Cuprinsul

PARTEA GENERALA
CAPITOLUL 1
1.1. DEFINITIE
1.2. ISTORIC
1.3. EPIDEMIOLOGIE
CAPITOLUL 2.
2.1. ETIOLOGIE
2.2. PATOGENIE
CAPITOLUL 3
3.1. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE
3.2. FORME CLiNICE
CAPITOLUL 4
4.1. DIAGNOSTIC
4.2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CAPITOLUL 5
5.1. TRATAMENT
5.2. COMPLICATII
5.3. PROGNOSTIC
5.4. PROFILAXIE
PARTEA APLICATIVA
Capitolul 6
6.1. INTRODUCERE - IMPORTANA PROBLEMEI

6.2. MSURI EPIDEMIOLOGICE

Capitolul 7
7.1. OBIECTIVE GENERALE
7.2 OBIECTIVE SPECIFICE
Capitolul 8
8.1. Material
8.2. Metode
Capitolul 9
9.1. REZULTATE

Partea generala

capitolul 1
1.1. Definitie
Hepatitele acute virale (HAV) sunt boli infectioase foarte contagioase, produse de virusurile
hepatitice, care afecteaza n principal ficatul, n contextul unei mbolnaviri generale a
organismului.
Manifestarile clinice variaza de la infectii asimptomatice si inaparente pna la infectii acute
fulminante si fatale, comune tuturor tipurilor de HAV, pe de o parte, si de la infectii subclinice
persistente pna la boli hepatice progresive cronice, cu ciroza si chiar carcinom hepatocelular,
omune tipurilor de HAV transmise prin snge (exemplu: HBV).
Hepatita acuta virala B (HBV) este o boala infectioasa determinata de virusul hepatitic B , care
este un AND virus, din familia Hepadnaviridae.
1.2. istoric
Hepatita virala B a fost denumita initial hepatita serica prin ser omolog, primele cazuri ale unor
epidemii de "icter prin inoculare" fiind semnalate n 1885 la Bremen (Germania), ca urmare a
unei vaccinari antivariolice cu limfa vaccinala umana.
Prima descriere a unui icter a fost facuta nsa n anul 751 de catre arhiepiscopul de Meinz. Au
mai fost mentionate epidemiile de icter n secolul al XVIII-lea si nceputul secolului al XIX-lea.
La nceputul si mijlocul secolului XX hepatita serica a fost regasita din nou, favorizata de
folosirea acelor si seringilor infectate (de exemplu: n clinicile diabetice si de boli sexuale).
Hepatita serica nu a fost bine diferentiata de hepatita infectioasa ("epidemica") (hepatita A) pna
n anii 1940-1950, cnd, prin experimente efectuate pe voluntary, s-au demonstrate diferentierile,
mai ales antigenice, care exista ntre cele 2 tipuri. 434q1617e
Identificarea stiintifica exacta a hepatitei B s-a facut n 1943, ca urmare a unei mari epidemii de
icter aparuta n armata engleza si americana din Africa si ulterior Coreea (1941-1943), cu ocazia
vaccinarii antiamarilice - care avea ca excipient ser uman, recoltat de la persoane aparent
sanatoase (purtatoare asimptomatice de virus). Ca urmare, hepatita aparuta a fost denumita
"hepatita serica" sau "de seringa".
Mac Callum a propus n 1947 denumirile de virus A pentru agentul hepatitei epidemice si virus B
pentru agentul hepatitei serice - denumiri acceptate pe plan mondial.
Cea mai importanta experienta prin care s-a nteles mai bine etiologia hepatitei serice si
epidemiologia ei, a fost facuta n 1965 de catre Blumberg si colaboratorii sai, care ntmplator au
descoperit un antigen n serul omenesc, n timp ce studiau polimorfismul proteic al serului. Prima

data antigenul a fost descoperit la un laborator aborigen australian si de aceea l-au denumit
antigenul "Australia".
Dupa ctiva ani de cercetari au asociat acest antigen cu hepatita acuta B, iar descoperirea ca este
un antigen viral a condus la concluzia ca HBV este raspndita global si rata infectiei n Asia,
Africa si Oceania este foarte mare. A devenit clar faptul ca particulele AgHBS din ser nu sunt
virioni - virionii sau particulele Dane fiind recunoscute ca avnd o structura mult mai complexa
dect particulele initiale AgHBS .
Istoria naturala a hepatitei virale B a nceput sa fie cunoscuta mai bine numai dupa 1970, dupa
descoperirea si a celorlalti markeri specifici.. ntre 1971-1974 s-a reusit experimental
transmiterea HBV la cimpanzei.n 1975 s-a descoperit efectul preventiv al gamma-globulinelor
specifice anti-HBS asupra hepatitei virale B.
n 1982 a aparut primul vaccin anti-HBV preparat din forme pure de AgHBS, obtinut din plasma
purtatorilor sanatosi de AgHBS . n anul 1987 vaccinul anti-HBV cu AgHBS plasmatic a fost
nlocuit cu vaccinurile recombinate, obtinute prin inginerie genetica.
1.3. epidemiologie
Hepatita virala B este prototipul modului de transmitere parenterala a HAV.
1.3.1.Sursa de infectie
Rezervorul de virus este reprezentat de om, si anume bolvavii din toate categoriile de evolutie a
infectiei:
purtatorii aparent sanatosi de AgHBS ;
bolnavii de hepatita virala acuta B, clinic manifestata sau infraclinica;
bolnavii cu forme cronice de hepatita B (purtatori de AgHBS n proportii variabile);
bolvavii cu ciroza posthepatitica B sau cu adenocarcinom hepatic;
discutabil - bolnavii cu forme extrahepatice, cu manifestari de tip complexe imune.
Principalul rezervor de hepatita B este constituit de cei peste 200 de milioane de purtatori de
AgHBS din lume. AgHBS seric este rar la populatiile normale din Statele Unite si Europa de Vest
(0,1-0,5%); totusi prevalenta din Orientul ndepartat si unele tari tropicale este de pna la 5-20%
ca si la indivizii cu sindrom Down, lepra lepromatoasa, leucemie, boala Hodgkin, poliarterita
nodoasa, pacientii cu boala renala cronica hemodializati si la dependentii de droguri
intravenoase.
Contagiozitatea

Nu toti purtatorii de AgHBs sunt la fel de contagiosi. Infectiozitatea este maxima la persoanele
care prezinta n snge particule Dane, AgHBe si ADNpolimeraza (bolnavii cu hepatita cronica
agresiva sau cu cei cu hepatita cronica tratati cu imunopresive).
Contagiozitatea acestora dureaza indefinit, virusul putnd fi transmis prin snge si anumite
derivate de snge (cu exceptia albuminei umane si a gama globulinelor i.m.). De asemenea,
AgHBs a fost identificat n aproape toate fluidele corporale ale persoanelor infectate - lichid
seminal, saliva, lacrimi, lapte, lichid cefalorahidian, ascita, lichid sinovial, suc gastric, lichid
pleural si urina. Unele dintre aceste fluide corporale - cele mai importante fiind lichidul seminal
si saliva - s-au dovedit a fi infectante, chiar daca mai putin decat serul, atunci cand au fost
administrate la animalele experimentale.
HBV se transmite si prin: instrumentar intepator-taietor, medical si nemedical, contaminat cu
snge si incorect sterilizat; transplant de organe; pe cale digestiva (cazuri de convietuire
prelungita n conditii de promiscuitate si n crese de copii); transmitere sexuala si perinatala.
Infectivitatea este corelata cu doza infectanta - viremia putnd varia la un purtator cronic de la 10
virioni - milioane de virioni/ml de plasma (exceptie cei ce prezinta n ser si AgHBs, ADNpolimeraza circulanta, ADN- VHB).
1.3.2.Caile si modul de transmitere
Transmiterea parenterala - este calea de transmitere orizontala cea mai importanta a hepatitei
B, cuprinzand variate modalitati, dar care toate sunt in legatura cu infectarea sau inocularea
incidentala de snge (sau derivate), chiar n cantitati infinit de mici.
Astfel: folosirea seringilor sau instrumentarului medical insuficient sau incorect sterilizat
(cunoscut fiind ca virusul este foarte rezistent la dezinfectantele uzuale si alcool, fiind distrus
numai prin fierbere peste 60 de minute, autoclavare, tratare cu formol, clorhexidina sau
glutaraldehida); vaccinarea in colectivitati (cand intr-o seringa se introduc mai multe doze de
administrat la mai multi pacienti si se schimba doar acul); tatuajul, acupunctura, piercing-ul,
refolosirea in stomatologie a acelor spirale insuficient sterilizate, vaccinarea cu dermojet (tara
sterilizarea capului de contact), folosirea in comun a lamelor de ras, brice de ras, truse de
manichiura, diverse punctii sau interventii chirurgicale.
Transmiterea prin snge sau derivate de snge - alta modalitate de transmitere parenterala a
HBV - prin transfuzii de snge sau derivate de snge: masa eritrocitara, leucocitara,
trombocitara, plasma,,crioconcentrate, trombina, factor antihemofilic etc.
Hemofilicii si hemodializatii - reprezinta grupe de risc posttransfuzionale. Transmiterea sexuala este o alta modalitate de transmitere orizontala a HBV, posibila datorita prezentei virusului in
lichidul seminal, secretii vaginale si saliva.
Grupuri cu rata mare de infectie HBV includ sotiile indivizilor cu infectie acuta si indivizii ce
traiesc in promiscuitate din punct de vedere sexual (in special barbatii homosexuali, indivizii cu

parteneri sexuali multipli). Posibilitatea de contactare a unei infectii HBV creste in prezenta
infectiei HIV sau a altor infectii venerice.
Transmiterea intrafamiliala non-sexuala sau n colectivitatile de copii - s-a evidentiat prin
existenta in anumite familii a mai multor cazuri de hepatita B: 3-5 cazuri de infectie cu HBV in
aceeasi familie (purtatori asimptomatici, hepatite cronice, ciroze) - de exemplu: familiile de
tigani infectati cu HBV, cu deprinderi igienice precare sau familii cu copii mici sau copii
institutionalizati (infectia se transmite prin intermediul excoriatiilor tegumentare contaminate cu
secretii ce contin VHB).
Transmiterea verticala - de la mama la fat - are loc in special la copiii nascuti din mame
purtatoare de AgHBs sau mame cu hepatita acuta B, in timpul trimestrului trei de sarcina sau la
Inceputul perioadei postpartum si in timpul travaliului, in momentul trecerii prin barierele
obstetricale, prin sngele matem infectat, secretii, colostru sau lapte matem.
Transmiterea perinatala nu este frecventa n America de Nord si Europa de Vest, dar are loc cu
o frecventa crescuta n Orientul Indepartat si tarile in curs de dezvoltare (aici fiind si cea mai
importanta cale de perpetuare a infectiei cu HBV).
Desi modalitatea precisa de transmitere perinatala nu este cunoscuta si cu toate ca aproximativ
10 % din infectii pot fi dobandite n utero, dovezile epidemiologice sugereaza ca majoritatea
infectiilor sunt transmise aproximativ n momentul nasterii si nu sunt n relatie cu hranirea la san.
Probabilitatea transmiterii perinatale a HBV se coreleaza cu prezenta AgHBe: 9o% dintre
mamele AgHBe - pozitive si numai 10-15 % dintre cele cu Ac-antiHBe detectati transmit infectia
HBV copiilor lor.
Majoritatea cazurilor de infectie acuta la nou-nascuti sunt asimptomatice clinic, iar copiii vor
deveni foarte probabil purtatori de AgHBs.
La mamele purtatoare HBV se recomanda operatie cezariana, iar la nou-nascuti se administreaza
vaccin si Ig specifice HBV .
Transmiterea prin artropode hematofage - constituie o eventualitate posibila, pentru care
pledeaza detectarea de AgHBs n diferite probe de tantari, colectati din tari din Africa (Kenya,
Uganda), America Centrala, sau la tantari hraniti cu snge de la bolnavi de hepatita B.
Transmiterea prin transplant de organe - caz n care fie grefonul infecteaza organismul
primitor, fie invers, n transplantul hepatic - organismul purtator extrahepatic de virus va infecta
noul ficat transplantat.
Transmiterea pe cale digestiva - prin ingestia orala - s-a dovedit a fi o cale potentiala de
expunere, dar una cu o eficacitate destul de redusa, existand dovezi numeroase care sugereaza ca
fecalele nu sunt infectante.
1.3.3.Receptivitatea

Pentru HBV este generala, dar exista grupe de risc care includ: hemodializatii, hemofilicii,
homosexualii, toxicomanii intravenos, personalul medical si paramedical- lucratorii din
domeniul asistentei sanitare expusi la contactul cu snge, personalul si cei care lucreaza n
institutiile destinate retardatilor mintal, prizonierilor - nou-nascutii mamelor infectate HBV,
copiii din zonele endemice, copiii institutionalizati si membrii de familie ai pacientilor infectati
cronic.
1.3.4.Curba morbiditatii
Este aproape liniara, cu un aspect uniform, cu un debit lunar aproape constant (rate similare de
imbolnavire pe tot parcursul anului). Prevalenta n lume a infectiei cu VHB este diferita, existand
cel putn trei zone distincte:
Zone cu endemie mica - cuprind America de Nord si Europa de Vest hepatita B fiind n primul
rand o boala a adolescentei si a perioadei de adult tanar, perioada n care sunt frecvente
contactele sexuale precum si expunerile percutante recreationale si ocupationale.
Zonele cu endemie medie - Europa Centrala si de Est, Orientul Mijlociu, America de Sud infectia se realizeaza la adolescenta si varsta adulta, pe cai orizontale, dar este importanta si
infectia la copii, inclusiv pe cale verticala.
Zone cu endemie crescuta - Orientul Indepartat si Africa - unde hepatita B este o boala a nounascutilor si copiilor mici, perpetuata printr-un ciclu de raspandire de la mama la nou-nascut.

CAPITOLUL 2.
2.1. ETIOLOGIE
Virusul hepatitei B (HBV) este un virus ADN care face parte din familia Hepadnaviridae
(virusuri ADN hepatotrope), din care mai fac parte si alte virusuri cu caractere similare
(morfologie si hepatotropism) - virusuri animale care infecteaza anumite specii de pui de cocosi
de munte, veverite, rate de Pekin etc.
VHB este clasificat ca hepadnavirus tip l si prezinta o structura genomica remarcabil de
compacta; n ciuda faptului ca este o particula de dimensiuni mici, circulara, cu 3200 de perechi
de baze, ADN-ul HBV codeaza patru seturi de produse virale si are o structura complexa,
multiparticulata.

Fig. nr. 1 Schema reprezentnd structura HBV

Prin microscopie electronica pot fi puse n evidenta trei forme particulare de VHB:
Forme sferice mici - particule de 22 nm.de 5o-25 nm
Forme filamentoase, tubulare lungi .
Particule sferice mari, de 42 nm, dublu ncapsulate, ce reprezinta virionul intact de
HBV("particula DANE").Acestea nu se pot deosebi din punct de vedere antigenic de suprafata
exterioara sau de proteina anvelopei HBV si se crede ca reprezinta proteine virale de invelis n
exces.
Particula Dane (virionul intreg) se gaseste ca atare extracelular si este format din:
- anvelopa - un invelis periferic cu structura glicoproteica, ce se identifica cu
antigenul de suprafata HBs;
- nucleocapsida - miezul sferic (2l-22 nm) format din:

- capsida propriu-zisa( 18o capsomere) - la nivelul careia se evidentiaza

antigenul central "core" - AgHBc - prin clivare enzimatica intracelulara,din acesta
desprinzandu-se antigenul HBe si proteina X (sau AgHBx);
-mai multe enzime: protein-fosfokinaza si ADN-polimeraza (are aceeasi
semnificatie cu AgHBe - martor al replicarii sustinute virale);

Figura 2. Sectiune schematica prin HBV

ADN-ul circular,: gena S, C partial dublu catenar - dispus n doua lanturi inegale: lantul lung L constituit din 32oo nucleotide dispuse n patru gene distincte, P si X - care poseda intreaga
capacitate de codare genetica; lantul scurt S - care are o lungime variabiHi (17oo-28oo
nucleotide) si pare a se continua cu ADN-polimeraza.
n celule penetreaza doar nucleopsida, procesul fiind conditionat de aderarea virusului la
membrana celulei prin intermediul unor situsuri ce exista la nivelul proteinelor pre-S1 (situsuri
nespecifice) si proteinelor pre-S2 (cu situsuri specifice pentru hepatocite). Anvelopa ramane
extracelular si se evidentiaza n circulatia libera
n snge, limfa, saliva, lapte matern, lichid spermatic, secretia vaginala, lacrimi (ca AgHBs).
AgHBs (proteina anvelopei) este exprimat la suprafata exterioara a virionului si pe structurile
tubulare si sferice mai mici si este denumit antigen de suprafata al hepatitei B, fiind primul
marker viral detectabil n ser.AgHBs este produsul genei S din VHB.n snge concentratia de
AgHBs si de particule virale poate atinge 10 trilioane de particule per mililitru.
AgHBs este alcatuit n principal din doua polipeptide majore, cu greutatea moleculara de 24.ooo
si din corespondentul ei glicozilat cu greutatea moleculara de 28.ooo. Au fost identificati si un
numar de diferiti subdeterminanfi AgHBs - si anume un antigen comun cu reactivitate de grup a prezent la toate izolatele de AgHBs si n plus, AgHBs poate contine unul dintre antigenele
specifice de subtip - d sau y, w sau r - precum si altele recent caracterizate.

Variantele combinative ale acestora nu au nici o repercusiune asupra infectivitatii, virulentei,

persistentei sau imunogenitatii infectiei cu HBV, evolutia clinica si prognosticul bolii fiind
independente de subtip.
n tara noastra subtipul circulant dominant este ayw2, n timp ce n SUA si Europa Occidentala
este ayw l.
Gena S - portiunea ascendenta cuprinde genele pre-S (pre-Sl si pre-S2) care codeaza produsele
genelor pre-S, inclusiv receptorii de pe suprafata VHB de la nivelul albuminei umane serice
polimerizate si pentru receptorii hepatocitari. n functie de locul unde este initiata traducerea, se
sintetizeaza trei produse potentiale ale genei AgHBs. Proteina produsa de gena S este AgHBs proteina majora; produsul regiunilor S plus regiunea pre-S2 este proteina medie, iar produsul
zonelor pre-Sl plus pre-S2 plus S este proteina mare.
Virionii completi de 42 nm, comparativ cu particulele mici sferice si tubulare, sunt imbogatiti cu
proteine mari.
Gena C - codeaza proteinele nucleocapsidei.
Antigenul exprimat pe suprafata miezului nucleocapsidic este denumit antigenul de miez (core)
al hepatitei B - AgHBc, iar anticorpul corespunzator este antiHBc.
Un al treilea antigen VHB este antigenul e al hepatitei B - AgHBe - care este o proteina
nucleocapsidica solubila, nonparticulata, distincta imunologic de AgHBc intact, dar produsa de
catre aceeasi gena C.
Gena C are doi codoni de initiere si anume: o regiune pre-C (precore) si o regiune C (core).
Traducerea este initiata la regiunea precore, proteina produsa este AgHBe, care are o peptida
semnal, care o ataseaza de reticulul endoplasmic neted si conduce la secretia sa n circulatie.
AgHBe este un marker serologic de infectie HBV detectabil cu usurinta si aparitia sa n ser
coincide cu o replicare masiva virala si reflecta prezenta de virioni intacti, ADN-polimeraza si
ADN-HBV n circulatie.
Serul AgHBs-pozitiv care este si AgHBe-pozitiv prezinta o infectivitate mult mai crescuta decat
serul AgHBe-negativ sau serul anti-HBe-pozitiv.
Daca traducerea este initiata n regiunea core, proteina produsa este AgHBc, care nu se secreta
(nu are nici o peptida semnal), dar se asambleaza n particule nucleocapsidice care se vor atasa
de ARN, pe care ll incorporeaza si n fmal vor contine ADN-HBV. Tot n miezul nucleocapsidic
este compactata si ADN-polimeraza, care intervine n replicarea si repararea ADN-HBV (n vitro
poate repara "intervalele lipsa" monocatenare ale ADN-HBV, rerncandu-l dublu catenar).
AgHBc ramane n hepatocite, de unde este exportat numai dupa ncapsidarea cu un invelis de
AgHBs, n ser necirculand particule core neimpachetate. Prin urmare AgHBc nu este detectabil
(cu metode de rutina) n serul pacientilor infectati, deoarece este sechestrat n invelisul AgHBs;

se pot detecta insa cu usurinta anticorpii anti-HBc (chiar din primele l-2 saptamani dupa aparitia
AgHBs).
Detectarea anticorpilor anti-HBc din clasa IgM denota o hepatita acuta B actuala sau recenta
(IgM predomina n primele 6 luni), iar detectarea de IgG anti-HBc se evidentiaza la pacientii
vindecati, cu hepatita B n trecutul indepartat sau la pacienti cu infectie cronica HBV (IgG
predominand dupa 6 luni).Anticorpii anti-HBc, la fel ca si cei anti-HBs, persista nedefinit in
cursul vietii..
Gena P - codeaza ADN-polimeraza, care are activitati atat de ADN-polimeraza ADNdependenta, cat si de revers-transcriptaza ARN-dependenta.
Gena X - cedeaza o proteina mica care poate transactiva transcriptia genelor virale si a genelor
celulare - AgHBx.
Activitatea de transactivare poate creste replicarea HBV (la pacientii cu hepatita cronica activa
severa si carcinom hepatocelular s-au detectat AgHBx - Ac-antiHBx) si de asemenea creste si
replicarea altor virusuri, de exemplu: HIV.
Procesele transactivate datorita genei X includ gena y-ITF uman si genele complexului major
de histocompatibilitate tip l, aceste efecte ducand la cresterea susceptibilitatii hepatocitelor
infectate cu HBV la actiunea limfocitelor T - citolitice.
Replicarea HBV are loc predominant la nivelul ficatului, dar este prezenta si n splina, maduva
osoasa, rinichi, ganglioni limfatici etc.
Pe parcursul replicarii virale pot apare virusuri mutante care pot sa inlocuiasca virusul initial sau
se pot transmite la alte persoane. De exemplu s-au descris variante ale care nu contin proteine
nucleocapsidice, proteine de invelis sau ambele.
Mutatiile HBV cele mai importante sunt:
Mutatii la nivelul genei pre-C - care due la aparitia de HBV mutant cu AgHBe absent.
Pacientii au un profil clinico-serologic neobisnuit si anume prezinta hepatita cronica B severa cu
ADN-HBV detectabil, insa cu Ac anti-HBe n loc de Ag-HBe.
Aceste virusuri mutante, care nu pot secreta AgHBe determina forme de hepatita severa, care
progreseaza rapid catre ciroza si care nu raspund cu usurinta tratamentului antiviral, putnd
induce n caz de transplant hepatic, rejetul de ficat.
Mutatii la nivelul genei C - care due la aparitia de mutante lipsite de AgHBc , care vor
induce forme de boala mai severa (nu se formeaza nici Ac anti-HBc).
Mutatii la nivelul genelor pre-S1 pre-S2 si S- cu aparitia mutantelor HBV lipsite de
AgHBs (mutante "de scapare"). Aceste forme nu induc anticorpi protectori anti-HBs si nu vor
duce la vindecare.

2.2. PATOGENIE
HBV nu prezinta, n conditii obisnuite, un efect direct citopatic pe hepatocite (ca de altfel nici
unul dintre virusurile hepatitice).
Manifestarile clinice si prognosticul lezarii hepatice acute sunt determinate de raspunsul
imunologic al gazdei. Astfel interactiunea HBV - organismul uman (gazda) are n final ca
rezultat fie eliminarea HBV cu vindecarea gazdei, fie persistenta virusului si afectarea grava a
ficatului.
Din punct de vedere patogenetic infectia cu VHB se caracterizeaza prin mai multe etape:
l. dupa contactul infectant virusul are o prima statie de multiplicare extrahepatica - n cazul
HBV necunoscandu-se cu exactitate locul multiplicarii initiale; n cazul asocierii cu virusul HDV
multiplicarea este de la inceput intrahepatica.
2. viremia - care se desfasoara n perioada de incubatie (n plina stare de sanatate aparenta).
3. consecintele majore ale viremiei sunt:
insamantarea hepatica - cu multiplicarea ulterioara a virusului n hepatocite;
declansarea reactiei de aparare a sistemului imun celular - macrofage,limfocite T si B - si
umoral - cu formare de anticorpi specifici impotriva Ag virale circulante si intracelulare.
Multiplicarea n hepatocite a HBV nu conduce direct la leziuni distructive celulare, cu exceptia
suprainfectiei cu HDV care poate avea citopatogenitate directa, n anumite conditii.
Hepatocitele multiplicatoare vor expune submembranar o parte dintre antigenele virale
specifice, impreuna cu propriile antigene de histocompatibilitate de tip l. Acestea devin
"tinta" reactiilor de aparare celulara si umorala si vor suferi o agresiune indirecta, secundara din
partea acestora ( citotoxica prin celulele NK, limfocitele T citotoxice mediate prin complexe
imune si limfocitele T8 supresoare) si inflamatoare (determinata de participarea macrofagelor si
a celulelor limfoplasmocitare care infiltreaza spatiile perilobulare si periportale n cazurile de
infectie persistenta - cronica).
Sindromul imunologic ce apare odata cu declansarea reactiei de aparare la infectie coincide cu
debutul clinic al bolii, fiind incriminat n producerea suferintelor celulare.
n continuare evolutia poate fi:
- autolimitanta - catre declin, vindecare si instalarea unei imunitati specifice durabile
(reactiile de aparare reusesc sa opreasca multiplicarea virala, cu repararea leziunilor
hepatocitelor);
- severa - catre marea insuficienta hepatica letala;

 - infectie persistenta - cu diferite forme clinice, de la purtator asimptomatic pana la bolnav

cronic de hepatita B sau hepatom primar;
- afectare extrahepatica - datorata complexelor imune circulante care se depun n diverse
localizari extrahepatice (endoteliale, glomerulare, pericapsulare etc.) si duc la aparitia de
manifestari clinice de sine statatoare: crioglobulinemii, periarterita nodoasa,
glomerulonefrita membrano-proliferativa, porfiria cutanata tardiva, tiroidita autoimuna,
trombopenii autoimune, lichen plan etc.
Existenta de purtatori asimptomatici de HBV cu histologie si functie hepatica normale sugereaza
ca virusul nu are efect citopatic n mod direct.
n sprijinul rolului raspunsului imunocelular n patogeneza leziunilor hepatice asociate cu
hepatita B se citeaza faptul ca celulele limfoide sunt juxtapuse cu hepatocitele necrotice n ficatul
pacientilor cu leziuni hepatice, precum si faptul ca pacientii cu defecte ale raspunsului
imunocelular raman mult mai probabil infectati cronic n loc de a elimina virusul.
Faptul ca infectiile concomitente HBV si HDV sunt asociate cu leziuni hepatice mai severe
decat infectia HBV luata separat si faptul ca celulele transfectate n vitro cu gena pentru
antigenul delta (HDV) exprima antigenul (HDV) si apoi devin necrotice n absenta oricaror
influente imunologice, sugereaza un efect viral asupra patogenicitatii.
De asemenea, mutantii genetici precoce ai HBV au fost asociati cu prognosticuri mai severe ale
infectiei HBV (hepatite cronice severe si fulminante) sugerand ca n anumite conditii
patogenicitatea relativa este o proprietate a virusului si nu a gazdei.
n concluzie, mecanismul lezarii hepatice n infectia HBV ramane nca insuficient elucidat,
aflandu-se nca n studiu importanta relativa a factorilor virali si a celor care tin de gazda n
patogeneza si prognosticul HBV.
Evolutia este determinata de:
. Tipul de virus hepatitic;

Capacitatea individuala de reactie imuna;

Factorii de teren;

Interferarea cu alti factori (coinfectii, suprainfectii).

l. Tipul de virus hepatitic.

n infectia cu HBV evolutia autolimitanta este prezenta la aproximativ 75% din cazuri.

Primul marker viral care apare n circulatie este AgHBs -la 2-3 saptamani de la infectie. Este
urmat la scurt timp de AgHBe - care sugereaza o faza de multiplicare viraHi extrahepatica - iar la
3-5 saptamani dupa aceea apar primii anticorpi IgM antiHBc, odata cu debutul clinic al bolii.
Elementul determinant al stoparii replicarii virale nu este bine cunoscut, stiindu-se ca scaderea
AgHBs si AgHBe, dar mai ales aparitia anticorpilor protectori anti-HBs survin mai tarziu (n
convalescenta).
n 25% din cazuri evolutia nu este autolimitanta - nu se inregistreaza debarasarea de AgHBs
odata cu declinul bolii. 10 % se vor debarasa de AgHBs n urmatoarele luni, iar restul pastreaza o
infectie persistenta.
2. Capacitatea individuala de reactie imuna
Persoanele care sufera de boli debilizante cronice, diabet zaharat, arsuri severe - nu fac
forme severe de boala (sindrom de citoliza moderat, evolutie buna) explicabil prin deficitul de
interferon la acesti bolnavi, care este responsabil de amorsarea reactiei citotoxice a sistemului
imun.
Copiii si tinerii cu reactie imuna hiperergica dezvolta forme fulminante, cu insuficienta
hepatica si evolutie rapid letala.
Copiii cu infectie perinatala transmisa vertical dezvolta infectii latente ce evolueaza spre
forme cronice.
Persoanele tratate cu imunosupresoare dezvoltia forme de boala cu sindrom moderat de
citoliza, dar cu risc mare de hepatita persistenta sau hepatita cronica evolutiva.
3. Factorii de teren (neimunologici)
Permit persistenta si evolutia cronica a infectiei catre ciroza si hepatom, de exemplu: malnutritia,
bolile consumptive, alcoolismul etc.
4. Interferente diverse
De exemplu dublele infectii virale (cu HIV, cu HDV, cu virusul citomegalic) care dezvolta forme
fulminante cu evolutie rapida letala; hepatitele medicamentoase cu Rifampicina + HIN, cu
Halotan etc.
Fiziopatologie
Suferinta celulara se exprima pe mai multe planuri:
I. Sindromul de hepatocitoliza:

n principal suferinta celulara este metabolica si nespecifica (similara altor tipuri de agresiune virala, inflamatoare, autoimuna, toxica - si afecteaza sistemul energetic al celulei).
Initial are loc epuizarea glicogenului celular iar apoi este stopata arderea glucozei pana la stadiile
finale de CO2 si H2O (sursa principala de energie, acumulata sub forma de legaturi macroergice
de ATP). Ca urmare, refacerea rezervelor de glicogen nu mai are loc si se vor opri procesele
metabolice mari consumatoare de energie (glicuronoconjugarea si intretinerea permeabilitatii
selective a membranei). Datorita permeabilizarii membranei are loc intumescenta celulei - prin
patrunderea intracelular a Na si apei - si se vor pierde extracelular K, fosfati acizi si alti
constituienti.
Cand suferinta metabolica va inceta, celula hepatica se poate recupera rapid si integral.
Sindromul de hepatocitoliza se caracterizeaza tocmai prin aparltia n circulatie a
constituentilor celulari si anume:
- enzime celulare cu specificitate strict hepatica: alanin-aminotransferaza(ALAT),
fosfofructoaldolaza, omitin-carbamil-transferaza (OCT)
-

enzime celulare nespecifice: aspartat-aminotransferaza (ASAT), LDH, izocitric-DH;

altele: vitamina Bl2, Fe etc.

Dintre transaminaze - cea mai importanta semnificatie diagnostica o are ALAT (alaninaminotransferaza, denumitii si transaminaza glutamic-piruvica (GPT, deoarece prezinta mare
specificitate hepatica si poate fi detectata n laboratoarele clinice uzuale.
Importanta prezinta si coeficientul de Rittis (raportul ASAT/ALAT = l,33). Sdiderea sub V.N.
arata o lezare a hepatocitelor.
Titrul transaminazelor n snge nu este dictat de gradul de severitate al leziunii celulare, ci de
numarul hepatocitelor suferinde concomitent. n hepatitele acute acest titru dobandeste valoare
diagnostica (deoarece peste 5o % din masa celulara este lezata), ALAT prezentand valori foarte
crescute.
Sindromul de insuficienta hepatica - severitatea leziunilor hepatocitelor se evidentiaza prin
masurarea deficitului functional (deficit care duce la aparitia mai muItor sindroame).
n toate formele clinic manifeste de hepatita, prima functie care cedeaza este functia de
recuperare a urobilinogenului din sngele portal. Va avea loc trecerea lui n circulatia
generala si aparitia n urina - confirmata prin testul cu reactiv Erlich.
Pe parcursul evolutiei, a doua functie decompensata este functia biligenetica; n cadrul hepatitei,
hepatocitul suferind este incapabil de conjugarea bilirubinei indirecte si devine permeabil pentru
bilirubina conjugata (de alte celule), n final avand loc aparitia bilirubinei conjugate si cresterea
ei n snge, cu aparitia ei si n urina (urina dobandind o culoare inchisa).

Are loc si. decolorarea scaunelor, datorita anularii presiunii intrinseci de scurgere a bilei spre
intestin (cu lipsa stercobilinogenului) si creste concomitent si titrul bilirubinei indirecte
(deoarece depaseste capacitatea de conjugare a hepatocitelor sanatoase).
II. Sindromul de colestaza:
Consta din:
Modificarile metabolismului bilirubinei:
- cresterea bilirubinei conjugate n snge si urina, cu urini inchise la culoare si scaune decolorate;
- aparitia UBG-ului urinar cu colorarea urinii n portocaliu-roscat;
- cresterea bilirubinei indirecte.
Modificarile metabolismului enzimelor de excretie, localizate n membrana hepatocitara:
- cresterea fosfatazei alcaline(ALP);
- cresterea gamma-glutamil-transpeptidazei (GGT);
- cresterea 5-nucleozidazei;
ceresterea leucin-amino-peptidazei; . ceresterea lipoproteinei X etc.
III. Sindromul hepatopriv
Se caracterizeaza prin:
Alterarea functiei de sinteza proteica - care se decompenseaza prima, caracterizandu-se
prin scaderea proteinelor sintetizate de ficat pentru uzul intregului organism: albuminele,
fibrinogenul, colinesteraza, protrombina, proaccelerina, proconvertina si factorul Stuart, globina
si alfaglobulina, ceruloplasmina etc.
Alterarea metabolismului lipidelor - este scazuta functia de esterificare a colesterolului, cu
scaderea eolesterolului esterificat, insa per total exista hipercolesterolemie si
hipertrigliceridemie.
Alterarea metabolismului glucidelor hipoglicemia evidentiindu-se si la testul de
hiperglicemiei provocate (ambele fiind scazute).
Alterarea funetiei ureogenetice - se manifesta clinic doar n formele de mare insuficienta
hepatica - cu cresterea amoniemiei datorita incapacitatii de detoxifiere a sngelui portal si prin
deficitul ciclului ureogenic (Krebs).

IV. Sindromul inflamator mezenchimal:

Se caracterizeaza prin:
VSH accelerat;
Teste de disproteinemie crescute (Timol ,Cadmiu,Kunkel Zinc);
Proteina C reactiva crescuta; albumine scazute;
Gama-globuline crescute;
La imunoelectroforeza - n convalescenta - cresterea IgG. faza acuta se evidentiaza cresterea
IgM; n V.
V. Sindromul imunologic:
Evidentiaza aparitia markerilor de replicare VHB si anume::
.

- Ac anti-HBs; . Ac anti-HBe;
. Ac anti-HBc;
- Prin tehnici speciale se pot evidentia si:
. ADN viral (ADN-HBV);
. ADN-polimeraza.

VI. Sindromul hemoragipar:

Se caracterizeaza prin modificarea timpului Quick (timpul de protrombina) prelungirea lui.
Protrombina poate fi masurata printr-o tehnica accesibila oricarui laborator clinic si prezinta un
rol diagnostic si prognostic major.
Titrul de protrombina se masoara n secunde, din momentul adaosului de tromboplastina pana la
aparitia cheagului si se exprima procentual (fata de normal).
Timpul Quick se modifica imediat, cu 48-96 ore inaintea aparitiei semnelor de decompensare, de
aceea are o mare valoare de avertizare intr-o perioada cu eficienta terapeutica mare.
Morfopatologie
Leziunile morfologice tipice ale tuturor formelor de hepatita acuta sunt similare si constau n
infiltrarea panlobulara cu celule mononucleare, necroza celulelor hepatice, hiperplazia celulelor
Kupffer si grade variabile de colestaza. Se evidentiaza si regenerarea celulelor hepatice prin

numeroase imagini de mitoza celulara, celule multinucleate si formarea de "rozete" sau

"pseudoacini".
Infiltratul mononuclear este constituit n principal de limfocite mici, dar ocazional s-au evidentiat
si plasmocite si eozinofile.
Leziunea celulara consta din degenerarea si necroza hepatocitelor, eliminarea de celule,
balonizarea celulelor si degenerarea acidofila a hepatocitelor (formand asanumitii corpi
Councilman-like).
Studiile de microscopie electronica efectuate asupra materialului de biopsie hepatica au
demonstrat prezenta de particule AgHBs n citoplasma si de particule AgHBc n nucleul
hepatocitelor n timpul infectiei HBV. Aceste observatii morfologice sugereaza ca n nucleul
hepatocitar, ADN-ul HBV este sintetizat si impachetat n interiorul particulelor miez, n timp ce
invelisul de suprafata este asamblat n citoplasma conducand la formarea virusului B intact.
Macroscopic ficatul este marit de volum, cu caracterele pastrate (culoare, elasticitate), mai rar
fiind friabil si usor edematiat n sectiune. Poate avea o culoare mai intens galbena sau mai intens
verdinica pe sectiune, functie de intensitatea bilirubinei. La nivelul capsului nu se evidentiaza
modificari.
Pot exista modificari si la nivelul altor organe si anume: splina manta de volum, hipertrofia
ganglionilor periviscerali, modificari edematoare si degenerative pancreatice etc.

CAPITOLUL 3
3.1. TABLOU CLINIC
Hepatita acuta cu HBV se prezinta ca o infectie cu manifestari clinice extrem de polimorfe, cu
numeroase variante evolutive si cu un potential important de cronicizare, rata de vindecare
completa fiind de 85-95% din cazuri, restul constituind variate infectii cronice cu HBV si forme
letale.
3.1.1. Perioada de incubatie
Este cuprinsa intre 30 - 80 zile, n medie fiind de 40 - 90 zile. Durata perioadei de incubatie
depinde se pare de marimea inoculului - inoculul bogat determina o incubatie mai scurta (de
exemplu: inocularea posttransfuzionala).
3.1.2. Perioada prodromala (preicterica)
Debuteaza insidios si dureaza intre 7-14 zile, uneori chiar 21 zile.Se manifesta prin urmatoarele
forme de debut:
- Debut reumatoid - cu aparitia unor artralgii persistente, nocturne mai frecvent, care cuprind
articulatiile mici, dar si pe cele mai mari.
- Debut neurastenic - cu astenie fizica, eventual si discrete semne de suferinta cerebrala iritabilitate, insomnie nocturna asociata cu somnolenta diurna, dificultate n ideatie si
concentrarea atentiei, bradilalie si chiar tulburari mnezice, agitatie psiho-motorie, dezorientare,
tremuraturi fine la nivelul extremitatilor etc. Foarte rar poate evolua catre o coma reala chiar de
la debut.
Se asociaza cu modifican de culoare ale urinii si scaunelor si frecvent exista si un sindrom
dispeptic minor cu inapetenta, greata, varsaturi postprandiale, disconfort gastric descris ca o
senzatie de "prea-plin" sau ca o durere surda, fara iradiere.
- Debutul pseudo-gripal - cu febra moderata (rapid reversibila n 2-3 zile), cefalee, curbatura si
disconfort global. Aceste simptome pot persista si dupa remisiunea febrei, pacientul neregasindusi starea de sanatate anterioara.
Pot apare de asemenea modificari ale culorii urinei si scaunelor (care preced aparitia icterului cu
3-5 zile) si n proportii variabile si alte semne de boala: astenie, sindrom dispeptic etc.
- Alte tipuri de debut: debutul se mai poate asocia cu: dureri n hipocondrul drept, exanteme
pruriginoase cu aspect urticarian si foarte rar debut purpuric cu manifestari hemoragipare ale
mucoaselor (gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii). n cazurile cu simptomatologie
prodromala absenta sau atenuata, neobservata, primul semn clinic aparent este icterul (debut
icteric).

Urina hipercroma si scaunele decolorate pot fi observate de catre pacient cu l-5 zile inaintea
instalarii icterului.
3.1.3. Perioada de stare (icterica)
Se instaleaza odata cu aparitia icterului si se termina prin declinul bolii si intrarea n
convalescenta).
Odata cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale diminueaza, dar la unii
pacienti, este obisnuita o usoara pierdere ponderala (2,5-5 kg) si poate continua pe intreg
parcursul perioadei icterice.
Perioada de stare dureaza n general peste 3 saptamani, tendinta descendenta a icterului si
sindromului de hepatocitoliza fiind mai lenta, n ciuda faptului ca pacientul recastiga rapid o
stare "de bine", cu revenirea apetitului, atenuarea asteniei si a celorlalte simptonie prodromale.
La examenul obiectiv se evidentiaza hepatomegalia moderata si sensibila, asociata eventual cu
splenomegalie sau durere / disconfort n hipocondrul drept.
Mai rar, pacientii prezinta un tab Iou colestatic, sugerand obstructie biliara extrahepatica.
Foarte rar pot aparea cateva stelute vasculare, care dispar n timpul convalescentei.
n formele severe (cu insuficienta hepatica) simptomele prodromale persista sau se reinstaleaza
n faza icterica.
3.1.4. Perioada de declin si convalescenta
Perioada de declin incepe odata cu decolorarea urinei (initial vizibila doar vesperal), urmata
indeaproape de recolorarea scaunului.
Pe parcursul convalescentei se inregistreaza o stare de aparenta sanatate, cu remiterea intregii
simptomatologii, dar de obicei raman evidente anomalii n testele biochimice de functie hepatica
si o oarecare marire n volum a ficatului (pe cale de remisiune).
Convalescenta are o durata variabila, vindecarea anatomica survenind dupa mai mult de 3 luni.
Insanatosirea completa din punct de vedere clinic si biochimic este de asteptat n 3-4 luni dupa
instalarea icterului, la 75% din cazurile necomplicate de hepatita B.
La restul se poate constata o intarziere a recuperarii din punct de vedere biochimic, cu risc de
persistenta a infectiei si recrudescenta, recadere sau cronicizare (se produce incorporarea ADN
viral n genomul celular).
Persistenta unor leziuni celulare reziduale hepatice (cu potential evolutiv) asociata cu anumite
"accidente" de tipul: suprapunerii unor stresuri, interventii chirurgicale, infectii intercurente,
poate impiedica vindecarea sau chiar poate determina o recadere.

n prezenta infectiei HBV poate surveni si o infectie cu virusul hepatic D Infectia cu HDV are
loc numai n prezenta infectiei HBV, fie acuta, fie cronica.
Cand infectiile acute HBV si HDV au loc simultan (coinfectie) caracteristicile chimice si
biochimice nu se pot deosebi de cele ale infectiei HBV luata separat, dar ocazional sunt mai
severe, cu potential letal. Posibilitatea de recuperare si vindecare este de tip autolimitant.
La pacientii cu infectiei cronica HBV suprainfecfia cu HDV apare ca o exacerbare clinica,
decompensandu-se evolutia anterioara a pacientului, cu semne de insuficienta hepatica acuta. n
acest caz virusul D se poate replica un timp nedefinit.
Infectia acuta HDV, frecvent devine cronica atunci cand este supraadaugata unei infectii cronice
HBV preexistente.
De regula infectia cu HDV se remarca prin severitatea formelor evolutive, datorita efectului
citopatogen direct al virusului D hepatitic.
3.2. FORME CLiNICE
- Forma anicterica - diagnosticul de hepatita acuta virala B este posibil numai n conditii
epidemiologice particulare sau retroactiv, prin depistarea anticorpilor specifici HBV.
- Forma acuta comuna - pe care am tratat-o n paginile anterioare.
- Formele prelungite - sunt frecvente n hepatita B si au o cauzalitate variata.
- Forma colestatica - prezinta tabloul clinic de icter obstructiv: icter intens si persistent, prurit
suparator, scaune acolurice si urini intens colorate. Examenele de laborator evidentiaza o
hiperbilirubinemie marcata, hipercolesterolemie, fosfataza alcalina mult crescuta si GGT crescut.
- Forme cu persistenfa sindromului citolitic - caracterizate prin persistenta tabloului clinic de
hepatita acuta mai mult de 3-4 luni (cu un aspect histopatologic de hepatita acuta virala, fara
aspecte de cronicizare).
- Forme cu recrudescente (recidivante) - evolueaza cu mai multe intensificari si regresiuni
clinice si biochimice, avand cauze variate: nerespectarea regimului igieno-dietetic cu reluarea
precoce a activitatii, eforturi fizice, infectii bacteriene intercurente, nerespectarea tratamentului
cu oprirea lui, precum si alte cauze: imunopatologice sau suprainfectia cu virusul D.
- Forme cu potential de cronicizare (si chiar oncogeneza hepatica) diagnosticate prin punctiabiopsie hepatica (diagnosticul de certitudine).
- Forme subacute - caracterizate prin necroze marcate si cresterea importanta a transaminazelor.
Evolueaza progresiv spre agravare, cu aparitia de ascita si exitus n cca. 2 saptamani.

- Forma fulminanta - este forma cea mai grava de hepatita acuta, cu evolutie de obicei letala,
caracterizata histologic printr-o necroza masiva hepatica, brusc instalata, iar clinic si biochimic
prin tabloul de insuficienta hepatica supraacuta.
Survine rar, la aproximativ 5 - 10 % din cazurile de hepatita virala B si corespunde tabloului
descris de Rockitanski cu numele de atrofie galbena acuta, care morfopatologic se
caracterizeaza prin predominanta leziunilor degenerative, cu disparitia n masa a hepatocitelor,
stroma ramanand goala.
Majoritatea cazurilor apar la persoane tinere n primele doua saptamani de boala (rar mai tarziu),
iar evolutia poate fi, de la debut, cu semne de severitate deosebita (sindrom hemoragipar,
sindrom nervos rapid evolutiv).
Simptomele prodromale persista si chiar se accentueaza si dupa instalarea icterului. Cel mai
des apare triada: astenie, varsaturi, dureri epigastrice, care trebuie sa atentioneze asupra
persistentei si intensificarii leziunilor.
Evolutia spre marea ientinsufica hepatica este sugerata de
- reinstalarea sindromului dispeptic-dureros (triada simptomatica); - aparitia febrei si a unui
sindrom inflamator;
- accentuarea fenomenelor nervoase (encefalitice si neurologice);
- aparitia sindromului hemoragipar;
- scaderea n volum a ficatului;
- trecerea catre coma - n l-3 zile de la primele manifestari clinice, initial cu o stare de agitatie
psiho-motorie, apoi pacientul intra intr-o stare stuporoasa, areactiva, cu accentuarea uneori a
sindromului hemoragipar, acidoza metabolica, hiperamoniemie si hiper-aminoacidemie.
Aceasta evolutie poate surveni si mai tarziu, dupa ce initial exista o perioada aparent usoara sau
medie (forma subfulminanta).
Evolutia este insa imprevizibila - recuperarea bolnavului este posibila numai n 2o-6o% din
cazuri - depinzand si de precocitatea terapiei. n cazurile recuperate, paralel cu remisiunea clinica
se evidentiaza si cresterea accelerata a dimensiunilor ficatului (chiar peste normal), regenerarea
ficatului fiind insa haotica. Prognosticul acestor pacienti este bun, lipsind tendinta evolutiva spre
ciroza hepatica.
Hepatita virala B la copii:
Copiii prezinta anumite caracteristici clinice: "masca" de hepatita - obrajii hiperemici si paloare
periorala;poliadenopatii; hepatomegalie evidenta, constant prezenta, cu splenomegalie;exantem

scarlatiniform - mai rar - pe fata, fese, maini, picioare, usor pruriginos - sindrom Gianotti-Crosti
sau acrodermatita papuloasa infantila.
Evolutia hepatitei B la copil este mai favorabila (putere de regenerarea hepatica mai mare la
copii), insa cu cat varsta este mai mica, cu atat este mai mare riscul de a fi purtator cronic de
VHB.
Hepatita virala B la gravide:
Infectia HBV n timpul sarcinii pune doua probleme: evolutia si prognosticul hepatitei B la
gravide si riscul de infectie a produsului conceptional.
Evolutia mai severa survine numai la gravidele cu malnutritie; cand survine n ultimul trimestru
sunt mai frecvente formele colestatice severe.
Riscul de infectie a produsului conceptional depinde de varsta sarcinii - daca infectia cu HBV
survine n primele 2 trimestre, riscul este foarte mic, dar devine considerabil (6o-loo%) cand
infectia HB V survine n ultimul trimestru. Riscul teratogen este discutabil.
Infectia fatului cu HBV se realizeaza mai frecvent n cursul nasterii si n perioada
postnatala.Consecintele infectiei cu HBV asupra copilului sunt importante. Nou-nascutii fac
forme variate de hepatita viral a B: asimptomatice sau simptomatice, uneori severe (si chiar
forme fulminante). De obicei devin purtatori cronici de HBV, cu risc ulterior de aparitie a unui
cancer primar hepatic.
Exista studii care evidentiaza si o influenta nefavorabila asupra sarcinii si nounascutilor, prin
procentul mare de avort spontan, prematuritate, mortalitate crescuta perinatala si deficit staturoponderal nerecuperabil multi ani.
Hepatita virala B la vrstnici:
Infectia HBV la varstnici evolueaza mai sever, cu forme prelungite si cu potential crescut letal si
de cronicizare, datorita terenului imun debilitat si posibilitatilor mai reduse de regenerare
hepatica, tipice pentru aceasta varsta.

CAPITOLUL 4
4.1. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de hepatita acuta virala B se sustine pe baza datelor epidemiologice, clinice si de
laborator.
Practic, se diferentiaza doua etape, care de cele mai multe ori decurg concomitent:
diagnosticul pozitiv (de boala) si diferential;
diagnosticul etiologic (precizarea tipului de virus hepatitic - A, B, C, D, E).
4. 1. 1. Diagnosticul epidemiologic si clinic
a) Ancheta epidemiologica - poate evidentia existenta unui focar familial sau epidemii n
colectivitati inchise (contact infectant cunoscut) si de asemenea existenta unei probabile
inoculari parenterale - tratamente injectabile sau vaccinari n conditii incerte, tratamente
stomatologice, transfuzii de snge sau de derivate de snge, hemodializa, dar si tatuaje, piercinguri, acupunctura, utilizarea de lame de ras de imprumut, truse de manichiura de imprumut etc.
Riscul de infectcire prin contact sexual (de orice natura) este greu de apreciat, n conditii
normale.
b) Datele clinice - care pledeaza pentru diagnosticul de hepatita virala B sunt: modelul de debut
(mai frecvent debut reumatoid, neurastenic sau pseudo-gripal), tipul evolutiei, "virajul" clinic ce
insoteste aparitia icterului, hepatosplenomegalia (moale, moderata si reversibila), culoarea
modificata a urinei si scaunelor (ce precede aparitia icterului cu mai multe zile) si aparitia
icterului moderat nepruriginos, rapid reversibil.
Diagnosticul este mult usurat n formele icterice, fiind evidenta o patologie hepatica, insa nefiind
excluse si alte cauze de producere a icterului (icter hemolitic, icter obstructiv).
4.1.2. Diagnosticul de laborator
Datele de laborator prezinta o importanta majora n confirmarea diagnosticului pozitiv.
I. Teste de confirmare evidentiaza:
- Existenta sindromului de hepatocitoliza si intinderea lui prin determinarea valorilor ALAT
(GPT) care frecvent depasesc de peste 20 de ori valoarea normal a (chiar de 50 - l00 de ori mai
mare). Aminotransferazele serice prezinta rapid o crestere variabila nca din perioada
prodromala, nivelurile maxime fiind frecvent atinse atunci cand pacientul este clinic icteric si
diminueaza progresiv n timpul convalescentei.

Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil si necesita din partea clinicianului un grad ridicat de
suspiciune, bazandu-se pe caracteristicile clinice si pe crestere aminotransferazelor (desi se pot
inffilni si cresteriusoare ale bilirubinei conjugate).
Nivelul crescut al transaminazelor nu se coreleaza insa bine cu gradul de lezare hepatocelulara.
- Valorile VSH si leucogramei - pot sprijini indirect diagosticul, prin infirmarea unui sindrom
inflamator intens - neutropenie si limfopenie tranzitorii, urmate de o limfocitoza relativa.
- Testele functionale hepatice - sunt testele care indica gradul real de lezare celulara si
severitatea leziunilor. Cel mai important test este timpul de protrombinii (Quick) - prelungirea
acestuia poate indica un deficit sever de sinteza, semnificand existenta unei necroze
hepatocelulare extinse. Deci timpul de protrombina poate indica un prognostic nefavorabil,
avand calitatea de a avertiza cu 24-72-96 de ore inainte de instalarea semnelor clinice,
posibilitatea unei evolutii nefavorabile.
Ocazional se pot ntlni prelungiri ale timpului de protrombina doar la cresteri usoare ale
nivelurilor bilirubinei serice si aminotransferazelor.
Proteinograma - albuminele scazute - atrag atentia asupra unei suferinte vechi hepatocelulare.
Amoniemia - decompensata n formele grave.
Prezenta urobilinogenului urinar.
II. Teste de diferentiere - pennit si evidentierea unor suferinte vechi hepatocelulare, ignorate de
pacient:
- Testele de disproteinemie curente - reactia de turbiditate la Timol, de floculare la sulfat de Zn
sau de Cd, precum si imunograma si electroforeza proteinelor serice precizeaza si diferentiaza o
hepatita cronica.
- Testele de retentie biliara - cresterea fosfatazei alcaline, colesterolului total si GGT, exclud
icterele obstructive.
- Testele de hemoliza - numarul de hematii, hematocritul si hemoglobina, exclud icterele
hemolitice.
III. Explorarile imagistice - ultrasonografia, tomografia computerizata, scintigrafia hepatica,
prezinta o valoare speciala de diferentiere.
IV. Teste de ncadrare - evidentiaza terenul pe care evolueaza hepatita glicemia, ureea, creatinina
serica, radioscopia pulmonara etc.
Greturile si varsaturile prelungite, aportul neadecvat de glucide si rezervele scazute de glicogen
hepatic pot contribui la hipoglicemia observata ocazional la pacientii cu hepatita virala.

4. 1.3. Diagnosticul serologic

Diagnosticul serologic al infectiei HBV se bazeaza pe evidentierea, prin anumite teste serologice,
a markerilor specifici virusului B:

Grafic nr. 1 - Dinamica modificarilor serologice n hepatita acuta virala B

- Primul marker viral detectabil n ser este AgHBs, care apare n circulatie la 2-3 saptamani de la
infectie si devine nedetectabil dupa l-2 luni de la.disparitia..icterului - n formele cu evolutie
autolimitanta (75%).
n cazurile n care evolutia nu este autolimitanta (25%), nu se inregistreaza debarasarea de
AgHBs odata cu declinul bolii - o parte din cazuri 1o % se vor debarasa de AgHBs n decursul
urmatoarelor luni, iar restul vor pastra o infectie persistenta (purtatori cronici de AgHBs).
Titrul AgHBs este slab corelat cu severitatea bolii clinice, gradul de lezare hepatocelulara si
evolutia clinica fiind mai probabil n relatie cu varlatiile raspunsului imun, decat cu cantitatile de
AgHBs circulant (de exemplu la pacientii imunodeprimati se evidentiaza cele mai marl titruri de
AgHBs, pe cand n hepatita acuta fulminanta, titrurile sunt foarte joase).
- Ceilalti markeri serologici virali detectabili cu usurinta sunt AgHBe - care apare putin dupa
AgHBs (sau concomitent) si reprezinta un indicator de infectivitate relativa, deoarece aparitia sa
coincide ca moment cu o replicare masiva virala (extrahepatica) si Ac antiHBe .
Exista pacienti care nu prezinta AgHBe n ser, deoarece infectia HBV este produsa de un virus
mutant (mutanti precoce) care nu poate secreta AgHBe n aceste cazuri evaluarea replicarii virale
se face prin evidentierea ADN-ului viral seric.
- n cateva saptamani (2-5 saptamani) apar primii anticorpi si anume Ac antiHBc de tip IgM,
care pot fi detectati n ser cu cateva saptamani-Iuni inaintea aparltiei de niveluri detectabile de
Ac anti-HBs.

Intre disparitia din ser a AgHBs si aparitia anticorpilor anti-HBs poate exista o perioada libera
de cateva saptamani ("fereastra imunologica"), n care singura dovada serologica de infectie
HBV actual a sau recenta o reprezinta prezenta Ac anti-HBc.
Exista cazuri n care nivelurile AgHBs sunt prea joase pentru a fi detectate n timpul infectiei
HBV acute (foarte rar), chiar cu generatia actuala de teste imunologice de o inalta sensibilitate n aceste cazuri diagnosticul se poate stabili prin evidentierea IgM anti-HBc.
Testarea pentru IgM -antiHBc poate fi utila pentru a deosebi infectia acuta (cu IgM-antiHBc
pozitiva) de infectia cronic a (cu IgG-antiHBc pozitiva).
Un test fals pozitiv pentru IgM anti-HBc poate aparea la pacientii cu un titru ridicat de factor
reumatoid.
- Ac anti-HBs - aparitia lor survine mai tarziu, n convalescenta si sugereaza de obicei instalarea
unei imunitati durabile (anticorpi protectori impotriva reinfectiei cu HBV).
Ac anti-HBs rareori sunt detectabili n prezenta AgHBs n hepatita acuta, dar sunt detectabili la
lo-20% dintre pacientii cu infectie HBV cronica (nivele reduse).
Acesti anticorpi nu sunt directionati impotriva determinantului obisnuit de grup - a ci impotriva
determinantului heterotipic de subtip (respectiv AgHBs de subtip ad cu anticorpi anti-HBs de
subtip y). n majoritatea cazurilor, acest model serologic nu poate fi atribuit infectiei cu doua
subtipuri HBV diferite, iar prezenta acestor anticorpi nu anunta eliminarea obligatorie a AgHBs.
- Ac anti-HBe pot aparea n convalescenta, dupa disparitia Ag-HBe, coincizand cu o perioada de
infectivitate relativ redusa. Prezenta Ac anti-HBe este posibila si n conditiile de evolutie cronica,
cu replicare activa virala.
n sustinerea diagnosticului serologic se utilizeaza diverse teste pentru evidentierea markerilor
virali si anume: IF, testele ELISA, testele RIBA l, 2 si 3, tehnici de amplificare de tip PCR,
tehnici de hibridare moleculara etc.
Markeri VHB testati "de exceptie"
- ADN-ul viral seric - este un indicator al replicarii VHB. Actualmente sunt disponibile teste
pentru detectarea ADN-HBV n ficat si ser, dar aceste teste sunt mai sensibile si nu exista n toate
laboratoarele virusologice dotari cu aceste tehnici speciale.
ADN-ul viral se dozeaza prin tehnica hibridarii n faza lichida sau prin tehnica de amplificare
genica PCR; determinarea numarului de copii virale/ ml nu reprezinta un criteriu de evaluare a
tratamentului antiviral. Dozarea ADN-ului viral este folositoare n urmarirea desfasurarii
replicarii VHB la pacientii cu infectie cronica care primesc chimioterapie antivirala (interferon).
- ADN-polimeraza - este de asemenea un indicator de replicare virala masiva si de cronicizare a
infectiei HBV.

- Ag pre-S1 si Ag pre-S2 - sunt de asemenea produse n timpul varfului de replicare maxima,

dar testele pentru aceste produse ale genelor virale nu sunt disponibile n mod obisnuit.
- Ac anti-pre-S1 si Ac anti-pre-S2 - aparitia lor sugereaza instalarea vindecarii si imunitate
omoloaga.
Daca n serul pacientilor cu hepatita B se evidentiaza si anticorpi anti-HDV este necesara
stabilirea relatiei dintre infectia HBV si infectia cu HDV.Astfel, in coinfectia HBV+HDV se
evidentiaza n ser AgHBs;AgHBe; IgM-anti-HBc, Ac specifici - anti-Delta de tip IgM; Ag Delta.
Suprainfectia HDV pe o infectie cronica HBV - se evidentiaza prin prezenta IgG anti-HBc, IgM
anti-Ag Delta. Hepatita cronica B+D - se diagnosticheaza serologic prin: IgM anti-Delta si
absenta Ag Delta.
Poate fi testata si prezenta ARN-HDV n circulatie - folositoare pentru determinarea prezentei
unei replicari HDV n desfasurare si a infectivitatii relative insa, n mod obisnuit, testarile pentru
acest marker se pot face numai intr-un numar limitat de laboratoare de cercetari.
4.2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Este obligatoriu, mai ales n formele atipice de hepatita acuta cu virus B.
In perioada preicterica - este necesar diagnosticul diferential cu: diskineziile biliare, gastrita
din toxiinfectiile alimentare, reumatismul articular acut, nevroza astenica, abdomenul acut, gripa
sau alte viroze respiratorii - diagnosticul diferential se pune pe baza examinarilor paraclinice.
n perioada icterica se face cu:
l. Icterele hepato-celulare din:
- Hepatitele virale - produse de citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr (mononucleoza
infectioasa), virusul herpes simplex, virusul Coxsackie, virusul Echo.
- Hepatite bacteriene - din leptospiroze, sifilis, septicemii, pneumonii bacteriene grave,
tuberculoza miliara, sarcoidoza, apendicita acuta cu icter, bruceloza, hepatite satelite din infectii
ale cailor biliare - diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examinari paraclinice.
- Infectii parazitare - malaria, toxoplasmoza, amibiaza hepatica etc.
- Hepatite toxice - din intoxicatiile cu alcool (hepatita alcoolica), cu plumb, cu solventi organici,
ciuperci etc.
- Hepatite medicamentoase - determinate de fenotiazine, anabolizante de sinteza, antitiroidiene,
antidiabetice, anticonceptionale, anumite antibiotice (Tetraciclina, Rifampicina), unele anestezice
(Halotan) etc.

- Hepatite dismetabolice - din boala Wilson, boala Gaucher, boala Nieman Pick, obezitate, diabet
etc.
Toate aceste boli pot avea caracteristici clinice comune cu hepatita virala si pot determina
cresteri ale aminotransferazelor si mai rar ale bilirubinei serice, fiind astfel necesara investigarea
serologic a a acestor infectii, cu negativizarea probelor pentru virusurile hepatice.
- Alte cauze: insuficienta ventriculara dreapta cu congestie hepatica pasiva; sindroamele de
hipoperfuzie cum sunt cele asociate cu soc, hipotensiune severa si insuficienta ventriculara
stanga severa si orice afectiune care interfereaza cu intoarcerea venoasa la inima: mixom atrial
drept, pericardita constrictiva; eclampsia si steatoza hepatica acuta din sarcina; metastaze heptice
- rar.
2. Icterele pre-hepatice - care apar n:
- Supraproductia de bilirubina - prin hemoliza intravasculara (autoimuna, microangiopatica sau
asociata cu hemoglobinopatii: siclemii, talasemii etc.) sau extravasculara si eritropoieza
ineficienta.
- Afectarea captarii hepatice a bilirubinei - de stari septice, medicamente si unele cazuri de
sindrom Gilbert.
- Afectarea conjugarii bilirubinei - prin defect ereditar - n sindromul Gilbert si sindromul
Crigler-Najjar, tip I si tip II; defect dobandit - prin inhibitie medicamentoasa sau alti factori;
defect tranzitor - n icterul neonatal.
3. Icterele post-hepatice:
- De cauza intrahepatica - prin afectarea excretiei hepatice a bilirubinei - n afectiuni familiale
sau ereditare: sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, colestaza intrahepatica recurenta
benigna, icterul colestatic de sarcina; n afectiuni dobandite: colestaza indusa de medicamente
(Clorpromazina, contraceptive etc.), icterul colestatic postoperator, ciroza biliara, stan septice
etc.
- De cauza extrahepatica - prin obstructia biliara extrahepatica completa sau incompleta - data de
litiaza biliara, malformatii biliare (stricturi, atrezii), colangita, colecistita, coledocita, obstructie
prin ascarizi, neoplasme biliare, compresiuni ale ductelor biliare prin carcinom pancreatic,
metastaze n ganglionii limfatici portali etc.
Diagnosticul diferential cu aceste boli se face mai ales n cazurile de HBV cu forme colestatice si
se bazeaza pe simptomatologia clinica si mai ales pe examinanle paraclinice: ALAT normala,
fosfataza alcalina si colesterolul total intens crescute, GGT crescuta, UBG urinar normal,
imagine caracteristica la ecografia hepatica.

Diagnosticul diferential al hepatitelor acute virale B se face si cu hepatitele virale cronice,

persistente, iar formele severe, cu evolutie comatoasa trebuie diferentiate de alte tipuri etiologice
de come hepatice, de exemplu: comele cirotice.

CAPITOLUL 5
5.1. TRATAMENT
Nu exista nca un tratament specific (etiologic) pentru hepatitele acute virale. Legislatia sanitara
din Romania obliga la intemarea in spital a tuturor cazurilor de hepatite acute virale. Aceasta
prevedere are avantajul ca supune toti bolnavii, din start, conditiilor de izolare, repaus si dieta
corespunzatoare fazei evolutive, ajutand astfel organismul n "lupta" contra agresiunii virale si
diminuand riscurile unor evolutii nefavorabile.
5.1.1. Regimul igieno-dietetic:
- Izolarea pacientului n spital - prezinta avantajul ca micsoreaza solicitarile fizice si psihice si
scade riscul aparitiei de suprainfectii sau folosirea de medicatii necorespunzatoare, "leacuri
empirice" etc.
De asemenea prezinta importanta pentru anturaj (familial, la locul de munca) prin excluderea
transformarii cazului intr-un focar de infectie.
- Repausul la pat: este acceptat de pacientul care prezinta astenie, fatigabilitate, curbatura, dar
ulterior, dupa remisiunea clinica a simptomatologiei va fi acceptat cu dificultate. Repausul
prezinta avantajul ca restrange consumul energetic la nivel bazal si amelioreaza circulatia
hepatica (n ostostatism sau n pozitie sezanda debitul sangvin hepatic este redus cu 5o%).
Unii autori considera ca repausul prelungit si fortat la pat nu este esential pentru insanatosirea
completa a pacientului, dar multi pacienti se simt mai bine n cazul restrangerii activitatii fizice.
- Dieta - n trecut rolul dietei era considerat de maxima importanta, din aceasta cauza s-a ajuns la
exagerari, la restrictii neavenite si de foarte lunga durata, care au dus la mai multe dezavantaje
decat avantaje ale dietei.
Astazi se considera ca dieta este benefica n situatiile de intoleranta digestiva (de la inceputul
bolii), n aceste cazuri fiind recomandate: mese mici si repetate de tip hidro-lacto-zaharat,
respectand o compozitie echilibrata n nutrienti, vitamine si resurse energetice - preferabil
alimente rapid digestibile si resorbabile, fara reziduu important, fara putere osmotica mare, fara
condimente si grasimi, mai ales animale, conservanti si coloranti alimentari.
Revenirea tolerantei digestive permite o dieta fara restrictii majore, n convalescenta nu trebuie
desconsiderata utilitatea dietei, de exemplu fiind necesara introducerea consumului progresiv de
oua fierte, pentru prevenirea dischineziilor biliare hipotone, intalnite frecvent la femei dupa
hepatita acuta. Se recomanda si evitarea consumului de alcool si condimente iuti, timp de l-6 luni
(sunt hepatotoxice) .

n perioada de stare, aportul caloric major este cel mai bine tolerat dimineata, deoarece multi
pacienti pot prezenta greata mai tarziu, n cursul zilei. n caz de varsaturi persistente, cand nu se
poate mentine alimentarea orala, este necesara hranirea intravenoasa.
n evolutiile persistente sau cronice se impune o dieta moderat restrictiva, pe o durata mai lunga
de timp, sub control calificat.
Restrictiile nu trebuie totusi exagerate - mai ales n ceea ce priveste carnea, sarea de bucatarle
etc. Aportul hidric este cel normal (l,5-2 l/zi). Rolul dietei trebuie consolidat prin educatia
sanitara a bolnavilor si a anturajului acestora.
Masuri igienice ale personalului medico-sanitar:
In cazul pacientilor cu HBV trebuie luate precautii n legatura cu contactul cu sngele
contaminat, respectiv trebuie evitat contactul direct prin folosirea de manusi la manipularea de
snge sau alte fluide ale organismului + precautii igienice simple, cum ar fi spalatul mainilor
dupa fiecare contact cu bolnavii de HBV.
5.1.2.Tratamentul medicamentos
Terapia medicamentoasa care se administreaza depinde de forma clinica:
Formele cu evolutie autolimitanta:
Necesita doar tratament simptomatic (facultativ): antialgic, antipiretic, antiemetic etc. Trebuie
evitate medicamentele metabolizate de catre ficat si medicamentele care pot produce reactii
adverse, de exemplu: colestaza.
Se face vitaminizare per os cu vitamine B l si B6. Vitamina C este contraindicata, deoarece n
exces stimuleaza colagenazele si cicatrizarea fibroasa.
Formele colestatice:
Ridica probleme terapeutice, deoarece medicatia coleretica uzuala este ineficienta, neexistfutd de
fapt o suferinta biliara.
Se poate incerca:
- drenaj biliar pe sonda doudenala (tubaje la 3-4 zile);
- proba incarcarii cu apa (administrarea n 5-l0 minute a ll de apa, dimineata, pe nemancate);
- corticoterapie scurta cu doze antiiinflamatoare, timp de 5-7 zile ("cura cosmetica"). Dupa unii
autori, se considera terapia cu glucocorticoizi ineficienta, chiar si n cazurile severe, aceasta
terapie putnd fi chiar riscanta.

- uneori simpla schimbare a mediului (intoarcerea n mediul familial) sau alti factori psihogeni
pot rezolva cazul; - denervare periarteriala hepatica (chirurgicala). - n caz de prurit sever, acesta
se amelioreaza la administrarea de colestiraminei, o rasina care sechestreaza acizii biliari,
blocand reabsorbtia lor din intestin.
Formele cu sindrom citolitic prelungit:
Trebuie mentinute sub control clinic si de laborator riguros, cu regim igienodietetic prelungit si
fara spitalizare obligatorie.
De obicei, sindromul se remite n urmatoarele 2-3 luni, persistenta mai mult de 3 luni sugerand o
evolutie spre cronicizare (mai ales daca apar elemente de inflamatie periportala: alterarea
disproteinemiei, cresterea gama-globulinelor).
Unii autori recomanda terapie imunosupresoare cu cortizon n cura prelungita (3-8 saptamani),
cu doze descrescande pana la doza de intretinere de 2o mg Prednison zilnic sau la 2 zile.. Alti
autori (cei mai multi) recomanda terapie antivirala energica si precoce, dupa modelul terapiei
hepatitelor cronice - considerand ca terapia cortizonica intretine raspandirea intrahepatic a a
HBV si persistenta replicani virale.
Astfel se recomanda: Lamivudina 1oo mg/zi, singura sau n asociere cu Interferon alfa 2a sau
2b (Intron A 2,5-5.ooo.ooo D.I. de 3 ori / saptamana, timp de 46 luni; Roferon A 4,500.000 D.I. /
saptamana, timp de 6 luni sau Interferon pegilat l80 g /saptamna)
Durata terapiei este de minim 3 luni, pana la mai multi ani, n functie de evolutia clinica si
biologica - remisia GPT, a procesului inflamator, a titrului circulant al ADN. Ideal este sa fie
initiata cat mai devreme (n primele 4-6 luni) inainte sa se produca integrarea ADN-ului viral n
genomul celular.
Pe toata durata tratamentului antiviral este necesara supravegherea periodica a pacientului pentru
a depista efectele adverse (hematologice mai frecvent) si pentru a evalua raspunsul terapeutic controale clinice si de laborator din 2 n 2 luni.
Formele fulminante sau formele severe ce evolueaza spre coma:
Terapia trebuie inceputa cat mai rapid si mai energic.
- Combaterea intoxicatiei amoniacale cu un antibiotic activ pe flora coliforma, neresorbabil,
per os sau pe sonda nasogastrica: Neomicina 2g/zi sau Colimicina 3.000.000 U.I./zi sau
administrat pe cale generala: Ampicilina 3g/zi; acestea scad amoniul exogen, dar si resorbtia de
amine toxice si cetoacizi toxici intestinali.
- De asemenea se administreaza aminoacizi esentiali (Hepasteril, Aspatofort, Acid aspartic,
Alanina, Izoleucina), aminoacizi amoniofixatori (Arginina, Ornitina, Acid malic), factori
lipostabilizatori (Essentiale forte), fosfolipide (Lipostabil), stabilizatori de membrana
(Silimarina).

- Sustinerea metabolica a masei hepatocelulare restante (functionale) - cu perfuzii de glucoza lo

% cu vitamina B l (asigura necesarul energetic si reface glicogenul celular).
- Combaterea sangerarilor cu Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin.
- Oxigenoterapia, combaterea edemului cerebral si trofice neurologice
- Corticoterapia perenterala n doze imunosupresoare: l0 mg/kgC/zi hemisuccinat de
hidrocortizon.
- Sedarea blanda a bolnavilor agitati: Haloperidol, Romergan, Clordelazina (nu se foloseste
Diazepam).
- Transplantul hepatic este o solutie convenabila, cu sanse de reusita pe termen lung, dar din
cauza sanselor mari de refacere spontana, figureaza pe ultimul loc n randul indicatiilor de
tratament.
- Terapia cu Interferon alfa nu este mai eficienta decat terapia clasica, n cazurile de coma
hepatica.
- Transfuziile de sange integral sau plasma proaspete (max. 24h) - 500 ml, respectiv 250 ml
plasma - suplinesc factorii umorali de aparare nespecifica absenti n insuficienta hepatica dar nu
se cunoaste modul lor de actiune si nu au demonstrat cresteri ale ratelor de supravietuire.
- Metodele de epurare extracorporeala a sngelui au fost abandonate (circulatia incrucisata
umana, perfuzia incrucisata a ficatului porcin, hemoperfuzia, ficatul artificial).
Scopul terapiei n hepatita fulminanta este de a sustine pacientul, prin mentinerea echilibrului
hidro-electrolitic si acido-bazic, sustinerea circulatiei si respiratiei, corectarea hipoglicemiei si
tratamentul altor complicatii ale comei, n asteptarea regenerarii si refacerii hepatice.
Un factor care pare sa creasca ratele de supravietuire l reprezinta terapia intensiva meticuloasa.
Momentul instalarii terapiei este hotarator n evolutia cazului, rezultatele cele mai bune fiind
obtinute n cazurile descoperite si tratate devreme, inaintea aparitiei manifestarilor clinice de
mare insuficienta hepatica.
Externarea pacientilor spitalizati se face atunci cand exista imbunatatiri simptomatice
substantiale, tendinta semnificativa de scadere a aminotrasferazelor si bilirubinei si revenirea la
normal a timpului de protrombina; depinde deci de evolutie, dar nu se face mai devreme de 3
saptamni de la debut.
Recuperarea se face n conditii de dispensarizare, urmarind atent bolnavul pe o perioada
variabila, intre 3 si l2 luni, n functie de evolutie. Se urmareste starea clinica a bolnavului si
evolutia principalelor teste de laborator: ALAT, bilirubina, teste de disproteinemie, electroforeza.

n caz de evolutie nefavorabila se prelungeste regimul igieno-dietetic eventual terapie de

sustinere metabolica (vitamine, fosfolipide, Silimarina, Aspatofort).
Recaderile sau evolutia prelungita necesita reintemarea bolnavilor.
Scoaterea din evidenta a bolnavului se realizeaza nu mai repede de 3 luni de la normalizarea
starii clinice si a testelor de laborator. n aceasta decizie nu intervine starea de portaj a AgHBs,
care poate sa dispara ulterior sau poate sa persiste timp nelimitat.
capitolul 6
6.1. COMPLICAtII
- Hepatita fulminanta reprezinta complicatia cea mai de temut a infectiei acute cu VHB; mai
mult de 5o% din cazurile de hepatita fulminanta sunt cauzate de infectia VHB, din care un
procent destul de mare se asociaza si cu infectia VHD. Datorita necrozei hepatice masive
pacientii prezinta insuficienta hepatica asociata cu encefalopatie, care poate evolua pana la coma
profunda, mortalitatea fiind deosebit de inalta (peste 8o% din cazurile de coma profunda).
- Portajul cronic de virus B (B + D) cu risc de reactivare.
- Hepatita cronica reprezinta o complicatie majora tardiva a hepatitei acute cu HBV. Evolutia
unei hepatite acute B spre cronicizare este sugerata de: persistenta anorexiei, asteniei, deficitului
ponderal si hepatomegaliei; evidentierea la biopsia hepatica a necrozei n punti sau a necrozei
hepatice multilobulare n formele acute severe; lipsa normalizarii valorilor aminotransferazelor,
bilirubinei si globulinelor la 6 12 luni dupa boala acuta; evidentierea continua a AgHBs si
AgHBe dupa 6 luni de la infectia acuta.
Cronicizarea survine la un procent mic din cazurile acute, fiind mai frecventa n cazurile
asimpomatice de hepatita acuta B.
- Ciroza hepatica si hepatomul primar sunt alte complicatii majore la distanta ale hepatitei
acute B. Ciroza hepatica se dezvolta intr-un procent mai mare la cazurile cu suprainfectie HDV,
iar carcinomul hepato-celular prezinta un risc crescut la purtatorii de AgHBs infectati la
nceputul copilariei.
- Complicatii digestive mai frecvente sunt: dischinezii biliare, angiocolite, coledocite
ascendente, gastroduodenite reversibile, colon iritabil (multe dintre ele fiind cauzate de o dieta de
crutare exagerata, dupa boala).
- Complicatii hematologice: anemii hemolitice prin deficit de glucozo-6fosfat-dehidrogenaza
sau prin autoanticorpi; rar anemii aplastice cu pancitopenie.
- Complicatii cardio-vasculare: miocardite infraclinice; vasculite si chiar periarterita nodoasa,
prin depunerea parietala a complexelor imune.

- Complicatii renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative.

- Complicatii neurologice autoimune, de tip periferic (nevrite, poliradiculonevrite) sau central
(mielite, sindrom extrapiramidal).
- Complicatii cutanate, tot prin mecanism autoimun: acrodermatita papuloasa a copilariei
(sindromul Gianotti-Crosti). n faza de debut pot fi semnalate si diverse exanteme.
- Complicatii endocrine: tiroidita acuta autoimuna, diabet zaharat steroidic sau prin diete
dezechilibrate, prelungite.
- Afectarea sarcinii n anumite cazuri cu risc matern (impunandu-se intreruperea terapeutica a
sarcinii) sau risc fetal (cu potential teratogen discutabil) cu nastere prematura si deficit staturoponderal al copiilor.
- Alte complicatii cauzate de exagerarea terapiei: nevroza astenica reactiva,supraponderabilitate,
diabet zaharat steroidic (dupa terapii cu cortizon), ulcere gastrice steroidice etc.
6.2. PROGNOSTIC
Prognosticul imediat al HBV este bun - 95% din pacienti au o evolutie favorabila si isi revin
complet.
Trebuie avut n vedere, insa, si prognosticul indepartat - cu riscul de evolutie prelungita, cronica.
Pacientii de varsta avansata si cu afectiuni medicale preexistente sunt mai predispusi la forme
severe sau forme cu evolutie prelungitit.
Exista anumite caracteristici clinice si de laborator care pot sugera o evolutie prelungita a
hepatitei acute virale B.
Astfel de factori cu valoare predictiva sunt:
In formele comune de HBV:
- "virajul" clinic la intrarea n perioada icterica - anunta o forma usoara sau
de boala;

medie

- virajul rapid de culoare a urinei si fecalelor n perioada de stare - sugereaza

tendinta spre vindecare;
- intarzierea acestei evolutii - sugereaza tendinta spre o evolutie prelungita a

bolii;

- variatia timpului de protrombina - are un rol prognostic major, avand o mare valoarea
de avertizare intr-o perioada cu eficienta terapeutica mare (se
modifica semnificativ cu 4896 ore inaintea semnelor clinice de decompensare ).

Evolutia catre agravare: este sugerata de reinstalarea simptomatologiei dispeptice-dureroase din

perioada de invazie; de aparitia sindromului hemoragipar si nervos; micsorarea accelerata a
dimensiunilor ficatului. Toate aceste manifestari sunt precedate de alterarea rapid progresiva a
timpului de protrombina.
n coma prin mare insuficienta hepatica, evolutia favorabila este sugerata de:
- ameliorarea timpului de protrombina;
- aparitia alfa- fetoproteinei hepatice n circulatie;
- cresterea dimensiunilor ficatului.
Evolutia prelungita sau spre cronicizare este anuntata de:
- intarziere n remisiunea testelor de citoliza, cu mentinerea unui grad de insuficienta hepatica
usoara;
- cresterea valorilor testelor de disproteinemie;
- persistenta markerilor de replicare activa virala AgHBe, Ac anti-HBc cu titru crescut, ADNviral si ADN-polimeraza.
Rata mortalitatii n hepatita acuta B este foarte sdizuta (aproximativ 0,l %), dar creste odata cu
varsta avansata si existenta afectiunilor debilitante; astfel n cazul pacientilor destul de bolnavi ca
sa necesite spitalizarea, mortalitatea este de l %.
Coinfectia acuta B+ D nu prezinta obligatoriu o rata a mortalitatii mai mare, decat la cei numai
cu infectie acuta B, dar recent sau evidentiat cazuri de coinfectie B+D n randul dependentilor de
droguri, la care rata mortalitatii a fost de aproximativ 5%.
6.3. PROFILAXIE
Profilaxia HBV se face prin masuri nespecifice si specifice, indreptate concomitent impotriva
celor trei verigi epidemice: sursa de infectie, calea de transmitere si populatia receptiva.
6.3.1. Masurile nespecifice
- Izolarea pacientului cu HBV si dezinfectia terminala.
- Supravegherea si investigarea restului familiei si a partenerilor sexuali ai bolnavului.
- Screening-ul riguros al donatorilor de snge - care se face n etape, prin: respingerea donatorilor
cu antecedente de hepatita acuta/cronica; controlul probei recoltate cu abandonarea probelor
pozitive sau dubioase (ALAT, AgHBs; Ac antiHBc; ADN-viral).

- Reducerea la maxim a indicatiilor de transfuzii de snge - preferabil folosirea sngelui de la un

singur donator sau cel mai indicat - folosirea autotransfuziei.
- Utilizarea de materiale de unica folosinta n caz de tratamente injectabile, punctii pentru
recoltare, vaccinari, interventii stomatologice, interventii de mica chirurgie etc.
- Reducerea la minim a injectiilor i.m. la domiciliu si folosirea de seringi de unica folosinta n
situatiile care nu pot fi evitate.
- Educatia sanitara a bolnavului privind modalitatile de transmitere a virusului, precum si
educatia sanitara a intregii populatii.
6.3.2. Profilaxia specifica
n hepatita acuta cu virus B exista posibilitati de imunizare activa si pasiva.
n trecut, pana n l982, imunoprofilaxia se baza exelusiv pe imunizarea pasiva cu preparate
purificate de globuline continand anticorpi, obtinute din plasma donatorilor sanatosi; se folosesc
astfel, fie Ig standard, ce contin niveluri sciizute de Ac anti-HBs, fie Ig specifice hepatitei B, ce
contin titruri inalte de Ac anti-HBs. Eficacitatea imunoglobulinelor n prevenirea infectiei nu este
elar stabilita, mai evidenta fiind eficacitatea lor n atenuarea aparitiei bolii clinice.
Actualmente este posibila imunizarea activa pentru hepatita B prin vaccin. Primul vaccin a
fost introdus n practica n l982, fiind preparat din forme pure de AgHBs, obtinut din plasma
purtatorilor sanatosi de AgHBs. Cu aceste vaccinuri derivate din plasma s-au tacut milioane de
vaccinari, cu rezultate imunogenice foarte bune - 95% protectie, cu o durata a protectiei de cel
putin 5 ani..Exemple:HevacB, Heptavax.
n l987 vaccinul hepatitic B cu AgHBs plasmatic a fost inlocuit cu un vaccin preparat prin
inginerie genetica, prin recombinare, AgHBs fiind obtinut prin producerea acestuia de celulele de
drojdie de bere, inserate cu gena subtipului adw .. Particulele de AgHBs din acest vaccin
recombinat sunt non-glicozilate, dar nu se deosebesc de AgHBs natural.
Astazi se recomanda utilizarea vaccinurilor recombinate, atat pentru imunizare pre-expunere, cat
si pentru imunizarea post-expunere.
Exemple: Recombivax-HB (contine l0 Jig AgHBs); Engerix-B (contine 20 Jig AgHBs).
Profilaxia pre-expunere
Se obtine prin vaccinarea populatiei expuse frecvent hepatitei B.Conform unui program
elaborat de M.S., vaccinarea este destinata urmatoarelor categorii de populatie:
- tuturor nou-nascutilor, din prima zi de viata;
- progresiv, restul copiilor, mai ales n perioada prescolara;

- bolnavii cu rise major posttransfuzional (hemodializati, hemofilici);

- bolnavii care au primit transfuzii de snge n mod frecvent sau n volum mare;
- personalul medico-sanitar; - contactii intimi ai bolnavilor;
- la cerere, orice persoana care solicita protectie anti-HBV (mai ales consumatorii de droguri
intravenoase, indivizii din institutii corectionale detinuti pe termen lung, barbatii homosexuali
sau heterosexuali cu parteneri inmmplatori, persoane care locuiesc sau calatoresc frecvent n
zone endemice etc.).
n scopul profilaxiei pre-expunere se recomanda 3 injectii intramusculare de vaccin, administrate
n muschiul deltoid (si nu n gluteus) la interval de 0, l si 6 luni. Dozele recomandate pentru
fiecare injectie difera n functie de preparat..
Durata protectiei date de vaccin nu este precis cunoscuta - aproximativ 80-90% dintre vaccinatii
imunocompetenti detin niveluri protectoare de Ac anti-HBs pentru cel putin 5 ani.
Profilaxia post-expunere se recomanda persoanelor vaccinate care au fost expuse la HBV - cel
mai frecvent personalul sanitar si contactii sexuali recenti.
Astfel, se recomanda combinarea imunizarii pasive cu imunizarea activa administrandu-se
imediat o doza de Ig specifica hiperimuna (calculata pe kg corp) si continuandu-se cu o schema
accelerata de vaccinare - trei inoculari i.m. la interval de l luna. Vaccinarea se face indiferent
daca s-a administrat sau nu, Ig specifica.
- n cazul expunerii perinatale a copiilor nascuti de mame AgHBs-pozitive se administreaza o
singura doza de Ig specifica, imediat dupa nastere, 0,5 ml, i.m., n coapsa, urmata de vaccinarea
n 3 etape, care sa inceapa m primele 12 ore de viata.
- n cazul contacfilor sexuali se recomanda administrarea n maxim l4 zile de la expunere, a unei
singure doze de Ig specifica, 0,06 ml/kg corp i.m., urmata de programul complet de vaccinare.
- n caz de inoculare directa percutana (intepaturi accidentale cu ace de seringa) se
administreaza cat mai repede posibil dupa expunere o singura doza de Ig specifica 0,06 ml/kg,
i.m., urmata de programul complet de 3 injectii cu vaccin recombinat.
Rapelul se face la 12 luni de la prima injectie, dar nu se recomanda folosirea de rutina, fiind
rezervat persoanelor imunodeprimate care si-au pierdut Ac anti-HBs detectabili sau persoanelor
imunocompetente care, dupa pierderea Ac detectabili, sufera inoculari percutane de AgHBs.
n cazul pacientilor dializati, se testeaza anual, dupa vaccinare, Ac-antiHBs, facandu-se rapelul
atunci cand titrul Ac scade sub 10 mU.I./ml.
Raspunsul la vaccinare se apreciaza dupa nivelul de Ac anti-HBs rezultati:

- peste 100 U.l./l - raspuns eficient;

- intre 10-100 U.I/l- raspuns slab; revaccinarea se face n doza dubla;
- sub 10 U.l./l - raspuns ineficient, care nu confera protectie ( esec al vaccinarii sau pacient nonresponder).
Esecul vaccinarii - a fost semnalat n caz de nerespectare a indicatiilor vaccinarii - pastrarea
improprie a vaccinului, expirarea termenului de valabilitate, injectarea gresita n tesutul adipos,
subcutanat etc., sau n cazul existentei unor tipuri mutante de HBV, rezistente la vaccin - fiind
semnalate, pana n prezent, 6 tipuri mutante, circulante n lume (Africa, America, Europa).
Suprainfectia cu HDV la purtatorii de AgHBs nu poate fi actualmente prevenita, deoarece nu este
disponibil, nca, nici un produs pentru imunoprofilaxia specifica; profilaxia infectiei cu virus D
se bazeaza numai pe vaccinarea persoanelor susceptibile cu vaccin anti-hepatic B.

Partea aplicativa

Capitolul 7
7.1. INTRODUCERE - IMPORTANA PROBLEMEI
Infectia cu virus hepatitic B a constituit o importanta problema de sanatate publica a ultimilor
30 de ani si mai constituie nca o cauza importanta de afectiuni hepatice cronice cu potential
invalidant si chiar letal.

Figura nr. 3 Virusul hepatitic B

Numarul mare de purtatori aparent sanatosi de HBV din tarile subdezvoltate, printre care si
Romnia, constituie o importanta sursa de infectie.
Dezvoltarea manoperelor parenterale medicale si nemedicale (exista o piata larga neautorizata
de servicii de tatuaj, piercing, estetica cosmetica, manichiura etc.), precum si augumentarea
promiscuitatii sexuale sau sociale, cu cresterea numarului de persoane care utilizeaza droguri i.v.
sunt cauze ale cresterii incidentei infectiei cu HVB n lume si n Romnia.
7.2. MSURI EPIDEMIOLOGICE
Desi n ultimii 10 ani profilaxia hepatitei acute virale B a constituit o prioritate epidemiologica
n Romnia, prin introducerea vaccinarii n Programul National de Imunizari (n anul 1995),
mediatizarea intensa si studiul populational, nu s-a reusit limitarea infectiilor acute cu HBV,
constatndu-se doar o descrestere moderata anuala.

Depistarea activa a persoanelor infectate cu HBV n cadrul screening-ului populational efectuat

cu ocazia angajarilor n munca, analizelor efectuate n vederea casatoriei, obtinerea vizelor
pentru deplasarea n diferite tari ale lumii, este o metoda din ce n ce mai eficienta pentru
dezvaluirea rezervorului real populational de HBV.
Dotarea labolatoarelor de spital si aparitia laboratoarelor private, n care se pot identifica
anticorpii antivirali sau partile structurale virale (antigenele) prin metoda ELISA sau
chemoluminiscenta, constituie un pas important n estimarea numarului de persoane infectate sau
care au trecut prin infectie.
Astfel s-a ajuns ca de la un procent de 1-3 % din populatie infectati HVB sa ajungem dupa anul
2000 la o estimere a infectiei HBV n Romnia de 5% din populatie.

Capitolul 8
7.1. OBIECTIVE GENERALE
Lucrarea de fata si-a propus sa studieze formele clinice de infectie cu HVB la pacientii internati
n Spitalul Clinic de Boli Infectioase Oradea n perioada 01.01.2001.-31.12.2005.
Am fost interesati de sursa probabila de infectie, arealul geografic de provenienta si modalitatile
de producere ale infectiei.
Am ncercat sa determinam relatia dintre vrsta, sex, teren al pacientului si severitatea infectiei,
de asemenea, rolul coinfectiei cu HDV si al patologiei asociate n evolutia bolii.
8.2 OBIECTIVE SPECIFICE
8.2.1. Evidentierea numarului de bolnavi cu infectie HVB internati n Spitalul Clinic de Boli
Infectioase Oradea n perioada 01.01.2001.-31.12.2005.
8.2.2. Gruparea bolnavilor dupa vrsta, sex si mediul de provenienta.
8.2.3. Gruparea bolnavilor dupa nivelul de instructie si categoriile sociale si profesionale.
8.2.4. Descoperirea surselor de infectie probabile si a cailor de inoculare a HVB.
8.2.5. Dinamica multianuala a mbolnavirilor si corelatii cu sezonalitatea.
8.2.6. Clasificarea formelor clinice de boala
8.2.7. Stabilirea terenului pe care evolueaza infectia cu HVB, existenta confectiei cu HDV si
bolile asociate.
8.2.8. Studierea principalilor parametrii biochimici, cu evidentierea principalelor sindroame de
laborator
8.2.9. Stabilirea unui plan de masuri epidemiologice n vederea profilaxiei infectiei cu HVB.

Capitolul 9
9.1. Material
S-au studiat foile de observatie ale bolnavilor cu HBV internati n Spitalul Clinic de Boli
Infectioase Oradea n perioada 1.01.2001-31.12.2005.
S-a efectuat un studiu statistic retrospectiv al pacientilor internati, utilizndu-se toate
documetele personale rezentate la internare si cele obtinute din momentul internarii prin
coroborarea clinico-paraclinica de specialitate, lunu-se n considerare si datele obtinute de la alti
specialisti (din serviciile de gastroenterologie, imagistica medicala, anatomo-patologie,
citologie).
9.2. Metode
A fost efectuat studiul statistic retrospectiv al bolnavilor internati, pornindu-se de la foile de
observatie, cu documentele cuprinse n ele.
Fiecarui bolnav i s-au studiat anamneza, prelundu-se ca si semnificative:
- motivele internarii;
- antecedentele heredo-colaterale;
- antecedentele personale fiziologice si patologice
- istoricul bolii actuale
Au fost puse n evidenta nivelul de instructie al persoanelor infectante si conditiile de viata si de
munca, cu evidentierea toxicomaniilor, a tratamentelor efectuate anteror internarii.
Examenul obiectiv a cuprins evidentierea starii generale, examenul pe aparate si sisteme,
punnu-se accent pe examenul tegumentelor si mucoaselor (cu evidentierea si diferentierea
sindromului icteric, prezenta stelutelor vasculare sau a purpurei) si pe examenul abdomenului (cu
stabilirea dimensiunilor ficatului si spilnei, determinarea consistentei si elasticitatii suprafetei
hepatice, a regularitatii si rotunjimii marginii inferioare a ficatului, punerea n evidenta a unor
puncte dureroase abdominale, a meteorismului abdominal si a eventuale prezente a circulatiei
colaterale abdominale).
Au fost utile datele privind prezenta febrei, valorile pulsului si a TA, diureza, aspectul
macroscopic al urinii, prezenta sindromului hemoragipar cutaneo-mucos.
Ancheta epidemiologica a constat n stabilirea sursei probabile de infectie, prin identificarea
unor manopere parenterale medicale sau nemediale posibil infectante, a sexului neprotejat,
promiscuitatii sociale si posibila transmitere materno-fetala.

Din punct de vedere paraclinic au fost luate n considerare n dinamica valorile obtinute la
testele de laborator:
- hemoleucograma;
-sindromul inflamator (VSH, fibrinogen, CRP, testele de disproteinemie);
- sindromul hepato-citolitic (TGP, TGO);
- sindromul de retentie biliara (bilirubinemia, bilirubinuria, GGT, ALP);
- sindromul hepatopriv (sintezele proteice, albuminemia, sideremia, colinesteraza serica, timpul
de protrombina, sintezele glucidice, glicemia si sintezele lipidice, determinate prin masurarea
valorilor lipidogramei).
Determinarea structurii de antigene si anticorpi au fost salutare pentru diagnosticul de infectie
anamnestica, hepatita acuta virala B sau hepatita cronica virala B, astfel:
prezenta AgHBs, absenta anticorpilor antiHBs, dar si a IgMHBc indica portajul viral sau
existenta unei hepatopatii cronice;
prezenta sau absenta AgHBs, alaturi de prezenta IgMHBc indica hepatita acuta virala B.
Absenta AgHBs n primele saptamni n cadrul hepatitei acute virale se ntlneste n cazurile
n care exista un raspuns excesiv prin anticorpi, care blocheaza antigenul n complexe imune,
care nu pot fi identificate de sistemul ELISA (acesta ar fi si unul dintre mecanismele prin care se
poate produce infectia cu HVB se la sngele transfuzat, cu toate ca a fost anterior verificat
serologic).
Ar fi fost necesara determinarea viremiei HVB prin metoda PCR si efectuarea unor investigatii
biopsice la pacientii cu infectie cronica, pentru a se putea stabili stadiul evolutiv.
Au fost preluate date de la investigatiile imagistice (ecografie, tomografie si alte investigatii
radiologice, endoscopie pentru punerea n evidenta a varicelor esofagiene).

Capitolul 10
10.1. REZULTATE statistice
10.1.1. Lotul de studiu
n perioada 01.01.2001 - 31.12.2005 au fost internati n Spitalul Clinic de Boli Infectioase din
Oradea un numar de 533 pacienti cu infectie HVB.
Din totalul pacientilor au fost diagnosticati cu hepatita acuta virala B un numar de 392
pacienti, 37 pacienti au fost interpretati ca si purtatori aparent sanatosi de HBV, iar 104
pacienti au fost infirmati ca hepatite acute virale, fiind diagnosticati cu hepatite cronice cu
HBV.

Grafic nr. 1 - Formele de manifestare ale infectiei cu HBV

Pacientii cu infectie inaparenta, interpretati ca si purtatori aparent sanatosi de HBV, au fost
descoperiti n cursul investigatiilor efectuate pentru alte boli, cum ar fi:
- hepatita virala acuta A,
- mononucleoza infectioasa,
- leptospirozele,
- sepsisuri cu afectare hepatica, la care simptomatologia si examenul obiectiv au condus spre
diagnosticul respectiv, AgHBs pozitiv n absenta altor markeri serologici fiind interpretat ca si
portaj.
Cei 104 pacienti cu hepatite cronice virale B au fost descoperiti fie ca diagnostic diferential al
sindromului icteric (81 cazuri) , fie ntmplator, cu ocazia efectuarii bateriei de teste hepatice n
cadrul altor afectiuni (11 cazuri) . Un numar mic de cazuri (12 pacienti) erau cunoscuti ca fiind
infectati cronic cu HBV .

Grafic nr. 2 Gruparea hepatitelor cronice virale B

Hepatitele acute virale B au cuprins un numar de 392 pacienti, care au constituit, de fapt, lotul
de studiul al actualei lucrari.

10.1.2. Hepatitele acute virale B

Lotul de studiu a cuprins 392 pacienti interpretati cu hepatite acute virale B.
Dintre acestia, 63 pacienti au fost copii sub 18 ani (16%), restul de 359 pacienti au fost
persoane adulte (84%).

Grafic nr. 3 - Gruparea pacientilor dupa vrsta

Au fost identificati 227 pacienti de sex masculin (58%) si 165 pacienti de sex feminin (42%)

Grafic nr. 4 - Gruparea pacientilor dupa sex

Din mediul rural au provenit 161 pacienti (41%), iar din mediul urban 229 pacienti (59%).
Nu consideram ca reala proportia sat-oras,diferentele fiind date de adresabilitatea mai mare a
persoanelor din mediul urban la serviciile medicale.

Grafic nr. 5. - Gruparea pacientilor dupa mediul de provenienta

Zonele cele mai semnificative pentru infectia acuta cu VHB sunt
- Oradea - 172 pacienti (44% din cazuri)
- Marghita - 98 pacienti (25% din cazuri)
- zona Alesd,
- zona Salonta
- zonele rurale.

10.1.3. Nivelul de instructie

Din punct de vedere al nivelului de instructie, majoritatea mbolnavirilor au fost identificate la
persoane cu studii medii - 170 pacienti (43,3%), urmate de persoanele cu studii superioare sau
studenti - 160 pacienti (40,7%), pe ultimul loc aflndu-se persoanele cu nivel de instructie
elementar - 102 pacienti (26%).

Grafic nr. - 6 Gruparea bolnavilor dupa nivelul de instructie

10.1.4. Sursa probabila de infectie
S-a evidentiat la 156 pacienti (40%) sursa probabila de infectie:

manopere parenterale intraspitalicesti (hemodializa, tratamente

stomatologice, interventii chirurgicale, transfuzii -110 pacienti (28%)

sexul neprotejat (prostituate, soferi de TIR, tineri cu relatii sexuale

multiple neprotejate -35 pacienti (9%).

La 11 pacienti (3%) sursa este coabitarea n conditii epidemiologice

precare (penitenciar, leagane, institutii pentru handicapati, cazarmi).

La 236 pacienti(60%) nu s-a identificat sursa de infectie.

Grafic nr. 7 Gruparea bolnavilor dupa sursa probabila de infectie

10.1.5. Dinamica multianuala si sezonalitatea
Calendaristic s-a constatat o usoara descrestere a numarului de HAVB n anii studiati, care nsa
nu da indicatii despre numarul real de infectii inclusiv inaparente, n ultimii ani majoritatea
cazurilor internate avnd forme medii si severe
Nu exista variatii semnificative ale numarului de bolnavi cu hepatite acute virale B n functie
de sezonaliatate, explicatia rezida n faptul ca exista conditii epidemiologice favorabile de
transmitere a HBV n mod permanent (transmiterea fiind parenterala).
10.2. formele clinice de boala

Clasificarea formelor clinice de hepatite acute virale B s-a facut pe baza urmatoarelor date
clinico-paraclinice:
Intensitatea si persistenta simptomatologiei clinice
Intensitatea si persistenta icterului
Nivelul cresterii transaminazelor
Prezenta si severitatea sindromului hepatopriv
Prezenta complicatiilor
Din totalul de 392 pacienti cu hepatite acute virale B, cea mai mare parte au prezentat forme
medii de boala- 256 pacienti (65,3%), 82 pacienti (21%) au prezentat forme severe de boala, un
numar mai mic de cazuri - 54 pacienti (13,7%) au prezentat forme clinice usoare.

Grafic nr. 8 Clasificarea formelor clinice de boala

n cadrul formelor medii si severe - 338 pacienti (86,22%) au existat un numar de 152 pacienti
(38,7%) care au prezentat forme intens icterice, cu citoliza si colestaza prelungite, unele cazuri
avnd o evolutie ondulanta, cu recaderi.

Figura nr. 4 - Faciesul icteric n hepatita acuta virala B

Figura nr. 5-Aspecte diferite de icter sclero-tegumentar

10.3. studiul parametrilor biochimici
Dinamica transaminazelor a constituit un important parametru pentru supravegherea evolutiei
starii clinice si rezultatele terapeutice.
Din totalul de 392 pacienti cu hepatita virala acuta B, am ntlnit urmatoarele situatii paraclinice:
230 pacienti (59 %) cu transaminaze de 10-20 x valoarea normala
105 pacienti (26,8 %) cu transaminaze de peste 20 x valoarea normala
57 pacienti (14,2 %) cu transaminaze sub 10 x valoare normala
Sindromul hepatopriv a fost prezent la 330 pacienti cu forme medii si severe (84,1%), manifestat
att la nivelul metabolismului glucidic, ct si la nivelul metabolismului protidic.
Insuficienta hepatica acuta, dovedita paraclinic, prin prezenta sindromului hepatopriv sever, s-a
manifestat prin coma hepatica la 12 pacienti (3%), din care 5 pacienti (1,2%) au decedat.
n cadrul formelor medii si severe - 338 cazuri, situatia severitatii clinico-paraclinice a fost
urmatoarea:
Sindrom hepatopriv prezent - 193 pacienti (57%)
Insuficienta hepatica acuta fara coma - 120 pacienti (29,5%)

 Coma hepatica - 12 pacienti (3%)

Deces - 5 pacienti (1,2%)
Fara sindrom hepatopriv - 8 pacienti (2,3%)

Graphic nr. 9 - Formele medii si severe de hepatita acuta virala B

Pacientii cu forme severe au fost investigati imagistic prin efectuarea de ecografii abdominale,
examinari radiologice si CT.
S-au efectuat PBH la 2 cazuri cu evolutie prelungita, ondulanta, persistena a markerilor virali ce
indica evolutia spre cronicitate.

Figura nr. 6 - Aspecte histopatologice n hepatita acuta virala B

10.4. patologia asociata
Bolile cronice identificate la pacientii cu hepatita acuta virala B au fost urmatoarele:
72 pacienti (18,3 %) cu boli cardiovasculare

 41 pacienti (11,5 %) cu diabet zaharat si boli endocrine

32 pacienti (9,1 %) cu afectiuni digestive cronice
21 pacienti (5,6%) cu boli cronice ale aparatului respirator
15 pacienti (3,8%) cu neoplazii si boli hematologice
10 pacienti (2,5 %) cu boli neurologice
1 pacient (0,2%) cu infectie HIV/SIDA
192 pacienti (49%) fara boli cronice asociate

Grafic nr. 10 - Boli cronice asociate

Bolile acute nregistrate n cadrul hepatitei acute virale B au fost urmatoarele:
95 pacienti (24,3%) parazitoze digestive
44 pacienti (11,2 %) infectii acute respiratorii
30 pacienti (7,6 %) infectii acute digestive
15 pacienti (3,8 %) cu infectie acuta cu HDV (coninfectie)
10.5. plan de masuri epidemiologice de profilaxie

In afara campaniei de vaccinare nceputa n 1995 contra hepatitei B practicata la nou-nascuti

consideram necesare si urmatoarele masuri aplicate n populatie:
introducerea obligativitatii testarii HBV n toate situatiile legale (nastere, casatorie, angajare,
internare n spital, ncarcerare, intrare n colectivitate nchisa)
interzicerea efectuarii de manopere nemedicale neautorizate
supravegherea riguroasa a tuturor manoperelor nemedicale autorizate
respectarea Precautiunilor Universale n toate unitatile medico-sanitare fie ele ambulatorii,
fie spitalicesti
supravegherea epidemiologica responsabila a colectivitatilor nchise, penitenciarelor, azilelor
de batrni, leaganelor de copii
educatia sanitara continua a populatiei pentru prevenirea si stoparea consumului de droguri
i.v., a sexului neprotejat si a relatiilor nemaritale cu parteneri ocazionali
scoaterea prostitutiei din ilegalitate, considerarea ei ca u fenomen social real, cu verificarea
serologica obligatorie a persoanelor care o practica
extinderea vaccinarii obligatorii la vrsta scolara si la persoane expuse la risc
extinderea testarii de laborator a infectiei prin detectarea ADN -ului viral, pentru a se putea
preveni infectia nozocomiala si la politransfuzati

capitolul 11
Discutii

Cea mai mare parte a hepatitelor acute virale B din judetul Bihor n
ultimii 6 ani provine din mediul urban, n special din Oradea si Marghita, la adulti
de sex masculin.
Numarul mare de cazuri de hepatite acute virale B provenite din mediul urban n comparatie
cu mediul rural nu respecta incidenta reala a infectiei n populatie. De asemenea, proportia mai
mare a persoanelor infectate din cadrul celor cu stidii superioare si medii este artificial crescuta.
E posibil ca adresabilitatea la medic a persoanelor cu nivel mai ridicat de instructie sa fie mai
mare, precum si screening-ul necesar pentru diferite acte sau examene.
Formele severe au fost identificate la persoane de sex masculin, de vrsta adulta, n special la
cei cu relatii sexuale multiple, neprotejate.
9% dintre pacienti recunosc un comportament sexual inadecvat, iar 3% provin din colectivitati
nchise cu conditii epidemiologice precare.
Transmiterea sexuala a infectiei cu HBV este o modalitate frecventa n Romnia, dar nu
putem evalua amploarea problemei n absenta unui screening populational general.
Un numar mare de cazuri recunosc manopere parenterale posibil infectante, efectuate n
mediul spitalicesc, n special hemodializa, tratamentele stomatologice si diferite interventii
chirurgicale, dar nu avem certitudinea ca mediul spitalicesc este sursa reala a infectiei.
Desi vaccinarea anti HBV s-a introdus n Romnia din anul 1995 exista o masa mare de
populatie receptiva care nu va putea fi acoperita numai vaccinal, mai ales daca nu se respecta
posologia rapelurilor, fiind absolut necesara continuarea mai intensa a campaniei mediatice.