Sunteți pe pagina 1din 106

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA FOCSANI

DOMENIUL/CALIFICAREA PROFESIONALA
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR,
Dr.
As.

ABSOLVENT,

FOCSANI
2015
MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE
SCOALA POSTLICEALA SANITARA FOCSANI

DOMENIUL/CALIFICAREA PROFESIONALA
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
Ingrijirea pacientei cu sarcina extrauterina

COORDONATOR,
Dr.
As.

ABSOLVENT,

FOCSANI
2015

2
ARGUMENT

Am ales sa efectuez aceasta lucrare deoarece am observat numarul mare de sarcini


extrauterine la femei de varsta fertila si am fost impresionata de dorinta lor de a avea un
copil.
Am ajutat si au prin mica mea contributie la ingrijire, tratament si educatie saniotara.
Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o intelegere si cunoastere a fiinbtei umane si
a modului in care se pot initia si intretine relatii interpersonale cooperante bazate pe respect
intre membnrii echipei de ingrijire si cel ingrijit

3
CUPRINS

CAP. I GENERALITATI..........................................................................................................6
CAP. II ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ....................7
2.1 Ovarele ....................................................................................................................7
2.2 Tubele uterine.......................................................................................................10
2.3 Uterul.....................................................................................................................12
CAP. III SARCINA EXTRAUTERINA.................................................................................17
3.1 Definitie:................................................................................................................17
3.2 Etiologie:................................................................................................................18
3.3 Variatii anatomice..................................................................................................18
3.4 Fiziologie ..............................................................................................................19
3.5 Sarcina tubara........................................................................................................20
3.6 Sarcina ovariana.....................................................................................................36
3.7 Sarcina abdominala................................................................................................39
3.8 Sarcina cervica.......................................................................................................41
CAP. IV ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTEI CU SARCINA
EXTRAUTERINA..................................................................................................................43
4.1 Asigurarea conditiilor de mediu............................................................................43
4.2 Ingrijirile generale. ................................................................................................44
4.3 Alimentatia.............................................................................................................44
4.4 Supravegherea bolnavelor .....................................................................................44
4.5 Recoltarea probelor de laborator............................................................................44
4.6 Administrarea medicamentelor .............................................................................45
CAP. V PROCESE DE INGRIJIRE........................................................................................46
5.1 Cazul I....................................................................................................................46
5.2 Cazul II..................................................................................................................65
5.3 Cazul III ...............................................................................................................82

4
CAPITOLUL VI FISE TEHNICE.........................................................................................102
6.1 Spalatura vaginala................................................................................................102
6.2 Sondajul vezical la femeie...................................................................................103
6.3 Perfuzia................................................................................................................105
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................106

5
CAP. I GENERALITATI

Sarcina extrauterina este urgenta cu cel mai mare risc vital precoce in sarcina. Acest
review cumuleaza datele din literatura actuala, examinand rolul descoperirilor recente in
diagnosticul si tratamentul sarcinii ectopice. Scopul este de a prezenta valoarea datelor
clinice, ecografice, nivelul unor hormoni specifici si variatele tratamente ale sarcinii ectopice.
In ciuda frecventei sarcinii ectopice relativ crescute (cca 2% din populatia generala),
depistarea precoce ramane o provocare pentru medici.
Datele publicate in literatura de specialitate din ultima perioada releva cresterea
semnificativa a incidentei in lume a localizarii ectopice a sarcinii. Astfel, in ultimii 10 ani,
incidenta sarcinii ectopice a atins cota de 19% din totalul de sarcini. Cauza sporirii incidentei
sarcinii ectopice este data atat de aparitia bolii inflamatorii pelvine induse de Chlamidya
Trachomatis, cat si de prezenta dispozitivului intrauterin aplicat in conditii inadecvate.
Acestor factori li se alatura instalarea sarcinii ectopice ca urmare a esuarii metodelor
contraceptive orale cu microprogestative sau tip "after morning pills". Dificultati de
diagnostic apar in mod deosebit la varsta adolescentei, fiind posibile implantari tubare de
sarcina molara. Daca diagnosticul de sarcina ectopica rupta este lesne de stabilit, diagnosticul
de sarcina ectopica in evolutie nu poate fi precizat adesea in momentul primei examinari
ginecologice. Anamneza amanuntita, examenul clinic ginecologic, ecografia endovaginala,
cat si dozarea in dinamica a valorii serice a Y-HCG, alaturi de dozarea valorii de
progesteron, ambele accesibile in prezent ca mijloace de investigatie, permit formularea unui
diagnostic precoce de sarcina ectopica. Este de subliniat faptul ca diagnosticul precoce de
sarcina ectopica previne instalarea situatiilor care pun viata femeii in pericol si creeaza
posibilitatea de conservare a functiei reproductive.

6
CAP. II ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
APARATULUI GENITAL FEMININ

Organele genitale ale femeii indeplinesc functiunea de reproducere si sunt


urmatoarele:

2.1 Ovarele
Sunt cele doua glande sexuale care produc celulele sexuale feminine - ovulele.
Acestea sunt conduse in tubele uterine, unde se produce fertilizarea.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii si determina caracterele sexuale primare. In
ovare se produc ovulele. In afara de acest rol, ovarele mai indeplinesc un important rol de
glande endocrine, prin secretia hormonilor sexuali. Ovarele impreuna cu tubele si
ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului.
Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdala verde; el are forma unui ovoid putin
turtit. Este dispus cu axul mare vertical si i se descriu: doua fete (mediala si laterala), doua
margini (libera si mezovariana), doua extremitati (tubarasi uterina).
Culoare. Ovarul este albicios la nou nascuta, roz palid la fetita, la femeia adulta are o
culoare rosiatica ce se accentueaza in timpul menstruatiei. Dupa menopauza devine albicios
cenusiu.
Aspectul ovarului este neted si regulat pana la pubertate. De la aceasta epoca capata
un aspect neregulat, suprafata sa fiind presarata cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele
lineare altele neregulate. Cicatricile rezulta din involutia corpilor galbeni.
Consistenta ovarului la femeia adulta este elastica, dar ferma astfel ca el este palpabil
la examenul ginecologic. Dupa menopauza capata o consistenta dura, fibroasa.
Numarul ovarelor. In mod normal sunt doua. Pot exista ovare supranumerate, dupa
cum poate lipsi un ovar.

7
Dimensiunile ovarului cresc cu varsta pana la maturitate. La femeia adulta, are
aproximativ urmatoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm latime, 1 cm grosime. Dupa
menopauza el se atrofiaza progresiv.
Greutatea ovarului la femeia adulta este de aproximativ 6-8g.
In perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul isi mareste volumul,
devenind de doua sau chiar de trei ori mai mare ca inainte.
Situatie. Ovarul se gaseste in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii
pelviene aflat inapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al excavatiei, sub
bifurcatia arterei iliace comune.
Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat - relativ - prin
pediculul sau vasculo-nervos si prin patru ligamente: ligamentul suspensor, ligamentul
propriu al ovarului, ligamentul tuboovarian si mezovarianul.
- Ligamentul suspensor. Ligamentul pleaca din fosa iliaca, coboara prin vasele iliace externe
si stramtoarea exterioara a pelvisului, patrunde in unghiul supero-lateral al ligamentului larg
si se fixeaza pe extremitatea tubara a ovarului si pe mezovarium.
- Ligamentul propriu al ovarului numit si ligamentul utero-ovarian - este un cordon fibro-
muscular situat in aripioara posterioara a ligamentului larg. Se intinde intre extremitatea
uterina a ovarului si unghiul uterului.
- Ligamentul tubo-ovarian leaga extremitatea tubara a ovarului de infundibilul tubei si
asigura contactul dintre aceste doua organe. Este format tot din fibre conjuctive si musculare
netede.
- Mezovarul este o plica a foitei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este
suspendat de acesta. Este o formatiune scurta, prin care vasele si nervii abordeaza ovarul.
Raporturi:
1. Fata laterala priveste spre peretele excavatiei pelviene si raspunde fosei ovariene.
2. Fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge. Aceasta fata vine in
raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian in stanga, cu cecul si apendicele
vermiform in dreapta.
3. Marginea mezovariana este legata prin mezovar de foita posterioara a ligamentului
larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordeaza ovarul - pe aceasta margine se gaseste
deci hilul ovarului.

8
4. Marginea libera sau posterioara vine in raport cu ansele intestinului subtire.
5. Extremitatea tubara sau superioara e rotunjita si da insertie ligamentelor suspensor
al ovarului si tuboovarian.
6. Extremitatea uterina sau inferioara e mai ascutita; pe ea se prinde ligamentul
propriu al ovarului.
Structura ovarului
Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital feminin, si sunt organe
pereche.
Pe sectiune ovarul apare constituit in felul urmator: la suprafata este acoperit de un
epiteliu, sub care se gaseste un invelis conjuctiv. Sub aceste invelisuri se gasesc cele doua
zone caracteristice ale ovarului: una centrala, medulara si alta periferica, corticala.
- Epiteliul este simplu, cubic sau turtit si se opreste brusc la nivelul hilului; de aici se
continua cu mezoteliul mezovarului.
- Sustanta medulara are o culoare rosiatica si e caracterizata printr-o structura intens
vascularizata. Este formata din tesut conjunctiv lax si fibre musculare netede provenite din
parametru.
- Substanta corticala are o culoare galbena-cenusie si contine foliculii ovarieni in diferite
faze de evolutie sau involutie. Cea mai mare parte a corticalei este formata dintr-un tesut
conjunctiv, extrem de bogat in celule, unele cu caractere embrionare si care are semnificatia
de stroma. Stroma corticalei contine foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie. Forma
initiala o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini.
Urmeaza o lunga gama de forme evolutive: foliculii primari, asemanatori insa ceva mai tari
decat cei primordiali; foliculii secundari plini si care devin apoi cavitari si foliculii tertiari
maturi de Graaf.
Dezvoltarea si maturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformari
succesive pe care le sufera ovogoniile (celulele sexuale) si celulele foliculare (celule stelite),
pana la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulatiei.
Dupa ovulatie, evolutia folicului ovarian este incheiata. In cavitatea foliculara se va
organiza o noua structura numita corpul galben.
Functia endocrina a ovarului se instaleaza la pubertate si dureaza pana la climacteriu.
Aceasta functie se desfasoara sub dependenta hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH,

9
LH, sau ICSH si LTH), controlati prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretati de
ovar sunt estrogenii si progesteronul.
Estrogenii sunt elaborati de tunica interna a tecii foliculilor.
Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmatoarele actiuni:
1) regleaza ciclul menstrual; 2) pregateste mucoasa uterina pentru nidarea oului si are rol
important in mentinerea sarcinii; 3) determina modificari ciclice ale epiteliului vaginal; 4)
cantitatile mari de progesteron inhiba producerea LH-ului antehipofizar, impiedicand
ovulatia.
Ovarul mai secreta in mod continuu si cantitati mici de hormoni androgeni, necesari
pentru echilibrul hormonal.

2.2 Tubele uterine


Tubele sau trompele uterine sunt doua conducte musculo-membraboase care se intind
de la coarnele uterine pana la ovare.
Tubele au un rol important in captarea ovulului, apoi in vehicularea acestuia si a
spermiilor. In treimea sa laterala se petrece fecundatia. Ea ofera apoi conditii favorabile
pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului si migrarea acestuia spre cavitatea uterina.
Forma - portiunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezinta 4 segmente:
infundibilul; portiunea ampulara; istmul si portiunea uterina.
1. Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care masoara in
medie 10-15 mm.

10
2. Portiunea ampulara sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Masoara 7-9
cm si reprezinta aproape doua treimi din lungimea totala a tubei.
3. Istmul patrunde in cornul uterului, intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al
ovarului. Masoara 3-4 cm lungime si are 3-4 mm diametru.
4. Portiunea uterina strabate peretele uterului. Este scurta (1 cm) si ingusta (1 mm).
O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele uterin.
Situatie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt in continuare cu uterul. Ele sunt
situate in marginea superioara a ligamentelor largi in mezosalpinge. Situatia lor depinde deci
de cea a uterului si a ligamentelor largi. Tuba e mai fixa in portiunea mediala decat in
portiunea laterala.
Conformatie interioara. La interior, tuba e strabatuta de un canal ingust de 1-2 mm in
portiunea uterina; el se largeste pana la 5 mm la nivelul ampulei.
Structura
Peretele tubei este format din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa.
a) Tunica seroasa - provine din ligamentul larg. Inveleste suprafata exterioara a tubei
inclusiv a infundibilului.
b) Tunica musculara este formata dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede.
Pe sectiune transversala se deosebesc trei paturi musculare: exterioara, longitudinala;
mijlocie, circulara; interioara, longitudinala. In realitate cele trei paturi se continua intre ele
realizand un sistem unitar.
c) Tunica mucoasa e formata din lamina proprie (corion) si dintr-un epiteliu
unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate si celule secretorii. Celulele
secretorii elaboreaza un produs de aspect mucos, care impreuna cu lichidul absorbit din
cavitatea peritoneala, formeaza secretia sau lichidul tubar care serveste la nutritia zigotului si
a blastocistului.
Vascularizatia si inervatia ovarului si a tubei uterine
Artera primara a ovarului este artera ovariana, iar a tubei artera uterina.
1)Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in ligamentul
suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in doua ramuri: tubara si
ovariana.

11
2)Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se
divide si ea in doua ramuri terminale: tubara si ovariana.
Venele urmeaza in general dispozitia arterelor.
Nervii sunt de natura organo-vegetativa, pentru ovar, provin in cea mai mare parte din
plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul ovarului firisoarele
terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare;
senzitive, pentru foliculi.
In medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcatui un ganglion difuz
simpatic.
Nervii tubei provin din plexul ovarian si din plexul uterin; ei urmeaza traiectul
vaselor.

2.3 Uterul
Uterul este un organ musculos, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfarsitul sarcinii el
expulzeaza fatul si anexele lui. Este un organ median nepereche.
Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit in sens antero-posterior, avand
baza orientata in sus si varful trunchiat in jos. In partea sa mijlocie, uterul prezinta o
ingustare aproape circulara numita istm, care-l imparte in doua portiuni: una superioara, mai
voluminoasa, numita corp, si alta inferioara numita col.
a) Istmul uterului este reprezentat printr-un sant semicircular, vizibil numai pe fata
anterioara si pe fetele laterale.
b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, caruia ii descriem:
doua fete; doua margini; fundul; si doua unghiuri tubare.
Fata vezicala sau fata anterioara este plana sau usor bombata. Fata intestinala sau fata
posterioara este mult mai bombata decat cea vezicala; pe ea se gaseste uneori o creasta
verticala. Marginile, dreapta si stange sunt usor concave la nupilare si convexe la multipare.
Fundul este rectiliniu la fetite si la adolescente; convex bombat in sus la femeia adulta.
Unghiurile sau coarnele uterine se continua cu tubele.
Colul uterin are forma cilindrica, usor bombat la mijloc. Extremitatea superioara a
vaginei se insera pe col.insertia vaginei pe colul uterin, il imparte pe acesta in doua parti:
portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala are forma tronconica. La

12
virgine si la nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si regulata, iar la
palpare prezinta o consistenta ferma dar elastica. La multipare colul devine tot mai
voluminos, cilindric, iar suprafata e neregulata.
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau
multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni
transversale, lata de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicatura transversala
lata de 10-15 mm, care imparte colul in doua buze, una anterioara si alta posterioara, unite
prin doua comisuri laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adulta, nulipara sunt urmatoarele: lungimea de 6 cm;
latimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; latimea
de 5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistenta uterului este ferma, dar elastica, usor de perceput la examenul
ginecologic.
Greutatea uterului este in medie de 50-70 gr, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr)
decat la multipare (60-70 gr).
Situatia si directia uterului
Uterul se gaseste situat in centrul cavitatii pelviene: inapoia vezicii urinare, inaintea
rectului, deasupra vaginei; fundul sau se afla sub planul stramtorii superioare a pelvisului, pe
care nu o depaseste decat in sarcina sau in unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continua
cu ligamente largi.
Statica si mijloacele de fixare
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situatia lui obisnuita,
normala, deindata ce factorii care au intervenit in deplasarea lui si-au incetat actiunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace
de suspensie - il suspenda pe peretii excavatiei pelviene - si mijloace de sustinere - il
sprijinesc de jos in sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi si ligamentele rotunde.
Peritoneul acopera cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fata posterioara a
vezicii, se reflecta la nivelul istmului, pe fata interioara a corpului uterin, formand excavatia

13
vezicouterina. In continuare, inveleste fundul uterului, fata intestinala a corpului, fata
posterioara a portiunii supravaginale a colului si coboara pe peretele posterior al vaginei. La
acest nivel se reflecta din nou si trece pe fata anterioara a ampulei rectale, formand o adanca
depresiune, numita excavatia rectouterina sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv
al cavitatii peritoneale.
Ligamentele largi sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, intinse intre
marginile uterului si peretii laterali ai excavatiei pelviene.
Fiecare ligament larg este format din doua foite peritoneale, una anterioara, alta
posterioara, care continua fiecare peritoneul fetei corespunzatoare uterului.
Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleaca de la
unghiul tubar al uterului, strabate ligamentul larg, incruciseaza vasele iliace externe si
patrunde in canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat si se termina in tesutul grasos
al muntelui pubelui si al labiilor mari.
Conformatia interioara
In interiorul uterului se gaseste o cavitate turtita in sens antero-posterior, care ocupa
atat corpul cat si colul uterin. Cavitatea uterului este divizata printr-o strabgulare situata la
nivelul istmului in doua compartimente: cavitatea corpului si canalul cervical.
Cavitatea uterina pe sectiune frontala prin uter are forma triunghiulara, cu baza spre
fundul organului si varful spre canalul cervical. Cavitatea uterina este cuprinsa intre doi
pereti - anterior si posterior - plani, netezi, aplicati unul pe celalalt. Dintre cele trei margini,
una e superioara si doua laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitatii
lanulipare si convexe spre exterior la multipare.
Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitatile sunt
reprezentate prin cele doua orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce in cavitatea
uterina; orificiul extern se deschide in vagina.
Canalul cervical e limitat de doi pereti - unul anterior si altul posterior. Fiecare perete
prezinta o plica mediana pe care se implanteaza de-o parte si de alta o serie de plice oblice.
Structura uterului
Peretele uterului este format din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa.
Tunica seroasa sau perimetrul, este formata de foita peritoneala care imbraca uterul.
Invelitoarea peritoneala este dublata pe fata ei rotunda de o patura subtire de tesut conjunctiv

14
- stratul subseros. Este format din manunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in
acelasi timp solidarizate intre ele prin tesut conjunctiv; contine si numeroase vase sanguine.

Tunica mucoasa sau endometrul, adera strans la miometru, fara interpunerea unei
submucoase.
Mucoasa cavitatii uterine este neteda, are o culoare roz-rosiatica, e foarte aderenta la
miometru si friabila. Mucoasa istmului are aceleasi caractere histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical este incretita si rezistenta. Epiteliul este simplu, format
din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab
dependenta hormonal.
Glandele colului secreta un mucus gros, usor alcalin, care ocupa canalul cervical si
proemina prin orificiul uterin sub forma unui "dop mucos" sau glera cervicala. El protejeaza
cavitatea uterina impotriva infectiilor ascendente din vagina si faciliteaza ascensiunea
spermatozoizilor spre aceasta cavitate.
Vascularizatia si inervatia uterului
Arterele. Irigatia arteriala a uterului este asigurata in primul rand de catre artera
uterina; in mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund.

15
Venele pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai intai in niste canale speciale,
situate in stratul plexiform al miometrului.
Din plexurile uterine sangele este condus pe doua cai: in jos spre venele uterine care
se varsa in iliaca interna; in sus prin venele tubei si ale ovarului in vena ovariana, care se
deschide in dreapta in cava inferioara, iar in stanga in renala.
Limfaticele provin din trei retele: mucoasa, musculara si seroasa. Limfaticele
corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului. Aici iau nastere cateva vase
limfatice care se unesc cu cele ale ovarului si ale tibei. Limfaticele colului sunt anastomozate
cu cele ale portiunii superioare a vaginei.
Inervatia uterului este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica.
Caile aferente sau senzitive ale uterului formeaza doua cai:
- calea principala cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;
- calea accesorie foloseste nervii splanhnici pelvieni si prin nervii sacrati ajunge in
segmentele II-IV sacrate.
Caile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gaseste in cornul lateral al
maduvei toracale, intre segmentele VI-XII.

16
CAP. III SARCINA EXTRAUTERINA

3.1 Definitie:
Prin sarcina extrauterina sau ectopica se intelege grefarea si evolutia oului, temporara
sau exceptional pana la termen, in alt loc decat in cavitatea uterina. Evolutia pana la termen
este foarte rara si posibila numai in anumite localizari topografice (abdominala, ovariana,
infundibulara).
Pe baza observatiilor anatomo-clinice s-ar putea afirma ca zigotul se poate grefa si
evolua pe oricare din segmentele cailor genitale (cu exceptia unora), chiar si in afara
acestora, localizarile ectopice intalnite interesand:
1. tuba (oricare din portiunile sale este localizarea cea mai frecventa);
2. ovarul;
3. cavitatea abdominala;
4. canalul cervical.
In afara acestora mai sunt posibile unele localizari mixte: tubo-ovariana, tubo-
abdominala, cervicoistmica.
Ca raritati, localizarile ectopice, pot fi de asemenea simultane cu o sarcina
intrauterina sau pot fi ectopice multiple (gemelare, triple, etc.).
Frecventa varia in functie de factori multipli intre care mai reprezentativi sunt:
- factorii predominant ecologici, geografici si climaterici (al caror determinism este corelat
cu genotipul), semnificative in acest sens, fiind statisticile din diverse puncte ale globului;
- factorii legati de antecedentele obstetricale si ginecologice mai incarcate (in 20% din
cazuri survine dupa o sarcina patologica terminata cu avort spontan; in 6,7% este
recidivanta, fiind precedata de o alta sarcina ectopica);
- factorii legati de patologia diversa locala pelvigenitala, mai mult sau mai putini
incriminati ca obstacole morfofunctionale extrinseci sau intrinseci la nivelul oviductului;
- frecventa mai mare in drepta (2/3 decat in stanga).

17
3.2 Etiologie:
In evolutia interrelatiilor biologice complexe dintre gameti, produsul de conceptie, pe
deoparte si anumite segmente ale aparatului de reproducere (gonade, oviducte), pe de alta
parte, care in mod normal se stabilesc, intervin o serie de obstacole organice sau functionale
de etilogie, polimorfa. Aceste obstacole intereseaza sediul si mecanismul fecundatiei,
traiectul, viteza si progresiunea migratiei, implantatia si concomitent dezvoltarea oului, in
toate situatiile de localizare ectopica fiind perturbata, in consecinta realizarea simbiozei
biologice absolut necesara si totodata optima topografic, ou cavitate uterina. Factorii
etiologici actioneaza izolat sau asociat putand determina:
a) in cadrul patologiei de fecundatie:
- realizarea acesteia este foarte precoce prin tulburari de maturatie a ovulului, perturbari ale
mecanismului ovulatiei, etc.
- realizarea tardiva, oriunde, pe traiectul oviductului sau in alte zone de vecinatate
b) in cadrul patologiei de migratie:
- in mod normal fecundatia se realizeaza in treimea externa a tubei. Initial toate sarcinile
sunt salpingiene, migratia zigotului spre cavitatea uterina facandu-se ulterior in cateva
zile. Cand apar perturbari ale migratiei oul se va implanta in alte zone (tuba, ovar,
cavitate abdominala peritoneul avand aceiasi origine embrionara cu endometrul;
regiunea cervico-istmica, regiunea cervicala, trompa contro-laterala) inainte de a ajunge
la destinatia sa biologic si genetic prestabilita, cavitatea uterina, determinand evolutia
uneia din sarcinile ectopice amintite;
- perturbarile din desfasurarea migratiei pot fi declansate de factori organici, functionali,
biochimici, imunologici, etc. Predominanta lor in localizarile ectopice, in general, este
marcata si constanta, marea majoritate a autorilor semnaland corelatii ectopice.

3.3 Variatii anatomice


Clasic se descriu localizarile extrauterine: abdominala, ovariana, tubara, intramurala
si cervicala.

18
Localizarea tubara poate fi pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala.
Durfee (1977) imparte localizarile ectopice in mai multe categorii:
1. Tubara: -istmica, ampulara, pavilionara, interstitiala si bilaterala.
2. Uterina:
- cornuala - in cornul uterului malformat,
- angulara - nidatia oului la jonctiunea dintre cavitatea uterina si traiectul interstitial al
trompei,
- in diverticulu uterin,
- in saculatia uterina,
- in cornul rudimentar,
- intramurala.
3. Cervicala;
4. Intraligamentara;
5. Ovariana:
- intrafoliculara,
- extrafoliculara.
6. Abdominala:
- primara,
- secundara,
- abdomino-ovariana,
- tubo-ovariana.
7. Sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala (foarte rara): tubara, in
spatiul vezico-vaginal si pe colul restant.
8. Sarcina concomitenta intra si extra uterina.

3.4 Fiziologie
In conditii normale ovului omolateral este fecundat in treimea externa a trompei,
sarcina fiind initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format
migreaza spre cavitatea uterina unde ajunge in 5-6 zile.
Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza, timp in care trece de la stadiul de 8 blastomere
la cel de blastocist, are loc nidatia ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a

19
trofoblastului. Pentru ca migratia oului sa se desfasoare normal, trebuie indeplinite cateva
conditii fiziologice (P. Sarbu):
- oul sa fie de dimensiuni normale,
- lumenul trompei sa fie liber,
- mucoasa tubara sa fie sanatoasa si echipata cu cili vibratili,
- kinetica tubara sa fie normala,
- echilibrul endocrin si neuropsihic de care depinde kinetica tubara sa fie in limite
fiziologice.

3.5 Sarcina tubara


Este localizarea ectopica cea mai frecventa (96.7 98.5 %), oul putandu-se grefa pe
oricare din segmentele anatomice ale trompei, sau la limita dintre acestea, realizandu-se
unele varietati topografice mixte.
Dupa diverse statistici distributia segmentara ar fi urmatoarea:
- ampulara 51.4 70%;
- ampulo-pavilionara 16.2 19.4 %;
- pavilionara 6.5 9.7 %;
- istmica 10.3 23.8 %;
- interstitiala 0.7 1.6 %;
- istointerstitiala 0.30 1.3 %;

3.5.1 Etiopatogenie:
Obstacolele implicate in determinismul ei perturba fecundatia si mai ales migratia
oului, cele mai frecvente fiind cele de origine materna (organice sau functionale):
a) Organice:
- anomali morfologice ale oviductelor (aproximativ 70% din cazuri), congenitale sau
dobandite;
1. congenitale: rezulta din diversele perturbari ale dezvoltarii embrilogice cum ar fi:
incompleta coalescenta a canalelor Mller, accesorii cu formarea unor diverticuli in peretele
tubei, vestigii la nivelul trompei si pavilionului sub forma unor organite.

20
2. dobandite: tumori extra si intratubare, fibromul angular, endometrioza coarnelor uterine,
incompleta dezvoltare morfofunctionala a oviductelor, asa numitele trompe infantile.
- procese inflamatorii predominant tubare;
- bride, aderente extrinseci postoperatorii;
- tratamente chirurgicale si medicale de combatere a sterilitatii.

b) Functionale
- tulburari de dinamica tubara (hiperkinezie, diskinezie, hipokinezie); tulburari ale motilitatii
oiliare; modificari calitative si cantitative ale fluxului lichidian din peritoneu spre pavilionul
trompei; exista cazuri de sarina tubara cu corp galben pe ovarul contro-lateral care arata ca
exista un chimiotactism, alaturi de care lichidul de ascita fiziologica ce caracterizeaza
perioada de ponta ovulara, ar favoriza migratia ovulului prin pelvis, situatie mai frecventa la
femeile cu salpingectomie in antecedente.
Chiar daca anumite particularitati sunt date de segmentul anatomic in care s-a grefat
oul, studierea sarcinii tubare, in ansamblu nu se poate realiza fara a lua in consideratie
posibilitatile anatomo-clinice spre care aceasta poate evolua.
Din acest punct de vedere se disting 4 etape esentiale in evolutia sarcinii tubare:
- sarcina tubara in evolutie;
- ruptura tubara cu hemiperitoneu si sindrom abdominal acut;
- avortul tubar cu variantele sale;
- sarcina tubara oprita in evolutie;
Diagnosticul de prezumtie poate fi deseori sugerat de o anamneza corect luata, bine
tintita, orientata in special spre antecedentele obstetrico-ginecologice si chirurgicale ale
femeii (sarcini ectopice, avorturi, chiuretaje repetate, inflamatii pelvigenitale, infectii
anexiale cum ar fi tuberculoza, sterilitatea si tratamente urmate pentru combaterea acesteia).

3.5.2 Forme clinice evolutive:


In functie de momentul evolutiv, simptomatologia va prezenta anumite particularitati.
Astfel pricipalele forme clinice evolutive de sarcina tubara sunt reprezentate de:
a) Sarcina tubara in evolutie; in general, trompa nu se poate adapta functiei gestative.
Homeostazia hormonala in sarcina se va manifesta mai mult la nivel uterin decat tubar (uterul

21
creste in volum, consistenta sa diminua, mucoasa se transforma in caduca, fenomenel;e fiind
mai putin intense insa, decat in sarcina intrauterina).
Semne functionale:
- semnele generale de sarcina sunt inconstante si apar sub forma tulburarilor digestive si
neurovegetative discrete (greturi, varsaturi matinale, cefalee), aceste tulburari se datoresc
dezechilibrelor neurohormonale generale, proprii starii de gestatie, mai mult sau mai
putin manifestate clinic.
- anomali ale ciclului menstrual sunt prezente datorita functionalitatii corpului galben
gestativ, transformarilor deciduiforme ale mucoasei receptoare specifice oricarei sarcini,
erodarii si eliminarii consecutive de la locul implantarii sau din caduca uterina, intens
proliferata si insuficient vascularizata.
Trei aspecte sunt mai frecvent intalnite:
- amenoreea 80% din cazuri;
- tulburari de ritm menstrual (sanerari mici, cu sange negricios care apar inaintea datei
presupuse a menstrei, incetand dupa scurt timp sau prelungindu-se)
- sangerare chiar la data menstrei (menstra poate apare cantitativ redusa, cat si calitativ
modificat sange negricios fata de o menstra obisnuit, normala).
Durerea este un semn important si constant.
Caracteristicile durerii:
- localizarea in peste 90% din cazuri are sediul in abdomenul inferior, unilateral cel mai
frecvent, rareori bilateral. Ea se datoreste dezvoltarii oului intr-un spatiu insuficient
adaptat cresterii accelerate, cu distensia exagerata a unui organ cavitar, cu posibilitati
limitate din acest punct de vedere. Uneori se insoteste de iradieri regionale sau la distanta,
destul de rar in sarcina tubara in evolutie. Alteori durerea apare in zona opusa localizarii
sarcinii durere incrucisata
- mod de aparitie de obicei apare brusc, dispare rapid si se repeta adeseori, debuteaza si
predomina nocturn.
- Caracter este o durere surda, pe un fond aproape continuu, declansindu-se accese
paroxistice de tip colicativ.

22
- metroragii: neregulate, variabile ca durata. Ele provin in primul rand din transformarea
deciduiforma a mucoasei uterine, fiind prezente ca semn functional nu numai in sarcinile
ectopice oprite in evolutie sau rupte ci si in unele forme evolutive:
o sunt neregulate, pentru ca pot apare dupa amenoree sau asociate tulburarilor
de ciclu
o durata ritm pot apare zilnic su la 2-3 zile, uneori depasind durata unei
menstre obisnuite
o cantitate ; debitul este neregulat, de obicei redus
o aspect; in general metroragiile au culoare mai inchisa, bruna, ciocolatie,
negricioasa, uneori sangele este rosu sau roz, alteori alterneaza cele doua
aspecte
o febra; nesemnificativa, frecvent fiind prezenta sub forma unei starii subfebrile
prelungite
Semne obiective:
- inspectia de cele mai multe ori nesemnificativa in fata unei sarcini tubare in evolutie
- palparea abdominala; uneori poate constata prezenta unei sensibilitati in fosa iliaca
corespunzatoare
- tuseul vaginal; are valoare de multe ori fiindca singurul care poate decela semnele de
sarcina si mai ales prezenta tumorii, prin manevra combinata palpeul abdominal,
- colul uterin prezinta modificari discrete de sarcina aparand catifelat, ramolit, uscat
- corpul uterin are aspect de sarcina, fiind usor marit de volum, uneori globulus de
consistenta diminuata,
- zonele anexiale; examinarea lor ete destul de dificila, in marea ,ajoritate a cazurilor
constatandu-se existenta unei tumori de dimensiuni variabile cu localizare latero-uterina
sau retro-uterina, care poate face corp comun cu uterul, poate fi separata de uter, poate
prolaba in Douglas, mai mult sau mai putin delimitabila, este de onsistenta diminuata,
impastata si asa evolueaza in tot cursul sarcinii.
Anatomopatologic:
- macroscopic tuba apare violacee, destinsa ca o formatiune ovoidala de dimensiuni
variabile,

23
- microscopic; pe o senctiune transversala vor apare trei straturi (extern, format din
peritoneu si musculatura subtire, destinsa, dilacerata de implantatia oului mijlociu,
spongios, angiectazic si congestiv, cu o patura celulara discontinua.
b) Ruptura tubei cu hemniperitoneu este forma cea mai grava, putand imbraca un tablou
clinic acut, subacut, sau torpid. Ca mecanism vilozitatile coriale negasind caduca adecvata
pentru implantarea oului, patrund in profunzimea peretelui tubar. Ruptura se produce la
nivelul zonei corespunzatoare insertiei placentare, cu efractia marginii libere a trompei,
realizand hemoragii cu hematocel sau inundatie peritonela.

3.5.3 Tabloul clinic


Semne functionale:
- durerea; foarte violenta, este insotita adeseori de lipotimie datorita iritatieifilatelor nervoase
diafragmatice de catre sangele revarsat in cavitatea abdominala, duirerea iradiaza in umar
(semnul lui LAFFONT).
- se instaleaza in scurt timp simptomatologia sindromului de anemie prin hemoragie interna,
cu vertij, lipotimii, palpitatii, dispnee, anietate, mictiuni imperioase.
Semne obiective:
- inspectia constata paloarea tegumentelor si a mucoaselor, uneori aparnd coloratia cianotica
a ombilicului (semnul lui CULIEN), sau lizereul cianotic perioral (semnul lui MARIUS
GEORGESCU); transpiratii si extremitati reci,
- palparea abdomenului pus in evident de un abdomen destins, balonat, meteorizat,
sensibilitatea este difuza si mai accentuata la etajul inferior unde apare o usoara aparare
musculara
- percutia poate provoca durere (semnul lui STIHR) si constata matitate in ambele flancuri;
uneori timpanism periombilical.
- tuseul vaginal; fundul de sac vaginal posterior este foarte dureros, bombat (durerea se
manifesta si la femeia in stare lipotimica sau in narcoza. tipatul Douglas-ului):
o palparea uterului da o senzatie de plutire a acestuia in pelvis (semnul
MONDOR),
o la presiune fundul de sac anterior poate fi dureros dand o durere vie vezicala
(strigatul vezical sau semnul luiODY),

24
o organele genitale interne nu se pot contura uneori din pricina rezistentei
peretelui abdominal, consecutiv iritatiei peritoneale,
- punctia Douglasu-lui, este pozitiva (sangele care se extrage este lichid, rosu-viu, mai
inchis, nu se coaguleaza)

3.5.4 Tabloul subacut sau torpid


Se instaleaza cand hemoragia se produce mai lent si progresiv, debutul fiind mai putin
brutal.
Clinic se manifesta polimorf prin:
- stari lipotimice supraadaugate unui sindrom abdominal dureros,
- prin puseuri hemoragice repetate, tabloul clinic ia un caracter progresiv, de inundatie
peritoneala,
- alteori semnele se amendeaza treptat, nu se mai produc hemoragii si sangele revarsat se
resoarbe treptat ramanand o colectie in Dougla; in aceste situatii pozitia Douglasu-lui este
pozitiva, cu sange lichid, lacat, ci microcheaguri,
- deseori, sindromul abdominal pote mima un sindrom pseudoapendicular pseudoocluziv,

3.5.5 Avortul tubar


Fata de semnele amintite anterior, dintre care unele vor lipsi, in avortul tubar apar
unele simptome caracteristice, generate de erodarea continua a peretilor tubari cu declansarea
hemoragiilor locale si sufuziunilor sanguine periovulare care vor decola oul, cu moartea
consecutiva a acestuia asemanator avortului spontan uterin. Initial sangele se va colecta in
trompa, pe care o destinde treptat sub presiune. Sangele colectat se va elimina prin ambele
orificii tubare impreuna cu embrionul.
Semne functionale
- durerea devine mai intensa, este totdeauna continua, surda, colicativa, uneori sincopata,
- starile lipotimice nu sunt constante; cand apar, traduc o hemoragie in cavitatea
abdominala. Au intesitate variabila de la mici stari vertiginoase la sincope.
Avortul tubar poate lua diverse variante, deosebite ca simptomatologie si evolutie
ulterioara, cu rasunet diferit asupra starii generale a femeii.

25
3.5.6 Sarcina tubara oprita in evolutie
O atentie deosebita trebuie acordata sarcinii tubare oprite in evolutie care pune
probleme de diagnostic, cu atat mai grele, cu cat oprirea sa in evolutie s-a facut mai de
timpuriu. In aceste cazuri, adeseori pot lipsi, atat semnele subiective, cat si cele obiective,
fara sa putem culege informatii valabile nici din explorarile paraclinioce. Singurul semn mai
constant hemoragia, este de obicei redusa si intermitenta, cu sange negru. Durerea, tumora
latero-uterina, iritatia peritonela lipsesc cel mai adesea cu desavarsire. O valoare mai,
importnta de diagnostic in aceasta situatie, o aduce examenul histologic care poate pune in
evidenta transformarea deciduala a endometrului sau atipii ARIAS-STELLA.

3.5.7 Varietati topografice de sarcina tubara


I. Sarcina ectopica ampulara si ampulopavilionara
Sarcina ampulara este localizarea cea mai frecventa (51-70%) din totalul sarcinilor
ectopice. Frecvent ea se termina in lunile a 2-a si a 3-a de sarcina cu avort tubar. Rar
evolueaza spre ruptura tubara. Cea ampulopavilionara este ceva mai rara 16.2-19.4 %).
Asemanator unei sarcini abdominale, sarcina ampulara si sarcina ampulopavilionara poate
depasi uneori trimestrul I, evoluand chiar in trimestrele II sau III. Sarcina tubara din aceste
doua trimestre este gravata de obicei de malformatii grave incat, nu este de sfatuit sa se
urmareasca evolutia pana la termen, chiar daca se citeaza in literatura cazuri care au evoluat
cu feti normali. Lumenul mai larg, peretele muscular mai elastic fac posibila o distensie mai
mare, dar totusi limitata. Dilacerarea trofoblastului, cat si distensia exagerata pot duce uneori
la ruptura. De cele mai multe ori, insa sangele acumulat intre ou si tuba va duce la decolarea
acestuia cu aparitia avortului tubar si a variantelor sale.
II. Sarcina ectopica pavilionara (infundibulara).
Este o localizare ceva mai mare cu evolutie spre avort tubar. Incidenta ei este de 6.5-
9.7%. poate evolua rareori pana la trimestrele II sau III.
III. Sarcina istmica.
Oul se grefeaza in portinea stramta, mai putin elastica atrompei. Este destul de frecventa,
urmsnd dupa varietatea ampulara dar spre deosebire de aceasta evolutia ei se termina
precoce (nu depaseste niciodata 6 saptamani de sarcina) si cu un tablou clinic mai grav.

26
Substratul manifestarilor clinice este ruptura tubei cu hemoragii grave, in cavitatea
abdominala adesea insotita de anemie acuta si stare de soc. Trompa atramta, rectilinie, rigida
se destinde peste limitele sale de elasticitate. Asociindu-se la aceste fenomene dilacerarile
trofoblastice, ea se rupe si corespunde rupturii extracapsuloare a lui WERTH.
IV. Sarcina ectopica interstitiala.
Este o varietate rara de localizare tubara, dupa unele statistici sub 1%. Adeseori se
confunda cu ruptura cunui corn uterin. A const in grefarea si evoluti oului in portiunea
interstitiala a trompei, in zona cuprinsa intre ostiul uterin si istmul tubei. Ca dispozitie
topografica si evolutie ea poate avea trei variante:
a) Localizarea monosegmentara, in intregime interstitiala sarcina intramurala a lui
Werth aproape totdeauna terminata cu ruptura uterului.
b) localizari mixte
1. spre trompa sarcina istmo-interstitiala
2. spre cavitatea uterina sarcina tubo-uterina
Examenul genital in aceasta varietate topografica rara de sarcina ectopica poate decela:
- o dezvoltare oblica, unilaterala, accentuata a fundului uterin, emergenta anexei respective
ramanand in sus si in afara, lateral de tumora si asimetrica fata de celalta anexa, in timp ce
ligamentul rotund lasa formatiunea tumorala in afara sa. Decelarea anexei lateral de tumora
este un semn descris de RUGE-SIMON, iar prezenta ligamentului rotund inauntrul tumorii
este un semn descris de RUUF.
- formatiunea sau cornul uterin are o consistenta ferma si cu ocazia examinarilor repetate
devine tot mai asimetrica si dureroasa la palpare,
- diagnosticul diferential se face cu sarcina angulara, care evoluand ulterior spre cavitatea
uterina determina un uter de forma globuloasa, cu diminuarea consistentei la nivelul
fundului (semnul sarcinii semnul HEGAR superior), mai bine dezvoltat si oarecum
simetric. Ea este o forma particulara, care mai rar evolueaza spre avort tubar sau uterin,
mul mai frecvent determinand ruptura cornului uterin.
V. Sarcina intraligamentara
Este o forma foarte rara si grava de sarcina ectopica, datorita implicatiilor periculoase
ce rezulta din raporturile imediate cu vasele mari si uterul. De multe ori o ruptura tubara
poate surveni la marginea aderenta atrompei formand un hematom intraligamentar

27
subperitoneal, la fel de grav ca si o sarcina intraligamentara prin raporturile de vecinatate si
iomplicatiile imediate pe care le poate determina asupra elementelor anatomice vecine.

3.5.8 Alte forme particulare:


a) Sarcina ectopica din trimestrul al II-lea sau al III-lea
Ca si in celelalte ovariene sau abdominale, sarcina tubara cu sediul infundibular,
ampular sau ampulo-pavilionar poate ajunge sa evolueze pana in trimestrul al doilea sau al
treilea , dar foarte rar.
Clinic:
functional; evolutia avansata spre termen se caracterozeaza prin prezenta urmatoarelor
fenomene subiective:
- dureri abdominale intense, violente, continue, accentuate de miscarile fatului, explicate prin
contactul acestuia cu peritoneul,
- fenomene de iritatie peritoneala: greturi, varsaturi, diaree, insmnii, alterarea starii generale,
- metroragii neregulate cu eliminarea unor fragmente de decidua.
obiectiv;
- palparea abdominala; deceleaza parti fetale imediate sub peretele abdominal, sacul fetal nu
se contracta, este asimetric, usor de delimita,
- tuseul vaginal; colul si corpul uterin apar dislocate de masa tumorala ectopica, lateral sau
sub simfiza pubiana, uneori se pot simti pulsatiile arterelor uterine.
b) Sarcina ectopica bilaterala sau asociata cu cea intruterina
Diagnosticul este foarte dificil de stabilit. Sant forme rare si se pot manifesta clinic
sub trei varietati:
1. predomina semnele sarcinii ectopice (rupta sau nu); medicul ignopra sarcina extrauterina
sau pe cea din trompa contro-laterala fiind posibile doua variante:
- sarcina intrauterina poate ajunge la termen sau isi intrerupe evolutia prin avort dupa
interventie

28
- extrem de grav, in caz de reparitie a unor semne si simptome ce complica o sarcina ectopica
la scurt timp dup interventia chirurgicala, orice amanare a reinterventiei fiind deseori fatala in
astfel de situatii
2. predomina saemnele sarcinii intrauterine; aceasta isi poate intrerupe evolutia normala
printr-un avort, dar persista in continuare tulburari anormale (durerea unilaterala,
lipotimiile mergand pana la socul hemoragic, situatie grava, cand nu se intervine rapid).
3. ambele sarcini pot trece neobservate; sub masca unui tablou clinic pseudoapendicular
(sindromul are un debut brutal, cu semne de fosa iliaca dreapta, varsaturi, tensiunea
peretelui abdominal, durerea fundului de sac vaginal lateral drept, etc). Unele semne pot
atrage atentia (lipsa antecedentelor digestivce, paloarea, lipotimiile, semnele de
hemoragie interna). Interventiile de urgenta pe un apendice normal implica examinarea
trompei. Toate aceste cazuri similare heterotopice sau combinate dup[a anglo-saxoni sunt
varietati clinice foarte rare.
c) Sarcina ectopica gemelara
Este rara in comparatie cu sarcina ectopica unica putand fi simultana in trompa si
ovar, in trompa si cavitatea abdominala, in aceiasi trompa sau in ambele. S-au descris si
forme de sarcini ectopice triple si cvadruple. Primul caz a fost publicat de ATT (1891).
Ca simptomatologie si evolutie nu poate fi diferentiata de o sarcina tubara unica
(anatomopatologic in trompa rupta se pot gasi doi saci embrionari complet distincti sarcina
dubla biviteliana, fecundatia facandu-se cu doua ovule distincte de catre doi spermatozoizi
sau sarcina dubla nonviteliana).
d) Sarcina intratumorala
Are o frecventa foarte rara, putandu-se dezvolta dealtfel intramural la orice nivel
(citat de unii chiar in zonacervicala) cu simptomatologie diferita dupa localizare, totdeauna
drmatica si cel mai adesea descoperit intraoperator.

3.5.9 Diagnostic pozitiv


Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic complet (anamneza, istoric,
semne functionale, semne obiective) particulare fiecarei forme evolutive, cat si pe baza
explorarilor paraclinice.
Explorari paraclinice

29
Cel mai frecvent acestea sunt utilizate in precizarea diagnosticului unei sarcini
ectopice tubare in evolutie sau pentru diagnostic diferential. Valoarea lor diagnostica este insa
de multe ori scazuta, marea majoritate neputand preciza localizarea nidarii oului. De aceea in
sarcina ectopica nerupta clinicianul are rolul predominent, examenele paraclinice si de finete
fiind de multe ori riscante si dificil de executat.
a. H.S.G. este o explorare utila in diagnosticul sarcinii tubare nerupte.
indicatii: - cand examenul clinic ginecologic nu confirma existenta ci, doar o suspicioneaza
- cand celelalte explorari nu sunt concludente
- cand reactiile biologice de sarcina sunt pozitive si se constata o cavitate
uiterina goala
- cand toate explorarile de sarcina sunt negative, existand unele simptome ca:
greturi, inapenta, metroragie,
- cand celioscopia nu poate fi efectuata
- contraindicatii: - in cazurile evidente clinic sau cu inundatie peritoneala,
- in cazurile cu antecedente inflamatorii acute repetate,
- atunci cand se banuie o sarcina intrauterina,
- in cazurile cu sensibilitate la iod.
- riscuri: - ruperea sarcinii tubare
- ruperea unei tube negravide obstruata de alte cauze,
- diseminarea unei infectii,.
- reactii de intoleranta la iod
b. Celioscopia
Aceasta operare permite un diagnostic exact si precoce, dar necesita aparatura
speciala.
c. Chiuretajul biopsic sau examenul histopatologic al endometrului
Are o valoare diagnostica scazuta comparativ cu precedentele. Testele pozitive
precizeaza existenta sarcinii, fara sa indice localizarea acesteia, .intra sau extrauterina.
Testele negative prezinta erori care depasesc 50% din cazuri, dand rezultate fals negative in
prezenta unei sarcini ectopice existente. Toate aceste dificultati se datoresc scaderii titrului
hormonilor corionici datorita hipoactivitatii placentare, nedezvoltarii corionului sau a mortii
oului.

30
d. Dozari hormonale
Reprezinta o metoda avantajoasa de investigare paraclinica prin precocitatea
diaqgnosticului si lipsa complicatiilor. Dozarea gonadotrofinelor, este o metoda precoce,
precisa si exacta. Sensibilitatea are un nivel foarte jos situat, astfel, la valori de sub 50% u.i.
se infirma doiagnosticul de sarcina ectopica, la valori mai mari de 1000 u.i. se considera o
sarcina in evolutie cu ou mort apar valori ceva mai ridicate de 100 u.i.
e. Radiografia abdominala pe gol
Are valoare foarte redusa , fiind folosita exceptional pentru evidentierea unuo fat
dintr-o sarcina ectopica, cel putin intrimestrul II sau al hemoperitoneului cu simptome
discrete..
f. Punctia Douglas-ului
Este indicata in formele cu inundatie peritoneala sau in cele in care se palpeaza un
Douglas plin, dureros, in contextul evocator al unei sarcini ectopice. Punctia care obtine
sange lacat cu microcheaguri, confirma diagnosticul, sangele rosi-viu incoagulabil este
semnul unei hemoragii recente, sangele mai inchis, cleios, incoagulabil in epubreta, cu
microcheaguri este dovada unei hemoragii mai vechi.
Punctia este negatita atata timp cat nu s-a produs accident hemoragic. De asemenea
punctia negativa nu exclude posibilitatea unei sarcini ectopice prehemoragice, nici
posibilitatea unui hematocel latero-uterin sau interuterovezical.
Punctia pozitiva necesita imediat interventia chirurgicala, cu metodele de reanimare
corespunzatoare.
g. Investigatii curente de laborator
In functie de gravitatea hemoragiei pot apare modificari in limita variabile
(leucograma, Hb, Ht, leucocitele, VSH-UL,, etc).
In concluzie, diagnosticul de sarcina ectopica tubara se face pe baza examenului
clinic complet, cat si pe baza testelor paraclinice amintite anterior. El este adesea foarte
dificil si de aceea se poate afirma ca nimic nu este mai inselator decat un diagnostic de
sarcina ectopica.

3.5.10 Diagnosticul diferential


In general, acesta este particular fiecarei forme clinice evolutive.

31
a. Diagnosticul diferential al formelor evolutive:
1. avortul uterin: - metroragii continua, abundente, cu sange rosu-viu, lichid si chisturi,
- uterul este mai mare, mai moale, cu colul interdeschis
- nu exista tumoralatero-uterina
2. sarcina angulara: sarcina evolueaza spre cavitatea uterina, uterul devine globulos:
- pozitia ligamentului rotund
- unii citeaza proba la ocitocina in care apare contractura cornului drept, in caz de
sarcina angulara.
3. salpingita
- temperatura crescuta, frison
- reactie negativa de sarcina
- leucocitoza cu polinucleoza
4. distrofii ovariene
- fie chistul folicular persistent
- fie ruptura hemoragica a unui chist distrofic luteinic si mi ales acesta care poate
simula foarte bine tabelul clinic al unei sarcini ectopice rupte
- sunt importante de precizat caracteristicile tumorii, cat si evolutia acesteia
5. mola hidatiforma
- hemoragii
- uter mai mare decat varsta sarcinii
- dozari hormonale semnificative
6. alte afectiuni abdominogenitale
- fibromul uterin pediculat
- uter dublu
- uter bicorn
- perimetroanexita
- celulita pelviana
- apendicita
- tumori sigmoidiene
Ceea ce trebuie amintit la fiagnosticul diferential al formelor evolutive este faptul ca aceasta
trebuioe sa se faca sistematic tanandu-se cont de:

32
- patologia specifica a primei jumatatii a sarcinii
- patologia inflamatorie, tumorala, chirurgicala a structurilor anatomice
vecine (apendice, uter, ovar, rinichi)
b. Diagnosticul diferential al hematocelului
Pune unele probleme specifice putandu-se confunda cu:
- iminenta de avort uterin, mai ales cu uter gravid retroversat
- cand hematocelul este supurat se face diagnosticul diferential cu:
piosalpinx-ul cazut in Douglas, procesele exudative paraperimetrice,
abces pelvian postperitonitic, abces apendicular.
c. Diagnosticul diferential al sarcinii cu inundatie peritoneala
De obicei este cel mai usor, dar poate fi confunbdat cu:
- sindrom dureros abdominal (colica biliara, colica nefrotica),
- pancreatita acuta,
- apendicita acuta
- torsiunea, ruptura, perforatia orgnelor abdominale sau pelviene (splina,
ficat, stomac)
- infarctul mezenteric
- heniperitoneul posttraumatic

3.5.11 Complicatii
- Ruptura cu inundatie peritoneala, anemie acuta, soc hemoragic
- Formarea hematocelului, infectarea lui cu reactie pelpiperitoneala sau colectie
purulenta in Douglas
- Ruptuta uterului in caz de sarcina interstitiala
- Ocluzia intestinala

3.5.12 Tratament
Ideal ar fi ca sa se faca tratamentul inaintea survenirii complicatiilor (pentru a putea
utiliza astfel totdeauna metode conservatoare de tratament).
De cele mai multe ori insa, interventia chirurgicala devina unica metoda dupa producerea
rupturii. In orice conditii, trtamentul este numai chirurgical, in caz de ruptura cu inudatie

33
peritoneala si soc hemoragic, facandu-se simultan pre si postoperator un trtament intensiv de
reechilibrare volemica si electrolitica.

Tehnica rezolvarii chirurgicale


Anestezie generala in circuit inchis (se poate utiliza rahianestezie numai pentru
sarcina ectopica nerupta), pentru cele rupte si cu inundatie perioteana, in stare grava, se
indica numai anestezie generala si dupa un intens tratament de reechilibrare volemica. In
unele cazuri extreme, se poate folosi anestezie locala.
Tratamentul chirurgical se imparte in doua mari grupe:
- metoda de exereza
- metoda conservatoare
I. Metoda de exereza:
a. salpingectomia: - clasica, este priculoasa pentru troficitatea ovarului prin
interceptarea arcadei vasculare;
- retrograda subseroasa;
- prin sectionarea din aproape in aproape a pediculilor etajati ai
mezosalpinxului;
- se discuta inca daca este cazul sa se faca salpingectomie totala, inclusiv
portiunea interstitiala, cu infundare, sau sa se faca salpingectomie partiala. Se inclina in
favoarea ultimei variante datorita scaderii riscului de recidiva si a conservarii vascularizatiei,
mai ales la nivelul fimbriei ovariene.
b. anexectomia: indicata numai in sarcinile tuboovariene sau in cazul asocierii unei
sarcini tubare cu un ovar patologic.Jeefcoate o preconizeaza de rutina, pentru a evita
recidivele foarte frecvente pe bonturile tubare (dar este mult prea rdicala si mutilanta pentru a
fi cceptata astfl).
c. histerectomia: exceptionl, numai in cazuri grave de ruptura a unei sarcini
interstitiale sau in afectiuni asociate. Profesorul Aburel E.a preconizat si realizat ionterventii
conservatoare chiar in exploziile determinate de ruptura sarcinii interstitiale.
II. Metode conservatoare.
In mod deosebit aceste interventii conservtoare pot fi incercate la femei care au facut
tratamente indelungate pentru sterilitate si doresc sa aibe copii. Dintre ele amintim:

34
a. Expresiunea tubara simpla; preconizata de unii se poate practica in sarcini mici si
in evolutie, cu tuba supla, macroscopic normala, se prezinta insa riscuri mari de hemoragie
secundara, datorita musculaturii slabe a tubei sau a lasarii pe loc a unor resturi ovulare.
b. Salpingotomia:
- se poate practica intr-o sarcina mica, cu tuba perfecta, inbtegra,
- Topkins, D. Popescu a preconizat-o fara sutura,
- in ultimul timp au largit indicatia, chiar in trompele rupte, mergand pana la a
preconiza sutura laterala sau cp la cap.
c. Reimplantarea tubouterina imediata sau amanta. Alegerea metodei chirurgicale de
tratament depinde de:
- starea sarcinii ectopice (rupta sau nu)
- in cazuri grave metode de rezectie
- in cazuri operate la rece (sarcini ectopice in evolutie, avorturi tubare cu
hematosalpinx sau hematocel pelvian si tuba putin lterata) metoda conservatoare, mai ales
daca exista dorinta expresa a unei sarcini; sangele din cavitatea abdominala a constituit de
asemenea subiect de controversa:
- unii lasa pe loc (se resoarbe)
- altii au preconizat drenarea
- altii colectarea si reinjectarea lui in perfuzie
- astazi sunt depasite aceste modalitatii (scoaterea cheagurilor si aspirarea sangelui
din cavitatea abdominala se va practica de regula, fiind cea mai indicata, drenajul asociindu-
se in formele complicate infectios).

3.5.13 Tratamentul formelor particulare


1. Sarcina tubara interstitiala: in caz de ruptura a cornului uterin se impune golirea si
sutur uterului. Daca este dificila se poate amputa cornul uterin cu conservarea cornului
indemn.
2. Sarcina intraligamentara; este rara, foarte grava datorita situatiei extraperitoneale,
cat si raportul intim cu vasele mari si ureterul. Nu se poate recomanda o tehnica chirurgicala
tip in aceasta forma de sarcina ectopica. Importanta este ligatura zonelor hemoragice,
strategia chirurgicala trebuie sa puna in joc totul pentru a evita histerectomia.

35
3.5.14 Prognostic
In general prognosticul imediat in cazurile caracterizate prin ruptura tubara cu
inundatie peritonela, anemie acuta si soc hemoragic este bun, atunci cand se intervine de
urgenta sub reechilibrarea volemica si electrolitica.
Prognosticul functional indepartat este grevat, in special, de sterilitate. In unele cazuri
se poate aminti recidiva unei sarcinhi ectopice pe bontul salpingian sau trompa
controlaterala. O incidenta crescuta este semnalata pe tuba restanta. Xceptional o sarcina
apare pe bontul uterin, fapt pentru care Kelly preconizat, in caz de sarcina tubara, sterilizarea
chirurgicala pentru tuba colaterala la femeile care nu doresc alte sarcini.

3.6 Sarcina ovariana


3.6.1 Definitie
Grefarea, implantarea si evolutia oului, temporara sau exceptionala pana la termen, la
nivelul ovarului, defineste sarcina ectopica ovariana.
Statisticile dau cifre diverse despre incidenta acesteia, argumentele care incearca sa le
justifice variabilitatea, luand in consideratie o serie de neajunsuri semnalate (observatii si
cazuri incomplet investigate; lipsa unor criterii precise de diagnostic; dezacordul de pareri ce
privesc varietatile acesteia; insuficienta cunoastere a mecanismelor etiopatogenice care o
determina). In ciuda acestor inconveniente se poate afirma totusi ca aceasta varietate
topografica este foarte rara, incidenta ei medie fiind cuprinsa intre 0.4-1% din totalul
sarcinilor ectopice.

3.6.2 Etiopatogenie
Prima dovada certa a existentei sarcinilor ovariene este adusa in 1899 de Catherina
van Tussenbroeck la congresul de la amsterdam. In baza studiilor sale histologice sunt
confirmate observatiile antomo-clinice semnlate de predecesorii sai. Ulterior aceasta
localizare ectopica incita o serie de discutii, multe intre ele nici astazi rezolvate.. procesele
incriminate u pivotat in jurul foliculului ovarian, factori studiati constituind subiectul a
numeroase mecanisme ipotetice care ar interesa in primul rand ovulatia, fecundatia si
implantatia.

36
a. In perturbarea ovulatiei ar interveni, dupa unii autori, o dereglare a ultimei
diviziuni de maturatie. In sensul unei accelerari conditionate a acesteia, cu nastere
precoce, intrafoliculara ovulului matur.
b. O alta tulburare ar fi reprezentata de blocarea pontei ovulare cu sechestrarea
ovulului in folicul, factorii incriminati interesand, dupa diversi autori, unele
procese infrastructurale foliculare premergatoare pontei ovulare, cat si
morfologice, la nivelul gonadei:
- scaderea presiunii intrafoliculare cu accentuarea rezistentei mecanice a
discului proliger
- anomalii in rotatia cumulus-ului proliger
- prezenta unui proces de fibrozare difuza a alalbuginei, cu ingrosarea
acesteia.
In aceste conditii spermatozoidul, al carui tropism particular pentru gametul feminin
este cunoscut, ar patrunde in folicul prin stigma sau direct prin peretele foliculului nerupt
realizand fecundarea acestuia in interirorul foliculului de GRAAF, transformat imediat in
corp galben. Aceste mecanisme ar explica intr-un fel aparitia sarcinii ovariene primitive sau
intrafoliculare.
c. Ovulatia se poate produce, ovulul fiind epulzat in stroma ovariana, extrafolicular,
fecundatia fiind posibila in ovar si in afara foliculului matur, devenit ulterior corp
galben,
d. Ovulul expulzat in afara ovarului este fecundat la suprafata acesteia sau in
trompa, prin mecanism incomplet elucidat, zigotul revine si se implanteaza pe
ovarul homolateral, uneori chiar si pe cel opus, in prealabil uterul si trompa
contro-laterala,
e. Ovulul expulzat nu este captat de trompa datorita unor anomalii morfo-
functionale ale acesteia de natura polimorfa, inflamatorie, neurohormonala,
congenitala, tumora, etc., oul implantandu-se pe suprafata ovarului.
Aceste ultime trei mecanisme ar explica aparitia sarcinii secundare sau extrafoliculare.

3.6.3 Diagnostic

37
Inca din 1878 SPIENGEIBERG formulase criteriile morfologice necesare stabilirii
diagnosticului de sarcina ovariana. Astfel, pentru a fi incadrta in aceasta varietate topografica
erea necesar, dupa autor, sa se tbileasca urmatoarele circumstante:
- trompa homolaterala, pavilionul, fimbriile sa fie intacte, complet separate de ovar,
- sacul ovular sa fie dezvoltat in ovar sau pe suprafata acestuia si legat de uter prin
ligamentul utero-ovarian,
- peretele sacului ovular sa contina elemente ultrastructurale particulare tesutului
ovarian
Aceste criterii fiind insa dificil de precizat in cazul sarcinii ovariene rupte, datorita
modificarilor locale importante, argumentele aduse in favoarea prezentei sarcinii ovariene
primitive nu au corespondent practic real, motiv pentru care multi autori nici nu mai iau in
consideratie aceasta varietate.
a. Sarcina primitiva: oul este grefat si evolueaza in foliculul mde GRAAF transformat in
corp galben (varietate foarte rara), sacul ovular este alcatuit din corp galben si tesut
ovarian, iar diagnosticul se pune prin examen histopatologic in fata unui corp galben
rupt, hemoragic, cu prezenta vilozitatilor coriale infiltrand partial membrana luteala la
nivelul corpului gestativ.
b. Sarcina secundara imbraca doua aspecte:
- grefare juxtafoliculara
- grefarea superficiala
Sacul embrionar este format numai din tesut ovarian, corpul galben gestativ fiind situat la
distanta.
Diagnosticul se precizeaza prin examen histopatologic, cand sacul embrionar contine
de la interior spre exterior : embrionul, sacul ovular, o zona de necroza fibrinoida, stroma
ovariana sau hematom intraovarian, inconjurat de o zona deciduiforma subtire, cu elemente
trofoblastice greu delimitabile pentru zonele deciduiforme.
Diagnosticul preoperator este greu de pus, simptomatologia neavand nimic particular
care sa o distinga de alta sarcina ectopica. In caz de ruptura, diagnosticul se pune mai usor pe
baza semnlor clionice specifice hemnperitoneului, abdomenului acut, starii de soc.

3.6.4 Diagnosticul diferential

38
- cu sarcina tubara;
- fibromul pediculat si majoritatea afectiunilor care simuleaza o sarcina ectopica;
- tumori ovariene;
- chisturi hemopragice ovariene de alta natura;
- intraoperator poate imbraca forma de corp galben hemoragic menstrual sau gestativ;
- hemoragie de ovulatie;

3.6.5 Evolutie
Este asemanatoare cu a sarcinii tubare. Ovarul are capacitate mai mare de acomodare,
citandu-se exceptional cazuri cu ovulatie pana la termen. Obisnuit insa, ea se complica cu o
ruptura precoce, nedepasind 7-8 saptamani (ovarul fiind rigid, insuficient vascularizat, etc.).
In unele circumstante patologice, in special inflamatorii, ruptura poate surveni si mai precoce
(trei saptamani).

3.6.6 Tratament
Tratamentul este chirurgical, mai mult sau mai putin conservator, depinzand, in
primul rand de posibilitatea asigurarii hemostazei (ovariectomie partiala sau totala, excizia
chistului cu refacerea ovarului). Dca ovarul controlateral este indemn este de preferat
ovariectomia totala.

3.7 Sarcina abdominala


3.7.1 Definitie
Grefarea si evolutia oului, temporara sau exceptional pana la termen, in cavitatea
abdomionala.
Apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii oului in cavitatea peritoneala. Frecventa ei
este dependenta de incidenta sarcinii extrauterine in general reprezentand 0,5 - 0,7 din
aceasta (D. Alessandrescu).
Oul se dezvolta in cavitatea peritoneala fara limite precise iar conditiile de dezvoltare
a fatului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina. Fatul
nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat si in majoritatea cazurilor sucomba
(Menyasz). Dupa moartea fatului au loc modificari anatomice ale sacului fetal: lichidul

39
amniotic se resoarbe, placenta sufera procese de senescenta si rezorbtie, iar fatul poate fi
expulzat in organele cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare cu
transformarea in "adipocere".

3.7.2 Siptomatologia
Este neclara si frusta, cele mai multe cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul
sarcinii abdominale ramanand de multe ori o surpriza intraoperatorie.
Anamneza atenta sugereaza uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubara.
Evolutia este in cele mai multe cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie
gastrointestinala neobisnuita (constipatie, diaree, flatulenta, dureri ebdominale difuze, uneori
metroragii). In ultimul trimestru miscarile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se
palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal.
Pozitia fatului este frecvent anormala (oblica, transversala) iar prezenta sus situata,
neacomodata la stramtoarea superioara. Tactul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat,
uneori dehiscent, dar insuficient inmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat in
functie de pozitia prezentatiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestational, iar
prezentatia poate uneori fi identificata in afara acestuia.
Examenul radiologic:
- radiografia pe gol - prezentatia inalta deasupra spinelor sciatice.
- H.S.G. - prezenta fatului in afara cavitatii uterine.
- amniografia - situarea sacului amniotic in cavitatea peritoneala fara legatura
cu cea uterina.
- arteriografia - situarea anormala a placentei si uterului.
- histerometria - arata marimi variabile ale cavitatii uterine, neconcordante cu
cele ale sacului gestational.
- ecografia - nu este totdeauna concludenta in diagnosticul sarcinii
abdominale.
- scintigrafia placentara - poate fi uneori utila dar de multe ori placenta poate
fi localizata in zone comune si sarcinii intrauterine.

40
3.7.3 Tratament
Interventia chirurgicala este trtamentul de electie. In functie de complicatiile survenite
si starea generla a mamei, se va face reechilibrarea hemodinamica si electrolitica necesara
pre, intra si postoperator cu sange integral, masa erotrocitara, etc. In sarcinii avansate, unii
autori preconizeaza interventia inaintea declansarii falsului travaliu, in scopul
preintampinarii accidentelor hemoragice consecutive decolarii. Altii propun interventia dupa
declansarea acestuia, considerand ca proportionala aparitia complicatiilor hemoragice cu
evolutia activitatii placentare.

3.8 Sarcina cervica


3.8.1 Definitie
Este reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului in canalul cervical, in afara
orificiului intern. Atunci cand sarcina se implateaza la orificiul intern, placentatia are loc in
regiunea cervico - istmica, dand nastere varietatii cu acelasi nume.
Frecventa este variabila in functie de diversi autori, cuprinsa intre 1/1000 sarcini
(Japonia), 1/16000 - 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald - S.U.A.) si 1/16000
(Dehalleux).

3.8.2 Fiziopatologie
Odata oul implantat, trofoblastul traverseaza cu usurinta mucoasa endocolului, iar
prelungirile acestuia patrund in grosimea peretelui cervical dilacerandu-l. Odata cu
dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sarac in fibre musculare, se destinde progresiv si
cedeaza, datorita proceselor de dare si/sau infarctizare. Ruptura poate sa survina in regiunea
intravaginala sau supravaginala (cavitatea peritoneala, ligamentul larg). Uneori placenta
poate sa patrunda prin grosimea peretelui cervical, inserandu-se in baza ligamentului larg.
Evolutia sarcinii are loc de obicei in primele 2 - 3 luni, complicatia hemoragica grava
fiind modalitatea cea mai frecventa.
Mortalitatea se mentine inca foarte ridicata (40 - 60%) datorita hemoragiei brutale si
abundente ce insoteste de obicei sarcina cervicala.

41
3.8.3 Simptomatologie - diagnostic.
Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorita nidatiei si dezvoltarii anormale
a oului. Sangerarea vaginala sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neansotite de
durere, sunt semnele cel mai frecvent intalnite. Colul uterin are volumul marit, este tumefiat,
violaceu, cu vascularizatie accentuata iar orificiul extern este de obicei intredeschis.
La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic "de butoias", corpul uterin este
de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra.

3.8.4 Diagnosticul diferential


Se face cu avortul in doi timpi. Dikman stabileste urmatoarele criterii diagnostice:
- corpul uterin este mai mare in avortul in doi timpi decat in sarcina cervicala.
- in avortul in doi timpi sunt deschise atat orificiul intern cat si cel extern al colului, in timp
ce in sarcina cervicala, orificiul intern este inchis.
- in avortul in doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atat in col cat si in cavitatea uterina.
- in trimestrul II, III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala (V. Pop, T.
Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar in sarcina cervicala (D.
Alessandrescu).
Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabileste in 1991 criteriile de
diagnostic pentru sarcina cervicala:
-prezenta glandelor cervicale in zona opusa locului de implantare a placentei;
-placenta interna adera la peretele cervical;
-situarea totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine sau sub
repliul peritoneal anterior si posterior;
-absenta elementelor fetale in cavitatea uterina.

3.8.5 Tratament
Sarcina cervicala poe cat este de rara pe atat de mult a insemnat motiv de ingrijorare.
Mortalitatea crescuta 60%, a determinat de-a lungul anilor preocupari tot mai largi in in
vederea gasirii de noi metode terapeutice, cat mai eficiente. Scopul esential al acestor
procedee la constituit combaterea hemoragiei printr-o hemostaza eficienta pe cat posibila

42
conservatoare. Din dorinta justificata de a evita histerectomia, fara a tenta interventii
chirurgicale conservatoare au pierdut unele cazuri prin temporizari excesive.
In sarcinile oprite in evolutie, se poate incerca evacuarea acestora prin chiuretaj
digital sau chiuretaj bland, urmat de tamponament strans.
In majoritatea cazurilor histerectomia totala cu conservarea anexelor ramane solutia
cea mai sigura pentru salvarea vietii bolnavelor (P. Sarbu).

CAP. IV
ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTEI
CU SARCINA EXTRAUTERINA

Prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea bolnavei in functie de gradul


urgentei in complexitatea sa psihomatica,boala de care sufera,faza in care se gaseste aceasta
boala,modul cum bolnava suporta suferinta ei,ca si problemele ei psiho-sociale,familiale sau
profesionale care eventual o framanta si sub tensiunea lor insasi spitalizarea constituie pentru
ea o suferinta majora. Este bine ca din informatiile culese de la bolnava,din sarcinile de
ingrijire curenta si cele specifice bolii in cauza cunoscute de asistenta, precum si din sarcinile
primite de la medic in legatura cu cazul dat,ea sa-si alcatuiasca un plan complex de ingrijire
pentru fiecare bolnav aparte. Aceasta sa cuprinda ingrijirea curenta a bolnavei, planul de
investigatie si masurile terapeutice,oranduite in ordinea fireasca urgentii si indeplinirii lor.
Pentru a-si indeplini menirea, asistenta nu trebuie sa se multumeasca sa cunoasca, si sa
aplice,chiar perfect,diferitele tehnici de ingrijire a bolnavei, ci trebuie sa cunoasca notiuni
teoretice care sa-i permita depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia si daca este
nevoie,chiar interventia in situatiile in care viata bolnavului depinde de cunostintele sale.
Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls, urina, tensiune
arteriala, edeme, dieta, medicatie,etc.

4.1 Asigurarea conditiilor de mediu.


Este bine ca saloanele cu bolnave cu afectiuni ginecologice sa fie amplasate in partea
mai linistita a spitalului.Zgomotele constituie o sursa de tensiune nervoasa.Saloanele sa fie

43
spatioase,luminoase,bine incalzite,cu o temperatura de 19-20C si cu posibilitati permanente
de aerisire,care sa asigure un grad obisnuit de umiditate si o ionizare corespunzatoare a
aerului.Patul sa fie prevazut cu anexele necesare pentru a usura viata bolnavei: rezematoari
adecvate, masa mobila, semnalizator la indemana boolnavei.

4.2 Ingrijirile generale.


In afectiunile insotite de metroragii, repausul este obligatoriu. La refacerea patului se va
avea grija de utilizarea musamalelor si a traverselor din cauza hemoragiei. Schimbarea la
nevoie a traverselor si intretinerea musamalei sunt sarcini elementare de ingrijire. Toaleta
zilnica se face la pat, inclusive baia,cu o pondere deosebita asupra organelor genitaleexterne.
Bolnava adesea soseste la spital cu toaleta nefacuta, plina cu sange.Toaleta acestor bolnave se
va face numai dupa ce a fost vazuta de medic si a dat dispozitii corespunzatoare.

4.3 Alimentatia.
Regimul dietetic al bolnavilor trebuie sa asigure un aport caloric corespunzator nevoilor
reale si sa cuprinda toti compusii principali ai alimentatiei,inclusiv vitaminele si sarurile
minerale.

4.4 Supravegherea bolnavelor cu sarcina ectopica prevede urmarirea febrei,


cantitatea si aspectul scurgerilor, a hemoragiei, felul si localizarea durerillor, sensibilitatea
sanilor, tulburarilor de mictiunilor,precum si unele manifestari psihice.Este important ca
asistenta sa prevada si sa recunoasca din timp semnele agravarilor si complicatiilor posibile
ca lipotimie, paloarea tegumentelor si a mucoaselor, transpiratii reci, puls accelerat, tensiunea
arteriala prabusita, dispnee, anxietate, hemoragie interna , luarea masurilor de urgenta si
pregatirea instrumentelor si materialelor pana la sosirea medicului.

4.5 Recoltarea probelor de laborator.


Inca de la primele ore de la internare, asistenta va recolta probele necesare pentru
analiza completa de urina,determinarea hemoleucogramei si a VSH-ului la indicatia

44
medicului pentru probele de coagubilitate, a HCG-ului, pentru determinarea fibrinogenului,a
probelor enzimatice.
Asistenta pregateste si asigura transportul bolnavelor pentru efectuarea examinarilor
ecografice, celioscopice, radiografice, histologice si alte explorari paraclinice,pe care le va
cere medicul.

4.6 Administrarea medicamentelor la bolnavele cu sarcina ectopica se face numai


la indicatia medicului sau cu aprobarea lui.
Rolul delegat al asistentului medical in ingrijirea bolnavei cu sarcina ectopicavizeaza
abilitatea asistentului de a indeplini sarcini si de a aplica ingrijiri medicale sub prescriptie
medicala; supravegheaza clinic bolnava si efectele terapeutice; participa si colaboreaza la
aplicarea diverselor tehnici invazive de ingrijire; aplica prescriptiile medicale iar in absenta
medicului asistenta poate aplica interventii si ingrijiri care au ca scop mentinerea vietii pana
la sosirea medicului. Asistentei medicale ii revin urmatoarele atributii:
ingrijirea si tratarea medicamentoasa a cavitasii bucale
masurarea presiunii venoase centrale
spalarea sinusurilor prin catetere introduse de medic
supravegherea si ingrijirea unei evacuari de colectii
recoltari de sange venos si capilar
supravegherea cateterelor profunde
injectii, scarificari, perfuzii
administrarea medicamentelor prescrise respectand doza si supravegherea efectelor
montarea unui cateter percutan pentru perfuzie
supravegherea sau oprirea unei punctii
vaccinari, test la tuberculina, sangerari si transfuzii

45
CAP. V PROCESE DE INGRIJIRE

5.1 Cazul I
Interviu:
Nume: C;
Prenume: F;
Data internarii 18.05.2015;
Antecedente personale: N=1, AV =0;
Antecedente personale fiziologice: P.M.=14 ani; Ciclu regulat;
Antecedente patologice: apedicectomie la 11 ani;
Mediu familial obiceiuri cotidiene, nu consuma alcool, consuma 1-2 cafele/zi, nu fumeaza;
Obiceiuri alimentare regim adecvat;
Motivele internarii:
- amenoree;
- dureri lombo-abdominale si pelvine cu precadere in loja anexiala
dreapta;
- pierderi de sange negricios pe cale vaginala;
- frisoane;
Istoricul bolii:
U.M. 2 aprilie 2015
Pe data de 7.05.2015 acuza dureri lombo-abdominale si pierderi de sange cu
intermitenta. Face tratament ambulator: Ampicilina, Indometacin, Gentamicina,
Metronidazol.

46
In urma cu 5 ore, pacienta acuza durerii pelvine cu predominanta in loja abdominala
dreapta, pierderi de sange negricios prin vagin.
Se prezint la triajul de Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Judetean de Urgenta Sf.
Pantelimon Focsani si se interneaza pentru suspiciune de sarcina eectopica dreapta.

Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira
- ambele hemitorace se destind ritmic;
- extremitati uscate, calde, colorate;
- frecventa repiratorie R= 18/min;
- frecventa pulsului P=82 p/min;
- T.A. = 100/60 mm Hg;
- tegumente normal colorate;
2. Nevoia de a bea si a manca
- cavitatea bucala cu dentitie completa;
- mucoasa bucala fara leziuni;
- reflex de deglutie prezent;
- se alimenteaza si hidrateaza singura, adecvat;
3. Nevoia de a elimina
- pierde sange prin vagin in cantitate mica;
- mictiuni fiziologice- 4/zi si 1 noaptea;
- transpiratie minima la plici;
- abdomen sensibil, usor meteorizat;
- tranzit intestinal fiziologic;
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
- doarme noaptea 5-6 ore cu intrerupere din cauza durerilor, este deranjata de lumina,
zgomot;

47
- somnul nu este odihnitor prezinta ochi incercanati;
- se plange ca nu este odihnita, adoarme in cursul zilei la amiaza;
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
- se deplaseaza cu dificultate di n cauza durerii abdominale si pelviene;
- adopta pozitie antalguca;
- sistem osteo-articular aparent integru;
- sistem muscular normoton, normochinetic;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- haine curate de casa in culori atragatoare, adaptate taliei, staturii si anotimpului;
- pacienta este curata si ordonata;
- se schimba ori de cate ori este nevoie;
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
- temperatura ambientala este de 22 0C;
- temperatura corpului masurata in axila d= 36,20C,
- transpiratie minima la plici;
- tegumente calde, uscate, normal colorate;
8. Nevoia de a fi curat si ingrijit
- par curat, tuns scurt;
- urechi cu pavilioane curate;
- dentitie completa curata;
- mucoasa gingivo-bucala fara leziuni;
- tegumente curate, fara leziuni;
- unghii taiate scurt, ingrijite;
9. Nevoia de a evita pericolele
- nu are capacitatea de a se feri ce infectiile nozocomiale;
- exista risc de complicatii datorit prezentei sarcinii ectopice;
- anxietate moderat cauzata de tratamentul chirurgical;
- este agitata, nelinistita;
- prezinta durere lombo-abdominala si pelvina;
10. Nevoia de a comunica
- acuitate auditiva normala;

48
- acuitate vizuala normala;
- simtul tactil pastrat;
- vorbire in ritm moderat;
- da date precise, descrie corect durerea, anxietatea;
- relatii armonioasa cu familia si cu celelalte paciente;
11. Nevoia de a-si practica religia
- pacienta este de religie ortodoxa;
- se inchina seara la culcare si isi spune in gand o rugaciune;
12. Nevoia de a se realiza
- profesia de educatoare o ajuta pe pacienta sa comunice usor cu colegele de salon;
- ea povesteste despre copii, le da sfaturi din cartile pe care le-a citit si se simte utila
in acest fel;
13. Nevoia de a se recreea
- citeste literatura universala, carti de specialitate
- urmareste documentare istoruice
14. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
- pacienta nu are cunostinta despre afectiunea sa

Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericole din cauza afectarii fizice
Durere localizata la nivel lombo-abdominal si pelvin
Anxietate din cauza tratamentului chirurgical manifestata prin neliniste, agitatie;
Risc de complicatii si infectii nozocomiale
2. Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvata manifestata prin metroragie cu sange negricios
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultate in a se deplasa din cauza durerii;
Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica
4. Nevoia de dormi si a se odihnii

49
Alterarea somnului din cauza durerii si anxietatii manifestata prin oboseala, ochi incercanati,
ore insuficiente de somn;
5. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu starea sa de sanatate, conduita terapeutica si regimul de
viata postspitalizare.

50
PLAN DE INGRIJIRE 18.05.2015
PRIMA ZI DE INGRIJIRE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se conduce pacienta la salon; Analize:
a evita fata de pericole fata de pericole ferita de - se ajuta pacienta sa isi schimbe tinuta Hemoglobina: 9.7 g
pericolele din cauza afectarii pericole; de strada cu cea de spital; %
fizice - pacienta sa fie - se cateterizeaza o vena; Glucoza: 101 mg/dl
Durere localizata echilibrata psihic; - se recolteaza sange pentru examinari Uree: 26.6 mg/dl
la nivel lombo- - pacienta sa de laborator; Creatinina:7mg/dl
abdominal si prezinte diminuarea - se recolteaza urina pentru examen TGP: 31/UL
pelvin durerii; sumar; TGO: 19/UL
Anxietate din - pacienta sa - se ajuta medicul la examenul local; PT: 12.0%
cauza prezinte diminuarea - se insoteste pacienta la examen AP: 96%
tratamentului anxietatii; cardiologic; Fibrinogen: 492 mg
chirurgical - pacienta sa nu - se conduce pacienta la examen toraco- %
manifestata prin prezinte pulmonar; A.P.T.T.: 40.1
neliniste, agitatie; complicatii. - se masoara functiile vitale si se Hematocrit: 24.4l
Risc de noteaza in foaia de temperatura; WBC: 9.100x103
complicatii si - se recomanda pacientei regim usor Hematii: 3.300.000
infectii digerabil deoarece a doua zi va fi supusa VSH: 14 mm/s
nozocomiale curei operatorii a afectiunii: V.D.R.L.: negativ

51
* dimineata: ceai, paine prajita, Ex. sumar de urina
unt, gem; Leucocite-absent
* pranz: supa de legume; Culoare-citrin clar
* cina: ceai de tei Densitate 1080
- se cere consimtamantul pacientei in Celule epiteliare
legatura cu interventia chirurgicala; rare
- se face toaleta pacientei pe regiuni; Ex. valve: col de
- se pregateste tegumentul in vederea multipara fara
interventiei chirurgicale: leziuni prin care
* se rade tegumentul pe o zona pierde sange
cat mai larga ( regiunea pubiana) negricios in
* se face dezinfectia cantitate redusa.
tegumentului; Tuseu vaginal: cal
- se administreaza tratamentul prescris: inchis
* Fentanyl f. 3 i.m. Ex. pulmonar:
* PEV cu S.F. 500 ml pulmonar normal;
Ringer 500 ml EKG: traseu
S.G. 5% - 500 ml electric fara
- se efectueaza toate manevrele medicale modificari;
respectand cu strictete masurile de Ex. cardiologic:
asepsie si antisepsie; clinic sanatoasa, se
- pun pacienta in legatura cu alte poate opera;

52
paciente cu aceeasi afectiune si cu Echografie:
evolutie favorabila; - corp uterin in
pozitie intermediara
cu contur regulat.
Trompa dreapta cu
structura
neomogene de 6/7
cm. lama de lichid
in pelvis.
R = 18 r/min;
P = 82 p/min;
TA= 120/70 mmHg
T= 36 C
- pacienta prezinta
diminuarea durerii
si anxietatii;
2. Nevoia de Eliminare Eliminare - pacienta sa nu mai - se urmaresc scurgerile vaginale; - pacienta prezinta
a elimina inadecvata inadecvata prezinte metroragie; - se urmareste diureza; in continuare
manifestata prin - se urmareste scaunul; sangerare pe cale
metroragie cu - se recolteaza urina pentru examen vaginala;
sange negricios sumar; - pacienta schimba
- se recomanda pacientei schimbarea pansamentul

53
pansamentului absorbant vulvar la absorbant conform
interval de maxim 4 ore recomandarilor;
3. Nevoia de Dificultate in a se Dificultate in a se - pacienta sa se - se ajuta pacienta sa mearga la grupul - pacienta a mers
a se misca si deplasa deplasa din cauza poata deplasa sanitar si la sala de mese; insotita la baie dar a
a avea o buna durerii; singura; - se ajuta pacienta sa isi schimbe pozitia luat masa la pat
postura Postura - pacienta sa in pat;
inadecvata din prezinte pozitie - se sfatuieste pacienta sa adopte pozitie
cauza durerii adecvata; fowler pentru relaxarea musculaturii
manifestata prin abdominale;
pozitie antalgica
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa fie - se asigura conditii pentru odihna in - pacienta atipeste
dormi si a se somnului somnului din odihnita; salon: semiobscuritate, liniste, aerisirea in perioadele de
odihnii cauza durerii si salonului; acalnie;
anxietatii - se sfatuieste pacienta ca in perioadele - pacienta urmeaza
manifestata prin de calmare a durerii sa doarma; recomandarile;
oboseala, ochi - se sfatuieste pacienta sa bea un ceai de - pacienta a dormit
incercanati, ore tei; dupa masa de pranz
insuficiente de - se roaga celelalte paciente din salon sa 1 ora;
somn; faca liniste in vederea odihnei dupa
masa de pranz;
- se administreaza la indicatia
medicului: Diazepam tb. 1 seara.

54
5. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se ofera pacientei informatii in legatura - pacienta este
invata cum cunostinte cunostinte in informata in cu starea sa de sanatate; nelinistita in
sa-si pastreze legatura cu starea legatura cu starea sa - se explica pacientei tehnicile ce ii sunt legatura cu
sanatatea sa de sanatate, de sanatate. aplicate; interventia
conduita - se explica pacientei scopul chirurgicala;
terapeutica si investigatiilor la care este supusa; - pacienta cere
regimul de viata - se ofera pacientei informatii in legatura informatii despre
postspitalizare. cu regimul alimentar preoperator; cura operatorie.
- se ofera pacientei informatii in legatura
cu interventia chirurgicala;

PLAN DE INGRIJIRE 19.05.2015


ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate

55
Preoperator
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se pregateste pacienta preoperator; - pacienta este
a evita fata de pericole fata de pericole ferita de - se dezinfecteaza tegumentul in vederea pregatita
pericolele din cauza afectarii pericole; interventiei chirurgicale; preoperator;
fizice - pacienta sa fie - se restrictioneaza alimentatia si - pacienta este
Durere localizata echilibrata psihic; hidratarea pe cale orala; transportata la
la nivel lombo- - pacienta sa - se masoara functiile vitale si se blocul operator la
abdominal si prezinte diminuarea noteaza in foaia de temperatura; ora 9:30;
pelvin durerii; - se face toaleta vaginala cu betadina; - la ora 10:00
Anxietate din - pacienta sa - se monteaza sonda vezicala Foley; incepe interventia
cauza prezinte diminuarea - se conduce pacienta la blocul operator chirurgicala;
tratamentului anxietatii; impreuna cu documentatia necesara; - la ora 11:00
chirurgical - pacienta sa nu - la sala de preanestezie se pacieta este
manifestata prin prezinte administreaza la indicatia medicului: transportata la
neliniste, agitatie; complicatii. * Mialgin 50 mg; salonul de
Risc de * Atropina 0.5 mg; supraveghere
complicatii si * Endonal 350 mg; postoperatorie.
infectii * Lystenon 100mg;
nozocomiale - la ora 10:00 pacienta este supusa
interventiei chirurgicale:
* anestezie generala I.O.T.
* se practica salpingectomie dreapta;

56
Postoperator
1. Nevoia de Durere Durere - pacienta sa - la ora 13:00 pacienta este transportata - ora 13:00:
a evita abdominala abdominala prezinte la salon; TA=100/60 mmHg
pericolele postoperatorie postoperatorie; diminuarea durerii; - se monitorizeaza functiile vitale; P=82 p/min
Risc de - pacienta sa fie - se administreaza tratamentul prescris: - ora 15:00:
complicatii; ferita de * Penicilina 2 mil. U.I. la 12 ore i.m. TA=110/60 mmHg
Anxietate din complicatii si * Gentamicina 1 f. La 8 ore i.m. P=80 p/min
cauza interventiei pericole; * Fenobarbital f.1 la nevoie; - ora 17:00:
chirurgicale; - pacienta sa * Algocalmin f.1 la nevoie; TA=110/60 mmHg
prezinte * Prozin 3 ml la 6 ore i.m. P=82 p/min
diminuarea * Cerucal f. 1 T=37.2C
anxietatii; - se incurajeaza pacienta cu privire la - pacienta prezinta
evolutia postoperatorii; durere la nivelul
- se respecta masurile de asepsie si plagii oparatorii;
antisepsie in efectuarea tehnicilor de - pacienta a
ingrijire. comunicat cu
- se faciliteaza legatura cu apartinatorii apartinatorii;
pentru reducerea anxietatii; - pacienta este
anxioasa;
- pacienta nu
prezinta complicatii
postoperatorii

57
locale sau generale.
2. Nevoia de Alimentatia si Alimentatia si - pacienta sa fie - se restrictioneaza alimentatia pe cale - pacienta respecta
a bea si a hidratarea hidratarea echilibrata orala; regimul alimentar;
manca inadecvata inadecvata prin hidroelectrolitic si - se administreaza lichide cu lingurita - la ora 15:00
deficit din cauza nutritional daca pacientie ii este sete; pacienta a prezentat
interventiei - se hidrateaza pacienta parenteral prin varsaturi
chirurgicale; perfuzie cu: postoperatorii;
* S.F. 500 ml - pacienta s-a
* S.G. 10% - 1500 ml hidratat pe cale
- se face bilantul ingesta excreta; orala cu 300 ml apa
si ceai neindulcit;
3. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - pacienta prezinta sonda vezicala - pacienta nu
a elimina eliminarilor eliminarilor prezinte reluarea montata preoperator; prezinta tranzit
manifestata prin tranzitului - se urmareste starea sondei vezicale; intestinal pentru
absenta intestinal pentru - se urmareste tranzitul intestinal; materii fecale si
tranzitului materii fecale si - se urmareste starea tubului de dren, gaze;
intestinal; gaze in termen de cantitatea si tipul se secretie la nivelul - sonda vezicala
48 ore; acestuia; permeabila;
- se face bilantul ingesta excreta - prezinta secretii la
- la ora 15:00 pacienta prezinta nivelul tubului de
varsaturi; dren;
- se ajuta pacienta in timpul varsaturilor; - pacienta a

58
- se invata pacienta cum sa-si protejeze prezentat o
plaga operatorie; varsatura
- se urmaresc eliminarile pe cale postoperatorie;
vaginala. - abdomen usor
meteorizat;
- diureza 1600 ml;
- drenaj 150 ml
sanguinolent;
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - se face toaleta plagii operatorii si a - plaga operatorie
a-si mentine integritatii integritatii prezinte plaga tubului de dren; curata;
tegumentele si tegumentelor tegumentelor operatorie cu - se schimba pansamentul plagii si - nu prezinta semne
mucoasele manifestata prin evolutie favorabila tubului de dren; de infectie locala;
curate si plaga operatorie - se urmareste plaga si aparitia - tegumente curate,
integre Deficit de eventualelor semne de infectie locala; fara alte leziuni.
autoingrijire din - se face toaleta pacientei pe regiuni;
cauza interventiei - se schimba lenjeria de pat si de corp de
chirurgicale; cate ori este nevoie;
5. Nevoia de Postura Postura - pacienta sa - se fac miscari pasive la nivelul - pacienta nu
a se misca si inadecvata inadecvata prezinte postura membrelor; prezinta semne de
a avea o buna manifestata prin adecvata si sa - se aplica masaj la nivelul membrelor si escare;
postura pozitie de decubit respecte restrictiile a zonelor predispuse la escare; - pacienta adota
dorsal, repaus impuse; - se sfatuieste pacienta ca in seara pozitie fowler;

59
relativ impus de acestei zile sa se ridice in pozitie sezand - pacienta si-a
interventia in pat; schimbat pozitia in
chirurgicala; - se informeza pacienta cu privire la pat;
importanta mobilizarii precoce in - la ora 19:00 s-a
recuperarea postoperatorie; ridicat in pozitie
- se ajuta pacienta sa adopte pozitie sezand in pat;
fowler pentru relaxarea musculaturii
abdominale;
- ajut pacienta sa isi schimbe pozitia in
pat;
6. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se informeaza pacienta cu privire la - pacienta cere
a invata cum cunostinte cunostinte in informata in starea sa de sanatate; informatii in
sa-si pastreze legatura cu legatura cu starea - se informeaza pacieta cu privire la legatura cu starea
sanatatea perioada sa de sanatate. regimul alimentar si restrictiile din zilele sa, cu evolutia
postoperatorie urmatoare; postoperatorie si cu
- se explica pacientei masurile de conduita dupa
ingrijire ce ii sunt aplicate; externare.
- se explica pacientei efectul
medicamentelor ce i sunt administrate;

PLAN DE INGRIJIRE 20.05.2015 PRIMA ZI POSTOPERATOR

60
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Durere Durere - pacienta sa - se schimba cateterul venos; - ora 8:00:
a evita abdominala abdominala prezinte - se recolteaza sange pentru TA=100/50 mmHg
pericolele postoperatorie postoperatorie; diminuarea durerii; hemoglobina de control; P=80 p/min
Risc de - pacienta sa fie - se masoara si se noteaza functiile T=36.2C
complicatii; ferita de vitale; - ora 18:00:
Anxietate din complicatii si - se administreaza tratamentul prescris: TA=110/60 mmHg
cauza spitalizarii; pericole; * Penicilina 2 mil. U.I. la 12 ore i.m. P=82 p/min
- pacienta sa * Gentamicina 1 f. La 8 ore i.m. T=36.4C
prezinte * Algocalmin f.1 la nevoie; - pacienta prezinta
diminuarea * Prozin 3 ml la 6 ore i.m. diminuarea durerii
anxietatii; * Diazepam tb. 1 seara la nivelul plagii
- se incurajeaza pacienta cu privire la oparatorii;
evolutia postoperatorii; - pacienta a primit
- se faciliteaza legatura cu apartinatorii vizita sotului;
pentru reducerea anxietatii; - pacienta este
- se respecta masurile de asepsie si anxioasa;
antisepsie in efectuarea tehnicilor de - pacienta nu
ingrijire; prezinta complicatii
postoperatorii

61
locale sau generale.
2. Nevoia de Alimentatia si Alimentatia si - pacienta sa fie - se instituie regim postoperator - pacienta respecta
a bea si a hidratarea hidratarea echilibrata hidrozaharat; regimul alimentar;
manca inadecvata inadecvata prin hidroelectrolitic si -se urmareste daca pacienta respecta - pacienta s-a
deficit din cauza nutritional regimul alimentar; hidratat pe cale
interventiei - se hidrateaza pacienta parenteral prin orala cu 1500 ml
chirurgicale; perfuzie cu: apa, ceai indulcit,
* S.F. 500 ml zeama de compot si
* S.G. 10% - 500 ml supa strecurata;
- se face bilantul ingesta excreta;

3. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - pacienta prezinta sonda vezicala - pacienta nu


a elimina eliminarilor eliminarilor prezinte reluarea montata preoperator; prezinta tranzit
manifestata prin tranzitului - se urmareste starea sondei vezicale; intestinal pentru
absenta intestinal pentru - se urmareste tranzitul intestinal; materii fecale si
tranzitului materii fecale si - se urmareste starea tubului de dren, gaze;
intestinal; gaze in termen de cantitatea si tipul se secretie la nivelul - sonda vezicala
48 ore; acestuia; permeabila;
- se face bilantul ingesta excreta - prezinta secretii la
- la ora 15:00 pacienta prezinta nivelul tubului de
varsaturi; dren;
- se ajuta pacienta in timpul varsaturilor; - pacienta a

62
- se invata pacienta cum sa-si protejeze prezentat o
plaga operatorie; varsatura
- se urmaresc eliminarile pe cale postoperatorie;
vaginala. - abdomen usor
meteorizat;
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - se face toaleta plagii operatorii si a - plaga operatorie
a-si mentine integritatii integritatii prezinte plaga tubului de dren; curata;
tegumentele si tegumentelor tegumentelor operatorie cu - se schimba pansamentul plagii si - nu prezinta semne
mucoasele manifestata prin evolutie favorabila tubului de dren; de infectie locala;
curate si plaga operatorie - se urmareste plaga si aparitia - tegumente curate,
integre Deficit de eventualelor semne de infectie locala; fara alte leziuni.
autoingrijire din - se face toaleta pacientei pe regiuni;
cauza interventiei - se schimba lenjeria de pat si de corp de
chirurgicale; cate ori este nevoie;
5. Nevoia de Postura Postura - pacienta sa - se fac miscari pasive la nivelul - pacienta nu
a se misca si inadecvata inadecvata prezinte postura membrelor; prezinta semne de
a avea o buna manifestata prin adecvata si sa - se aplica masaj la nivelul membrelor si escare;
postura pozitie de decubit respecte restrictiile a zonelor predispuse la escare; - pacienta si-a
dorsal, repaus impuse; -se ajuta pacienta ca dimineata sa se schimbat pozitia in
relativ impus de aseze in pozitie sezand la marginea pat;
interventia patului; - dimineata pacienta
chirurgicala; - se ajuta pacienta sa faca cativa pasi a adoptat pozitie

63
pron salon; sezand la marginea
- se informeza pacienta cu privire la patului;
importanta mobilizarii precoce in - la ora 16:00
recuperarea postoperatorie; pacienta s-a
- se constientizeaza pacienta cu privire deplasat prin salon
la importanta schimbarii pozitiei in pat; cu ajutor;

6. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se informeaza pacienta cu privire la - pacienta cere
a invata cum cunostinte cunostinte in informata in starea sa de sanatate; informatii in
sa-si pastreze legatura cu legatura cu starea - se informeaza pacieta cu privire la legatura cu starea
sanatatea perioada sa de sanatate. regimul alimentar si restrictiile din zilele sa, cu evolutia
postoperatorie urmatoare; postoperatorie si cu
- se explica pacientaei masurile de conduita dupa
ingrijire ce ii sunt aplicate; externare.
- se explica pacientei efectul
medicamentelor ce i sunt administrate;

64
65
5.2 Cazul I

Interviu:
Nume: M;
Prenume: I;
Data internarii 07.03.2015;
Antecedente personale: N=1, AV =0;
Antecedente personale fiziologice: manstruatie la 14 ani; flux moderat;
Antecedente patologice: rujeola la 6 ani; scarlatina la 9 ani;
Antecedente heredo-colaterale: mama cu diabet zaharat de maturitate;
Mediu familial familie cu un copil, bine organizata; cu lolcuinta proprie;
Obiceiuri alimentare consuma trei mese pe zi in graba; consum moderat de alcool si
condimente, nu fumeaza;

Motivele internarii:
- amenoree;
- greturi, varsaturi apoase matinale;
- pierderi de sange negricios prin vagin in cantitate moderata;
- dureri pelviene, cu precadere in fosa iliaca dreapta
Istoricul bolii:
Pacienta relateaza ca a avut amenoree si de cateva zile pierde sange negricios in
cantitate mica prin vagin. Acuza greturi si varsaturi matinale apoase. Se prezinta la medicul
specialist si se interneaza pentru diagnostic si tratament.

Dupa examenul clinic se stabileste diagnostic de internare: ,,Suspect sarcina extrauterna


dreapta

66
Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira
- torace normal conformat;
- murmur vezicular prezent in ambele hemitorace;
- R= 18 r/min;
- P= 82 p/min;
- T.A. = 120/670 mm Hg;
- zgomote cardiace ritmice;
- soc apexian in spatiul V i.c. stang pe linia medio-cleviculara;
- tegumente normal colorate;
2. Nevoia de a bea si a manca
- cavitatea bucala cu dentitie completa;
- mucoasa bucala fara leziuni;
- gingii aderente dintilor;
- reflex de deglutie prezent;
- se alimenteaza si hidrateaza singura;
- apetit capricos;
3. Nevoia de a elimina
- pierde sange prin vagin in cantitate mica;
- mictiuni fiziologice 6 mictiuni in 24 ore;
- nu prezinta transpiratie excesiva;
- abdomen sensibil, usor meteorizat;
- tranzit intestinal fiziologic;
- loje renele libere;
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
- doarme noaptea 7 ore cu intrerupere din cauza durerilor;
- somnul nu este odihnitor prezinta ochi incercanati;
- se plange ca nu este odihnita, adoarme in cursul zilei la amiaza;
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
- se deplaseaza cu dificultate din cauza durerii abdominale si pelviene;

67
- adopta pozitie antalgica;
- sistem osteo-articular aparent integru;
- sistem muscular normoton, normochinetic;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- haine curate de casa in culori atragatoare, adaptate taliei, staturii si anotimpului;
- isi poate schimba singura lenjeria si tinuta;
- pacienta este curata si ordonata;
- se schimba ori de cate ori este nevoie;
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
- temperatura corpului masurata in axila T=36,80C,
- transpiratie minima la plici;
- tegumente calde, uscate, normal colorate;
8. Nevoia de a fi curat si ingrijit
- par curat, pieptanat;
- dentitie completa curata;
- mucoasa gingivo-bucala fara leziuni;
- nu prezinta leziuni tegumentare;
- unghii taiate scurt, ingrijite;
9. Nevoia de a evita pericolele
- este vulnerabila fata de pericolele din mediul intern si extern;
- exista risc de complicatii datorit prezentei sarcinii ectopice;
- anxietate moderata;
- este agitata, nelinistita;
- prezinta durere pelvina cu precadere in fosa iliaca dreapta.;
10. Nevoia de a comunica
- acuitate auditiva normala;
- acuitate vizuala normala;
- simtul tactil pastrat;
- vorbire in ritm moderat;
- da date precise, descrie corect durerea, anxietatea;

68
11. Nevoia de a-si practica religia
- pacienta este de religie ortodoxa;
- se inchina seara la culcare si isi spune in gand o rugaciune;
- respecta posturile de peste an;
- merge la biserica;
12. Nevoia de a se realiza
- este de profesie economista;
- este casatorita si are un copil;
13. Nevoia de a se recreea
- citeste carti de specialitate, reviste;
- urmareste emisiuni pe teme economice;
14. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
- pacienta nu are cunostinta despre afectiunea sa;

Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericolele din mediul intern si extern din cauza sarcinii extrauterine;
Durere localizata pelvin;
Anxietate din cauza tratamentului chirurgical manifestata prin neliniste, agitatie;
Risc de complicatii si infectii nozocomiale
2. Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvata manifestata prin metroragie cu sange negricios
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica
Deficit in a se mobiliza din cauza durerii pelviene;
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
Alterarea somnului din cauza durerii si anxietatii manifestata prin oboseala, ochi incercanati;
5. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu starea sa de sanatate, conduita terapeutica si regimul de
viata postoperator.

69
PLAN DE INGRIJIRE 7.03.2015
PRIMA ZI DE INGRIJIRE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se asista medicul la examenul fizic; Analize:
a evita fata de pericole fata de pericolele ferita de - se intocmeste documentatia de Hemoglobina: 11 g%
pericolele din mediul intern pericole; internare; L. =6300 mmc
si extern din - pacienta sa - se conduce pacienta la salon; Hematocrit = 12 g
cauza sarcinii prezinte - se ajuta pacienta sa imbrace camasa de %
extrauterine; diminuarea noapte; Trombocite =
Durere localizata durerii; - se cateterizeaza o vena; 290000 mmc
pelvin; - pacienta sa - se recolteaza sange pentru examinari VSH 8 mm/1 h
Anxietate din prezinte diminuarea de laborator; Glicemie = 80 mg%
cauza anxietatii; - se recolteaza urina pentru examen Uree = 26 mg%
tratamentului - pacienta sa nu sumar; VDRL = negativ
chirurgical prezinte complicatii - se masoara functiile vitale si se Grup/Rh = O(1) +
manifestata prin sau infectii noteaza in foaia de temperatura; Ex. sumar de urina
neliniste, agitatie; nozocomiale. - se recomanda pacientei regim usor Leucocite rare
Risc de digerabil: Hematii rare
complicatii si * dimineata: ceai, paine prajita, Albumina - absenta
infectii ou; Culoare-citrin clar
nozocomiale * pranz: supa de legume, pilaf Densitate 1015

70
cu carne de pasare fiarta; pH 7.2
* cina: paste cu branza, ceai; Ex. valve: col de
- se ajuta pacienta sa isi efectueze multipara fara
toaleta; leziuni; pierde
- se administreaza tratamentul prescris: sange negricios in
* Diazepam tb. 1 cantitate redusa.
* Algocalmin f. 1 i.m. Tuseu vaginal: col
* PEV cu S.F. 500 ml inchis; anexa stanga
Ringer 500 ml sensibila, marita de
S.G. 5% - 500 ml volum, nepalpabila;
- se efectueaza toate manevrele medicale anexa dreapta
respectand cu strictete masurile de sensibila la
asepsie si antisepsie; mobilizare;
- pun pacienta in legatura cu alte R = 18 r/min;
paciente cu aceeasi afectiune si cu P = 82 p/min;
evolutie favorabila; TA= 110/60 mmHg
- se aplica comprese calda la nivell T= 36,2 C
hipogastrului si foselor iliace pentru - pacienta prezinta
calmarea durerii; diminuarea durerii
si anxietatii;
2. Nevoia de Eliminare Eliminare - pacienta sa nu mai - se urmareste diureza; - pacienta prezinta
a elimina inadecvata inadecvata prezinte sangerare - se urmareste scaunul; in continuare

71
manifestata prin menstruala; - se urmareste sangerarea vaginala; scurgere cu sange
metroragie cu - se recomanda pacientei schimbarea negricios pe cale
sange negricios pansamentului absorbant vulvar la vaginala;
interval de maxim 4 ore - pacienta schimba
pansamentul
absorbant conform
recomandarilor;
3. Nevoia de Dificultate in a se Postura - pacienta sa - se urmareste daca pacienta se poate - pacienta a mers la
a se misca si deplasa inadecvata din prezinte pozitie deplasa la sala de mese; baie;
a avea o buna cauza durerii adecvata; - se urmareste daca pacienta se poate - pacienta a mers
postura manifestata prin - pacienta sa se deplasa la grupul sanitar; insotita la sala de
pozitie antalgica poata deplasa - se sfatuieste pacienta sa adopte pozitie mese;
Deficit in a se singura; fowler pentru relaxarea musculaturii
mobiliza din abdominale;
cauza durerii - se maseaza regiunile predispuse la
pelviene; escare;
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa fie - se asigura semiobscuritate in salon; - pacienta atipeste
dormi si a se somnului somnului din odihnita; - se roaga pacientele din salon sa faca in perioadele de
odihnii cauza durerii si liniste; acalnie;
anxietatii - se aeriseste salonul; - pacienta urmeaza
manifestata prin - se sfatuieste pacienta ca in perioadele recomandarile;
oboseala, ochi de calmare a durerii sa doarma; - pacienta a dormit

72
incercanati; - se sfatuieste pacienta sa bea un ceai de dupa masa de pranz
tei; jumatate de ora;
- se administreaza la indicatia
medicului: Diazepam tb. 1 seara.
5. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se ofera pacientei informatii in legatura - pacienta este
invata cum cunostinte cunostinte in informata in cu starea sa de sanatate; nelinistita in
sa-si pastreze legatura cu starea legatura cu starea sa - se explica pacientei tehnicile ce ii sunt legatura cu
sanatatea sa de sanatate, de sanatate. aplicate; interventia
conduita - se explica pacientei scopul chirurgicala;
terapeutica si investigatiilor la care este supusa; - pacienta cere
regimul de viata - se ofera pacientei informatii in legatura informatii despre
postoperator. cu regimul alimentar preoperator; cura operatorie.

PLAN DE INGRIJIRE 8.03.2015


A DOUA ZI DE INGRIJIRE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

73
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se masoara functiile vitale si se R = 17 r/min;
a evita fata de pericole fata de pericolele ferita de noteaza in foaia de temperatura; P = 80 p/min;
pericolele din mediul intern pericole; - se recomanda pacientei regim usor TA= 110/60 mmHg
si extern din - pacienta sa digerabil: T= 36,4 C
cauza sarcinii prezinte * dimineata: ceai, paine prajita, - pacienta prezinta
extrauterine; diminuarea unt; diminuarea durerii
Durere localizata durerii; * pranz: supa crema cu si anxietatii;
pelvin; - pacienta sa crutoane, fasole verde cu carne de vita; Ex. cardiologic
Anxietate din prezinte diminuarea * cina: mamaliga cu branza de Clinic sanatoasa si
cauza anxietatii; vaci, ceai; se poate opera.
tratamentului - pacienta sa nu - se ajuta pacienta sa isi efectueze MRF
chirurgical prezinte complicatii toaleta; Pulmon normal
manifestata prin sau infectii - se administreaza tratamentul prescris:
neliniste, agitatie; nozocomiale. * Diazepam tb. 1
Risc de * Algocalmin f. 1 i.m.
complicatii si * PEV cu S.F. 500 ml
infectii Ringer 500 ml
nozocomiale S.G. 5% - 500 ml
- se insoteste pacienta la examen
cardiologic;
- se efectueaza EKG;

74
- se insoteste pacienta la examen MRF;
- se efectueaza toate manevrele medicale
respectand cu strictete masurile de
asepsie si antisepsie;
- se aplica comprese calda la nivelul
hipogastrului si foselor iliace pentru
calmarea durerii;
2. Nevoia de Eliminare Eliminare - pacienta sa nu mai - se urmareste diureza; - pacienta prezinta
a elimina inadecvata inadecvata prezinte sangerare - se urmareste scaunul; in continuare
manifestata prin menstruala; - se urmareste sangerarea vaginala; scurgere cu sange
metroragie cu - se recomanda pacientei schimbarea negricios pe cale
sange negricios pansamentului absorbant vulvar la vaginala;
interval de maxim 4 ore
3. Nevoia de Dificultate in a se Postura - pacienta sa - se insoteste pacienta la grupul sanitar; - pacienta a mers
a se misca si deplasa inadecvata din prezinte pozitie - se insoteste pacienta la sala de mese; insotita la baie dar a
a avea o buna cauza durerii adecvata; - se sfatuieste pacienta sa adopte pozitie luat masa la pat
postura manifestata prin - pacienta sa se fowler pentru relaxarea musculaturii
pozitie antalgica poata deplasa abdominale;
Deficit in a se singura; - se maseaza regiunile predispuse la
mobiliza din escare;
cauza durerii - se urmareste daca pacienta isi shimba
pelviene; pozitia in pat;

75
- se sfatuieste pacienta sa facamiscari
active ale membrelor;
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa fie - se asigura semiobscuritate in salon; - pacienta a dormit
dormi si a se somnului somnului din odihnita; - se aeriseste salonul; - pacienta atipeste
odihnii cauza durerii si - se sfatuieste pacienta ca in perioadele in perioadele de
anxietatii de calmare a durerii sa doarma; acalnie;
manifestata prin - se administreaza la indicatia
oboseala, ochi medicului: Algocalmin f.1 i.m.
incercanati; - se administreaza la indicatia
medicului: Diazepam tb. 1 seara.
5. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se ofera pacientei informatii in legatura - pacienta este
invata cum cunostinte cunostinte in informata in cu starea sa de sanatate; nelinistita in
sa-si pastreze legatura cu starea legatura cu starea sa - se explica pacientei tehnicile ce ii sunt legatura cu
sanatatea sa de sanatate, de sanatate. aplicate; interventia
conduita - se informeaza pacienta ca va fi supusa chirurgicala;
terapeutica si interventiei chirurgicale in data de - pacienta cere
regimul de viata 10.03.2015; informatii despre
postoperator. - se ofera pacientei informatii in legatura cura operatorie.
cu interventia chirurgicala;
- se incurajeaza pacienta;
- se explica pacientei scopul
investigatiilor la care este supusa;

76
- se ofera pacientei informatii in legatura
cu regimul alimentar preoperator;

PLAN DE INGRIJIRE 9.03.2015


A TREIA ZI DE INGRIJIRE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se masoara functiile vitale si se R = 18 r/min;
a evita fata de pericole fata de pericolele ferita de noteaza in foaia de temperatura; P = 82 p/min;
pericolele din mediul intern pericole; - se schimba cateterul venos; TA= 100/60 mmHg
si extern din - pacienta sa - se informeaza pacienta ca a doua zi va TD= 36,4 C
cauza sarcinii prezinte fi supusa interventiei chirurgicale; TS= 36,8 C
extrauterine; diminuarea - se cere consimtamantul pacientei - pacienta prezinta
Durere localizata durerii; pentru interventia chirurgicala diminuarea durerii
pelvin; - pacienta sa - se face pregatirea preoperatorie astfel: si anxietatii;
Anxietate din prezinte diminuarea se face toaleta pacientei; - pacienta este
cauza anxietatii; se rade regiunea pubiana; pregatita
tratamentului - pacienta sa nu se badijoneaza cu betadina; preoperator
chirurgical prezinte complicatii seara se face clisma - pacienta a
manifestata prin sau infectii evacuatorie; respectat regimul

77
neliniste, agitatie; nozocomiale. se indeparteaza lacul de pe alimentar
Risc de unghii si se taie unghiile - pacienta nu
complicatii si scurt; prezinta infectii
infectii - se recomanda pacientei regim usor nozocomiale
nozocomiale digerabil cu restrictie de alimente solide
seara:
* dimineata: ceai, paine cu
margarina;
* pranz: supa de zarzavat,
piure cu carne de piu fiarta;
* cina: ceai;
- se administreaza tratamentul prescris:
* Diazepam tb. 1
* Algocalmin f. 1 i.m.
* PEV cu S.F. 500 ml
Ringer 500 ml
S.G. 5% - 500 ml
- se recomanda pacientei sa consume
lichide in cantitate mai mare;
- se efectueaza toate manevrele medicale
respectand cu strictete masurile de
asepsie si antisepsie;

78
2. Nevoia de Eliminare Eliminare - pacienta sa nu mai - se urmareste diureza; - pacienta prezinta
a elimina inadecvata inadecvata prezinte sangerare - se urmareste scaunul; in continuare
manifestata prin menstruala; - se urmareste sangerarea vaginala; scurgere cu sange
metroragie cu - se afce spalatura vaginala; negricios pe cale
sange negricios - se recomanda pacientei schimbarea vaginala;
pansamentului absorbant vulvar la
interval de maxim 4 ore
3. Nevoia de Dificultate in a se Postura - pacienta sa - se insoteste pacienta la grupul sanitar; - pacienta a mers
a se misca si deplasa inadecvata din prezinte pozitie - se insoteste pacienta la sala de mese; insotita la baie
a avea o buna cauza durerii adecvata; - se sfatuieste pacienta sa adopte pozitie - a luat masa la sala
postura manifestata prin - pacienta sa se fowler pentru relaxarea musculaturii de mese unde a
pozitie antalgica poata deplasa abdominale; mers singura;
Deficit in a se singura; - se maseaza regiunile predispuse la - pacienta nu
mobiliza din escare; prezinta semne de
cauza durerii - se urmareste daca pacienta isi shimba escare;
pelviene; pozitia in pat; - pacienta isi
- se sfatuieste pacienta sa facamiscari schimba pozitia in
active ale membrelor; pat
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa fie - se asigura semiobscuritate in salon; - pacienta a dormit
dormi si a se somnului somnului din odihnita; - se aeriseste salonul; - pacienta atipeste
odihnii cauza durerii si - se sfatuieste pacienta ca in perioadele in perioadele de
anxietatii de calmare a durerii sa doarma; acalnie;

79
manifestata prin - se administreaza la indicatia
oboseala, ochi medicului: Algocalmin f.1 i.m.
incercanati; - se administreaza la indicatia
medicului: Diazepam tb. 1 seara.
5. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se ofera pacientei informatii in legatura - pacienta este
invata cum cunostinte cunostinte in informata in cu starea sa de sanatate; nelinistita in
sa-si pastreze legatura cu starea legatura cu starea sa - se explica pacientei tehnicile ce ii sunt legatura cu
sanatatea sa de sanatate, de sanatate. aplicate; interventia
conduita - se informeaza pacienta ca va fi supusa chirurgicala;
terapeutica si interventiei chirurgicale in data de - pacienta cere
regimul de viata 10.03.2015; informatii despre
postoperator. - se ofera pacientei informatii in legatura cura operatorie.
cu interventia chirurgicala;
- se incurajeaza pacienta;
- se explica pacientei scopul
investigatiilor la care este supusa;
- se ofera pacientei informatii in legatura
cu regimul alimentar preoperator;

80
81
5.3 Cazul III

Interviu:
Nume: N;
Prenume: C;
Data internarii 15.03.2015;
Antecedente personale: N=0, AV =2; , oreion, varicela
Antecedente personale fiziologice: P.M.=14 ani; Ciclu regulat;
Antecedente patologice: apedicectomie la 8 ani;
Mediu familial obiceiuri cotidiene, nu consuma alcool, consuma 1-2 cafele/zi, nu fumeaza;
Obiceiuri alimentare regim adecvat;
Nivel de educatie 12 clase
Profesie vanzatoare
Mod de relaxare tricoteaza, citeste carti, reviste
Acces la informatii asculta radioul, se uita la tv
Motivele internarii:
- greturi, varsaturi matinale
- pierderi de sange negricios in cantitate mica prin vagin;
- dureri colicative in fosa iliaca dreapta
- lipotimie;
Istoricul bolii:
Pacienta relateaza ca nu are mestruatie
U.M. 3 februarie 2015
Aacuza dureri colicative in fosa iliaca drepta, greturi, varsaturi apoase matinale.
Pierde sange negricios in cantitate mica prin vagin. Se prezinta la medicul specialist care ii
recomanda internare. Pacienta este suspecta de sarcina ectopica drepata.

82
Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira
- torace normal conformat
- se destind ambele torace ritmic;
- frecventa repiratorie R= 19/min;
- pauze egale intre respiratii;
- tip respirator costal superior ;
- mucoasa respiratorie fara secretii;
- P=84 p/min;
- T.A. = 110/65 mm Hg;
- tegumente usor palide uscate la periferie;
2. Nevoia de a bea si a manca
- dentitie completa
- mucoasa buco-faringiana fara leziuni;
- limba incarcata dimineata
- masticatie usoara, buna
- reflex de deglutie prezent;
- se hidrateaza cu liochide in functie de senzatia de sete consuma circa 1500 ml de
apa plata, sucuri de fructe
- prezinta greturi, varsaturi apoase dimineata
- apetitul este normal. Serveste 3 mese/zi;
3. Nevoia de a elimina
- varsaturi apoase matinale 4/zi si una noaptea;
- transpiratie minima la plici
- urina de aspect normal
- metroragie cu sange negricios prin vagin in cantitate mica
- constipatie
- scaun prezent la 3 zile
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
- durata somnului este de cca. 5 ore pe noapte;

83
- adoarme, se trezeste in cursul noptii, durerea colicativa ii deranjeaza somnul;
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
- actiune sinergica si controlata a aparatului locomotor, muscular si sistemul nervos
- miscarile sunt coordonate, armonioasa si incomplete;
- pacienta este mai putin activa, nu in deplinatatea puteriolor sale;
- uneori durerea din fosa iliaca dreapata o face sa ramana in pat ghemuita;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- poarta haine curate, alese cu gust in culori vii camasa de noapte, halat, papuci;
- hainele sunt adecvate taliei, staturii si anotimpului si reliefeaza un statut social-
economic bun;
- pacienta este ordonata, isi tine hainel aranjate pe un scaun
- are capacitatea fizica si psihica de a se imbraca si dezbraca singura, fara ajutor;
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
- temperatura corpului masurata in axila d= 36,40C, s = 36,80C,
- pielea este usor palida, calduta cu transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si ingrijit
- par lung, suplu, curat;
- urechi cu configuratie normala, curate;
- nas cu secretii minime;
- cavitate bucala cu dentitie alba;
- se spala pe dinti cu periuta si pasta dupa fiecare masa;
- unghii taiate scurt, curate, cu pielitele taiate, date cu oja;
- tegumente cu coloratie normala, curate, fara leziuni;
- se spala zilnic pana la brau
- isi efectueaza toaleta vulvara de 2-3 ori/zi cu apa calduta si gel intim
- mentine un torson curat in regiunea vulvara
9. Nevoia de a evita pericolele
- dureri colicative ce cedeaza la antialgice;
- salon curat, dezinfectat, aerisit cu temperaturi 24 de grade;
- este susceptibila de a-i fi afectata integritatea fizica prin cresterea sarcinii in afara
uterului in trompa ruptura trompei

84
- nu are capacitatea fizica si nici psihica de a impiedica acest incident;
- acuza dureri colicative in fosa ilica drepata;
- este anxioasa, iritabila din cauza situatiei: internare, operatie, anestezie;
- exprima o percepere negativa legata de pierderea trompei si de posibilitatea de a nu
mai putea avea copii;
10. Nevoia de a comunica
- functionarea adecvata a organelor de simt: auz, vaz, pipait
- relateaza despre boala cu un debit verbal cu limbaj clar, are un facies expresiv;
- integritate optima a aparatului locomotor;
- isi exprima usor dorintele, temerile legate de boala sa, de operatie;
- are personalitate, este increzatoare, si stabileste usor legaturi cu persoanele din jur;
- are capacitatea de ase angaja si mentine relatii cu cei din jur
11. Nevoia de a-si practica religia
- pacienta este o femeie credincioasa, de religie ortodoxa;
- crede in dumnezeu, poarta la gat o cruciulita;
- cand are timp, in zilele de sarbatoare se duce la biserica, posteste;
- isi spune rugaciunea seara la culcare;
12. Nevoia de a se realiza
- profesia de vanzatoare o ajuta pe pacienta sa comunice usor cu colegele de salon;
- ea povesteste despre copii, le da sfaturi din cartile pe care le-a citit si se simte utila
in acest fel;
13. Nevoia de a se recreea
- pacienta este dinamica, adaptabila;
- paciemnta se realxeaza citind presa, carti, reviste, asculta radioul;
- uneori durerea din fosa iliaca dreapata o face sa ramana in pat ghemuita;
14. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
- pacienta nu are cunostinta despre afectiunea sa;
- pacienta are dorinta si este interesata sa invete cum sa-si ingijeasca sanatatea,
saevite astfel de scimbari neplacute;
- cere informatii despre operatie, anestezie, tratament

85
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericole din cauza afectarii fizice
Durere colicativa in fosa iliaca dreapta
Anxietate din cauza tratamentului chirurgical manifestata prin neliniste, agitatie;
Risc de complicatii si infectii nozocomiale
2. Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvata manifestata prin metroragie cu sange negricios
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultate in a se deplasa din cauza durerii;
Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
Dificultate in a dormi din cauza durerii si anxietatii manifestata prin oboseala, ochi
incercanati, ore insuficiente de somn;
5. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu starea sa de sanatate, conduita terapeutica si regimul de
viata postspitalizare.

86
PLAN DE INGRIJIRE 15.03.2015
PRIMA ZI DE INGRIJIRE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se conduce pacienta la salon; Analize:
a evita fata de pericole fata de pericole ferita de - se ajuta pacienta sa isi schimbe tinuta Hemoglobina: 11.5
pericolele din cauza afectarii pericole; de strada cu cea de spital; g%
fizice - pacienta sa fie - se cateterizeaza o vena; Glucoza: 107 mg/dl
Durere localizata echilibrata psihic; - se recolteaza sange pentru examinari Uree: 23,6 mg/dl
in fosa iliaca - pacienta sa de laborator; Creatinina:6mg/dl
dreapta prezinte diminuarea - se recolteaza urina pentru examen TGP: 25/UL
Anxietate din durerii; sumar; TGO: 21/UL
cauza - pacienta sa - se ajuta medicul la examenul local; PT: 11.0%
tratamentului prezinte diminuarea - se insoteste pacienta la examen AP: 93%
chirurgical anxietatii; cardiologic; Fibrinogen: 862 mg
manifestata prin - pacienta sa nu - se conduce pacienta la examen toraco- %
neliniste, agitatie; prezinte pulmonar; A.P.T.T.: 20.4
Risc de complicatii. - se masoara functiile vitale si se Hematocrit: 25.2 l
complicatii si noteaza in foaia de temperatura; WBC: 7.300x103
infectii - se recomanda pacientei regim usor VSH: 18 mm/s
nozocomiale digerabil deoarece a doua zi va fi supusa V.D.R.L.: negativ
curei operatorii a afectiunii: Ex. sumar de urina

87
* dimineata: ceai, paine prajita, Leucocite-absent
unt, gem; Culoare-citrin clar
* pranz: supa de legume; Densitate 1050
* cina: ceai de tei Celule epiteliare
- se cere consimtamantul pacientei in rare
legatura cu interventia chirurgicala; Ex. valve: col de
- se face toaleta pacientei pe regiuni; multipara fara
- se pregateste tegumentul in vederea leziuni prin care
interventiei chirurgicale: pierde sange
* se rade tegumentul pe o zona negricios in
cat mai larga ( regiunea pubiana) cantitate redusa.
* se face dezinfectia Tuseu vaginal: col
tegumentului; inchis
- se administreaza tratamentul prescris: Ex. pulmonar:
* penicilina 4 mil 2mil/12h pulmonar normal;
* gentamicina fII-1 f la 12h EKG: traseu
* plegomazin f1 3 ml/6h electric fara
* profenid f II 1 f la nevoie modificari;
* fenobarbital f I 1f seara Ex. cardiologic:
clinic sanatoasa, se
- se efectueaza toate manevrele medicale poate opera;
respectand cu strictete masurile de Echografie:

88
asepsie si antisepsie; - corp uterin de
- pun pacienta in legatura cu alte volum normal fara
paciente cu aceeasi afectiune si cu continut
evolutie favorabila; La nivelul tubei
drepte sac cordon
embrionar.
R = 19 r/min;
P = 86 p/min;
TA= 110/65 mmHg
T= 36.4 C
- pacienta prezinta
diminuarea durerii
si anxietatii;
2. Nevoia de Eliminare Eliminare - pacienta sa nu mai - se urmaresc scurgerile vaginale; - pacienta prezinta
a elimina inadecvata inadecvata prezinte metroragie; - se urmareste diureza; in continuare
manifestata prin - se urmareste scaunul; sangerare pe cale
metroragie cu - se recolteaza urina pentru examen vaginala;
sange negricios sumar; - pacienta schimba
- se recomanda pacientei schimbarea pansamentul
pansamentului absorbant vulvar la absorbant conform
interval de maxim 4 ore recomandarilor;
3. Nevoia de Dificultate in a se Dificultate in a se - pacienta sa se - se ajuta pacienta sa mearga la grupul - pacienta a mers

89
a se misca si deplasa deplasa din cauza poata deplasa sanitar si la sala de mese; insotita la baie dar a
a avea o buna durerii; singura; - se ajuta pacienta sa isi schimbe pozitia luat masa la pat
postura Postura - pacienta sa in pat;
inadecvata din prezinte pozitie - se sfatuieste pacienta sa adopte pozitie
cauza durerii adecvata; fowler pentru relaxarea musculaturii
manifestata prin abdominale;
pozitie antalgica
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa fie - se asigura conditii pentru odihna in - pacienta atipeste
dormi si a se somnului somnului din odihnita; salon: semiobscuritate, liniste, aerisirea in perioadele de
odihnii cauza durerii si salonului; acalnie;
anxietatii - se sfatuieste pacienta ca in perioadele - pacienta urmeaza
manifestata prin de calmare a durerii sa doarma; recomandarile;
oboseala, ochi - se sfatuieste pacienta sa bea un ceai de - pacienta a dormit
incercanati, ore tei; dupa masa de pranz
insuficiente de - se roaga celelalte paciente din salon sa 1 ora;
somn; faca liniste in vederea odihnei dupa
masa de pranz;
- se administreaza la indicatia
medicului: Fenobarbital 1 f seara.
5. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se ofera pacientei informatii in legatura - pacienta este
invata cum cunostinte cunostinte in informata in cu starea sa de sanatate; nelinistita in
sa-si pastreze legatura cu starea legatura cu starea sa - se explica pacientei tehnicile ce ii sunt legatura cu

90
sanatatea sa de sanatate, de sanatate. aplicate; interventia
conduita - se explica pacientei scopul chirurgicala;
terapeutica si investigatiilor la care este supusa; - pacienta cere
regimul de viata - se ofera pacientei informatii in legatura informatii despre
postspitalizare. cu regimul alimentar preoperator; cura operatorie.
- se ofera pacientei informatii in legatura
cu interventia chirurgicala;

PLAN DE INGRIJIRE 16.05.2015


ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate

91
Preoperator
1. Nevoia de Vulnerabilitate Vulnerabilitate - pacienta sa fie - se pregateste pacienta preoperator; - pacienta este
a evita fata de pericole fata de pericole ferita de - se dezinfecteaza tegumentul in vederea pregatita
pericolele din cauza afectarii pericole; interventiei chirurgicale; preoperator;
fizice - pacienta sa fie - se restrictioneaza alimentatia si - pacienta este
Durere colicativa echilibrata psihic; hidratarea pe cale orala; transportata la
in fosa iliaca - pacienta sa - se masoara functiile vitale si se blocul operator la
dreapta prezinte diminuarea noteaza in foaia de temperatura; ora 8.30;
Anxietate din durerii; - se face toaleta vaginala cu betadina; - la ora 9:00 incepe
cauza - pacienta sa - se monteaza sonda vezicala Foley; interventia
tratamentului prezinte diminuarea - se conduce pacienta la blocul operator chirurgicala;
chirurgical anxietatii; impreuna cu documentatia necesara; - la ora 10:00
manifestata prin - pacienta sa nu - la sala de preanestezie se pacieta este
neliniste, agitatie; prezinte administreaza la indicatia medicului: transportata la
Risc de complicatii. * Mialgin 50 mg; salonul de
complicatii si * Atropina 0.5 mg; supraveghere
infectii * Endonal 350 mg; postoperatorie.
nozocomiale * Lystenon 100mg;
- la ora 10:00 pacienta este supusa
interventiei chirurgicale:
* anestezie generala I.O.T.
* se practica salpingectomie dreapta;

92
Postoperator
1. Nevoia de Durere Durere - pacienta sa - la ora 12:00 pacienta este transportata - ora 13:00:
a evita abdominala abdominala prezinte la salon; TA=110/65 mmHg
pericolele postoperatorie postoperatorie; diminuarea durerii; - se monitorizeaza functiile vitale; P=80 p/min
Risc de - pacienta sa fie - se administreaza tratamentul prescris: - ora 15:00:
complicatii; ferita de * Penicilina 4 mil- 2 mil. U.I. la 12 TA=115/68 mmHg
Anxietate din complicatii si ore i.m. P=81 p/min
cauza interventiei pericole; * Gentamicina 1 f. La 12 ore i.m. - ora 17:00:
chirurgicale; - pacienta sa * Fenobarbital f.1 la nevoie; TA=120/65 mmHg
prezinte * Algocalmin f.1 la nevoie; P=83 p/min
diminuarea * Prozin 3 ml la 6 ore i.m. T=37.1C
anxietatii; * Cerucal f. 1 - pacienta prezinta
- se incurajeaza pacienta cu privire la durere la nivelul
evolutia postoperatorii; plagii oparatorii;
- se respecta masurile de asepsie si - pacienta a
antisepsie in efectuarea tehnicilor de comunicat cu
ingrijire. apartinatorii;
- se faciliteaza legatura cu apartinatorii - pacienta este
pentru reducerea anxietatii; anxioasa;
- pacienta nu
prezinta complicatii
postoperatorii

93
locale sau generale.
2. Nevoia de Alimentatia si Alimentatia si - pacienta sa fie - se restrictioneaza alimentatia pe cale - pacienta respecta
a bea si a hidratarea hidratarea echilibrata orala; regimul alimentar;
manca inadecvata inadecvata prin hidroelectrolitic si - se administreaza lichide cu lingurita - la ora 15:00
deficit din cauza nutritional daca pacientie ii este sete; pacienta a prezentat
interventiei - se hidrateaza pacienta parenteral prin varsaturi
chirurgicale; perfuzie cu: postoperatorii;
* S.F. 500 ml - pacienta s-a
* S.G. 10% - 1500 ml hidratat pe cale
- se face bilantul ingesta excreta; orala cu 350 ml apa
si ceai neindulcit;
3. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - pacienta prezinta sonda vezicala - pacienta nu
a elimina eliminarilor eliminarilor prezinte reluarea montata preoperator; prezinta tranzit
manifestata prin tranzitului - se urmareste starea sondei vezicale; intestinal pentru
absenta intestinal pentru - se urmareste tranzitul intestinal; materii fecale si
tranzitului materii fecale si - se urmareste starea tubului de dren, gaze;
intestinal; gaze in termen de cantitatea si tipul se secretie la nivelul - sonda vezicala
48 ore; acestuia; permeabila;
- se face bilantul ingesta excreta - prezinta secretii la
- la ora 15:00 pacienta prezinta nivelul tubului de
varsaturi; dren;
- se ajuta pacienta in timpul varsaturilor; - pacienta a

94
- se invata pacienta cum sa-si protejeze prezentat o
plaga operatorie; varsatura
- se urmaresc eliminarile pe cale postoperatorie;
vaginala. - abdomen usor
meteorizat;
- diureza 1500 ml;
- drenaj 150 ml
sanguinolent;
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - se face toaleta plagii operatorii si a - plaga operatorie
a-si mentine integritatii integritatii prezinte plaga tubului de dren; curata;
tegumentele si tegumentelor tegumentelor operatorie cu - se schimba pansamentul plagii si - nu prezinta semne
mucoasele manifestata prin evolutie favorabila tubului de dren; de infectie locala;
curate si plaga operatorie - se urmareste plaga si aparitia - tegumente curate,
integre Deficit de eventualelor semne de infectie locala; fara alte leziuni.
autoingrijire din - se face toaleta pacientei pe regiuni;
cauza interventiei - se schimba lenjeria de pat si de corp de
chirurgicale; cate ori este nevoie;
5. Nevoia de Postura Postura - pacienta sa - se fac miscari pasive la nivelul - pacienta nu
a se misca si inadecvata inadecvata prezinte postura membrelor; prezinta semne de
a avea o buna manifestata prin adecvata si sa - se aplica masaj la nivelul membrelor si escare;
postura pozitie de decubit respecte restrictiile a zonelor predispuse la escare; - pacienta adota
dorsal, repaus impuse; - se sfatuieste pacienta ca in seara pozitie fowler;

95
relativ impus de acestei zile sa se ridice in pozitie sezand - pacienta si-a
interventia in pat; schimbat pozitia in
chirurgicala; - se informeza pacienta cu privire la pat;
importanta mobilizarii precoce in - la ora 19:00 s-a
recuperarea postoperatorie; ridicat in pozitie
- se ajuta pacienta sa adopte pozitie sezand in pat;
fowler pentru relaxarea musculaturii
abdominale;
- ajut pacienta sa isi schimbe pozitia in
pat;
6. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se informeaza pacienta cu privire la - pacienta cere
a invata cum cunostinte cunostinte in informata in starea sa de sanatate; informatii in
sa-si pastreze legatura cu legatura cu starea - se informeaza pacieta cu privire la legatura cu starea
sanatatea perioada sa de sanatate. regimul alimentar si restrictiile din zilele sa, cu evolutia
postoperatorie urmatoare; postoperatorie si cu
- se explica pacientei masurile de conduita dupa
ingrijire ce ii sunt aplicate; externare.
- se explica pacientei efectul
medicamentelor ce i sunt administrate;

PLAN DE INGRIJIRE 17.505.2015 PRIMA ZI POSTOPERATOR

96
Nevoia afectata Problema de Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
dependenta nursing autonome si delegate
1. Nevoia de Durere Durere - pacienta sa - se schimba cateterul venos; - ora 8:00:
a evita abdominala abdominala prezinte - se recolteaza sange pentru TA=100/55 mmHg
pericolele postoperatorie postoperatorie; diminuarea durerii; hemoglobina de control; P=81 p/min
Risc de - pacienta sa fie - se masoara si se noteaza functiile T=36.4C
complicatii; ferita de vitale; - ora 18:00:
Anxietate din complicatii si - se administreaza tratamentul prescris: TA=110/65 mmHg
cauza spitalizarii; pericole; * Penicilina 2 mil. U.I. la 12 ore i.m. P=83 p/min
- pacienta sa * Gentamicina 1 f. La 12 ore i.m. T=36.6C
prezinte * Algocalmin f.1 la nevoie; - pacienta prezinta
diminuarea * Prozin 3 ml la 6 ore i.m. diminuarea durerii
anxietatii; * Diazepam tb. 1 seara la nivelul plagii
- se incurajeaza pacienta cu privire la oparatorii;
evolutia postoperatorii; - pacienta a primit
- se faciliteaza legatura cu apartinatorii vizita sotului;
pentru reducerea anxietatii; - pacienta este
- se respecta masurile de asepsie si anxioasa;
antisepsie in efectuarea tehnicilor de - pacienta nu
ingrijire; prezinta complicatii
postoperatorii

97
locale sau generale.
2. Nevoia de Alimentatia si Alimentatia si - pacienta sa fie - se instituie regim postoperator - pacienta respecta
a bea si a hidratarea hidratarea echilibrata hidrozaharat; regimul alimentar;
manca inadecvata inadecvata prin hidroelectrolitic si -se urmareste daca pacienta respecta - pacienta s-a
deficit din cauza nutritional regimul alimentar; hidratat pe cale
interventiei - se hidrateaza pacienta parenteral prin orala cu 1600 ml
chirurgicale; perfuzie cu: apa, ceai indulcit,
* S.F. 500 ml zeama de compot si
* S.G. 10% - 500 ml supa strecurata;
- se face bilantul ingesta excreta;

3. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - pacienta prezinta sonda vezicala - pacienta nu


a elimina eliminarilor eliminarilor prezinte reluarea montata preoperator; prezinta tranzit
manifestata prin tranzitului - se urmareste starea sondei vezicale; intestinal pentru
absenta intestinal pentru - se urmareste tranzitul intestinal; materii fecale si
tranzitului materii fecale si - se urmareste starea tubului de dren, gaze;
intestinal; gaze in termen de cantitatea si tipul se secretie la nivelul - sonda vezicala
48 ore; acestuia; permeabila;
- se face bilantul ingesta excreta - prezinta secretii la
- la ora 15:00 pacienta prezinta nivelul tubului de
varsaturi; dren;
- se ajuta pacienta in timpul varsaturilor; - pacienta a

98
- se invata pacienta cum sa-si protejeze prezentat o
plaga operatorie; varsatura
- se urmaresc eliminarile pe cale postoperatorie;
vaginala. - abdomen usor
meteorizat;
4. Nevoia de Alterarea Alterarea - pacienta sa - se face toaleta plagii operatorii si a - plaga operatorie
a-si mentine integritatii integritatii prezinte plaga tubului de dren; curata;
tegumentele si tegumentelor tegumentelor operatorie cu - se schimba pansamentul plagii si - nu prezinta semne
mucoasele manifestata prin evolutie favorabila tubului de dren; de infectie locala;
curate si plaga operatorie - se urmareste plaga si aparitia - tegumente curate,
integre Deficit de eventualelor semne de infectie locala; fara alte leziuni.
autoingrijire din - se face toaleta pacientei pe regiuni;
cauza interventiei - se schimba lenjeria de pat si de corp de
chirurgicale; cate ori este nevoie;
5. Nevoia de Postura Postura - pacienta sa - se fac miscari pasive la nivelul - pacienta nu
a se misca si inadecvata inadecvata prezinte postura membrelor; prezinta semne de
a avea o buna manifestata prin adecvata si sa - se aplica masaj la nivelul membrelor si escare;
postura pozitie de decubit respecte restrictiile a zonelor predispuse la escare; - pacienta si-a
dorsal, repaus impuse; -se ajuta pacienta ca dimineata sa se schimbat pozitia in
relativ impus de aseze in pozitie sezand la marginea pat;
interventia patului; - dimineata pacienta
chirurgicala; - se ajuta pacienta sa faca cativa pasi a adoptat pozitie

99
pron salon; sezand la marginea
- se informeza pacienta cu privire la patului;
importanta mobilizarii precoce in - la ora 16:00
recuperarea postoperatorie; pacienta s-a
- se constientizeaza pacienta cu privire deplasat prin salon
la importanta schimbarii pozitiei in pat; cu ajutor;

6. Nevoia de Deficit de Deficit de - pacienta sa fie - se informeaza pacienta cu privire la - pacienta cere
a invata cum cunostinte cunostinte in informata in starea sa de sanatate; informatii in
sa-si pastreze legatura cu legatura cu starea - se informeaza pacieta cu privire la legatura cu starea
sanatatea perioada sa de sanatate. regimul alimentar si restrictiile din zilele sa, cu evolutia
postoperatorie urmatoare; postoperatorie si cu
- se explica pacientaei masurile de conduita dupa
ingrijire ce ii sunt aplicate; externare.
- se explica pacientei efectul
medicamentelor ce i sunt administrate;

100
101
CAPITOLUL VI
FISE TEHNICE

6.1 Spalatura vaginala

Spalatura vaginala reprezinta introducerea unui curent de lichid (apa sau solutii
medicamentoase) in vagin, care dupa ce spala peretii vaginali, seevacueaza pe langa canula.
Scop:
terapeutic :-indepartarea continutului vaginal(produse normale sau patologice).-dezlipirea
exudatelor patologice de pe mucoasa.-dezinfectia locala inaintea interventiilor chirurgicale.-
calmarea durerilor.-reducerea proceselor inflamatoare
Materiale necesare:
- materiale de protectie: paravan, prosoape, traversa, musama, invelitori de flanela.
- materiale sterile: canula vaginala, irigator, vata.
- materiale nesterile: stativ pentru irigator, bazinet.
- medicamente: 2 l solutie medicamentoasa (apa oxigenata solutie de cloramina,
permanganat de potasiu 1/2000, oxicianura de mercur 1/4000, solutie sublimat 1%).
Se pregateste pacienta:
-psihic: - se anunta si i se explica necesitatea efectuarii examenului.
-fizic: - se izoleaza patul cu paravan(daca nu se efectueaza in sala detratamente).
- se protejeaza patul cu musama si aleza.
- asezarea pacientei in pozitie ginecologica.
- se introduce bazinetul sub bazinul pacientei.-se spala organele genitale cu apa si
sapun.
Tehnica:
- se spala si se dezinfecteaza mainile.
- se adapteaza canula la tubul irigatorului, se elimina aerul;
- se asaza irigatorul la 50-70 cm inaltime fata de simfiza pubiana.
- se verifica temperatura solutiei.
- se repereaza orificiul de intrare in vagin, se deschide robinetul si se introduce canula odata
cu curentul de lichid pana in fundul de sac posterior al vaginului.
- se spala bine fundul de sac posterior si apoi se plimba canula pe toata suprafata vaginului.

102
- se retrage canula inainte ca irigatorul sa se goleasca, se penseaza tubul si se pune in tavita
renala.
Ingrijirea ulterioara a pacientei
- se usuca regiunea genitala cu vata si prosoape;
- se indeparteaza materialele folosite;
- se ajuta sa se imbrace;
- se aseaza comod in pat;
- se aeriseste salonul;
Pregatirea produsului pwentru laborator
- se examineaza lichidul de spalatura, care poate contine flocoane de mucus, puroi, cheaguri
de sange;
- se trimite la laborator la solicitarea medicului.
De stiut:
- dupa temperatura lor, spalaturile se impart in:
- spalaturi reci (pana la 20C)
- spalaturi calsdute (35-37C)
- spalaturi calde ( 40-45 C)
- solutiile medicamentoase vor fi incalzite la temperatura necesara in baie de apa;
- inainte de utilizare, se va verifica temperatura acestora.

6.2 Sondajul vezical la femeie


Definitie: Prin sondaj vezical se intelege introducerea unei sonde prin uretra in vezica
urinara realizand astfel o comunicatie intre interiorul vezicii si mediul extern.
Scop:
Explorator
-recoltarea unei cantitati de urina pentru examen de laborator
-pentru depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare
Terapeutic
-evacuarea continutului cand acesta nu se face spontan
-executarea unor procedee terapeutice prin sonda

103
Materiale necesare
Materiale de protectie, musama si aleza,dupa caz paravan
Materiale sterile: manusi de cauciuc sterile, sonda vezicala, eprubete pentru urocultura, tavita
renala, bazinet, recipient pentru colectare.
Medicamente: ulei de parafina steril si oxicianura de mercur 1/5000.
Pregatirea pacientei
- se anunta pacienta si se explica tehnica
- se izoleaza patul cu paravan (la salon)
- se protejeaza cu musama si aleza
- se asaza pacienta in decubit dorsal cu genuchii flectati si coapsele departate; se indeparteaza
perna si patura, se acopera pacientul cu cersaful lasand libera regiunea genitala
- se asaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe
- se indeparteaza bazinetul si se asaza tavita renala intre coapsele pacientului
Efectuarea tehnicii
- Sondajul se efectueaza in conditii de perfecta asepsie, atat a pacientei cat si a
instrumentarului si a persoanei care efectueaza tehnica.
- Asistenta se spala pe maini si imbraca manusile sterile.Se evidentiaza meatul urinar si se
dezinfecteaza cu oxicianura de mercur de sus in jos in directia anusului.
- Se prinde capatul proximal al sondei cu o pensa iar capatul distal se prinde intre degetele
mediu si inelar.Se lubrifiaza sonda cu ulei steril.
- Se orienteaza sonda cu varful in sus si se introduce in uretra 4-5 cm. Paralel cu inaintarea
sondei extremitatea acesteia va fi coborata printr-o miscare in forma de arc pentru ai usura
trecerea in vezica.
- Primele picaturi de urina ajunse la capatul sondei se lasa sa se scurga in tavita renala apoi se
recolteaza urina in recipientele pregatite in functie de scop sau intr-un recipient de colectare.
- Extragerea sondei se face dupa pensarea orificiului extern prin aceleasi miscari dar in sens
invers.
ngrijirea ulterioara a pacientei
- Se efectueaza toaleta regiunii vulvare, se imbraca pacienta, se asaza pacienta comod in pat.
- Se noteza tehnica in foaia de observatie ,si numele persoanei care a efectuat-o.Se noteaza
cantitatea de urina recolta si aspectul macroscopic al acesteia.

104
6.3 Perfuzia
Definitie: introducerea pe cale parenterala, picatura cu picatura, a solutiei
medicamentoase.
Scop:
- hidratarea si mineralizarea organismului;
- administrarea medicamentelor la care se urmareste efect prelungit;
- depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici;
- alimentarea pe cale parenterala.
Pregatirea materialelor:
- materiale pentru punctia venoasa si manusi sterile;
- perfuzor;
- solutie de injectat;
- branula.
Pregatirea pacientului:
- psihic: se informeaza;
- fizic: poz. comoda (decubit dorsal).
Executie:
- asistenta isi spala mainile si isi pune manusile sterile;
- pregateste solutia de perfuzat;
- monteaza perfuzorul si lasa lichidul sa circule prin tuburi pentru indepartarea aerului;
- alege vena si efectueaza punctia venoasa,
- introduce branula in vena si o fixeaza;
- scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide prestubul, fixeaza ritmul perfuziei;
- mentine o perfecta asepsie si supravegheaza perfuzia;
- schimba punga cu solutie inainte de golirea completa a precedentei.
Accidente:
- hiperhidratarea (poate duce la edem pulmonar);
- embolia gazoasa prin patrunderea aerului in curentul circulator;
- revarsarea lichidului paravenos si poate da nastere la flebite, necroze;
- coagularea sangelui pe ac sau pe canula.

105
BIBLIOGRAFIE

1. Albu Maria Anatomia si fiziologia omului Ed. Corint; Bucuresti, 1996


2. Marinescu, Bogdan Esentialul in obstetrica, Ed. Medicala Amaltea, Bucuresti, 2008
3. Munteanu Ioan Tratat de obstetrica, Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 2000
4. Niescu V.- Obstetric i Ginecologie-, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti,
2002
5. Papilian V. - Anatomia omului - Aparatul locomotor, Ed. All
6. Titirca Lucretia - Ghid de nursing; Editura Viata Medicala Romaneasca; Bucuresti;
2001
7. Titirca Lucretia - Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali;
Editura Viata Medicala Romaneasca- Bucuresti; 2006
8. Titirca Lucretia - Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali;
Editura Viata Medicala Romaneasca; Bucuresti; 2001
9. Titirca Lucretia Urgente medico-chirurgicale; Editura Medicala; Bucuresti; 2009
10. Udma Florica Proceduri de nursing Ed. Ex ponto; Constanta; 2007
11. Vrtej P.- Ginecologie-, Ed. All, Bucureti, 2005

106