VULVOVAGINITELE

I.INTRODUCERE.
Vulvovaginita este una din cele mai frecvent ntlnite afeciuni ginecologice. n plus,
un spectru larg de tulburri pot determina simptome vulvovaginale.
FIZIOLOGIA VAGINAL
Ecosistemul vaginal este un mediu echilibrat meninut de o interaciune complex
ntre flora vaginal, produii microbieni, estrogeni i factori gazd. Vaginul este rezistent
la infecie prin dou mecanisme: aciditate marcat i epiteliu gros, protectiv. Ali factori
gazd, cum este sistemul imunitar, joac de asemenea un rol important n mecanismele
defensive vaginale.
A. Microbiologie. Flora vaginal joac un rol critic n aprarea vaginal prin
meninerea unui pH local normal acid (3,8-4,2) n vagin.
1. Sunt 5-15 specii bacteriene diferite (streptococi grup B, E. coli), anaerobi i aerobi
care populeaz vaginul. Tipul i numrul poate varia ca rspuns la modificrile normale i
anormale de la nivelul vaginului.
2. Lactobacillus acidophilus este bacteria dominant ntr-un ecosistem vaginal
sntos. Lactobacilii joac un rol critic n meninerea mediului vaginal.
a. Mediul acid vaginal este meninut prin producia de acid lactic.
b. Acidul lactic i peroxidul de hidrogen produi de lactobacili sunt toxici
pentru bacteriile anaerobe.
3. Modificrile care afecteaz pH-ul acid i determin un mediu mai alcalin
determin scderea numrului de lactobacili, cu suprapopularea vaginului cu organisme
patogene.
B. Factorii gazd
1. Nivelul normal de estrogeni este o condiie necesar pentru un mediu vaginal
normal i rezistena la infecie.
a. Estrogenul stimuleaz proliferarea i maturarea epiteliului vaginal,
asigurnd o barier fizic pentru infecie.
b. Epiteliul vaginal matur produce glicogen, necesar pentru metabolismul
lactobacililor. Dac nivelul de glicogen este redus, numrul de lactobacili scade.
c. Condiiile asociate cu scderea nivelului de estrogeni se asociaz cu o
cretere a susceptibilitii la infecii vaginale.
2. Imunitatea celular i umoral joac de asemenea un rol important n
mecanismele de aprare vaginal.

C. Factori care afecteaz mediul vaginal. Modificrile care afecteaz microbiologia

vaginal, epiteliul vaginal sau pH-ul determin creterea susceptibilitii la infecii
vaginale.
1. Antibioticele modific microbioiogia vaginului i cresc riscul de infecie.
2. Hormonii. Scderea nivelului de estrogeni sau creterea nivelului de progesteron
poate afecu epiteliul vaginal i crete riscul de infecie.
3. Preparate intravaginale. Spltura vaginal sau medicamentele intravaginale pot
modifica pH-ul vaginal sau pot afecta flora vaginal, modificnd rezistena la infecie.
4. Contactul sexual. Sperma are un pH alcalin, afectnd astfel micromediul vaginal.
Noile organisme care pot fi introduse n vagin afecteaz de asemenea micromediul vaginal.
5. Bolile cu transmitere sexual (BTS) afecteaz microbioiogia vaginului,
modificnd rezistena; infecie. Alte organisme pot fi cauza simptomatologiei vaginale.
6. Stress-ul, dieta deficitar i oboseala joac probabil un rol prin afectarea
microbiologiei, pH-ului i sistemului imunitar.
7. Corpii strini modific pH-ul i microbiologia vaginului.
8. Modificrile funciei imune asociate cu infecia HIV se asociaz cu candidoz
vaginal recurent.
IV. DIAGNOSTIC.
O anamnez minuioas, examenul clinic i utilizarea judicioas a testelor auxiliare
sunt absolut necesare pentru stabilirea diagnosticului corect. Istoricul medical este un pas
esenial n evaluarea cauzelor poteniale ale simptomelor vulvovaginale. Este important s
se identifice att simptomatologia pacientei ct i factorii predispozani.
A. Simptomatologie
1. Simptome vulvare. Cele dou simptome frecvente sunt:
a. Senzaia de arsur. Iritaia vulvar sau arsura este un simptom asociat cu o
multitudine de tulburri, cum ar fi vulvovaginita, vulovestibulita sau vulvodinia.
Trebuie identificat intensitatea i progresia arsurii vulvare dar i factorii
precipitani.
b. Pruritul. Pruritul vulvar este un simptom frecvent n vulvovaginita. Alte
cauze posibile include orice afeciune dermatologic asociat cu prurit, inclusiv
reaciile alergice.
2. Secreia vaginal. Descrierea secreiei este crucial pentru diagnostic i
diferenierea de aspectele normale. Caracteristicile importante sunt:
a. Consistena (groas, apoas). O secreie subire, alb, este deseori
normal.
b. Vscozitatea. Mucusul cervical prezint n mod normal modificri n
timpul ciclului menstrual. Mucusul folicular este normal apos i abundent; mucusul
postovulator poate fi gros i vscos. Pacienta poate observa astfel de modificri i s

le considere anormale.
c. Culoarea. Secreia normal este alb-bej. Secreia verzuie, glbuie sau
maronie este asociat n mod normal cu infecie, corp strin sau alte anomalii.
3. Mirosul. Descrierea mirosului este util n stabilirea diagnosticului diferenial.
a. Un miros poate fi prezent fr o secreie asociat care s fie observat de
pacient.
b. Mirosul sever, ofensiv, este cel mai adesea observat n relaie cu reinerea
de corpi strini, cum ar fi tampoanele.
B. Factorii predispozani. Anumiti factori predispun la infectii sau iritatii
vulvovaginale. Factorii predispozanti pot indica de asemenea alte etiologii, cum ar fi
reaciile alergice.
1. Activitatea sexual
a.Exist acuze de iritaie?
b.Care este relaia dintre debutul simptomelor i actul sexual sau alte activiti
sexuale?
c.Practici sexuale neobinuite, parteneri noi?
2. Infecie recent sistemic sau local
3. Folosirea antibioticelor
4. Istoric de diabet
5. Infecii vulvovaginale anterioare
6. Practici vaginale igienice (spltura)
7. Metode contraceptive
8. Istoric menstrual
9. Tratamente anterioare, utilizarea de medicamente auto-prescrise, tratamente
empirice
V. EXAMENUL FIZIC
A. Examinarea pelvin ce este esenial n conduita vulvovaginitei, trebuie s fie
alctuit dintr-o examinare atent a urmtoarelor structuri:
1. Organele genitale externe pentru a detecta leziunile, edemul i decolorarea
labiilor, ulceraiile i condiloamele, pentru a exclude pduchii pubieni.
2. Zona inghinal care trebuie palpat pentru prezena sau absena limfadenopatiei.
B. Examenul cu speculul, care utilizeaz apa ca unic lubrifiant pentru a evita
interferena cu colectarea i cultivarea speciilor bacteriene, va arta:
1. Natura secreiei vaginale, n particular consistena, vscozitatea, culoarea i
mirosul.
2. Evidenierea traumelor, anomaliilor congenitale sau a leziunilor
caracteristice ale pereilor vaginali (leziuni n form de cpun cnd este suspectat

infecia cu Trichomonas vaginalis).

3. Prezena sau absena anomaliilor cervicale. Printr-o cultur de la nivelul
endocolului se va detecta gonoreea sau infecia cu chlamydia, iar testul Papanicolau va
detecta infecia sau carcinomul.
C. Teste de laborator
1. Cnd se suspecteaz o vaginit infecioas, pH-ul vaginal ajut la diferenierea
diferitelor tipuri de infecie.
2. O prob trebuie obinut pentru examen microscopic. Examinarea la microscop a
secreiei vaginale ntr-o soluie salin i soluie de hidroxid de potasiu (KOH) 10% este
esenial pentru punerea diagnosticului de vaginit.
3. Ocazional, cultura este util n cazurile dificile.
VI. CONDIII VULVOVAGINALE.
Vaginit este caracterizat prin unul sau mai multe simptome: creterea volumului
secreiei, secreia de culoare galben sau verzuie, prurit vulvar, iritaie sau arsur,
dispareunie i miros neplcut. Vaginita poate fi cauzat de ageni infecioi cum ar fi:
Candida, Gardnerella i Trichomonas sau prin modificri atrofice. Alte condiii
vulvovaginale se pot prezenta cu simptome similare vaginitei, incluznd distrofii vulvare,
dermatit vulvar i alte condiii tegumentare ale vulvei. Infecia genital acut cu virus
Herpes simplex poate cauza simptome vulvare acute, care necesit prompt evaluare i
tratament.
A. Candidoza vaginal (candidiaza sau moniliaza) se afl pe al doilea loc n rndul
infeciilor vaginale n SUA, cu 1,3 milioane infecii pe an.
1. Etiologie
a. Agentul etiologic al acestei afeciuni este un organism fungic, Candida
albicans. Organismul este prezent n mod obinuit la nivelul intestinului i al
regiunii perianale. 30% din femei pot fi colonizate vaginal fr simptome de infecie
b. Civa factori au fost identificai ca determinani ntr-o infecie
simptomatic, spre deosebire de colonizare. Acetia includ:
Practici contraceptive (folosirea contraceptivelor orale i a
spermicidelor vaginale, care modific pH-ul)
Folosirea de steroizi sistemici, care influeneaz sistemul imun
Folosirea pe scar larg a antibioticelor, care modific microbiologia
vaginului; 25-70% din femei acuz infecie fungic dup utilizarea
de antibiotice. Orice antibiotic poate avea un rol determinant, dar n
special agenii cu spectru larg
mbrcmintea strns, colani, costume de baie, deoarece fungii
cresc n medii ntunecoase, calde i umede
Diabet nediagnosticat sau necontrolat

c. O alt cauz a infeciei candidozice refractare poate fi un status imunologic

compromis; in caz de vaginit candidozic recurent este necesar realizarea unui
test pentru HIV.
d. Recent s-a constatat creterea numrului de infecii determinate de
specii non-albicans.
Pn la 20% din infecii pot fi determinate de organisme cum ar fi Candida
tropicalis i Torulopsis glabrata. Aceste organisme pot fi rezistente la terapia uzual.

2. Aspect clinic
a.n mod caracteristic, infecia candidozic se prezint ca o leucoree alb,
groas cu prurit vulvar extrem. Vulva poate fi roie i edemaiat.
b.Simptomele pot reapare i pot fi mai intense naintea menstruaiei sau n
asociaie cu actul sexual.
c. Infeciile fungice pot apare mai frecvent n timpul sarcinii.
d. Pacientele cu infecie dat de C. tropicalis i T. glabrata pot avea o
prezentare atipic. Iritaia poate fi cel mai important semn, cu secreie sau prurit
redus.
3. Diagnostic. Diagnosticul este pus pe baza anamnezei, examenului clinic i
examenului microscopic al secreiei vaginale n soluie salin i KOH 10%
a.La examinare, se pot observa excoriaiile vulvare; vulva i vaginul pot fi
eritematoase, cu poriuni aderente cu secreii avnd aspect brnzos.
b.Infecia cu C. tropicalis i T. glabrata poate s nu se asocieze cu secreie
clasic; secreia poate fi alb-cenuie i subire.
c. pH-ul vaginal poate fi normal sau uor crescut (pH 4,5-4,8).
d.Examenul microscopic relev hife sau pseudohife cu nmugurire n 50-70%
din cazuri.
e.Cultura nu este necesar pentru a pune diagnosticul cu excepia infeciilor
recurente.
4. Tratament. Pentru tratamentul candidozei vaginale sunt disponibili numeroi
ageni terapeutici. Acetia includ ageni locali i ageni cu administrare per os.
a. Agenii antifungici intravaginali se administreaz sub form de
supozitoare sau creme; sunt disponibili ca doz unic, sau cur de 3 sau 7 zile.
Acetia includ butoconazol, clotrimazol, miconazol, tioconazol i terconazol.
Regimul uzual cuprinde clotrimazol 7-14 zile i miconazol 7 zile.
Regimul acesta trebuie utilizat doar la femei care au avut n
trecut infecie fungic i acum prezint simptome identice.
b. Agenii cu administrare per os includ fluconazol i ketoconazol.
Fluconazolul este disponibil ca doz unic (150 mg) pentru
candidoza vaginal necomplicat.

 Ketoconazolul este utilizat pentru tratamentul candidozei cronice

i recurente; hepatotoxicitatea de 5% limiteaz utilizarea lui pe
scar larg. Schema de administrare este 200 mg x 2/zi x 5 zile,
apoi 100-200 mg/zi 6 luni.
c. Capsulele de acid boric, 600 mg 14 zile pot fi eficace.
5. Infeciile fungice recurente. 5% dintre femei acuz infecii fungice recurente. La
cea mai mare parte dintre acestea, nu poate fi gsit un factor agravant, dar trebuie
investigate urmtoarele posibiliti:
a. Lipsa ndeplinirii unei cure terapeutice complete.
b. Infecia HIV. Candidoza recalcitrant poate fi primul semn la femeile cu
infecie HIV. Testarea HIV trebuie avut n vedere.
c. Antibioterapie cronic
d. Infecie cu organisme rezistente cum sunt C. tropicalis i T. glabrata
e. Transmitere sexual de la partenerul masculin
f. Reacie alergic la sperma partenerului sau la spermicidul vaginal
B. Vaginita cu Trichomonas vaginalis (trichomoniaza) este a treia cauz de vaginit,
ntlnindu-se n 25% cazuri.
1. Etiologie. Agentul etiologic este protozoarul mobil Trichomonas vaginalis.
a.Vaginita cu trichomonas este o infecie multifocal care afecteaz epiteliul
vaginal, glandele Skene, glandele Bartholin i uretra.
b.Protozoarul poate fi regsit la 70-80% din partenerii masculini ai pacientei
infectate; ca urmare trichomoniaza se consider BTS.
2. Prezentare clinic
a. Dac nu sunt ntrebate direct, 25-50% femei pot s nu declare nici un fel de
simptome
b. Majoritatea femeilor se plng de o secreie pe care o descriu abundent,
verzuie i spumoas
c. Secreia se poate asocia cu miros greu i iritaie sau prurit vulvar
3. Diagnostic
a. Examenul clinic poate indica aspectul clasic al trichomoniazei.
Poate fi evident o secreie abundent, verzuie, spumoas.
Afectarea punctiform, descris clasic drept col zmeuriu este
evident doar la 25% dintre paciente.
b. Teste de laborator
pH-ul vaginal este de regul mai mare de 4,5.
Examenul secreiei n soluie salin relev numeroase leucocite i
trichomonasul flagelat foarte mobil n pn la 75% cazuri.
Cultura nu este n mod normal necesar pentru diagnostic.
Trebuie obinut cnd diagnosticul este suspectat dar nu poate fi

confirmat prin examen microscopic.

Frotiul Papanicolau poate fi pozitiv n pn la 65% cazuri. Frotiul
cu aspect pozitiv trebuie confirmat prin examen microscopic
datorit ratei crescute de rezultate fals-pozitive.
4. Tratament
a.Datorit multiplelor locuri de infecie, terapia vaginal singur nu este de
ajuns, fiind necesar terapie sistemic.
b.Datorit transmiterii sexuale, ambii parteneri trebuie tratai; 25% din
femei se reinfecteaz dac partenerul nu este tratat.
c.Rata de vindecare este de 90% prin tratament cu metronidazol n
urmtoarele doze recomandate, dac partenerul este tratat simultan. Pacienii trebuie
avertizai asupra unei reacii de tip disulfiram i trebuie s se abin de la consumul
de alcool n timpul tratamentului.
Regimul preferat este 2 g n doz unic (patru comprimate de 500
mg) datorit comoditii de utilizare; pn la 10% din pacieni
pot prezenta vom ca reacie advers.
O alt schem este 500 mg x 2/zi timp de 7 zile sau 250 mg x 3/zi
timp de 7 zile.
d.Cazurile rezistente pot necesita tratament cu metronidazol i.v. Deoarece
rezistena se ntlnete rar, trebuie avute n vedere alte cauze, cum ar fi nerespectarea
regimului therapeutic al pacientei sau partenerului.
e. Metronidazolul este contraindicat n primul trimestru de sarcin. Mai trziu,
poate fi folosit pentru tratamentul Trichomonas vaginalis.
f. Pacientele infectate trebuie investigate i pentru alte BTS.
C. Vaginita bacterian este cea mai frecvent infecie vaginal n SUA n prezent.
1. Etiologie
a. Vaginit bacterian este determinat de suprapopularea cu o varietate de
specii bacteriene, n special anaerobi, deseori gsii n vagin. Organismele cel mai
frecvent implicate includ Bacteroides, Peptostreptococcus, Cardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis.
b.Bacteriile anaerobe produc enzime care lizeaz peptidele la aminoacizi,
rezultnd compui asociai cu secreia i mirosul caracteristic acestei infecii.
c.Vaginit bacterian era cunoscut i sub denumirea de vaginit nespecific
sau vaginit cu Gardnerella.
2. Aspect clinic
a. 50% din femeile cu vaginit bacterian sunt asimptomatice
b. Cea mai frecvent prezentare este cu secreie cenuie, cu un miros greu
3. Diagnostic. Diagnosticul este pus n baza a trei din urmtoarele patru criterii:

a. pH vaginal mai mare de 4,5

b. In soluie salin se vede un fond curat" fr, sau cu un numr minim de
leucocite. Celula cheie" este o celul scuamoas n care bacteria cocobacilar
mpiedic vizualizarea marginilor ascuite i a citoplasmei.
c. Aplicarea unei soluii KOH 10% produce un miros de pete, indicnd un
test pozitiv
d. Prezena unei secreii cenuii, omogene cu miros greu
4. Tratamentul se bazeaz pe utilizarea agenilor cu activitate anaerob i se
folosesc att ager: topici, ct i sistemic
a. Preparate vaginale
Crem cu clindamicin 2% intravaginal la culcare timp de 7
zile
Metronidazol intravaginal aplicat de dou ori pe zi 5 zile
b. Preparate orale
Metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi timp de 7 zile sau 250 mg de
3 ori pe zi timp de 7 zile sau o doz unic de 2 g
Clindamicin 300 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile; se poate
nsoi de o indiciden crescut a diareei
c.Partenerii sexuali trebuie tratai n caz de episoade repetate de vaginit
bacterian. Tratamentul de rutin al partenerului nu s-a dovedit a ameliora rata
vindecrilor sau s reduc rata reinfeciilor.
d.Tratamentul n timpul sarcinii este critic deoarece datele actuale indic
asocierea reaciilor adverse materne i prognosticul ftului n caz de vaginit
bacterian.
Clindamicina poate fi utilizat tot timpul sarcinii
Metronidazolul poate fi utilizat dup primul trimestru
e. Pacientele cu recderi trebuie investigate i pentru alte BTS.
D. Vaginita atrofic
1. Etiologie. Vaginita atrofic apare cel mai frecvent la femeile n postmenopauz
dar poate fi ntlnit i la femeile tinere castrate chirurgical i la femeile ce alpteaz.
Modificrile atrofice n esutul vulvovaginal sunt datorate reducerii secreiei estrogenice
avnd n vedere c grosimea protectiv a epiteliului vaginal depinde de stimularea
estrogenic.
2. Aspect clinic
a. Fr aciune estrogenic, epiteliul vaginal devine subire i structurile
vulvare devin atrofice
b. Cantitatea de glicogen scade de asemenea i pH-ul devine alcalin
c. La nivelul vaginului exist numeroase zone hemoragice rspndite pe
pereii vaginali. Celulele superficiale epiteliale sunt absente i predomin celulele
parabazale

3. Diagnostic
a. Vaginita atrofic trebuie suspectat la femeile cu status hipoestrogenic dac
au semne i simptome de leucoree, prurit, arsur, sensibilitate i dispareunie
b. Examenul clinic al vaginului relev perei vaginali atrofiei, uneori inflamai
c. pH-ul vaginal este de regul >4,5; poate fi prezent secreie
d. Nu se identific infecie vaginal la examenul microscopic
4. Tratament. Administrarea topic a unor creme vaginale ce conin estrogeni
amelioreaz simptomele i modificrile tisulare
a. Simptomele rspund rapid la terapie, dar revin o dat cu ncetarea acesteia
b. Modificrile tisulare necesit tratament pe termen lung i pot apare abia
dup 3-4 luni de tratament. Proliferarea i maturarea epiteliului vaginal i compliana
i elasticitatea acestuia se refac.
c. Tratamentul se face cu ageni topici sau sistemici.
Terapia de suplinire hormonal administrat corespunztor
unui regim standard este de regul satisfctoare.
Cremele cu estrogeni administrate intravaginal n fiecare noapte
timp de 2 sptmni i apoi de 1-2 ori pe sptmn menin
rezultatele obinute.
E. Distrofiile vulvare
1. Etiologie. Distrofiile vulvare sunt condiii dermatologice ale tegumentului vulvar,
avnd etiologie incert. Cel mai frecvent se remarc la femeile n post menopauz, aceste
condiii fiind frecvent asociate unui istoric de vulvovaginita candidozic cronic.
Distrofiile pot fi:
a. Hiperplazice cnd epiteliul este intens ngroat
b. Atrofice (lichenul scleros i atrofie)
c. Mixte
2. Aspect clinic
a. n distrofia hiperplazic simptomul comun este pruritul constant. Frecvent
scrpinatul exacerbeaz pruritul, crendu-se un cerc vicios.
b. n lichenul scleros pruritul, arsura, sau, mai comun inflamaia cronic
asociat cu disuria vulvar" sunt frecvent ntlnite.
3. Diagnosticul. Ambele distrofii vulvare sunt diagnosticate prin examenul
histologic al biopsiilor vulvare, dar se poate pune un diagnostic preliminar pe baza
examenului clinic
a. Distrofia hiperplazic se caracterizeaz printr-un tegument foarte gros
(piele de elefant") cu excoriaii liniare datorate scrpinatului. Se pot observa arii de
leucoplakie.
b. Lichenul scleros se caracterizeaz printr-un tegument subire, foarte palid,

frecvent cu hemoragii subepiteliale. n forma sever se noteaz contracii dureroase

ale introitului i capionului clitoridian.

4. Tratament
a. Distrofia hiperplazic rspunde bine la aplicarea topic a unei creme cu
steroizi fluorurai timp de 6-8 sptmni.
b. Lichenul scleros rspunde la aplicarea local pe termen lung a unor
preparate testosteronice. Dac acest tratament nu este tolerat poate fi eficient un
preparat topic progesteronic. Cremele cu steroizi fluorurai asigur de asemenea
ameliorarea simptomelor la femeile care nu pot tolera alte preparate.