UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICIN

LUCRARE DE DIPLOM
INFECII CU ENTEROBATER SPECIES LA ADULT

NDRUMTOR:

AUTOR:

2012

CUPRINS

PARTEA GENERAL.......................................................................................................... Capitolul 1 Elemente introductive..................................................................................... 1.1. Importana infeciei................................................................................ 1.2. Locul Enterobacteriaceaelor........................................................................ 1.3. Caractere ale nosocomialelor.................................................................... Capitolul 2 Caractere generale ale Genului Enterobacter species .................................. 2.1. Caractere morfologice............................................................................... 2.2. Caractere de cultur.................................................................................. 2.3. Caractere fiziologice i biochimice............................................................ 2.4. Caractere de patogenitate............................................................................. 2.5. Caractere antigenice....................................................................................... Capitolul 3 Actualizri...................................................................................... 3.1. Infecia cu Enterobacter species.................................................................. 3.2. Rezistena la antibiotice.............................................................................. Capitolul 4 Tratamentul infeciilor cu Enterobacter species................ PARTEA SPECIAL............................................................................................................ Capitolul 1 Argumentarea alegerii temei ......................................................................... Capitolul 2 Obiective i metodologia de lucru................................................................ 2.1 Diagnostic de laborator............................................................................ 2.2 Tipul studiului............................................................................................. 2.3 Lotul de studiu............................................................................................. 2.4 Obiective, material i metod......................................................................... Capitolul 3 Evaluarea spectrului infectiei produse de Enterobacter species Capitolul 4 Evaluarea antibiorezistenei tulpinilor de Enterobacter species izolate de la pacienti spitalizati........................... Capitolul 5 Concluzii

Bibliografie..............................................................................................................................

PARTEA GENERAL

Capitolul 1 Elemente introductive

1.1.

Importana infeciei

Organismul este n permanen solicitat de factori ai mediului extern care, intrnd in contact cu aparatul su de aprare, declaneaz reacii mpotriva a ceea ce este non-propriu (non-self) pentru celulele acestui aparat, avnd drept rezultat fie neutralizarea i eliminarea acestora, fie o reacie de hipersensibilitate imunologic, reacie imunitar. Astfel, rspunsul imun este considerat ca un mecanism de aprare, prin care organismul recunoate ceea ce este strin de sine. Recunoaterea self-ului prin deosebirea de non-self , este foarte precis i specifica fiecrui organism. Recunoaterea self-ului st la baza toleranei imunologice nnscute fa de componenele proprii, iar recunoaterea nonself-ului condiioneaz reaciile de aprare imunologic fa de substanele strine. [ 2 ] Preocuparea oamenilor pentru practicarea medicinii dateaz din cele mai vechi timpuri. Sunt mrturii scrise ce dateaz cu secole nainte de Hristos i chiar de Hipocrate, c oamenii au folosit diverse metode pentru prevenirea infeciilor. Astfel, nainte de Hipocrate (sec. V-IV . Hr. ), cei care practicau medicina recomandau pentru prevenirea infectrii plgilor, splarea acestora cu ap cald, pansarea lor cu buci de pnz alb. Att n medicina asiatic (chinez, indian), ct i n cea european, se utilizau diverse macerate din plante care, pe lng efectul antiseptic, aveau i efect cicatrizant. Noiunea de infecie i a fenomenului de contagiune este descoperita in perioada evului mediu de ctre Ambroise Pare. El elucideaz propagarea infeciei putride, n apariia creia un rol important l avea infecia intraspitaliceasc. Prin descoperirea microscopului de ctre Van Leeuwenhoek ce pune n eviden pentru prima oar microbii, fr s le poat demonstra patogenitatea,este facut un mare pas in descoperirea si folosirea metodelor de combatere a infectiilor. Primele metode de antisepsie sunt utilizate de Lister n Anglia (18271912), care folosea acidul carbolic n tratamentul plgilor i Semmelweis si care introducea n clinica sa obligativitatea splrii minilor cu ap ,spun i ap clorurat nainte de a ncepe un act chirurgical sau obstetrical. Printele asepsiei este considerat biologul francez Louis Pasteur (1822-1895). El este primul care descoper diverse familii de germeni i demonstreaz relaia de cauzalitate intre acetia i apariia diverselor boli.

Primul care realizeaz o sal de operaii este Delbet n 1893. La noi n ar Victor Babe contribuie la progresul bacteriologiei i totodat al asepsiei. Primul chirurg romn care aplic metodele de antisepsie preconizat de Lister este Constantin Severeanu (1840- 1932). Apoi profesorul T. Ionescu i coala sa dezvolt metoda antiseptic generalizand.o n toat ara.Prin noile descoperiri ale chirurgiei i fizicii, sterilizarea capt o dezvoltare foarte mare i ocup astzi un loc central n practica medical. Astzi la baza sterilizrii st asepsia si este completat de antisepsie. Infecia ,cunoscut nc din antichitate, reprezint ansamblul tulburrilor funcionale i al modificrilor lezionale, locale i sistemice, produse de reacia organismului la ptrunderea i nmulirea germenilor patogeni. Hipocrate, Democrit i Epicur au intuit c bolile se datoresc unor germeni care triesc n atmosfera nconjurtoare. Contaminarea reprezint prima etap a agentului patogen pentru a produce o boal, realizndu-se prin contact fizic, mecanic, ntre microorganism i gazd. n funcie de factorii de risc, dependeni de microorganism i de gazd, poate reproduce primul pas ctre infecie. Contaminarea este urmarea ptrunderii microorganismului patogen prin depirea barierelor organismului gazd i deprinde de microorganism i de integritatea barierelor gazdei. [ 18 ] Cauzele determinante sunt reprezentate de germenii infecioi ce provin fie din mediul exterior (infecia exogen), fie din flora proprie a bolnavului (infecii autogene). Acesta flor autolog, ce colonizeaz organismul, este mult mai numeroas dect celulele organismului (1014 bacterii fa de 1013 celule - dup Colles) i este de 3 feluri: saprofit, care se dezvolt pe substane organice moarte aflate n diverse zone ale organismului; comensal, se gsete pe tegumente i mucoase, ntr-o coexisten nenociv dar i fr beneficiu pentru ambele pri; simbiotic, asociat organismului, cu beneficiu pentru ambele pri. O categorie aparte o formeaz microorganismele oportuniste care devin patogene n condiii de nmulire excesiv, prin ptrunderea lor n zone unde nu se gsesc n mod obinuit sau n caz de scdere a capacitii de aprare a organismului. Infeciile chirurgicale sunt produse de germeni reprezentati de coci sau bacili, aerobi sau anaerobi, gram-pozitivi sau negativi, izolai sau n asociaie, precum i de ciuperci i virusuri. Factorii favorizani sunt generali i locali. - Factorii generali sunt reprezentati de unele stri patologice congenitale (agranulocitoz, boala granulomatoas cronic, modificri leucocitare, boli cardiace sau ale vaselor mari, aplazia timic) sau dobndite (tare organice - diabet, cancer, alcoolism denutriie, anergii, cardiopatii, valvulopatii, anemii, leucemii, TBC, tulburri endocrine, infecii cronice etc.) de vrstele extreme i de scderea rezistenei organismului ;
5

- Factorii locali ce pot favoriza infecii sunt: traumatisme diverse, piele i haine murdare ce vin n contact cu diferite plgi, tulburri circulatorii (arterite, ulcer varicos), corpi sau materiale strine din plag, tehnic chirurgical incorect, durat mare a operaiei, tuburi de dren, zdrobiri de esuturi. [ 2 ] Rspunsul organismului la agresiune este local, regional i sistemic. a) Rspunsul local cuprinde ansamblul modificrilor funcionale i organice ce se produc n jurul focarului infecios, n scopul distrugerii germenilor i a mpiedicrii expansiunii. El este urmarea reaciei dintre agresiune i toxine cu fagocitele, anticorpii umorali prezeni i cu substanele biologice active rezultate din acesta lupt. La reacia local particip: - microcirculaia cu instalarea vasodilataiei produs prin nchiderea sfincterului venular al capilarului, urmat de hiperpermeabiltatea capilar cu apariia edemului i cu diapedez leucocitar; - fagocitele (granulocite, monocite) care distrug germenii mpreun cu complementul care activeaz macrofagele. Acestea, pe calea mediatorilor chimici (opsoninele - activate de imunoglobuline i complement precum i factorul de necroz tumoral TNF - ), atrag granulocite ce migreaz (sub influena citokinelor), n focarul infecios i ncep fagocitoza germenilor; - anticorpii specifici i nespecifici care distrug celulele purttoare de antigen. Rezultatul final al acestei reacii este apariia puroiului i necrozei . b) Rspunsul regional reprezint functionarea nodulilor limfatici care controleaz zona n care a aprut infecia, ca urmare a ptrunderii antigenelor i substanelor active n circulaia limfatic cu instalarea adenopatiei (filtru pentru germeni,distrugerea lor si formarea de anticorpi). c) Rspunsul sistemic sau general const n cuplarea mecanismelor de aprare antigen-anticorp. [ 1 ] La nceput, lupta se limiteaz la imunitatea natural ca urmare a anticorpilor existeni n urma leziunilor tisulare produse de agenii microbieni. Organismul rspunde, iniial, printrun mecanism nespecific care este inflamaia, mesagerii si fiziologici fiind citokinele (n special TNFalfa), interleukinele (IL1 i IL6), interferonul i factorul de cretere hematopoietic (G-CSF). Pe parcurs se produce imunizarea activ specific la antigenul respectiv care se fixeaz n memoria imunologic a organismului. Creterea rspunsului imunitar la agresiunea infecioas se poate face activ prin vaccinoterapie nespecific sau pasiv prin seroterapie. [ 18 ]
6

Infeciile acute debuteaz brusc, cu predominanta semnelor generale care domin tabloul clinic si infeciile cronice sunt urmarea unui proces acut sau au un debut lent. Semnele locale sunt: roeaa, cldura, tumefacia ,durerea si lezarea funciei segmentului respectiv n raport cu organul afectat. Semnele regionale apar datorita difuziunii germenilor i toxinelor lor de la locul infeciei i sunt reprezentate de limfangit, reticular sau troncular si adenit sau adenoflegmon. Semnele generale sunt n raport cu gravitatea infeciei i sunt marcate de febra inalta,frison,tahicardie, alterarea strii generale (astenie, adinamie, inapeten, insomnii, agitaie, stare de prostraie) si alte semne (icter, erupii cutanate diverse, hemoragii, oligurie, dispnee). Bacteriemia reprezint prezena trectoare a germenilor n snge care poate s evolueze fr expresie clinic sau cu o simptomatologie minor . Frecvena bolii este n cretere datorita unor procedee moderne de explorare (puncii, endoscopii, cateterism), terapeutice (hemodialize) sau operaii (cord deschis, transplante de organe). Cauzele determinante sunt reprezentate de orice germen Gram-pozitiv sau negativ, aerob sau anaerob, precum i de ciuperci. Factorii favorizani sunt multipli: explorri sau operaii complexe cu nerespectarea asepsiei-antisepsiei; imunodepresia organismului ca urmare a radioterapiei, citostaticelor, corticoizilor; microbismul latent ce permite selecionarea unei flore foarte virulente, de obicei rezistent la antibiotice; existena unui focar septic n organism, cunoscut sau criptogenetic; tare organice. Mecanismul presupune existena de: poarta de intrare exogen sau endogen ,focar septic extern sau intern si prezena germenilor n snge Macroscopic, n afara focarului, se mai gsesc alte leziuni la necropsie: splenomegalie friabil i noroioas, leziuni degenerative n ficat, miocard, rinichi, creier, tromboze septice, abcese metastatice etc. Incubaia variaz ntre ore i zile, n raport cu virulena germenului. Debutul este marcat de frison solemn, febra inalta i alterarea strii generale, ca urmare a ptrunderii germenilor i toxinelor lor n circulaie i aciunii lor asupra terminaiilor endovasculare i centrilor termoreglatori diencefalici. Perioada de stare este dominat de frisoane, febra care ia aspecte diferite n raport cu germenul, ritmul de nsmnare i rezistena organismului ,starea general alterat. Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie, anemie, VSH crescut i dezechilibre biologice. Hemocultura luat n frison identifica germenul i sensibilitatea lui la antibiotice. Se recolteaza sptmnal snge din vene, artere (n endocardit) sau mduv (micoze). Focarul este considerat steril dac, dup tratament, se obin 2 hemoculturi negative,
7

la interval de 7 zile.Prognosticul este grav n infeciile cu Gram-negativi i la vrstnici. Mortalitatea variaz ntre 30-80%. [ 2 ]

1.2.

Locul Enterobacteriaceaelor

Bacteriile din familia Enterobacteriaceae sunt bacili Gram negativi oxidazo-negativi care fermenteaz glucoza i reduc nitraii la nitrii. Nu necesit pentru cretere cantiti crescute de NaCl si pot fi imobili sau mobili prin flageli peritrichi. Enterobacteriaceaele sunt larg distribuite n natur, pe plante i n sol, n intestinul oamenilor i al animalelor (bacili enterici) , dar sunt relativ neobinuii n alte pri ale corpului. Unii bacili fac parte din flora normal (de exemplu Escherichia coli) i determin accidental mbolnviri, iar alii, (de exemplu Shigella i Salmonella), dau de regul mbolnviri. [ 5 ] Genul Enterobacter este un grup foarte heterogen de bacili gram negativi din familia Enterobacteriacea. Taxonomia de Enterobacter a suferit modificri n ultimii ani, acum incluznd o varietate de specii umane i dim mediul nconjurtor. Biogroupul I E. amnigenus include E. cloacae subsp. cloacae, n timp ce biogroupul II de organisme include E. cloacae, subsp. dissolvens. Cele mai multe dintre sistemele comerciale trebuie s includ pn la 10 specii, inclusiv principalele trei specii, E. cloacae, E. aerogenes i E. sakazakii. Ei nu separa subspeciile de E. cloacae. [ 19 ] Enterobacteriaceaele produc infecii diferite: digestive, urinare, abcese, pneumonii, meningite, infecii ale rnilor, septicemii. Bacili frecvent izolai n laborator n urma mbolnvirilor umane. Din punct de vedere igienico-sanitar, prezena lor, mai ales a E. coli n mediu, reprezint un indicator al contaminrii cu fecale. Heterogenitatea speciilor care se ncadreaz n familia Enterobacteriaceae se explic prin habitatul lor natural ntr-un mediu ecologic foarte complex, intestinul, n care genuri i specii apropiate se condiioneaz i se influeneaz reciproc fiind supui la o intens i permanent variabilitate. n familia Enterobacteriaceaelor se ncadreaz specii patogene pentru om din genurile: Salmonella i Shigella i specii saprofite care constituie flora normal a intestinului, dar care n anumite condiii pot deveni patogene: Escherichia, Klebsiella i Proteus. Unele grupe intermediare: Arizona, Citobacter, Hafnia, Serratia sunt n general nepatogene, determinnd n mod excepional infecii la om. Familia Enterobacteriaceae cuprinde 20 de genuri cu peste 100 de specii. Un set de teste biochimice permite clasificarea tulpinilor n familii, triburi, genuri.

Tab. 1. Familia Enterobacteriaceae

Tribul Escherichieae Escherichia Shigella Genul Escherichia coli Shigella disenteriae Shigella felxneri Shigella sonnei Shigella boydi Edwardsiellae Salmonellae Edwardsiella Salmonella Edwardsiella tarda Salmonella typhi Salmonella choleraesuis Salmonella enteritidis Arizona Citrobacter Arizona hinshawii Citrobacter freundii Citribacter diversus Klebsiellae Klebsiellae Enterobacter Klebsiellae pneumoniae Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Hafnia Serratia Proteae Proteus Hafnia hafniae Serratia marcescens Proteus mirabilis Proteus vulgaris Proteus penneri Proteus myxofaciens Morganella Providencia Morganella morgani Providencia alcaligenes Providencia stuartii Providencia rettgeri Providencia rustigiani Yersiniae Yersiniae Yersiniae pestis Yersiniae pseudotuberculosis Yersiniae enterocolica Erwiniae Erwinia Pectobacterium Specia

De aici reiese c datorit complexitii caracterelor biochimice sau de structur antigenic, trebuie efectuate numeroase teste speciale pentru a diferenia Enterobacteriaceele ntre ele, n scopul diagnosticului de laborator. Caractere morfologice. Enterobacteriaceaele sunt bacili Gram negativ, scuri, nesporulai iar unele dintre ele pot prezenta capsul(de exemplu,genul Klebsiella). [3 ] Caractere de cultur. Bacteriile din familia Enterobacteriaceae cresc pe medii de cultur uzuale. E coli i majoritatea bacteriilor din aceast familie formeaz colonii rotunde, convexe, netede. Coloniile Enterobacter pot fi mucoide, iar cele din genul Klebisella sunt mai mari i foarte mucoide. Tulpinile din genul Proteus invadeaza suprafaa mediului. Pentru diferenierea Enterobacteriaceaelor se folosesc medii selectiv difereniale care inhib dezvoltarea fungilor i a bacteriilor Gram pozitive i nu permit migrarea bacteriilor din genul Proteus. Aceste medii de cultur conin zaharuri i un sistem indicator de pH,iar identificarea prezumptiv rapid a Enterobacteriaceaelor este posibil prin folosirea de medii care conin lactoz. [ 5 ] Fig.1. Caractere de cultur pentru familia Enterobacteriaceae[3]

Proteus mirabilis

Escherichia coli Geloz UriSelect 4(BioRad)

Klebsiella pneumoniae

Citobacter fernudii mediul Drigalski

Escherichia coli

Salmonella enteritidis Mediul Hektoen

Shigella flexneri

Escherichia coli Mediul Drigalski

10

Pe medii cu concentraii mai mici de sruri biliare i cristal violet ( de exemplu, mediul MacConkey ), bacteriile Gram pozitive sunt inhibate si bacilii Gram negativi se difereniaz n lactozo-pozitivi i lactozo-negativi. Pe medii cu concentraii superioare de sruri biliare ( de exemplu, mediul Hektoen ), sunt inhibai bacilii coliformi ( lactozopozitivi), lactozo-negativii putnd fi difereniai dup cum produc sau nu H2S tulpinile care dezvolt H2S, dau colonii cu centrul de culoare neagr, n ochi de pisic. Caracterele biochimice suplimentare care permit identificarea tulpinii izolate la nivel de specie sunt: Fermentarea unor zaharuri n ap peptonat adiionat cu un indicator de pH; Evidenierea unui metabolit printr-o reacie caracteristic (de exemplu, producerea de indol cu reactiv Ehrlich a acetonei, prin reacia Voges Proskauer); Metabolizarea unui anumit substrat (de exemplu, melonatul de Na); Utilizarea citratului de Na ca unic surs de carbon ( mediul Simmons); Identificarea unor enzime prin evidenierea aciunii lor asupra unor substraturi corespunztoare incluse n mediu. Rezistena la mediul extern difera in funcie de gen sau specie. E. coli nu poate supravieui mult timp si indic o contaminare fecal recent.Enterobacteriaceaele sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale, Serratia i Proteus fiind mai rezistente. Sunt omorte n interval de 15-30 de minute, la 60oC i instantaneu sau n cel mult 5 minute, la 100oC.Aceste infecii, transmise prin ap sau alimente, sunt cont rolate prin tratament termic. Structura antigenic a Enterobacteriaceaelor este reprezentata de antigene de specificitate, identificate prin reacii de aglutinare cu seruri de referin: antigene somatice sau O, antigene flagelare sau H, i antigene de nveli sau K. Antigenele O fac parte din complexul LPS prezent n membrana extern si pe baza lor, n cadrul unei specii, sunt descrise grupuri serologice. Sunt termostabile (2 ore la 100oC ), rezistente la aciunea alcoolului etilic si inactivate n formol. In vivo determin sinteza de anticorpi specifici anti-O, care ajuta n serodiagnostic. Antigenele H sunt de natur proteic, termolabile, inactivate de alcool , rezistente la formol si sunt prezente numai la tulpinile mobile. Permit diferenierea unor serotipuri n cadrul aceluiai grup antigenic, de interes clinic i epidemiologic. La Salmonella, antigenul H prezint dou faze ( faza 1 i faza 2 ) codificate de gene cromosomale diferite, care se exprim alternativ ntr-o celul bacterian. In vivo stimuleaz anticorpi specifici care pot fi cuantificai printr-o reacie de aglutinare, n paralel cu anticorpii anti -O. Antigenele de
11

nveli, de natur polizaharidic, termolabile, poart numele de K ( capsular ) la Klebsiella i E. coli, B la Shigella, Vi la Salmonella i Citrobacter. Cnd sunt bine reprezentate cantitativ pot masca antigenul O. Antigene F, friambile, de natur proteic, sunt implicate n adezivitate. [ 3 ] Fig.2. Enterobacteriaceae, structura antigenic

1.3. Caractere ale nosocomialelor

Infecia nosocomial sau intraspitaliceasc este considerat orice maladie (stare) infecioas, care afecteaz pacientul sau lucrtorul medical al instituiei curativ-profilactice ca urmare a internarii sau ndeplinirii obligaiunilor funcionale, indiferent de momentul apariiei simptomatologiei, n spital sau dup externare, n limitele perioadei de incubaie. [ 6 ] Meniuni: 1. Cazurile de infecii cu anamnez spitaliceasc, importante n spital la internare sau n perioada de incubaie se includ n noiunea de nosocomiale 2. Cazurile de manifestare a infeciei cu localizare nou, sau apariia unui nou microorganism n aceiai localizare, sau exist toate dovezile de contaminare intraspitaliceasc, sunt considerate ca nosocomiale.
12

3. Daca perioada de incubaie nu este cunoscut sau manifestarea are loc dup 72 de ore de la internare, infecia se consider ca intraspitaliceasc. 4. Daca infecia apare la mai puin de 72 de ore de la internare, ns exist argumente de contaminare n condiiile staionarului, cazul poate fi considerat ca infecie nosocomial. 5. Agenii patogeni ai infeciilor nosocomiale sunt: rezisteni la antibiotice ,rezisteni la dezinfectante si determina genele care codific rezistena Structura etiologic a infeciilor nosocomiale variaz i include o diversitate mare de specii de bacterii gram pozitive i gram negative, sporulate i asporulate, aerobe i anaerobe care aparin la diferite familii i genuri. Un rol important ca factori etiologici l au i unele specii de virusuri, micete i protozoare. Agenii etiologici ai infeciilor nosocomiale pot fi divizai n dou grupe: I. Microorganisme strict patogene (MSP ) care determin boli infecioase la persoane sntoase lipsii de o imunitate specific, ns pot cauza infecii respective cu consecine mai grave la perosoane internate n secii neinfecioase. II . Microorganisme condiionat patogene (MCP ) care pot cauza infecii nespecifice la persoanele cu imunitatea compromis, cu o rezisten natural sczut. [ 1 ] Structura etiologic ale infeciilor nosocomiale i particularitile agenilor cauzali depind de profilul instituiei medico-sanitare publice, de vrsta pacienilor, de metodele instrumentale contemporane de diagnostic i tratament utilizate i de ali factori. Microorganismele condiionat patogene, ageni ai infeciilor nozocomiale pot aparine la diferite variante ecologice: spitaliceti sau extraspitaliceti. Variantele ecologice spitaliceti se dezvolt din cele extraspitaliceti sub influena mai multor factori din instituia medical cum sunt: utilizarea larg a antibioticelor, diminuarea sistemului imun al organismului bolnavilor, lrgirea cilor de circulaie a microorganismelor n spitale, contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc .a. Doza infectant cu ecovariante spitaliceti este relativ mic. Variantele ecologice extraspitaliceti sunt reprezentani ai florei autohtone a organismului sau alohtone din mediul ambiant. Mai frecvent sunt de ori gine endogen. Pe obiectele mediului spitalicesc se multiplic cu greu i supravieuiesc un termen limitat. Doza infectant a acestor variante este mult mai masiv. Majoritatea microorganismelor strict patogene au poart de intrare specific i ptrunderea lor n alte biotopuri nu provoac dezvoltarea infeciei. MCP pot determina infecii la ptrunderea n orice organ sau esut. Fiind autohtone pentru un anumit biotop, ele

13

sunt bine adaptate la organismul gazd, ns uor se pot readapta cnd ptrund n biotopuri analoage ale altei persoane. Printre microorganismele condiionat patogene exist specii care supravieuiesc liber n obiectele mediului ambiant, au ca mediu de existen diverse substraturi bioorganice (produsele alimentare, apa, solul, deeuri organice ale activitii omului, soluii i aerosoli ale preparatelor medicamentoase i dezinfectante), sunt capabile s supravietuiasc i n organismul omului dar pot cauza infecii nespecifice (sapronoze). Mecanismele de eliminare ale gazdei se manifest mai activ mpotriva speciilor strict patogene i mai puin active mpotriva MCP (excepie constituie numai sngele). Dezvoltarea i evoluia infeciilor nosocomiale sunt influenate de o serie de factori caracteristici att microorganismului, ct i organismului omului i mediului ambiant, printre care pot fi enumerai doza infectant masiv, prezena unui complet de factori de patogenitate, heterogenitatea i variabilitatea populaiilor microbiene i a microbiocenozelor, tegumentele i membranele mucoase deteriorate, rezistena natural sczut a macroorganismului, capacitatea insuficient de declanare a unui rspuns imun adecvat, prezena multiplilor factori de transmitere efectiv a agentului. Microorganismele strict patogene sunt nzestrate cu un complex bine determinat de factori de patogenitate ca, capsula, adezinele, antigene proteice superficiale (K88, CFA/I, CFA/II ), pilii, glicocalixul, proteina A, care asigur colonizarea, endo- i exotoxinele, enzimele de agresiune (fibrinolizina, hialuronidaza, lecitinaza, plasmocoagulaza, fosfataza). n acelai timp microorganismele condiionat patogene posed un echipament limitat de factori de patogenitate i i manifest potenialul patogen n organisme cu rezistena sczut, imunocompromise, cu dismicrobism, care au suportat intervenii chirurgicale i investigaii instrumentale complicate. Endotoxina bacteriilor Gram negative este un factor de patogenitate al microorganismelor condiionat patogene, elimin n cazul distrugerii i lizei simultane a unui numr mare de bacterii si poate determina afeciuni care se evideniaz clinic in concentraii foarte mari de toxin. Patogenia infeciilor cauzate de flora condiionat patogen este determinat i de mecanisme care asigur persistena agenilor n macroorganism, starea de portaj, parazitismul facultativ intracelular, cronicizarea infeciilor. Parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul din peretele bacterian, de transformare a unor bacterii n formele L i evitarea reaciei imune a macroorganismului, de proteina A caracteristic unor ageni, care posed aciune antifagocitar, anticomplementar. Multe bacterii
14

patogene

potenial

patogene

(pneumococii, streptococii, yersiniile, salmonelele, shigellele, clostridiile, escherichiile ) posed fraciuni antigenice comune cu unele fraciuni din esuturile omului (mimicria antigenic) ceea ce asigur persistena lor n macroorganism. Un complex de substane secretate de bacteriile condiionat patogene au rol protector fa de aciunea bactericid a factorilor de rezisten celulari si umorali. Factorii microbieni reprezinta proteine proteaze cu aciune antilizozimic, antiimunoglobulinic, anticomplementar, antinterferonic. Agenii condiionat patogeni pot cauza o polietiologie a formelor nosologice deoarece infeciile nosocomiale nu posed un tropism pronunat fa de anumit organ. Una i aceeai specie poate cauza diferite forme nosologice (bronite, pneumonii, empieme, sinusite, otite, menigite, osteomelite, colecistite, pielonefrite, conjunctivite, infecii ale plgilor postoperatorii, arsurilor ). Tabloul clinic de particularitile anatomo-fiziologice a organului afectat : de exemplu pielonefritele cauzate de pseudomonade, E. coli, Enterobacter spp., enterococi, klebsielle, stafilococi nu difer dup tabloul clinic, dei terapia antibacterian are particularitile ei n dependen de agentul etiologic. Infeciile nosocomiale pot evolua n forme clinice severe datorita dezvoltrii ocului bacterian, activrii proceselor cronice din focarele infecioase ale sistemului urogenital, perforaiilor organelor cavitare, interveniilor chirurgicale n organele infectate, transfuziilor de snge i lichide contaminate masiv cu bacterii sau utilizrii unor doze exagerate de antibiotice. ocul bacterian se explic prin distrugerea i liza masiv a bacteriilor nsoit de eliberarea unor concentraii mari de toxin (endotoxina bacteriilor Gram negative, exotoxinei ocului toxic a staflococilor). n rezultatul actiunii toxinelor microbiene, macroorganismul produce n exces o serie de enzime proteolitice, are loc creterea concentraiei histaminei, serotoninei i altor substane biologic active care determin constricia capilarelor, coagularea sngelui n vase i micorarea volumului de snge circulant ceea ce determin hipoxia, acidoza. Simptomele clinice ale ocului bacterian sunt febra, hipotonia, tahicardia, cianoza, oliguria i chiar anuria. Pronosticul este nefavorabil. [ 6 ] Speciile de Enterobacter reprezint n ultima vreme un important agent patogen n infeciile nosocomiale. Semnificativ de rezistente la antibiotice i prin rata mai mare de producie a ESBL aceste organisme au avut toate condiiile necesare s se dezvolte n mediul spitalicesc. Astfel, este de recomandat punerea n aplicare a politicii de antibiotice stricte i msuri preventive menite s reduc rspndirea acestor tulpini rezistente la pacienii / sau mediul spitalicesc. [ 20 ]

15

Capitolul 2 Caractere generale ale Genului Enterobacter species

2.1. Caractere morfologice

Infeciile determinate de germenii Enterobacter sunt factori cauzatori de rate nalte ale morbiditii i mortalitii umane n ntreaga lume. Principalele specii implicate n etiologia infeciilor umane sunt E. cloacae, E. aerogenes i E. sakazakii. [8] Aceste trei specii sunt difereniate n funcie de testul ureazi i de producia de pigment. E. cloacae este ureazopozitiv, n timp ce celelalte dou sunt ureazo.negative. E. sakazakii produce pigment galben, care l difereniaz de celelalte dou specii. [ 9 ] Genul Enterobacter a fost propus pentru prima dat de Hormaeche i Edwards (1960). Cu toate acestea, istoria unor specii care acum sunt incluse n genul Enterobacter au fost urmrite, dei cu o oarecare confuzie, la sfritul secolului al XIX-lea. Bacilul Lactic aerogen, a fost izolat de Escherich (1885) din lapte i redenumit Bacillus aerogenes de Kruse (1896) i Aerobacter aerogenes de ctre Beijerinck (1900). Pn n 1955, diferenierea acestui organism de bacilul Friedlnder (numit acum Klebsiella pneumoniae) nu a fost clar, i majoritatea autorilor au considerat c B. aerogenes Lactis sau Aerobacter aerogenes s fie ori non-motile ori s conin tulpini att mobile i nonmotile. Acest lucru a condus ca Edwards i Fife (1955) s se afirme c tulpinile de A. aerogenes erau de fapt tulpini Klebsiella. Bacterium cloacae, a fost descris de ctre Jordan (1890) i transferat unui nou gen Cloaca precum Cloaca cloacae descris de Castellani i Chalmers (1920). n prima ediie a Manualului de Bergey (Bergey et al., 1923), aceast specie a fost atribuit genului Aerobacter ca A. cloacae. Deoarece Aerobacter aerogenes, a fost la acel moment greu de distins de Klebsiella pneumoniae, Edwards i Fife (1955) au propus ca specia A. aerogenes, s nu mai fie. Din aceasta cauz, dou soluii au fost propuse pentru A. cloacae - reintroducerea genului Cloaca, cu specia de cloaca cloacae i redefinirea genului Aerobacter cu A. cloacae ca i tip de specie, ns aceast din urm propunere nu a fost n conformitate cu normele de nomenclatur. Cu toate acestea, aceast din urm propunere nu a conforme cu normele de nomenclatur de la acea vreme. [ 7 ] Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 14 specii, doar 7 fiind ocazional izolate din produsele patologice umane: Enterobacter aerogenes;
16

 Enterobacter agglomerans; Enterobacter cloacae; Enterobacter sakazakii; Enterobacter gergoviae; Enterobacter taylorae; Enterobacter amnigenus; Enterobacter asburiae; Enterobacter hormaechei. Speciile cele mai frecvent ntlnite sunt primele cinci. Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n natur (ap, sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor si animalelor si ocazional i ntlnim n alimente. Sunt cocobacili Gram negativi, ciliai, nesporulai.[10]

2.2. Caractere de cultur

Germenii aparinnd acestui gen, cresc pe medii de pepton, n prezena bilei, aerobi facultativ anaerobi, fermenteaz glucoza, sunt oxidazo-negativi, i catalazo-pozitivi, reduc nitraii la nitrii. Se dezvolt repede pe mediile simple formnd colonii S, mari (2 -3 mm). Nu sunt pretenioi nutritiv, izolarea putnd fi realizat pe medii selective i difereniale cu sruri biliare, lactoz i indicator de pH. Pe mediul MacConkey, Enterobacter ( i alte specii lactozo-pozitive ) dezvolt colonii de culoare roz. Se dezvolt repede pe mediile simple formnd colonii S, mari (2-3 mm). Colonii R, rugoase, conopidiforme determin E. agglomerans, iar E. aerogenes colonii mari, mucoase, de tip M, lactozo-pozitive, asemntoare celor de Klebsiella spp. E. agglomerans i E. sakazakii produc un pigment galben dup 2-4 zile de la nsmnare. Temperatura optim de dezvoltare este de 35-37 C, dei sunt i specii care cresc i se dezvolt n intervale termice mai largi 4-43 C. Perioada de incubare de 24 de ore e suficient de cele mai multe ori, foarte rar fiind necesare 48 ore pentru apariia coloniilor caracteristice - ex: Yersinia pestis - colonii cu aspect de plrie chinezeasc) [ 4 ]

17

2.3. Caractere fiziologice i biochimice

Germenii familiei Enterobaceriaceae sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, iar n funcie de condiiile de mediu pot utiliza procese de respiraie oxifil dar i de fermentaie. Enterobacteriaceaele, prin tipul de eliberare al energiei i efectele oxigenului n mediu sunt aerobe facultativ anaerobe, ceea ce nseamn c energia necesar este obinut prin fermentaie sau prin respiraie oxibiotic, n funcie de prezena sau absena oxigenului n mediu. Sunt chemoorganotrofe, substanele organice fiind sursa energiei metabolismului lor. Diferenierea biochimic a speciilor se bazeaz pe proprietile enterobacteriilor, cu excepia unor tulpini izolate, de a produce catalaz i de a reduce nitraii la nitrii. Acestea sunt productoare de indol, aceton (au reacia Voges Proskauer pozitiv - Enterobacter sp., Serratia sp., inconstant alte specii), ureaz (Proteus sp.), produc lizin-decarboxilaz, ornitindecarboxilaz i arginin-decarboxilaz (Salmonella n principal), fenilalanin-dezaminaz (Proteus), -galactozidaz. Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozopozitivi, zaharozo-pozitivi, glucozo-pozitivi cu eliberare de gaz (excepie fcnd cteva biovaruri de E. agglomerans), ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminaz, H2S, indol iar lizindecarboxilaz au doar dou specii: E. aerogens i E. gergoviae. Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici. Sunt enterobacterii rezistente, putnd supravieui n apa distilat i deionizat n mediul intraspitalicesc, n soluii perfuzabile, sau chiar n apa utilizat n aparatele de hemodializ sau n cele folosite pentru terapia respiratorie. Sunt rezistente fa de cefalosporinele de prim generaie i fa de unele de generaie mai nou. Prezint o rezisten crescut la antiseptice i dezinfectante. [ 12 ]

2.4. Caractere de patogenitate

Enterobacter spp. sunt germeni oportuniti implicati n patologia uman. Ocazional, pot determina infecii ale tractului respirator inferior, infecii ale tractului urinar, infecii ale plgilor, gastroenterite la sugari i nou-nscui, bacteriemii datorate soluiilor perfuzabile contaminate, uneori chiar septicemii. La pacienii oncologici i la cei cu tratament imunosupresor sau cu deficit congenital al sistemului imun, infeciile evolueaz frecvent spre deces. E. cloacae a fost izolat i la pacieni cu sprue tropical (boala celiac). E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu
18

septicemie, meningit, enterocolit necrozant. Dei cel mai frecvent sunt afectai copii, aceste tipuri de patologie sunt descrise i la aduli. Rata mortalitii n aceste infecii este foarte mare (80%). E. sakazakii, care este o tulpin pigmentat a E. Cloacae, a fost implicat n numeroase cazuri de meningit asociate cu focare epidemice de enterocolit necrozant. Enterobacter spp. pot de asemenea cauza infecii comunitare constnd n endocardite, infecii abdominale, artrite septice, osteomielita, infecii oftalmice. Cei care prezint factori de risc pentru infecii nosocomiale, necesit spitalizare timp de minim 2 sptmni, montarea unui cateter venos central, supraveghere permanent i echilibrare hidro-electrolitic. Enterobacter spp. prezint o membran extern care conine printre alte elemente, lipopolizaharide, dintre care Lipid-A joac un rol major n sepsis. Lipid-A este o endotoxin care reprezint stimulul major de eliberare al citokinelor, care sunt mediatori ai inflamaiilor sistemice i ale complicaiilor sale. [ 9 ] Tabel Enterobacter spp. factori de virulen Factorul de virulen Pili de tip 2 Enterotoxine Efectul biologic favorizeaz afeciuni n afara zonei lor normale de aciune; izolate la nou-nscui i sugari cu gastroenterite acute; rolul lor n infeciile enterale nu este clar; cu rol n aderare i invazivitate.

Adezine

Factorii de patogenitate cei mai importanti sunt reprezentati de: endotoxine ( LPS sau AgO din peretele celular ) responsabile de ocul endotoxinic i CID ( Coagulare Intravasculara Diseminata), febra , efect abortigen. exotoxine (enterotoxine eliberate de E. coli, Salmonella spp, Shigella spp, Klebsiella spp) cu aciune asupra enterocitelor si responsabile de manifestrile digestive; pilii (fimbriile) cu rol esenial n aderarea la mucoase i n transferul de material genetic prin conjugare ; capacitatea crescuta de multiplicare si de invadare a tractului intestinal si urinar (E. coli ); capacitatea de supravieuire i multiplicare intracelulara (intrafagocit) cu posibilitatea de diseminare n tot organismul (infecii sistemice date de Salmonella spp) [12]

19

2.5. Caractere antigenice

Structura antigenic a genului Enterobacter este reprezentat de antigenele somatice O cu specificitate de grup i de cele flagelare H specifice de tip, fiind cunoscute 79 de serotipuri de Enterobacter. n mod normal nu prezint antigen K. n organism ul uman apar anticorpi anti-O i anti-H care nu au rol protectiv. Antigenul O reprezinta un antigen de suprafata, existent la toate formele S (smooth) ale enterobacteriaceelor. Este termostabil, are o structura glucido-lipido-protidica, rezista 21/2 ore la 100 C, pastrandu-si proprietatile imunogene, aglutinante si de legare cu anticorpii. Rezista la alcool, formol si acid clorhidric.Exista relatii intre antigenele O ale Enterobacteriaceaelor. Antigenele H sunt antigene de natura proteica prezente in flagelii bacteriilor mobile. Proteina este termolabila si poarta numele de flagelina. Antigenul H rezista la actiunea formolului si fenolului. Proprietatea aglutinanta este inhibata de alcool. [ 9 ]

20

Capitolul 3 Actualizri
3.1. Infecia cu Enterobacter species
Enterobacteriile au un rol important n determinarea unei patologii complexe. Este de remarcat c dei prin localizare se consider bacterii intestinale, enterobacteriile, mai ales cele comensale, pe lng infeciile intestinale caracteristice, pot s se localizeze i s determine infecii aproape n toate esuturiile organismului uman, producnd o gam larg de infecii.Produsele patologice, n funcie de localizarea infeciei, sunt: sputa, urina, exsudatul purulent al plgilor, snge, materii fecale, LCR. Diagnosticul de laborator este bacteriologic, pe baza caracterelor de cultur, biochimice i antigenice. Tiprile serologice, biochimice i genetice sunt de un real folos n identificarea definitiv. Pentru infeciile nosocomiale cu E. aerogenes i E. cloacae se fac tipizri ce au la baz identificarea plasmidic. [13] Enterobacter species, n particular Enterobacter cloacae i Enterobacter aerogenes sunt patogeni nozocomiali importani, responsabili pentru infecii variate de piele i alte esuturi moi, infecii urinare, endocardite, infecii abdominale, artrite septice, osteomielit, infecii oftalmice. Factorii de risc pentru infecii nozocomiale cu enterobacterii sunt: spitalizri mai mult de 2 sptmni, proceduri invazive n ultimile 72 de ore, tratament cu antibiotice n ultimile 30 de zile i prezena cateterului venos central. Ali factori specifici de risc pentru infeciile cu Enterobacteriaceae includ o boal cronic concomitent: hematologic, boli hepato-biliare, ulcer gastric, ventilaie mecanic i imunosupresia [14]

3.2. Rezistena la antibiotice

Instalarea rezistenei la antibiotice este consecina presiunii de selecie datorat utilizrii nejustificate a acestora i se bazeaz pe mecanisme diferite. Numeroase studii raporteaz grade variate de rezisten la antibiotice care pot fi corelate cu modul de prescripie. Dificultile terapeutice apar mai des n cazul infeciilor determinate de tulpini productoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases). Numeroase studii au analizat sensibilitatea la principalele substane antibacteriene folosite n terapia Enterobacter Spp. izolate din urina pacienilor pe parcursul studiului. La testarea in vitro a comportamentului lor fa de antibiotice, au putut fi nregistrate grade
21

diferite de rezisten, ceea ce subliniaz importana efecturii antibiogramei pentru eficiena terapiei acestor infecii.

Figura anterioar, conchide conform studiilor realizate faptul c la tulpinile de Enterobacter spp au fost nregistrate grade relativ ridicate de rezisten la antibioticele testate, cu excepia colistinei. Au fost izolate i unele tulpini rezistente la imipenem. Studiul relev lrgirea spectrului infeciilor urinare, cu precdere n mediul spitalicesc, i susine importana antibiogramei ca baz a instituirii unui tratament etiologic intit al acestor afeciuni. [ 10 ] Se constat izolarea de tulpini bacteriene multirezistente, cu rezisten la antibiotice din clase diferite, cu precdere din genurile Enterobacter i Klebsiella. Rezistena acestor germeni la betalactamine, chiar i la cefalosporine sau cele asociate cu inhibitori de enzime lactamice, sugereaz c terapia empiric poate fi adesea nsoit de eec. De asemenea, instalarea rezistenei la fluorokinolone, considerate adeseori ca ageni de elecie n terapia infeciilor urinare, reprezint un fenomen ngrijortor. [14]

22

Capitolul 4 Tratamentul infeciilor cu Enterobacter species

Rezistena bacteriilor la antibiotice a devenit o problem major clinic i public, n timp, la cei mai muli oameni. Formele rezistente pot aprea n timpul sau dup tratamentul antimicrobian, dup perioade lungi de timp astfel nct constituirea unui t ratament adecvat a devenit o adevrat provocare. Apariia i rspndirea rezistenei enterobacteriilor la antibiotice complic tratarea unor infecii nozocomiale grave i creeaz pericolul de selectare a unor specii rezistente la toi agenii disponibili n prezent. Aproximativ 20% din infeciile cu Klebsiella pneumoniae i 31% din cele cu Enterobacter sp. n unitile de terapie intensiv, n Statele Unite, implic acum tulpini care nu sunt sensibile la cefalosporine de a treia generaie. O asemenea rezisten a Klebsiella pneumoniae la cefalosporinele de generaia a treia este de obicei cauzat de achiziionarea de plasmide ce conin gene care codific producerea de -lactamaz cu spectru extins, iar aceste plasmide deseori prezint i alte gene de rezisten. Producia de ESBL a tulpinilor din genurile Klebsiella spp. i E. coli este acum relativ comun i prezint adesea rezisten multidrog. Producia de ESBL poate aprea i la Salmonella sau alte enterobacterii care provoac gastro- enterite. [15] Raionalizarea folosirii medicamentelor antiinfecioase a devenit o necesitate, avnd drept scop: eficacitate, evitarea reaciilor adverse, micorarea riscului rezistenei i reducerea costului tratamentului. Astfel, la alegerea antibioticului celui mai indicat trebuie inut cont de caracteristicile bacteriologice, de diagnosticul bolii, de particularitile infeciei, prezena sau absena afeciunilor ce pot favoriza complicaiile, severitatea bolii, sensibilitatea sau rezistena tulpinilor izolate, prezena contraindicaiilor i ali factori. Dintre agenii antibacterieni folosii n terapia infeciilor generate de germenii acestei specii sunt:

BETA-LACTAMINELE Ampicilina este o penicilin cu spectru larg, activa pe unele tulpini de E. coli, Proteus sp., Shigella spp., Salmonella spp., dar cu eficien redus fa de majoritatea tulpinilor de Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp. i Pseudomonas spp. Are indicaii variate: infecii urinare cu germeni sensibili, meningite, infecii de ci respiratorii sau biliare, fiind contraindicata n cazurile de reacii alergice la penicilin, n infecii cu germeni rezisteni, n primele 4 luni de sarcin i se recomand administrarea cu pruden n leziunile hepatic e dar insuficienta (necesita administrare intrarahidiana).
23

Bactericid activ pe germenii sensibili la penicilina G (activitate ceva mai redusa), pe bacili gram negativi (coli, H. influenzae, Salmonelle, Shigelle, Brucella, unele tulpini de Proteus si Klebsielle); inactiv pe piocianic, enterobacter, B. fragilis, stafilococi penicilinazosecretori .Este indicat n infectii grave, septicemii, endocardite, meningite, peritonite mente mai lungi de 7 zile i tratamente repetate. cu enterococi, hemofili, salmonele, coli, proteus, tratament initial la copil n meningite cu germeni nc neidentificati, infectii respiratorii. Amoxacilina are absorbtie digestiv superioar fa de ampicilin, neinfluentat de prezena alimentelor. Metabolizarea este redus si eliminarea renal ridicat. Are niveluri terapeutice circa 8 ore si eliminare redus n insuficien renal, la nou-nscut.

CEFALOSPORINE Antibiotice de semisintez,. Eliminare renala sub forma activs. Principalul efect advers este sensibilizarea alergica, incrucisata uneori cu penicilinale (10% din cazuri). Rar pot apare manifestari hemoragice prin interferenta cu factorii coagularii. Bactericide cu spectru larg acioneaz asupra unor proteine receptoare specifice i activeaza autolizinele din peretele bacterian. Astfel, este mpiedicat sinteza acestuia i se realizeaz moartea celular, iar enterobacteriile au nceput s dezvolte, cu unele excepi, rezisten la aceast clas de antibiotice.

AMINOGLICOZIDE Bactericide active pe bacterii gram pozitive i grarn negative,cu absorbie digestiv absent. Se elimina renal si determina ca reacii adverse caracteristice, ototoxicitatea i nefrotoxicitatea, mai ales la vrstnici i n insuficiena renal. Traverseaz placenta, pot produce efecte toxice la ft. Aciunea ototoxic este potenat de asocierea cu diuretice (furosernid, acid etecrinic). Pot produce bloc neuro-muscular, mai ales la bolnavi cu rniastenia gravis. Dup tratamente prelungite poate apare hipornagneziernie.

CHINOLONE Chimioterapice cu spectru foarte larg si cu farmacocinetica avantajoas,chinolonele au reacii adverse reduse. Bactericide cu absorbie digestiv bun, concentraii plasmatice maxime la 1-3 ore si distribuie tisular diferit ntre compui: norfloxacina mai ales urinar, ciprofloxacina n majoritatea esuturilor. Sunt active pe streptococi, pneumococi, enterococi,
24

stafilococi

coagulazo-pozitivi,

rneticilinorezistenii,

stafilococi

coagulazonegativi,

meningococ, gonococ, hemofili, colibacili, klebsiele, enterobacterii, citrobader, salmonale, shigele, protei, piocianic, campilobacter, vibrioni, legionele, peptococus, peptostreptococus, bacteroizi, mycoplasme, chlarnidii, rickettsii, micobacterii. Rezistena mai ales piocianic (20%), coci gram-pozitivi, mai ales stafilococi meticilino-rezisteni (80%). Se indic n septicemii, endocardite, meningite, infecii la bolnavi cu ganulopenie, tuberculoz, infecii ORL (otite cu piocianic), respiratorii, hepatobiliare, urogenitale, osteoarticulare, gastro-intestinale, piele, esuturi moi, febr tifoid.[2] SULFONAMIDELE I TRIMETROPRIMUL Sulfamidele antibacteriene sunt chimioterapice de sintez cu nucleul de baz p-aminobenzensulfonamid si cu spectrul antimicrobian larg, incluznd bacterii Gram-negative i pozitive, chlamidii, micoplasme, actinomicete, nocardii, protozoare ca Toxoplasma, Pneumocystis, plasmodii. Utilizarea sulfamidelor timp ndelungat a determinat o cretere a numrului tulpinilor rezistente pentru multe microorganisme. Sunt rezistente Serratia sp. i Proteus sp., Pseudomonas sp. i ali bacili Gram-negativi, stafilococii, enterococii, gonococii. Numrul meningococilor i bacililor dizenterici rezisteni este n cretere. Datorit ngustrii importante a spectrului antimicrobian ct i a reaciilor adverse, toxice i alergice, foarte frecvent, sunt din ce n ce mai folosii astzi. [3,13] Trimetoprimul este derivat nrudit cu pirimetamina (chimioterapic antimalaric), are aciune antibacterian cu spectru asemntor sulfamidelor, dar cu poten superioar. Cotrimoxazol reprezinta asociaia cea mai larg utilizat de sulfametoxazol cu trimetoprim, n proporie de 5/1. Este eficace fa de multe microorganisme, inclusiv unele rezistente la sulfamid administrat singur. Din spectrul de activitate fac parte germeni din familia Enterobacteriaceae, Neisseria sp., Vibrio cholarae, Proteus sp., Yersinia pestis, unele tulpini de Salmonella, inclusiv cele rezistente la ampicilin i cloramfenicol. Asociaia sulfamid-trimetoprim este un exemplu de sinergism antibacterian cu un spectru mai larg dect al fiecrei componente n parte. Indicaia principal a acestei asociaii o reprezint infeciile urinare cu germeni stabili: E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis i P. morgani. Medicamentul este de ales n infeciile urinare unice sau recurente. De asemenea, este prima alegere n dizenteria bacilar la copil i n pneumonia cu Pneumonycistis carinii.
25

Pe baza cercetrilor realizate pn n prezent, putem afirma c n cazul infeciilor cu Enterobacter spp., conform antibiogramei, Enterobacter aerogenes a fost gsit ca fiind moderat sensibil la Ceftazidim, Ofloxacin, i Amoxacilina cu acid clavulanic ( Augmentin ) si cu o deosebit rezisten la alte substane pentru care au fost testate. Enterobacter sakazakii indic o mai mare susceptibilitate la antibiotice, cu excepia Eritromicinei, Cloxacilinei, i Oxacilinei. Enterobacter aerogenes, care a fost izolat din urin a demonstrat o bun susceptibilitate la Nitrofurantoin i o susceptibilitate moderat la Ceftazidime i Ofloxacin. [ 11 ]

26

PARTEA SPECIAL

27

Capitolul 1 - Argumentarea alegerii temei

Microbiologia este o tiin relativ tnr, care prezint interes nu numai tiinific, ci i practic, pentru diferite domenii ale activitii umane: medicina, agricultura, alimentaia, biotehnologia. Fiind ea nsi o tiina ce s-a putut dezvolta ca urmare a dezvoltrii tehnice i tehnologice, microbiologia a luat amploare abia n ultimele decenii ale acestui secol. Acumulrile teoretice i practice din domeniile fizicii nucleare, ale biologiei celulare i moleculare, ale tehnicilor informaionale, au condus la mbuntirea logisticii microbiologiei i, implicit, la dezvoltarea rapid a microbiologiei ca tiin de mare amplitudine. n unele ramuri industriale, microbiologia formeaz cvasitotalitatea proceselor tehnologice. Se pot exemplifica astfel industriile fermentative, panificaia, producia antibioticelor, domenii n care cunoaterea fiziologiei i a metabolismului microorganismelor permite dirijarea corect a proceselor tehnologice n vederea obinerii unor produse utile vieii i activitii umane, de calitate superioar i cu randamente ridicate. Timpul i spaiul tipografic nu permit discutarea pe larg a etapelor istorice ale microbiologiei amintite anterior. Din acest motiv, vom puncta numai cteva momente importante ale istoriei microbiologiei. Fr descoperirea instrumentului optic numit microscop, lumea vasta i divers a microorganismelor nu ar fi putut fi cunoscut. Louis Pasteur (1822 - 1895), chimist, biolog i imunolog francez, unul dintre ntemeietorii tiinelor microbiologice, este cel care a nfiinat primele laboratoare de cercetare, fiind considerat geniul microbiologiei. Pasteur a demonstrat c fermentaiile, considerate anterior procese pur chimice, sunt procese biologice determinate de aciunea microorganismelor, n special anaerobe. El dovedete c fermentaia este "un act corelativ unui proces vital", o surs de energie necesar dezvoltrii germenilor, i ca "o fermentaie determinat are fermentul sau determinant". Realizarea faptului ca drojdiile joac un rol crucial n fermentaii a reprezentat primul concept care asocia activitatea unui microorganism cu modificrile fizico-chimice ale materiei organice. Extinznd cercetrile sale asupra fermentaiilor, a pus n eviden natura infecioas a unor boli ale vinului i ale berii. Pentru mpiedicarea alterrii vinului si berii, Pasteur a imaginat procedeul nclzirii blnde pasteurizarea - aplicat ulterior si laptelui si utilizat ca procedeu de sterilizare si in domeniul
28

medical. Au fost puse astfel bazele tehnicilor aseptice care constituie in prezent standardele de laborator. Pasteur stabilete principiul specificitii microbiene, punnd bazele teoriei bolilor infecioase i demonstrnd c acestea sunt rezultatul ptrunderii n organism a unor ageni patogeni: ntre activitatea unui agent patogen i particularitile pe care le determina exist o anumit specificitate. Pasteur evideniaz principiul vaccinrii i stabilete bazele tiinifice ale preparrii vaccinurilor. A demonstrat pentru prima data ca agenii patogeni, chiar cei mai periculoi, pot fi modificai pentru a fi folosii ca vaccinuri. El a numit vaccinuri culturile avirulente utilizate pentru inocularea preventiva ce stimuleaz imunitatea organismului fa de tulpina microbiana virulent. Robert Koch (1843-1916), savant german contemporan cu Pasteur, a avut de asemenea un rol deosebit n dezvoltarea microbiologiei medicale, prin descoperirea unor numeroi ageni patologici rspunztori de numeroase boli la om si animale, cum ar fi tuberculoza, holera. El a elaborat o serie importanta de tehnici de izolare, utiliznd mediile de cultura solidificate (cu gelatina) pe care creterea microorganismelor se face sub form de colonii izolate. Cum o colonie microbian reprezint descendena unei singure celule parentale, nsmnarea ei ulterioar ntr-un mediu steril genereaz o cultura de celule din aceeai specie sau tulpin. Descoperirea acestei posibiliti de a obine culturi pure a constituit un progres care a stat la baza Microbiologiei moderne, deoarece a oferit un mijloc simplu i sigur de izolare a bacteriilor, n vederea studierii biologiei lor, a identificrii i ncadrrii lor sistematice. Koch a utilizat tehnici de colorare pentru preparatele microscopice (frotiuri) i n 1882 a identificat bacilul care-i poarta numele (B.K.), agentul patogen al tuberculozei. In 1905, Koch este recompensat cu premiul Nobel pentru fiziologie i medicin. A.Fleming (1881-1955) deschide prin lucrrile sale era antibioticelor, de o mare importan n medicin i biologie. n 1929 el observ c unele culturi ale mucegaiului Penicillium elaboreaz o substana antimicrobian specific: penicilina. Acest prim antibiotic a fost mai trziu purificat de Florey i Chain (1940), care au oferit terapeuticii infecioase un produs stabil, atoxic pentru om si animal, activ in vivo asupra unor specii de micoorganisme. Waksman in 1944 descoper streptomicina, antibiotic elaborat de multe specii de actinomicete si deschide calea pentru obinerea de noi antibiotice. Victor Babe (1854-1926) a lucrat n laboratorul lui Pasteur, iar mai trziu n laboratorul lui Koch. De formaie anatomo-patolog, i-a nsuit tehnicile microbiologice si a orientat investigaia medical spre studiul aciunii reciproce microorganism-gazd. A colaborat cu A.V. Cornil la primul Tratat de Bacteriologie din lume aprut la Paris in 1885.
29

A descoperit noi specii microbiene, a pus in evidenta corpusculii Babe-Negri in celulele nervoase ale indivizilor mori de turbare si corpusculii Babe-Ernst in bacilii difterici. In cercetrile sale asupra antagonismului bacterian a anticipat descoperirea antibioticelor; a studiat numeroase boli infecioase. Este creatorul Institutului "Victor Babe" din Bucureti i organizatorul primelor laboratoare de igiena si bacteriologie. n 1945, la scurt timp dup descoperirea penicilinei i introducera n terapie a acestei substane antimicrobiene, ntr-un interviu, Fleming avertiza lumea medical c o utilizare abuziv a penicilinei ar putea conduce la selectarea unor tulpini bacteriene rezistente la acest antibiotic. ntr-adevr, pn la sfritul deceniului, peste 50 % din tulpinile de Staphylococcus aureus izolate din prelevatele bolnavilor dobndiser rezisten. Antibioticele reprezint cel mai important arsenal n lupta mpotriva microorganismelor patogene. nc de la nceputul utilizrii acestora a fost nregistrat rezistena bacterian, fenomen care a devenit un subiect alarmant n ultimele decade. Exist cteva tipuri ale rezistenei fa de antibiotice, acestea fiind influenate de muli factori. Termenul de rezisten poate fi folosit n dou moduri, ca rezisten microbiologic i ca rezisten clinic. Rezistena microbian fa de antibiotice poate fi natural i dobndit. Mecanismele de dobndire a rezistenei sunt genetice i biochimice. Datorit faptului c rezistena bacterian este un fenomen n cretere, date despre rezisten sunt o permanent necesitate n toat lumea Conceptul de rezisten microbian definete capacitatea unor germeni patogeni de a supravieui i de a se multiplica n prezena antibioticelor. Germenii rezisteni sunt sau devin indifereni (tolerani) la antibiotice, ei sustrgndu-se prin variate modaliti efectului antibacterian scontat, dup administrarea de doze uzuale, netoxice. n momentul expunerii la un antibiotic, bacteria este selectat pentru rezisten. Acest proces biologic natural duce la supravieuirea celor mai rezistente tulpini. Dup Heinnemman (1999), agenii antimicrobieni se apropie de sfritul eficienei lor. Dei s -a prevzut evoluia rezistenei fa de aceste medicamente, nu au fost intuite mecanismele prin care genele care confer rezisten se vor rspndi. Prin urmare, agenii antimicrobieni care se vor folosi n viitor trebuie s evite efectele determinate de agenii patogeni. Termenul de rezisten al bacteriilor la antibiotice poate fi utilizat n dou moduri, ca rezisten microbiologic i ca rezisten clinic. Rezistena microbian este o noiune absolut i aceasta trebuie deosebit de pseudorezisten sau falsa rezisten, noiune relativ ntlnit n practica tratamentelor clinice. Rezistena microbian absolut apare atunci cnd un microorganism este rezistent in vitro, antibioticul folosit dovedindu-se incapabil s i
30

opreasc multiplicarea sau cnd oprirea multiplicrii este realizat numai de concentraii foarte mari de antibiotice, care in vivo ar impune doze toxice, practic inutilizabile la pacient. Din punct de vedere microbiologic, organisme rezistente sunt acelea care posed orice tip de mecanism al rezistenei sau gene ale rezistenei. Concentraia minim inhibitorie (CMI) a unui antibiotic d informaii cantitative despre susceptibilitatea bacterian. De obicei, un organism este considerat susceptibil atunci cnd CMI este mai mic dect limita indicat de diversele laboratoare abilitate pentru astfel de standarde. Rezistena clinic este mai complex dect rezistena microbiologic, din moment ce se leag de probabilitatea unui rspuns la terapia antimicrobian. nainte de instituirea tratamentului, informaii referitoare la susceptibilitatea bacteriilor implicate n infecie sunt primite de la laboratorele specializate, dei acestea nu reflect pe deplin activitatea antibacterian a antibioticelor n condiii clinice. Pseudorezistena sau falsa rezisten Reprezint eecul unui tratament cu antibiotice, datorat unor caracteristici ale organismului gazd i ale infeciei, i mai ales a unei utilizri incorecte a antibioticelor. Pseudorezistena este un fenomen temporar, reversibil, care se exercit numai in vivo. n condiii clinice, dezvoltarea rezistenei este favorizat de caracteristicile farmacocinetice ale diferitelor clase de antibiotice i de o terapie incorect (doz insuficient, durat prea scurt a tratamentului sau folosirea pe termen lung a antibioticelor), dar i de concentraia activ ineficient a antibioticului la locul infeciei (focare greu sterilizabile, bariere seroase, esuturi nevascularizate, inactivarea antibioticelor, pH nefavorabil etc.). O alt cauz a eecului terapeutic este rezistena relativ a germenilor patogeni, sensibili in vitro, dar devenii insensibili, de obicei temporar, in vivo (persisteri, germeni cu metabolism redus). Mai mult de att, ali factori precum statusul imun al pacientului poate influena rspunsul terapeutic. La majoritatea pacienilor, antibioticele nu distrug n totalitate patogenii, dar asist sistemul imun n ncercarea de a elimina infecia. O for selectiv enorm o reprezint cantitatea mare de antibiotice utilizate n agricultur, precum i n terapia i profilaxia din medicina uman i veterinar. Rezistena microbian fa de antibiotice poate fi natural i dobndit: Rezistena natural reprezint rezistena tuturor membrilor unei specii bacteriene, fa de unul sau mai multe antibiotice prezente n doze maximale, tolerate fr risc de organismul tratat, doze care pot inhiba creterea sau pot distruge alte specii bacteriene. Rezistena dobndit se refer la starea aprut la speciile natural sensibile dup introducerea unui antibiotic n terapie i const n scderea sau anularea sensibilitii la
31

antibiotic. Acesta este un caracter fenotipic corelat cu o alterare a materialului genetic. n practic, bacteria este considerat rezistent cnd se nregistreaz un raport subunitar ntre nivelul seric mediu suportat de pacient i concentraiile minime inhibitorii sau bactericide ale antibioticului. Mecanismele de instalare a rezistenei la antibiotice pe care le pot adopta germenii din familia Enterobacteriaceae, sunt multiple, ceea ce ridic problema epuizrii terapeutice iminente a antibioticelor utilizate n prezent n terapia acestora. Mecanismele de rezisten a Enterobacteriaceelor sunt codificate plasmidic sau la nivel cromozomial, rezistena fiind constitutiv sau inductibil: prezena -lactamazelor sau a enzimelor de modificare a moleculei de antibiotic, impermeabilitatea membranei externe, sistemele de eflux, modificri ale moleculelor int. Rolul laboratorului de microbiologie este de a susine cu un diagnostic rapid (frotiu Gram, izolare i antibiograma n regim de urgen) medicul curant. Administrarea unei scheme de rutin, cu antibiotice cu spectru larg, naintea sosirii rezultatelor de laborator, permite apariia n timp a rezistenei bacteriene la antibioticele utilizate, solicitarea masiv a bugetului spitalului i apariia dismicrobismului

gastrointestinal, cu selectarea unor tulpini multirezistente.

32

Capitolul 2 - Obiective i metodologia de lucru

Specii de Enterobacter, n special Enterobacter cloacae i Enterobacter

aerogenes, sunt importani ageni patogeni responsabili pentru diverse infecii nosocomiale, inclusiv infecii ale tractului digestiv inferior, respiratorii, ale pielii i ale esuturilor moi, infecii ale tractului urinar , endocardite , infecii intra-abdominale, artrite septice , infecii osteomielita, infectii ale sistemului nervos central, i oftalmologice. Speciile de Enterobacter pot provoca, de asemenea, diverse infecii dobndite n comunitate, inclusiv infectiile urinare, cutanate i ale esuturilor moi, infecii i infecii ale plgilor, printre altele. Implicarea larg n dezvoltarea proceselor patologice constituie motivul pentru care am ales acest germeni ca tem central a cercetrii . Pentru a stabili diagnosticului de infecie cu Enterobacter Spp., trebuie s existe o bun colaborare ntre sectorul clinic i paraclinic de diagnostic. Astfel, pe lng datele oferite de anamnez, de examenul clinic i de investigaiile paraclinice specifice pentru un sindrom infecios, laboratorul de microbiologie clinic are un aport important prin identificarea acestor germeni i prin antibiogram. Diagnosticul de laborator al infeciilor cu Enterobacter Spp. trebuie s urmreasc: diagnosticul bacteriologic, care permite izolarea i identificarea germenilor din produsele patologice ale bolnavului precum i diagnosticul serologic, care are o eficien sczut datorit coexistenei n intestin a mai multor tipuri serologice, unele fiind pasagere, dar i datorit heterogenitii marcate a structurii antigenice.

2.1 Diagnostic de laborator

n vederea realizrii unui diagnostic bacteriologic trebuie avu n vedere urmtoarele etape: Recoltarea produselor patologice, care are loc folosind materiale i instrumente sterile. Produsele patologice ce se recolteaz de la pacieni se aleg n funcie de localizarea infeciei, i n cazul studiului efectuat, au fost: puroi (focare inflamatorii) sput (infeciile cilor respiratorii inferioare) snge (infeciile generalizate) urin (infeciile tractului urinar)
33

 secreii din leziunile cutanate (infeciile cutanate) lichid cefalorahidian (n localizri meningiene) secreii genitale (infeciile genitale) secreii nazale (rinite) lichid peritoneal (peritonite) lichid pleural (pleurezii) Transportul trebuie s aib loc n maxim 1-2 ore, n condiii de securitate Examenul macroscopic aduce destul de puine informaii evideniind eventual Examenul microscopic direct se execut cu un frotiu Gram din produs

microbiologic i asigurarea identitii probelor pn n momentul nsmnrii.

caracterul purulent al produselor. patologic ce permite orientarea privitoare la numr, genul, specia, dirijnd etapele urmtoare ale diagnosticului bacteriologic. Izolarea Enterobacter Spp. au cerine nutritive reduse i se dezvolt destul de uor pe mediile uzuale de cultur. Produsele patologice se nsmneaz pe mediile selective pentru enterobacterii. Mediile de cultur au grade diferite de selectivitate. A fost folosit mediul Mc Conkey, un mediu slab selectiv i diferenial, lactozat, coninnd ca agent selectiv sruri biliare. Verificarea puritii culturii Se examineaz microscopic un frotiu Gram din culturile obinute. Dac se observ un singur tip de bacterii, nseamn c aceast cultur este pur. Identificarea biochimic poate utiliza 8 teste clasice. Aceste vor vi descrise n cele ce urmeaz: TSI (triple sugar-iron) este un mediu solid, de culoare rozalie, ce testeaz fermentarea glucozei (cu sau fr gaz), lactozei i zaharozei precum i producerea de hidrogen sulfurat. Este alctuit din dou poriuni: una dreapt pe care se studiaz fermentarea glucozei i o poriune nclinat pe care se studiaz fermentatrea lactozei i a zaharozei. nsmnarea culturii de testat se face cu ansa-bucl efectund micri de zig-zag, de jos n sus, pe suprafaa mediului, apoi se acoper cu tampon de vat. Mediul este incubat la 37C timp de 24 de ore. Producerea de gaz determin apariia bulelor care fragmenteaz coloana mediului. Dac partea inferioar a mediului se nglbenete nseamn c bacteria a fermentat glucoza. Dac apar bule sau dislocare mediului, glucoza a fost fermentat cu producere de gaze. Dac

34

mediul se nglbenete n poriunea nclinat nseamn c bacteria a fermentat lactoza. Dac mediul se negrete nseamn c bacteria a produs hidrogen sulfurat.

MIU (mobilitate-indol-ureaz) realizeaz triajul biochimic al Enterobacteriaceelor prin testarea producerii de ureaz, indol i a mobilitii. Este un mediu solid turnat drept de culoare maroniu care conine iniial triptofan, uree i rou fenol, indicator de pH. Se nsmneaz cu ansa-ac. Tot n momentul nsmnrii se introduce n tub banda de indol cu poriunea galben n jos. Se incubeaz la 37C, timp de 24 de ore. Dac bacteria este imobil va crete numai pe linia de nsmnare, mediul din jur fiind perfect transparent. Dac bacteria este mobil se extinde n mediu care se tulbur. Reacia indol este pozitiv n cazul n care banda se nroete n poriunea inferioar. Reacia este negativ dac banda rmne galben. Reacia ureazei este pozitiv dac toat coloana de mediu se nroete i este negativ dac mediul rmne maroniu. Mediul cu citrat Simmons este un mediu solid, de culoare vernil turnat nclinat. Conine citrat de natriu i este folosit pentru evidenierea capacitii enterobacteriilor de a utiliza citratul ca unic surs de carbon n prezena azotului anorganic. Se nsmneaz n zic-zac i se incubeaz timp 24 de ore la 37C. Dac reacia este pozitiv, mediul devine albastru, ceea ce nseamn c bacteria poate consum citratul ca surs de carbon. Dac reacia este negativ, mediul rmne vernil. Mediul cu malonat este un mediu lichid de culoare vernil ce conine bulion malonat care conine 2 surse de carbon: glucoz i malonat de natriu. Se incubeaz 24 de ore la 37C. Dac reacia este pozitiv, mediul are culoarea albastr ceea ce nseamn c bacteria consum malonat ca surs de carbon. Dac reacia este negativ, mediul rmne vernil.
35

Reacia rou metil. Mediu utilizat este lichid de culoare glbuie, se numete mediul Clark-Lubs i difereniaz entero-bacteriile n raport cu calea de fermentare pentru glucoz: acid mixt sau butilen glicolic. Se inoculeaz tulpina de testat ntr-un tub cu bulion ClarkLubs i se incubez timp de 24 de ore la 37C. n momentul examinrii, se adaug o pictur de reactiv rou-metil n eprubet. Dac reacia este pozitiv, apare un inel rou persistent, ceea ce nseamn c fermentarea glucozei s-a produs pe calea acid mixt ce a imprimat mediului o reaie puternic acid, pH fiind mai mic de 4,5 iar dac reacia este negativ, fermentarea glucozei s-a produs pe calea butilen glicolic cu o reacie predominent neutr i culoarea roie dispare. Reacia lizindecarboxilazei utilizeaz 2 medii lichide de culoare violet: unul martor care nu conine lizin i unul test care conine lizin. Se nsmneaz cu cultura de testat, se adaug o pictur de parafin i se incubeaz la 37C timp de 24 de ore, apoi se citesc. Reacia este pozitiv dac tubul martor este galben iar tubul test violet. Reacia este negativ dac ambele tuburi sunt galbene. n tubul test exist lizin, iar bacteriile se comport diferit n funcie de capacitatea lor de a produce enzima ce decarboxileaz lizina rezultnd astfel o amin i mediul devine bazic pstrndu-i culoarea sau se intensific iar n cazul bacteriilor ce nu produc enzima nu are loc dect metabolizarea glucozei ca n tubul martor. n tubul martor nu este lizin, prin urmare chiar dac bacteria produce sau nu enzima, aceasta nu are substratul necesar pe care s acioneze i are loc doar metabolismul glucidic normal al glucozei care acidific mediul i astfel n tubul martor se produce virajul mediului n galben. Reacia Voges- Proskauer este util pentru diferenierea bacteriilor care degradeaz glucoza pe calea butilen glicolic rezultnd acetoin (acetilmetilcarbinol). Mediu lichid Clark-Lubs se nsmneaz i se incubeaz. n momentul examinrii, se adaug o pictur de soluie cupro-amoniacal apoi se ine 30 minute la 37C. Reacia este pozitiv dac apare un inel rou persistent la suprafaa lichidului. Dac reacia este negativ inelul rou prezent la suprafaa lichidului dispare. Reacia fenilalanindezaminazei are loc pe un mediu solid transparent turnat nclinat, folosit pentru a testa capacitatea bacteriilor de a produce fenilalanindezaminaz ce determin producia de acid fenolpiruvic i amoniac din fenilalanin. Dup nsmnare i incubare la 37C timp de 24 de ore se exa-mineaz adugndu-se o pictur de clorur feric de culoare portocalie. Reacia este pozitiv dac mediul dobndete culoarea verde nchis i este negativ atunci cnd persist culoarea portocalie.

36

2.2 Tipul de studiu

Acest studiu care vizeaz barierele terapeutice impuse de ctre infeciile produse de germeni din familia Enterobacteriaceae este un studiu retrospectiv, bazndu-se pe datele obinute din registrul departamentului de bacteriologie din laboratorul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Braov. Studiul retrospectiv s-a efectuat pe tulpinile de Enterobacteriaceae recoltate din diverse produse patologice de la bolnavii internai n seciile medicale i chirurgicale ale acestei uniti spitaliceti pe perioada anului 2010. Probele recoltate de la pacieni au fost prelucrate bacteriologic n unitatea medical menionat anterior n scopul izolrii i identificrii germenilor implicai etiologic n infecii. Unele din aceste infecii au fost declarate ca fiind nozocomiale de ctre medicul clinician pe baza criteriilor C.D.C. (Centers for Disease Control) i s-a ntocmit fia de declarare a acesteia cu colaborarea SCIN (Comisia de supraveghere i control a infeciilor nozocomiale). Dar altele nu au fost declarate, motiv pentru care frecvena real a acestor infecii este mult mai ridicat.

2.3 Lotul de studiu

Lotul de studiu a inclus un numr de 16953 probe, din care 3729 care au fost identificate n laborator ca aparinnd familiei Enterobacteriaceae. Stabilirea genului i a speciei a fost efectuat pe baza testelor biochimice clasice i a sistemelor automatizate. De asemenea a fost practicat testarea comportamentului fa de antibioticele introduse n partea clinic n Spitalul Clinic Judeean Braov prin tehnica antibiogramei difuzimetrice i cu sisteme automatizate.

37

2.4 Material i metod

Produsele patologice recoltate de la pacieni au fost prelucrate bacteriologic n laboratorul unitii medicale menionate anterior. Varietatea originii produselor patogenice este destul de mare, acest fapt stnd la baza afirmrii locului important deinut de ctre Enterobacteriaceae n determinarea unui numr mare de infecii. nsmnarea acestora pe medii de cultur s-a efectuat n mod difereniat n funcie de natura produsului patologic. n cazul produselor patologice normal sterile (snge, urin, lichid de puncie, fragmente de esuturi, lichid cefalo-rahidian) s-a urmrit mbogirea prelevatului n scopul cultivrii in vitro a germenului implicat n producerea infeciei. n cazul produselor patologice cu flor de asociaie (sput, secreii vaginale, secreii conjunctivale, otice, exudat faringian i nazal, secreii din leziuni cutanate) conduita diagnosticului bacteriologic a avut drept obiectiv eliminarea microbiozei specifice zonei respective i izolarea n cultur pur a agentului etiologic al infeciei. n vederea nsmnrii probele de snge recoltate de la pacieni n scopul izolrii germenilor implicai n infecii sistemice (bacteriemie sau septicemie) s-a utilizat sistemul automatizat BACTEC 9050,un mediu pentru germeni aerobi i unul pentru anaerobi ce i confer caliti nutritive deosebite bulion preredus, mbogit, de digerat soia-cazein, cu CO2. Proba de testat este inoculat n una sau mai multe fiole care sunt introduse pentru incubaie i citiri periodice n dispozitivul BACTEC din seria pentru fluorescen. Fiecare fiol conine un senzor chimic care poate detecta creterile cantitii de CO2, produs ca urmare a creterii bacteriilor. Senzorul este monitorizat de ctre dispozitiv la fiecare zece minute pentru a detecta mrirea intensitii fluorescenei care este proporional cu cantitatea de CO2 prezent. O determinare pozitiv indic prezena prezumtiv n fiol a microorganismelor viabile. Detecia este limitat la microorganismele care cresc ntr -un anumit tip de mediu. n cazul n care n proba inoculat n fiola BACTEC sunt prezente microorganisme, prin metabolizarea de ctre acestea a substraturilor prezente n fiol va fi produs CO2. Creterile fluorescenei de la nivelul senzorului din fiol, cauzate de cantitatea mrit de CO2, sunt monitorizate de ctre dispozitivul BACTEC din seria de fluorescen. Analiza ratei de cretere i a cantitii de CO2 permite dispozitivului BACTEC din seria pentru fluorescen s determine dac fiola este pozitiv; adic, dac proba testat conine microorganisme viabile.
38

Probele de hemocultur pozitive se nsmneaz pe urmtoarele medii de cultur: geloz-snge, mediul McConkey, mediul cromogen UTI (urinary tract infections) de Oxoid. Trebuie de precizat urmtoarele particulariti: Exudatele nazale se nsmneaz numai pe geloz-snge. Secreiile otice, secreiile conjunctivale, secreiile vaginale i uretrale se nsmneaz pe gelozsnge, McConkey i UTI. Lichidele de puncie: pleural i peritoneal se nsmneaz pe geloz-snge, pe mediul McConkey, UTI i n mediu lichid Brotin. Secreiile de plag i puroaiele din abcese se nsmneaz pe geloz-snge, pe mediul McConkey, UTI i un mediu lichid Brotin. Secreiile recoltate din leziunile cutanate se nsmneaz pe geloz-snge, pe mediul McConkey i UTI. Lichidul cefalorahidian se nsmneaz pe geloz-snge, mediul McConkey, UTI i un mediu lichid Brotin. Pentru nsmnarea urinii se practic tehnica uroculturii. Pentru urocultura cantitativ se foloete metoda nsmnrii cu anse calibrate. S-au utilizat anse cu diametrul buclei de 5 cm, care poart 0.01 ml de urin. Numrul de germeni pe ml de urin se stabilete prin numrarea coloniilor dezvoltate pe medii i nmulite cu 100. Dac cultura se dezvolt
39

sub form de pnz pe suprafaa mediului (coloniile sunt nenumrabile) rezultatul eliberat din oficiu este peste 100000 de germeni/ml. Acest calcul a fost realizat pe fiecare dintre mediile de cultur pe care a fost practicat nsmnarea urinei. n cazul tulpinilor de Enteriobacteriaceae, au fost testai reprezentani din urmtoarele clase de substane antimicrobiene: Substana activ Ampicilin Amoxicilin+Acid clavulanic Ampicilina-Sulbactam Cefoperazone Ceftriaxone Cefuroxim Gentamicina Amikacina Ciprofloxacin Imipenem Meropenem Ertapenem Colistina Cefepim Cefoxitim Cloramfenicol Trimetroprim Sulfometoxazol Levofloxacin Aztreonam Piperacilcina tazobactam Cefpodoxime LEV AZT TZP CPD Sam Cfp Cro Cxm G Ak Cip Ipm Mem Etp Co Fep Fox C STX Simbol Amp Amc

40

Pentru antibiogram au fost utilizate n general metoda difuzimetric Kirby-Bauer, ce confirm rezultatul n situaiile neclare prin metoda clasic sau n cazul depistrii de rezistene multiple la antibiotice a sistemului automatizat Vitek 2 Compact. Tehnica difuzimetric, n cazul tulpinilor de Enterobacteriaceae, s-a efectuat pe mediul Muller-Hinton turnat n plci Petri cu diametrul de 9 cm, de unic folosin. Coloana de mediu Mueller Hinton care a fost utilizat pentru antibiogram a avut o nlime constant de 4 mm. nsmnarea inoculului s-a efectuat cu ajutorul unui tampon steril pe mai multe direcii ale plcii. Dup uscarea suprafeei mediului au fost aplicate microcomprimate de antibiotice ce au fost aplicate la distane standard cu ajutorul unui aplicator special oferit de firma productoare de rondele. Dup predifuziune i incubare 24 de ore la 37C au fost citite rezultatele tehnicii conform recomandrilor ghidului internaional CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). n cazul familiei Enterobactriaceae categoria de germeni ce ridic probleme deosebite de terapie este reprezentat de tulpinile productoare de E.S.B.L. (Extenden Spectrum-BetaLactamases = Beta-Lactamase cu spectru extins). n laboratorul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Braov detecia acestor tulpini a fost realizat prin metoda sinergiei folosind microcomprimate de Amoxicilin-acid clavulanic de 30 de m, Ceftriaxone de 30 m i Ceftazidime de 30 de m. Dup incubarea plcilor cu mediul Muller-Hinton nsmnate se evalueaz extinderea zonelor de inhibiie a creterii bacteriene dintre substanele antimicrobiene menionate anterior, care semnific prezena unei tulpini ESBL pozitive. Confirmarea rezultatelor antibiogramei prin sistemul automatizat Vitek 2 Compact s-a realizat n situaiile n care prin metoda clasic s-au obinut rezistene la majoritatea antibioticelor testate. De asemenea sistemul automatizat a semnalizat prezena tulpinilor ESBL pozitive. S-a utilizat cardul AST-GN 27 care asigur testarea comportamentului fa de antibiotice a bacililor gram-negativi fermentativi inclusiv a familiei Enterobacteriaceae.

41

Capitolul 3 Evaluarea spectrului infeciei produse de Enterobacter species

Enterobacteriacaeele cu intestinali fiind agentii

putine mai

exceptii frecvent

sunt

recunoscute

capatogeni

etiolgici cel

incriminati

in sindromul diareic

infectios (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, etc). Recent se recunoaste implicarea tot mai frecventa a unor specii de enterobacterii in patologia infectioasa a tractului urinar (Escherichia colii, Klebsiella, Proteus, etc.). In infectiile nozocomiale musculo-scheletale si cutanateEscherichia coli, Serratia,

Enterobacter ocupa locul 3 dupa stafilococi si piocianici. Clinicienii apreciaza ca 30% din pneumonii si infectiile cavitatilor conecte aparatului respirator se datoreazaenterobacteriilor (Klebsiella, Yersinia pestis, etc). Salmonella typhi si Salmonella paratyphi A si B, Yersinia pestis pot determina infectii sistemice grave, desi frecventa lor este restransa astazi. Mai frecvent se semnaleaza bacteriemii si septicemiideterminate de Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter. Spectrul etiologic al infeciilor de tract urinar este larg i are tendina de a se extinde, cu precdere n mediul spitalicesc. Principalul agent etiologic este Escherichia coli, dar sunt izolate frecvent i tulpini de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Instalarea rezistenei la antibiotice este consecina presiunii de selecie datorat utilizrii nejustificate sau nejudicioase a acestora i se bazeaz pe mecanisme diferite [5, 14] Numeroase studii raporteaz grade variate de rezisten la antibiotice care pot fi corelate cu modul de prescripie. [1, 2, 8] Dificultile terapeutice apar mai des n cazul infeciilor determinate de tulpini productoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases). Enterobacter spp. sunt enterobacterii foarte rezistente i frecvent ntlnite n patologia nosocomial, factorii de risc ai infeciilor fiind imunodepresia, vrsta fraged, utilizarea diferitelor instrumente i dispozitive medicale contaminate, lipsa controlului riguros al soluiilor perfuzabile, a alimentelor etc. E. coli, Klebsiella i Enterobacter (numrul bacteriilor coliforme) sunt bacterii lactozo-pozitive pe a cror prezen se bazeaz studiul calitii apei potabile. Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia afeciunilor determinate de Enterobacter

42

Salmonella rmne viabil pn la 200 de zile pe sol iar n alimente ntre 10 -180 de zile i n praful de ou pn la 4 ani. Escherichia supravieuiesc n mediul extern (sol i ap) luni de zile. Yersinia pestis rezist 3-5 saptmni n produse patologice uscate (sput, snge) sau n materiile fecale ale puricilor. Klebsiella supravieuiesc luni de zile la uscciune i la temperatura camerei. Majoritatea speciilor i conserv viabilitatea n ghea 2-3 luni. Rezistena crescut a Enterobacter spp. este asociat cu producia crescut de lactamaze, care confer rezisten crescut la numeroase antibiotice. lactamazele reprezint sistemul major de aprare al bacteriilor Gram Negative. De cnd clasa de antibiotice lactamine a fost pus n circulaie, lactamezele au evoluat mpreun cu acestea. [ 11 ] Tabel 1: Din cele 16953 de probe prelucrate, 3729 de culturi au fost positive, adic un procent de 21,99 %.

NR. PROBE PRELUCRATE 16953

NR. CULTURI POZITIVE 3729

Probe prelucrate

Culturi pozitive-58,3% Culturi negative-41,7%

Figura 1: Din totalul probelor pozitive, 42% au fost reprezentative pentru Enterobacteriacea, fa de un procent de 38%, reprezentativ pentru ali germeni.
43

 Din totalul probelor pozitive pentru Enterobacteriaceae, 264 de probe, adic un procent de 6,6%, au ieit positive pentru specia Enterobater, n timp ce diferena de 93,4% reprezint prezena altor specii ale genului Enterobacter.

Probe pozitive pentru Enterobacteriaceae

Probe prelucrate Probe negative Probe pozitive Enterobacteriacea Alti germeni

n vederea evalurii spectrului infeciilor produse de Enterobacter species, s-au realizat culture din urmtoarele produse patologice: secreii traheo -bronice, secreii de la nivelul ulceraiilor, secreii de la nivelul plgilor, puroi de la nivelul abceselor, lichid pleural, lichid peritoneal, secreii genigenitalcreii nazale, secreii otice, bil, urin. Rezultatele obinute sunt nscrise n tabelul de mai jos:

44

Tabel 4: Produs patologic Secreii traheo-bronice Secreii ulceraii Secreii plgi Puroi abcese Lichid pleural Lichid peritoneal Secreii genitale Secreii nazale Secreii otice Bil Urin Nr. de tulpini Enterobacter izolate 32 42 69 19 3 4 2 1 2 2 5 Procent 17,6 23 38,1 10,4 1,6 2,2 1,1 0,5 1,1 1,1 2,7

Figura 4:

Spectrul infectiilor cu Enterobacter

Secreii traheo-bronice-17,6% Secreii ulceraii-23% Secreii plgi-38,1% Puroi abcese-10,4% Lichid pleural-1,6% Lichid peritoneal-2,2% Secreii genitale-1,1% Secreii nazale-0,5% Secreii otice-1,1% Bil-1,1% Urin-2,7%

45

Capitolul 4 Evaluarea antibiorezistenei tulpinilor de Enterobacter species izolate de la pacieni spitalizai

Apariia tulpinilor de Enterobacteriaceae productoare de ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase = Beta Lactamaze cu Spectru Larg) constituie n prezent o ameninare puternic, din punct de vedere al eficacitii utilizrii antibioticelor n terapia infeciilor pe care le produc. Rezistena la antibioticele uzuale a germenilor implicai etiologic n infecii nozocomiale dar i comunitare este recunoscut ca o serioas problem de sntate public, nefiind doar un fenomen observat n laborator ci o cauz demonstrat a evoluiei clinice nefavorabile a pacienilor. [16] ESBL sunt beta-lactamaze caracterizate prin capacitatea de a hidroliza gruparea oximino a inelului beta-lactamic inactivnd astfel penicilinele, oximino-cefalosporinele (ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona) i monobactamii. Majoritatea ESBL au aprut prin mutaii punctiforme ale beta-lactamazelor cu spectru ngust TEM i SHV dar, dup anul 1995, au aprut variantele CTX-M, mai ales la pacieni spitalizai, ale cror prevalene cresc rapid. Spre deosebire de enzimele derivate din TEM i SHV, depistate cu precdere n mediul intraspitalicesc, ESBL de tip CTX-M s-au rspndit masiv n mediul comunitar, n special n cazul speciei Escherichia coli putnd fi chiar importate din comuniti n structurile spitaliceti. nc de la nceputul anilor 80, au fost descoperite n Germania tulpini ESBL i la speciile Klebsiella pneumoniae i Serratia marcescens implicate n infecii nozocomiale, numrul de tipuri (VEB, GES, IBC, PER, TLA, SFO, BEL), precum i frecvena raportrii fiind n cretere. Activitatea hidrolitic a ESBL asupra diferitelor substraturi - peniciline, cefalosporine sau monobactami - poate fi semnificativ diferit de la un tip de enzim la alta. Spre exemplu, n mod caracteristic, ESBL de tip TEM i SHV au aciune hidrolitic mai intens asupra ceftazidimei dect asupra cefotaximei, spre deosebire de enzimele de tip CTX-M, la care aciunea este mai mare asupra cefotaximei. Astfel de diferene pot face ca bacteriile productoare de ESBL s apar in vitro ca sensibile la unii dintre agenii antibiotici mai sus menionai. Reco- mandrile CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) sunt ns ca tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca i Proteus mirabilis
46

productoare de ESBL s fie raportate ca fiind rezistente la peniciline, cefalosporine i monobactami, indiferent de datele de susceptibilitate in vitro. Aceast recomandare duce la limitri semnificative ale posibilitilor de tratament, clasele de ageni terapeutici teoretic rmase disponibile n tratamentul infeciilor produse de ESBL fiind combinaiile betalactam/inihibitor de beta-lactamaze, aminoglicozidele, sulfonamidele, chinolonele i carbapenemele. Alegerea schemei terapeutice este ngreunat i de coexpresia, frecvent la bacteriile ESBL, a rezistenei la alte clase de antimicrobiene precum fluorochinolonele, aminoglicozidele, tetraciclinele (exclusiv glicilciclinele) sau trimetoprim -sulfametoxazolul, mpreun cu rezistena la ageni hidrolizai de ESBL. Fenomenul de co-rezisten, fie prin alterarea porinelor, fie prin expresia concomitent de betalactamaze AmpC, este responsabil i de ineficacitatea n infecii cu Enterobacteriaceae productoare de ESBL a cefamicinelor (cefoxitina, cefotetan, cefmetazolul) dei acestea nu sunt incluse n spectrul lor de aciune. Cu toate c unele studii au sugerat o potenial valoare terapeutic a cefamicinelor, n particular a flomoxefului, aceste date nu au fost ulterior confirmate. Mai mult dect att, s-a artat ulterior c expunerea la flomoxef poate induce rezistena la cefamicine i co-rezistena la carbapeneme. Intensitatea efectului inhibitorilor de betalactamaze de a inhiba aciunea de hidroliz a enzimelor ESBL asupra antibioticelor betalactamice este variabil, att n funcie de tipul de inhibitor ct i de tipul de ESBL. Astfel, tazobactamul este mai potent dect acidul clavulanic n inhibarea anumitor ESBL de tip CTX-M, n timp ce ambii ageni par s fie mai poteni dect sulbactamul n inhibarea ESBL de tip TEM i SHV. Datele clinice referitoare la eficacitatea combinaiilor betalactam/inihibitor de beta-lactamaze n infeciile cu bacterii ESBL sunt limitate. Dei cteva studii cu loturi mai reduse au raportat evoluii clinice favorabile la pacieni tratai cu piperacilin/tazobactam, rezultatele nu au fost reproduse n mod constant i, n plus, rezistena n cretere la piperacilin/ tazobactam a Enterobaceriaceae-lor produc-toare de ESBL i limiteaz potenialul terapeutic. [16] Proporia de bacterii productoare de ESBL rezistente la fluorochinolone este n cretere, fenomen semnalat iniial la K. pneumoniae i ulterior la E. coli, procentul de tulpini rezistente fiind variabil, ntre 45 i 95%. Aceast cretere a aprut n paralel cu detectarea unor mecanisme de rezisten mediate plasmidic (proteine qnr), acetilaze ce inactiveaz fluorochinolonele (aac) sau sisteme care expulzeaz antibioticul din bacterie (qepA). Rezistena la fluorochinolone poate fi pus n legtur cu rspunsul terapeutic suboptimal la utilizarea acestora ca tratament empiric la pacieni cu infecii cu microorganisme productoare de ESBL. Sensibilitatea n scdere la fluorochinolone i, n plus, posibila
47

expunere bactericid suboptimalobinut prin regimurile de dozare obinuite sunt factori care impun reevaluarea utilizrii acestor ageni n tratamentul empiric al infeciilor cu bacterii ESBL. Exist n prezent semne de ntrebare referitoare la eficiena fluorochinolonelor n terapia infeciilor severe cu bacterii ESBL sensibile in vitro comparativ cu carbapenemele, rezultatele studiilor fiind deocamdat insuficiente. Carbapenemele sunt considerate tratamentul ESBL. Datele clinice care s permit compararea eficacitii diferiilor compui (imipenem/ cilastatin, meropenem, ertapenem i, mai nou, doripenem) sunt nc limitate. Ertapenemul pare s aib o susceptibilitate mai mare fa de mecanismele de rezisten dezvoltate de tulpinile de Klebsiella pneumoniae comparativ cu imipenemul i cu meropenemul. Dei rezistena la carbapeneme a tulpinilor de Enterobacteriaceae productoare de ESBL este nc un fenomen rar ntlnit n Europa, astfel de cazuri au fost deja raportate. Rezistena la ertapenem a bacteriilor productoare de ESBL a fost asociat cu un mecanism dual, pierderea proteinelor membranare exterioare i prezena acestor enzime. n plus, s -a observat c, in vivo, imipenemul poate induce rezistena la ertapenem la Escherichia coli CTX-M-2. Asemenea tulpini, chiar i atunci cnd nu sunt rezistente la imipenem i meropenem, ar putea s nu fie mai fie pe deplin sensibile la nici unul dintre aceste antibiotice. Utilizarea imipenemului i meropenemului n infecii cu specii productoare de ESBL cu sensibilitate redus la ertapenem devine astfel o abordare problematic. Tigecilina, prima din clasa de antibiotice glicilcicline, este unul dintre puinele antibiotice introduse n ultimii ani, cu aciune asupra E. coli i K. pneumoniae productoare de ESBL. n timp ce datele clinice referitoare la eficacitatea tigecilinei n infecii produse de microorganisme productoare de ESBL sunt limitate, particularitile farmacocinetice ale acesteia indiclimitri ale utilizrii n infeciile urinare (10-15% din medicament ajunge sub form activ n urin) sau sanguine (concentraii serice posibil inadecvate datorit distribuiei largi la nivel tisular). n condiiile ameninrii permanente a apariiei speciilor microbiene multirezistente la antibiotice, o soluie temporar este reevaluarea unor ageni antimicrobieni relativ abandonai n ultimii ani, care au rmas activi asupra speciilor multirezistente la alte antibiotice, precum fosfomicina, polimixinele sau nitrofurantoinul. Fosfomicina, introdus cu patru decenii n urm, are un mecanism de aciune unic ce implicinhibarea UDP -Nacetilglucozamin enol-piruvil transferazei, o enzim catalizatoare a primului pas al sintezei peretelui celular bacterian. Datorit acestui mecanism de aciune particular i structurii sale chimice, fosfomicina pare s nu fie supus efectului diferitelor mecanisme de multirezisten la antibiotice. Dei a fost semnalat co-transmisia rezistenei la fosfomicin i la alte antibiotice, faptul c rezistena la fosfomicin nu este mediat plasmidic, ci mai degrab
48

codat cromozomial, are ca urmare un nivel sczut de rezisten ncruciat a enterobacteriilor ESBL la fosfomicin. Exist date clinice preliminare conform crora fosfomicina constituie o opiune terapeuticvalid n terapia infeciilor urinare inferioare comunitare produse de E. coli productoare de ESBL. Stabilirea valorii fosfomicinei pentru administrare intravenoas, disponibil n cteva ri europene i n Japonia, pentru tratamentul infeciilor sistemice, impune studii ulterioare. Polimixinele, precum colistinul sau polimixina B, pstreaz de asemenea activitate antimicrobian mpotriva microorganismelor productoare de ESBL. Datele clinice referitoare la utilizarea lor n astfel de infecii sunt ns limitate. Nitrofurantoinul, dei poate fi activ n terapia infeciilor urinare necomplicate produse de germeni patogeni ESBL, utilizarea sa este limitat datorit apariiei fenomenului de rezisten. [ 10 ] n continuare, am analizat comportamentul fa de antibioticele folosite n terapie a fiecrui gen sau specie bacterian n parte. Obiectivul principal al studiului pe care l-am efectuat a constat n determinarea nivelului de rezisten a tulpinilor bacteriene fcnd parte din specia Enterobacter, izolate din diverse produse patologice ale pacienilor internai n seciile Spitalului Clinic Judeean de Urgen din Braov pe perioada anului 2010, la principalele substane antimicrobiene recomandate de NCSLS/CLSI n scopul stabilirii ponderii tulpinilor ce sunt sensibile precum i a celor ce au dobndit rezisten. n acest scop am luat n discuie n primul rnd rezistena la antibiotice a acestui germenilor pentru ntreg lotul de tulpini izolate n perioada studiat (anul 2010). Rezultatele obinute ca urmare a studiului efectuat sunt prezentate n tabelul urmtor, ce conine numrul de tulpini din specia Enterobacter sensibile, intermediar sensibile sau rezistente la antibioticele testate n perioada studiat (anul 2010):

49

Tabel 5. Testarea Enterobacter Spp. la antibiotice AB testate AK AMC CFP CRO CIP IPM CO CAZ C G MEM Total Sensibili 52 75 22 54 150 134 108 115 97 81 82 Total Insensibili 0 5 1 1 4 0 2 1 0 1 0 Total Rezistenti 10 123 5 42 31 2 4 51 29 36 0

Rezultatele obinute au fost reprezentate grafic n figura 5:

MEM G C CAZ CO IPM CIP CRO CFP AMC AK 0 50 100 150 200 250 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

50

Din figura de mai sus reiese faptul c tulpinile de Enterobacter species prezint nivele variate de sensibilitate la aproape toate antibioticele testate, pe primul loc situndu-se Cip, Mem, Ipm i Co. O rezisten ridicat a tulpinilor de Enterobacter sp. s-a obinut fa de Amc i Caz. Procentele ridicate de rezisten obinute la aceste antibiotice indic faptul c utilizarea intensiv a acestora a condus la epuizarea din punct de vedere terapeutic indicnd necesitatea utilizrii antibiogramei. Agresivitatea tulpinilor bacteriene identificate poate s fie corelat cu terenul receptiv pentru boal i vrsta pacientului dar i cu serviciul clinic n care au fost nregistrate cazurile prezentate. Am continuat evaluarea rezistenei la antibiotice a germenilor fcnd parte din familia Enterobacteriaceae analiznd comportamentul la substane antimicrobiene al tulpinilor izolate n funcie de produsele patologice recolate de la pacieni. n tabelul urmtor am prezentat ponderea numerar a tulpinilor de Enterobacter sp. care au fost sensibile, intermediar sensiblile i rezistente la antibioticele folosite n cadrul studiului obinute din secreie traheobronic. Tabel. 6. Secreie traheobronic AB testate AMP AMC IPM CXM G AK CIP CO MEM C CAZ Sensibili 0 2 1 1 1 1 4 3 2 4 3 Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rezistenti 2 2 1 0 1 2 0 0 0 0 2

51

Datele obinute din tabel au fost reprezentate grafic n figura 6 ce urmeaz:

CAZ C MEM CO CIP Sensibile AK G CXM IPM AMC AMP 0 1 2 3 4 5 Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, putem afirma faptul c speciile de Enterobacter izolate prezint o sensibilitate de 100% C, Mem, Co i Cip, i o rezisten vizibil crescut la Amc, Ak i Caz i de 100% la Amp. Rezistena produselor obinute din secreii traheobronice la testarea la Amc este discurabil, ntru-ct ne aflm n cazul unei egaliti procentuale, Enteroacter Spp. izolat din produsele testate fiind n procent de 50% sensibili i 50 % rezisteni la Amc.

52

n tabelul urmtor am prezentat ponderea numerar a tulpinilor de Enterobacter sp. care au fost sensibile, intermediar sensiblile i rezistente la antibioticele folosite n cadrul studiului obinute din sput.

Tabel. 7. SPUTE AB testate C CRO AMC CIP CTX CAZ MEM IPM G AMP CO AK LEV Sensibili 18 12 11 16 7 17 12 23 13 2 21 12 8 Insensibili 0 0 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 Rezistenti 3 9 20 6 5 9 0 0 2 20 0 2 4

53

Rezultatele din tabel sunt prezentate n figura 7 urmtoare:

LEV AK CO AMP G IPM MEM CAZ CXT CIP AMC CRO C 0 5 10 15 20 25 30 35 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, putem afirma faptul c speciile de Enterobacter izolate din prelevatele din spute prezint o sensibilitate crescut la Ak, Caz, Cip i Cro, fiind 100% sensibile la Co, Ipm i Mem; o sensibilitate intermediar remarcabil exist cazul testrii la Amp, G i Cip i o rezisten vizibil crescut se nregistreaz n cazul testrii la Amp Caz i Amc.

54

n continuare, am am prezentat ponderea numerar a tulpinilor de Enterobacter sp. care au fost sensibile, intermediar sensiblile i rezistente la antibioticele folosite n cadrul studiului obinute din ulceraii. Tabel. 8. Ulceraii

AB testate CAZ CO MEM CIP AMC G CTX AMP CFP IPM CRO LEV C CXM AK

Sensibili 33 22 22 45 18 23 13 5 5 30 14 21 23 5 7

Insensibili 0 2 0 1 4 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0

Rezistenti 7 1 0 3 25 5 3 18 1 1 5 2 9 4 0

55

Datele din tabel au fost reprezentate grafic n figura 8 urmtoare:

AK CXM C LEV CRO IPM CFP AMP CTX G AMC CIP MEM CO CAZ 0 10 20 30 40 50 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, putem concluziona faptul c germenii au o sensibilitate crescut la C, Lev, Cro, Ipm, Cxt. G, Cip, Co, Caz i de 100% la Ak; o sensibilitate intermediar crescut la Cef, Amp, Amc i Co i o rezisten detaat crescut n cazul testrii la Amc i Amp. Interesant este faptul c speciile de Enterobacter izolate de la nivelul ulceraiilor, testate la Amp i Amc, prezint procente semnificative de sensibilitate, respectiv 17, 85 i 38,29, i de rezisten, respectiv 72% i 53, 19%.

56

n tabelul urmtor am prezentat datele obinute prin testarea la antibiotice a Enterobacter Spp. izolat din probele recoltate de la nivelul plgilor

Tabel.9. PLAGI

AB testate CXM C CTX MEM CIP CO CAZ LEV AMC AMP G IPM CFP CRO TZP AK

Sensibili 9 32 17 25 58 46 40 20 25 5 27 51 11 20 20 21

Insensibili 0 0 0 0 2 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0

Rezistenti 5 10 12 0 14 2 19 9 51 38 16 0 2 17 1 3

57

Rezultatele din table au fost reprezentate grafic n figura 9 urmtoare:

AK TZP CRO CFP IPM G AMP AMC LEV CAZ CO CIP MEM CXT C CXM 0 20 40 60 80 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figure de mai sus putem admite faptul c tulpinile de Enterobacter Spp. izolate de la nivelul plgilor s-au dovedit a fi sensibile n primul rnd la Ipm i Mem ntr-un procent de 100%, apoi a Ak, Tzp, Co i Cip, n egal msur sensibile i insensibile n cazul testrii la Cro intermediar sensibile n mica msur la Amc, Caz i Cip i cu o rezisten crescut la Cro, Amp, Amc i Cxt..

58

n tabelul urmtor am prezentat rezultatele testrii Enterobacter Spp. isolate de la nivelul puroiului, la antibioticele propuse pentru realizarea studiului.

Tabel.10. PUROI

AB testate IPM AMC C AMP G CIP MEM CO CAZ LEV CRO AK

Sensibili 11 9 12 0 10 17 12 17 11 5 3 2

Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rezistenti 0 14 4 11 6 6 0 0 9 3 7 0

59

Datele din table au fost interpretate grafic n figura 10 urmtoare:

AK CRO LEV CAZ CO MEM CIP G AMP C AMC IPM 0 5 10 15 20 25 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus putem concluziona faptul c cea mai mare sensibilitate a culturilor de Enterobacter Spp. realizate din prelevrile de la nivelul puroiului a fost obinut la Ak, Co, Mem i Ipm, ntr-o proporie de 100%, Cro i Amc, precum i la Amp, ntr-un procent de 100%. intermediar sensibile nu au fost identificate la nici un antibiotic din spectrul celor testate i ntr-o mare msur insensibile la

60

n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate de la nivelul secretiei pleurale.

Tabel. 11. SECRETIE PLEURALA AB testate CTX CIP IPM AMP G AMC CAZ CO MEM LEV ETP Sensibili 1 2 2 0 0 0 1 1 1 0 1 Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rezistenti 2 1 0 3 3 3 0 0 0 2 0

61

Rezultatele sunt prezentate n figura 11 urmtoare:

ETP LEV MEM CO CAZ Sensibile AMC G AMP IPM CIP CTX 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd datele din figura de mai sus putem afirma faptul c tulpinile de Enterobacter isolate nu prezint o sensibilitate intermediar la nici unul dintre antibioticele din spectrul celor testate, prezint o sensibilitate de 100% n cazul testrii la Etp, Mem, Co, Caz i Ipm, iar o sensibilitate de 66,6% a fost nregistrat n cazul testrii la Cip. n acelai timp, tulpinile de Enterobacter Spp. Isolate, testate prezint o rezisten de 100% la Lev, Amc, G, Amp precum i un procent de 66,6% de rezisten n cazul testrii la Cxt i 33,4% n cazul testrii la Cip.

62

n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreii peritoneale. Tabel. 12. Secreie peritoneala

AB testate AMP AMC IPM CXM G AK CIP CO MEM LEV C

Sensibili 0 2 1 1 1 2 4 3 3 1 2

Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rezistenti 2 3 0 0 1 0 2 0 0 1 0

63

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 12 ce urmeaz:

C LEV MEM CO CIP Sensibile AK G CXM IPM AMC AMP 0 1 2 3 4 5 6 Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, puten conchide faptul c, la fel ca i n cazul Speciilor de Enterobater izolate din secreii pleurale, nici n cazul de fa, al secreiilor peritoneale, nu ntlnim cazuri de Specii intermediar sensibile la antibioticele testate. Speciile testate au nregistrat o sensibilitate de 100% n cazul C, Mem, Co, Ak, Cxm i Ipm i o sensibilitate de 50% n cazul testrii la Lev i G. O rezisten de 100% a fost nregistrat n cazul testrii la Amp, 50% nh cazul testrii la Lev i G i de 60% n cazul testrii la Amc.

64

n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreii recoltate de la nivelul colului. Tabel. 13. Secreie col AB testate AMP AMC IPM CTX G AK CIP CO CAZ LEV C Sensibili 1 2 2 1 1 2 2 0 2 1 1 Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rezistenti 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 13 ce urmeaz:

C LEV CAZ CO CIP AK G CXT IPM AMC AMP 0 0.5 1 1.5 2 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

65

Analiznd datele din figura de mai sus, putem afirma faptul c speciile de Enterobacter isolate din secreii de la nivelul colului i testate la spectrul antibioticelor propus, nu ntrunesc sensibilitate intermediar la nici un antibiotic, iar rezistena se ntlnete doar n cazul tetstrii la Co, n procent de 100%. Restul antibioticelor testate, Amp, Amc, Ipm, Cxt, G, Ak, Cip, Caz i Lev, s-au dovedit a fi 100% sensibile pentru Speciile de Enterobacter izolate de la nivelul colului. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse recoltate din secreii recoltate de la nivelul colului.

Tabel. 14. Secreie nazala

AB testate

Sensibili

Insensibili

Rezistenti

AMC CAZ CXM G CO C LEV IPM

1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

66

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 14 ce urmeaz:

IPM LEV C CO G CXM CAZ AMC 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

n urma analizrii figurii de mai sus, putem afirma faptul c Speciile de Enterobacter izolate din secreiile nazale i testate la Ipm, Lev, C, Co, G, Cxm, Caz i Amc, sunt 100% sensibile la aceste antibiotice. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse de secreii auriculare.

Tabel.15.SECRETIE AURICULARA AB testate AMC CAZ LEV CIP IPM C AMP Sensibili 1 1 1 1 1 1 0 Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 Rezistenti 0 0 0 0 0 0 1

67

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 15 ce urmeaz:

AMP C IPM Sensibile CIP LEV CAZ AMC 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd datele din figura de mai sus, putem afirma faptul c Enterobacter Spp. izolat din secreiile auriculare este 100% sensibil la C, Ipm, Cip, Lev, Caz i Amc i 100% rezistent la Amp. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse din secreii otice.

Tabel.16. SECRETIE OTICA AB testate IPM CXM AMC CIP CFP C CAZ MEM G LEV Sensibili 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rezistenti 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0

68

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 16 ce urmeaz:

LEV G MEM CAZ C CFP CIP AMC CXM IPM 0 0.5 1 1.5 2 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

n urma analizei figurii de mai sus, putem afirma faptul c Enterobacter Spp. izoat din secreii otice, sunt 100% sensibili la Lev, Mem, Caz, Cfp, Cip, Amc, Cxm i Ipm, i 50% rezisteni la G i C. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din produse din urini. Tabel .17. URINI AB testate IPM CIP AMC CAZ LEV MEM CRO C CFP SAM Sensibili 4 3 2 3 2 2 1 1 1 0
69

Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rezistenti 0 1 3 2 1 0 1 0 0 2

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 17 ce urmeaz:

SAM CFP C CRO MEM LEV CAZ AMC CIP IPM 0 1 2 3 4 5 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, am ajuns la concluzia c Enterobacter Spp. izolat din urini este sensibil ntr-un procent de 100% la Cfp, C, Mem, i Ipm, ntr-un procent de 50% la Cro, 66,6% la Lev, 60% la Caz i 75% la Cip. S-a dovedit faptul c speciile de Enterobacter izolate din urini au fost 100% rezistente la Sam, 50% la Cro, 40% la Caz i 60% la Amc. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din bil. Tabel .18. BILA AB testate AMC CTX A CIP MEM G CAZ CRO IPM C Sensibili 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1
70

Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rezistenti 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 18 ce urmeaz:

C IPM CRO CAZ G MEM CIP A CXT AMC 0 0.5 1 1.5 2 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, puten conchide faptul c speciile de Enterobacter izolate din bil au fost sensibile n procent de 100% la C, Ipm, Cro, Caz, G, Mem, Cip i Ctx, 50% sensibile la Amc i 100% rezistente la A. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din abcese. Tabel .19. ABCES AB testate AMC CAZ CIP G MEM AK IPM CO CFP CRO 1 1 2 1 1 2 1 1 0 0
71

Sensibili

Insensibili

Rezistenti

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0 0 1 1

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 19 ce urmeaz:

CRO CFP CO IPM AK MEM G CIP CAZ AMC 0 0.5 1 1.5 2 Sensibile Intermediar sensibile Insensibile

n urma analizei figurii de mai sus, putem afirma faptul c speciile de Enterobacter izolate din abcese, au fost 100% sensibile la Co, Ipm, Ak, Mem, G, i Cip, 50% sensibile n urma testrii la Caz i Amc i 100% rezistente la Cro i Cfp. n tabelul urmtor am prezentat datele obinute n urma testrii la antibiotice a tulpinilor de Enterobacter izolate din lichid articualr. Tabel .20. LICHID ARTICULAR AB testate IPM CIP AMC CAZ CXM C G Sensibili 1 1 0 0 0 0 0 Insensibili 0 0 0 0 0 0 0 Rezistenti 0 0 1 1 1 1 1

72

Rezultatele sunt reprezetate grafic n figura 20 ce urmeaz:

G C CXM Sensibile CAZ AMC CIP IPM 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Intermediar sensibile Insensibile

Analiznd figura de mai sus, am ajuns la concluzia c, speciile de Enterobacter izolate din lichid articular, au fost 100% sensibile la Cip i Ipm i au prezentat o rezisten destul de crescut comparativ cu alte produse testate la acelai spectru de antibiotice. Astfel, ele au fost rezistente ntr-un procent de 100% la G, C, Cxm, Caz i Amc.

73

Capitolul 4 - Concluzii

Cele prezentate pn n prezent ne permit s concluzionm faptul c tulpinile studiate aparinnd Enterobacter Spp. prezint rezisten crescut la antibioticele testate,i implicit alegerea tratamentului implic o mare dificultate. Marea majoritate a germenilor studiai au avut o rezisten crescut la Amc i Cro. Sensibilitatea cea mai ridicat a fost ntlnit n urma testrii la Cip, Ipm, Co i Caz. Studiul efectuat a demonstrat c majoritatea germenilor patogeni din familia Enterobacteriaceae au prezentat o rezisten crescut la antibiotice ce asociaz o dificultate n alegerea acestora n terapie. Nivelurile de rezisten au variat, ntr-o oarecare msur, de la un preparat patologic la altul, probabil i datorit gradului de utilizare a substanelor antimicrobiene n infeciile cu diferite localizri. Existena acestor tulpini rezistente ridic un semnal de alarm care indic, pe de o parte, importana descoperirii i introducerii n terapie a unor noi substane antimicrobiene i, pe de alt parte, necesitatea utilizrii judicioase, conform antibiogramei. Aceste nivele ridicate de rezisten se datoreaz probabil utilizrii excesive i fr discernmnt a acestor antibiotice. Terapia de prim intenie trebuie s in seama de susceptibilitatea actual la aceti ageni bacterieni, extrem de variabil de la un spital la altul, de la o secie la alta, n raport de antibioticele utilizate i modul lor de utilizare.

74

BIBLIOGRAFIE 1. Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003, pg. 461-473. 2. Belmonte O., Drouet D., Alba J., Moiton M. P., Kuli B., Lugagne-Delpon N., Mourlan C., Jaffar-Bandjee M. - Evolution de la resistance des enterobacteries aux antibiotiques sur lle de la Reunion: emergence des beta-lactamases a spectre elargi, en Pathologie Biologie, vol. 58, 2010, pg. 1824 3. Borundel C.- Medicina intern pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 2004, pg. 12-25. 4. Buiuc D. T., Negru M.- Tratat de Mictobiologie clinic, Ediia a III-a, Editura Medical, Bucureti, 2009, pg. 120-145; 5. Chiotan M. - Boli infecioase, Editura Naional, 2001, pg. 40-104, 203210, 431-433, 471-492. 6. Burta L., Maruc P., Pelea D. - Curs de Microbiologie pentru Medicin Dentar, Editura Universitii din Oradea, 2007, pg. 28-40. 7. Denis F., Poly M. C., Martin C., Bingen E., Quentin R.- Bactriologie Mdicale, Elsevier, Masson, Paris, 2007, pg. 123-129; 8. Dorobat O. M.- Bacteriologie medical, Editura Printech, Universitatea Titu MaiorescuBucuresti, 2006, pg. 172-201; 9. Ghid de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale, Ediia I, Chiinu, 2008; 10. Grimont F., Grimont A.D.P.- The Prokaryotes,A Handbook on the Biology of Bacteria, Editura Springer ,2006, 6:197214. 11. Idomir M. - Bacteriologie special, Reprografia Universitii Transilvania, Braov, 2004, pg. 62-65. 12. Nemet C., Idomir M., Fi, R., Leau L.- Evaluarea rezistenei Enterobacter species la substane antimicrobiene, Studiu original JMB, Nr.8/2008. 13. Mordi R. M., Hugbo P. G.- Frequency of Isolation of Enterobacter Species from a Variety of Clinical Specimens in a Teaching Hospital in Nigeria, Tropical Journal of Pharmaceutical Research, Decembrie, 2008, pg. 12-23; 14. Screa F. T.- Bacteriologie medical, Editura University Press, Trgu Mure, 2006, pg. 122-129;
75

15. Voiculescu M. - Boli infecioase, vol .I, Editura Medical, Bucureti, 1998, pg. 253-265, 299-308, 447-455, 481-483. 16. Kang C.I., Kim S.H., et al - Bloodstream infections due to extendedspectrum Blactamase - producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for mortality and treatment outcome, with special emphasis on antimicrobial therapy, Antimicrobial Agents Chemotherapy, vol. 48, 2004, pg. 4574- 4581. 17. Dobrescu D.- Memomed, Editura Universitar, Bucureti, 2012. 18. Bdescu, M., Ciocoiu, M., Compendiu de fiziopatologie general, Editura Vasiliana, Ii, 1998, pg. 18-21; 19. Pancreatic pseudocyst and abscess: Enterobacter species and Clostridium tertium, CMPT, November, 2007, pg, 1-4; 20. Arora Usha, Deep, Pushpa Devi, Entrobacter Species - Flourish at the Turn of Century, JK SCIENCE, Vol. 9 No. 1, January-March 2007, pg. 54.

76