CAP III .

ÎNGRIJIRI SPECIFICE
Prezentarea cazurilor de boală

Cazul 1 - Plan de îngrijire

Date generale
Nume: P
Prenume: I
Vârsta: 35
Sex: F
Stare civilă: Căsătorită
Nr.copii: 2
Religie: ortodoxă
Nationalitate: romană
Limba vorbită: română
Ocupație: șomeră
Domiciliu: jud. Vaslui
Data internării: 01.03.2016
Data externării 06.03.2016

Diagnnostic: Meningită limfocitară seroasă acută

Obisnuințe de viață și de muncă
1. Alcool: nu consumă;
2. Tutun: nefumătoare;
3. Cafea: consum moderat;
4. Greutate: 60 kg, înăltime 164 cm;
Comportare față de mediu: orientată temporo-spațial
Motivele internării:
1. Cefalee;
2. Hipertermie;
3. Greață și vărsături;
 4. Disfagie;
5. Transpiratii;

Mod de comunicare: comunicare verbală eficientă

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale:
Mama-HTA
Tata- diabet zaharat tip II
Antecedente personale:
1. PM=15 ani, S=2 A=0 N=2
2. 1989 (10 ani) –Apendicită acută
3. 2000- Gastrită acută
4. 2010- Otită medie cronică

ISTORICUL BOLII
Pacienta s-a prezentat pentru consult la cabinetul medical din județ cu următoarele acuze:
cefalee, hipertermie, disfagie, vărsături. În urma investigațiilor, medicul i-a eliberat un bilet de
trimitere la Secția Contagioase, având o stare generală alterată.
Examen clinic general:
1. Stare generală alterată
2. Tegumente palide

DIAGNOSTIC DE NURSING
1. Actual
a) Sindrom meningean manifestat prin redoarea cefei, vărsături, hipertermie;
b) Pacienta prezintă o ușoara dispenee;
c) Dificultatea de a se odihni, cauzată de cefalee și vărsături, manifestată prin ore
insuficiente de somn;

2. Potențial
 a) Dacă pacienta nu respectă tratamentul, boala poate avea complicații grave ( deces).

EXAMEN CLINIC GENERAL

1. Stare generală alterată, vertij, facies caracteristic, tegumente palide;
2. Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat;
3. Sistem ganglionar: nepalpabil;
4. Sistem muscular: normokinetic;
5. Sistem osteo-articular: integru
6. Stare de nutriție: normal G=60 Kg, I=164 cm
APARAT RESPIRATOR: torace normal, mișcări simetrice cu respirația;
APARAT CARDIOVASCULAR: fără sufluri, T.A.= 100/50 mmHg;
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu mișcările
respiratorii;
FICAT, CAI BILIARE,SPLINĂ: ficat la rebord, splină palpabilă;
APARAT URO-GENITAL: lojii renale libere nedureroase, micțiuni fiziologice
SISTEM NERVOS: cu semne de focar neurologice;
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DEFICITARA ÎNGRIJIRE

Nevoia de a Dificultatea de a Bolnavul să îşi recapete şi -aerisesc încăperea,creez condiţii optime de Pacientul prezinta
respira, datorată mediu
respira și a avea menţină funcţiile vitale în functii normale in
bolii,manifestată -instalez bolnavul într-o poziţie
o bună circulație prin tahipnee. parametrii fiziologici sau comodă,discut cu el şi îl încurajez parametric fiziologici
R=21 resp/min; -îi recomand repaus
cât mai aproape de TA=110/80 mmHg
TA=100/50 -măsor şi notez funcţiile vitale
AV=96 p/minut
mmHg; fiziologic. -administrez medicaţia prescrisă de
R=18 r/minut
P=78 b/min medic:glucoză 10%-500 ml;o fiolă de
T=36,6°C
vit.BI,B6,B12;o fiolă de algolcamin
-urmăresc efectul medicamentelor
-recoltez sânge pentru
laborator:HLG,VSH,fibrinogen
-aduc rezultatele de la laborator şi le
prezint medicului
Nevoia de a se Deshidratare și Bolnavul să fie echilibrat -evaluez starea de nutriţie şi de hidratare a bolnava a prezentat o
hidroelectrolitic şi bolnavului vărsătură în cantitate
alimenta și denutriție din cauza
nutriţional,să se alimenteze -administrez conform F.O.pev.-glucoză mică
hidrata febrei, vărsăturilor, şi hidrateze corespunzător 10%-500 ml;o fiolă de vit.B1,B6,B12; -a eliminat 500 ml urină
stării sale -măsor şi notez diureza de aspect concentrat
diaforezei
-măsor şi notez lichidele ingerate în -a prezentat transpiraţii
vederea efectuării bilanţului ingesta- moderate
excreta
-supraveghez bolnavul,iar după
suprimarea vărsăturilor îi ofer lichide în
funcţie de preferinţele sale şi îi
 recomand(o cană de ceai îndulcit) consum
crescut şi urmăresc toleranţa alimentară.
Nevoia de a Alterarea eliminării Suprimarea vărsăturii. -aşez bolnavul în decubit dorsal cu capul Pacienta prezinta transit
Bolnavul să prezinte
elimina datorată bolii, într-o parte intestinal normal .
eliminări fiziologice
manifestată prin -pregătesc matereale necesare captării Vartasuri absente .
vărsături, grețuri, vărsăturii,îl ajut în timpul acesteia
diaforeză. -îl supraveghez continuu
-urmăresc eliminările,le măsor şi notez
-deservesc bolnavul la pat
-efectuiez bilanţul ingesta-excreta

Nevoia de a se Dificultate în a se Bolnavul să ocupe poziţii -instalez bolnavul în pat în decubit dorsal Bolnavul ocupă poziţii
cu capul într-o parte
misca și a avea mișca, datorată confortabile şi anatomice în confortabile în
-mă asigur de confortul acestuia
o bună postură bolii, manifestată funcţie de starea sa -îi recomand repaus pat,cooperează în
-îi explic importanţa repausului dar şi a
prin amețeli, vederea mobilizării.
mişcării în vederea schimbării poziţiei la
fotofobie fiecare 2 ore
-îi explic necesitatea ocupării unor poziţii
în vederea efectuării investigaţiilor
Nevoia de a Dificultate în a se Bolnavul să beneficieze de -discut cu bolnavul şi îi explic importanţa Pacientul respectă
odihnei şi a somnului privind evoluţia stării
dormi și a se odihni, datorată un somn odihnitor şi să se orarul de somn stabilit.
sale
odihni bolii, manifestată odihnească conform -creez condiţii optime pentru acest Pacientul prezintă somn
lucru(aerisesc încăperea,recomand linişte
prin cefalee, febră. nevoilor sale,să fie sufficient din punct de
celorlalţi bolnavi,interzic vizitele,diminuez
echilibrat psihic. intensitatea stimulilor) vedere calitativ și
 -supraveghez îndeaproape bolnavul,observ cantitativ
şi notez evoluţia manifestărilor.

Nevoia de a fi Alterarea integrității Înlăturarea surselor de igiena tegumentelor și mucoasei în perfectă Pacienta prezinta
stare;
curat și de a mucoaselor și infecție. tegumente integre
-ia măsuri de prevenire a infecțiilor
proteja tegumentelor. nosocomiale.
tegumentele

Data T.A Puls Respirație Temperatura Diureza Scaun

01.03.2016 120/85 mmHg 79 b/min 18/min 38,5℃ 1650 ml/24h normal
02.03.2016 110/80 mmHg 76 b/min 16/min 37,4℃ 1500 ml/24h normal
03.03.2016 125/90 mmHg 71 b/min 17/min 37,3℃ 1700 ml/24h normal
04.03.2016 135/80 mmHg 78 b/min 18/min 37,71℃ 1800 ml/24h normal
05.03.2016 120/85 mmHg 81 b/min 18/min 36,8℃ 1700 ml/24h normal
06.03.2016 110/80 mmHg 80b/min 16/min 36,7℃ 1550ml/24h normal

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

Glicemie 2ml sânge venos 90 mg% 80-110mg%
VSH 2 ml sânge venos 15 mm/1h 1-10mm/1h;7-15mm/2h
 Hemoglobina 5-10 ml sânge venos 18g/100ml 15+/-2g/100ml
TGO 5-10 ml sânge venos 39 ui 2-20 ui
TGP 5-10 ml sânge venos 20 ui 2-16 ui
Bilirubina totala 5-10 ml sânge venos 0,3 mg/dl 0-1,00 mg/dl
Bilirubina directă 5-10 ml sânge venos 0,02 mg/dl 0-0,3mg/dl
Cholesterol 5-10 ml sânge venos 2,2 gr % 1,20-2,80gr%
INR 5-10 ml sânge venos 0,9 0,8-1,2
V.S.H 1,6 ml sânge venos+0,4 ml 31mm 0-30 mm/h
citrate de Na
Fibrinogen 5-10 ml sânge venos 144 mEq/l 137-152mEq/l
Acid uric 5-10 ml sânge venos 5 mg% 2-6mg%
Examen sumar urina 50 ml din urina de dimineața Albumine-abs Albumine-abs
Sedimente-rare, Sedimente-rare, leucocite
leucocite și și epitelii rare
epitelii rare

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

INVESTGATII PARACLINICE.

Data Examene curente Pregatirea pt examen Ingrijiri dupa ex.

 TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicamente Mod de administrare