PLAN DE INGRIJIRE NURSING AL C.A.G.

DE 23 DE ANI
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Anexita chistica dreapta hemoragica ,suspect S.E.U. stanga , R.O. (resturi ovulare). MOTIVELE INTERNARII: metroragie in cantitate redusa , pelvialgii cu iradieri in fosa iliaca stanga ,usoare greturi , dureri usoare la nivelul sanilor. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcina tubara stanga - operata - vindecata NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE BF: - proces inflamator tubar; PS: - anxietate; - stres; MANIFESTARI DE DEPENDENTA - facies crispat; - gemete; - iritabilitate; - tahipnee; - tahicardie; - hipotensiune arteriala; DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE EVALUARE - durerea se diminueaza dupa administrarea de Algocalmin ,Atropina si Mialgin dar revine in scurt timp ; - pacienta este nelinistita de starea sa si de ce va urma; - valorile functiilor vitale: T=36,4 C P=100 bat./minut R=20 resp./minut TA=80/50 mmHg - rezultatele analizelor de laborator: Hb=8,12 g Ht=28 g% L=9800/mm TR=130000/mm TQ=20; TH=1' 30; glicemie=0,80 g uree sanguina=0.26 g fibrinogen=3 g TGP=4,54 UI; tymol=2 UML; urina pentru RIS=pozitiv VSH=25 mm/h.

1.Nevoia de a - durere pelvievita abdominala cu iradiere pericolele in fosa iliaca stanga; - hipotensiune arteriala

- durere in etajul - combaterea durerii; AUTONOME: abdominal inferior - readucerea T.A. la - asigur conditii de mediu limitele normale adecvate si amplasez pacienta in salon in functie de starea sa (A.T.I.) - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu si o linistesc in ceea ce priveste starea sa; - asez pacienta in pat ,in repaus absolut ,in pozitie decubit dorsal; - masor functiile vitale si vegetative: T ,T.A. ,P ,R; - supraveghez faciesul bolnavei ,tegumentele si comportamentul acesteia; DELEGATE: - administrez Algocalmin 1 f.i.m. ,Atropina 1ml ,Mialgin 1 f. 2ml i.v.; -recoltez sange pentru :Hb , Ht ,TQ ,NL ,TH ,glicemie , uree sanguina ,fibrinogen , tymol ,TGP.; - recoltez urina pentru RIS.
57

NEVOIA

PROBLEMA -metroragia

SURSE DE DIFICULTATE BF: - fixarea anormala a produsului de conceptie; PS: - neliniste; - teama; - ingrijorarea fata de pierderile de sange.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA - paliditate; - ameteli; - cefalee; - hipotensiune arteriala; - tahipnee; - tahicardie;

DIAGNOSTIC NURSING - hemoragie;

OBIECTIVE - combaterea hemoragiei;

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE AUTONOME: - asez bolnava in decubit dorsal cu membrele inferioare usor ridicate; - urmaresc cantitatea de sange pierduta; - invelesc pacienta cu o patura groasa; -pregatesc psihic si fizic bolnava pentru efectuarea chiuretajului uterin; - pregatesc materialele si instrumentarul necesar chiuretajului; - efectuez toaleta organelor genitale externe; - pregatesc materialele necesare efectuarii punctiei in fundul de sac Douglas. DELEGATE: - administrez Atropina 1 f. 1ml. Algocalmin 1f. i.m.; AUTONOME: - masor si inregistrez in F.O. valorile functiilor vitale:T ,R ,P ,T.A.; - intrerup alimentatia pacientei in vederea interventiei; - imbrac pacienta cu lenjerie de corp curata ,ii asigur igiena tegumentelor, ii tai unghiile si indepartez lacul de unghii; - linistesc bolnava din punct de vedere psihic si ii explic necesitatea

EVALUARE - dupa efectuarea chiuretajului uterin si a punctiei fundului de sac Douglas ,se obtin rezultate pozitive care conduc la stabilirea diagnosticului de certitudine S.E.U. stanga si medicul decide interventia chirurgicala ca metoda de tratament.

- interventia chirurgicala

BF: - S.E.U. stanga;

- dependenta totala - operatie de de bolnava; urgenta (salpingectomie)

- pregatirea preoperatorie

- rezultatele valorilor functiilor vitale: P=80 bat/min; R=16 resp/min; T.A.=120/70 mmHg; T=37 C; Grup sanguin=0,1 Rh=pozitiv - pacienta este constienta de necesitatea interventiei chirurgicale si este de acord cu aceasta; - bolnava este mai linistita din punct de vedere psihic ,dar se

58

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE

59

efectuarii de urgenta a teme ca nu se va trezi interventiei chirurgicale; din anestezie. - efectuez pregatirea locala: pregatesc campul de operatie prin spalarea pielii cu apa si sapun , raderea pilozitatii din regiune; - regiunea care urmeaza a fi incizata se dezinfecteaza cu alcool si se acopera cu o compresa sterila; - bolnava este operata cu anestezie generala si cu respiratie asistata. DELEGATE: - medicul anunta pacienta de necesitatea interventiei si ii cere acordul acesteia; - recoltez sange pentru grup de sange si Rh; - intrerup alimentatia; - efectuez o clisma evacuatoare simpla; instalez perfuzie cu: Glucoza 5% (1000 ml) , ser fiziologic 1000 ml , Atropina 5 mg ,Diazepam 1 f. ,Algocalmin 2 f. , Mialgin 5 g 1 f. perfuzie 1; - administrez oxigen pe sonda nazala; - evacuez urina din vezica urinara prin sondaj vezical.

INGRIJIRI POSTOPERATORII
60

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE BF: - interventia chirurgicala; PS: - neliniste; - frica.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA - neliniste; - teama usoara; - nervozitate; - preocupare; - slabiciune.

DIAGNOSTIC NURSING - revenirea bolnavei dupa operatie

OBIECTIVE - supravegherea imediata si permanenta a bolnavei

INTERVENTII AUTONOMEDELEGATE AUTONOME: - pregatesc patul cu lenjerie curata si il protejez cu o musama acoperita cu o aleza; - controlez temperatura incaperii si o mentin constanta la 20 C; - instalez bolnava in pat in decubit dorsal cu capul intors usor intr-o parte; - supraveghez faciesul si extremitatile pacientei pentru a sesiza aparitia socului; - supraveghez comportamentul pacientei si raman in preajma acesteia pentru a o impiedica sa-si smulga perfuzia ,pansamentul , sau tuburile de dren; - masor T si supraveghez pansamentul plagii; - supraveghez perfuzia cu care a venit de la sala de operatie. DELEGATE: - administrez in continuare: perfuzie cu ser fiziologic 1000 mlx2; glucoza 10% (1000mlx2); Algocalmin fiole 2; Diazepam f. 1; perfuzie 1x2; - administrez antivomitive (Metoclopramid). AUTONOME: - linistesc bolnava incercand sa-i inlatur starea de anxietate; - asigur o pozitie comoda in pat; - acord ingrijiri igienice bolnavei la pat; - explic bolnavei ca in timpul tusei

EVALUARE - dupa interventia chirurgicala ,pacienta este usor nelinistita si acuza dureri la nivelul plagii operatorii; - faciesul este normal colorat , T este in limite normale , R si P sunt usor modificate: T=36.8 C P=88 bat/min R=14 resp/min T.A.=105/55 mmHg

1.Nevoia de a - interventia evita pericolele chirurgicala; - restabilirea functiilor organismului dupa anestezia generala.

- durerea la nivelul plagii operatorii

BF: - plaga operatorie; PS: - teama; - frica. SC: - lipsa controlului durerii;

- gemete; - vaicareli; - insomnie; - oboseala; - slabiciune; - cefalee.

- senzatie - combaterea penibila penibila durerii. perceputa la nivelul plagii operatorii.

- din a doua zi pacienta devine mai linistita ,durerile de cap se amelioreaza.

61

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC DEPENDENTA NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOMEDELEGATE si al exercitiilor respiratorii va apasa cu palma la nivelul inciziei pentru a preveni durerile provocate de miscarile bruste; - aplic comprese reci pe fruntea bolnavei; DELEGATE: - administrez perfuzia cu glucoza 10% ( 500 ml ) ,ser fiziologic 1000 ml; - administrez calmante ale durerii:Algocalmin f. 3 i.m. , Piafen f. 1 i.m. , Diazepam f. 1 i.m. AUTONOME: -asigur conditii corespunzatoare in salon; -respect cu rigurozitate circuitele functionale si masurile de igiena spitaliceasca; -iau masuri sporite in ceea ce priveste curatenia ,dezinfectia ,si sterilizarea instrumentarului; -asez bolnava intr-o pozitie adecvata si ii schimb frecvent pozitia; -ii explic ca trebuie sa faca exercitii respiratorii cat mai repede posibil pentru a preveni complicatiile pulmonare; -supraveghez cu atentie membrele inferioare si fac masaj usor in sensul circulatiei de intoarcere; -supraveghez pansamentul de la nivelul plagii operatorii imediat dupa iesirea din sala de operatie; -efectuez pansamentul antiseptic

EVALUARE

- posibilitatea aparitiei unor complicatii; - pulmonare; -tromboembolice; -infectii.

BF: -durerea; -plaga operatorie; -imobilizare; PS: -stres; -anxietate; -situatie de criza.

-febra; -respiratie grea; -supuratii; -neliniste.

-predispozitie la -prevenirea imbolnaviri. complicatiilor postoperatorii.

-evolutia postoperatorii este favorabila , pacienta nu prezinta infectii si nici alte complicatii.

62

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOMEDELEGATE

EVALUARE

2.Nevoia de a -modificari ale ritmului respira si a respirator. avea o circulatie buna

BF: -anestezia generala.

-bradipnee; -hipotensiune; -paliditate; -neliniste;

3.Nevoia de a -necesitate de a urina elimina. dupa inteventie

BF: -senzatie de -efect secundar al urinare. anesteziei; -imobilitate; PS: -emotii datorate interventiei chirurgicale.

al plagii ,respectand cu strictete regulile de asepsie; -urmaresc aspectul plagii , prezenta secretiilor la nivelul plagii ,cantitatea si aspectul acestora; -mobilizez pasiv si activ pacienta; -masor regulat temperatura , respiratia ,pulsul , T.A. si notez in foaia de observatie. DELEGATE: -administrez calmante: Algocalmin f. 6 i.m. , Diazepam f. 2 i.m. -alterarea functiei -normalizarea AUTONOME: respiratorii si respiratiei si -supraveghez cu atentie cardiace. circulatiei. bolnava pana la revenirea completa a starii de constienta; -urmaresc ,masor si notez din ora in ora R ,P si T.A; -aerisesc salonul; -antrenez bolnava sa faca exercitii respiratorii; DELEGATE: -administrez oxigen pe sonda nazala 4-6 l\min ,umidificat si cu intermitenta; -supraveghez permanent bolnava pentru a observa reactiile acesteia i modul cum suporta oxigenul. -retentie de urina -stimularea AUTONOME: temporara. mictiunilor si -provoc mictiuni prin metode reluarea diurezei. naturale:schimb pozitia pacientei in pat ,las apa de la robinet sa curga ,aplic caldura deasupra simfizei pubiene ,introduc sub bolnava un bazinet incalzit.
63

-valorile functiilor vitale imediat dupa operatie: R=14 resp\ min; P=88 bat\ min; T.A=90 \ 50 mm Hg; -dupa o ora: R=11 resp\ min; P=90 bat\ min; T.A=110\60 mm Hg; -dupa 2 ore ,R,P si T.A tind sa se normalizeze: R=16 resp\ min; P=78 bat\ min T.A=110\ 60 mm Hg; -trezirea din anestezie se face fara incidente. -in urma stimularii mictiunilor ,se reia diureza.

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING -intarziere in reluarea tranzitului intestinal.

OBIECTIVE -combaterea meteorismului si reluarea tranzitului intestinal.

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE

-necesitate de a BF: -dureri abdominale; elimina dupa -pareza intestinala -senzatie de interventia chirurgicala dupa interventie; defecare; -imobilitate; -efect secundar al anesteziei; PS: -agitatie in criza de gaze; -teama 4.Nevoia de a -alimentatie inadecvata BF: -lipsa poftei de se alimenta si prin deficit. -dezechilibru; mancare. hidrata. -durere; PS: -anxietate; -stres; SC: -neadaptarea la mediul de spital si la alimentele servite aici.

DELEGATE: -dupa 3 zile bolnava a -urmaresc diureza si eliminat un scaun tranzitul intestinal si notez normal ,spontan. in foaia de temperatura.

-anorexie.

-hidratare deficitara

BF: -deficit hidroelectrolitic; PS: -anxietate; -stres;

-consum redus de lichide si saruri minerale; -tegumente si mucoase uscate;

-deshidratare hidroelectrolitica

-stimularea poftei de AUTONOME: mancare si -lamuresc bolnava despre alimentatie corecta. necesitate alimentatiei si respectarii regimului individualizat ,servit la ore regulate ,progresiv pana ce bolnava incepe sa se alimenteze singura: ceai neindulcit ,suc de fructe ,supe strecurate; -dupa a 3-a zi si cand s-a restabilit tranzitul intestinal ,servesc piure de legume ,gris cu lapte; -dupa ziua a 6-a revine la regim normal; DELEGATE: -administrez bolnavei regim prescris de medic: ceai neindulcit ,suc de fructe ,supe strecurate; -dupa a 3-a zi alimentez bolnava cu pireuri de legume ,gris cu lapte. -reechilibrare AUTONOME: hidroelectrolitica -instalez perfuzia; -supraveghez cu atentie pacienta; DELEGATE: -administrez perfuzie:

-bolnava coopereaza si respacta regimul indicat de medic.

-in urma perfuziei apar semnele hidratarii ,tegumentele si mucoasele sunt normal colorate ,apare apetitul.

64

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE SC: -neadaptarea la mediul de spital;

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE

5.Nevoia de a -imobilizare la pat; BF: se misca. -interventia chirurgicala; -pansament; PS: -teama; -anxietate.

BF: -slabiciune; -epuizare; -efort; PS: -teama fata de eventualele complicatii. 6.Nevoia de a -plaga operatorie; BF: fi curat ,ingrijit -interventia si a-si proteja chirurgicala; tegumentele si PS: mucoasele; -pudoare; -jena; -anxietate; -stres. -imposibilitatea BF: acordarii igienei -imobilitate la pat; personale in PS: primele doua zile -pudoare; de la operatie. -jena.

-posibila deschidere a plagii operatorie;

Glucoza 10% ,500 ml ,ser fiziologic 1500 ml , Vitamina B1 1 f. , Vitamina B6 1 f. -limitarea miscarilor; -imobilitate; -mobilizarea precoce AUTONOME: -partial dependenta pentru prevenirea -conving bolnava sa se de ajutorul cuiva; complicatiilor. miste chiar din prima zi de la operatie ,mai intai pasiv prin pat ,apoi face miscari usoare prin salon pentru prevenirea trombozelor; -in timpul mobilizarii supraveghez faciesul , pulsul ,respiratia bolnavei cu atentie. -dependenta -plaga operatorie. -evitarea eforturilor. AUTONOME: potentiala; -sfatuiesc bolnava ca la efectuarea unor eforturi (defecatie ,stranut , mobilizare ,tuse) sa-si apese pansamentul cu palmele pentru a preveni deschiderea plagii. -plaga operatorie -plaga operatorie -ingrijirea plagii AUTONOME: curata in curs de vindecata. operatorii. -urmaresc plaga vindecare. operatorie; -supraveghez cu atentie bolnava; -schimb pansamentul; -dezinfectez plaga operatorie; -temporar -incapacitatea de -mentinerea AUTONOME: dependenta de a-si acorda tegumentelor curate -acord ajutorul necesar boala. ingrijirile de igiena si ingrijite. efectuarii igienei personale; -a doua zi de la operatie bolnava isi efectueaza singura igiena cavitatii bucale ,are nevoie de
65

-bolnava coopereaza si face miscari active supravegheate din a doua zi de la operatie; -faciesul este normal colorat ,R si P sunt in limite normale: P=78 bat/min; R=16 resp/min.

-plaga operatorie evolueaza bine prin cicatrizare; -nu sunt complicatii.

-plaga operatorie vindecata.

-in urma ingrijirilor acordate bolnava isi mentine pielea si tegumentele curate.

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE

7.Nevoia de a -imposibilitatea de a se BF: se imbraca si imbraca si dezbraca -pansament; dezbraca -imobilitate; PS: -jena; -imobilitate; -greutate in miscari; 8.Nevoia de a -insomnie; dormi si a se odihni

-dependenta temporara de interventia chirurgicala;

9.Nevoia de a- -subfebrilitate. si pastra temperatura in limitele normale

BF: -somn perturbat. -durere; -surmenaj; -constrangeri fizice (pansament ,pozitie inadecvata); PS: -anxietate; -stres; SC: -lipsa cunostintelor despre boala. BF: -hipotermie -actul operator; PS: -anxietate; -stres:

autor doar pentru efectuarea igienei pe regiuni; -efectuez frectii cu alcool pentru a evita aparitia escalelor; -imposibilitatea in -ajutorul dat bolnavei AUTONOME: a se imbraca si in a se imbraca si -dezbrac cu mare grija dezbraca dezbraca. hainele murdare de pe bolnava si o imbrac cu haine curate; -la nevoie schimb lenjeria de pat; DELEGATE: -asigur confort bolnavei. -odihna -combaterea AUTONOME: insuficienta ca insomniei. -aerisesc salonul; durata si calitate; -asigur bolnavei un -ochi incercanati; confort de odihna; -insomnii. -ii dau bolnavei ceai de tei sau lapte cald inainte de culcare; DELEGATE: -administrez seara Diazepam 1 f. i.m. , Fenobarbital 1 f. i.m. -subfebrilitate T=36.8 C -mentinerea temperaturii in limitele normale. AUTONOME: -explic bolnavei necesitatea masurarii temperaturii; -asez bolnava in decubit dorsal; -masor temperatura in axila; -citesc valoarea temperaturii pe termometru si o inregistrez pe foaia de

-in urma ingrijirilor bolnava se dezbraca singura; -bolnavei i s-a asigurat confortul necesar.

-bolnava beneficiaza de somn din punct de vedere calitativ; -somnul este odihnitor.

-datorita evolutiei plagii operatorie bune ,temperatura se mentine in limite normale: T=36.8 C (dimineata) T=37 C (seara) - a doua zi: T=36.6 C (dimineata) T=36.8 C (seara)

66

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE temperatura ,cat mai des posibil ,in special seara si dimineata. AUTONOME: -observ comportamentul bolnavei; -transmit bolnavei mesajele telefonice primite; -asigur corespondenta; -asigur vizitele in orele permise. AUTONOME: -recomand bolnavei activitati utile ca:cititul ,dezlegatul integramelor ,jocul de carti.

EVALUARE

10.Nevoia de a -dorinta de a comunica cu comunica cu familia. semenii.

BF: -dependenta -mediul spitalicesc temporara de PS: spitalizare. -valoare deosebita acordarii comunicarii.

-pacienta e apatica ,nu pune intrebari ,simte nevoi intalnirii cu familia

-permiterea vizitelor in orele stabilite de program .

-bolnava se simte satisfacuta ca este pusa in legatura cu familia.

11.Nevoia de a -incapacitatea BF: fi util. temporara de munca. -incapacitatea in a-si indeplini rolul ei in societate si in familie; PS: -spitalizare; -neliniste 12.Nevoia de a- -spitalizare BF: si practica -repaus la pat; religia. -spitalizare; PS: -anxietate; -stres. 13.Nevoia de a -dificultatea de a-si BF: se recreea. desfasura activitati -spitalizare; recreative. -durere; -pasament; PS: -anxietate; -stres. 14.Nevoia de a -imposibilitatea de a invata. invata notiuni despre boala. PS: -frica de necunoscut.

-dependenta temporara de interventie.

-dificultate in a-si -reluarea treptata a asuma rolul social activitatii. in familie

-in urma interventiilor bolnava are o preocupare.

-dependenta temporara de spitalizare.

-dependenta temporara de inerventie.

-dependenta temporara de interventie.

-neputiinta in a-si -asigurarea bolnavei AUTONOME: practica religia. de carti religioase. -ajut bolnava sa participe la slujbele care se tin in spital; -asigur bolnavei carti religioase. -lipsa -asigurarea AUTONOME: posibilitatiilor de a posibilitatilor de -indic familiei pacientei se amuza prin recreere. sa-i aduca aparat de actiuni distractive. radio ,televizor; -ii asigur bolnavei carti de citit ,integrame; -discut cu bolnava evenimente din presa si de la televizor. -pacienta e -educatie sanitara. AUTONOME: nelinistita , nu are -explorez nivelul de cunostiintele cunostinte al pacientei necesare asupra privind sanatatea in evolutiei general ,masurile de interventiei prevenire a imbolnavilor
67

-bolnava se simte satisfacuta din punct de vedere spiritual.

-in urma celor puse la dispozitie,bolnava se simte mai destinsa.

-in urma interventiilor se observa o marire a notiunilor de cunostinte a bolnavei legate de S.E.U.

chirurgicale.

si recuperarea starii de

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING
68

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE

sanatate; -stimulez dorinta de cunoastere a bolnavei si motivele importantei acumulari de cunostinte noi; -determin pacienta sa constientizeze asupra propriei responsabilitati privind sanatatea. -descopar obiceiuri si deprinderi gresite si le corectez; -explic pacintei importanta formarii unor deprinderi igienice ,importanta alimentatiei si a modului de viata echilibrat. -incurajez si ajut pacienta sa dobandeasca deprinderi noi si utile.

PLAN DE INGRIJIRE NURSING AL I.M. DE 28 DE ANI

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
69

S.E.U. stanga MOTIVELE INTERNARII:dureri pelviabdominale puternice ,metroragie in cantitate redusa ,amenoree ,greturi matinale ,varsaturi ,dureri la nivelul sanilor ,stare generala agitata ,febra. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcina tubara stanga operata-vindecata.

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE BF: -proces inflamator tubar; PS: -neliniste; -teama; -anxietate;

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -tahipnee; -tahicardie; -hipotensiune arteriala; -gemete;

DIAGNOSTIC NURSING -durere in etajul abdominal inferiror; T=40C;

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE AUTONOME: -amplasez pacienta in salon in functie de starea sa(A.T.I.) si ii asigur cinditii de mediu adecvate -linistesc pacienta de starea sa si o asez in pat, in repaus absolut in pozitie decubit dorsal; -masor functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de temperatura:temperatura, pulsul ,respiratia,TA; -masor temperatura ,urmaresc evolutia febrei si o combat prin tratamentul indicat de medic; -supraveghez faciesul si tegumentele pacientei; DELEGATE: -administrez Algocalmin 2 f. i.m ,Diazepam 1 f ,Nospa 1 f ,Mialgin 1 f 2 ml i.v pentru diminuarea durerilor; -administrez Paracetamol si Penicilina 4 mil.din 6 in 6 ore pentru scaderea temperaturii;

EVALUARE

1.Nevoia de a -durere sub forma de evita colica salpingiana pericolele. pelviabdominala si lombara; -durerea e intensa in momentul rupturii; -febra; l

-calmarea durerii; -readucerea TA la limite normale; -normalizarea temperaturii;

-diminuarea durerii dupa administrarea medicamentelor ,dar revine in scurt timp; -bolnava este nelinistita de starea sa; -temperatura pacientei incepe sa revina la normal:T=37,8C iar dupa o ora T=36,8C; P=84 bat\min; R=12 resp\min; TA=110\70 ml Hg. -valoarea analizelor de laborator:Hb=8,5 g , HT=30 g L=8.000 mm Tr=150000 mm TQ=15 '' TH=1' 30'' glicemie=1.01 g uree sanguina=0,20g fibrinogen=3 g TGP=4 UI tymol=4 UML rezultat RIS=pozitiv

70

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE -recoltez sange pentru analizele de laborator:Hb,HT,L,T,TQ,T H,glicemie,uree sanguina, fibrinogen,TGP,tymol; -recoltez urina pentru RIS AUTONOME: -pregatesc materialele necesare pentru efectuarea punctiei in fundul de sac Douglas si a chiuretajului uterin; -pregatesc pacienta din punct de vedere phisic si fizic; -particip la efectuarea punctiei si a chiuretajului uterin; DELEGATE: -administrea Mialgin 1 f i.m ,Atropina 1 f i.m AUTONOME: -masor si inregistrez in F.O. Valorile functiilor vitale:temperatura,respira tia,TA; -linistesc bolnava din punct de vedere psihic si fizic si ii explic necesitatea efectuarii operatiei de urgenta; -pregatesc campul operator prin spalarea pielii cu apa si sapun, raderea pilozitatii din regiunea pubiana; -regiunea ce urmase a fi incizata se dezinfecteaza cu alcool si se acopera

EVALUARE

-scurgere de sange pe BF: cale vaginala. -fixarea anormala a produsului de conceptie; PS: -teama fata de pierderea de sange -neliniste.

-cefalee; -paliditate; -ameteli; -tahipnee; -tahicardie; -dependenta majora.

-hemoragie.

-combaterea hemoragiei.

-in urma efectuarii punctiei si a chiuretajului uterin s-a oprit temporar hemoragia; -dupa interventia chirurgicala metroragia va fi oprita definitiv; -se obtin rezultate pozitive care conduc la stabilirea diagnosticului de certitudine ''S.E.U. stanga'' si se decide interventia chirurgicala. -rezultatele valoriilor functiilor vitale: P=78 pul\min; R=16 resp\min; TA=100\60 mm Hg; Grup sanguin A.III Rh=pozitiv; -bolnava este informata de interventia chirurgicala si este de acord cu aceasta.

-interventia chirurgicala.

BF: -S.E.U stanga;

-dependenta totala de boala.

-salpingectomie.

-pregatirea preoperatorie a pacientei.

71

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE cu o compresa sterila; -se intrerupe alimentatia; -pacienta este operata cu anestezie generala si respiratie asistata; DELEGATE: -recoltez sange pentru grup de sange si Rh; -efectuez clisma evacuatoare simpla; -instalez perfuzia cu:Glucoza=5%(1.000ml) ser fiziologic =1.000 ml,Atropina=5 mg f 2,Fortral 30 mg.f.2,Miostin 5 mg.f.3; -administrez oxigen pe sonda nazala; -evacuez urina din vezica urinara prin sondaj vezical.

EVALUARE

72

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE BF: -anestezie generala.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -hipotensiune arteriala; -paliditate; -neliniste; -bradipnee; -tahicardie.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE AUTONOME: -supraveghez cu atentie pacienta pana la revenirea starii de constienta; -urmaresc respiratia ,pulsul ,TA ,din ora in ora; -aerisesc salonul , asigur aerisirea care poate fi continua daca temperatura aerului o permite sau improspatez aerul de mai multe oro pe zi prin deschiderea ferestrelor ,voi inveli pacienta bine pentru a nu raci; -antrenez pacienta sa faca exercitii respiratorii; DELEGATE: -administrez oxigen pe sonda nazala ,umidificat cu intermitenta; -introduc sonda nazala pana la faringe; -supraveghez cu atentie pacienta in vederea aparitiei unor complicatii. AUTONOME: -controlez temperatura camerei si o mentin constanta la 20C; -pregatesc parul cu lenjerie curata; -instalez pacienta in pat in pozitie decubit dorsal cu capul intors intr-o parte.

EVALUARE -valorile functiilor vitale imediat dupa operatie: R=10 resp\min; P=90 bat\min; TA=70\50 mmHg; -dupa 2 ore: R=14 resp\min; P=80 bat\min; TA=100\60 mmHg; -trezirea din anestezie se face fara incidente.

1.Nevoia de a -modificari ale ritmului respira. respirator.

-alterarea functiei -normalizarea respiratorii si respiratiei si cardiace. circulatiei sangelui.

2.Nevoia de a -interventia evita chirurgicala. pericolele.

BF: -actul operator; PS: -teama; -frica;

-teama; -neliniste; -slabiciune; -nervozitate;

-revenirea pacientei dupa operatie.

-supavegherea imediata si permanenta a pacientei.

-in urma interventiei chirurgicale bolnava este usor nelinistita si acuza dureri la nivelul plagii operatorii; -temperatura este in limite normale; -P si R sunt usor modificate:T=36,8C; R=17 resp\min; P=85 bat\min;

73

TA=120\60 mmHg. NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE EVALUARE

-durere la nivelulu plagii operatorii.

BF: -plaga operatorie. PS: -teama; -frica; -anxietate. SC: -lipsa controlului durerii.

-insomnie; -oboseala; -gemete; -cefalee.

-supraveghez comportamentul bolnavei si ramin in preajma acesteia pentru a o impiedica sa nu-si smulga perfuzia , pansamentul ; -masor temperatura si supraveghez pansamentul plagii. DELEGATE: -administrez pefuzie cu: Glucoza 10% (1000 ml); Ser fiziologic (1000 ml); Algocalmin f. 4 Diazepam f. 1 Perfuzie; -administrez vitamina B1, B6 ,B12 f.1 i.m. ,vitamina C f.3 i.m. -senzatie penibila -combaterea durerii. AUTONOME: perceputa la -linistesc pacienta nivelul plagii. incercand sa-i inlatur starea de anxietate; -asigur ingrijiri igienice la pat; -asigur o pozitie comoda in pat; -explic pacientei ca in timpul unor exercitii respiratorii (tuse,stranut) sa apese cu palma la nivelul inciziei pentru a preveni durerile. DELEGATE: -administrez perfuzie cu:Glucoza 10% (500 ml) ser fiziologic 1000 ml la care se adauga calmante ale durerii:Algocalmin f.2.
74

-in urma administrarii tratamentului indicat de medic ,bolnava devine mai linistita ,durerile de cap se diminueaza.

Piafem f.1. ,Diazepam f.1,perfuzie 1. NEVOIA PROBLEMA -posibilitatea aparitiei unor complicatii:pulmonare , infectii tromboembolice. SURSE DE DIFICULTATE BF: -actul operator; -imobilizare; PS: -stres; -anxietate; MANIFESTARI DE DEPENDENTA -respiratie grea; -supuratie; -neliniste; DIAGNOSTIC NURSING -predispozitie la complicatii. OBIECTIVE -prevenirea complicatiilor postoperatorii. INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE AUTONOME: -respect cu rigurozitate circuitele functionale si masurile de igiena spitalicesti; -asigur conditii corespunzatoare in salon; -iau masuri sporite in ceea ce priveste curatenia ,dezinfectia si sterilizarea instrumentarului; -asez pacienta intr-o pozitie adecvata si ii schimb frecvent pozitia; -supraveghez pansamentul de la nivelul plagii operatorii; -urmaresc aspectul plagii prezenta secretiilor la nivelul plagii si aspectul lor; -mobilizez pasiv si activ pacienta. DELEGATE: -administrez Algocalmin f.2 i.m ,Diazepam f.2 i.m. AUTONOME: -provoc mictiuni prin metode naturale:las apa de la robinet sa curga ,schimb pozitia pacientei in pat ,aplic caldura deasupra simfizei pubiene ,introduc sub bolnava un bazinet incalzit. EVALUARE -postoperator evolutia este buna; -bolnava nu prezinta infectii si nici alte complicatii.

3.Nevoia de a -necesitatea de a urina BF: -senzatie de urinare. -retentie de urina -stimularea elimina. dupa interventie. -imobilitate; temporara. mictiiunilor si -efect secundar reluarea diurezei. al anesteziei; PS: -emotii; -teama.

-datorita stimularii mictiunilor se reia diureza: D=1900 ml.

75

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -senzatie de defecare; -dureri abdominale.

DIAGNOSTIC NURSING --tranzitul intestinal este intarziat.

OBIECTIVE -combaterea meteorismului si reluarea tranzitului intestinal.

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE DELEGATE: -urmaresc diureza si tranzitul intestinal.

EVALUARE -la trei zile dupa interventie ,pacienta a eliminat un scaun normal ,spontan.

-necesitatea de a BF: elimina scaunul dupa -imobilitate; interventie chirurgicala; -pareza intestinala dupa interventie; PS: -teama; -agitatie in criza de gaze. 4.Nevoia de a -pacienta este BF: se misca. imobilizata la pat. -plaga operatorie; -pansament; PS: -teama; -anxietate.

-limitarea miscarilor.

-deschiderea plagii BF: operatorii este posibila. -efort; -epuizare; -slabire; PS: -teama. 5.Nevoia de a -alimentatie inadecvata BF: se alimenta si prin deficit. -dezechilibru; hidrata. PS: -anxietate; -stres;

-mobilizarea precoce AUTONOME: pentru prevenirea -sfatuiesc pacienta sa se complicatiilor. miste chiar din prima zi de la operatie, mai intai pasiv prin pat, apoi face miscari usoare prin salon pentru prevenirea trombozelor; -efectuez zilnic masaj membrelor inferioare in directia curentului venos, pentru prevenirea trombozelor; -efectuez masaj pentru mobilizarea edemelor; -urmaresc:T.A,P,R si T. -potentiala -plaga operatorie. -evitarea eforturilor. -sfatuiesc pacienta ca la efectuarea unor dependenta de plaga eforturi(defecare ,tuse, operatorie. stranut) sa-si apese pansamentul cu palmele pentru a preveni deschiderea plagii operatorii. AUTONOME: -lipsa poftei de -anorexie. -stimularea poftei de -lamuresc pacienta mancare. mancare. despre necesitatea alimentatiei si a respectarii regimului
76

-imobilitate.

-bolnava face miscari active supravegheate din a doua zi de la operatie; -valorile functiilor vitale sunt in limite normale: T=36,6C; P=79 bat.\min; R=16 resp.\min; T.A.=120 \60 mmHg

-evolutia plagii operatorii este buna prin cicatrizarea perprimum, fara complicatii.

-pacienta coopereaza si respecta regimul indicat de medic.

SC: -neadaptare la mediul de NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE spital si alimentele servite. MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE

individualizat ,seevire la ore regulate ,progresiv pana ce pacienta incepe INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE EVALUARE

-hidratare deficitara.

BF: -consum redus de -deficit lichide si saruri hidroelectrolitic; minerale. PS: -stres; -anxietate; SC: -neadaptare la mediul de spital. BF: -interventia chirurgicala; PS: -pudoare; -jena; -anxietate. BF: -imobilizare; PS: -pudoare; -jena. -plaga operatorie curata, in curs de vindecare.

-deshidratare hidroelectrolitica.

6.Nevoia de a -plaga operatorie. fi curat,ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele.

-plaga operatorie vindecata.

-incapacitatea acordarii igienei personale in primele zile de la operatie.

-dependenta temporara de boala.

-imposibilitatea de a-si acorda ingrijiri de igiena.

7.Nevoia de a -insomnie. dormi si a se

BF: -durere;

-somn perturbat.

-ochi incercanati; -odihna

77

sa se alimenteze singura; DELEGATE: -ii dau pacientei regimul indicat de medic:ceai neindulcit ,supe strecurate ,suc de fructe; -a treia zi alimentez pacienta cu gris cu lapte, piure de legume. -reechilibrare AUTONOME: hidroelectrolitica. -supraveghez pacienta cu atentie; -instalez perfuzia; DELEGATE: -administrez perfuzie cu:Glucoza 10 %,500 ml ser fiziologic 1500 ml,Vitamina B1 f.1. ,si Vitamina B6 1.f. -ingrijirea plagii AUTONOME: operatorii. -supraveghez pacienta cu atentie si urmaresc plaga operatorie; -dezinfectez plaga operatorie ; -schimb pansamentul. -mentinerea AUTONOME: tegumentelor curate -ajut pacienta la si ingrijite. efectuarea igienei personale; -acord ajutorul necesar la efectuarea igienei personale pe regiuni; -efectuez frectii cu alcool pentru a evita aparitia escarelor. -combaterea AUTONOME: insomniei. -asigur pacientei un

-in urma perfuziei apar semnele hidratarii:tegumente si mucoase normal colorate, aparitia apetitului.

-plaga operatorie vindecata definitiv.

-in urma ingrijirilor acordate pacienta isi mentine pielea si tegumentele curate; -a doua zi de la operatie pacienta poate sa-si efectueze singura igiena cavitatii bucale. -pacienta beneficiaza de somn corespunzator

odihni.

-pansament; -pozitie inadecvata.

insuficienta in calitate si durata.

confort necesar de odihna; -aerisesc salonul;

calitativ si de durate; -somnul este odihnitor.

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE

78

PS: -anxietate; -stres; SC: -lipsa cunostintelor despre afectiunea sa. 8.Nevoia de a -imposibilitatea de a se BF: se inbraca si imbraca si dezbraca -imobilitate; dezbraca. singura. -pansament; PS: -greutate in miscari; -jena.

-ii dau pacientei ceai de tei sau lapte cald inainte de culcare; DELEGATE: -administrez seara:Diazepam f.1 i.m ,Fenobarbital f.1. i.m. -temporar dependenta de actul operator; -incapacitatea de -ajutorul pacientei in AUTONOME: a se imbraca si a se imbraca si -dezbrac pacienta cu grija dezbraca. dezbraca. de hainele murdare si o imbrac cu alte haine curate. -schimb lenjeria de pat oro de cate ori este nevoie. DELEGATE: -asigur confortul pacientei. -dificultatea in a- -reluarea activitatii AUTONOME: si asuma rolul treptat. -linistesc pacienta si o social si familial. sfatuiesc ca activitatea de munca trebuie reluata treptat ,deoarece pot aparea complicatii; -recomand pacientei activitati utile ca :cititul ,dezlegarea integramelor; -ii pun la dispozitie cartile cerute de ea. -lipsa -educatie sanitara. AUTONOME: cunostintelor -incerc sa-i restabilesc despre afectiunea increderea in sine,sa o sa. readuc la capacitatea de munca anterioara imbolnavirii si sa-i dezvolt functiile fizice si psihice; -explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind sanatatea in general,masurile de prevenire a imbolnavirilor DIAGNOSTIC
79

-pacientei i s-a asigurat confortul necesar ,in urma caruia se poate imbraca si dezbraca.

9.Nevoia de a -incapacitatea fi util. temporara de munca.

BF: -imposibilitatea de a-si indeplini rolul sau in familie; PS: -mediul spitalicesc.

-dependenta temporara de interventia chirurgicala.

-in urma celor puse la dispozitie,pacienta are o preocupare.

10.Nevoia de a invata.

-dificultate de a invata PS: notiuni despre boala. -frica de necunoscut; -stres; -anxietate.

-temporar dependenta de interventia chirurgicala.

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE

MANIFESTARI DE

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

DIFICULTATE

DEPENDENTA

NURSING

AUTONOME-DELEGATE -in urma interventiilor pacienta este mai linistita,deoarece cunoaste cateva notiuni despre evolutia bolii; -bolnavei nu-i mai este teama de eventuale complicatii. -plaga operatorie are evolutie buna; -temperatura se mentine in limite normale: T=36,6C(dimineata); T=37C(seara); T=36,4C(dimineata); T=36,6C(seara); -pacienta este satisfacuta ca este pusa in legatura cu familia.

11.Nevoia de -subfebrilitate. a pastra temperatura in limite normale.

BF: -interventia chirurgicala. PS: -stres; -anxietate;

-hipotermie.

12.Nevoia de -dorinta de a comunica BF: a comunica cu cu familia. -spitalizare; semenii. PS: -valoare deosebita acordata comunicarii.

-dependenta temporara de spitalizare.

si recuperarea starii de sanatate; -incurajez si ajut pacienta sa dobandeasca deprinderi noi si utile; -descopar obiceiuri si deprinderi gresite si le corectez. -temperatura este -mentinerea AUTONOME: normala: temperaturii in limite -explic pacientei T=36,6C. normale. necesitatea masurarii temperaturii; -asez pacienta in decubit dorsal in pat si ii masor temperatura in axila; -citesc temperatura de pe termometru si o inregistrez in foaia de temperatura. -pacienta simte -permiterea vizitelor AUTONOME: nevoia intalnirii cu in orele stabilite de -supraveghez familia. program. comportamentul pacientei; -transmit pacientei mesajele telefonice primite; -ajut pacienta sa corespondeze prin scrisorii cu membrii familiei sau alti prieteni ai sai; -asigur vizitele in orele permise din program; -instruiesc vizitatorii sa nu faca galagie si sa nu perturbe pacienta.

13.Nevoia de a se recreea.

-dificultate de a-si asuma activitati recreative.

BF: -mediul spitalicesc; -pansament.

80

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE PS: -anxietate; -stres.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -dependenta temporara de interventie.

DIAGNOSTIC NURSING -imposibilitatea de a se amuza prin actiuni distractive.

OBIECTIVE -asigurarea posibilitatilor de recreere.

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE -in urma celor puse la dispozitie,pacienta se simte destinsa.

14.Nevoia de a-si practica religia.

-mediul spitalicesc.

BF: -repaus la pat; -spitalizare. PS: -stres; -anxietate.

AUTONOME: -ii asigur pacientei carti de citit,integrame,ziare. -sugerez familiei sa-i aduca un aparat de radio televizor; -dezbat cu pacienta evenimentele din presa si de la televizor. -dependenta -neputinta in a-si -asigurarea pacientei AUTONOME: temporara de mediul practica religia. cu carti religioase. -ajut pacienta sa participe spitalicesc la slujbele care se tin in spital; -asigur bolnavei carti religioase (carti de rugaciuni)

-pacienta se simte satisfacuta din punct de vedere spiritual.

81

PLAN DE INGRIJIRE NURSING AL N.E. DE 36 DE ANI

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Suspect sarcina extrauterina dreapta MOTIVELE INTERNARII: Metroragie in cantitate redusa dar permanenta, dureri violente cu iradieri in fosa iliaca dreapta si anus, ameteli, oboseala DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: S.E.U dreapta si hematocel retrouterin-operata-vindecata. NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE BF: -proce inflamator tubar; PS: -stres; -anxietate. MANIFESTARI DE DEPENDENTA -iritabilitate; -gemete; -tahipnee; -tahicardie; -hipotensiune arteriala; -facies crispat. DIAGNOSTIC NURSING -durere in etajul abdominal inferior. OBIECTIVE -calmarea durerii. INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE AUTONOME: -acord conditii de mediu adecvate pacientei si o amplasez in salon in functie de starea sa (A.T.I.); -adaptez persoana la noul mediu si o linistesc in ceea ce priveste starea sa ; -asez pacienta in pat ,in repau absolut ,in pozitie decubit dorsal; -masor si inregistrez in F.O. Functiile vitale si vegetative:temperatura ,puls ,respiratie ,TA; -supraveghez tegumentele pacientei ,faciesul si comportamentul acesteia; DELEGATE: -administrez No-spa 2.f. i.m. ,Atropina 1.f s.c. ,Mialgin 1.f 2 ml. i.v pentru calmarea durerilor -recoltez sange pentru exaneme de laborator:Hb , Ht,L,Tr,TQ,TH.glicemie ,uree sanguina EVALUARE -diminuarea durerii dupa administrarea de medicamente. -bolnava este nelinistita de starea sa si se teme de aparitia eventualelor complicatii; -valoriile functiilor vitale: T=36,6C; P=90 bat\min; R=22 resp\min; TA=90\50 mmHg; -rezultatul analizelor de laborator: Hb=7,65 g; Ht=25 g; L=9000 mm; Tr=140000 mm; TQ=16''; TH=1'40''; glicemie=1,10 g; uree sanguina=0,25 g VSH=85 mm\h; ASLO=320 U; fibrinogen=2,83 g; T.G.P.=4 UI; tymol=3 UML; -rezultat RIS pozitiv. -grup sanguin= 0.I -Rh=pozitiv.

1.Nevoia de a -durere violenta evita pelviabdominala care pericolele. iradiaza spre fosa iliaca dreapta si spre anus; -se intensifica in pozitia sezand.

82

,fibrinogen,T.G.P. ,tymol; NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE -recoltez urina pentru R.I.S. AUTONOME: -asez pacienta in pat in decubit dorsal cu membrele inferioare usor ridicate; -pregatesc psihic si fizic pacienta pentru efectuarea chiuretajului uterin si a punctiei in fundul de sac Douglas; -pregatesc materialele si instrumentarul necesar efectuarii chiuretajului uterin si a punctiei in fundul de sac Douglas. DELEGATE: -administrez Piafen 1f. i.m ,Atropina1f 1ml. s.c,Mialgin1f i.m. AUTONOME: -masor si notez valorile functiilor vitale:T, P, R, diureza,scaun; -cantaresc si masor inaltimea in vederea interventiei; -asigur igiena tegumentelor bolnavei, o imbrac cu lenjerie de corp curata, ii tai unghiile si indepartez lacul de pe unghii; -linistesc din punct de vedere psihic pacienta si ii explic necesitatea efectuarii de urgenta a operatiei; -efectuez pregatirea EVALUARE

-hemoragie.

BF: -fixarea anormala a produsului de conceptie; PS: -teama fata de pierderile de sange; -neliniste fata de interventia chirurgicala.

-cefalee; -ameteli; -paliditate; -tahicardie; -dependenta majora.

-metroragie.

-combaterea metroragiei.

- dupa efectuarea chiuretajului uterin si a punctiei fundului de sac Douglas ,se obtin rezultate pozitive care conduc la stabilirea diagnosticului de certitudine S.E.U. dreapta si medicul decide interventia chirurgicala ca metoda de tratament.

-interventia chirurgicala.

BF: -S.E.U.dreapta.

-total dependenta de boala.

-salpingectomie.

-pregatirea preoperatorie.

-valorile functiilor vitale: T=36,8C; P=78 bat\min; R=17 resp\min; TA=110\60 mmHg; G=60 Kg; I=1,70 M; -bolnava constientizeaza necesitatea efectuarii interventiei chirurgicale si este de acord cu aceasta; -din punct de vedere psihic aceasta este mai linistita decat la internare, dar se teme ca nu se trezeste din anestezie;

83

locala :indepartez pilozitatile pubiene si ii NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

- pregatirea locala s-a efectuat corespunzator, EVALUARE

fac toaleta organelor astfel ca pacienta poate genitale externe; fi transportata la sala de -regiunea care urmeaza a operatie. fi incizata se dezinfecteaza cu alcool si se acopera cu o compresa sterila. DELEGATE: -medicul anunta pacienta de necesitatea interventiei chirurgicale si ii cere acordul acesteia; -recoltez sange pentru analize de laborator, grup sanguin, Rh; -se intrerupe alimentatia; -efectuez o clisma evacuatoare simpla; -instalez perfuzie cu:Glucoza 5% (1000 ml), ser fiziologic 1000 ml, Fortral 30 mg. f.II, Atropina 5 mg. f. II , perfuzie 1; -evacuez urina din vezica urinara prin sondaj vezical.

84

INGRIJIRI POSTOPERTATORII

NEVOIA 1.Nevoia de evita pericolele.

PROBLEMA -plaga operatorie.

SURSE DE DIFICULTATE BF: -interventie chirurgicala; PS: -teama; -neliniste.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE -supravegherea imediata si permanenta a pacientei.

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE AUTONOME: -pregatesc patul pacientei cu lenjerie curata si il protejez cu o musama acoperita cu o aleza; -mentin temperatura camerei constanta 20C; -asez bolnava in decubit dorsal cu capul intors osor intr-o parte; -supraveghez faciesul si extremitatile bolnavei pentru a sesiza aparitia socului; -supraveghez comportamentul bolnavei si raman in preajma acesteia pentru a o impiedica sa-si smulga perfuzia ,pansamentul sau tuburile de dren; -supraveghez pansamentul plagii si masor temperatura pacientei; -supraveghez perfuzia cu care a venit de la sala de operatie. DELEGATE: -administrez perfuzia cu: Glucoza 10% (1000 ml) ,ser fiziologic 1000 ml.,Algocalmin f.4. ,Diazepam f.1. ,perfuzie 1;

EVALUARE -in urma interventiei chirurgicale bolnava este putin nelinistita si acuza dureri la nivelul actului operator; -temperatura este in limite normale; -respiratia si pulsul sunt usor modificate: T=37C; P=94 bat\min; R=15 resp\min; TA=105\55 mmHg; -faciesul este normal colorat.

-slabiciune usoara; -revenirea -usoara paciantei dupa nervozitate; operatie. -tema de interventia chirurgicala; -neliniste.

85

-administrez Vitamina B1,B6,B12,f 1 x 2 i.m. NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE MANIFESTARI DE DEPENDENTA -cefalee; -oboseala; -gemete; -vaicareli; -slabiciune. DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE EVALUARE -bolnava devine mai linistita din a II-a zi de la operatie; -durerile de cap dispar;

-durere la nivelul plagii BF: operatorii. -plaga operatorie; PS: -frica; -teama; SC: -lipsa controlului durerii.

-posibilitate aparitiei unor complicatii,

BF: -respiratie grea; -plaga operatorie; -neliniste; -imobilizare. -supuratii. PS: -anxietate; -situatia de criza; -stres.

-senzatie penibila -combaterea durerii; AUTONOME: perceputa la -asigur bolnavei o pozitie nivelul plagii comoda in pat; operatorii. -linistesc bolnava incercand sa-i inlatur starea de anxietate si tema; -asigur ingrijiri igienice la pat; -sfatuiesc bolnava ca la efectuarea unor efoturi(defecare,stranut , mobilizare,tuse),sa-si apese pansamentul cu palmele pentru a preveni durerile si deschiderea plagii. -aplic comprese reci pe fruntea bolnavei; DELEGATE: -administrez perfuzie cu Glucoza 10%,(500 ml),ser fiziologic 1000 ml,Vitamina B1,B6,perfuzie 1; -administrez calmante ale durerii:Algocalmin f.III. i.m Piafem f .I. i.m,Fenobarbital f.1. i.m,Diazepam f.I i.m. -posibila aparitia -prevenirea AUTONOME: unor complicatii. complicatiilor -respect cu rigurozitate postoperatorii. circuitele functionale si masurile de igiena spitalicesti; -asigur conditii corespunzatoare in salon; -acord masurii sporite in
86

-bolnava nu prezinta infectii si nici alte complicatii; -evolutia postoperatorie este favorabila.

ceea ce priveste curatenia, dezinfectia si sterilizarea instrumentarului; NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE EVALUARE

87

2.Nevoia de a -modificarea ritmului respira si a respirator. avea o circulatie buna.

BF: -anestezie generala. PS: -agitatie; -anxietat

-neliniste; -paliditate; -bradipnee; -tahicardie.

-alterarea functiei -normalizarea respiratorii si respiratiei si circulatiei circulatiei sangelui. sangelui.

-asez bolnava intr-o pozitie adecvata si ii schimb frecvent pozitia; -ii explic ca trebuie sa faca exercitii respiratorii cat mai repede posibil pentru a preveni aparitia unor complicatii; -supraveghez pansamentul de la nivelul plagii operatorii,respectand cu strictete regulile de asepsie; -urmaresc aspectul plagii si prezenta secretiilor; -masor zilnic T,P,R,TA; DELEGATE: -administrez Algocalmin f.2. i.m ,Scobutil f.1 i.m ,No-spa f.2 i.m ,Diazepam f.1. i.m AUTONOME: -urmaresc,masor si notez din ora in ora respiratia ,pulsul, TA; -supraveghez cu atentie pacienta pana la revenirea completa a starii de constienta; -antrenez pacienta sa faca exercitii respiratorii; -aerisesc salonul. DELEGATE: -administrez oxigen pe sonda nazala 4-6 l\min, umidificat si cu intermitenta.

-valorile functiilor vitale: R=12 resp\min; P=90 bat\min; TA=105\55 mmHg. -dupa o ora: R=17 resp\min; P=85 bat\min; TA=110\60 mmHg. -dupa 2 ore R,P si TA revin la normal: R=16 resp\min; P=80 bat\min; TA=110\60 mmHg.

3.Nevoia de a -necesitatea de a urina BF: elimina. dupa interventie. -imobilizare; -efect secundar al anesteziei; NEVOIA PROBLEMA SURSE DE MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC
88

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

DIFICULTATE PS: -emotii; -teama.

DEPENDENTA -senzatie de urinare.

NURSING

AUTONOME-DELEGATE -in urma stimularii mictiunilor se reia diureza. D=1800 ml.

-retentie de urina. -stimularea AUTONOME: mictiunilor si reluarea -favorizez provocarea diurezei. mictiunilor prin metode naturale:schimb pozitia pacientei in pat, las apa de la robinet sa curga, aplic caldura deasupra simfizei pubiene si bazinet incalzit sub bolnava. -necesitatea de a BF: -senzatie de -intirziere in -combaterea DELEGATE: elimina scaunul dupa -imobilitate; defecare; reluarea meteorismului si -urmaresc diureza si interventia chirurgicala. -pareza intestinala -dureri abdominale. tranzitului reluarea tranzitului tranzitul intestinal si notez dupa interventie; intestinal. intestinal. in foaia de temperatura. PS: -teama; -agitatie in criza de gaze. 4.Nevoia de a -lipsa poftei de BF: -alimentatie -anorexie. -stimularea poftei de AUTONOME: se alimenta si mancare. -dezechilibru; inadecvata. mancare si -lamuresc pacienta hidrata. -durere; alimentatie corecta. despre necesitatea PS: regimului alimentar; -anxietate; -alimentatia este strict -stres; individualizata cu servirea SC: mesei la ore regulate, -neadaptare la progresiv cu lingurita mediul si pana la inceperea alimentele servite. alimentarii singure. DELEGATE: -se administreaza regimul prescris de medic; -se incepe cu ceai:neindulcit , suc de fructe , supe strecurate; -dupa a treia zi si cand sa restabilit tranzitul intestinal se serveste piureuri si legume ,gris cu lapte; -dupa a sasea zi alimentatia revine la normal.
89

-la 3 zile bolnava a eliminat un scaun normal.

-pacienta coopereaza si respecta regimul prescris de medic.

NEVOIA

PROBLEMA -hidratare deficitara.

SURSE DE DIFICULTATE BF: -deficit hidroelectrolitic. PS: -anxietate. SC: -neadaptare la mediul de spital.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -tegumente si mucoase uscate; -consum redus de lichide si saruri minerale.

DIAGNOSTIC NURSING -deshidratare hidroelectrolitica.

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE -apar semnele hidratarii; -tegumentele si mucoasele sunt normal colorate; -apare apetitul.

5.Nevoia de a -plaga operatorie. fi curat,ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele.

BF: -interventie chirurgicala. PS: -jena; -pudoare; -anxietate.

-plaga operatorie curata in curs de vindecare.

-imposibilitatea acordarii igienei personale in primele 2 zile de la operatie.

BF: -dependenta -imobilitate la pat. temporara de PS: boala. -jena; -greutate in miscare.

6.Nevoia de a -dificultate in a se se imbraca si imbraca si a se a se dezbraca. dezbraca.

BF: -pansament; -imobilitate; PS: -jena; -greutate in

-dependenta temporara de interventie chirurgicala.

AUTONOME: -instalez perfuzia; -supraveghez bolnava cu atentie; -urmaresc tegumentele acesteia; DELEGATE: -administrez perfuzia cu: Glucoza 10% (500 ml.) ser fiziologic 1.500 ml ,la care adaugam Vitamina B1 ,B6 cate 1.f in perfuzie. -plaga operatorie -ingrijirea plagii AUTONOME: vindecata. operatorii. -supraveghez cu atentie pacienta; -urmaresc plaga operatorie; -se dezinfecteaza plaga operatorie; -pansamentul se schimba a saptea zi de la operatie cu ocazia scoaterii firelor. -incapacitatea de -mentinerea AUTONOME: a-si acorda tegumentelor curate -acord ajutorul necesar ingrijirile de si ingrijite. efectuarii igienei igiena. personale; -a doua zi de la operatie bolnava efectueaza singura igiena cavitatii bucale ,are nevoie de ajutor pentru efectuarea igienei pe regiuni; -ii efectuez frectii cu alcool. -imposibilitate in a -ajutorul dat bolnavei AUTONOME: se imbraca si in a se imbraca si -dezbrac cu mare grija dezbraca. dezbraca. hainele murdare de pe bolnava si o imbrac cu haine curate; -schimb lenjeria de pat la
90

-plaga operatorie vindecata definitiv.

-in urma ingrijirilor acordate, pacienta isi mentine pielea si tegumentele curate.

-bolnava se poate imbraca si dezbraca singura datorita interventiilor acordate; -pacientei i s-a asigurat confortul necesar.

miscare. NEVOIA PROBLEMA SURSE DE DIFICULTATE MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE

nevoie; INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE EVALUARE

7.Nevoia de a -imobilizare la pat. se misca.

BF: -actul operator; -pansament. PS: -teama; -neliniste.

-limitarea miscarilor.

-posibila deschidere a plagii operatorii.

BF: -efort; -epuizare; -slabire; PS: -teama. BF: -interventia chirurgicala PS: -stres

-dependenta potentiala;

8.Nevoia de a -temperatura este in pastra limite normale:36-37C temperatura corpului in limite normale

-hipotermie

9.Nevoia de a -insomnie dormi si de a

BF: -zgomot;

-somn perturbat.

DELEGATE: -asigur confortul pacientei. -imobilitate. -mobilizarea precoce AUTONOME: pentru prevenirea -sfatuiesc pacienta sa se complicatiilor. miste precoce, chiar din prima zi de la operatie pentru a evita complicatiile tromboembolice; -pacienta se va misca mai intai pasiv prin pat, apoi face miscari usoare prin salon; -i se alunga tema prin discutii optimiste;blande; -supraveghez faciesul, pulsul ,si respiratia pacientei cu atentie. -plaga operatorie. -evitarea eforturilor. AUTONOME: -sfatuiesc pacienta ca la efectuarea unor eforturi(defecatie ,stranut,tuse.)sa-si apese pansamentul cu palmele pentru a preveni deschiderea plagii. -subfebrilitate -mentinerea AUTONOME: temperaturii in limite -supraveghez pacienta cu normale atentie si ii explic necesitatea masurarii temperaturii; -asez bolnava in decubit dorsal in pat; -masor temperatura in axila cat mai des posibil si o inregistrez in foaia de temperatra. -odihna -combaterea AUTONOME: insuficienta in insomniei -asigur pacientei un
91

-pacienta face miscari active supravegheate din a doua zi de la operatie; -respiratia si pulsul sunt in limite normale: P=78 bat\min; R=16 resp\min; TA=110\60 mmHg; -faciesul este normal colorat.

-plaga operatorie evolueaza bine ,prin cicatrizare fara complicatii.

-datorita evolutiei bune temperatura se mentine in limite normale: T=36.6C dimineata T=36.8C seara -a doua zi: T=36.4C dimineata T=36.6C seara

-pacienta beneficiaza de somn din punct de

se odihni

-pansamentul;

calitate;

confort necesar de odihna; OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

vedere calitativ.

NEVOIA

PROBLEMA

SURSE DE DIFICULTATE -durere; -surmenaj; PS: -anxietate; -stres;

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DIAGNOSTIC NURSING -somn modificat; -ochi incercanati.

EVALUARE

10.Nevoia de a fi util.

-incapacitatea temporara de munca.

11.Nevoia de a se recrea

-dificultate in a-si desfasura activitati recreative.

BF: -incapacitate in asi indeplini rolul sau in societate si familie; PS: -spitalizare BF: -spitalizare; -durere; -singuratate; PS: -anxietate; -stres;

-dependenta temporara de interventie

-dificultate in a-si -reluarea treptata a asuma rolul social activitatii. si familial.

-aerisesc salonul; -ii dau bolnavei ceai de tei sau lapte cald inainte culcare; DELEGATE: -administrez seara: Diazepam 1 f.i.m.,Fenobarbital 1 f.i.m. AUTONOME: -bolnava are o -recomand pacientei preocupare si se simte activitatii ca:cititul , mai bine. dezlegarea integramelor; -ii pun la dispozitie carti si reviste. AUTONOME: -indic familiei sa-i aduca pacientei un aparat de radio, televizor, carti; -discut cu bolnava evenimentele din presa si de la televizor. -ii pun la dispozitie bolnavei carti reviste ziare. AUTONOME: -supraveghez comportamentul pacientei; -transmit pacientei mesajele telefonice primite; -ajut pacienta sa corespondeze prin scrisorii cu membrii familiei sau alti prieteni ai sai; -asigur vizitele in orele permise din program; -in urma celor puse la dispozitie pacienta se simte mai relaxata.

-dependenta -lipsa -asigurarea temporara de actul posibilitatilor de a posibiliatilor de operator. se amuzaprin recreere actiuni distractive

12.Nevoia de -dorinta de a comunica BF: -dependenta a comunica cu cu familia. -spitalizare; temporara de semenii. PS: spitalizare. -valoare deosebita acordata comunicarii.

-neputinta in a comunica.

-permiterea vizitelor in orele stabilite de program.

-pacienta este satisfacuta ca este pusa in legatura cu familia.

92

NEVOIA 13.Nevoia de a invata

PROBLEMA -dificultate de a invatanotiuni despre boala.

SURSE DE DIFICULTATE BF: -frica de necunoscut -anxietate; -stres.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -dependenta temporara de interventie.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME-DELEGATE

EVALUARE -in urma interventiilor se observa o marire a notiunilor de cunostinte a pacientei legate de afectiunea sa.

-lipsa cunoasterii -educatie sanitara; despre boala

14.Nevoia de a-si practica religia.

-mediul spitalicesc.

BF: -repaus la pat; -spitalizare. PS: -stres; -anxietate.

-dependenta temporara de mediul spitalicesc

-neputinta in a-si practica religia.

AUTONOME: -stimulez dorinta de cunoastere a pacientei si motivele importante acumularii de cunostinte noi; -determin pacienta sa constientizeze asupra propriei responsabilitati privind sanatatea; -explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind sanatatea in special si masurile de prevenire a imbolnavilor; -incurajez si ajut pacienta sa dobandeasca deprinderi noi si utile. -asigurarea pacientei AUTONOME: cu carti religioase. -ajut pacienta sa participe la slujbele care se tin in spital; -asigur bolnavei carti religioase (carti de rugaciuni)

-pacienta se simte satisfacuta din punct de vedere spiritual.

93