CULEGEREA INFORMAŢIILOR

UNITATEA SANITARĂ :
LOCALITATEA :
SECŢIA :

INFORMAŢII SOCIALE
NUME :
PRENUME :
VÂRSTA :
DATA NAŞTERII :
DOMICILIU :
OCUPAŢIE :
STARE FAMILIALĂ :
RELIGIE :
NAŢIONALITATE :
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ :
DATA INTERNĂRII :
DATA EXTERNĂRII :
MOTIVELE INTERNĂRII :

ISTORICUL BOLII :

DIAGNOSTIC LA INTERNARE :
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
MEDICUL CARE ÎNGRIJEŞTE :
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE :
ANTECEDENTE PERSONALE :

INFORMAŢII FIZICE
GREUTATE :
ÎNĂLŢIME :
CAP
ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTELOR :
ASPECTUL ŞI CULOAREA GURII :
ASPECTUL ŞI CULOAREA BUZELOR :
ASPECTUL ŞI CULOAREA LIMBII :
ASPECTUL ŞI CULOAREA DINŢILOR :
ASPECTUL ŞI CULOAREA NASULUI :
ASPECTUL ŞI CULOAREA PĂRULUI :
PROBLEME AUDITIVE :
PROBLEME VIZUALE :
SEMNE PARTICULARE :
TRUNCHI
SEMNE PARTICULARE :
ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTELOR :
APARAT RESPIRATOR :

APARAT CARDIOVASCULAR :

APARAT UROGENITAL :

APARAT OSTEO – ARTICULAR :

SISTEM GANGLIONAR – LIMFATIC :

S.N.C. :
R.O.T.

MEMBRE
SEMNE PARTICULARE :
ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTELOR :
MOBILITATE ARTICULARĂ :
PROBLEME ÎN LEGĂTURĂ CU MERSUL :
STÂNGACE / DREPTACE
SE SCOALĂ : - ajutat - singur

OBISNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA

REGIM :
APETIT :
NR. DE MESE :
ALIMENTE PREFERATE :
BĂUTURI PREFERATE :
ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA :
MOD DE SERVIRE A MESEI:

OBISNUINŢE DE IGIENĂ PERSONALĂ

TOALETA  : - singur - ajutat
SE SPALĂ PE DINŢI : - singur - ajutat
SE PIAPTANĂ : - singur -ajutat
SE ÎMBRACĂ : - singur - ajutat
SE DEZBRACĂ :- singur - ajutat

OBISNUINŢE PRIVIND ELIMINĂRILE

SCAUN:
 
URINA :

OBISNUINŢE PRIVIND ODIHNA

PROBLEME PRIVIND SOMNUL :
UTILIZEAZĂ SEDATIVE :
ACTIVITATE SEXUALĂ :
ACTIVITATE FIZICĂ :
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
ÎI PLACE SĂ FIE SINGUR : CU ALŢII :
ATITUDINEA ÎN TIMPUL CULEGERII DATELOR :
ATITUDINEA FAMILIEI FAŢĂ DE BOLNAV :
ATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL :
MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER :

INFORMAŢII MEDICALE
GRUPA SANGUINĂ :
ALERGII :
IMPRESII DE LA SPITALIZĂRILE ANTERIOARE :
TRATAMENTUL URMAT ÎNAINTEA SPITALIZĂRII :

TRATAMENTUL ACTUAL :

INVESTIGAŢII EFECTUATE  :

EXAMENE DE LABORATOR :
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI EVALUARE
PROBLEMA DE NURSING DELEGATE
EVALUAREA CAZULUI
 DIALOG LA EXTERNARE:

Data externării:
Luat de familie:
Destinaţia la externare:
Mijloc de transport:
Situaţia de acasă:
Capacitatea de a se îngriji:
Recomandări la externare:

S-a discutat :

Impresia pacientului despre spitalizare:

Au fost atinse scopurile: