UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN

Prevalena hepatitelor cronice B i C n colectiviti nchise i comportamentul la risc

Conductor tiinific: Prof. Dr. ANCA TRIFAN

Doctorand: Dr. NAZARE CRISTIAN-CLIN

IAI 2012
1

Cuprins
I. Hepatitele cronice. Date generale i cadrul nosologic ....................... 4 I.A. Virusul hepatitei B (VHB) .................................................................... 5 I.B. Virusul hepatitei C (VHC) .................................................................... 7 II. Epidemiologia infeciilor cu virusuri hepatitice (B, C i D) ................. 8 II.A. Epidemiologia infeciei cu virus hepatitic B ....................................... 9 II.B. Epidemiologia infeciei cu virus hepatitic C (VHC) ........................... 11 II.C. Particulariti epidemiologice ale hepatitelor virale n comuniti nchise ..................................................................................................... 14 III. Hepatitele virale cronice metode de diagnostic ............................ 16 IV. Evoluia natural a hepatitelor virale ............................................... 17 V. Tratamentul infeciilor virale B i C ................................................... 18

VI. Motivaiile i obiectivele cercetrii ................................................... 20 VII. Pacieni i metode ............................................................................. 23 VIII. Caracteristicile generale ale lotului studiat ...................................... 26 VIII.A. Evaluarea prevalenei infeciei cu VHB n colectiviti nchise ..... 27 VIII.B. Evaluarea prevalenei infeciei cu VHC n colectiviti nchise ..... 28 VIII.C. Evaluarea factorilor de risc pentru infecia cu VHB...................... 29 VIII.D. Evaluarea factorilor de risc pentru infecia viral C n colectiviti nchise ..................................................................................................... 34 VIII.E. Evaluare comparativ a factorilor de risc pentru infecia cu VHB i VHC n colectiviti nchise ..................................................................... 36 2

IX. Discuii ................................................................................................ 38 X. Concluzii ............................................................................................. 42

Bibliografie selectiv.................................................................................. 44

PARTEA GENERAL I. Hepatitele cronice. Date generale i cadrul nosologic

Hepatitele cronice constituie o serioas problem de sntate public oriunde n lume. Ele reprezint o boal inflamatorie, cu evoluie de peste 6 luni i etiologie variat, avnd sau nu o simptomatologie clinic evident. Conceptul de hepatit cronic a fost individualizat de Kalk n 1947; la noi o contribuie important au avut-o studiile lui O. Fodor. Pn n prezent sunt cunoscute 7 hepatite virale, determinate de ageni cu tropism hepatic primar demonstrat, notate n ordine alfab etic de la A la E, plus 2 virusuri candidate (VHG, TTV). Cadrul nosologic al hepatitelor cronice este rezultatul adoptrii unei terminologii unice i a unor criterii standard de diagnostic, n cadrul unor conferine de consens, care au ordonat volumul impresionant de date acumulate n domeniul hepatitelor virale n ultimele 2 decade. Alturi de acestea, n grupul hepatitelor cronice se nscriu i hepatitele toxic-exogene i NAFLD/NASH. Structuri biologice de dimensiuni microscopice, virusurile se pot clasifica n primul rnd dup tipul genomului n: Grupul I: virusuri cu ADN dublu-catenar (double-stranded DNA = ds DNA). Grupul II: virusuri cu ADN monocatenar (single-stranded DNA = ss DNA). Grupul III: virusuri cu ARN dublu-catenar (double-stranded RNA = ds RNA). Grupul IV: virusuri cu ARN monocatenar cu polaritate pozitiv (single-stranded (+) sense RNA = ss (+) sense RNA).
4

Grupul V: virusuri cu ARN monocatenar cu polaritate negativ (single-stranded () sense RNA = ss () sense RNA). Grupul VI: virusuri cu ARN monocatenar cu ADN intermediar. GrupulVII:virusuri cu ADN dublu-catenar cu ARN intermediar. La nivelul organismului, starea de boal produs de virusuri este rezultatul parcurgerii unor etape: 1. Penetrarea (poarta de intrare) poate fi reprezentat n cazul virusului hepatitic B (VHB) de bariera cutaneo-mucoas sau tractul digestiv; n cazul virusului hepatitic C (VHC) se poate asocia transmiterea transplacentar (vertical, mam-ft); 2. Diseminarea pe cale limfatic, prin celule endoteliale infectate sau pe cale sanguin (viremie plasmatic sau asociat celulelor); 3. Tropismul determinat n primul rnd de susceptibilitatea celular, rezultat al prezenei receptorilor virali; 4. Rspndirea i transmiterea n cazul VHB, VHC i VHD principalul vector este reprezentat de snge, cile majore de transmitere fiind cea sexual i prin utilizarea drogurilor ilegale (n special pe cale injectabil); 5. Virulena viral este nscris n codul genetic al al virusurilor, fiind reglat de diverse tipuri de proteine; 6. Rspunsul gazdei determinat de factori multipli, cel mai important fiind cel genetic. Din perspectiva sntii individuale i comunitare, cele mai importante virusuri cu tropism hepatic sunt VHB i VHC, i n msur mai mic VHD.

I.A. Virusul hepatitei B (VHB)

Natura infecioas a hepatitelor virale a fost recunoscut prin documentarea epidemiilor de icter (icter de campanie) asociat rzboaielor, fiind demonstrat prin studii ce implicau transmiterea la voluntari (n timpul celui de al II-lea Rzboi Mondial). Cercetrile au artat c exist o perioad de incubare diferit, deosebindu-se 2 tipuri
5

de hepatit: cu incubaie scurt (hepatita infecioas, epidemic, de tip A) i cu incubaie lung (seric, de tip B). n 1965, Bloomberg i colab. descoper antigenul de suprafa al VHB AgHBs. Progresele tehnologice au permis descoperirea i vizualizarea VHB i a virionului infecios (particula Dane). Prin inginerie genetic sau alte tehnici (PCR) s-au putut studia funciile proteinelor virale i mecanismul de replicare ce include 16 pai: 1. Ataarea; 2. Legarea ireversibil de un receptor hepatocitar necunoscut; 3. Intrarea (sunt 2 ci posibile: prin endocitoz i prin fuziune); 4. Eliberarea nucleocapsidei virale (conine un ADN parial dublu-catenar circular relaxat = ADNcr); 5. Transportul prin microtubuli; 6. Eliberarea ADNcr n nucleoplasm; 7. Repararea ADNcr intrat n nucleu; 8. Formarea cccADN (minicromozom); 9. Transcripia este etapa cea mai important; implic factori de transcripie ai gazdei i virali (core, proteina reglatoare X), ce pot modifica expresia genic viral prin interaciunea cu promotorii virali ai celor 4 ORF (inclusiv gene ale core, ale polimerazei, ale RNaseH, ale domeniilor proteinelor terminale, ale genelor pentru proteinele L, M i S codante pentru proteinele celor 3 anvelope virale, precum i gena X, ce codeaz proteina mic reglatoare X); 10. Exportul ARN; 11. Translaia ARNpg n proteinele core i ale polimerazei virale; 12. Formarea complexelor ARNpg (via structura ) mpreun cu proteinele core i ale polimerazei; 13. Reverstranscripia ARNpg i maturarea lor; 14. Reimportarea n nucleu a nucleocapsidelor coninnd ADN, fie pentru a forma noi molecule de cccADN, fie pentru a fi anvelopate pentru secreie; n ultima situaie vor ajunge n reticulul endoplasmatic ca particule subvirale de 22 nm sau ca virioni infecioi de 42 nm (particule Dane); 15. Acumularea cccADN; 16. Secreia.
6

Foarte important este etapa de formare a cccADN (ADN circular nchis covalent), acesta fiind modul n care VHB rmne cantonat n hepatocit. Prin intermediul su boala se poate reactiva, dar este totodat i un punct de plecare pentru descoperirea de noi ageni terapeutici care s stopeze afeciunea. VHB face parte din familia Hepadnaviridae, conine ADN i se replic prin reverstranscripia ARN-ului pregenomic (ARNpg). Dup prezena anumitor aminoacizi n anvelopa viral, pot exista subtipuri i specificiti. Principalul epitop imunogenic al VHB este determinantul a. Specificitile de subtip sunt notate cu d, y, w, r. Datorit unei divergene a nucleotidelor nveliului viral mai mare de 8%, exist posibilitatea mpririi n genotipuri. Sunt cunoscute 8 genotipuri, notate de la A la H, cu distribuie geografic distinct: genotip A (subtipuri adw 2, ayw 1) America de Nord, Europa de Nord-Vest; genotip B (subtipuri adw 2, adw 3, ayw 1) i C (subtipuri adw 2, adw 3, ayw 3, adr i ayr) prevalen mare n Asia de Est; genotip D ( subtipuri adw 3, ayw 2, 3 i 4) n bazinul mediteranean i Orientul Mijlociu; acest genotip este mai frecvent, n Romnia i Bulgaria; genotip E (subtip ayw 4) Africa de Vest; genotip F (subtipuri adw 4, ayw 4) i H (subtip adw 4) America Central i de Sud; genotipul H mai frecvent la populaia amerindian din America Central; genotipul G (subtip adw 2) SUA i Europa.

I.B. Virusul hepatitei C (VHC)

S-a desprins din grupul hepatitelor NANB prin descoperirea sa n 1989, de ctre Choo i colab i face parte din familia Flaviviridae. Datorit marii variabiliti genetice este greu de multiplicat i de studiat prin cultur sau modele animale, aceste motive contribuind i la imposibilitatea obinerii, pn n momentul de fa, a unui vaccin (spre deosebire de VHB).
7

VHC este un virus cu ARN monocatenar, simplu spiralat. Pe baza similaritilor dintre secvenele nucleotidice s-au descoperit 6 genotipuri i mai multe subtipuri. VHC este alctuit din 3 proteine structurale (core, E1 i E2) i 7 proteine nonstructurale (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B), precum i dintr-o protein F (frameshift). Cea mai important este NS5B ce reprezint ARN-polimeraza ARN-dependent. Ea este esenial replicrii virale, dar este o enzim predispus la numeroase ncorporri nucleotidice greite, fr mecanism de corecie al acestora, contribuind la heterogenitatea genomic ridicat. n cazul infeciei VHB, al VHC, i al altor afeciuni hepatice, un rol important l are reticulul endoplasmatic. n urma diferitelor injurii el elibereaz specii reactive de oxigen ce duc, prin diferite mecanisme, la apoptoza hepatocitar. n producerea persistenei infeciilor virale hepatice intervine fenomenul de epuizare, printr-un rspuns cantitativ i calitativ ineficient, cu scderea progresiv a memoriei celulelor T din generaii succesive de celule T efectoare. Pentru a completa tabloul, trebuie s adugm posibilitatea apariiei infeciei cu VHD, virus defectiv, cu ARN circular, ce necesit pentru replicare prezena obligatorie a AgHBs.

II.

Epidemiologia infeciilor cu virusuri hepatitice (B, C i D)

Hepatitele virale sunt o boal comun pe tot globul, afectnd milioane de indivizi, sub form acut sau cronic. Virusurile hepatitice B, C i D sunt principala problem de sntate public legat de infeciile virale hepatice, prin evoluia spre boal cronic, spre afeciuni invalidante sau chiar deces (prin ciroz i carcinom hepatocelular). Ariile n care se manifest aceste virusuri se suprapun, certificnd implicarea lor n etiologia bolilor hepatice severe.
8

II.A. Epidemiologia infeciei cu virus hepatitic B

n ciuda existenei unor metode eficiente de prevenire a infeciei cu virus hepatitic B, aceasta continu s fie o serioas problem de sntate public la nivel mondial. Infecia cu virus B constituie a 9-a cauz de deces pe glob i prima cauz de mortalitate prin carcinom hepatocelular n ri din Asia de sud-est i Africa Subsaharian. Prevalena infeciei cu VHB variaz considerabil, cu valori cuprinse ntre 0,1-20%. Estimrile O.M.S. i a diferitelor studii arat c la nivel global 2 miliarde de persoane au trecut prin infecie, genernd existena a 350-400 milioane de persoane infectate cronic. Ca prevalen exist 3 mari zone (55)(fig.nr.1): a) arii cu prevalen sczut (0,1-2%) Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua Zeeland; b) arii cu prevalen medie (3-7%) ri mediteraneene, Japonia, Asia Central, Orientul Mijlociu, America Latin i Central; din aceast zon face parte i Romnia; c) arii cu prevalen crescut (mai mari de 8%, dar putnd depi 20%, aa cum se ntmpl n Egipt) Asia de Sud, China, Africa Subsaharian.

Fig. nr. 1 Distribuia geografic a infeciei cronice virale B (modificat dup McMahon)

Exist grupe populaionale cu risc crescut de infecie (1,2): utilizatorii de droguri injectabile, prin partajul echipamentului de injectare; copiii nscui din mame infectate (transmitere perinatal); dac mamele sunt AgHBe(+) 70-90% din copiii nscui sunt
9

infectai la 6 luni, 90% rmnnd cronici; dac mamele sunt AgHBe() sunt infectai 10-40% din copii, din care 40-70% sunt infectai cronic; n 90% din cazuri infecia cu virus B la copii este asimptomatic; parteneri sexuali ai purttorilor cronici de AgHBs; membrii familiilor purttorilor cronici; personal sanitar, politransfuzai, hemodializai cronic (3); persoane cu parteneri sexuali multipli, inclusiv homosexualii; heterosexuali cu istoric de boli cu transmitere sexual (BTS); imigrani/refugiai din zonele cu endemicitate crescut; persoanele instituionalizate pentru dizabiliti mentale i personalul de deservire; deinuii funcie de numrul de condamnri i anii petrecui n instituii corecionale. Trebuie menionat c VHB rezist pe suprafee cel puin 7 zile, favoriznd inocularea indirect prin obiecte; VHB este cel mai carcinogen dup tutun, este de 100 de ori mai infecios ca HIV i de 10 ori dect VHC [pentru transmitere sunt suficieni 0,00004 ml. snge (4)]; afecteaz de 2 ori mai multe persoane ca VHC; sunt de 810 ori mai muli bolnavi cu hepatit cronic B ca HIV/SIDA. Genotipurile determin parial heterogenitatea infeciei cu VHB, influennd rspunsul la tratament. n cuprinsul celor 3 arii de prevalen exist variaii ale valorii acesteia. Asia este o zon extrem de important pentru c 78% din infecia mondial cu VHB se cantoneaz n acest continent (4); aici exist zone hiperendemice (Taiwan, China, Thailanda n ultimele 2 ri rata prevalenei putnd depi 25% n unele zone); rile din Asia se confrunt cu o mare discrepan: au un venit mediu pe locuitor sczut, dar o inciden ridicat a infeciei virus B (5); 16% din infecia cu VHB este n Africa, cte 3% n America de Sud, Europa, America de Nord i Oceania (6). n regiunea Subsaharian prevalena este extrem de ridicat (pn la 20%), ca i n insulele Pacificului, unde valorile pot depi 8% . n Europa exist 14 milioane infectai cronic, cu 36.000 decese imputabile virusului B/an, prevalena purttorilor fiind de 0,1-8%;
10

problema major o reprezint consumatorii de droguri intravenoase [peste 50% din cazurile noi la tineri n Estonia (7)], cu anse aproape duble de a fi infectai cu virus B; n Olanda (8), dei infeciile virale hepatice au o prevalen sczut n populaia autohton, sunt frecvente printre imigrani (VHB 20%, iar VHC 1,1%). Prevalena AgHBs n populaia general variaz n funcie de ar: Turcia 8%, Romnia 6%, Bulgaria 4%, Letonia i Grecia 2%, Slovacia, Polonia, Cehia, Belgia, Lituania, Ungaria, Slovenia i Norvegia <0,5% (6). n America de Nord, conform CDC, procentul populaiei cu infecie cronic sau curent este de 0,1-0,5%; n cele 2 ri (S.U.A. i Canada) rate mai mari ale infeciei sunt printre imigrani (n special asiatici), nativii eschimoi sau inuii; imunizarea de rutin a nceput s scad rspndirea bolii printre popoarele tribale. Calea major de transmitere a VHB (cu vector principal sngele) o reprezint consumatorii de droguri intravenoase, fiind specific mai ales rilor dezvoltate. La creterea importanei acestei ci a contribuit i securizarea sngelui transfuzat, dei infectarea pe aceast cale mai este nc posibil datorit riscului rezidual, determinat de factori ce in de virus. n Romnia, incidena raportat a infeciei cu virus hepatitic B a nregistrat o scdere dup 1990, infecia cu virus B fiind de 20-32% din totalul hepatitelor virale (n funcie de areal). Rata portajului AgHBs poate ajunge la 7%, cu valori de sub 2% la donatorii de snge i mai ridicat n unele grupuri populaionale cu risc (9).

II.B. Epidemiologia infeciei cu virus hepatitic C (VHC)

Prevalena infeciei cu VHC la nivel mondial este de aproximativ 3%, ceea ce corespunde unui numr de aproximativ 170 milioane persoane infectate cronic (10). Prevalena Ac antiVHC are limite largi, n funcie de aria geografic i grupul populaional: la hemofilici este de 80-90%, la consumatorii de droguri intravenoase de 49-80%, la dializai de 30%, la pacienii cu istoric de boli cu transmitere sexual de 3-22%, la personalul sanitar 2-6%; donatorii de snge din Europa au o seroeviden de 0,01-0,7%, n S.U.A. i
11

Australia 0,2-0,3%, iar n Egipt 17%; n Romnia valorile sunt de 1,8-9,6%. n Europa prevalena infeciei este foarte mic 0,1% (n Europa de Vest 0,5%, n Europa de Sud 3%), n rile central i esteuropene depind aceast valoare. Infecia cu virus C determin la nivel global mai mult de 1,1 milioane decese/an (ca numr de persoane, infecia cu VHC este de 4 ori mai frecvent ca HIV) (10). La nivel mondial s-au detaat 3 arii majore de prevalen (11): sczut sau chiar extrem de mic (0,01-0,1%) printre donatorii de snge din Marea Britanie, Irlanda de Nord i Scandinavia; o prevalen puin mai mare (0,2-1,1%) exist n alte ri ale Europei, America de Nord, Australia i Noua Zeeland; n S.U.A. studiul National Health and Examination Survey (NHANES) a artat valori de 1,8% (NHANES III, 1988-1994) i de 1,6% (NHANES IV, 1999-2002); intermediar (1,1-5%) n Europa de Est, bazinul mediteranean, America de Sud i Orientul Mijlociu; foarte crescut (mai mare de 10%) Taiwan, Asia de sud-est, ri din Africa Subsaharian, Egipt (studii diferite indic valori de 17-26%). Transmiterea infeciei cu VHC este predominant parenteral, implicnd transferul sngelui (sau al produselor de snge) de la persoana infectat la receptor, foarte important fiind i calea de transmitere sexual, n special n rndurile homosexualilor (12). n acest moment ruta cea mai frecvent de transmitere i factorul de risc cel mai important l constituie consumatorii de droguri intravenoase n special injectabile. Aceasta este calea major de transmitere n rile dezvoltate (de ex., n S.U.A., proporia cazurilor acute ce implic IDU a crescut de la 31% n 1994 la 45% n 2003). Consumatorii de droguri intravenoase pot rspndi infecia cu VHC i pe traseul de trafic al drogurilor (13). Epidemiologia general a infeciilor cu virusuri hepatitice (B i C) la consumatorii de droguri intravenoase arat, conform unui studiu din august 2011 (14) date alarmante: se estimeaz existena a 2,3-9,7 milioane IDU antiHBc pozitive, a 0,3-2,7 milioane IDU AgHBs pozitive, o prevalen a Ac antiVHC de 60-80%, cu un total estimat de 6,0-15,2 milioane IDU VHC pozitivi la nivel mondial (China 1,6 milioane, S.U.A. 1,5
12

milioane i Rusia 1,3 milioane). Asocierea consumului de droguri intravenoase i a consumului de alcool crete riscul infeciei cu VHC de 1,5 ori (15). n Europa prevalena purttorilor de VHC este de 0,1-0,6%, concentrndu-se n unele subpopulaii (consumatorii de droguri intravenoase cu prevalen de zeci de ori mai mare dect n populaia general, hemodializai 2,6-22%); grupa de vrst cea mai afectat este 25-44 ani; deinuii au obinuit rate comparabile cu consumatorii de droguri intravenoase, prin proporia crescut a consumatorilor de droguri intravenoase n acest grup i a comportamentului cu risc; genotipurile 3/3a i 4 sunt comune la consumatorii de droguri intravenoase, 1b i 2 n cazul infeciilor prin transfuzii/nosocomiale, iar genotipul 4 este frecvent la cei cu tatuaje (14). n Africa, o situaie aparte o constituie Sudanul i mai ales Egiptul . n aceste 2 ri, datorit campaniei de tratament pe cale i.v. a schistozomiazei, se nregistreaz valori ale prevalenei ce pot depi, n zonele rurale n special, 20-30%. Asia este o zon hiperendemic, existnd arii cu prevalen foarte mare (oraul Ho i Minh, zone semiurbane din Bangladesh, Taiwan). n S.U.A. i Canada prevalena infeciei cu VHC se nscrie n limitele de 0-2%, dar crescut pn la aproape 90% n rndul consumatorilor de droguri intravenoase. Din datele existente sunt posibile urmtoarele ci de transmitere, n ordine descresctoare: utilizarea drogurilor intravenoase; transfuzia de snge i produsele de snge; riscul estimat astzi este ntre 1:500.000-1:1.000.000 uniti de snge transfuzat; contactul sexual i/sau intrafamilial (n special cu un consummator de droguri intravenoase); transmiterea perinatal (materno-fetal, vertical); transplantul de organe; detenia mai mare de trei zile; scarificare religioas; lovirea/tierea cu un obiect contaminat cu snge sau alte fluide biologice; percing, tatuaj, acupunctur;
13

infecii n instituii sanitare (transmitere ocupaional sau nosocomial).

II.C. Particulariti epidemiologice ale hepatitelor virale n comuniti nchise

Funcia principal a oricrui penitenciar este de a crete sigurana public i nu de a minimiza transmiterea bolilor sau de a eficientiza asigurarea sntii. Facilitile corecionale se caracterizeaz prin : o important dinamic a efectivelor din penitenciare n/din astfel de instituii (nou-ncarcerai, liberai, transferai); durata variabil a sentinelor; agregarea unor grupuri ce au comportament la risc crescut, dar un nivel socio-economic i educaional sczut; existena unui mediu violent, stresant, ostil. Condiiile din majoritatea penitenciarelor lumii creeaz un mediu ideal pentru transmiterea bolilor contagioase: suprapopularea/supraaglomerarea, ntrzierea tratamentului medical, acces insuficient la igiena optim, lipsa ori insuficiena programelor de profilaxie, mutarea frecvent i intempestiv dintr-un spaiu de detenie n altul (dinamic crescut a efectivelor de deinui), complicnd diagnosticul infeciei, recunoaterea epidemiilor, ntreruperea transmisiei, investigarea contacilor, eradicarea bolii (16). Acestea sunt motivele pentru care O.M.S. i-a exprimat temerea c sistemul penitenciar (cu 9-10 milioane deinui la nivel mondial) este un rezervor de meninere i amplificare a transmiterii infeciei n comunitate dup liberarea deinuilor. Grupurile, activitile i comportamentele la risc existente ntr-o unitate corecional pot fi sintetizate astfel: consumatorii de droguri intravenoase se asociaz cu detenia, realiznd un cerc vicios, co-determinndu-se (17-20); comportamentul i activitatea sexual cu risc n penitenciare n perioada efecturii unei pedepse cu privare de libertate; istoricul deteniei: numrul i durata sentinelor, perioada total de timp petrecut n nchisoare, frecvena rencarcerrilor;
14

 tatuarea i piercing-ul n penitenciar (condiii improprii, echipamente improvizate)(21); leziuni autorniri, heteroagresiuni; boli mentale instituionalizarea unor persoane cu astfel de afeciuni n faciliti civile determin o prevalen de 42,650,9% (22), detenia crescnd riscul contractrii unor infecii virale hepatice (acute sau cronice); suprapopularea/supraaglomerarea amplific riscul de hepatit viral (B sau C) prin creterea comportamentului la risc i a proporiei de deinui expui. Spre deosebire de infecia civil cu VHB i VHC, unde exist 3 mari arii de endemicitate, la nivelul sistemului penitenciar nu se poate vorbi despre astfel de zone, ci doar se pot echivala facilitile corecionale unor puncte fierbini. n penitenciare prevalena infeciilor virale hepatice este de cteva ori mai mare dect n populaia civil din zona n care se afl o astfel de instituie. Pentru infecia cu VHB valorile ncep dela 15-20%, iar pentru VHC de la 25-30%. Exist cteva particulariti: deinuii consumatori de droguri intravenoase au prevalen, n special pentru VHC, de 70-90%, iar printre consumatorii de droguri intravenoase frecvena ncarcerrilor este crescut; exist penitenciare din unele ri n care prevalena infeciilor virale hepatice este mai mare la femei dect la brbai (pentru VHC de 3 ori, pentru VHB de 4 ori); se practic frecvent autoraportarea afeciunilor; prevalena infeciei B/C este n funcie de istoricul deteniei; majoritatea studiilor sunt realizate n penitenciare pentru brbai; dei n numr mic, studiile arat posibilitatea infectrii personalului din penitenciare cu VHB/VHC (a 2-a cale de export a infeciei n comunitate). n ceea ce privete prevalena infeciei cu VHB/VHC n populaia general a rii noastre, cele mai recente studii, confirm apartenena
15

Romniei la aria cu procentaj mediu, n cazul ambelor tipuri de infecie (pentru VHB de 5.11%, iar pentru VHC de 3,52% (23). Legat de deinui, n Romnia nu s-au efectuat studii de seroprevalen n penitenciare care s stabileasc o conexiune ntre nivelul prevalenei virusului B i/sau C n rndul persoanelor private de libertate i eventualele comportamente cu risc ale acestora. n 2006, Romanian Angel Appeal, Agenia Naional Antidrog i Administraia Naional a Penitenciarelor, au efectuat n mai multe penitenciare din ar un studiu (24) privind ponderea VHC i a HIV la persoanele ncarcerate. Cercetarea a vizat doar legtura existent ntre consumul de droguri i prezena celor 2 afeciuni. Studiul a relevat, n concordan cu datele existente n literatur, o cretere a consumatorilor de droguri admii ntr-o instituie corecional, o prevalen a virusurilor hepatitice mult mai mare dect n populaia civil printre IDU, n general, i printre cei ncarcerai n particular, utilizarea preponderent sub form injectabil (i.v.) a drogurilor. Este recunoscut consumul de droguri ilegale n penitenciar, ntr-o proporie de 15.8%.

III.

Hepatitele virale cronice metode de diagnostic

Pentru diagnosticul infeciei cu virusuri hepatitice, a gradului i a stadiului acestora, se utilizeaz o gam variat de probe serologice sau explorri paraclinice. Serologia uzual implic determinri ale transaminazelor serice (ALAT,ASAT), ale Ag i Ac specifici. Sunt i tehnici aparte cea imunoenzimatic ELISA sau de amplificare genic (PCR), utilizate n monitorizarea eficacitii i aderenei la tratament, identificarea tulpinilor virale i a prezenei mutanilor virali. Pentru a crete compliana pacienilor i a uura diagnosticul se utilizeaz, pentru evaluarea fibrozei hepatice, biomarkeri direci sau indireci. Dintre acetia din urm se pot cita ca fiind mai importani raportul ASAT/ALAT, indexul FIB-4, indexul APRI,
16

Model 3, indexul Forns, Fibroindex, indexul Guci, Fibrotest/Fibrosure. Adugndu-se diveri parametri se creaz tablouri compozite Fibrospect I i II, testul ELF, FibroMeter, Hepascore, APRICOT. Se caut noi molecule ce pot fi folosite n diagnosticul fibrozei hepatice (proteina plasmatic gelsolin, IL-18). Dintre metodele paraclinice, unele sunt comune (ecografia), altele mai puin utilizate (CT, RMN cu/fr substan de contrast). Standardul de aur n gradarea i stadializarea fibrozei hepatice este puncia biopsie hepatic (PBH), metod invaziv, cu un numr de dezavantaje. Dup interpretarea probelor, rezultatele sunt incluse n sisteme de scor ISHAK, METAVIR (cele mai utilizate). Datorit inconvenientelor PBH, se ncearc nlocuirea acesteia cu o metod neinvaziv, ieftin, rapid, reproductubil, util pentru diagnostic i monitorizare elastografia, aspect pentru care pledm i noi.

IV.

Evoluia natural a hepatitelor virale

Evoluia natural a infeciei cu VHB este influenat de vrsta de achiziie: infecia n perioada perinatal (0-5 ani) duce la o cronicizare n proporie de 95%, n timp ce infecia la aduli cronicizeaz n mai puin de 5% din cazuri. n istoria natural a bolii intervin 3 grupe de factori: unii in de gazd, alii de virus, iar alii sunt factori externi (de mediu). Cei mai muli autori indic evoluia n 4 faze a infeciei cu VHB de toleran imun, de clearance imun, de purttor inactiv (rezidual) i de reactivare. Istoria natural a infeciei cu VHC se evideniaz prin evoluia spre cronicizare n proporie de pn la 85% din cazuri. Ea este influenat de aceleai 3 grupe de factori. Evoluia infeciilor virale hepatice este marcat de unele caracteristici: o Cele 3 virusuri (VHB,VHC i VHD) pot produce coinfecii duble/triple, n diverse asocieri, singure sau mpreun cu HIV. o Ele reprezint un factor major de inducere a carcinomului hepatocelular.
17

Hepatita viral, fiind o boal ce implic sistemul imun, va genera prin aceast verig de legtur, variate manifestri sistemice.

V.

Tratamentul infeciilor virale B i C

Tratamentul infeciilor virale hepatice urmrete prevenirea replicrii virale i stoparea/ncetinirea dezvoltrii progresiei fibrozei hepatice i deci evoluia spre boli hepatice terminale. Pentru terapia infeciei cu VHB i pentru cea cu VHC se utilizeaz medicaie per os (analogi nucleotidici AN, inhibitori de proteaze) i injectabil (interferoni IFN), cu durat de aciune variabil. Tratamentul cu aceste substane ridic unele probleme. n cazul VHB poate apare rezistena la AN. n cazul VHC, Ribavirina poate determina ca efect advers major anemia hemolitic. Tratamentul cu IFN este grevat de reacii adverse, unele minore (sindrom pseudogripal), altele majore (de ex., de natur psihiatric, ce pot merge pn la suicid). n cazul VHC trebuie remarcat apariia unor noi ageni antivirali: antivirale cu aciune direct. Un astfel de medicament este boceprevirul, un inhibitor potent de proteaz NS3, care se asociaz cu pegIFN i Ribavirina (tripla terapie). Tot din sfera terapiei face parte i prevenia. Cea specific pentru VHB implic vaccinarea (cu schema obinuit sau cu cea scurt recomandat n mediul penitenciar). n cazul VHC nu exist momentan un vaccin. Aspectele particulare ale preveniei infeciei virale hepatice n mediul penitenciar pot fi sintetizate astfel: din penitenciar, deinuii purttori ai virusurilor hepatitice se ntorc n comunitate unde pot rspndi aceste virusuri (20); dei exist un extraordinar turn-over n interiorul sistemului penitenciar i ntre acest sistem i comunitate, n acest cadru deinuii pot fi uor urmrii medical (25); penitenciarele (un imens rezervor de virus) sunt o oportunitate pentru: depistarea (testarea) celor infectai i tratament;
18

 introducerea unor programe i msuri de educaie sanitar, de nvare a deprinderilor igienice, de harmreduction (26,27); lipsa de pregtire (educaie sanitar) n rndul personalului de penitenciare legat de consumatorii de droguri intravenoase, de modalitile de transmitere a infeciilor ce au ca vector sngele, de existena i obligativitatea respectrii precauiunilor universale, chiar n ri dezvoltate, cu un sistem corecional modern; necesitatea elaborrii unor programe de instruire care s elimine aceste neajunsuri (28).

19

PARTEA PERSONAL

VI.

Motivaiile i obiectivele cercetrii

nsumnd peste 500 de milioane de persoane afectate cronic n ntrega lume prin virusurile B i C, hepatitele virale genereaz o serioas povar financiar pentru economiile oricrei ri, constituind o mare problem de sntate pentru orice sistem sanitar. Modificarea, n ultimii 10-15 ani a cilor de transmitere, prin apariia n prim-plan a IDU, determin probleme suplimentare. Se adaug contextul istoric actual, cu mase mari de populaie ce migreaz rapid, cu discrepane economico-financiare, educaionale i sanitare majore, cu relaxarea libertilor individuale. Hepatitele cronice virale B i C reprezint o problem major pentru orice sistem de sntate public indiferent de ar. Deoarece cile de transmitere s-au schimbat n ultima decad i jumtate (dei vectorul, sngele i produsele din snge, a rmas acelai), iar modalitatea de debut este preponderent silenioas, depistarea acestui tip de afectare hepatic viral este de cele mai multe ori fortuit. Unele grupuri populaionale cu risc major de infecie (deinuii = persoane private de libertate) sunt frecvent neglijate nu doar din punct de vedere social, dar i al includerii n diferite cercetri tiinifice, cu toate ca legislaia medical i din sistemul penitenciar permit includerea lor n astfel de activiti. n ceea ce privete prevalena infeciilor cu virusuri hepatitice B i C n populaia general, Romnia se ncadreaz n ambele cazuri n aria de prevalen medie, cu valori de aproximativ 5,5% pentru infecia cu VHB i de aproximativ 4% pentru cea cu VHC (23), cu o cretere a acestei prevalene n rndul unor grupuri populaionale cu risc, precum hemodializaii cronic n rndul crora prevalena VHB este de circa 8%, iar a VHC de 39,26% (23).
20

Aceste date relev existena unor grupuri de populaie cu risc major de infecie, n cadrul acestora trebuie incluse i persoanele intituionalizate, n special deinuii, care alturi de consumatorii de droguri intravenoase alctuiesc o populaie vulnerabil, n cadrul creia riscul de transmitere a virusurilor hepatice este considerabil crescut. Astfel studiile realizate pe plan internaional n ultimii ani au artat c n rndul acestor persoane riscul de infecie cu virusuri hepatitice B i C i prevalena hepatitelor cronice virale generate de acestea, au atins cote alarmante, impunnd adoptarea urgent a unor msuri care s vizeze scderea impactului acestor afeciuni la diverse paliere (individual, social, de sistem sanitar sau penitenciar). Populaia penitenciar este constituit n principal din agregarea unor grupuri cu risc crescut de infecie. Persoanele care formez aceste grupuri se angreneaz frecvent n activiti cu risc sau au un astfel de comportament, att timp ct sunt n libertate, conduit pe care o continu n penitenciar sau pe care o transmit i altor deinui. La nivel mondial, studiile de prevalen privind infeciile hepatice cu virus B i/sau C n rndul deinuilor sunt proporional mai puine dect cele privind populaia general, dei situaia a nceput s se schimbe n ultimii ani, datorit contientizrii de ctre societatea civil a oportunitilor i beneficiilor dobndite prin cunoaterea real a strii de sntate a acestor persoane. Studiile existente n literatura de specialitate pe plan modial nu pot fi extrapolate n ntregime la ara noastr unde structura demografic a populaiei este diferit, cu o diversitate rasial sczut i o rat de utilizare a drogurilor intravenoase i a altor practici la risc sczut, fa de populaia european sau a Statelor Unite. Motivul alegerii acestei teme a fost susinut de faptul c n Romnia nu s-a realizat pn n prezent o evaluare a prevalenei infeciilor hepatice cu virus B i/sau C i nu s-au identificat principalii factorii de risc asociai, care contribuie la transmiterea acestor infecii n rndul persoanelor private de libertate. Date concrete care s susin amploarea acestui fenomen ar putea sta la baza implementrii unor msuri att de depistare ct i de profilaxie a transmiterii infeciilor cu virus B i/sau C n rndul populaiilor cu risc, n special a persoanelor lipsite de libertate.
21

Obiectivul principal al studiului nostru a fost evaluarea

prevalenei infeciei cu virusuri hepatitice B i/sau C ntr-o instituie corecional din judeul Bacu. Punctul de plecare al cercetarii s-a bazat pe 2 constatri: a. studiile publicate pn acum n literatura de specialitate privitor la prevalena infeciei cu virus B i C la persoanele lipsite de libertate prezint rezultate controversate, de la prevalene puin crescute, la altele cu prevalene mult mai mari fa de populaia general, n special n cazul infeciei cu virus C; b. cercetarea prevalenei trebuie s in seama de particularitile regionale ale infeciei cu VHB sau C, Moldova avnd un nivel de dezvoltare i n general socio-economic mai sczut dect alte regiuni ale rii.

Obiectivele secundare ale studiului au fost urmatoarele:

1. Identificarea factorilor de risc ce intervin n apariia infeciilor cu virusuri hepatitice B i C la persoanele lipsite de libertate. a. Datele din literatur sunt controversate n ceea ce privete principalii factori de risc, fiind incriminai: detenia i istoricul ei perioada total a condamnrilor i timpul total petrecut n nchisoare, numrul pedepselor privative de libertate, consumul de droguri, orientare sexual i numrul de parteneri sexuali, tatuaje;

b. Identificare acestor factori de risc ar putea sta la baza realizrii unui program naional de screening i de prevenire a transmiterii acestui tip de infecii virale cu afectare hepatic primar, care s aib n vedere i persoanele instituionalizate, mai ales cele din facilitile corecionale.
22

2. Evaluare influenei i a gradul de implicare a diferiilor factori de risc n determinarea ratei infeciei virale B i C. a. Studiile publicate pn acum situeaz consumul de droguri intravenoase ca fiind principalul factor de risc n transmiterea infeciilor cu virusuri hepatitice, n special virus C, ns n ceea ce privete restul factorilor de risc rezultatele sunt contradictorii; b. Identificarea i stabilirea gradului de implicare a diferiilor factori de risc ar trebui s determine modificri legislative (n sistemul sanitar civil i n cel penitenciar) i sensibilizarea societii civile, dar i al factorilor de decizie din cele 2 domenii de activitate, n legtur cu oportunitile oferite de supraveghere a strii de sntate a unei comuniti nchise i de introducere a profilaxiei la aceast categorie de persoane.

VII. Pacieni i metode

Studiul prospectiv s-a desfurat n Penitenciarul Bacu, n perioada 2007-2010, cnd deservea 2 judee (Bacu i Neam). n aceast perioad instituia avea o capacitate de cazare de 892 de locuri, n 76 de camere, cu o medie de 12 deinui/camer. Datorit profilului penitenciarului, subiecii de sex masculin au fost n numr mult mai mare dect cei de sex feminin, toi de peste 18 ani. Desfurarea studiului a primit girul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, a Direciei Medicale i a Comisiei de Etic. Celor care au dorit participarea la studiu li s-a explicat n ce const cercetarea, ce implic includerea n studiu i faptul c le vor fi respectate drepturile, fr nici o repercusiune n cazul unui refuz. Au fost distribuite seturi de formulare cuprinznd consimmntul informat i chestionarul epidemiologic.
23

Consimmntul informat a cuprins procedurile medicale utilizate (venopuncia), riscurile (minore, dar posibile), respectarea confidenialitii i posibilitatea retragerii voluntare din studiu fr nici o consecin negativ asupra persoanei respective. Chestionarul epidemiologic a fost structurat n 3 pri: date demografice (de identificare), date privind factorii de risc, date privind detenia i istoricul ei. Cunoscnd nivelul de educaie, cultur i nelegere a majoritii deinuilor, chestionarul a fost realizat ct mai simplu, cu ntrebri de tip gril i rspunsuri de tip DA/NU. El a fost completat n condiii de intimitate i confidenialitate, existnd i cazuri cnd persoanele private de libertate au solicitat ajutor n explicarea unor ntrebri. Evaluarea deinuilor a fost realizat n grupuri de cte 20 de persoane. Acestora li s-a efectuat un control clinic amnunit. Ei au fost consiliai pretestare i li s-a recoltat o prob de snge n cadrul Cabinetului Medical al Penitenciarului Bacu. Toate probele au fost transportate la laborator n aceeai zi i au fost prelucrate pentru diagnosticul infeciei virale hepatitice B i C prin metoda ELISA, cu ajutorul analizorului automat STAT FAX 300, Biokit-dak, Diamedics. Cei pozitivi au fost consiliai post-testare, primind medicaie i regim alimentar de hepatoprotecie. Pentru a caracteriza ct mai bine lotul de studiu, pentru a evidenia eventualele manifestri extrahepatice i tiind implicarea bolilor cu transmitere sexual (BTS) n transmiterea VHB i VHC au fost realizate i un minim de teste biologice (hemoleucograma complet, transaminazele, bilirubina, profilul lipidic), dar i testul VDRL. Rezultatele obinute prin completarea chestionarului i la probele de snge au format baza de date. Pentru prelucrarea statistic a rezultatelor obinute la probele de snge i a completrii chestionarului epidemiologic i care au format baza de date, s-a utilizat programul SPSS 16.0 (Statistical Package for Social Sciences), prin implementarea unor metode matematice n acest soft. Cu ajutorul indicatorilor statistici am putut efectua o analiz cantitativ care ne-a permis s evalum i s comparm datele rezultate din acest studiu. Valorile determinate au fost reprezentate grafic prin
24

histograme de diferite forme care au fost realizate cu ajutorul programului Microsoft Excel. Cea mai simpl metod de testare a diferenelor ntre valorile unei variabile calitative pe loturi diferite este testul Chi-ptrat, care se folosete atunci cnd variabila analizat este binar, iar comparaia se face ntre 2 loturi. n situaia n care distribuia valorilor nu a respectat legea normal de distribuie s-a utilizat testul Wilcoxon, care are ca rol compararea a 2 eantioane independente, n vederea testrii ipotezei de distribuie a probabilitilor. Pentru a evidenia dac valorile prelucrate n studiu au respectat legea normal de distribuie, s-a utilizat testul Kolmogorov-Smirnov. Avnd n vedere faptul c s-au utilizat date obinute n urma completrii unui chestionar epidemiologic, date cu caractere atributive, pentru evaluarea factorilor de risc asociai contractrii infeciilor virale B sau C, s-a utilizat metoda regresiei logistice, cu ajutorul creia s-a putut stabili legtura dintre variabilele studiate i riscul asociat. n urma aplicrii testelor statistice s-au luat n discuie principalii parametrii de interes, iar n funcie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referin calculat n cadrul testelor reprezint nivelul de semnificaie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunzator unei ncrederi de 95%, aceasta avnd valori semnificative pentru p calculate 0.05. Rezultatele pentru p<0,01 au fost considerate semnificative statistic, iar cele cu p<0,005 sau p<0,001 foarte semnificative statistic.

25

VIII. Caracteristicile generale ale lotului studiat

Studiul s-a desfurat n Penitenciarul Bacu n perioada 20072010. Au fost distribuite 500 de seturi de formulare (consimmnt informat i chestionar epidemiologic). Au fost returnate 326 de formulare de consimmnt i 141 chestionare epidemiologice (completate i semnate), reprezentnd 43.25% din subiecii inclui n studiu. Lotul de cercetare a cuprins mai mult de 30% din deinuii aflai n custodia penitenciarului. Am realizat un set complet de analize la 197 de persoane private de libertate (60.43%). Structura populaiei penitenciare a influenat caracteristicile generale ale lotului studiat. n perioda derulrii studiului penitenciarul avea o populaie majoritar masculin, cea de sex feminin fiind format dintr-un numr variabil de persoane (circa 45). Caracteristicile lotului studiat, din punct de vedere al informaiilor demografice, sunt: sex ratio de 6.4/1 (B/F), cu un procent al persoanelor de sex masculin de 86.5%, iar de sex feminin de 13.5%; vrsta medie a subiecilor a fost de 30.9 9.677 ani, cu limite ntre 15 i 62 de ani; pentru brbai ea a fost de 30.65 9.770 ani, iar pentru femei de 32.84 8.929 ani; ca mediu de provenien, mediul urban a fost de 1.5 ori mai numeros fa de cel rural (59.57% vs. 40.43%); procentul brbailor ce provin din urban/rural a fost mai mare dect al femeilor din cele 2 medii de provenien; n timpul desfurrii studiului, n cadrul penitenciarului se aflau deinui ce fceau parte din 2 etnii: romn, majoritar (86.52%) i rrom (13.48%), structur i proporie ce se pstreaz i n funcie de sex; o proporie foarte important (98%) a fost reprezentat de cei care au absolvit liceul sau coala postliceal, iar 59.57% au terminat doar coala elementar; ca nivel socio-economic, structura lotului a fost format n majoritate din omeri (53.19%), apoi din cei angajai (21.99%) i din cei care s-au declarat casnici (21.3%);
26

 ca status marital (stare civil) lotul a fost constituit din persoane necstorite (51.1%) sau cstorite (33.3%); analiza deteniei i a istoricului acesteia a artat c 55.32% erau la prima condamnare, iar 44.68% erau recidiviti; mai mult de trei sferturi din acetia din urm executaser cel puin 2 pedepse privative de libertate.

VIII.A. Evaluarea prevalenei infeciei cu VHB n colectiviti nchise

Au fost recoltate 326 probe de snge, existnd un numr de 35 de probe pozitive, deci o prevalen a VHB de 10.74% (fig.2).

Fig. nr. 2 Prevalena AgHBs n lotul studiat

Pentru infecia cu VHB au fost pozitive 3 femei (6.8%) i 32 de brbai (11.3%). Au fost identificate 2 persoane pozitive la ambele teste (att AgHBs, ct i anticorpii antiVHC). Vrsta medie a subiecilor AgHBs pozitivi a fost de 28.26 9.021 ani. Dintre cei pozitivi, 68.0% erau din urban, iar analiza prospectiv a riscului a artat c mediul rural acioneaz ca factor de protecie (cu 0.693 mai puine anse de a contracta infecia cu VHB). Doar 8.0% din cei AgHBs pozitivi erau de etnie rrom, studiul prospectiv artnd c populaia romn are de 1.791 ori mai multe anse de a se infecta cu VHB.
27

Un grad de colarizare ct mai nalt pare s acioneze ca factor de protecie, majoritatea celor pozitivi pentru VHB avnd cel mult coala postliceal, iar cei care absolviser clasele elementare i erau pozitivi pentru VHB erau de 3 ori mai muli ca ceilali subieci. La fel acionez i statusul socio-economic, mai mult de trei sferturi fiind lipsii de o surs de venit constant. n schimb nu au fost identificate riscuri suplimentare legate de statusul marital.

VIII.B. Evaluarea prevalenei infeciei cu VHC n colectiviti nchise

n legtur cu infecia cu VHC s-a meninut acelai sex ratio, net n favoarea brbailor. Au fost depistate 17 persoane pozitive la Ac antiVHC, rezultnd o prevalen de 5.21%. Vrsta medie a celor pozitivi a fost de 28.00 7.408 ani. Mediul de provenien poate avea rol important n transmiterea VHC. Din acest punct de vedere, n cazul studiului nostru, femeile provin n pondere mai mare (69.4%) dect brbaii (56.2%) din urban, ca i majoritatea celor pozitivi pentru VHC (69.2%). Mediul rural acioneaz deci ca factor de protecie, cu un risc asociat de 0.655. Majoritatea celor luai n studiu erau de etnie romn, nct rromii pozitivi erau n procent mic (7.7%). Prospectiv la populaia romn avem de 1.869 ori mai multe anse de a depista infecia cu VHC. Nivelul de studii nu se coreleaz statistic cu infecia cu VHC, dei cei mai muli dintre subiecii depistai pozitiv absolviser cel mult liceul (10 din ei doar coala elementar). O situaie asemntoare se ntlnete i legat de statusul socio-economic 84.6% din cei pozitivi pentru Ac antiVHC fiind omeri. Ca stare civil, majoritatea erau fie necstorii, fie cstorii, acest element demografic, per se, neinfluennd infecia cu VHC.

28

VIII.C. Evaluarea factorilor de risc pentru infecia cu VHB

Din cei 326 de subieci inclui n studiu 141 (43.25%) au completat i semnat chestionarul. Avnd n vedere c prevalena pentru infecia cu VHB a fost de 10.74% (mai mare dect dublul mediei la nivel naional), putem afirma c detenia n sine este un important factor de risc i mijloc de transmitere a infeciei cu VHB. Din cei inclui n studiu 44.68% erau recidiviti (fig.nr.3). Pentru ei riscul de a fi pozitiv pentru AgHBs, dei redus (1.143) este prezent.

Fig. nr. 3 Numrul de condamnri anterioare ale subiecilor inclui n studio

Cunoscnd, activitile cu risc n care se angajeaz deinuii, am dorit s stabilim posibila conexiune ntre aceste practici i infecia cu virusuri hepatitice (B i C). Homosexualitatea tranzitorie (de conjunctur, temporar) reprezint un risc asociat pronunat (3.897) de infecie cu VHB. Un alt factor de risc luat n discuie n cercetare a fost tatuarea. Un procent de 56.03% din cei inclui n studiu (fig. nr. 4) s-au tatuat n perioada deteniei, iar dintre cei tatuai doar 8.9% apelaser la un salon specializat (fig. nr. 5), 83.5% afirmnd c i fcuser tatuaje n/i n penitenciar.

29

Fig. nr. 4 Procentul subiecilor tatuai n lotul studiat

Dei riscul asociat nu a putut fi calculat, se poate totui afirma c realizarea de tatuaje n penitenciar reprezint o manoper riscant, deoarece dintre cei tatuai 21.1% erau AgHBs pozitivi.

Fig. nr. 5 Locaia realizarii tatuajelor n cazul deinuilor din Penitenciarul Bacu

Schimbul de obiecte de toalet, lucru oarecum firesc n condiiile din penitenciar, nu influeneaz transmiterea infeciei cu VHB, riscul asociat fiind subunitar (0.874). Utilizat n diverse scopuri (de obicei revendicativ), autovtmarea prezint un risc slab (1.168) de infecie cu VHB, la aceast metod recurgnd 21.28% din deinui (fig. nr. 6).

30

Fig. nr. 6 Procentul deinuilor care i-au autoprovocat leziuni

Calea principal de transmitere a infeciei cu virusuri hepatitice este reprezentat astzi de consumatorii de droguri intravenoase. n studiul nostru au existat doar 5 subieci care au recunoscut aest lucru, reprezentnd 3.55% (fig. nr. 7).

Fig. nr. 7 Procentul deinuilor care au utilizat droguri ilegale cu administrare i.v.

Dintre acetia, 20.0% au fost pozitivi pentru AgHBs, rezultnd un risc asociat supraunitar, dei slab (1.133) pentru infecia cu virus B. n ceea ce privete antecedentele heredo-colaterale, studiul nostru nu a evideniat existena de legturi ntre antecedentele medicale familiale i infecia cu virus B. Tratamentele injectabile efectuate la domiciliu, n cazul deinuilor luai n studiu, relev un risc subunitar (0.884), deci absena acestuia n cazul infeciei cu virus B.
31

O proporie important (43.97%, fig. nr. 8) au suferit pe parcursul vieii manevre stomatologice sngernde. Calculul riscului asociat relev o valoare de 2.265, deci un risc pronunat. Alte manevre sngernde nu prezint un risc sau au fost practicate de un numr foarte redus de subieci (de ex., acupunctura, 2.13%), nct nu s-a putut evidenia nici o asociere cu infecia cu VHB.

Fig. nr. 8 Procentul de deinui care au suferit manevre stomatologice sngernde

Contactul cu serviciile medicale ar putea reprezenta un mod de transmitere a VHB. Studiul nostru a artat c interveniile chirurgicale majore i spitalizrile frecvente nu sunt un factor de risc pentru infecia cu VHB. n schimb, transfuziile de snge suportate de 8.51% din subiecii studiului (fig. nr. 9) reprezint un risc slab (1.466) de a deveni pozitivi pentru AgHBs.

Fig. nr. 9 Procentul deinuilor inclui n studiu care au primit transfuzii de snge

32

Viaa sexual nu constituie un factor de risc pentru transmiterea VHB, indiferent de vrsta de debut a acesteia, de numrul de parteneri sexuali sau de orientarea sexual. Cltoriile n strintate pot fi un mod de a contracta infecia viral B. Trebuie menionat c subiecii inclui n studiu au fcut deplasri n ri cu endemie sczut, durata ederii fiind variabil. Exist 3 grupuri din acest punct de vedere: cltorii sub 1 an, ntre 15 ani i peste 5 ani. Pe durata ct au locuit n strintate, un posibil contact cu sistemul sanitar nu reprezint un factor de risc pentru infecia cu VHB. n schimb contactul sexual neprotejat cu o persoan necunoscut a fost recunoscut de 14.89% din subieci (fig. nr.10).

Fig. nr. 10 Procentul deiniilor care pe durata deplasrilor n strintate au avut contact sexual neprotejat cu persoane necunoscute

El este un factor de risc important, existnd de 2.550 ori mai multe anse de a deveni AgHBs pozitiv. Spre deosebire de schimbul de obiecte de toalet n penitenciar, utilizarea n comun a unor astfel de obiecte cu membrii familiei determin un risc asociat slab (1.465) de a se infecta cu VHB.

33

VIII.D. Evaluarea factorilor de risc pentru infecia viral C n colectiviti nchise

n cadrul cercetrii efectuate a rezultat o prevalen a infeciei cu VHC n rndul persoanelor private de libertate din Penitenciarul Bacu de 5.21%. Au existat 2 subieci cu infecie dual (VHB i VHC), fiind pozitivi att pentru AgHBs, ct i pentru Ac antiVHC. Demografic, nu au existat diferene fa de lotul la care s-a realizat depistarea VHB. Pentru VHC au fost depistate pozitiv 3 femei (6.8%) i 14 brbai (5.0%)(fig. nr.11). Vrsta medie a celor pozitivi pentru Ac antiVHC a fost de 28.00 7.408 ani.

Fig. nr. 11 Repartiia pe sexe a prezenei/absenei infeciei virale C la deinuii inclui n studiu

Mediul rural reprezint i pentru infecia cu virus C un factor de protecie, cu risc asociat de 0.655. La cei de etnie romn exist de 1.869 ori mai multe anse de identificare a VHC dect la etnia rrom. Gradul de instruire nu are nici o corelaie cu prezena Ac antiVHC, dei subiecii absolviser cel mult liceul. Lotul de studiu era format majoritar din omeri (84.6%), dar nu s-a gsit nici o relaie ntre nivelul socio-economic i infecia cu VHC. Nici statusul civil nu influeneaz prezena/absena Ac antiVHC. n ceea ce privete detenia, 11.1% dintre subieci erau recidiviti. A rezultat un risc asociat slab, de 1.444.

34

n perioada de executare a unei pedepse privative de libertate, persoanele aflate n detenie se implic, din varii motive, n practici cu risc pentru infecia hepatic viral C. Homosexualitatea de conjunctur (pe timpul deteniei), poate fi un factor de risc pentru transmiterea VHC. n urma analizei statistice a rezultat un risc asociat foarte pronunat (de 9.500) de a contracta infecia cu VHC, n cazul implicrii n astfel de comportamente. Tatuarea este un mijloc viabil de a deveni pozitiv pentru Ac antiVHC, mai ales n condiiile existente n penitenciar, unde pentru aceast manoper se folosesc echipamente improvizate, insuficient dezinfectate. Riscul asociat gsit a fost de 2.616, cei care i fac un tatuaj n penitenciar avnd un risc pronunat de a se infecta cu VHC. Un numr destul de important de deinui recurg la acte de autornire. Riscul asociat acestui gest are valoare medie (1.644), artnd c leziunile autoprovocate sunt un mod important de infecie cu VHC. Infracionalitatea i consumul de substane ilicite (mai ales pe cale i.v.), se intercondiioneaz, constituind un cerc vicios. n studiul nostru, posibilitatea de a se infecta cu VHC pentru cei care utilizeaz droguri i.v. are un risc foarte important, cu valoarea de 8.160. Manevrele stomatologice sngernde pot interveni n orice moment n viaa unei persoane. Rezultatele obinute n cercetare arat pentru deinui, un risc pronunat (4.247) de infecie cu virus C, n cazul recurgerii la astfel de tratamente. Relaia dintre infecia cu VHC i sistemul sanitar nu relev c spitalizrile frecvente sau interveniile chirurgicale au rol n transmiterea VHC. Spre deosebire de infecia cu VHB, transfuziile de snge nu constituie un factor de risc pentru ca o persoan s devin pozitiv pentru Ac antiVHC. Automedicaia, sub forma tratamentului injectabil la domiciliu, aduce un risc asociat mediu (1.609) pentru infecia cu VHC. Istoricul afeciunilor medicale are importan major n achiziia infeciei cu VHC. n cazul existenei n antecedentele personale a unei hepatite cronice, riscul de infecie cu virus C este unul important, cu valoarea de 3.481. Prezena la congeneri a unei infecii cu virus B i/sau C conduce la un risc foarte important (5.200) de a dezvolta infecia cu VHC.
35

Vrsta primului contact sexual, orientarea sexual, partenerii sexuali multipli sau istoricul de BTS nu reprezint un factor de risc pentru apariia unei infecii cu VHC. n cazul deplasrilor n strintate interveniile chirurgicale aduc un risc slab (de 1.467), iar contactul sexual neprotejat cu o persoan necunoscut unul mediu (de 1.700) pentru infecia cu VHC.

VIII.E. Evaluare comparativ a factorilor de risc pentru infecia cu VHB i VHC n colectiviti nchise
Dei structura populaiei penitenciare a fost n perioada desfurrii studiului, din motive obiective, una dezechilibrat, datele sunt concordante cu cele din literatur. n studiul nostru sexul nu influeneaz contractarea infeciei cu virus B i C, iar vrsta medie a subiecilor pozitivi pentru AgHBs sau Ac antiVHC a fost de 28.3 8.520 ani. n ceea ce privete apartenena la o etnie, prospectiv, populaia romn are de 1.713 ori mai multe anse de a se infecta cu unul din virusuri, iar proporia celor infectai cu VHB sau VHC a fost mai mare n rndul romnilor dect al celor de etnie rrom (fig. nr.12).

Fig. nr. 12 Numrul de deinui pozitivi la unul din virui n funcie de etnie

Legat de nivelul de studii, cel socio-economic sau de statusul marital, putem afirma c ele nu sunt un factor de risc, dar n anumite condiii pot favoriza infecia cu VHB sau VHC.

36

Detenia n sine este un important factor de risc, iar starea de recidiv penal poate constitui un moment favorabil pentru infecia viral hepatic, fiindu-i asociat un risc slab. Homosexualitatea temporar reprezint un factor de risc major pentru infecia viral hepatic, n special cu virus C, proporia deinuilor infectai cu virus B sau C fiind ilustrat n figura nr. 13.

Fig. nr. 13 Numrul de deinui inclui n studiu n funcie de comportamentul sexual

Tatuarea n condiiile din penitenciar constituie un factor de risc pronunat pentru infecia cu VHC, dar nu i pentru cea cu VHB. Autovtmarea prezint un risc slab pentru infecia cu VHB i unul mediu pentru cea cu VHC, deci recurgerea la astfel de gesturi extreme nu este lipsit de pericol (att imediat, ct i la distan). IDU a devenit principalul mijloc de transmitere pentru VHB, dar mai ales pentru VHC. Dei numrul de persoane care au recunoscut utilizarea de substane ilegale a fost mic (doar 5 subieci, datorit profilului Pentenciarului Bacu), analiza rezultatelor a artat un risc asociat sczut pentru infecia cu virus B, dar foarte pronunat pentru virusul C, n acord cu datele din literatur. Legat de partajul obiectelor de toalet, exist 2 situaii. n cazul infeciei cu VHB, riscul asociat acestei practici n mediul penitenciar este nul, dar devine potenial (dei slab) cnd este utilizat n libertate. n cazul infeciei cu VHC riscul este inexistent n ambele situaii. Prezena unei infecii virale hepatice n antecedentele personale patologice sau heredo-colaterale mrete ansele (n proporii variabile) de a deveni pozitiv fie pentru AgHBs, fie pentru Ac antiVHC. Problemele de natur stomatologic pot necesita n unele cazuri rezolvri ce presupun manevre sngernde. Astfel de intervenii con37

stituie un factor de risc pronunat pentru infecia cu virusuri hepatitice (mai mare pentru cea cu VHC). Un aspect particular l reprezint viaa sexual. n mod neateptat studiul efectuat de noi a dus la rezultate care arat c partenerii sexuali multipli i relaiile intime cu un partener infectat cu virus B sau C nu reprezint un factor de risc pentru infeciile cu virusuri hepatitice. n schimb, astfel de relaii neprotejate, cu o persoan necunoscut, n timpul deplasrilor n strintate, sunt un factor de risc mediu pentru infecia cu VHB (mai ales) i VHC. Legturile stabilite cu sistemul sanitar pot influena infectarea cu virus B sau C. Singurul factor de risc, slab de altfel, i acela doar pentru infecia cu VHB, l reprezint transfuziile de snge. Celelalte manopere majore fie nu reprezint un risc (interveniile chirurgicale, spitalizrile frecvente, accidentele de circulaie grave), fie nu au putut fi analizate, subiecii nefiind supui unor astfel de intervenii (transplant de organe, dializ cronic). Un aspect important este protecia asigurat de vaccinarea pentru virusul B, lucru recunoscut i bine stabilit de mult timp n lumea m edical. Studiul efectuat de noi n Penitenciarul Bacu a artat c vaccinarea antiVHB este un factor de protecie, att pentru infecia cu virus B, ct i pentru cea cu virus C. Realizarea n ct mai multe cazuri a unui set ct mai complet de analize, a artat valori ale transaminazelor i ale GT n concordan cu cele din literatur. Aceste determinri ne-au permis calcularea unor indici utili n diagnosticul i monitorizarea afeciunilor. De exemplu, valorile indicelui de Rittis au confirmat un consum cronic excesiv de alcool n condiii de libertate.

IX.

Discuii

Conform datelor O.M.S., anual se afl n detenie ntre 9 i 10 milioane de persoane. Bolile infecioase i tulburrile mintale sunt mai frecvente la deinui dect n populaia general. mpreun cu abuzul de substane ilegale (n special injectabile) alctuiesc o triad ce genereaz morbiditatea mare n facilitile corecionale, indiferent
38

de ar i sistem penitenciar. Contribuia penitenciarelor la morbiditatea general este necunoscut, iar deficienele de tratament i de ngrijire duc spre rezultate negative. Prin interpretarea rezultatelor obinute ca urmare a analizei statistice realizate n cadrul studiului n rndul deiniilor din Penitenciarul Bacu, au reieit ca factori de risc pentru transmiterea VHB i VHC (cu risc de la zero la foarte pronunat) urmtorii: 1. Detenia (i mai ales starea de recidiv); 2. Consumatorii de droguri intravenoase; 3. Homosexualitatea (temporar); 4. Tatuarea; 5. Autornirile; 6. Antecedentele heredo-colaterale i personale patologice; 7. Tratamentele injectabile efectuate la domiciliu; 8. Manevrele stomatologice sngernde; 9. Contactul sexual cu persoane necunoscute; 10. Interveniile chirurgicale efectuate n strintate; 11. Transfuziile de snge. Starea de detenie este bine cunoscut din numeroase studii (16,18,29) ca fiind un factor de risc pentru transmiterea infeciei cu virusuri hepatitice (B i C). Dei rezultatele studiului efectuat de noi arat c detenia este un factor de risc slab, credem c totui nu este de neglijat (mai ales n condiii de recidiv penal), cu att mai puin de negat, aa cum susin unele studii (23), dar efectuate n populaia general. Readmiterile repetate n instituiile corecionale cresc riscul infeciei cu virusuri hepatitice (30). Asocierea deteniei cu unul/mai muli factori de risc mrete exponenial pericolul infectrii cu virusuri hepatitice. Un factor de risc care este greu cuantificabil, nct este analizat i recunoscut extrem de rar n studii, l reprezint un motiv ct se poate de banal: plictiseala (31). Aceasta atrage dup sine implicarea n activiti i comportamente cu risc pentru infecia cu VHB i VHC. Un factor mai rar discutat n diferite studii, dar pe care noi l-am gsit a fi un risc pentru infecia cu VHB, l constituie autornirile.
39

Lipsa de activitate din majoritatea timpului petrecut n detenie atrage un alt pericol potenial de infecie tatuarea. Acesta este recunoscut drept factor de risc n multe studii (21,31,32), mai puin n cel romnesc (23), care ns nu a cercetat populaia penitenciar. Sunt 2 factori de risc majori n transmiterea infeciilor virale hepatice: homosexualitatea tranzitorie i IDU. Homosexualitatea temporar este utilizat n diferite scopuri de deinui i este un important factor de risc pentru transmiterea virusurilor hepatitice, n special a VHC (12), aa cum am obinut i noi n studiul realizat. IDU este un fenomen cu cretere exponenial, mai ales n ultimul deceniu, indiferent de ar (15,33,34,35). Este principalul mod de transmitere a infeciei cu VHC, aa cum a reieit de altfel i din studiul nostru. Istoricul medical al persoanei poate fi un factor de risc n transmiterea infeciei cu virus B sau C. Credem ns c antecedentele medicale (personale sau heredo-colaterale) trebuie privite, n acest caz, cu oarecare circumspecie, datorit nivelului redus de nelegere (colarizare precar) a multora dintre subiecii inclui n studiu. Aceasta nu ne determin, ns, s negm a priori posibilitatea transmiterii VHB/VHC ntre congeneri. Acelai lucru l gsim ntr-o lucrare privitoare la deinuii irlandezi (36), bazat pe autodeclararea bolii sau pe determinarea acesteia prin testul salivar, aspecte cu care nu putem fi de acord, deoarece considerm c o astfel de metod de determinare a prevalenei poate duce la rezultate eronate din multiple cauze. Actele medicale pot fi un real risc de transmitere a VHB i VHC. Ele pot fi grupate ca fiind proceduri realizate de persoane necalificate sau de ctre personal sanitar instruit. n prima categorie sunt incluse manevre ce pot fi ncadrate n medicina tradiional, datele gsite de noi fiind n concordan cu aceste studii (37-39), dar n contradicie cu studiul romnesc (23), realizat n populaia general. Ca manoper comun celor 2 grupe o putem considera stomatologia sngernd, ce este un risc att pentru transmiterea VHB, dar mai ales a VHC. Un studiu din 2009 (40), arat c exist n continuare posibilitatea (datorit unor factori ce in de virus) de transmitere a VHB prin transfuzii de snge, fapt relevat ca factor de risc i de studiul nostru.

40

Transmiterea iatrogen este susinut de un studiu polonez (41), cum a reieit i din cercetarea noastr, pentru infecia cu VHC i doar n cazul unor intervenii/manopere medicale efectuate n strintate. Nu sunt un factor de risc interveniile chirurgicale majore, spitalizrile frecvente, accidentele grave de circulaie sau istoricul de BTS i relaiile sexuale cu parteneri multipli. n schimb, relaiile intime neprotejate cu persoane necunoscute n timpul deplasrilor n strintate este un factor cu un pronunat caracter de risc pentru transmiterea VHB (n special) i a VHC. Factorii demografici i putem numi factori indifereni sau circumstaniali, unii fiind imuabili (de ex., vrsta). n funcie de anumite condiii i de diferite asocieri, ei pot fi un factor de protecie sau dimpotriv un factor de risc. Am considerat studiul o oportunitate pentru a releva posibila afectare extrahepatic, obinuit n hepatitele cronice B i C. De aceea am realizat i alte probe de laborator (n msura n care a fost posibil), n afara celor necesare pentru evidenierea unei eventuale infecii cu virusuri hepatitice. Analizele efectuate suplimentar nu au artat modificri notabile, nscriindu-se, n general, n parametri normali, fr deviaii majore ale constantelor sanguine testate. Rarele variaii spre minim sau maxim pot fi interpretate ca fiind rezultatul altor factori (de ex., starea de nutriie, modul de alimentaie, stilul de via, posibile infecii intercurente). n aceeai not, putem afirma c nici unul dintre subieci nu a prezentat simptome legate de afectarea hepatic, prezena celor 2 virusuri cu tropism preponderent hepatic fiind depistat fortuit, ca urmare a includerii n studiu. Credem c lipsa simptomelor este rezultatul momentului depistrii bolii, la nceputul evoluiei sale naturale.

41

X.

Concluzii

1. Prevalena AgHBs n rndul persoanelor private de libertate din Penitenciarul Bacu a fost de 10.74%, mai mare dect media pe ar i a regiunilor nvecinate instituiei unde s-a desfurat studiul (Bacu i Neam). 2. Valoarea prevalenei Ac antiVHC la deinuii din facilitatea corecional n care s-a derulat cercetarea a fost de 5.21%, de asemenea mai mare dect media pe ar i din zonele arondate penitenciarului. 3. Prevalena infeciilor virale B i C n penitenciarul studiat a fost mai mic dect cea identificat n rile occidentale.

4. Factorii de risc pentru infecia cu VHB sunt reprezentai de detenia i istoricul de detenie, homosexualitatea (temporar), sexul neprotejat cu persoane necunoscute. 5. Factorii de risc adiionali pentru infecia cu virus B sunt mediul de provenien, sexul, vrsta, etnia, nivelul socioeconomic i de studii, statusul marital, consumul de droguri intravenoase, transfuziile de snge, manevrele stomatologice sngernde. 6. Factorii de risc pentru infecia cu VHC sunt similari celor menionai infeciei cu virus B, la care se adaug: consumul de droguri intravenoase, tatuarea, manevrele stomatologice sngernde, autoagresiunile.

42

7. Pot constitui att factori de protecie, ct i factori de risc suplimentari factorii demografici: sexul, vrsta, mediul de provenien, gradul de colarizare sau cel socio-economic, etnia. 8. n studiul nostru nu au fost identificai ca factori de risc pentru infeciile cu VHB i VHC: istoricul de boli cu transmitere sexual, accidentele grave de circulaie, spitalizrile frecvente i interveniile chirugicale majore. 9. Este necesar testarea tuturor persoanelor private de libertate la admiterea n penitenciar, la intervale regulate n timpul executrii pedepsei privative de libertate, la liberare, concomitent cu anunarea celor n drept s cunoasc acest lucru (cabinete medicale individuale ale medicilor de familie, Direcii de Sntate Public arondate). 10. Vaccinarea tuturor persoanelor ce execut o pedeaps cu privare de libertate, n urma screening-ului, este obligatorie. 11. Scderea la minim posibil a fluctuaiei efectivelor de deinui (reducerea dinamicii, a turn-over-ului), pentru a prentmpina ct mai mult posibil rspndirea bolilor transmisibile (cu accent pe hepatitele virale B i C), dar i pentru a uura screening-ul, diagnosticul, tratamentul i prevenia (inclusiv prin vaccinare) a acestor afeciuni. 12. Studiul prezent poate fi un semnal de alarm pentru realizarea unei strategii unitare de prevenie a hepatitelor virale B i C. 13. Avnd n vedere prevalena ridicat a infeciilor virale B i C o strategie de screening i supraveghere este imperios necesar n comunitile nchise.

43

Bibliografie selectiv
1. Kenrad E. Nelson. The Epidemiology of Hepatitis B and A Infections, 2007, pg. 1-60.

2. Vinod Rustgi et al. Update on Chronic Hepatitis B, The Journal for Nurse Practitioners 2010; 6(8):631-639. 3. Pedro B.S. Pedrosa et al. Viral infections in workers in hospital and research laboratory settings: a comparative review of infection modes and respective biosafety aspects, International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e366e376. 4. Kazuhiko K. et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in Japanese patiens with HIV, Hepatology Research 2008; 38(3):310-314. 5. Yun-Fan Liaw. Antiviral therapy of chronic hepatitis B: Opportunities and challenges in Asia, Journal of Hepatology 2009; 51:403-410. 6. McMahon BJ et al. Epidemiology and natural history of hepatitis B. Semin Liver Dis 2005;11:716-732. 7. Teofanova V. et al. Urgent action needed to stop spread of hepatitis B and C in Estonian drug users, Eurosurveillance 2006, vol. 11, issue 4. 8. Irene K. Veldhuijzen et al. Viral hepatitis in a multi-ethnic neighborhood in the Netherlands: results of a communitybased study in a low prevalence country, International Journal of Infectious Diseses (2009) 13, e9-e13. 9. Aurel Ivan. Hepatita viral B, n Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Ed. Polirom 2002, pg. 269-284.
44

10. Miriam J. Alter. Epidemiology of Hepatitis C Infection, World J of Gastroenterol 2007; 13(17): 2436-2441. 11. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liv Int 2009;29:74-81. 12. Mark Danta et al. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who have sex with men link to high-risk sexual behaviors, AIDS 2007; 21:983-991. 13. Fu Y. et al. New trends of HCV infection in China revealed by genetic analysis sequences determined from first time volunteer blood donors, Journal of Viral Hepatitis 2011; 18, 42-52. 14. Paul K. Nelson et al. Global epidemiology of hepatitis B and C in people who inject drugs: result of systematic reviews, Lancet 2011; 378:571-83. 15. Scott A. McDonald et al. Hospitalisation for an alcoholrelated cause among injecting drug users in Scotland: Increased risk following diagnosis with hepatitis C infection, International Journal of Drug Policy 22 (2011) 63-69. 16. Joseph A. Bick. Infection Control in Jails and Prisons Public Health Behind Bars - From Prison to Communities Healthcare Epidemiology, CID 2007; 45:1047-1055. 17. Plugge E.H. et al. Prediction of hepatitis B vaccination in women prisoners in two prisons in England, Journal of Public Health 2007, pg. 1-5. 18. Cindy M. Weinbaum et al. Prevention and Control of Infections with Hepatitis Viruses in Correctional Settings, MMWR 2003; vol 52, No RR 1, pg. 1-36. 19. Harry F. Hull et al. Incidence of Hepatitis B in the Penitentiary of New Mexico, Am J Public Health 1985; 75:1213-1214.

45

20. Tony G. Butler et al. Hepatitis B and C in New South Wales prisons: prevalence and risk factors, The Medical Journal of Australia 1997; 166:127. 21. Siavash Jaafri et al. Tattooing and the risk of transmission of hepatitis C: A systematic review and meta-analysis, International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e928e940. 22. Cramp M.E. et al. Seroprevalence of hepatitis B and C virus in two institutions caring for mentally handicapped adults, J R Soc Med 1996; 89:401-402. 23. Liana Gheorghe et al. The Prevalence and Risk Factors of Hepatitis C Virus Infection in Adult Population in Romania: a Nationwide Survey 2006 - 2008; J Gastrointestin Liver Dis, December 2010; Vol.19 No 4, 373-379. 24. Christian Lange, Christoph Sarrazin. Hepatita C acut i cronic - teste de diagnostic, n Hepatologie 2009, Ed. Flying Publisher, pg. 175-186. 25. Cindy M. Weinbaum et al. Hepatitis B, Hepatitis C, and HIV in correctional populations: a review of epidemiology and prevention, AIDS 2005; 19(suppl 3):S41-S46. 26. Samuel M. C. et al. Tatoos, incarceratioon and hepatitis B and C among street injection drug users in New Mexico, USA: update, Epidemiol Infect 2005; 133(6):1146-8. 27. Piero L. Almasio et al. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B and C in special population groups (migrants, intravenous drug users and prison inmates), Digestive and Liver Disease 43 (2011) 589-595. 28. 28 Leo Beletsky et al. Attitudes of police officers towards syringe access, occupational needle-sticks, and drug use: A qualitative study of one city police department in the United States, International Journal of Drug Policy 16 (2005) 267274.
46

29. Anne C. Spaulding et al. A framework for Management of Hepatitis C in Prisons, Am Intern Med 2006; 144:762-769. 30. Grace E. Macalino et al. Community Incidence of Hepatitis B and C Among Reincarcerated Women, CID 2005; 41:9981002. 31. Jeffrey J. Post et al. Acute hepatitis C virus infection in a Australian prison inmate: tatooing as a possible transmission route, MJA 2001; 174:183-184. 32. Srgio de A. Nishioka et al. Tattoos as Risk Factors for Transfusion-Transmitted Diseases, Int J Infect Dis 2001; 5: 27-34. 33. Hope V. D. et al. Hepatitis B vaccine uptake among injecting drug users in England 1998 to 2004: is the prison vaccination programme driving recent improvements? J Virol Hepat 2007; 14(9):613-60. 34. P. Viitanen et al. Hepatitis A, B, C and HIV infections among Finnish female prisoners Young females a risk group, Journal of Infection (2011) 62, 59-66. 35. Martin R.F. et al. Drug use and risk of bloodborne infections: a survey of female prisoners in British Columbia, Can J Public Health 2005; 96(2):97-101. 36. Thornton L. et al. Comparison between self-reported hepatitis B, hepatitis C and HIV antibody status and oral fluid assay in Irish prisoners, Communicable Disease and Public Health 2000; 3(4):253-255 37. Shanmugam Saravanan et al. The prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection among patients with chronic liver disease in South India, International Journal of Infectious Diseases (2008) 12, 513-518. 38. Ngo Y. et al. Risk of hepatitis C related to traditional medicine: a case-control study in Ho Chi Minh City, Vietnam, Rev Epidemiol Sante Publique 2007; 55(2):107-12.
47

39. Mamun-Al-Mahtab et al. Prevalence and Risk Factors of Asymptomatic Hepatitis C Virus Infection in Bangladesh, Journal of Clinical and Experimental Hepatolgy, June 2011; 1(1): 13-16. 40. Ziad A. Memish et al. Incidence trends of viral hepatitis A, B, and C seropositivity over eight years of surveillance in Saudi Arabia, International Journal of Infectious Diseases (2010) 14, e115-e120. 41. Ahmetagic S. et al. Hepatitis C infection in risk groups, Bosn J Basic Med Sci 2006; 6(4):13-7.

48