare nu este convenabil din punct de vedere clinic, deoarece nu corespunde clasificrii etiologice a maladiilor hepatice, nu reflect activitatea, evoluia i prognosticul. Pentru practica medical (n scopul de apreciere a tacticii de conduit a pacientului) este important clasificarea clinic a CH.
20
Caseta 3. Clasificarea clinic a CH Dup etiologie: viral; alcoolic; medicamentoas; (de precizat: biliar primar, biliar secundar, autoimun etc.); alt criptogen. Dup morfologie: micronodular (noduli parenchimatoi sub 3-5 mm; sunt proprii pentru ciroza alcoolic, obstrucia biliar, hemocromatoz, congestia venoas de durat a ficatului, boala Wilson etc.); macronodular (noduli de regenerare peste 5 mm, pn la 2-3 cm; sunt specifici pentru afectrile virale ale ficatului); mixt. Dup gradul de compensare: compensat; subcompensat; decompensat. Dup activitatea procesului inflamator n ficat: faz activ; faz neactiv; hepatit acut pe fundal de CH. Dup evoluie: stabil; progresiv; lent rapid progresiv. Dup gradul de hipertensiune portal n scopul de apreciere a prognosticului CH, au fost propuse diverse scoruri. Cel mai utilizat este scorul modificat hild-Pugh. Conform tabelului 1, se calculeaz suma i se clasific: 6-7 puncte clasa ; 8-11 puncte clasa ; 12 puncte clasa (tabelul 1). Tabelul 1. Clasificarea prognostic CHILD-PUGH Manifestri Ascit Encefalopatie lbuminemie Bilirubinemie Protrombin Varice esofagiene 1 punct Absent Absent >35 g/l <35 cml/l >60% Pn la 2 mm Scor 2 puncte Moderat Stadiul I sau II 28-35 g/l 35-50 cml/l 40-60% 3-4 mm 3 puncte Sever Stadiul III com <28 g/l >50 cml/l <40% > 5 mm
Not: Severitatea cirozei hepatice dup scorul hild-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a bolnavilor: durata de supravieuire pentru clasa A n medie este de 6-7 ani, pentru clasa C 2-3 luni.
21
C.2.2. Factorii de risc

Evoluia CH poate fi progresiv (lent progresiv i rapid progresiv) i stabil. n literatura contemporan exist lucrri tiinifice care indic posibilitatea evoluiei regresive a CH, dar totui posibilitatea regresiunii morfologice necesit dovezi n continuare. Caseta 4. Factori de risc n progresia bolilor hepatice Etiologie mixt a bolii: Infecie mixt viral HBV+HDV, HBV+HCV, HBV+HDV+HCV. Infecie + alcool. Abuz de alcool (>150g sptmn): Sex masculin. Activitate sporit a procesului inflamator n ficat. Majorarea nivelului ALT > 2 N. Depistare tardiv a bolii. Vrst naintat. Prezen a altor patologii concomitente grave. Administrare a medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice. Alimentaie neadecvat (carena proteic i vitaminic). Factori genetici. Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine). Obezitate.
C.2.3. Screening-ul CH
n 40% din cazuri bolnavii cu CH compensat nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ. n primul rnd, aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc: pacienii cu hepatit cronic de diferit etiologie, persoanele cu abuz de alcool, pacienii cu steatoz i cu steatohepatit nonalcoolic, pacienii cu administrare de lung durat a medicamentelor hepatotoxice (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.). Tabelul 2. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc n depistarea precoce a CH Nr. Grupuri de risc Metode 1a. Pacienii cu hepatite cronice USG ficatului, splinei i a sistemului de etiologie viral (B, C, D) portal n faza viral neactiv sau cu ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o activitate minim Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) 1b. Pacienii cu hepatite cronice de etiologie viral (B, C, D) n faza viral activ, cu o activitate moderat, nalt Frecvena o dat/an 2 ori/an
subiectul protocolelor clinice Hepatitele cronice B, C USG ficatului, splinei i a sistemului 2 ori/an portal ALT, ST, bilirubin, albumin, pro- 4 ori/an trombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, anti- subiectul HBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, protocolelor anti-HBe, anti-HCV, anti-HCV IgM clinice Hepatita cronic B, C etc. (n funcie de indicaii)
22
2.
Pacienii cu steatoz i cu hepatit alcoolic
3.
4.
5. 6.
7.
USG ficatului, splinei i a sistemului portal GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) Pacienii cu steatoz hepatic USG ficatului, splinei i a sistemului nonalcoolic portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) Pacienii cu simptome USG ficatului, splinei i a sistemului clinice de patologia hepatic, portal depistate pentru prima dat. ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) Persoane care fac abuz de USG ficatului, splinei i a sistemului alcool portal ALT, ST, bilirubin, albumin, Pacieni cu o administrare USG ficatului, splinei i sistemului de lung durat a portal ALT, ST, bilirubin, albumin, medicamentelor (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii USG ficatului, splinei i sistemului chirurgicale sau dup portal ALT, ST, bilirubin, albumin, transfuzii de snge (a protrombin, hemogram i preparatelor de snge) trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii)
1-2 ori/an 2-4 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat o dat/an 1-2 ori/an la nceputul tratamentului de 2-4 ori pe lun, apoi de 3-4 ori/an o dat peste 6 luni de la intervenie
23
C.2.4. Conduita pacientului cu CH C.2.4.1. Anamneza

Caseta 5. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Particulariti de alimentaie Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Abuz de alcool Folosirea medicamentelor Activitate profesional, ndeletniciri sau hobby-uri, care pot avea o aciune toxic asupra ficatului (pictur n ulei i diveri colorani chimici, zugrviri, reutilizarea lacurilor volatile) Toxicomanie, narcomanie Cltorii n strintate Perversiuni sexuale Maladii ereditare hepatice
C.2.4.2. Examenul clinic

Tabloul clinic al CH depinde de gradul de compensare a bolii. n 40% din cazuri pacienii cu CH compensat nu prezint acuze i CH se stabilete ocazional, n timpul examenelor clinic, paraclinic sau n timpul interveniei chirurgicale abdominale. Simptomatologia cirozelor hepatice este determinat de dou mari consecine ale restructurrii morfologice: reducerea parenchimului hepatic i prezena hipertensiunii portale. Caseta 6. Acuzele posibile ale pacienilor cu CH Astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie (n hepatitele acute i cronice, CH, ficat de staz). Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal (n sifilis, abces, cancer hepatic). Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice i cu ciroze hepatice. Pierderea n greutate este posibil n cadrul cirozelor hepatice, n tumori. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei, tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n: ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primar, ciroza hepatic activ decompensat, HC cu colestaz, litiaz biliar, colangit, colecistit, dischinezie biliar. Tulburri endocrine reducerea libidoului, dereglri ale ciclului menstrual, impoten, gland tiroid mrit i/sau disfuncia ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.
24
Hemoragii nazale i rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice, hemoragii gastrointestinale sunt proprii cirozei hepatice (sindrom hemoragipar). Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat, dezorientare n timp i n spaiu, precom, com n cirozele hepatice. Stelue vasculare, creterea n volum a abdomenului, limb i buze roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului, mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelui abdominal, contractura Dupuytren, dereglri de lacrimaie sunt caracteristice pentru ciroza hepatic Caseta 7. Stigme hepatice n CH Fa cirotic (facies cirotic) piele palid, cu nuan galben-surie, sunt posibile pete ntunecate din cauza depunerilor de melanin, stelue vasculare, teleangiectazii. Pielea zbrcit, mbtrnit. Glandele paraauriculare sunt mrite, dar indolore. Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii. Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ pulsaia central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se situeaz pe gt, fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazal. Odat cu ameliorarea strii bolnavului se reduc i angioamele vasculare, care pot s i dispar. Ca mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului de hormoni estrogeni n snge sau activarea substanelor vasoactive: feritin, histamin, bradikinin; modificarea sensibilitii receptorilor vasculari ctre aceste substane. Eritemul palmar i plantar se ntlnete cu frecvena de circa 75% la bolnavii cu ciroz hepatic. Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile tenar i hipotenar. Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune eritemul devine mai pal. Acest simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase. Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit, zbrcit, este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare. Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice pentru ciroza hepatic. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri. Aceste manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba hepatic se asociaz cu buze caracteristice roii, netede, de lac. Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual. Contractura Dupuytren reprezint o contractur flexorie a degetelor minii. Apare din cauza modificrilor tisulare ale aponeurozei palmare i a esutului subcutanat palmar. Cu timpul, din cauza acestei contracturi, se deregleaz funcia minii. La unii pacieni n cadrul cirozei hepatice degetele capt aspectul de bastonae de tob, unghiile pot avea forma sticlelor de ceas. Culoarea tegumentelor poate fi modificat culoare de bronz, cute palmare ntunecate, hiperpigmentaia regiunilor axilar, inghinal, lombar n cadrul hemocromatozei (depozitarea melaninei i a hemosiderinei). n porfirie, pe suprafaa dorsal a minii, apar vezicule cu cruste de exfoliaie epidermal sau pot fi depistate sectoare de hiperpigmentare. n boala Wilson-Conovalov pielea capt o culoare argintie (surie-bronz sau sur-albstrie). Uneori lojele unghiilor au o culoare sinilie. Pe tegumente pot aprea xantome, situate intradermal, se localizeaz pe pleoape (xantelasme), pe mini, coate, genunchi, plante, fese, n axile. Proveniena lor este cauzat de hiperlipidemie, hipercolesterolemie, caracteristice pentru ciroza biliar primitiv i colangita primar sclerozant.
25
Prezena pruritului cutanat poate fi depistat n timpul inspeciei prin urme de excoriaii, cruste, eroziuni, dermatit bacterian secundar, pete hiperpigmentate. Apariia pruritului este legat de creterea nivelului de acizi biliari n snge i de iritarea ulterioar a receptorilor cutanai. Manifestri hemoragice epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematome subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficiena hepatocelular n CH. Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i transpiraia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este disbalana aminoacizilor din cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici i a produsului metabolismului proteic metilmercaptanului. n caz de com hepatic endogen, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen cu mirosul de sulf sau fructe rscoapte. Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale (n 40% din cazuri) i a lezrii parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului. Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos portal i cel al venelor cave inferioar i superioar. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de capul meduzei. Prin colateralele situate cranial de ombilic, sngele portal nimerete n vena cav superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena cav inferioar. n cazurile cu bloc al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt colaterale ntre venele cav inferioar i cea superioara, care se situeaz n regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior. Tulburri psihoneurologice somnolena, reducerea memoriei, dereglarea ritmului de somn, comportamentul neadecvat, dezorientare n timp i spaiu. Manifestri extrahepatice: pentru CH sunt caracteristice diverse afectri ale organelor digestive: boal de reflux gastroesofagian cu sau fr esofagit de reflux, gastropatie portal, ulcer gastric sau duodenal, pancreatit cronic cu insuficiena funciei exocrine, pancreatit acut, litiaz biliar etc. CH frecvent evolueaz cu manifestri i patologii extrahepatice: tireoidit autoimun, diabet zaharat de tip II, glomerulonefrit difuz, vasculite, manifestri cutanate, sindrom hepatorenal i hepatopulmonar etc. tireoidita autoimun, vasculitele sistemice secundare, glomerulonefritele, hidrotoraxul pe dreapta etc. Caseta 8. Inspecia pacienilor cu CH Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a plmnului drept n norm, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X. n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este foarte comod metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm.
26
Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului), iar degetul mare al minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continundu-se inspiraia, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos. Pentru CH sunt caracteristice mrirea sau, n stadiile avansate, micorarea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistena dur cu suprafaa nodular i marginea ascuit a organului. Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta, cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expirului, mna examinatorului se adncete n hipocondrul stng, iar la inspir, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu ciroz hepatic splina, de obicei, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent, neted. Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n jos. La normal splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. n norm limea splinei este de 4-6 cm.
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice

Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar Obligatoriu: Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei. Hemoleucograma, trombocite. L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic). -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar). analiza general a urinei. USG organelor abdominale. ECG, microradiografia cutiei toracice. Recomandabil: Markerii virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV. Colesterolul. Glucoza. K, Na. Ureea, creatinina. Proteina total i fraciile ei. FGDS.
27
Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatoriu: Hemoleucogram, trombocite, reticulocite. L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (n evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic). Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc.(n funcie de indicaii). -fetoprotein (pentru screening-ul cancerului hepatic primar). USG organelor abdominale. FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie). ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza. Consultaia chirurgului, gastrochirurgului. Recomandabil: Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR. Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobulinele. Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. K, Na. Ureea, creatinina. Fibrinogenul sau coagulograma desfurat. Proteina total i fraciile ei. Statutul imunologic celular i cel umoral. Nivelul de hormoni ai glandei tiroide. USG Doppler a sistemului portal. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au. Tomografia computerizat. Rezonana magnetic nuclear. Frecvena 1/zi 1 n 5-7 zile 1 n 5-7 zile o dat (repetat dup indicaii) o dat o dat o dat o dat o dat (repetat dup indicaii)
Tabelul 3. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Evaluare a encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucogram, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (n evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Fe seric, K, Na, glucoza, ureea, creatinin, alfa-amilaz, lipaz, colesterol total Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii) -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei
28
Tabelul 4. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Diagnostic de laborator suplimentar: 1. Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, n caz de suspecie la etiologie: anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, viral; anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV viral (obligatoriu nainte de iniierea i n prin PCR. timpul tratamentului antiviral); Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA, autoimun; anti-LKM, anticardiolipinici etc. Crioglobulinele. Transferina, feritina, ceruloplasmina, dismetabolic etc. Cu seric i urinar. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. Calciul, Mg, P. Fibrinogenul sau coagulograma desfurat. Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea Proteina total i fraciile ei. complicaiilor. Acidul uric. Statutul imunologic celular i umoral: T- i B- limfocite, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante. nivelul hormonilor glandei tiroide. Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral. USG Doppler a sistemului portal 1. Aprecierea gradului de hipertensiune portal. 2. Monitoringul hipertensiunii portale n dinamic, pe fundal de tratament antihipertensiv. 3. Evaluarea hipertensiunii portale preoperatorii. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi 1. Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i al de Tc sau Au splenomegaliei. 2. Diagnosticul diferenial proces difuz i proces de focar n ficat. 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic. Endoscopia digestiv superioar Evaluarea preoperatorie a hipertensiunii portale (ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene). Paracentez diagnostic, cu analiza 1. Excluderea ascitei-peritonitei spontane bacteriane clinic i bacteriologic a lichidului sau secundare. ascitic 2. Diagnosticul diferenial al ascitei: ascit cauzat de tuberculoz, canceromatoz etc. Laparoscopia 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie etc. de genez neclar, n situaia n care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine. 2. Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite.
29
Biopsia ficatului 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie. transcutanat oarb 2. Diagnosticul diferenial al etiologiei bolilor transcutanat sub controlului USG hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit prin laparoscopie diagnosticul de certitudine. 3. Evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic. Tomografia computerizat 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie etc. de genez neprecizat. 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.). Rezonana magnetic nuclear 1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie etc. de genez neprecizat. 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.). Colangiografia endoscopic 1. Diagnosticul diferenial al icterului i/sau retrograd colestazei de genez neprecizat. Angiografia 1. Diagnosticul diferenial n caz de sindrom de hipertensiune portal de genez neprecizat, confirmarea sau excluderea angiopatiilor. 2. Diagnosticul proceselor de focar n ficat. Not: Metodele i algoritmele de diagnostic pentru pacienii cu sindroame-complicaii ale CH decompensate sunt descrise n protocoalele corespunztoare (Hipertensiunea portal, Ascita, Encefalopatia hepatic etc.).
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale
Caseta 11. Sindromul care reflect activitatea infeciei virale B Determinarea markerilor serologici ai infeciei HBV. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 7-8. Pentru determinarea nivelului de viremie (ADN HBV), se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Amplicor HBV Monitor, Cobas Amplicor HBV Monitor). Tabelul 5. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B Markeri HBsAg HBeAg Anti-HBs Anti-HBe Semnificaie diagnostic Purttor HBV, infecie HBV acut sau cronic. Nu ntotdeauna contagios. Marker de infectivitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral. Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale HBV, al vaccinrii sau al imunizrii pasive. Este Ac specific al HBeAg. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu convalescena.
Anti-HBc IgM Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a HBV.

30
Anti-HBc IgG
n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu anti-HBs exprim instalarea imunitii. Markerii serologici Nivelul de HBV viremie HBsAg pozitiv HbeAg pozitiv ADN HBV HBsAg pozitiv HbeAg negativ ADN HBV Redus sau minim (< 105 copii/ml sau poate lipsi Minim (< 103 copii/ml) Caracteristica clinico-morfologic Hepatit cu diferit grad de activitate, necesit tratament antiviral
Tabelul 6. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB Varianta infeciei HBV Clasic, HbeAgpozitiv (tip slbatic wild) Negativ (precore mutant) Portaj HBsAg neactiv (inactive carrier) Latent (ocult, silent)
HBsAg pozitiv HbeAg negativ/antiHbe pozitivi HBsAg negativ anti-HBc pozitivi anti-Hbe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor HBV De diagnostic HBsAg nu se dificil mutant determin cu testcu HBsAg sisteme obinuite (n defectiv (escape) snge circul HBsAg defectiv)
Hepatit rezidual neactiv (ALT=N), prognostic favorabil, este posibil reactivarea Mai frecvent neactiv, dar poate fi atestat orice grad de activitate
nalt sau moderat Hepatit de diferit grad de (< 105 copii/ml) activitate, provoac dezvoltarea bolii n pofida vaccinrii sau a profilaxiei specifice cu imunoglobulin
Caseta 12. Sindromul care reflect activitatea infeciei virale C Test imunoenzimatic. Anti-HCV sunt detectai serologic prin reacia imunoenzimatic ELISA, inclusiv ELISA-2 i ELISA-3. Testele de generaia a 3-a au o specificitate nalt i o sensibilitate de 97%. Totui aceste teste nu pot fi folosite n diferenierea infecie acut i cea cronic. Test recombinant imunoblot (RIBA-2) este utilizat pentru confirmarea infeciei HCV. Reacie de polimerizare n lan. Testele ARN HCV prin PCR sunt folosite pentru: confirmarea viremiei; aprecierea rspunsului la tratament; examinarea pacienilor cu rezultate fals negative; suspecte la testarea Ac. Testele ARN HCV prin PCR au o sensibilitate i o specificitate nalt 90%. Teste cantitative. La moment sunt puse la dispoziie 3 teste comerciale pentru determinarea cantitativ a gradului de viremie: testul bARN (Quantiplex ARN HCV, versiunea 2,0); PCR revers-transcripia (Cobas Amplicor HCV monitor, versiunea 2,0); PCR revers-transcripia (HCV SuperQuant). Genotipul viral este esenial n tratamentul pacienilor cu infecie HCV. Determinarea genotipului permite a face prognosticuri asupra tratamentului. n prezent, o importan clinic relevant o au genotipurile 1a, 1b, 2, 3. Pacienii cu genotipurile 2 i 3 sunt de 2-3 ori mai receptivi la tratament dect cei cu genotipul 1b. Schema, doza recomandat i durata tratamentului depind de genotip.
31
Caseta 13. Sindromul care reflect gradul de activitate a infeciei virale D Anti-HDV. n infecia cronic exist, de obicei, titruri mari ale acestui anticorp. Iniial, acesta este IgM, iar ulterior, pe msura cronicizrii bolii, este reprezentat de IgG. Persistena IgM, alturi de IgG, este sugestiv pentru tendina cronicizrii infeciei VHD. Concomitent pot fi prezeni n snge HBsAg, HBeAg i anti-HBcor. Teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN HDV): prin hibridizare (limita de detecie 104-106 genomi/ml); RT-PCR (limita de detecie 10 genomi/ml).
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de activitate a procesului i a gradului de afectare a ficatului

Caseta 14. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n CH Anemie normocrom normocitar datorat hipersplenismului. Anemie macrocitar prin tulburri n metabolismul folailor (aa cum se nregistreaz n ciroza etanolic). Alcoolul determin o scdere a absorbiei intestinale a folailor i a vitaminei B12 cu reducerea rezervelor hepatice ale acestora i cu instalarea n timp a anemiei macrocitare sau megaloblastice. Anemie microcitar prin deficit de fier, ca urmare a pierderilor de snge repetate, n cantitate mic, determinate de leziuni gastroduodenale, asociate frecvent CH sau ca urmare a hemoragiei digestive superioare din varicele esofagiene sau gastrice. Anemie hemolitic, mai des n caz de CH, n rezultatul evoluiei hepatitei autoimune. Leucocitoza poate fi atestat n hepatitele acute alcoolice asociate cirozelor hepatice, n infeciile supraadugate sau ca manifestare paraneoplazic n carcinoamele hepatocelulare, ce pot aprea n evoluia CH. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i de efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice. Numrul trombocitelor poate fi sczut (hipersplenism) sau crescut (trombocitoze reactive la sngerrile digestive mici i repetate). n prezent se cunosc peste 1000 de teste care caracterizeaz, ntr-o msur sau alta, anumite funcii hepatice sub aspectul reaciilor biochimice. Rezultatele testelor de laborator se ncadreaz n 5 sindroame de baz: de citoliz, de colestaz, imunoinflamator, hepatopriv, sindromul ce reflect activitatea infeciei virale. Tabelul 7. Indicatorii principali ai sindromului de citoliz Denumirea ALT Descrierea Cele mai mari concentraii de ALT sunt n ficat. n patologia hepatic, n prezena citolizei, n primul rnd, crete ALT (mai ales, n hepatitele acute), deoarece enzima este localizat n citoplasm i este rapid eliminat din celul n snge. n CH latente, activitatea enzimei poate fi n limitele normei. n formele active activitatea ei crete, dar nesemnificativ. Este rspndit n esuturile omului (cord, ficat, muchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST crete ntr-un ir de patologii, mai ales n leziunile esuturilor bogate n aceast enzim. Cele mai semnificative valori ale AST se depisteaz n leziunile miocardului (infarct miocardic acut). Normele 7-40 UI/l (0,1-0,45 mcmol/l/or prin metoda ReitmanFrenkel) 10-30 UI/l (0,1-0,68 mcmol/l/or prin metoda unificat
AST
32
Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i ReitmanAST: informaie despre localizarea i profunzimea leziunilor, Frenkel) activitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ ALT) n norm = 1,33. Pentru patologia cardiac precum i pentru maladia hepatic alcoolic este caracteristic creterea coeficientului, iar pentru maladiile hepatice de alt etiologie scderea lui. Caseta 15. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator n patologia hepatic Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de citoliz: Activitate minim ALT i/sau AST 2 Norme. Activitate moderat ALT i/sau AST >2 Norme i < 5 Norme. Activitate maxim ALT i/sau AST 5 Norme. Tabelul 8. Indicatorii principali ai sindromului de colestaz Descrierea Dozarea bilirubinei totale, directe i indirecte, este obligatorie pentru diagnosticul icterelor. Bilirubina total Gradul de severitate a icterului este caracterizat de nivelul hi(BT), perbilirubinemiei. neconjugat Icterul este apreciat ca uor atunci, cnd nivelul bilirubinei totale (BN), n serul sangvin nu depete 85 mcmol/l; n icterul moderat conjugat (BC) 86-170 mcmol/l; n icterul sever bilirubina este mai mare de 171 mcmol/l. Ficatul este sursa major de colesterol endogen circulant i este, dup sistemul nervos, organul cel mai bogat n colesterol. CreColesterolul terea nivelului plasmatic al colesterolului n colestaz se explitotal c prin regurgitarea fraciunii sale libere n circulaie i sintez hepatic crescut. Corespund lipoproteinelor cu densitate joas. Cresc n colesta-lipoproteidele z. Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatic. Fosfolipidele Cresc n colestaz. totale Trigliceridele Denumirea Normele BT - 8,5-20,5 BN - 2,145,13 BC - 6,4115,39 mcmol/l 3,63-5,2 mmol/l 140,0 201,1 mg/dl 3,0-4,5 g/l
Fosfataza alcalin
GGTP (gamaglutamiltranspeptidaza)
1,61 3,55 mmol/l 1,25-2,75 g/l Tind s creasc n bolile hepatice i n icterul mecanic, excesul 0,45-2,3 gsindu-se n absena fraciunii pre--lipoproteidelor. mmol/l n ficat FA se gsete n microvilozitile canaliculelor biliare i 14-18 UI/l la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice: hepatobiliar, osoas i intestinal, la care se adaug n cursul sarcinii cea placentar. Valorile crescute ale FA se interpreteaz n context clinic cu celelalte enzime de colestaz: GGTP, 5-nucleotidaza, precum i cu bilirubina. Activitatea GGTP poate crete att n cadrul sindromului de ci- 10,4-33,8 toliz (cu o sensibilitate mai redus dect a transaminazelor), UI/l (b) dar i n colestaz. GGTP este considerat att o enzim de co- 8,8-22,0 UI/l lestaz, ct i un bun marker al bolii hepatice de cauz etanolic, (f) un indicator n monitorizarea curelor de dezintoxicare.
33
Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului imunoinflamator Descrierea Normele Procesele inflamatorii sunt nsoite de creterea globuli- 15-22% nelor serice. 1-globulinele sporesc n procesele acute i 1-globuline = 4-6%; n acutizarea celor cronice, n leziuni hepatice, n toate 2-globuline = 7-9%; tipurile de distruciune tisular sau de proliferare celular. -globuline = 12-14%; 2-globulinele cresc n procesele acute, mai ales n proce- -globuline = 16-18%. Globulinele sele exsudative i purulente, n patologiile cu implicarea serice sistemului conjunctiv, n tumori maligne. -globulinele sporesc n hiperlipoproteinemii primare i secundare, n maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoz, etc. -globulinele sunt reprezentate de Ig A, Ig M, Ig G i cresc n procesele inflamatorii. Titrul complementei n ser permite aprecierea componen- 70-140 Un/ml telor terminale ale complementului n activarea lui, pe cale Titrul clasic sau alternativ. Orice proces inflamator, la un rsactivitii puns imun adecvat, este nsoit de creterea titrului comserice a plementului. Reducerea titrului d dovad de insuficiena complemen- funcional a complementului i a citotoxicitii dependentului te de complement, fapt care duce la acumularea complexelor imune i la cronicizarea procesului inflamator. Titrele complementului cresc n maladiile alergice i autoalergice. IgM primele se sintetizeaz n infeciile acute, inclusiv i IgM 0,5-3,70 g/l virale. Sunt caracteristice pentru faza viral activ a CH vi- IgG 8-17 g/l Imunoglobu- rale, precum i pentru ciroza biliar primitiv. IgG com- IgA 0,9-4,5 g/l linele serice ponenta principal a rspunsului imun umoral, crete n infeciile cronice, inclusiv n CH viral. Creterea nivelului de IgA se observ n caz de boala alcoolic a ficatului. Nota: Proba cu timol atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut. Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv Denumirea Descrierea Normele Proteina Pentru maladiile hepatice, cu insuficiena funciei de sintez, este 65-85 g/l total caracteristic hipoproteinemia. Hipoproteinemia poate s apar i n cazurile de caren proteic n alimentaie i n pierderi proteice mari (hemoragii masive, tumori, ascit). Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sin- 35-50 g/l serice teza albuminelor are loc n ficat. Pentru CH este caracteristic hipoalbuminemia, care coreleaz cu gradul de insufuciena hepatic. Indexul Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc n ficat. n ma- 90-105% protrombinic ladiile hepatice indexul protrombinic poate servi ca indice al strii funcionale a ficatului. Protrombina scade n ciroze hepatice, hepatite acute, distrofie hepatic subacut, fiind un criteriu de prognostic nefavorabil. Aceste stri trebuie difereniate de strile condiionate de insuficiena pasajului bilei n intestin, cu reducerea absorbiei vitaminei K, cum ar fi i n cadrul icterului mecanic. Denumirea
34
Ureea
Este produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale ureei depind de raportul ntre procesele de sintez a ureei i de eliminarea ei. n insuficiena hepatic scade producia de uree. Fibrinogenul (Factorul I) protein sintetizat de ficat. n maladiile hepatice grave cu insuficiena funciei scade concentraia fibrinogenului. Pseudocolin- Au fost descrise dou tipuri de enzim: acetilcolinesteraza (esut esteraza nervos, muchi, eritrocite) i pseudocolinesteraza seric (secretat de ficat). Are valoare clinic pentru aprecierea funciei de sintez hepatic. Valorile scad progresiv n CH, atestnd lipsa posibilitii de regenerare.
2,5-8,3 mmol/l 2,0 4,0 g/l 5300-12900 UI/l
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul CH

Caseta 16. Metode ecoscopice Ecografia abdominal este una dintre explorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepatice prin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimului hepatic, dar i a semnelor de hipertensiune portal. Pentru CH sunt caracteristice: ecogenitatea inomogen a parenchimului ficatului; majorarea sau micorarea (n stadiile avansate) dimensiunilor ficatului, majorarea dimensiunilor venei porte i al venei splenice, splenomegalia, ascita. Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i a volumului fluxului sangvin prin venele port i lienal, prin artera hepatic. Caseta 17. Metode endoscopice FGDS reprezint metoda de eleciune n evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene sunt prezente la 60-90% dintre pacienii cu CH i se mpart n 3 grade: gradul I varice de dimensiunile mici i dispar la insuflarea cu aer; gradul II varice sub forma unor coloane proeminente care ocup 2/3 din lumenul esofagului; gradul III varice care acoper n ntregime lumenul esofagului. La examinarea endoscopic se concretizeaz extinderea varicelor (n treimea inferioar, pn n treimea medie sau superioar) i semnele de risc nalt de hemoragie din varicele: petele roii, dilataii hematochistice, care reprezint indicaii pentru tratament endoscopic: scleroterapia sau ligaturarea varicelor. Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de CH, atunci cnd lipsesc semnele clinice de hipertensiune portal (ascit, circulaie colateral) i nici metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este specific: suprafaa neregulat, microgranulat (CH micronodular) sau cu noduli mari peste 3 mm (CH macronodular); dimensiuni ale ficatului micorate (ficat atrofic) sau majorate (ficat hipertrofic), consistena dur. Laparoscopia se efectueaz n diagnosticul diferenial n caz de suspecie la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neprecizat, icter i colestaz cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecie la adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a ficatului.
35
Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Tulburri de coagulare. Insuficien cardiovascular i respiratorie sever. Hipertensiune arterial marcant. Hernii diafragmale masive. Peritonit bacterian. Contraindicaii relative Boala Bechterev. Tulburri cerebrale. Obezitate avansat. Balonare abdominal exprimat. Proces aderenial al cavitii abdominale. Caseta 18. Metodele imagistice Examenul radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice, cu o sensibilitate mai mic (varice de gradele II i III). Scintigrama hepatosplenic, cu izotopi de Au197 sau Tc99, poate orienta diagnosticul de ciroz prin: captare redus a izotopului la nivelul ficatului, lipsa captrii polului inferior al lobului drept, majorarea dimensiunilor splinei captant i uneori captri extrahepatosplenice (la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial din mduva osoas etc.). Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile n aprecierea de dimensiuni, densitate a parenchimului, structur, form a ficatului, n evidenierea formaiunilor de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i RMN sunt mai sensibile pentru diagnosticul CH, versus ecografia, dar sunt mai costisitoare i se atribuie la investigaii suplimentare ce se indic de ctre gastroenterolog, hepatolog, chirurg. Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge n sistemul port). Angiografia permite diferenierea formelor de hipertensiune portal, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenierea stenozelor vaselor, anevrismelor, depistarea unturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase. Vizualizarea cilor biliare este posibil prin colangiografie indirect (i.v. infuzional) sau direct (endoscopic retrograd), transcutanat, transvenoas, intraoperatorie prin dren. n instituiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancreatografia retrograd mai frecvent se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi ale cilor biliare, compresiunea lor, tumori, colangit primar sclerozant, colangite secundare, litiaz intrahepatic, parazitoze hepatice, papilit stenozant, boala Carolli (chisturi nnscute ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale cilor biliare, pancreatite biliare, pentru evidenierea cauzei icterului mecanic. Caseta 19. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur n diagnosticul CH compensate. Se efectueaz cu un ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Examenul histologic faciliteaz stabilirea diagnosticului desfurat al CH (sugereaz etiologia, activitatea inflamatorie, gradul necrozei i stadiul procesului fibrotic) i, de asemenea, este util pentru aprecierea tacticii adecvate de tratament, a prognosticului maladiei. n cirozele micronodulare PBH ofer siguran absolut diagnosticului. n cirozele macronodulare informaiile pot fi pariale (zona de fibroz extins) sau pot lipsi cu desvrire, dac fragmentul este prelevat 36 din centrul unui macronodul.
Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc. Tabelul 11. Sensibilitatea i specificitatea investigaiilor Metod Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar) Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al icterelor) Rezonana magnetic nuclear (n tumori) Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice) USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic) USG (steatoza hepatic) USG (transformarea cirozei n cancer hepatic) USG (ictere mecanice) Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic) Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice) Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice) Specificitate Sensibilitate 86-100% 84-96% 76% 77-97% 87% 78-93% 75-89% 75-89% 75-98% 75-89% 100% 100% 100% 98% 95-90% 70-69% 90% pn la 50% 30-60% 78% 80% 60-95%
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 20. Diagnosticul diferenial al CH Cel mai frecvent CH necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatitele cronice. Steatoza hepatic. Fibroza hepatic. Cancerul hepatic. Afectarea parazitar a ficatului.
Caseta 21. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al CH Se impune, n primul rnd, diferenierea fa de hepatitele cronice. Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze, n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic (sindrom astenic avansat, feator hepaticus, encefalopatie hepatic, sindrom hemoragic, aminoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie, protrombina < 50%, albumina < 35 g/l, bilirubina > 35 mmol/l) i/sau cu sindrom de hipertensiune portal (splenomegalie, dilatarea venelor parietale abdominale, capul meduzei, varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portalhipertensiv, v. port > 15mm, v. lienalis > 10 mm, asci etc.) sunt caracteristice CH. Palparea ficatului n caz de CH constateaz consistena dur i, mai ales, marginea ascuit a organului. CH fr insuficien hepatic semnificativ i/sau fr semne definitive de hipertensiune portal poate reprezenta un caz dificil n diagnosticul difereniat, care necesit o examinare mai detailat, inclusiv USG Doppler, TC, RMN i metode invazive (laparoscopia, PBH). Metoda cea mai informativ de difereniere rmne puncia hepatic cu examinarea histologic a bioptatului, care evideniaz fibroz avansat cu noduli de regenerare.
37
Diagnosticul difereniat al afeciunilor care evolueaz cu hipertensiune portal, ascit, encefalopatie i nu sunt cauzate de CH este reflectat n protocoalele clinice corespunztoare. Stabilirea diagnosticului clinic de CH necesit aprecierea etiologiei bolii prin determinarea de markeri virali, consum de alcool, semne clinice i paraclinice ale intoxicaiei cronice cu alcool, teste imunologice caracteristice patologiei hepatice autoimune etc.
C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 22. Criteriile de spitalizare semnele CH care au fost depistate pentru prima dat (n precizarea diagnosticului i n elaborarea tacticii de tratament adecvat); hepatita acut alcoolic sau medicamentoas pe fond de ciroza hepatic; iniierea tratamentului antiviral la pacieni cu CH viral; iniierea tratamentului cu glucocorticosteroizi, imunodepresante, la pacienii cu CH autoimun, ciroza biliar primar etc.; necesitatea de intervenii i de proceduri diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.); evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor de sindroame-complicaii ale CH (encefalopatia hepatic, ascita, hipersplenism, peritonita bacterian etc.); faza activ a CH, fr dinamic pozitiv pe fond de tratament ambulatoriu; necesitatea de intervenii i de proceduri terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (ligaturarea sau sclerozarea varicelor, paracenteza etc.); patologia concomitent care poate agrava evoluia cirozei (pneumonia, vasculita hemoragic, acutizarea pielonefritei etc.).
C.2.4.6. Tratamentul CH compensate

Tratamentul CH depinde de etiologie, de gradul de activitate a procesului inflamator n ficat i de prezena sau de lipsa de complicaii ale bolii.
C.2.4.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 23. Modificri de comportament la pacieni cu CH Munca cu efort minim. Excluderea surmenajului fizic i psihic. Odihna scurt n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). n caz de CH decompensat cu encefalopatie hepatic, ascit etc., sunt indicate diete speciale, descrise n protocoalele clinice corespunztoare. Evitarea strict a consumului de alcool.
38
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament

Tabelul 12. Lista interveniilor i a serviciilor de baz n tratamentul ambulatoriu Metode terapeutice Tratamente hepatoprotector i antifibrotic: Silimarin Pentoxifilin Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an 10-40 mg/zi, permanent 40-80 mg/zi, permanent 5-10 mg nictimeral, permanent 20-40-80 mg nictimeral
Tratamentul antioxidant: Vitamine: Tocoferol (E), Retinol (A), Acid ascorbic (C) -adrenoblocante: Propranolol sau Nadolol sau Inhibitori ai enzimei de conversie: Corecia i prevenirea de Enalapril sau Lisinopril progresie a hipertensiunii Nitrai: Isosorbid mononitrat (la portale indicaii) Spironolacton
CH de orice etiologie pentru efecte hepatoprotector, antioxidant i antifibrotic
50-200 mg nictimeral permanent Vitaminoterapie: (Tiamin (B1), CH alcoolic Doze terapeutice medii, 2-4 Piridoxina (B6), Cianocobalamin Deficiena vitaminelor de spt., 2-3 ori/an (B12), Acid folic etc.) alt genez (ex., sindrom de malabsorbie) Acid ursodeoxicolic Ciroz biliar primar sau 10-25mg/kg mas corp timp secundar ndelungat CH alcoolic 5-15 mg/kg mas corp 3 luni, 2 CH, n finalul ori/an steatohepatitei nealcoolice Fosfolipide eseniale CH alcoolic 600-1200 mg/zi, 2-3 luni, 2 ori/ CH, n finalul an steatohepatitei nealcoolice Glucocorticosteroizi (Prednisolon, CH de genez autoimun Iniierea terapiei n condiii Metilprednisolon) de staionar specializat: 40-60 mg n faza activ, cu scderea treptat (5 mg sptmnal) a dozei pn la doza de meninere (5-10 mg), doza de meninere se administreaz timp ndelungat Tratament specific pentru CH de Iniierea terapiei n condiii de etiologie rar: staionar specializat Flebotomii repetate i chelatori Hemocromatoz primar ai fierului (Deferoxamin) i secundar Posologie n funcie de stadiul, Chelatori ai cuprului Boala Wilson activitatea bolii i de respuns la (D-penicilamin etc.) tratament
39
Tabelul 13. Lista de intervenii i de servicii recomandate (n funcie de indicaii) n tratamentul ambulatoriu Posologie, durata i periodicitate Metode terapeutice Indicaii a tratamentului Tratament antiviral CH de etiologie viral, Aprecierea necesitii i iniierea cu semne de faza activ a tratamentului antiviral se efectueavirusului z n seciile specializate conform indicaiilor, expuse n continuare. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulatoriu (tabelele 16, 17). Acid ursodeoxicolic 1. Sindrom de colestaz 5-25 mg/kg mas corp, timp de 2-3 2. Sindrom de citoliz luni i mai mult Aminoacizi Acid aspartic, Arginin CH compensat, 1-2 g/zi per os (1-2 fiole buvabile), subcompensat 2 sptmni, 2-3 ori/an Ademetionin 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Sindrom de colestaz CH compensat de oricare ori/an Aminoacizi eseniali n 1-2 caps., 2 ori/zi, 2 sptmni, 2-3 etiologie combinaie cu vitaminele* ori/an Hepatoprotectoare de origine CH de orce etiologie pentru 1-3 comprimate/zi, 3 luni, 2 ori/an vegetal* efect hepatoprotector BioR** CH de orice etiologie 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an pentru efecte hepatoprotector, antioxidant i imunoreglator Pacoverin** CH de etiologie viral 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni Azatioprin CH de genez autoimun Iniierea terapiei n condiii de staionar specializat, 25-100 mg, prelungirea terapiei n condiii de ambulatoriu, timp ndelungat Ampicilin sau cefalosporine Tratament profilactic n caz Doze terapeutice medii, 5-7 zile cu de generaiile II III de intervenii chirurgicale, iniierea tratamentului cu o zi naininclusiv stomatologice te de intervenie Inhibitori ai pompei protonice Tratamentul leziunilor Doze terapeutice medii, 4-6 spt.: (Omeprazol, Lansoprazol, eroziv-ulceroase ale Omeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 Pantoprazol, Rabeprazol) sau mucoasei tubului digestiv, mg, Rabeprazol 20 mg, Ranitidin antagoniti ai receptorilor H2 al gastropatiei portale 150 mg, Famotidin 20 mg. (Ranitidin, Famotidin) * eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studiile randomizate, controlate. ** eficacitatea medicamentelor este dovedit n studiile locale.
40
Tabelul 14. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratament, nivel spitalicesc Metode terapeutice Dieta 5 dup Pevzner, Dieta hiposodat (<5 g/zi) i limitarea lichidului (<1-1,5l) Tratamentele hepatoprotector i antifibrotic: Silimarin Pentoxifilin Indicaii n caz de sindrom edematos-ascitic 280-560 mg zilnic 100 mg/5 ml pe 200 ml sol. fiziologic x 1-2 ori/zi sau 400-800 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi Doze terapeutice medii, preferabile n form injectabil 20-40 mg nictimeral 40-120 mg nictimeral 5-10 mg nictimeral Tratamentul hipertensiunii 20-40-80 mg nictimeral la portale indicaii 50-200 mg nictimeral permanent 40-160 mg/zi sau peste o zi, permanent i la indicaii CH alcoolic Doze terapeutice medii, Deficiena vitaminelor de preferabile n form injectabil alt genez (ex., sindrom de malabsorbie) Ciroz biliar primar sau 5-25 mg/kg mas corp, timp secundar ndelungat CH alcoolic CH n finalul steatohepatitei nealcoolice CH alcoolic 5 ml x 2 ori/zi i.v. 10 zile, apoi CH n finalul steatohepatitei n capsule 600-1800 mg/zi nealcoolice CH de oricare etiologie Sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi, pentru efect anabolizant i 10 zile imunoreglator. CH de genez autoimun Doza iniial 40-60 mg per os sau 90-120 mg parenteral, cu scderea treptat a dozei pn la doza de meninere Posologie, durata i periodicitate a tratamentului
Tratamentul antioxidant: Vitamine: Tocoferol (E), Retinol (A), Acid ascorbic (C) Selen etc. -adrenoblocantele: Propranolol Nadolol Inhibitorii enzimei de conversie Enalapril sau Lisinopril Nitraii: Isosorbid mononitrat Spironolacton Furosemid Vitaminoterapia (Tiamin (B1), Piridoxin (B6), Cianocobalamin (B12), Acid folic etc.) Acidul ursodeoxicolic
CH de oricare etiologie pentru efecte hepatoprotector, antioxidant i antifibrotic
Fosfolipidele eseniale Inosina Corticoterapia (Prednisolon, Metilprednisolon)
41
Tratamentul specific pentru CH de etiologie rar Flebotomii repetate i chelatori Hemocromatoz primar ai fierului (Deferoxamin) i secundar Chelatori ai cuprului Boala Wilson (D-penicilamin) Monitoring i corecie a echilibrului electrolitic
n funcie de stadiul i de gradul de activitatea a bolii Perfuzii i.v. sol. , Na, Ca, Mg
Tabelul 15. Lista de intervenii i de servicii recomandate (n funcie de indicaii) n tratamentul spitalicesc Metode terapeutice Indicaii Posologie, durat i periodicitate a tratamentului Acid ursodeoxicolic 1. Sindrom de colestaz 5-25 mg/kg mas corp, timp de 2. Sindrom de citoliz 2-3 luni i mai mult Aminoacizi: Acidul aspartic, Arginin 500 ml perfuzii i.v. Aminoplasmal Hepa 10% 500 ml perfuzii i.v. Ademetionin 400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi CH compensat, subcompensat pentru efect per os 400-1600 mg/zi Aspartat de ornitin Perfuzii i.v. 20-40 g/zi, 5 g/or, hepatoprotector i de corecia dezechilibru al apoi per os 18 g/zi aminoacizilor Ornitin--chetoglutareat* Perfuzii i.v. 15-25 g/zi sau i.m. 2-6 g/zi Acid glutamic Perfuzii i.v. 1% 300-500 ml Plasm proaspt congelat Azatioprin Corecie a coagulopatiei 200-600 ml/zi CH de genez autoimu- Iniierea terapiei n condiii de n staionar specializat, 25-100 mg, timp ndelungat Tratament antibacterian n caz de infecie conAmpicilin, Amoxicilin+Acid comitent (pneumonie, clavulanic, Cefalosporinele, peritonit etc.) sau risc generaiile II-III, Metronidazol nalt al infeciei Inhibitori ai pompei protonice Tratament al leziunilor (Omeprazol, Lansoprazol, Panto- eroziv-ulceroase ale mu- Doze terapeutice medii, 4-6 spt. prazol, Rabeprazol) sau coasei tubului digestiv, antagoniti ai receptorilor H2-hista- al gastropatiei portale minergici (Ranitidin, Famotidin) Tratamentul chirurgical Hipertensiune portal Ligaturarea sau sclerozarea va- progresiv ricelor esofagiene Aplicarea anastomozelor porto- Hipersplenism, grad cavale, n asociere cu splenec- moderat i sever tomia sau fr * medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova.
42
Tabelul 16. Tratamentul antiviral n ciroza hepatic viral Ciroza hepatic de etiologie HBV/HDV Interferon recombinant 2b sau Interferon recombinant 2 Ciroza compensat (Child-Pugh A) sau Interferon pegylat 2b sau Interferon pegylat 2a sau Lamivudin sau Adefovir* sau Entecavir* Lamivudina sau Adefovir* sau Entecavir* Interferon pegylat 2b i Ribavirin sau Interferon pegylat 2a i Ribavirin sau Interferon recombinant 2b sau 2a i Ribavirin 3-10 mlnUI x 3 ori/sptmna sau 3-5 mlnUi zilnic - 24-48 sptmni 0,5-1,5 mcg/kg/spt., 24-48 de sptmni (n funcie de genotip) 90-180 mcg/spt., 24-48 de sptmni (n funcie de genotip) 50-100 mg/zi 48-52 de sptmni 5-10 mg/zi 48-52 de sptmni 0,5 mg/zi, 52-96 de sptmni 50 mg/zi 48-52 de sptmni 5 mg/zi 48-52 de sptmni 0,5 mg/zi, 52-96 de sptmni 1,5 mcg/kg/spt. 800-1200 mg/zi, 180 mcg/ spt. 800-1200 mg/zi 3-5 mln x 3 ori/ sptmn sau 3 mln/zilnic 800-1200 mg/zi
Ciroza subcompensat (Child-Pugh B)
Ciroza hepatic de etiologie HCV 24-48 de sptmni 24-48 de sptmni 24-48 de sptmni
Ciroza compensat (Child-Pugh A)
Interferon recombinant 2b sau 2a 1,5 mln x 3 ori/sptmna 600-800 mg/zi, timp ndelungat i Ribavirin Ciroza 0,5 mcg/kg/sptmni sau Interferon pegylat 2b subcompensat 600-800 mg/zi, timp ndelungat i Ribavirin (Child-Pugh B) 90 mcg/ sptmn sau Interferon pegylat 2a i Ribavirin 600-800 mg/zi, timp ndelungat * medicamentele nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos

Caseta 24. Formele tratamentului hepatic Tratamentul etiologic este direcionat spre eliminarea cauzei (alcool, substane toxice, medicamente hepatotoxice, tratament antiviral n caz de patologie viral etc.). Tratamentul patogenetic al reaciilor primare are ca scop ntreruperea relaiilor patogenetice induse de factorul etiologic. La aceasta se refer: imunosupresoarele n caz de ciroza hepatic autoimun, Penicilamina n boala Wilson etc. Tratamentul proceselor patologice, cu potenial de progresie i de agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin etc.), a hipertensiunii portale (-blocantele etc.), a colestazei (Acidul ursodeoxicolic, Ademetionin etc.). Tratamentul simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, Ornitin, Colestiramin etc.
43
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral

n caz de CH compensat i subcompensat de etiologie viral, cu semne de replicare activ a virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Evaluarea gradului de necesitate i iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate. Tabelul 17. Preparate antivirale n tratamentul CH viral Grup de medicamente Interferon 2a Forme farmaceutice Roferon A Reaferon Interferon 2b Intron A Realdiron Interferon mixt Infergen (posed 88% din omologie cu IFN- i 30% cu IFN-) Interferon pegylat Interferon pegylat 2a ramificat de 40 kD Interferon pegylat 2b liniar de 12 kD Analogii nucleozidelor Lamivudin Ribavirin Adefovir* Entecavir* Not: Avantajele tehnologiei PEG sunt: extinderea vieii circulante, toxicitatea redus, solubilitatea crescut, stabilitatea crescut i, ca rezultat, eficacitatea mai nalt. Scheme de tratamentul antiviral depind de etiologia bolii. * medicamentele nu sunt nregistrate n Republica Moldova. Tabelul 18. Factorii predictivi n rspunsul favorabil la IFN Vrsta tnr Sexul feminin Infectare la o vrst adult Un istoric de hepatit acut manifest Durat mai redus a prezenei virusului n organism Absen a HIV sau a coinfectrii cu alte virusuri hepatotrope ALT mai mare de 100 UI/l Nivel al viremiei sub 2-1 x 106 copii/ml prin PCR Inflamaie hepatic moderat Statut imun intact Feritinemie redus
Absena consumului de substane hepatotoxice (alcool, droguri etc.) Lipsa obezitii
44
Tabelul 19. Contraindicaiile n tratamentul cu IFN Absolute patologie cardiac, renal, psihic grav reacii alergice epilepsie necontrolat medicamentos infecii bacteriene grave neutropenie (sub 1500) orice maladie grav cu risc major pentru trombocitopenie (sub 90000) via transplant de organ (cu excepia transplantului deficit imun hepatic) heparinoterapie ciroz hepatic decompensat narcomanie hipersensibilitate la Interferon nonviral HC Relative diabet zaharat, necontrolat medicamentos maladii autoimune Tabelul 20. Efecte adverse ale IFN astenie fizic scdere ponderal mialgii supresiunea mduvei osoase subfebrilitate (trombocitopenie, neutropenie) iritabilitate cderea prului (reversibil) cefalee depresii grea, vom mialgii Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, n special n prima administrare, apoi efectele secundare diminueaz. Paracetamolul se folosete pentru mialgii i subfebrilitate. Pacienii cu depresii trebuie s fac un tratament antidepresant. Tabelul 21. Tipuri de rspuns n tratamentul antiviral Rspunsul complet clinic ameliorarea i dispariia simptomelor biochimic diminuarea activitii i normalizarea ALT serologic dispariia antigenului i apariia anticorpilor Ac virusologic reducerea concentraiei i dispariia ADN (ARN) viral histologic diminuarea modificrilor necroinflamatorii hepatice i a fibrozei prezena incomplet a semnelor enumerate anterior lipsa oricruia dintre semnele enumerate, dup cel puin trei luni de terapie reapariia oricruia dintre semne, dup anularea terapiei reapariia unuia dintre semnele enumerate anterior dup un rspuns pozitiv pe parcursul terapiei rspunsul complet sau parial n momentul anulrii terapiei
Rspuns parial Lips de rspuns Recdere Spargere (Breakthrough) Rspuns la sfrit de tratament Rspuns susinut
meninerea rspunsului obinut la sfritul tratamentului pentru un timp de nc 6-12 luni
45
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare

Caseta 25. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, spre regret, ineficiente. Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minime, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu CH. n caz de CH compensat, cu semne de activitate a procesului inflamator n ficat, se recomand Pentoxifilin i Silimarin, cu efecte (dovedit) antifibrotic i hepatoprotector. n caz de CH cu sindrom de colestaz, se recomand tratamentul cu Acid ursodeoxicolic, 5-15 mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratamentul cu Ademetionin, 400-1600 mg/zi. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol (E), Retinol (A) i Acid ascorbic (C). Ele au efecte favorabile, mai ales, n caz de CH n finalul steatohepatitei nonalcoolice. Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, Acidul nicotinic, Acidul folic) se indic atunci cnd se constat deficite corespunztoare, n special n caz de intoxicaii cronice alcoolice sau n sindrom de malabsorbie de diferit genez. Not: Corticosteroizii sunt utilizai n tratamentul CH de geneza autoimun i n caz de hepatita acut etilic pe fond de CH. n patologia hepatic grav se reduc dozele de preparate medicamentoase, mai ales ntr-un uz sistematic. Tratamentul profilactic antibacterian este indicat n caz de necesitate a interveniei chirurgicale, inclusiv stomatologice. Se administreaz Ampicilina sau cefalosporinele cu o zi nainte de intervenie, n doze terapeutice medii, timp de 5 zile. Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate. Tratamentul sindroamelor care caracterizeaz CH decompensat este subiectul protocolelor respective.
C.2.4.6.3. Interveniile chirurgicale (protocol separat)

Pacienii cu CH compensat necesit un control medical i consultaii periodice la chirurg (gastrochirurg), pentru identificarea pacienilor cirotici cu un risc nalt de hemoragie prin ruptur de varice. Pacienilor cu risc nalt de hemoragie din varicele esofagiene n caz de ineficien a tratamentului medicamentos se recomand ligaturarea endoscopic sau sclerozarea varicelor esofagiene.
46
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu CH compensat necesit un control medical activ pentru diagnosticarea precoce i pentru tratamentul adecvat al complicaiilor CH. Tabelul 22. Supravegherea pacienilor cu CH de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic de familie Evaluare a encefalopatiei (teste psihomotorii), a ascitei Hemoleucogram, trombocite L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) lfa-fetoprotein (n screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general a urinei Control la medic chirurg, gastrochirurg Recomandabil Diagnostic de laborator suplimentar: Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, antiHDV Colesterol Glucoz K, Na Ureea, creatinin Protein total i fraciile ei FGDS Indicaii Frecven 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an Pentru toi bolnavii cu CH 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 1-2 ori/an 1-2 ori/an Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice, n caz de suspecie la etiologie: viral; dismetabolic etc. Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor Evaluarea hipertensiunii portale (varice esofagiene, gastropatie portal) n funcie de indicaii
n funcie de indicaii 1-2 ori/an
Tabelul 23. Supravegherea pacienilor cu CH de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la gastroenterolog, hepatolog Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubin, protrombin, albumin, GGTP, fosfataz alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc. n funcie de indicaii) Indicaii Frecven 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an o dat n 1-2 ani sau n caz de acutizare
47
-fetoprotein (n screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopie a esofagului i a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general a urinei, ureea, colesterol, glucoz Control la chirurg, gastrochirurg Recomandabil Diagnosticul de laborator suplimentar: Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR*
2 ori/an 2 ori/an 1-2 ori/an 1-2 ori/an 1-2 ori/an Aprecierea etiologiei cirozei hepatice. n caz de suspecie la etiologie: viral *(obligatoriu nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral) autoimun dismetabolic etc. Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor n funcie de indicaii
Autoanticorpi: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc. Crioglobuline Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Colesterol, trigliceride sau lipidograma K, Na Ureea, creatinin Fibrinogenu sau coagulogram desfurat Protein total i fraciile ei Statut imunologic celular i umoral Nivel al hormonilor glandei tiroide
Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral USG Doppler a sistemului portal Aprecierea gradului de hipertensiune portal. Monitoring al hipertensiunii portale n dinamic pe fond de tratament antihipertensiv 99 Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Diagnostic diferenial Au197 hepatomegaliei i al splenomegaliei Diagnostic diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau celui metastatic
48
o dat/an 2 ori/an
o dat o dat n funcie de indicaii
Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear
Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez incert. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)
n funcie de indicaii n funcie de indicaii
C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 26. Strile de urgen a CH Coma hepatic endogen Encefalopatia hepatic Coma hepatic exogen Encefalopatia hepatic Hemoragia digestiv superioar Hemoragia digestiv n CH
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 27. Complicaiile CH Hipertensiunea portal Ascita Peritonita bacterian spontan Encefalopatia hepatic Hemoragia digestiv superioar
49
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii; medic de laborator. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; acces pentru USG abdominal; acces pentru FGDS; laborator clinic i biochimic standard pentru realizare de: analiza general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoz, colesterol, protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, -fetoprotein; acces pentru analizele imunologice i virusologice: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV, anti-HDV. Medicamente: Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodezoxicolic, Fosfolipide eseniale. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol. Diuretice: Spironolacton, Furosemid. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin, Ademetionin, aminoacizi eseniali. -blocante: Propranalol. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinii: Enalapril. Nitrai: Isosorbid mononitrat. Vitamine: Tiamin (B1), Piridoxin (B6), Cianocobalamin (B12), Acid folic etc. Glucocorticosteroizi: Prednisolon, Metilprednisolon. Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, Lansoprazol. Antagoniti ai receptorilor H2: Famotidin, Ranitidin.
D.1. Instituiile de asisten medical primar
50
Personal: gastroenterolog certificat; chirurg/gastrochirurg; medic specialist n diagnostic funcional; radiolog; medic de laborator; laborani cu studii medii; asistente medicale. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoz, protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, ionogram, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; D.2. Instituiile/ laborator imunologic pentru determinarea de: markeri virali ai seciile de asisten hepatitelor B, C i D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; medical specializat acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, de ambulatoriu scintigrafia hepatosplenic, ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR. Medicamente: Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodezoxicolic, Fosfolipide eseniale. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol. Diuretice: Spironolacton, Furosemid. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin, Ademetionin, Aminoacizi eseniali. -blocante: Propranalol, Nadolol. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinii. Nitrai: Isosorbid mononitrat. Vitamine: Tiamin (B1), Piridoxina (B6), Cianocobalamin (B12), Acid folic etc.). Glucocorticosteroizi: Prednisolon, Metilprednisolon. Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Antagoniti ai receptorilor H2: Famotidin, Ranitidin.
51
Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; medici de laborator; laborani cu studii medii; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general D.3. Instituiile de a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, asisten medical glucoz, protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, spitaliceasc: secii de fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, ionogram, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen, terapie ale spitalelor lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; raionale, municipale laborator imunologic pentru determinare de: merkeri virali ai hepatitelor B, C i D; merkeri ai bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR; laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament, la nivel de instituii consultativ diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Aminoacizi: Acid aspartic, Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionin, Aspartat de ornitin, Ornitin--chetoglutareat*, Acid glutamic. Snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat. Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran-70 etc. Antibiotice de spectru larg (Ampicilin, Amoxicilin+Acid clavulanic, cefalosporine de generaiile II-III), Metronidazol.
52
Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, D.4. Instituiile de ionogram, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen, asisten medical lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; spitaliceasc: secii endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; de gastrologie/ laparoscopie; hepatologie ale colangiografie endoscopic retrograd; spitalelor municipale angiografie; puncie-biopsie hepatic; i republicane tomografie spiralat; laborator de urgen; laborator virusologic (determinarea cantitativ de ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV i de virusuri hepatotrope); laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament, la nivel de instituii consultativ diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Antivirale: interferoane recombinante 2a i 2b, interferoanele pegylate, Ribavirin, Lamivudin, Adefovir*, Entecavir*. Aminoacizi: Acid aspartic, Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionin, Aspartat de ornitin, Ornitin--chetoglutareat*, Acid glutamic. Snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat. Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Poliglucin etc. Antibiotice de spectru larg (Ampicilin, Amoxicilin+Acid clavulanic, cefalosporine de generaiile II-III), Metronidazol. * medicamentele nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
53
54
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei rapide a hepatitelor cronice i a transformrii lor n CH
1.1. Proporia pacienilor aduli afectai de patologie hepatic, crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghid al pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia bolii hepatice de ctre medicul de familie
1.2. Proporia pacienilor aduli afectai de patologie hepatic, crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghid al pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia bolii hepatice de ctre medicul din staionar
2.
A ameliora depistarea CH n 2.1 Proporia pacienilor aduli, distadiile compensate agnosticai n stadii compensate ale CH, pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli, afec- Numrul total de pacieni aduli, tai de patologie hepatic, crora, afectai de patologie hepatic, care n mod documentat, li s-a oferit se afl sub supravegherea medicuinformaie (discuii, ghid al paci- lui de familie, pe parcursul ultimuentului etc.) privind factorii de risc lui an n progresia bolii hepatice de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli afec- Numrul total de pacieni aduli, tai de patologie hepatic, crora, afectai de patologie hepatic, care n mod documentat, li s-a oferit au fcut tratament n staionar, pe informaie (discuii, ghid al paci- parcursul ultimului an entului etc.) privind factorii de risc n progresia bolii hepatice de ctre medicul din staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, dia- Numrul total de pacieni aduli, gnosticai n stadii compensate ale cu diagnosticul de CH (toate staCH, pe parcursul ultimului an x diile), care se afl sub supraveghe100 rea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Nr. Indicatorul
Scopul
3.
A spori calitatea n examinarea 3.1. Proporia pacienilor aduli, cu i n tratamentul pacienilor cu CH compensat, examinai i tratai CH compensat conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an
3.2. Proporia pacienilor aduli, cu CH compensat, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult n staionar, pe parcursul unui an
A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH sunt controlate adecvat
4.1. Proporia pacienilor aduli, cu CH compensat, supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, pe parcursul unui an
4.2. Proporia pacienilor aduli, cu CH compensat, care au dezvoltat sindroame-complicaii ale CH, pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli, cu CH Numrul total de pacieni aduli, compensat, examinai i tratai cu diagnosticul de CH compensaconform recomandrilor din pro- t, care se afl sub supravegherea tocolul clinic naional Ciroza he- medicului de familie, pe parcursul patic compensat la adult n con- ultimului an diii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, cu Numrul total de pacieni aduli, CH compensat, examinai i tra- cu CH compensat, care au fcut tai conform recomandrilor din tratament n staionar, pe parcursul protocolul clinic naional Ciroza ultimului an hepatic compensat la adult n staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, cu CH Numrul total de pacieni aduli, compensat, supravegheai de c- cu diagnosticul de CH compensatre medicul de familie conform re- t, care se afl sub supravegherea comandrilor din protocolul clinic medicului de familie, pe parcursul naional Ciroza hepatic compen- ultimului an sat la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, cu Numrul total de pacieni aduli, CH compensat, care au dezvoltat cu diagnosticul de CH compensasindroame-complicaii ale CH, pe t, care se afl sub supravegherea parcursul ultimului an x 100 medicului de familie, pe parcursul ultimului an
55
ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animal. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g, exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandabile (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul: IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele conservate cu sare). Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50 ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine, dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu microunde. Carena proteicoenergetic este una dintre problemele foarte importante i frecvente la bolnavii cu CH. Alimentaia acestor bolnavi comport anumite dificulti: pe de o parte, exist un hipercatabolism cu tulburri serioase ale metabolismului proteicoenergetic; pe de alt parte, aceti pacieni deseori manifest o intoleran relativ la proteine, lipide i glucide, dezvoltate n rezultatul hiperazotemiei i cetoacidozei. Din raie se exclud produsele ce stimuleaz producia de bil, prin aceasta iritnd ficatul (substane extractive, acizi organici, produse bogate n uleiuri eterice, mncarea prjit, cu coninut de produse ale dezintegrrii incomplete a grsimilor, lipide saturate, cele bogate n colesterin i purine). ns limitarea grsimilor nu trebuie s fie abuziv. Dieta se completeaz cu fructe i legume, asigurnd astfel tranzitul intestinal normal i eliminarea colesterolului cu masele fecale. Raia va conine: proteine 80-100 g, lipide 70-80 g, glucide 350-450 g.
56
Anexa 2. Testele psihomotorii
Aceste teste sunt utile n depistarea stadiilor precoce ale encefalopatiei hepatice. Testele pot fi Anexa 2. Testele psihomotorii divizate n dou grupuri: grupul I aprecierea vitezei de cunoatere obiectiv (testul de unire a cifrelor i testul Aceste teste sunt utile n depistarea stadiilor precoce ale encefalopatiei hepatice. Testele pot fi numr-simbol); divizate n dou grupuri: grupul II aprecierea tulburrilor de motoric fin (conturarea figurelor punctate, grupul I aprecierea vitezei de cunoatere obiectiv (testul de unire a cifrelor i testul schimbarea scrisului). numr-simbol);
grupul II aprecierea tulburrilor de motoric fin (conturarea figurelor punctate, schimbarea scrisului).TEST DE UNIRE A CIFRELOR
TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Timp, secunde Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este Timp, secunde Stadiul encefalopatiei Numele, prenumele ____________________________ 40-60 EH latent Data _______ < 40 EH nu este 61-90 I, I-II Timpul de efectuare a testului (secunde) ________ 40-60 EH latent Data _______Timpul de efectuare a testului (secunde) 91-120 61-90 I, II I-II ________ 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________ 91-120 II (Numele, prenumele) > 150 III 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)
Pretest (test prealabil)

Pretest (test prealabil)
> 150
III
22 21 12 17 11
24 23 10
25 Fini
9 8 1
20 16 18 15 19
2 14 5 13 3
Start 7
55 57
TEST DE UNIRE A CIFRELOR TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________ Numele, prenumele ____________________________ Timp, secunde Stadiul encefalopatiei Timp, secunde Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este < 40 EH nu este 40-60 EH Data _______Timpul de efectuare a testului (secunde) 40-60 EH latent latent Data _______ 61-90 I, I-II ________ efectuare a testului (secunde) ________ 61-90 I, I-II Timpul de 91-120 II 91-120 II 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________ 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele) > 150 III
(Numele, prenumele)
> 150
III
Varianta I Varianta I
7 1 8 24 Start 4 15 14 13 23
6 2 5 21 22 3
25 Fini
10
12 16 17 20 18
19
11
56
58

TEST DE UNIRE A CIFRELOR TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________ Numele, prenumele ____________________________ Timp, secunde Stadiul encefalopatiei Timp, secunde Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este < 40 EH nu este 40-60 EH latent Data _______Timpul de efectuare a testului (secunde) 40-60 EH latent Data _______ 61-90 I, I-II ________ 61-90 I, I-II Timpul de efectuare a testului (secunde) ________ 91-120 II 91-120 II 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________ 121-150 II-III (Numele, prenumele) Proba de scriere _______________________________ > 150 III
(Numele, prenumele)
> 150
III
Varianta II Varianta II
6 2 5 3 15 21 22 19 20 18 4
7 1 Start 8
9 25 Fini 24
23
14 12 17
10
16
13 11
57
59
TEST DE UNIRE A CIFRELOR TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Timp, secunde Stadiul encefalopatiei Timp, secunde Stadiul encefalopatiei Numele, prenumele ____________________________ < 40 EH nu este < 40 EH nu este 40-60 EH latent Data _______ 40-60 EH latent Data _______Timpul de efectuare a testului (secunde) 61-90 I, I-II ________ efectuare a testului (secunde) ________ 61-90 I, I-II Timpul de 91-120 II 91-120 II 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________ 121-150 II-III Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele) > 150 III (Numele, prenumele) > 150 III
Varianta III Varianta III
18 19 21 3 5 2 1 Start 6 7 20 22 15 4
17
11
16
12 14 23 8
13 10
24 25 Fini 9
58
60
Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH

GHIDUL PACIENTULUI CU CIROZA HEPATIC Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i a vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este ciroza hepatic? Cuvntul ciroz provine de la cuvntul grec kirrhos, ceea ce nseamn oranj, sau culoarea bronzului. n urma morii celulelor hepatice, sub aciunea diverselor cauze, esutul hepatic normal este nlocuit cu esut fibros cu formarea de noduli de regenerare, ceea ce modific toat structura ficatului. Dereglrile structurii ficatului duc i la dereglarea tuturor funciilor lui.
Ficatul normal Cauzele cirozei hepatice
Ficatul n caz de ciroz hepatic
Cel mai frecvent ciroza hepatic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a hepatitelor virale cronice (cu virusuri B i C). A doua cauz foarte important este abuzul de alcool. Mai rar ciroza apare ca urmare a deficitului de evacuare a bilei, dereglarea metabolismului unor microelemente (cupru, fier etc.), n urma insuficienei cardiace, a dereglrilor autoimune (cnd organismul recunoate celulele proprii ca fiind celule strine). Spre regret, frecvent cauza cirozei hepatice nu poate fi depistat, i atunci ciroza este numit criptogen (adic de etiologie necunoscut).
61
Care sunt semnele cirozei hepatice? Semnele cirozei hepatice nu depind de cauza care a dus la apariia ei, dar determin stadiile patologiei. n stadiul iniial al cirozei (dup clasificarea internaional clasa A) nu sunt semne de complicaii ale bolii. Anume n acest stadiu este foarte important de nlturat cauza bolii, ceea ce ar permite pstrarea esutului hepatic normal i meninerea unui mod normal de via. Ficatul are o mare proprietate de regenerare (restabilire), celulele normale pot lucra pentru sine, ct i pentru celulele bolnave. Funcia ficatului de regenerare a fost descris i n legendele Greciei Antice despre Prometeu. Zilnic venea un uliu i-i ciupea ficatul, dar peste noapte el se restabilea. Mrirea n volum a abdomenului, apariia modificrilor de contien i de comportament, sngerarea gingiilor, sngerrile din nas vorbesc deja despre complicaiile bolii (dup clasificarea internaional clasele B i C). Ciroza nu progreseaz ntotdeauna, tratamentul poate opri evoluia bolii. Ce acuze poare avea un bolnav cu ciroz hepatic? Obosete repede. Slbete (scade n greutate). Diferite dereglri de contien i de comportament (scderea ateniei, somnolen ziua, nu poate dormi noaptea etc.). Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei). Icter (nglbenirea pielii, ochilor). Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat. Dureri n burt. Edeme ale picioarelor i/sau creterea dimensiunilor abdomenului din cauza lichidului care se acumuleaz n abdomen (ascit). Sngerri: din nas, intestin, gingii, hemoroizi, dar i sngerri sub piele. Infecii bacteriene dese (ale cilor respiratorii etc.). Scderea atraciei sexuale. La brbai, frecvent mrirea snilor (ginecomastie). Complicaiile cirozei hepatice Pacientul cu ciroz hepatic i rudele apropiate trebuie s cunoasc boala, complicaiile ei i s fie pregtii pentru acordarea primului ajutor medical. Encefalopatia hepatic este o afectare reversibil a creierului de ctre produii toxici care nu au fost neutralizai de ctre ficat, ca urmare a afectrii funciei ficatului. Pentru encefalopatia hepatic sunt caracteristice diferite modificri de contien, intelect, comportament, dereglri neuromusculare. Encefalopatia hepatic poate s nu fie manifest (nu poate fi observat de ctre pacient i persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul testelor speciale. Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de incontien), la baza ei st insuficiena hepatic acut sau cronic.
62
Ce poate duce la apariia sau la accentuarea encefalopatiei? Abuzul de preparate diuretice, vrsturile, diareea. De ce? Ele sunt nsoite de o pierdere mare de lichide i de dereglarea compoziiei electrolitice n snge. Sngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcer gastric i/sau duodenal, din eroziunile mucoasei stomacului i a esofagului. De ce? n timpul sngerarilor din poriunile superioare ale tractului gastrointestinal sngele ajunge n lumenul intestinal unde este metabolizat i absorbit. n rezultat, se acumuleaz o cantitate mare de produi toxici, mai cu seam amoniac. Compuii toxici nu sunt inactivai n totalitate n ficat, i astfel ptrund n creier. n plus, n aceste condiii, creierul sufer din cauza hipoxiei. Infeciile respiratorii, ale sistemului urinar etc. Constipaiile (absorbia crescut a compuilor toxici n intestin) Mncarea bogat n proteine. De ce? Proteinele sunt principala surs de formare a amoniacului n intestin. Amoniacul principalul compus toxic ce acioneaz asupra creierului. Alcoolul (deprimare a sistemului nervos central i aciune toxic la funciile ficatului). Utilizarea medicamentelor ce inhib activitatea creierului (somniferele etc.). Hemoragia digestiv n ciroza hepatica se modific circulaia sngelui prin vase. Aceasta are loc datorit distrugerii structurii normale a ficatului cu formarea nodulilor. Nodulii compreseaz vasele de snge, determinnd astfel formarea unor noi vase (anastomoze). n final se mrete presiunea n acele vase care nu sunt adaptate pentru aceasta. De exemplu: venele esofagiene i din treimea superioar a stomacului, venele ombilicale i venele rectale. Presiunea permanent crescut n aceste vase duce la dilatarea lor varicoas i pericolul de ruptur i de apariie a hemoragiei. Ce poate provoca hemoragia digestiv superioar? Aceasta poate fi provocat prin mrirea brusc a presiunii abdominale, de aceea bolnavilor cu varice esofagiene i gastrice nu li se recomand ridicarea greutilor i efectuarea exerciiilor de presare a abdomenului. Ascita (lichid n abdomen) i voma cresc riscul apariiei unei astfel de hemoragii. n caz de suspecie la hemoragia gastrointestinal: Pstrai calmul! Punei ceva rece pe abdomen! Culcai-v n pat! Chemai ambulana! Rugai rudele s anune medicul de familie! Fiecare bolnav de ciroz hepatic trebuie s tie c hemoragia gastrointestinal se manifest prin vom, ce arat ca zaul de cafea i scaun lichid negru sau ce arat ca jeleu de zmeur; apare sau se acutizeaz slbiciunea pn la pierderea contienei. Complicaiile infecioase ale cirozei hepatice Bolnavii de ciroz hepatic sunt mai susceptibili la infeciile bacteriene sau virale fa de oamenii sntoi. Mai frecvent la astfel de pacieni se nregistreaz infeciile respiratorii i ale tractului urinar. Uneori se poate manifesta temperatur fr o cauz anume. Aceasta este legat de absorbia crescut din intestin a microorganismelor toxice. Aceast stare se numete endotoxicoz.
63
CUM S NE PURTM N CONDIII CASNICE? Odihnii-v imediat ce simii oboseala! Nu ridicai greuti. Ridicarea brusc a presiunii abdominale poate provoca hemoragii gastrointestinale! Ritmicitatea scaunului este foarte important pentru pacienii cu ciroz hepatic. Frecvena optim ar fi un scaun de dou ori pe zi. Bolnavilor de ciroz hepatic, pentru normalizarea tranzitului intestinal i a compoziiei florei intestinale n favoarea celei benefice, se recomand utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahr sintetic neabsorbabil i nedigerabil, care servete ca surs principal de energie pentru bacteriile intestinale benefice (lacto- i bifidobacteriile). n acest mod bacteriile malefice care sintetizeaz compuii toxici (n primul rnd, amoniacul) rmn fr surs de alimentaie i decedeaz. Lactuloza se administreaz n acea doz care determin un scaun semioformat, n medie de dou ori pe zi. Doza variaz de la 1-3 lingurie la 1-3 linguri. Preparatul nu are contraindicaii, poate fi administrat copiilor mici i femeilor gravide. Pentru mbuntirea digestiei bolnavilor cu ciroz hepatic li se recomand preparate enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant. Reinerea apei n organism (edeme, ascit) necesit limitarea consumului de sare pn la 5g pe zi, a lichidelor pn la 1000-1500 ml pe zi. n caz de apariie a ascitei (apariia lichidului n abdomen, care se manifest prin creterea abdomenului n volum) n fiecare diminea este necesar: Aprecierea de mas corporal, volum al abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum a abdomenului i a masei corporale indic creterea nivelului de reinere a lichidelor n organism) Msurarea volumului de lichide pe zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai, cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau cu ascit trebuie, n decurs de o zi, s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid eliminat prin urinare pe zi minus cantitatea de lichide ingerat pe zi = 200-300ml. Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie. Doza necesar de diuretice trebuie coordonat mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n cantiti mari, anunai urgent medicul curant. Pentru controlul nivelului de contien (stadiul encefalopatiei), se indic utilizarea unui test simplu scrisul. Avei nevoie de un zilnic i n fiecare zi scriei o fraz scurt. Artai zilnicul rudelor. Imediat ce observai modificarea scrisului, administrai Lactuloza i adresai-v medicului curant. RECOMANDRILE DIETETICE PRINCIPALE Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt suficiente 80-100 g proteine i 2500 kcal pe zi. La pacienii cu encefalopatie hepatic cronic, consumul de proteine n alimentaie se reduce pn la aproximativ 50 g pe zi, preferin acordndu-se proteinelor vegetale . Trebuie excluse utilizarea apelor minerale ce conin sodiu. Alcoolul este absolut contraindicat pacienilor cu ciroz hepatic! Mncarea se gtete fr adugarea srii. Sarea nu trebuie s stea pe mas! Se utilizeaz pine nesrat, pesmei, biscuii, de asemenea unt nesrat. Astfel de condimente ca sucul de lmie, ceapa, usturoiul, mutarul, piperul, ptrunjelul, frunza de dafin, cuioarele i extractul de drojdii (cu coninut minim de sare) ofer bucatelor un gust mai plcut
64
Se exclud orice produse ce conin sod de buctrie i praf de copt (prjituri, torturi, copturi i pine obinuit). Se exclud: marinadele, mslinele, unca, beconul, jambonul, midiile, scrumbia afumat, conserve din pete sau din carne, pateu din pete sau carne, salamul, maioneza, sosurile, ngheata. Se exclud produsele conservate srate. Se permite 100 g carne de vit sau pui, iepure sau pete i 1 ou n 24 de ore. Oul poate fi nlocuit cu 50 g carne. Lapte se permite doar 1 pahar. Se permite smntna degresat. Se permite orice legume sau fructe proaspete sau preparate n condiii casnice. Concluzie Ciroza hepatic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu ciroza hepatic trebuie s fiu sub control medical permanent. Rezultatele tratamentului descurajeaz i n acelai timp ncurajeaz. Arhitectonica dereglat a ficatului nu se va mai restabili. Dar, celulele hepatice i pstreaz capacitatea de regenerare, ceea ce permite compensarea funciei hepatice chiar i n cazul cirozei hepatice. n funcie de posibilitate, se nltura cauza maladiei, de exemplu, n ciroza hepatic alcoolic se exclude alcoolul, n ciroza de origine viral se indic tratament antiviral. Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist. S-a demonstrat c alcoolul contribuie la decompensarea i la progresia cirozei, de aceea, se interzice folosirea oricrui tip i a oricrii cantiti de alcool. Doar n cazul ndeplinirii stricte a cerinelor medicului, se poate obine succes n tratamentul pacienilor cu ciroz hepatic. Comportamentul pacientului n condiii casnice determin evoluia bolii!
65
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline. gov Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. J. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. Iredale., Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. B.M.J. 2005; 327: 143-147. Kevin P. Moore et all The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology, Vol. 38, No.1, 2003. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Management of hepatitis C. A national clinical guidelines. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006. Management of hepatocellular carcinoma. National Guideline Clearinghouse, 2007, www. guideline.gov Management of primary biliary cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2003, www. guideline.gov Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C. Babiuc., V. Dumbrava. Chiinu, 2007. Saller., Reinhard 1. Meier., Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases. Drugs. 61(14):2035-2063, 2001. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Cohrain Library - www.ovid.com.Treatment of Esophageal Varices. OMGE Practice Guideline, may 2003, D. 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147. . , 2007, . 238-272.
19. 20.
66
67
68

Ciroza Hepatica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ciroza Hepatica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CIROZA HEPATIC COMPENSAT LA ADULT

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Spt. SHNA SLA SMA SNA TC USG

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic la adult

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

I Recomandabil: Examinarea activ a pacienilor din grupurile de risc (tabelul 2).

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

I 3.2. Tratamentul medicamentos

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Supravegherea se va efectua n colaborare cu hepatologul/gastrologul. Motive (repere) II

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de CH

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

subiectul protocoalelor clinice corespunztoare

Vezi protocolul clinic corespunztor

Subiectul protocoalelor clinice corespunztoare

Diagnostic depistat pentru prima dat

HBeAg negativ ALT-N

HBeAg pozitv ALT-N

HBeAg + sau ALT

Testele funcionale hepatice o dat la 3-6 luni Testai HBeAg i -fetoproteina

Continuai monitorizarea pacienilor la nivel primar, atenie la strile comorbide

Pacienii cu risc minor

Pacienii cu risc major

PCR pentru a confirma

Monitorizai i repetai, dac este necesar

Luai n consideraie tratamentul antiviral

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CH

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.2.2. Factorii de risc

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Pacienii cu steatoz i cu hepatit alcoolic

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.2.4. Conduita pacientului cu CH C.2.4.1. Anamneza